FICHE DINSCRIPTION

ESTIVALES 20__
A quelle semaine dsirez-vous inscrire votre enfant :
___________________ / ___________________ / ___________________
___________________ / ___________________

CONCERNANT LENFANT
Nom :

Date de
naissance :
Ecole :

CONCERNANT
Nom :

Nom :

Tl. Fixe :
E-mail :

Adresse :

Profession du pre :
Adresse de lemployeur du
pre :
Profession de la mre :
Adresse de lemployeur de la
mre :

NOM

Nom :

Tl. Fixe :
Tl. Fixe :

Classe
:

____________

_________

LES PARENTS

ADRESSE DE LEMPLOYEUR DES PARENTS

PERSONNE

Prno
m:
Prno
m:
Mobil :
NCAF
:

PROFESSION +

Nom :

Prno
m:
Age :

CONTACTER EN CAS DURGENCE

Prno
m:
Prno
m:
Mobil :
Mobil :

Dclaration produire par le reprsentant lgal

Je
soussign(e)
Domicili(e)

pre
,

Dclare inscrire et autoriser mon enfant participer toutes les activits prvues.
Je dclare mon enfant sous la responsabilit des animateurs pendant les activits et
donne ce titre la possibilit ceux-ci de prendre toutes les dispositions utiles et
ncessaires en cas d'accident et d'urgence (interventions mdicales et/ou chirurgicales.)
D'autre part, je m'engage, s'il y a lieu rembourser l'association organisatrice le
montant des frais mdicaux.
Autorise lassociation utiliser limage de mon enfant sur des films ou de s
photographies dans le cadre de ses activits ou des manifestations organises par
l'association, utiliser ces supports soit par voie de presse, soit sur Internet.
_________
Jautorise mon enfant rentrer seul au domicile familial aprs lactivit propose
par lassociation.
__________

Fait

L
e

Signature