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Trastornos Hemorragiparos

Algoritmo diagnostico y terapeutico


Dra. Estela Vuuales
Trastornos hemorragiparos: Aquellas condiciones que le confieren al
paciente la potencialidad de sangrar mas que una persona normal en
situaciones clinicas comparables.
Trastornos de la hemostasia primaria o plaquetarios: Sindrome
Purpurico (petequias, equimosis) epistaxis
Alteraciones de los factores de coagulacion Hemostasia
secundaria. Alteracion de las protenas. Sangrados de >
magnitude, menorragia, hematuria, hemartrosis, hematomas
musculares. Sangrados de rganos vitales
Alteraciones de los vasos. Telangiectasia Hemorragica
Hereditaria Enf. de Rendu Osler.
Sindromes Hemorragiparos
Congenitos
Enf. Von Willebrand
Hemofilias
Deficit de factores
Trombocitopatas
Hemorragia-Telangiectasia hereditaria
Adquiridos
Sde. de Von Willebrand Adquirido
Hemofilia Adquirida

Deficit de factores
Trombocitopenias centrales (medulares) (perifericas)
Ts. hemorragiparos hereditarios.
Algunos datos pueden orientar al diagnostico
Edad de comienzo de los sntomas
Antecedentes familiares de sangrado
Sitio de sangrado
Sangrado inmediato o tardio
Patologia de base que puede predisponer al sangrado
Desordenes congenitos vasculares
Telangiectasia Hemorragica Hereditaria Enf. de Rendu Osler
Las paredes de los capilares o venulas estan reducidas a una delgada
capa de endotelio. Existen formaciones vasculares, fragiles,
agrandadas dando origen a las telangiectasias. Fistulas A-V
Telangiectasias en lengua, labios, narinas, orejas, pulpejo de
dedos,conjuntivas,etc. Sangrado mucoso,nasal,lingual,gingival, de
tracto respiratorio, digestivo.
Lab: anemia microcitica,hipocromica. Reticulocitosis. Ferropenia
No hay alteraciones sustanciales de los parametros de hemostasia,
excepto en los sangrados masivos por deplecion.

Trastornos de la hemostasia secundaria


Factores Plasmaticos

Aproximacion al paciente con (potencial) alteracion de la coagulacin


Sangrado

Antecedentes fliares

Comorbilidades

Laborat.

Enf. de Von Willebrand


Factor VW: 2 funciones principales
Mediador de la adhesion de las plaquetas al subendotelio.
Transportador del fVIII, regulando su estabilidad en el plasma.
Es la causa mas frecuente de sangrado cutaneo-mucoso leve a
moderado en la consulta hematolgica.

Motivo de consulta
Pre-Qx: KPTT prolongado
Sangrado cutaneo-mucoso
Familiar con enf. V.Willebrand
Frecuencia en la poblacion : 1- 2 % .
Herencia autosomica dominante. Causada por la mutacion congenita
del gen del f VW. en el Cr. 12
Los sintomas no son constantes. Se expresan con diferente intensidad
a lo largo de la vida del paciente
Son necesarias 2-3 determinaciones para concluir el diagnostico
El embarazo y los estrogenos pueden normalizar las pruebas
diagnosticas y dificultar el mismo
Clasificacion fenotipica
Tipo I Deficit cuantitativo
Tipo II Deficit cualitativo
A Ausencia de los multimeros de alto peso molecular
B Ausencia de los multimeros de alto peso molecular con
aumento de afinidad por GP Ib. Trombocitopenia
M Afinidad disminuida por la GP Ib con multimeros normales.
N Afinidad disminuida por el f VIII
Tipo III Ausencia completa de la molecula de VWF
Pruebas diagnosticas basicas
Rcto plaquetario,Tiempo de sangra, Adhesividad plaquetaria, KPTT,

F VIII coagulante, vWF Ag, vWf : RCof


Pruebas para definir variantes
Multimeros de factor V.Willebrand, Agregacion plaquetaria inducida
por baja dosis de Ro., Ensayo de enlace del factor VIII al vWF,
Biologia molecular

Hemofilia A
Clasificacion
Leve

5 30 %

Moderada

25%

Severa

<1%

Clinica
Formas severas
Sintomas hemorragicos , antes del 1er ao de vida
Hemorragia por rotura del frenillo
Post circuncision
En sitios de vacunacin
Localizaciones
Grandes articulaciones ( hemartrosis) Secuelas invalidantes
Hemorragias musculares (superficiales o profundas)
SNC
Hematuria

Hemofilia B
Incidencia 1 /30.000 1/50.000
Las mutaciones pueden producir
Descenso del factor IX
Alteracin del binding del factor IX a fosfolipidos de membrana
Reduccion de la vida media
Diagnostico
KPTT prolongado, disminucion de factor IX .Correcion con plasma
normal

Deficit congenito del Factor VII


Incidencia: 1/ 500.000 habitantes

La severidad del sangrado puede variar en un mismo individuo


a lo largo de la vida

Sangrado de las membranas mucosas

Sangrado nasal

Hematomas excesivos

Sangrado menstrual excesivo

Sangrado intramuscular e intraarticular

Laboratorio

Tiempo de Protrombina prolongado

Tiempo parcial de Tromboplastina normal

Actividad del factor VII en plasma disminuida

Deficit de factor XIII


Es la mas rara de las deficiencias congenitas de los factores de
la coagulacion

Incidencia estimada 1 / 5.000.000 de nacidos vivos

El sangrado clinico es severo en muchos pacientes, por lo tanto el


diagnostico se realiza en edad temprana durante la infancia. Incluso la
sospecha puede iniciarse al momento de nacer. Sangrado persistente
post caida del cordon umbilical.
Es una proteina, transglutaminasa que actua en el paso final de la
coagulacin. Contiene una estructura tetramerica con 2 subunidades A
y B (A2B2). El sitio activo esta en la sub. A. Est codificada en el Cr. 6.
La sub. B cumple funciones de transporte y reguladoras. Codificada en
el Cr. 1
Su funcion es la estabilizacin del coagulo de fibrina a traves de la
formacion de uniones covalentes entre las moleculas de la misma.
Aumenta la fuerza mecanica y la elasticidad del coagulo.
Facilita la union de otras proteinas, 2 antiplasmina. Fibronectina y
TAFI a la malla de fibrina impidiendo una lisis temprana del coagulo.
La vida media: 100 hs. El nivel hemostatico es 10% La concentracion
plasmatica es 10-20 mgs/ml. Tiene un amplio rango de normalidad
relacionado al polimorfismo de la subunidad A.
Clinica
Sangrado en el SNC (25-30%) Riesgo inmediato despues de
nacer con alta morbi-mortalidad

Sangrado de aparicion tardia(12-36 hs) luego de trauma o


cirugia es patognomonico de esta deficiencia

Hemartrosis (20%) es menos frecuente que en la Hemofilia


severa

Sangrado mucoso y de tejidos blandos.

Laboratorio
Los test globales de coagulacion son normales. El tromboelastograma
(TEG) es la unica prueba global que se altera parcialmente. Dosaje de
factor XIII
Prueba de solubilidad del coagulo en urea:
Valor de referencia: La no disolucion del coagulo a las 24 hs.
La fragmentacion temprana del coagulo, sin llegar a la disolucion
permite sospechar alteracion no severa.

Trastornos de la hemostasia primaria


Plaquetas
Produccion a nivel de la medula osea, circulacion en plasma y
destruccion a nivel de tejidos perifericos y bazo.
El sangrado se produce por disminucion en numero o alteracion de la
funcin.
La integridad de la hemostasia primaria depende no solo de la
cantidad sino tambien de la adhesividad y agregacion plaquetaria.

Desordenes cuali-cuantitativos de las plaquetas


Tromboastenia de Glanzmann (TG)
Sindrome de Bernard Soulier (SBS)
Enfermedad de Pool de deposito (EPD)

Trombastenia de Glanzmann
Incidencia 1/ 1.000.000
Enfermedad autosomica recesiva, causada por una anomalia en los
genes de las GP IIb- IIIa pudiendo estar ausentes, disminuidas o
disfuncionales. Estas GP son los receptores para el fibringeno.
El binding del fibrinogeno esta ausente o alterado.
Clinica
Sangrado muco-cutaneo similar a la enf. VW y PTI. Menorragia y
sangrado post-parto.
Laboratorio
Rcto plaquetario normal, aisladas en el frotis. T. sangra prolongado
Retraccin del coagulo ausente o disminuida. Ausencia de
aglutinacion al agregar ADP. El fibrinogeno plaquetario es bajo.
Ausencia de agregacion plaquetaria con todos los agonistas
fisiolgicos.

Sndrome de Bernard Soulier


Entidad caracterizada por un defecto en la adhesividad plaquetaria
debido a una anormalidad en la GP Ib-IX-V, el receptor del factor VW.
Incidencia 1 / 1.000.000

Herencia autosomica recesiva


Manifestaciones clinicas similares a la TG.
Hallazgos distintivos: Plaquetas gigantes y trombocitopenia.
Disminucion de la agregacion con Ristocetina,en plasma del paciente
rico en plaquetas y con baja dosis de trombina.
Episodios de sangrado mas frecuentes en pacientes con Sndrome de
Bernard-Soulier
Episodio

Frecuencia

Epistaxis

70%

Equimosis espontanea

58%

Metrorragias

44%

Gingivorragias

42%

Sangrados gastrointestinales

22%

Laboratorio
Trombocitopenia moderada a severa, Plaquetas gigantes,Tiempo de
sangria prolongado, Alteracion de la agregacion plaquetaria con
Ristocetina, Ausencia de las GP de membrana Ib-V-IX
Confirmacion de la sospecha clinica:Citometria de flujo: CD42 a, CD42
b, CD42 c, CD42 d

Enfermedad de pool de deposito


Enf. de las plaquetas grises, por ausencia en los megacariocitos y
plaquetas del contenido de los granulos (f 4 P, fVW, fibrinogeno, f
V,etc)
Tiempo de sangria prolongado y trombocitopenia moderada
La respuesta a la agregacion plaquetaria es variable, algunos cursan
con ausencia de agregacion a colageno ADP y trombina. Otros
agregacin plaquetaria normal a adrenalina y ADP
Diagnostico final : Microscopia electrnica

Plaquetopenias Adquiridas.
Falta de produccion. Cursan con otras citopenias
Enfermedad de la medula osea
Mielodisplasia
Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna
Leucemias
Anemia Aplastica
Linfomas
Aumento de la destruccion en bazo y/o tejidos perifrico.Plaquetopenia
Periferica
Purpura Trombocitopenica Inmune PTI
Prpura Trombocitopenica Trombotica PTT
Hiperesplenismo
Coagulacion Intravascular Diseminada CID

Otras Circulacion Extracorporea, AINE

PTI
Trombocitopenia aislada de causa inmune. Clasicamente se la
considero una enfermedad producida por la destruccion de las
plaquetas por Auto AC. Actualmente el mecanismo fisiopatologico es
la disregulacion de los linfocitos T, dando lugar a una respuesta tanto
celular como humoral contra antigenos plaquetarios. Estos
mecanismos inmunes actuan sobre los megacariocitos, provocando
una produccion plaquetaria inadecuada para el nivel de
trombocitopenia. El diagnostico es por exclusin.
Sangrado de piel y mucosas. Sin antecedentes o con episodios
similares. Examen Clinico normal.
Laboratorio
Hemograma y LDH normales, Plaquetopenia sin otras alteraciones.
Diagnostico diferencial: otras causas de trombocitopenia
No Hereditarias Causas Inmunes
Colagenopatias
SAF
Tiroiditis
Drogas= Heparina,quinina, abciximab,tirofiban
Infecciones= HIV HVC, Mononucleosis, H.Pylori
Trombocitopenia aloinmune
Sindrome de Evans
Linfoproliferativos

No Hereditarias Causas No Inmunes


Mielodisplasia
Aplasia
Leucemias
Mielofibrosis
Anemia Megaloblastica
Terapia Mielosupresora
Cirrosis Hepatica
Hiperesplenismo
Abuso de alcohol
CID PTT Sindrome Uremico Hemolitico
Ciertas infecciones virales
Hereditarias
Sde Bernard Soulier
Anemia de Fanconi
Enf VW tipo 2B
Generalmente asociado con otras citopenias

PTT
Enfermedad aguda con compromiso del estado general. Fiebre y
deterioro del sensorio

Laboratorio
Anemia hemolitica COOMBS Plaquetopenia. LDH elevada
Esquistocitosis. TP y KPTT normal. Urea y creatinina elevadas.

Diatesis hemorragica por Coagulopatia Compleja


Anormalidades hemostaticas en la enfermedad hepatica
Trombocitopenia
Trombocitopatia
Disminucion en la sintesis de factores e inhibidores de
coagulacin/fibrinolisis
Deficit de vitamina K Factores funcionalmente anomalos
Hiperfibrinolisis
Coagulacion intravascular Diseminada CID
Depuracion disminuida de los factores activados
Laboratorio
Tiempo de Protrombina TP, Tiempo de Tromboplastina parcial
activada KPTT, Tiempo de trombina TT, Dosaje de factores
fibringeno V VII VIII IX

KPTT prolongado
Causas congenitas No se asocian con sangrado
Deficit de F VIII IX XI XII
E. V Willeb. c/ VIII

Causas adquiridas
Inhibidor de F VIII F V Will. F IX F XI F XIII
Aco lupico y heparina

T.P. y KPTT prolongados


Causas congenitas
Deficit de factores de la via comun II - V - X
A/ Hipofibrinogenemias
Disfibrinogenemias
Causas adquiridas
Altas dosis de heparina
Efecto supraterapeutico AVK
Deficit de vit. K
Insuficiencia hepatica moderada - severa
CID
Deficit X (Amiloidosis)
Paraproteinemia

Plaquetopenia
Con KPTT normal
Congenitas
Sde. Bernard Soulier
T. Glanzmann
Sde. Pool de deposito
Adquiridas
PTI
Hiperesplenismo
Embarazo
Drogas
Mielodisplasia Sdes.Linfoproliferativos
Con KPTT Anormal
Congenitas
Enf. VWilleb. II B
Adquiridas
Ac. Lupico
Heparina
CID descompensada
LMA - M3

Tratamiento
Sangrado leve /Procedimiento menor
En todos los deficit se recomienda:
Acido Tranexamico 15-20 mg/d 1 g c/6hs. Grado 2C

Sangrado severo /Procedimiento mayor

Modalidades terapeuticas. Enf. V Willebrand


Manejo del embarazo
Generalmente no requieren tratamiento especifico. En el tipo I los
valores del factor ascienden por encima de 50 UI /dl
Parto
DDAVP: Profilaxis de la hemorragia post-parto. Administracion post
parto inmediato. Pico maximo de accion: 40 60

Modalidades terapeuticas Hemofilia A


Sangrado en pacientes con inhibidores neutralizantes
A.- Inhibidores con baja respuesta < 5 U/B
Conc. F VIII: Dosis de carga:100 U/Kg en infusion no mayor a 10
ml/min en 5
Mantenimiento: 10 U/Kg/hora e.v. cada 8-12 hs por 5 dias. Tambien
en infusion continua
B.- Inhibidores con alta respuesta > 5 U / B
FrVII a: 90 mcg/ Kg e.v. en bolo lento en 2-5 Bolos adicionales: 90
mcg/ Kg e.v. en 2 - 5 cada 2-3 hs. al menos 3-4 dosis o hasta el cese
del sangrado. Esquemas de infusion continua.
Complejos coagulantes anti inhibidor ( FEIBA)
Procedimientos Menores
Preoperatorio: 50-75 U/Kg Dias 1 a 5: 50-75 U/Kg cada 12- 24 hs

Procedimientos Intermedios a mayores


Preoperatorio: 75-100 U/Kg Dias 1 a 5 75-100 U/Kg cada 8-12 hs
Dias 6 -14 75-100 U/Kg cada 12 hs

Modalidades terapeuticas Hemofilia B


Conc. de f IX de baja pureza, derivados del plasma: 1 U de f IX /Kg
incrementa 1 % el nivel de dicho factor
F IX recombinante de alta pureza Dosis requerida: Peso del paciente
por nivel deseado del factor
r f VIIa: en pacientes con inhibidor de IX

Enf. de Glanzmann y Bernard Soulier


Prevencion y manejo de sangrado
Transfusion de plaquetas 1U/10 Kgs.
DDAVP: 0,3 ug/Kg. Acorta el tiempo de sangria
Acido Amino Caproico (Ipsilon) 50- 60U/Kg . Acido Tranexanico
15-20 mg/kg/d. Util en sangrado cutaneo mucoso
rF VIIa 90 mcg /Kg e.v. una o dos dosis. Mecansimo no claro.
Obtencion de la hemostasia por generacion de trombina y el
deposito de fibrina en el sitio de la injuria vascular.