LAPORAN KASUS

PARKINSONS DISEASE
Oleh :
Elwin Kristian
10700114
Pembimbing:
dr. Utoyo Sunaryo, Sp.S
dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

IDENTITAS

Nama pasien
: Tn. T
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 46 tahun
Alamat
: Probolinggo
Klik disini untuk menuju kesimpulan
Suku
: Jawa
Agama : Kristen
Status marital : Menikah
Ruangan : Poliklinik
Pekerjaan: Tidak bekerja
No. RM : 487101
MRS
: Tanggal pemeriksaan
: 17-10-2015

DATA DASAR
(Autoanamnesa)
Keluhan utama : Sulit bergerak

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli RSUD Moh. Saleh Probolinggo

dengan keluhan sulit bergerak dan berjalan sejak 2 tahun yang
lalu. Pasien mengeluh tangan sering bergetar pada saat
banyak pikiran dan hilang saat tidur, serta gerakan menjadi
lamban ketika melakukan sesuatu misalnya berbicara. Pasien
juga mengeluh sulit untuk berjalan, seakan mudah terjatuh.

Riwayat penyakit dahulu

2 tahun lalu telah didiagnosa oleh dokter spesialis saraf
dengan penyakit parkinson
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Trauma (-)
Riwayat Alergi Obat (-)

Riwayat pengobatan: pasien dalam pengobatan

penyakit parkinson
Riwayat intoksikasi : tidak ada alergi obat
Riwayat keluarga: tidak ditemukan
Riwayat kebiasaan: Riwayat sosial ekonomi: -

Objektif
( Status Interna )

Tensi
Nadi
RR
Suhu
Gizi

: 130/80 mmhg
: 82 x/menit
: 20 x/menit
: 36,6 C
: Baik

Kepala

: a/i/c/d = -/-/-/-

Leher

: Pembesaran tyroid & KGB = -/-

Paru-paru

: Vesikuler =+/+, Rhonki / Wheezing = -/-

Jantung

: Suara S1S2 tunggal regular, murmur = -

Abdomen

:Datar, Nyeri tekan (-), BisingUsus = +

Hepar & Lien

: Tidak ada pembesaran

Ekstremitas

: Akral hangat (+), Edema (-)

Objektif
( Status Psikiatri )
Emosi dan afek : datar
Proses berpikir
:
Bentuk
: Realistik
Arus
: Koheren
Isi
: Halusinasi(-)
Kecerdasan : Dalam Batas Normal
Ingatan
: Dalam Batas Normal
Pencerapan
: Dalam Batas Normal
Kemauan
: Dalam Batas Normal
Psikomotor : Dalam Batas Normal

Objektif
( Status Neurologik )
Kesadaran
kualitatif
Kuantitatif
Pembicaraan
disartri
monoton
scanning
afasia
- motorik
- sensorik
- amnestik (anomik)

: Compos Mentis
: G C S : 4-5-6
: (-)
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

 Kepala

Bentuk / besar
Asimetris
Sikap paksa
Torticollis

: Bulat
: (-)
: (-)
: (-)

Muka

Mask
Myopathik
Fullmoon
Lain lain

: (+)
: (-)
: (-)
: (-)

Pemeriksaan
Khusus

A. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk
: (-)
Laseque Test
Kernig Test
: (-)
Brudzinski Tanda Leher
Brudzinski Tungkai Kontra lateral
Brudzinski Tanda Pipi
Brudzinski Tanda simpisis pubis

: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

Saraf kranialis
Nervus I

KANAN
KIRI

Hiposmia
Anosmia
Parosmia
Halusinasi

Nervus II
KIRI
Visus
Yojaya penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

Tidak
Dilakukan

KANAN
(+)

(+)
(+)

(+)

(+)
(+)

Tidak
Dilakukan

 Nervus III , IV , VI

KANAN

KIRI

Kedudukan bola mata :

Tengah

Tengah

Pergerakan bola mata :

ke nasal

(+)

ke temporal atas
ke bawah

(+)
(+)

ke atas
ke temporal bawah

Celah mata (ptosis)

(+)
(+)
(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

 Pupil
Kanan

Kiri

Bentuk

Bulat

Bulat

Lebar

3mm

3mm

Perbedaan lebar

Isokor

r. cahaya langsung

(+)

(+)

r. cahaya konsensuil

(+)

(+)

r. akomodasi

r. konvergensi

(+)

Isokor

(+)
(+)

(+)

 Nervus V

KANAN

KIRI
Cabang motorik

otot masseter

(+)

(+)

otot temporal

(+)

(+)

otot pterygoideus int / ext

Cabang sensorik ( 1 )

(+)
(+)

(+)

(2)
(3)

(+)
(+)

(+)

(+)
(+)

Refleks kornea langsung

(+)

(+)

Refleks kornea konsensuil

(+)

(+)

Nervus VII
Waktu diam
kerutan dahi
tinggi alis
sudut mata
lipatan nasolabial

KANAN
(-)

(-)
Simetris
Normal
Normal

Waktu gerak
Mengerut dahi
(+)
Menutup mata
(+)
Bersiul
(+)
Memperlihatkan gigi
Pengecapan 2/3 dpn lidah
Hyperakusis
(+)
Sekresi air mata

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

KIRI
Simetris
Normal
Normal

(+)
(+)
(+)

Nervus VIII
KANAN
Vestibular
Vertigo
(+)
(+)
Nistagmus ke(horizontal) (+)
Tinnitus aureum
(-)

(+)
(-)

Cochlear
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif

Normal
Normal
Normal
(-)
(-)

Normal
Normal
Normal
(-)
(-)

KIRI

 Nervus IX , X
Bagian Motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : Suara biasa
Menelan
: Bisa
Kedudukan arcus pharynx
: Normal
Kedudukan uvula
: Di tengah
Pergerakan arcus pharynx / uvula : Normal
Vernet rideau phenomenon : Tidak dilakukan
Detik jantung
: Normal
Bising usus
: Normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx)
Refleks pallatum molle

Tidak dilakukan

NERVUS XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

NERVUS XII
Kedudukan lidah
waktu istirahat ke
waktu gerak ke
Atrof
Fasikulasi / tremor
Kekuatan lidah menekan
bagian dalam pipi

KANAN
Normal
Normal

Tengah
Tengah

KIRI
Normal
Normal

(-)

Tengah
Tengah
(-)
(-)

(+)

(+)

(-)

Ekstremitas

A. Superior
Inspeksi

Atrof otot
: (-)

Pseudohypertrof : (-)
Palpasi

Nyeri
: (-)

kontraktur
: (-)

konsistensi
: padat kenyal
Perkusi

normal
: normal

reaksi myotonik
: (-)

Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan
minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt
menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot
(10%), 0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).

Lengan
kanan
M. Deltoid (abduksi lengan atas)
M. biceps (flexi lengan bawah)
M. Triceps (ekstensi lengan bawah)
Flexi sendi pergelangan tangan
Ekstensi pergelangan tangan
Membuka jari jari tangan
Menutup jari jari tangan

kiri
5
5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5

Tonus otot

- tonus otot lengan (N)

- hypotoni (-)

- Spastik (-)

- rigid

- rebound Phenomen (-)

Refleks fsiologis
BPR
(+)
TPR
(+)

Refleks Patologis
Hoffman
tromner

(N)
(-)
(-)
(+)

(+)
(-)

(+)
(+)

(-)
(-)

(-)
(-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptik
Tidak dilakukan
Rasa nyeri superfcial
Rasa suhu
Rasa raba ringan
Proprioseptik
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
Refered pain

Tidak dilakukan

Rasa kombinasi

Stereognosis
Barognosis Grapestesia
Sensory extinction
Loss of body image
Two point tactile discrimination

Tidak dilakukan

B. Inferior
Inspeksi
Atrof otot
Pseudohypertrof
Palpasi
Nyeri
kontraktur
konsistensi
Perkusi
normal
reaksi myotonik

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: padat kenyal
: normal
: (-)

Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal
(75 %), 3= dpt melawan gravitasi (50%), 2= dpt
menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%),
0 = tidak ada gerak sama sekali (0%).

Tungkai
KANAN
Flexi artic coxae (tungkai atas)
Extensi artic coxae (tungkai atas)
Flexi sendi lutut (tungkai bawah)
Extensi sendi lutut (tungkai bawah)
Flexi plantar kaki
5
Ekxtensi dorsal kaki
5
Gerakan jari-jari
5

KIRI
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5
5

Tonus otot tungkai

- hypotoni
(-)

- Spastik
(-)

- rigid
(+)

- rebound Phenomenon
(-)
Refleks fisiologis

- KPR

- APR

KANAN
(-)

KIRI

(-)
(+)
(-)

(+)
(+)

(+)
(+)

Refleks patologis
Babinsky

(-)

(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Chaddok
Openheim
Gordon
Gonda
Schaeffer
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Stransky

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)

SENSIBILITAS
Eksteroseptik
Rasa nyeri superfcial
Rasa suhu
Rasa raba ringan
Proprioseptik
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi
Enteroseptik
Refered pain

Tidak dilakukan

Rasa kombinasi
Stereognosis
Barognosis Grapestesia
Tidak dilakukan
Sensory extinction
Loss of body image
Two point tactile discrimination

Badan

Inspeksi
Palpasi
Otot perut
Normal
Otot pinggang
Normal
Kedudukan diafragma
gerak

: Normal

istirahat

: Normal

Perkusi
Auskultasi

: Normal
: Dalam Batas
: Dalam Batas
:
: Normal
: Normal

Motorik
Gerak Cervical vertebrae
Fleksi Ekstensi
Tidak dilakukan
Rotasi
Lateral deviation
Gerakan dari tubuh
Membungkuk
: bisa, tetapi sulit (lambat)
Ekstensi
: bisa, tetapi sulit (lambat)
Lateral deviation
: bisa, tetapi sulit (lambat)
Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen
Refleks interscapula
Refleks gluteal
Refleks cremaster
Tidak dilakukan
Refleks anal

Columna
Vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis
Kifose
Kifoskoliosis
Gibbus
Nyeri tekan / ketok lokal Nyeri tekan sumbu
Nyeri tarik sumbu
Besar otot
Atrof
Pseudohipertrof
Respon terhadap perkusi
Tidak
Normal
Reaksi myotonik
Palpasi otot
Nyeri
Kontraktur
Konsistensi

dilakukan

Gerakangerakan
Involunter

Tremor
Waktu istirahat
Waktu gerak
Chorea
Athetose
Myokloni
Ballismus
Torsion spasme
Fasikulasi
Myokymia

: (+)
: (-)
: (-)
: (+)
: (-)
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)

Gait
Koordinasi
Jari tangan-jari tangan
Jari tangan-hidung
Ibu jari kaki-tangan
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
Tapping dgn jari-jari tangan
Tapping dgn jari-jari kaki
Gait station
Gait
Jalan diatas tumit
Jalan diatas jari kaki
Tandem walking
Jalan lurus lalu berputar
Jalan mundur
Hoping

:
:
:
:

: Normal
Normal
:Tidak dilakukan
Normal
Normal
: Normal
Normal

Tidak dilakukan

Hemiplegik gait
Spastik gait
Cerebellar gait
Tabetic gait
Steppage gait
Waddling gait
Parkinson gait
Jiggling gait
Station gait
Station
Romberg test

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

 Fungsi luhur
Apraxia
Alexia
Agraphia
Fingeragnosia
Membedakan kanan dan kiri
Acalculia

(-)
(-)
(-)
(-)
Bisa
(-)

Refleks-refleks primitif
Grasp reflex Snout reflex
Sucking reflex
Palmo-mental refleks
Glabellar refleks
Susunan saraf otonom
Miksi
Salivasi
Gangguan Tropik
Kulit
Rambut
Kuku
Defekasi
Gangguan vasomotor
Sekresi keringat
Ortostatik hipotensi

Negatif
(+)

Dalam batas
normal

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium :
pemeriksaan darah lengkap

KESIMPULAN
Anamnesis
Pasien datang ke poli dengan keluhan sulit bergerak dan
berjalan sejak 2 tahun yang lalu
Pasien mengeluh tangan sering bergetar, dan brtmbah
parah pada saat banyak pikiran dan hilang saat tidur
Gerakan menjadi lamban ketika melakukan sesuatu
misalnya berbicara
Pasien juga mengeluh sulit untuk berjalan, seakan-akan
mudah terjatuh.
Klik di sini untuk menuju Anamnesa

 Pemeriksaan fisik :
KU
: Baik
Tensi
: 130/80 mmhg
Nadi
: 82 x/menit
RR
:20 x/mnt
Suhu
:36,6C

Status neurologis singkat

GCS 4 5 6
Meningeal sign : (-)
Nervus kranialis: N.I N. XII normal
Kekuatan motorik
:
kanan
Ekstremitas superior
5
5
Ekstremitas inferior
5
Tonus otot
: Rigid

kiri
5

 Reflek fsiologis :

BPR : +2|+2

TPR : +2|+2

KPR : +2|+2

APR : +2|+2
Reflek patologis
: (-)
Reflek primitif
: Glabellar refleks (+)
Gait station
: Parkinsonism gait (+)
Tremor
: Resting tremor (+)
Hipomimika (face mask) : (+)
Postural instability
: (+)

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan
Jari tangan-hidung
Ibu jari kaki-tangan
Tumit-lutut

: Normal
: Normal

: Tidak dilakukan
: Normal
Pronasi-supinasi
: Normal
Tapping dgn jari-jari tangan
: Normal
Tapping dgn jari-jari kaki
: Normal
Romberg test
: Tidak dilakukan

 Refleks primitif: glabellar refleks (+)

Diagnosis Banding :
Tumor otak
Trauma
Alzheimer
Huntingtons disease
Parkinson plus
Hidrosefalus normotensif

 ASSESMENT
DIAGNOSA :

- Diagnosis Klinis
: Resting tremor
Rigiditas
Akinesia (bradikinesia)
Postural instability
Sinkenesia
Hipomimika
- Diagnosis Topik
: Ekstrapiramidal

- Diagnosis Etiologi : Parkinsons

disease

PLANNING
TERAPI
Bromokriptin
Levodopa
Trihexyphenidyl

 EDUKASI :
Selama dirumah harus istirahat, makan teratur
dan rajin minum obat sesuai aturan. Bila obat
habis segera kontrol ke dokter spesialis saraf.
Jika terjadi gangguan gerak menetap walaupun
sudah minum obat, segera kontrol ke dokter
spesialis saraf

MONITORING :
Monitoring rawat jalan, apakah pengobatan tetap
efektif, atau terjadi wearing off.
PROGNOSIS :
Dubia ad bonam