ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

DECOMPENSASI CORDIS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien termasuk data etnis, budaya dan agama
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang paling sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan, meliputi dipsnea, kelemahan fisik, dan edema sistemik.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
-

Memiliki riwayat merokok

Memiliki riwayat penyakit jantung ( miokardium degeneratif)

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Awal mula terjadi komplikasi atau keluhan berhubungan dengan kardiovaskuler
misalnya adanya gejala-gejala kongesti vascular pulmonal adalah dipsnea,
ortopnea, dipsnea nocturnal paroksimal, batuk, dan edema pulmonal akut.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Memiliki riwayat saudara/keluarga dengan kelainan system kardiovaskuler
ataupun ada riwayat perokok, Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang
timbulnya pada usia muda merupakan faktor resiko utama penyakit jantung
iskemik pada keturunannya.
4. Pola Kebiasaan
a. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : Mengeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan berdebar.
Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia,
keringat malam hari).
Tanda:

Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena kerja, takpineu,

dispneu.

b. Sirkulasi
Gejala:

Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik hipertensi, kongenital:

kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat murmur jantung dan
palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk dengan/tanpa sputum, riwayat
anemia, riwayat shock hipovolema.

Tanda:

Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras, pembukaan yang

keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi arterial.

c. Integritas Ego
Gejala:

Ansietas

kuatir,

takut,

stress

yang

berhubungan

dengan

penyakit/keprihatinan financial (pekerjaan/biaya perawatan medis).

Tanda:

menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar. Takut

akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna.
kepribadian neurotic.

d. Eliminasi
Gejala : Penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih pada malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
e. Makanan/Cairan
Gejala:

Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering penggunaan diuretik.

Tanda:

Edema umum, hepatomegali dan asistes, pernafasan payah dan bising

terdengar krakela dan mengi.

f. Kebersihan Diri
Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri.
Tanda :

Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

g. Neurosensoris
Gejala:

Mengeluh kesemutan, pusing,pingsan.

Tanda:

Letargi, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung.

h. Pernafasan
Gejala:

Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal.

Tanda:

Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum berwarna bercak darah,

gelisah.

i. Keamanan
Gejala:

Proses infeksi/sepsis, riwayat operasi, perubahan dalam fungsi mental,

kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit lecet.

Tanda:

Kelemahan tubuh

j. Interaksi Sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
k. Belajar
Gejala:

Menanyakan tentang keadaan penyakitnya.

Tanda:

Menunjukan kurang informasi.

5. Pemeriksaan fisik
1. Pernapasan
Adanya krekel dan wheezing, oleh karena terjadinya gerakan udara melalui cairan
dan menunjukan adanya kongesti paru .
2. Jantung
Auskultasi bunyi jantung S3 dan S4 , adanya tanda tersebut berarti pompa mulai
mengalami kegagalan .
3. Pengindraan/ tingkat kesadaran
Bila volume darah dan cairan dalam pembuluh darah meningkat , maka darah
yang beredar menjadi encer dan kapasitas transport oksigen menjadi berkurang .
sehingga otak dapat mengalami konfusi.
4. Perifer
Kaji adanya edema , periksa tungkai bawah , sacrum , punggung , jari dan tangan .
5. Vena Jugularis
Kaji adanya distensi vena jugulaaris.
6. Urin
Kaji jumlah urin , pasien kadang mengalami oligouria .atau anuria.

6. Data fokus pengkajian

Data Subjektis
-

Kien mengeluh cepat lelah

Klien mengeluh nafasnya sesak nafasnya sesak

Klien mengungkapkan perasaan cemas akan keadaannya

Klien mengungkapkan perasaan cemas terhadap prosedur pembedahan yang

akan dijalaninya

Klien mengatakan urinenya sedikit bahkan tidak ada

Klien mengatakan sulit untuk melakukan kegiatan

Data Objektif
-

Klien tampak lemah

Klien tampak takut, cemas dan gelisah

Terdapat udema sekitar tungkai bawah, jari dan tangan, punggung ataupu
sakrum.

Saat di ukur urin < 100 dan <400 mm/24 jam

Terdapat distensi vena jugularis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kontraktilitas miocard atau perubahan
inotropik, perubahan frekwensi, irama, konduksi listrik,perubahan struktural (misal :
kelainan katup, aneurisme ventrikular)
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasiglomerulus
(menurunnya curah jantung) meningkatnya produksiantidiuretik hormone dan retensi
natrium atau air.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2
kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama.
4. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan faktor resiko perubahan
membran kapiler alveolus.

C. PERENCANAAN
Terlampir.
D. PELAKSANAAN
Proses implementasi/pelaksanaan merupakan langkah keempat yang dilaksanakan
sesuai yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Pada pelaksanaan
tindakan terdapat jenis tindakan yaitu tindakan mandiri dan kolaborasi.
E. EVALUASI
1. Curah jantung kembali normal
2. Volume cairan kembali normal
3. Aktivitas terpenuhi
4. Kerusakan pertukaran gas tidak terjadi