Vous êtes sur la page 1sur 26

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL


REPUBLIK INDONESIA
JALAN PROKLAMASI NOMOR 70 JAKARTA 10320
TELEPON (021) 31928280, 31928285; FAKSIMILE (021) 3103705
www.pusbindiklatren.bappenas.go.id dan pusbindiklatren@bappenas.go.id

Nomor
Lampiran
Perihal

: 2420/P.01/12/2015
15Desember 2015
: 3 (tiga) berkas
: Pemanggilan Calon Peserta Program
S2 Linkage Jepang, S2 Luar Negeri, S3 Dalam Negeri dan S3 Luar Negeri
Tahun 2016

Kepada Yth.:
1. Kepala Biro Kepegawaian/SDM Kementerian/Lembaga;
2. Kepala BKD/Biro Kepegawaian/SDM Provinsi/Kabupaten/Kota
(daftar terlampir)
di Tempat
Sebuhungan dengan telah selesainya proses seleksi dan penempatan untuk program S2
Linkage Jepang, S2 Luar Negeri, S3 Dalam Negeri dan S3 Luar Negeri, dengan ini kami sampaikan
bahwa staf Bapak/Ibu/Saudara (terlampir) telah terseleksi menjadi calon peserta Program S2 Luar
Negeri Jepang, S3 Luar Negeri Jepang, S3 Dalam Negeri dan S2 Linkage Jepang yang
dilaksanakan di 8 (delapan) program studi pada 5 (lima) perguruan tinggi di Indonesia dan
universitas di Jepang. S2 Linkage Jepang dirancang sedemikian rupa, sehingga kuliah pada tahun
pertama dilaksanakan di Indonesia (di salah satu dari lima universitas sebagaimana terlampir).
Sedangkan kuliah pada tahun kedua dilaksanakan di Jepang (apabila lulus seleksi pada universitas
di Jepang) dan diakhir perkuliahan peserta berhak mendapat dua gelar dari masing masing
universitas tersebut.
Sehubungan dengan adanya kelonggaran kebijakan bagi calon peserta S2 Linkage Jepang
dari pihak universitas Jepang, maka batas minimal kelulusan S2 Linkage Jepang adalah 475.
Setiap calon peserta S2 Linkage Jepang, S2 dan S3 Luar Negeri yang namanya tercantum dalam
lampiran diwajibkan untuk mengikuti program persiapan Bahasa Inggris atau EAP (English for
Academic Purposes) selama kurang lebih 5,5 bulan secara penuh (fulltime) di Pusat Bahasa
sebagaimana tercantum dalam lampiran. Persiapan Bahasa untuk calon peserta S2 dan S3 Luar
Negeri adalah 7,5 bulan secara penuh/fulltime yang terdiri dari persiapan EAP dan BJLT (Basic
Japanese Language Training).
Perlu kami sampaikan bahwa program EAP ini dilaksanakan secara cost sharing dimana
selama mengikuti EAP, Pusbindiklatren Bappenas akan menanggung biaya: a) tution fee di
Indonesia; b) tunjangan biaya hidup (sesuai dengan Standar Harga Satuan Umum); c) biaya studi
selama di Jepang yang bersumber dari JICA Loan Agreement No.: IP-568. Sedangkan instansi
asal menanggung biaya: a) uang tiket PP di dalam negeri dari tempat asal peserta ke program
studi; b) penempatan awal program; dan c) uang saku peserta.
Setiap calon peserta S3 Dalam Negeri Program Beasiswa Pusbindiklatren Bappenas,
dipersyaratkan memiliki Surat Penerimaan dari Program Studi Universitas yang dituju, serta
disetujui oleh Instansi Asal Peserta dan Pusbindiklatren Bappenas. Berkaitan dengan hal
tersebut, calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran, diberi kesempatan untuk
melamar ke Perguruan Tinggi yang diminati sampai dengan akhir bulan Agustus 2016. Apabila
calon peserta belum memperoleh surat penerimaan dari perguruan tinggi yang diminati hingga
batas waktu tersebut, maka yang bersangkutan dikembalikan lagi ke instansi asalnya.

Dalam rangka memenuhi kelengkapan administrasi, kami mohon agar mereka yang namanya
tercantum dalam lampiran segera untuk:
1. Menyiapkan dokumen kelengkapan administrasi, yaitu :
a) 5 (lima) surat sesuai format terlampir, sebanyak 2 (dua) rangkap disampaikan langsung
atau dikirim melalui pos/jasa pengiriman ditujukan kepada Kepala Pusbindiklatren
Bappenas (Beasiswa Diklat Gelar) dengan alamat:Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta
Pusat 10320 Indonesia.
Telepon: (62 21) 319 28280; 319 28285; 31928279 Faksimili: (62 21) 310 3705 atau 319
28281 Email: pusbindiklatren@bappenas.go.iddan pusbindiklatren@gmail.com Situs
web: www.pusbindiklatren.bappenas.go.id paling lambat 22 Januari 2016 (dua rangkap,
asli dan cap basah) (khusus untuk calon peserta S2 Linkage Jepang, S2 dan S3 Luar
Negeri Jepang).
b) Mengunggah/upload buku tabungan (non-gaji dan belum pernah digunakan untuk
menerima uang negara) dan NPWP dalam website Pusbindiklatren Bappenas di
www.pusbindiklatren.bappenas.go.id/pemantauan. (panduan terlampir)
2. Bersedia menerima sanksi apabila Pusbindiklatren dan/atau Program Studi menemukan
informasi yang berbeda mengenai: a) Status Kepegawaian seperti IPK, masa kerja,
pangkat/golongan ruang, tahun lulus; b) Status pendidikan terakhir baik yang telah selesai
maupun yang sedang menjalani, misalnya calon penerima beasiswa Pusbindiklatren sudah
berpendidikan S2/S3 atau sedang mengikuti program S2/S3 di tempat lain;
3. Tidak diperbolehkan mengambil cuti akademis dengan alasan apapun;
4. Mengikuti semua prosedur dan ketentuan yang ditetapkan masing masing Program Studi.
5. Dalam rangka pelamaran program S2/S3 Luar Negeri Jepang serta S3 Dalam Negeri,
Pusbindiklatren Bappenas dapat membantu menyediakan Surat Jaminan Pembiayaan
Studi/Financial Guarantee Letter.
6. Memberikan konfirmasi kepada Pusbindiklatren apabila tidak bersedia mengikuti program studi
yang ditandatangani serendah rendahnya oleh Eselon II sesuai dengan jadwal penempatan
terlampir dan/atau tidak mendapatkan izin dari atasan.
a. Jika calon peserta mengundurkan diri SETELAH tanggal 8 Januari 2016, yang
bersangkutan DIWAJIBKAN untuk mengganti biaya seleksi Pusbindiklatren
Bappenas, yang jumlahnya akan diberitahukan kemudian.
b. Jika calon peserta mengundurkan diri SETELAH tanggal 15 Januari 2016, yang
bersangkutan DIWAJIBKAN untuk mengganti biaya seleksi Pusbindiklatren
Bappenas dan keikutsertaan instansi asal di kemudian hari akan dipertimbangkan
lebih lanjut.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mohon bantuan Bapak/Ibu/Saudara untuk
segera menyampaikan informasi ini kepada calon peserta yang namanya tercantum dalam lampiran
dan membantu proses pengurusan administrasi bagi yang bersangkutan. Seluruh calon peserta S2
Linkage Jepangakan segera dihubungi oleh masing-masing program studi dan untuk jadwal EAP
agar menghubungi Pusat Bahasa masing-masing.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan:
1. Sekjen Kementerian/Lembaga (terlampir);
2. Sekda Provinsi/Kabupaten/Kota (terlampir);
3. Ketua Program StudiS2 Linkage Jepang;
4. Pusat Bahasa: LBI UI, UPT ITB, PPB UGM, MIAP FIA UB, UNPAD;
5. Sesmen PPN/Settama Bappenas;
6. PPK DM IV Sesmen PPN/Settama Bappenas.

Lampiran 1 Surat Nomor


Tanggal

: 2420/P.01/12/2015
: 15Desember 2015

Kepada Yth.
A.

B.

Kepala Biro Kepegawaian (SDM)/Pusdiklat Kementerian/Lembaga:


1 Badan Koordinasi Penanaman Modal
2

Badan Pemeriksa Keuangan

Badan Pusat Statistik

Kementerian Agama

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kementerian Dalam Negeri

Kementerian ESDM

Kementerian Hukum dan HAM

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

10

Kementerian Kelautan dan Perikanan

11

Kementerian Koperasi dan UMKM

12

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

13

Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional / Bappenas

14

Kementerian Perhubungan

15

Kementerian Perindustrian

16

Kementerian Pertanian

17

Lembaga Administrasi Negara

18

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

19

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Kepala Badan/BiroKepegawaian (SDM)/Bappeda/Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota :


1

Pemerintah Kabupaten Aceh Utara

Pemerintah Kabupaten Bandung Barat

Pemerintah Kabupaten Bantul

Pemerintah Kabupaten Barito Selatan

Pemerintah Kabupaten Batang

Pemerintah Kabupaten Belitung

Pemerintah Kabupaten Demak

Pemerintah Kabupaten Empat Lawang

Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

10

Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu

11

Pemerintah Kabupaten Kediri

12

Pemerintah Kabupaten Klaten

13

Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

14

Pemerintah Kabupaten Kutai Kertanegara

15

Pemerintah Kabupaten Lamandau

16

Pemerintah Kabupaten Maluku Tenggara Barat

17

Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang

18

Pemerintah Kabupaten Sleman

19

Pemerintah Kabupaten Sukabumi

20

Pemerintah Kabupaten Tangerang

21

Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya

22

Pemerintah Kabupaten Tegal

23

Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang

24

Pemerintah Kota Bandung

25

Pemerintah Kota Batu

26

Pemerintah Kota Bekasi

27

Pemerintah Kota Bukittinggi

28

Pemerintah Kota Depok

29

Pemerintah Kota Magelang

30

Pemerintah Kota Medan

31

Pemerintah Kota Metro

32

Pemerintah Kota Palangka Raya

33

Pemerintah Kota Parepare

34

Pemerintah Kota Payakumbuh

35

Pemerintah Kota Pontianak

36

Pemerintah Kota Solok

37

Pemerintah Kota Sukabumi

38

Pemerintah Kota Tangerang

39

Pemerintah Kota Tarakan

40

Pemerintah Kota Yogyakarta

41

Pemerintah Provinsi DIY

42

Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

43

Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat

44

Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur

45

Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

46

Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau

47

Pemerintah Provinsi Lampung

48

Pemerintah Provinsi Riau

49

Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

50

Pemerintah Provinsi Sumatera Utara

Lampiran 2 Surat Nomor :2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LUAR NEGERI JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

EAP DAN BJLT

AKHMAD BAIQUNI MUHAEMIN

198412292009021003

Pemerintah Provinsi Lampung

Kota Bandar Lampung

LAMPUNG

PUSAT BAHASA UI

Akonijaya, S.T.

198101062012121001

Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang

Kabupaten Tulang Bawang

LAMPUNG

PUSAT BAHASA UI

MELLIANAE MERKUSI, S.Pd

198105242007012008

Pemerintah Kota Palangka Raya

Kota Palangka Raya

KALTENG

PUSAT BAHASA UI

Novian Eko Prasetyo, SE.

198111132010011005

Pemerintah Kabupaten Bandung Barat

Kabupaten Bandung Barat

JABAR

PUSAT BAHASA UI

RAMAYUNI PERWARI,S.Sos

198206252007012002

Pemerintah Kota Solok

Kota Solok

SUMBAR

PUSAT BAHASA UI

YUDI SUKMANAJAYA

198304222009021004

Pemerintah Kabupaten Sleman

Sleman

DIY

PUSAT BAHASA UI

Lampiran 2 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S3LUAR NEGERI JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

EAP DAN BJLT

BAGUS PAMBUDI, S.Sos, M.AP, MIDS

198202242005021001

Pemerintah Kabupaten Batang

Kabupaten Batang

JATENG

PUSAT BAHASA UI

DADANG JAINAL MUTAQIN, S.HUT, M.EMD

197808052005011008

Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/PPN Bappenas

Kota Jakarta Pusat

DKI

PUSAT BAHASA UI

MULUS WIJAYA KUSUMA, SE. MEc. Dev. MA.

198201182006041005

Pemerintah Kabupaten Sukabumi

Sukabumi

JABAR

PUSAT BAHASA UI

Rina Susanti, S.Hut, M.Sc

197602212000032001

Pemerintah Kota Tarakan

Kota Tarakan

KALTARA

PUSAT BAHASA UI

YUSTINUS ARI WIJAYA, ST., MSc

198002152005011003

Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu

Kabupaten Indragiri Hulu

RIAU

PUSAT BAHASA UI

ZULFADRIM, SS, M.Sc, M.AP

197611022006041003

Pemerintah Kota Solok

Kota Solok

SUMBAR

PUSAT BAHASA UI

Lampiran 2 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S3DALAM NEGERI
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

AL INFITHAAR

198209242006041009

Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Kota Pangkal Pinang

BABEL

Erie Sadewo, S.ST., M.Si.

198503032007011002

Badan Pusat Statistik

Kabupaten Karimun

KEPRI

ERWIN SONDANG S, SSTP, M.Si

198006141998101001

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Jakarta Selatan

DKI

MUSLIM EL HAKIM KURNIAWAN,ST.,MM

198106302008041001

Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Kota Pangkal Pinang

BABEL

Nenden Budiarti, SST, SE, M.Si

197810162002122005

Badan Pusat Statistik

Kota Bandar Lampung

LAMPUNG

Lampiran 2 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE PPIE UI JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

ELIN PIKE RUSADHI, ST

198705192010122008

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 PPIE UI-JEPANG

Hetti Trianti

198608292010122003

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 PPIE UI-JEPANG

Lutfy Amalia

198209252011012001

Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

Kabupaten Gunung Kidul

DIY

S2 PPIE UI-JEPANG

NANI ZARA, ST

197912212005012016

Pemerintah Kota Depok

Kota Depok

JABAR

S2 PPIE UI-JEPANG

Raymond Rayendra Elven, S.Si

198112112006041008

Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau

Kota Tanjung Pinang

KEPRI

S2 PPIE UI-JEPANG

Riesta Karentina

198704212011012019

Kementerian Koperasi dan UMKM

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 PPIE UI-JEPANG

Rizky Fitria

198806022009122002

Lembaga Administrasi Negara

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 PPIE UI-JEPANG

Teuku Bastari, S.E.

197809082003121001

Kementerian Hukum dan HAM

Jakarta Selatan

DKI

S2 PPIE UI-JEPANG

WIDYANINGSIH RATNA PUSPITASARI, S.Si.

198102022009122001

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Palangka Raya

KALTENG

S2 PPIE UI-JEPANG

10

YOGI MAXY ANTONY

198311232010011006

Pemerintah Kabupaten Bandung Barat

Kabupaten Bandung Barat

JABAR

S2 PPIE UI-JEPANG

11

Yohanes Nurcahyo Agung Wibowo, S.Kom

198207072010121001

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 PPIE UI-JEPANG

Lampiran 2 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
:
15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKP UI JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

Agreta Indah Gusumawati

198508032008042003

Kementerian Dalam Negeri

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

BARKAH ILHAM PURNAWAN, S.HUT

198203022009121004

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

Destarita Indah Permatasari, ST

198512112010122003

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

Febrian Dneuilly

199002022012122001

Badan Koordinasi Penanaman Modal

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

I Wayan Gede Mandyasa

198311142010121005

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Jakarta Pusat

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

IRMA DAMAYANTI, S. Sos

198608082009042001

Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang

Kabupaten Sidenreng Rappang

SULSEL

S2 MPKP UI-JEPANG

Khairunnisa

198811202011012007

Pemerintah Provinsi Sumatera Utara

MEDAN

SUMUT

S2 MPKP UI-JEPANG

Muhammad Ridwan

198707062010121007

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

NILA ROSA PURWANTI, S.HUT

198704252010122009

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

10

Nina Wulandari

198326112011012008

Kementerian Pertanian

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

11

Novand Rindo Sebayang, S.Si

198111212011011013

Pemerintah Kota Medan

Kota Medan

SUMUT

S2 MPKP UI-JEPANG

12

RAKHMAD PRIASMORO, ST

198701262009121001

Kementerian ESDM

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

13

RIZKI AKBAR MAULANA

198805212010121006

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

14

Yulita Dhuka Wibawati, ST

198607202010122003

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKP UI-JEPANG

Lampiran 2 Surat Nomor :2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPWK ITB JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

Adnan Fabyandi, ST.

198502072009121009

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kabupaten Lamandau

KALTENG

S2 MPWK ITB-JEPANG

DEWI INDRASWATI, S.Si

197905142010012018

Pemerintah Kabupaten Klaten

Kabupaten Klaten

JATENG

S2 MPWK ITB-JEPANG

Dyah Sitaresmi Budiarti, ST

198303282009122001

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPWK ITB-JEPANG

Federico Aditya Pasha

199003122014021003

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kabupaten Banyuasin

SUMSEL

S2 MPWK ITB-JEPANG

GALUH PERMANA WALUYO

198508152009121001

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPWK ITB-JEPANG

GIRI TRESNA PUTRA Munggaran, S.Si

198305282009121003

Kementerian Perhubungan

Jakarta Pusat

DKI

S2 MPWK ITB-JEPANG

JAROT TRIHATMOKO

198404302009011003

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Tidore Kepulauan

MALUT

S2 MPWK ITB-JEPANG

M. Hadi Saputra

198710202010121006

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kabupaten Simalungun

SUMUT

S2 MPWK ITB-JEPANG

Nur Asyiah

198608112009122001

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPWK ITB-JEPANG

10

Nyimas Suryani

198806112009122001

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPWK ITB-JEPANG

11

Paul Asido

198212152008011008

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPWK ITB-JEPANG

12

RATU INTAN FEBRY DARAMITA

198702012009122001

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MPWK ITB-JEPANG

13

Ridho Pratomo S. Hut

198103032009121001

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kabupaten Kapuas Hulu

KALBAR

S2 MPWK ITB-JEPANG

14

SISKA MAYASARI, ST

198412272010012011

Pemerintah Kota Metro

Kota Metro

LAMPUNG

S2 MPWK ITB-JEPANG

15

Upik Agustiani Perdana, ST

198708132011012002

Pemerintah Kabupaten Kutai Kertanegara

Kutai Kartanegara

KALTIM

S2 MPWK ITB-JEPANG

Lampiran 2 Surat Nomor :2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MAPUGM JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

AGNES FRIDA CHRISTANTI, S.IP

198206172005012007

Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

Kabupaten Kulon Progo

DIY

S2 MAP UGM-JEPANG

ALHYGORA ANGGARANI FEBRYANA

198602122010122002

Kementerian Perindustrian

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MAP UGM-JEPANG

ANDRIANI WAHYUNINGSIH, SP

198004182009032006

Pemerintah Kabupaten Bantul

Kabupaten Bantul

DIY

S2 MAP UGM-JEPANG

Antonius Khonan Galing Gumilang

198311032010121001

Kementerian Perindustrian

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MAP UGM-JEPANG

ARDHIA JAYANTHI,B.ScTech

198510122011022001

Pemerintah Provinsi Riau

Kota Pekanbaru

RIAU

S2 MAP UGM-JEPANG

ARI PRASETYO, SH.

198502072009121010

Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional / PPN Bappenas

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MAP UGM-JEPANG

Cylas Desidarius Rianantang, S.S.

198612132011011006

Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat

Pontianak

KALBAR

S2 MAP UGM-JEPANG

EKO ADI PRASETYA, S.Sos

198201242011011003

Pemerintah Kabupaten Sleman

Sleman

DIY

S2 MAP UGM-JEPANG

EROY PERDAYAWIKU, S.Hut

198108242005011013

Pemerintah Kabupaten Barito Selatan

Kabupaten Barito Selatan

KALTENG

S2 MAP UGM-JEPANG

10

Feri Ferdian

198001292010011009

Pemerintah Kabupaten Sleman

Kabupaten Sleman

DIY

S2 MAP UGM-JEPANG

11

HANDRI HALOMOAN LUBIS

198505102009011003

Pemerintah Kota Payakumbuh

Kota Payakumbuh

SUMBAR

S2 MAP UGM-JEPANG

12

INSAN HIDAYAT, S.SOS

198411122010011009

Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

Kabupaten Kulon Progo

DIY

S2 MAP UGM-JEPANG

13

ISKANDAR

198412022010011013

Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

Kabupaten Gunung Kidul

DIY

S2 MAP UGM-JEPANG

14

Mecky Aditya Ekaputra, S.Hut.

198203082006041006

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kabupaten Indragiri Hulu

RIAU

S2 MAP UGM-JEPANG

Lampiran 2 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MEPUGM JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

Arief Firmansyah, SE

198401232009121004

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kabupaten Kapuas Hulu

KALBAR

S2 MEP UGM-JEPANG

Bahrul Muflih Nurhabib, S.S.

198011142011011005

Pemerintah Provinsi DIY

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

BAMBANG RIADI PURYANTORO SE

198008112009021005

Pemerintah Kabupaten Sleman

Sleman

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

BAMBANG YUDIANTO

198405202011011010

Pemerintah Provinsi DIY

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

Dian Prasetyo Nugroho

198402122009121005

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kabupaten Sumba Timur

NTT

S2 MEP UGM-JEPANG

Ika Nur Putriantini, S.Pi.

198202032011012011

Pemerintah Provinsi DIY

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

Indy Murwindya, S.IP.

198106252009022005

Pemerintah Kota Yogyakarta

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

IVHAL ILYAS, S.Sos

198205312010011017

Pemerintah Kabupaten Sleman

Sleman

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

Liliana Sukawati, S.T.

198405172009032012

Pemerintah Kabupaten Sleman

Sleman

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

10

NANIK WINDARTI

198109272011012006

Pemerintah Provinsi DIY

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

11

Nia Dianti

198509262010012024

Pemerintah Kota Yogyakarta

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

12

Nurhayati, ST.

197808022010012010

Pemerintah Kabupaten Kediri

Kabupaten Kediri

JATIM

S2 MEP UGM-JEPANG

13

RADEN RARA WITA RATRI DEWI SULISTYAWATI, SH.

198510152009022008

Pemerintah Provinsi DIY

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MEP UGM-JEPANG

14

STEFFI AMANDA, ST

19880331201001014

Pemerintah Provinsi Sumatera Barat

Kota Padang

SUMBAR

S2 MEP UGM-JEPANG

15

WINDYO LAKSONO

198108282009121004

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MEP UGM-JEPANG

Lampiran 2 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MPKDUGM JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

Andi Susanto

198006262009021005

Badan Pusat Statistik

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MPKD UGM-JEPANG

ANITA FAHLIZA, S.PI

198409282009122006

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kota Semarang

JATENG

S2 MPKD UGM-JEPANG

ARKI YUDHA ARSONO

198606132010011008

Pemerintah Kabupaten Bantul

Kabupaten Bantul

DIY

S2 MPKD UGM-JEPANG

Fariez Nurkholiq Ashshiddiqie

198508012010011016

Pemerintah Kabupaten Lamandau

Kabupaten Lamandau

KALTENG

S2 MPKD UGM-JEPANG

HONAS FIRDAUS, ST

198409092009021002

Pemerintah Kota Yogyakarta

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MPKD UGM-JEPANG

I Mario Ndricenning, S.Si

197908122009122001

Kementerian Kelautan dan Perikanan

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MPKD UGM-JEPANG

Karina Mayasari, ST

198606082010122003

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Makassar

SULSEL

S2 MPKD UGM-JEPANG

miranda martiza mouris

198403312010012019

Pemerintah Kabupaten Demak

Kabupaten Demak

JATENG

S2 MPKD UGM-JEPANG

Nuzula Anggeraini, S.STP

198107241999122001

Pemerintah Kabupaten Maluku Tenggara Barat

Kabupaten Maluku Tenggara Barat

MALUKU

S2 MPKD UGM-JEPANG

10

RAHMAT HIDAYAT

198206042005011005

Pemerintah Kota Bekasi

Bekasi

JABAR

S2 MPKD UGM-JEPANG

11

RITA ERMIZA M

198604122010012014

Pemerintah Kota Bukittinggi

Kota Bukittinggi

SUMBAR

S2 MPKD UGM-JEPANG

12

RIZKI ARDIANTO NATSIR, ST

198406132010011011

Pemerintah Kabupaten Sleman

Sleman

DIY

S2 MPKD UGM-JEPANG

13

SRI PURWANTI, ST

198403252011012010

Pemerintah Kota Magelang

Kota Magelang

JATENG

S2 MPKD UGM-JEPANG

14

TEIS NURAINI, S.HUT

198811222010122008

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MPKD UGM-JEPANG

15

TOMI HENDRATNO

198608012010121002

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Jakarta Selatan

DKI

S2 MPKD UGM-JEPANG

16

Widodo Setia Nugraha, ST

198410292009031003

Pemerintah Kabupaten Tegal

Kabupaten Tegal

JATENG

S2 MPKD UGM-JEPANG

Lampiran 2 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MIAP FIA UB JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

AULIA KURNIADEWI, SE.,

198801232010122003

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

Edwin Aprianto

198404212011011005

Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional

Kabupaten Kepulauan Anambas

KEPRI

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

Eilif Kurnia Deda Djamres

198212242009011003

Pemerintah Kota Tangerang

Kota Tangerang

BANTEN

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

ENDANG SRIWIDYANTY SP

198008142010012011

Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat

Pontianak

KALBAR

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

ERVA WIFATA HS

198412122010011017

Pemerintah Kota Yogyakarta

Kota Yogyakarta

DIY

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

LUKMAN A.

198112052005021002

Pemerintah Kota Parepare

Kota Parepare

SULSEL

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

Maria Agustini Permata Sari, S.Sos

198208022008042001

Lembaga Administrasi Negara

Kota Samarinda

KALTIM

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

Miftahul Shofa, S.Sos.

198310142007081001

Badan Pemeriksa Keuangan

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

RICKY BAYU ROBBANY,SE.

198701172009121004

Kementerian Agama

Kabupaten Banyumas

JATENG

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

10

RINI PURWANTI, S.SI

198012022009122001

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kabupaten Manokwari

PAPUA BRT

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

11

Rosy Anresia Metasari, ST

198709022010012030

Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

12

SINTA KUSUMA PRIMASTUTI, S.Psi.

198711092011012013

Pemerintah Kota Batu

Kota Batu

JATIM

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

13

Sonny Widyagara Nadar, ST

198610162010011004

Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur

Samarinda

KALTIM

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

14

Ubaidillah Syohih

198410232010121008

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

15

Wahyu Pamungkas, S. Hut

198206102010011024

Pemerintah Kabupaten Empat Lawang

Kabupaten Empat Lawang

SUMSEL

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

16

YULITA ANGGRAHENI, S.Sos

198507232010012010

Pemerintah Kabupaten Kulon Progo

Kabupaten Kulon Progo

DIY

S2 MIA UNIBRAW-JEPANG

Lampiran 2 Surat Nomor :2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015
DAFTAR PESERTA S2 LINKAGE MET UNPAD JEPANG
PROGAM BEASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
TAHUN 2016
NO

NAMA

NIP

INSTANSI

KOTA/KABUPATEN

PROVINSI

PENEMPATAN

Adi Ajeng Krissou

198306252005012002

Pemerintah Kota Bandung

Bandung

JABAR

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

ANDAR MOCHAMAD ZAMZAM NOOR

198508182005011002

Pemerintah Kabupaten Tasikmalaya

Kabupaten Tasikmalaya

JABAR

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

ARDYMAN

198203162010011007

Pemerintah Kota Payakumbuh

Kota Payakumbuh

SUMBAR

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

BENADIKTA WIDJAYATNIKA, S.P.

198612102011012014

Badan Pertanahan Nasional

Kabupaten Panajam Paser Utara

KALTIM

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

dr. YESSI OCTARIA

197910282006042009

Pemerintah Kota Bandung

Kota Bandung

JABAR

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

Elitha Ria Panggabean,S.IP

199107042012062001

Pemerintah Kota Pontianak

Kota Pontianak

KALBAR

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

FAHMI ADICIPTA

198210172009011002

Pemerintah Kota Sukabumi

Kota Sukabumi

JABAR

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

FEBRI VERNANDO PARSAULIN

198502072010011009

Pemerintah Kabupaten Tangerang

Kabupaten Tangerang

BANTEN

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

irma indriani

198711242011012007

Pemerintah Kabupaten Belitung

Belitung

BABEL

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

10

KEMALA SARI, ST

197912142005042001

Pemerintah Kabupaten Aceh Utara

Kabupaten Aceh Utara

ACEH

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

11

Rahmayanti Pertiwi

199201142014012001

Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

Kota Jakarta Selatan

DKI

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

12

RATIH LISTYO RINI, S.HUT

198405062008012005

Kementerian Kehutanan dan Lingkungan Hidup

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

13

Suparmanta, S.H.

198411012010121001

Kementerian Perhubungan

Kota Jakarta Pusat

DKI

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

14

Widodo Budi Prayitno

198108272011011007

Badan Pusat Statistik

Bandung

JABAR

S2 UNPAD MEPP - JEPANG

Lampiran 3 Surat Nomor


Tanggal

: 2420/P.01/12/2015
: 15 Desember 2015

JADWAL PENEMPATAN S2 LINKAGE, S2 LN DAN S3 LNTAHUN 2016


NO.

KETENTUAN

PELAKSANAAN

Serah terima peserta Linkage Jepang (H)

18Desember 2015

Batas akhir pemanggilan peserta (H + 7)

25Desember 2015

Batas akhir pengunduran diri (H + 14)

1 Januari 2016

Pemberitahuan/konfirmasi dari Prodi (H + 21)

8 Januari 2016

Konfirmasi daftar peserta final (H + 28)

15 Januari 2016

Kelengkapan persyaratan 5 dokumen/formulir + kalender


akademik + SK Rektor untuk SPP (H + 35)

22 Januari 2016

Kelengkapan dokumen NOTA PERSETUJUAN dan Surat


Keberangkatan + NPWP + Copy buku rekening bank (H + 42)

29 Januari 2016

Pelaksanaan EAP Linkage Jepang

10

Pelaksanaan EAP + BJLT S2 dan S3 Luar Negeri Jepang

Februari Juli 2016

Februari Agustus 2016

*Keterangan : Jadwal EAP dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa.

Lampiran 4 Surat Nomor : 2420/P.01/12/2015


Tanggal
: 15 Desember 2015

PUSAT BAHASA PROGRAM S2 LINKAGE, S2 LN DAN S3 LN TAHUN 2016


NO.

PROGRAM STUDI

PPIE UI

PUSAT BAHASA
LBI (Lembaga Bahasa Internasional), Fakultas Ilmu
Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia, Gedung V,
Lt. 1 Kampus Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya
No. 4, Jakarta Pusat 10430, Telepon (62 21) 392 2436;
319 30335
LBI (Lembaga Bahasa Internasional), Fakultas Ilmu
Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia, Gedung V,
Lt. 1 Kampus Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya
No. 4, Jakarta Pusat 10430, Telepon (62 21) 392 2436;
319 30335

CONTACT PERSON

JADWAL PELAKSANAAN

Ibu Christine T. Bachrun ( 0816 1813


456 )
Email: Christine_Bachrun@yahoo.com
Ibu Alifah (0818 759 438)

1 Februari 2016
10 Juni 2016

Ibu Christine T. Bachrun ( 0816 1813


456 )
Email: Christine_Bachrun@yahoo.com
Ibu Alifah (0818 759 438)

1 Februari 2016
10 Juni 2016

MPKP UI

MPWK ITB

UPT Pusat Bahasa ITB (Institut Teknologi Bandung), Jalan


Ganesha No. 10, Bandung, Jawa Barat.

Bapak Bambang S HP. 0812 222 0765,


email: bambangs1959@gmail.com

1 Februari 2016
22 Juli 2016

MEP UGM

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada),


Jalan Kaliurang, Yogyakarta, DIY.

Ibu Sari HP. 0812 2757 047,


email: ppbahasa@ugm.ac.id atau di
sari_lestari@yahoo.com

1 Februari 2016
29 Juli 2016

MAP UGM

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada),


Jalan Kaliurang, Yogyakarta, DIY.

Ibu Sari HP. 0812 2757 047,


email: ppbahasa@ugm.ac.id atau di
sari_lestari@yahoo.com

1 Februari 2016
29 Juli 2016

MPKD UGM

Pusat Pelatihan Bahasa UGM (Universitas Gadjah Mada),


Jalan Kaliurang, Yogyakarta, DIY.

Ibu Sari HP. 0812 2757 047,


email: ppbahasa@ugm.ac.id atau di
sari_lestari@yahoo.com

1 Februari 2016
29 Juli 2016

NO.

PROGRAM STUDI

PUSAT BAHASA

MIAP FIA UB

Pusat Bahasa MIAP (Magister Ilmu Administrasi Publik)


FIA (Fakultas Ilmu Administrasi) UB (Universitas
Brawijaya), Jalan M.T. Haryono No. 163, Malang, Jawa
Timur

MET UNPAD

Pusat Bahasa UNPAD (Universitas Padjadjaran), Jalan Ir.


H. Juanda No. 248, Bandung, Jawa Barat

S2 DAN S3
LUAR NEGERI
JEPANG

LBI (Lembaga Bahasa Internasional), Fakultas Ilmu


Pengetahuan Budaya, Universitas Indonesia, Gedung V,
Lt. 1 Kampus Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya
No. 4, Jakarta Pusat 10430, Telepon (62 21) 392 2436;
319 30335

*Keterangan : Jadwal EAP dapat berubah menyesuaikan dengan jadwal Lembaga Bahasa.

CONTACT PERSON
Ibu Dr. Siti Rochma HP. 0813 334
05333,
email: lab.bahasafiaub@gmail.com
Bapak Didik
(082332833345/085646555345)
Bapak Rasus ( 08122357316 )
email: pst_bahasa@yahoo.co.id
Bapak Tatang Suparman (0817 438
158)
Email : tsuparman66@gmail.com
Ibu Christine T. Bachrun ( 0816 1813
456 )
Email: Christine_Bachrun@yahoo.com
Ibu Alifah (0818 759 438)

JADWAL PELAKSANAAN

1 Februari 2016
29 Juli 2016

1 Februari 2016
29 Juli 2016

EAP : 25 Januari 2016


3 Juni 2016 dan
BJLT : 6 Juni 2016
19 Agustus 2016

PANDUAN PENGISIAN KELENGKAPAN BERKAS 5 SURAT


1.

Program S2 Linkage Jepang


Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan, untuk Terhitung Mulai dan
Lama Studidisesuaikan dengan jadwal mulai EAP hingga akhir pelaksanaan kuliah
1 tahun di Jepang. Misalkan mulai EAP di tanggal 15 Februari 2016, maka
dicantumkan 15 Februari 2016 hingga September 2018 (30 bulan termasuk EAP
dan BJLT). Kecuali untuk program Pascasarjana Ilmu Ekonomi Universitas
Indonesia, silahkan dikonfirmasi kembali untuk jangka waktu studi. (contoh 6 bulan
EAP dan 30 bulan studi, jadi totalnya 36 bulan termasuk EAP dan BJLT)

2.

Program S2 dan S3 Reguler Jepang


Dalam pengiriman kelengkapan berkas 5 surat, seluruh calon peserta diwajibkan
membuat kelengkapan berkas sebanyak 2 kali, yakni 7 bulan untuk EAP dan BJLT,
serta 2 atau 3 tahun untuk perkuliahan di Jepang.
Dalam pengisian Surat Tugas dan Surat Pernyataan, untuk Terhitung Mulai dan
Lama Studidisesuaikan dengan jadwal mulai EAP dan BJLTdi masing-masing
pusat bahasa. Misalkan mulai EAP dan BJLT di tanggal 1 Februari 2016, maka
dicantumkan 1 Februari 2016 hingga akhir pelaksanaan EAP dan BJLT ( 7 bulan
termasuk EAP dan BJLT).
Setelah adanya penerimaan dari universitas di Jepang, maka seluruh calon peserta
diwajibkan membuat kelengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi di
Jepang. Sebagai informasi, untuk program S2 Reguler Jepang maksimal lama
studi ialah 24 bulan dan untuk program S3 Reguler Jepang maksimal lama
studi 36 bulan. Misalkan mulai studi di Jepang ialah bulan September 2016, maka
untuk program S2 Reguler Jepang mencantumkan September 2016 September
2018 dan untuk program S3 Reguler Jepang mencantumkan September 2016
September 2019.

3.

Program S3 Dalam Negeri


Setelah adanya penerimaan dari universitas di Indonesia, maka seluruh calon
peserta diwajibkan membuat kelengkapan berkas disesuaikan dengan masa studi
di Indonesia. Sebagai informasi, untuk program S3 Dalam Negeri maksimal lama
studi 36 bulan. Misalkan mulai studi di Indonesia ialah bulan September 2016,
maka untuk program S3 Dalam Negeri mencantumkan September 2016
September 2019.

KOP SURAT KANTOR YBS

LAMPIRAN 5

SURAT PERJANJIAN
Bagi PNS
Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor:
. tanggal ., perihal: ., bahwa saya telah diterima di ................dan
direncanakan mulai kuliah pada bulan ., 2016. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama

: .

NIP

: .

Jabatan/Pekerjaan

: .

Lembaga

: .

Alamat

: .

Menerangkan dengan sungguhsungguhatas kehendak sendiri dan sematamatauntuk mendapat


pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syaratsyaratdan berjanji akan memenuhi
kewajibankewajibanyang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan
Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961 dan Surat Edaran Menteri PAN dan RB Nomor 04 Tahun 2013 perihal
Pemberian Tugas Belajar dan Izin Belajar.
Saya berjanji pula:
1. Akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa
pusbindiklatren;
2. Akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai
anggota masyarakat;
3. Akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi
lainnya;
4. Akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil
perpanjangan waktu;

tanpa

5. Memberi informasi perkiraan kepulangan 3 (tiga) bulan sebelum masa studi berakhir;
6. Bertanggung Jawab penuh atas penggunaan dana beasiswa (termasuk tuition fee, living allowance, dan
tiket) bila telah dibayarkan serta terpenuhinya persyaratan dokumen keberangkatan perjalanan dinas
program diklat gelar ini, secara tepat waktu dan lengkap jenis dokumen sebagaimana yang ditentukan;
7. Akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika: a) Dalam proses seleksi, penempatan, maupun
selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon
Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku
Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan
Fungsional Perencana; b) Melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren
maupun oleh program studi;
8. Langsung melaporkan status kepulangan dan studi setelah kelulusan paling lambat 1 bulan setelah
jadwal kepulangan.
9. Setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang
kurangnya 2 kali masa studi saya (2n tahun);
10. Akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika: a) Terjadi kegagalan studi karena
kelalaian saya; b) Mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau c) Mengundurkan diri dari
instansi kerja saya sebelum masa 2n terpenuhi;
11. Jika saya melanggar ketentuanketentuantersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980
tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Nama Kota,
, 2015
Mengetahui,
Yang Berjanji,
Pimpinan Instansi
(Cap Basah)

()
NIP.

(Cap Basah dan Materai 6000)

()
NIP.

LAMPIRAN 5

KOP SURAT KANTOR YBS

CONTOH
SURAT

SURAT TUGAS

Berdasarkan surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana


Bappenas Nomor : . tanggal ., perihal : ., dengan ini kami
perintahkan kepada:
Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Unit Kerja

untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program .:


Perguruan Tinggi

Tingkat

Nama Program Studi

Terhitung mulai

Lama Studi

Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.


(nama kota), .........................2015
Pimpinan Istansi

Kepala Badan Kepegawaian Daerah*

(Cap Basah)

()
NIP.

(Cap Basah)

()
NIP.

Tembusan:
1. Gubernur/Bupati/Walikota
2. Kepala Unit Kerja Ybs.
3. Kepala Pusbindiklatren, Kementerian PPN/Bappenas
4. PPK DM IV Sesmen PPN/Sestama Bappenas
*Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kotaatau
Kepala Biro Kepegawaian Kementerian/Lembaga
Catatan:
EAP (English for Academic Purposes)BJLT (Basic Japanese Language Traning)

KOP SURAT KANTOR YBS


SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM STUDI

LAMPIRAN 5

CONTOH
SURAT

(Sesuai dengan Program Studi Masing- masing)

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

NIP

Pangkat/Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Instansi

menyatakan

mengizinkan

Bapak/Ibu

(.)

Untuk

mengikuti

program . pada :
Perguruan Tinggi

Tingkat

Nama Program Studi

Terhitung mulai

Lama Studi

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Karyasiswa

(Cap Basah)

()
NIP.

Catatan:
EAP (English for Academic Purposes)
BJLT (Basic Japanes Language Traning)

(nama kota), .........................2015


Yang Berjanji,
Atasan Langsung

(Cap Basah dan Materai 6000)

()
NIP.

LAMPIRAN 5

SURAT KESEDIAAN COST SHARING

KOP SURAT KANTOR YBS CONTOH


: ....................
..........., ............. SURAT
(tempat/tgl/bln/th)

Nomor
Lampiran : ....... (berkas)
Hal
: Kesedian Pembiayaan Diklat
an.: 1. Sdr/Sdri. X
2. Sdr/Sdri. Y
3. Sdr/Sdri. Z

Kepada Yth.:
Kepala Pusbindiklatren
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional/Bappenas
Sehubungan dengan surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan
Perencana Bappenas Nomor : . tanggal ., perihal : .,,
dengan ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh
Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr/Sdri. X,
Y, Z dengan pengaturan biaya sebagai berikut:

NO
1
2
3

NAMA PESERTA

ITEM
MANDATORY

ITEM
VOLUNTARY
(dalam Rp.)

JUMLAH
(dalam Rp.)

X
Y
Z

Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas
dalam waktu tidak terlalu lama.Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Sekretaris Daerah
(Cap Basah)

()
NIP.
Tembusan Yth.:
1. Gubernur/Bupati/Walikota;
2. Penyelenggara Diklat (Program Studi);
3. Sesmen PPN/Sestama Bappenas;
4. Peserta diklat yang bersangkutan.
Catatan:
Mandatory

: adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa:a) Transport kedatangan dan kepulangan ke
lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau program linkage);b) Uang saku.

Voluntary

: adalah porsi pendanaan yang secara sukarelaakan ditanggung oleh instansi asal.

LAMPIRAN 5

FORMULIR RENCANA PENEMPATAN KEMBALI


KARYASISWA PUSBINDIKLATREN BAPPENAS
CONTOH

SURAT

1.

Nama

2.

NIP

3.

Jenis Kelamin
L
P

4.

Alamat Rumah
Nama jalan
Kota/Kab
Provinsi
Telp
Fax
HP
Email address

5.

Alamat Selama Studi


Jalan
Kota/Kab
Telp.
Fax
HP
Email address

6.

Instansi Asal
Nama
Unit kerja
Jabatan
Alamat
Kota/Kab
Telp.
Fax
Email address

7.

Tempat studi tahun I


Program studi
Universitas
Tahun masuk
Waktu studi

8.

Rencana Tempat Kerja Setelah Selesai Studi (dikonsultasikan dengan atasan)

Persetujuan
Penanggung Jawab
Bagian Kepegawaian
(minimal Eselon II)
Catatan:
Mohon dikirikan kembali/kepada:
Pusbindiklatren Kementerian PPN/Bappenas
Jalan Proklamasi No. 70, Jakarta Pusat 10320
Telepon: (62 21) 319 28280, 391 28285, 391 28279
Faksimili : (62 21) 310 3705 391 28281
Email: pusbindiklatren@bappenas.go.id
Situs web : http://www.pusbindiklatren.bappenas.go.id

Karyasiswa

PEDOMAN UPLOAD NPWP DAN REKENING TABUNGAN


1.

Seluruh calon peserta yang telah memenuhi persyaratan untuk ditempatkan


dipersilahkan untuk menuju website Pusbindiklatren Bappenas bagian pemantauan :
www.pusbindiklatren.bappenas.go.id/pemantauan

2.

Masukan Username dan password (username dan password samadengan yang


digunakan saat pendaftaran).

3.

Jika sudah berhasil login, pilih RPK/NPWP/REKENING.

4.

Lalu lengkapi sedetail mungkin Nomor Rekening dan Bank serta NPWP pada kolom
yang telah disediakan. Jika sudah selesai, klik Submit. (Jika terdapat kendala dapat
email ke pusbindiklatren@gmail.com)