ENGAGEMENT DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE DUN MINEUR SCOLARISE PAR

UN PARTICULIER PENDANT SON SEJOUR EN FRANCE

ANNEE SCOLAIRE

NOM
PRENOM
ADRESSE
N de tlphone fixe (domicile)
N de tlphone fixe (travail)
Adresse lectronique
Mengage subvenir :
- Au frais de sjour en France (subsistance, hbergement, ducation) durant
lanne scolaire et durant les vacances de cette anne scolaire,
- Au frais de son retour dans son pays dorigine (Iran) la fin de lanne scolaire
Du mineur suivant :
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
NATIONALITE
ETABLISSEMENT SCOLAIRE EN
FRANCE
ADRESSE DE LETABLISSEMENT
SCOLAIRE
TELEPHONE DE
LETABLISSEMENT
PERIODE DE VALIDITE DE PRISE EN
CHARGE

DU

AU

A
LE
SIGNATURES (1)

(1) Joindre une photocopie dun document didentit du signataire (carte

nationale didentit ou titre de sjour en France dont la validit doit tre
suprieure la dure du sjour prvue du mineur)