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HISTORIA CLNICA
PARTE I
Apellidos
Nombres
Edad
Cedula
Nacionalidad
S.S.O. u otros
Telfono
Parentesco
Placa de Identificacin
Motivo(s) de Admisin:
Enfermedad Actual
________________________________
Firma del Mdico de Admisin
_____________________________________
Firma del Mdico del Departamento
Egreso por: Curacin:____ Mejora:____ Muerte:____(Autopsia Pedida:) Otras Causas:_____________________(si contra opinin medica, hacerle firmar dorso)
Diagnostico Clnico Final
Intervencin o Tratamiento
_________________________________
Firma de Jefe del Departamento
HISTORIA CLNICA
PARTE 2
(Adultos)
Marca as: lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en blanco lo no examinado
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
1.01 Adenitis
1.02 Alergias
1.03 Amgdalas
1.04 Artritis
1.05 Asma
1.06 Bilharziosis
1.07 Blenorragia
1.08 Bronquitis
1.09 Buba
1.10 Catarro
1.11 Chagas
1.12 Chancros
1.13 Difteria
1.14 Diarrea
1.15 Hansen
1.16 Influenza
1.17 Lechina
1.18 Necatoriasis
1.19 Neumona
1.20 Otitis
1.21 Paludismo
1.22 Parsitos
1.23 Parotiditis
1.24 Pleuresa
1.25 Quirrgicos
1.26 Rinofaringitis
1.27 Rubola
1.28 Sarampin
1.29 Sfilis
1.30 Snd. Disentricos
1.31 T.B.C.
1.32 Tifoidea
1.33 Tos ferinas
1.34 Traumatismos
1.35 Vacunaciones
1.36 Otros
2. ANTECEDENTES FAMILIARES
(Estados de Salud o causa de la muerte de los
padres, hermanos, y otros familiares)
2.01 Alergias
2.08 Enf. Renales
2.01 Artritis
2.09 Intoxicaciones
2.03 Asma
2.10 Neuromentales
2.04 Cncer
2.11 Sfilis
2.05 Cardiovasculares
2.12 T.B.C.
2.06 Diabetes
2.13 Otros
2.07 Enf. Digestivas
3. HBITOS PSICOLGICOS
3.01 Alcohol
3.02 Chimo
3.03 Deportes
3.04 Drogas
3.05 Ocupacin
3.06 Problemas
Familiares
INTERROGATORIO FUNCIONAL
4.GENERAL
4.01 Aumento de peso
4.02 Fiebre
4.03 Nutricin
4.04 Perdida de peso
5. PIEL
5.01 Cianosis
5.02 Edemas
5.03 Erupciones
5.04 Pigmentaciones
5.05 Prurito
5.06 Otros
6. CABEZA
6.04 Sincope
6.05 Trauma
6.06 Otros
7. OJOS
7.01 Amaurosis
7.02 Anteojos
7.03 Cansancio Ocular
7.04 Diplopa
7.05 Dolor
7.06 Fotofobia
7.07 Lagrimeo
7.08 Otros
Marcar as: X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna,
usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo.
HISTORIA CLNICA
PARTE 2
(Adultos)
Marca as: lo encontrado normal despus de
examinar. Dejar en blanco lo no examinado
8.- ODOS
8.01 Dolor
8.02 Secreciones
8.03 Sordera
8.04 Tinitus
8.05 Vrtigo
8.06 Otros
9. FOSAS NASALES
9.01 Catarros
9.02 Epistaxis
9.03 Obstrucciones
10.01 Dientes
10.02 Halitosis
10.03 Mucosas
10.04 Otros
11. GARGANTA
11.01 Disfagias
11.02 Dolor
11.03 Ronquera
11.04 Otros
12. RESPIRATORIO
12.01 Disnea
12.02 Dolor en el
pecho
12.03 Esputos
12.04 Hemoptisis
12.05 Tos
12.06 Otros
13. OSTEOMUSCULAR
13.01 Artralgias
13.02 Debilidad
13.03 Dolores seos
13.04 Deformidades
13.05 Otros
14. CARDIOVASCULAR
14.01 Angustias
14.02 Disnea
14.03 Dolor
14.04 Palpitaciones
14.05 Taquicardia
14.06 Vrtigo
14.07 Claudicacin
14.08 Trastornos
parestsicos
14.09 Varicosidades
14.10 Otros
15. GASTROINTESTINAL
15.01 Apetito
15.02 Constipacin
15.03 Diarrea
15.04 Dolor
15.05 Heces; tipo,
color ,
mucosidad,
sangre
15.06 Eructo
15.07 Flatulencias
15.08 Hemorroides
15.09 Hernias
15.10 Malestar
15.11 Nauseas
15.12 Parsitos
15.13 Pirosis
15.14 Vmitos
15.15 Otros
16. GENITO-URINARIO
16.01 Dolor
16.02 Enuresis
16.03 Hematuria
16.04 Incontinencia
16.05 Micciones
16.06 Nicturia
16.07 Piuria
16.08 Secreciones
16.09 Ulcera
16.10 Otros
17. GINECOLGICOS
17.01 Menarquia
17.02 Abortos
17.03 Partos
17.04 Dispareunia
17.05 Frigidez
17.06 Menopausia
18.06 Temblor
18.07 Tics
18.08 Tipo de personalidad
18.09 Otros
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usando los nmeros de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo.
HISTORIA CLNICA
PARTE 3 (Adultos)
Temperatura:
C, Pulso
ppm, Respiracin:
1.09 Erupcin
1.10 Uas
1.11 Mdulos
1.12 Vascularizacin
1.13 Cicatrices
1.14 Fstulas
1.15 Ulceras
1.16 Otros
2. CABEZA
2.01 Configuracin
2.02 Fontanelas
2.03 Reblandecimiento
2.04 Circunferencia
2.05 Dolor
2.06 Cabello
2.07 Otros
3. OJOS
3.01 Conjuntiva
3.02 Esclertica
3.03 Cornea
3.04 Pupila
3.05 Movimientos
3.06 Desviacin
3.07 Nistagmus
3.08 Piosis
3.09 Exoftalmos
3.10 Agudeza Visual
3.11 Oftalmoscpicos
3.12 Otros
4. ODOS
4.01 Pabelln
4.02 Conducto Externo
4.03 Tmpano
4.04 Audicin
4.05 Secreciones
4.06 Mastoides
4.07 Dolor
4.08 Otros
5. NARIZ
5.01 Fosas Nasales
5.02 Mucosas
5.03 Tabique
5.04 Meatos
5.05 Diafanoscopia
6.01 Aliento
6.02 Labios
6.03 Dientes
6.04 Encas
6.05 Mucosas
6.06 Lengua
6.07 Conductos Salivales
6.08 Parlisis Y Trismos
6.09 Otros
7. FARINGE
7.01 Amgdalas
7.02 Adenoides
7.03 Rino-Faringe
7.04 Disfagia
7.05 Dolor
7.06 Otros
8. CUELLO
8.01 Movilidad
8.02 Ganglios
8.03 Tiroides
8.04 Vasos
8.05 Traquea
8.06 Otros
9. GANGLIOS LINFTICOS
9.01 Cervicales
9.02 Occipitales
9.03 Supraclaviculares
9.04 Axilares
9.05 Epitrocleares
9.06 Inguinales
9.07 Otros
10. TRAX
10.01 Forma
10.02 Simetra
10.03 Expansin
10.04 Palpacin
10.05 Respiracin
10.06 Otros
11. SENOS
11.01 Ndulos
11.02 Secreciones
11.03 Pezones
11.04 Otros
Hgmm - Mn:
Hgmm, Peso:
Kgs Talla:
Cms, IMC:
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HISTORIA CLNICA
PARTE 3
(Adultos)
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12. PULMONES
12.01 Fremto
12.02 Percusin
12.03 Auscultacin
12.04 Ruidos
Adventicios
12.05 Pectoriloquifona
12.06 Broncofona
12.07 Otros
13. CORAZN
13.01 Latido de la
13.05 Ruido
Punta
13.06 Galope
13.02 Thirll
13.07 Frotes
13.03 Pulsacin
13.08 Otros
13.04 Ritmo
14. VASOS SANGUNEOS
14.01 Pulso
14.02 Paredes
Vasculares
14.03 Caracteres
14.04 Otros
15. ABDOMEN
15.01 Aspectos
15.02 Circunferencia
15.03 Peristalsis
15.04 Cicatrices
15.05 Defensa
15.06 Sensibilidad
15.07 Contractura
15.08 Tumoraciones
15.09 Ascitis
15.10 Hgado
15.11 Riones
15.12 Bazo
15.13 Hernias
15.14 Otros
16.06 Deferentes
16.07 Testculos
16.08 Prstata
16.09 Seminales
16.10 Otros
17.06 tero
17.07 Anexos
17.08 Parametrios
17.09 Douglas
17.10 Otros
18. RECTO
18.01 Fisuras
18.02 Fstulas
18.03 Hemorroides
18.04 Esfnter
18.05 Tumoraciones
18.06 Prolapsos
18.07 Heces
18.08 Otros
19.05 Movimientos
19.06 Masas Musculares
19.07 Otros
20. EXTREMIDADES
20.01 Color
20.02 Edema
20.03 Temblor
20.04 Deformidades
20.05 Ulceras
20.06 Vrices
20.07 Otros
21. NEUROLGICO
21.01 Sensibilidad
21.02 Objetiva
21.03 Motilidad
21.04 Reflectividad
21.05 Escritura
21.06 Trficos
21.07 Marcha
21.08 Romberg
21.09 Orientacin
21.10 Lenguaje
21.11 Coordinacin
21.12 Otros
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