LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ACS

A.

KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi / Pengertian
Sindrom koroner akut (SKA) adalah sekumpulan gejala yang di
akibatkan oleh terganggunya aliran darah pada pembuluh darah koroner di
jantung secara akut. Gangguan pada aliran darah tersebut disebabkan oleh
thrombosis (pembekuan darah) yang terbentuk di dalam pembuluh darah
sehingga menghambat alirah darah.
SKA terbagi atas 2 bagian yakni angina tidak stabil dan infark
miokard akut. Angina tidak stabil adalah dimana pembekuan darah tidak
sampai menyebabkan sumbatan total pada pembuluh darah, sedangkan
infark miokard akut terjadi jika pembekuan darah menyebabkan aliran
darah tersumbat total.
a.

Angina Pectoris
Angina pectoris adalah suatu sindrom klinis berupa serangan
sakit dada yang khas, yaitu ditekan atau terasa berat di dada yang
sering kali menjalar ke lengan kiri. Hal ini bisa timbul saat pasien
melakukan aktivitas dan segera hilang apabila aktivitas di hentikan.
Ciri khas tanda dan gejala angina pectoris dapat dilihat dari
letaknya (daerah yang terasa sakit), kualitas sakit hubungan timbulnya
sakit dengan aktivitas dan lama serangannya, sakit biasanya timbul di
daerah sterna atau dada sebelah kiri, dan menjalar ke lengan kiri.
Kualitas sakit yang timbul beragam dapat seperti di tekan benda berat
di jepit atau terasa panas. Sakit dada biasanya timbul saat melakukan
aktivitas dan hilang saat berhenti dengan lama serangan berlangsung
antara 1-5 menit.

b.

Infark Miokard Akut

Infark miokard akut (IMA) adalah nekrosis miokard darah ke
otot jantung. Nyeri dada serupa dengan angina tetapi lebih insentif dan

menetap lebih dari 30 menit, tidak sepenuhnya menghilang dengan

istirahat ataupun pemberian nitro gliserin, nausea, berkeringat dan
sangat menakutkan pasien, pada saat pemeriksaan fisik didapatkan
muka pucat, takikardi dan bunyi jantung 3 (bila disertai gagal jantung
kongestif).
2.

Etiologi
Masalah yang sesungguhnya pada SKA terletak pada penyempitan
pembuluh darah jantung (vasokontriksi). Penyempitan ini diakibatkan oleh 4
hal yaitu :
a. Adanya timbunan lemak (aterosklerosis) dalam pembuluh darah akibat
konsumsi kolesterol yang tinggi.
b. Sumbatan (trombosit) oleh sel bekuan darah (thrombus)
c. Vasokontriksi (penyempitan pembuluh darah akibat kejang terus menerus).
d. Infeksi pada pembuluh darah
Terjadinya SKA dipengaruhi oleh beberapa keadaan yakni :
a. Aktivitas atau latihan fisik yang berlebihan (tidak terkondisikan)
b. Stress atau emosi dan terkejut.
c. Udara dingin, keadaan-keadaan tersebut ada hubungannya dengan
peningkatan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah meningkat,
frekuensi debar meningkat dan kontra aktivitas jantung meningkat.

3.

Patofisiologi
Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung
akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah

koroner

berkurang. Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan

arteri koroner karena aterosklerosis atau penyumbatan total arteri

oleh

emboli (plak) atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa
diakibatkan oleh syok atau perdarahan. Pada setiap kasus ini selalu terjadi
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen jantung.
Iskemia yang terjadi berlangsung cukup lama (>30-45menit)
menyebabkan kerusakan seluler yang irreversibel. Plak aterosklerosis
menyebabkan bekuan darah atau trombus yang akan menyumbat pembuluh
darah arteri, jika bekuan terlepas dari tempat melekatnya dan mengalir ke
cabang arteri koronaria yang lebih perifer pada arteri yang sama.

Dua jenis kelainan yang terjadi pada IMA adalah komplikasi

hemodinamik dan aritmia. Segera setelah terjadi IMA daerah miokard
setempat akan memperlihatkan penonjolan sistolik (diskinesia) dengan akibat
penurunan ejection fraction, isi sekuncup (stroke volume) dan peningkatan
volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolik ventrikel kiri naik
dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik. Peningkatan tekanan atrium kiri
di atas 25 mmHg yang lama akan menyebabkan transudasi cairan ke jaringan
interstisium paru (gagal jantung).
Miokard yang masih relatif baik akan mengadakan kompensasi,
khususnya dengan bantuan rangsangan adrenergeik, untuk mempertahankan
curah jantung, tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard.
Kompensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga
mengalami iskemia atau bahkan sudah fibrotic. Sebagai akibat IMA sering
terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung
ventrikel baik yang terkena infark maupun yang non infark.
Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya
akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia. Bila IMA makin
tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak diobati. Hal ini
disebabkan karena daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan.
Daerah-daerah diskinetik akibat IMA akan menjadi akinetik, karena terbentuk
jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi.
Terjadinya penyulit mekanis seperti ruptur septum ventrikel, regurgitasi
mitral akut dan aneurisma ventrikel akan memperburuk faal hemodinamik
jantung. Aritmia merupakan penyulit IMA tersering dan terjadi terutama pada
menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan. Hal ini disebabkan oleh
perubahan-perubahan masa refrakter, daya hantar rangsangan dan kepekaaan
terhadap rangsangan.

4.
a.

Manifestasi Klinik
Nyeri :

1) Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan
terus-menerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region
sternal bawah dan abdomen bagian atas.
2) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri
tidak tertahankan lagi.
3) Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat
menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya
lengan kiri).
4) Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau
gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan
tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin.
5) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis
berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.
7) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang
hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu
b.

neuroreseptor.
Pada ACS dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual,

c.

dan nyeri epigastric.

Perubahan tanda vital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi, atau
hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (SpO2) atau kelainan irama
jantung.

5.

Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang dapat ditemukan, antara lain :
a. Aritmia
b. Kematian mendadak
c. Syok kardiogenik
d. Gagal Jantung ( Heart Failure)
e. Emboli Paru
f. Ruptur septum ventikuler
g. Ruptur muskulus papilaris
h. Aneurisma Ventrikel

6.

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
a.
EKG
1) STEMI : Perubahan pada pasien dengan Infark Miokard Akut, meliputi:
hiperakut T, elevasi segmen ST yang diikuti dengan terbentuknya Q
pathologis, terbentuknya bundle branch block/ yang dianggap baru.
Perubahan EKG berupa elevasi segment ST 1 mm pada 2 sadapan

yang berdekatan pada limb lead dan atau segment elevasi 2 mm pada
2 sadapan chest lead.
2) NSTEMI : Perubahan EKG berupa depresi segment ST 1 mm pada 2
sadapan yang berdekatan pada limb lead dan atau segment depresi 2
b.

mm pada 2 sadapan chest lead.

Enzim Jantung, yaitu :
1) CKMB : dapat dideteksi 4-6 jam pasca infark, mencapai puncaknya
pada 24 jam pertama, kembali normal setelah 2-3 hari.
2) Troponin T : spesifik untuk kerusakan otot jantung, dapat dideteksi 4-8
jam pasca infark
3) LDH : dapat dideteksi 24-48 jam pasca infark, mencapai puncaknya

c.

setelah 3-6 hari, normal setelah mencapai 8-14 hari.

Elektrolit.
Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,

d.

misalnya hipokalemi, hiperkalemi.

Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA

e.

berhubungan dengan proses inflamasi.

Rontgen Dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga PJK atau
aneurisma ventrikuler.

7.

Penatalaksanaan Medis
a. Pasien dianjurkan istirahat total
b. Pasien puasa 4-6 jam, setelah pasien tidak ada keluhan nyeri dada dapat
c.
d.
e.
f.
g.

diit cair
Pasang iv line dan infuse untuk pemberian obat-obatan intra vena
Atasi nyeri, dengan :
- Morfin 2.5-5 mg iv atau pethidine 25-50 mg
- Lain-lain : Nitrat, Calsium antagonis, dan Beta bloker
Oksigen 2-4 liter/menit
Sedatif sedang seperti Diazepam per oral.
Antitrombotik
- Antikoagulan ( Unfractional Heparin/ golongan Heparin atau Low

Molecul Weight Heparin/ golongan Fraxiparin)

- Antiplatelet ( golongan Clopidogrel, Aspirin)
h. Streptokinase/ Trombolitik ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset <3
jam)
i. Primary PCI ( Pada pasien dengan Acute STEMI onset > 3 jam)

B.
1.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
a. Anamnesa:
1) Identitas meliputi nama, umur, jenis kelamin, nomor RM, Nama
penanggung jawab, hubungan dengan pasien, alamat.
2) Keluhan (nyeri dada, Klien mengeluh nyeri ketika beristirahat ,
terasa panas, di dada retro sternal menyebar ke lengan kiri dan
punggung kiri, skala nyeri 8 (skala 1-10), nyeri berlangsung 10
menit)
3) Riwayat

penyakit

sekarang

(Klien

mengeluh

nyeri

ketika

beristirahat, terasa panas, di dada retro sternal menyebar ke lengan

kiri dan punggung kiri, skala nyeri 8 (skala 1-10), nyeri berlangsung
10 menit)
4) Riwayat penyakit sebelumnya (DM, hipertensi, kebiasaan merokok,
pekerjaan, stress), dan Riwayat penyakit keluarga (jantung, DM,
hipertensi, ginjal).
b. Pemeriksaan fisik
1) Breathing
Pada pasien dengan ACS biasanya didapatkan tanda dan gejala
dyspnea karena beban kerja jantung yang meningkat.
2) Blood
Denyut nadi biasanya takikardi, terdapat nyeri dada (chest pain) dan
kaji apakah ada suara jantung tambahan.
3) Brain

Klien dengan pneumonia berat biasanya dapat mengalami penurunan

kesadaran, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi
jaringan berat. Perlu dikaji tingkat kesadaran, besar dan reflek pupil
terhadap cahaya
4) Bladder
Pengukuran volume output dan intake cairan, oleh karena itu
perawat perlu memonitor adanya oliguria karena pada penderita ACS
biasanya ditemukan gejala oliguria.
5) Bowel
Dikaji apakah ada penurunan berat badan, mual, muntah bising usus,
bagaimana pola eliminasi alvi, adakah kelainan pada anus.
6) Bone
Didapatkan kelemahan dan kelelahan secara fisik.
2.

Diagnosa Keperawatan

a. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan beban kerja jantung meningkat
b. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan oedem paru
c. Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraktilitas jantung
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anorexia, mual muntah
e. Nyeri akut berhubungan dengan penumpukan asam laktat di otot jantung
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3.

Rencana Tindakan
Diagnosa Keperawatan

Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan beban
kerja jantung meningkat

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien
menunjukkan
keefektifan
pola
nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

NIC:
Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor
adanya
kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang tehnik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Pertukaran gas
berhubungan dengan oedem
paru

Diagnosa Keperawatan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC:
NIC :
Setelah
dilakukan
tindakan Posisikan
pasien
untuk
keperawatan selama 3x24 jam
memaksimalkan ventilasi
Gangguan pertukaran pasien Lakukan fisioterapi dada jika
teratasi dengan kriteria hasil:
perlu
Mendemonstrasikan
Monitor respirasi dan status O2
peningkatan
ventilasi
dan Catat pergerakan dada,amati
oksigenasi yang adekuat
kesimetrisan, penggunaan otot
Memelihara kebersihan paru
tambahan,
retraksi
otot
paru dan bebas dari tanda tanda
supraclavicular dan intercostal
distress pernafasan
Monitor suara nafas, seperti
Mendemonstrasikan
batuk
dengkur
efektif dan suara nafas yang Monitor pola nafas : bradipena,
bersih, tidak ada sianosis dan
takipenia,
kussmaul,
dyspneu
(mampu
hiperventilasi, cheyne stokes,
mengeluarkan sputum, mampu
biot
bernafas dengan mudah, tidak
Auskultasi suara nafas, catat
ada pursed lips)
area penurunan / tidak adanya
Tanda tanda vital dalam
ventilasi dan suara tambahan
rentang normal
Monitor TTV, AGD, elektrolit
AGD dalam batas normal
dan ststus mental
Status neurologis dalam batas Observasi sianosis khususnya
normal
membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi
bunyi
jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Penurunan curah jantung b/d

penurunan kontraktilitas jantung

Diagnosa Keperawatan

NOC :
Setelah
dilakukan
asuhan
selama 3x24 jam penurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
Tidak
ada
penurunan
kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal

NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
Anjurkan untuk menurunkan
stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
Monitor sianosis perifer
Kolaborasi:
Berikan obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung
Berikan antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anorexia,
mual muntah

Diagnosa Keperawatan

NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pemenuhan kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan kriteria hasil:
Melaporkan nafsu makan
meningkat
Melaporkan tidak ada mual
dan muntah
Terjadi peningkatan BB

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah
kalori
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Monitor adanya penurunan BB
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi
dengan
dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Nyeri
akut
berhubungan
dengan penumpukan asam laktat
di otot jantung

Diagnosa Keperawatan

NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
nyeri pasien teratasi, dengan
kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal

NIC :
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas
dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Kolaborasi:
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil

Intoleransi
aktivitas
berhubungan dengan kelemahan

NOC :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
Pasien
bertoleransi
terhadap
aktivitas dengan kriteria hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat

NIC :
Observasi
adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor
respon
kardivaskuler
terhadap
aktivitas
(takikardi,
disritmia,
sesak
nafas,
diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu
untuk
memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan sosial
Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J., 2000, Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC.
Doenges, dkk., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif, 2009, Pengantar Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler, Jakarta: Salemba.

Price & Wilson, 1995, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi
4 Buku 1, Jakarta: EGC.