ASKEP PASIEN DENGAN

GANGGUAN KESADARAN

ICU
RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO

PENDAHULUAN
TAK SADAR / KOMA : suatu keadaan tidak
dapat dibangunkan dan tidak memberi respon
terhadap semua rangsangan baik dari dalam
maupun dari luar.
PENURUNAN KESADARAN : meliputi
seluruh spectrum penurunan kesadaran dari
mulai hanya mengantuk sampai koma

PENYEBAB
C
= Circulation
E
= Encephalitis / meningkat
M = Metabolisme
E = Elektrolit, Endokrin
N = Neoplasma
T = Trauma capitis
E = Epilepsi
D = Drug intoxication
Pemberian obat-obat anestesi

PENYEBAB

Lesi supra tentorial kesadaran menurun akibat

kerusakan langsung jaringan otak atau
pergeseran dan jaringan kompresi hemisfere
keada foramen magnum (aras)
Lesi intra tentorial kesadaran menurun akibat
kerusakan aras, baik oleh proses intristic atau
ekstrinstik kerusakan terjadi pada pengolah
kewaspadaan
Gangguan metabolik bilateral
1. Kekurangan O2
2. Kekurangan glukosa
3. Gangguan sirkulasi darah
4. Pengaruh berbagai macam toksin

TINGKAT-TINGKAT
KESADARAN
Compas

mentis = normal
Apatis = acuh
Delirium = kesadaran menurun, kekacauan
mental/motorik
Somnolen = mengantuk,bangun dengan
rangsang suara keras
Sopor = tidak dapat dibangunkan, ada
reaksi dengan rangsang nyeri hebat
Koma = tak ada reaksi

DERAJAT KESADARAN
GCS
Membuka

mata = E
Berbicara = V
Pergerakan = M

PENGKAJIAN
Data

subyektif
bio, psiko sosial, spritual
Data obyektif
pengamatan langsung
Data penunjang
foto, lab, dll.

DATA OBYEKTIF 6 B
B1

= Breath = sistem pernapasan

B2 = Bleed = sirkulasi
B3 = Brain = Sistem kesadara
B4 = Bloder = perkencingan
B5 = Bowel = Sistem pencernaan mekanan
B6 = Bone = Muskuloskeletal

DATA FOCUS (pasien tak sadar)

RR

= 24x/menit
Pols = 120 x/menit
Cuping hidung
Keringat dingin
Retraksi interkostal
Stridor
BGA PO2 menurun
PCO2 meningkat

DIAGNOSE KEPERAWATAN
Gangguan trasportasi O2 sehubungan dengan
Jatuhnya pangkal lidah
Mulut
Penumpukan sekret
Mulut
Penumpukan muntahan
Penumpukan darah
Dan lain-lain
Ditandai dengan

DIAGNOSE KEPERAWATAN
TUJUAN :
Transportasi O2 lancar / pernafasan normal
dalam 5 menit

DIAGNOSE KEPERAWATAN
Kriteria hasil :
RR normal (16 20x/menit)
Pols normal (76 80x/menit)
Tidak ada cuping hidung
Tidak ada retraksi interkostae
Tidak ada stridor
BGA normal
- PO2 = 80 100
- PCO2 = 35 45

DIAGNOSE KEPERAWATAN
Rencana :
Beri posisi sesuai penyebab
Beri O2 sesuai kebutuhan
Observasi tanda-tanda vital
Periksa gas darah
Kolaborasi tindakan lanjutan
Dokumentasi tindakan

DIAGNOSE KEPERAWATAN
Rasional :
Evaluasi :
S = Pasien tak sadar (pengaruh bius)
O = RR = 16 20x/menit
= Pols = 76 80x/menit
= Tidak ada cuping hidung
= Tidak ada keringat dingin
= tidak ada retraksi interkoslae
= Tidak ada stridor
= BGA normal PO2 80 100
PCO2 35 - 45
A = Berhasil
= Berhasil sebagian
P = Rencana dihentikan
= Rencana diteruskan

TERIMAKASIH