Vous êtes sur la page 1sur 5

FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk
Ruang/kelas
Tanggal pengkajian
A. IDENTITAS
Nama pasien
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: 14 Oktober 2015
: Flamboyan/III
: 14 Oktober 2015

Jam masuk
Kamar No
Jam

: 15.25 WIB
: 11
: 15.30 WIB

: Ny. SR
: 31 tahun
: Indonesia
: Islam
: SMP
: IRT
: Bobosan 4/3 Pwt

Nama Suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: .............................
: .............................
: Indonesia
: Islam
: SMP
: Swasta
: Bobosan 4/3 Pwt

Utara
Status Perkawinan
: Kawin
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTERI
A. Riwayat Menstruasi
Menarche
: Umur ................
Siklus
Banyaknya
:...........................
Lamanya
HPHT
:..........................
Keluhan
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu.
Anak ke
No

Kehamilan

Tahu Umur
n

Persalinan
Penyak Jenis

Kehamilan it

1
2

C. Genogram

Utara

:..........................
:..........................
:..........................

Komplikasi

Anak

Penolon Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PB


g

D. Postpartum sekarang
1. Riwayat persalinan sekarang : Pasien terasa ingin melahirkan sudah dari
kemarin sore dan malamnya dibawa ke bidan desa, tetapi air ketubannya becah

E.

2.

3.

4.

5.

dulu dan bayinya belum keluar-keluar sehingga dibawa ke RS.


2. Tipe persalinan : Spontan
3. Lama persalinan : .......................................
Kala I
: ........................... jam
Kala II
: ........................... jam
Kala III
: ........................... jam
Kala IV
: ........................... jam
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain .....................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care
: .............................
Perineal care
: .............................
Nutrisi
: .............................
Senam nifas
: .............................
KB
: .............................
Menyusui
: .............................
Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya
( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ...........................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ...........................
Masalah yang terjadi : ...........................
Riwayat Kesehatan
i.
Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
ii.
Pengobatan yang didapat : ....................................
iii.
Riwayat penyakit keluarga : ..................................
( ) penyakit diabetes militus
( ) penyakit jantung
( ) penyakit hipertensi
( ) penyakit lainnya : sebutkan .............................
Riwayat Lingkungan
Kebersihan
: .............................
Bahaya
: .............................
Lainnya sebutkan : .............................
Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : .....................
b. Apakah perubahan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan seharihari? Bila ya bagaimana ................................
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin ..................................
d. Ibu tinggal dengan siapa ..............................

6.

e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ...........................


f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ......................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya
( ) tidak
Kebutuhan Dasar Khusus
i.
Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : ............................... x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu
alasan........................
c. Jenis makanan rumah : ...........................
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan ..............................
ii.
Pola Eliminasi
BAK
a. Frekwensi :...................... kali
b. Warna
:......................
c. Keluhan saat BAK :......................
BAB

iii.

iv.

v.

vi.

a. Frekwensi :...................... kali


b. Warna
:......................
c. Bau
:......................
d. Konsistensi :......................
e. Keluhan
:......................
Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi
:...................... x/hari
Sabun
: ( ) ya
( ) tidak
b. Oral Hygiene
Frekwensi
:...................... x/hari
Waktu
: ( ) pagi
( ) sore
( ) setelah makan
c. Cuci rambur
Frekwensi
:...................... x/hari
Shampo
: ( ) ya
( ) tidak
Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur : :...................... jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur :......................
Keluhan :......................
Pola Aktivitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan :......................
b. Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) siang
( ) malam
c. Olah raga : ( ) ya
( ) tidak
Jenisnya :......................
Frekwensi :......................
d. Kegiatan waktu luang :......................
e. Keluhan dalam aktivitas :......................
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
: Tidak ada
b. Minuman keras
: Tidak ada
c. Ketergantungan obat
: Tidak ada

vii.

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: CM (GCS 15)
b. Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 74 x/mnt
c. Respirasi
:......................
Suhu
: 36 0C
d. BB
:......................
Tinggi badan :..................cm
e. Kepala
Bentuk
:......................
Keluhan
:......................
f. Mata
Kelopak mata :......................
Gerakan mata :......................
Konjungtiva :......................
Sklera
:......................
Pupil
:......................
Akomodasi
:......................
Lainnya
:......................
g. Hidung
Reaksi alergi :......................
Sinus
:......................
Lainnya
:......................
h. Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi
:......................
Kesulitan menelan
:......................
Lainya
:......................
i. Dada dan Axilla
Mammae
: membesar ( ) ya ( ) tidak
Areola mammae
:......................
Papila mammae
:......................
Colostrum
: Langsung keluar
j. Pernafasan
Jalan nafas
: Tidak ada masalah/paten
Suara nafas
: vasikuler
Menggunakan otot-otot bantu nafas : Tidak
Lainnya
:......................
k. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apikal
:...................... x/mnt
Irama
:......................
Kelainan bunyi jantung
:......................
Sakit dada
:......................
Timbul
:......................
Lainnya sebutkan
:......................
l. Abdomen
Mengecil
:......................

7.

8.

Linea & Striae :......................


Luka bekas operasi :......................
TFU
:......................
Kontraksi
:......................
Lainnya
:......................
m. Gonitourinary
Perineum
:......................
Lokhea
:......................
Vesika urinaria :......................
Lainnya
:......................
n. Ekstremitas
Turgor kulit :......................
Warna kulit :......................
Kontraktur pada persendian ekstremitas
:......................
Kesulitan dalam pergerakan :......................
Lainnya
:......................
Data Penunjang
a. Laboratorium
:......................
b. USG
:......................
c. Rontgen
:......................
d. Terapi yang didapat
:......................
Data Tambahan
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Purwokerto, ..................................2015

Vous aimerez peut-être aussi