GUIA DE PRACTICA CLINICA GPO-DM-018 5 = Edicién N° 002 Anemia Ferropénica | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” | Pagina 1 de 17 GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA . PARA LA ATENCION DE LA ANEMIA FERROPENICA HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRION” [Elaborado por; DM-SH Dr. JUAN LUIS MALPARTIDA TORIBIO. Dra. MARIA CIRIACA DIAZ FLORES Dr, WALTER TERRONES HEREDIA Revisado por: om Dra. NELIDA HUAMAN LOPEZ OAS Dra. CARMEN Y. QUINONES MATA OEPE Dr. JESUS CHACALTANA HUARCAYA, SDG Dr. JUAN CORDOVA RODRIGUEZ |Aprobado por: De Dr. CESAR BONILLA ASALDE Resolucién Directoral N° 505 - 2012. Fecha: O41 0 [2012GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DM - 019 Anemia Ferropénica | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrin” | o.oo ge 47 | INDICE FINALIDAD.. OBJETIVO...... AMBITO DE APLICACION.... DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPENICA NOMBRE Y CODIGO..... CONSIDERACIONES GENERALES . DEFINICIONES ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.... Medio ambiente. Estilos de vida Factores hereditarios. 3 3 3 3 4 5 si 3 iS CONSIDERACIONES ESPECIFICAS. 5 CUADRO CLINICO.....esccsesseesenne 5 Grupos de signos y sintomas. a 5 _ 6 6 8 8 8 9 9 9 9 9 9 Interacci6n cronologica Graficos, diagrame o fotografia. . DIAGNOSTICO. Criterios diagnésticos. _ Diagnéstico diferenciel. EXAMENES AUXILIARES. De patologfa clinica. De imagenes. De exémenes especializados complementarios MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Medidas generales, especificas y preventivas, Terapeitica... : 9 Efectos adversos 0 colaterales del tratamiento y su manejo Wy Signos de alarMA 0m u Criterios de alta : 2 Pronéstico : 12 COMPLICACIONES: 7 2 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA, 2 FLUXOGRAMA/ALGORITMO. fee tert 2 ANEXOS.. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DM-019 ; ; Edicion N° 002 Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Alcidé ion” | jospital N: les Carrion” | ina 3 de 17 FINALIDAD La finalidad de elaborar esta guia de practica clinica es contribuir a la adecuada atenci6n, tratamiento y control de casos de Anemia ferropénica en el HNDAC. OBJETIVO, Establecer los parametros necesarios y las pautas requeridas tanto en la evaluacién, deteccién, diagnéstico y manejo del paciente con Anemia ferropénica en el HNDAC. AMBITO DE APLICACION La presente guia es de aplicacién en las diferentes areas de atencién del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrién. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPENICA NOMBRE Y CODIGO Anemia ferropénica CIE10: D50 5 CONSIDERACIONES GENERALES DEFINICIONES Es una anemia producida debido al agotamiento y/o ausencia de reservas de hierro corporal alterando la produccién de glébulos rojos en la medula sea, llevando a una diminucién progresiva de hemoglobina de diferente magnitud, ETIOLOGIA, La causa mas frecuente de deficiencia de hierro es la carencia en la ingesta seguida del incremento en las perdidas. FISIOPATOLOGIA EI hierro es un elemento esencial para el normal desarrollo y funcionamiento de miltiples células, un adulto promedio posee 3-5 g de hierro, 2/3 partes en la molécula hemoglobina. El metabolismo del hierro esta controlado por la. | GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DM-019 Anemia Ferropénica | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 4 de 17 | 5.4 tasa de absorcidn a nivel de duodeno y yeyuno alto donde se absorbe en su forma ferrosa, favorecido por el medio acido del estomago. Es excretado basicamente por el rifién, se absorbe img y se excreta 1mg. La dieta occidental promedio provee entre 10 y 15 mg de hierro del cual se absorbe 5- 10%. En condiciones fisiolégicas se aumenta la absorcién de hierro al doble (infancia, crecimiento) o triple (embarazo, lactancia). Una vez absorbido el hierro en epitelio intestinal es transportado a la sangre a través de un canal ferroportina hacia molécutas de Transferrina, las cuales llevaran al hierro férrico a diferentes érganos donde se utilizara. La hormona hepcidina producida principalmente en el higado regula la absorcién de hierro al inducir la translocaci6n citoplasmatica y posterior degradacién de ferroportina, con’lo cual se produce un bloqueo en la absorcién de hierro. En presencia de estimulos infiamatorios se incrementa la cantidad de hepcidina producida en higado lo que determina la menor absorcién de hierro. Este balance finamente regulado del metabolismo del hierro dependera de la cantidad de hierro ofertado en la dieta, de pérdidas de sangre, cualquiera séa su naturaleza (sangrado gastrointestinal, traumatismos, menorragias, etc.), y del incremento en los requerimientos de hierro bajo determinadas condiciones fisiolégicas Fases de la enfermedad: 1® fase: agotamiento de las reservas de hierro 28 fase: disminuci6n del hierro sérico y aumento de la capacidad de unién con el metal pero sin anemia declarada 3* fase: disminucién de la sinte: de hemoglobina y surgimiento de la anemia ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La deficiencia de hierro (Fe) es la patologia mas comin en el mundo, afectando a una tercera parte de los mas de 5 mil millones de habitantes de nuestro planeta, y en casi la mitad de los casos se manifiesta con anemiaGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DM- 0" Edicion N.° 002 Anemia Ferropénica p | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” | os ue 7 55 5.5.2 vi 64 6.4.4 La distribucién geografica de la anemia ferropénica (AF) es, sin embargo, muy desigual, siendo muy frecuente en paises del tercer mundo como en el nuestro Los grupos vulnerables siguen siendo los lactantes, infantes y mujeres embarazadas de condiciones socio econémicos bajos, debido a que estos tienen poco aporte de hierro en su dieta y grandes requerimientos diarios de dicho elemento (entre 2 a 3 veces de lo normal) En los mayores de 40 afios, en ambos sexos, la principal causa son las pérdidas por el tracto gastrointestinal y ginecolégico en las mujeres. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Medio ambiente * Personas que viven en areas rurales Intoxicacion crénica por plomo Estilos de vida + Vegetarianos + Fisiolégicos: infancia, adolescencia, embarazo, lactancia »* Medicamentos: especialmente uso de AINES Factores hereditarios * Hernia hiatal * Malformaciones vasculares a nivel del tracto gastrointestinal * Incremento de riesgo en mujeres. + Enfermedad de von willebrand CONSIDERACIONES ESPECIFICAS CUADRO CLINICO Grupos de signos y sintomas La sintomatologia dependeré de la rapidez con que se instale la anemia. En caso de perdidas pequefias crénicas los pacientes pueden tolerar concentraciones de hemoglobina extremadamente bajas (<7g/dL), con muy pocos sintomas: letargia, disnea de instalacién progresiva, sintomas mas inusuales son cefalea, tinitus, disgeusia, pica. Al examen fisico se puede observar atrofiaGUIA DE PRACTICA CLINICA Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Aicides Carrién” cutanea, koiloniquia, estomatitis angular, glositis, raramente anillos faringeos y esofagicos (especialmente en mujeres de edad media). Gpc-om-o19 Edicion N.° 002 Pagina 6 de 17 | Sila pérdida de sangre es mas notoria se produciré una anemia sintomatica destacando la disnea intensa 6.1.2 Interaccién cronolégica Depende del origen de la anemia ferropriva, siendo de larga dataen las anemias nutricionales y perdidas crénicas de sangre 6.1.3. Graficos, diagrama o fotografia Imagen 1: Coiloniquia: Imagen 2; lamina periférica con leve anemia ferropriva:GUIA DE PRACTICA CLINICA cec-pm-o19 | Edicion N.° 002 a a | Pagina 7 de 17 | Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Imagen 3: lamina periférica con severa anemia ferropriva: x. Grafico 1: el grafico muestra el valor obtenido del volumen corpuscular medio con la anemia por déficit de hierro MCV VALUES IN IRON-DEFICIENCY ANEMIA o 2 4 6 8 0 12 Hemoglobin concentration (@/aL) ‘Sure Uchonan MA. Kee, Seg U,KaanyX Prcha 7 Wal Remaeogy, fh on Repfene ceemetine ca Conyrigt © The Masri Compare. Ine. Age eared.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC - DM-019 Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Edicion N.° 002 Pagina 8 de 17 Grafico 2: muestra la sensibilidad y espe diagnéstico de anemia por déficit de hierro 100 Sensitivity 8 a R ° 25 50 75 100 100% — Specificty% Seger Mt Mle eae tr Pra Wainer Hemaclgy, Sth Eaton: Nomen aecnremetcine coe Copyigh: © The McGaw Companies, Inc Al ight eseved. 6.2 DIAGNOSTICO 621 Criterios diagnésticos Hierro sérico disminuido Ferritina sérica disminuida Transferrina libre disminuido 62.2 —Diagnéstico diferencial ‘Anemia por enfermedad crénica Talasemia y hemoglobinopatias Anemia sideroblastica ‘Anemia del hipotiroidismo icidad del test de ferritina para el —+— Hypothetical test = FeritinJ-coRgovar. GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DM-019 ani Edicion N.° 002 Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” | oo uo a7 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 632 6.3.3 De patologia clinica + Reticulocitos disminuidos + Dosaje de ferritina sérica, mas confiable para el diagnéstico precoz + Hierro sérico < 60% ‘+ Capacidad de saturacién de Transferrina disminuida + Capacidad de fijacién del hierro total aumentada ‘genes + Ecografia pélvica De examenes especializados complementarios + Hemosiderina en medula ésea ausente + Endoscopia digestiva alta y baja * Evaluacién por ginecologia Medidas generales, especificas y preventivas Se pueden establecer una serie de medidas para prevenir ylo tratar la deficiencia de hierro: mejora en la dieta, fortificacién de alimentos, suplementos de hierro y otras medidas de salud publica (mejora de condiciones de saneamiento, control de heimintos) Transfusién paquete globular:Unicamente en pacientes termodinémicamente inestables 0 en evidencia de isquemia en érgano blanco. EI suplemento de hierro es fundamental en anemia moderada y severa ferropénica, en centros de atencién primaria se debe detectar con facilidad la anemia ferropénica severa y establecer un pronto tratamiento para disminuir la morbi mortalidad por anemia severa, Terapetitica El tratamiento de la deficiencia de hierro descansa en dos pilares: el tratar la causa subyacente y el suplemento de hierro. El tratamiento con sales orales es el tratamiento preferido con gradual replecion de los depésitos de hierro y recuperacién de hemoglobin.GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC~DM-018 >) ae | EBaes | Pina 104017 | Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” El Sulfato Ferroso (presentacién de 300mg, Hierro elemental 60mg), es el més utiizado, usualmente tres veces al dia. Existen otros preparados como gluconato ferroso y hierro fumarato, sin embargo las tres formas se asocian a efectos seoundarios como nauseas, constipacién y diarrea (hasta un 20%), No debe ser administrado con comidas, pues la presencia de fosfatos y tanatos disminuye su absorcién. También disminuye su absorcién el uso de antidcidos, tetraciclinas, quinolonas, café, leche, te, huevos, fibra. » _ En caso de uso de antiécidos usar 2 horas o dos horas después de su ingestion. ‘Su absorcién puede ser favorecida con el uso de acido ascérbico. En casos de anemia moderada severa se observara una ligera reticulocitosis al 7 = 10 dia de inicio del tratamiento. Con el suplemento de hierro se aumenta en promedio 0.1g/dLidia de hemoglobina (aproximadamente 2g en 3 semanas), una vez alcanzado un nivel de Hg normal, se debe continuar el tratamiento por tres meses adicionales (en algunos casos hasta 6 meses), con el fin de repletar los depésitos. Si la pica fue un sintoma inicial, usualmente desaparece a los pocos dias del inicio del tratamiento, Falla de respuesta a sales de hierro oral La causa més comin es el no cumplimiento de la terapia, sin embargo si la rapidez con que se pierde el hierro es mayor que la rapidez con que se administra tampoco habra la respuesta esperada. Otra causa de falla de terapia son los estados de deficiencia combinada. En caso de concomitancia con enfermedad crénica la absorcién es también pobre, asi como también en casos de malabsorcién. Considerar ensayos de deteccién de H pylori. Ante falla de respuesta a hierro oral reconsiderar el diagnostico inicial. Hierro parenteral: Administrar a pacientes intolerantes a sales de hierro oral. | En nuestro hospital se dispone de Hierro sacarato 100mg/amp, su administracion , debe ser supervisada (riesgo de anafilaxia y otras reacciones). | En el mercado se puede encontrar la presentacién de hierro suctosa 100mg/amp, | hierro dextran en dos presentaciones de SO/amp y 100mg/ampGUIA DE PRACTICA CLINICA | cPc-pm-ore . cy | Edicion N.2 002 Anemia Ferropénica | ea Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 11 de 17 64.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo Los efectos adversos del hierro parenteral incluyen: * Comunes (> 10%): Sintomas vasomotores como: mareo, fiebre, cefalea, dolor, nduseas, vémito, sabor metélico en la boca, tatuaje en el sitio de la inyeccién intramuscular, diaforesis (sudoracién profusa); tension (1-2%), urticaria (1-2%), flebitis (1-2%), diarrea, cambio en el color de la orina * No comunes (1-10%): + Raros <1%: Reacciones anafilacticas, anafilactoides y shock (durante la administracién 0 unos pocos minutos después). Diaforesis, urticaria, artralgia, fiebre, escaloftios, mareo, cefalea y néuseas pueden ocurrir hasta 2 dias después de la administracién de hierro por via intravenosa y hasta 4 dias después de la administracién por via intramuscular. Los efectos adversos del hierro parenteral incluyen: Mas comunes:Dolor, espasmos o sensibilidad, en el estémago o abdomen. Menos comunes o raros: Dolor en el pecho o en la garganta, especialmente al tragar; heces con rastros de sangre (color rojo 0 negro) Signos de alarma * Al administrar el hierro intravenoso debera monitorizarse los siguientes signos al de alarma: hipotensién, mialgias, cefalea, dolor abdominal, urticaria, dolor tordcico, para lo cual se interrumpira le tratamiento, + Signos de envenenamiento con hierro: © Los signos tempranos de envenenamiento con hierro incluyen diarrea (puede contener sangre); fiebre; nduseas, dolor 0 célicos estomacales (agudos) y vomitos muy severos (pueden contener sangre) o Los signos tardios de envenenamiento con hierro incluyen labios, ufias y palmas de las manos de color azulado; convulsiones; sue/io; piel pélida y htimeda; respiracién agitada y superficial; cansancio 0 debilidad inusuales; latidos débiles y répidosGUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DM- 019 3 Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Edicion N.° 002 Pagina 12de 17 | 64.5 Criterios de alta * Paciente hemodinamicamente estable * Conocer la causa que originé la anemia ferropénica = Conciencia del paciente que de continuar el tratamiento con suplementos orales por un minimo de 6 meses 64.6 — Pronéstico Favorable siempre y cuando se corrija la causa de la anemia, de lo contrario recaerd nuevamente con el tiempo. COMPLICACIONES ‘Anemia en el embarazo: recién nacido con bajo peso CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA {A.CHACALTANAH, Contra referencia :Paciente hemodinamicamente inestable Anemia severa sintomatica: Infarto de miocardio, insuficiencia renal[ GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DM-019 Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” | Edicion N.° 002 Pagina 13 de 17 6.7 FLUXOGRAMA/ALGORITMO Considerar otro diagnostico distinto al de la anemia ferropénica ANEMIA SHe| 9 Hgs12.5g/dL ‘No si Considerar: ‘© Anemia ferropénica © Talasemia CEM =) [ES fe causa de la Investigar en hospital 1V Reticulocitos Hemograma completo y frotis Ferritina sérica Bioquimica y electrolitos Ex. Orina Estudio tracto Gastrolntest. Considerar referencia, AMO Anemia por enfermedad crénica Es evidente la Examen fisico € Historia Clinica + Suplementar bierro ‘© Tratarla causa subyacente ‘© Consulta con especialista: Gastro — Gineco. CContinuar sulfato ferroso hhasta 3-4 meses después de alcanzado niveles éptimos deg yo ferritina >50GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC -DM-019 | Anemia Ferropénica Hospital Nacional “Danie! Alcides Carrién” Edicion N.° 002 Pagina 14 de 17, vil. ANEXOS Tabla 1: Diagnostico diferencial anemias microciticas: Hierro sérico |Capacidad de|__Ferritina uni6n al Fe (Anemia 1 t 1 Herropénica \Talasemias N N N [Anemia por L L t enfermedad crénica ‘Anemias 7 N Nit jsideroblastica s.oHCALTANAH, Tabla 2: Requerimientos diarios de hierro (notar que se absorbe aprox. un 10% del hierro de la dieta): | Hombre Adolescente Cantidad (mg) _| 1 Mujer en edad férti Mujer embarazada Infancia Biodisponibilidad maxima de la dieta| GUIA DE PRACTICA CLINICA [ Anemia Ferropénica | Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrign” | 5 ue a7 | Edicion N.° 002 Grafico 3: prevalencia de anemia ferropénica segiin los grupos de edad: Prevalencia de anemia en Nifos segun Grupos de Edad. Edad Anemia Total (mes) Severa_Moderada_Leve _anemia 6-8 06 36.5 38.0 75.2 9-12 373 33.5 72.0 12-17) Lt 28.8 30.4 60.3 18-23 0.4 21.0 27.8 49.2 04 10.7 9 34.0 01 69 186 25.6 0.0 42 15.0 19.2 er 25 Geo Hasna go sean y| GUIA DE PRACTICA CLINICA J | ic N° 007 Anemia Ferropénica Eppes O02 Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrion” Pagina 16 de 17 : limites de la hemoglobina utilizados para definir anemia, basado en las recomendaciones de la OMS/UNICEF Grupos de edad o género | Hemogiobina (g/l) [Hematocrito (o) Tiios de 6 meses 5 aos io 3 Tifios de 6-11 afos Tis ey Wifos de 12 — 14 afos 120 36 Visjeres ne embarazadas 120 36 Mujeres embarazadas Tio 3 Hombres > 15 afios 730 33 ajustes de la hemoglobina en el embarazo, altura, consumod e tabaco, “Table 2 Adjusments to haemoglobin curls and individual haemoglobin values for pregnancy, ake, cigarerte smoking and ctinicky ‘Adjuament% Adjustment co ‘haemoglebin individual ‘Trimester of cutoff value Jnaemaglcbin pregnancy e/a) vale (@/) Fire 10) Second 1s 5 Third 10 +10 Trimester unknown 1.0 19 Alniode (0) “1000 No adjustment No adjustment 21000, <1250 402, 02 21250, <1750 20s os 31750, 2250 208 08 22250, <2750 a3 “13 22750, <3250 19) a9 23250, <3750 227 27 23750, «6250 335 35 >4250, <4750, 45 45 24750, <5250 ass 55 25250 467 -67 Cigarettes smoked per dey ‘10 No adjustment No adjustment 210, 20 403 03 320, <40 sos 03 240 +07 07 Smoker, amount 203 03 smknovm Eshniciey Afrinexmction —— ~L0 +10)GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC-DM-019 Edicic 002 Anemia Ferropénica neal Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrién” Pagina 17 de 17 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Drew Provan. Iron Deficiency Anaemia. In ABC of clinical haematology 3rd ed Edited by Drew Provan. Blackwell Publishing. London, 2007, pp 1-5. Stoltzfus R and Dreyfuss M. Guidelines for the Use of Iron Supplements to Prevent and Treat Iron Deficiency Anemia, International Nutritional Anemia Consultative Group. WHO 1998 Schrier S. Treatment of anemia due to iron deficiency, en UpToDate 17.3. www.uptodate.com Goddard AF et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia, GUTmay 2005. 1-8 Kettaneh, A, Eclache, V, Fain, O, et al. Pica and food craving in patients with iron-deficiency anemia: a case-control study in France. Am J Med 2005; 118:18 Cook, JD. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Pract Res ClinHaematol 2005; 18:319. Alleyne, M, Horne, MK, Miller, JL. Individualized treatment for iron-deficiency anemia in adults.Am J Med 2008; 121:943 Seclén P J, Miranda C M, Sanchez A J, ef al. Comportamiento de indicadores de nutrici6n en el Pert: Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales 2002-2004. Lima: Instituto Nacional de Salud; Ministerio de Salud, 2007 Auerbach M ef al. The role of intravenous iron in anemia management and transfusion avoidance. TRANSFUSION 2008: 48: 988 — 1001 Sullivan KM, Me Z, Grummer-Strawn L and Parvanta |. Haemoglobin adjustments to define anaemia. Tropical Medicine and International Health.2008. 13: 1267-1271