FORMULIR OPEN RECRUITMEN

PENGURUS HIMPUNAN MAHASISWA MUSLIM KEDOKTERAN

(HMMK)
TAHUN 2015
DATA PRIBADI
Nama lengkap

Nama panggilan

Jenis kelamin : L/P

Tempat, tanggal lahir :

Alamat rumah

Alamat kos

Telepon/ HP

Email/id line

Hobi

Motto hidup

Riwayat Pendidikan
Sekolah Dasar

Periode

SMP

Periode

SMU

Periode

Fak/Jur

Angkatan

Aktivitas Keorganisasian
Aktivitas keorganisasian yang pernah/sedang diikuti :
Organisasi

Jabatan

Tempat

Periode

Pelatihan/pendidikan Non Formal yang pernah/sedang diikuti

Institusi

Jenis pendidikan/pelatihan

Periode

Riwayat Prestasi
Prestasi

Tingkat

Tahun

Aktivitas kajian ke-Islaman yang pernah diikuti :

a. Harian

b. Pekanan

c. Bulanan

d. Tidak rutin

Aktivitas kajian ke-Islaman diikuti di :

a. Sekolah/kampus

b. Rumah/kos c. Masjid

d. Lain-lain

Divisi apa yang ingin adik masuki di HMMK?

a. Pengurus Harian (PH)

b. Kaderisasi

c. Syiar

d. Mentoring

e. Amani

f. Avicenna Medical Team (AMT)

g. Infokom

h. Kewirausahaan

i. Kemuslimahan

j. Media

(boleh dilingkari lebih dari satu)

Apakah alasan adik-adik ingin menjadi pengurus HMMK?
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya, dan Insya Allah
bersedia untuk menanggung segala konsekuensi yang berkenaan dengannya.
Purwokerto,

Oktober 2015

-----------------------------------

Formulir Pendaftaran Lamina

(Training Dasar Anggota I)

Nama lengkap

Nama panggilan

Tempat, tanggal lahir :

Angkatan