LAPORAN PENDATAAN

PHBS TEMPAT KERJA KOTA SEMARANG

TAHUN 2011
INDIKATOR PHBS TEMPAT KERJA
No

Kelurahan

Jml Sarana
yang
diperiksa

KESLING
Air
Jamban
Sampah
Bersih
Sehat
1

STRATA TATANAN

GAYA HIDUP
Olah
Raga

Tdk
Merokok

CTPS

PSN

Konsumsi
Mak Sehat

APD

TEMPAT KERJA
Sehat Sehat Sehat
Sehat
Pratama Madya Utama Paripurna

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH

STRATA :

Ket :
Klasifikasi/Strata Tempat Kerja :
1. Strata Sehat Pratama

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 0 s/d 2

2. Strata Sehat Madya
Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 3 s/d 5
3. Strata Sehat Utama
Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 6 s/d 8
4. Strata Sehat Paripurna
Jika jumlah nilai dari jawaban ya = 9

LAPORAN PENDATAAN
PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN KOTA SEMARANG
TAHUN 2011
INSTITUSI PENDIDIKAN : TK/RA, SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA *)

No

Kelurahan

JUMLAH
INSTITUSI

INDIKATOR TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

STRATA TATANAN
Warun
Timbang
g
Kuku
Dokter
TEMPAT KERJA
Olahrag
Tdk
BB
Sampa
Kesh UKS
Dana
Air Memaka
Sehat Sehat
CTPS Sekola Jamban
PSN
pendek
Kcl/Kader
Sehat
Sehat
a
merokok &Mengukur
h
Gigi &P3K
Sehat/JPK Bersih i Sepatu
Utam Paripurn
h
&bersih
Kesh
Pratama
Madya
TB
a
a
1
Sehat
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH

STRATA :

Ket :
Klasifikasi/Strata Tempat Kerja :
1. Strata Sehat Pratama

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 1 s/d 6

2. Strata Sehat Madya
Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 7 s/d 10
3. Strata Sehat Utama
Jika jumlah nilai dari jawaban ya antara 11 s/d 14
4. Strata Sehat Paripurna
Jika jumlah nilai dari jawaban ya = 15
*) Lingkari Sesuai Tingkatan

FORMULIR PENDATAAN
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
KOTA SEMARANG TAHUN 2011
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN

:.

ALAMAT

:.

KELURAHAN

:.

KECAMATAN

:.

NO

VARIABEL

1. Cuci Tangan Pakai

Sabun
2.

Warung Sekolah
Sehat

3. Jamban
4.

INDIKATOR
Siswa dan guru mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
Siswa dan guru mengkonsumsi makanan di warung sekolah
sehat
Siswa dan guru menggunakan jamban sehat

Olahraga

Siswa dan guru melakukan olah raga secara teratur dan terukur

5.

Memberantas jentik
nyamuk

Siswa dan guru melakukan PSN miniml seminggu sekali di

sekolah

Tidak Merokok

Sekolah bebas dari asap rokok

8
9

Menimbang berat
Siswa ditimbang BB dan diukur
badan dan diukur TB
Sampah

Siswa dan guru membuang sampah pada tempatnya

Kuku Pendek dan

bersih

Siswa dan guru kukunya pendek dan bersih

10 Memelihara
kesehatan gigi

Minimal 80 % Siswa dan guru, gigiterlihat putih dan bersih

11 UKS dan P3K

di Sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan P3K

12 Dokter Kecil/Kader
Kesehtan Remaja

di Sekolah terdapat dokter kecil/kader kesehatan remaja

13 Dana Sehat/JPK
(Jaminan
Pemeliharaan
Kesehatan)

Siswa dan guru menggunakan peserta anggota Dana

Sehat/Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)

14 Air Bersih
15 Memakai sepatu

Mengetahui

Siswa dan guru menggunakan /memanfaatkan air bersih untuk

keperluan sehari-hari
Siswa dan guru setiap hari menggunakan alas kaki/sepatu

Pelaksana Program

..

YA

TIDAK

FORMULIR PENDATAAN
PHBS ( TTU ) TEMPAT IBADAH
KOTA SEMARANG TAHUN 2014

NAMA TEMPAT IBADAH

:.

ALAMAT

:.

KELURAHAN

:.

KECAMATAN

:.

NO

VARIABEL

PERTANYAAN INDIKATOR

I. KESEHATAN LINGKUNGAN
1.

Air Bersih

2.

Jamban Sehat

3.

Sampah

Para pengunjung dan petugas menggunakan atau memanfaatkan air

bersih untuk keperluan sehari-hari
Para pengunjung dan petugas menggunakan jamban sehat
Para pengunjung dan petugas membuang sampah pada tempatnya

II. GAYA HIDUP

1

Tidak Merokok

Tempat ibadah bebas dari asap rokok

PSN
(Pemberantasan
sarang Nyamuk)

Para petugas melakukan PSN di tempat kerja minimal seminggu sekali

Tidak meludah
sembarangan

Para pengunjung dan petugas tidak meludah sembarangan

Semarang,
Pelaksana Program

..

Mengetahui
Lokasi .

YA

TIDAK

FORMULIR PENDATAAN
PHBS RUMAH MAKAN
KOTA SEMARANG TAHUN 2013

NAMA TEMPAT

:.

ALAMAT

:.

KELURAHAN

:.

KECAMATAN

:.

NO

VARIABEL

PERTANYAAN INDIKATOR

I. KESEHATAN LINGKUNGAN
1.

Air Bersih

2.

Jamban Sehat

3.

Sampah

Para pekerja di tempat kerja menggunakan atau memanfaatkan air

bersih untuk keperluan sehari-hari
Para pekerja di tempat kerja menggunakan jamban sehat
Para pekerja di tempat kerja membuang sampah pada tempatnya

II. GAYA HIDUP

1

Tidak Merokok

Rumah makan bebas dari asap rokok

Para pengunjung dan petugas di rumah makan terbiasa mencuci

Cuci Tangan Pakai
tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum makan dan
Sabun
sesudah BAB di tempat kerja

PSN
(Pemberantasan
sarang Nyamuk)

Para pengunjung dan petugas di rumah makan melakukan PSN di

tempat kerja minimal seminggu sekali

Tidak meludah
sembarangan

Para pengunjung dan petugas rumah makan tidak meludah

sembarangan

Menutup makanan Para petugas di rumah makan terbiasa menutup makanan dan
dan minuman
minuman

Pelaksana Program

..

Mengetahui
Lokasi .

YA

TIDAK

FORMULIR PENDATAAN
PHBS INSTITUSI KESEHATAN
KOTA SEMARANG TAHUN 2013

NAMA INSTITUSI KESEHATAN :.

ALAMAT

:.

KELURAHAN

:.

KECAMATAN

:.

NO

VARIABEL

PERTANYAAN INDIKATOR

YA

I. KESEHATAN LINGKUNGAN
1.

Air Bersih

2.

Jamban Sehat

Pasien dan petugas di institusi kesehatan menggunakan jamban sehat

3.

Sampah

Pasien dan petugas di institusi kesehatan membuang sampah

pada tempatnya

Pasien dan petugas di institusi kesehatan menggunakan atau

memanfaatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari

II. GAYA HIDUP

1

Tidak Merokok

Pasien dan petugas tidak merokok di intitusi kesehatan

PSN
(Pemberantasan
sarang Nyamuk)

Petugas di institusi kesehatan melakukan PSN minimal seminggu

sekali

Tidak meludah
sembarangan

Pasien dan petugas tidak meludah sembarangan di institusi

kesehatan

Pelaksana Program

..

Mengetahui
Lokasi .

TIDAK