Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
TERAPIEINTENSIV
MANUALULSUPRAVIEUIRIIASISTENTEIDE
ANESTEZIETERAPIEINTENSIV
PROCEDURILECLINICIIATIITG.MURE
SandaMariaCopotoiu
LeonardAzamfirei
CIPnr.19698/27.11.2007
DescriereaCIPaBiblioteciiNaionaleaRomniei
COPOTOIU,SANDAMARIA
Ghiddebunpracticnterapiaintensiv/
SandaMariaCopotoiu,LeonardAzamfirei.Trgu
Mure:UniversityPress,2007
Bibliogr.
Index
ISBN9789737665737
1.Azamfirei,Leonard
61608039.6
Ediianlb.romn:2008
Tehnoredactare:Dr.SzederjesiJanos
Esteinterzisreproducereaparialsautotalacrii,copiereai/sau
diseminareaprinutilizareamijloacelordereproducere,fieelectronice,
mecanice,fotocopierea,microfilmareainregistrareaprinoricemijlocde
achiziionareistocarededatefracordulscrisalautorilor.
CUPRINS
CUPRINS...................................................................................................3
AUTORI...................................................................................................17
DEDICAIE..............................................................................................19
PREFA.................................................................................................21
LISTDEABREVIERI................................................................................23
I.STRUCTURACLINICIIFIELEPOSTURILOR(S.M.COPOTOIU)................31
PERSONALULCLINICIIFIELEPOSTURILOR.........................................................32
FIAPOSTULUIPENTRUASISTENTMEDICAL.........................................32
FIAPOSTULUIPENTRUINFIRMIER.......................................................37
FISAPOSTULUIPENTRUINGRIJITOAREDECURATENIE.......................40
INFIRMIERADINOFICIULALIMENTAR...................................................42
FIAPOSTULUIPENTRUBRANCARDIERI................................................43
FIAPOSTULUIPENTRUREGISTRATORULMEDICAL.............................45
FIAPOSTULUIDEASISTENTALPUNCTULUIDETRANSFUZIE...............47
Kinoterapeutul.......................................................................................51
II.PROTOCOALELE...................................................................................53
1.ABORDULPACIENTULUI(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)...........................53
Atitudineanursei...................................................................................53
Criteriidemobilitateapacienilor.........................................................54
Criteriiledeinternare....................................................................................54
Criteriidetransfer.........................................................................................55
Criteriideexternare......................................................................................55
2.TOALETABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU,AL.IONI)................................55
3.NTREINEREAINSTRUMENTELORIAAPARATURII(S.M.COPOTOIU,
J.SZEDERJESI)................................................................................................58
Recomandripentrudezinfeciadenaltnivel(nalt)a
dispozitivelorsemicritice(lamedelaringoscop,bronhoscoape)..........59
Recomandripentrudezinfeciadenivelintermediari
sczutadispozitivelornecritice...........................................................61
DezinfectantefolositenSpitalulClinicJudeeanMure:..............................62
4.COMBATEREAINFECIILORNCLINICAATII
(S.M.COPOTOIU,L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI)................................63
5.INSERIAINGRIJIREAABORDURILORVENOASEIARTERIALE
(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)..................................................65
Tehnicainserieiunuicatetervenosperiferic........................................66
6.PREVENIREAINFECIILORATRIBUITECATETERELORVENOASECENTRALE
NTREINEREALINIILORVENOASECENTRALE
(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI,R.COPOTOIU)................................70
Pregtirealoculuidepuncie.........................................................................71
Alegereacateterului......................................................................................71
Alegerealoculuipunciei...............................................................................71
Logistic.........................................................................................................72
ngrijirealoculuiinseriei...............................................................................74
SchimbareaCVC....................................................................................74
SuprimareaCVC.....................................................................................74
7.MONITORIZAREAPACIENTULUICRITIC..................................................76
Monitorizareahemodinamic(R.Copotoiu).........................................76
Electrocardiograma.......................................................................................77
MonitorizareainvazivaccesibilcliniciiATII...............................................81
Msurareapresiuniivenoasecentrale(PVC).................................................81
Msurareamanometricmonitorizareintermitent..............................84
Msurareautilizndunsistemdemonitorizare
hemodinamic(monitorizarecontinu)....................................................86
MsurareaTA................................................................................................88
Metodeneinvazive....................................................................................88
Metodainvaziv........................................................................................89
Plasarealinieiarteriale..............................................................................92
Recoltareaprobelordesnge...................................................................94
ntreinerealiniei.......................................................................................95
Monitorizareadebituluicardiac(J.Kovacs)...........................................98
Monitorizareaoxigenriitisulare................................................................102
8.MONITORIZAREARESPIRATORIE(J.KOVACS)..................................................104
Pulsoximetrianeinvaziv,continu..........................................................104
Capnografiasemiinvaziv,continu.........................................................106
Semnificaiaiinterpretareacapnogrameinormale...............................109
Interpretareaunorformedecapnogramdiferitedeformanormal..110
EABintermitentinvaziv............................................................................117
9.SURSELEDEGAZE(N.CHIRIL)...............................................................118
Filtreledeaer.......................................................................................121
10.SISTEMULCENTRALIZATDEASPIRAIE(S.M.COPOTOIU,
C.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)..........................................................................121
11.ASISTAREAINTUBAIEIOROTRAHEALE(J.KOVACS)............................124
12.RESPIRAIAARTIFICIAL(J.KOVACS)....................................................126
Eliberareacilorrespiratoriiiventilaiamecanic............................127
Modurideventilaie....................................................................................134
Complicaiileventilaieimecanice...............................................................139
13.DESPRINDEREADEAPARATULDEVENTILAIEMECANIC
SEVRAJUL(J.KOVACS)................................................................................140
Efectuareasevrajului...........................................................................141
Detubarea............................................................................................141
Efectelehemodinamicealesevrajului.................................................143
14.REGULIGENERALEIPRINCIPIALEDEVENTILAIEMECANIC
(S.M.COPOTOIU,J.KOVACS,L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,
R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)..........................................................................145
Rolulnursei..........................................................................................146
EvaluareasistemuluipacientaparatdeVM.......................................147
Responsabilitispecifice....................................................................148
15.RECUPERAREARESPIRATORIEAPACIENTULUIDETUBAT
(L.GEORGESCU,M.COPOTOIU).....................................................................149
Posturarea...........................................................................................152
Posturilerelaxantesifacilitatoarealerespiraiei........................................152
Gimnasticacorectoare........................................................................153
Gimnasticacorectoarelasal......................................................................155
Corijareacurburilorpatologicealegtuluiipoziieicapului......................155
Corijareapoziieiumeriloriscapulei..........................................................155
Corijareacurburilorpatologicealecoloaneidorsale..................................156
Corijareacurburilorpatologicealecoloaneilombare.................................157
Reducereadiafragmuluiipereteluiabdominal..........................................157
Reducereadiafragmului..........................................................................158
Hidrogimnastica...........................................................................................159
Reeducarearespiratoriesaugimnasticarespiratoriepropriuzis..............159
Dirijareaaeruluilanivelulcilorsuperioarerespiratorii.............................160
Reeducarearespiraieicostale............................................................163
Reeducareavrfurilor..................................................................................165
Reeducareasectoruluiaxilar.......................................................................166
Reeducareacostalinferioarimedie.......................................................166
Reeducareacostalposterioar..................................................................166
Reeducareaunuihemitorace......................................................................166
Reeducarearespiraieidiafragmatice..........................................................167
Controlulicoordonarearespiraiei....................................................170
Ritmulrespirator.........................................................................................171
Controlulvolumuluicurent..........................................................................172
Raportulntretimpiirespiratori..................................................................172
16.MIJLOACEDEELIMINAREASECREIILORBRONICE(C.COPOTOIU,
R.COPOTOIU,M.COPOTOIU,V.BUD,C.NICOLESCU).......................................174
Aspiraiabronic(R.Copotoiu)..........................................................174
Umidificareainclzireagazelorrespiratorii(R.Copotoiu)...............180
nclzireaaeruluiinspirat............................................................................180
Administrareaaerosolilor(R.Copotoiu)..............................................184
Nebulizatoarele...........................................................................................184
Accidenteicomplicaii...........................................................................185
Efecteleadministrriinscopanestezicamedicaiei..............................185
Evaluareanecesitiiadministrriaerosolilor.........................................185
Evaluareaeficieneitratamentului..........................................................186
Materialenecesareaerosolizrii.............................................................186
Msurideprevenireacontaminriiaeruluiambiental...........................186
Stimulareatusei(R.Copotoiu).............................................................187
Terapiafizic(M.Copotoiu,R.Copotoiu)............................................191
Drenajulpostural.........................................................................................191
Percuiileivibraiile...................................................................................192
Percuiile.................................................................................................192
Vibromasajul...........................................................................................193
SpirometriaincentivIS...............................................................................194
Respiraiacupresiuneintermitentpozitiv................................................194
17.BRONHOSCOPIATERAPEUTIC(C.COPOTOIU,V.BUD,C.NICOLESCU)...195
Indicaiilegeneralealebronhoscopieifibrooptice...............................197
Diagnostice..................................................................................................197
Terapeutice..................................................................................................197
Tehnicadetubriipebronhoscop........................................................199
Contraindicaiileabsolute............................................................................199
Contraindicaiirelative................................................................................199
Pregtireapacientuluipentrubronhoscopie.......................................199
Tehnicabronhoscopiei.........................................................................200
Tehnicalavajuluibronic.....................................................................202
Efectelefiziopatologicealebronhoscopiei..........................................203
Evaluareaeficieneibronhoscopiei......................................................204
18.DEZECHILIBRELEHIDROELECTROLITICEIDISELECTROLITEMIILE
PERICLITANTE(L.AZAMFIREI).....................................................................204
Fiziologiaechilibruluihidric.................................................................204
Reglareahormonalhidroelectrolitic...............................................205
Tulburrialesectoarelorhidroelectrolitice........................................206
Deshidratarea......................................................................................207
Deficituldesodiuhiponatremia........................................................208
Hiponatremiasimptomatic........................................................................209
Hiponatremiaasimptomatic......................................................................210
Hipernatremia.....................................................................................210
Hiperpotasemia...................................................................................212
Hipopotasemia....................................................................................214
19.NGRIJIREAPLGILOR(C.COPOTOIU,S.M.COPOTOIU)...........................218
Toaletaplgilor...................................................................................218
Tehnica........................................................................................................219
Complicaii...................................................................................................220
Recoltareaculturilorpentruantibiogramdinplag..........................220
Tehnica........................................................................................................221
Pansamentulplgilorcudrenuri.........................................................221
20.DRENAJELE(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)...............................................222
Drenajulintrapleural...........................................................................222
Indicaii........................................................................................................222
Contraindicaii.............................................................................................223
Loculdeplasarealdrenului.........................................................................223
Sistemuldedrenaj.......................................................................................223
Monitorizareabolnavilorcudrenajtoracic.........................................225
ndeprtarea(suprimarea)drenuluitoracic........................................227
Tehnic........................................................................................................227
Complicaii...................................................................................................228
21.LAVAJULPERITONEAL(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)...............................229
Definiie...............................................................................................229
Diagnostic:...........................................................................................229
Terapeutic(curativ).............................................................................229
Profilactic(postoperator)....................................................................230
Materialenecesare..............................................................................230
Locuriledeplasareatuburilordedren................................................230
Duratalavajului...................................................................................230
Dozaj....................................................................................................230
ngrijiripostoperatorii.........................................................................231
Complicaii...........................................................................................231
22.POZIIONAREABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU)....................................232
Pacientulsubtraciune........................................................................232
Decubitulventral(pronaia)................................................................234
Tehnic........................................................................................................236
23.PROFILAXIAITRATAMENTULULCERELORDEDECUBIT
(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)....................................................................237
Principiiterapeutice.............................................................................238
24.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(M.DOBREANU)............................................................240
Solicitareaanalizelor...........................................................................240
Recoltareatehnic............................................................................243
Tehnicarecoltriisngeluivenos........................................................245
Tehnicarecoltriisngeluicapilar.......................................................245
Tehnicaexecutriifrotiurilordesnge................................................246
Tehnicarecoltriimduveiosoase......................................................247
Recoltareaurinei.................................................................................247
Pentruexaminricalitative..........................................................................247
Pentruexaminricantitative.......................................................................247
PentrudeterminareaClearanceuluidecreatinin.....................................248
Pentruurocultur........................................................................................248
LCR.......................................................................................................248
Pregtireapentrurecoltareamateriilorfecale...................................249
Pregtireapentrurecoltareaexudatuluifaringian.............................249
Pregtireapentrurecoltareasecreiilorprovenitedinzonagenital.249
Factoricareafecteazrezultatulnfazaderecoltarealichidelor
biologice..............................................................................................249
Ingerareadealimentenaintederecoltareducelavaloricrescute:...........250
nfometarea.................................................................................................250
Ingestiadealcool.........................................................................................250
Trecereadinclinonortostatismducelacreteri......................................250
Aplicareaprelungitagarouluinaintederecoltareasngelui...................251
Activitateafizic..........................................................................................251
Recoltridepecatetere..............................................................................251
Fumatul.......................................................................................................252
Aspecteparticularelegatedetehnicaderecoltare.....................................252
Factoricareafecteazrezultatulnfazadetransportistocare
amaterialelorbiologice...............................................................................253
Stocarea.......................................................................................................255
Factoricareafecteazrezultatulnfazadeanalizpropriuzis.................255
25.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(E.SZEKELY)..................................................................256
Msurideproteciencursulrecoltriiproduselorbiologice
nvedereaexamenuluibacteriologic..................................................257
Transportuliconservareaprobelor....................................................257
Criteriiiproceduraderespingereaprobelor.....................................258
Prelevareadiferitelorprodusebiologicenvederea
examenuluibacteriologic....................................................................259
Prelevareapuroiului....................................................................................259
Abcese.....................................................................................................259
Fistule......................................................................................................260
Puroiprelevatdinarsuri,plgi,leziunisuperficiale
(escare,ulceraii,epiziotomie)................................................................260
Biopsiidetegument................................................................................261
Recoltareapuroiuluiprintubdedren.....................................................261
Prelevareaitransportulexsudatelorcilorrespiratoriisuperioare...........261
Exudatfaringian......................................................................................261
Secreienazal........................................................................................262
Secreianazofaringian..........................................................................262
Puroiulsinuzal.........................................................................................263
Exsudateotice.........................................................................................263
Secreieepiglotic...................................................................................263
Abcesealecavitiibucale......................................................................263
Tampoaneorale......................................................................................263
Recoltareaitransportulsecreiilorcilorrespiratoriiinferioare...............264
Sputa(inclusivprobeleobinuteprintubendotraheal,traheostomie)..264
Lavajbronhoalveolar(BAL),aspirate,splturibronice........................265
Biopsietisular............................................................................................265
Prelevareaitransportulurinei...................................................................266
Reguliderecoltare..................................................................................267
Prelevareaitransportulmateriilorfecalenvedereacoproculturii...........270
Prelevareaitransportulsngeluinvedereahemoculturii........................272
Vrfuridecatetereintravasculare...............................................................274
Examinareabacteriologicninfeciileorificiuluipercutanatal
cateterelorintravenoase,venoasecentrale................................................274
Prelevareaitransportullichiduluicefalorahidian......................................274
Prelevareaitransportuldiferitelorexudatealeseroaselorn
vedereaexamenuluibacteriologic..............................................................275
Secreiapleural.....................................................................................275
Lichidulascitic.........................................................................................275
Prelevareaitransportulsecreiilorgenitale...............................................275
26.PROFILAXIAPNEUMONIEIDATORATVENTILAIEIMECANICE
PROTOCOLDEANTIBIOTERAPIENCLINICAATIITG.MUREPENTRU
INFECIILEDECIRESPIRATORIIINFERIOARE(S.M.COPOTOIU)................278
Definiii................................................................................................278
Msurilenecesarepentruidentificareaetiologieiinfeciilorde
CRI(cirespiratoriiinferioare)............................................................278
LainternarenTI..........................................................................................278
SituaiifrecventenTI..................................................................................279
DiagnosticuldesuspiciunedeHAP,VAP,HCAPindiferentde
graduldeseveritate.............................................................................280
Tratamentuliniialinadecvat.......................................................................281
Durataterapiei............................................................................................282
Evaluareaevoluiei......................................................................................282
Scoruriledegravitate..................................................................................284
Activitateadecercetare..............................................................................284
Raportareapneumoniilornozocomiale.......................................................284
Aprovizionareacuantibiotice......................................................................284
PROTOCOLDELAVAJBRONHOALVEOLARBAL
(lavajalveolarnebronhoscopic)..........................................................285
27.TERAPIILEDESUBSTITUIERENAL(I.GHIESCU)................................285
Noiunidebazdefiziologieifiziopatologierenal..........................285
Elementeclinicedediagnostic.............................................................287
Nursingulbolnavuluirenalcritic..........................................................288
Noiunidebazreferitoarelatehniciledeepurare
extrarenalcontinue...........................................................................289
PregtireapacientuluipentruCRRT....................................................296
A.Evaluare...................................................................................................296
B.Pregtireapropriuzis............................................................................296
C.Paipentruiniiereaprocedurii...............................................................297
D.Montareacircuitului:...............................................................................297
E.Primingulcircuituluiialfiltrului:............................................................298
F.Iniiereatratamentului............................................................................298
H.Recoltareadesngedincircuit/administrareamedicaieincircuit......300
I.Terminareaprocedurii:retursauwashback..............................................300
Monitorizareacircuitului.............................................................................301
Monitorizareapacientului:..........................................................................301
J.Situaiiparticulare....................................................................................302
28.BREVIARDIAGNOSTICALDISFUNCIEIRENALENTI(S.M.COPOTOIU)..............306
Diureza................................................................................................306
RFGratafiltrriiglomerulare..............................................................306
Ureeaseric.........................................................................................307
Osmolalitateaurinar.........................................................................307
Densitateaurinar...............................................................................307
ExcreiafracionatdeNa...................................................................307
Valoricriticenurin...........................................................................307
Insuficienarenalacut.....................................................................308
Etiologie.......................................................................................................308
28.MANAGEMENTULPACIENTULUIIMUNODEPRIMAT(J.SZEDERJESI).....309
Proteciapacientuluiimunodeprimat(conformrecomandrilorASA)309
Prevenireatransmiteriituberculozei...................................................310
A.Tuberculoza:informaiigenerale.............................................................310
B.RecomandrileCDCrevizuite,1994.........................................................311
1.InterveniachirurgicalelectivpentrupacieniicuTBC.....................311
2.InterveniachirurgicallapacieniicuTBC..........................................311
3.Folosireafiltrelorpecircuituldeventilaie..........................................312
4.Trezireadinanestezie..........................................................................312
5.Dispozitivedeprotecierespiratorie....................................................312
6.ProgramuldetestareIDRlaTBCpentrupersonalulmedical...............313
VaccinulhepatiteiB.............................................................................314
29.RESUSCITAREANCAZULOPRIRIICARDIORESPIRATORII
(C.BOERIU,S.BRATU).................................................................................314
10
Resuscitareacardiopulmonarnmediuspitalicesc............................315
Indicaiileicontraindicaiileresuscitriiintraspitaliceti...........................320
Criteriipentruntreruperearesuscitrii......................................................321
Stopulcardiorespiratorlagravide.......................................................321
Defibrilarea..........................................................................................322
Mrimeaelectrozilor...................................................................................323
Presiuneanpunctuldecontact..................................................................323
Fazarespiraiei............................................................................................324
Componenteledefibrilatoarelor..................................................................324
Defibrilareasemiautomatextern.............................................................325
Defibrilareamanualextern......................................................................325
Monitorizareacardiaciritmuriledestopcardiorespirator............327
MonitorizareaECGfolosindelectrozii.........................................................327
MonitorizareaECGfolosindpadeleledefibrilatorului.................................328
MonitorizareaECGfolosindpadeleleautocolante......................................328
Ritmuriledestopcardiorespirator.....................................................328
Managementulciloraerienesuperioarenstopulcardiorespirator 331
Echipamentnecesarpentruintubaiaendotraheal...................................332
Alegereadimensiuniicanuleideintubaie..................................................333
Etapeleintubaieiendotraheale..................................................................334
Problemepotenialentimpulintubaieitraheii.........................................335
Complicaiileintubaieiendotraheale.........................................................335
Altetehniciavansatedemanagementalciloraerienesuperioare...........335
Mascalaringianicombitubul...............................................................335
Cricotiroidotomiaipunciacricotiroidian............................................336
Tehnicacricotiroidostomieicuac...........................................................336
Ventilaiapemascibalon........................................................................338
Resuscitareapediatrica.......................................................................339
Particulariti...............................................................................................340
Resuscitareasugaruluisiacopiluluimic.............................................344
Particularitilasugar..................................................................................346
30.BOLNAVULTERMINAL(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,AL.IONI)..........349
31.PACIENTULAGRESIV(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,AL.IONI).............352
Restricionareafizic...........................................................................352
Definiie.......................................................................................................352
Motivaie.....................................................................................................352
Scop.............................................................................................................353
Etiologiaagitaiei.........................................................................................353
Manifestriclinice.......................................................................................354
Mijloace.......................................................................................................354
Efectenedorite............................................................................................355
Reguli...........................................................................................................355
11
32.PACIENTULCUDIAGNOSTICDEMOARTECEREBRAL
(S.M.COPOTOIU,L.AZAMFIREI)....................................................................357
Etiologie...............................................................................................357
Contraindicaiiabsolute......................................................................358
Contraindicaiirelative........................................................................358
Managementulbolnavuluicumoartecerebral.................................359
Monitorizarea..............................................................................................359
Suportulvital...............................................................................................359
Respirator................................................................................................359
Cardiovascular.........................................................................................360
Meninereatemperaturii........................................................................361
Tratareadiabetuluiinsipid......................................................................362
Hiperglicemia..........................................................................................362
Dezechilibrelehidroelectrolitice............................................................362
Tulburriledecoagulare.........................................................................362
Profilaxiainfeciilor.................................................................................362
Meninereastatusuluinutriional...........................................................363
Nursingul.................................................................................................363
25.LEGISLAIAREFERITOARELAINFECIILENOZOCOMIALE
(S.M.COPOTOIU,L.BUI,I.VOD).................................................................363
Prevenireainfecieiprofesionaleapersonaluluimedical
PrecauiiStandard..............................................................................364
A.Splareaminilor.....................................................................................364
B.Folosireabarierelor..................................................................................365
C.Prevenireanepturiloraccidentale........................................................366
D.Expunereancadrultransfuziilordesnge..............................................367
E.Ventilatoarelemecanice...........................................................................367
F.Personalulmedicalculeziunicutanate.....................................................368
34.PLANDEPREVENIRESICONTROLAINFECTIILORNOZOCOMIALEN
CLINICAATIITG.MURE(S.M.COPOTOIU,L.BUI,VOD,L.AZAMFIREI,
M.FODOR,C.BALIZS)..................................................................................371
CriteriilededefinireaIN(conformOrd.MSNr.916/2006):...............371
Obiective..............................................................................................371
Plandemsuriprofilactice..................................................................371
IMasurifadepacieni..............................................................................371
IIMasurifadepersonalulmedicosanitar................................................373
IIIMsurifadeaparintori......................................................................375
IVMsurifadestudeni,elevipracticani................................................375
VMasuriprivindalimentele........................................................................375
VIMasuriprivindmediulspitalicesc............................................................376
VIIMasuriprivindsterilizarea......................................................................378
VIIIRespectareaprotocoalelorelaboratedeS.P.C.I.N.pentruspital..........378
IXSupraveghereaprescrieriideantibiotice.................................................378
12
XLimitareatratamentelorparenteraleabuzive..........................................378
XIAsigurareasirespectareacircuitelorfuncionale....................................379
XIIMasuridesupravegheresicontrol.........................................................379
35.TERAPIATRANSFUZIONALUTILIZAREACLINICASNGELUII
COMPONENTELORSANGUINE(D.P.FLOREA)............................................380
ComponentesanguinedisponibileinRomania...................................382
1.Sngetotal..............................................................................................382
2.ConcentratEritrocitarResuspendatnSAGM.......................................383
3.ConcentratTrombocitarStandard(0,5.10trombocite).....................383
4.ConcentratTrombocitarUnitar(citafereza)(4.10trombocite)............385
5.PlasmProasptCongelatS.T...........................................................385
6.Plasmaproasptdecrioprecipitat.......................................................386
7.CrioprecipitatFactorVIIIS.T.................................................................387
Punctuldetransfuzie...........................................................................388
Protocolulobligatoriudetestarepretransfuzional...................................389
Dotareminimobligatorie..........................................................................390
Documentaiaobligatorie............................................................................391
Administrareasngeluisiacomponentelorsanguine........................391
ngrijireasimonitorizareapacientuluitransfuzat...............................392
Reaciiadversealetransfuziei.............................................................393
1.Reaciihemoliticeacute..........................................................................393
2.Reaciihemoliticentrziate.....................................................................394
3.Reaciifebrilenehemolitice......................................................................395
4.Reaciialergicesevere.............................................................................395
5.oculanafilactic.......................................................................................395
6.Complicaiiinfecioase............................................................................395
7.Suprancrcareacirculatorie....................................................................396
8.Edemulpulmonar....................................................................................396
9.Boalagrefcontragazd.........................................................................396
10.Purpuraposttransfuzional:.................................................................396
11.Infeciiviraleposttransfuzionale...........................................................397
12.Suprancrcareacufier..........................................................................397
36.DRENAJULEXTERNALCR(S.M.COPOTOIU)..........................................397
InterpretareavalorilorPIClaaduli.....................................................398
ValorilepatologicealePIClacopii.......................................................398
Indicaiiledrenajuluiventricularextern...............................................399
IndicaiilemonitorizriiPIC..................................................................399
Sistemuldedrenajintraventricularextern..........................................400
Poziionareasistemului.......................................................................400
Monitorizarea......................................................................................401
ngrijireadrenajuluiintracerebral.......................................................401
Msurideprecauie....................................................................................402
Managementuldeconectriiaccidentale....................................................402
13
ComplicaiiledrenajuluiintraventriculariamonitorizriiPIC...........402
CompoziiaLCR....................................................................................402
RecoltareaLCRpedren........................................................................403
Suprimareadrenajului.........................................................................403
TehnicarecoltriiLCR..........................................................................403
Tehnicaadministrriiintratecaleamedicaiei...................................404
37.NUTRIIABOLNAVULUICRITIC(S.M.COPOTOIU)..................................405
Malnutriia..........................................................................................405
Motivaie.....................................................................................................405
Ciledeadministrareanutriiei..........................................................406
Momentulinstituiriisuportuluinutritiv...............................................406
Contraindicaiilesuportuluinutriional...............................................406
Problemelenutriieipacientuluicritic..................................................408
Monitorizareanutriiei........................................................................409
Principalelecomplicaiimetabolicealenutriieibolnavuluicritic.......410
Nutriiaenteral..................................................................................410
Indicaii........................................................................................................410
Avantaje.......................................................................................................411
Contraindicaii.............................................................................................411
NEMnutriiaenteralminim.....................................................................411
Cideaccesenteral:sonde,stome.............................................................412
Contraindicaiialesondelornazoenterale...................................................413
PEGGastrostomiaendoscopicpercutanat............................................414
PEJJejunostomiaendoscopicpercutanat.............................................414
Moddeadministrareanutriieienterale....................................................414
AdministrareaNE.........................................................................................415
ComplicaiileNE...........................................................................................416
Tehnicainserieisondelor...........................................................................418
Sondanazogastric................................................................................418
Sondajejunal.........................................................................................419
Standardedeigieningrijirenadministrareaalimentaieenterale........420
ngrijireasondelornazoenterale.................................................................421
Nutriiaparenteral............................................................................421
Indicaii........................................................................................................421
Contraindicaii.............................................................................................421
Tehnicdeadministrare..............................................................................421
Compoziiasoluiilorparenterale................................................................422
14
PROBLEMEMANAGERIALESPECIFICENURSINGULUI.............................425
1.INUTA(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN).................................................425
Echipamentuldelucru.........................................................................425
2.PLANULZILEI(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU)............................................426
Sarcinilenursei.....................................................................................426
3.PREDAREA(S.M.COPOTOIU,M.FODOR,C.BALIZS)...................................427
Scopulisemnificaia..........................................................................427
Momentul............................................................................................427
Coninutul............................................................................................427
Conservareainformaiilor....................................................................429
4.RAPORTAREA(S.M.COPOTOIU)..................................................................429
IV.ETICA...............................................................................................432
1.ATITUDINEA(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN)...........................................432
Bolnavingeneral,bolnavulcritic,bolnavulterminal.........................432
Bolnavulcumoartecerebral.............................................................433
Colegisimilarisaucualtefunciiprincipiulierarhieiprofesionale.434
MediciATIialiinconsult...............................................................435
StudenilaFacultateadeMediciniAsistenMedicalsauMoae435
Aparintori,familiabolnavilor...........................................................435
Muncanechip..................................................................................436
Conducereacliniciiispitaluluiadministraie...................................436
Relaiileinterclinice.............................................................................436
Situaiileconflictuale...........................................................................437
Litigiile.................................................................................................437
Relaiilecupresa.................................................................................437
Confidenialitatea................................................................................438
Prestigiulprofesional...........................................................................438
2.AFISAUANUFINURSNCLINICAATIITG.MURE
(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN,L.AZAMFIREI)...............................................438
3.PROTOCOLULDEETICMEDICALALCLINICIIATIITG.MURE
(S.M.COPOTOIU)........................................................................................441
I.Principiileexercitriiprofesieidemedicanestezistreanimator.......441
II.Normedeconduit..........................................................................441
Drepturilepacientului..................................................................................441
Drepturilemedicului....................................................................................442
Relaiilecupacienii.....................................................................................442
Relaiilecuaparintorii..............................................................................442
Relaiileinterprofesionale...........................................................................443
Cupersonalulclinicii....................................................................................444
15
Relaiilecumassmedia...............................................................................444
Relaiilecuorganeleputeriipoliie,procuratur.......................................444
2.MOBILITATEAPACIENILOR(L.AZAMFIREI)............................................445
Circuitulpacientului.............................................................................445
Luareangrij..............................................................................................445
Tehnologiainternrilor........................................................................446
Consulturileinterclinice.......................................................................446
Manopereleinvazivelasolicitareaaltorclinici....................................446
Cameradetrezire................................................................................446
CriteriideinternarenTI......................................................................447
Criteriiderefuzainternrii..................................................................447
3.SITUAIILECRITICE(L.AZAMFIREI)..........................................................448
Strategiiincazdedebordarenumericasilogistica.............................448
Situaiispeciale....................................................................................449
Moarteacerebral.......................................................................................449
Autopsia,scutireadeautopsie............................................................450
V.PROBLEMELENCEPUTULUIDEMILENIU............................................452
1.COMUNICAREA(M.COPOTOIU,N.CHIRIL).............................................452
POSTFA.............................................................................................459
ANEXA1.PLANDEPREVENIREICONTROLAINFECIILOR
NOSOCOMIALEPEANUL2007...............................................................461
ANEXA2.FORMULAREPENTRUEXAMENEBACTERIOLOGICE.................470
ANEXA3.PROTOCOLDEINIIERE,DESFURAREINCHEIEREA
HEMOFILTRRIICONTINUEVENOVENOASENPOSTDILUILUIE..........472
CUPRINSFIGURI....................................................................................475
CUPRINSTABELE...................................................................................480
INDEXALFABETIC..................................................................................481
BIBLIOGRAFIESELECTIV......................................................................490
16
AUTORI
17
18
DEDICAIE
Acest manual se adreseaz personalului medical implicat n ngrijirea
pacienilor critici din Clinica ATI I Tg.Mure, dei intenia sa iniial viza
nurselenoastre.Elreprezintablonulprestaiilornoastreisadoritafio
fotografiedegrupundedominantasuntnurseledinreanimare,pentruc
Autorii
19
20
PREFA
nultimeledoudecenii,specialitateacunoscutnaranoastrsubnumele
deanestezieterapieintensivsadoveditattdecomplexprinvitezasade
dezvoltare i cmpul larg de aciune, nct poate fi considerat ca fiind n
realitateospecialitatedubl.Pedeoparteanestezia,frdecarenusemai
concepinterveniichirurgicalesauinvestigaiiinvazivepentrucnmileniul
trei, durerea este o suferin pe care omenirea are pretenia s nu o mai
suporte. n corolar terapia intensiv, beneficiar a achiziiilor tehnologiilor
moderne,informatizatiimportatoareaabordurilorvigilentedinindustria
aeronautic, specialitate n care se investesc sperane evolutive deseori
nerealiste,esteasiguratdeacelaipersonalmedical,cruiaisepretindes
fie la fel de performant n ambele domenii. Astfel sa perpetuat o
specialitate alctuit din dou domenii de formare simbionte, fiecare
preteniosiconsumptiv.
Exist un dezechilibru evident ntre cererea de anesteziti reanimatori i
numrul specialitilor formai, n aceast penurie de profesioniti crescnd
adresabilitatea i presiunea din partea pacienilor i a specialitilor
beneficiare.Daclaacesteaadugmriscuriledegrupiindividualelacare
suntexpuizilnicprofesionitiidinATI,adic:pierdereapersonaluluideviat
sprezonemaicalme,cuvolumdemuncmaimicimaipuinpreteniosi
cuveniturimaimari,respectivbolileachiziionateprinexercitareameseriei,
abrutizarea sau indiferena ca efecte ale uzurii, nelegem din ce pricin
exist luni calendaristice n care migrarea spre alte meridiane crete
inacceptabil. n acest ritm de depleionare este necesar producerea unui
material scris pentru diseminare a unui kit minim de supravieuire
profesional pentru nursa care lucreaz n terapia intensiv, proiectat
brutalnurmaunuiconcursrecentpromovatntrunmediusolicitanticare
ointimideaz,daripentruceacuexperien,caretrebuiesiaduclazi
informaiile profesionale fr de care nu poate exista. Unei nurse
intensivisteisecernitecaliticareuneorisuntnnscute,darcaretrebuie
s fie intens stimulate la debutul carierei: flexibilitate, mobilitate, raiune,
cunotine profesionale, dedicaie i o stare de sntate fizic i psihic
bun. La acestea se adaug endurana, puterea de concentrare i
organizare,dariateniadistributivasociatcapacitiideaasigurabuna
desfurareaunorsarcinimultiple.Acestaesteunpachetdecaliticaren
secolulblamriiiallitigiilorncaretrimnuneasigurimunitateanfaa
suspiciunilordeoricefel.ndisproporiaevidentdintrecerereaiofertade
personal n reanimare, trebuie s ne mulumim uneori cu personal
provenind din alte specialiti sau domenii, dar care lucrnd cu material
21
uman,esteobligatsatingstandardeleprofesieinoastre,pentruanuface
rupacientului.Manualulsupravieuiriiiseadreseazacestuiacuinsisten,
eltrebuindsicompletezenitelacunentimprecord.Paginilereprezint
minimulnecesaruneinursepentruaputeafuncionafraintranpanici
pentrucapacieniinotrisnufieprivaideanse.Materialulestedeosebit
de util i altor specialiti care pot regsi n el bazele profesionale care
justificunmoddecoexistennspital,dacnuunuldeperpetuantant.
La attea exigene, nursa rmne n Clinica ATI I pentru c: are satisfacii
profesionalepacieniicriticivinpentruasupravieuiicuocalitateavieii
consecutiv bun, achiziioneaz un prestigiu pe care il ctig greu, aa
nctlpreuiete,acceseaznemijlocitviscereleproblemelordesntateii
sefacmereupromisiunislabonoratepnnprezentdearmonizarea
veniturilor sale la cantitatea i calitatea muncii depuse proiectat asupra
riscurilorpecarelenfrunt.
22
LISTDEABREVIERI
AARCAmericanAssociationofRespiratoryCareSocietateaAmericandengrijiri
Respiratorii
ACCPAmericanCollegeofChestPhysicians
ACEangiotensinconvertingenzimeenzimadeconversieaangiotensinei
ACIindexdeaccelerare
ACLSadvancedcardiaclifesupport,suportcardiacavansat
ADatriuldrept
ADHhormonantidiuretic
AEPactivitateventricularfrpuls,sinonimcuDEMdisociaieelectromecanic
AGanesteziegeneral
AINSantiinflamatoriinesteroidice
ALanestezielocal
ALIacutelunginjury,injuriapulmonaracut
ALSadvancedlifesuppport,suportulvitalavansat
aPTT activated partial tromboplastin time timpul parial activat al
tromboplastinei
ARDS acute respiratory distress syndrome = SDRA sau sindromul de detres
respiratorieacut
ASPAutoritateadeSntatePublic
ATarrtdetraitementsactifs,fr.;oprireareanimrii
ATPadenozintrifosfat
AVCaccidentvascularcerebral
BALbronchoalveolarlavagelavajbronhoalveolar
BCGbacilCalmetteGurin
BiPAP bilevel positive airway pressure presiune pozitiv cu dou nivele n cile
aeriene
BLSbasiclifesupport,suportulvitalbazal
BPOCbronhopneumopatiecronicobstructiv
CaO2coninutulnoxigenalsngeluiarterial
CAPcateterdearterpulmonar
CAVH continuous arteriovenous hemofiltration hemofiltrare continu arterio
venoas
CAVHD continuous arteriovenous hemodialysis hemodializ continu arterio
venoas
23
24
ETCO2CO2teleexpirator,endtidalCO2
ETPCO2=ETCO2
EVLWcompartimentlichidianpulmonarextravascularextravascularlungwater
FBBfibrobronhoscop
FDTposturaldrainagetherapytratamentprindrenajpostural
FEfraciedeejecie
FETforcedexpiratorytechniquetehnicaexpiruluiforat
FiO2fraciadeoxigennaerulinspirat
FVfibrilaieventricular
Ggreutate
GCSGlasgowcomascale,scalacomeiGlasgow
HAPhospitalaquiredpneumonia,pneumonienozocomial
Hbhemoglobina
HBAhandbulbatomiserspulverizatoaredemn
HBVvirusulhepatiteiB
HCAP healthcare associated pneumonia, pneumonia asociat ngrijirilor de
sntate
HCHhygroscopiccondenserhumidifierumidificatoricondensatorhigroscopic
HCVvirusulhepatiteiC
HDShemoragiedigestivsuperioar
HEPAhighefficiencyparticulateaireficienridicatdereinereaparticulelordin
aer
HIChipertensiuneintracranian
HIVHumanImmunodeficiencyvirus,virusulimunodeficieneiumane
HMEheatmoistureexchangersschimbtoaredeclduriumiditate
HMEF heat and moisture exchanging filters filtru schimbtoare de cldur i
umiditate
HSAhemoragiesubarahnoidian
ICindexcardiac
IDRintradermoreacie
IECinhibitoriaienzimeideconversie
IMAinfarctmiocardicacut
IMVIntermitentMandattoryVentilationventilaieintermitentobligatorie
INinfecienozocomial
INRinversednormalizedratio
IOTintubaieorotraheal
25
IRAinsuficienrenalacut
ISincentivespirometryspirometriaincentiv
LAleftarm,braulstng
LCRlichidcefalorahidian
LCTtriglicerideculanlung
LEDlightemittingdiodediodemitoaredelumin
LLleftleg,membrulinferiorstng
LTlimitationdutraitement,fr.;limitareatratamentului
MCLmodifiedchestleadelectrodtoracicmodificat
MCTtriglicerideculanmediu
MDImeterdoseinhalersinhalatoaregradatedozimetre
MDRmultidrugresistantgerms,germenicurezistenmultipl
MEN=NEMminimalenteralnutritionnutriieenteralminim
MRImagneticresonanceimaging,rezonanmagneticnuclear
MRSA meticillin resistant staphilococcus auraeus stafilococ auriu rezistent la
meticilin
MSMinisterulSntii
MSPmeterspraypumpspompepulverizatoarecudozaj
MSSA meticillin sensitive staphilococcus auraeus stafilococ auriu sensibil la
meticilin
NCHneurochirurgie
NEnutriieenteral
NICOnoninvasivecardiacoutput,debitcardiacneinvaziv
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health Institutul Naional
pentruSiguranaProfesieiiSntate
NIPPVnoninvasivepositivepressureventilationventilaieneinvazivcupresiune
pozitiv
NPnutriieparenteral
NPTnutriieparenteraltotal
ODNRordindeneresuscitare
OSHAOccupationalSafetyandHealthAdministration,AdministraiadeSigurana
ProfesieiiSntate
PApresiunearterial
PaCO2presiuneaparialadioxiduluidecarbonCO2nsngelearterial
PaO2presiuneaparialaoxigenuluinsngelearterial
PARparametru
26
pCO2presiuneaparialaCO2
PCVpressurecontrolledventilation,ventilaiecontrolatprinpresiune
PEGpercutaneousendoscopicgastrostomy,gastrostomiepercutanataendoscopica
PEJpercutaneousendoscopicjejunostomy,jejunostomiepercutanataendoscopica
PEPPostExposureProphylaxis,profilaxiepostexpunere
PFplasmafiltrare
pHipHulmucoaseigastrice
PHSPublicHealthService,ServiciuldeSntatePublic
PICpresiuneaintracerebral
PINpresiuneaintrareinhemofiltru
PIPpeakinspiratorypressurepresiuneinspiratoriedevrf
PLAperilaringealairway,caleaerianperilaringeal
PLAproteaze,lipaze,amilaze
PMpacemaker
PNpneumonienozocomial
PPpresiuneapulsului
PPCplasmproasptcongelat
PPCpresiuneadeperfuziecerebral
PPDproteinapurificatderivatdintuberculin
prCO2presiuneaparialaCO2lanivelregional(gastric)
PSpressuresupport,suportnpresiune
Psipoundpersquareinchpfundpeinciptrat
PSLprodusesanghinelabile
PSVpressuresupportventilationventilaiensuportdepresiune
PVpresiunevenoas
PVCpresiunevenoascentral
RArightarm,brauldrept
RCCPresuscitarecardiocerebropulmonar
RCPresuscitarecardiopulmonar
RFGratafiltrriiglomerulare
RHumidifcatorcuapsteril
ROSPENSocietateaRomndeNutriieEnteraliParenteral
RVSrezistenavascularsistemic
S3zgomotulal3leacardiac
SAGM=serfiziologicadeninglucozmanitol
27
SaO2saturaianoxigenasngeluiarterial
SCRstopcardiorespirator
SCUFslowcontinuousultrafiltrationultrafiltrarelentcontinu
SIstrokeindexindicelebtaie
SIADHsindromdesecreieinadecvatahormonuluiantidiuretic
SIDASindromulImunodepresieiDobndite
SIMV Synchronized Intermitent Mandatory Ventilation, ventilaie intermitent
obligatoriesincronizat
SLAsclerozmultipllateralamiotrofic
SMIsustainedmaximalinspirationinspiraiemaximsusinut
SNCsistemnervoscentral
SPCINSeciedePrevenireiControlaInfeciilorNozocomiale
STsngetotal
STsegmentulSTpeECG
STPsistemtoracopulmonar
SVNsmallvolumenebulizersnebulizatoaredevolummic
SVPstarevegetativpersistentsaupermanent
TADtensiuneadiastolic
TAMtensiunearterialmedie
TAStensiuneasistolic
TBCtuberculoz
TCCtraumatismcraniocerebral
TFCcantitateatotaldelichidintratoracic
TGtrigliceride
TMPpresiunetransmembranar
TPtimpdeprotrombin
TStraheostomie
TVtahicardieventricular
UPUunitateadeprimireurgene
USultrasunete
USNultrasonicnebulizersnebulizatoareultrasonice
UTIunitatedeterapieintensiv
V/Qraportventilaie/perfuzie
VALIventilatorassociatedlunginjury,leziuneapulmonarasociatventilatorului
VAPventilatoryassociatedpneumonia,pneumoniadeventilator
28
VIEvacuuminsulatedevaporatorvaporizorcuizolaieprinvid
VBvolumbtaie
VILIventilatorinducedlunginjury,leziuneapulmonarindusdeventilator
VNvalorinormale
VO2cerereadeoxigen
VRvolumrezidual
29
30
I.STRUCTURACLINICIIFIELEPOSTURILOR(S.M.COPOTOIU)
Clinica ATI I Tg.Mure este o clinic universitar cu 35 de paturi pentru
aduli, asigurnd anesteziile i reanimarea pacienilor Spitalului Clinic
JudeeandeUrgenMure.
Din punct de vedere structural, clinica este un sistem nchis, internrile
avnd loc printruna din clinicile spitalului, indiferent de domiciliul
pacientului.Politicainternrilorderivdinprofilulclinicii,dedicatbolnavilor
critici.
Clinica este condus de unmedic ef,unmedic ef adjunct i deservit de
medici specialiti i primari anesteziti reanimatori. Aici sunt n curs de
formare medici rezideni, studeni la Medicin i Facultatea de Asisten
Medical i de Moae, doctoranzi i colii doctorale aparinnd de
UniversitateadeMediciniFarmaciedinTg.Mure.Dinacestmotivspaiile
clinicii sunt dedicate i obiectivelor de nvmnt. n clinic i desfoar
activitatea i asistente medicale, unele absolvente ale Colegiului de
Asisten Medical sau ale Facultii de Asisten Medical, infirmiere,
ngrijitoare, brancardieri, toi sub ndrumarea asistenteiefe i a adjunctei
sale.PersonalulTESAestereprezentatdedouregistratoare.
Clinicaareuncompartimentasepticiunulseptic,despritedeuncoridor
locuit de lifturi, accesul spre Institutul inimii, spre blocurile operatorii de
chirurgie general. Pe acelai coridor se gsesc birourile registratoarelor i
compartimentuldestinatstudiilor.
Existiobibliotecitreicameredegard,daricteunspaiupeambele
aripialeclinicii(asepticiseptic)destinatrepausuluiasistenilormedicali.
n compartimentul aseptic funcioneazpunctul de transfuzie,care asigur
necesarultransfuzionalalntreguluispital,cuexcepiaCentruluiInimii.
Fig.1AspectdintrunsalondeTI
Fig.2Interiorulcamereidestudii
31
PERSONALULCLINICIIFIELEPOSTURILOR
FIAPOSTULUIPENTRUASISTENTMEDICAL
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartiment:ClinicaATI
Relaii:
Ierarhice
-
supraordonare:infirmiere,brancardieri,ngrijitoaredecurenie
Funcionale
-
cu
compartimentele
JudeeanMure
din
cadrul
Spitalului
Clinic
Colaborare
-
cu asistenii medicali din Clinica ATI i din alte secii ale Spitalului
ClinicJudeean,curegistratoriimedicali.
ATRIBUIILEASISTENTEIMEDICALEDINSECIACUPATURI
Atribuiileasistenilormedicalidecurgdincompetenelecertificatedeactele
de studii obinute, ca urmare a parcurgerii unei forme de nvmnt
recunoscutedelege.
n exercitarea profesiei, asistentul medical are responsabilitatea actelor
ntreprinsencadrulactivitilorcedecurgdinrolulautonomidelegat.
1.
2.
Respectregulamentuldeordineinterioar
3.
4.
5.
Acordprimajutornsituaiideurgenichemmedicul
6.
Participlaasigurareaunuiclimatoptimidesigurannsalon
7.
8.
9.
33
22. Pregtetematerialeleiinstrumentarulnvedereasterilizrii.
23. Respect normele de securitate, manipulare i descrcare a
stupefiantelor,precumiamedicamentelorcuregimspecial.
24. Organizeaz i desfoar programe de educaie pentru sntate,
activiti de consiliere, lecii educative i demonstraii practice,
pentrupacieni,aparintoriidiferitecategoriiprofesionaleaflate
nformare.
25. Particip la acordarea ngrijirilor paliative i instruiete familia sau
aparintoriipentruacordareaacestora.
26. Particip la organizarea i realizarea activitilor psihoterapeutice
de reducere a stresului i de depire a momentelor/situaiilor de
criz.
27. Supravegheaz modul de desfurare a vizitelor aparintorilor,
conformregulamentuluideordineinterioar.
28. Efectueazverbalinscrispreluarea/predareafiecruipacientia
serviciuluincadrulraportuluidetur.
29. Pregtetepacientulpentruexternare.
30. n caz de deces, inventariaz obiectele personale, identific
cadavrul i organizeaz transportul acestuia la locul stabilit de
conducereaspitalului.Anundecesullaregistraturaspitalului141
31. Utilizeaz i pstreaz, n bune condiii, echipamentele,
instrumentarul i aparatura din dotare, supravegheaz colectarea
materialelor i instrumentarului de unic folosin utilizat i se
asigurdedepozitareaacestoranvedereadistrugerii.
32. Poart echipamentul de protecie prevzut de regulamentul de
ordine interioar, care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie,
pentrupstrareaigieneiiaaspectuluiesteticpersonal.
33. Respect reglementrile n vigoare privind prevenirea, controlul i
combatereainfeciilornozocomiale.
34. Respect secretul profesional i codul de etic al asistentului
medical
35. Respectiaprdrepturilepacientului.
36. Sepreocupdeactualizareacunotinelorprofesionale,prinstudiu
individualsaualteformedeeducaiecontinuiconformcerinelor
postului.
37. Participlaprocesuldeformareaviitorilorasistenimedicali.
34
sefamiliarizeazcupracticiledeprevenireaapariieiirspndirii
infeciiloriaplicareapracticiloradecvatepetoatduratainternrii
pacienilor;
iniiazizolareapacientuluiicomandobinereaspecimenelorde
la toi pacienii care prezint semne ale unei boli transmisibile,
atuncicndmediculnuestemomentandisponibil;
limiteazexpunereapacientuluilainfeciiprovenitedelavizitatori,
personalul medical, ali pacieni sau echipamentul utilizat pentru
diagnosticare;
identificinfeciilenozocomiale;
participlapregtireapersonalului;
35
participlainvestigareaepidemiilor;
Aplicprocedurilestipulatencoduldeprocedurcuprivirela:
a.
Colectareaiseparareadeeurilorrezultatedinactivitatea
medicalpecategorii:
- Deeurinepericuloase
- Deeuripericuloase
2.
Deeurianatomopatologice
Deeuriinfecioase
Deeurineptoaretietoare
Deeurichimiceifarmaceutice
b.
Ambalareadeeurilor
c.
Depozitareatemporaradeeurilor
d.
Supravegheazrespectareadectrepersonalulauxiliardin
subordineanormelordeigienisecuritatentransportul
deeurilorpericuloasenincintaunitiisanitare.
1.
2.
Recolteazeantioanepretransfuzionale,completeazisemneaz
formularul Cerere de snge pentru unitatea de transfuzie
sanguin din spital, n vederea efecturii probelor
pretransfuzionale.
3.
4.
5.
nregistreaznFOrezultatelecontroluluiultimpretransfuzionali
toateinformaiilerelevanteprivindproceduraefectuat.
6.
7.
Returneazunitiidetransfuziesanguindinspitalrecipientelede
snge total sau componentele sanguine transfuzate, precum i
unitilenetransfuzate.
FIAPOSTULUIPENTRUINFIRMIER
Postul:Infirmiernseciecupaturi
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartimentul:ClinicaATI
Relaii:
Ierarhice:
-
supraordonare:ngrijitoaredecurenie
Funcionale:
-
cucompartimenteledincadrulSpitaluluiClinicJudeean
Colaborare:
-
Timpdelucru:12orecu24ore/3schimburi.
ATRIBUIILEINFIRMIERULUICONFORMO.M.S.FNR.560/1999
1.
2.
Pregtetepatulischimblenjeriabolnavilor.
3.
4.
Ajutbolnaviideplasabililaefectuareatoaleteizilnice.
5.
Ajutbolnaviipentruefectuareanevoilorfiziologice(plosca,urinar,
tvirenal,etc.).
37
6.
7.
Asigurtoaletabolnavuluiimobilizatoridecteoriestenevoie.
8.
Ajutpregtireabolnavilornvedereaexaminrii.
9.
38
2.
ntreineigienapaturilorianoptierelordinsaloane.
3.
nlocuieteitransportncondiiilestabiliterufriamurdar.
4.
Efectueazdezinfecialenjerieibolnavilorcupotenialinfecios.
5.
6.
7.
8.
Transportplotile,urinarelecudejeciilebolnavilor,levideaz,le
spal,ledezinfecteaz.
9.
39
2.
Respectcoduldeculoriprivindambalarealenjerieimurdare.
3.
Asigurtransportullenjerieimurdare.
4.
Controleazcalenjeriapecareocolecteazsnuconinobiecte
neptoare,tietoareideeurideacesttip.
5.
6.
Depoziteazimanipuleazcorectpesecielenjeriacurat.
Aplicprocedurilestipulatedecoduldeprocedur.
2.
FISAPOSTULUIPENTRUINGRIJITOAREDECURATENIE
Postul:ngrijitoaredecurenienseciecupaturi
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartimentul:CLINICAANESTEZIETERAPIEINTENSIVA
Relaii:
Ierarhice:
-
Funcionale:
-
cucompartimenteledincadrulSpitaluluiClinicJudeean
40
Colaborare:
-
Timpdelucru8ore/zi,2schimburi
ATRIBUTIILEINGRIJITOAREIDECURATENIEINSECTIILECUPATURI
1.
2.
3.
Efectueazdezinfeciacurentapardoselilor,plotilor,urinarelori
asigurpstrarealorncondiiicorespunztoare
4.
Transportpecircuitulstabilitareziduurilordinsecielarampade
gunoi sau crematoriu n condiii corespunztoare i rspunde de
depunerealorcorectnrecipiente.
5.
6.
Rspundedesubstaneledezinfectanteprimite,pstrareaimodul
defolosireaacestoraiacelordecurenie.
7.
8.
9.
Poartnpermanenechipamentulstabilit,pecarelschimbori
decteoriestenevoie.
10. Seinterziceprsirealoculuidemuncfrnvoire.
11. nzileledevizitvandrumacivilizatvizitatorii.
12. Executoricesarciniprimitedinparteapersonalului.
13. Este obligat s cunoasc i s respecte regulamentul de ordine
interioar.
ATRIBUTIILEINGRIJITOAREIDECURATENIEINCONFORMITATECUORDINUL
NR 916/2006 PRIVIND NORMELE DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE I
CONTROLULINFECIILORNOZOCOMIALENUNITILESANITARE
1.
2.
3.
Transportpecircuitulstabilitreziduurilesolidedinsecielarampa
degunoisaucrematoriu,curidezinfecteazrecipientele.
4.
5.
6.
7.
ATRIBUTIILEINGRIJITOAREIDECURATENIEINCONFORMITATECUORDINUL
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITI MEDICALE I
METODOLOGIA DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE
DATEPRIVINDDEEURILEREZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1.
Aplicareaprocedurilorstipulatedecoduldeprocedura
2.
Asigurareatransportuluideeurilorpecircuitulstabilitdecodulde
procedur.
3.
Aplicareametodologieideinvestigaiesondajpentrudeterminarea
cantitii,tipuridedeeunvedereacompletriibazeidedateia
evideneigestiunii.
4.
Respectareacoduluideprocedurpentrucolectarea,depozitareai
transportuldeeurilor.
INFIRMIERADINOFICIULALIMENTAR
Atribuii:
adunveseladinsaloanedupservireamesei:
asiguriefectueazsplarea,dezinfeciaveselei,tacmuriloria
frigiderelor
veselaestenprealabildezinfectantundeestemeninuttimpde
30minutesubmerjat
42
servetemediculuidegardmncareacutacmuriiveselseparat
lasolicitarencamerdegard
esteinterzispstrareadelaomaslaaltaaalimentelorpreparate
triazalimenteleadusedeaparintori,ledepoziteaznfrigiderul
destinatbolnavilor
conduceinregistreazgraficuldetemperaturafrigiderelor
iefectueazcontrolulperiodicconformgraficuluiafiat
efectueazcureniaidezinfecianoficiu
asigurpstrareanbunecondiiiainventaruluiiamobilieruluidin
dotare
cunoateirespectinstruciuniledefolosireagazelornaturale
respectreguliledeigienpersonal:splatulminilor
portulechipamentuluiregulamentar(2halate)
respectorarulicircuitelepentrutransportulalimentelor
FIAPOSTULUIPENTRUBRANCARDIERI
Postul:brancardiernseciecupaturi
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeanMure
Compartimentul:ClinicaATI
Timpdelucru:8ore/zi,2schimburi
Relaii:
Ierarhice:
43
supraordonare:ngrijitoaredecurenie
Funcionale:
-
cucompartimenteledincadrulSpitaluluiClinicJudeean
Colaborare:
-
ATRIBUIILEBRANCARDIERULUICONFORMO.M.S.FNR.560/1999
1.
2.
Respectregulamentuldeordineinterioar.
3.
Seocupdetransportulbolnavilor.
4.
Seocupdefuncionarea,cureniaidezinfectareacrucioarelor
detransportiatrgiloricunoatesoluiiledezinfectanteimodul
defolosire.
5.
6.
7.
8.
Vaanunaoriceevenimentdeosebitivitmediculuief/asistentului
medicalefdeserviciu.
9.
Nuaredreptulsdeainformaiiprivindstareabolnavului.
44
14. Execut orice alte sarcini privind bolnavul primite din partea
asistentei.
15. Cunoate i aplic ordinele MS privind prevenirea infeciilor
nozocomiale.
16. Poart echipament de protecie prevzut de regulamentul de
ordine interioar care va fi schimbat ori de cte ori este nevoie
pentrupstrareaigieneiiaaspectuluiestetic.
17. VerificiasiguraprovizionareazilnicabuteliilordeO2existente
ndotareaseciei.
18. Asiguriefectueaztransferuriledebolnavipealtesecii.
19. Efectueaz programrile pacienilor din Clinica ATI la diferite
investigaii(CT,RMN,EEG;ECHO,etc.)
20. Transport pacienii la diferite investigaii clinice, mpreun cu
medicul,asistentaiinfirmiera.
21. Executoricealtesarciniprimitedelaasistentaefimediculef
desecie.
ATRIBUIILE BRANCARDIERULUI N CONFORMITATE CU ORDINUL NR.
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITILE MEDICALE I A
METODOLOGIEI DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE
DATEPRIVINDDEEURILEREZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1.
Aplicprocedurilestipulatedecoduldeprocedur.
2.
FIAPOSTULUIPENTRUREGISTRATORULMEDICAL
SARCINIORGANIZATORICE
Loculdemunc:SpitalulClinicJudeeandeUrgenMure
Compartiment:ClinicaATI.ITg.Mure
Relaii:
Ierarhice:
-
subordonare:mediculuiefdesecie,asistentuluiefdesecie.
Funcionale:
-
cuCliniciledincadrulSpitaluluiClinicJudeeandeUrgenMure.
45
Colaborare:
-
STANDARDULDEPERFORMAN
A.Cantitate:
-
Zilnicntocmireafoiidemicareabolnavilor.
Situaiainternriloriexternrilordinsecie.
Evidenastatisticatermenelorprevzute
B.Calitate:
-
C.Timp:
-
Timpefectivdemuncde8orezilnic
D.Utilizarearesurselor:
-
Folosireacalculatorului
Utilizarearaionalamaterialelorpuseladispoziie
E.Modulderealizare:
-
Receptivitateafadepropunerilesuperiorilor.
ATRIBUII
1.
nregistreazintrrileiieirilebolnavilordinsecie,inndlegtura
cuserviciulfinanciarpentrundeplinireaformelorlegale.
2.
3.
4.
Urmreteinainteazevidenelestatisticelatermenelestabilite.
46
5.
6.
7.
8.
9.
Completeaziinelazitabloulcuevidenapacienilordinsecie.
6lunivechimenspecialitate
Relaii:
Ierarhice:
-
subordonatmediculuicoordonator,asistenteiefe,medicdegard.
Decolaborare:
cutoiangajaiiunitiisanitare(spital)
47
ATRIBUII
1.
2.
Efectueaztestrilepretransfuzionale:
-
determinareagrupeisanguineABOiRh(D)lapacient;n
cazul nounscuilor sau sugarilor de pn la 6 luni se va
efectua i testul Coombs direct pentru confirmarea
grupuluisanguinABO.
verificareaaspectuluimacroscopic,aintegritii,grupului
sanguin ABO i Rh (D) la unitatea de snge sau
componenta sanguin selectat n vederea efecturii
probeidecompatibilitate;
ncazulnounscuilorisugarilordepnla6luni,proba
decompatibilitatesevaefectuaattcuserulpacientului,
cticuserulmamei.
3.
4.
ntocmetedocumentaiapentruactivitateadesfurat:
-
aprovizionareacusngetotalicomponentedesngepe
bazasolicitrilorscrisedinseciilespitalului;
efectuareatestelorpretransfuzionale;
ntocmirea documentaiei
activitilordesfurate;
corespunztoare
tuturor
6.
7.
Iaucunotindeindicaiadetransfuziesanguinfcutdemedicul
prescriptor:
49
8.
efectueazobligatoriuunultimcontrolpretransfuzionalla
patulbolnavului
mpreuncuasistentamedicaldinseciacupaturi,unde
urmeazaseadministrasngele
verificidentitateapacientului
verificcompatibilitateadintreunitateadesngeselectat
ipacient;
determinareagrupuluisanguinABOiRh(D)lapacient
determinareagrupuluisanguinABOiRh(D)launitateade
transfuzat
verificareadocumentaiei
Asigurirspundedeaprovizionareacorectilatimpapunctului
de transfuzie cu cantiti suficiente de snge, plasm i alte
derivate de snge terapeutice (ce se realizeaz prin
ntocmirea/completareabonuluidecomandanunareaCRCSlui
telefonic).
SARCINIADMINISTRATIVE
1.
2.
3.
4.
nregistreazproduselereturnatenefolosite.
5.
Completeazbuletinuldecompatibilitate.
6.
Colecteazfiadedeclarareaunuiincidenttransfuzional
7.
8.
9.
Anunasistentaefdacaufostutilizatemedicamenteinuten
frigider
10. EfectueaziineevidenaEABprinaparatuldedicat.
11. Asigur i rspunde de ordinea i curenia din punctul de
transfuzie.
12. Utilizeaznmodcorespunztorsoluiiledezinfectante.
13. Cunoate i aplic Ordinele MS 916/2006 privind prevenirea
infeciilornozocomiale.
ATRIBUIILE ASISTENTEI MEDICALE N CONFORMITATE CU PREVEDERILE
ORDINULUIM.S.F.NR.219/06.06.2002PRIVINDGESTIONAREADEEURILOR
REZULTATEDINACTIVITILEMEDICALEIAMETODOLOGIEIDECULEGERE
A DATELOR PENTRU BAZA NAIONAL DE DATE PRIVIND DEEURILE
REZULTATEDINACTIVITILEMEDICALE
1.Aplicprocedurilestipulatencoduldeprocedurcuprivirela:
a.
Colectareaiseparareadeeurilorrezultatedinactivitatea
medicalpecategorii:
-
Deeurinepericuloase
Deeuripericuloase
Deeurianatomopatologice
Deeuriinfecioase
Deeurineptoaretietoare
Deeurichimiceifarmaceutice
b.
Ambalareadeeurilor
c.
Depozitareatemporaradeeurilor
d.
Supravegheazrespectareadectrepersonalulauxiliardin
subordineanormelordeigienisecuritatentransportul
deeurilorpericuloasenincintaunitiisanitare.
51
darnusuficientdedependenidesistemeledeprotezareafunciilorvitale
pentruasencadrandefiniiadebolnavcritic.
Aportullorlarecuperareabolnavilornotriesteremarcabilidenenlocuit.
52
II.PROTOCOALELE
1.ABORDULPACIENTULUI(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)
Atitudineanursei
NursavaacceptastratezefrexcepieoricepacientinternatnClinicaATI
I,frdiscriminrideniciunfel.
Ovafaceconformindicaiilormedicului,cuimplicareegalipentruorice
pacient venit n clinic cu acordul medicului ef, al medicului de gard sau
curant i care ia fost repartizat. Refuzul tratamentului indiferent de motiv
trebuie documentat. Atitudinea nursei va fi compliant cu situaiile ivite,
demn i competent. Pornim de la principiul c orice fiin uman are
drepturi,ndatoririiobligaiiicacesteaprivescnegalmsurpacientul
n calitate de bolnav, dar i nursa n calitatea sa de specialist n ngrijiri de
terapieintensiv.Dacpreexistconflictedeinteresedeoricenaturntre
pacientinurs,acesteavorfinotificate,pentrucasnuconstituiemotive
delitigiisauacuzedeoricenatur.nacestecazuridepacientulrespectivse
vaocupauncoleg.
Au ntotdeauna prioritate pacienii a cror via se afl n pericol iminent,
motivpentrucarenurseleivoracordaasistenreciprocisevorsusine
n gesturile lor terapeutice. De la nceput se accentueaz asupra muncii n
echip, unde contribuia nursei este foarte important. Nursele sunt
membri echipei de terapie intensiv, cu funcii precise derivate din
pregtirea lor. Spre exemplu, n cazul unei resuscitri, nursa va prelua
conducereaechipeideresuscitarenabsenamedicului,cruiaivaraporta
scurt i precis evenimentele pn la sosirea sa i i va transfera automat
responsabilitatea, relundui poziia de membru al echipei. n aceast
calitatesevaconformadeciziilorluatedeefulechipei,deciziipecarenula
va comenta sau discredita ulterior. n cazul nenelegerii acestora i a
temerilorasupraefectuluilor,nursavaclarificaimediatproblemantrebnd
mediculsaucerndrepetareacomenzii.Lipsaclaritiiianelegeriicorecte
aunoratitudiniterapeuticesaugestualeestecauzaprincipalanencrederii
ntremembriechipei.Soluiaesteclarificareaimediat.Timpulidistanele
modific percepia evenimentelor, interpretarea lor ulterioar devenind
dificil.
53
Criteriidemobilitateapacienilor
Criteriiledeinternare
nClinicaATIIsevorinternapacieniiaflainstarecritic.Stareacriticeste
aceastarecliniccareesteincompatibilcusupravieuireanlipsasusinerii
funciilor vitale ntro clinic de terapie intensiv. Bolnavii terminali
(muribunzi)suntnstarecritic(nsensulcseanticipeazevoluialetal),
dar n cazul lor nu sunt indicate sau necesare msurile avansate de suport
vital, acestea fiind sortite eecului. Internarea bolnavilor critici este
responsabilitatea efului clinicii i a medicului de gard (care va interna
pacieniicriticinperioadancareestedegard).ntimpuldimineii(pnla
orele 14.00) medicul de gard va cere acordul efului clinicii pentru
transferuri. n situaii speciale, eful clinicii va fi notificat, indiferent de
momentul n care acestea se ivesc (dezastre, catastrofe, etc.). n categoria
de bolnav critic se includ victimele accidentelor, care pot fi n stare
terminallasolicitareamediculuireanimator,acestaurmndsiamsuride
reanimare conform pregtirii sale. Pacienii resuscitai inadvertent, adic
dupopriricardiacesaucardiorespiratoriipentrusuferineterminalevorfi
internai numai n limita locurilor disponibile (GCS 3). ntreruperea sau
continuareamsurilordesuportvitalrevinnacestcazpersoanelorcarele
au instituit inadvertent sau celor care nenelegnd sensul sfritului vieii
ausolicitatresuscitareanmodneprofesionistiinuman.
Pentruntrunireacalitiidebolnavcriticestesuficientodisfuncieacut
de organ care necesit contribuia terapeutic a medicului reanimator. Ex:
insuficienarespiratoriedecauzventilatorie.AicinuestecuprinsESRDsau
insuficienarenalcronicnstadiuterminal.Estesuficientfaptulcuneori
pacienii internai n clinica noastr devin suferinzi cronici sever invalidai
(Ex:nstarevegetativ)pentruanumaiocupaaparaturademonitorizarecu
pacieni al cror loc se afl n clinici cu alt profil, unde li se poate acorda
asistenamedicalnecesar.
n Clinica noastr se interneaz i pacieni n vederea pregtirii
preoperatorii,ncazulncareaceastaimpunemsurideterapieintensiv.
n calitatea de clinic universitar i de centru regional de medicin de
urgenidetransplant,clinicanoastrestesolicitatintensdealtespitale
pentru managerierea bolnavilor critici, muli politraumatizai sau sever
invalidai.Tratareaacestorapresupunenunumaiprofesionismdeosebit,ci
i utilizarea unor resurse umane i materiale limitate. Costurile acestor
implicaii sunt mari, dar nu vin n discuie n cazul internrii pacienilor
54
critici,elenefiindcriteriudeselecieainternrii.Vomaveansraiuneade
anuinternapacienipestecapacitilematerialeifizicealeCliniciipentrua
nupericlitasoartansiaacestorpacieniiapersonalului,expuiriscului
suplimentaralepuizriiresurselorumaneimateriale.Deicosturilensine
nusuntobiectiveterapeuticedacvorbimdespresupravieuireapacienilor,
calitatea asistenei medicale va fi nediscriminativ, cu grija limitrii
cheltuielilorinutilesaunejustificate.
Criteriidetransfer
Vorfitransferaipacieniistabili,carenumainecesittratamentdeterapie
intensiv.Transferulsevafacencliniciledeproveniensaunalteclinici,
dup caz, cu acordul ambelor pri la nivel de conducere de clinic.
Transferul poate fi efectuat i la cererea pacientului cu discernmnt, cu
acordulconduceriiclinicilorcusaufrasumarearesponsabilitii,dupcaz.
Criteriideexternare
Uneori starea critic este rapid reversat, pacientul nemaiavnd nevoie de
spitalizare. Ex: come hipoglicemice, intoxicaii acute cu etanol. n aceste
cazuripacientulpoatefiexternatcuobligativitateantocmiriidocumentelor
aferente(epicriz,scrisoaremedicalctremediculdefamilie).
2.TOALETABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU,AL.IONI)
Chiar dac exist serviciul de prelucrri sanitare, starea de igien a
pacienilor la internarea n Clinica ATI este deseori precar, eufemistic
vorbind. Ea are toate ansele s se deterioreze n continuare n condiiile
imobilizrii prelungite n poziii incomode, a existenei pansamentelorcare
facdificilaccesulnzoneletegumentareexpusepresiunilorifriciunilor,la
pacienii care transpir sau au secreii serosanguinolente i purulente,
vrsturi i emisii rectale i prin orificii fistuloase care contamineaz
tegumentele i mucoasele. n plus, avem i surpriza descoperirii unor
parazitoze tegumentare i capilare gritoare pentru calitatea actului de
igienidengrijirepersonalcareprecedeazinternarea.
Zonele cu risc ridicat sunt cele care prezint pliuri tegumentare, caviti
virtualencaremediuldeculturbiologic(puroi,snge,secreii,transpiraii)
favorizeaz nmulirea germenilor: axile, regiunea inghinal, interfesier,
perineul,gtul,regiunilecudrenaje,degetele,regiuneacapilar.
Bolnavul critic poate doar n mod excepional s fie supus unei mbieri
complete. Asigurarea igienei zilnice se va face prin toaletare n pat,
dimineaa, naintea vizitei mari i dup preluarea turei, cu completri de
55
Paiisunturmtorii:
Obiectiv: asigurarea confortului pacientului (fizic i psihic la cei contieni),
prevenirea i/sau combaterea infeciilor cutanate i mucoase, stimularea
circulaieiperiferice
1.
evaluareatemperaturiiiapulsului(frecveneicardiace)
2.
Explicareaproceduriibolnavului,carevafincurajaticruiaiseva
solicitacolaborarea(dacestecazul).
3.
Pregtireaechipamentului:
-
Lighean
Apcldu43460C
Termometrupentruap
Compresedebumbacpentrutoaletaochiloriaperineului
iburei
2prosoape
Alezimpermeabil
Pturpentrubaie
Spunsaugeldeducubalsam
Cremedecorp,balsam.
Deodorant,pudrdetalc
Urinar(bazin)ihrtieigienic
Scutecedehrtiedacestecazul
Sacpentrulenjeriamurdar
Lenjeriedepat
Mnuidispozabile
Mnudebaiedinbumbac
4.
Oferiipacientuluicontientbazinetul.
5.
ndeprtaiscuteceledispozabileundeestecazul.
56
6.
Bolnaviivorfitermometrizainainteiduptoalet.
7.
nchidereaferestreloriauilor.
8.
9.
10. Ridicareapatuluinpoziiaorizontal,nalt.
11. Instalarea alezelor impermeabile, ndeprtarea pijamalei (n rarele
cazuricndesteprezent,avndnvederecpacieniicriticisunt
dezbrcailainternareanclinic).
12. Verificarea temperaturii apei de splare termometrizare sau
sensibilitateaminii.
13. Prilecorpuluicarenusuntsplatenacelmomentvorfiacoperite
(evitareahipotermiei).
14. Aplicareaunorcompresembibatenapispunsubambeleaxile
i n ambele regiuni inghinale (dac pot fi accesate i nu exist
restriciilocale).
15. Splaiblndcubureteleextremitilesuccesiv,dupcareleuscai
printamponareiobservaireaciapacientului.
16. Minilevorfinmuiatedacestecazulnapcuspun,dupcare
se va executa manichiura (tiere dreapt a unghiilor); Procedai
similarpentrudegetelemembrelorinferioare.
17. Aplicaitratamentuldemaisusspateluiiregiuniifesiere.Atenie
la anurile submamare i de sub faldurile de esut adipos
abdominal.
18. Schimbai apa i mprosptai compresele umede din axile i
regiuneainghinal.
19. Aplicaicompreseumedepepleoape.
20. Temperaturavafiapreciatla15min.Procedurilevorfintrerupte
dacpacientulevolueazsprehipotermieiaceastanuestedorit.
21. Splaiiuscaiaxileleiregiuneainguinal,aplicaideodorantsau
talcdupnevoi
22. Toaletai ochii, fruntea, urechile, gtul dup nmuierea crustelor.
Direcia de splare a ochilor este dinspre unghiul intern spre cel
extern.
57
23. Acoperiipacientulcuuncearceafcuraticuptura.
24. Schimbailenjeriadepat.
25. Splaivpemini.
26. Reevaluaitemperaturaipulsul.
27. Fiecare membru splat, tegument umezit i splat va fi uscat prin
tamponarecuprosopuluscat,depreferincald.
28. Utilizaiprosoapediferitepentrujumtateasuperioariinferioar
acorpului.
29. Cltiidupfiecarespunire.
30. Ultimul splat va fi perineul. Atenie la anurile periglandulare,
caretrebuiebinenmuiate,splateiuscate.Risculbalanitei!
31. Uscaiiinstalaiscutecele.
32. Aplicaiuleidecorpsaubalsampetoatezoneleintegre.
33. Brbaiivorfibrbierii.
34. Femeile cu secreii sanguinolente vaginale i pacienii cu sonde
urinare vor fi toaletai cu comprese de bumbac, de preferin
sterile.
35. Prul poate fi splat cu amponul pacientului, de cte ori este
nevoieiuscatimediatcuunusctor.
36. Toate manevrele trebuie s fie blnde, dar eficiente, s nu
traumatizezepacientul,cinfinalsicreezeostaredebine.
3.NTREINEREAINSTRUMENTELORIAAPARATURII
(S.M.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
Instrumentele i aparatura din dotarea clinicii vor fi ntreinute conform
recomandrilor productorului. Aceasta implic verificri periodice
obligatorii de tip service, dependente de administraie. n lipsa acestora,
speranauneidotrifuncionalecucaractercontinuuestenerealist.
Pe lng caracterul tehnic al ntreinerii instrumentarului, sterilizarea
acestuia constituie uneori o problem. Ea va fi executat conform
recomandrilorproductoruluinarmoniecumetodologiaposibil.
Exist cteva reguli, care nu sunt respectate de rutin, dar n lipsa crora
instrumentarulseperimeazprematur.
58
Ex:
Suprafeele monitoarelor, carcasele aparatelor de CRRT, ecografie, VM,
anestezie,injectomatelenuvorfitersecutampoanembibatenalcool,ci
conform indicaiilor productorului. n absena acestora, vor fi curate cu
lavetecuapispun.
Transductoarele ecografelor vor fi terse cu lavete mbibate n Gigasept,
Virkon, evitnd alcoolul. Lista substanelor dezinfectante agreate apare n
anexelemanualuluideutilizarealfiecruidispozitiv.
Toaletareaaparaturiivafiefectuatdecteoriestenevoie.Nimicnueste
mai respingtor i evocator al neglijenei dect suprafeele lipicioase ale
aparatelordeVM.
Aparatura va fi utilizat exclusiv conform destinaiei sale i nu pentru
depozitareasoluiilordeperfuzatsauainjectomatelor.
Paplaninternaional,existurmtoarelerecomandricaresearmonizeaz
culegislaianoastr.
Recomandripentrudezinfeciadenaltnivel(nalt)adispozitivelorsemi
critice(lamedelaringoscop,bronhoscoape)
Recomandripentrudezinfecie
Infeciile pot fi transmise prin intermediul instrumentelor semicritice
datorit currii neadecvate, selectrii greite a dezinfectantului sau
nerespectrii procedurii de splare i/sau dezinfectare. Trebuie consultate
recomandrile productorului pentru determinarea procedurii corecte de
dezinfectare i alegerea dezinfectantului compatibil cu instrumentul
respectiv. Urmtoarele recomandri pot fi considerate comune pentru
dezinfeciainstrumentarului:
1.
2.
2%glutaraldehidacid:pH36,3.Avantaje:stabilpentru
perioade lungi. Dezavantaje: poate fi coroziv pentru
metale.
1%acidperacetic:unamestecdeacidacetic,perhidroli
ap. Sistemele automate de sterilizare dilueaz acidul
peracetic la o concentraie final de 0,2% i adaug o
soluietamponcaagentanticoroziv.
3.
Secltescinstrumentelebinecuapsteril,apoicualcool70%.
4.
5.
6.
7.
60
Recomandripentrudezinfeciadenivelintermediarisczuta
dispozitivelornecritice
Dispozitivele noncritice nu vin n contact cu pacientul sau vin n contact
doar cu tegumentul intact (de ex. tensiometre, senzorul pulsoximetrelor,
stetoscoape, aparate de anestezie). Riscul transmiterii infeciilor prin
intermediul acestor dispozitive este foarte mic, transmiterea poate apare
prin contaminare prin intermediul minilor personalului medical sau prin
dispozitive contaminate care sunt folosite consecutiv de la un pacient la
altul. Pentru aceste dispozitive pot fi folosite metode de dezinfecie
intermediarsaulowlevel(denivelsczut).
1.
2.
Detergenicusruricuaternaredeamoniu(sevarespecta
diluiarecomandatpeambalaj).
3.
Sevacltibineechipamentul.
4.
Sevauscaechipamentul.
5.
6.
DezinfectantefolositenSpitalulClinicJudeeanMure:
Pentrusuprafee:
Actisept(pebazdeclor,asemntoarecloraminei)tb.12tbla
10l
Surfanios
(clorhidrat
de
aminoacizi,
clorur
didecyldimethammonium)0,25%,timpdeaciune10min
DeconexSolarsept(dezinfectantalcoolic)nediluat10min
62
de
Pentruinstrumentar:
-
AniosyneDD1(propionatcuaternardeamoniu,polyhexamethylene
biguanid hydrochlorid, complex enzimatic proteaze, lipaze i
amilaze, ageni tensioactivi, ageni stabilizatori, agent de
sechestrare i dispersare, parfum i colorant) 0,5% timp de
aciune15min
4.COMBATEREAINFECIILORNCLINICAATII(S.M.COPOTOIU,
L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI)
PROTOCOLDECOMBATEREAINFECIILORNCLINICAATI
Avndnvederecondiiiledinprespitalundesterilitateaestesacrificatde
dragulvitezeiuneimanevreidupconstatareacpacieniicareprovindin
alteseciialespitaluluisaudinextrateritoriumbogescflorabacteriani
fungicindigencuspeciirezistenteineavenite,amadoptatunprotocolcu
caracterobligatoriulainternareanclinicanoastr.
63
Minimantiinfecioslainternare
Lainternareaunuipacient:
-
AdministraredeO2100%5minute
nsmnaredinsecreiileorofaringieneprinaspiraie.
Biletuldetrimiterelalaboratoruldebacteriologievaprecizacaracteristicile
specimenului i cerinele noastre: pacient evaluat la internare, coloraie
Gramdinfrotiu,identificareagermenuluiiantibioterapie,loculdeundesa
fcutrecoltarea.
Pentrucanuleledetraheostomieseprocedeazaidoma.
64
Mediciisevorconformapoliticiicliniciinmateriedeantibioterapie:
-
Fiecaremedicresponsabildesalonsevangrijisaibunstocde
antibiotice pentru weekend care s corespund acestor
deziderate.Gestiuneaacestorantibioticevaficondusseparatntr
un caiet de salon. De aducerea la ndeplinire a acestora sunt
responsabili medicii curani, cu transferul responsabilitii asupra
colegului de salon n cazul absenei motivate a primului
nominalizat.
5.INSERIAINGRIJIREAABORDURILORVENOASEIARTERIALE
(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
Cateterele venoase periferice sunt mijloace de administrare a terapiei
intravenoase cu efect salvator. Sunt cunoscute sub diverse denumiri,
derivate ale numelui productorului: braunule, vygonule, flexule, etc.
Dimensiunile cateterelor sunt exprimate n gauge. ntre diametrul unui
cateter i valoarea gaugeului exist o relaie invers proporional. Cu alte
cuvinte,cuctgaugearevaloaremaimare,diametrulestemaimic.Expresia
numericagaugeesteparngeneral,cucreteridin2n2.Existchiaro
codificare a culorii aferent dimensiunilor cateterelor, ceea ce a generat
asocierea culorii cu preferinele celor care le inser. Evident c viteza
fluxului exprimat n ml/min va crete direct proporional cu diametrul
cateteruluiiinversproporionalcugaugeul.
Tabel1Corespondenadintreculoareidimensiunilecateterelor
Culoare
Dimensiuni
Gauge
Vitezafluxului
ml/min
Diametrulexternal
cateteruluimm
galben
24
20
0,7
albastru
22
36
0,80,9
roz
20
60
1,01,1
verde
18
90
1,21,3
alb
17
125
1,41,5
gri
16
180
1,61,8
portocaliu
14
240
1,92,2
65
Regulideinserie(instalare)auneiliniivenoaseperiferice
Inseria cateterelor venoase periferice trebuie s ndeplineasc unele
condiii:
-
Sfieinseratentrunvasdecalibruadecvat
Vorfipreferatecateterelecudiametrulcelmaimareposibil
Cateterulvafiinseratnumaidupevaluareacapitaluluivenos
Tehnicainserieiunuicatetervenosperiferic
Evaluareacapitaluluivenoscuidentificarealoculuipuncieivenoase
Poziionareadeclivamembruluivizatajutladestindereavenelor,
facilitndncanularea
Punereasubtensiuneategumentului(ndreaptvenele,chiarcele
sinuoasedevinrectilinii)
Prizacorectacateteruluiconformimaginii
Ptrundereanvenestesemnalatdeapariiasngeluincamera
decontrolacateterului
Odatcompromis,cateterulvenosperifericnuvafireutilizat!
Nusevareutilizaniciuncatetervenosdupretragereasadinven.
Cateterelevenoaseperifericenuseresterilizeaz!
Dupinstalare,cateterulvafifixatdepreferincuunpansament
steril transparent, astfel nct aripile sale s fie aderente la
tegument.
67
ntreinereacateterelorvenoaseperifericesefaceprinrespectarea
msurilor de asepsie menionate. Lumenul cateterelor este expus
obstruciei. Din aceste motive, cateterul poate fi ntreinut prin
pstrarea unei perfuzii cu ser fiziologic n ritm lent (o pictur /
min).Lumenulvafiobstruatcuundopsteril.
Fig.3Tehnicacorectainserieunuicatetervenosperiferic
68
Fig.4Fixareaincorectadopului
Fig.5Alternativaacceptabil
Atenie!
Pe cateterele venoase periferice se vor administra strict substanele
prescrisedemedic.
Cateterele venoase periferice nu pot fi utilizate pentru recoltarea
eantioanelor de snge dect imediat postinserie, nainte de ataarea
perfuziei.
Substanele inotropice (dopamin, dobutamin, izoprenalin), vasoactive
(adrenalin, noradrenalin) i soluiile care conin K nu vor fi administrate
periferic!
Seinterziceadministrareasoluiilorhipertonice,coninndK(iritantpentru
endoven, extravazarea producnd necroze) sau substane vasoactive sau
inotropice. Pentru administrarea soluiilor destinate nutriiei parenterale
exist formule specifice, pe pung sau sticl fiind menionat sufixul
peripheral.
Fig.6Efecteleextravazriiiautilizriiunorsubstanecontraindicatepentru
administrareaperiferic
69
Atitudineancazulapariieiunuispasmarterial:
-
ntrerupeiimediatinjectareasubstaneincauzipstraisiringa!
Membrulrespectivvaficontrolatperiodicprinpalpareapulsuluii
inspecia regiunii pentru a detecta instalarea ischemiei periferice
acute datorat spasmului arterial 5 P: Pain (durere), Palor
(paloare), Parestesia (parestezii), Pulsless (absena pulsului),
Paralysis(paraliziamembruluiimplicat).
Pentruoriceincident,accidentsaucomplicaieanunaimedicul!
6.PREVENIREAINFECIILORATRIBUITECATETERELORVENOASE
CENTRALENTREINEREALINIILORVENOASECENTRALE
(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU,J.SZEDERJESI,R.COPOTOIU)
n afara complicaiilor mecanice, utilizarea cateterelor venoase centrale
poate fi complicat de infecii locale sau sistemice: tromboflebite septice,
endocardite, septicemii i infecii metastatice (la distan). Toate acestea
cresc morbiditatea, mortalitatea, costurile ngrijirilor i prelungesc
spitalizarea. Se poate suspiciona existena unei tromboze de ven central
dac pacientul a mai avut cateter venos central n acel loc, cnd
respectnduseloculdepuncieconformprotocoalelortentativelerepetate
sunt infructuoase sau comorbiditile sunt sugestive. n aceste condiii, n
absenaunuiechodoppler(singurametodneinvazivcarepoatetranadg)
sevaalegeunlocdepunciealternativ.
Din aceste motive se impun urmtoarele: Minile vor fi splate nainte de
palparea, inseria i nlocuirea oricrui pansament sau dispozitiv
intravascular. Splarea adecvat a minilor este condiia cheie pentru
prevenirea infeciilor de cateter. Minile sunt principalul vehicol al
transmiterii infeciilor de cateter intraspitalicesc. Sau descris epidemii de
bacteriemii datorate dispozitivelor intravasculare manipulate cu minile
impropriusplate.
70
Fig.7Imagineecograficdeobstrucieav.subclavii
Pregtirealoculuidepuncie
Tegumentelecuratenprealabilvorfidezinfectatecuunantisepticadecvat:
alcool 70%, povidoniodid 10%, clorhexidin 4% , betadin 10% (1ml de
soluieapoasconine100mgdecomplexiodpolividon)sautincturdeiod
2%.
Alegereacateterului
Vafifcutdemedic,nfunciedenecesiti.Vorfipreferatecateterelecu
lumen unic, tiind c ntre numrul porturilor i riscul de infecie exist o
relaie de proporionalitate direct. Totui, sunt situaii n care sunt
necesare cateterele multiluminale (cateterele pentru dializ, hemofiltrare,
administrare de inotropice i vasoactive multiple, etc.). Pot fi utilizate
catetereimpregnatecuantimicrobienesauantiseptice(Ag).
Alegerealoculuipunciei
Este responsabilitatea medicului, care tie c abordul subclavicular se
asociazcuunnumrmaimicdeinfecii(vs.aborduljugularsaufemural),
darcuunriscmairidicatdecomplicaiidealtnatur.
71
Msuamobil
2.
Cmpsterilpentrumsuamobil
3.
4.
Trusasterilcarecuprindecateterulvenoscentral.
Fig.8Dimensiuniinadecvatealecmpuluisteril.Riscdedesterilizareaghidului,ergo
alutilizatorului.
72
Fig.9Locdepunciecorectpreparat.
Fig.10Componenteletruseideinserieacateterelorvenoasecentrale.
73
ngrijirealoculuiinseriei
Dup inserie se va pansa locul cu un pansament steril de tifon sau un
pansament steril transparent. Pansamentele sterile transparente care
permit evacuarea umiditii de sub compres se pot asocia cu rate mai
redusedecolonizareategumentelorideinfeciidecateter.
Nusevorutilizaunguentelecuantibioticecarenefiindfungicidepotcrete
semnificativrisculcolonizriicateteruluicuspeciideCandida.
Pansamentele care protejeaz locul de inserie vor fi verificate zilnic la
ncepereatureiioridecteoriestenevoie.Vorfischimbatedacsngelea
penetratpansamentul.
SchimbareaCVC
CVC(cateterelevenoasecentrale)vorfischimbatedecteoriseobstrueaz,
aparsoluiidecontinuitatepierderidelichide,sauaparsemnedeinfecie.
Nuserecomanddezobstruciacupresiune(risculemboliilorseptice).Dac
aspirarea blnd a cateterului nu se asociaz cu refluxul sngelui, este
posibil ca lumenul s fie cel puin parial obstruat i impune schimbarea
cateterului.
Risculinfeciilorcateterelorrmneconstantntimp.Dinacestmotivnuse
recomandnlocuireacateteruluiderutinifrecvent.Truseledeperfuzie
vorfischimbatelafiecare72deoredacnuaufostdesterilizatentretimp
saucompromisealtfel.
Robinetele i dopurile vor fi schimbate de fiecare dat cnd sunt
contaminate cu snge (excelent mediu de cultur, care compromite
sterilitateacateterului).
SuprimareaCVC
NurseledinClinicaATIIsuntinstruitesndeprtezelaindicaiamedicului
unCVC.
Materialenecesare:
mnuinesterileisterile
tampoanesterile10aproximativ
eprubetepentrunsmnare
pansamentsteril
74
75
Fiecaremanevrdeinseriei/saudesuprimareaunuiCVCvafimenionat
n FO i pe eticheta pansamentului ocluziv. Manevrele vor fi efectuate cu
mnui sterile! Se vor insera : numele persoanei care a executat manevra,
dataiora.Oriceaccident,complicaiesauincidentvorficonsemnatenFO.
Dup fiecare suprimare de CVC se vor nsmna vrful cateterului i dac
locul inseriei prezint semne de inflamaie, i secreiile din plag vor fi
recoltate.
CAMERELEDEPRESIUNETRADUCTOARELETRANSDUSERELE(barbarism
deseoriutilizatnCliniceledeATIicardiologie).
Decteoriesteposibil,vorfiutilizatecamereledispozabile(adicdeunic
folosin).Dealtfel,acesteasuntsingurelenuznclinicanoastr.
LINIILEARTERIALE
Pentruinserialorvorfirespectateaceleaimsurideasepsiecaipentru
inserialiniilorvenoasecentrale.
nclinicanoastrsepreferartereleradiale,deilanevoiepoatefiutilizat
i artera femural (ultima opiune din cauza septicitii ridicate a zonei
inghinale).
Nu vor fi efectuate puncii arteriale pentru recoltarea sngelui din artera
femuraldectlaindicaiaexpresamediculuiscrisisemnatnFO.
7.MONITORIZAREAPACIENTULUICRITIC
Monitorizareahemodinamic(R.Copotoiu)
n Clinica ATI I este posibil monitorizarea hemodinamic neinvaziv i
uneoriinvaziv.
Monitorizareaneinvazivdisponibil:
ECG
TApletismografic
Pulsoximetria
76
Electrocardiograma
Monitorizeazactivitateaelectricainimii.
Materialenecesare:monitor,cabluri,electrozi,tampoanecualcool(pentru
degresareategumentului),geldeelectrozi.
Protocol:
-
colectareamaterialelor
splareaminilor
explicareaprocedurii
pornireamonitoruluicuanulareaalarmelor
verificareacabluriloriaconexiunilorstare,conectarecorect
expunereatoraceluipacientului
plasareaelectrozilor
ncazulcabluluicu3fire
PentruderivaiilestandardI,IIiIII,plasareaelectrozilorvafiurmtoarea:
-
77
Tabel2Polaritateaelectrozilornderivaiilestandard:I,IIiIII
Electrodul
RA
LA
LL
referin
II
Referin
III
referin
Totui,timc90%dininformaiileprivitoarelasegmentulSTsegsescn
derivaia V5 dintrun sistem convenional de 12 electrozi. Cabluri cu 12
electrozinunestauladispoziientotdeaunainearncurcanTI.nsalade
operaii sau n TI se poate utiliza un electrod V5 modificat prin plasarea
electrodului (negativ) braului drept parasternal drept i pe cel al braului
stg. n poziia de V5, adic n spaiul intercostal stg. n linia axilar
anterioar,cumonitorizareaderivaieiI.
Acest tip de derivaie se numete MCL (modified chest lead electrozi
toracicimodificai)iare2opiuni:MCL1iMCL6.Cndsinguraopiunepe
selectorulmonitoruluiesteI,IIsauIII,plasareaelectrozilorpentruaobine
MCL1sauMCL6esteceadinimagine.
Fig.11MonitorizareaderivaiilorFig.12MonitorizareaMCL1sauMCL6
RemarcaipoziionareaelectroduluiRAimediatsubclavicularstng(nlocul
LA convenional), n timp ce LA se plaseaz n spaiul 4 intercostal
parasternal drept i electrodul LL n spaiul al 5lea intercostal pe linia
medioaxilar.
PentruaobinederivaiaMCL1selectaipemonitorleadI(adicderivaiaI).
Monitorul va schimba automat polaritatea electrozilor aa nct LA devine
pozitiviRAnegativ(inversdectnderivaiilestandard).
78
DacdoriisafiaiderivaiaMCL6,selectaiLeadIIpemonitor.Monitorul
vaajustaautomatpolaritateaastfelnctLLvadevenipozitiviRAnegativ.
n cazul n care monitorul Space Lab de care dispunei prezint opiunea
MCL1iMCL2nmeniu,veiplasaelectroziicanimagine.
Fig.13Derivaiiletoracicemodificatensistemulcabluluicu3fireiselectorMCL.
Tabel3Polaritateaelectrozilornderivaiiletoracicemodificate
Derivaia
LA
RA
LL
MCL1
referin
Poziia
electrodului
Umr
stng
Umrdrept
MCL6
referin
Poziia
electrodului
Umr
stng
Umrdrept
Spaiul
5ic
medioaxilar
linia
MonitorizareaECGncazulcabluluicu5firepresupuneplasareaelectrozilor
astfel:
-
RA,LAiLLvorocupapoziiiledinderivaiileclasice(DI,IIiIII),RL
va fi plasat infracardiac pe dreapta n oglind cu LL. Rmne
electrodul C (chest = torace) care devine V1 dac este plasat n
spaiul4intercostalparasternaldreptsauV6dacsepoziioneaz
nspaiul5intercostalpeliniamedioclavicular.
79
Fig.14DerivaiileMCL1iMCL6nsistemulcabluluicu5fire
Sfaturi!
Alegeintotdeaunaoderivaieprietenoas,adicpecaresorecunoatei,
sotiiinterpreta.
Untraseubunestecelncarevoltajulesteadecvat,undaRdeaproximativ2
orimaimaredectPi/sauT.
Untraseudecalitateproastpoatemascaoaritmiepericlitant.
Alarmele vor fi fixate cu 25% peste i sub frecvena cardiac a pacientului
dac aceasta este acceptabil. n caz contrar, medicul va stabili limitele
alarmelor.
Alegeiuntondeintensitateadecvatcaresvalarmezepedvs.,nupe
pacient.
Schimbaielectroziidecteoriestenevoie,darcelpuinla48deore.Starea
lorreflectistareadeigienapacientului.
Derivaiilecelemaievocatoarenreanimaresunt:
V1pentrutahicardiileventriculare,tahicardiilesupraventricularecu
conducereaberant,ritmuriledePMiblocurilefasciculare.
ncazulPM,alegeiaceaderivaiecareredspikeurileicapturile.
Nuuitaicderivaiaestedeterminatnunumaideseleciadepe
monitor,darideloculncareaiamplasatelectrozii!!!
MonitorizareainvazivaccesibilcliniciiATII
PresiuniintravasculareTA,PVC,iPAP,PCWPcusondaSwanGanz
Msurareapresiuniivenoasecentrale(PVC)
Indicaii:
1.
2.
Terapeutic:permite
-
administrarearapiddelichidecumonitorizareaconcomitent
astatusuluivolemicalpacientului
81
afeciunivalvularealeinimiidrepte
hipervolemie
hipertensiunepulmonar
emboliepulmonar
tamponadcardiac
presiuniintratoracicecrescute
ventilaiecupresiunepozitiv
CPAP
hemo/pneumotorace
BPCO
imobilizareaabdominal
sarcin
ascit
tonusvenoscrescut(stimularesimpatic)
Valorisczute
-
hipovolemie(exhemoragie,poliurie)
vasodilataiesistemic(exocseptic,supradozdevasodilatatoare,
disfunciesimpatic)
analgezieregional
82
catetervenoscentral
robinetcutreici
soluii(serfiziologic)
tubulatur
stativ
marker,leucoplast
manometruPVC
monitor
transductor(traductor,transduser)depresiune
soluiedesplarecuheparin(500mlSFcu1000UIheparin)
manometrudepresiune
Pregtireaipoziionareabolnavului:
Se explic procedura pacientului i se efectueaz un scurt consult clinic
pentruevideniereaeventualelorsemneisimptomede:
-
infecielaloculpunciei
Pacientulestendecubit,frpernsubcap.
83
Msurareamanometricmonitorizareintermitent
-
splarea
minilor
microorganismelor)
(standard,
reduce
transmiterea
Fig.15Camerdepresiunefixatpestativlapunctulzeroflebostatic
84
Fig.16PoziionarearobinetuluipentrumsurareaPVC
Splareaminilor(standard)
Fig.17Sistemuldemonitorizareinvaziv
85
Ovariantsimplificatimpusdeabsenamanometrului,presupune:
-
Splareaminilor(standard)
Identificareaaxeiflebostatice
Detaareatruseideperfuzatdesoluiaperfuzabilifixareaprimei
lanivelulaxeiflebostaticecucelpuin30cmsubcameratrusei
Secoboartrusasubnivelulaxeiflebostatice,sedeschideclemai
se urmrete umplerea camerei trusei cu lichid (reflux venos). Se
nchide clema, se ataeaz soluia de perfuzat i se spal trusa
pentruaevitaformareatrombilorlanivelulcateterului
Splareaminilor(standard)
Splareaminilor(standard)
DeterminareascaleipentruPVC(deobicei20mmHg)
ValidareacurbeiPVCpemonitor
Aducereasistemuluilazero:nchiderearobinetuluicutreicispre
pacientindeprtareacapaculuidepeportulliber(aer).Seapas
butonul marcat zero de pe monitor i se ateapt ca valoarea
digital afiat s fie zero. Se pune un capac steril pe port i se
deschiderobinetulpentruconexiuneamonitor/pacient.
AliniereaECGlaundaPVC
Splareaminilor(standard)
86
Fig.18Traductordeunicfolosincusistemdesplare
Fig.19RelaiantreECGiPVC.
(acontraciaatrial,cprotruziavalveitricuspidespreatriupeperioada
contracieiizovolumetrice,xatriutrasdecontraciaventriclului,
vumplereavenoasaatriuluidrept,ydeschidereavalveitricuspidecutrecerea
sngeluinventricul)
Complicaii
Hemoragielaloculpunciei
Eroziunivasculare
Aritmii(maialesndecubitlateralstng)
Infecii
Hipervolemiecuhipotermie
Trombembolii
Microocurielectrice
Emboliigazoase
Perforareacamerelorinimii
Pneumotorace
87
MsurareaTA
Metodeneinvazive
CelmaifrecventTAestemsuratneinvazivprinintermediuluneimanete
gonflabile,aunuisfigmomanometruiaunuistetoscop.Arterabrahialeste
comprimat prin umflarea manetei i se ascult rentoarcerea fluxului
sanguin la nivel arterial, obiectivat prin zgomotele cardiace (sunetele
Korotkoff).
Tabel4EvaluareaTAneinvazivausculatoric
Faza
Sunet
Semnificaie
II
III
IV
nbuirebrusc
Dispariiasunetelor
Manetasepoziioneazastfelnctcentruleisfiesituatmediandeasupra
arterei brahiale la 2 cm deasupraplicii cotului, n axul flebostatic (vezi mai
jos). Limea trebuie s fie cu 20% mai mare dect diametrul braului,sau
2/3dincircumferinasa.Manetelemaimicinregistreazvalorimaimarii
invers. Maneta este umflat cu 30mmHg deasupra valorii sistolice
(identificat palpatoric) i se dezumflat cu viteza de 23mmHg/s.
Manometrulcumercurnunecesitrecalibrriiesteconsideratstandardul
de aur. Sfigmomanometrele aneroide (fr mercur) sunt mai uor de
transportatdartrebuierecalibrateregulat.
MetodapalpatoricidentificdoarTASvaloarealacaresepercepepulsul
arterei la dezumflarea manetei. Se utilizeaz n situaii de urgen, la
pacieniicuhipotensiunei/saubolivasculare.
PalpareapulsuluilaperiferieechivaleazcuoTASde70mmHg.
Metoda oscilometric (dispozitive automate) nregistreaz electronic
oscilaiileprodusedefluxulpulsatilturbulent.Oscilaiilemaximereprezint
TAM,fiecaredispozitivcalculndTASiTADdupalgoritmiproprii.
88
cndsedoretemonitorizareadirect,continupentruaprecierea
variaieitensionalebtaiecubtaie.
situaiicuevoluierapidhemoragii,sepsis
utilizareamedicaieivasoactivecuefecterapide
interveniiacute(chirurgiemajor,resuscitare)
Contraindicaii:
-
afeciunivasculareperiferice
afeciunihemoragice
utilizareadeanticoagulantesauagenitrombolitici
infeciiactivesaumaterialeproteticevascularelaloculdepuncie
interveniivascularenantecedentelaloculdepuncie
Materialenecesare:
soluiedezinfectant(betadin,clorhexidin)
pansamentesterile
seringde2mlcuacde25G(anestezialocal)
xilin1%frefedrin
sering5ml
flexule18Gi20G
mnuisterile
pansamenttransparent
atel
ruloupentrumeninereadorsoflexiei(extensiei)
89
Sistemuldemonitorizareapresiuniiestecompusdin:
-
sistemuldesplare:permitesplareamanualasistemului
cabluldepresiune:realizeazlegturadintrecameradepresiunei
monitor
monitor:transformsemnaleleelectricenvaloridigitaleiound
reprezentatgraficcareseafieazpeecran
robinetcutreici:controleazcurgereasoluieiivprinsistem
90
aducerealanivelacamereidepresiune
ndeprtareacapaculuideproteciealrobinetului
cndmonitorulindicaducerealazeroasistemuluiseplaseazun
capacdeproteciesterilperobinet.Acestasenchidespreaerise
deschidesprepacient.
underdamped:prezenaoscilaiilormultipledeasupraidedesubtul
liniei de baz dup activarea sistemului de splare. Semnific
supraestimareaTASisubestimareaTAD.Seexamineaztubulatura
pentruaeliminabuleledeaer.
91
Plasarealinieiarteriale
Seutilizeazuncatetertrecutpesteacde20sau18G(flexul).Locurilede
puncie de la nivelul membrului superior sunt: arterele axilar, brahial i
radial. La nivelul membrului inferior vor fi utilizate: arterele femurale i
dorsalealepiciorului.Sepreferartereleaccesibile,cucirculaiecolateral
(arteraradial).
Tabel5Descriereaarterelorpentrumonitorizareainvaziv
Artera
Avantaje
A.radial
uordelocalizat
Dezavantaje
recoltareaprobelordesnge
greudeimobilizat
92
Artera
Avantaje
Dezavantaje
A.femural
93
Fig.20Recoltareaeantioanelordinsngelearterial
94
ntreinerealiniei
Pansarealoculuidepunciesefacecumaterialesteriletransparentepentru
apermitevizualizareazonei.Acesteapermitintrareaoxigenuluiievacuarea
vaporilor,constituindobarierprotectiv.Seschimbzilnic.
Imobilizarea articulaiei, membrului se face ntro poziie neutr pentru a
evitacudareasaudeplasareaaccidentalacateterului.ntreateliesuturi
sepuneunstratprotector(pern,pelot)dematerialmoale.
Evaluarealinieiarterialesefaceorarpentruidentificareasemnelorcelsiene
sau de ischemie (culoare, temperatura pielii, timpul de umplere capilar,
funciamotorieisenzitiv).
Complicaii
-
infecielaloculdepuncie,sistemic:incidencrescutcudurata
cateterizrii(seschimbsistemulla72deore)
embolizare:prindislocareaunuitrombataatdevrfulcateterului
(splare)
formaredeanevrisme
ischemiedistal:lacanulareaarterelorfrcolaterale
hematoame:laretragereacanulei
BC
Fig.21Rspunsuldinamicalsistemului.
95
ACurbaoptim
BUnderdamped=supraestimareaTAS
COverdamped=subestimareaTAS
Tabel6Problemeaprutepeparcursulmonitorizrii
Incident
Cauze
Remediu
Frund
frsursdeenergie
verificexistenasurseideenergie
limiteleecranuluide
monitorizaresetate
preamici
modificplajadevaloripresionaleale
monitorului
segmentealesistemului
deconectate
verificconexiunile
camerdepresiune
neconectatla
amplificator
robinetcutreicinchis
sprepacient
recalibreazechipamentul
poziioneazcorectrobinetulcutreici
spalcircuitulcusistemuldesplaresau
aspirsngeledincateter.Daclinia
rmneblocatanunmediculi
pregteteechipamentpentrunlocuirea
(replasarea)ei.
ocluziacateteruluisau
cateternafaravasului
desnge
Undece
dispar
nclzireincorect
cabluelectriccunoduri
saucomprimat
modificride
temperaturaleaerului
ambientalsauale
soluieidesplare
Sistemulnu
poatefi
splat
plaseazcablulmonitoruluiastfelncts
nusecalcepeelsausfiecomprimat
adulazeroicalibreazsistemulla30de
minutedelamontarepentruapermite
lichiduluidesplaresajungla
temperaturacamerei
robinetecutreici
poziionateincorect
verificpoziionareacorectarobinetelor
cutreici
presiuneinadecvatn
manet
asigurpresiunenmanetde300mmHg
noduripetubulaturade
presiune
ncearcsaspiricheagulcuosering,nu
spla!.Dacliniarmneblocatanun
mediculipregteteechipamentpentru
nlocuirea(replasarea)ei.
cheagdesngepe
cateter
permitenclzireamonitoruluiiacamerei
depresiune1025minute
verifictubulaturadepresiune
96
Incident
Cauze
Remediu
Artefacte
micriale
pacientului
ateaptcapacientulsstealinitit
interferene
electrice
Valorifals
crescute
verificcaechipamenteleelectricesfie
conectateimpmntatecorect
nivelaerlichid
poziionatsubAD
poziioneazcameradepresiunelanivel
flebostatic
fluxulsoluieide
splareesteprea
rapid
meninefluxulla34ml/h
ndeprteazaeruldelanivelultubulaturiiia
camereidepresiune
aernsistem
Valorifals
reduse
nivelaerlichid
poziionat
deasupraAD
nodurilanivelul
sistemuluide
splare
poziioneazcameradepresiunelanivel
flebostatic
verificsistemuldesplareirecalibreaz
echipamentul
strngemaiputernicconexiunile
segmenteale
sistemuluislab
conectate
Damping
buledeaer
strngemaiputernicconexiunile
cheagdesngepe
cateter
ndeprteazaeruldinliniiicamerade
presiune
refluxulsngeluin
sistem
nlocuieteechipamentulfisurat
poziionarea
incorecta
camereide
presiune
cateterinafara
vasuluisausprijinit
peperetele
acestuia
vezitematratatanteriorsistemulnupoate
fisplat
verificpoziiarobinetelorcutreici
verificplasareacamereidepresiunela
nivelulaxeiflebostatice
repoziioneazcateteruldacvrfulse
sprijinpeperetelevasului
sngencateter!Dacliniarmneblocat
anunmediculipregteteechipament
pentrunlocuirea(replasare)ei.Extravazarea
desngelaloculdeinseriesemnific
deplasareacateterului.Anunmedicul
imediat.
97
Monitorizareadebituluicardiac(J.Kovacs)
Debitulcardiac(DC)estedeterminantulprincipalaltransportuluideoxigen
laesuturi.Deoarecefunciaprincipalasistemuluicardiovascularestedea
asigura o cantitate de oxigen n armonie cu necesarul metabolic al
organismului, pare logic monitorizarea debitului cardiac ca i indicator al
unei eventuale insuficiene cardiovasculare. El nu reflect ns calitatea
perfuziei tisulare, dar contribuie la reducerea mortalitii pentru: pacienii
avndcomorbiditi(cardiovasculareirespiratorii)ilaceinocsepticla
caresainiiatterapieagresivderesuscitarecuscopprecocederestabilire
aoferteiadecvatedeoxigenlaesuturi.Astfel,celpuinlaunelecategoriide
pacieni, determinarea DC este indicat ca parametru de prognostic,
diagnostic i monitorizare a eficienei tratamentului iniiat care justific
atingereaunorvalorisupranormalenprimele12hdelainjurie.
ValoareaDCconsideratnormallaunpacientnormostenic,ndecubiteste
de 0,1l/min/kg i a IC de 4,5l/min/m2 20% la cei aflai n perioad
postoperatorie.
Variaii ale debitului cardiac de 15% sunt considerate semnificative (se
situeaz la limita de acuratee a metodelor actuale existente). Pentru
valorileextrememsurate,potfigenerateeroridepnla200%,justificate
prin designul metodei de determinare (vizualizarea inimii fie ca un
generatordefluxsaudepresiune,darnuidefluxidepresiune).
MetodeleclasiceinvazivedemonitorizareaDClacareavemaccessunt:
Bioimpedanaelectrictranstoracicmsoarvariaiilepulsatileale
rezisteneilafluxalecurentuluielectricpeparcursulcicluluicardiac
(sistol,diastol).Seutilizeaz4seturidecte2electroziexterni
pentru inducerea unui curent de nalt frecven i amplitudine
redus(caiunmonitordeapnee).Senzoriidispozabilitransmitun
semnalelectriccarecltoreteprintoracedealungulzoneicelei
98
Fig.22Amplasareaelectrozilordebioimpedan
Fig.23AparatulBIOZED
Fig.24Ecranedemonitorizare
99
Fig.25Ecranulterapeutic
NICOpresupunedeterminareaDCprinanalizagazelorrespiratorii,
avndlabazprincipulFickaplicatpentruCO2(reinhalareparial
intermitent). Cheia acestui tip de monitorizare o reprezint
senzorul NICO (supap de reinhalare i senzor combinat CO2/flux
plasatncircuitulrespiratorntrebucladeinhalareipiesanY).La
dezactivarea supapei, volumul adiional inhalat este scurtcircuitat,
relunduseventilaianormal.Lafiecare3minutesenregistreaz
un ciclu de baz urmat de perioade de reinhalare i stabilizare.
Calcularea DC se bazeaz pe modificrile induse de eliminarea de
CO2ivalorileetCO2carspunslainhalare.Cumacestevariabilese
coreleazcufluxulsangvinceparticipdoarlaschimburilegazoase
intrapulmonare, fracia de unt este estimat, conform tabelelor
Nunn de izount, din valorile SpO2, hemoglobinei, FiO2 i PaO2.
Pentru ca datele obinute s fie validate, pacientul trebuie s fie
ventilat mecanic controlat (IPPV), de unde i posibilitatea utilizrii
aparatuluinbloculoperator.
Fig.26MonitorHDintraanestezicneinvazivNICO
100
Fig.27Bucladereinhalare
Fig.28EcranNICO
Tabel7Profilehemodinamicensituaiiclinicespecifice.Afeciuniconcomitentepot
realizatablourimixte
Situaiaclinic
DC
VB
RVS
TFC
ACI
Hipotensiune
(deshidratare)
N/
Hipotensiune(hemoragie)
N/
Hipotensiune(sepsis)
N/
N/
N/
Hipotensiune
spinal)
(leziune
N/
N/
N/
N/
Hipotensiune
pulmonar)
(embolie
/N
/N
N/
N/
Hipotensiune(anafilaxie)
N/
N/
N/
Hipotensiune (insuficien
adrenergic)
N/
N/
N/
N/
N/
N/N
N/
Hipotensiune(IMA)
Hipertensiune
(vasoconstricieexcesiv)
101
Situaiaclinic
DC
VB
RVS
TFC
ACI
Hipertensiune
(hipervolemie)
N/
N/
N/
ICsistolicdecompensat
ICsistoliccompensat
N/
N/
N/
ICdiastolic
N/N
N/N
N/
N/
N/
N/
N/
N/
N/
N/N
Colecie
pericardic/pleural
Gdializai(hipervolemie)
G dializai
adipoas)
(mas
Monitorizareaoxigenriitisulare
Perfuzia i oxigenarea tisulare neadecvate (explicate prin oferta redus
comparativ cu necesarul de oxigen) contribuie la iniierea i meninerea
disfunciilor de organ i la creterea mortalitii pacienilor n stare critic.
Dinacestmotivcuantificareaoferteideoxigenlaniveltisularesteesenial.
Monitorizareaoxigenriitisulareifuncieiorganelorsebazeaz,ncondiii
clinice, pe msurarea variabilelor tradiionale ca de exemplu parametri
globalihemodinamici,pulsoximetrie,timpuldereumplerecapilar,diurez
sau marcheri biochimici. Aceti parametri nu sunt indicatori sensibili ai
disoxieiipoarttitluldesurogatedeevaluareaaportuluideoxigentisular,
oxigenarea esuturilor fiind determinat de echilibrul net dintre oferta i
cererea de oxigen. Disoxia regional poate persista cu toate c organismul
asigur,naparen,unfluxsangvin,presiunedeperfuzieiconinutarterial
noxigenadecvate.
Metodeleutilizatepentrudetectareadisoxieitisulareiadatorieideoxigen
sempartndousubgrupe:determinrisistemiceideorgan.
n cazul n care am dispune de catetere venoase centrale prevzute cu
lumen pentru cooximetrie, am putea monitoriza continuu, invaziv SvO2,
adicsaturaianoxigenahemoglobineidinsngelevenos.
SvO2poatefimsuratdirectnmodintermitentsaucontinuucuajutorul
unuiCAP.Eareprezintcantitateadeoxigenrmasnpatulvasculardup
pasajultisular.
102
SvO2=(SaO2VO2)/(1,39xHbxDC)
VN 60%80%. Parametrul este greu de interpretat n condiiile alterrii
relaieintreDO2iVO2.
CauzelecreterilorsecvenialealeSvO2sunt:
-
Afinitateacrescutahemoglobineipentruoxigen
Edemulinterstiialcretedistanadedifuziunecapilaresut
Celulelenupotpreluai/sauutilizaoxigenul
Metodeindirectedemsurareaperfuziei/oxigenriitisulare
-
Implicdeterminareaoferteideoxigen
DO2=DCxCaO2,undeCaO2=Hbx1,39xSaO2
iaconsumuluideoxigen
RaportulVO2/DO2reprezintfraciadeextracieaoxigenului.
LactatulsericdisponibilcuintermitenvalorileaparpefiadeEAB
Nusapututdovedipnacumcutilizareauneimetodeanumede
monitorizare hemodinamic ar ameliora prognosticul pacientului
critic. Determinarea DC prin principiul Fick, considerat standardul
deaur,esteunmitaflatndeclin.Cutoateacestea,simulclinicnu
este suficient n evaluarea statusului hemodinamic al pacientului.
Utilizarea tehnologiei fr suportul cunotinelor care s permit
luareadeciziilorterapeuticeestelafeldepericuloas,ccilaurma
103
8.MONITORIZAREARESPIRATORIE(J.KOVACS)
Clinicneinvaziv.Seurmretemodelulrespirator(nsomninstarede
veghe),definitde:frecvenarespiratorie,raportulinspir/expir,amplitudinile
respiraiilor, simetria micrilor respiratorii, participarea musculaturii
respiratorii accesorii la respiraie, efortul respirator i zgomotele de
acompaniament:sforit,barbotareasecreiilor.
Pulsoximetrianeinvaziv,continu
Pulsoximetria este o metod neinvaziv i de ncredere pentru
monitorizarea saturaiei funcionale a hemoglobinei din sngele arterial
SpO2 cu oxigen. SpO2 reflect raportul dintre Hb saturat cu oxigen i
numrul total de molecule de Hb care sunt disponibile pentru a lega
oxigenul.
SaO2 este saturaia fracionat a hemoglobinei, adic raportul dintre Hb
legat de oxigen i numrul total de molecule de Hb. Hb total cuprinde
oxihemoglobina,Hbreduscarenuestelegatdeoxigendarpoateso
fac i Hb disfuncionale, care nu pot lega oxigenul carboxi i
methemoglobina. SaO2 se determin prin cooximetrie automat odat cu
EAB(Astrup).
Pulsoximetrulestecompusdintrunsenzorprevzutcuuncabluiunecran
deafiareavaloriinumericeaSpO2i/sauaundeipulsului.pulsoximetria
n clinic exist pulsoximetre nedispozabile, cu senzor pentru degetele
membrelor superioare (cu excepia policelui, supradimensionat pentru
senzoriinotri).
Senzorulesteformatdin:
-
fotodetectorulplasatpezonaexploratnopoziie,visavisdeLED.
104
Fig.29MonitorizareaSpO2
Existsenzoridetippenscaresuntreutilizabiliiseplaseazpedegetele
minii,cuexcepiapoliceluiisenzoridispozabili,carepotfiplasaioriunde
permite apoziia zonelor monitorizate: lobul urechii, aripioarele nazale,
degete.
Senzorul se poziioneaz pe zone bine vascularizate (se evit extremitile
ischemice,severificpulsulnainteaplasrii),curate,neinfectate,indemne
(fr leziuni, fr edeme), de preferin netatuate i fr unghii artificiale
sau lcuite (unele lacuri, paste care conin n special pigmeni albatri
interfereaz cu citirile corecte). Senzorii reutilizabili vor fi dezinfectai cu
alcool 70% ntre utilizri pentru reducerea riscului infeciilor ncruciate i
nozocomiale.
Deibilirubinacaatarenuinterfereazcucitirile,deoarececatabolismulHb
pnlabilirubinproduceCO,citirileSpO2devinfalscrescutenspecialn
hiperbilirubinemia din icterul hemolitic. Albastrul de metilen administrat
sistemicpoateinfluenacitirileSpO2.
Alarmelevorfifixateattpentrufrecvenapulsului,ctipentruvaloarea
SpO2afiate.
tiind c: valorile normale ale SpO2 sunt de 95100%, valoarea minim
acceptabil pentru SaO2 este de 90% (la saturaii mai mici se instaleaz
insuficiena respiratorie valoarea corespunztoare a PaO2 este de
60mmHg) i c SpO2 este cu 3 5% > dect SaO2, se recomand fixarea
alarmeilavaloareade92%pentruSpO2.PentruvalorileSpO2<70%citirile
devinincorecte.
105
Atenie!
Chiar dac intenia pulsoximetrului este s monitorizeze oxigenarea
hemoglobinei,pentrucfuncionareasadepindedeexistenauneiundede
pulsadecvate(deamplitudinebun),elvaoferidatedesprehemodinamic:
calitatea perfuziei unda de puls dispare n insuficiena circulatorie
perifericidevineneregulatncazultulburrilorderitm.Dispariiaundei
de puls declaneaz alarma dispozitivului i informeaz asupra deplasrii
senzoruluisauauneiproblemehemodinamiceimportante.
106
mainstreamrecoltareaarelocdinfluxulprincipal,senzoruldeCO2
seregsetentrecanuladeintubaietrahealitubulaturagofrat
aaparatuluideventilaie.
sidestreamsenzorulseaflladistan(naparatuldeanestezie,
deVMsaumonitor)eantionulprovinedintroextensietubular
independenticulumenngustataatpieseinY.
Fig.30Capnografemainstream(A)isidestream(B)
Existunsinguraspectnormalalcurbeidecapnografie.
Fig.31Capnogramnormal(imagineantimpreal,laovitezdederularea
imaginiide12,5mm/sec)
107
Fig.32Aspectuldetrendlavitezadederularede25mm/min
ValoareanormalaETCO2estede38mmHgsaudeETPCO2de5%.
Curba capnografic are 5 caracteristici: nlime (amplitudine), frecven,
ritm,form,liniedebaz.
AmplitudineadepindedevaloareaCO2teleexpiratorETPCO2
Frecvenadepindederatarespiratorie
Ritmul dependent de starea centrului respirator sau este fixat de
operatorulaparatuluideVM
Liniadebazareaspectizoelectric,seafllanivelul0
Formeledenregistrareiredarealecapnogrameisunt:
-
ntimpreallaovitezdederulareaimaginiide12,5mm/sec(viteza
obinuitaECG,consideratviteznalt)deaspectuluneiplriii
cuovaloarenumericataatdeobiceiexprimatnmmHg
trendul(consideratvitezlent)de25mm/min
Interpretareacapnogramei
-
Scdereabruscaamplitudiniila0semnificpentrupacientulcare
respirspontansauesteventilat
Scdereabrusc,darnupnlazeroaamplitudinii
obstruciepresiuniridicatencileaeriene
108
ScdereaexponenialaCO2curbdesplare(washout)ntimp
de 12 min evoc ntotdeauna o tulburare subit a circulaiei
pulmonare sau a ventilaiei: stop cardiac, embolie pulmonar,
scdereabruscaTA,hiperventilaiesubitsever.
CretereatreptataCO2pentrurespiraiaspontansaucontrolat:
hipoventilaie, absorbia CO2 din cavitatea peritoneal
(pneumoperitoneu cu CO2), creterea rapid a temperaturii
organismului
Deplasareatreptatalinieidebaziaplatouluicurbei:saturarea
absorbantului de CO2, eroare de calibrare, eroare tehnic a
analizorului, creterea spaiului mort cu reinhalare, scoaterea din
circuitaabsorbantuluideCO2.
Semnificaiaiinterpretareacapnogrameinormale
Fig.33Capnogramnormal
PQcretererapidprimafazaexpirului
QRplatouorizontaluorascendentspreR
RSdescretererapidspre0
PuncteleP;Q;R;Strebuiesfiectmaiapropiatede90grade,dar
uorrotunjite
P,Q,Rreprezintfazaexpiratorie,R,S,Preprezintinspiraia.
109
Interpretareaunorformedecapnogramdiferitedeformanormal
Fig.34Expirdificil
Problemeexpiratoriicusemnificaiaobstrucieiciloraeriene(expirdificil):
cudarea cilor respiratorii artificiale, corp strin, hernierea balonaului
canulei,bronhospasm,emfizem,etc.
Fig.35Capnogramcuincizurnplatoucapnogramarelaxriimusculare
110
Fig.36Oscilaiilecardiogenice
Sedatoreazcontraciilorcardiacereverberateasupraplmnilor:
Volumecurentemicicombinatecufrecvenrespiratorieredus
Sfritulunuiexpirprelungit
Fig.37Capnogramandublcocoadecmil
111
Fig.38Capnogramaniceberg
Fig.39Capnogramaevocatoarealipseietaneitiicircuituluirespirator
Formailoculneregularitiipeporiuneaexpiratoaredepinddelocalizarea
i debitul discontinuitii din sistemul anestezic: balona, supape,
tubulatur,etc.ValoareaCO2estesubnormaldatoritcontribuieiaerului
caresepierde,sauexcesivdatorithipoventilaiei.
112
Fig.40ValorilecrescutealeCO2teleexpiratorplatoupreanalt
SemnificaiapentrupacieniiVM:
Fig.41Hipercapnieibradipnee
113
Fig.42Tahipneeihipercapnie
Fig.43Respiraiesuperficial
Aspectulapareattnventilaiaspontancticeacontrolat,lapacienicu
respiraie spontan dar astenie muscular sever (muchi respiratori
paralizai, leziuni medulare), disfuncii ale aparatelor de VM i pierderi n
sistemulrespirator.
114
Fig.44Hipocapniefrecvenerespiratoriiiplatounormale
ngeneralinterpretatdrepthiperventilaie,acestaspectcorespundencazul
VMunorvolumecurenteexcesive,cudebiteventilatoriiconsecutivridicate,
daraparilabolnaviiocai,cuparametrirespiratorinormali,darproducie
sczutdeCO2caexpresieahipotermiei.
La pacienii cu respiraie spontan, apare n tentativa de compensare a
acidozeimetabolice.
Fig.45Hipocapniecubradipnee,platouprelungit
VMfrecvenesetatemicicuvolumcurentmare.
Respiraie spontan: hiperventilaie central neurogen (leziuni ale SNC),
sauhipotermiecudepresierespiratoriedatoratanalgezicelor.
Fig.46ValoriteleexpiratoriimicialeCO2asociatecutahipneeicapnogramcu
platouscund
VMaparatulsetatlafrecveneridicateiminutvolumridicat.
115
Fig.47LuptacuaparatuldeVM
Parametriutilisunt:
Diagnosticuldacestestabilit
Tipulventilator
ECG
TA
Temperatur
Pulsoximetrie
ValorileEAB:PaCO2,PaO2,stareaechilibruluiacidobazic
Presiunileventilatorii
PVC
Capnogramelepotfiutilizatepentruastabilistareapacientuluiipericolele
imediate.
116
Fig.48RezultatalEABnurgen
117
9.SURSELEDEGAZE(N.CHIRIL)
Managementul pacientului critic presupune utilizarea gazelor medicale
(oxigeniaer)iasurselordeaspiraie(vid,vacuum).
Spitalul a trecut la utilizarea oxigenului lichid ( depozitat n tancuri de
oxigen),careprindecompresietrecenstaregazoas.Staiadeoxigeneste
spaiul n care se depoziteaz i de unde se distribuie oxigenul printrun
sistemetandeevi,sprepuncteledeutilizare.
Fig.49Tanculdeoxigenlichid
118
Fig.50Schemastaieideoxigenlichid
Fig.51RezervoruldeoxigenlichidalSpitaluluiClinicJudeeandeUrgenTg.Mure
119
Fig.52Admisiagazelornreanimareprizerapide(A),prizearhaice(B)
120
Filtreledeaer
Sunt utilizate pentru a preveni contaminarea i/sau infectarea aerului
inspirat.CelemaieficientesuntceledetipHEPAHighEfficiencyParticulate
Air,adiccaptatoaredeparticulefoartemici,pecarealteaspiratoarelear
recircula n aerul atmosferic. Vor fi instalate n circuitele de recirculare a
aerului ambiental. Nu vor fi confundate cu filtrele bacteriene din circuitul
respiratoralpacientului.
10.SISTEMULCENTRALIZATDEASPIRAIE(S.M.COPOTOIU,C.
COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
Spitalul are un sistem de generare a vidului, aazisa aspiraie central,
formatdin:opomp,unfiltruiunreceptor.
Pompa genereaz presiuni negative de 400mmHg pentru un flux de gaze
de40l/min.
Serecomandcaprizeledeviddinsaloanesfieprevzutecurezervoarede
aspiraie,astfelnctlichideleaspiratesnucontaminezeconducteledevid
(risculinfeciilornozocomialeialobstruriiacestora).
Regul
Rezervorul aspiraiei se va goli nainte ca spuma i/sau secreiile, sngele
(materiale patologice cu potenial infecios) s fie aspirate i astfel s se
coaguleze,colmatndlumenulevilordeaspiraie,defectndaparatelesau
contaminndsistemulaspiraieicentrale.
Tabloudecomand
Pompedeaercomprimat
121
Rezervordeaercomprimat
Reductordepresiune
FiltrudeaerHEPA
Usctordeaer
Fig.53Staiacentraldeaspiraie
122
Fig.54Punctdeaspiraiedinsalon
Recomandridentreinere:
Inspeciile periodice de ntreinere a gazelor medicale i aspiraiei vor fi
executateconforminstruciunilordesiguranautilizrii.
Utilizai filtre la puncteledefurnizareagazelor medicalenumaica msur
temporarpentruproteciapacieniloriaaparaturiimpotrivaparticulelor,
abacteriilorsauaapeidinsistem.Filtreletrebuieinspectateperiodic.Elenu
ndeprteaz vaporii de ap din sistem sau alte gaze care risc s
deterioreze aparatura medical. Ptrunderea lichidelor n sistem creaz
probleme tehnice deosebite, necesitnd remediere imediat pentru
identificareaisuprimareacauzeiculimitareapierderilor.
Utilizai rezervoare de aspiraie pentru orice manevr de aspiraie. Ele nu
necesitfiltre.
123
11.ASISTAREAINTUBAIEIOROTRAHEALE(J.KOVACS)
Pentru nursele din TI intubaia n regim de urgen constituie deja rutin.
Din acest motiv, pregtirea ei este un ritual cotidian, fcnd parte din
inventarulverificrilorlogisticelapreluareaserviciului.Plecmdelaideeac
mediuldinTInureproduceconfortulsliideoperaieicpacieniiasupra
crora se exercit sunt n stare critic (i nu bolnavi programai), n
consecininstabili.
Poziia pacientului este de regul n decubit dorsal, de multe ori cu guler
cervical sau imobilizai n poziii n care accesul medicului este dificil sau
necesitcalitiacrobatice.
Mai mult, poziia medicului este uneori contorsionat din cauza
imposibilitiidislocriitblieidelacapulpatuluiidatoritcalitiiproaste
a paturilor lipsite de dispozitive de poziionare. Deseori accesul este
aventurosdincauzaaglomerriipaturilor(internriforate,subpresiunei
pesteposibilitilemanagerieriicorecte).
Materialenecesare
mtipentruventilaiamanualneinvaziv(prevzutecupernedeaersau
altemijloacedeetaneizare)
balon autogonflabil, cu rezervor de oxigen, ataat unei surse de oxigen de
preferinindependent,prevzutcudebitmetru
canule de IOT dispozabile, sterile, de dimensiuni adecvate, prevzute cu
balonacuvolummareipresiunemic
mandren steril, eventual bujie steril (necesar n IOT dificile, cu cile
aerienetraumatizate,edemaiate)
seringde10mlpentruexpansionareabalonauluicanulei
manometrudeverificareapresiuniidinbalona
gel steril de lidocain pentru lubrefierea canulei de intubaie mai mult o
dorindectorealitate!
laringoscopfuncionalculamlung(5,4)imedie(3)curbe,lanevoiecu
vrfflexibil(McCoy)
sondedeaspiraietrahealsterile
aspiratorYankauer(pentrucavitateabucal)
fadetifonsaubenziadezivepentrufixare(leucoplastnealergen)
124
medicaiasolicitatdemedic(prezentndulapuldeurgen):succinilcolin
(rar),midazolam,propofol,barbiturice(rar),opioide(fentanyl),blocanteale
plciineuromotoriicuaciuneintermediarsaulung(rar)
monitorinstalatpebolnavifuncional(hemodinamic,respiraie)
msuaderesuscitareverificatigatadeutilizarelanevoieprevzutcu
monitor/defibrilatoricumedicaiaresuscitrii
Pregtireapacientului
dac urgena o permite i pacientul este cooperant i contient, i se va
explicaprocedura,ncurajndul
poziionarendecubitdorsaldacesteposibil
ridicareapatului(saucoborrealuilaindicaie)idezasamblareacptiului
pentruasigurareaaccesuluimedicului
verificarea existenei unui acces venos de calibru adecvat, pe care s se
administreze exclusiv medicaia necesar IOT pe vehicol ser fiziologic sau
glucoz. Nu se vor folosi niciodat venele centrale pe care sunt instalate
substane vasoactive, inotropice (care pot fi antrenate de bolusurile
destinate sedrii i/sau relaxrii n cantiti cu efecte necontrolabile i
nedorite) sau bicarbonat (inactiveaz sau acioneaz neprevzut cu
medicaia).
Administrareamedicaieisevafacendozeleconformeindicaieimedicului
(de unde obligaia cunoaterii diluiilor). Fiind un moment delicat,
manevrele se vor executa rapid, fr discuii, n armonie i echip. Nu se
admitomisiuninpregtireaIOT,pentrucelepotfifatale.Deaicidecurge
importanaverificriiperiodiceaechipamentuluicucompletaredecteori
estenevoie.
DupefectuareaIOT,dupcesaasiguratcanelesiprocesatindicaiile
mediculuireferitoarelamanageriereancontinuareapacientuluiiainiiat
acest proces, nursa va reconstitui trusa de intubaie conform inventarului
menionatmaisus.
Laacestemomentetensionateuneori,estededoritsparticipeicolegade
salon n interesul accelerrii procedurilor. Din acest motiv sarcinile trebuie
clar distribuite de la nceput, pentru ca ajutorul s nu devin factor de
encombrare.Cndrutinansensulbunalcuvntuluiestebinecunoscuti
personalul antrenat, ntregul proces decurge detensionat i n linite, n
125
Fig.55Intubareaorotrahealnsalonuldereanimare
Regul
Pacientul instalat pe aparatul de ventilaie va fi sedat, i se va asigura
analgezia, confortul, cu evitarea relaxrii musculare. Medicul este
responsabildestabilireamodeluluiventilator,darnursavaurmriefectele
acestuia i le va raporta. Relaxantele musculare vor fi folosite numai la
indicaiamediculuiconformprescripieisale.
12.RESPIRAIAARTIFICIAL(J.KOVACS)
Respiraia artificial este manevra de ventilaie pulmonar prin care se
asigurinspirulpacientuluicupresiunepozitiv,expirulfiindpasiv.Eapoate
fiefectuatmanual,prinintermediulunordispozitivedeetaneizareacilor
respiratorii superioare (mti, mti laringiene, obturatoare esofagiene,
canuledeintubaieorotraheal,canuledetraheostomie)iaunuisistem
de insuflare a amestecului gazos (aer i oxigen) balonul autogonflabil.
Detaliile se regsesc la capitolul destinat resuscitrii. Ventilaia mecanic
esteometodmaisofisticatdeasiguraremecanicaventilaiei,realiznd
protezareaventilatorieapacientului.Ambeleprocedurivorfiprecedatede
manevre pentru eliberarea cilor respiratorii superioare, n caz contrar
periclitndsupravieuirea.
126
Eliberareacilorrespiratoriiiventilaiamecanic
1.
2.
atelectaziiextinse,bronhopneumonii
fibrozapulmonar
bolineuromusculare:parezedenerviperiferici,leziuniale
mduvei spinrii, miastenie, tetanus, botulism, ruptura
muchiuluidiafragmatic
127
3.
insuficienacirculatoriepulmonarcndalterareaschimbuluigazos
estedatoratdisfuncieicirculatoriipulmonare
emboliapulmonar
bolicardiace(stenozapulmonarsever,tetralogiaFallot,
boalaEbstein)
oculdediferiteetiologii
Pentrueliberareacilorrespiratoriiexistmaimulteprocedee/manevre:
1.
Ridicareamandibulei,cuprotruziamandibulei(manevraEshmarck)
sauhiperextensiacapuluipoatendeprtabazalimbiidepeorificiul
traheal. Hiperextensia capului este absolut contraindicat n
politraumatisme cu leziune sau chiar suspiciune de leziune a
coloaneivertebralecervicale.
2.
128
4.
129
Fig.56Mascalaringian
Fig.57CobraPLA
5.
Intubaiaorotrahealsaunazotrahealasiguruncontrolmultmai
eficient al permeabilitii cilor respiratorii, diminund i riscurile
pacienilordeaaspiraconinutgastric/faringianntrahee,bronii.
Intubaia orotraheal este preferat n urgene fa de intubaia
nazotrahealdeoarecepoatefiefectuatmairapid.
Pentruintubaiatrahealsuntnecesare:
130
Fig.58LaringoscopculamaflexibilMcCoy
Fig.59Bujiadestinatintubaiilordificile
Fig.60Diferitemnereilamedelaringoscop
sondedeintubaiedediferitemrimilaadulisefolosescde
obiceisondedeintubaienr.7,58,5.Sondelecudiametrumai
mare sunt preferate deoarece uureaz aspirarea secreiilor,
reduc travaliul respirator, faciliteaz desprinderea pacientului
deventilator
mandren,pentruauurapoziionareacorectasondei
seringde10mlpentruaumflabalonauldupintubare
131
leucoplast,fasaudispozitivspecialpentrufixareasondeide
intubaie
pipGuedeldupintubaiaorotrahealseintroduceiopip
Guedel pentru a mpiedica mucarea sondei n momentul
treziriipacientului
intubaianazofaringianesteabsolutcontraindicatnfracturi
debazdecraniu
132
ncazdedetubareaccidental(lapacieniagitaipsihomotorsauntimpul
manevrelor de ngrijire, igien) trebuie luate o serie de msuri pentru a
preveni alterarea strii generale a pacientului (degradare hemodinamic
pnlastopcardiac):
-
vafianunatimediatmediculdesalonsaumediculdegard
seaspirsecreiiledincavitateabucal
seobservrespiraiilepacientului(timpde1030secunde)
dacnurespireficient(respiraiineregulate,superficiale,
tahipnee, cianoz), pacientul va fi ventilat mecanic pe
mascibalon(lacareseataeaztubuldeO2)
ncazdeventilaiepemascdificil,sepoateintroduceo
pipGuedelsauosondnazofaringianpentrueliberarea
cilorrespiratoriisuperioare
seaudeunzgomotciudat(pierderedeaer)ncavitateabucal
presiunile din cile respiratorii scad brusc (nu este evident n PSV
sauBIPAP)alarm!
scadevolumulcurentalarm!
133
pacientuldevineagitatdatorithipoxieicerebrale,saudacrespir
eficientestederanjatdeinsuflareadeaerprinsondadeintubaie
nfaringe
scadeSpO2
Modurideventilaie
Modurileprincipaledeventilaie
n general modurile de ventilaie sunt clasificate n control al volumului i
control al presiunii. Termenul de control definete de fapt variabila care
rmneconstantntimpulventilaiei.Astfelceledoumoduriprincipalede
ventilaie nu sunt propriuzis moduri pentru c nu descriu n totalitate
caracteristicileventilaiei,darpermitclasificareamodurilorcaatare.
Tabelul urmtor descrie comparativ diferenele principale dintre cele dou
tipuri de ventilaii definite prin modul de ciclare: control presional i
volemic.Regul:oricepresetare(selecie)deparametrurmneconstant
pnlaresetare.
Tabel8Difereneleprincipaledintreventilaianmodvolumipresional
Variabila
Controlvolemic
Controlpresional
Volumcurent Setatdemedic
Presiune
inspiratorie
devrf
Variabil, dependent de
eforturile pacientului, de
impedana
sistemului
respirator, dar mai ales
depresiuneasetat.
134
Variabila
Controlvolemic
Controlpresional
Timp
Poatefisetatnemijlocit Setat de medic, rmne la
inspirator de la nceput sau ca valorileprestabilite.
durata
funcie a frecvenei
inspirului
respiratorii alese i a
setrilor
fluxului
inspirator.
Flux
inspirator
Curba
fluxului
inspirator
Setat
de
medic,
constant,
diferit:
sinusoid,
constant,
decelerat.
Variabil,
dependent
de
eforturile
pacientului,
de
impedana sistemului respirator,
decelerat.
VelaViasys
DragerEvita4
135
DragerSavina
DragerUV1
Fig.61ImaginifotograficealeaparatelordeVMdindotareaSpitaluluijudeeande
urgenMureClinicaATII
136
nventilaiacusuportdepresiune(PSV)inspirulestedeclanatdeunefort
respirator setat la o presiune prestabilit. Respiraia este terminat cnd
fluxul inspirator, determinat de mecanica respiratorie a pacientului scade.
Deci volumul tidal (volumul curent) este determinat de caracteristicile
sistemului respirator al pacientului (compliana pulmonar, toracic,
rezistenele din cile respiratorii). Poate surveni o hipoventilaie dac apar
modificrilaacetiparametrii.
PEEP(positiveendexpiratorypressure)iCPAP(continuouspositiveairway
pressure) nu sunt moduri diferite de ventilaie, ci setri de presiuni
controlatecarevinnajutorulmbuntiriioxigenriipacientului.
PEEP nseamn o presiune pozitiv fix, setat, la care se termin ciclul
respirator/ expirul. CPAP se refer la o presiune aplicat dea lungul
ntregului ciclu respirator. Beneficiul presiunii pozitive este de a crete
capacitateafuncionalrezidualrespectivdeameninedeschisealveolele
pentregulciclurespirator,mbuntindastfelschimbulgazosireducnd
niveluldeunt.
137
volumcurent:810ml/kgc
frecvenarespiratorie:1014/minut(maimarelacopii,noinscui)
presiuneamaximsub40cmH2O
raportulinspir:expir:1:2,53(ctmaiaproapedecelfiziologic)
PEEP:35cmH2O
138
respiraiinesincronizatecucelealeaparatului(luptacuaparatul),
efortdetuse
scdereacomplianei(presiunidevrfideplatoucrescute)
intubaieendobronic
bolialeparenchimuluipulmonar(ARDS,fibroz)
creterearezistenelor(presiunidevrfcrescute)
bronhospasm
acumularedesecreiincilerespiratorii
139
13.DESPRINDEREADEAPARATULDEVENTILAIEMECANIC
SEVRAJUL(J.KOVACS)
Sevrajul de ventilator (desprinderea de ventilator) este un proces firesc
consecutivuneiperioadedeventilaiemecanic.Elcorespundeidentificrii
momentului n care nu mai este necesar suportul ventilator pentru
disfuncia pulmonar care a pus indicaia ventilaiei mecanice. Tendina
actualesteaceadeaacceleractmaimultposibilsevrajulpentruapreveni
cele dou suferine specifice ventilaiei mecanice: leziunea pulmonar
140
Patologiacareaimpusiniiereaventilaieimecanicesfiesuficient
demultameliorat
Gazelesanguinesaibvalorisatisfctoare(maialesPaO2/FiO2)
Stareahemodinamicsfiestabil(fragenivasopresori,funcie
cardiacsatisfctoare)
Tahipnee:frecvenarespiratoriepeste3035perminut
Tahicardie,transpiraii,agitaie,eventualcianoz
Disconfortsubiectivalpacientului
Anomaliialegazelorsanguine
hipercapnie
hipoxemie
ambele
Detubarea
Detubarea se realizeaz numai n situaia n care indicaia de intubaie nu
maiesteactual:
Ventilaiamecanic:pacientulpoateventilaspontan
141
ncazdeeecalsevrajuluiexist2posibiliti:
-
SIMVinspirdeclanatdetriggerulpacientului,crendu
seofereastrdeateptarencare,dacnuexistuninspir
spontan, aparatul execut un inspir controlat. Acest mod
las bolnavul s se antreneze n respiraia spontan, fr
sllaseshipoventileze.
Factoriicorigibilincazuleeculuisevrajuluisunturmtorii:
Factoricarecrescartificialefortulrespirator:valveledeinspir,tub
endotraheal nfundat sau stenozat, rezisten pe circuitul
respirator;
Statusulpulmonar:secreii,edem,bronhospasm
Obosealamuscular:denutriie,hipofosforemie
142
Insuficien cardiocirculatorie,
hipovolemie,aritmie,anemie
Factoripsihologici:anxietatea.
instabilitate
hemodinamic:
Efectelehemodinamicealesevrajului
Suntdefaptefecteleinversecelorcareaudeterminatinstituireaventilaiei
mecanice:
-
CretereaVO2
Cretereapostsarciniiventricululuistng
Cretereantoarceriivenoase
143
naintealuriidecizieidedetubaresuntnecesareevaluarea:
-
Gazelorsanguine:PaO2/FiO2,PaCO2/pH
Striidecontien:ventilaia,tusea
Ciloraerienesuperioare:intubaieprelungit,etc.
144
14.REGULIGENERALEIPRINCIPIALEDEVENTILAIEMECANIC
(S.M.COPOTOIU,J.KOVACS,L.AZAMFIREI,I.GHIESCU,
R.COPOTOIU,J.SZEDERJESI)
NurselevormanipulaaparateledeVMnumaidupceaufostinstruite.Se
presupuneclaangajareanClinicaATInurseleaupregtireafundamental
necesarpracticriiprofesieilor,darcalificareapentrualucranClinicaATI
presupunetrainingsubsupraveghereaasistenteiefe,anurselordesaloni
a medicului. Exist ns responsabilitate nemijlocit i individual pentru
toategesturileexercitateasupraipentrupacient.
Aparatele de VM sunt dispozitive medicale cu regim de utilizare
restricionat.VMnuestebanalsauanodin.Nurselecalificatevoropera
asupra aparatului de VM numai la indicaia i sub ndrumarea medicului.
Manipularea aparatelor de ctre persoane necalificate sau amatoare,
diletante, poate avea consecine tragice pentru utilizator, presupusul
beneficiar i ter. n condiii de urgen, nursa va trece la ventilarea
manual a pacientului cu surs de oxigen independent pn la venirea
medicului pe care va avea grij s l notifice n timp util (imediat de la
apariiaincidentului).
Aparateledeventilaiemecanicvorfiplasatenlocurivizibile,cualarmele
activate. Orice modificare a parametrilor ventilatori va fi notat n FO i
autorul, raionamentul vor fi precizate. Modificrile neconsemnate vor fi
atribuite nursei. Dac gestiunea timpului nu permite sau este omis din
vitezconsemnareamodificriidectremedic,nursavatrecenraportulde
gardoraimodificarea,caipersoanacareafcutoisevasemna.Nuse
accept rspunsurile de tipul Nu tiu, eu nu sunt turntor! Mie nu mi sa
predat! Tura precedent tie sau a operat modificarea! pentru c ele
duneazpacientuluiireprezintdealtfellipsdeonestitateineglijen
n serviciu. Sub acest paravan se ascunde lipsa de observare i de atenie
pentrupacient.Acionareanspiritulprofesionalismuluilipsitdecoloratur
melodramatic este conform normelor etice de comportament i nu va
ceda presiunilor de niciun fel sau conflictului de interese. Exist un singur
interes, cel al bolnavului, prioritizat astfel: supravieuire calitate n
supravieuire recuperare. VM este o activitate extrem de important
pentrusupravieuire.
Aparatele de VM nu pot nlocui consolele sau alt mobilier de sprijin, n
consecin nu vor fi utilizate drept rafturi pentru trusele de perfuzie sau
soluiile de perfuzat.Ele vor fi ntreinutezilnic prin tergerea suprafeelor
exterioare cu soluii decontaminante (lavete mbibate n soluii de spun,
apoi stoarse). Ecranele vot fi ferite de lichide (soluiile perfuzabile sau
145
nutritive),decontaminareacuprodusepatologice(snge,puroi,aspirat).Ele
vor fi terse de praf cu lavete moi antistatice i curate cu o soluie
izopropilalcool.
Exist un numr de accesorii la aparatele de VM de tip Vela care pot fi
curate cu o soluie coninnd enzime proteolitice (Klenzyme): corpul
supapeideexpir,senzoruldefluxexpiratoridiafragmadeexpir.Elepotfi
sterilizateprinautoclavarelamin132oCimax.134oCtimpde15sau7inn
funciedegravitaiaciclului(0sau20psi)cu10minutepentruuscare.Vorfi
nlocuite dup 30 de sterilizri. Nu se recomand sterilizarea cu
glutaraldehidsauultrasunete.
ManipulatorulaparatelordeVMtrebuiescontientizezeobiectiveleVM:
-
Meninereaventilaieialveolare
Corectareahipoxemiei
Reducereatravaliuluiventilator
Echipamentulobligatoriupentruprotezarearespiratorie:
-
AparatedeVM
Balonderesuscitaremanualcurezervordeoxigen,masc
Debitmetrudeoxigen
Aspirator
Rolulnursei
Facepartedinechipadereanimareitrebuiesmonitorizezeisasigure
desfurarea corect a VM, manageriind orice disfuncie a sistemului
pacientaparatVM,fiesingur,fienotificndmediculresponsabil.
Lapredareapacienilor,nursasevaasigurac:
-
SetrileVMcorespundindicaiilormedicului
146
EvaluareasistemuluipacientaparatdeVM
Evaluareapacientului
-
ExaminaicanuladeIOTsauTS:dimensiuni,profunzimeainseriei,
etaneitatea balonaului. Un balona etan nu trebuie s se
nsoeascdezgomotedescpareaaerului.Presiuneadinbalona
nu trebuie s depeasc 15cmH2O, presiuni mai mari riscnd s
decubitezemucoasatraheal.
EvaluareaaparatuluideVM
-
IdentificaimodeluldeaparatdeVMifamiliarizaivcuel.
Verificaistareaacumulatorilor.
Verificaisetrileaparatuluinecesaremoduluiselectat.
VerificainiveluldePEEP.
147
NotaivaloareapresiuniiinspiratoriidevrfPIPPeakInspiratory
Pressureimodelulfluxuluiselectat.
148
15.RECUPERAREARESPIRATORIEAPACIENTULUIDETUBAT
(L.GEORGESCU,M.COPOTOIU)
Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchi supui
controluluivoluntar.Foramotricaventilaieimusculaturarespiratorie
esteorganizatfuncionalpe4grupemusculare:
-
musculaturainspiruluilinitit
musculaturainspiruluiprofund
musculaturainspiruluiforat
musculaturaexpiruluiforat
Rolulsistemuluitoracopulmonar(STP)ncontextulprocesuluimetabolical
respiraiei este dea asigura schimbulgazos ntre mediul extern (aer)i cel
intern(snge).
La rndul sau, schimbul gazos este realizat prin buna desfurare a 4
mecanismefuncionale:
1.
Transportulgazosdealungulciloraeriene
2.
Amesteculgazosnalveole
3.
Distribuiasngeluincapilarelepulmonare
4.
149
Particulemineraleiorganicecareptrundodatcuaerulnfuncie
de diametru,form geometric, grad de hidratare, ncrcare
electric
2.
Bacteriiivirusuri
3.
4.
Corpitoxici
5.
Elementedeclimat(frig,ionizareaaerului).
EalonulI:sistemuldeaprarelocalbronhopulmonar
EalonulII:sistemullimforeticulardeimunitatecelulariumoral
150
EalonulIII:sistemuldeapraremezenchimal
Principalele3mecanismecareasiguraprarealocalsunt:
-
Aprareamucociliarmecanic
Aprareamacrofagic
Aprareaantiinfecioasidedetoxifiere
151
Posturilerelaxantesifacilitatoarealerespiraiei
Aa cum a demonstrat H.Heckscher, o respiraie corect nu se poate
concepe dect dintro poziie relaxat, care nu provoac disinergii
musculare.
152
Nutrebuieuitatcmulidinmuchiirespiratorisuntnacelaitimpmuchii
posturii,alterareaposturiitrunchiuluiputndducelatulburareaventilaiei,
dupcumoventilaiedeficitarsevarsfrngeasupraposturii.
Totui,trebuiesfacemodistincientreposturacorectpentruorespiraie
normal,pecaregimnasticaprofilacticsaucorectivtindesorealizeze,i
postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile
relaxante. Iat un exemplu :n ortostatism, postura corect este cu capul
drept; braele atrn simetric pe lng corp; trunchiul n ax; coloana
dreapt,ctmaintins;abdomenulretraslaplanultrunchiuluiibazinului;
membreleinferioarentinse(genunchiintini).Centruldegravitatecaden
mijlocul poligonului picioarelor. Totul ct mai decontractat. Pentru marele
dispneicncriz,poziianortofacilitatoareeste:spatelerezematdeperete;
coloana uor cifozat; trunchiul uor aplecat n fa; umerii "czui" cu
membrelesuperioarecareatrnnfaacorpului;membreleinferioareuor
flectate din genunchi. Aceast poziie relaxeaz abdomenul, permind o
respiraieabdominalmaiuoar.
npat,seprescriuoseriedepoziiirelaxante,cumarfi:
Decubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45;
capulpeopernmic(umeriinusuntpeperna);braelenabduciede30
40;antebraelestausprijinitepe2pernedeoparteialtaacorpului;sub
coapse i genunchi o alta pern, care flecteaz uor oldurile i genunchii;
picioarelecudegetelensussesprijinpeunsuport.Aceastaestepostura
ceamairelaxant,careseaplicbolnavilorgravininsuficienarespiratorie
manifest.
Decubitul lateral (de obicei drept); spatele cifozat; oldurile si genunchii
flectai;antebraelencruciatepepiept.
Gimnasticacorectoare
O respiraie normal este dependent de forma structurii mobilizate n
respiraie(trunchiabdomen)caideforelemobilizante(musculatura).Att
structura mobilizat, ct i forele mobilizatoare pot prezenta o mare
varietate de perturbri prin deficiene proprii, dar pot fi induse i de
tulburri ale unor structuri la distana de torace, pe care ns l pot
influena. Aaspre exemplu, ocurburnefiziologic a coloanei dorsale de
cauz local va perturba respiraia n aceeai msur ca i o curbur
patologic similar, dar determinat de o basculare de bazin printro
inegalitateamembrelorinferioare.
nacestfel,cauzelecarepotdeterminadizarmoniirespiratoriisuntextrem
denumeroaseiaproapeimposibildeenumerat.Dintreelefacpartetoate
153
alterrile,afectareacomplexuluimioartroscheletal,nunumaitoracic,dari
alcenturilor,tulburriledetroficitatealeesuturilormoitoracoabdominale
etc.
ntre structur i funcia respiratorie exista o strns corelare, care se
traduceprinfaptulcorespiraiederepaus,normal,aunuitoraceperfect
echilibratscheleticimuscularseexecutprinmusculaturaproprie(toracal
+diafragm)ntruncadruactivlimitatdeformaipoziiatoracelui.Micri
mai ample nu snt posibile dect dac sunt efectuate pasiv, adic prin
musculatura care acioneaz asupra toracelui din exterior (musculatura
dorsal,scapulohumeralabdominopelvian).Acestemicrialetoracelui,
considerate pasive deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie
toracal,auamplitudinimaimariidezarmonizeazactulrespirator,crend
i un cost respirator crescut. Dac ele se permanentizeaz (prin
permanentizarea tulburrilor de structur toracovertebrale existente), se
instaleaztreptathipofunciai,nfinal,hipotrofiamusculaturiitoracalei
chiaradiafragmului.
Orice respiraie vicioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printro
gimnasticadecvat,carevarestabilioposturcorecttoracoabdominal,
respectivocoloandreaptintins(curespectareacurburilorfiziologice),
cu abdomenul n prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetic, se va
asigura n inspir o distensie toracal inferioar n sens lateral, cuplat cu
bombarea abdomenului. n expir micarea longitudinal (de ridicare n
inspiratoracelui)nupoateficonsideratnormaldeiBergsmanniEder,
prin studii electromiografice, arat c grupul scalenic execut contracii
active n respiraia normal ridicnd tot toracele. Desigur este uor de
imaginat care este rezultatul asupra funciei respiratorii al unei respiraii
dizarmonicedecauzemaisusdiscutatelaunbolnavbronhopulmonar.
Exerciiilegimnasticiicorectoaresuntextremdevariate,fiindbinenelesn
funcie de obiectivul urmrit, dar i preferinele i imaginaia
kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se execut n programe
individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia
colectiv cnd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale
(termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind
structurilepentrukinetoterapie.
Gimnasticacorectoarerespiratorieare3marimetodologii:
Gimnasticdesal
Hidrogimnastica
Manipulri(Maigne)
154
Gimnasticacorectoarelasal
Reprezintgimnasticadebazpentruscopulpropus,putnduseexecutan
sliledeculturfizicmedical,dariladomiciliulpacientului.
SevorexpuneexerciiiledinmetodadanezHeckscher,cuunelemodificri
nfunciedeprincipaleleobiectiveurmrite.
Corijareacurburilorpatologicealegtuluiipoziieicapului
Ex. 1.1. Micri de: extensie flexie, lateralitate dreapta stnga, rotaie,
circumduie, ale capului. Micri de flexie extensie pe diagonala de 45.
Acestemicriseexecutdineznd,putndproducevertijelasubieciimai
vrstnici.
Aciune:asuplizare,decontractare.
Aciune:corecteazlordozacervical,tonificmusculaturacefei.
Ex.1.4.Decubitdorsal;subceafsepuneunsulcareextindemultceafa.Se
ncearcflexiacapului,micareafiindcontratcumna(5sec),apoibrusc
serelaxeaz.
Aciune:ntindereacudecontracturareamusculaturiiflexoare.
Corijareapoziieiumeriloriscapulei
Ex. 2.1. n picioare sau eznd,braele atrnnd pe lng corp sau coatele
flectate,minilelaumeri.Seroteazumeriidinaintenapoiiinvers.
Aciune:mobilizareacenturiiscapulare.
Ex.2.2.npicioaresauezndpescaun,braeleatrnndpelngcorp.Se
tragedebraenjos,sendreaptcoloana,capulseridicnsus(caicum
,,nelungimgtul),brbiarmneorizontal.
Aciune:mobilizeazputernicumrul.
155
Ex.2.4.npicioaresaueznd,coateleflectate,braelenabduciede90.
Sefacextensiiianteducii.
Aciunea:mobilizareaumrului,favorizarearespiraieiabdominale
prinpoziie.
Ex.2.6.npicioaresaueznd.Braeleorizontalnfa.Sencearc
abducialor,darasistentulseopune.
Aciune:mobilizriarticulare.
Ex.2.8.Decubitdorsal,genunchiiflectai.Braeleseridicdeasupracapului,
cu palmele rotate n afar; se atinge solul cu marginea cubital, alternativ
stngadreapta,apoiambele.Seexecutntimpulexpirului.
Aciune:ntindereaidecontractareamusculaturiispatelui.
Aciune:decontractareamusculaturiispatelui.
156
Pentruspatecucifozdorsal:
Ex.3.4.Poziiapatruped.Omnseducespreclci,trunchiulsenclinde
aceeaiparte.Alternativ,pefiecareparte.
Aciune:mobilizareacoloaneidorsalecudecifozare.
Ex.3.11.Poziianpicioaretrunchiulaplecatnfa,minilensprijinpeo
mas. Se execut o rotaie rapid a trunchiului, concomitent ca braul
omologirotaiacapului.
Aciune:tergereacifozeidorsale,activareamusculaturiitrunchiului.
Ex. 3.12. Poziia ortostatic cu picioarele ndeprtate, trunchiul flectat 45,
genunchii flectai, minile pe genunchi. Din aceast poziie, se extind
genunchii i se redreseaz curbura spatelui prin tracionarea napoi a
umerilor i ridicarea capului. Minile atrn n fa. Din aceast poziie, se
poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu anteducia
alternativaunuimembrusuperior.
Aciune:redresareacifozei,tonifiereamusculaturiispatelui,interscapularei
romboizilor,mobilizareacenturiiscapulare.
Corijareacurburilorpatologicealecoloaneilombare
Pentruspateplat,cutergerealordozei:
Ex.4.1.Poziiepatruped.Sebasculeazbazinulcassecreezeolordoz.
Musculatura abdominal relaxat. Poziia este favorabil exerciiilor de
respiraieabdominal.
Ex. 4.2. Decubit dorsal cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai,
picioarele pe sol. n 3 timpi, se execut flectarea coapselor, extensia
genunchilor,revenirealapoziiainiial.Seexecutnfazaexpiratorie.
Reducereadiafragmuluiipereteluiabdominal
Musculatura abdominal (drepii abdominali, marele i micul oblic,
transversul), muchii planeului pelvisului i diafragmul joac un rol
important n reglarea presiunii intraabdominale. Despre rolul acestei
presiuni n reeducarea respiratorie se va discuta la capitolul respectiv. n
acelai timp, musculatura peretelui abdominal ( cu excepia drepilor
abdominali) se contract puternic n timpul tusei. Mai amintim rolul
musculaturii abdominale n posturarea trunchiului i bazinului, ca i rolul
transversuluinrealizarea,,centuriifiziologiceabdominaleiaaciuniilui
deprincipalmuchiexpiratorcaantagonistaldiafragmului.
157
158
Hidrogimnastica
Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat ncele
maidiverseafeciunidisfuncionalealeaparatuluilocomotor.Seexecutn
bazinemaimarisaumaimici,ngrupurisauindividual.Fadegimnasticala
sal,exerciiiledegimnasticefectuatenapauoseriedeavantaje:
cldura apei (3236) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete
complianaesutuluiconjunctivfcndulmaiuordistensibil.Toateacestea
permitomicarearticularmultmiampl;
descrcareadegreutateacorpuluinap(principiulluiArhimede)permite
un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare.
Presiuneahidrostaticaapeipoatefiutilizatncadrulexerciiilorfiensens
facilitatoralmicrii(cndmicareaseexecutdejosnsus),fiensensde
contrarezisten(cndmicareaseexecutlateralsaudesusnjos).
Reeducarearespiratoriesaugimnasticarespiratoriepropriuzis
Spre deosebire de gimnastica general respiratorie corectoare, reeducarea
respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice ,,specifice i ,,analitice,
care se adreseaz unor bolnavi cu afectare evident clinic a funciei
respiratorii; aceste tehnici, urmrind specific redresarea unuia sau altuia
dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei
respiratoriidectreboal.Seapreciazcobiectivelereeducriirespiratorii
sunturmtoarele:
1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau
numainanumiteregiunipulmonare.
2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la
flux,fieprincretereacomplianeitoracice,fieprinambele.
3.Stonificemusculaturarespiratorie.
4.Scontrolezeiscoordonezeritmulrespirator.
Descrierea reeducrii respiratorii nu o vom face ns pe baza acestor
obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate, deoarece n cadrul unei anumite
tehnicirespiratoriisuntsatisfcute2sau3sauchiartoateacesteobiective.
Sreamintimctevadateelementareasuprarespiraiei.
Estepreabinecunoscutfaptulcventilaiapulmonaresteunprocesciclic
(inspiraie/expiraie), realizat prin variaia volumului pulmonar care
determin variaii presionale ntre presiunea atmosferic i cea
intrapulmonar. Variaia volumului toracopulmonar este urmarea micrii
sistemului toracopulmonar (plmn, coaste, coloan, diafragm,
159
musculaturtoracic).Micareaacestuisistemntrorespiraienormaleste
asiguratninspirdecontraciamuscular(actactivcuconsumenergetic),
iarnexpirderevenireaelastic(reculelastic,retractilitate,elasticrecoil)a
esuturilor elastice ale sistemului (i n primul rnd al plmnului), ntinse
nfazainspiratorie.Expirulesteastfelunactpasiv,frconsumenergetic.
Inspirul de repaus este asigurat dediafragm (aproximativ 65% din volumul
inspirat)ideintercostaliiexterni.Uninspirforatpuneparialsautotaln
aciune muchii inspiratori accesorii (micul dinat superior, scalenul,
sternocleidomastoidianul,pectoralii,trapezulidorsalii).
Expirulderepaus,pasiv,devineactivnmomentulcndrezistenelelaflux
cresc sau retracia elastic scade. n aceste cazuri, intr n aciune
musculatura expiraiei forate: abdominalii (oblicii, transversul, drepii),
intercostalii interni, ptratul lombar, micul dinat inferior i triunghiularul
sternului.
Gimnasticarespiratoriepropriuzisvatrebuisacionezedirijatiselectiv
asupra fiecrei faze respiratorii, asupra raportului ntre cele 2 faze, ca i
asupra raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele. Toate
acestearealizeazvariatemodelesauformerespiratoriiprincaresepoate
realiza ventilaia. Concret, aceasta nseamn: modalitatea de realizare a
micriitoracalei(sau)diafragmatice,frecvenapeminutaacestormicri,
lungimeafazelorrespiratoriiiapauzelor,dirijareaaerului(penas,pegur),
caiposturancareseexecuttoateacestea.
Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui model respirator
nou adaptat necesitilor unui anumit bolnav cu deficite funcionale bine
investigateicunoscute.
Ceeacearputeasurprindelaacestenoiformederespiraiecucaredorim
si obinuim pe bolnavii deficieni respiratori, este simplitatea exerciiilor,
aacumsevavedeancadrultehnicilorcevorfidescrisencontinuare.
Dirijareaaeruluilanivelulcilorsuperioarerespiratorii
Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile
superioarerespiratorii(nasul,cavitateabucal,faringele,laringele)auroluri
multiplenprocesulrespirator,aicincepndisfrindcoloanadeaercare
ventileazplmnul.Desprerolulcilorsuperioareimaialesalnasuluin
pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) sa
maidiscutatinaltecapitolealeacesteimonografii.Aicivomabordarolul
jucatnmecanicaventilaiei.
160
inspirribtndritmiccudegetelearipilenasului.
Din contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a
opri tendina la inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale
uoare cu policele i indexul n anul nasogenian mpiedicnd astfel
aspiraiafoselornazaleninspir.Obinemaceleairezultatdilatndactivn
inspirnrile.
O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de
cornet,polipietc.)potmodificacurgereafluxuluideaer,instalndcurentul
161
162
Tehnicaesteurmtoarea:
1.
2.
Seantreneazinspirrimaiprofunde,urmatedescurteapnei:
3.
Sencepepregtireaexerciiilordecntatprinpronunareacntat
n expir a unui ir de silabe de tipul: ,,hom, hom, hom. . . .sau
mom,mom,mom...etc.Deasemeneaseeducdirijareaaerului
n expir spre faringele posterior printro cntare ca un ,,zumzet
pronunnduse nasonat ,,no, no, no . . .!. Aceste exerciii
expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura
expiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului.
Este o form de contracie izomeric, al crei rol n tonifierea
muscularestebinecunoscut;
4.
Sencepeapoicntareaactorvafrazemuzicalecuvocalizesaua
unormicicntececucuvinte.
163
164
contientizareamicriicostalerespectivepentrucaapoipacientul
singur s io execute n cadrul programului su de reeducare
respiratorie;
sdezvolteforamusculaturiiinspiratoriiregionale.nacestcaz,nu
neintereseazampliaiatoracicidecicontrarezistenavafimai
mare,muchiullucrndaproapenizometrie.
Existialtemodalitideacreacontrarezistena:cuajutorulunorsacide
nisip (8 12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin aanumita
metoda autorezistiv. Incontestabil ns c mna kinetoterapeutului poate
gradacelmaibinepresiuneatoracal.
Antrenareafiecreiregiunicomportctevadetaliidetehnic.
Reeducareavrfurilor
Pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine (pentru a pune n
tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plaseaz
la capul pacientului, avnd un abord mai uor al minilor pe zona
superioar toracal (policele pe stern, degetele spre axile). Mai trziu,
pacientulvalucraidinezut.
Existsituaiincaretrebuieantrenatunsingurapex,cellaltfiindmenajat
(de ex. Leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va
putea niciodat s io reproduc pacientul singur. Poziia: decubit dorsal,
capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt
subceaf(pentruafavorizadeschidereahemitoraceluidrept),braulstng
dea lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept execut
165
presiunileduptehnicaobinuitntimpcemnastngcautsblocheze
completinspirulvrfuluistng(celculeziunileevolutive).
Reeducareasectoruluiaxilar
Poziiapacientuluindecubitlateral.Capullateroflectat(sprepat).Braulde
deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Minile
kinetoterapeutului suprapuse se plaseaz n axil. Se poate lucra i din
poziieeznd
Reeducareacostalinferioarimedie
Pacientul n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrele
superioaredealungulcorpului.
Reeducareacostalposterioar
Zonatoracalposterioarestefoartepuinmobilnpoziiiledeortostatism
sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. n decubit ventral, prin
blocarea expansiunii anterioare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut
carei plaseaz minile pe zonele posteroinferioare, executnd asistarea
respiratorieduptehnicacunoscut.
Reeducareaunuihemitorace
ngeneral,reeducareacostalmedieiinferioar,unilateral,faceeansi
parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate executa i de ctre
bolnav,frajutor.
Exist2poziiidebaz:
Dindecubitlateral:
Cu o pern sub lombe cu capul lsat mai jos pentru a se ,,deschide
hemitoracele. Ali autori preconizeaz decubit lateral semiculcat pe perne
suprapuse,ntrepte,poziiecarearblocamicareacoloanei,urmrinduse
maibinemobilizareacoastelor.
Exerciiileseexecutn2timpi.ninspir braulntinsseroteazodatcu
trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii. n expir,
braulrevinespretrunchi,apoiicontinucursadepindmargineapatului.
nacesttimp,trunchiulserotetespreplanulpatului.
Dinpoziieezndseexecutmicriledescriseanterior.
166
Reeducarearespiraieidiafragmatice
Dupcumsamaisubliniat,diafragmulreprezintprincipalulelementmotor
alventilaiei.Datoritmicriisalede13cm,caunpiston,elasigur65%
dinventilaiaderepaus,caprincipalmuchiinspirator.
Importana respiraiei diafragmatice a fost intuit nc cu foarte mult
vremenurm,deoarecerespiraiaYogaarelabazacesttipderespiraie.
Dar deabia n secolul nostru ea a fost introdus n practica terapeutic a
bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925), Douthwaite (1930) i apoi
dezvoltatdeGay,BarachiMiller.
Valoarearespiraieidiafragmaticeesteatribuitmaimultorcauze:
-
Respiraiadiafragmaticcreteventilaiabazelorpulmonare,crete
capacitatea respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete
schimbulgazos.Uniicercettoricrednscacesteefecteaudrept
cauz mai ales ritmul i profunzimea respiraiei dect respiraia
diafragmatic propriuzis (Grimby, Martin etc.). Exist totui o
serie de studii care demonstreaz n mod incontestabil rolul
contraciei diafragmatice (respiraiei diafragmatice) n distribuia
intrapulmonaraaerului,caingolireaplmnuluideaer.Astfel,
C. Roussos i colab. au artat c respiraia voluntar abdominal
ampl, executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau
lateral)determinomaibundistribuieintrapulmonaraaerului
n zonelebazale. Fenomenul este mai accentuat pentrupoziia de
decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie
declanat de muchii intercostali i accesorii distribuite aerul n
zonelepulmonaresuperioareimedii.Aceastaesteadevratdac
inspirul pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se
execut dup un expir complet (de la nivel de VR) determin o
distribuieasemntoareuneirespiraiitoracale.
Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia
diafragmaticmaialesndecubitdorsal.
Studiile lui Emilio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea
diafragmului ncepe n ultima parte a expirului de repaus i crete
continuuspresfritulexpiruluimaximcndpresiuneaabdominal
167
depetecuaproape100cmH2Opresiuneaintratoracic.Intrarea
n contracie a diafragmului la sfritul expirului contrabalanseaz
activitatea muchilor peretelui abdominal, prevenind astfel o
reducere exagerat a volumului pulmonar. Trebuie reamintit c la
sfritulexpiruluimaximpresiuneaintratoracicestezero,deine
amateptasfieridicat(Mead,MillieEmili).
-
168
169
170
171
172
173
16.MIJLOACEDEELIMINAREASECREIILORBRONICE(C.COPOTOIU,
R.COPOTOIU,M.COPOTOIU,V.BUD,C.NICOLESCU)
nreanimarenestauladispoziie mai multe metode de facilitare a
clearanceului bronic, de prevenire a acumulrii secreiilor n arborele
respirator i de eliminare a celor formate. n acest scop, aerul inspirat
provenit din sursa de gaze trebuie s fie steril, nclzit la temperatura
corpuluiiumed,pentruampiedicauscareasecreiilorbronice(creterea
vscozitii). Nursa trebuie s se familiarizeze cu limitele i beneficiile
utilizriiresurselordedicateacestorobiectiveterapeutice:
-
Aspiraiabronic
Filtrelerespiratorii
Poziiilededrenajpercuii,vibraii(fizioterapiarespiratorie)
Bronhoscopiaterapeutic
Stimulareatusei
Spirometriaincentiv
Terapiafiziccuprinde:
-
drenajulposturalipoziionrileterapeutice
manevreledepercuieivibraiile
spirometriaincentiv
Aspiraiabronic(R.Copotoiu)
Indicaii
Necesitateandeprtriisecreiilorpulmonareacumulatediagnosticatprin:
Respiraiezgomotoasbarbotareasecreiilor
CretereapresiunilordevrfntimpulVMcontrolatesauscderea
volumuluicurentntimpulPCV
Incapacitateapacientuluideatuieficient
VizualizareasecreiilorprincanuladeIOT
Cretereatravaliuluiventilator
174
DeteriorareavalorilorEAB
Necesitatearecoltriisputei
Necesitateastimulriituseilapacieniicarenupottuieficientdin
cauzaalterriistriidecontiensauinflueneimedicaiei
Atelectazie,consolidarepresupusdincauzasecreiilorneevacuate
Nuvorfidateindicaiideaspiraielaintervaleprecise,derutin.Estemult
maiutilsseaspirelanevoie.
Contraindicaii
-
Nuexistcontraindicaiiabsolute
Riscuri,complicaii
-
Hipoxie
Stopcardiacirespirator
Aritmii
Atelectaziepulmonar
Bronhospasm
Infeciialepacientuluiinursei
Cretereapresiuniiintracraniene
Hipertensiunea
Hipotensiunea
Tehnicadeaspiraieasecreiilorbronice:
verificareamonitorizriipacientului!
175
cuajutorulaparatuluisaucuunbalon,timpde12minutenainte
dencepereaaspiraiei)
-
seutilizeazmnuisterile,sondedeaspiraiesterile
dupcteva(35)ciclurirespiratoriiserepetmanevradeaspirare
propriuzis
dacsecreiilesuntvscoase,sepotinstilaprincanuladeintubaie
35 ml de ser fiziologic steril, se ventileaz cu balonul 23 cicluri
respiratorii,dupcareserepetmanevreledeaspiraie
Sfatutil
ncercaisnurespiraipedurataefecturiiaspiraiei.nacestfelveiavea
o idee mai exact despre nevoile de oxigenare proprii, n consecin i
desprecelealebolnavului.
176
Setareapresiuniideaspiraielacelemairedusevaloripentrucare
se poate efectua clearanceul eficient al secreiilor 100150
mmHg.
HiperoxigenareapacientuluiimediatdupaspiraiecuFiO2de1.0
timpde1minutcutehnicautilizatpentrupreoxigenare.
Monitorizareaefecteloradversealeaspiraiei.
Evaluareaeficieneiaspiraiei
-
Dispariiabarbotajului
Ameliorareaauscultatoricaplmnilor
ScdereapresiunilorinspiratoriidevrfcungustareaplatouluiPIP
P
Diminuarearezisteneiciloraeriene
Cretereacomplianeidinamice
Cretereavolumuluicurentnmodurilecusuportdepresiune
AmeliorareaEABsausaturaieiSpO2
Eliminareasecreiilorbronice
Atenie!
Aspiraia CRS nu garanteaz eliminarea secreiilor din cile respiratorii
inferioare(periferice).
Dopuridemucus
Corpistrinidini,resturialimentaresauprotetice
Herniereabalonauluicanuleitraheale
Cudareacanulei
PoziionareaimproprieacanuleicubizoulsprepereteleCRS
Materialenecesare
Sursdeaspiraievid
Reglatorcalibratajustabil
Recipientcolectorcutubulaturdeconectare
177
Mnuisteriledispozabile
Formasondeideaspiraieesteimportant:
Pentruaspirareaselectivabroniilormariesteindicatcateterulcu
vrfcurb
Apirecipientsteril
Echipamentpersonaldeprotecie,masc
Sursdeoxigendebitmetrucalibrat
Echipamentderesuscitaremanualbalonautogonflabil
Stetoscop
Echipamentopional:
Capcansterilpentruexamenebacteriologice
Sistemdeaspiraienchis
Dispozitivedeinsuflareaoxigenuluicateterdeaspiraieculumen
dublucarepermiteadministrareasimultanaoxigenului
Instruireapersonalului:
-
Scunoascdestinaiaiutilizareaechipamentuluinecesar,inclusiv
demontarea,montarea,curareaisterilizarealui
Spoatrecunoateindicaiileaspiraiei
Scunoascobiectiveleterapeutice
Saibcunotinedebazdefiziologieifiziopatologie
SneleagisrezolvecauzeleobstruriiCRSlaaspiraie
ScunoascechipamentuldeVM
Spoatevaluasemnelevitaleimonitoarele
Spoatevaluarspunsulpacientuluilamanevreleefectuate
Respirator:zgomoterespiratorii,modelrespirator
Saturaiahemoglobinei
Culoareategumentelorihidratarealor
Hemodinamica
Caracteristicilesputei:culoare,volum,consisten,miros
Presiuneaintracranianundeestecazul
Efortuldetuse
Parametriventilatori:presiuneadevrf,deplatou,volumulcurent,
curbeledepresiuneivolum,FiO2,EAB
Tabel9Relaiadintrecaracteristicilesputeiipatologiaaferent
Aspect
Diagnostic
Galben
Puroi(leucocite)infecie
Verde,groas
Verde,mirosputrid
Pseudomonas
179
Aspect
Diagnostic
Striaiirozate
Sngeproaspt
Ruginie
InfeciecuKlebsiella
Roz,
aerat, Edempulmonar
abundent
Brun
Sngevechi
Umidificareainclzireagazelorrespiratorii(R.Copotoiu)
Pacieniiventilaimecanicinvazivprezintdezavantajulbypassriinasului,
principalulmijlocnaturaldefiltrare,umidificareinclzireaaeruluiinspirat.
n consecin, aceste funcii vor fi suplinite de dispozitive care ncearc s
reconstituie condiiile naturale. Ne stau la dispoziie urmtoarele:
umidificatoarele,nasurileartificiale,filtreleinebulizatoarele.
nclzireaaeruluiinspirat
Tubulatura respiratorie modern are inserat la nivelul piesei n Y un
termometru on line (n circuit) pentru monitorizarea temperaturii gazelor.
Temperaturile de peste 370C pot produce arsuri, n timp ce gazele cu
temperaturasub300Cnupermitumidificarearelativaaeruluiinspirat.Se
recomand meninerea temperaturii n CRS proximal n limitele de 37
300C.
Umidificatoarele sunt cuprinse n circuitul respirator. Ele constau ntrun
recipientumplutpnlanivelcuapdistilatsterilcarepoatefinclzit.
Suprafaaumidificatoruluiestestrbtutdefluxuldegazeproaspetecare
antreneaz particulele evaporate. Acest tip de umidificare se numete
umidificare activ. Evident c umidificatorul trebuie montat pe braul
inspiratoralcircuituluirespirator.
180
Fig.62UmidificatorulDragersiViasys
Aerulexpirat,nclzitlatemperaturacorpuluiiumidificatnatural,vapierde
opartedinapapecareovehiculeazlacontactulcutubulaturaexpiratorie,
mai rece, pe interiorul creia se vor condensa vaporii de aer. Pentru a
preveni circularea apei n la modul turretur cu riscul contaminrii
interiorului aparaturii la mobilizarea pacientului, se monteaz capcane de
ap n care se va acumula lichidul de pe tubulatur. Golirea capcanelor de
apvafiefectuatperiodic.Lichiduldinrezervorulcapcaneisegoletentro
mnu de cauciuc care va fi nnodat i depus n containerul cu deeuri
contaminate.
Fig.63Capcandeap
181
Fig.64Golireacapcanelordeap
Existicircuiterespiratoriiprevzutecucablurincorporatecarenclzesc
tubulaturala360C.
Fig.65Tubulaturrespiratoriecucabluritermiceisenzorncorporat
Nasurileartificialeasigurumidificareapasivaaeruluiinspirat.Existdou
categoriiprincipaledenasuriartificiale:
-
HCHhygroscopiccondenserhumidifierscareutilizeazoinserie
tratat higroscopic pentru ameliorarea schimbului de ap i
cldur. Performanele HME i HCM pot fi ameliorate prin
adugareafiltrelor.
182
Algoritmdeumidificareagazelorrespiratorii
Examenulpacientului
Secreiisanguinolente
SputgroasDAUmidificare
Temperaturacentral<320Cnclzireagazelorla32340C
RHUmidificatorcuapsteril
NU
Umidificatorhigroscopic
nlocuitla24h
HCH
Evaluareasecreiilor
Calitativ&cantitativ
Examenulpacientului
NU
NecesarHCH/24hDA
183
Administrareaaerosolilor(R.Copotoiu)
Aparatele de administrare aerosolizat a medicaiei se numesc
nebulizatoare.
Indicaiile nebulizrii (administrrii medicaiei sub form de aerosoli)
conformAARC:
-
InflamaiaCRS
Rinitereducereacongestieivasculare
Bolisistemiceadministrareaunorpeptideinsulina
Dimensiuneacanuleitraheale
Localizareanebulizatorului
Tipuldeadministrare:continusauintermitent
Tipulnebulizatorului
Duratautilizrii
Raportuldintreduratainspiruluiiacicluluiventilator
MarcaaparatuluideVM
Duratanebulizriiestede1520mindacesteintermitentsaucontinu,de
35min.
Atenie!
Utilizarea concomitent a umidificatorului cu nebulizatorul reduce
cantitateadeaerosoladministrat.
184
Cretereadurateiinspiruluiseasociazcucretereacantitiidesubstan
administrat.
n cazul BPOC administrarea intermitent n doze crescnde a
bronhodilatatoarelorestemaieficientdectceacontinu.
Nu lsai nebulizatorul umplut s treneze ntre nebulizri. Exist riscul
contaminriilichidului.
Utilizarea nebulizatoarelor n timpul VM poate colmata valvele expiratorii,
de unde necesitatea folosirii unui filtru de gaze pe braul expirator al
circuitului.
Accidenteicomplicaii
-
Bronhospasm
ExacerbareasimptomelorEx:bronhoreelaacetilcistein
Efectesistemiceadverse
Efecteleadministrriinscopanestezicamedicaiei
-
Inhibiiareflexuluidevom
Sufocare
Deshidratareaepiteliuluimucos
Efectesistemiceexagerate
Bronhospasm
Reaciialergice
Infeciinozocomialeprinutilizareadispozitivelorcontaminate
Evaluareanecesitiiadministrriaerosolilor
-
ncazulinflamaieiCRS,sevaidentifica:
Stridorul
Tuseazgomotoastimpanic
Rguealadupdetubare
Laringotraheobronitsaucrup
Detubarearecent
SemnedeinflamaieaCRS
Rxdeesuturimoisugerndedemul
Cretereatravaliuluiventilator
ncazulanesteziei,necesaruldeaerosolivafiindicatde:
185
DurereaseverlocalizatnCRS
Evaluareaeficieneitratamentului
-
Reducereastridoruluiiarguelii
AmeliorareaRxdeesuturimoi
Reducereadisconfortului
Materialenecesareaerosolizrii
-
DozatormarcatMDImetereddoseinhaler
NebulizatordepreferatSVN
SursdegazepentruSVN
Tubulatur
PentruUSNultrasonicnebulizernebulizatorultrasonic
Msurideprevenireacontaminriiaeruluiambiental
Filtrareaaerosolilordinaerulexpirat
Aerisireasalonuluifrecventpentruadiluaaerosoliicontaminani
Filtrele,nebulizatoareleitoatecomponenteledispozabileutilizate
vor fi tratate drept deeuri contaminate i se va proceda n
consecin
Nebulizatoarelevorfisterilizatesauschimbateastfel:
186
Laterminareauneiproceduriterapeuticecarenuvamaifi
repetat
Lafiecare24deorencazuladministrriiintermitentesau
continuesaumaifrecventdacsemurdresc
Soluiiledediluiemultidoz(pungideapdistilatsauSF)
vorfimanipulateasepticieliminatedup24deore
Nebulizatoarelenuvorficltitecuapderobinetntreutilizri!
Fig.66NebulizarecuaparatuldeVM
Stimulareatusei(R.Copotoiu)
Constituie o component a igienei bronice cnd tusea spontan este
ineficient. Este o manevr deliberat care trebuie nvat, supervizat i
monitorizat.
Existdoumetode:FETforcedexpiratorytechnique,sautehnicaexpirului
foratituseaasistatmanual.
Definiie
ConformAARC,tuseastimulatsaudirecionat,areroluldeasimulatusea
spontan eficient pentru a asigura controlul voluntar al tusei i de a
compensa limitele fizice prin creterea controlului glotic, a forei
musculaturiirespiratorii,acoordonriiistabilitiiciloraeriene.
TehnicaFET:unasaudouexpiruriforateporninddelavolumeinspiratorii
mediisaumicicuglotadeschis,urmatederelaxarecurespiraiecontrolat
187
diafragmatic.Procedeulserepetpnlaeliminareasecreiilorbronice,cu
potenareprinautocompresiatoracicefectuatprinadduciabraelor.
Tusea asistat manual const n aplicarea unei presiuni mecanice asupra
regiuniiepigastricesauacutieitoracicecoordonatcuexpirulforat.
Indicaii
-
NecesitateaclearanceuluiCRS
Atelectazii
Profilacticpostoperator
Pentruobinereasputeinscopdiagnostic
Contraindicaiialeasistriimanualeatusei
-
Patologieabdominalacut.Anevrismeabdominaleaortice,hernie
hiatalsausarcin
Diatezehemoragice
Pneumotoracenedrenat
Osteoporoz
Voletcostal
ContraindicaiialeFET
-
RiscdecontaminareamediuluicuMtuberculosisntrepacienin
absenacondiiilordeizolare
HIChipertensiuneintracranian
Leziunispinalemieliceacute,instabileiTCCrecente
Accidente,complicaii
Scdereaperfuzieicoronariene
Diseciaartereivertebrale
Incontinen
188
Oboseal
Cefalee
Parestezii
Bronhospasm
Leziunisaudisconfortmuscular(febrmuscular)
Pneumotorace,pneumomediastinspontan,emfizemsubcutanat
Bronhospasm
Exacerbareaparoxisticatusei
Dureritoracice
Fracturicostalesaudisjunciicondrocostale
Durerilanivelulinciziilor,evisceraii
Anorexie,vom
Tulburridevederehemoragiiretiniene
Dislocareacateterelorvenoasecentrale
Refluxgastroesofagian
Limitelemetodei
-
Valoarelimitatlapacieniiobnubilai,paralizaisaunecooperani
afeciunirespiratoriisevereobstructivei/saurestrictive,
durereexacerbatdemanevr,
teamadedurere,
deshidratareasistemic
antitusive
LabolnaviicuglotaexclusprincanuladeIOTsaualtemijloace,sau
care nui pot nchide glota eficient, valoarea stimulrii directe a
tuseiestediscutabil.
Evaluareanecesitiiindicaiei:
Eecultuseispontanedeaeliminasecreiile
189
Dupinterveniichirurgicalepeabdomenulsuperiorsautorace
ngrijirindelungatelapacienicuclearancelimitat
PrezenacanuleilaTSsauIOT
Evaluarearezultatelor
-
Eliminareatusei
Ameliorareclinic
Rspunsulsubiectivlatratament
Echipamentnecesar
-
Dispozitivedesprijinpturimpachetate,pelote,pernedesprijin
Containerpentrurecoltareaexpectoraiei
Echipamentdeproteciemnui,halat,masc
Monitorizare
Rspunsulpacientului:durere,disconfort,dispnee
Sputeiciloare,consisten,miros,cantitate
Sunetelerespiratorii
Apariiaunorsemneneurologicesausimptome
Aritmii
Alterarehemodinamic
190
Terapiafizic(M.Copotoiu,R.Copotoiu)
Drenajulpostural
Scop:
DeplasareasecreiilorfluidificatespreCRSproximalespreafieliminate
Seexploateazprincipiuldeplasriigravitaionale.
Indicaii:
-
Disfunciadrenajuluimecanicpulmonarfiziologic
Tuseineficientprofilactic
CelemaifrecventafectatesegmentenpneumoniiledinTIsuntsegmentele
posterioareisuperioarealelobuluiinferior.
Decubitdorsalreteniensegmenteleapicale
Fig.67Poziiaeznd
Poziiipentrudrenajulpostural
Fig.68Decubitdorsal
Posterobazilar
191
Mediulingular
Superiorapicalpoziieidenticcuceadereteniensegmentele
posterobazilare
Fig.69DecubitdedrenajposterobazilarFig.70Decubitpt.drenajulmediolingular
Percuiileivibraiile
Se asociaz drenajului postural pentru mobilizarea secreiilor aderente de
pereiibroniilor.
Percuiile
Constau ntro serie de vibraii manuale ritmice, cu frecven i intensitate
variabile.
TapotajulestedenumireasubcaresuntcunoscutepercuiilenTI.
Tehnicatapotajului
Palma(mnacudegeteleapropiatencup)percuteaz(lovete)ntimpul
respiraiei(nambelefaze)zonaafectatcupacientulpoziionatnpostura
de drenaj indicat. Excursiile degetelor vor fi de aproximativ 12cm de la
pereteletoracic.Durata:57minpezonavizat.
192
Fig.71Tapotaj
Fig.72Vibromasaj
LapacieniiVMcupresiunipozitiveintermitentetoateprocedurilefizicese
vordesfurantimpulVM.
193
SpirometriaincentivIS
Obiectiv:seconfundcuobiectiveleterapiilorfiziceanterioare.
Este metoda care a substituit expirul n baloane sau mnui de cauciuc.
ConstnvizualizareaunuiefortinspiratormaximsusinutSMIsustained
maximalinspiration.
Principiul SMI: s produc un gradient de presiune transpulmonar prin
accentuarea valorilor presiunii negative intrapleurale. Ca urmare ar apare
hiperdistensia alveolar i fluxul maxim n timpul inspirului. Este un suspin
maxim.
Exist dispozitive speciale construite de aa manier nct s genereze un
volum inspirator maxim meninut timp de 515 sec (echivalent cu inspirul
susinut).
Este important c efectul nu depinde de tipul dispozitivului folosit, ci de
frecvena utilizrii sale, de atingerea volumului maxim inspirator i a
inspiruluisusinut.
Fig.73Peakflowmetru
Fig.74Respiratoryexercizer
Respiraiacupresiuneintermitentpozitiv
IPPBintermittentpositivepressurebreathing
Obiectiv: obinerea unor volume curente maxime ntrun mod tolerabil la
pacieniicarerespirspontan.
Indicaii: ameliorarea tusei, a distribuiei V/Q i potenarea administrrii
medicaieiinhalatorii.
Material:unaparatdeVMcuciclajnpresiune.
194
Tehnica:
-
Sefixeazpresiunilepozitivela2030cmH2Opentruexpansionarea
plmnilor
Aparatulvalivralaefortulinspiratoralpacientuluiunvolumcurent
care la presiunea fixat trebuie s fie cu 100% mai mare dect
capacitateavitalspontan.
Seinsistasupraprelungiriiinspirului
Frecvena:68respiraii/min
Durata:10minutedeIPPB
Condiiipreliminare
-
Etaneitateadintreaparatipacient
Presiunepozitivinspiratoriesfiecrescutprogresiv,nfunciede
toleranapacientului
Pacientultrebuiesfierelaxat,instruit,cooperant
Scdereantoarceriivenoase
Pneumotorace
Cretereapresiuniiintracerebrale,barotraum
Creterearezisteneincilerespiratoriisuperioare
ContraindicaiirelativenuafostdoveditsuperioritateaIPPBcomparativ
cumetodelefiziceprecedente.
Existocontraindicaieabsolut:pneumotoracelenedrenat.
17.BRONHOSCOPIATERAPEUTIC(C.COPOTOIU,V.BUD,
C.NICOLESCU)
Bronhoscopia const n introducerea bronhoscopului n cile aeriene cu
vizualizareaacestora.
Exist3tipuridebronhoscoape:rigid,flexibilifibrooptic(careesteflexibil).
Bronhoscopul rigid se utilizeaz mai frecvent pentru explorarea cilor
aeriene proximale n cazul: hemoptiziilor masive, biopsiilor din tumori
195
vasculare(adenombronic),pentrurezeciitumoralesaudeesutgranular,
extragerea corpilor strini. El permite ventilarea i administrarea
anestezicelorvolatilepeparcursulbronhoscopiei.
Exist i bronhoscoape rigide de tip Venturi care asigur ventilaia
intermitentnjetcuunamestecdeO2iaerambiental,darianesteziape
pivotvolatil.nacestecazurimonitorizareagazeloranesteziceesteposibil,
pulsoximetria de asemenea n mod evident, n schimb capnografia este
imposibil.
Bronhoscopul flexibil i gsete utilitatea n explorarea cilor aeriene din
poriunealorproximalpnnsegmentelenguste,distale.
n reanimare se utilizeaz de rutin fibrobronhoscopul, instrument care a
lrgit indicaiile bronhoscopiei, crescndui sigurana i reducnd
morbiditateaimortalitatea.
Fig.75Bronhoscoaperigid(A),fibrobronhoscop(B)
Fig.76Blockbite
196
Indicaiilegeneralealebronhoscopieifibrooptice
Diagnostice
-
Tumoriparatraheale,mediastinalesauhilare
Stadializareauneiboliistabilireastrategieichirurgicale
Tumorisaunodulinplmnulproximal
Exudatepulmonareinexplicabile
Atelectaziipersistente
Tusepersistent,inexplicabil
Procesepulmonaredifuzebiopsiipulmonare
Evaluarearejetuluintransplantelepulmonare
Evaluareaarsurilorciloraeriene
Hemoptizie
Stadializareacanceruluipulmonar
Evaluareaabceselorpulmonare
CitologiepozitivnsputlapacienicuRxnormal
Suspiciuneauneifistuletraheobronice
Rguealinexplicabilsauparaliziedecorzivocale
Respiraieuiertoarewheezing
Terapeutice
AspiraiasecreiilordinCRSiadopurilormucoase
Rezecieculaseratumorilor
Tratamentulfistulelorbronhopulmonare
197
Terapiefotodinamic
PlasareastenturilornCRS
ndeprtareacorpilorstrini
Intubaiedificiltraumatismecervicale,anatomieanormal
nterapiaintensivnschimb,indicaiilediagnosticepotfilimitatela:
-
Pneumoniilaimunodeprimai,VAP,PNsauHAP
Infiltratedifuzesaufocale,leziunidemas
LeziuniinhalatoriialeCR,arsurileCRS
Stridorsauwheezinglocalizat
Fistuletraheoesofagiene
ManagementulCRSIOTdificile,DLT(intubaieselectivbronic
cucanulculumendublu),detubaredupIOTdificil
Atelectaziiimagineradiologic,secreiiexageratelaaspiraie
Sindromdeaspiraiepentrulavaj
Corpistrini
Fistulebronhopulmonarepentruobliterareaacestoracuadezivde
fibrin(fibringlue)
Neoplaziibroniceobstructivefotorezecielasersaucrioterapie
Stricturiistenozedilataie,stent
AdministraredesurfactantnARDS
198
Tehnicadetubriipebronhoscop
FFB (fibrooptic bronchoscope) inserat prin canula de IOT, avansat ct s
depeasc vrful acesteia. Se retrag n bloc bronhoscopul i canula de
intubaie,simultan.ntimpulretrageriiseinspecteazpasajul,cureinserie
ncazulobstrucieisubglotice.
Existcontraindicaiirelativeiabsolute.
Contraindicaiileabsolute
-
Necunoatereaprocedurii
Aritmiileintratabilepericlitante
Contraindicaiirelative
-
Lipsadeexperienabronhoscopistului/executantului
Pacientnecooperant
Infarctmiocardicrecent
Obstrucietrahealmajor
Coagulopatiisevere,refractare
Pregtireapacientuluipentrubronhoscopie
Pacientul critic este de dorit s fie stabil hemodinamic la iniierea
bronhoscopiei, pentru a nu expune pacientul unor riscuri suplimentare.
nainte de toate se va efectua o scurt i veridic analiz risc/beneficiu
alegndninteresulpacientului,fieiniiereaimediataprocedurii(inundare
bronic),fieamnareasa(atelectazie)pnlastabilizarehemodinamic.
Repaus digestiv minim 4 ore preprocedural, instalarea unei linii venoase
sigure(perifericsaucentral,dupnecesiti),monitorizarerespiratoriei
hemodinamic (capitolele precedente) minim TA pletismografic, ECG,
pulsoximetrie.Administrareaoxigenuluipemascestebenefic.Purttorilor
desondegastricelisevaevacuastomaculprinaspiraienaintedeiniierea
procedurii.
Premedicaie:anticolinergicepentruefectelenicotinice(scdereasecreiilor
salivar, bronice, reducerea tonusului vagal prevenirea bradicardiei)
atropin 0,01mg/kgc la aduli, 0,03mg/kgc la copii. Benzodiazepine iv
199
200
mbibatnefedrinmeninuttimpde5minpentruaasiguravasoconstricia
mucoasei i a reduce riscul sngerrilor locale. n situaia n care
bronhoscopul este introdus pe cale bucal, vom proteja bronhoscopul de
risculdeteriorriisaleprinmucare,instalndundispozitivblockbitepies
bucalsauauneipipeGuedelcugutierlateral(an).
ntructanalgosedareasauanesteziageneralaulocnplansuperficial,se
recomandadministrareaanestezieilocale.Nasulvafianesteziattopicalcu
spraydelignocain4%cuadrenalin,sautamponcucocain.
Reversibilitatefacil.Ex:TIVAcupropofoliremifentanyl.
Dupintroducereabronhoscopuluinfaringe,urmeazinspeciacavitii,cu
avansarea instrumentului ntre corzile vocale n timpul inspirului dac
pacientul nu este intubat. Exist piese n T prevzute cu un diafragm prin
careseintroducebronhoscopulicarepermitoxigenareaprinportullateral
pedurataefecturiibronhoscopiei.
Regul!
Bronhoscopulnuvafiflectat,cudatsautraumatizat.Existrisculdeteriorrii
fibreloropticeprinmanevrebrutale.
201
Tehnicalavajuluibronic
LavajulbronicconstninstilareadeserfiziologicnCRS(trahee,bronii),
urmat de aspiraia secreiilor n scop terapeutic sau diagnostic
bacteriologic,citologic.
BAL sau lavajul bronhoalveolar difer puin de lavajul bronic n sensul c
bronhoscopul va accesa cile aeriene distale (de calibru mic), dar i
suprafeele alveolare distale. Bronhoscopul poate fi orientat spre diferite
zonepulmonare,putnduseexecutamaimultesplturinaceeaiedin.
Dupfiecarelavajvolumulalveolarpulmonarpoatecretecupnla3%.
BALfurnizeazinformaiinafeciunileurmtoare:pneumoniideventilator,
proteinoze alveolare pulmonare, histiocitoza cu celule Langerhans,
hemoragiialveolare,infiltratemalignesaudealteetiologii,pneumoconioze,
sarcoidoze, astm, afeciuni pulmonare cronice obstructive, expuneri la
pulberiichimicale.
Dupinspeciaciloraerienebronhoscopulvafiavansatntrobroniolde
gradulIVV.
Seintroducncileaerienedistaleaproximativ5060mlsoluiedelavaj(ser
fiziologic) prin canalul destinat aspiraiei. Acest volum asigur splarea CR
proximale, n timp ce volumele de 100120ml instilate ntrun singur
segment irig cile aeriene distale i alveolele. Cantitatea aspirat dup
instilarea a 100ml SFtrebuie s fie de minim 40ml. Bolnavii tolereaz bine
pnla300mlSFinstilai.Lichidulvafiaspiratapoiprintromanevrblnd
ntrunrezervorcolectorsterilasemntorcapcanelordeapaletubulaturii
aparatelordeVM.Serecomandcontabilizareastrictalichiduluiinstilati
aspiratctmaimultdincantitateaintrodus.Aspiraiileexcesive(presiuni
negative mari, prelungite) risc s colabeze cile respiratorii, mpiedicnd
extragerea lichidului, recuperarea sa fiind redus. n cazul apariiei
complicaiilor hemodinamice, procedura va fi ntrerupt temporar HTA,
aritmiipecarelesoluioneazmediculanestezistreanimator.
Tehnicaunuisingurcicludelavajconstninstilareaa100120mldeSFntr
unsegmentpulmonarcuaspirareasaimediat.
Lavajul segmental sau al ntregului plmn este un procedeu mai frecvent
practicat pentru proteinozele alveolare pulmonare n scopul ndeprtrii
materialuluiproteicocluziv.
Lavajul ntregului plmn presupune separarea plmnilor prin intubaie
selectivnanesteziegeneral.UnuldinplmnivafiinundatcuSFcareva
fi ulterior eliminat prin aspiraie i drenaj postural gravitaional, dup care
vafisplatcuSFpnlaeliminareamaterialuluiocluziv.Existdesigurriscul
202
EfectehemodinamicecretereaDCcupnla50%,curevenirela
valorileiniialela15minutedelaterminareaprocedurii,creterea
TA, a frecvenei cardiace, a presiunii de arter pulmonar i
indiceluicardiacdatorithiperreflectivitiisimpaticeihipoxemiei,
hipercabiei.
Efecterespiratoriilabolnavulneintubat,FFBcudiametrulextern
de5,7mmocupnumai10%dinsuprafaadeseciuneatraheii,n
timp ce canulele de traheostomie reduc suprafaa de seciune a
CRSdinstart.Presiunileinspiratoriinegativedeclanatedebolnavul
care respir spontan i este bronhoscopizat sunt de 5cm ap,
pozitivndusenexpirpnla3,5cmap.Valorilecorespunztoare
la pacientul bronhoscopizat prin canula de IOT sau TS sunt de
10cmapi+9cmaprespectiv.Gazelesanguinenconsecinvor
fi alterate. Astfel PaCO2 crete cu 30% i PaO2 scade cu 40% n
timpul aspiraiei. PEEP i volumul curent scad i ele n timpul
aspiraiei. Cu ocazia unei aspiraii se pierd 200300ml din volumul
curent. Scznd i CRF (capacitatea rezidual funcional), se
nchide o parte din alveole. Mecanismul opus acestor efecte este
recrutareaalveolardatoritPEEPindusbronhoscopic(2cmap).
Reguli
LautilizareaunuiFBBstandardcudiametrulexternde5mmserecomando
canul de IOT de minim 8 pentru reducerea riscului barotraumei, tiind c
suprafaa de seciune minim care trebuie s rmn neocupat este de
40mm2.
Durata unei aspiraii s nu depeasc 3 secunde pentru a nu induce
hipoxemiecuhipercarbie.
203
EfecteneurologicecretereaPICdatorittusei,agitaiei.Atenie
n special la pacienii cu HIC, deoarece FBB n cile aeriene
genereazPEEPireduceVT.
Bronhospasmreflexprinstimulareareceptorilorvagalisubepiteliali
aiCRS.
Evaluareaeficieneibronhoscopiei
Clinic ameliorarea strii generale cu creterea valorilor SpO2, ETCO2
ventilaiealveolareficient,reducereapresiunilordeinsuflaielapacienii
VM,secreazoportunitateareduceriiFiO2labolnaviiVM
Controlul radiologic postbronhoscopic n reanimare este obligatoriu n
cadrul evalurii eficienei bronhoscopiei are loc la patul bolnavului,
radiografiile evideniind clarificarea zonelor atelectatice dac procedura a
fosteficient.
Fig.77Radiografiipreipostbronhoscopieterapeuticlabolnavulcriticventilat
mecanic
18.DEZECHILIBRELEHIDROELECTROLITICEIDISELECTROLITEMIILE
PERICLITANTE(L.AZAMFIREI)
Fiziologiaechilibruluihidric
Metabolismul apei i al electroliilor constituie una dintre cele mai
importante funcii vitale ale organismului. La indivizi sntoi i n condiii
normale,aproximativ50%lafemeii60%labrbaidingreutateacorporal
esteformatdinap.
204
Apaestedistribuitn2compartimente:
-
intracelular(2/3dinapatotal)
extracelular(1/3dinapatotal)careestempritlarndulsun:
spaiulinterstiial
Osmolaritateaplasmatic=2xConcentraiaNa+(mEq/l)+ureea(mg/dl)/2,8
+glicemia(mg/dl)/18
apatotalaorganismuluiscadecumaimultde2%sesecretADH
rezultndreteniaapeilanivelrenal.
205
lipsasauexcesuldeapa
lipsasauexcesuldesodiu
Tabel10Componentelespaiuluiintraiextracelular
Componentelespaiului
extracelular
Componentelespaiuluiintracelular
sodiul:137147mmol/l
Potasiu
potasiu:3,55mmol/l
magneziu
calciu:4,55,8mmol/l
anionulbicarbonat
magneziu:1,42,2mmol/l
proteine
anionibicarbonat:2529mmol/l
fosfai*
clor:103mmol/l
fosfor:1,72,6mmol/l
proteineplasmatice:16mmol/l
Mecanismeleimplicatenapariiapatologieihidroelectroliticesunt:
-
tulburrideingestie
tulburrideeliminare
tulburrialemecanismelordecontrol.
Existtulburrielementareitulburrimixte.
206
Tulburrileprimaresunt:
-
deficituldeap
excesuldeap
excesuldesodiu
deficituldesodiu.
Tabel11Principaleletulburrialevolumuluiiosmolaritii
Tulburrihipertone
Deshidratare
hiperton
Normohidratare
hiperton
Hiperhidratare
hiperton
Hidratarenormal
Hiperhidratareizoton
Tulburriizotone
Deshidratareizoton
Tulburrihipotone
Deshidratarehipoton Normohidratare
hipoton
Hiperhidratare
hipoton
Deshidratarea
Apare cnd aportul de ap este insuficient, pierderile de ap obligatorii
continu (transpiraie, respiraie) iar apa endogen nu compenseaz
deficitul.
Pierderea de ap afecteaz sectorul extracelular rezultnd creterea
osmolaritii,decicretecantitateadesodiunser.
Clinic:sete,scdereadiurezei(reacieADH),sediminuaeliminareadeNa+i
Cl(reaciealdosteronic),cretedensitateaurinar.
Tabel12Clasificareadeshidratrii
Tipuldeshidratrii
Pierdere
Clinic
Uoar
2%
Sete
Medie
5%
Sete,oprireasecreiilorsalivare,
lacrimare,oligurie,adinamie
Sever
610%
halucinaiiidelir
207
Deficituldesodiuhiponatremia
DeficitdeNammol/l=(Nadorit140)/(140Naactual)
unde G = greutatea corporal (n kg), iar Na exprim valoarea n mEq/l a
concentraieiNa+sericactual.
Protocoldiagnosticalhiponatremiei
-
ScadeNaseric
osmolaritateaplasmaticpoatefi
crescut(maimarede295mOsm/kgH2O)sentlneten
hiperglicemie, com hiperosmolar noncetozic, uremie,
substanehipertonemanitol,glicerol
sczut(maimicde280mOsm/kgH2O)nacestcazse
evalueazstatusulvolemic.
Tabel13Statusulvolemic
Status
Mecanism
Hipovolemie
pierderi
gastrointestinale,
cutanate,nspaiulIII,restricie
deaportdeNa
administrare de diuretice,
afectare
tubular
renal,
insuficienadrenal
pierderi
Na >300400
urinar > 30 mOsm/kg
mEq/l
insuficiencardiaccongestiv,
ciroz
hepatic,
sindrom
nefrotic
Euvolemie
Osmolaritate
urinar
Na
urinar
>30mEq/l
Cauze
insuficienrenal
208
Tratament
Hiponatremiacuhipovolemierefacereavolemieicuserfiziologic0,9%sau
p.o.sare
Hiponatremia cu hipervolemie restricia aportului de ap. Dac funcia
renal nu e normal i exist retenie de K i metabolii azotai se face
dializ.Laceicuinsuficiencardiacseasociazfurosemidcucaptopril.
Hiponatremia cu euvolemie e vorba de un SIADH. Criteriile de diagnostic
sunt:
-
hiponatremiecuhipoosmolaritate
hiperosmolaritateurinarnraportcuplasma
absenahiponatremieiihipoosmolaritiiduprestriciedeap.
Tratamentulestedesubstituie:
-
tratamentulboliidebaz.
restriciedeappnla400ml/zi.
Altetratamente,demeclociclina,diureticedeans.
Hiponatremiasimptomatic
Tratamentulformeloracute
-
prevenireahipernatremieisaunormonatremieintimpulprimelor5
ziledeterapielapacieniicualcoolismsaubolihepatice.
209
restriciehidric
demeclocicline
litiuLi
antagonitidereceptorV2devasopresin
Hiponatremiaasimptomatic
-
Restriciehidric
Tratamentulboliidebaz
Excesuldeappoatedahiperhidratarehiperton,izoton,hipoton.Apare
n condiiile creterii aportului de ap pur la un capital sodat normal sau
crescut.
Hipernatremia
Este mai puin frecvent ca hiponatremia. Semnele clinice apar cnd Na
depete150mEq/l.
Etiologie
Laaduliaparenhiperalimentaieenteralpesondanasogastric,
com hiperosmolar necetozic, IRA, concentraie improprie de
dializat, deshidratare secundar febrei sau creterii temperaturii
ambientale, diabet insipid (DI) neurogen sau renal, stri
hiperadrenocorticoide,ingestiedeapdemare.
210
Mecanism
Hipovolemie
pierderinonrenalede >400
apiNaurinar
mOsm/kg
pierderi gastrointestinale,
cutanate
dializ
peritoneal
pierderirenaledeap <300400
Na urinar >de 20 mOsm/Kg
mEq/l
administraredediuretice,
afectare tubular renal,
insuficien
adrenal,
obstrucie parial de
tracturinar
pierderi gastrointestinale,
pierdericutanate
pierderi renale Na
urinarvariabil
<290
mOsm/kg
diabetinsipid(centralsau
nefrogen),
diuretice,
afectarerenal
hiperaldosteronism,
Cushing,
hiperplazie
adrenalcongenital.
Euvolemie
Osmolaritate
urinar
Cauze
Deficituldeap=0,6xGx(natremie/1451).
Ratascderiinatremieinutrebuiesfiemaimarede0,50,7mEq/l/h
211
Tratamentulstrilorhiperosmolare
-
Pacientulnecesitiniialcoloide,plasmsausubstituenideplasm
sausoluiisalineizotonicepentrurepleiavolumuluiintravascular.
Seadministreazsoluiihipotonice.
Electroliiiplasmaticitrebuiesfiemonitorizailafiecare2hpn
cepacientulesteneurologicstabil.
Tabel15Cauzelehiperpotasemiei
Cauz
Nivel
urinar
Excesde
aport
>30mEq/l
penicilinK,Kiv.,oral,administraredesnge
Translocaie
>30mEq/l
acidoz,catabolismsever,rabdomioliz,deficit
de insulin, deficit mineralocorticoid,
antagonitidealdosteron,intoxicaiedigitalic,
hiperosmolaritate
Scderea
excreiei
<30
mEQ/l
K Cauze
212
Semnelehiperpotasemiei
Sunt determinate de alterarea transmisiei neuromusculare, depresia
funciei cardiace. Excitabilitatea membranar este dependent de
potenialul membranar de repaus care depinde de raportul concentraiei
intraiextracelulareaK.PrincipalelesemnesuntcelecareaparpeECG:
-
ScadeamplitudineaundeiP
PrelungireaintervaluluiPR,QRS
ScadeamplitudineaundeiR
DepresiasegmentuluiST
CreteamplitudineaundeiT
Aritmiiventriculare
Fig.78ModificriECGnhiperpotasemie
Tratament
Tratamentulspecificesteorientatspreantagonizareaefectuluimembranar
alKdirijndintrareaKextracelularnceluli/sauscoatereaexcesuluideK
dinorganismprin:
scdereaaportului,inclusivcelalimentar
sistareamedicamentelorcepoteneazhiperKcumarfiAINSsau
IEC.
213
MedicamentecareconinK:ClorurdeK,substituenide
sare,saredeK
MedicamentecarescotKdincelulnspaiulextracelular:
hormoni antagoniti, blocani beta 2 adrenergici, droguri
carealtereazeliberareainsulinei(diazoxid),depolarizante
celulare(digitala)
MedicamentecareinterfereazcuexcreiaKnurin.
Medicamentecareproducnefritinterstiial
CalciulantagonizeazdirectefectulmembranaralhiperK.
Potasiulpoatesfiemutatintracelularprinadministrareainsulinei
cuglucoz,bicarbonatdeKsauagonitibeta2adrenergici.Insulina
scadeconcentraiaKcu0,51,5mEq/l.Seadministreaz10uniti
de insulin cristalin in 4050 g glucoz pentru prevenirea
hipoglicemiei.
BicarbonatuldesodiudalcalozmetaboliccaredeplaseazKn
celul.Sepoateadugalaglucozsauserfiziologic.
Agonitiibeta2adrenergicimutpotasiulncelul.Albuteroluleste
cea mai bun alegere n hiperK sever. Efecte secundare sunt
tahicardie, angin i posibil aritmie. Este contraindicat la bolnavii
cardiaci.
HemodializaesteeficientnscdereaK.ntroedindedializse
potextrage3040mEqdeK
Hipopotasemia
Hipopotasemiapoatedaurmtoarelesemneisimptome:
modificriECG
tulburrideritm
hipoperistaltism
214
ileusparalitic
absenatonusuluimusculariaforeimusculare
Tabel16Cauzelehipopotasemiei
Mecanism
Cauze
ScdereaaportuluideK
IntrareaKncelul
Dezechilibruacidobazic
Alcaloza
Hormoni
Insulina
Agonitibeta2adrenergici
Anabolism
Creterea
Revenireadincetoacidozadiabetic
Nutriieparenteraltotal
CreterepierderiideK
Vrsturisauaspiraienasogastric
Diaree
Diuretice
Hiperaldosteronism
Hipomagneziemie
Antibioticesaualtemedicamente
(derivaidepenicilin,amfotericinB,
cisplatin,toluen)
prelungireaintervaluluiPR
215
depresiasegmentuluiST
atenuareaundeiTsauundTbifazic
apariiaundeiU
Fig.79ModificriECGnhipopotasemie
Seexcluderedistribuiaprin:catecolamine,insulin,alcaloz,anabolism
Sedeterminelectroliiiurinari
Potfi:
-
pierderirenaleKurinar>20mEq/ziseverificTA
Dac:
-
TAnormaliHCO3seric:
estesczutacidoztubulorenal,
216
estecrescutsedeterminClurinar
maimicde10mEq/zi:vrsturi
mai mare de 10mEq/zi: diuretice, deficit de K+,
Mg2+,sdrBartter,aldosteronismprimar.
TAcrescutsedeterminreninaseric;dacarevaloricrescute:
HTAmalign,HTArenovascularsauotumorsecretoarederenin
TAsczutsedeterminaldosteronulseric.
i hiperplazie
Consecine
-
PacienidigitalizaiicuhipoKmaimicde3mEq/lsuntpredispui
laaritmiicardiace.
contribuielamoarteasubitlapacieniihipertensivicuhipertrofie
ventricularstng
Tratamentulhipopotasemiei
SefacecuKCl
Atenieladiselectrolitemiilecupotenialletalimediat!
Hiperpotasemia Tratament de urgen: ntreruperea aportului, diuretice
deans,Calciu,Bicarbonatdesodiu,dializ,rinischimbtoaredeioni
Hipopotasemialabolnaviicardiaci,maialeslaceidigitalizai
Hipopotasemialabolnavuldiabetic
Hipernatremialabolnavulnstaredemoartecerebral
19.NGRIJIREAPLGILOR(C.COPOTOIU,S.M.COPOTOIU)
Plagareprezintodiscontinuitatelanivelultegumentuluisauamucoaselor.
Vindecareaplgilortreceprinmaimultefaze:
-
Fazaderemodelareimaturaresematureazfibreledecolagen
caresecontractiapareesutulcicatriceal.
218
Sespalminile.
Sepoziioneazpacientulastfelnctpoziiasfavorizezedrenajul
plgii,delamaipuincontaminatlamaiintenscontaminat.
Seutilizeazmnuiledeexaminare/protecie.
Laplaganesuturatsespaldinspreparteamaipuincontaminat
spreceamaicontaminat,lanevoieseirigcuoseringcrendun
jetcusoluiadesplare.
219
Seusucplagacuajutoruluneicompresesterileuscate.
Sepanseazplagasteril.
Selipsetepansamentulcubenziadezive.
Complicaii
-
Dehiscenasuturiisauaplgiiconsultdespecialitate.
Recoltareaculturilorpentruantibiogramdinplag
Toate plgile deschise sunt considerate potenial contaminate, dar nu
neaprat infectate. Dac mecanismele de aprare a organismului
funcioneaz corespunztori ngrijirea plgii este corect efectuat,plgile
sevindecfrsuprainfectare.
Recoltarea culturilor din plag se efectueaz atunci cnd sunt semne de
infectareaplgii.Semneledeinfectaresunt:
-
edemaiereaiinflamaiazonei,
cretereatemperaturiilocale,
secreiiabundenteiurtmirositoaredinplag
leucocitozimputabilexclusivplgii.
metodaaspiraiei
printergeresautamponare.
Dacestenecesarsepoaterecoltadinmaimultezonealeplgii,nspecialla
plgilecudrenaj.
Materiale necesare: dispozitiv/eprubet de recoltare steril sau sering
sterilde20mlcuacde19Gidoppentruac,mnuideexaminaresterile,
recipientpentrucompreselecontaminate,serfiziologicsterilpentrusplare,
220
Sespalminile.
Seiaumnuiledeexaminare.
Senlturcompreseledepeplag.
Seschimbmnuilecucelesterile.
Sespalcuserfiziologicplaga.
Seiaumnuinoideexaminare.
Seiatamponulcudopuldepeeprubetaderecoltareisetergecu
eaplagaprinmicricirculare.
Dacsefacmaimulterecoltrisefolosesceprubeteseparate.
Pentruanaerobiesteimportantssenchidermeticeprubetais
fietransportatcudopulnjospentruameninedioxiduldecarbon
nporiuneancareseaflprobabiologic.
Sescoateaeruldinsering.
Sepunedopulpesteac.
221
Chirurgulinstaleazdrenlaplgilelacareseanticipeazcvorficusecreii,
drenajesausngesauauunpericolcrescutdesuprainfectare.Deobiceise
prefertipuldedrenajcucircuitnchis(Penrose),darcaptuldrenuluipoate
fiinpansamentsaulaexterior.Drenajeledeschisesuntexpusemaimult
laintrareamicroorganismelordinafar.
Importantladrenuriestepansamentulcontactuluicupielea.Drenultrebuie
pansatnjur,lacaptsepuneunacdesiguransterildacnuseataeaz
launrecipientdecolectare.Reguliledepansamentsuntaceleaicalaplaga
obinuit.
20.DRENAJELE(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)
Drenajulintrapleural
Drenajulintrapleural(tubuldetoracostomie)reprezintmetodaprincarese
realizeaz ndeprtarea coleciilor aeriene sau lichidiene din cavitatea
pleural, ceea ce permite reexpansionarea pulmonar cu restabilirea
funcieirespiratorii.
Tuburile de drenaj intrapleural au dimensiuni dedicate, sunt confecionate
din material plastic transparent i suficient de rigid dar pliabil, cu marcaj
radioopacncorporatpentruaputeafidetectatradiologic.
Diametrul drenului depinde de sexul i de vrsta pacientului, dar i de
naturacoleciilorcareurmeazafievacuate:
-
Brbai2832Fr
Femei28Fr
Copii18Fr
Nounscui1214Fr
Tuburilededrenajdestinate
-
evacuriiaerului1614Fr
sngelui2832Fr
puroiului3236Fr
detritusurilorasociateempiemului3236Fr
Indicaii
hemotoracesauepanamentepleuralemari
pneumotorace>25%dindimensiunilecavitiitoracice
222
Contraindicaii
-
infeciilaloculinseriei
diatezehemoragiceincontrolabile
Loculdeplasarealdrenului
Inseria va fi precedat de un examen radiologic (scopic sau grafic) toracic
pentru confirmarea locului coleciei (dreapta, stnga) i mrimea acesteia.
Mediculexaminatorindiclimitasuperioaracolecieipepereteletoracical
pacientuluicareesteexaminatnortostatism,sauariacolecieilocalizate.
Plasarea drenului se face de obicei n spaiul V intercostal pe linia axilar
anterioarsaunaazisultriunghidesiguran.Aceastariedesiguran
estedelimitatposteriordeliniamedioaxilar,inferiordeolinieimaginar
ce trece orizontal prin mamelon i intern de marginea extern a marelui
pectoral.
Pneumotoracelesedreneazmaiuorcnddrenulseplaseazpeperetele
anteriortoraciciestendreptatspreapex(punctuldeeleciefiindspaiulII
intercostalpeliniamedioclavicular),iarfluidotoraceleprininseriatubului
pe peretele lateral direcionat posterior. Plasat posterior, tubul de dren
provoacdisconfortpacientuluiiestegreudengrijit,iarprincomprimare
devinenefuncional.
Mulgerea i smulgerea drenului este un gest periculos, putnd provoca
leziunipulmonare.
Tubul de dren nu trebuie s comunice liber cu mediul nconjurtor, acest
lucruducndlacomprimareaplmnuluisprehil(pneumotorace).
Pensareadrenuluisefacenumaicndschimbmsistemuldedrenaj,nrest
se contraindic (transport sau mobilizare) din cauza riscului de apariie a
unuipneumotoracecompresiv!
Sistemuldedrenaj
Sebazeazpeacelaiprincipiu,indiferentdenaturacolecieipleurale:aer,
snge, puroi, etc. Cele mai folosite sisteme de drenaj utilizeaz drept
colectorunrecipientdesticl(caduc)saudinmaterialplastic,sauobaterie
detreirecipientespecialepentruaspiraiatoracic.
223
Fig.80Drenajulpleuralcuunrecipient
Sistemulcutreirecipiente:primulseconecteazlapacient,esteprevzutcu
dou tuburi scurte. n acest recipient vor fi colectate produsele patologice
intrapleurale. Al doilea recipient se conecteaz la primul printrun tub al
cruicaptdistalseaflsubnivelulapeicuaproximativ2cm,aldoileatub
scurt servind conexiunii cu cel deal treilea recipient. Ultimul recipient, al
treilea, este prevzut cu trei tuburi, dou scurte i unul lung. Unul din
tuburilescurtevaficonectatlaceldealdoilearecipient,aldoilealasursa
de aspirat (vacuum), n timp ce tubul lung va fi introdus cu extremitatea
inferioarsubnivelulapeila20cm.Secreazastfelopresiunenegativde
aspiraie, cu valori de la 20 la 40cm H2O. Presiunea este reglat prin
adncimea de submersie al celui deal treilea tub. Ex: pentru a general o
presiune de aspiraie de 20cm H2O, tubul lung va fi cobort la 20cm sub
nivelul apei din recipient. Cu alte cuvinte, lungimea coloanei de lichid din
tubul submersat este egal cu valoarea numeric a presiunii de aspiraie
exprimatncmH2O.
224
Fig.81Variantealedrenajuluipleuralcutreirecipiente
Fig.82Drenajpleural2n1(practicatlaIBCVTg.Mure)
nultimultimpauaprutsistememodernedeaspiraie,cucele3recipiente
(denumiteicamere)ncorporatentrunblocunitardinplastic.Punnd10
15mldeapsterilncameradeetaneizaresubacvatic,sistemulsepoate
conectalapacientilasursadeaspiraie,devenindfuncional.Presiuneade
aspiraieseregleazprintrunsistemdevalve.
Monitorizareabolnavilorcudrenajtoracic
1.
Bolnavulvafipoziionatcomod,depreferinnpoziiaFowler.
2.
3.
4.
Cndsepierdeaernsistemuldeaspiratsevasuspicionaexistena
unei fistule pulmonare sau un montaj neadecvat al sistemului de
aspirat (lipsa de etaneitate a drenurilor la recipiente, a dopurilor
recipientelor,obstruareadrenului,pierdereaetaneitiidrenajului
lanivelulinserieitoracice).Cndpierdereaaeruluiarelocnumain
timpultusei,suspicionmofistulpulmonarminor.
5.
toatepenseledepetubultoracicaufostndeprtate
repoziionmpacientulnpat
neasigurmcdrenajulestegravitaional
sevamulgenumaiparteadintubpecarepersistcoagulii
6.
Exerciiidemobilizarepasiviactivpentruprofilaxiaescarelori
aanchilozelorarticulare
7.
8.
9.
Penselevorfipoziionateladistandebolnav,pentruampiedica
nchiderealoraccidental.
226
Fig.83Fluidotoracepresipostdrenajpleural
ndeprtarea(suprimarea)drenuluitoracic
Tubul toracic poate fi ndeprtat dac timp de 24 ore nu au fost pierderi
aeriene, cnd drenajul lichidian scade sub 100ml/24h, iar radioscopia
toracicaratplmnulcompletreexpansionat.
Materialnecesar
-
Truspentruefectuareaunuipansamentsteril(tampoanedevat
sterile,compresesterile,soluieantiseptic,pensesterile,material
defixare,pansament)
Mnuisterile
Bisturiu
Bandadeziv
Doupensepedren
Tehnic
1.
2.
Administrareadeanalgezicenainteaprocedurii(cucelpuinor)
pentruacombatedurerea.Procedeuestecunoscutsubdenumirea
deanalgeziepreemptiv.Serecomandsedativelepentrupacienii
anxioi.
227
3.
4.
Ambiiasisteni(medic,nurs)ispalminilecuspunbactericid
iapoiiiaumnuisterile,pentruareducerisculinfeciei.
5.
6.
7.
Aldoileaasistentndeprteazfiruldefixarealdrenului,seasigur
c drenul este mobil i gata de ndeprtat. Roag pacientul s
repete trei respiraii profunde, la a patra, cu expirul blocat, va
extragedrenulcufermitate,dintromicare.
8.
9.
2.
3.
4.
5.
6.
21.LAVAJULPERITONEAL(C.COPOTOIU,C.NICOLESCU)
Definiie
Reprezintprocedeulchirurgicalprincareserealizeazevacuareacoleciilor
din cavitatea abdominal n scop diagnostic, terapeutic sau profilactic
(postoperator).Indicaiilelavajuluidecurgdinscopulurmrit.
Diagnostic:
Introducerea unui tub de dren (supra sau subombilical) n cavitatea
abdominal (prin tehnic nchis, semideschis sau deschis) pentru a
depistaprezenainaturalichiduluidinabdomen.Sefolosetenspecialn
traumatismepentruaconfirmasauinfirmaunhemoperitoneu.
Terapeutic(curativ)
Evacuareacoleciilorlichidiene(purulente,hematicesaudealtnatur)din
diferite regiuni ale caviti abdominale. Cele mai frecvente indicaii la
pacienii critici sunt coleciile septice localizate sau difuze ale cavitii
abdominale i postoperator n cazul pancreatitelor acute necrotico
hemoragicesaupurulente.
229
Profilactic(postoperator)
Cndexistrisculcolectriideprodusebiologicepostoperator(snge,limf,
bil, puroi, coninut intestinal). Cnd prin aceste drenuri se introduce un
lichidsteril(serfiziologiccelmaifrecventnscopuldeaspla,andeprta
diferiteprodusebiologice,vorbimdelavajperitoneal.
Materialenecesare
-
Suntutilizatecateteredeplasticdediferitediametreilungimin
funcie de zona drenat i de natura coleciei minim 2 tuburi, n
funciedespaiulsaucavitateapecareintenionmsosplm..
Avantaj:drenajeficient,deprofunzime.
Riscuri:
contaminareexogen(dinexterior)
reaciadeizolaredinparteaesuturilor
iritaiaesuturilor,pnlaleziunidedecubitaleorganelor
ivaselordevecintate
compresiecupierdereascopului
Recipientepentruadministrarealavajuluiicolectare
Lichidedesplare:serfiziologic,betadin,antibiotice,etc.
Din principiu lavajul peritoneal este pasiv (postural, gravitaional), mai rar
activ(aspirativ).
Locuriledeplasareatuburilordedren
n spaiul supramezocolic: hepatofrenic, subhepatic, subfrenic stng i n
bursaomental.
nspaiulsubmezocolic:laterocolicdrept,laterocolicstng,nDouglas
Duratalavajului
Este o problem controversat, majoritatea autorilor recunoscnd
eficacitatea lui n primele 3 zile postoperator. n urmtoarea perioad pot
apareizolareadrenuluideorganelenvecinate,leziuniprindecubitare.
Dozaj
Lichidele folosite sunt indicate de medicul curant n funcie de scopul i
naturacoleciei.Sefolosescnmedie8l/24ore.
230
Declivitateaextremitateainternatubuluidedrensfieplasat
npunctuldecolectareasecreiilorsubefectulgravitaiei
Lavajultrebuiesfiedirect,cuuntraiectctmaiscurtntrecolecie
itegument
Fixareasfiesigurlategumentpentruaputeafimeninutct
mai mult timp. Materialul de fixare nu trebuie s perforeze tubul
sausltraverseze.
ngrijiripostoperatorii
Nurseleauobligaiadeaurmrizilnicurmtoarele:
-
Inspectareadrenurilorpentruaprevenicudareasaucolmatarealor
prinpoziionareabolnavuluisaudinaltecauze.
Aspectulpansamentuluidinjuruldrenurilorialtegumentelordin
locul de inserie. Orice modificare va fi raportat medicului.
Pansamentelevorfischimbatelasolicitareaiindicaiamedicului.
Poziionareadrenurilororicemodificareapoziieidetipprotruzie
sau progresie n cavitatea abdominal (ieire sau ptrundere),
smulgereaaccidentalsaunecunoatereatehniciideextragerevor
firaportatemediculuiimediat,pentrurezolvare.
Complicaii
Contaminareacuinfecieexogendrenulfuncioneazcaopoartvirtual
deschis pentru germeni (cavitatea abdominal are presiune pozitiv
comparativ cu presiunea atmosferic, prin urmare strile cu inversarea
gradientului presional sunt susceptibile de a favoriza infeciile lavajele
asociatecuimunodepresia).
Evisceraiapelngtubuldedren
Volvulusulnjuruldrenului
231
22.POZIIONAREABOLNAVULUI(S.M.COPOTOIU)
Poziionrile n TI au rol profilactic i/sau terapeutic. Cele mai frecvente
poziii vizeaz evitarea leziunilor de decubit la pacienii imobilizai
(comatoi, politraumatizai, sub traciune, cu coliere), evitarea pneumoniei
de VM (toracele procliv), tratamentul edemului cerebral (extremitatea
cefalicproclivla35gradefadeorizontal)ipoziiadedecubitventral
pronaieadoptatnprotocolulterapeuticalSDRA(sindromuluidedetres
respiratorieacut).
Pacientulsubtraciune
Traciunea const n aplicarea unui echipament care realizeaz ecartarea
(mpingerea, ndeprtarea) unei poriuni a scheletului (membre fracturate,
care nu au putut fi fixate sau rezolvate de prim intenie). Ecartarea se
realizeaz prin utilizarea unor greuti sub forma unor discuri metalice.
Contragreutateasedatoreazaproapeexclusivgreutiipacientului.
Cele mai frecvente traciuni la pacienii critici sunt cele ale membrelor
inferioare.
Ele sunt realizate prin perforarea transfixiant a extremitii osoase care
trebuiedeplasatiancorareaacesteiacuunsistemdefiremetalicepeun
scripetecugreutifixatlaborduradistalapatului.
Nurseletrebuiesverificezilnicidecteoriestenevoieurmtoarele:
Sndeprtezeoriceobstacoldincaleatraciunii:lenjerieinterpus,
pturaprinsntrefirelesistemuluidetraciune.
Pedurataaplicriiei,traciuneatrebuiesfiecontinu,cuexcepia
momentelorncaresepracticterapiafizic.
Nursasevaasiguracanelespoziiilepecarepacientullepoate
adopta sau n care poate fi aranjat, conform indicaiilor medicului
care a instalat sistemul de traciune. Majoritatea pacienilor sunt
instalaindecubitdorsalcuconsemndeimobilizare,deinecesit
fizioterapierespiratorie,drenajposturali/sautoaletzilnic.
Cndesteinterzisrotareapacientuluindecubitlateraldincauza
riscului deplasrii direciei de traciune, partea posterioar a
corpului va fi toaletat prin deprimarea saltelei cu insinuarea
minilor sub pacient. Lenjeria va fi schimbat ncepnd din
extremitatea cefalic a patului prin rulare. Lenjeria curat va fi
insinuatsubpacientrefcndnsensinversmicrilederulare.
ncazulpacienilorcutraciuneacutieicranienesauagtuluisau
purttori de colier, nu se vor utiliza perne! Exist riscul
compromiteriiliniedetraciunesaualdeplasriiliniilordefractur
cuvalidareaunorleziunimielice.
233
Pentructraciuneapoatensemnapelngimobilizare,durerei
risc de infecie, orice element patologic aprut va fi raportat
mediculuicurant.
Decubitulventral(pronaia)
Prone position (termen mprumutat din lb. englez), sau decubitul ventral
aremaimulteindicaiilapacientulcritic:
-
nscopulameliorrioxigenriinSDRA(ARDS)
drenajulpostural
facilitareavindecriiunorleziunidorsale
Eapoatefirealizatcuajutorulunordispozitivepecareindustriamedical
leproduce,cedeexempluVollmanPronePositioner.Pentrucacesteanu
nestauladispoziie,vomdescrietehnicancazuldotrilorminime.
Pornimdelapremizacpacientulcarenecesitpoziiaventralestenstare
critic,mpnatculiniivenoasemultiple(centrale,periferice),cudrenajen
celemaidisconfortabilecaviti,cusondecareiacceseazorificiilenaturale,
cu injectomate i monitorizat, ventilat mecanic de regul, n consecin
extrem de dificil de mobilizat. Pentru realizarea acestei manevre sunt
necesare minim 3 persoane cu practic n reanimare, sub supravegherea
unui medic. n cursul manevrei exist n consecin riscul dezinseriei sau
mobilizricateterelor,Caatarepoziionareaestecelmaibinedeefectuatn
preajmaschimbuluidetur,cndsentlnescmaimultenurse.
Definiia poziiei ventrale cea mai lipsit de efecte nedorite (datorate
elongrii musculaturii, presiunilor asupra prilor moi pachete vasculo
nervoase, tensionrii articulaiilor i n general a prilor moi) este cea de
not stil crawl. Bolnavul privete membrul superior din urm. Ceafa
pacientuluiseafldeparteamembruluisuperiorridicat(nextensie).
234
Fig.84Poziiadedecubitventral
naintedeoricetentativdepoziionare,pacientulvafiexaminatdemedic,
carevaevalua:
-
indicaiadepoziionare
stareahemodinamicvatolerasaunurepoziionarea!?
Sarcinilenursei:
Nursaprevenitasupraindicaiei,vaoprialimentareaenteralcuo
ornaintedemanevre.
Lubrefiereaochiloripregtireaoperculeloroculare
235
Schimbareaoricruipansamentcareesteprevzutnintervalulde
timpdedicatpstrriidecubituluiventral.
Asigurareaexisteneisenzoruluidecapnografiecelpuinpedurata
poziionrii.
Tehnic
Cte o persoan se posteaz de fiecare parte a patului, una ca capul
acestuia. Dou persoane vor efectua ridicarea i rotarea, una va manipula
capul.
Plasarea unui cearceaf rezistent sub pacient. El va servi pentru ridicarea
bolnavului.
Coborreapatuluiastfelnctsnufienecesarefortulexageratalbraelor
pentruridicareintoarcere.
Coborrearamelorlateralealepatuluiindeprtareatblieipatuluipentru
acreacmpdeaciune.
Poziionarea corect a tubulaturii, liniilor venoase i arterial, drenurilor
pentruaprevenicudarea,dezinseriariscdeembolie,hemoragie,seps,
deconectarea.
ncazulcoexisteneitraciuniischeletale,opersoanvaexercitatraciune
asupra membrului ancorat n timpul ndeprtrii sistemului, pn la
poziionareventral.
Liniile plasate pe toracele superior vor fi aliniate cu umrul omolateral i
trecutepestecapulpatului.Excepie:drenuriletoracice,carenutrebuies
depeascnlimeainserieilor.
Drenuriletoraciceiliniilevenoaseplasatepetoraceleinferiorvorfialiniate
cumembrulomolateralintinsepestecapulpatului.
Dacpacientulseaflpeosalteapneumatic,umflaiolavolumulmaxim.
ntoarceipacientulntotdeaunandireciaaparatuluideVM.
Faabolnavuluiseorienteaznsensopusrespiratorului.Fradeconecta
tubulaturadecanulatraheal,aezaitubulaturarespiratoriedeparteafeei
opusventilatorului.
Treceirestultubulaturiincurbpestecapulpacientului.
Pregtii pelote (perne) pentru plasare ulterioar sub toracele anterior,
bazinsaucap.
236
23.PROFILAXIAITRATAMENTULULCERELORDEDECUBIT
(S.M.COPOTOIU,C.COPOTOIU)
Pacientul va fi examinat clinic pentru a evalua existena i/sau riscul de
apariieievoluiaulcerelordepresiuneescarelelainternare,apoizilnic
saulaoricemodificareastatusuluipacientului.Esteimportantidentificarea
categorieidepacienicuriscpentrucprofilaxiaesteconsumptivdinpunct
devederealvolumuluidelucruiinvestiiei,dartratamentulodepete.
Pacienii cu risc de a dezvolta leziuni de decubit sun: subponderali,
subnutrii, imobilizai la pat, anemici, cu incontinen urinar i anal, cu
plgidrenate,febriliitranspirabundent.
Mecanismeleapariieiescarelor:presiunea,friciunea,sfierea.Elelezeaz
esuturilecaredevinischemiceinecrotice.ngeneralpacieniicriticisufer
detulburrialeperfuzieiperifericeiauesuturilehipooxigenate.Dinacest
motiveledevinvulnerabilecomparativcuesuturilesntoase,rezistentela
237
Orientatespreobiectivulterapeutic:debridarencazulnecrozelor.
n cazul arteriopailor cu ulcere calcaneene cu tegumente intacte
(stadiul I) se va avea n vedere profilaxia infeciilor. n cazurile
terminale,seurmreteconfortulpacientuluitratamentelevorfi
maipuinagresive.
Secrete:
Profilaxiaescarelorestemultmaieficientdecttratamentullor.
Leziunile de decubit n faz de plag nchis trebuie pstrate uscate. n
momentulncaredebubitularecaractereleuneiplgideschise,eatrebuie
pstratumed!Umiditateafavorizeazmigrareacelulelorepidermicespre
suprafaaplgiiivindecareaplgii.
Pielea de oaie a ieit din repertoriul terapeutic al escarelor (secreiile
acumulatenaceastanupotfidrenate,decioferunmediudeculturpe
caredorimslevitm).
Nuutilizai materiale impermeabile subpacient!Nu alezelor deplastic sau
cauciuc!
Pstraitegumenteleuscateicurate.
UtilizaispuncupHneutru,carenudistrugstareanaturaldeacidifierea
tegumenteloricltiiabundentzonelesplate.
Numasaizoneleeritematoase.Masajuldelicatalextremitilorosoaseeste
indicatexclusivnainteaapariieeritemului.
239
Oricesalteahidraulicsaupneumaticcuposibilitateaexuflriialternativea
diferitelorzonepentrudistribuiaechilibratapresiunilorestebinevenit.
Peloteledesiliconantiescareparsfieceamaipotrivitopiune.
Mobilizaipacieniicudelicatee,depreferinprinridicareirepoziionare,
tiindcoricefrecaredesuprafaadurapatuluifavorizeazescarele.
Putei evita presiunea exercitat asupra clcielor i sau gleznelor prin
construireauneipuni.Vorfiutilizatedoupelote.Punteaserealizeazprin
sprijinireagambeideunadinpelote.Antepiciorulvafisprijinitdeceadea
douapelot.Gleznarmneliber,decinesupuspresiunii.
Fig.85Creareaefectuluidepuntepentruprofilaxiaescarelor
24.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(M.DOBREANU)
Analizele medicale sunt determinri simple sau complexe, care furnizeaz
informaii asupra aspectului i funcionalitii diferitelor organe i
compartimente ale organismului, asupra strii de sntate i boal (sunt
utile pentru diagnostic, monitorizarea terapiei, evaluarea prognosticului
medical).
Recoltareaprobelorbiologice
Calitateauneianalizedelaboratorncepedelacorectitudinearecoltrii!
Solicitareaanalizelor
Sefaceconformunorprotocoalegradualedeevaluarealediverselorgrupe
depatologie,emisedeconducereafiecreiclinici/secii.
240
Fig.86Selectareaiinterpretareatestelorparaclinice(dupHowanitz)
Cinesolicitanalizeledelaborator?
Solicitareaexaminrilorparaclinicesefacedectremedic:
-
mediculrezidentpoatesolicitatestelederutin(Buletindeanalize
parafat/semnat)
Cndsesolicitteste?
Pentrubolnaviiinternairecoltareaseface:
24deoredin24,pentrubolnaviicritici
Cumsesolicitanalizeledelaborator?
Clinica/salonulemitent
Laboratorsolicitat
Nume/Prenume/vrstabolnavului
241
C.N.P.
Nr.FO.(numrcontratcuCJASpentruLab.Policlinica)
Diagnosticlainternare
Analizesolicitate
Datarecoltrii(iorancazultestelorsolicitatedeurgeniacelor
bacteriologice)
Semnturaiparafamediculuisolicitant
Numelepersoaneicarearecoltatprobabiologic
Cineanun/pregtetepacientulpentrurecoltareaprobeibiologice?
Asistentadesalonanunbolnavulasupra:
-
momentului/loculuirecoltrii
dieteiprecedente
tratamentuluimedicamentos
Cinefacerecoltareaprobeibiologice?
242
Recoltareatehnic
Recoltoare/colectoare
Tabel17Tipuridecolectoareiaditivi
Proba
biologic
Anticoagulant/
aditivi
Vacutainer/container
volumsnge/urin
Mecanism
Aplicaii
Plasm
CitratNa3
3,2%0,5ml
4,5mldopalbastru
Complex
cuCa2+
Coagulare
Snge
CitratNa3
3,2%1ml
4mldopnegru
Complex
cuCa2+
VSH
Snge
EDTAK3
2mldoprozviolet
Complex
cuCa2+
Hemograma,
citometrien
flux,
ncrctura
viral,HbA1c
Ser
7mldoprou
Biochimie,
Hormoni,
Markeri
tumorali,virali,
Imunologie
Urin
Recoltorurin~15ml
Sumar+
sediment
urinar
Urin
5mlsol.
Thymol10%
Recoltorurin/
eantionde1015
ml
Conservare
Determinri
biochimicedin
urinade24
ore
Urin
Carbonatde
sodiu2g/l
urin
Recoltorurin/
eantionde1015
ml
Conservare
Porfirine,UBG
Urin
HCl6M/l,
Recoltorurin/
eantionde1015
ml
Conservare
Catecolamine
imetabolii
AVM,5HIAA,
Ca,Mg,fosfai
Recoltorurin/
eantionde1015
ml
Conservare
AcidUric,beta
2
microglobulina
25mln
recoltor
Urin
NaOH6M/l,
25mln
recoltor
243
Recoltareasefacecusistemuldevacuum,directnvacutainer!
Nu se recolteaz n sering, pentru a transfera apoi n vacutainer !
Coagulareancepeimediatdupscoatereasngeluidinvasulsanguin!
Atenielaproporiasnge:anticoagulant!Modificrezultateletestelorde
coagulareiatestelorhematologice.
Fig.87Tehnicarecoltriicusistemulvacutainer
Senoteazpeetichetarecoltoruluinumelepacientului!
ProbaBiologic
= fluide biologice (snge, urin, LCR, lichid amniotic, aspirate), colectate
evitndrisculcontaminrii
SngeleExplorareamatriceiproteosaline
Pregtireapentrurecoltareasngelui
Pentru ca analizele s reflecte cu adevrat situaia organismului, pe lng
performana laboratorului, este foarte important modul de pregtire a
pacientuluinaintearecoltrii.
Recoltarea sngelui se face dimineaa nainte de consumul unor alimente
sau lichide, pentru a nu denatura rezultatele unor analize cum ar fi de
exemplu: glicemia, sideremia, bilirubina, potasiul sau trigliceridele. Alte
analize sunt influenate indirect de alimentaie, prin creterea turbiditii
serului,carevainterferacuunelemetodededeterminare.
Tehnicarecoltriisngeluivenospentrudeterminriserologice/plasmatice
Recoltarea se face de regul dimineaa (ntre orele 07,0009,00), la 1012
oredelaultimamas(cuexcepiaurgenelormedicale).
244
Septrundecuunacsterilspecial,cucalibruadecvatcantitiide
snge necesar s fie recoltat, cuplat apoi la un container vidat,
etan,cumarcherdenivelindicat.
SngeleExplorareasistemelorcelularealesngelui
Tehnicarecoltriisngeluivenos
-
Tehnicarecoltriisngeluicapilar
-
Pipeteleisoluiiletrebuiepregtitenaintedenepare.
Senoteaznumelebolnavuluipeetichetarecoltorului
Setergecuuntamponuscat(loculdenepatsfieuscat)
Primapicturdesngesetergecuuntamponuscat;
Tehnicaexecutriifrotiurilordesnge
Senoteazcuuncreiongrafit,numelepacientuluiidatarecoltrii,
pemarginealefuitalamei
Frotiurileseusuclatemperaturacamereipeunrasteldelame.Se
fixeaz i se coloreaz ulterior, dup diferite tehnici. Lamele de
frotiusepstreazferitedecldur,umezeal,chimicaleiinsecte.
246
Tehnicarecoltriimduveiosoase
Recoltarea mduvei osoase se realizeaz de ctre medic, prin puncie
sternal sau din creasta iliac, utiliznd anticoagulani (heparin) n
recoltoaresterile(cutiiPetrisautuburinchise).
Recoltareaurinei
Pregtireabolnavuluipentrurecoltareaurinei
Pentru examenul obinuit de urin (examenul fizicochimic i sediment)
recoltareasefacedinprimaurindediminea,ntrunrecipientspecial,de
unicfolosin.
Pentru dozri chimice cantitative din urin (exemplu: glucoza, creatinina,
proteinele, calciu, magneziu, sodiu, potasiu, catecolaminele, acidul
vanilmandelic, 17cetosteroizi, etc.) este necesar recoltarea urinei pe
parcursula24ore,adugndaditiviirecomandai.
Tabel18.Diferitespecimenedeuriniutilizarealornlaborator
Nr Specimen
Utilizare
1.
Urinspontan
2.
Urindediminea
constituenicelulari/cilindri,microorganisme
3.
4.
Urinde24ore
Determinricantitative
Pentruexaminricalitative
Dup toaleta minilor i a regiunii genitourinare (splare cu ap i spun,
tergere cu prosop curat i clcat), se recolteaz ntrun vas curat (steril
pentruurocultur)primaurindediminea(1015mldinjetulmediu).Se
noteazperecoltornumelepacientuluiidata/orarecoltrii.
Pentruexaminricantitative
Urinde24ore
Dup toaleta matinal a regiunii genitourinare, se arunc prima urin de
diminea,senoteazora,apoiserecolteazntrunvasmaimare(23litri),
curat,volumeledeurinrezultatepeparcursulzileinopiicareurmeazi
primaurindindimineaaurmtoare.
247
Peparcursulrecoltrii,vasulseinelarece(uneoriestenevoiesseadauge
conservani, pentru prevenirea descompunerii unor substane: 5HIAA se
recomandcabolnavulsnufoloseascniciunfeldemedicaiedaceste
posibil in cele 3 zile premergtoare recoltrii; AVM: acidifiere25 ml HCl
6N;beta2microglobulina:alcalinizare25mlNaOH6N;etc.).Semsoar
volumul recoltat n cele 24 de ore (cu cilindru gradat), se noteaz numele
pacientului i data recoltrii pe recoltor, se omogenizeaz i se trimite n
laboratoruneantionde1015ml.
PentrudeterminareaClearanceuluidecreatinin
Se aplic frecvent metoda prescurtat de recoltare: se arunc prima urin
dediminea,apoiserecolteazntrunvasvolumeledeurinrezultatepe
parcursul a 3 ore (ntre orele 07,0010,00 a.m.). La mijlocul intervalului de
timpserecolteazoprobdesngepentrudeterminareacreatinineiserice.
Semsoarinoteazvolumulrecoltatncele3ore,seomogenizeazise
trimitenlaboratoruneantionde1015ml.
Pentruurocultur
Recoltareasefacedimineaa,dinprimaurin,darcuanumiteparticulariti.
Recipientulderecoltareestesteril(urorecoltor).Recoltareasefacedupo
toaletriguroasaregiuniigenitalecuapispun(setergecuprosopde
unic folosin preferabil steril). Primele picturi de urin (care sunt
contaminatedebacteriilecareexistnmodobinuitnsegmentulinferior
aluretrei)sunteliminatentoalet,iarurinadinjetulmijlociuestecolectat
direct n urocultor, avnd grij s nu atingem dopul acestuia de nici un
obiectdinjurpentruanusecontaminacugermeniiexistenipeacesta.Este
important ca recoltarea s se fac nainte de nceperea tratamentului cu
antibiotice deoarece, n general, antibioticele distrug flora microbian, iar
rezultatul uroculturii va fi negativ chiar dac infecia urinar exist.
Uroculturadecontrol(pentrustabilireaeficieneitratamentului),sevaface
lacelpuin710ziledupterminareatratamentului.
LCR
Recoltarea lichidului cefalorahidian se realizeaz de ctre medic, prin
puncie lombar (sau din alte regiuni ale coloanei vertebrale este
important s se specifice pe biletul de trimitere regiunea din care sa
recoltat), utiliznd preferabil recipiente sterile (obligatoriu sterile, dac se
solicitideterminribacteriologice)ianunndtelefoniclaboratorulcu30
minutenprealabil.
248
Pregtireapentrurecoltareamateriilorfecale
Recoltarea materiilor fecale se face n recipiente specializate, numite
coprocultoare. Examenul coproparazitologic impune recoltarea fecalelor n
coprorecoltorulfrmediudecultur.Acestexamennecesitrepetarealui
laintervaledectevaziledeoareceoule,chistelesaularveleunorparazii
nuseeliminzilnic.
Examenul coprobacteriologic (coprocultura) necesit recoltarea materiilor
fecalefiencoprorecoltorulfrmediudecultur,fiencoprorecoltorulcu
mediudetransport(atuncicndmateriilefecalenupotfiaduselalaborator
ntrunintervalde3060minutedelarecoltare).
Recoltareamateriilorfecalepentrutestuldedigestiesaupentrudepistarea
hemoragiilor oculte, necesit o diet special prealabil, care va fi
comunicatbolnavuluidectremedic.
Pregtireapentrurecoltareaexudatuluifaringian
Ideal,exudatulfaringianserecolteazdimineaa,naintedetoaletacavitii
bucale sau de a consuma alimente sau lichide (acestea antreneaz agenii
patogeni existeni pe suprafaa amigdalelor i/sau mucoasei faringiene).
Esteimportantsevitmsplareadinilordeoarecemajoritateapastelorde
dini conin substane antibacteriene care distrug flora microbian
faringiandenaturndrezultatulexudatuluifaringian(carenacestecondiii
nu va semnala prezena agenilor patogeni). Dac aceste condiii nu pot fi
respectate, putem totui efectua recoltarea exudatului faringian la 34 ore
delaultimamassaudelaultimulperiajdentar.
Pregtireapentrurecoltareasecreiilorprovenitedinzonagenital
Recoltareasecreiilorprovenitedinzonagenitallafemeiimpunencetarea
administrriiunortratamenteendovaginale,airigaiilorvaginale,precumi
acontactuluisexualcu48deorenainteaprelevriiprobelor.
ncazulsecreieigenitalemasculine,pacientulnutrebuiesurinezecuoor
naintederecoltare.
Factoricareafecteazrezultatulnfazaderecoltarealichidelorbiologice
Recomandare:Pentruaevitainterpretareaeronatarezultateloranalizelor
delaborator,procedurastandardderecoltareaprobeledesngeprevede
1012 ore de repaus alimentar, lipsa activitii fizice prealabile i poziia
eznd.
249
Ingerareadealimentenaintederecoltareducelavaloricrescute:
-
cupnla50%aletrigliceridelor;
pnla1520%aleglicemiei,transaminazelor,bilirubinei,fosfailor
anorganici;
pnla10%alepotasiului;
nfometarea
-
Ingestiadealcool
Ingestiaacutdealcool(212orenaintederecoltare)
-
Ingestiacronicdealcool
-
ducelascderialeLDLC(20%)iaciduluivanilmandelic(15%)
Trecereadinclinonortostatismducelacreteri
depnla5%aleleucocitelor,calciuluitotal,imunoglobulinelor
hormonalecatecolamine,corticosteroizi,prolactina,aldosteronul,
testosteronul, T4 (prezint nivele maxime n general dimineaa
orele 04,0009,00 a.m.), n timp ce TSH i hormonul somatotrop
prezintconcentraiamaximntimpulsomnului(ntreorele21,00
02,00)
fieruluisericntreorele14,0018,00concentraiaestecu5070%
maimaredectdimineaa
eozinofilelentreorele18,0020,00suntcu3040%maisczute
dectdimineaa
Recoltridepecatetere
estepreferabilstreaccelpuin1ordupterminareaperfuzieii
pnlarecoltareadesnge
dacnusepoatepuncionaoaltven,recoltriledepecateterse
vor face cu ndeprtarea primilor 5 ml de snge i abia apoi
recoltareanvacutainere
Fumatul
ndimineaarecoltrii
Duce la creteri ale concentraiei multor hormoni (adrenalin, aldosteron,
cortizol),acizilorgrai
Cronic
Duce la creteri ale carboxihemoglobinei, antigenului carcinoembrionar
(CEA+50%),leucocitelor(+30+40%),fibrinogenului(+15+20%)
Ducelascderialeprolactinei,carotenoizilor(20%),HDLC(1015%)
Aspecteparticularelegatedetehnicaderecoltare
Parametriibiochimicipotfiinfluenaide:
-
tipuldeanticoagulantfolositndeterminareaglicemieitrebuies
se aib n vedere c fr un inhibitor al glicolizei (fluorura de Na,
Iodoacetat), rata acesteia este de 7% pe or la determinrile
glicemieinser,esteimportantcaanalizasseefectuezenprima
orduprecoltareaprobei
determinareadinsersauplasminflueneazrezultateleanumitor
parametripotasiul,fosforulanorganic,LDH,fibrinogenul
pentruanumiiparametritestainurinade24ore,estenevoiede
adugareaunorconservani/unuianumitpH(catecolaminelesau
produiilordemetabolism,beta2microglobulinaalcalinizare),sau
necesitnclzireaurinei(iacidifierencazuldeterminriiCa)
Parametriihematologicipotfiinfluenaide:
-
Testeledecoagularepotfiinfluenatede:
-
pentrurecoltaresevorfolosiace1921Gpentruadulii2223G
pentrucopii
Serecomandcentrifugareandecursdemaximum1oraprobelorpentru
determinrile din ser sau plasm, ns nu nainte de 30 minute de la
recoltare (pentru a preveni hemoliza i formarea tardiv a cheagului de
fibrin n supernatant fenomen care conduce la erori de pipetare i la
blocareasistemelordeaspirarealeanalizoarelor).Utilizareaunortuburicu
geldeseparareaseruluideelementelefigurateantrenatencheag,previne
eliberareanseraunorconstitueniaielementelorfigurate.
Factoricareinflueneazparametriibiochimici
-
Pentrudeterminareaglicemiei,serecomandcaprobelerecoltate
fr anticoagulani specifici (fluorur, iodoacetat), s fie
centrifugateiserulseparatndecursde30minutedelarecoltare;
probelerecoltatepeanticoagulaniiamintii,potfistocatela4oC,n
recipientenchise,pnla7zile.
ElementelecelularedinLCRtrebuieanalizatepeparcursula1or
delarecoltare.
Gazelesanguinetrebuiedeterminateimediat(dacnuesteposibil,
se recomand ca probele s fie colectate n recipiente de sticl i
plasatelaghea,pnla2oredelarecoltare).
Factoricareinflueneazparametriihematologici
-
Factoricareinflueneazparametriihemostazei
bogatnplachetecentrifugare5minutela150200g
sracnplachetecentrifugare10minutela10002000g
Stocarea
Probeledeserpentrudeterminribiochimicederutinsepstreaz24de
orela4oC.
Probeledesngeintegralsepstreaz24deorelatemperaturacamerei,n
poziieorizontal.
Probeledeurinsepstreaz24deorela4oC(obligatoriucuaditivi).
Factoricareafecteazrezultatulnfazadeanalizpropriuzis
Hemoliza
-
Lipemia
-
255
25.RECOLTAREAPRODUSELORPATOLOGICEPENTRUEXAMINRILE
MICROBIOLOGICE(E.SZEKELY)
Reguligeneralederecoltareaproduselorpatologiceibiologicenvederea
examenuluibacteriologic
Rezultatulexamenuluibacteriologicdepindedecalitateaprodusuluirecoltat.
1.Alegereaprodusuluicorespunztor
Agentuletiologicaluneiinfeciipoatefidetectatdin:leziuniledinpoartade
intrare, organele int afectate, cile de rspndire n organism, produsele
princareseelimindinorganism.
nainte de a cere o analiz bacteriologic trebuie cntrit raportul
risc/beneficiualrecoltriiprivindpacientul.
2.Momentulprelevrii
Se alege n funcie de infecie. Recoltarea se face nainte de instituirea
tratamentului antibacterian! n cazul n care bolnavul se afl deja sub
tratament antibacterian, senoteazpecererea de analiz bacteriologic i
se specific felul antibioticului sau al antisepticului, durata i modul de
administrareimomentuladministrriiultimeidoze.
3.Ritmul prelevrii se alege n funcie de prelevat, examenul solicitat i
germenulurmrit
4.Recoltareasefaceaseptic
Trebuieredussauprevenitcontaminareaprobelorcugermenidinflorade
asociaie. Prezena contaminanilor ngreuneaz interpretarea corect a
rezultatelor.
5.Sepreleveazcantitisuficientedeprodus.
Cantitileprearedusepotducelarezultatefalsnegative.
6.Instrumentedeprelevare,recipientepentrurecoltareitransport
Se aleg n funcie de particularitile recoltrii, consistena, volumul
produsului. Trebuie s fie sterile i lipsite de urme de substane
antibacteriene. Se prefer cele de unic folosin cu capac nurubabil. Se
verificetaneitateacapaculuisnucurg.Transportulsnudepeasc
timpulde1ordelarecoltaresausefolosescmediidetransport.
7.Marcarearecipientelor
Pe etichetele recipientelor se marcheaz numele i prenumele pacientului,
prelevatul. Se completeaz n ntregime cererea de analiz microbiologic,
setrimitelalaboratorseparatderecipientulderecoltare(nusenfoar!)
pentruaprevenicontaminareaacestora.(Anexa2)
256
8.Controldupinstituireatratamentuluiantibacterian
Recoltarea de produse patologice pe durata tratamentului antibacterian
este indicat doar n caz de eec terapeutic definit prin lipsa ameliorrii
clinice dup 72 de ore de tratament sau agravarea strii pacientului.
Recoltarea produsului se face nainte de schimbarea tratamentului
antibiotic.
Controluleficieneiterapieiserecomanddoarncazuluroculturilor,la10
ziledupterminareatratamentului.
Msurideproteciencursulrecoltriiproduselorbiologicenvederea
examenuluibacteriologic
-
toateproduselebiologicetrebuieconsideratepotenialinfecioase,
deci se manevreaz respectnd regulile generale de prevenire a
transmiteriiinfeciilor
personalulcarerecolteazimanevreazprodusebiologicetrebuie
s foloseasc echipament de protecie corespunztor (mnui,
halat) completat cu masc, ochelari de protecie n cazul n care
produsulbiologicsarputeadisemina,stropi
snusecontaminezecuprodusulpatologicexteriorulrecipientelor
saubileteledetrimiterecensoescprodusele
Transportuliconservareaprobelor
Trebuieavutenvedere:
-
meninereaviabilitiigermenilor
prevenirearspndiriigermenilor
schimbriiraportuluidintregermenincazulproduselorcuconinut
polimicrobian
257
Pentruapreveniacesteerori:
-
probelerecoltatetrebuiesajungctmairepedelalaborator
dacnupotfitransportateimediat:
seindicfolosireamediilordetransportacesteatrebuie
sajunglalaboratorn4ore
materiifecale:mediulCaryBlairsauglicerintamponat
cultivareNeisseriagonorrhoeae:mediulAmiescucrbune
constituiepericoldeinfecie
Seanunseciaisecererepetareaprobei.ncazulprobelornerepetabile
probapoatefiprelucratcuconsemnareaposibileisursedeeroare.
4.Probelenecorespunztoarecalitativsepstreazla4C,seialegturacu
medicul care cere analiza pentru a afla, dac exist posibilitatea repetrii
recoltrii
-
dacpoatefirepetat:probasearunc
258
dacnupoatefirepetat,probaseprelucreaziseconsemneaz
posibilitateaunorrezultatefalsnegativesaupozitive
Prelevareadiferitelorprodusebiologicenvedereaexamenuluibacteriologic
Prelevareapuroiului
Produsulpatologiccelmaiadecvatprelucrriibacteriologiceestecelobinut
prin aspiraie. Cantitatea recoltat trebuie s fie ct mai mare (crete
sensibilitateadetectriipatogenului).
ncazulrecoltriicutamponseobinecantitateredusdeproduspatologic.
Nuserecolteazcutamponuscatdepeleziuniuscate!Dacleziuneaeste
extins,serecolteazdinmaimultepri.
Dinleziunideschiseserecolteaz:
-
prinaspiraie
materialbioptic
tampon
Dinleziuninchiseserecolteaz
-
prinaspiraie
secreiisaubiopsiiprininterveniechirurgical
Dinleziuniprofundeserecolteaz:
-
prinaspiraiepercutanat
secreiisaubiopsiiprininterveniechirurgical
Abcese
dinleziuniaccesibilepuncieipuroiulseaspircuunacsuficientde
grosataatdesering,dupantisepsiacorespunztoarearegiunii
259
Fistule
-
prelevatuldelaorificiulfistuleinuconinentotdeaunagermeniice
cauzeazsupuraia
dacesteposibil,seaspirpuroi,setransfernrecipientsterilise
trimiteimediatlalaborator
dacrecoltareasefacecutampon,acestaseintroducenmediude
transport
suprafaazoneiderecoltaresespalcusoluiesalinsterilpentru
ndeprtareaexsudatuluistagnant,prelevareasefacedintrozon
aplgiilipsitdeesutnecrotic
vrfulunuitamponsterilumectatnsoluiesalinsterilsenvrte
fermpeoariede1cm2timpde5secunde,astfelnctsseobin
ouoarsngerare;
produsulsetransfernmediudetransportAmies;nlipsamediului
de transport materialul obinut trebuie s ajung n cel mai scurt
timplalaborator;
prezenacelulelorepitelialenprodusulrecoltatpoateindicafaptul
c prelevatul este superficial, germenul izolat s nu aib rol
etiologic; din leziunile superficiale cronice (ulcer de gamb, picior
diabetic) se recolteaz produs patologic n vederea examenului
bacteriologicdoarncazulunorsemnedeinfeciiclare,deoarecede
regulexistoflordecontaminare/colonizantbogatimixt
iar cultivarea nu ofer informaii pertinente pentru a stabili rolul
germenilorizolaincauzareainfeciei.
260
Biopsiidetegument
-
Recoltareapuroiuluiprintubdedren
-
esteacceptabilpentruexamenbacteriologicdoarpuroiulaspiratn
condiii aseptice prin puncionarea tubului de dren al unui sistem
dedrennchis!
nafaraprogramuluidefuncionarealaboratorului,puroaieleaspirate,cele
recoltate pe tampon fr mediu de cultur se trimit imediat la laboratorul
deurgen.
Prelevareaitransportulexsudatelorcilorrespiratoriisuperioare
Exudatfaringian
Indicaii:
-
depistareaportajuluideStaphylococcusaureus
261
Pacientulseaeazpescauncufaaspreosursdelumin,gtulnuoar
extensie, se deprim baza limbii cu un apstor de limb steril n timp ce
pacientulpronunvocalaA;setergefermcutamponulsterilamigdalele,
pereteleposterioralfaringelui,oricezoninflamat,ulceratsaucudepozit
purulent, fals membran, se ptrunde n criptele amigdaliene; se evit
atingereatamponuluidebazalimbiisaudepalatulmoale.
TamponulseintroducenmediudetransportAmies;ncazdesuspiciunede
faringitgonococicsefolosetemediuldetransportAmiescucrbune.
NOT: deoarece streptococii de grup A, C, G iau pstrat susceptibilitatea
fadepeniciline,nuseefectueazantibiogram,dectncazulalergieifa
depeniciline,consemnatpecerereadeanalizbacteriologic;
Secreienazal
Indicaii:depistareaportajuluideStaphylococcusaureus.
Pacientulseaeazpescauncufaaspreosursdelumin,gtulnuoar
extensie;cuacelaitamponumectatcuserfiziologicsterilsetergpernd
ambelecamerenazaleanterioare;tamponulserotetedecelpuin5orin
fiecarenar,apsndegalifermperetelevestibululuinazal.
Tamponulseintroducenmediuldetransport.
Secreianazofaringian
Indicaii: depistarea unor bacterii mai frecvente la acest nivel dect n nas
sauorofaringe,depistareaportajuluideNeisseriameningitidis,diagnosticul
tusei convulsive, detectarea prezenei n nazofaringe a germenului
Moraxellacatarrhalis.
Sefolosetetamponnazofaringian(montatpeunsuportsubire,preferabil
flexibil).
Pacientulseaeazpescauncufaaspreosursdelumin,gtulnuoar
extensie; se introduce tamponul printro nar dea lungul planeului nazal
pn ce atinge peretele posterior al nazofaringelui; se rotete uor
tamponul,pentrualncrca;nuestenevoiedeintroducereatamponuluii
princealaltnar;eventualpentrucretereacantitiiprelevatului,sepoate
retrage uor tamponul i reinserat pe acelai traiect (prima tamponare
stimuleazsecreia).
TamponulseintroducenmediuldetransportAmies
262
Puroiulsinuzal
Indicaii: n sinuzite acute pentru depistarea germenilor ca: Streptococcus
pneumoniae, Moraxella spp., Haemophilus spp., Staphylococcus aureus,
Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes,
fungi).
Secreiile nazale i nazofaringiene nu sunt adecvate pentru diagnosticul
sinuzitei, deoarece germenii cultivai din aceste produse coreleaz slab cu
sinuzita.
Aspiratelesaulavajelesecolecteazasepticnrecipientesterile.
Exsudateotice
Indicaii: detectarea agentului etiologic al otitei medii (Streptococcus
pneumoniae, S. Pyogenes, Moraxella catarrhalis., Haemophilus spp.,
Staphylococcusaureus,.a.).
Exsudatulseaspirprintimpanocentez.
n caz de otite externe se preleveaz exudatul cu tampon steril i se
introducenmediudetransportAmies.
Secreieepiglotic
nepiglotitecelmaifrecventesteimplicatHaemophilusinfluenzaeserotipb,
urmatdeStaphylococcusaureus,streptococuldegrupA.
Setamponeazstructuracartilaginoasaepiglotului.
TamponulseintroducenmediulAmies.
Abcesealecavitiibucale
Deobiceiprezintetiologiepolimicrobian,cuimplicareagermeniloraerobi
ianaerobidincavitateabucal.Cutoateacesteaderutinsetesteazdoar
prezena urmtoarelor specii bacteriene: Staphylococcus aureus,
streptococuldegrupA,Haemophilusinfluenzae.
Recoltareasefacecuajutorulunuitamponsteril.
TamponulseintroducenmediuldetransportAmies.
Tampoaneorale
Tampoaneleoraleserecolteaznspecialnvedereaevidenieriuneimicoze
orale,saumairarpentrudiagnosticulangineiPlautVincent.
263
264
265
Prelevareaitransportulurinei
Prelevateledeurinpotfimpritencategoriinfunciedecriteriiclinice,
posibilitateacontaminriicugermeniigraduldeprelucraremicrobiologic.
-
urinemisespontan(nesterile):
jetmijlociu
reinutensacisterililanounscuiisugari
princateterFoleypermanent,catetersuprapubian
urinobinutprinsondajvezical
urincolectatnmodaseptic/alteurine
nefrostomie
punciesuprapubian
cistoscopie
multiplicareabacteriilornurinarecoltat
Urina fiind un bun mediu de cultur, dup recoltare bacteriile
continu multiplicarea, modificnd semnificativ cantitatea
germenilor. Contaminanii prezeni de obicei n numr mic pot
atinge pragul semnificativ, rezultnd erori de diagnostic. Pentru a
preveniacesteeroriseimpuneprelucrareaprobeincelmult1or
delarecoltare.ncazulncaretransportulseprelungete,urinase
refrigereazla4C.
2.
recoltareincorect,contaminareaurinei
Peste90%dinITUsuntinfeciimonobacteriene.Detectareaadou
tipuri de germeni de cele mai multe ori necesit repetarea
uroculturii pentru confirmarea implicrii ambilor germeni.
Detectareasimultana3saumaimultetipuridegermenidinurina
emis spontan nseamn ntotdeauna contaminarea probei i n
cazul unui context clinic sugestiv pentru ITU este nevoie de
repetareaprobeirespectndrigurosregulilederecoltare.
3.
tratamentecuantibiotice
Recoltareaurineisefacenainteaadministrriiantibioticelor,saun
cazul unui eec terapeutic constatat dup 4872 de ore de la
266
tratamentediuretice
nurmatratamentuluidiureticsedilueazurina,seobinenumrul
degermenimaimic,carensvorficonsideratsemnificativiseva
prelucrabacteriologic.
5.
infeciicumicroorganismenedetectabileprincultivarederutin
ITU cauzate de virusuri, chlamydii, micoplasme, ureaplasme, M.
tuberculosis necesit investigaii suplimentare, acestea nefiind
detectabiliprincultivarederutin.
Pentrucolectaresefolosescrecipientesterile,preferabildeunicfolosin,
cucapacnurubabil.
Reguliderecoltare
Recoltareaurineiemisespontan
Urinaprinsnzbordinjetulmijlociu
Proceduralafemei:
pacientasespalpeminicuapispun,leusuc
introduceuntamponintravaginal
primuljetdeurin,aproximativ10mldeurinselasssescurg
(numrarencetpnla3)
seurineazncontinuarefrntrerupere,seprindecantitateade
urinnecesar,aproximativ23ml(numaimultde5ml)directn
recipientulsteril,deunicfolosin,cucapacnurubabil
267
Proceduralabrbai:
-
pacientulsespalpeminicuapispun,leusuccuerveel
cuomnseretractprepuulpentruadecalotacompletglandul
seefectueaztoaletariguroasaglanduluicuapispun,cltire
abundentcuappreferabilsteril
seusuccu2tifoanesterileprintergeredinspremeatsprefren
seretragerecipientulnaintedentrerupereamiciunii
ATENIElarecoltareaurineidinjetulmijlociu:
urina s nu se preling pe zonele nedecontaminate (se retrage
recipientulnaintedentrerupereamiciunii)
orificiul recipientului s nu ating tegumentele, mucoasele,
lenjeria!
capacul,dopulrecipientuluisnusedesterilizeze
dac recoltarea se face n eprubete cu dop de hrtie, sunt
suficientecivamldeurin(seumpleotreime),pentrucultivare
utiliznduse0,01ml;ncazulncaredopulseumezete,produsul
serespinge!!
Prelevareaurineidelanounscui,sugari
-
sedecontamineaziusucorganelegenitaleexterneiperineul
urinacolectatsetransferasepticntrunrecipientsterilcucapac
nurubabil
NOT:risccrescutdecontaminareaprobei!ncazulunorrezultate
neconcludente se recomand recoltarea urinei prin sondaj sau
aspiratsuprapubiannvedereaunuidiagnosticcorect.
Prelevareaurineiprincateterpermanent
La 57 zile de la montarea sondei are loc colonizarea sondei i apare
bacteriurie. Recoltarea urinei de la pacieni cu cateter permanent nu se
268
seextragecantitateacorespunztoarensering,urinaobinutse
transfer n recipient steril cu capac nurubabil, se transport la
laborator.
Practicigreite:
-
colectareaurineidinpungacateterului
Urinobinutprinsondajvezical
-
nvederearecoltriiurineisepracticsondajvezica;secolecteaz
urinantrunrecipientsterilimediatdupintroducereacateterului
269
Indicaii:
-
detectareagermeniloranaerobi
pacieninecooperani
Procedura:
-
pacienthidratatcorespunztor
ireineurinapncndsedetecteazmatitatevezical,palparea
regiuniideclaneaznevoiamicionriiurgente
pregtireategumentului:depilare(lanevoie),antisepsie
puncionaredeasuprasimfizeipubiene(3,5cm)cuseringde10ml
iacde22G
urinasetransferntrunrecipientsteril
Incidenteposibile:hematuriedescurtdurat
Prelevareaitransportulmateriilorfecalenvedereacoproculturii
Serecomandefectuareacoproculturiinurmtoarelesituaii:
-
gastroenteritedetipinflamator,ncazuridegravitatemedie(610
scaune/zi+altesimptome)icrescut(peste10scaune/zi)
gastroenteritprelungitpeste3zile
prezenaunorfactoricefavorizeazagravarea:
prematuri,nounscui,persoanenvrst
tratamenteimunosupresive,steroiziadministraisistemic,
diuretice,ACE,
270
Scaunulemisspontanserecolteazctmaiprecocedupdebutul
bolii(nprimele3ziledeboalgermeniisuntprezeninnumrcel
mai mare). Scaunul emis spontan se reine ntrun vas curat i
uscat,avndgrijsnuseamestececuurina.Seridiccuajutorul
linguriei coprorecoltorului cantiti mici de materii fecale,
aproximativ egale cu cantitatea mediului de transport, din mai
multe locuri, mai ales din zonele ce prezint modificri (mucus,
snge, puroi), ce nu sau atins de vasul colector i se introduc n
coprorecoltoare cu mediude transport CaryBlair. Materiile fecale
trebuie s ajung n mediul de transport i s se amestece cu
acesta, materiile fecale s nu rmn pe suprafaa mediului de
transport.
Serecomand2examenebacteriologicenzileconsecutivepentru
a crete sensibilitatea detectrii patogenilor (fiecare prob se
trimitenziuarecoltrii,nuseadun!).Repetareacoproculturiinu
aresensnainteaobineriirezultatelorprimelordouanalize.
271
Determinareaportajuluienteralaldiferiilorgermeni
La laboratorul de microbiologie se urmrete de rutin portajul de
Salmonella,Shigella.Lacereresepoatedetectaportajrectaldestreptococ
grupBlagravide,ncompletareascreeninguluiportajuluivaginal,recoltarea
nacestcazseefectueazcuajutorultamponuluiinseratintrarectal.
Prelevareaitransportulsngeluinvedereahemoculturii
Indicaiipentruefectuareahemoculturii:
-
septicemie
endocarditinfecioas
sindroamefebrilecuetiologieneelucidat
FlaconBactAlertaerobpentruaduli,codalbastru
FlaconBactAlertanaerobpentruaduli,codmov
FlaconBactAlertaerobpentruadulicuinhibitordeantibiotic,cod
verde
Flacoanelesepstreazlatemperaturacamerei,feritedelumin.naintede
folosire se verific data expirrii. Flacoanele cu inhibitor conine crbune,
272
273
274
seaspirsecreiadinfunduldesacvaginaliseintroducenmediu
detransportpentruanaerobi,aerobiseparat,sau
275
seefectueazdoufrotiuri,dupuscaresempacheteaznhrtie
separatdebiletuldetrimitere
Cervicite
-
seintroducenmediudetransportAmiescucrbune(cultivarede
Neisseriagonorrhoeae)
!evitareacontaminriiprobeicufloravaginal
seefectueazdoufrotiuri
Recoltaredelafetie
-
untamponsubirederecoltareseintroduceprinhimenulvaginal,
seintroducenmediuldetransportAmies
2frotiuri
Produsedinendometrite,lohii,lichidamniotic
-
aspiratdinendometru(lohii,lichidamniotic)transferatnmediude
transport pentru anaerobi; pentru aerobi se aspir n recipient
separat
setransportimediatlalaborator
lohiilerecoltatecutamponsuntadecvatenumaicultivriiaerobilor
Inflamaiipelviene
-
secreiiobinuteprinpuncie(Douglas,anexe)sauintraoperator
seintroducnmediidetransportpentruanaerobiiaerobi
276
Cererispeciale
-
Screeninglagravidesenoteazpebilet!Seurmretecolonizarea
cuStreptococcusagalactiae.Serecolteazsecreieanalisecreie
vaginaldintreimeainferioaravaginului.
Produsepatologicerecoltateninfeciilegenitalelabrbai
Uretrite
-
seefectueazdoufrotiuri,dupuscaresempacheteaz
Prostatite
-
seantiseptizeazglandul
serecolteazsecreieuretraldupmasajprostatic
spermcolectatnrecipientsteril
Orhite,epididimite
-
punctate
Detectareaunorbacteriigreucultivabilesaunecultivabile
DetectaredeantigeneChlamydia(nperspectiv)
-
serecolteazdincanalulcervicalsauuretr
pacientuliineurina12ore
cuuntamponsterilsetergemucusuldelaorificiulcervical/uretral
tamponulspecialderecoltareseintroducela11,5cmintracervical
/la24cmintrauretraliserotete510secunde(esteesenials
seobinceluleepiteliale,Chlamydiafiindungermenintracelular!)
seextrageuortamponul,evitndcontactulcuregiunileadiacente
tamponulseintroducenmediuldetransportspecial
277
26.PROFILAXIAPNEUMONIEIDATORATVENTILAIEIMECANICE
PROTOCOLDEANTIBIOTERAPIENCLINICAATIITG.MUREPENTRU
INFECIILEDECIRESPIRATORIIINFERIOARE(S.M.COPOTOIU)
Definiii
HAPhospital aquiredpneumonia =pneumonia achiziionat (dobndit) n
spital
Pneumonia instalat dup primele 48 ore de internare, care nu se afla n
incubaienmomentulinternrii.
VAPventilationassociatedpneumonia=pneumoniadeventilator
Este pneumonia care se apare dup 4872 ore de intubaie orotraheal.
Dei neinclus n aceast definiie, situaia n care este necesar intubaia
dupdezvoltareaHAPseverevafitratataidomaVAP.
VAPcuinstalareprecocesemanifestnprimele5ziledelainstituireaVM.
VAP forma tardiv se manifest dup 57 zile de VM. n formularea
diagnosticuluideTIestenecesarprecizareatipuluideVAP.
HCAP healthcare associated pneumonia = pneumonia asociat cu ngrijirile
medicale
Aicisuntincluitoipacieniicareaufostspitalizaintroseciedeurgen
timp de minimum 2 zile cu 90 de zile nainte de manifestarea episodului
pentrucareitratmacum,caresuntpensionariiunuicmin(sauclinicide
recuperare, nursing) care au beneficiat recent de antibioterapie,
chemoterapiesaungrijirialeplgilor(escare,plgiinfectate)nultimele30
dezile,saucaresuntpacieniiunuicentrudedializ.
MsurilenecesarepentruidentificareaetiologieiinfeciilordeCRI(ci
respiratoriiinferioare)
LainternarenTI
-
Sevaefectuarecoltasecreiebronicprinaspiraiedacpacientul
esteintubatconformprotocoluluianexat.Eantionulvafitrimisla
laboratorul de bacteriologie (imediat dac este posibil, dac nu n
278
Acetiasunt:
-
Ceicareauprimitantibioticenultimele90dezile
Ceiaflainspitaldecelpuin5zile
PrezenafactorilorderiscpentruHCAP:
Spitalizaredecelpuin2zilenultimele3luni
Provenienadintruncminsauunitatedebolnavicronici
Antecedentedetratamentperfuzabilladomiciliu(inclusiv
cuantibiotice)
Dializacronicnultimele30dezile
ngrijirealadomiciliuaplgilor
Tratamenteleimunosupresivencurssaunantecedentelerecente
(3luni)
SituaiifrecventenTI
279
Pacieniiintubainalteclinicisaunserviciuldeurgen(dacIOT
nuneaparine)suntcuprinincategoriaderiscdacdepesc24
deoredelaintubare.
modificrileaprutenmodelelenoastredesusceptibilitate
antecedenteledeatbterapiedinultimele14zile.Dacesteposibil
nusevoradministraatbdinaceeaiclaspeconsiderentulriscului
deineficien.
280
Tabel19AntibioterapiainiialempiricpentruVAPiVAPfrfactorideriscMDR
Agentulpatogen
Atbrecomandat
Dozajaduli
Strpneumoniae
Ceftriaxon
Haemophilusinfluenzae
Sau
MSSA
Levofloxacin,
ciprofloxacin
750mg/zi
potenial
Enterobaciligramnegsensibili
laatb
400mgla8h
Sau
Ecoli
Ampicilin+sulbactam
Kpneumoniae
Sau
Enterobacterspp
Ertapenem
Proteusspp
Serratiamarscenses
nclinicanoastr,lideriiinfeciilordecirespiratoriiinferioarenultimele12
luni sunt: stafilococul auriu (nu obligatoriu MRSA), acinetobacter baumani,
pseudomonas aeruginosa urmate de klebsiella pneumoniae ex equo cu
candida albicans. Pacienii cu risc ridicat de a avea infecii respiratorii cu
acestecombinaiidegermenivorfitrataidinstartcucombinaiideatbcu
spectrulargpentruscderearisculuidetratamentinadecvat.
n aceste situaii se va selecta un betalactam, o cefalosporin cu activitate
antipseudomonazic (cefepim, ceftazidim sau o carbapenam) la care se
asociaz o chinolon antipseudomonazic sau un aminoglicozid. Cea mai
larg acoperire in vitro pentru pacienii critici cu risc este n general:
carbapenem + amikacin + vancomicin, asociere optim i pentru
tratamentul empiric din clinica noastr. n cazul ventilaiei peste 7 zile sau
cndsaevideniaiacinetobacterbaumaniisevaasociacolimicin.
Tratamentuliniialinadecvat
Sedefinetecafiindtratamentulfreficienmpotrivagermenilorizolai
invitro.
La pacienii cu risc MDR, cu pneumonie instalat tardiv (la 7 zile de la
iniierea VM sau de la internare), VAP sau HAP, se recomand: un
betalactamdetip:cefalosporincuactivitateantipseudomonazic(cefepim,
ceftazidim) sau un carbapenem antipseudomonazic (imipenem,
meropenem)sauunbetalactamcuinhibitordebetalactamaz(piperacilin
281
282
Tabel20TerapiainiialempiricpentruHAP,VAPiHCAPlapacieniicuinstalare
tardivaboliisaucuriscdeMRDindiferentdegraduldeseveritatealbolii
Patogenulpotenial
Combinaiarecomandat
Dozajaduli
Klebsiellepn.ESBL+
Sau
2gla8h
Acinetobacterspp
Carbapenemantipseudom
Imipenem
Meropenem
Sau
lactam /inhibitor
lactamaz
piperacilintazobactam
fluorochinolon
antipseudom
ciprofloxacin
4.5gla6h
levofloxacin
sau
aminoglicozid
genta
400mgla8h
tobra
750mg/zi
amikacin
linezolidsau
7mg/kgc/zi
vanco
7mg/kgc/zi
12gla812h
500mg la 6h sau1g
de la8h
1gla8h
MRSA
20mg/kgc/zi
Legionellapneumophila
600mgla12h
15mg/kgcla12h
283
Scoruriledegravitate
Tabel21ScorulCPIS
Temperatura
Leucocite
Secreii
T>36.50C<38.40C=0
>4000<11000=0
Puine/zi=0
>38.50C<38.90C=
1
<4000>11000=
1
Moderate/abundente=1
<360C>390C=2
Purulente=2
Radiografiapulmonara
PaO2/FiO2
Exbacteriologic
Frinfiltrat=0
>240frARDS=0
Infiltratdifuz/pete=1
<240frARDS=2
<10000bacteriisausteril=
0
Infiltratlocalizat=2
>10000bacterii=1
FrotiuGrampozitiv=1
Activitateadecercetare
n clinic se deruleaz o seam de studii care fac parte din activitatea de
cercetare.Estevorbadestudiiobservaionalenesen.Studiileprospective
au ca punct de plecare noua gestiune a datelor pacienilor infectai. Ea
cuprindescorurileAPACHEIIiCPIS(acestadinurmacoloundeestecazul)
nregistrate la internare i la 72 de ore i consemnate n FO la evoluia
pacientului. Ele vor fi contrasemnate de medicul specialist responsabil de
salon.
Raportareapneumoniilornozocomiale
Va fi fcut fr excepie conform legislaiei n vigoare, cu asumarea
individual automat a responsabilitii. Responsabil: medicul curant cu
gradulprofesionalcelmaimare.
Aprovizionareacuantibiotice
Fiecare medic responsabil de salon se va asigura c n perioada week
endului are un stoc de antibiotice conform protocolului clinicii, suficient
pentrutratareaacelpuinunuipacientcuinfecierespiratorienozocomial.
284
PROTOCOLDELAVAJBRONHOALVEOLARBAL(lavajalveolar
nebronhoscopic)
Administrai100%oxigen
NotificaimediculdacSpO2<92%,continuainumaidacSpO2>92%
AdaptaiO2100%pepiesnT
Introduceicanuladeaspiraiebronicpnseblocheaz,adicaprox.30
cminprofunzime
Introduceide2oricte30mlserfiziologicpecarelaspiraiimediat
AspiratulltrimiteiimediatpentrucoloraieGramsiculturisemicantitative
lalaboratoruldebacteriologie.
27.TERAPIILEDESUBSTITUIERENAL(I.GHIESCU)
Noiunidebazdefiziologieifiziopatologierenal
Funciilerinichiului:
1.Excretorieeliminproduiidedegradare,droguri
2.Reglatoriecontroleazvolumulicompoziiafluidelororganismului
3.Endocrinproduceeritropoietin,reniniprostaglandine
4.MetabolicintervinenmetabolismulvitamineiDiaunorproteinecu
greutatemolecularmic
Funciaglomerular.
-
Rinichiulprimete2025%dinDCderepausiconsummaimult
oxigen/gramdeesutdectoricealtorgan.
25% din debitul cardiac (aprox. 1300 ml/ min.) trec prin cei
aproximativ2milioanedenefroni.
o
presiunehidrostaticdeaproximativ10mmHgguverneaz
filtrareaglomerular.
285
Disfunciarenalpresupunereducereafuncieiexcretoriisaureglatoriifr
cretereaniveluluiureeisaualcreatinineiserice.
Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom cauzat de reducerea
dramaticarateifiltrriiglomerularececonducelareteniadeproduide
degradareazotaticonsecutivlacretereaureeiicreatinineiserice.
Oliguria poate fi prima manifestare a IRA, dar de multe ori volumul urinar
estenormal(IRAnonoliguric).Definiiaclasicaoligurieiesteceade<400
ml/24h(adult),unvolumconsideratinadecvat,insuficientpentrueliminarea
produilordedegradareazotai.
Valoarea msurat a ratei filtrrii glomerulare definete nivelul funciei
renale
-
seaproximeazcuclearanceuldecreatinin
Clearanceuldecreatininvafidatdeformula:
(CruxV/Crp)x100
sepoateaproximaicuformulaCockroftGault:
Clearancedecreatinin(brbai)=(140vrsta)greutate/(72xCrp).
Pentrufemei,valoareareprezint85%dinceapentrubrbai.
Noile criterii de definire ale IRA sunt sintetizate in aa numitele criterii
RIFLE
Definireaoligurieipresupunemsurareacorectadiurezei
diurezaminim0,51ml/kg/h
Monitorizarecorectpresupunecateterismvezical
Debitmetreleurinaresuntdispozitivecepermitmsurareaexacta
debitului urinar orar n scopul identificrii precoce a variaiilor ce
nusenscriunlimitelepreconizate.Acesteapotvariadelasimpli
recipiente colectori nedeformabili cu gradaii extrem de exacte,
pn la dispozitive electronice capabile s declaneze alarme de
volumnfunciedesetrilestabilite.
286
Fig.88CriteriileRIFLE
ncazulconstatriiunuidebitorardeurininadecvat,primamsurconst
n verificarea permeabilitii cilor excretoare (deci a cateterului vezical)
pentrueliminareauneieventualeobstrucii.
Elementeclinicedediagnostic
Insuficienarenalacutpoatefi:
-
Prerenal,atuncicndaceastaseinstaleazcaurmareaunuiflux
sanguin renal inadecvat (hemoragii, hipovolemii prin pierderi
excesive, lips de aport sau cantonare n spaiul III, debit cardiac
redus,stenozedeartererenaleetc.)
Renalsauintrinsec,prinafectareadirectischemicsautoxica
nefronuluilaniveluldiferitelorsalesegmente
PacientulcuIRAsecaracterizeazprin:
Prezenasindromuluiuremic
starementalalteratconfuzie,agitaie,com
287
anorexie,greuri,vrsturi
asterixis,mioclonii
pericardit
convulsii
Dezechilibrehidroelectrolitice
-
Acidozametaboliccuhiperventilaie
Tulburridecoagulare(hemoragiidifuzeilalocuriledepuncie)datorate
disfuncieitrombocitare
Nursingulbolnavuluirenalcritic
Poziie adecvat att pentru ameliorarea respiraiei, ct i prevenirea
aspiraieibronice
Protecie a corneei cu comprese umede sterile n cazul apariiei
chemosisului
Bilanhidricriguros,cumonitorizareastrictaintrriloriieirilor
Limitarea aportului hidric(ingestie + parenteral), nciuda senzaiei de sete
pe care o poate prezenta pacientul. Aceasta poate fi ameliorat prin
toaletarea frecvent a cavitii bucale, umezirea acesteia cu comprese
umedeetc.
Monitorizare obligatorie ECG i strict monitorizare hemodinamic i
respiratorie
Poziiecorectacapuluiitoracelui
Evitarea formrii de depuneri mucoase uscate obstructive la nivelul cilor
aerienesuperioare
Evitareainjeciilorintramusculare
cateterarterialpentrureducereanumruluidepunciiarterialenvederea
monitorizrii echilibrului acidobazic i monitorizare invaziv de tensiune
arterial
compresieprelungitipansamentecompresivelalocuriledepuncie
288
Dincolodemonitorizareaderutinspecificoricruipacientcritic,oatenie
deosebittrebuieacordatmonitorizriiadecvateadiurezei(sevorpreveni
falseleraportridevolumderivatedinobstruciilecateteruluivezicalsaudin
pierderile de urin pe lng cateterul vezical). Aspectul urinei se va
monitoriza vizual, pentru identificarea modificrilor de culoare sau
transparen.
Este deosebit de important manipularea corect a circuitului nchis de
cateterism vezical a crui sterilitate trebuie meninut prin evitarea
dezadaptrilor dintre cateter i punga colectoare. Manipularea acestui
circuitnchispentrusituaiiledelavajvezicalsaurecoltaredeprobeurinare
se va efectua dup aseptizarea prealabil a locului de puncie special
prevzutlanivelultubulaturiipungiicolectoare.
Noiunidebazreferitoarelatehniciledeepurareextrarenalcontinue
ContinuousRenalReplacementTherapiesCRRT
Epurarea umorilor rele a fost ntotdeauna un deziderat medical empiric,
darreal.
W.J.Kolff,nOlandaaflatsubocupaienazistarealizatndeceniulal5
lea al secolului XX prima epurare extrarenal, folosind celofanul pentru
crnai,pentrutratamentulinsuficieneirenale.
Astzi CRRT sunt utilizate pe scar larg, n secii de nefrologie i terapie
intensiv,pentrutratamentul:
-
dezechilibrelorhidrice
dezechilibreloracidobazice
dezechilibrelorhidroelectrolitice
uremiei
epurriimoleculelormediii/sautoxicelordiverse
unordisfunciiimune
289
Fig.89Difuziunea
Fig.90Convecia
compartimentulsanguin
membranasemipermeabil
compartimentulnonsanguin
Componenteleesenialealeunuicircuitdeepurareextrarenalvenovenos
(tendinaestedearenunalacircuitelearteriovenoase)sunt:
290
Filtreleutilizatenterapiiledeepurareextrarenalcontinuesuntdeaspect
similar dializoarelor din hemodializa convenional, fiind formate dintro
multitudine de capilare ce se desfoar de la nivelul captului arterial al
filtrului i se regrupeaz la nivelul captului venos al acestuia. Materialele
sintetice din care sunt produse (ex: polisulfon) le asigur o bun
biocompatibilitate. n funcie de dimensiunile porilor membranei
semipermeabile ce alctuiete aceste capilare, filtrele destinate tehnicilor
continui pot fi hemofiltre sau plasmafiltre (dimensiunile mari ale acestor
pori le confer coeficiente de ultrafiltrare mult mai crescute fa de
dializoarele convenionale, fcnd posibil hemofiltrarea sau
plasmafiltrarea,cuepurareconsecutivdemoleculemediiimari).
Fig.91Hemofiltru
291
apa
electrolii(sodiu,calciu,magneziu,opionalpotasiu)
tampon(acetat,lactatsaubicarbonat)
glucoz.
CAVHDcontinousarteriovenoushemodialysisiCVVHDcontinous
venovenoushemodialysis
SCUFslowcontinousultrafiltration
Hemadsorbia(hemoperfuzia)iplasmafiltrarea(PF)
292
Difereneledintretehnicileintermitente,convenionale,caresedesfoar
peperioadaa34orelaintervalede1saumaimultezileicelecontinuiar
constan:
-
Schemelecircuitelorsunt,dupcumurmeaz:
Fig.92Hemodializa
Fig.93Hemofiltrarea
Fig.94Hemodiafiltrarea
293
Fig.95SCUF
Fig.96Plasmafiltrarea
Fig.97Hemadsorbia
Fig.98Monitorizareacircuitului
294
Echipamentnecesar:
-
halat,bonet,masc
seringide1,10,20,50ml
serfiziologicsterilaprox3l
tampoanesterile
heparin
tvirenal
acedefistulfistuline
mnuisterile
pensePeanmari
marker
Setdelinii,filtru,soluiiadaptateproceduriiindicate
Aparatulpentruefectuareaprocedurii
Injectomat(integratdeobiceinaparat)
nclzitorpentrusoluiadesubstituie(integratdeobiceinaparat)
Pregtireapacientuluiiafamilieipentruefectuareaproceduriiarelabaz
axioma necunoscutul genereaz fric. Asiguraiv alturi de medicul
curant,cexistconsimmntinformatscrispentruefectuareaprocedurii
(inclusiv pentru inseria cateterului de dializ) din partea pacientului sau,
dupcaz,areprezentantuluilegalalacestuia.
explicairostulntreprinderiiprocedurii
explicaimodalitateadedesfurareaprocedurii
accentuaiasupragrijiipecareoveiaveapentruasepsiatehnicii
explicainecesitateamonitorizriiatenteaparametrilorvitaliide
laborator, precum i a parametrilor de circuit pe tot intervalul
desfurriiprocedurii.
295
PregtireapacientuluipentruCRRT
A.Evaluare
-
uree
creatinin
echilibruacidobazic
ionogram
coagulogram
Ht/Hb,glicemie
Verificaipermeabilitateacateterului
Verificaistareamembruluitributaraccesuluivascularrespectiv
Verificaiintegritateaaparaturiiceurmeazafiutilizat.
B.Pregtireapropriuzis
Asiguraiv c pacientul a neles detaliile procedurii, rspundei la
eventualelentrebrialeacestuia
Aezai pacientul n poziia confortabil optim pentru accesul vascular pe
care l are pentru a asigura fluxul maxim prin cateterul respectiv situaie
specialpoziiapentruventilaiendecubitventral
Explicai pacientului c anumite poziii pot compromite fluxul prin cateter,
decieficienaprocedurii.
AsiguraivcpoziiapacientuluiiaaparatuluideCRRTvoferaccesi
cmpvizualctretoatezoneledeinteres:
296
capulitoracelepacientului,acceselevascularealeacestuia,altele
dectcelpentruCRRT,pentrumsurieventualederesuscitare
C.Paipentruiniiereaprocedurii
1.
Splaivminile
2.
3.
Iniiaimontareaaparatului
D.Montareacircuitului:
1.
Aezaiaparatulnpoziiaoptim
2.
Blocairoileaparatului
3.
Conectaiaparatullasursadecurent,verificaieficienaconexiunii
iintegritateaacumulatorilor.
4.
Verificaiintegritateaaparatuluiiatuturorsistemelordealarmi
avertizare (aparatele moderne efectueaz singure testele de
integritateacomponentelor)
5.
6.
Montaifiltrulpesuport
7.
8.
Conectaisistemeledemonitorizarealecircuitului
9.
297
Atenie!
Nuaveivoiesloviifiltrulcupensa.
Nufolosiipensecudinirisculperforriicircuituluiestepericlitant!
Splaivminile
2.
Izolaicateteruldedializcucmpuristerile
3.
Desfaceipecmp2seringide10ml,tampoanesterile
298
4.
Luaimnuisterile
5.
6.
ndeprtaidopurile,capetelefiindclemate
7.
8.
9.
Declemailiniaarterialicaptularterialalcateterului
10. Declemailiniavenoasataatlapungadepriming
11. Porniipompaarteriallavitezmic
12. Cnd sngele ajunge aproape de punga de priming, oprii pompa
arterial
13. Clemailiniavenoas
14. Schimbaialtemnuisterile
15. Conectailiniavenoaslacaptulvenosalcateterului
16. Declemailiniavenoasicaptulvenosalcateterului
17. Reporniipompa,lavitezecrescnde,pnlaceaprescris.Setai
restulparametrilor.
G.Splareaintermitentcuserfiziologicarerolde:
anticoagulare
modalitatedeinfuzierapidauneicantitimaridesoluiedeser
fiziologic.
1.
2.
Ataaicaptulcufiletalacesteialaderivaialinieiarterialeaflar
nainteapompeiarteriale
3.
Deschideiclematruseideperfuzie
4.
5.
Verificaiprezenacheaguriloriaspectulfiltrului
6.
Declemai
7.
nchideitrusadeperfuzie
8.
H.Recoltareadesngedincircuit/administrareamedicaieincircuit
Sngele care este circulat n respectivul circuit extracorporeal venovenos
estenexclusivitatesngevenos.
Heparinaseadministreaztotdeaunanainteafiltrului
Celelaltedroguriseadministreaztotdeaunadupfiltru
Recoltrile sanguine se efectueaz din linia arterial naintea filtrului cu
excepiadeterminriiparametruluidemonitorizareaanticoagulriifiltrului,
careserecolteazdinpostfiltru,dinliniavenoas.
Orificiile circuitului prevzute pentru recoltare sau administrare de droguri
se aseptizeaz cu un tampon steril cu polividon iodat sau clorhexidin,
susinut de o pens, i abia apoi se puncioneaz (se mai poate folosi
variantapulverizriisoluieiantiseptice).
I.Terminareaprocedurii:retursauwashback
1.
Sepstreazaceleairegulideasepsie(mnuicmpsteril,masc,
bonet,halat).
2.
Opriipompaarterial
3.
Clemailiniaarterialicaptularterialalcateterului
4.
5.
6.
Opriipompaarterial
7.
Clemailiniavenoasicaptulvenosalcateterului,deconectaile
dupaseptizare.
8.
Flushaicte50mlserfiziologicpefiecarecaptalcateterului
9.
10. Puneidopuristerilelacele2capetealecateterului
300
vitezapompeiarteriale
2.
vitezadecirculareadializantuluii/sauasubstituiei
3.
bilanuloraralprocedurii
4.
vitezainfuzieideanticoagulant
5.
temperaturasoluieidesubstituiesaudializ,precumi:
Presiuneaarterial
Presiuneadeintrarenfiltru
Presiuneatransmembranar
Presiuneavenoas
Rezistenalafiltrare
Rezistenalafluxulsanguin
Aspectulfiltruluiialclopotuluivenos
Aspectullinieivenoase
Monitorizareapacientului:
Semonitorizeaztoatesemnelevitalecontien,respiraii,pulsoximetrie,
capnografie, tensiune arterial, puls, PVC, debit cardiac, diurez, edeme,
posibile locuri de sngerare (locuri de puncie, plgi chirurgicale sau
posttraumatice, tubul digestiv), circulaia periferic,temperatura, bilan
hidricorar.
Semonitorizeazparaclinicechilibrulacidobazic,ionograma,coagulograma,
hemograma,ureea,creatinina,glicemia,iarnfunciedetipulanticoagulrii
(citrat),nivelulsericalcalciuluitotaliionizat
301
ncazulncareproceduradeepurareextrarenalcontinuseefectueazla
unpacientcriticcuinsuficienrenalcronic,aflatanteriornprogramde
dializ convenional, i avnd deja maturat o fistul arteriovenoas
pentruaccesvascularpermanent,proceduracontinuseefectueaztotpe
accesvasculartemporar(cateterdedializvenosbilumen),dar,lamembrul
superiorcufistul
Atenie!
Nu se puncioneaz vene, nu se instaleaz manet de tensiometru, nu se
insercateterevenoasesubclavicularedeparteafistuleiarteriovenoase!.
J.Situaiiparticulare
a.Transportulpacientului
Supus terapiilor de epurare extrarenal continue pe distane scurte (de
obiceintresaladeoperaieisaloniinvers),frntrerupereaprocedurii
Principiiledebazalerealizriiunuitransportncondiiidesiguranpentru
pacientulcriticparcurgtreietape:
1.luareadeciziei,
2.planificarea(evaluareadistaneiiatimpuluinecesar,planalternativde
transport, selecia corect a monitoarelor i materialelor necesare,
inventarierea individualizat a principalelor complicaii posibile, alegerea
instrumentaruluinecesar,alegereaechipei)i
3.efectuareapropriuzisatransportului.
Decizia
Transportulfrdiscontinuitateaterapieisevaefectuanumaidacaparatul
deCVVHareautonomiesuficientpentruparcurgereadistaneidorite
Planificarea
Pacientultransportatdelasaladeoperaiensalonsauinversvafisedatsau
nusevantreprindereversiaanesteziei,pentruaevitaapariiavariabilelor
legatedemicareaacestuiasauintoleranaventilaieimecanice.
naintededemarareatransportului,parametriideoperareaisistemuluivor
fi redui la minimumul de rulare al pompei de snge, n cazul nostru 50
ml/min,iarultrafiltrareaoprit,similarunuisistemdebypass.
302
2.
poziionatdeparteaaccesuluivascular,susineliniile,fixateiniial
cuopensdecearaf,icoordoneazvitezadedeplasareapatului
i aparatului n funcie de distana dintre acestea, pentru a evita
smulgerea accesului vascular sau discontinuitatea circuitului
extracorporeal;
3.
4.
303
304
unnumruldescriscamaximoptim,fiindimposibilamplasareamaimult
de6persoanenjurulunuipat.
ntrun chestionar aplicat personalului medical din ase centre de terapie
intensivdinIrlanda,65%dinasistentelecepracticmanevraausemnalat
unnumrde5persoaneimplicate,mediculreanimatorfiindcelpoziionatla
capul pacientului, cu rolul de a coordona ntoarcerea, de a securiza cile
aeriene, i opional liniile venoase. Considerm c prezena unui cateter
femural de dializ i a unui aparat pentru CVVH programat pentru oprirea
pompei de snge la variaiile semnificative ale fluxului n cateter, impune
prezenaceleidea6apersoane,situatlapicioarelepacientului,alturide
aparatul de hemofiltrare. Aceasta ar fi desemnat s controleze liniile
circuituluiextracorporeal,smenincoapsadeflectatdepeabdomenis
manipulezelimiteledealarmarealePAiPV.Acestlucruimpuneprezena
unei persoane experimentate n asigurarea terapiei de CVVH, deci va fi
vorba despre un necesar de 2 medici (pentru manipularea extremitii
cefaliceiaciloraeriene,ipentrumanipulareacircuituluiextracorporeal),
precumicte2persoanedeoparteidealtaapacientului,carevorrealiza
rotireapropriuzis,spreparteaopusliniilorcircuituluiextracorporeal.
Poziionarea final va presupune, pe lng celelalte norme uzuale de
aezare,iinstalareamembruluicorespunztorcateteruluifemuralnpoziia
ceasigurfluxurioptime.
ncazulcateterelordeaccesvascularpentruCVVHsituatenvenejugulare
sausubclaviculare,a6apersoanvaaveaacelairol,doarcsevaplasala
extremitatea cefalic a pacientului, alturi de medicul ce coordoneaz
ntoarcereaimanipuleazcileaeriene.
Problemele ntmpinate la prima ntoarcere a pacientei BE sau datorat
tocmai inexistenei celei de a 6a persoane, i, probabil i faptului c
pacienta se afla la limita greutii corporale ce impune folosirea unui
ridictormecanic,decarenuamdispus.Ambelelocalizrialecateterelorde
accespentruCVVHauoferitfluxuriceaupermiscontinuareaterapieidup
fiecare manevr de ntoarcere. Ameliorarea PA din cateterul subclavicular
dup prima ntoarcere n decubit ventral a pacientului poate fi datorat
reducerii presiunilor intratoracice de pe parcursul ventilaiei n decubit
ventral.
Definireaclararoluluifiecreipersoanedincele6implicatenmodificarea
poziiei pacientului ventilat mecanic i supus terapiei de CVVH simultan,
precumiocoordonareclarasecveneimicrilordeefectuat,conduce,n
experiena ce deriv din acest studiu, la o manipulare n condiii de
siguranapacienilor
305
28.BREVIARDIAGNOSTICALDISFUNCIEIRENALENTI
(S.M.COPOTOIU)
Celemaifrecventesolicitrideexplorarealefuncieirenalesunt:msurarea
diurezeiorare,ureeasericiurinar,creatininasericiurinar,RFG(rata
filtrrii glomerulare), ionograma seric i urinar (n principal Na seric i
urinariKseric),densitateaurinar,osmolalitateaurinarisedimentul.
Ureea,creatininaiionogramaurinarsuntdeterminatedinurinacolectat
timpde24deore.
Diureza
Un adult sntos urineaz aproximativ 0,51ml/kgc/or. Orice scdere a
diurezei sub 40ml/h este patologic, n special dac urina excretat are
densitireduse.Diurezaorarsemonitorizeazprinmsurareaproduciei
urinare exteriorizat prin cateterele montate n vezica urinar. Urina este
colectatnpungigradate,cuposibilitateagoliriiacestora.
RFGratafiltrriiglomerulare
Creatinaestesintetizatnficatiestesursaprincipaldefosfocreatin.
Creatinina este produs n muchi prin transformarea creatinei (prin
pierdere de ap) i fosfocreatinei (rezerva energetic a metabolismului
muscular). Sub 5% din creatin provine din ingestia crnii. Creatina este
produs cu o rat relativ constant, este filtrat liber prin glomeruli,
resorbit i secretat n cantiti nesemnificative. Ea reprezint suma ratei
filtrriituturornefronilorfuncionali.
Creatinaurinararevalorilenormalede<100mg/24h.
Valoareanormalacreatinineinurinestede1,01,6g/24h.
Cel mai valoros test al funciei renale este clearanceul de creatinin. Se
determin nivelul de baz al creatininei, dup care se utilizeaz valorile
creatinineisericepentrucalculareaclearanceului.
n general exist o corelare bun ntre funcia de concentrare a urinei i
valoareaRFG.AsociereavalorilornormaledeRFGiscdereacapacitiide
concentrare urinar (hipostenurie sau izostenurie) apare n: anemia
falciform, diabetul insipid, nefronoftizie, pielonefrite, deficien de K,
hipercalciurie.
DeterminareaRGFprinvalorilecreatinineisericeesteomsurnecesarn
urgen, dar rezultatele nu au acuratee la pacienii a cror funcie renal
esteinstabil,obezisaucuedememasive.
306
RFG=(140vrstanani)xGnkg/72xcreatininasericnmg%.
Pentrufemei,ecuaiasenmuletecu0,85.
Ureeaseric
Ureea este sintetizat n principal n ficat i reprezint produsul final al
metabolismuluiproteic.Estefiltratliberdeglomeruliirenaliireabsorbit
n proporie de < 50%. Valorile ei se coreleaz mai bine cu simptomele
uremicedectvalorilecreatinineiserice.
Valorinormale:2040mg%.
Valorile subnormale (68mg%) apar n hiperhidratare sau boli hepatice, n
timpcevaloriledepeste50mg%presupunafectarerenal.Valorilecrescn
HDS.
Ureea seric se evalueaz zilnic n strile hipercatabolice care impun
alimentaiaparenteral:arsuri,cancere.
Osmolalitateaurinar
Valoarenormal>800mOsm/kg
Densitateaurinar
Valorinormaledependentededebitulurinar,ngeneral102510035
ExcreiafracionatdeNa
ConinutulnormalalurineinNaestede100260mEq/lnfunciedeaport.
FENa=[Na]urinarx[creatinina]sericx100/[creatinina]urinarx[Na]seric
Valoarenormal<1%,adicmaipuinde1%dinNafiltratesteexcretatprin
urin.
nprezenaoligurieins,FENa<1%sugereazosuferinprerenalntimp
cevalorile>2%ausemnificaiaunorinjuriiprerenale.
Valoricriticenurin
Test pozitiv pentruglucoz i corpi cetonici, prezena cristalelor patologice
nsediment(urai,cistein,leucin,tyrozin),puroi,sngesauproteine>2+,
>50000colonii/mldintrunsingurmicroorganism.
307
Insuficienarenalacut
Definiie:cretereacreatinineisericecucelpuin0,5mg%saucu50%peste
nivelul de baz, sau scderea clearanceului creatininei cu 50% sau
diminuareafuncieirenalecarenecesitdializ.
Etiologie
Prerenal:3540%dincazuriledobnditenspital,70%nprespital
Diagnostice frecvente: hipotensiune (oc, seps, droguri), contracie
volemic (hemoragie, deshidratare, arsuri), insuficien cardiac sever
(infarct miocardic acut IMA, tamponada cardiac, embolie pulmonar),
sindrom hepatorenal, droguri (ciclosporine, amfotericin B), combinaii
agresive(AINSlapacienicuinsuficiencardiaccongestiv,aminoglicozide
lapacieniiseptici,substanedecontrastitratamentcuinhibitoriACEai
enzimeideconversie),ocluziaartereisauveneirenale(tromboz,embolie,
stenozeseverearteriosclerotice,anevrismdisecant),etc.
Renal:sub60%dinpacieniispitalizai,aproximativ11%cazuridinbolnavii
neinternai
Diagnostice frecvente: nefrit interstiial acut 10% (medicamentoas
meticilin, infecii, cancere limfoame, leucemii, altele sarcoidoz),
ischemieprelungitdecauzeprerenale50%,agenitoxici35%(metalegrele
Pb, Hg, cisplatin, As, Cd, Bi ), solveni organici (tertracorura de carbon,
etilenglicol), antibiotice aminoglicozide, tetracicline, peniciline,
amfotericin), substane de contrast (mai ales la diabetici sau pe fond de
suferin renal preexistent), pesticide, fungicide, fenilbutazon, fenitoin,
Ca, datorate unor pigmeni (hemoglobin, mioglobin), obstrucii
intratubulare (mielom malign, aciclovir, sulfonamide, methotrexat),
glomerulonefrite5%,bolialevaselormariimici,boliinterstiiale.
Postrenal:obstruciaveziciiurinare(carcinom,stricturiuretrale),obstrucie
bilateral a ureterelor sau a bazinetului renal (carcinom, calculi, necroz
papilar,cheaguridesnge).
308
Fig.99Kimal,Aquarius,seturilemontate
28.MANAGEMENTULPACIENTULUIIMUNODEPRIMAT
(J.SZEDERJESI)
Proteciapacientuluiimunodeprimat(conformrecomandrilorASA)
Trebuie respectate Precauiile Standard (vezi Prevenia Transmiterii
Ocupaionale ale Infeciilor al Personalului Medical), precum i o tehnic
adecvatpentrusterilitate.
EsterecunoscutfaptulcpacieniicuinfeciaHIVreprezintoposibilitatede
infectareapersonaluluimedical,darnaceeaimsuripersonalulmedical
poatetransmiteinfeciilapacientulimunodeprimat.Florabacterian,viral
sau protozoar condiionat patogen poate deveni periculoas la
imunodeprimai. La pacientul cu imunitate normal infecia cu herpes
simplex este insidioas, dureroas i de scurt durat. La pacientul
imunodeprimat infecia herpetic este fulminant, dureroas, cu potenial
fatal.OmareparteapersonaluluimedicalestepurttoaredePneumocystis
cariniisaucitomegalovirusirmnesntoasatttimpctimunitateasa
este intact. Aceste microorganisme la pacientul imunodeprimat pot
309
310
sau cldire. Dup intrarea pe cale pulmonar apare un rspuns imun care
limiteaznmulireabacililor,caredureaz210zileipoatefidetectatprin
intradermoreacie (IDR) pozitiv la tuberculin. Persoanele cu IDR pozitiv
sunt candidai la tratament antituberculos pentru scderea posibilitii
apariieibolii manifeste.Odatcucretereaincideneiapariieiinfecieicu
MDRTBC,vorfiintroduseterapiicomplexecutreisaupatruantibiotice.Au
fostidentificateitulpinicaresuntrezistenteilaapteantituberculoase.
B.RecomandrileCDCrevizuite,1994
Datorit creterii ratei TBC ntre pacienii internai, CDC a publicat
recomandrile pentru prevenirea transmiterii Mycobacterium Tuberculosis
n spitale, adresate n mod deosebit slilor de operaie. CDC recomand
instituiilor care trateaz TBC s fac controale pentru prevenirea
transmiteriituberculozei,demersuripentruidentificareaprecoce,izolareai
tratamentul precoce al pacienilor cu TB. Este nevoie de msuri specifice
pentru reducerea rspndirii i potenialului infecios al micropicturilor,
izolarea respiratorie, folosind ventilaia adecvat a ncperilor, filtre i
luminaultraviolet.
1.InterveniachirurgicalelectivpentrupacieniicuTBC
Interveniilechirurgicaleelectiveartrebuiamnatepncndpacientulnu
mai este infecios. Atunci cnd pacientul nu mai necesit izolare poate fi
supus interveniei chirurgicale. Probabilitatea transmiterii M. Tuberculosis
estefoartemiclapacientulaflatsubtratamentantibiotic,cuameliorarea
simptomatologiei clinice i trei spute consecutive negative recoltate n zile
diferite.
2.InterveniachirurgicallapacieniicuTBC
Cnd este necesar efectuarea unei intervenii chirurgicale la un pacient
suspicionat cu TBC activ, uile slii de operaie trebuie s fie nchise, iar
traficul n ncpere s fie minim. Este recomandat efectuarea interveniei
chirurgicale atunci cnd nu se afl ali pacieni n sala de operaie i cnd
numrul personalul medical este minim (de exemplu la sfritul zilei).
Pacienii vor fi transportai din salonul de izolare pn la sala de operaie
purtndmascchirurgicalpentruprevenirearspndiriisecreiilornaer.
Proiectarea unei sli de operaie pentru prevenirea transmiterii TBC
reprezintoncercarepentruingineriicarerspunddeventilaie.Osalde
operaie ideal pentru prevenirea infectrii cu micropicturile aflate n aer
trebuie s aib o anticamer care s prezinte o presiune negativ fa de
311
coridorulisaladeoperaie.Majoritateaslilordeoperaiesuntproiectate
astfel nct s aib o presiune pozitiv fa de ncperile alturate pentru
prevenireacontaminrii.Fluxuriledeaerncadrulslilordeoperaietrebuie
astfel proiectate ca acestea s nu permit micropicturilor s ajung la
personalulmedicalsausfieevacuatenalteprialespitalului.
3.Folosireafiltrelorpecircuituldeventilaie
n cadrul ventilaiei unui pacient cu TBC confirmat sau suspectat folosirea
unui filtru microbian ntre circuit i cile aeriene a pacientului (canulaIOT)
previne contaminarea circuitului anestezic i contaminarea aerului
ambientalcubacilituberculoi.
Dei nu sunt cazuri documentate de transmitere a TBC prin ventilator sau
aparatul anestezic, exist totui tehnologia care mpiedic aceste
contaminri: folosirea filtrelor de particule de nalt eficacitate, care rein
99,97% din particulele mai mari de 0,3 m. Aceste filtre sunt plasate ntre
conectorul Y i masc sau canula de intubaie i previn contaminarea
ventilatorului i a sistemului de evacuare. Este recomandat folosirea
acestorfiltreatuncicndavemoricesuspiciunedeTBCpulmonar.
4.Trezireadinanestezie
Pentru perioada trezirii din anestezie pacientul necesit monitorizare i
izolare ntro ncpere care este n conformitate cu standardele necesare
pentruizolarearespiratorie.
Camera de trezire ideal pentru pacientul cu TBC este cea care are o
presiune negativ fa de ncperile nconjurtoare, cu o anticamer care
are rol de tampon i care utilizeaz lumina ultraviolet pentru sterilizarea
M.Tuberculosis.Deoarecemajoritateaspitalelornuaucamerdetrezirede
acest gen, pacientul trebuie trezit n sala de operaie sau n camera de
izolare de pe secie, bineneles cu monitorizare i echipament de prim
ajutoradecvat.
5.Dispozitivedeprotecierespiratorie
AtuncicndaulocinterveniichirurgicalepepacienicuTBC,estenecesar
folosirea unor echipamente speciale de protecie pentru a preveni
contaminarea cmpului operator sau a infectrii personalului medical.
Ventilatoarelecuvalvsaupresiunepozitivnuprotejeazcmpuloperator,
deaceeatrebuiefolositunrespiratorfrvalvconformstandarduluiN95al
NIOSH(NationalInstituteforOccupationalSafetyandHealth).
312
NIOSHdescriecaracteristiciledefiltrareamtilorfolositepentruprotecia
personalului medical. Mtile nu pot avea valv de evacuare cu presiune
pozitiv, trebuie testate cu un tip de aerosoli pentru fiecare persoan n
parte, pentru a asigura o etaneitate ct mai bun. Personalul medical
trebuiespoarteacestemtipentreagaperioadncaredeexpunerela
infecia cu TBC. Caracteristicile mtilor de protecie pot fi consultate pe
siteulNIOSH:http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html
Pentruprocedurilecuriscnaltcumsuntbronhoscopiilepentrupacieniicu
TBC pulmonar sau la personalul medical cu barb, fr etaneitate
corespunztoare, pot fi folosite respiratoare cu aer folosite la unitile
medicaleaeriene.
6.ProgramuldetestareIDRlaTBCpentrupersonalulmedical
Personalul medical trebuie s fie testat periodic cu protein purificat
derivatdetuberculin(PPD).Dacdelaultimatestareatrecutmaimultde
un an, este necesar testarea PPD n dou trepte. Persoanele cu test PPD
pozitivnecesitevaluarepentruTBCactiv,incluzndradiografiepulmonar
iurmrireasimptomatologiei.
PersoanelecareaufostnprealabilvaccinateBCG(bacilCalmetteiGuerin)
necesitdeasemeneaevaluareperiodic(asimptomatologieiiPPD).
Persoanele care au prezentat PPD pozitiv consecutiv expunerii la
M.Tuberculosis necesit evaluare periodic a simptomatologiei i n cazul
exacerbrii acesteia, radiografie pulmonar de control urmat de terapie
antituberculoas.
CDC a trasat recomandrile pentru prevenirea transmiterii nozocomiale a
TBCncadrulspitalelor.Conformacestora,frecvenaevalurilorperiodicea
personalului medical depinde de riscul expunerii la TBC. Riscul expunerii
depinde de prevalena TBC activ n cadrul pacienilor internai n spitalul
respectiv i de incidena contactului dintre personalul medical respectiv i
pacieni.PacieniiproveniidinzoneendemiceaTBC(Asia,Africa,Caraibe,
America Latin), toxicomanii, cei provenii din zone cu asisten medical
deficitar,ceicuinsuficienrenalprezintoincidenmaimareaTBC.
La spitalele care nu au avut pacieni cu TBC activ n decursul unui an, se
consider risc foarte mic i personalul medical nu necesit screening
periodic. La spitalele cu riscsczut (sub6pacieni cu TBC nultimul an) se
recomandscreeninganual.Ceicuriscintermediar(maimultde6pacieni
ntrunan)vorfacescreeningulla612luni,iarlaceicuriscnaltpersonalul
trebuietestatlafiecare3luni.
313
29.RESUSCITAREANCAZULOPRIRIICARDIORESPIRATORII
(C.BOERIU,S.BRATU)
Resuscitarea cardiocerebropulmonar este un complex de manevre pe
care trebuie s l cunoasc pe de rost i de rutin orice cadru angajat n
Clinica ATI I, cu att mai mult nursele. Aceasta nu nseamn c ea va fi
efectuat prin delegare de ctre cel mai mrunt n grad. Pn la sosirea
mediculuiresuscitareavafiiniiatdepersoanacareaobservatinstalarea
stopuluiicaretrebuiescearimediatajutorverbalienergic.Apoiseva
forma rapid echipa de resuscitare din minim 2 persoane: medic i nurs.
Controlul l va deine medicul, care va i dirija resuscitarea. Protocolul
adoptat este cel al Consiliului European de Resuscitare conform ultimei
emisii. Responsabilitatea opririi resuscitrii aparine tot medicului. n cazul
ncareexistnfoaiadeobservaieapacientuluiordinulspecificsemnati
parafatdemedicdeneresuscitareODNR,predatcaatare,dupverificarea
iconfirmareaacestuia,nursasevaabinedelainiierearesuscitrii,darva
informa imediat medicul de salon sau de gard despre iminena sau
instalarea stopului. Ea nu va lua alte decizii dect cele specificate n scris.
314
Dacseabatedelaacesteindicaii(dindiversemotivepersonale,apariia
unorevenimenteperturbante,neclariti),vatrebuislejustificeraionali
onest i si asume responsabilitatea care deriv din acestea. ODNR sunt
confideniale i odat emise nu pot face subiectul discuiilor cu ali
profesioniti,familiapacientuluisaupersoanedinafaraclinicii,indiferentde
calificarealorsaudepresiunileexercitate.
n spitalele universitare exist echipe medicale de urgen EMT (mergency
medical team) a cror sarcin ntre altele, este de a rspunde codului de
resuscitare. Aceste echipe formate din medic de urgen i cadru mediu
asigurresuscitareancazulopririlorcardiacei/saurespiratoriisurveniten
spital. n Spitalul clinic judeean de urgen Tg.Mure aceast echip, dei
nenominalizatcaatareiaresediuliesteformatdinpersonalulUPU.Ea
este solicitat la interior 222. Exist riscul ca n momentul iniierii
resuscitrii, medicul care a solicitat echipa s nu fie de fa, sau s nu fie
familiarizat cu diagnosticul pacientului n cauz (pentru c dumnealui este
numai de gard i acel pacient nu este bolnavul su). n aceste situaii
resuscitarea este efectuat, dar riscul ca aceasta s fi fost manevra
demonstrativ necesar personalului solicitant, n ocuren inadvertent,
este inclus n calitatea solicitrii. De aici situaiile n care se abuzeaz de
echipa de resuscitare i de Clinica noastr care este presat s interneze
pacienimuribunzisubimperiulcoerciiei:Aicinupoatemuripentrucnu
secade!Noiamfcuttotcetrebuie!Familiatrebuiesvadcammuncit
pentru bolnav. Martorii tcui sunt membri echipei de resuscitare,
agresionaisuntmembriechipeidegarddinClinicaATIIcaresuntpresai
s preia pacieni numai pentru ca n urmtoarele minute s le completeze
documentele de deces n gloria transpiratului solicitant care A fcut tot ce
era omenete posibil! Uneori pacientul va ocupa un loc n reanimarea
SMURDpentruclogisticaATIestedebordat.
Resuscitareacardiopulmonarnmediuspitalicesc
Stopul cardiorespirator aprut la pacienii internai n spital are, conform
datelor statistice furnizate de Consiliul European de Resuscitare, o rat de
supravieuire de sub 20%. Marea majoritate a pacienilor care ajung s fie
externai dup un astfel de eveniment survenit n timpul spitalizrii, a
prezentatepisoadedefibrilaieventricularsautahicardieventricularfr
puls,avndcasubstratprimarischemiamiocardiciabeneficiatdeterapie
electricprecoce.
Stopulcardiorespiratorsurvenitlapacieniiinternaindiferitesecii,altele
dect cele de terapie intensiv este de obicei rezultatul unei deteriorri
315
Obstruciaciloraeriene
2.
Stopulrespirator
3.
Frecvenarespiratorie<5respiraii/minut
4.
Frecvenarespiratorie>35respiraii/minut
5.
Stopulcardiorespirator
6.
Frecvenacardiac<40/minut
7.
Frecvenacardiac>140/minut
8.
9.
Episoaderepetatesauprelungitedeconvulsii
316
2.
Seciancarearelocincidentulntroseciencarepacieniisunt
monitorizaicardiac,timpuldereacieapersonaluluimedicalncaz
de stop cardiorespirator este mai scurt comparativ cu cel din
seciilecarenuauladispoziieaparaturdemonitorizare
3.
Niveluldeinstruirenresuscitareacardiopulmonarapersonalului
medicalaparinndsecieirespective
4.
Numruldepersoanedincareesteconstituitechipacareintervine
prima
5.
Echipamentuldisponibil
6.
Existenauneiechipedereanimaredisponibil24deoredin24
7.
Sistemuldealertareaechipeidereanimare
Factorulinfecios
Tuberculoza
Herpessimplex
HIV3cazuriraportatepersoanecareprezentauleziuni
ale tegumentului care au intrat n contact direct cu
produsebiologiceprovenitedelapacient
Precauii
Recipientespecialepentrumaterialeneptoare
Mascpentrufacuvalveunidirecionale
317
2.Verificareastriidecontienapacientului
-
Fig.100Verificareastriidecontien
Fig.101Ridicareamandibulei
Fig.102Subluxaiamandibulei
4.Evaluarearespiraieitimpdemaximum10secunde
Fig.103Evaluarearespiraiei
318
Sevorefectuacompresiunitoraciceiventilaiinraportde30:2
ncazulncarenuexistniciunadjuvantdeciaerienedisponibil
sevaefectuarespiraiegurlagur.
Intubaiatrahealvafiefectuatnumaidepersonalinstruitnacest
senssaudeunuldinmembriiechipeidereanimare.
319
Fig.104Algoritmuldetratamentnstopulcardiorespiratorlapacienispitalizai
Indicaiileicontraindicaiileresuscitriiintraspitaliceti
Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s
beneficiezedeRCP,cuexcepiasituaiilorncare:
pacientuliaexprimatclardorinadenencepereaRCP
suntinstalatesemneledemoarteireversibil:rigormortis,apariia
lividitilorcadaverice
nounscuiiprezint
320
anencefalie
trisomie13sau18confirmate.
Criteriipentruntreruperearesuscitrii
n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El
trebuie s ia in considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a
stopuluiifactoriicuvaloareprognostic.Celmaiimportantestetimpulde
resuscitare,anseledesupravieuirefrdeficiteneurologicegravescznd
pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s opreasc
manevrele de resuscitare atunci cnd consider c pacientul nu va mai
rspundelaacestea.ntimpulstopuluicardiorespiratornuexistcriteriide
apreciereastatusuluineurologiculterior.
Stopulcardiorespiratorlagravide
Cauzelecelemaifrecventedestopcardiorespiratorlagravidesunt:
1.
Patologiecardiacpreexistent
2.
Boaltromboembolic
3.
Suicid
4.
Hipertensiunesurvenitntimpulsarcinii
5.
Sepsis
6.
Sarcinectopic
7.
Hemoragii
8.
Embolieculichidamniotic
2.
Seadministreazoxigen
3.
Sesolicitaajutorimediat
Aezareapacienteiinsemidecubitlateralstngsaudeplasareasprestngaa
uteruluiestenecesarainvedereadecomprimriiveneicaveinferioareceea
ce va mbunti ntoarcerea venoas, decomprimarea aortei, cu
mbuntireadebituluicardiac.
321
Transmitereacurentuluilamiocard
Poziiaelectrozilor
322
Impedanatranstoracic
Energiatransmis
Energiaoptimpentrudefibrilaredepindedetipuldedefibrilator.
Defibrilatoarelemonofazicelivreazcurentunipolar,cuosingurdireciea
fluxuluidecurent.
Conformprotocoalelornoideresuscitare,energiadedefibrilareestede360
Jpentrucelemonofazicei200Jpentrucelebifazice.
Defibrilatoarele bifazice au fost introduse n uz n ultimii ani, sunt mai
eficiente i mai moderne. La acestea intensitatea curentului i schimb
polaritatea n cele aproximativ 10 15 milisecunde ct este livrat ocul
electric.Nivelulmaisczutdeenergieprotejeazcorduldeefectelenegative
produsedecurentulelectric.
Defibrilatoarelebifaziceaucondensatoareibateriimaimici,suntuoaresi
uordetransportat.
Mrimeaelectrozilor
Laadulisefolosescpadelelecudiametrede812cm,utilizateilacopiii
depeste8ani.Laceimaimiciseutilizeazatenuatorideenergie,saupadele
dedimensiunicorespunztoare.
Presiuneanpunctuldecontact.
Padeleleseaplicafermpepereteletoracic,foraoptimaesteechivalentula
8kglaadulisi5kglacopiiintre1si8ani.
323
Fazarespiraiei.
Impedana transtoracic variaz cu respiraia i este minim la sfritul
inspirului, de aceea defibrilarea ar trebui fcut n aceast faz a ciclului
respirator.
Componenteledefibrilatoarelor
-
Sursadeenergie
Condensatorul
Electrozii
Modele:
-
Manual
Automat
Semiautomat
Cuundmonofazicsaubifazic
Fig.105Defibrilatorsemiautomat
Analizeazritmulcardiac
Pregtescaplicareaocului
Necesitmaipuinpregtiremedical
324
NuestenecesarinterpretareaECG
Convenabilepentrudefibrilareadeprimajutor
Defibrilareasemiautomatextern
Fig.106Aplicareaelectrozilor
Seaplicelectroziiadezivi
Seurmrescinstruciunileaudiovideo
SefaceanalizaECGautomat
Sencarcautomatdacritmulcardiacsepreteazladefibrilare
+/trecerepemodulmanual
Defibrilareamanualextern
Fig.107Defibrilatormanual
325
Implic,dinparteaoperatorului:
-
IdentificarearitmuluiECG
ncrcareaaparatuluiiaplicareaocurilor
Poatefifolositpentrucardioversiasincron
Folosireadefibrilatoruluimanualncondiiidesiguran
-
Nuseinniciodatambelepadelenaceeaimn
Sencarcpadelelenumaidupaplicarealorpetoracelevictimei
Seevitcontactuldirectsauindirect
Setergtoateurmeledelichidedepetoracelepacientului
Sendeprteazsurseledeoxigendinzonadefibrilrii(1metru)
Energiaocurilor
-
Primul,precumsiurmtoareleocurimonofazicevorfide360J.
Evaluarearitmuluisevafacerapiddupfiecare2minutedeRCPiar
evaluareapulsuluicentralnumaiinsituaiaapariieiunuiritmcare
arputeasugeraprezentacirculaiei.
Defibrilareamanual
Fig.108Defibrilareamanual
326
FV/TVdiagnosticatedupECGisemnedestopcardiac
Selectainivelulcorectdeenergie
ncrcaipadeleledupceaufostaplicatepetoracelepacientului(
fig.4)
Strigaiatenie
Verificareavizualazonei
Verificareamonitorului
Aplicareaocului
ConformprotocoluluiConsiliuluiEuropeandeResuscitaredin2005,arfide
interesintroducereananumitespitale,sauseciimaiPutindotatedinpunct
de vedere al echipamentului medical, defibrilatoare externe automate.
Acesteaarputeafiutilizatedepersonalpregtitnacestsens.Acestlucruar
permitedefibrilareaprecoce,pnlasosireaechipeispecializateiarcrete
cusiguranratadesuccesaresuscitrii.
Monitorizareacardiaciritmuriledestopcardiorespirator
Stopul cardiorespirator este o urgen major i necesit o monitorizare
electricainimii,rapid,pentruaidentificatulburrilederitmmajore,att
dinperioadadestopctidinperioadapostresuscitare.
Ritmul electric al inimii poate fi nregistrat pe ecranul defibrilator
monitorului prin intermediul electrozilor de monitorizare sau a padelelor,
sau n memoria defibrilatorului automat, prin padelele autocolante
aferente.
MonitorizareaECGfolosindelectrozii
Fig.109Monitorizareacuelectrozi
327
nregistrarea ritmului electric cu electrozi autocolani presupune
aplicareaacestorapezonelipsitedepr,nvecinatezoneiprecordiale,nun
zoneledeplasarepadelelordefibrilatorului.
nacestfelseobineimagineapemonitoraderivaieiDIIstandard,
ceamaisemnificativcainterpretare.
MonitorizareaECGfolosindpadeleledefibrilatorului
Padela sternum se aplic subclavicular parasternal drept, padela apex la
nivelulspaiuluiVVIintercostalstng,peliniaaxilarmedie.(fig.107)
naintedeaplicarepepadelesevapunegel,peceleautocolantenu,pentru
csuntpregelificate.
Monitorizareacupadeleareavantajulcesterapidiprimulocelectricse
poateefectuaimediat,nschimbblocheazopersoannumaipentruacest
lucru. n plus, traseul ECG poate fi artefactat de tremurul fin al minii
operatorului,fcndoasistoliesparFVcuundemici.
MonitorizareaECGfolosindpadeleleautocolante
Esteomonitorizareneartefactat,frmini.(Vezifig105)
MonitorizareaECGn12derivaiipresupunefolosireaa10electroziplasai
pemembreiregiuneaprecordial,necesittimpinusefolosetencazul
unui stop cardiorespirator. Este varianta folosit postresuscitare pentru a
analizacorecttulburrilederitmimodificrileischemiceconsecutive.
Ritmuriledestopcardiorespirator
Tulburrilederitmcarenusuntcompatibilecufunciadepompacordului
icareduclastopcardiorespiratorsunt:
-
Fibrilaiaventricular
Tahicardiaventricularfrpuls
Asistola
328
Fig.110Fibrilaiaventricularcuundemari
Fig.111Fibrilaieventricularcuundemici
Secaracterizeazprin:
-
Undeneregulate
ComplexeQRSneidentificabile
Frecveniamplitudinentmpltoare
Activitateelectricnecoordonat
Undemariifine
Seexcludartefactelede
micare
interferenelectric
Tahicardiaventricularfrpuls
Monomorf
Fig.112Tahicardiecucomplexelargi
Rapid,frecvena100200bti/minut
MorfologieQRSconstant
Esteoconsecinaboliiischemicecardiace
329
Polimorfsautorsadavrfurilor
Fig.113Torsadavrfurilor
Tahicardiecucomplexelargicareischimbtreptatpolaritateai
amplitudinea
Rapid,frecvenapeste200bti/minut
Asistola
Fig.114Asistola
Absenaactivitiiventriculare(QRS)(fig.12)
Activitateaatrial(undeleP)poatepersista(fig.13)
Rareoriapareoliniedreapt
ConsideraiasistolialaprimamonitorizarecaoFVcuundefine
Fig.115AsistolacuundeP
330
Activitateaelectricfrpuls
-
Semneleclinicealestopuluicardiac
Activitateaelectricesteprezentdarnuestensoitdeactivitate
mecanic
Managementulciloraerienesuperioarenstopulcardiorespirator
Asigurareaciiaerieneiventilaiasuntobiectiveimportantepentruechipa
care efectueaz resuscitarea cardiorespiratorie, prelund respiraia
pacientului i prevenind astfel leziunile hipoxice secundare cerebrale i a
altororgane.
Stopul cardiac primar beneficiaz de defibrilare imediat dac ritmul se
dovedeteafiventriculardarsepoatentmplacaobstruciaciiaerienes
duclastoprespirator,celcardiacfiindsecundar.
Ceamaibunmetoddeprotezareaciiaerieneesteintubaiatraheiidar
presupunepersonalspecializat,pregtitcorespunztor.
Avantajeleintubaieiendotraheale:
-
Protejeazcileaerienempotrivaaspiraiei
Faciliteazventilaiaioxigenarea
Permiteaspiraiasecreiilordincileaerieneinferioare
Previnedistensiagastricdatoratventilaiei
Protejeazcileaerienempotrivaedemuluiicompresiei
Dezavantajeleintubaieiendotraheale:
-
Necesitinstruirespecialiexperien
Poateagravaobstruciaaerianpreexistent(ex.epiglotita)
Poatedeterminaleziunilocale(dini,limb,palatmoaleidur)
Potenialdeexacerbareauneileziunidecoloancervical
Intubaiaorotrahealestepreferabilla:
Pacieniiapneici
Fracturilemediofaciale
331
Pacieniicunoscuicucoagulopatii
Intubaianazotrahealseefectueazla:
-
Pacieniicurespiraiespontanpstrat
Pacieniicugtscurtigros
Oricaredintretehnicisepoateutilizalapacieniicususpiciunedeleziunede
coloanvertebralcervicalcucondiiacagtulsfieimobilizat
Echipamentnecesarpentruintubaiaendotraheal
-
Aspiratorpregtitifuncional
SondrigidYankauer
Sonddeaspiraieflexibil
Mandrenisering
Laringoscopculamedediferitemrimisifeluri(fig14si15)
Becullaringoscopului,sistemuldebalonaeacanuleideintubaie
Balondeventilaiecumasclegatelaoxigen(fig.16)
Medicaienecesarpregtitnseringietichetate
Stetoscop
Fig.116LaringoscopculamecurbetipMacIntoshdediferitemrimi
332
Fig.117BaloanedeventilaiecumascirezervorLamedrepteMiller
Alegereadimensiuniicanuleideintubaie
-
Pentruaduliicuconstituiemic7,0,7,5
Pentruaduliicuconstituiemare8,0,8,5,9,0
Copii:
-
Formula16+vrstanani/4
Diametrulcanuleitrebuiescorespundcudiametruldegetuluimic
lasugar
Lanounscutvrstagestaional/10
Pentruintubaianazotrahealsevaalegeocanulcudiametrulcu
0,5 1 mm mai mic dect al canulei care sar utiliza pentru
intubaiaorotraheal
Regulnescris:diametrulcanuleideIOTesteaproximativegalcudiametrul
falangeiproximaleadegetuluiV.
Fig.118Sonddeintubatcubalona
333
Etapeleintubaieiendotraheale
-
Pregtireaechipamentului
Intubaiaendotraheallaringoscopulnmnastngptrunden
cavitateabucal,ncrcndlimbaimpingndodeladreaptaspre
stnga,sevizualizeazepiglotaapoisefixeazlamalaringoscopului
nanulglosoepiglotic;seridicepiglotaiseevideniazcorzile
vocale printre care se va trece sonda de intubat pn cnd
balonauldepetecorzile.Seumflbalonaulpentruafixasonda
ntraheeialimitapierderileaeriene.
ncetareamanevreiSellick
Plasareacapnografului
Fixareacanuleideintubaie
Radiografietoracicpentruverificareapoziieicanulei
Laringoscopiaiintubaiavorduracelmult30desecunde,depireaacestui
intervalimpuneoprireamanevrei,ventilaiapemascibaloniulterioro
nouncercare.
Fig.119Intubaiaorotraheal
334
Problemepotenialentimpulintubaieitraheii
-
Fracturidentare
Vrsturi,regurgitare
Anatomiedificil:gtscurt,dentiieproeminent,coloancervical
imobil
Trismus
Leziunialecoloaneivertebralecervicale
Traumatismefaciale
Edemglotic,etc.
Complicaiileintubaieiendotraheale
Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este
recunoscutlatimp
Intubaiauneibroniideterminatelectaziaplmnuluicontrolateral
Pneumotoracele
Hemoragieorofaringian
Leziunidecorzivocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene
inferioare
Vrsturiaspiraiebronic
Deplasareauneileziunicervicaleinstabile
Altetehniciavansatedemanagementalciloraerienesuperioare
Mascalaringianicombitubul
Mascalaringianareuntubcudiametrulde810mmiunbalongonflabil
deformeliptic.
Esteundispozitivcaresemuleazintimpestructurileanatomice,separnd
complet calea aerian de cea digestiv. Este uor de introdus dar nu
garanteazproteciaabsolutaciiaeriene,fiinduordeplasabil.
Limiteazaspiraiaciiaerieneinferioareinupermiteventilareaeficient
lapacienicucomplianpulmonarredus.
Combitubul este un tub cu lumen dublu care se introduce n esofag. Cele
dou balonae se vor umfla dup plasare, balonul superior, aflat n
hipofaringe, nu permite ieirea aerului prin cavitatea bucal iar balonul
distal nu permite ptrunderea aerului n esofag. Indiferent dac tubul
335
Fig.120Combitubul
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
tubmaiscurt,deculoaretransparent,parteaproximal
tubulmailung,deculoarealbastr,parteadistal
conexiunepentruumflareabalonauluidistal,confecionatdinmaterialplastic
balona confecionat din cauciuc , care nconjoar ambele tuburi i nchide
orofaringele,seumflacuaproximativ80100mlaer
balona situat n partea distal, confecionat din material plastic, se umfla cu
aproximativ810mlaer
conexiunepentruumflareabalonauluiconfecionatdincauciuc
gurisituatepetubulproximal,carevorajungelanivelulhipofaringelui
Cricotiroidotomiaipunciacricotiroidian
Exist situaii n care nu se poate efectua ventilaia pe masc i balon,
intubaia orotraheal (edem glotic, obstrucie mecanic, traumatisme
facialesevere).Deasemeneatraheotomianuesteomanevruordefcut
nurgen,rmnndomanevrachirurgului.
nacestesituaiipunciacricoidiansaucricotiroidotomiachirurgicalpotfi
utilizatecatehnicitemporaredeprotezareaciiaeriene.
Tehnicacricotiroidostomieicuac
-
336
Fixareaaculuiioxigenare
Sevainsuflaoxigentimpdeosecunddupcaresevalsaaerul
din plmni s ias, timp de 34 secunde, dup care se va repeta
ciclul
Sepoateataaoseringde2,5mllacaresemonteazunadaptor
desonddeintubaieurmatdeventilareapacientuluicuunbalon
Vafipregtitpacientulpentrucricotiroidostomiechirurgical
EchipelederesuscitaresolicitatepentruSCRnspitaltrebuiesfiepregtite
pentruasigurareaavansataciiaeriene.
Suntisituaiincaresosireaestentrziatdinmotiveobiective,deaceea
personalul medical de pe secii ar trebui instruit pentru a putea efectua
manevre simple de dezobstrucie a cilor aeriene, s utilizeze adjuvani ai
ciiaeriene(canulaorofaringinsaupipaGuedelicanulanazofaringian)
i s ventileze pacientul pe masc i balon dup o prealabil aspiraie
corectacavitiibucale.
Fig.121Hiperextensiacapului
Hiperextensiacapului,maisusprezentatnimagine,esteceamaisimpli
debazmanevrdedeschidereaciiaeriene.Eanuseefectueazlapacient
cutraumatism,lacaresebnuieteleziunedecoloancervical,naceast
situaiesevafolosimanevradesubluxaieamandibuleiipunerecapuluin
ax.
337
Fig.122Subluxaiamandibulei
PipaGuedelsaucanulaorofaringinesteuntubdeplasticmenitsmenin
limbaafardinhipofaringelapacientulcucomprofund.
Lapacieniicucomsuperficialpoateproducevomilaringospasm.
Are mai multe dimensiuni i trebuie folosit cea potrivit pacientului
(distanadelacomisurabucallaunghiulmandibulei).
Ventilaiapemascibalon
Fig.123Ventilaiapebalonimasc
Esteomanevrsimpliforteeficientdeventilaieartificial.
Ventilaia pe balon i masc fr ataarea unei surse de oxigen va furniza
pacientuluiunFiO2de21%,egalcuaerulatmosferic.
338
resuscitareanounscutului(028zile)
resuscitareacopiluluisemparteinfunciedevrstin:
resuscitareasugarului1luna1an
resuscitareacopiluluimic1an8ani
resuscitareacopiluluimare8ani16anicopilmare
Aceastamprireafostfcutdeoarecemotiveledestopcardiorespirator
difer,deasemeneamanevrelesimedicaiaestespecifica.Copilulintre8si
16anivafiresuscitatdupprotocoluladultului.
Defibrilatoarelesemiautomatesepotfolosilaenergiilestabilitepentruadult
la copilul mai mare de 35 kg (8 ani), pentru cei mai mici se utilizeaz
defibrilatoarecuatenuatordeenergiesaudefibrilatoarepediatricespeciale.
Fig.124Resuscitareanounscutului
339
AlgoritmulderesuscitarealnounscutuluidupERC2005
Fig.125Algoritmderesuscitareanounscutului
Particulariti
NounscutulesteconsideratinSCRdacafrecventacardiacaestemaimica
de60bti/minut.Ritmuriledestopsuntdeobiceibradicardia,asistoliasi
AEP, ritmurile ventriculare sunt prezente rar si doar la nou nscutul cu
340
problemecardiacecongenitale.Defibrilareanuseefectueazderutinadin
acestmotiv,dacatotuiestecazul,energiadedefibrilareestede2J/kgc.
Intubaiaorotrahealanuesteprimamanevracesefacedoarinsituaiain
carenounscutulestecuaspiraiedemeconiu.Sevaefectuaintubaiedoar
daca este necesara ventilaie prelungita pe masca si balon, sau daca
frecventaestemaimicade60bti/min.Aspiraiameconiuluisefacedirect
pe sondade IOT sau cu ajutorul unui dispozitiv special,numit aspirator de
meconiu.
Dimensiunea sondei de intubaie se alege dup formula: vrsta
gestaional/10
Vrstagestaionalesteexprimatnsptmni.
Primele manevre care se efectueaz pentru nou nscutul aflat in stop
cardiorespiratorsunt:aspiraia,stimularea,tergerea,nclzirea.Stimularea
sefaceprinlovireablndaspateluisiatlpilor.Nounscuiiaucapacitate
limitatadetermogeneza,suprafaacorporalamare,metabolismaccentuatsi
suntvulnerabililahipotermie.Nounscutulesteresuscitatpeunradiantde
nclziresiulteriorintrodusintrunincubator.
Fig.126Radiantdenclzire
Fig.127Incubator
Ventilaiapemascasibaloncupresiunepozitivasefacecufrecventade30
40/min,dacafrecventacardiacaanounscutuluiestesub100bti/minsi
nuesteviguros.Deschidereacaiiaerienesefaceprinpunereacapuluiinax
341
Fig.128Ventilaiapebalonimasc
Compresiuniletoraciceseiniiazdacafrecventacardiacaestemaimicade
60 bti/min, raportul compresiuni ventilaii este de 3/1, obinnd
aproximativ90decompresiunisi30deventilaiipeminut.
Masajul cardiac se practica la nivelul 1/3 inferioare al sternului, minile
salvatorului ncercuiesc toracele susinnd spatele, policele executnd
compresiunile cu o adncime de 1/3 din diametrul anteroposterior al
toracelui.
Fig.129Masajcardiaclanounscut
342
Fig.130Liniaintraombilical
Fig.131Abordulintraosos
MedicaianounscutuluiaflatinSCReste:
-
Adrenalin
Numaidupasigurareaventilaieiilaceifrpulssaucu
AV<60/minut
Doza:1030g/kg
Soluiicristaloide
1020ml/kgbolusIV
Bicarbonatdesodiu
12mmol/kgIV
Glucoz(primele26ore)
Resuscitareaseefectueazdoarla:
-
hipotermiacontrolat(pnla33C)arputeaaveaefectbenefic,
seefectueazstudiiinacestsens.
343
Resuscitareasugaruluisiacopiluluimic
AlgoritmulderesuscitarealsugaruluisicopiluluimicdupERC2005
344
345
Particularitilasugar
Stopul cardiorespirator este in primul rnd determinat de deteriorarea
respiraiei si secundar opririi cardiace, de aceea se impune protezarea
rapidasicorectaacaiiaeriene.
Intubaia sugarului se efectueaz cu sonde IOT cu dimensiunile similare cu
cele ale degetului mic al copilului, la deschiderea caii aeriene nu se face
hiperextensie,cidoarpunereacapuluiinax.Intubaiasefacecularingoscop
cu lama dreapta, epiglota se ncarc si nu se intr n anul glosofaringian.
Sondele de intubat nu au balonas. Modificrile legate de intubaie si
ventilaiesuntsecundareanatomieidiferiteacaiiaerienelacopil:
mrimeadisproporionatacapului
limbamarenraportcumandibula
proeminenaamigdalelor
346
epiglotamaimareimairigid
poziialaringeluianterioarsuperioar
traheeamaiscurt
numaide45cmlungimelanounscui
Fig.132Masajcardiaclanounscut
Liniileintravenoasesuntuneorigreudeabordat,deaceealiniaintraosoas
sauceafemuralapotficaideacces.
Pulsulseverificalaarterabrahiala,nulaarteracarotidacalaadult.
FibrilaiaventricularanuesteunritmdeSCRdesntlnit,darpoatesaapar
totuilacopilulcumalformaiicardiacesauinsupradozedemedicamente.
Inacestasituaieenergiadedefibrilareestede4J/kgcconformprotocolului
mai sus menionat. Nu se folosesc defibrilatoare semiautomate ci doar
specialdestinate.
Medicaiasugaruluiaflatinstopcardiaceste:
Oxigen
Adrenalindoz:10g/kgla35minute
Amiodarondoza:5mg/kgcdupaIIIadefibrilare
Xilinadoza:1mg/kgcpanaladozamaximade3mg/kgc
Bicarbonatdesodiudoza:1mEq/kgadic1ml/kgdinsoluia8,4%
Atropindoza:0,02mg/kgiardozaminim:0,1mg
Glucozdoza:0,51g/kgc
Calciugluconic:doza:30mg/kg
347
Fig.133Dezobstruciaciloraerienelasugar
Particularitilacopilulmic(18ani):
Pulsul se evalueaz la artera carotida. Masajul cardiac se efectueaz cu o
manacufrecventade100compresii/min.
Medicaia, principiile defibrilrii sunt conform protocolului mai sus
menionat.
Fig.134Masajcardiaclacopilulmic
348
Particularitilacopilulmare(816ani):
Resuscitarea cardiorespiratorie a copilului mare se face dup protocolul
ACLSdelaadult.Masajulcardiacsepoateefectuacuunasaudouaminiin
funcie de dimensiunile copilului. Raportul compresiuni/ventilaii este de
30/2,frecventafiindde100compresiuni/min.
Dezobstrucia caii aeriene la copilul mic si mare se face prin manevre
Heimlichcasilaadult.
Fig.135ManevraHeimlich
30.BOLNAVULTERMINAL(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,
AL.IONI)
BoalaterminalnaccepiuneaActuluideMoartecuDemnitatedinOregon
esteoboalincurabilsauireversibilcareafostconfirmatdpdvmedicali
vaproduce,nlimitelejudeciimedicalerezonabile,moartentermende6
luni. Incurabile sunt ns i diabetul dar i HTA care n lipsa tratamentului
pot avea deznodmnt fatal. n accepiunea european, care este i a
noastr, strile preterminale pot fi acute sau cronice. ntre cele acuteeste
cuprins i starea de moarte cerebral. Pacienii la care diagnosticul de
moarte cerebral a fost declarat (inechivoc) sunt mori. Exist manifestri
349
Prinevoluianaturalaboliidacafostinternatnreanimaresau
subtratamentnalteclinici,rebutatnTI
Caurmareaunormsurideresuscitarenprespital,TIsaunalte
clinici, cu prognostic infaust att quo ad vitam, ct i quo ad
sanationem,nspecialneurologic.
Bolnaviiterminaliajunguneorisdecedezenreanimare,nmodparadoxal
inciudaideiicncliniciledeterapieintensivseinterneazpacieniicas
supravieuiasc, nu ca s moar. n Frana studiul LATAREA publicat n
Lancet n anul 2001 anun c 50% din decesele din reanimare fuseser
precedate de o decizie de oprire a tratamentelor active (AT= arrt des
traitementsactifs)saudelimitare(LT=limitationdutraitement).
nmomentulapariieiacestuiarticoltiinificopiniapublicerasensibilizat
deja de un articol fulminant i sentimental n scopul de a fi perceput ca
senzaional prin ziarul Libration care publicase articolul: Euthanasie
passive:finduntabouncn1998.
nStateleUnitenurmcuundeceniu,90%dinpacieniicaredecedaunTI
fuseser expui unei decizii de limitare a TI. Anual n Statele Unite se
interneazunnumrde5milioanedepacieninUTI.Dintoipacieniicare
suferdecancer,7090%audurerii50%decedeazfrcadurerealorsfi
fost tratat adecvat (SUPPORT= Study to Understand Prognosis and
PreferencesforRiskofTreatment).
Atitudinea n clinica noastr n managementul pacientului terminal este
urmtoarea:
Tratareapacientuluinspiritulrespectriidemnitiisale
Nursingulvafiefectuatastfelnctsrealizezeostaredeconfort
psihic(ncazulpacienilorcontieni)ifizic
Nurselevorsusinemoralulpacienilorivorevitaformulareaunor
previziunievolutive
350
Sevaacordaateniespecialcontroluluidurerii
Unpacientnstareterminalnuvafiresuscitatncazuluneiopriri
cardiace pentru c acest lucru este futil, frustrant, traumatizant
pentru ambele pri, n ocuren amoral. Pacientul contient dar
terminal (situaie de excepie) va fi reanimat conform politicii
clinicii i dorinelor sale. n politica clinicii se nscrie evitarea
suferinelor legate de lipsa hidratrii, nfometare, disconfort, lipsa
toaletrii sau durere. Msurile limitative se refer la oprirea
investigaiilor sofisticate i inutile, a tratamentelor de suport vital
fr finalitate pozitiv, expresie a disperrii familiei n faa unui
sfrit pe care nu l poate accepta, dar care potrivit evidenelor
medicaleiopinieiexperiloresteinevitabil.Personalulmedicalnu
va exercita presiuni n acest sens asupra pacientului saua familiei
sale,darvaevitascedezepresiunilordeoricenaturmenitesi
influenezeatitudinea.Acestepresiunisuntdeseoriformale,cuct
mai nesincere, cu att mai glgioase i sunt de regul expresia
unuidezechilibrudintreinformaie,realitate,intereseiputerede
nelegere.
31.PACIENTULAGRESIV(S.M.COPOTOIU,R.COPOTOIU,AL.IONI)
Restricionareafizic
nTIagresivitateaestemairaroproblemsocial,ctmaialesoproblem
medical.Vomtrataaiciexclusivrestricionareafizic,ceamedicamentoas
constituind un subiect medical aparte. Mai mult, dei restricionarea fizic
este un subiect despre care nu se vorbete n general, fiind considerat
msur extrem i uneori eviden de eec terapeutic (pe nedrept i
nejustificat),eaesteinstituitdenecesitatenCliniciledeTI.
Fig.136Restricionareapacientului
Definiie
Restrngerea libertii unei persoane sau mpiedicarea acesteia de ai
finaliza inteniile, dar i orice metod fizic de limitare a libertii de
micare, a activitii fizice sau a accesului normal la propriul organism
definescrestricionareafizic.
Motivaie
Micrile puternice i dezordonate, necontrolate, duneaz pacientului,
mpiedic administrarea tratamentului i pot determina autovtmare
direct (Ex: smulgerea CVC cu embolie gazoas, a liniilor arteriale sau
deconectareademijloaceledeCRRTcuhemoragiiabundentecupotenial
letal),sauindirect(Ex:detubareacumanifestareainsuficieneirespiratorii
acute n forma agravat, lezarea CRS prin brutalitatea exercitat asupra
esuturilor moi, avulsia sondelor gastrice, vezicale, a drenajelor toracice,
352
Frica,durerea,suprancrcareasenzorial
Sevrajul:alcool,tutun,benzodiazepine,cocain,heroin,opioide.
353
Manifestriclinice
Semne premonitorii: nelinite, privirea exprimnd anxietate, palparea
tubulaturii, a patului, fixarea tavanului cu priviri fixe, instalarea subit a
tahicardiei i HTA, pierderea brusc a capacitii de a executa comenzi,
dezorientare.Laacesteasevoradugaurmtoarele:
-
Micriconstantedendeprtarealenjeriei,dispozitivelorinvazive
Modificareabruscasemnelorvitale
ncercrideridicaredinpat,deambulare
Strigte,verbalizareaagresivinjurii
Halucinaii
Lovireapersonalului
Atenie!
Nuconfundaiagitaiacucrizeleconvulsive!
Nuuitaideefecteleparadoxalealemedicaieicuinteniesedativ!
Cutaisidentificaicauzaagitaieinaintedeaosanciona!
Mijloace
Bandajareadegetelorcurealizareauneimnuideboxdintifon
Brrialemembrelordinmaterialmoale
Instalareamijloacelorrestrictivepeextremitifralemaiataa
de o structur fix. Se afirm c pstrarea brrilor restrictive
convinge pacientul c este nc restricionat i l mpiedic s se
zbat pentru a se detaa, exercitnd un efect psihologic restrictiv
(manipularea pacientului de acest tip poate exercita un impact
psihologiccurepercusiunineevaluate).
354
Fixareaextremitilorcucontragreutidectreortopezinscopul
alinierii oaselor fracturate exercit efect restrictiv. Aici agitaia
poatefiextremdepericuloas,prejudiciindvindecarea.
Efectenedorite
-
Aspiraie,asfixie,strangulare(situaievirtualposibil,darnecitat)
Leziuninervoase,cutanate,pnlaescare
Constipaie
Amintirineplcute,deseorialteratedespreperioadaderestricie.
Windup
Restricio
narefizic
Agitaie
CIsedrii
Complicaii
Reguli
1.
Agitaianuestesemnullipseideeducaie,cialuneisuferinefizice,
psihicesauintricate!
Restricionareafizicvafiultimaresursdupepuizareamedicaiei
sedative.naintedeaoinstitui,sevorcorecta:valorileanormalede
355
laboratornucascopnsine,cicareflectareadezechilibrelorhidro
electrolitice, a anemiei, se va menine oxigenarea i se va asigura
perfuzia cerebral adecvat, se va individualiza protocolul de
sedare conform nevoilor. Nu spunei pacienilor agitai i
agresionai de un numr mare de catetere s se liniteasc, s se
relaxeze,pentrucriscaisienervaimaitare.Compasiuneaeste
ouninstrumentmultmaieficient.Muzicapreferatdepacient,i
nuceaimpusdemijloaceleaudiopersonalenefiltratedemedicul
degard,poateaveaefectcurativ.
2.
3.
4.
5.
6.
356
7.
8.
9.
10. Restricionareapacientuluipentruaasigurargazuluneicafeleeste
malpraxis.
32.PACIENTULCUDIAGNOSTICDEMOARTECEREBRAL
(S.M.COPOTOIU,L.AZAMFIREI)
n Clinica ATI I Tg.Mure sunt ngrijii pacieni cu diagnosticul de moarte
cerebral, clinica fiind acreditat drept Centru regional de pregtirea a
donatoriloraflainmoartecerebral..Eipotdevenidonatorideorganecu
condiiarespectriilegislaieinvigoare.
Odat moartea cerebral instalat, evoluia ireversibil a pacientului va fi
spredeces.Diagnosticareainechivocaacesteistriechivaleazcumoartea
civilapacientului.Elestelegiferatnaranoastrinupoatefisubiectde
discuii.
Informaiile care urmeaz au rolul de a dezamorsa orice susceptibilitate
legatdediagnosticitratament.
Etiologie
-
AVCischemicesauhemoragice
Encefalopatia anoxicischemic:
resuscitat,asfixia,necul
Tumorilecerebraleprimitive
Intoxicaiilesuicidale:dupnegativareatestelortoxicologiceilipsa
alteicauzecaresjustificestatusulactual(dgdeexcludere)
357
stopul
cardiorespirator
Orice pacient care are un scor GCS < 7 i al crui status neurologic se
degradeaz progresiv ridic posibilitatea apariiei morii cerebrale i
necesitsupravegherestrict.
Contraindicaiiabsolute
1.
leziunilepreexistentesaudobnditealeorganuluicareurmeazs
fieprelevat
2.
3.
infeciile:HIV(cuexcepiatransplantuluilaprimitorulHIVpozitiv),
TBCincomplettratat,infeciialeSNC(meningiteacutebacterienei
virale, encefalite, abces cerebral sau subdural, infecii cu virusuri
lentealeSNC,bolidegenerativealeSNCcuposibiletiologieviral),
SLA(sclerozamultipllateroamiotrofic).
4.
5.
sepsisnecontrolat,DOM
6.
vrsta>55deanipentrutransplantuldecordipancreas!
7.
Pentruficatirinichinumaiexistlimitedevrst.
Contraindicaiirelative
1.
2.
HTAtratat,nlipsarsunetuluivisceral
3.
diabetulzaharatrecentinstalat,frefectesistemice
4.
5.
necesarulridicatdesubstaneactiveutilizatepentrusuportulvital
6.
VT58ml/kgc
Presiuneamaximinspiratorie<20cmH2O
PEEPaproximativ58cmH2O
FiO2<0,5
359
Cardiovascular
Cauzele hipotensiunii arteriale sunt multiple: distrugerea centrului
vasomotor pontin cu vasodilataie sistemic i prbuirea RVS, diabetul
insipid, hipovolemia iniial cu deshidratare iatrogen, diureza osmotic
datorathiperglicemiei, ocul medular,hipo/hipertermia, pierderile hidrice
necontabilizate(ventilaie,transpiraii),disfunciamiocardic.
-
Repleiavolemicvaurmriatingereaparametrilorint:
TAM>65mmHg
PVC=12(715)chap
diurezaorar1ml/kgc
PCWP=12(1015)mmHg
Noradrenalina0,050,5g/kg/min
Adrenalinancazuleeculuiadministrriicelorlaltecatecolamine,
ndoze<0,1g/kg/min
360
Parametrihemodinamicioptimi
TAM6590mmHg
TAS90mmHg
PVC712mmHgcuunPEEPde5cmap
BE+2mmmol/l
Diureza>1ml/kgc/min
IC2,54,5l/min/mp
PCWP1012mmHg
RVS7001000dynexsecxcm5
SvO270%
Amiodaronapentruaritmiilesupraventriculare
Lidocainapentruceleventriculare
TosilatuldebretiliupentrutorsadavrfurilorMgSO4!!!
OprireacardiacseaplicprotocolulEuropeanderesuscitare.Nu
excluderecoltarearinichilordelanonheartbeatingdonor(donator
cadavru).
Meninereatemperaturii
Pacientulnmoartecerebraldevinepoikiloterm(iatemperaturemediului)
datorit distrugerii centrului termoreglrii. De aici vasoconstricia cu
depresie miocardic, aritmiile, tulburrile de coagulare, hidroelectrolitice,
diminuareaactivitiienzimatice,deplasarealastngaacurbeidedisociere
aoxihemoglobineicureducereaeliberriiO2laesuturi,reducereaRFG.
Temperaturavafimeninutcuajutorul:
nclzitoarelorexternepturapneumatic
361
nclzirealichidelorperfuzate
Umidificareainclzireaaeruluiinspirat
Cretereatemperaturiimediului
Tratareadiabetuluiinsipid
Poliurie hipoton, diurez orar > 4ml/kg/h, densitate urinar < 1005,
hipernatremietoatesedatoreazdegradriiaxuluihipotalamohipofizar.
Se sancioneaz prin refacerea volemiei, compensarea pierderilor
electrolitice i administrarea de ADH (hormon antidiuretic hipofizar):
desmopresinim,po,sc,iv0,52gla812ore.
Hiperglicemia
De etiologie multifactorial: hipercatecolaminemia, hipotermia, corticoizii
administrai,glucozainfuzat.
VaficontracaratprinadministraredeinsulinnPEVcontinu0,57UI/h
pentruvaloareaintde110mg%.
Dezechilibrelehidroelectrolitice
Modelulcelmaifrecventntlnitestecaracterizatprin:contraciaspaiului
intravascular extracelular, hiperosmolaritate plasmatic, hipernatremie,
hiperglicemie,hipopotasemie,hipocalcemie,hipofosfatemie.Corectarealor
cadensarcinamedicului,darasistentatrebuiescunoasclimitelenormale
aleparametrilorpentruasemnalamediculuioricevariaie.
Cea mai de temut este hipernatremia (compromiterea ireversibil a
organelor). Valorile maxime admise sunt de 155 157mEq/l, dar este de
dorit s nu fie atinse. Coordonatorul de program trebuie s fie informat
asupradurateihipernatremiei.
Tulburriledecoagulare
Sunt atribuite hipotermiei, pierderilor mari sanguine substituite cu snge
citratat, eliberrii de ageni fibrinolitici din esuturile necrotice i diluiei
iatrogene.Tratamentulestesubstitutiv.
Profilaxiainfeciilor
Se va respecta protocolul clinicii de profilaxie a infeciilor nozocomiale, cu
recoltarea obligatorie a probelor bacteriologice dup 4 zile de TI, 4 zile de
VMprinbronhoscopiesauBAL,depreferincustericath(cateterebronice
cucircuitnchis).
362
Serecomandprofilaxiafactorilorderiscinuantibioterapiaderutin,cu
cefalosporinedegeneraiaaIIa.
Meninereastatusuluinutriional
tiind c lipsa alimentrii enterale predispune la translocaie i
autoagresiune, pacienii n moarte cerebral vor fi alimentai enteral cu
soluiistandardizatecareleasigurnecesarulhidroeletrolitic,energetic,de
oligoelementeivitamine.Decontaminareadigestivvafiaplicatdoardac
sedoreterecoltareaintestinului.
Nursingul
NursingulnudiferdengrijirilepacienilorcriticicuDOM,darsevaacorda
ateniespecialpstrriiintegriticorneei:picturideserfiziologicpentru
apreveniuscareaculezareaei,administraredesoluiitopicalelaindicaia
medicului.
25.LEGISLAIAREFERITOARELAINFECIILENOZOCOMIALE
(S.M.COPOTOIU,L.BUI,I.VOD)
PrevenireainfeciilornozocomialeestelegiferatprinOrd.MSnr.916/2006
privind aprobarea normelor de supraveghere a infeciilor nozocomiale n
uniti sanitare, Ordinul MS nr. 219/2002 privind gestionarea deeurilor
medicale, Ordinul MS nr.261/2007 cu referire la normele tehnice privind
curarea,dezinfeciaisterilizareanunitisanitare,OrdinulMSnr.914/
2006 privind structura funcionala a compartimentelor i serviciilor din
spital, Ordinul nr. 8/2000 privind informarea operativa n probleme de
epidemiologieiigien,OrdinMSnr.1025/2000pentruaprobareanormelor
privind serviciile de spltorie pentru unitile medicale precum i alte
reglementri,ghidurielaboratedeMSprivitorlaprevenireaicontrolulIN).
Pe baza acestor ordine menionate, a ghidurilor elaborate de Ministerul
Sntii,precumiacondiiilordinspital,sauntocmitprotocoaledelucru
adaptate seciilor, cu menionarea etapelor caretrebuieparcurse pentru a
se realiza distrugerea/ ndeprtarea eficient a microorganismelor de pe
suprafee,instrumentar,tegumenteialtelepentrurealizareacurenieii
dezinfeciei continue, de rutin; pentru realizarea dezinfeciei terminale;
pentru splarea minilor; pentru pregtirea instrumentarului pentru
sterilizare; pentru pregtirea pentru utilizare a laparoscoapelor,
bronhoscoapelor, colonoscoapelor si gastroscoapelor (separat pentru
fiecaredinceleenumerate);pentrupregtireabarbotoareloriatubulaturii
de ventilaie. n aceste protocoale se menioneaz substanele
363
364
nainteacontactuluicuunaltpacient.Poatefinecesarsplareaminilori
ntre efectuarea de proceduri diferite la acelai pacient pentru prevenirea
contaminriiadiferitelorzoneanatomice.Atuncicndnuputemprsisala
deoperaie,poatefiavutnvederesplareaminilorcualtedezinfectante.
Splarea minilor este una dintre manevrele cele mai eficiente pentru a
preveni infecia i a proteja personalul medical i pacientul. Lichidele
corpului pot conine microorganisme patogene care pot contamina uor
pielea sau minile fr mnui. n plus, minile pot fi contaminate i prin
puncionarea sau ruperea mnuilor. n condiii spitaliceti,
microorganismele patogene, deseori izolate de pe pielea personalului
medicalprovindelapacienicolonizaiipotfisursainfeciilornozocomiale.
Aceastflormicrobianpoatefiuorndeprtatprinsplareaminilor.
B.Folosireabarierelor
Trebuie folosite de rutin bariere protectoare cum ar fi mnuile, masca
impermeabil,aprtoarefaciale(viziere)sauhalatelatoipacieniipentru
prevenirea expunerii pielii i mucoaselor, atunci cnd se anticipeaz un
contactcusngelesaualtelichidealecorpului.Alegereabariereitrebuies
fie n concordan cu anticiparea extinderii expunerii. Se vor nltura
mnuile i halatul imediat dup folosire, naintea atingerii lucrurilor
necontaminateisuprafeelordinjurisespalminilenainteaconsultrii
altui pacient. Instruirea continu a personalului trebuie efectuat pentru
cunoaterearisculuiexpuneriinfunciedeproceduraefectuat.
Recomandrile CDC: anamneza i examenul clinic nu pot identifica toi
pacienii infectai HIV sau cu ali ageni patogeni. Din acest motiv se
recomand folosirea barierelor la toi pacienii. Creterea prevalenei
infeciilortransmisepecalesangvindintroregiunegeograficcreteriscul
expuneriipersonaluluimedicallaageniipatogeni.Afostdemonstratfaptul
c 98% din contactele anestezitilor cu sngele puteau fi prevenite prin
folosireamnuilor.
Riscul mediu al transmiterii HIV dup contactul cu mucoasele sau pielea
pacientuluiinfectatestesub0,1%.Risculcreteodatcumrimeainoculrii
virale,avnduntitrumaimarensnge,cutimpdecontactprelungit,atunci
cndosuprafamaimareesteimplicatsauatuncicndpersoanaexpus
are leziuni cutanate vizibile. Exist date limitate despre expunerea
conjunctival la sngele HIV pozitiv sau alte fluide. Dou cazuri de infecie
HIViunuldeseroconversieaufostdocumentate,cuoratdetransmitere
de0,8%pentruHIVi0,3%pentruHCV.nmajoritateacazurilordeexpunere
conjunctival, personalul medical expus nu a purtat ochelari de protecie
365
sauafolositochelarinecorespunztori.TransmitereamucocutanataHBVa
fost documentat, dar riscul nu a fost nc cuantificat. Riscul pentru
personalulmedicalrmnedestulderidicatpentruHIViHCV.
Instituiiletrebuiesinstruiascpersonalulexpuslacontactulcusngelei
alteprodusepatologicecupotenialinfeciosdesprePrecauiileStandardi
trebuie s le pun la dispoziie echipament de protecie adecvat, uor
accesibil. Instituiile angajatoare sunt responsabile i de monitorizarea
respectriiacestorprecauii.
Contactulprelungitcumnuiledecauciucpoatefiresponsabildecreterea
sensibilitii la latex n cadrul personalului medical din anestezie i terapie
intensiv.Folosireamnuilordecauciucfrtalcpoatereduceexpunerea
pecalearespiratorielaproteineledelatexpurtatepecaleaparticulelorde
talcfolositlamnui.Recomandrilepentrufolosireamnuilorfrtalcpot
ficonsultatepepaginadewebaNIOSH
(http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html).
C.Prevenireanepturiloraccidentale
Este vital prevenirea leziunilor produse de ace, lame de bisturiu i alte
instrumente ascuite sau tioase. Acele contaminate nu trebuie scoase cu
mna de pe seringile de unic folosin, nu este permis ndoirea sau
ruperealor.Estenecesarrepunereaaprtoruluiaculuicutehnicafolosirii
uneisinguremini(sepuneaprtorulntrunhemostatiseintroduceacul
n acesta, o alternativ este folosirea unor aprtoare mecanice. Trebuie
ncurajat folosirea sistemului fr ac (branul cu valv unidirecional
pentru administrare) sau a acelor protejate. Se vor folosi recipiente
rezistente la puncie i fr guri pentru acele, seringile i alte obiecte
ascuitefolosite.
Leziunile cutanate, cum sunt nepturile accidentale sunt asociate cu cel
maimarerisc detransmitereainfeciilorpecalesangvin.Risculmediual
infecieiHIVdupoexpunereaccidentalparenterallasngeesteestimat
la0,3%.RiscultransmiteriiinfecieiHIVlapersonalulmedicalculeziunieste
ridicat dac expunerea se realizeaz printro plag profund, dac se
observ urme de snge de la pacient pe obiectul ascuit, dac acul a fost
introdus direct ntrun vas de snge al pacientului, dac pacientul surs
prezintoboalacutretroviralsaunstadiiletardivealeSIDA(dincauza
titruluimaimaredeviruinsnge).Sngele,serulilichidulcefalorahidian
au titruri mrite de HIV i prezint riscuri mai mare la expunere, pe cnd
saliva,lacrimile,urina,lapteleexcretat,lichidulamnioticivaginalprezint
riscmaisczut.
366
367
F.Personalulmedicalculeziunicutanate
Personalul medical cu leziuni cutanate trebuie s evite contactul direct cu
pacientul sau cu dispozitivele i aparatura medical dac leziunea
incriminatnupoatefiizolat.
ncadruluneianesteziiexistoposibilitatede36%deavenincontactcu
fluidele organismului, dar aceste riscuripot fi redusedramatic cuprecauii
adecvate. Contactul cu leziunile neprotejate ale personalului medical
reprezint un risc semnificativ i inacceptabil att pentru personal ct i
pentru pacient. Leziunile cutanate pot constitui poarta de intrare a
infeciilor transmise pe cale sanguin. La fel microorganismele aflate la
nivelulplgiipotfitransmisepacientului.
nprimaordelaaccidentseprezintlamediculefdeseciesaulamedicul
ef de gard, apoi ct mai repede posibil la medicul epidemiolog; se
recolteaz snge de la pacientul surs (cnd acesta este cunoscut,
respectnduselegislaiaprivindtestareavoluntar,pentrudepistareaunei
infeciicuvirushepatiticB,CsauHIV),precumidelapersoanaaccidentat;
medicul epidemiolog efectueaz consilierea i evaluarea cazului,
completareafieitippentruexpunereaaccidentallaprodusebiologice,n
funcie de caz se decide vaccinarea de urgen antihepatit B, trimiterea
ctreClinicaBoliInfecioaseiurmrireaserologic(privindhepatiteleB,C
iHIV)pentrupersoanaexpusconformmetodologiei(nfunciederiscurile
prezente), trimite persoana accidentat ctre medicul de ntreprindere (n
toate cazurile); medicul infecionist aplica metodologia pentru prevenirea
transmiterii infeciei HIV, cnd este prezent riscul i completeaz fia tip
368
Supraseptutilizatpentrucurareaidezinfeciadenivelnalt a
suprafeelorcurisc
pe baz de glutaraldehid, compui cuaternari de amoniu, alcooli
alifatici,tensioactivineionici
369
pebazdeglutaraldehid
pebazdeortoftalaldehid
-
Dermaniosspunlichiddezinfectant
Dexinspunlichiddezinfectant
Desmanoldezinfectantpentruminilepersonalului
pebazdeclorhexidin
pebazdealcooli,clorhexidin
-
Kodanantisepticpentrutegumentelepacienilor
pebazdealcooli,peroxiddehidrogen
370
34.PLANDEPREVENIRESICONTROLAINFECTIILORNOZOCOMIALE
NCLINICAATIITG.MURE(S.M.COPOTOIU,L.BUI,VOD,
L.AZAMFIREI,M.FODOR,C.BALIZS)
CriteriilededefinireaIN(conformOrd.MSNr.916/2006):
371
Termen:permanent
Rspunde:mediculcurantpentrudeclarare;
asistentaefaasecieipentrudeclarare;
S.P.C.I.N.pentruefectuareaancheteiepidemiologice;
2)Depistareacazurilorsuspectedeinfeciinozocomialelapacieni;izolarea
acestora n funciedecaz in saloane izolator cu grup sanitar propriu (cnd
este necesar); tratamentul lor conform antibiogramei/antifungigramei. Se
vor respecta msurile recomandate n cadrul anchetei epidemiologice, n
funcie de infeciozitatea cazului i de modul de transmitere. Declararea
cazurilor suspecte sau confirmate de infecii nozocomiale imediat la
depistare la S.P.C.I.N. i completarea fiei de declarare a infeciilor
nozocomiale.
372
Termen:permanent
Rspunde:Conducereaclinicii,mediculcurantpentruanunareai
declarareacazurilor;
S.P.C.I.N.pentruefectuareaancheteiepidemiologice;
3)Grupareabolnavilornfunciedeinfeciozitateaireceptivitatealor.
-
Termen:permanent
Rspunde:conducereaseciei
Termen:permanent
Rspunde:conducereaseciei
IIMasurifadepersonalulmedicosanitar:
1)Personalulbolnav
autodeclarareconformOrd.916/2006.Asistentaefasecieivantocmi
ipstraevidenaautodeclarriimbolnvirilorlapersonalulmedicosanitar.
2)Personalulpurttorsntosdegermeni
depistaincadrulautocontroluluibacteriologicefectuatdectreS.P.C.I.N.
saucuocaziaexamenuluimedicalperiodicefectuatlaindicaiamediculuide
medicinamuncii.
Bolnavii sau purttorii de germeni se vor prezenta la medicul de medicina
munciiivorfiscoidelaloculdemuncpeperioadatratamentului.Acetia
i vor relua activitatea dup nsntoire, respectiv sterilizarea portajului,
verificatprinrepetareacontroluluibacteriologiclapersoanelerespective.
Termen:permanent
Rspunde:asistentaefpentruconducereaevidentei
ntregpersonalulpentruautodeclarare
373
3)Asigurareaigieneicorespunztoareaminilorpersonalului
-
rolimportantnprevenireatransmiteriiinfeciilornozocomiale
utilizareaspunuluilichid
respectareaprotocoluluidesplareaminilor
Termen:permanent
Rspunde:asistentaefpentrucoordonare,ntocmireareferatelor
denecesitate
Serviciulaprovizionarepentruasigurareamaterialelornecesare
4)Instruireaperiodicaapersonaluluimedicosanitardepesecii.
-
Termen:periodic
Rspunde:medicefsecie,asistentaef,S.P.C.I.N.pentruinstruiri
consemnatendocumente;
personalulsecieipentruparticiparealainstruire;
5)Imunizareapersonaluluimedicosanitarexpus:
-
propunereavaccinriiantigripale
Termen:nfunciedelegislaieisituaiaepidemiologic
Rspunde:medicdemedicinamunciiiS.P.C.I.N.pentrupropuneri,
nfunciedesituaiaepidemiologic
aplicareamasurilordeurgenconformmetodologieispecifice
anunareamediculuiefdesecieiamediculuiepidemiolog
Termen:permanent
mediculepidemiologpentruaplicareamsurilorconformOrd.MS.
nr.916/2006;
IIIMsurifadeaparintori:
Evitarea accesului aparintorilor bolnavi i msuri de carantina n cazul
epidemiilor de grip sau a altor situaii epidemiologice deosebite.
Aparintorii vor avea acces pe secii doar n timpul orelor de vizit sau n
cazuri deosebite cu permisiunea efului de secie, avnd obligaia portului
echipamentuluideprotecie(papuci,halat,masc).Limitareanumruluide
aparintorilaunbolnav,nfunciedespecificulseciei(recomandatunul
pentru seciile cu risc crescut, maxim doi pentru alte secii, pentru un
bolnav).
-
Termen:permanent
Rspunde:conducereasecieipentruorganizare
IVMsurifadestudeni,elevipracticani:
Interzicereaaccesuluistudenilorsielevilorpracticanibolnavisaupurttori
sntoi. Studenii si elevii practicani au obligaia portului echipamentului
de protecie complet (papuci, halat, masc). Instruirea acestora pentru
autodeclarareambolnvirilorctrecadruldidacticresponsabil.
-
Termen:permanent
Rspunde:conducereasecieipentruorganizare
VMasuriprivindalimentele:
1) Asigurarea unei alimentaii corespunztoare a bolnavilor. Evitarea
contaminriipreparatelorpetotparcursulpregtiriictiatransportului.
-
375
Termen:permanent
asistentaefasecieiipersonaluldelaoficiipentruoficiuldepe
secie;
mediculdemedicinamunciipentruefectuareaexamenuluimedical
periodic;
VIMasuriprivindmediulspitalicesc:
1) Asigurarea alimentrii cu ap potabil, cu distribuire continu.
Supravegherea proteciei sistemului de instalaie i de distribuie
nlturnduse orice posibilitate de contaminare i interveninduse rapid
asupraoricreidefeciuni.
-
Termen:permanent
Rspunde:serviciultehnic
2)Evitareacontaminriiaerului:
efectuareadezinfeciilorcicliceconformplanificrilor
-
Termen:permanent
ServiciulDDDpentruefectuare
evitareasupraaglomerriiicirculaieiexcesivenslideoperaie,saloane,
slidetratament
-
Termen:permanent
Rspunde:conducereaseciiloriblocuriloroperatorii
Termen:permanent
Rspunde:asistentaefpentrucoordonareisupraveghere
376
4)Msuridedezinsecieideratizare(profilacticidecombatere).
-
Termen:permanent
ServiciulDDDpentruefectuare
5)Igienalenjeriei:
Respectarea codului de procedur legat de manipularea lenjeriei de spital
conformOrd.MSNr.1025/1999.
-
Termen:permanent
7)GestionareacorectareziduurilormedicaleconformOrd.MSNr.219/6
VI2002.Triereaicolectareapecategoriiadeeurilor.Alctuireaplanuluide
gestionareadeeuriloranualpentrufiecaresecie.
-
Termen:permanent
Termen:permanent
ntregpersonalulpentrucolectareacorecta;
Serviciulaprovizionarepentruasigurareamaterialelornecesare;
Asigurareasplriiidezinfecieicontainerelor,dupfiecaregolire.
377
VIIMasuriprivindsterilizarea
1) Asigurarea instrumentelor medicale n cantitate i de calitate
corespunztoare,materialesanitaredeunicfolosinisterilencantiti
suficiente, lenjerie i a altor materiale (conform referatelor ntocmite de
ctresecii).
-
Termen:permanent
Rspunde:serviciulaprovizionare
Termen:permanent
VIIIRespectareaprotocoalelorelaboratedeS.P.C.I.N.pentruspital.
n protocoalele (elaborate de S.P.C.I.N.), adaptate la specificul seciilor se
vor meniona soluiile i concentraiile la care trebuie utilizate, precum i
timpii de aciune. n cazul lipsei uneia din substanele dezinfectante
menionate n protocoale, se va nlocui numai dup discuia cu S.P.C.I.N..
Protocoalelesevorprelucracupersonalul,iarprelucrareasevaconsemna
in documente. Protocoalele generale de lucru sunt menionate mai jos. In
funciedespecificulseciilor,sevormaielaboraialtetipurideprotocoale.
IXSupraveghereaprescrieriideantibiotice:
evitareasubdozriiiacurelorprelungite
-
Termen:permanent
Rspunde:medicefsecie,mediccurant
XLimitareatratamentelorparenteraleabuzive:
Eliminarea abuzului de transfuzii i preparate de snge dup criteriul
aplicriitransfuziilornumaincazurideriscvital.
-
Termen:permanent
Rspunde:medicefsecie
mediccurant
378
XIAsigurareasirespectareacircuitelorfuncionale:
-
intrareieiredinspital
primireabolnavilornspital
lenjerie
alimente
vesel
instrumentarimaterialesanitare
deeuriprovenitedinactivitateamedical
vizitatori
septiciaseptic
studeniielevipracticani
personalmedicaliauxiliar
379
35.TERAPIATRANSFUZIONALUTILIZAREACLINICASNGELUII
COMPONENTELORSANGUINE(D.P.FLOREA)
Transfuzia sanguin constituie un mijloc terapeutic important i eficace
avndcascopnlocuireasngeluisauauneicomponentesanguinecareeste
deficitarlaunmomentdat.
ncepnd din anii 1980 descoperirea unei noi entiti patologice, SIDA a
demonstratcadministrareasngelui,(nainteconsideratlipsitderiscuri)
este grevat de riscuri importante; ca i tehnic terapeutic, transfuzia
sanguinpoatefideosebitdeeficacecucondiiasrespecteanumitereguli
iprincipiiprecise,darchiariaapotexistaefectesecundarecarenusunt
ncnntregimestpnite.
Obiectiveleterapeuticetransfuzionalecelemaiimportantesunt:
1.
2.
380
Origineaicaracteristicilegeneralealecomponentelorsanguine
Componentele sanguine sunt preparate din sngele uman recoltat aseptic
prin flebotomie de la donatori a cror aptitudine pentru donare este
constatat printrun act medical; ele sunt fie celulare (care conin
elementelefigurate),fieplasmatice(frcelulesanguine).
Componentelesanguinesuntsterile,apirogene,netoxiceinuconinageni
patogenicunoscuitransmisibiliprinsnge.
Condiionarea:
-
componentelesanguinesuntconinutenrecipientenchise(pungi
de recoltare) autorizate de Ministerul Sntii i dotate cu un
sistemdeobturarecarempiedicptrundereamicroorganismelor,
Conservarea:
-
Etichetarea
Fiecarecomponentsanguinvalidatprezintoetichetaaderentlaeticheta
defondarecipientului,carecuprindedateleurmtoare:
Numele,adresa,nr.detelefonalCentruluideTransfuzieSanguin
productor;
Nr.deidentificarealdonrii;
Tipulprodusuluiicondiiiledeconservare;
GrupulsanguinnsistemeleABOiRhesus(D)
TermenulRh(negativ)esterezervatunuiproduscelularpentrucare
lipsesc simultan antigenele D, C i E. n caz contrar, produsul este
etichetatRh(+).
MeniuneaTransfuziestrictizogrupncazuldepistriinsngele
donatorului,aanticorpilorimuniantiAiantiB.
MeniuneaVALIDAT,careatestvalidareafinalaprodusului.
Datarecoltriisngelui(ziua/luna/anul).
Dataexpirriivaliditiiprodusului(ziua/luna/anul).
381
Pelngacestedategenerale,etichetareafinalcomport,dacestecazul,
meniuni particulare fiecrui tip de produs pentru care au fost aplicate
transformrisaucalificative.
Etichetarea aplicat n cadrul CTS nu acoper meniunile generale de pe
etichetadefondarecipientului,indispensabilepentruutilizareaterapeutic:
-
Destinaiarecipientului,cuspecificarepentruuzuman.
Compoziiasoluieianticoagulanteideconservare.
Numeleiadresaproductoruluirecipientuluidecolect.
Referinatipuluiderecipientinr.delot.
Meniunipentrumoduldeutilizarealrecipientului.
ComponentesanguinedisponibileinRomania
1.Sngetotal
Esteunsngevenos,deorigineuman,prelevatasepticdelaundonatora
crui aptitudine pentru donarea de snge a fost constatat printrun act
medical, recoltat ntrun recipient sau sistem de pungi autorizat, nchis,
coninnd un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de
conservare.
Volumuluneiunitidesngetotalestenmediede400ml10%snge
venos, cu un volum maxim autorizat de 450 ml snge la care se adaug
volumuldesoluieanticoagulantideconservare,nproporiede1volum
soluiela7volumsngevenos.
Coninutulminimdehemoglobinalunitiidesngetotalcorespundeunei
cantiti de 100 g hemoglobin/litru, respectiv minimum 45g/unitate;
pentruasigurareaacesteinorme,valorileminimedehemoglobintotaln
snge venos, admise la donatorii de snge, sunt de 125g/litru pentru
donatoriidesexfemininide135g/litrupentrudonatoriidesexmasculin.
Dup24oredelarecoltare,sngeletotalnumaiconinefactoriiplasmatici
labiliaicoagulriinconcentraiiterapeuticeeficiente.
La sfritul perioadei autorizate de conservare, coninutul maxim de
hemoglobinplasmaticntrounitatedesngetotalpoatefide0,8g/litru
iarpHulplasmaticestede6,600,10.
Sngele total se prezint macroscopic ca un lichid de culoare rou nchis,
care dup o perioad de repaus sau dup centrifugare se separ ntrun
sediment de eritrocite i un supernatant de plasm. ntre cele dou
382
componentepoateapreaopeliculfindeculoarealbglbuie,formatde
stratulleucoplachetar.
La sfritul perioadei autorizate de conservare, aspectul poate fi modificat
prinapariiaunormicroagregatealestratuluileucoplachetar.
Conservare:
-
spaiifrigorificecutemperaturacontrolat,ntre+2+8C;
duratadeconservare35zile(pentrusngelerecoltatpeCPDA).
Administrare:
-
nmaxim30'delascoatereadinfrigider,seaducela37Cfolosind
dispozitivespecialeautorizatedenclzire.
Printrusstandarddetransfuziedotatcufiltru.
Duratadetransfuziemaxim4oremedie1,5ore.
2.ConcentratEritrocitarResuspendatnSAGM
AdugareasoluieisuplimentaredeSAGMsefacedupcelmulttreizilede
ladataprelevriiiimediatdupdecantareasupernatantuluiplasmatic.
VolumulminimalunuiConcentratEritrocitarcevafiResuspendatnSAGM,
estede150ml,inclusivcantitatearezidualdesoluieanticoagulantide
conservare,naintederesuspendareacusoluiasuplimentar.
ConinutulminimdehemoglobinalConcentratuluiEritrocitarResuspendat
nSAGMestede45g/unitate,hematocritulfiindcuprinsntre50i70%.
Conservare:
-
Indicaii:
-
oricetipdeanemielaunbolnavcarenusngereaz;
transfuziauneiuniticoncentrateritrocitarridicHbcu1g/100ml.
ihematocritulcu3%;verificareaeficacitiisefacedup24ore.
administrareasefaceprintrusstandarddetransfuzie.
3.ConcentratTrombocitarStandard(0,5.10trombocite)
Obinereasefacedintroprelevaredesngetotalproaspt,conservatlao
temperaturcuprinsntre+18Ci24C,lamaximum24oredelacolect.
383
Preparareaconstncentrifugriseriateintroperioadfinalderepaus,
fragitaie,decelpuinoor,cumeninereatemperaturiintre+18Ci
24C.
Cantitatea medie de trombocite este de 0,5.10 / unitate, cu 20%
cantitate n cel mult 20% din unitile produse, controlate la sfritul
perioadeideconservare.
Coninutulmaximdeleucociterezidualeestede0,2.10/unitate.
Pentru o conservare de mai mult de 24 ore, volumul de resuspendare n
plasm anticoagulant este cuprins ntre 4060 ml. Valoarea pH este
cuprinsntre7,4i6,0.
Condiiiiduratdeconservare:
Concentratul Trombocitar Standard este conservat la o temperatur
cuprinsntre+20Ci24C,peundispozitivdeagitaielenticontinu.n
caz de transportare n timpul duratei de validitate, n interiorul
conintorului este meninut o temperatur ct mai apropiat de cea de
conservare.
n funcie de calificarea plasticului pungii de conservare a trombocitelor,
ConcentratulTrombocitarStandardpoateficonservat,nacestecondiii,3
sau5zile.
Indicaii:
Curativ
-
hemoragiiledintrombopeniisautrombopatii;
purpuraextins;
hemoragiialefunduluideochi;
duptransfuziamasiv.
Profilactic:
-
naintedeproceduriinvazivelapacieniicutrombocitopenie.
Contraindicaii:
-
purpuratrombotictrombocitopenic;;
sindromhemoliticuremic;
purpuraposttransfuzional.
Administrare:
-
Dozaterapeutic=1unitateconcentrattrombocitar/510kg.corp
/24h.
384
Verificareaeficacitii:transfuziaunuiCTcretenumruldetrombocitecu5
x10(verificareacreteriinumruluidetrombocitesefacela1ori24de
oreduptransfuzie);
Transfuziasefaceprintrusdetransfuziecufiltrustandard.
4.ConcentratTrombocitarUnitar(citafereza)(4.10trombocite)
Concentratul trombocitar Unitar obinut prin citaferez este preparat cu
ajutorulunuiseparatorautomatdecelule,dinsngelevenosaunuisingur
donatoracruiaptitudinepentrudonareadesngeesteconstatatprintr
unactmedical.
Volumul final al produsului este de circa 250 ml, cu maximum de 300 ml
plasm, aceste volume innd cont de cantitatea de soluie anticoagulant
adugatdeautomat.
Cantitateaminimdetrombociteestede4.10/unitate.
Coninutulmaximdeleucociterezidualeestede1.10/unitatenefiltrat.
Durataitemperaturadeconservare,indicaiiiadministraresuntidentice
cuconcentratulstandard.
Avantaje:
-
Riscviralmaisczutpentruprimitor.
5.PlasmProasptCongelatS.T.
PlasmaProasptCongelatdeorigineumanprovenitdinsngetotaleste
plasma obinut aseptic dintro singur Unitate de Snge Total dup
separarea de elemente celulare. Este preparat ntrun recipient autorizat,
nchis,steriliapirogen.
Separarea i debutul congelrii plasmei se fac n primele 6 ore de la
prelevarea sngelui. Sistemul de congelare al plasmei trebuie s permit
congelareacompletaunitiideplasmnmaipuinde6oredeladebutul
ei,laotemperatursub30C.Separareaicongelareactmaiapropiate
demomentulprelevriiilaotemperatur<30Cconservocantitatemai
maredefactorilabiliaicoagulrii.
Plasma Proaspt Congelat conserv concentraii normale ale factorilor
stabili ai coagulrii, a albuminei i ale imunoglobulinelor, precum i
minimum70%dinconcentraiainiialdeFactorVIII,acelorlalifactorilabili
aicoagulriiiinhibitorilornaturali.
385
VolumulunitiidePlasmProasptCongelatestedecelpuin150mlde
plasm. Acest volum ine cont de volumul soluiei anticoagulante i de
conservare.
Coninutul maxim permis de trombocite este de 30 . 10 / L nainte de
congelare.Dupdecongelare,PlasmaProasptCongelatseprezintcaun
lichidlimpedesaucuouoarturbiditate,frsemnevizibiledehemoliz.
Imediat dup decongelare, Plasma Proaspt Congelat conine minimum
0,7unitiinternaionalepemldeFactorVIII;Phulprodusuluiestede7
7,5.
Unitatea de Plasm Proaspt Congelat mai prezint urmtoarele
caracteristici:
-
nivelulproteinelortotaleestede50g/L;
nivelulhemoglobineiplasmaticelibere0,05g/L;
nivelulpotasiuluiplasmatic5mmol/L(195mg/L);
ncazuluneitransfuziinonisogrup,titrulanticorpilorantiAianti
Bimuninutrebuiesdepeasc1/64.
Indicaii:
-
terapiadesubstituiendeficieneizolateaifactorilorcoagulriiII
VVIIXXI.
deficienecongenitaleaproteineiCiS,aantitrombinei3;
duptransfuziamasiv;
imunodeficieneumorale;
insuficienahepatic;
C.I.V.D.
Contraindicaii:
-
nuseutilizeazcaagentderestabilireavolumuluicirculant.
Administrare:
-
trusadetransfuziecufiltrustandard.
Dozeterapeutice:
-
1012ml/kgcorp/24orenfunciededeficitulrespectiv.
6.Plasmaproasptdecrioprecipitat
Este plasma provenit de la un singur donator, obinut aseptic dup
separarea crioprecipitatului din plasma proaspt congelat ce a fost
decongelatncondiiidetemperaturcontrolat.
386
7.CrioprecipitatFactorVIIIS.T.
este fraciunea de proteine plasmatice care rmne insolubil dup
decongelareancondiiidetemperaturcontrolat,auneiunitidePlasm
ProasptCongelatobinutdintroUnitatedeSngeTotal.
Estepreparatntrunrecipientautorizat,nchis,steriliapirogen.Pentruafi
utilizatterapeutic,esteresuspendat,naintesaudupconservare,nplasm
sau ntro soluie izotonic, de volum adecvat pentru meninerea
concentraieiminimedecelpuin4U.I.peml.desoluiefinal.
SoluiafinaldeCrioprecipitatFactorVIIImaiconine:
-
Fibrinogen200mg/unitatedecondiionare;
FactorVIIIvonWillebrand,ntre4070%dinconcentraiainiialdin
plasmaproaspt.
tratamentulhemofilieiA,BoalavonWillebrand;
deficitdeFactorXIII;
hipofibrinogenemie.
387
Dozare:
-
1unitatedecrioprecipitatconinentre80100U.I.defactorVIII;
Schempractic:
Sngerareuoar:1unitatecrio/6kg.corp/12ore.
Sngeraremoderat:1unitatecrio/4kg.corp/12ore.
Sngeraregrav:1unitate/2kg.corp/12ore.
Profilacticnvedereauneiinterveniichirurgicale:
1unitate/1kg.corp/12ore.
Punctuldetransfuzie
Administrarea sngelui i componentelor sanguine se efectueaz prin
intermediul unitilor transfuzionale din spitale (punctele de transfuzii).
Acestea se aprovizioneaz cu componente sanguine de la Centrul de
Transfuzii Teritorial pe baza unei relaii contractuale i a Bonului de
comand PSL (produse sanguine labile) care se ntocmete la fiecare
solicitare.CentruldeTransfuziiTeritorialelibereazcomponentelesanguine
n limita stocului existent i nsoite de Fia de distribuie PSL i Bonul de
livrarePSL.
Unitatea de transfuzie din spital poate fi organizat ca structur
independent a spitalului sau n cadrul seciei A.T.I., activitatea fiind
permanent.
Activiti:
efectuareatestelorpretransfuzionale;
388
Protocolulobligatoriudetestarepretransfuzional
-
nsituaiispeciale(nounscui,sugari,copii,politransfuzai,femei
devrstfertil,transplant,imunodeprimai,imunizai)seimpune
efectuarea determinrilor de grup sanguin i n alte sisteme
antigeniceeritrocitare;
depistareadeanticorpiiregulariantieritrocitari,ncazulpacienilor
imunizaiipolitransfuzai;
Atenie!
Seinterziceunitiidetransfuziesanguindinspitallivrareadesngetotal
saudecomponentesanguinectrealtespitale,livrareai/sauadministrarea
lor la domiciliul pacientului, livrarea de snge total i/sau de componente
sanguine cu alt destinaie dect administrarea terapeutic n incinta
spitalului.
389
Dotareminimobligatorie
-
echipamentedestocareaproduselorsanguinevalidatedecentrul
de transfuzie sanguin judeean, echipamente de stocare a
reactivilor, echipamente de stocare a probelor, toate situate n
spaii separate, identificate clar, cu sistem de monitorizare a
temperaturii,sistemdeventilaieialarmsonor;
centrifug;
genidetransportalsngeluii;
masdelucrucusuprafalavabil;
reactivi:seruritestABO,seruritestRh(D),papain,eritrocitetest,
reactivipentrumicrometod(linia);
stative,pipete(Pasteur),lame(plcigodeuri),eprubete,plciPetri,
serfiziologic,hrtiefiltru,seringiiacedeunicfolosin;
containerepentrudeeuribiologiceicontaminate;
termometreavizatemetrologic;
mobilierpentrupersonal;
documente(registre,formulare,eticheteautocolante);
logistic(computer,imprimant).
Dotrilesegsescnspaiicupereiipardoselilavabilecepermitpstrarea
cuuurinaigienei.
Fig.137Punctuldetransfuzie
390
Documentaiaobligatorie
-
evidenabonurilorcereredesngeiprodusederivate;
evidenatestrilorgrupuluisanguinABO/Rhiarezultatelor;
evidenaprobelordecompatibilitate,arezultatelor,aprocedurilor
transfuzionaleiareaciilorsecundare;
evidenelemonitorizriitemperaturilorechipamentelorfrigorifice;
evidenelestoculuidereactivi;
documenteprivindreactivii(certificatdecalitatedelaproductor,
prospecte);
evideneleverificrilorechipamentelor;
procedurideoperarestandarddelucru;
fiapostuluipentrufiecareangajat;
Administrareasngeluisiacomponentelorsanguine
Sngele i componentele se administreaz prin acces venos central sau
periferic,utilizndcateteresauace,cudimensiunicaredepinddecalibrulsi
integritateaveneialese.Cuctaceleicateterelesuntmaisubiri,ratade
transfuzieestemaimic.Accesulintravenosperiferictrebuiesafiesuficient
pentru a menine o rata de transfuzie ce nu prezint risc de hemoliz; n
general mrimea 18 20 G este recomandat pentru aduli, 22 24 G
pentrucopii.
Componentelesanguinenspecialsngeletotaliconcentratuleritrocitarse
amesteccublndeeprin inversare, nainte de utilizare i se transfuzeaz
cu ajutorul unei truse standard autorizate pentru administrare de
componente sanguine avnd un filtru de 170 200 ncorporat (pentru a
ndeprtamicroagregatelecareseformeazntimpulperioadeidestocare.
Dacsngeleseadministreazcuajutoruluneiseringi(nounscui),acesta
trebuietrecutnainteprinacelaifiltrustandard.
391
Recomandri
niciunmedicamentsausoluienuseadministreazsimultancusngelesau
componentelesanguinecuexcepiaseruluifiziologic;
dextroza,soluiaRingersaualtesoluiiconinndcalciunuseadministreaz
niciodatpeaceeaitruscusngesaucomponentesanguine(conincitrat
careprecipit);
otrusdetransfuzieseutilizeazpentruadministrareaamaxim4uniti,
dacseadministreazmaimulteuniti,trusaseschimblafiecare8ore;
o trus cu ajutorul cruia sau transfuzat produse eritrocitare nu va fi
utilizat n continuare pentru transfuzia de trombocite deoarece
microagregateledinfiltruvoropritrombocitelelaacestnivel;
truseledetransfuzienuvorficuplatelaaltelinii;
ngrijireasimonitorizareapacientuluitransfuzat
Scopul monitorizrii pacientului transfuzat este asigurarea securitii
transfuzionale; pacienii trebuie monitorizai pentru semnele potenialelor
complicaii i pentru ca problemele suspectate s fie rezolvate rapid i
eficient.
Deoarece reaciile severe apar cel maifrecvent inprimele 15 minutede la
debutul oricrei transfuzii, pacienii vor fi supravegheai foarte atent n
aceastperioad.
n afara altor indicaii cauzate de condiia clinic a pacientului rata de
transfuzievafi5ml./min.nprimele15minute.
Toatecomponentelesanguinevorfitransfuzatenmaxim4ore.
Procedurademonitorizareapacientuluitransfuzatvadefiniurmtoarele:
-
persoanaresponsabil;
parametricliniciurmrii;
protocoldemeninereabalaneihidrice.
392
ntimpultransfuzieisevorobservainotaurmtoarele:
-
toateobservaiilesevornregistranfiapacientului;
pacientulanesteziatsauincontientestemaigreudesupravegheat;
ncazulpacientuluianesteziatsevaurmrieventualahipotensiune,
sngerarenecontrolat,hemoglobinurie,oligurie.
Reaciiadversealetransfuziei
Cele mai des ntlnite complicaii sunt cele febrile nehemolitice sau
frisoanele,iarceamaiseverestehemolizaacutdatorattransfuzieiABO
incompatibile.
hemolizaesteintravasculariproducehemoglobinuriecudiferite
grade de insuficien renal i posibil coagulare intravascular
diseminat.
diagnosticulseconfirmprindeterminareahemoglobineinurin,
LDHseric,bilirubin.
dacinsuficienarenalesteprelungit,prognosticulesterezervat.
2.Reaciihemoliticentrziate
aparentre510ziledelatransfuzieinusemanifestdramatic;
cazurilemaiseveresetrateazsimilarcuhemolizaacut;
394
3.Reaciifebrilenehemolitice
-
clinicconstaunfrisoane,temperaturmaimarecuungraddect
ceanormal,reaciealergicsimultan;
setrateazprinadministrareaantipireticelor,antialergicelor.
4.Reaciialergicesevere
-
semanifestprinprurit,erupii,tahicardie,dispnee,angioedem,n
timpultransfuzieisauimediatdupterminareaei.
cuctdebutulestemairapidcuattformavafimaisever.
seopreteimediattransfuzia,secheammedicul;seadministreaz
oxigen,hidrocortizon,antihistaminice.
5.oculanafilactic
-
cauzelesuntdeobiceinecunoscutesauaparelapacienicudeficit
severdeIgAcuanticorpiantiIgA;esteunevenimentrar.
tratament: se
hidrocortizon.
secereconsulthematologicdespecialitate.
administreaz
adrenalin,
antihistaminice,
6.Complicaiiinfecioase
Semanifestprinfrisoane,febr,tahicardie,colapscirculator;
tratament:antibioticecuspectrularg,intravenos,oxigen;
395
7.Suprancrcareacirculatorie
Se manifest prin insuficien ventricular stng cu dispnee ortopnee,
cianoz,tahicardie,hipertensiune,edempulmonar.
-
cauzatransfuziaunorcantitipreamarilapacienicuinsuficien
cardiacsaurenalpreexistent;
aparelactevaoredupterminareatransfuziei.
profilaxiedacsetransfuzeazunpacientcuriscfiecareunitatese
administreazncetiseadministreazdiuretic.
8.Edemulpulmonar
Aparede obicei la 12 ore dup transfuzie i este cauzat de prezena unor
anticorpi antileucoplachetari din produsul transfuzat care reacioneaz cu
leucociteleprimitorului,ducndlaactivareacomplementuluiisechestrarea
leucocitelornplmni.
-
ratamortalitiifoartemare.
tratamentoxigen,ventilaieasistat.
9.Boalagrefcontragazd
-
esterar,aparela16sptmniposttransfuzional
simptomelesunt:febrerupiicutanate,diaree,pancitopenie,
deobiceiestefatal
profilaxie:iradiereacomponentelorsanguine.
10.Purpuraposttransfuzional:
reacieadversrar,aparela512zileposttransfuzional.
396
Cauza:prezenaanticorpilorantitrombocitarilapacient.
tratamentul:imunoglobulineintravenosncantitatemare.
11.Infeciiviraleposttransfuzionale
Simptomeledepinddevirusulresponsabilcareesteprezentncomponentul
sanguinncantitatenedetectabilprintestrileefectuate.
-
potaprealasptmni,lunisauaniposttransfuzional;
esteunriscrezidualaltransfuzieiiestefoartemic(1:4.000.000de
unititransfuzate).
tratament:despecialitatenfunciedevirusulimplicat
12.Suprancrcareacufier
Lapacieniitransfuzaicronic,cucantitimaridecomponenteeritrocitare.
Aparendecursulanilor.
Tratament:utilizareachelatorilordefier.
36.DRENAJULEXTERNALCR(S.M.COPOTOIU)
Craniul cuprinde un spaiu ocupat de trei compartimente moi: esutul
cerebral,spaiulintravasculariLCR(lichidulcerebrospinalincompresibil).
Creterea oricreia din ele trei componente va determina adaptarea
volumelor restante astfel nct s ncap n spaiul intracerebral
incompresibil(delimitatdecraniulosos).Spaiileintracerebralecompresibile
definesc compliana intracerebral. Compliana intracerebral este
reprezentat de variaia de volum intracerebral datorat variaiei de o
unitatedepresiuneintracerebral.
LCRestesecretatdeplexurilecoroidedinventriculiilateraliiresorbitprin
viliisubarahnoidieni.CantitateatotaldeLCRestede90150mlicirculn
sistemulventricularispaiulspinalsubarahnidian.Dinaceasta,doar20ml
se gsesc n ventriculii laterali i cile de conducere (drenaj) n condiii
fiziologice.
VitezadesecreiaaLCRestedeaproximativ0,35ml/min,sau20ml/h.
ncazuledemuluicerebral,LCRpoatefishuntatdinventriculiiintracerebrali
sprespaiulsubarahnoidiancarencercuieteiprotejeazmduvaspinrii.
Un mecanism particular de reglare a circulaiei intracerebrale este
autoreglarea. Autoreglarea este un mecanism de protecie care asigur
397
398
Indicaiiledrenajuluiventricularextern
-
reducereaPIC
evacuareaLCRinfectat
deviereafluxuluiLCR
depinddepoliticacliniciideNeurochirurgie
TCCsevere
IndicaiilemonitorizriiPICnTCC:
TCCsevercuCTanormal,GCS38idupRCP
TCCmoderatenuconstituieindicaiidemonitorizarePIC.
HemoragiiintracerebralesauHSA
Hidrocefalie
EdemcerebraldupAVCsevere
Injuriihipoxice
InfeciiSNC
Insuficienahepaticfulminant
examenneurologicdebazevaluareastriidecontien,scorul
Glasgow
evaluareacoagulogrameinrdetrombocite,aPTT,INR,TP.
Sistemuldedrenajintraventricularextern
Componen:
-
unrezervor(pungcolectoare)dedrenaj
o
scalgradatpentrupresiunecarepermiteipoziionarea
externcuprecizieasistemului
Stabilireapunctuluizero,dereferin
adulilanivelulmeatuluiauditivextern
copiilamijlocullinieiimaginarecareunetemeatulauditivextern
cuextremitatealateralasprnceneiomolaterale
Fig.138Stabilireapunctuluizero
Poziionareasistemului
Tubul conector va fi ridicat la 15cm deasupra punctului zero n absena
truselor dedicate. Pentru trusele destinate exclusiv drenajului i
monitorizrii, vrful sgeii de nivel a camerei de picurare se va afla la +5,
+10sau2cmH2O,dupindicaii.
400
Diferenadenlimedintreventriculiicameradepicurarejoacrolulunei
supapedesiguranigenereazungradientdepresiune.nlimealacare
seinstaleazcameradepicurarevafiegal(ncoloandeap)cuvaloarea
presiuniiintracerebralelacaredorimsajungemnaintedeainiiadrenajul.
Dup fiecare mobilizare se va verifica poziionarea corect a sistemului.
Oricemodificareapoziieipatuluipoatecompromitegradientuldedrenaj.
Cnddrenulestefixatpeunsuportindependentdepat,poziiapacientului
trebuiecorectatpentrupstrareagradientuluidepresiuneprescris.
Monitorizarea
-
cantitiideLCRdrenat
seurmretemicareaLCRnsistemdrenajlent
severificdacsistemulnuesteobstruatpensare,cudare
secoboarcamerasubnivelulcapuluipentruancurajadrenajuli
/sauaeliberaaerulsuspectatdencarcerarensistem
ncazuldrenriiuneicantitiinsuficientedeLCR,sevaexaminalasugari:
protruzia fontanelei, cefaleea, voma, iritabilitatea, letargia considerate
semnedeHIC.
ncazuldrenriiuneicantitiexcesivedeLCR,sevorexamina:nfundarea
fontanelei, cefaleea, iritabilitatea, paloarea considerate a fi semne de
hipotensiuneintracerebral.
-
ngrijireadrenajuluiintracerebral
Asistenta medical va urma indicaiile scrise ale medicului curant. Dac nu
seprecizeazpoziiapacientului,lvaaezacuextremitateacefalicprocliv
401
(ridicat)nliniemedian(nerotat),ridicndcapulpatuluila3045grade
pentruaasiguradrenajuljugularcontribuindastfellareducereaPIC.
Msurideprecauie
-
disponibilitateauneipensdearteriatampoanelorsterilecare
permitpensareasistemuluincazuldeconexiuniiaccidentale.
Pensaitubulaturanapropiereapacientului
nfuraiextremitateadeconectatntruncmp(container)steril
Toaletaiextremitateaexpuscuuntamponsterilmbibatnalcool
ireconectaiolaunsistemnousteril.
Informaimedicul!
Nureconectaitubulaturaculeasdepepern,dinpat,depejos!
ComplicaiiledrenajuluiintraventriculariamonitorizriiPIC:
-
Agravareaedemuluicerebral
Hemoragiaintracranian
Leziunicorticale
Infecii
Disfuncia(obstruarea,pierdereaetaneitii)sistemului
Lezareastructurilorintracerebrale
CompoziiaLCR
Aspectdelichiddestncapclar
CretereaproteinelornLCRevocopatologienervoscentral
Nivelemicideproteineaparlacopiiisntoimaimicide2ani,la
pacieni suferinzi de pseudotumor cerebri, n intoxicaia acut cu
apileucemie.
CelularitateanmodnormalLCRestelipsitdehematiiiconine
maximum5leucocite/ml.Copiipotavealeucocitelavaloripnla
10/ml, dominant limfocite fr rsunet patologic. Examenul
celularitii este util n diagnosticul tumorilor primare ale SNC i
metastatice, dar i pentru diagnosticul diferenial cu patologia
inflamatorie.
RecoltareaLCRpedren
-
Vaavealoclafiecare24deoreconformsfatuluimicrobiologului
La48deoredacLCResteclar,frsemnedeinfecie
CantitateadeLCRrecoltatesteaceeai,indiferentdevrst!
Loculdeinseriecutanatadrenajuluivafiverificatorar.
Urmrii semnele de inflamaie, eritemul, tumefierea, hemoragia sau
pierderiledeLCRfistuleperitibularecareimpunrepoziionarea.
Suprimareadrenajului
Va avea loc dup maximum 10 zile, n sala de operaie. Asistenta poate fi
solicitat la un moment dat s penseze drenul nainte de a intra n sal,
manevrcarepermitelrgireaventricululuipreoperator.Dacnspensarea
duce la agravarea strii, sistemul va fi declampat i medicul neurochirurg
anunatimediat.
TehnicarecoltriiLCR
nchidereapenselorsistemuluidedrenajnapropiereaportuluide
injectatpentruampiedicaaspirareaLCRnsistemuldedrenaj
Splareaminilor,echipamentsteril
Pregtireacmpuluisteril
Splareachirurgicalaminilor,mnuisterile
403
Asistentulprezintportuldeinjectare
Tamponareaportuluicualcool.Lsaialcoolulsseevapore.
Inseriasiringiinportpentruaccesareasistemului
Seaspirlent2mlLCR
Descrcai2mlLCRneprubetapentruglucozi0,5mlnfiecare
eprubetpentrudeterminrileuniversale
Deschideipensadinapropiereaportuluideinjecie.
Etichetaiitrimiteieantioanelelalaborator.
Dispuneideechipamentulfolositconformnormelorclinicii.
Splaivminile.
ConsemnaimanevranFO.
Tehnicaadministrriiintratecaleamedicaiei
Uneori este necesar administrarea intratecal a antibioticelor.
Echipamentulnecesaracesteiprocedurieste:
-
Mnuiiorsterile
Hrtiesteril
Tamponcualcool
Seringde12ml
2seringide1030ml
Acalbastru
Antibioticulprescris
FO
Tehnica:
or,splareaminilor
Pregtireacmpuluisteril
Splareasepticimnuichirurgicalesterile
Verificareamedicaiei
Pregtireamedicaieicutehnicaseptic
Verificareaidentitiipacientului
404
Aseptizareaportuluideinjecie
Retragerealenta2mlLCR,decareveidispune
Inseriasiringiicuantibioticiinjectarelent
ndeprtareasiringiiisplarecuserfiziologic2ml,dupcareseva
ndeprtasiringadelavaj
Dispunereaechipamentuluiutilizat
Splareaminilor.
Reguli
Sistemelededrenajsemonteazisesuprimnsaladeoperaii.
Se pstreaz asepsia pentruorice manevr exercitatasupra sistemului de
drenaj.
Asistentanuvaridicarezervorulcolectordeasupracanaluluiauditivextern
(corespunznd orificiului Monroe) i nu va repoziiona rezervorul drenului
dectlaindicaiilemediculuicurant.
Drenulnuvafipensatniciodatmaimultdeoor.
Orice modificare a cantitii sau calitii lichidului drenat va fi raportat
mediculuicurant(buledeaer,snge,puroi).
Suprimarea drenajului va fi efectuat de neurochirurg, nursa asistndul
conformindicailorsale.
37.NUTRIIABOLNAVULUICRITIC(S.M.COPOTOIU)
Recomandrile pentru nutriia pacientului critic provin dominant din
recomandrile ROSPEN, Societatea Romn de Nutriie Enteral i
ParenteraliaufostinseratecuaprobareaacesteiSocieti.
Malnutriia
Este larg rspndit la pacienii spitalizai, la cei chirurgicali cu predilecie
datoritsuferinelorcaresuntconsecinaafeciuniipentrucarepacientulva
fioperatsaudincauzacomorbiditilorsauastriisociale.
Motivaie
Deficitelenutritivetrebuiecompensate,efectelemalnutriieifiindcomplexe
ipericlitante.
405
Ciledeadministrareanutriiei
-
Enteralaccesareatubuluidigestiv,absorbiaavndlocpecalea
intestinuluisubire
Mixtenteroparenteral
Momentulinstituiriisuportuluinutritiv
-
Deprincipiuctmaidevreme.
Depreferinpecaleenteral.
ngeneraldup3ziledepostalimentarabsolutsaudupingestiaa
<500kcl/zi.
Contraindicaiilesuportuluinutriional
-
Fazeleacutedeboal,naintedestabilizareahemodinamic
oc,indiferentdeetiologie
Lactatseric>3mmol/l
HipoxiePaO2<50mmHg
AcidozpH<7,2
Dinmotiveetice
406
ncazulnutriieiparenterale,90%dinpacienipotfialimentaicusoluiile3
n 1 din industria farmaceutic. n cazuri excepionale, suportul va fi
preparat la farmaciile spitalului dac acestea au dotrile impuse, inclusiv
condiiideasepsietotal.
CombinaiiletipurilordenutriienTIsunt:
-
NPTnutriieparenteraltotal
Nutriieparenteral+minimenteral
Nutriieparialparenteral+parialenteral
Nutriieenteral
Principii
Nutriia nu este o procedur anodin, inofensiv, banal, dar nici
extraordinar.
Ea poate deveni natural, n consecin aparent simpl sau
supertehnologizat,naparenextraordinar.
Nutriiaestensocondiieaconservriivieii.
Tabel22Necesarulbazaldelichideielectrolii:
Substana
Cantitatea
Lichide
2040ml/kgc/zi
Na
0,51,5mmol/kgc/zi
0,51mmol/kgc/zi
PO42
0,71mmol/kgc/zi
Mg
0,10,3mmol/kgc/zi
Ca
0,30,5mmol/kcc/zi
PentruelectroliiimonovaleniNa,K,mmol=mEq
Soluiileelectroliticeparenteraleconinelectrolii(nevoiabazal),aanct
necesarultrebuiedoarcompletatlavalorileaportuluidorit.
407
Pentrusoluiileparenterale3n1trebuieverificatcompatibilitateadintre
soluieielectroliiatuncicndsedoretesuplimentareapeaceastcale.
Soluiile farmaceutice pentru administrare enteral conin n 1500 lichid
cantitateabazaldeelectroliinecesaripe24deore.
Problemelenutriieipacientuluicritic
Deseorirestrnslaalimentaiaparenteral,curiscurileidezavantajelesale.
Cndestealimentatenteral,depindedelogisticainstituieiidepoliticade
achiziii.
Seaflnreanimarenfazapostagresiv,catabolici/sauSIRS(sindromde
reacieinflamatoriesistemic.
Estefebrildeseori,necesitndsuplimentarealichidelor,darnuiaaportului
energetic.
Necesarul de lichide i electrolii depinde de variabile multiple i trebuie
individualizat.
Aportul de nutrieni trebuie s se armonizeze cu capacitatea de oxidare a
acestora,supraalimentareanefiindinofensiv.
Calcululenergeticvaluanconsideraregreutateaactual(destuldedificilde
evaluat n TI), cu excepia obezilor, la care se folosesc n calcul valorile
greutiiideale.
Exist pacieni care nu tolereaz cantitile calculate de nutrieni, chiar n
prezena unor doze mari de insulin (1020UI/h). ROSPEN recomand
administrarea unui aport bazal de glucoz de 2g/zi, sau nutriie enteral
minim,dupcaz.
Tabel23RecomandrileROSPENdreptnecesarzilnicnutriionallapacieniicritici
Aportenergetic
2025kcal/kgc/zienteral+parenteral
Excepie: bolnavul ars dac nu este septic pn la
40kcl/kc/zi
Amestecul
nutriional
Administrareatuturornutrienilor,inclusivvitaminei
oligoelemente
Glucoza
35g/kgc/zi
Lipide
11,5g/kgc/ziadic3050%dintotalulcaloriilor
Aminoacizi
1,21,5g/kgc/zi
408
Monitorizareanutriiei
Evoluia spre vindecare a pacientului este influenat i de aportul nutritiv
care trebuie s fie adecvat nevoilor i mai ales s poat fi metabolizat de
pacient. n cazul disproporiei dintre aport/ necesar /utilizare apar
dezechilibremetabolicepericlitante.
Parametrimonitorizailapacientulcriticsunt:
-
GlicemiaVN80110mg/100ml=4,46mmoli/l
LipideletriglicerideleVN>350mg/100ml=04mmol/lmsurat
ntimpulperfuzieicontinue
Azotulcreteri>30mg/100ml/zi=10mmoli/l
Tabel24Parametriifrecvenadozrilordelaboratornfunciedeseveritateaboliii
destatusulmetabolicalpacientului
Parametrul
1x/zi
2x/spt
1x/spt
1x/lun
Glicemia
K,PO43
EAB,lactat
Na,Cl
Ca,Mg
Trigliceride
Creatinina,ureea
Hemograma
Coagulare
Urina
Bi,
S,L
Oligoelemente,Fe,Zn,Cu,Se
Vitamineopional
ALAT,
ASAT,
colinesteraza
NH3,
Lipaza,amilaza
A=pacientnfazacutdeboal,S=stabilizat,L=suportnutriionalndelungat.
409
Substratelorutilizate
Cantitiitotaldenutrieniadministrat/nrdecalorii
Nutrieniloradiionali
Lichidelorsuplimentare
Greutiiundeesteposibil
Statusuluiclinicturgorcutanat,edeme,stareacontienei
Refluxuluigastric
Scaunuluiaspect,consisten,frecven
Principalelecomplicaiimetabolicealenutriieibolnavuluicritic
Hiperglicemiacarepestevalorilede110mg/100mlcreterisculinfeciilor,al
complicaiilor metabolice i impacteaz negativ prognosticul. Din acest
motiv, cel puin n primele 24 de ore aportul de glucoz va fi lent i
progresiv.Serecomandadministrareainsulineindozuzualde4UI/h,cu
creterinecesarenmodexcepionalpnla20UI/h.Maimult,necesarulde
insulin al pacienilor alimentai parenteral este cu 25% mai mare dect
pentrunutriiaenteral.
Sindromulderealimentarereteniehidrosalinicomplicaiimetabolice
la pacientul cu denutriie dup un post prelungit, sindrom instalat dup
reluarea alimentaiei excesiv ritm, cantitate. Complicaiile periclitante
sunt: hipofosfatemie insuficien respiratorie; hipopotasemie aritmii;
hipomagneziemiearitmii;depleieacutdeVitaminB1acidozlactic.
Prezint riscuri ridicate bolnavii cu: post prelungit, ciroz hepatic, acido
cetoza diabetic, NPT. Profilaxia: suplimente de K, Mg, fosfat, vit B1,
monitorizareconformrecomandrilor.
Nutriiaenteral
Indicaii
La orice pacient la care necesarul nutritiv nu poate fi realizat numai prin
aportoralilacarenuexistcontraindicaii.
410
Avantaje
-
Meninereafuncieidebarieramucoaseienteralecumpiedicarea
translocaieibacterieneireducereacolonizriicumicroorganisme
patogene
Ameliorareaperfuzieisplanhnice,aimunitiiiaperistalticii
Stimulareasecreieidehormonigastrointestinali
CosteficienavsNP
Contraindicaii
Contraindicaiiabsolute
-
Contraindicaiilenutriiei,indiferentdecaleadeadministrareau
fostenumeratemaisus
ContraindicaiadoaranutriieienteraleNPpermisinecesar
Ischemieintestinal
Abdomenacut
Ileusmecanic
Sindromdecompartimentabdominal
Contraindicaiirelative
-
Ileusparalitic
Reziduugastricde>1200ml/ziNEMposibil
VrsturiincoercibileNEpesodajejunalposibil
Diareesever
Fistulenterocutanatcudebitmare>1500ml/zi
DOMcudisfuncieintestinal
NEMnutriiaenteralminim
Scop administrarea substanelor nutritive la nivelul lumenului intestinal
pentru meninerea integritii i funcionalitii acestuia, de cte ori NE
integratesteimposibil.
411
Fig.139Sistemdeadministrarecontinuaanutriieienterale
Cideaccesenteral:sonde,stome
Alegerea unei sonde de alimentaie este dictat de locul de administrare
(gastricsaujejunal)idestareapacientului.
Sondagastric
-
RecomandatderutincudiametrulcelmaimareposibilCh1416
(1CH=1Charriere=1French,Fr=0,33mm)
412
Administrarecontinusaunbolus
Sondajejunalindicaii
-
Reziduugastriccrescut
Riscdeaspiraieridicat
Motilitategastricalteratizolatgastroparezadiabeticsaudin
IRAacut/cronic(ileusulrenal)
Alterareamotilitiigastrointestinaleari
Pancreatitacutsever
Caracteristici
-
dimensiunimaimici79CH
destinatexclusivadministrriicontinuedepreferatcupompa
cucreteriprogresiveacantitiloradministrate
dezavantaj:sondelepostpiloriceduodenalepotmigraretrograd,
nstomac
Contraindicaiialesondelornazoenterale
-
Rupturaesofagului
Fracturabazeicraniuluiriscdesepsisprinlamacribriform
Relative:variceesofagiene,risculHDSincontrolabile
413
recomandatpentrusuportulnutriionalndelungat>20zile.
Dimensiuni1422CH
Iniiereanutriieivaavealocdup12hdelainserie
SentreineprinsplarecuSF
Contraindicaiiabsolute:peritonitaacuticoagulopatiasever.
Contraindicaiirelative:
-
Transiluminareendoscopicimposibil
Carcinomatozperitoneal
Ascitimportant
Dializperitonealnuilacopii
Ulcergastric
Motiveetice
PEJJejunostomiaendoscopicpercutanat
-
Nutriiapoatefiiniiatimediatdupinserieprinsondajejunal
Moddeadministrareanutriieienterale
Iniierea
Nu se ateapt reluarea tranzitului intestinal, nutriia favoriznd reluarea
acestuiaivindecareaanastomozelor
Sevamonitorizareluareatranzituluiitoleranadigestivprin
-
auscultareazgomotelorintestinalede46orincursulzilei
414
Atitudineadictatdecretereaaspiratuluigastric
-
Refluxgastricde4001200ml/zisau300ml/hsevaasiguraNEM
saunutriiajejunal
AdministrareaNE
Bolus
-
300mlmaximvia:seringdevolummare,gravitaional,pompde
infuzieenteralmax20ml/h
ExclusivpeSG
Numaidacfunciadigestivesteconservat
415
necesar(sondefoartesubirisaunecesarhidricridicat),vafiefectuatcu
SF.
Pauzeledealimentaierecomandatencazuladministrriinutriieicontinue
intragastricesunt:
-
Decelpuin30min,celpuinde2ori/zi,nfunciedecantitatea
reziduuluigastric.
Contaminareabacteriansevaschimbasistemuleadministrare,
vorfinlocuitesoluiilenutritive.
Dietafrfibresevorutilizaformulelecareconinfibre.
Ritmprearapiddeadministrarereducereavitezei
SoluiinutritivepreaconcentratediluarecuSF
Soluiinutritiverecinclzirelatemperaturacamerei
NEfiindcaatarecauzrardediaree,eanuvafintrerupt.
416
Constipaia
-
Dietafrfibreintroducereaunuipreparatcareconinefibre
Administrareredusdelichidecretereaaportuluihidric
Vrsturi
-
Decubituldorsalridicareatrunchiuluila3045o
Vitezmaredeadministrarereducereavitezeipompeienterale
Preparatprearecenclzire
Alterareaevacuriigastriceadministrarejejunal,prokinetice
Alterareamotilitiigastriceiintestinalentrerupereatemporar
anutriiei,prokinetice
Malpoziiasondeirepoziionare
Leziunilemucoasei
-
Sonddeproastcalitate,dePVCschimbareasondeicusondede
poliuretansausilicon
Ulceraiilemucoaselorpansamentcuhidrocoloid
Obstruciasondei
-
Ocluziaintestinal
-
Malpoziiasondeisuprimareirepoziionare
Variaiianatomicedecompresiegastroscopic
Comedicaiasucralfatdecompresiegastroscopic
417
Vafiinseratdemedicsaupersonalinstruit
Laieireaaccidentalauneisondepoziionatintraoperatornuseancerca
repoziionarea fr anunarea medicului anestezist! Exist riscul perforrii,
alcompromiteriiuneiinterveniichirurgicaleurmatdeperitonitidecesul
pacientului!
Poziionareapacientuluicutrunchiulridicat
Instalareaunuicmpsubbrbiapacientului
Splareaminilor
Mnuinesterile,deunicfolosin
Lubrefiereasondeiiavestibululuinazalcugeldelidocain
Inseriasondeinvestibululnazal,cublndeeimicriprogresive,
dealungulpereteluifaringianposterior
Oriceobstacolimpunereorientareasondei
Tuseaestesemndevecintatealaringeluiretragereireorientare
Dacsondaafostprevzutcumandren,acestavafiretrascndse
ajunge la distana de introducere dorit, prin micri de rotaie i
retragereblnde
Captulexternvafimarcatifixatlategument
Fig.140Fixareasondelorlategument
Cufirintraoperatordeobiceipentruprotejareaanastomozelorneoesofagian
Sondaorogastricafixatacufadetifon
Complicaii
-
Epistaxistamponamentnazalanterior
Bradicardiepnlaasistolieprinreacievagal.
Sondajejunal
Poatefiinseratorbsauendoscopicdemedic.
419
Splareapeminicuapispun,dezinfectant
Sistemuldeadministrarevafischimbatla2448deore,nfuncie
de volumul recipientului (data i ora schimbrii vor fi notate pe
recipient).
Sistemuldefixarelategumentvafischimbatzilnic,cumobilizarea
uoarasondeinvedereaprofilaxieileziunilordedecubit.
Sevainsistaasupraigieneibucalesplareadinilor,aprotezelor
detaabile,badijonareacuglicerinboraxat.
420
ngrijireasondelornazoenterale
Poziiaifixareasondeivorfiverificatezilnic
Crustele din vestibulul nazal vor fi ndeprtate cu o compres mbibat n
apsauulei
Aripilenazalevorfiverificatepentruidentificarealeziunilordedecubitzilnic
cuschimbarealoculuideexercitateapresiuniimaxime
ngrijireacavitiioralecuapdegur,soldeclorhexidin,splareadinilor,
evitareauscriigurii(nspeciallapacieniiintubaisautraheostomizaicare
autendinadeaimeninedeschiscavitateabucalsalivartificial).
Toate manevrele i modificrile de atitudine, evenimentele legate de
evoluianutriieivorfinotate,mediculanunatimediat.
Nutriiaparenteral
Indicaii
Cnd se impune suportul nutriional n cazul n care calea enteral este
inabordabilsauaportulpeaceastcaleesteinsuficient.
Contraindicaii
Sesuprapunpecontraindicaiilegeneralealenutriiei,plussituaiilencare
esteposibilNEadecvat.OridecteoriesteposibilsevaadministraNEM
concomitentcuNP.
Tehnicdeadministrare
Dei de principiu NP se administreaz exclusiv pe cale venoas central
(soluiihipertone,iritantepentruendoven,curisculflebiteiiatrombozei
venoase periferice), exist preparate dedicate administrrii periferice,
prevzutennomenclatorcusufixulPeripherral.
Calea venoas periferic se utilizeaz pentru NP de scurt durat (5 zile
max)cuduratedeutilizareaseturilorde48,maximum72h/setdeinfuzie.
Osmolaritatea soluiilor administrate periferic este de maximum 800
900mOsm/l.
421
Caleavenoascentral
-
Catetervenoscentralcuinserieprinabordperiferic(v.bazilic)
Soluiilenutritivevorfiadministratepeunlumenseparat,snuse
ntlneasccumedicamentele.
Compoziiasoluiilorparenterale
Exist soluii formate din componente individuale: sol glucozate, de
aminoaciziilipide.Laacesteaseadaugformuleleincompletedetip2n1,
adic soluii fr lipide, de aminoacizi, glucoz i electrolii. Acestea conin
aminoacizinproporiede3,57%,glucoz510%ielectroliinconcentraii
standard.
Soluiiledetip3n1coninceletreiprincipiialimentare(glucide,aminoacizi
ilipide)isuntconsiderateformulecomplete.
Cu ct crete concentraia soluiei, crete i osmolaritatea acesteia,
devenind tot mai iritant pentru endoven. Ex: glucoza 10% are 555
mOsm/l;20%1110mOsm/l;30%1667mOsm/l;40%2220mOsm/l;60%
3330mOsm/l.
Exist soluii de aminoacizi cu destinaie specific formulele pentru
insuficienahepaticconinaminoaciziramificai,suntsoluiide58%iau
sufixulhepa.
Aminoaciziidestinaipacienilorcuinsuficienrenalauconcentraiide5
10%isufixulnefro.
Emulsiilelipidiceconinfietriglicerideculanlung(LCT)dinuleidesoiasau
msline, fie un amestec de LCT i MCT (trigliceride cu lan mediu). Astfel
soluiile de 10% au o osmolaritate de 260330 mOsm/l; 20% 270350
mOsm/l. Atenie la pacienii sedai cu propofol! Coninutul n lipide al
propofoluluitrebuieluatncalcululaportuluideTG.
Contraindicaiile administrrii lipidelor parenteral sunt: hiperlipemia, ocul,
acidozasever(pH<7,2),hipoxemiaiCID.
422
Breviartehnologicpentrusoluiile3n1
Srurile de K i Ca pot precipita n soluie, fr ca acest lucru s devin
evident din cauza culorii alb opace a soluiei. Pentru soluiile complete,
suplimentul de electrolii indicat de medic va fi asigurat prin soluii
concentratedeelectrolii,nuprindiluareasoluieinutritive.
Nu se vor aduga medicamente n pungile de nutriie i nu vor fi
administratemedicamentpeacelaicateterdinacuzarisculuiprecipitrii.
Nu vor fi recoltate probe de snge de pe lumenul CVC pe care se
administreazNP.
Perfuziacuinsulinvafiplasatpeolinievenoasseparat,peinjectomat,
continuu.
O pung 3 n 1 odat instalat poate fi perfuzat timp de 36 ore, soluiile
nefiindpropicedezvoltriigermenilor.
Soluiilecareconinvitaminehidrosolubiletrebuieprotejatedeluminrisc
deinactivare,inexistentnsluiilelipidice.
Calciul i fosfatul vor fi suplimentate numai ca sruri organice, cele
anorganiceprecipitnd.
Perfuzii
Oralenteral
Apaendogen1015ml/100kcalenergieprodusprinoxidareaa
423
100gproteine40ml
100gglucide55ml
100glipide107ml
ntimpulcicluluirespiratorseproduczilnicaproximativ500mlap.
Seadauglichideledelavajperitonealintratencavitateaabdominal.
Ieiri:
-
Diureza
Scaunulaproximativ400ml
Perspiraiainsensibil
Pentruproceseleenergetice4244ml/100kcl
Pentrufiecaregradfebr>370C2ml/kgc/zi
Perspiraiasensibil
Circa1000ml/zilatemperaturaambientalnormal
Latemperaturiambientalenaltepnla10l/zi
424
PROBLEMEMANAGERIALESPECIFICENURSINGULUI
1.INUTA(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN)
Echipamentuldelucru
Nursele au obligaia de a purta un echipament de lucru adecvat. El este
compus din : halatul de protecie, pies unica sau nu, comod, a crui rol
estedeprotecie.Culoareaestedepreferatsfiealbsaupastelat,darnu
suntdeocamdatexigenelegatedeuniformitateaaspectului.Ecusonuleste
elementul de identificare obligatoriu. Prul trebuie s fie ordonat astfel
nct s nu contamineze suprafeele sterile, de preferin acoperit cu o
bonet. Nursa va purta pantofi comozi, care nu fac zgomot i i permit
deplasarearapidinsiguran,inclusivpesuprafeeleumedeilucioase.
Acetiatrebuiedezinfectaiperiodicintreinuipentrufolosinexclusivla
locul de munc. Sugerm utilizarea saboilor de tip CROCS. Dezavum
utilizarea platformelor instabile, a pantofilor cu toc nalt i suprafa de
sprijinredus,asaboilorcutalpdelemniaplacheurilormetalice.Orice
zgomotesteperceputamplificatdepacieniicuparaliziamuchiuluiscriei
(vezidureros)inutrebuiesderanjmisobosiminutilcolegiiibolnavii
cuzgomotelelegatededeplasareanoastr.Aspectulgeneraltrebuiesfie
armonios. Manichiura cu unghii false i excesiv de lungi este improprie,
igiena minilor iluzorie, gutierele suplimentare create de excesul cornos
adpostindcoloniibacterienepericuloase.
Nursaivapreluaturadoardacestesntoas.nzilelencaresesimte
obosit,extenuatsaubolnav,vaanunadintimpasistentaefpentrua
seputeatrataiaputeafinlocuit.Schimbriledeturvorfianunaten
timputilpentruaputeafioperate.
Comunicarea cu familia proprie va avea loc n afara salonului. Problemele
personale urgente nu fac obiectul interesului public. Pe secie nu vor fi
folositetelefoanemobilecarepotinterferacubunafuncionareaaparaturii
electronice, chiar dac pentru a nu deranja sunt comutate pe modul
silenios.
Fumatulnspitalesteinterzis.Transgresareaacesteiinterdiciivorbetede
lasinedespreautocontrolulpersoaneincauz,despreempatiasarelativla
fumtoriipasiviidespreegoismuldistructivpecarelmanifest.
Faptulcpersonalulestecapabilssedistrezepecalculatornunseamnc
i trebuie s o fac. Dac nursa i permite s se joace n timpul turei,
nseamncnumaiarenevoiedeodihnaimpusdupctevaoredelucru
425
(ncameraasistentelor),cnumaiarenevoiessehrneascicdefapt
empatia sa fa de pacient este pur declarativ. n aceste condiii, spatele
ntorsbolnavuluinseamnneglijareasagravcurisculapariieiaccidentelor
puinprobabilafiraportate.Duptururmeazodihna,aanctacestgen
de distracie nu este justificat, asta mai ales dac ntre timp a uitat s
consemnezebilanulzilnicsaulacalculateronat,spreexemplu.
2.PLANULZILEI(S.M.COPOTOIU,I.GHIESCU)
PLANUL DE LUCRU deriv din sarcinile zilei respective. Ele sunt cuprinse n
fiapostului,pecarenursaaredatoriasostudiezeisoclarificenainte
deaosemnacasimboldeluarelacunotinideconformare.
Dacnacelaisalonsuntmaimultenurse,eleipotdivizamuncanfuncie
decompetenidepreferine,darnmodechitabil.Responsabilitateaeste
individualinemijlocit,darfiecarenursvarspundedepacientulaflatn
grijasa,respectivnsalonulsu.NuseacceptrspunsuridegenulNutiu,
ne e bolnavul meu (pentru pacienii din salonul n care i exercit
activitatea. Nu tiu, ntrebai tura precedent, sau Mie nu mi sa predat!
Lucrurile neclare sunt periculoase i elicit nervozitate. n schimb dac un
rspuns nu este cunoscut, nu se va oferi presupusul rspuns ateptat.
Aceasta este soluia facil dar blamabil, pentru c induce n eroare. Este
cunoscutvolumuldelucrudeseoridebordantalnurseidinATI.Eanutrebuie
s se descurajeze, ci s se gndeasc c acest lucru este manageriabil n
sensul unei bune planificri. Nu se accept resemnarea de genul: Dac tot
nupotfacefaattorsarcini,nuestevinamea,aanctestecazulsm
conserv.Maibinemfacclucrez,ctotnuvaobservanimeni.Persoanele
valoroase sunt ntotdeauna apreciate chiar dac acest lucru nu este
manifest zilnic sau nu are loc zgomotos. Leneii cronici sunt reputai, n
consecinmaiatentobservaiicuuncapitaldencrederefragil.
Sarcinilenursei
ZILNICE au caracter de continuitate. Predarea la nceputul i finele turei
reprezint extrema cronologic a unui nursing continuu. Sarcinile continue
suntzilniceilegatedemonitorizareapacientului,asigurareatratamentului
i ngrijirile propriuzise. Pe lng acestea, evidenele vor fi conduse zilnic:
datele evolutive i consemnarea administrrii medicaiei n foaia de
observaie,foilededecontamedicamentelor,conducereainventaruluidin
dulapurile de urgen i de salon, verificarea inventarului lenjeriei
(responsabilitate direct a infirmierei, dar girat de nurs), consemnarea
rezultatelor analizelor i notificarea medicului atunci cnd ele au sosit,
426
3.PREDAREA(S.M.COPOTOIU,M.FODOR,C.BALIZS)
Scopulisemnificaia
Predarea este procesul prin care nursa informeaz tura urmtoare asupra
principalelor evenimente consumate n orele de lucru. Aceste evenimente
suntlegatedepacieniidemediu.Scopulestedeinformareitransferde
responsabilitate.
Momentul
naintedeterminareaturei,ncadrulprocesuluidepreluareapacienilor.
Coninutul
Procesul predrii va fi consemnat n caietul de predare. Pentru uurina
predrii,vorficonsemnatenumaievenimenteleperturbante.
Vafipredataparaturainventariatzilnic:
Barbotoareledeoxigen
Stareamonitoarelor
Oriceevenimentsurprizpeneledecurent,etc.
Necesaruldematerialmoalesteril,deinstrumentar,delenjerie,de
substanedezinfectante
Stareaderaportareaevidenelorprimare
Comunicareaculaboratorulcentralideurgen
nlegturcupacienii:
-
Modificrileevolutive
Starealeziunilordedecubit
Cineicndtrebuiespansezepacientul
Stareadrenajelor
Starealiniilorvenoaseperifericeicentrale
Cinearehipersauhipotermie
nresponsabilitateacuiseaflpacientul
Reaciilepacienilorlaprotocoaleledeanalgezie
Stareadeigienasalonului
nlegturcumediulirelaiiledemuncvorficonsemnateevenimentele
carenuaupututfiraportate,nconsecinrmasenesoluionateipescurt
celeimportantedarrezolvate.
EVIDENELEsuntdovezialeactivitiizilniceiconstaundocumentelepe
carenursaaredatoriadealecompleta:
Biletedetrimiterepentruconsulturi,investigaii,foiledeobservaie,caietul
de predare a turei, condica de prezen, foile de decont, cererile de
materiale, condicile de medicamente, condicile de stocuri i contabilitatea
antibioticelor i a produselor medicamentoase cu regim special: opioide,
factor 7 activat, serurile (sau imunoglobulinele corespunztoare)
antigangrenos,antitetaniciantiviperin.
428
Conservareainformaiilor
Nursa are datoria s introduc n FO a pacientului orice administrare de
substaneactiveisraportezeefectelesale.Variabileleclinicemonitorizate
trebuie consemnate cu onestitate i fidelitate, greelile corectate imediat,
pentruanugeneradisputeisuspiciunisauinterpretrieronate.ncazuln
care farmacia nu elibereaz medicamentele solicitate, nursa va anuna
imediatmediculcurantsaudegardpentrualuamsurinconsecin.Lipsa
raportriiesteconsideratneglijen.
4.RAPORTAREA(S.M.COPOTOIU)
Evenimentelor,incidenteloriaccidentelor
Oriceevenimentimportantsurvenitntimpultureivafiraportatnfuncie
depersoanasusceptibildealrezolva,acesteia.Ex:anunareaaduceriiunui
pacient despre care nu a fost informat nimeni raportat medicului de
salon sau celui de gard. Absena unui coleg, neanunat asistentei efe
sau medicului de gard. Defectarea unui aparat de ventilaie mecanic
medicului de salon, medicului de gard. Pentru evenimentele tehnice cu
potenialpericlitant,cumarfideconectareauneiconductedegaze,nursava
notificaimediatserviciuldentreinerealspitaluluilatelefonulinterior333.
Evenimentele legate de pacieni vor fi raportate imediat medicului curant
sau de gard. Ex: tulburrile de ritm, convulsiile, apariia unei hemoragii,
creterea cantitii de secreii, instabilitatea hemodinamic, hipoxemia,
variaiile termice (hiper i hipotermia), diselectrolitemiile, reducerea
debituluiurinar,cardiac,etc.Laprimirearezultateloranalizelordelaborator,
nursa va notifica imediat medicul dac ele sunt periclitante. Ex: variaiile
mari glicemice, coagulogramele, examenele bacteriologice, radiografiile,
rezultateleimagistice:RMN,CT,Echo.
Conflictele, neprezentarea n tur, neadministrarea unui medicament,
neschimbareatruselorsauneglijareapansamentelorvorfiieleraportate.
Aceast activitate nu este blamabil i lipsit de spirit de breasl, ci
dimpotriv face parte din vigilena datorat pacientului i ine de buna
practic clinic. Acoperirea acestora are efect de bumerang i aduce
prejudiciinprimulrndpacientului,apoimediciloricolegilorcarenfapt
ipierdncredereanpersoanatinuitoare.
429
430
ngrozetepacieniicaresuntpenedreptprivaidebuneleserviciialeClinicii
ncauz.
n rezumat, raportarea nseamn rezolvarea problemei, sau cel puin
recunoaterea ei (identificarea i asumarea sau atribuirea) i iniierea
rezolvriiacesteia.
431
IV.ETICA
1.ATITUDINEA(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN)
Atica adoptat va determina n final ATITUDINEA fa de pacieni i ali
profesionitidinsntatecucarenurseleinteracioneaznactivitatealor.
Pentru deciziile etice, nursele depind de sistemul de valori etice promovat
de corpul medical i de autoritatea administrativ (care uneori pot fi
conflictuale, dar n general se armonizeaz dac se subordoneaz
principiului binelui pacientului ca individ i nu ca grup). De aceea ele sunt
agenimoraliaimediciloriadministraieiiexecutdefaptmsurideetic
aplicatnnursing.Cele10problemepecareleauidentificatdreptdificilei
frecventenurseleamericanedinTIsunt:deciziiledeneresuscitare,deciziile
legatedecalitateavieii,transplantuldeorgane,pacieniidificili,probleme
legate de principiul beneficienei, conflictele de interese, costul ngrijirilor,
managementul durerii, relaiile medicpacientnurs i moartea cu
demnitate.
Principiul guvernant: totul se subordoneaz intereselor de sntate ale
pacientului.
Bolnavingeneral,bolnavulcritic,bolnavulterminal
Bolnavulcriticesteunpacientvulnerabil:fizicpentrucestegravinvalidati
psihicpentrucipierdeautoritatea,independenafizic,depindepentru
nevoile fiziologice de alii, i este violat spaiul intim, risc diseminarea
informaiilorconfideniale,esteinvadatiagresatdemetodelediagnostice
iterapeutice,esteterorizatdeprezenaievoluiaaltorpacieni,seteme
de evoluia potenial fatal sau invalidant, cu alte cuvinte se poate
victimiza. Uneori se simte izolat pentru c nu mai poate comunica prin
telefonulmobilinterzisnreanimare,cndvreaicucinevrea,astfelnct
ngrijorarea sa ia cote alarmante. Dac peste acestea mai are disconfort,
estesedatsauparialcurarizatiaredureripecarenulepoatesemnaliza,
scena ostilitii dup externare este deja construit. Toate acestea deriv
din cultura sa, din informaiile pe care le avea nainte de a fi internat n
clinicidinfragmenteleverbaleiscrisepecareleinterpreteazdeseorica
fiind ostile, sau i mai grav, indiferente. Veselia i zgomotele nurselor,
sunetele tehnologice puternice sau permanente, gemetele colegilor de
salon, glgia de pe coridor, reprourile medicilor, alarmele aparatelor,
agitaia echipelor de urgen, lipsa comunicrii unui plan terapeutic sau
nerespectarea sa punct cu punct, programrile intempestive pentru
investigaii misterioase i potenial riscante, legendele seciei optite de
432
433
multipledeorgane.Nursanuvainterferacuacestedeciziimedicalepecare
trebuieslerespecteinuvancercassugerezefamilieisetulsupropriu
de valori, opiniile sale personale, care pot fi interpretate drept interesate
sauprtinitoare.Demulteorifamiliarefuzconsimmntulpentrudonare
pentrucsetemedeabuzuridincauzaatmosfereidelipsdencrederesau
deindiferenpecarecredecopercepe.Snuuitmcaparintoriisunt
nparticularvulnerabiliisuspicioinacestcontext,maialespentrucnu
suntcorectitiinificinformai.Oricaredintrenoiputemdevenipacientcu
acestdiagnosticsauaparintorcuresponsabilitateadeciziei,sauimairu,
n ateptarea unui organ. Diseminarea informaiilor corecte despre acest
subiect este ns o obligaie moral a fiecruia, cu respectarea strict a
confidenialitiiilipsitdeexagerri.
Odat diagnosticul de moarte cerebral stabilit, n lipsa acordului pentru
donare, trebuie s tim c legea ne permite ntreruperea suportului vital,
chiardacacestlucrunuafostfcutdinmotivelesnedeneles.Chiarin
condiii minimale de ntreinere, n prezena ventilaiei mecanice, agonia
persoanei n moarte cerebral poate dura cteva zile, dar finalul este
ireversibil. Alegerea donrii sau refuzul familiei trebuie s se suprapun
valorilor morale i dorinelor pacientului exprimate n perioada existenei
discernmntului,nusseopunacestoranvirtuteaunorinfluenestrine
sauscriidevalorinconflictcupercepiaindividuluincauz.
Colportarea sau informareaorict de limitat arfi eaapresei, apublicului
sauaaltorpersoanestrinedeclinicesteotransgresaregravadreptului
laconfidenialitatealpacientului,reprezentatdefamiliasa,dariacodului
deeticmedicaliastatutuluiclinicii,careprotejeazpacientul.Dinaceste
motive nu vor fi ncurajate conversaiile la telefon cu membri ai familiei,
greudeprobatcafiindreali.Riscurilederivatevorfiatribuitepersoanein
cauz.
Colegisimilarisaucualtefunciiprincipiulierarhieiprofesionale
Indiferentdepoziiasasocial,familialsauderelaiilepersonalecucolegii
de profesie, similarii, superiorii, sau inferiorii ierarhic, nursa va adopta o
atitudineprofesionistderespectacompeteneisuperioruluiierarhiciva
executadeaceeadispoziiilesale.Acelaiprincipiuseaplicpetoatscala
ierarhic a personalului Clinicii noastre. Respectul este obligatoriu pentru
ambelesensurialeierarhiei.Piramidacompeteneiestetotodatipiramida
responsabilitii,nglobndifuncia.Eaeste:medicefmedicefadjunct
asistentefiadjunctaeinurscuresponsabilitispeciale(pentrucele
desemnatedreptrecunoatereacompeteneilor)infirmier,brancardieri
434
435
436
colegii,darnulevapreluasarcinile.Ex:inseriedesondegastrice,vezicale,
cateterevenoaseperiferice.
Situaiileconflictuale
Vorfiraportateasistenteiefe,mediculuidesalon,
medicului de gard sau mediculuief, dup caz. Se va face totul pentru a
preveni apariia situaiilor conflictuale care pot degenera violent: verbal,
fizic sau scriptic. Nu exist conflict pacientnurs, pentru c bolnavul critic
este cel dependent i periclitat. Nursa se va adresa politicos pacientului
contient, penumele defamilie i apelativul de politee, pentru aictiga
ncrederea. Lipsa manifestrii de politee duce la ostilitatea bolnavului cu
reducereaanselordevindecare.Conflictelecufamiliileaparintorilorpot
fi evitate n cazul comportamentului preventiv. Nursa nu va admite
patronajulfamiliilorcroralevaexplicaatitudineasa.Conflictelecucolegii
vor fi prevenite. n cazul apariiei acestora, rezoluia se va amna pn la
epuizarea turei, cu solicitarea ajutorului ierarhic. n orice situaie se va
acionaninteresulpacientuluidacconflictulestelegatdemanagementul
acestuia.Oriceconflictneclarificatpericliteazprestigiulpersoanelorvizate
i trebuie elucidat. Conflictul cu superiorii trebuie discutat cu persoana n
cauz i dac nu se ajunge la armistiiu, el va fi tranat de medicul ef.
Conflictul cu administraia se rezolv n spiritul legislaiei curente.
Cunoaterea drepturilor i a obligaiilor, a legislaiei muncii previne aceste
conflicte.nmodcertoatitudineostiliinflexibilnuestedefolos.
Litigiile
Serezolvfieprinnelegerecupersoanelencauz,fieprinrezoluie
judectoreasc.Estededoritcanursasaibasiguraredemalpraxis.Niciun
document nu va fi modificat dup ncheierea sa: foi de observaie, de
anestezie,depontaj,caietedepredare.
Relaiilecupresa
Relaiile cu mijloacele de informare public vor fi politicoase, dar supuse
politiciicliniciiiaspitalului.Existndpurttordecuvntalspitalului,acesta
va oferi informaiile cerute de pres i nu nursa sau alt categorie de
personal.Oriceinformareasupraevenimentelordinclinicfurnizatpresei
esteconsideratviolareaprincipiuluifidelitiiiconfidenialitiiivaavea
consecinele fireti. Observaiile i convingerile personale referitoare la
performaneleclinicii,aleechipelorsauindividualenureprezintniciungrad
deevidenitrebuiepstratepentrusine.
437
Confidenialitatea
Pstrarea secretului asupra suferinelor pacienilor internai n ClinicaATI I
este o condiie de lucru. Nici o informaie legat de identitatea, statutul
social, starea de sntate sau civil a persoanelor internate nu va face
obiectuldiscuiilori/saudiseminrilornafaraclinicii.Cuexcepiadiscuiilor
strict profesionale care implic date confideniale, orice comentariu este
neavenit.Acest lucru inede respectul datorat pacientului i transgresarea
confidenialitii este echivalent cu violarea unor drepturi umane.
Diseminarea public a acestui tip de informaii poate aduce prejudicii
pacieniloricliniciinegalmsurtrivializndonoareaprofesiei.
Prestigiulprofesional
Sectig,angajareanClinicaATIInuconstituieogaranieaperformanei
sau profesionismului persoanei n cauz, dar reprezint o investiie
spiritual,empaticimaterial.Acesteatrebuieconfirmateireconfirmate
permanent,deundeobligaiapregtiriicontinueiareevalurilorfrecvente.
Nuseadmiteatitudineadegenul:Euamnvatdestul,smainveeialii,
mai tineri. Nursa trebuie s se informeze asupra cursurilor, a testelor, a
simpozioanelor i congreselor de specialitate i s participe cu lucrri
tiinifice sau comunicri. Se apreciaz orice producie tiinific, aport
inventivsausugestiedeprogres.Obinereacompetenelorestencurajat.
2.AFISAUANUFINURSNCLINICAATIITG.MURE
(S.M.COPOTOIU,M.CHIOREAN,L.AZAMFIREI)
Mediul de lucru din Clinica ATI este reflectarea apartenenei academice a
Clinicii. Din acest motiv este ncurajat progresul profesional, se apreciaz
efortul pentru obinerea creditelor de educaie medical continu
(informare despre oportuniti, crearea unui program compliant cu
participarea n funcie de nevoi la testele i manifestrile tiinifice
creditate).
Conceperea noastr presupune diferene de gen, dezvoltarea unor
caracteristicicalitativediferite,cugradededifereniereneuniforme,ceeace
determinperformanevariabileiinegale.Genitoriinotri,mediulevolutiv
i eforturile noastre determin msura n care ne dezvoltm calitile, ne
utilizm resursele naturale sau nu. Starea noastr de sntate fizic i
psihic,modificrilefiziologicecaresuntindependentededorinanoastri
firetinepotafectapozitivsaunegativprestaia.Pentruafiperformantsau
cel puin a te putea adapta la modul acceptabil n Clinica ATI, trebuie s
manifeti n mod constant un grad de performan intelectual i fizic
438
pestemediaacceptatnlocuriledemunccuriscurireduse.Importantn
acest pachet este progresul din momentul angajrii, dei tim c vitezele
sunt individualizate. Flexibilitatea, dorina de progres personal sunt caliti
favorabile i obligatorii pe parcursul dezvoltrii profesionale n Clinic.
Impactulcubolnavulnstarecritic,curesponsabilitilecareimplicriscuri
importante, determin prin repetare suprasolicitarea organismului, care
poate claca fie nervos, fie fizic. Din acest motiv nu tot personalul angajat
facefaloculuidemuncsaupoatemanifestasimptomedeepuizarecare
trebuierecunoscuteitratatenconsecin.
MediulpromovatnClinicaATIIesteprofunduman.Confruntaicusuferina
i decderea fizic n formele sale cele mai acute i grave, nu putem
manifestadectcompasiuneidorinadeavindeca.Evolumprofesionalpe
suprafee nalt tehnologizate, n spaii artificiale care i intimideaz pe
bolnavi i aparintori. Operm cu aparatur high tech (de nalt
tehnologie),puinneleasdefamiliilebolnavilor,daridecolegiidinalte
specialiti.
Riscurile accidentelor grave datorate aparaturii utilizate este cotidian, dar
poatefiredusprinrespectareaindicaiilordeutilizareaaparaturii.Contactul
cu pacienii este direct, continuu n general i nemijlocit, de unde riscurile
nalte de infecii cu potenial evolutiv banal sau infaust (dermatite
stafilococice, HIV, SIDA, infecii ale SNC, etc.). Manipulm produse
patologice infectate (inserii sngernde de catetere, aspiraii de produse
patologice, pansamente, instrumentar, lenjerie, etc.). Ne confruntm cu
situaii cu ncrctur psihic nalt, trebuie s ordonm resurse fizice i
umane limitate n contextul presiunilor i constrngerilor manageriale. Cu
altecuvinte,dacmaiexistifamiliiidorinauneivieipersonale,acestea
vor suferi n contextul presiunilor exportate la domiciliu. Riscurile psihice
sunt ca atare mari, frustrarea nu trebuie s reverbereze n relaiile ceilali.
Sindromul de burnout sau de epuizare, ajungerea la limit cu scderea
exponenial a performanei i riscul organizrii suferinei ntruna fizic
exist, el trebuie recunoscut. n aceste situaii este necesar repausul, cu
desprindereatemporardemediulstresant.
ntregului personal i se pretinde manifestarea performanelor bune, peste
medie,cutendinevolutivpozitiv.Estencurajatspiritulinventiv,studios
i de echip. Din acest motiv recrutarea personalului va avea n vedere nu
numai experiena, ct potenialul i atitudinea persoanei care aspir s
lucrezenmediuldinATI.
Modelele evolutive cele mai frecvent identificate dup epuizarea
intervaluluideangajaretemporarsunt:
439
1.
integrareacuadaptareiperforman
2.
evoluiegrevatdelipsaadaptriipersoanedepitedevolumul
delucru,decomplexitateasa,depresiuni.Acesteafienurealizeaz
acest fapt sau refuz sl contientizeze i dezvolt sindroame
funcionaleulteriororganizate(depresii,suferinedigestive),fiei
recunoscincapacitateadeafuncionaalalongue(timpndelungat)
n acest mediu i i schimb locul de munc ntrun mediu mai
puinsolicitantsaupretenios.Situaiilecelemaipericuloasesunt:
-
Soluiilencazurilelipseiadaptriisunt:
ncazulnerecunoateriiei,feedbackuldinparteacolegilor,asistenteiefe,
a medicilor ar trebui s dea de gndit. Dac efectul acestuia este
contientizareaproblemei,existposibilitateacorectriisale,cureuit,sau
eforturilenureuescssatisfacexigeneleiatuncisoluiaesteschimbarea
locului de munc. Dac n prezena feedbackului evocator persoana n
cauz persist n ideile sale, soluia este tot schimbarea locului de munc,
chiardacnacestcazvafiurmatderesentimente.Interesulestemutual.
Dacnciudacontientizriiatitudiniinecorespunztoarepersoanancauz
refuzsimodificeabordulproblemeloriatitudinea,vaprsiClinicaATI
canecorespunzndexigenelorpostului.
Unica soluie admis pentru a lucra n Clinica ATI este adaptarea i
armonizarea cu cerinele postului. Recunoaterea atitudinii pozitive se
realizeazverballamomentuloportun,scripticprinntocmireaaprecierilor
anualesaulacerere,areferinelorlanevoieitehnicprinacordareazilelor
libere la nevoie i nu la rnd, atribuirea salariului de merit i flexibilizarea
programului pentru ncurajarea obinerii creditelor de studiu, sau pentru
ncurajareastudiilorsuperioare.
Dup attea exigene, este firesc s rezulte nurse capabile, bune
profesioniste i de caracter, pentru care a lucra pentru bolnavul critic n
Clinica ATI I este nu numai un motiv de satisfacie, ci i de recunoatere a
valoriiintrinsece.
440
3.PROTOCOLULDEETICMEDICALALCLINICIIATIITG.MURE
(S.M.COPOTOIU)
Breviar etic n anestezie reanimare, sau la ce trebuie s se atepte nursele
dinparteamediciloranestezitireanimatori
I.Principiileexercitriiprofesieidemedicanestezistreanimator
Principiile generale hipocratice: a nu face ru, a face bine, a respecta
persoana.
Principiileposthipocratice:autonomia,dreptullaoviabun,dreptullao
moarte bun (contestat de promotorii vieii cu orice pre), n demnitate,
justiiadistributiv(unideal).
-
Mediculfiindom,nimicdinceeaceesteumannuivafistrin,dar
vaacionaexclusivninteresulpacientului
asumarearesponsabilitiiactuluidecizionaliexecutoriu
principiulpartajriiresponsabilitii
principiulconfidenialitii(derivatdinrespectuldatoratpersoanei
idinimperativuldeanufaceru)
Principiispecificespecialitii
-
ngirareacazurilor,sevaacordaprioritateesenialului
II.Normedeconduit
Normele de conduit pornesc de la premiza c autoritatea i respectul
interrelaionalnusuntatribuite,elesectig.
Drepturilepacientului
Suntceleconstituionale,lacareseadaugcelerecunoscuteigarantatede
statutulprofesieicreiaiseadreseazpentruasisten.
Se va recunoate dreptul pacientului de ai fi respectate opiunile
terapeutice conform religiei i convingerilor sale, el avnd dreptul de a
refuza un tratament asupra cruia a fost deplin informat i pe care la
neles, inclusiv consecinele refuzului acestuia (ex. Martorii lui Iehova).
Pacientul are dreptul s i se ofere alternative n limita competenei i
mijloacelorclinicii.
441
Lipsitedecoloraturacointeresriimateriale
Echidistante
Umanenciudarestriciilorsusmenionate,astfelnctmediculs
ctige ncrederea pacientului n profesionalismul i calitile sale
umane.
Informaiileasuprastriidesntatesuntconfidenialeinuvorfi
dezvluitedectcuacordulpersoaneivizatemajoreicompetente,
doar familiei sau persoanelor desemnate de pacient, dar i la
cererea organelor de cercetare penal cnd legmntul
confidenialitiinceteaz.Acesteinformaiisesupunregimuluide
secretprofesional.
Relaiilecuaparintorii
Conformepoliticiiclinicii
Informaiileasuprastriidesntatevorfidateexclusivdemedic,
vorficlare,precise,ctmailapidarexprimatepentruafinelese.
Nuvorfirelevateinformaiiprivindantecedentelepacientuluicare
arputeaafectaimagineasasauloculpecarelocupnfamiliesau
societate.
Relaiileinterprofesionale
Cumediciidealtespecialiti
-
Prompte,frrezervesauierarhizriinterdisciplinare,colegiale
Bazateperespectulreciproc
Cucolegiidespecialitatedeacelainivelprofesional
-
Cordiale,manifestriledeafectivitatenegativvorfireprimate
Reciprocrespectuoase,prevenitoare
Cucolegiincursdeformareprofesional
-
Suportive,apreciindeforturileiprogreselerealizate
Criticedacestecazul,cuoferireasoluiilor
443
Cupersonalulclinicii
Nurse,infirmiere,ngrijitoare,brancardieri
-
Subordonateierarhieiprofesionale,bazateperespectreciproc
Seincrimineazmanifestrilenepoliticoase
Sereprimafectivitateanejustificatpozitivsaunegativpentru
cinflueneazevaluareaperformaneiiexigenele
Aprecierilenegativesaupozitiveformulatevorfimotivateimediat.
Cusuperioriiierarhiciprofesionaliiadministrativi
-
Sevamanifestarespectulierarhiccuvenitfiecreipoziii,nfuncie
deresponsabilitileconsemnatenfieleposturilor.
Relaiilecumassmedia
Mediiledeinformareaudiovizualvoraveaaccesnclinicdoarcuacordul
efuluiclinicii,carevanotificaivacerepermisiuneadireciuniispitalului.
Medicul reanimator nu va da informaii legate de pacieni care ar putea
dunaintereseloracestoraivapermiteaccesulnclinicajurnalitilorsub
restricia utilizrii echipamentului de protecie. El nu va permite filmarea
pacientului incontient, sau a celui contient fr acordul acestuia clar
exprimat, sau expunerea oricrui alt pacient sau personal al clinicii fr
acordulacestuia.
Minorii i persoanele lipsitede discernmnt nu vor fi filmate fr acordul
prinilor,altutoreluisaualreprezentantuluilorlegal.
Nuvorfidezvluitedatecereprezintsecretprofesionalsaucarepotservi
incriminriialtorcolegi.
Relaiilecujurnalitiivorfibazateperespectuldatoratinstituieipecareo
reprezint, vor fi corecte, politicoase, prevenitoare, prudente i nu
sentenioase.Mediciinusevorlsaintimidaisauhruiideimpetuozitatea
saupreteniileunorjurnalitinerbdtori.
Relaiilecuorganeleputeriipoliie,procuratur
Vorfiiniiatenumaidupcertificareaidentitiipersoaneicarecere
informaii(legitimaiedeserviciu)
Rspunsurilevorfilimitatelantrebrilepuse
Nusevorfacespeculaii
444
Nuvorfieliberateactenoriginal
2.MOBILITATEAPACIENILOR(L.AZAMFIREI)
Circuitulpacientului
Luareangrij
Vafiefectuatdemediculdegardimediatcesaconstatatcsentrunesc
criteriiledeinternare.Mediculdegardvaasistaivainternapacientuln
salonulcorespunztor.
Continuareaasisteneimedicaleiaresponsabilitiicadensarcinaefului
de salon n care pacientul a fost internat. Acesta l va atribui unui medic
specialistsauprimarcarepreiatoateresponsabilitileprivitoarelacazdin
acelmoment..
Transferurile dintrul salon n altul vor avea loc n funcie de necesiti
(aparaturdeVM,monitoaredisponibile),decteoriesteposibilcuacordul
sau ntiinarea girantului, n caz de for major sub girul i
responsabilitateamediculuidegard.
Oricemicareapacientuluivafiraportatmediculuiefalgrzii(indiferent
degradulsuprofesional)pentrucelrspundedegestiuneabolnavilorpe
ntreagaduratagrzii.
Internrile vor fi efectuate n funcie de afeciune n zona septic sau
asepticaclinicii.
Rotareamedicilornsaloanecadenresponsabilitateaefuluiclinicii,ceaa
personaluluimediurevineasistenteiefe.
Pacienii n locaie la SMURD care necesit asisten ATI dar rmn n
SMURDdincauzadebordriilogistice,vorficonsultaidemediculdegard
decelpuin2xpeparcursulgrzilordinzilelelucrtoareidecelpuin3xn
zileledesrbtoare,cuconsemnareascripticastatusuluiclinicnFO.
OrdineapreluriicazurilordinSMURDvafidecisdeefulgrziinfuncie
degravitateacazului.
445
Pacienii din SMURD considerai internai n clinica ATI nu vor depi 24h
frafipreluainsaloaneledereanimaresautransferainalteclinici.
Tehnologiainternrilor
Internrilesuntefectuatedeclinicilecolaboratoare,nunmoddirectdenoi,
darnupotfifcutefrnotificareaiacordulefuluicliniciisauamedicului
de gard, care i manageriaz resursele i care poart responsabilitatea
pacientuluiinternat.Mediculnupoatefiobligatsinternezeunpacientn
lipsa indicaiei de internare, n afara criteriilor de pacient critic, pentru a
obliga sau a face pe placul autoritilor sau n cazul n care este debordat
logistic. n acest din urm caz, pacientul va fi dirijat spre cel mai apropiat
centrudeasistencriticcuresponsabilitisimilareCliniciiATII.
Prioritizarea internrilor este responsabilitatea medicului de gard care va
lua decizia numai dup examinarea pacienilor vizai i n cunotin de
cauz,nspiritullegiiinumaininteresulpacientului.
Consulturileinterclinice
Vorficonsemnatenregistruldegardinmodobligatoriuvorfiscrisei
parafatenFOapacientuluiconsultat.Elevoravealocnprezenamedicului
degardsauaceluicareasolicitatconsultul.
Manopereleinvazivelasolicitareaaltorclinici
Cateterele venoase centrale, liniile de dializ, sunt in responsabilitatea
medicilorefidegarddinziuarespectiv.
nsituaiancarecateterulvenosvafiinseratdeunmedicrezident,elvafi
supravegheat de un specialist care va gira calitatea execuiei, mprind
responsabilitateacuefectorul.
Manevrele vor fi consemnate ntrun registru special afectat care va fi
pstratnclinicaATI(responsabildnaAureliaHusar)ivorfimenionaten
registruldegard.
Cameradetrezire
ntruct din motive structurale nu exist spaiu dedicat funciei de trezire
dinanestezie,aceastaseconsumnsliledeoperaiencazulprocedurilor
scurte sau sedrilor. Saloanele 12 i 4 vor fi dotate i destinate funciei de
camerdetrezire.Detubareaarelocdecelemaimulteoricupacientultreaz
imonitorizatnsaladeoperaie,dupcareacestamaipetreceaproximativ
30deminutesubaportdeoxigenicupulsoximetrulmontatlaintrareaslii
446
deoperaie.Dacsedoreteventilareamecanicpostoperatorie,anestezia
nu a fost reversat sau pacientul trebuie monitorizat, el va fi transferat
postoperatornreanimareundevaocupalocncompartimentulasepticsau
septic n funcie de patologia sa. n general se dorete scurtarea timpului
petrecut n reanimare, pentru a nu abuza de un tratament specializat de
care ar putea fi privai ali pacieni n stare critic. Pacienii vor fi reinui
justificat la indicaia i sub tratamentul medicului curant (n cazul nostru,
mediculanestezist).
CriteriideinternarenTI
nclinicaATIsevainterna
-
Criteriiderefuzainternrii
Medicul anestezist reanimator are dreptul s limiteze/refuze internrile n
cazde:
Strilepreterminalencarepacientulnecesitnursingpermanent,
deistareasanuimpuneprotezareafunciilorvitaleicarearputea
fitratatenclinicadeundeprovinesauntroaltclinicdeprofil.
cliniciinutrebuieexpusunorriscuriinutile,pentrucexistclinici
deprofil(Ex:CliniciledePsihiatrie).
Refuzulinternriivaficlarexprimat,argumentat,darntermenipoliticoii
colegiali,astfelnctsnufieperceputnegativnicidecolegi,nicidefamilia
saupersoanavizat.
n spiritul unei bune colaborri, medicul de gard ATI nu va refuza niciun
consult de specialitate cerut de medicul specialist, dar se va ordona
criteriilor clinicii. Rezultatul consultului care implic i acceptul sau refuzul
argumentataiinternriivorficonsemnatenevideneleprimare.
Orice propunere de internare telefonic va rmne indecis pn la
consultareapacientuluipropuspentruinternare.Acestedemersurivoravea
locnatural,cuvitezacecaracterizeazspecialitateanoastr.
3.SITUAIILECRITICE(L.AZAMFIREI)
Strategiiincazdedebordarenumericasilogistica
SituaiileincarenumruldepacienipentrucaresesolicitainternareainTI
depete capacitatea spaiului fizic, de dotare si de personal existente
solicitadeciziafinalaasefuluicliniciisauamediculuisefdegardacareare
responsabilitatea efecturii triajului. Utilizarea paturilor in TI trebuie sa fie
guvernata de beneficiul medical si de raiunea medicala si nu de presiune
saudeputereaadministrativa.
CriteriidetriajpentrupacienilacareinternareainTIpoatefitemporizata:
-
Internrilesevorfaceurmndurmtoareleprioriti:
-
448
Prioritate2:pacienticareaunevoiedemonitorizaresiesteposibil
safienevoieinviitordeoposibilamanevradeterapieintensiva
comorbiditaticronicepotentialacutizabile
Inperioadadedebordarenumerica:
-
internarileelectivevorfisuspendate
pacientiivorfiredirijatiinaltesectiideterapieintensiva
CriteriideexternaredinTI:
-
statusclinicstabilizat,faraindicatiidemanevredeterapieintensiva
Situaiispeciale
Moarteacerebral
Dacsadiagnosticatinechivocmoarteacerebrallaunpacientiacestanu
se calific din diverse motive pentru donare (ntre care i refuzul familiei),
mediculipersonalulnupotfiobligaiscontinuemanevreledesuportvital
considerate futile (inotropice, suport hemodinamic activ, tratamente
costisitoare,demesurateiinutilenfapt)peconsiderentulcdinpunctde
vederecivilpersoanacaresuferdemoartecerebralestedecedat.Chiar
dac este necesar decuplarea de VM (care poate fi efectuat invocnd
legeatransplantuluinacestcontext),aceastmanevrpoatefiefectuatn
deplin siguran, dar fr prezena familiei care este de preferat s nu
asistelamanevrelespecificespecialitiipecarenulecunoscipecarele
pot interpreta eronat pentru c nu le neleg. Subcultura de telenovel i
449
incazuldecesuluicopiilorsubunan,indiferentdeloculdecesului
incazuldeceselematernechiardacanusuntcazurimedicolegale.
Nuseconsiderdecessub24deore:
-
450
decesulsurvenitncursulinternriipentruocurperiodicaunei
afeciuni cronice terminale, dac nu exist dubii asupra
tratamentuluiaplicatsauadiagnosticuluidedeces.
Pentrupacieniicuafeciunicronicecunoscute,bineinvestigate,ncondiiile
ncareaparintoriinuauniciorezervasupraboliiitratamentuluiaplicat
i i asum n scris responsabilitatea pentru aceasta, se poate dispune
neefectuarea autopsiei sub semntur, de ctre directorul spitalului, cu
avizulefuluidesecieundeafostinternatdecedatul,almediculuicuranti
efuluiserviciuluideanatomiepatologic.
n toate cazurile n care exist suspiciunea unor implicaii medicolegale
prevzute de lege, eful serviciului de anatomie patologic din cadrul
spitalului anun n scris, n termen de 24 de ore, organele de urmrire
penalcompetente,pentrundrumareacazuluictreinstituiademedicin
legal, potrivit competenei teritoriale Aceeai procedur se realizeaz i
pentrudecedaiineidentificaiipentruceteniistrinidecedainspital.
Moartesuspectinseamna,printrealtele:
-
451
V.PROBLEMELENCEPUTULUIDEMILENIU
1.COMUNICAREA(M.COPOTOIU,N.CHIRIL)
Comunicareaesteinstrumentulcareestefolositncadrulcolectivului(clinic
sauspital).Comunicareapoatefioralsauscris.Ceamaisimplformde
comunicareestecomunicareaoral.Celmaicosteficient(timp,efort)mijloc
decomunicareestetelefonul.
Indiferent de statutul tu n cadrul sistemului sanitar (nurs, medic,
funcionarpublic,asistentsocialetc.)trebuierespectateanumitenormede
conduitidisciplin.
Iatctevaregulicaretrebuierespectate:
Regula4:Folosetenumelepacientuluictmairar.ExistcodulFO
(foaiadeobservaie).
Regula6:Fiipregtit()cupixifoaiepentruanotainformaiilepe
careleaisolicitat.
Regula7:Nudiscuicupresalatelefon.Nudiscuicupresanicin
clinic. n acest caz apelezi la eful clinicii sau la purttorul de
cuvntalspitalului.
Regula8:Nudiscuicuofieriidepoliie.Apelezilaefulcliniciisau
lamediculcurant.
Regula9:Nuridicatonul(pentruaacoperizgomotuldefond)cnd
chemi pe cineva la telefon. S nu uitm c suntem ntrun spital!
Dacesteposibilflegturatelefonicncabinetulsaulapostulde
lucrualpersoaneirespective.
452
steascunzinspateleacesteiaisofolosetidreptscuzpentru
conduitata.
Comunicareacupacieniiterminali:
Exist 5 elemente pentru o ngrijire terminal decent. Elementul cel mai
important este comunicarea alturi de (coroborat cu) controlul durerii,
managementul simptomatologiei, o bun aplicare a cunotiinelor n
practiciautongrijirea.
Privetenochiipacientuluicndivorbeti.
453
Rudelenusuntprioritateadumneavoastrnumrul1.Prioritateao
are pacientul. Dac rudele v cer s ascundei anumite informaii
pacientului,vconsultaiobligatoriucumedicul.
Greelipecarelecomitem.ncercaisleevitai!
-
Evitjargonulmedical.
Scrie!Fschemepacientuluipentrualeputeaconsultanlipsata.
nfelulacestactigitimprenunndlarepetareaisaturareataia
pacientuluicuinformaii.
Nulsapacientulsatepte.Daciaipromiscteveintoarce,f
o!Pacientultevaatepta.
Comunicareavetilorproaste:
Esteogreealsconsidericacomunicavetiproasteesteosarcincare
cade exclusiv n responsabilitatea medicului (ex. centrele de ngrijire
paleativ).Acomunicacuivaovesteproastestedificil,darimportant.Este
unmitfaptulcpersoanarespectivnuivaaduceamintefelulncarelai
puslacurentcusituaia.Fiecaresituaiecereoabordareunic.
Iatctevasfaturicaresaudoveditutile.
454
ntotdeaunantreabmediculcurantceinformaiiarepacientul(ce
tie pacientul) nainte s l abordezi (aceast situaie se aplic i
medicului pacientul, rudele i pot dezvlui lucruri pe care leau
omisndiscuiileanterioare).
Sailandemnbatistedehrtie.
Dacetinesigurdeinformaiilepecareledeinepacientulicear
trebuisicomuniciiatctevantrebriajuttoare:
Cevisaspuspnnprezent?
Sunteigenuldepersoancarepreferstieexactcese
ntmplcuel?
Vreiscontinui?
Evitsfolosetijargonulmedical.
Scrie!Fschemepacientuluipentrualeputeaconsultanlipsata
(60% din informaia dat pe cale oral se pierde). Fii pregtit s
repeidemaimulteoriaceeaiinformaie.
Afldacpacientuldoreteslefurnizezirudelorinformaiidespre
statusulsu
455
Noteaziceeaceaispuspacientuluiiinformeazicolegii.Acest
lucru va evita n viitor situaiile stnjenitoare care pot s apar n
colectivipunebazeleviitoarelorexplicaii.
Anunarearudelordespredecesulcelordragi:
Dacnuetinursapacientuluiroagicolegulpecarelsubstituis
te informeze cu privire la un eventual deces pe cine s contactezi
(consultifoaiadeobservaiepentrudate).
ncearcsaflidac:
456
Aflcareesteorientareareligioasadecedatului,pentruapreveni
eventualele nenelegeri i pentru a permite rudelor de a se
confruntacudurereaspiritual.
Exemple:
Cretini:nunecesitaranjamentespeciale(eventualslujba
demaslu).
Buditi:nunecesitaranjamentespeciale.
Islamici:corpulngropatintactpnlaurmtorulapus.
Iudaici:corpulnutrebuieprsit(vegheattottimpul).
Hindui:incinerareacorpului.
iii:corpulnutrebuiedeplasat.Incinerareacorpului.
457
458
POSTFA
n anul 2005, n Statele Unite sa considerat oportun formularea unui
legmnt de acionare concentrat asupra pacientului. Membrilor ACCP
(AmericanCollegeofChestPhysicians),mediciinurse,lisacerutaderarea
laatitudineapromovatdeacestlegmnt.Credemcelexprimiabordul
nostru,deaceealvominseramaijos.
LegmntulACCPdeacionareconcentratasuprapacientului
Mvoistrduisasigurngrijiriconcentrate(focalizate)asuprapacientului
oriundeioricndvoiaveaprivilegiuldeangrijibolnavi.Voiacionapentru
a m asigura c toate sistemele de sntate n care voi lucra sunt
concentrate asupra pacientului. ngrijirile concentrate asupra pacientului
sunt pline de compasiune, sensibile la nevoile zilnice i speciale ale
pacienilor i familiilor lor i sunt bazate pe cele mai bune evidene
disponibile. Ele au un caracter interdisciplinar, sunt sigure i monitorizate.
Pentru a asigura perpetuarea ngrijirilor concentrate asupra pacienilor n
mediulmeuprofesional,adoptdebunvoieconceptuldeeducaiemedical
perpetuideameliorarecontinuacalitii.
459
460
ANEXA1.PLANDEPREVENIREICONTROLAINFECIILOR
NOSOCOMIALEPEANUL2007
Asist.efMarikaFodor,adjCristinaBalizs
DefinitiaIN(conformOrd.MSNr.916/2006):
Infectia nosocomiala este infectia contractata in spital sau alte unitati
sanitare cu paturi si se refera la orice boala datorata microorganismelor,
boala ce poate fi recunoscuta clinic sau microbiologic, care afecteaza fie
bolnavul datorita internarii lui in spital, fie ca pacient spitalizat sau in
tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar datorita activitatii sale,
indiferentdacasimptomeleboliiaparsaunuintimpcepersoanarespectiva
seaflainspital.
OBIECTIVE:
I.Prevenireainfeciilornosocomiale
II.Supraveghereainfeciilornosocomiale
III.Protocoldengrijirespecificeideprevenireainfeciilornosocomiale.
I.Prevenireainfeciilornosocomialeserealizeazprin:
1.Asigurareacunoateriiiaplicriilegislaieinvigoaredectrepersonalul
medicosanitar.
a)Informareapersonaluluimedicalcuprivireladefiniiiledecazainfeciilor
nosocomialeprevzutenOrd.MS916/2006
Prinprelucrareaperiodic.
Prin punerea la dispoziia personalului a unui exemplar din Ord MS
916/2006referitorladefiniiidecaziord.MS219/2002,185/2003
-
Termenpermanent
Rspundeasistentaef+medicef
b)Informareapersonaluluisanitarmediuiauxiliarprin:
PrelucrareadefiniieideINC
Punerea la dispoziia personalului a unor copii cu extrase din Ord. MS
916/2006 privind atribuiile personalului sanitar n prevenirea i controlul
INC i Ord MS 185/2003 cu privire la respectarea circuitelor i a Ord MS
219/2002gestionareadeeurilormedicale
Termenpermanent
Rspundeasistentaef+medicef
461
Rspundemedicefsecie
personalmediuiauxiliar
Rspundeasistentaef
d)Testareaperiodicacunotinelorpersonaluluimedicosanitarprivind
INC.
2.AplicareaprevederilorOrdMS916i185/2003prin:
a)RespectareadectrepersonalulmedicosanitaraPUanexa5cuprivirela:
Utilizarea echipamentului de protecie adecvat i complet, corect: mnui.
halate,oruri,masc,bonet;
Splareacorectaminilor;
Conduitancazdeexpunereprofesionalideclarareaacestora;
Prevenireaaccidenteloriaaltortipurideexpunereprofesional;
PersonalulinfectatcuHIV
Evaluarea riscului pe categorii de locuri de munc i activiti prestate de
personalul medicosanitar n funcie de contactul cu sngele i alte lichide
biologice.
Rspundepersonalulmedicosanitarexecutantiasistentaef.
b)Asigurareasterilizriicorecteainstrumentaruluiiamaterialelorsanitare
utilizate.
-
Termenpermanent
Rspundepersonalulstaieicentraledesterilizare
Termenpermanent
Rspundeasistentaef+medicef
Rspundeinfirmiera
462
e)Respectareacircuitelorfuncionale:
-
circuitulpersonalului
circuitulbolnavuluiiaparintorilor
circuitulalimentelor
circuitullenjeriei
circuituldeeurilor
respectareacircuituluiasepticseptic
Termenpermanent
Rspundepersonalulrepartizat,medicef,asistentaef
Rspundepersonalulmedicosanitarexecutant,SPCIN.
g)Gestionareacorectadeeurilor,conformOrdMS219/2002
Colectarea,trierea,ambalareapecodurideculori
-
Termenpermanent
Transport
-
Termenpermanent
Rspundepersonalulauxiliar
j)Efectuareacorectacureniei.
-
Termenpermanent
Rspundepersonalulmedicaliauxiliar,asistentaef
h)ntocmireaplanuluidedezinfecieciclicirespectareaacesteia.
-
Rspundeconducereaclinicii
i)Pregtireasaloanelorpentruefectuareadezinfecieiperiodice
-
Termenpermanent
Rspundepersonalulrepartizat,medicef,asistentaef
k)Controlultraiajulepidemiologicapersonaluluilaintrareantur
-
Termenpermanent
Rspundeasistentaef,medicdegard
463
II.Supraveghereainfeciilor
SupraveghereaepidemiologicaINsebazeazpedefiniiileclinicedecazde
INcuprinsenanexa1dinOrdMSNr916/2006.
IdentificareaidiagnosticareaIN
-
Rspunde:mediccurant
ConfirmareadiagnosticuluideIN
-
Rspunde:medicefsecie
RaportarealaSPCINafiecruicazdeINiboliinfectocontagioase(chiari
suspiciune)nziuadepistrii.
-
Rspunde:mediccurant,medicgard,asistef
nregistraeapefitipINafiecruicaz
-
Rspunde:mediccurantSPCIN.
Supraveghereaprescrieriideantibiotice.
-
evitareasubdozajuluiiacurelorprelungite
Termenpermanent
Rspundemedicefsecie,mediccurant
Termenpermanent
Rspundemedicefsecie,asistentaef
Imunizareapersonaluluimedicosanitarexpusprinvaccinri:
-
vaccinantihepatitaB
vaccinantigripal
III.ProtocoaledengrijirespecificeideprevenireainfeciilorNC.
1. Prevenirea infeiilor urinare nosocomiale. Totalitatea infeciilor urinare
nosocomiale sunt legate de sondajul vezical, astfel nct msura cea mai
eficaceoreprezintevitareapectposibilasondajului,precumireducerea
durateisale.Cndsondajulvezicalesteindispensabil,seimpunerespectarea
urmtoarelormsuri:
a)Respectareaasepsieinmomentulsondajului:
splareaminilor
464
utilizareamaterialuluisteril
utilizareamnuilor
splareaprealabilameatuluicuspun
b)Meninereaunuisondajnsistemnchis
c) Alte msuri sunt considerate de practic drept indispensabile: drenajul
decliv,valvaantiretur,supraveghereaimeninereaunuidbiturinarregulat.
3.Prevenireapneumopatiilornosocomiale.
Msurigeneraledeprevenire:
-
splareaminilornaintedeIOTiaspiraiatraheal;
prescriereaantibioprofilaxieipulmonare;
prescriereadeasemeneaasedriiprofunde;
preconizareamobilitiiprecoce.
Prevenireacontaminriiexogene:
465
splareaminilorcuportulmnuilordeunicfolosin;
PrevenireacontaminriiendogenenainteaoricreiIOTtraheale,oronazo
faringian,ngrijirilebucalevorfiefectuatecelpuinla6ore.
Prevenirea stazei secreiilor n amonte de balonaul sondei de IOT este
important chiar dac utilizarea sondei cu balona de joas presiune nu
impunedezumflareaperiodicaacestuia.
Rspunde:personalulefector
Problemedengrijirespecificideprevenireainfeciilornosocomialela
bolnavulcritic.
Necesarulrecomandatdeasistente(nurse)pentrufiecaredintretipurilede
TERAPIEINTENSIVesteurmtorul:
Tipuldespital
Nr.asistente/tur
NivelulI:4paturi
1asistent/tur
NivelulII:6paturi
3asistente/tur+
2asistente/turdenoapte
NivelulIII:10paturi
4asistente/tur+
1asistentcoordonatoare
Bolnavulcritic,prinnevoileluicutotulspeciale,solicitunnursingspecific
pe care il poate acorda doar o persoan calificat. Exist, deasemenea,
elementespecificedenursingntlniteladiversetipuridepatologii.
466
1.nursingulbolnavuluicriticpulmonar
1.1Nursingulbolnavuluiventilatmecanic.
-
2.nursingulbolnavuluicriticcardiovascular.
examinareaclinicacorduluiiaplmnilorcelpuinla4ore;
urmrireamicrilorrespiratorii,ascultareabilateralaplmnilor
(risc de hemopneumotorace), umrirea drenurilor aspirative
toraciceicontrolpulmonarradiologic;
467
urmrireapansamenteloriadenurilor,asemnelorcliniceprecum
i a rezultatelor de laborator pentru a depista o eventual
hemoragiepostoperatorie;
3.nursingulbolnavuluicriticrenal
nasemeneasituaiisuntnecesare:
-
Prevenireaapariieiperitoniteilabolnaviicudializperitonealdin
motive de asepsie deficitar sau sistem de dializ defect, impun
utilizareauneitehnicideasepsieperfect,schimbareatuburilorde
dializ zilnic, aseptizarea prii proximale a cateterului la
conexiuneaacestuiacutubulaturadedializischimbareazilnica
pansamentului la nivelul tuburilor de dren. La suspicionarea unei
infecii, cultur bacteriologic din vrful cateterului (partea lui
distal)estenecesar.
4.nursingulbolnavuluicriticcuafeciunineurologice.
Schimbareaperiodic(la2ore)apoziieibolnavului(decubitdorsal,lateral
stng, drept), alturi de fizioterapie respiratorie, amelioreaz sau previne
complicaiile pulmonare. Dac bolnavul este ventilat, nursingul bolnavului
areelementespecificedescrisemaisus.
468
5.nursingulbolnavuluicriticcubolidigestive.
Arecaobiectiv:
-
Insuficienahepaticseasociazuneirezistenesczutelainfecii,
motiv pentru care toate tehnicile invazive vor fi fcute n condiii
perfecte de asepsie i antisepsie. Numrul leucocitelor va fi
monitorizatzilnic.
Risculapariieiescarelorimpuneschimbareafrecventapoziiein
pat,masajeasupraproeminenelorosoase,prevenireairitaieipielii
de ctre leucoplast, presiunea excesiv, pulbere antiseptic,
drenajesauobiectestrine.
6.nursingulbolnavuluipolitraumatizat.
Bolnavii politraumatizai prezint de obicei plgi care, n momentul
internriinseciadeterapieintensivsuntrezolvatechirurgical.
Existenauneiplgicutanatenecesitasigurareacbolnavuluiisa
fcut profilaxia antitetanic iar, dac este necesar se ncepe
testareanvedereaadministrriisauadesensibilizriipentruserul
antitetanici/sauantigangrenos.
469
ANEXA2.FORMULAREPENTRUEXAMENEBACTERIOLOGICE
470
471
ANEXA3.PROTOCOLDEINIIERE,DESFURAREINCHEIERE
AHEMOFILTRRIICONTINUEVENOVENOASEN
POSTDILUILUIE
Asigurtecpacientulnutrebuiedeplasatpentruinvestigaiisauintervenii
chirurgicale.Efectueazlenaintedeiniiereaprocedurii.
Asigurte c ai la dispoziie ntreg echipamentul necesar, monitorizare
adecvat.
Asigurtedeconsimmntulfamiliei/pacientului
Asigurte c pacientului i sau recoltat recent analize EAB, ionogram,
coag.
Fixeazaparatullngpat,poziieoptim,conexiunelacurent220V.
Verificacumulatorii.
Verificaparatulnimicmontat,toateuilenchise.
Porneteldelabutonulon/off.
Testul6verificdacaparatulesetatnmodulclinicalsaudemo.Dac
nuenmodulclinicalNUINIIAterapia.Anunpeceivizai.
Testul 21 printeaz dac nu sa printat tratamentul anterior (imprimanta
onlineipresstoprintdata)
Testul120degetulndetectoruldesnge
Testul123terapieadult
Confirmterapieadult.
Selecteazhemofiltrare
SelecteazLINEnpostdiluie,mergimaideparte.
Monteazfiltrulpesuport.
Monteazliniaarteriallafiltru,segmentuldepomproularou,PA,PIN,
captulcuclempestativ.
Monteazliniavenoascapcan,detectordeaer,clemmetalic,PV,capt
cupungpestativ.
Monteaz linia de ultrafiltrat adaptor separat la captul de sus al filtrului,
detectordesnge,TMP,segmentdepompgalbenlagalben,biuret,clem
metalic,captdistalcudopscos,declemat,larecipientdeevacuare.
472
Monteazliniadesubstituiecaptcuclem,clemat,lapungadesoluie,
clema metalic, biureta, segmentul de pomp verde la verde, punga n
nclzitor,captulcuclemifiltruncapcanavenoas.
Monteaz seringa cu heparin n injectomat cursor, strnge pe piston,
fixeazseringa,clemeaz.
Clemeaztoateliniile
Monteaz5pungideserfiziologicpestativa500mlprimele4cuheparin
5000UI/500ml.
IntroduYullinieiarterialenprimele2pungi.
Verificpungalinieivenoasesfiepestativ.
Declemeazliniadeheparindelasering
Trecilaecranuldepriming
Seteazmldeanticoagulant,confirm
Clemeazliniilearterialeivenoasealecircuitului.
Conecteazambeleliniisimultanlacateter,roularou,albastrulaalbastru,
NUdeclema.
ApasPAR1hourly,seteazbilan,substituie,EXIT,confirm.
Declemeazrapidcele4cleme(catetericircuit),pornetepompalavitez
crescndpnlaceadorit,confirm.
ApasTREAT
473
ApasPAR1,PAR2,isemnulcareanuleazalarmeledepresiune,pnse
stabilizeaz.
DactotuleOKcuPA,schimbpeTMP
Mreteilimiteledealarmlapresiuniinnddegetulpeliniagalbence
indicpresiuneaactualafiecreia.
Urmreteiridiclanevoienivelulncapcanavenoas.
Urmreteintegritateafiltrelordelasenzoriidepresiune.
Pentru splare cu ser monteaz trus cu perfuzor de plastic n ser i
nfileteazo naintea pompei, derivaia mic a liniei arteriale clemat .
Deschide complet perfuzorul trusei. Declemeaz, apoi penseaz linia
arterial mult naintea pompei. Ai grij s nu se epuizeze serul, nu uita de
bilan.Iapensa,apoireclemeaz.
PentruWASHBACKpregteteimaterialele
Noteaz nr. de ore de funcionare i bilanul negativ de pe ecranul
terapeutic.
ApasPAR1,END,confirm,WASHBACK.
Deschidecapaculpompeiarteriale.Anuleazsonorulalarmei.
Clemeaz liniile arteriale ale circuitului i cateterului, decupleaz de la
cateterarterialul.
MonteazliniaarterialacircuituluilaseruldinpungacuY,declemeaz,
nchidecapaculpompei.
ApasSTOPdupreturulsngelui.
Clemeazliniilevenoase,decupleazle.
Ocuptedecateter.
ApasEXIT,demonteazaparatul,apassemnuldeimprimare,imprimanta
online,nchidebutonulon/off,scoateldinpriz,stergeaparatul,fixeazl
npriz.
Verific partea de consemnare din registru, foaie de observaie, foaie de
urmrireaCVVH,foaiededecontdemateriale.
474
CUPRINSFIGURI
Fig.1AspectdintrunsalondeTI
Fig.2Interiorulcamereidestudii...............................................................31
Fig.3Tehnicacorectainserieunuicatetervenosperiferic.......................68
Fig.4Fixareaincorectadopului
Fig.5Alternativaacceptabil..........................................................69
Fig.6Efecteleextravazriiiautilizriiunorsubstanecontraindicate
pentruadministrareaperiferic....................................................................69
Fig.7Imagineecograficdeobstrucieav.subclavii...................................71
Fig.8Dimensiuniinadecvatealecmpuluisteril.
Riscdedesterilizareaghidului,ergoalutilizatorului....................................72
Fig.9Locdepunciecorectpreparat............................................................73
Fig.10Componenteletruseideinserieacateterelorvenoasecentrale.....73
Fig.11Monitorizareaderivaiilor
Fig.12MonitorizareaMCL1sauMCL6.........................................................78
Fig.13Derivaiiletoracicemodificatensistemulcabluluicu
3fireiselectorMCL.....................................................................................79
Fig.14DerivaiileMCL1iMCL6nsistemulcabluluicu5fire......................80
Fig.15Camerdepresiunefixatpestativlapunctulzeroflebostatic....84
Fig.16PoziionarearobinetuluipentrumsurareaPVC...............................85
Fig.17Sistemuldemonitorizareinvaziv.....................................................85
Fig.18Traductordeunicfolosincusistemdesplare..........................87
Fig.19RelaiantreECGiPVC.....................................................................87
Fig.20Recoltareaeantioanelordinsngelearterial...................................94
Fig.21Rspunsuldinamicalsistemului........................................................95
Fig.22Amplasareaelectrozilordebioimpedan
Fig.23AparatulBIOZED.....................................99
Fig.24Ecranedemonitorizare......................................................................99
Fig.25Ecranulterapeutic............................................................................100
Fig.26MonitorHDintraanestezicneinvazivNICO
Fig.27Bucladereinhalare.................................100
Fig.28EcranNICO.......................................................................................101
475
Fig.29MonitorizareaSpO2.........................................................................105
Fig.30Capnografemainstream(A)isidestream(B).............................107
Fig.31Capnogramnormal(imagineantimpreal,laovitezde
derulareaimaginiide12,5mm/sec)...........................................................107
Fig.32Aspectuldetrendlavitezadederularede25mm/min...................108
Fig.33Capnogramnormal......................................................................109
Fig.34Expirdificil........................................................................................110
Fig.35Capnogramcuincizurnplatou
capnogramarelaxriimusculare.................................................................110
Fig.36Oscilaiilecardiogenice....................................................................111
Fig.37Capnogramandublcocoadecmil.........................................111
Fig.38Capnogramaniceberg....................................................................112
Fig.39Capnogramaevocatoarealipseietaneitiicircuituluirespirator.112
Fig.40ValorilecrescutealeCO2teleexpiratorplatoupreanalt.............113
Fig.41Hipercapnieibradipnee.................................................................113
Fig.42Tahipneeihipercapnie...................................................................114
Fig.43Respiraiesuperficial......................................................................114
Fig.44Hipocapniefrecvenerespiratoriiiplatounormale.....................115
Fig.45Hipocapniecubradipnee,platouprelungit.....................................115
Fig.46ValoriteleexpiratoriimicialeCO2asociatecutahipneei
capnogramcuplatouscund.....................................................................115
Fig.47LuptacuaparatuldeVM..................................................................116
Fig.48RezultatalEABnurgen................................................................117
Fig.49Tanculdeoxigenlichid.....................................................................118
Fig.50Schemastaieideoxigenlichid........................................................119
Fig.51RezervoruldeoxigenlichidalSpitaluluiClinicJudeean
deUrgenTg.Mure...................................................................................119
Fig.52Admisiagazelornreanimareprizerapide(A),prizearhaice(B)...120
Fig.53Staiacentraldeaspiraie..............................................................122
Fig.54Punctdeaspiraiedinsalon.............................................................123
Fig.55Intubareaorotrahealnsalonuldereanimare..............................126
Fig.56Mascalaringian..............................................................................130
Fig.57CobraPLA.........................................................................................130
476
Fig.58LaringoscopculamaflexibilMcCoy...............................................131
Fig.59Bujiadestinatintubaiilordificile...................................................131
Fig.60Diferitemnereilamedelaringoscop...........................................131
Fig.61ImaginifotograficealeaparatelordeVMdindotarea
SpitaluluiJudeeandeUrgenMureClinicaATII....................................136
Fig.62UmidificatorulDragersiViasys........................................................181
Fig.63Capcandeap................................................................................181
Fig.64Golireacapcanelordeap...............................................................182
Fig.65Tubulaturrespiratoriecucabluritermiceisenzorncorporat.....182
Fig.66NebulizarecuaparatuldeVM.........................................................187
Fig.67Poziiaeznd Fig.68Decubitdorsal........................................191
Fig.69Decubitdedrenajposterobazilar
Fig.70Decubitpt.drenajulmediolingular.................................................192
Fig.71Tapotaj.............................................................................................193
Fig.72Vibromasaj.......................................................................................193
Fig.73Peakflowmetru
Fig.74Respiratoryexercizer.......................................................................194
Fig.75Bronhoscoaperigid(A),fibrobronhoscop(B)..................................196
Fig.76Blockbite.......................................................................................196
Fig.77Radiografiipreipostbronhoscopieterapeuticla
bolnavulcriticventilatmecanic...................................................................204
Fig.78ModificriECGnhiperpotasemie...................................................213
Fig.79ModificriECGnhipopotasemie....................................................216
Fig.80Drenajulpleuralcuunrecipient......................................................224
Fig.81Variantealedrenajuluipleuralcutreirecipiente............................225
Fig.82Drenajpleural2n1(practicatlaIBCVTg.Mure)...........................225
Fig.83Fluidotoracepresipostdrenajpleural............................................227
Fig.84Poziiadedecubitventral................................................................235
Fig.85Creareaefectuluidepuntepentruprofilaxiaescarelor...................240
Fig.86Selectareaiinterpretareatestelorparaclinice(dupHowanitz)...241
Fig.87Tehnicarecoltriicusistemulvacutainer........................................244
Fig.88CriteriileRIFLE..................................................................................287
477
Fig.89Difuziunea
Fig.90Convecia....................................................................................290
Fig.91Hemofiltru........................................................................................291
Fig.92Hemodializa
Fig.93Hemofiltrarea................................................................................293
Fig.94Hemodiafiltrarea
Fig.95SCUF...........................................................................293
Fig.96Plasmafiltrarea
Fig.97Hemadsorbia..........................................................................294
Fig.98Monitorizareacircuitului.................................................................294
Fig.99Kimal,Aquarius,seturilemontate.................................................309
Fig.100Verificareastriidecontien......................................................318
Fig.101Ridicareamandibulei
Fig.102Subluxaiamandibulei..............................................................318
Fig.103Evaluarearespiraiei......................................................................318
Fig.104Algoritmuldetratamentnstopulcardiorespiratorla
pacienispitalizai........................................................................................320
Fig.105Defibrilatorsemiautomat..............................................................324
Fig.106Aplicareaelectrozilor.....................................................................325
Fig.107Defibrilatormanual........................................................................325
Fig.108Defibrilareamanual.....................................................................326
Fig.109Monitorizareacuelectrozi.............................................................327
Fig.110Fibrilaiaventricularcuundemari...............................................329
Fig.111Fibrilaieventricularcuundemici...............................................329
Fig.112Tahicardiecucomplexelargi.........................................................329
Fig.113Torsadavrfurilor..........................................................................330
Fig.114Asistola...........................................................................................330
Fig.115AsistolacuundeP..........................................................................330
Fig.116LaringoscopculamecurbetipMacIntoshdediferitemrimi.......332
Fig.117BaloanedeventilaiecumascirezervorLamedrepteMiller....333
Fig.118Sonddeintubatcubalona..........................................................333
Fig.119Intubaiaorotraheal....................................................................334
Fig.120Combitubul....................................................................................336
Fig.121Hiperextensiacapului....................................................................337
478
Fig.122Subluxaiamandibulei...................................................................338
Fig.123Ventilaiapebalonimasc..........................................................338
Fig.124Resuscitareanounscutului..........................................................339
Fig.125Algoritmderesuscitareanounscutului......................................340
Fig.126Radiantdenclzire
Fig.127Incubator..................................................................341
Fig.128Ventilaiapebalonimasc..........................................................342
Fig.129Masajcardiaclanounscut..........................................................342
Fig.130Liniaintraombilical
Fig.131Abordulintraosos..................................................................343
Fig.132Masajcardiaclanounscut..........................................................347
Fig.133Dezobstruciaciloraerienelasugar.............................................348
Fig.134Masajcardiaclacopilulmic...........................................................348
Fig.135ManevraHeimlich..........................................................................349
Fig.136Restricionareapacientului............................................................352
Fig.137Punctuldetransfuzie.....................................................................390
Fig.138Stabilireapunctuluizero................................................................400
Fig.139Sistemdeadministrarecontinuaanutriieienterale....................412
Fig.140Fixareasondelorlategument........................................................419
479
CUPRINSTABELE
Tabel1Corespondenadintreculoareidimensiunilecateterelor..............65
Tabel2Polaritateaelectrozilornderivaiilestandard:I,IIiIII..................78
Tabel3Polaritateaelectrozilornderivaiiletoracicemodificate................79
Tabel4EvaluareaTAneinvazivausculatoric................................................88
Tabel5Descriereaarterelorpentrumonitorizareainvaziv........................92
Tabel6Problemeaprutepeparcursulmonitorizrii..................................96
Tabel7Profilehemodinamicensituaiiclinicespecifice.
Afeciuniconcomitentepotrealizatablourimixte.....................................101
Tabel8Difereneleprincipaledintreventilaianmodvolumipresional134
Tabel9Relaiadintrecaracteristicilesputeiipatologiaaferent.............179
Tabel10Componentelespaiuluiintraiextracelular................................206
Tabel11Principaleletulburrialevolumuluiiosmolaritii.....................207
Tabel12Clasificareadeshidratrii..............................................................207
Tabel13Statusulvolemic............................................................................208
Tabel14Evaluareastatusuluivolemic:.......................................................211
Tabel15Cauzelehiperpotasemiei..............................................................212
Tabel16Cauzelehipopotasemiei................................................................215
Tabel17Tipuridecolectoareiaditivi........................................................243
Tabel18.Diferitespecimenedeuriniutilizarealornlaborator............247
Tabel19AntibioterapiainiialempiricpentruVAPiVAPfr
factorideriscMDR......................................................................................281
Tabel20TerapiainiialempiricpentruHAP,VAPiHCAPlapacieniicu
instalaretardivaboliisaucuriscdeMRDindiferentdegradulde
severitatealbolii.........................................................................................283
Tabel21ScorulCPIS....................................................................................284
Tabel22Necesarulbazaldelichideielectrolii:........................................407
Tabel23RecomandrileROSPENdreptnecesarzilnicnutriionalla
pacieniicritici.............................................................................................408
Tabel24Parametriifrecvenadozrilordelaboratornfunciede
severitateaboliiidestatusulmetabolicalpacientului.............................409
480
INDEXALFABETIC
anaerobi 221,258,260,263,264,
265,270,272,275,276
analgeziepreemptiv.............227
anemie..............95,143,270,383
anevrism...................................95
anginaPlautVincent..............263
Aniosyne...................................63
anorexie..................................189
antibiogram..........220,229,262
anticoagulare..........................299
aPTT..........................23,292,400
APTT...............................251,254
Arcanobacteriumhemolyticum
............................................261
ARDS23,127,136,139,198,234,
284,493,495
arsuri93,127,180,260,307,308,
322
arterabrahial..........................66
ascit........................82,205,211
asistola...........................328,330
aspiraiabronic...................174
asterixis..................................288
atelectazie......127,165,190,191
atelectaziepulmonar............175
Atropin..................................347
AVC...........................23,357,399
A
AARC.........23,176,184,187,492
ACCP.................................23,459
acetazolamida........................215
aciclovir..................................308
acidperacetic...........................60
aciduric..................................243
Acinetobacter.........................283
ACLS..................................23,349
Actisept....................................62
adenovirus..............................271
ADH.23,205,207,211,212,217,
250,362
adrenalin 69,201,252,361,395
Adrenalin......................343,347
aducerealazero.......................91
aerosoloterapia......................174
Agostoni.................................167
AINS..................23,208,213,308
Albuterol.................................214
alcaloza...................................215
alcool.59,60,63,67,71,77,105,
146,245,246,250,269,273,
336,353,402,404
alcooletilic...............................61
ALI.....................................23,127
amfotericina...........................308
amfotericinB........................215
Amies,mediu.258,260,262,263,
271,272,276
amikacin...............281,282,283
aminoglicozide......281,282,283,
308,353
Amiodaron............................347
Ampicilin...............................281
B
bacilCalmetteiGuerin.........313
BAL........Seelavajbronhoalveolar
Barach.....................................167
benzodiazepine......................353
bicarbonat60,109,125,206,214,
292
Bicarbonatdesodiu218,343,347
481
BigSpray...................................62
bilirubina................105,244,359
bilirubin........................105,394
bioimpedana...........................98
bioimpedan...................76,100
biosarcina...............................238
Biozed.......................................76
BiPAP........................23,133,138
blocanibeta2adrenergici....214
boalaEbstein..........................128
botulism.................................127
BPCO.........................................82
breathingcontrol....................171
bronhopneumonie.................127
bronhoscop........................59,60
bronhoscopia..174,195,200,203
bronhospasm.110,136,139,142,
175,185,189,204
bujie........................................124
caterervenosperiferic.............65
catetervenoscentral...24,70,72,
74,83,106,274,465
catetervenosperiferic.......66,68
CAVH................................23,292
CAVHD..............................23,292
CAVHDF..................................292
CDC..24,310,311,313,314,365,
367
Cefepim..................................283
Ceftazidim..............................283
Ceftriaxon...............................281
chinidina.................................353
Chlamydia...............264,268,277
Chlamydiapneumoniae..........264
Cidex.......................................370
cimetidina...............................353
ciprofloxacin.................281,283
cistoscopie..............................266
citrat.24,251,253,301,392,417
clor......................62,63,206,288
clorhexidin...64,71,75,89,370,
421
Clorom..............................63,370
Clostridiumdifficile................271
coagulogram.........296,301,359
cocaina...................................353
colostomie..............................236
com......208,210,211,287,338,
400,419
combitub........................335,336
concentrateritrocitar.............383
concentrattrombocitar..383,385
convecia................................290
convulsii..........127,211,288,316
Coombs,test....................48,389
coprocultura...........................249
coprocultur...................270,271
corticosteroizi.........................251
CPAP...................24,82,137,138
C
cabluldepresiune....................90
calciu61,206,247,250,251,292,
301,392
Calciugluconic........................347
caleaaerianperilaringian
Cobra..................................129
cameradepresiune..................76
camerdepresiune......90,91,97
Campylobacter.......................271
candidaalbicans.....................281
candidoza...............................261
capcandeap.......................181
capnograf...............................334
capnografia.............................106
Carbapenem...........................283
carboxihemoglobina...............106
carboxihemoglobin...............252
CaryBlair........................258,271
catecolamine..216,251,359,360
482
CPK.................................251,255
creatinina......247,251,301,306,
307,410
creatinin......247,248,286,296,
306,468
cricotiroidostomiei.................336
cricotiroidotomia....................336
crioprecipitat..........................387
CRRT..24,59,289,296,297,303,
304,352,353,424,427,493
Cryptococcus..........................264
CVC......Seecatetervenoscentral
CVVH.24,292,302,304,305,474
DO2...................................24,103
Dobutamina............................360
dobutamin..............................69
DOM.................24,358,363,411
dopamin.........................69,361
Dornhorst...............................168
Douglas...........................230,276
Douthwaite.............................167
drenajulintrapleural...............222
drenajulpostural....174,191,234
Drenajulpostural....................191
E
EAB..51,103,104,116,117,148,
175,177,179,359,409,472
ECG.24,28,76,77,79,86,87,94,
108,116,133,146,148,199,
200,213,214,215,235,237,
288,304,325,326,327,328,
359,467
echilibrulacidobazic......117,301
edemglotic.............127,335,336
edempulmonar......................396
edempulmonaracut......128,359
EDTA.......................243,252,253
efedrin............................89,201
eletrocardiograma....................77
eliberareacilorrespiratorii..126,
128,129,133
emboliapulmonar..........81,128
embolie..68,82,83,92,101,109,
180,236,308,352
embolieseptic........................68
embolizare................................95
emfizem..................110,139,189
endocardita......................70,273
Enterobacter..........................281
epiglotita........................127,263
Ertapenem..............................281
escare.....................................237
D
debitcardiacneinvaziv.......26,76
Deconex....................................62
defibrilarea....322,323,324,325,
326,327,341
deficituldeap.......................211
DEM............................23,24,328
densitateaurinar..................307
Dermanios..............................370
deshidratare..101,210,257,288,
308,360
Desmanol................................370
detergentfenolic......................62
detergentiodofor.....................62
detergenicusruriquaternare
deamoniu............................62
Detubare..................................64
Detubarea...............141,185,446
Dexin.......................................370
dializ......71,209,211,214,218,
272,278,291,295,297,298,
301,302,305,308,446,468
difuziunea...............................289
disociaieelectromecanic.....328
diureticedeans....209,215,218
diureza....................306,361,424
483
Grampozitiv...........................284
Escherichiacoli.......................271
ETCO2...............25,106,108,204
evisceraia..............................231
excreiafracionatdeNa......307
exudatfaringian.....................249
H
Haemophilusinfluenzae258,263,
264,265,281
Haemophilusspp....................263
HAP...25,198,278,280,281,283
HCAP.........25,278,279,280,283
HCH.........................................182
HCV...........25,364,365,367,371
Heckscher...............................152
Heimlich,manevra.................349
hemadsorbia.................292,294
hematom..................................95
hemodializa............................214
hemofiltare...............................71
hemofiltru..............................291
hemograma....................243,409
hemogram............................301
hemoliza.................................255
hemoptizie......................197,198
hemoragiasubsarahnoidian.357
hemotorace............................222
HEPA...............................121,186
heparina.................................300
heparin......68,83,86,247,251,
292,295,297,300,473
heparinsodic................68,292
hepatitaB.................25,314,364
heroin...................................353
Herpessimplex.......................317
Hexanios...................................63
HIC...25,113,188,204,398,399,
400,401
hidrocefalie.............................399
hidrocortizonhemisuccinat....200
hidrogimnastica......................154
hiperaldosteronismul.............212
hipercapnie.......83,114,138,141
hipernatremia.................210,218
F
factorVIII................385,386,387
factorXIII................................387
famotidina..............................353
fenilbutazon.........................308
fenilefrina...............................353
fenitoin...........................308,353
fibrilaiaventricular......328,329
fibrinogen.......................254,387
fibrozapulmonar..................127
filtrareaglomerular..............285
filtrudeaerHEPA...................122
FiO2.25,100,117,138,139,141,
144,177,179,204,282,284,
334,338,339,359
fistulatraheoesofagiana.......198
fluidotorace............................227
fluorochinolon..............282,283
fosfai.............................206,243
fosfor......................................206
frotiuGram.........................64,65
fungicide...........................74,308
G
garou........................................66
gauge................................65,337
Gay.........................................167
GCS.....................25,54,358,399
Gigasept......................59,63,370
Gimenez.................................170
gimnasticacorectoare............153
glicemia..........205,244,301,359
glomerulonefrit....................308
glutaraldehid..60,146,369,370
484
ileostomie...............................236
ileusparalitic..........................215
IMA...................25,101,308,331
Imipenem...............................283
imunodepresie.......309,310,396
imunosupresive..............270,279
IMV...................................25,142
infecianosocomial..............371
insuficienarenal....54,212,394
insuficienarenalacut286,287,
308
insuficienarespiratorie..54,105,
127,153
insulina...........................214,410
intoxicaiedigitalic................212
intradermoreacie............25,311
intubaieorotraheal25,64,126,
200,278
ionogram.....296,301,306,359,
468,472
IOT.....25,64,124,125,147,174,
189,190,198,199,200,203,
280,312,333,341,346,427,
465,466
IPPB................................194,195
IRA....26,210,286,287,288,413
izoprenalin..............................69
izoton....................207,210,465
hiperosmolaritate..209,211,212,
362
hiperpotasemia..............212,218
hiperton........................207,210
hiperventilaie109,115,116,141,
288
hipervolemia............................83
hipervolemie............87,208,211
hipoaldosteronismul..............212
hipocloritdesodiu....................61
hipofibrinogenemia................387
hipoglicemie...........................214
hipomagneziemie...................215
hiponatremia..........208,209,210
hiponatremie..........................209
hipoosmolaritate............209,211
hipotalamusul.........................205
hipotermia.....239,331,343,362,
429
hipoton.207,210,211,360,362
hipovolemia......83,206,239,360
hipovolemie.....82,143,208,209,
211,361
hipoxemie138,141,176,178,203
HIV.....25,66,309,317,358,364,
365,366,367,368,369,371,
439,462
HME........................................182
Hofbauer................................167
hormonulsomatotrop............251
Hotman.....................................76
HSA...................................25,399
HTA202,217,349,354,355,358,
400
HVB...........................................66
HVC...........................................66
J
Jacobson.................................151
K
kinetoterapia..........................151
Kodan.....................................370
Kolff................................289,493
Korotkoff..................................88
ibuprofen................................353
IEC.............................25,213,214
lactat...............103,250,253,360
485
lactatulseric...........................103
laringoscop59,124,131,332,346
lavajbronhoalveolar23,264,265,
285
lavajulbronhopulmonar.........197
lavajulbronic........................202
lavajulperitoneal....................229
Lazr,semnul..........................350
LCR...26,205,244,252,254,364,
397,398,399,400,401,402,
403,404,405,424,Seelichidul
cefalorahidian
LDHseric................................394
Legionella.......................264,283
Legionellapneumophila.264,283
leucemie.................................308
levofloxacin..................282,283
Levofloxacin..........................281
lichidcefalorahidian.26,242,275
lichidulcefalorahidian....248,274
lidocaina.................................353
lidocain...70,124,200,201,418
liniavenoasacentrala...70,72,76
liniearteriala............................76
Lorme.....................................170
Lysetol......................................63
MDR.26,279,280,281,283,310,
311
Mead......................................168
Meropenem...........................283
methotrexat...........................308
meticilin..........................26,308
metodatermodiluiei...............98
miastenie................................127
mielom...................................308
Mikrozid...........................63,370
Miller......................................167
MillieEmili...........................168
mioglobin..............................308
monitorizareadebituluicardiac98
monitorizareaoxigenriitisulare
............................................102
monitorizarearespiratorie.....104
Moraxellacatarrhalis......262,263
MRSA26,140,281,282,283,372
MSSA................................26,281
MycobacteriumTuberculosis310,
311
Mycoplasmapneumoniae......264
N
nebulizare...............................184
nebulizator.............................184
nefrostomie............................266
Neisseriagonorrhoeae..258,272,
276,277
Neisseriameningitidis...258,262,
317
NEM..........26,411,412,415,421
NICO...................26,76,100,101
NIOSH...............26,312,313,366
NIPPV................................26,138
Noradrenalina........................360
noradrenalin...................69,360
nutriieenteral.....................407
nutriieparenterala..........69,407
M
magneziu................206,247,292
Maigne...................................154
mainstream...........................107
mandren.........................131,332
manevraEshmarck.........128,129
manevraSellick.......................132
mascalaringian....129,130,132,
335
McCoy.....................................131
McIntosh................................131
MCLModifiedCheatsLead...26,
78,79
486
Pneumotorace.87,188,189,195,
228
posturarea..............................152
potasiu...205,206,212,215,247,
292
poziionareabolnavului..........232
PPD...................................27,313
prolactin...............................252
pronaia..................................234
proneposition..........Seepronaia
propofol..........125,201,353,422
proteineplasmatice206,387,395
Proteus...................................281
Pseudomonasaeruginosa.....140,
263
PSV............27,133,136,137,141
pulsoximetria....................76,104
pulsoximetru............................61
punciasuprapubian.............269
punciesuprapubian.............266
PVC.27,81,82,83,84,85,86,87,
116,148,301,359,360,361,
398,417,467
obstruciaciloraeriene........110
obstruciacilorrespiratorii
superioare..........................127
opioide..112,125,200,353,428,
445
OSHA................................26,364
osmolalitatea..........................307
osmolaritatea.................205,421
osmoza...................................290
osteoporoz...........................188
P
PaCO226,110,116,144,171,203
PaO226,100,105,116,138,141,
144,203,282,284,406
PAP...........................81,359,467
parezanervuluirecurent........127
Pariente..................................150
PCWP........81,359,360,361,467
PEEP.81,137,138,139,147,203,
204,359,361
PEG...................27,413,414,420
PEJ............................27,413,414
penicilin........................212,215
peniciline........................262,308
perhidrol...................................60
pericardit......................205,288
PIC............27,204,398,399,402
pipaGuedel....................129,337
pipaMayo...............................129
plasarealinieiarteriale.............92
plasmaproasptcongelat.385,
386,387
plasmaproaspata
decrioprecipitat................386
Pneumocystis.................264,309
pneumoniadeventilator........140
pneumotorace.82,139,222,223,
226,227,468
R
rabdomioliz...........................212
ranitidina................................353
ratafiltrriiglomerulare...27,306
refluxgastroesofagian...........189
reintubare.........................64,144
remifentanyl...........................201
respiraiaartificial................126
resuscitareacardiocerebro
pulmonar..........................314
resuscitareacardiopulmonar315
RIFLE...............................286,287
ROSPEN...27,405,406,408,423,
490
Roussos...................................167
487
stridor.....................................185
sulfonamide............................308
Surfanios...........................62,370
SvO2.......102,103,359,360,361
SwanGanz........................81,359
Salmonella......................271,272
SalmonellaTyphi....................272
sngetotal..............................382
sarcin.....82,188,315,322,427,
454
sarcoidoz..............................308
scorulGlasgow.......................316
SCUF.........................28,292,293
seps...............................236,308
sepsis89,101,128,321,358,413
septicemie........................70,274
Serratiamarscenses...............281
sevrajuldeventilator..............140
Shigella...........................271,272
sidestream.............................107
sideremia................................244
SIMV.........................28,137,142
sistemultoracopulmonar......150
SNC..28,115,205,358,399,403,
439
oc......82,98,116,308,328,395
ocseptic............................82,98
oculanafilactic......................395
sodiu.......................................206
spirometria.....................174,194
Staphylococcusaureus..261,262,
263,264
strilepostresuscitare............128
staiadeoxigen......................118
statusepileptic...............127,128
steroizi....................................270
stopcardiac...109,133,176,288,
322,327,347
stopcardiorespirator.....315,316,
321
Streptococ..............................261
Streptococcuspneumoniae...263,
264,265
Streptococcuspyogenes.261,263
T
tahicardiaventricular...328,329
Tahicardie...............141,329,330
Tahipnee.........................114,141
TAM.....28,88,89,359,360,361,
398
tapotajul.................................192
TBC..28,310,311,312,313,314,
358
testulundeiptrate..................91
tetanus...........................127,128
tetracicline..............................308
tetralogiaFallot......................128
Thor........................................370
Thymol....................................243
timpdetrombin...................251
timpHowell............................292
timpQuick..............................254
TIVA........................................201
toaletaplgilor.......................218
Torri........................................167
TPH5225..................................62
traciunea...............................232
traheostomia....................64,140
transductor...............................83
traumatismecraniocerebrale
....................................127,128
traumatismelaringiene..........127
Trendelenburg..........75,169,170
trigliceride......................250,255
trombembolie..........................87
trombocitoz..........................252
tromboflebita...........................70
tromboz........68,92,93,95,308
488
trombozvenoas....................68
TSH.........................................251
tuborofaringian.SeepipaGuedel
tuberculoza.....................310,317
vibromasajul...........................193
VilemFlusser............................19
VILI..........................................141
Virkon.................................59,63
VO2...........................29,103,143
voletcostal.............................188
VollmanPronePositioner.......234
volvulus..................................231
vonWillebrand.......................387
U
ulcerededecubit.........Seeescare
ultrafiltrarea...........................290
uree205,250,251,286,288,296,
301,306,359,409,410,468
ureea..............................306,307
W
Watkins...................................170
wheezing..................83,197,198
Widdicombe...........................171
V
vacuuminsulatedevaporator118
VALI........................................141
vancomicin...................281,282
VAP..28,140,198,278,280,281,
282,283
vasodilataiesistemic.....82,360
venabazilic.............................66
ventilaiamecanic................127
Ventilaiamecanic................136
Venturi....................................196
X
xilin.........................................89
Xilin.......................................347
Y
Yersiniaenterocolitica............271
489
BIBLIOGRAFIESELECTIV
1.
2.
3.
***Manualofbedsidemonitoring.SpringhouseCorporation1994
4.
5.
AhnE,BahkJH,LimYJ,TheGaugesystemformedicaluse,AnesthAnalg,
2002;95:111928
6.
7.
ArbourRIntracranialHypertensionMonitoringandNursingAssessment,
CritCareNurse,24;5;19.32,2004
8.
9.
BallC,AdamsJ,BoyceS,etal.Clinicalguidelinesfortheuseoftheprone
positioninacuterespiratorydistresssyndrome.Intensiveandcritical
carenursing2001;17:94104.
490
19. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care. JB Lippincott Company,
Philadelphia,1997
20. CookTM,LoweJM:AnevaluationoftheCobraPerilaryngealAirway(TM):
study halted after two cases of pulmonary aspiration, Anaesthesia 2005,
60(8):791796
21. Darovic GA, Graham PG, Pranulis MA. Monitoring cardiac output. In:
Darovic GA, editor. Hemodynamic monitoring, invasive and noninvasive
clinicalapplication.3rded.WBSaudersCompany.2002.p.245262
22. DarovicGA.Monitoringoxygenation.In:DarovicGA,editor.Hemodynamic
monitoring, invasive and noninvasive clinical application. 3rd ed.
WBSaudersCompany.2002.p.263280
23. DarovicObluckGloria.Hemodynamicmonitoring,invasiveandnoninvasive
clinicalapplication.3rdedition,WBSaunders2002
24. Debra LynnMcHale, Karen Carlson ,AACN Procedure Manual for Critical
Care.,4thedition,WBSaunders2001
25. Donald Asma, Stein M, The handson guide for junior doctors, Huid ed,
BlackwellPublishing,2006
26. DrocG.Strategiidedesprinderedeventilator.GhiduriiprotocoalenATI,
Timioara,2005
27. Dueck R. Noninvasive cardiac output monitoring. Chest 2001; 120: 339
340
28. Fischbach Frances A Manual of Laboratory Diagnostic Tests, Ed. IIA,
Lipincott,1984,p.46,110113,207209.
29. FischerDR.,KellyB.SJr,TheMontReidSurgicalHandbook,5thEd,Elsevier
Mosby,2005
30. Fridrich P, Krafft P, Hochlenthner H, et al. The effect of longterm prone
positioning in patients with trauma induced adult respiratory distress
syndrome.AnesthesiaandAnalgesia1996;83:12061211.
31. Gay PC, Hubmayer RD: Mechanical ventilation, Part II Noninvasive, in
Intensive Care Medicine, eds. Irwin RS, Rippe JM, Lippincott
Williams&Wilkins,2003,pp647660
32. Gibney N, Kimmel PL, Lazarus M. Acute dialysis quality initiative
workgroup1:Definitionsandnomenclature.AdvRenReplaceTher2002;9:
268272.
33. Goettler CE, Pryor JP, Hoey BA, et al. Prone positioning does not affect
cannula function during extracorporeal membrane oxygenation or
continuousrenalreplacementtherapy.CritCare2002;6:452455.
34. Gold SJ, Duthie JC Anesthesia for adult bronchoscopy, CME Core topic,
Bulletin3,TheRoyalCollegeofAnesthetists,sept2000;110113
491
35. GuderW.G.Samples:fromthePatienttotheLaboratoryTheimpactof
preanalytical variables on the quality of laboratory results, GIT VERLAG,
1996.
36. HallJB:Principlesofcriticalcare,McGrawHill,1997
37. Hebra J, Kuhn MA: Manual of Critical Care Nursing, Little Brown Co,
Boston,1996
38. HessDR,KacmarekRM:Essentialsofmechanicalventilation,McGrowHill,
1996
39. HettDA,Jonas MM.Noninvasivecardiacoutputmonitoring.CurrAnesth
CritCare2003;14:187191
40. HineKaren:Theuseofphysicalrestraintincriticalcare,NursinginCritical
Care,BlackwellPublishing,12:611,2007
41. Howanitz J. Laboratory Medicine Test selection and interpretation,
ChurchillLivingstone,NewYork,1991,p.230.
42. http://
www.ich.ucl.ac.uk./clinical
information/clinical
guidelines/cpgguideline 00069: External ventricular drainage Clinical
GuidelineGreatOrmondStreetHospitalforChildren
43. http://en.wikipedia.org/wiki/French_catheter_scale_chart
44. http://www.rcjournal.com/cpgs/dauapg.html AARC Practice Guideline
Delivery of Aerosols to the Upper Airway, Selection of Aerosol Delivery
Device, Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Adults and
ChildrenwithArtificialAirways
45. HubmayerRD,IrwinRS:Mechanicalventilation,PartIInvasive,inIntensive
CareMedicine,eds.IrwinRS,RippeJM,LippincottWilliams&Wilkins,2003,
pp630646
46. HudakC.M.;GalloB.M.,BenzJ.J.CriticalCareNursingAholisticapproach.
J.P.LippincottCompany,Philadelphia,1990
47. Irwin RS, Rippe JM Manual of Intensive Care Medicine, Luppincott
Williams&Wilkins,5thEd,2006
48. JENNERSTheRedBookofMonitoring
49. Kaplan L.A:, Pesce A.J. Clinical Chemistry: Theory, analysis and
correlation,MosbyCompany,1996.
50. Kaur S, Heard SO: Airway management and endotracheal intubation, in
Intensive Care Medicine, eds. Irwin RS, Rippe JM, Lippincott
Williams&Wilkins,2003,pp316
51. Kellum JA, Mehta RL, Angus DC,et al. The first international consensus
conference on continuous renal replacement therapies. Kidney Int 2002;
62:18551863.
492
493
69. PavoneL,AlbertS,DiRiccoJetal:Alveolarinstabilitycausedbymechanical
ventilationinitiallydamagesthenondependentnormallung,CriticalCare
2007,11:R104
70. PenzesI,BedeA:Gepilelegeztetes,inAzaneszteziologiaesintenzivterapia
tankonyve,eds.PenzesI,LenczL,Semmelweis,2000,pp.309328
71. Persons CB: Critical Care Procedures and Protocols A Nursing Process
Approach,LippincotComp,1997
72. Petroni CK, Cohen NH. Continuous renal replacement therapy: anesthetic
implication.AnesthAnalg2002;94:12881297.
73. PinskyMR.Whymeasurecardiacoutput?.CritCare2003;7:114116
74. Potter Patricia A., Perry Anne G, Fundamentals of Nursing, Concepts,
Process&Practice,MosbyYearbook,1993
75. RippeJM,RichardSI,FinkMP, CerraFB:IntensiveCareMedicine,3rdEd,
Little,BrownandCoBoston1996
76. RoEQALM Al 2lea seminar privind Asigurarea i Controlul Calitii n
MedicinadeLaborator,Bucureti,Nov2003.
77. RoncoC,BellomoR.BasicMechanismanddefinitionsforcontinuousrenal
replacementtherapies.IntJArtificialOrgans1996;19:9599.
78. Schell Hildy M, Puntillo Kathleen Crirical Care Nursing Secterts, Hanley &
BelfusInc,Philadelphia,2001
79. SharmaS:Ventilation,Noninvasive,www.emedicine.com
80. Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrok PR: Textbook of critical care, 4th ed,
WBSaundersCo,2000
81. Smalhout B, A quick guide to capnography and its use in differential
diagnosis,Philips,2002,part59900483EN
82. SoniN,WelchJ,ColardynF,BillietE.Invasivehaemodynamicmonitoring,
BD2001
83. Sramek BB. Systemic hemodynamics and hemodynamic management.
Instantpublisher2002.p.1333
84. Steiner LA., Andrews PJD Monitoring the injured brain: ICP and CBF, Br
JournAnesth,97(1):2638,2006
85. Summers RL, Peacock WF. Clinical assessment of hemodynamics using
impedance cardiography. Yearbook of intensive care and emergency
medicine2004.p.565575
86. Thai DYH Bronchosocpy in the Intensive Care Unit, Ann Acad Med
Singapore,1998;27:5529
87. The Oregon Death with Dignity Act: A guide book for Health Care
Providers,http://ohsu.edu/ethics/appendixi.htm
494
495