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DESGLOSES
MIR
Dermatologa
T01
P225
Generalidades
Lobulillo
La inervacin de las glndulas ecrinas y los msculos piloerectores es simptica. La mayora de las neuronas simpticas postganglionares del organismo son adrenrgicas. Sin embargo, existen algunas excepciones, como
las glndulas sudorparas ecrinas, los msculos piloerectores y unos pocos
vasos sanguneos donde son colinrgicas (respuesta correcta, 2).
P016
MIR 2009-2010
Esclerodermia y afines
(mialgia-eosinofilia)
Necrobiosis lipodica
MIR 2011-2012
Una pregunta un tanto imprecisa, porque no especifica el tipo de glndulas sudorparas a las que se refiere, apocrinas o ecrinas. Probablemente, el autor de esta pregunta no considera las apocrinas como verdaderas
glndulas sudorparas, en la misma lnea de pensamiento que C. Guyton.
No obstante, cuando nos preguntan glndulas sudorparas y msculos
piloerectores, podemos suponer que se refieren a las ecrinas, que son las
que comparten inervacin con estos msculos.
Eritema no-do-so:
- no = no vasculitis
- do = doloroso
- so = septal
Vasculitis
DESGLOSES COMENTADOS
P016 (MIR 09-10) Imagen oficial 8 del MIR. Ndulos
inflamatorios en miembros inferiores, clnicamente
sugestivos de eritema nodoso
P152
MIR 2008-2009
P021
MIR 2009-2010
DERMATOLOGA
P144
MIR 2005-2006
Dermatologa
Para incidir ms en esta pista, nos dicen que las lesiones aparecen tras
una excursin al campo. El paciente est en tratamiento para su acn
con retinoides tpicos y doxiciclina oral. Unos de los efectos secundarios
caractersticos de las tetraciclinas es la fotosensibilidad. En el captulo de
farmacologa se habla de l en el apartado de reacciones adversas de las
tetraciclinas.
En cuanto a los retinoides tpicos, acentan la reaccin fototxica que
producen las tetraciclinas. De hecho, se suele evitar pautar retinoides
en pacientes que se exponen al sol de manera habitual para evitar este
efecto. Acurdate que la erupcin fototxica se da en la primera exposicin y la clnica es monomorfa, como cualquier quemadura en reas
fotoexpuestas. Entre las causas destacan las tetraciclinas, alquitrn,
psoralenos y retinoides. Es importante que no la confundas con la reaccin fotoalrgica, que se da en la 2 exposicin, aparece incluso en
reas cubiertas y est relacionada con el consumo de sulfamidas, PABA
y fenotiacinas.
P144 (MIR 05-06) Erupcin fotoalrgica vs. fototxica
Fotoalergia
Fototoxicidad
Mecanismo
HS-IV
No immune
Ms frecuente
Brote
En segunda exposicin
Tarda (48 horas despus)
En primera exposicin
En cualquier persona
Clnica
Erupcin polimorfa,
eccematosa, incluso en reas
cubiertas
Tetraciclinas (fotooniclisis),
alquitrn, psoralenos, retinoides
Causas
P145
P110
T03
P113
MIR 2005-2006
Una pregunta de dificultad media. Debes leer detenidamente las opciones para darte cuenta del error y responder correctamente.
La dermatitis atpica es la enfermedad cutnea ms frecuente en la infancia. Tal es as que supone un 30-35% del total de consultas dermatolgicas en esta poca de la vida. Su tratamiento queda expuesto con
claridad en el captulo de Dermatologa de nuestro Manual. En l se explican todas las opciones recogidas en esta pregunta:
Tacrolimus tpico: indicado en los eccemas resistentes a los corticoides tpicos.
Ciclosporina oral: para el eccema atpico severo en adultos (como el
caso clnico de la pregunta).
Tanto los corticoides orales como los tpicos son tratamientos clsicos en la dermatitis atpica. Por va oral, estaran indicados en brotes
intensos, como el caso clnico de la pregunta (mayor parte de la superficie corporal).
Los antihistamnicos orales estn indicados para aliviar el prurito. Sin
embargo, su uso tpico es desaconsejable. Tal y como explicamos en el
Captulo 1 del Manual debe evitarse su empleo por va tpica, ya que
producen fotosensibilidad, aparte de que su eficacia por esta va es ms
que dudosa.
99
MIR 2003-2004
Infecciones vricas
MIR 2010-2011
P109
MIR 2003-2004
DESGLOSES COMENTADOS
presentar afectacin mucosa y las lesiones cutneas acostumbran a ser
ms extensas, con formacin de ampollas. La manifestacin cutnea de
las rickettsiosis (despus de la mancha negra, que puede pasar desapercibida) es un exantema maculopapuloso en tronco y extremidades con
afectacin de palmas y plantas. Por ltimo, la dishidrosis o eccema dishidrtico se caracteriza por lesiones vesiculosas y pruriginosas en cara
lateral de las manos, palmas y plantas sin afectacin mucosa y sin sintomatologa general.
T04
Infecciones micticas
P157
MIR 2010-2011
P143
MIR 2006-2007
Pregunta sencilla acerca de la micosis ms frecuente, la pitiriasis versicolor, que est causada por la levadura Pityrosporum ovale, que en su
forma patgena se denomina Malassezia furfur. Afecta, sobre todo, a
pacientes jvenes y clnicamente se caracteriza por manchas hipo o hipercrmicas de predominio troncular. Muchos de los pacientes acuden
tras observarse la espalda o el pecho lleno de manchas que no le producenningunaclnica.
T07
Enfermedades
eritematodescamativas
P170
MIR 2011-2012
DERMATOLOGA
P147
MIR 2007-2008
El liquen plano es una enfermedad eritematodescamativa muy preguntada en el examen MIR. Acerca de esta enfermedad merece la pena recordar:
El liquen plano ocasiona, caractersticamente, lesiones papulosas poligonales de coloracin violcea, con intenso prurito. Suele localizarse en la regin distal de extremidades como, por ejemplo, en la cara
flexora de las muecas.
La afectacin de mucosa oral y/o genital es frecuente, pero no causan
dolor, siendo habitualmente asintomticas. En cambio, las lesiones
cutneas s que son pruriginosas.
Al igual que en la psoriasis, presenta fenmeno de Koebner.
100
Dermatologa
La afectacin del cuero cabelludo no es habitual, pero cuando se origina puede acabar en una alopecia cicatricial. Este aspecto ha sido
preguntado en el MIR 03-04, as que no lo olvides.
La variante anular aparece con mayor frecuencia en el pene. Este detalle es muy especfico, no te preocupes si no lo sabas.
La variante hipertrfica aparece con mayor frecuencia en regin pretibial y en los tobillos (respuesta 4, falsa).
T08
P022
Eccemas
MIR 2009-2010
T10
P143
Toxicodermias
MIR 2008-2009
La presencia de necrosis epidrmica es inconstante. Por otra parte, incluso sin saberlo con seguridad, sera muy arriesgado negar la respuesta 5,
puesto que es muy abierta al negar un siempre.
T09
P137
Urticaria y angioedema
MIR 2010-2011
101
DESGLOSES COMENTADOS
Es ms frecuente en adultos jvenes o de mediana edad que en edades
extremas de la vida. La respuesta incorrecta es la 3. La aparicin de las
lesiones no coincide en el tiempo con un episodio de herpes simple, sino
que aparece varios das despus.
P144
MIR 2007-2008
T11
Acn y roscea
P153
MIR 2008-2009
La isotretinona (cido 13-cis-retinoico) es un derivado de la vitamina A. Su potente accin antiacneica se basa en la inhibicin de la
glndula sebcea. El efecto secundario ms frecuente es la sequedad
cutaneomucosa, pero el ms grave es la teratogenia, por lo que las
mujeres deben emplear mtodos anticonceptivos durante el empleo
de este tratamiento, y hasta algunas semanas despus. Sin embargo,
en el caso de los varones, no es necesario utilizar ningn tipo de precaucin.
Por otra parte, se deben vigilar los niveles lipdicos y la funcin heptica.
Tambin debemos recordar que, por su carcter fototxico, debera evitarse en lo posible durante los meses de sol, reservndose su administracin para el otoo e invierno.
EM mayor
Etiologa
Idioptico. Herpes
simple
Frmacos
Frmacos
Curso
Agudo autolimitado;
recurrente
Agudo autolimitado
Agudo autolimitado
Prdromos
Ausentes
Presentes
Presentes
Localizacin
Acral
Acral y cara
Tronco y cara
Afectacin mucosa
Ausente
Prominente
Prominente
Sntomas
constitucionales
Ausentes
Presentes
Severos
Afectacin
sistemtica
Ausente
Ocasional
Ms frecuente
Duracin
1-3 semanas
2-4 semanas
3-6 semanas
Tipo de lesin
Lesiones en diana
Lesiones en diana,
ampollas
Eritema diseminado,
despegamiento
epidrmico
5-15%
5-50%
Mortalidad
0%
DERMATOLOGA
P146
NET
MIR 2007-2008
De las opciones que nos presentan, la nica que afecta a la vez piel y
ojos es la roscea. Esta enfermedad habitualmente comienza por episodios de rubor facial ante estmulos diversos (alcohol, comidas picantes,
sol). Con el paso del tiempo, queda un eritema persistente (cuperosis),
telangiectasias y lesiones papulopustulosas. En las fases ms avanzadas,
comienzan a aparecer manifestaciones como blefaritis, conjuntivitis e incluso iritis, por lo que la opcin ms correcta es la 4.
La respuesta 5, dermatomiositis, sera una duda razonable, dado que el
eritema heliotropo afecta prpados, pero la asociacin ojos-piel es mucho ms importante en la roscea (y ya se ha preguntado en el MIR). Aun
as, esta pregunta se anul, por este motivo.
T12
P155
Alopecias
MIR 2008-2009
Dermatologa
tia favus), la esclerodermia, otras conectivopatas como la dermatomiositis, etc.
P143
MIR 2004-2005
Lquen plano
Lupus cutneo crnico
Eclerodermia
Dermatomiositis
Tias inflmatorias
Pseudopelada de Brocq
Alopecia mucinosa
P108
Alopecias no cicatrizales
Alopecia areata
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Sfilis secundaria
Tias no inflamatorias
MIR 2003-2004
P092
MIR 2011-2012
Pregunta de dificultad media que se contesta directamente con el Manual. Las causas ms comunes de alopecia cicatricial definitiva son las
dermatosis inflamatorias (liquen plano, lupus eritematoso discoide crnico, esclerodermia, sarcoidosis, dermatomiositis), las neoplasias cutneas primarias o metastsicas, los traumatismos (herida traumtica,
quemadura trmica, quemadura qumica y radiodermitis) y las infecciones (tias inflamatorias, herpes zoster, foliculitis bacteriana y lupus vulgar); respuesta 2, correcta.
T14
P171
Fotosensibilidad.
Trastornos inducidos por la luz
MIR 2014-2015
Los ataques agudos son precipitados con frecuencia por frmacos porfiriognicos (entre los que se encuentran inductores enzimticos hepticos o inhibidores de proteasa), tabaco, alcohol, estrs, infecciones, ayuno
o dieta pobre en caloras (que no hipoproteica) o cambios hormonales
cclicos en las mujeres. En mujeres, se ha descrito una incidencia elevada
de crisis durante la fase lutenica del ciclo menstrual. Por todo ello, la
opcin correcta es la 4.
103
Lesiones cutneas:
Ampollas
Quistes de milium
Cambios esclerodermiformes
Hiperpigmentacin
cutnea
DESGLOSES COMENTADOS
El tratamiento consiste en suprimir los factores hepatolesivos (alcohol,
estrgenos) y flebotomas para evitar la sobrecarga frrica que suelen
sufrir estos pacientes. Si por algn motivo no pueden realizarse flebotomas, puede recurrirse a la cloroquina oral, que aumenta la eliminacin
urinaria de porfirinas.
P131
MIR 2010-2011
Pregunta muy tpica en el examen MIR, casi regalada, que no debera habernos causado ningn problema. Ante una hepatopata con ampollas
tensas en el dorso de las manos e hipertricosis malar, no hay que dudarlo
(respuesta 2, correcta). De hecho, en el Manual aparece una caricatura
muy fcil de recordar. Es conveniente recordar que, aparte, existe fotosensibilidad. A diferencia del resto de las porfirias, que son de origen gentico, en este caso puede ser adquirida. Tambin hay que recordar que
el tratamiento consiste en flebotomas (y cloroquina, ya que este frmaco
puede disminuir la fotosensibilidad).
P071
MIR 2006-2007
alcohlico. Recuerda que esta porfiria no slo puede ser de origen gentico, sino tambin adquirida, de ah el detalle del alcohol.
El diagnstico se realiza midiendo los productos que se acumulan (uroporfirina I y III) en sangre y orina, as como coproporfirina en heces (respuesta 4,
correcta). Lgicamente, las pruebas hepticas mostrarn algn tipo de
anomala, ya que afecta al hgado, pero esto no nos confirma el diagnstico (la lesin heptica puede deberse a otras muchas enfermedades).
En la pregunta 171, MIR 11-12, en este mismo tema, puedes ver una ilustracin que resume la porfiria cutnea tarda.
P142
Para resolver esta pregunta no slo necesitaras echar mano del captulo
de dermatologa, sino tambin del de reumatologa, donde explicamos
los diversos tipos de lupus eritematoso.
Nos estn hablando de una enfermedad que es fotosensible y que origina lesiones anulares con tendencia a la regresin central, en una mujer
joven. Con esta descripcin, entre las opciones ofertadas, no queda duda
que es un lupus. Del resto de las opciones, nos hubiesen dicho, como
rasgos tpicos:
Eritema polimorfo: lesiones en diana. Posible relacin con herpes labial.
Liquen plano: ppulas poligonales pruriginosas de color rojo-violceo.
Porfiria hepatocutnea: paciente varn, alcohlico, con ampollas en
dorso de manos e hipertricosis malar.
Dermatomiositis: eritema en heliotropo, ppulas de Gottron, telangiectasias periungueales.
P141
MIR 2004-2005
P037
MIR 2003-2004
MIR 2004-2005
Dficit enzimtico
PGB deaminasa
Edad
Infancia
15-40 aos
Frecuencia
Ms frecuente
Muy rara
Ms frecuente en nrdicos
Fotosensibilidad
Moderada-severa
NO
Clnica cutnea
NO
Clnica sistmica
Crisis porfrica
Tratamiento
Flebotomas
Eliminar alcohol
Cloroquina
Esplenoctoma
Fotoproteccin
Tratamiento infecciones cutneas
DERMATOLOGA
104
Dermatologa
La porfiria cutnea tarda tiene manifestaciones clnicas slo cutneas (opcin 4, correcta), tiene un patrn de herencia AD (defecto de la URO decarboxilasa opcin 2, incorrecta en cromosoma 1) y casos espordicos
(opcin 5, incorrecta). Clnicamente se presenta en pacientes en la 3-4
dcada con antecedentes de toma de alcohol, frmacos (anticonceptivos,
barbitricos).
Tiene ampollas subepidrmicas en cara, dorso de manos, acompaados
de hipertricosis, quistes de millium, fragilidad cutnea (opcin 3, correcta). Las lesiones se encuentran en zonas fotoexpuestas por la fotosensibilidad.
El diagnstico se basa en la determinacin de uroporfiriana I y III en
orina.
El tratamiento se basa en evitar factores que predispongan, como exposicin solar, alcohol, frmacos (opcin 1, correcta), adems de cloroquina oral y sangras peridicas necesarias para disminuir el acmulo de
hierro heptico evitando el riesgo del hepatocarcinoma.
T15
P145
Enfermedades ampollosas
autoinmunitarias
MIR 2014-2015
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa autoinmunitaria que aparece como expresin cutnea de la intolerancia al gluten.
Se podra decir que es la manifestacin cutnea de la enfermedad celaca (respuesta 2, cierta). Alrededor de un 90% de los pacientes con dermatitis herpetiforme tiene enteropata sensible al gluten (enfermedad
celaca) habitualmente asintomtica. Sin embargo, se cree que slo el
5% de los pacientes celacos presentarn una dermatitis herpetiforme
a lo largo de su vida. Los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una erupcin papulovesicular pruriginosa de predominio en superficies de extensin y nalgas. El hallazgo de depsitos granulares de IgA
en la unin dermoepidrmica en la inmunofluorescencia directa es patognomnico de la dermatitis herpetiforme. El tratamiento se basa en
dos pilares: mantener indefinidamente una dieta estricta libre de este
componente (que mejora todas las formas clnicas de la sensibilidad al
gluten) y la dapsona (frmaco que es eficaz nicamente para las manifestaciones cutneas).
P218
P142
Penfigoide
ampolloso
Clnica
40-50 aos
S afecta
a mucosas
No prurito
Ampolla flcida
Nikolsky
positivo
Anciano
A veces
mucosa
S prurito
Ampolla tensa
Nikolsky
negativo
IFD
IgG
IgG
IgG
Histologa
Ampolla
Ampolla
Ampolla
Ampolla
subepidrmica
subepidrmica
subepidrmica
intraepidrmica
Hay acantlisis Hay eosinfilos Hay eosinfilos Neutrfilos
en dermis
Tratamiento
Corticoides
Corticoides
Corticoides
Recuerda
Mortalidad 25%
MIR 2006!!
MIR 2013-2014
MIR 2005-2006
Herpes
gestationis
Gestante
No mucosas
S prurito
Herpetiforme
Nikolsky
negativo
Dermatitis
herpetiforme
15-35 aos
No mucosas
S prurito
Herpetiforme
Nikolsky
negativo
IgA
Sulfona
DESGLOSES COMENTADOS
Los datos que nos suministran para el diagnstico son los siguientes:
afectacin de la mucosa bucal (que limita el posible diagnstico diferencial a 4 entidades: eritema multiforme, pnfigo vulgar, penfigoide ampolloso y gingivoestomatitis herptica), el mbito de la ampolla
(subepidrmica) y la edad del paciente (76 aos) que prcticamente nos
confirman el diagnstico. De esta enfermedad debes recordar, por tanto,
que se caracteriza por ampollas subepidrmicas grandes que aparecen
en edades avanzadas (mayores de 60 aos) e histopatolgicamente por
el depsito de Ig G y C3 en la membrana basal; las lesiones predominan
en abdomen y reas flexoras de las extremidades. Hay prurito intenso y
no deja cicatrices.
En cuanto al resto de opciones, slo comentar que se encuentran dos
tipos de eritema multiforme: el menor (80% de los casos) y el mayor (Sndrome de Stevens-Jonson). Con respecto al menor, se piensa que en la
mayora de casos antecede una infeccin previa por virus herpes simple
asintomtica (60%) o subclnica; se manifiesta como erupcin simtrica, abrupta en zonas de extensin de manos, codos, rodillas y pies, de
lesiones eritematoedematosas que en su forma clsica tienen aspecto
de diana y reciben el nombre de herpes iris de Bateman; la afectacin
mucosa es rara.
La dermatitis herpetiforme es una enfermedad benigna y crnica caracterizada por una erupcin papulovesiculosa muy pruriginosa, localizada
en reas extensoras de manera simtrica en pacientes con una enteropata sensible al gluten, habitualmente asintomtica.
P107
MIR 2003-2004
DERMATOLOGA
T18
P003
Manifestaciones cutneas
de las enfermedades digestivas
MIR 2013-2014
El pioderma gangrenoso inicia como una lesin pustulosa que progresivamente se ulcera y va aumentando de tamao hasta hacerse una lcera con bordes violceos o necrticos, muy dolorosa, que en muchas
ocasiones se confunde con ulceraciones de origen infeccioso y que no
responden a tratamientos antibiticos. El tratamiento de eleccin son
los corticoides sistmicos (respuesta 4, correcta). La infiltracin especfica suele ser en forma de ndulos eritematosos (respuesta 1, falsa). La
necrobiosis lipodica clnicamente son placas con bordes ligeramente
sobreelevados y la zona central con piel atrfica y coloracin amarillenta
(respuesta 2, falsa). Las lceras por microangiopata diabtica (respuesta
3, falsa). Las lceras hipertensivas (respuesta 5, falsa).
P004
MIR 2013-2014
T20
P221
Facomatosis
MIR 2011-2012
La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es una enfermedad de herencia autosmica dominante, con una prevalencia aproximada de 1/3.000-3.500. Su
penetrancia se acerca al 100%, es decir, si se tienen las mutaciones causantes de la enfermedad es casi seguro tener el fenotipo de enfermo. En
el 50% de los casos las mutaciones son de novo, es decir, no heredadas.
Existen diversos criterios clnicos que no son objeto de esta pregunta,
pero entre los que destacan la presencia de manchas caf con leche en
un nmero de al menos 6 de 5 mm antes de la pubertad o de 15 mm
despus de la pubertad.
En el caso que nos expone la pregunta, la nia est clnicamente diagnosticada no presentando los padres datos de la enfermedad, por lo que en
106
Dermatologa
principio debemos suponer que la mutacin que ha dado lugar a su enfermedad ha sido producida de novo y no heredada de sus progenitores.
Entre las respuestas posibles, la ms correcta es la 2, ya que el primer
paso a seguir debe ser identificar la mutacin causante de la enfermedad
en la nia y confirmar si realmente es de novo o ha sido transmitida por
la madre y, slo en este caso, el diagnstico gentico preimplantacional
estar indicado.
P074
MIR 2006-2007
P111
T21
P019
P020
MIR 2012-2013
Comentarios
Queratosis
actnica
Carcinoma epidermoide
Es la lesin ms frecuente.
Relacin con exposicin solar crnica
Queilitis
actnica
Carcinoma epidermoide
Nevus sebceo
u organoide
Basalioma
Sd. Gorlin
Basalioma
Xeroderma
pigmentoso
Basalioma, epidermoide
y melanoma
T22
P031
P133
MIR 2003-2004
MIR 2009-2010
Las queratosis seborreicas son tumores benignos de la piel sumamente comunes. De hecho, se puede decir que cualquier persona desarrollar una
107
DESGLOSES COMENTADOS
P074 (MIR 06-07) Facomatosis
DERMATOLOGA
108
Dermatologa
tre las respuestas que tenga este comportamiento con baja agresividad a
distancia (cualquier otro tumor con este tiempo de evolucin habra producido metstasis ganglionares y, probablemente, a distancia). La observacin de la imagen confirma el diagnstico de carcinoma basocelular
tipo ulcus rodens con ulceracin central y bordes perlados caractersticos
(respuesta 2, cierta). El ms desconocido de entre las opciones que se
ofrecen es el carcinoma de clulas de Merkel, tumor cutneo infrecuente y agresivo en el que se ha implicado en la mayora de casos un virus
(Poliomavirus).
P032
P212
MIR 2014-2015
Teniendo en cuenta que se trata de un carcinoma basocelular, si optamos por el tratamiento quirrgico, el de eleccin en la mayora de
casos, las probabilidades de metstasis a distancia, as como ganglionares, son excepcionales. Sin embargo, siempre existe un riesgo de
recidiva local moderado por dificultades para extirpar toda la lesin
quirrgicamente en un tiempo (respuesta 1, cierta). Esto sera cierto
para la mayora de casos de carcinoma basocelular. No obstante, el caso
de la imagen clnica acompaante es un supuesto excepcional por su
gran tamao, que requerira una ciruga amplia y en el que nos deberamos plantear si el tumor es realmente resecable y/u operable, ya que
adems desconocemos las comorbilidades quirrgicas del paciente.
En este aspecto, recientemente se ha desarrollado un frmaco dirigido
(vismodegib) para los casos irresecables o metastsicos (rarsimo) de
carcinoma basocelular. Teniendo en cuenta este aspecto, la pregunta
podra ser impugnable.
T23
Melanoma maligno
P017
MIR 2013-2014
El factor pronstico ms importante en el melanoma maligno es el espesor tumoral medido en milmetros o ndice de Breslow.
El nivel srico de LDH tiene importancia en el melanoma metastsico
(respuesta 1, falsa).
La ulceracin histolgica es el segundo factor pronstico en importancia
tras el ndice de Breslow (respuesta 3, falsa).
Si un melanoma es metastsico indica que est en estadio III (metstasis
ganglionar) o estadio IV (metstasis hematgena). Por definicin, no hay
metstasis en el melanoma estadio I (respuesta 4, falsa).
El ndice mittico se define como coeficiente del nmero de clulas en
mitosis / nmero total de clulas x mm2. Aceptado actualmente como
factor pronstico independiente, algunos autores le atribuyen mayor importancia que la ulceracin como factor pronstico, pero siempre tiene
menor importancia que el ndice de Breslow (respuesta 5, falsa).
La clasificacin de la AJCC del ao 2009 para el melanoma, incorpora los
siguientes cambios:
109
MIR 2012-2013
P018
MIR 2012-2013
El ndice de Breslow mide la profundidad en milmetros desde el estrato granuloso hasta la clula tumoral ms profunda. En las lesiones sin
afectacin linftica, es el factor pronstico ms importante, siendo independiente de otros factores. Tras la extirpacin quirrgica de la lesin, se
realiza el estadiaje en funcin del nivel de invasin vertical (Breslow) y
este determinar si hay que realizar tratamiento adyuvante y estudio de
ganglio centinela.
P219
MIR 2011-2012
Una innovacin. Hasta la fecha, se haban planteado numerosas preguntas sobre el melanoma, pero se haban centrado en aspectos clnicos y teraputicos. En cualquier caso, incluso sin conocer el dato exacto, se poda
aproximar la respuesta correcta mediante procedimientos de exclusin:
DESGLOSES COMENTADOS
P146
P131
El melanoma se ha preguntado prcticamente en todas las convocatorias ms recientes. No olvides que es uno de los temas de moda en esta
especialidad.
El tratamiento fundamental del melanoma es la extirpacin precoz de la
lesin. La quimioterapia y la radioterapia slo tienen un papel paliativo.
Deben respetarse ciertos mrgenes de seguridad, que son:
Breslow menor de 1 mm: 1 cm de margen.
Breslow de 1 mm o ms: 2 cm de margen.
Adems, cuando el ndice de Breslow es de 1 mm o superior, es recomendable la bsqueda del ganglio centinela (respuesta 3, correcta).
ste es el primer ganglio linftico de drenaje del territorio donde se
encuentra el tumor. Se localiza con un radioistopo (Tc 99) y se extirpa
selectivamente. Si en este ganglio encontrsemos clulas tumorales,
se realizara una linfadenectoma regional, administrndose tambin
interfern alfa.
P141
MIR 2006-2007
DERMATOLOGA
MIR 2005-2006
MIR 2007-2008
Pregunta de dificultad media acerca del melanoma. Ante una mcula
pigmentada de contorno irregular que va creciendo progresivamente,
evidentemente debemos pensar en una lesin tumoral maligna. De las
opciones que te plantean rpidamente debes descartar la opcin 1, ya
que nos dicen que el paciente la muestra en la mejilla y lo tpico es que
estuviera en la planta del pie, manos, mucosas, lecho ungueal
La opcin 4 tambin tiene poco sentido porque se trata de una lesin
benigna que se presenta en sujetos jvenes en zonas inervadas por la 1.
y 2. rama del trigmino y afecta casi siempre al ojo.
Menos sentido tiene la opcin 5, ya que se trata de una lesin que no
presenta las caractersticas clnicas que te explican en el enunciado y,
adems, es una toxicodermia, y en el enunciado no te hablan en ningn
momento del antecedente de la toma de un frmaco.
La descripcin clnica del tumor es muy caracterstica, tumor que aparece en personas de edad avanzada (75 aos) y que se caracteriza por una
mancha pardonegruzca discrmica, de bordes irregulares, que crece de
forma lenta en cuestin de aos. Por tanto, no cabe duda que el diagnstico correcto es de lntigo maligno.
P140
MIR 2004-2005
Dermatologa
P217
MIR 2003-2004
P234
MIR 2003-2004
Esta pregunta se puede contestar con las nociones bsicas del melanoma que se estudian en dermatologa. El melanoma es un tumor cutneo
agresivo por su capacidad metastatizante. La incidencia ha aumentado
implicndose el incremento de la exposicin solar en la infancia con fines
recreativos.
T24
T25
Linfomas cutneos
P145
P154
MIR 2008-2009
Un caso clnico muy instructivo sobre la clnica de una mastocitosis.
La micosis fungoide es un tema bastante rentable, pues se estudia fcilmente y siempre inciden en el mismo tipo de preguntas. Es un linfoma
cutneo de clulas T, de bajo grado de malignidad, cuya evolucin dura
muchos aos. Clnicamente, evoluciona en tres fases: eccematosa o macular, en placas o infiltrativa y tumoral (respuesta 4, correcta).
Desde el punto de vista histolgico, debes recordar los microabscesos
de Pautrier, que son cmulos de linfocitos intraepidrmicos, de aspecto
atpico y con ncleo cerebriforme. Cuando estas clulas pasan al torrente
sanguneo, se habla del sndrome de Szary, que es la fase leucmica de
la micosis fungoide. El sndrome de Szary se define por la trada: eritrodermia, linfadenopatas y existencia de ms del 10% de clulas de Szary
en sangre perifrica. La clula de Szary es un linfocito T atpico con ncleo cerebriforme. En pacientes con este tipo de leucemia, el prurito es
muy intenso y debes considerarlo un sntoma cardinal.
P234 (MIR 03-04) Micosis fungoide
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DESGLOSES COMENTADOS
T26
Dermatosis paraneoplsicas
P027
MIR 2014-2015
Como en la mayora de preguntas con imagen, la clave est en la historia clnica que se relata en el enunciado. En este caso, la de un paciente con clnica de sndrome txico (astenia + anorexia + prdida de
peso), lo que nos tiene que llevar a pensar en un proceso neoplsico.
En la imagen podemos observar una hiperqueratosis de las zonas de
apoyo de las plantas de los pies, lo que podra hacer pensar que la respuesta correcta es la 2 (falsa); pero teniendo en cuenta el contexto clnico (sospecha de neoplasia), debemos pensar en una queratodermia
plantar paraneoplsica (respuesta 5, cierta). Entre stas, se ha de recordar la acroqueratosis paraneoplsica de Bazex, o sndrome de Bazex,
dermatosis paraneoplsica caracterizada por la presencia de lesiones
hiperqueratsicas en zonas acras (plantas, palmas, nariz y orejas) asociadas a neoplasia subyacente, principalmente carcinoma epidermoide
del tracto aerodigestivo superior. En muchos casos, puede preceder al
diagnstico de la misma. En este caso, no podemos asegurar del todo
que se trate de un sndrome de Bazex, ya que desconocemos si tiene
afectacin de las otras localizaciones caractersticas y el origen de la
neoplasia. La queratodermia palmoplantar paraneoplsica tambin
puede ser secundaria a otras neoplasias, principalmente adenocarcinoma de ovario y mama.
La respuesta 1 es falsa porque no explica historia o contexto epidemiolgico congruente con sarna noruega; si bien en sta habra hiperqueratosis, sera generalizada y no plantar.
La respuesta 2, como hemos comentado, se descarta por el contexto
clnico de la pregunta.
La respuesta 3 tambin se descarta por el contexto clnico de la pregunta (hay formas de psoriasis que afectan nicamente a palmas y
plantas, aunque en este caso no se explican antecedentes personales
o familiares de la misma).
La respuesta 4 alude a queratosis seborreicas, tumores benignos
caracterizados por ppulas hiperqueratsicas de superficie untuosa
que se localizan principalmente en cabeza y tronco. Curiosamente,
existe un discutido sndrome paraneoplsico caracterizado por la
aparicin de mltiples queratosis seborreicas en asociacin a adenocarcinoma de estmago (signo de Lesser-Trlat).
P028
MIR 2014-2015
DERMATOLOGA
P146
MIR 2014-2015
De las enfermedades que nos describen, la que se presenta de forma paraneoplsica, aunque tambin puede ser primaria o idioptica, es la dermatomiositis (respuesta 5, cierta). Nos explican una clnica de debilidad
muscular, edema y exantema periorbitario violceo (eritema en heliotropo) con ppulas queratsicas en cara dorsal de las articulaciones interfalngicas (ppulas de Gottron). Se ha descrito asociada, principalmente, a
cncer de ovario, mama, estmago y pulmn. La presentacin del resto
de opciones de forma paraneoplsica es excepcional.
A modo de curiosidad, la 1 es una prpura de Schnlein Henoch; la 2, un
eritema multiforme; la 3, un lupus eritematoso cutneo; y la 4, un vitligo
asociado a una alopecia areata (asociacin clsica).
P135
MIR 2009-2010
Las dermatosis paraneoplsicas son poco preguntadas en el MIR. Sin embargo, el sndrome de Sweet apareci por primera vez en la convocatoria
04-05, en forma de caso clnico y prcticamente idntica. Antiguamente,
el sndrome de Sweet se conoca como dermatosis neutroflica aguda
febril. Normalmente no se relaciona con tumores malignos, pero es una
asociacin bastante tpica. En los casos en que as ocurre, normalmente
se trata de neoplasias hematolgicas, como sucede con la paciente de la
pregunta. Debemos considerar que, pese a ello, esto slo sucede en el
20-25% de los casos. Lo ms frecuente es que sea idioptico o se asocie
a infecciones banales.
El sndrome de Sweet suele manifestarse en mujeres de mediana edad,
como en este caso. Clnicamente presentan fiebre, artralgias, malestar
general y placas eritematoedematosas. stas suelen distribuirse en cara
y tronco superior (zona de escote). En el hemograma es tpica la aparicin de leucocitosis con neutrofilia. Las placas son de un intenso color
rojo oscuro, pseudoampollosas en el centro y de superficie ondulante, en forma de montaa rusa. Son dolorosas al mnimo roce. El tratamiento de este cuadro se realiza con corticoides, a los que responde
muy bien.
P144
MIR 2004-2005
Dermatologa
Clnicamente, afecta ms a mujeres de mediana edad. Sbitamente, aparece fiebre, artralgias, malestar y placas eritematoedematosas en cara,
tronco y extremidades superiores. En el hemograma, habr neutrofilia,
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