ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN INISIAL TN.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOARTHRITIS

Pengkajian

I.

Nama Pasien

: Tn. Abdul

Ruang/kamar

: Fatmawati (Bed 2)

No. Rekam Medik

: 10198536

Tanggal Masuk

: 1 Desember 2015

Tanggal Pengkajian

: 1 Desember 2015

Diagnosa Medis

: Osteoarthritis

DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tanggal Lahir
4. Status Perkawinan
5. Agama
6. Suku / Bangsa
7. Pendidikan
8. Pekerjaan
9. Alamat
B. Penanggung Jawab
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Usia
4. Pekerjaan
5. Hubungan Dengan Klien
10. Alamat

II.

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama

: Tn. Abdul
: Laki-laki
: Jakarta, 1 Januari 1955 (55 tahun)
: Sudah Menikah
: Islam
: Betawi / Indonesia
: SMP
: Wiraswasta dibidang perbengkelan
: Jl. Kebagusan RT/RW 003/05 Coganjur-Jagakarsa
Jak-sel 12630
: Dewi Sartika
: Perempuan
: 43 Tahun
: Karyawan Asuransi
: Istri
: Jl. Kebagusan RT/RW 003/05 Coganjur-Jagakarsa
Jak-sel 12630

Tn. A mengatakan sering sakit pada sendi lutut kiri dan bahu kanan terutama saat
digerakkan pertama kali ketika hendak memulai aktifitas.
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbulnya keluhan
: Kurang lebih 1 tahun yang lalu
b. Sifat keluhan
: Hilang timbul
c. Lokasi
: Sendi lutut kiri dan bahu kanan
d. Keluhan lain yang menyertai
: sakit kepala dan tulang punggung
e. Factor pencetus yang menimbulkan serangan
Pada saat beraktifitas lama (misal mengendarai mobil), mengangkat beban
berat dan pada saat hendak memulai beraktifitas.
f. Apakah keluhan bertambah / berkurang pada saat-saat tertentu
Menurut Tn. A keluhan bertambah pada saat baru memulai aktifitas dan mulai
menggerakkan sendi (misal bangun tidur atau jongkok), pada saat beraktifitas
lama, dan mengangkat beban berat.
Sedangkan keluhan berkurang pada saat klien beristirahat (misal duduk dan
tidur)
g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
Memijat-mijat bagian yang sakit dan istirahat (tidur)
3. Alergi : ya / tidak
Reaksi : tidak ada
4. Kebiasaan
a. Merokok
b. Meminum Alkohol
c. Meminum kopi
d. Mengkonsumsi obat
III.

Genogram

IV.

Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah
b. Pernapasan
c. Nadi
d. Suhu Tubuh

Alergi terhadap
Tindakan

: tidak ada
: tidak ada

: Klien tidak merokok

: Klien tidak meminum alcohol
: Ya
: Klien tidak meminum obat-obatan dalam jangka
panjang

: 140/80 mmHg
: 24x/menit
: 100x/menit
: 36,6o C

2. Kepala dan leher

a. Bentuk
b. Tyroid
c. Suara
d. Denyut nadi karotis
e. Vena Jugularis
f. Penyebaran Rambut
g. Sakit Kepala
meningkat)
h. Pusing
3. Penglihatan
a. Bentuk mata
b. Ketajaman
Penglihatan
c. Konjungtiva
d. Pupil
e. Sclera
f. Penglihatan kabur
g. Diplopia
h. Nyeri
i. Peradangan
4. Pendengaran
a. Bentuk
b. Lubang telinga
c. Gangguan pendengaran
d. Nyeri
e. Peradangan
f. Tinitus

: Simetris, kepala maupun leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
: Klien mengeluarkan kata-kata dengan jelas
: Teraba
: Teraba
: Merata, Tampak banyak uban
: jarang dirasakan (biasanya saat tekanan darah
: tidak
: Simetris
: Kurang baik sehingga membutuhkan alat bantu
: Tidak anemis
: Isokor (kanan dan kiri)
: Ikterik (kanan dan kiri)
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Simetris (kanan dan kiri)
: Terdapat serumen tapi dalam batas normal
: Tidak
: Tidak
: Tidak
: Tidak

5. Tenggorokan dan mulut

a. Keadaan gigi
: Terdapat 1 tambalan gigi, tidak ada pendarahan di
gusi, Gigi terlihat bersih dan jumlah gigi lengkap (32 buah)
b. Keadaan lidah
: Bersih, tidak tampak adanya pendarahan
c. Caries
: Tidak
d. Memakai gigi palsu
: Tidak
e. Bentuk bibir
: Simetris
f. Keadaan bibir
: Agak kering
g. Gangguan bicara
: Tidak
h. Gangguan menelan
: Tidak
i. Pembesaran Kelenjar
: Tidak

6. Pernapasan
1. Inspeksi
a. Bentuk thorax
b. Pernapasan

: Simetris kanan dan kiri

: Tampak teratur dan tidak kesulitan untuk bernapas

2. Perkusi
a. Cairan
b. Udara
c. Massa

: Tidak terdapat cairan berlebih dalam paru

: Bunyi paru terdengar timpani (normal)
: Tidak teraba adanya masa maupun benjolan

3. Auskultasi
a. Inspirasi
b. Ekspirasi
c. Ronchi
d. Wheezing
e. Krepitasi
f. Clubbing finger

: Normal ( Suara napas bersih)

: Normal ( Suara napas bersih)
: Tidak terdengar bunyi ronchi
: Tidak terdengar bunyi wheezing
: Tidak terdengar bunyi krepitasi
: tidak tampak adanya clubbing finger

4. Pencernaan
a. Mulut
Lidah tidak kotor, tidak berbau, stigmatitis tidak ada, kemampuan menelan
baik, gerakan lidah bagus, tidak ada caries dan tanda-tanda peradangan.
b. Gaster
Gerakan peristaltic normal, kembung tidak ada

c. Abdomen
Pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ditemukan nyeri tekan ataupun
pembesaran organ, permukaan perut halus dengan kontur melingkar, kulit
normal
d. Anus
Tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter ani berfungsi baik, klien
merasa dan dapat menahan BAB
5. Kardiovaskuler
1) Inspeksi
a. Kesadaran
: Compos mentis
b. Bentuk dada : Simetris Funnel chest (normal)
c. Bibir
: Pucat/ sianosis tidak pucat/ sianosis agak kering
d. Kuku
: Biru/ pucat, kuku berwarna merah muda Capillary Refill
<3 detik (normal)
e. Tangan
: Edema/ tidak, tidak edema
f. Kaki
: Edema/ tidak, tidak edema

g. Sendi
kiri

: Edema/ tidak, tidak, ada sedikit pembengkakan pada lutut

2) Palpasi
a. Ictus cordis/ Apical Pulse
b. Vena jugularis

: Teraba
: Terba

3) Perkusi
a. Pembesaran jantung

: Tidak ada pembesaran jantung

4) Auskultasi
a. BJ I
b. BJ II
c. Murmur
6. Persyarafan
a. Tingkat kesadaran
(normal)
b. Kejang
c. Jenis kelumpuhan
d. Parasthesia
e. Korrdinasi gerak

: Terdengar lebih kuat dari BJ II (normal)

: Terdengar lebih lemah dari BJ I (normal)
: Tidak terdengar adanya murmur
: Compos mentis GCS (E?M?V): E=4, M=6, V=5
: Tidak kejang
: Jenis : Tidak ada
: Tidak Lumpuh
: Tidak parasthesia
: Baik, tidak ada kesulitan bergerak (normal)

7. Musculoskeletal
a. Nyeri otot
b. Refleksi Sendi
bahu kanan
c. Kekuatan otot
d. Artropi/ hypertropi
e. Range Of Motion (ROM)
8. Kulit/ Integumen
a. Rash
b. Lesi
c. Turgor
d. Warna
e. Kelembaban
f. Petechie

: Tidak ada
: Agak kaku terutama bagian kaki kiri dan
: 4 (dari rentang 1-5)
: Tidak ada
: Bebas

: Tidak ada ruam

: Tidak ada lesi
: Menurun kekenyalannya karna factor usia lanjut
: Tidak pucat, kemerahan (hitam)
: Tampak agak kering
: Tidak tampak adanya petechie

9. Reprdoduksi
1) Pria
a. Pembesaran prostat : Tidak ada pembesaran prostat
b. Lain-lain
: Tidak ada riwayat penyakit tertentu
berkaitan dengan reproduksi
V.

Pola Kegiatan sehari-hari (ADL)

1. Nutrisi
a. Kebiasaan pola makan
: Teratur namun jarang sekali makan daging
selama 20 tahun, hamper selalu mengkonsumsi protein nabati, sayuran,
serta banyak inum air putih.
b. Frekuensi makan
: Tiga kali sehari
c. Nafsu makan
: Baik
d. Makanan pantangan
: Tidak
e. Makanan yg disukai
: Tidak ada yang spesifik (semua makanan
suka)
f. Banyaknyaminum dalam sehari
: 10 gwlas/ hari
g. Jenis minuman dan makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik
(sejauh ini bisa makan semua makanan)
h. BB : 53
TB : 153 cm
i. Perubahan selama sakit
: Melakukan aktifitas terbatas karena sering
sakit pada sendi lutut dan bahu kiri, juga serimg sakit kepala dan
punggung.
2. Eliminasi
Buang air kecil (BAK)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari
Warna
Bau
Jumlah/ hari

b. Perubahan selama sakit

(norml)
Buang air besar (BAB)
a. Kebiasaan
Frekuensi dalam sehari
Warna
Bau
Konsistensi
b. Perubahan selama sakit
(normal)

: 8-10
: Kuning jernih
:
Menyengat

: Tidak ada yang spesifik

: Teratur
: 2-3 kali sehari
: Coklat (normal)
: Khas (normal)
: Padat (normal)
: Tidak ada yang spesifik

3. Olah raga Aktivitas

a. Kegiatan olah raga yang disukai
atau jogging
b. Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur
4. Istirahat dan tidur
a. Tidur malam
b. Bangun`

(normal)

: 21.00
: 4.30

: Jalan kaki
: Tidak

c. Tidur siang
d. Apakah mudah terbangun
e. Apa yang dapat menolong tidur nyaman
(langsung tidur)
VI.

VII.

VIII.

IX.

: Tidak atau jarang tidur siang

: Tidak
: Tidak ada yang spesifik

Pola Interaksi Sosial

a. Siapa orang yang petning/ terdekat : Keluarga (istri)
b. Organisasi social yang diikuti
: KKSS (Kelompok Keluarga Sulawesi
Selatan)
c. Jika mempunyai masalah apakah dibicarakan dengan orang lain yang dipercayai/
terdekat
: iya, dengan keluarga
d. Bagaimana interaksi dalam keluarga : Baik
Kegiatan Sosial
a. Keadaan tumah dan lingkungan
pegunungan)
b. Status rumah
c. Cukup/ tidak
d. Bising/ tidak
e. Banjir/ tidak

Bersih

dan

nyaman

(dekat

dengan

: Milik sendiri
: Cukup
: Tidak (tenang)
: Tidak

Kegiatan Keagamaan
a. Ketaatan menjalankan ibadah
b. Keterlibatan dalam organisasi keagamaan

: Iya (shalat 5 waktu)

: Tidak

Keadaan Psikologis Selama Sakit

a. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita
: klien busa menerima
keadaan dengan baik, menjalaninya dengan tidak banyak mengeluh
b. Persepsi klien terhadap keadaan kesehatannya
: Menurut klien kesehatan itu
penting dan harus selalu dijaga
c. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : Baik, terlihat terbuka
dan ramah dengan tenaga kesehatan lainnya
1) Pemeriksaan Darah

2) Pemeriksaan Faeces

3) Pemerikaan Urine

X.

Diagnostik Test
a. Oada pemeriksaan arthroskopi tampak fibrilasi pada kartilago
b. Gambar radiologi foto X-Ray konsvensional lutut tampak osteofit
pada pinggir sendi (osteoarthritis)

Penatalaksaan/ Pengobatan
a. Klien mendapat resep obat dari dokter antara lain :
1. Pariet (PO) 20 mg 1x1
2. Artrodar (PO) 50 mg 2x1
3. OA Fortae (PO) 500 mg 2x1
4. Ex Forgae (PO) 80 mg/5ml 1x1
5. Cereblex (PO) 100 mg 2x1
6. Methycobal (PO) 500 mg 2x1
7. Voltaren Gel (tropical) 50 gr
b. Klie melakukan fisioterapist 2x sehari tiap pagi dan sore
c. Klien tidak mempunyai riwayat sakit berat tertentu disamping penyakitnya
(osteoarthritis) saat ini.