Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
a.
Batu saluran empedu : adanya batu yang terdapat pada sal. empedu (Duktus Koledocus ).
b.
c.
d.
II.
Penyebab:
Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan
kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein.
Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:
1.
Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:
Obesitas
Wanita
Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati
tanpa infeksi
Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu,
disertai bendungan dan infeksi
3. Batu saluran empedu
Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi
atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan
bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.
III.
Pathofisiologi :
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya.
Faktor predisposisi yang penting adalah :
Statis empedu
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan
susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu dapat
menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat dikaitkan dengan perlambatan
pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok ini.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan batu
dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan
unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu
dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.
IV.
Perjalanan Batu
Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto polos abdomen
dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke leher kandung empedu
(duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang
dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul, akan memberikan
gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik.
Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang
dapat menimbulkan ikterus obstruktif.
V.
Gejala Klinis
Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.
GEJALA AKUT
GEJALA KRONIS
TANDA :
TANDA:
GEJALA:
Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen
bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di
epigastrium menyebar ke arah skapula kanan
Nausea dan muntah
Intoleransi dengan makanan berlemak
Flatulensi
Eruktasi (bersendawa)
VI.
Pemeriksaan penunjang
Tes laboratorium :
1.
2.
3.
4.
Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi
sehingga
USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi
saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)
6.
7.
PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya
batu dan cairan pankreas.
8.
9.
CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu, obstruksi/obstruksi
joundice.
10. Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau
pembesaran pada gallblader.
Daftar Pustaka :
1.
Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.
2.
Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa AdiDharma,
Edisi II.P: 329-330.
3.
4.
Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-536.
D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B.
Saunders Company, Philadelpia, 1991.
5.
Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.
6.
Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone, Melborne : 74
- 76.
------------------------------------------------------------------------------------------
1. Batu Pigmen Kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tidak terkonjugasi dalam empedu
mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu
semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis dan infeksi percabangan bilier. Batu
ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi.
2. Batu Kolesterol Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak
larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam
empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis
asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati; keadaan ini mengakibatkan
supersaturasi getah empedu oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu,
mengendap dan membentuk batu empedu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol
merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang
menyebabkan perdangan dalam kandung empedu.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentiukan batu empedu,
melalui peningkatan dikuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur
seluler dan bakteri dapat berperan sebagi pusat presipitasi. Akan tetapi infeksi lenih sering menjadi akibat
dari pembentukan batu empedu dari pada sebab pembentukan batu empedu.(Smeltzer, 2002)
Insidensi Kolelitiasis/Koledokolitiasis
Jumlah wanita berusia 20-50 tahun yang menderita batu empedu sekitar 3 kali lebih banyak dari pada
laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita.
Insidensi batu empedu meningkat seiring bertambahnya usia.(Williams, 2003)
Tanda Dan Gejala Kolelitiasis/Koledokolitiasis
1. Rasa nyeri dan kolik bilier Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu
akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba
massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada
abdomen kuadaran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini
biasanya disertai mual dan muntah dan bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi
besar. Pada sebagian pasien rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik
bilier semacam ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu
keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung
empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago kosta 9 dan 10 kanan.
Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien
melakukan inspirasi dalam dan menghambat pengembangan rongga dada.
2. Ikterus Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan gejala
yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan diserap oleh
darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan menbran mukosa berwarna kuning.
Keadaan ini sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit.
3. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine
berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu aka tampak kelabu,
dan biasanya pekat yang disebut Clay-colored
4. Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K
yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini
jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah
yang normal.(Smeltzer, 2002)
2. Radiografi: Kolesistografi Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG
meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji
kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi
serta mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver
tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksi.
(Smeltzer, 2002)
3. Sonogram Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu
telah menebal.(Williams, 2003)
5. Pemeriksaan darah
Kenaikan fosfolipid
Penurunan urobilirubin
Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama
Penatalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis
1. Penatalaksanaan pendukung dan diet
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan
infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala
akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk.
(Smeltzer, 2002)
Manajemen terapi :
Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
Pelarutan batu empedu Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal : monooktanoin
atau metil tertier butil eter/MTBE) dengan melalui jalur : melalui selang atau kateter yang
dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu; melalui selang atau drain yang
dimasukkan melalui saluran T Tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat
pembedahan; melalui endoskop ERCP; atau kateter bilier transnasal.
Pengangkatan non bedah Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu
yang belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus.
Prosedur pertama sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan
lewat saluran T Tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T Tube; jaring digunakan
untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur kedua
adalah penggunaan endoskop ERCP. Setelah endoskop terpasang, alat pemotong dimasukkan
lewat endoskop tersebut ke dalam ampula Vater dari duktus koledokus. Alat ini digunakan untuk
memotong serabut-serabut mukosa atau papila dari spingter Oddi sehingga mulut spingter
tersebut dapat diperlebar; pelebaran ini memungkinkan batu yang terjepit untuk bergerak dengan
spontan kedalam duodenum. Alat lain yang dilengkapi dengan jaring atau balon kecil pada
ujungnya dapat dimsukkan melalui endoskop untuk mengeluarkan batu empedu. Meskipun
komplikasi setelah tindakan ini jarang terjadi, namun kondisi pasien harus diobservasi dengan
ketat untuk mengamati kemungkinan terjadinya perdarahan, perforasi dan pankreatitis.
3. Penatalaksanaan bedah
Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi
gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi
kolesistitis akut. Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakan pasien sudah mereda atau bisa
dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi psien mengharuskannya
Tindakan operatif meliputi
Sfingerotomy endosokopik
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk ingesti dan absorbsi makanan
6. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (mual, muntah,
drainase selang yang berlebihan)
subyektif : kelemahan
Obyektif : kelelahan
2. Sirkulasi :
3. Eliminasi :
Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen atas/quadran kanan atas, urine pekat.
b. Obyektif :
Kegemukan.
5. Nyeri/ Kenyamanan :
a. Subyektif :
b. Obyektif :
Cenderung teraba lembut pada klelitiasis, teraba otot meregang /kaku hal ini dilakukan pada
pemeriksaan RUQ dan menunjukan tanda marfin (+).
6. Respirasi :
Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa tak nyaman.
7. Keamanan :
Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus , cenderung perdarahan
( defisiensi Vit K ).
8. Belajar mengajar :
Obyektif : Pada keluarga juga pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu.
Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah.
Dioagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan nyeri, kerusakan otot, kelemahan/ kelelahan, ditandai
dengan :
Takipneu
Perubahan pernafasan
Pernafasan tambahan
Muntah.
Pembatasan intake
Perubahan metabolisme.
ditandai dengan :
ditandai dengan :
Daftar Pustaka
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588.
2. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa
AdiDharma, Edisi II.P: 329-330.
3. Marllyn E. Doengoes, Nursing Care Plan, Fa. Davis Company, Philadelpia, 1993.P: 523-536.
4. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B.
Saunders Company, Philadelpia, 1991.
5. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 - 251.
6. Mackenna & R. Kallander, 1990, Illustrated Physiologi, fifth edition, Churchill Livingstone,
Melborne : 74 76
1. Definisi Kolelitiasis
Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu
empedu di dalam kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi
yang bervariasi.
Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita
dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu : obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.
2. Patologi kolelitiasis
Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari :
kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid (lesitin) dan
elektrolit.
Batu empedu memiliki komposisi yang terutama terbagi atas 3 jenis :
1. batu pigmen
2. batu kolesterol
3. batu campuran (kolesterol dan pigmen)
3. Etiologi kolelitiasis
Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti,adapun faktor predisposisi terpenting,
yaitu : gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu,
statis empedu, dan infeksi kandung empedu.
Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam pembentukan
batu empedu karena hati penderita batu empedu kolesterol mengekresi empedu yang sangat
jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu
(dengan cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.
Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif,
perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur-insur tersebut. Gangguan kontraksi
kandung empedu atau spasme spingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Faktor
hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin ) dapat dikaitkan dengan keterlambatan
pengosongan kandung empedu.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu. Mukus
meningkatakn viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat
presipitasi/pengendapan.Infeksi lebih timbul akibat dari terbentuknya batu ,dibanding panyebab
terbentuknya batu.
4. Patofisiologi kolelitiasis
1. Batu pigmen
Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini : bilirubinat,
karbonat, fosfat dan asam lemak
Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi
karna adanya enzim glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang
atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan
presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi
tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan
bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi.
Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empedu
Presipitasi / pengendapan
Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi
Batu kolesterol
Kolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu dan berpengaruh dalam
pembentukan empedu. Kolesterol bersifat tidak larut dalam air, kelarutan kolesterol sangat
tergantung dari asam empedu dan lesitin (fosfolipid).
Proses degenerasi dan adanya penyakit hati
Batu empedu
Thalamus
Muntah
Mekanisme ikterik, BAK berwarna kuning
Akibat adanya obstuksi saluran empedu menyebabkan eksresi cairan empedu ke duodenum
(saluran cerna) menurun sehingga feses tidak diwarnai oleh pigmen empedu dan feses akan
berwarna pucat kelabu dan lengket seperti dempul yang disebut Clay Colored.
Selain mengakibatkan peningkatan alkali fospat serum, eksresi cairan empedu ke duodenum
(saluran cerna) juga mengakibatkan peningkatan bilirubin serum yang diserap oleh darah dan
masuk ke sirkulasi sistem sehingga terjadi filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan bilirubin
dieksresikan oleh ginjal sehingga urin berwarna kuning bahkan kecoklatan.
Obstuksi saluran empedu
Feses tidak diwarnai Peningkatan alkali fosfat serum Peningkatan bilirubin serum
oleh pigmen empedu
Diserap oleh darah
7. Pemeriksaan diagnostic
1. Ronsen abdomen / pemeriksaan sinar X / Foto polos abdomen
Dapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu. Akurasi
pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan merupakan pemeriksaan pilihan.
2. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutan
Yaitu melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena konsentrasi
bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen sistem bilier (duktus
hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun angka
komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dan
syok septik.
3. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi)
Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus,
kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan
visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian
distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang
disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh
obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien-
pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda
perforasi/ infeksi
8. Penatalaksanaan
a. Non Bedah, yaitu :
Therapi Konservatif
Pendukung diit : Cairan rendah lemak
Cairan Infus
Pengisapan Nasogastrik
Analgetik
Antibiotik
Istirahat
Farmako Therapi
Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu
terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol.
Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena
sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol
yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu
empedu tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan
penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu
dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru
dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien
dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan perlu dilanjutkan.
Pembedahan Cholesistektomy
Merupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis,
baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif .
Tujuan perawatan pre operasi pada bedah cholesistectomy
1. Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur operasi.
2. Meningkatkan kesehatan klien baik fisik maupun psikologis
3. Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang hal-hal yang akan dilakukan pada post
operasi.
Tindakan Keperawatan Pada Cholecystotomy
1. Posisi semi Fowler
2. Menjelaskan tujuan penggunaan tube atau drain dan lamanya
3. Menjelaskan dan mengajarkan cara mengurangi nyeri :
Teknik Relaksasi
Distraksi
Terapi
1.Ranitidin
Komposisi : Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg, 300 mg/tablet, 50 mg/ml injeksi.
Indikasi : ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina, ulkus duodenum,
hiperekresi asam lambung ( Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat mengatasi rasa mual dan
muntah / anti emetik).
Perhatian : pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinoma lambung, dan tidak
dianjurkan untuk wanita hamil.
2.Buscopan (analgetik /anti nyeri)