Caso 4 Infarto de miocardio Un hombre de 65 afios de edad ingresé en el servicio de urgencias con un dolor centrotoricico grave que se irradiaba al cuello y fundamentalmente al braz0 izquierdo. Presentaba sabrepeso y era muy fumador. Ala exploracion tenia uncolor griséceo y suddoroso, Su presion arterial era de 74/40 mmblg (valores normales 120/80 mmHg). Se realizé un electrocardiograma (ECG) que rmostr6 un infarto de miccardio anterior. Un ecocardiograma Urgente mostré una male funciOn ventricular. La angiografia imostré la oclusion de un vaso (fig.3.109A y 3.1098) En este paciente se realiz6 un bypass coronario mediante injerto arterial de urgencia y tuvo una recuperacién excelente. En la actualidad ha perdido peso, ha dejado de fumar y practica ejercicio con tegularidad. Cuando mueren las células cardiacas durante un infarto de Imiocardio se estimulan las fibras dolorosas (aferencias viscerales) Esta fbras sensitivas vscerales siguen el recorrido de las fibras simpaticas que inervan el corazén y entran en la médula espinal entreos niveles T1 y T4.A este nivel, las fibras somaticasaferentes de los nervios espinales T1 a TA también entran en la médula espinal através defas ralces posteriores. Ambos tipos de aferencias (somaticas y viscerales) hacen sinapsis con intemeuronas, que a su vez El dolor se interpreta como originado en a zona de fistribucién de los nario Noni sensitive Nowe sensitive somateo divide en la arterla circunfleja, que se sitda entre la auricula y el ventriculo én el surco coronario, y la arteria médua y después ascienden a las éreas somatosensoriales del cerebro que representan los niveles T1 2 TA. El cerebro no es capaz de distinguir claramente entre la distribucién sensitva visceral y la distribucién sensitiva somética y, por tanto, el origen del dolor se atribuye mas a las zonas ‘somaticas que a los érganos (coraz6n, fig. 3.1090) El paciente presentaba disnea debido a que presentaba una mala funcidn ventricular. Cuando el veniriculo izquierdo fracasa produce dos efectos. = Enprimer lugar, se reduce la fuerza conteéctil, Esto reduce la presion dea sangre eyectada y reduce fa presién sanguinea. = Laauricula iequierda tiene que trabajar mds pare llenar el ventriculo izquierdo que fracasa. Este trabajo adicional aumenta /a presién de la auricula izquierda, que se refleja en un aumento de la presién de las venas pulmonares y esto, asu vez aumenta la presién de las vénulas pulmonares, Este aumento de la presion hace que se produzca una fitracién ce liquide desde los capilares al intersticio pulmonar y después a los alveolos. Este liquido se denomina edema pulmonary restringe de forma importante el intercambio de gases. interventricular anterior, que a menudo se denomina arteria descendente anterior izquierda (DA\) Cuando la vasculopatia afecta a la arteria coronaria derecha y se ocluye, suelen producirse alteraciones del ritmo cardiaco debido a que fos nddulos sinoauricular y auriculoventricular son irrigados fundamentalmente por la arteria coronaria derecha. Cuando llegé este paciente, se evalud su funcién, miocérdica mediante ECG, ecocardiografia y angiografia. Cuando se recibe a un paciente hay que valorar la funcién miocérdica Después de obtener una historia clinica y realizar una exploracion fisica, se realiza un diagndstico diferencial de 1b causa de la insuficiencia cardiaca. La valoracién objetive de la funcién miacérdica y valvular se realiza del siguiente mode: = ECG/EKG (electrocardiografia) consiste en una serie de trazados eléctricos que se obtienen alo largo de los @jes largo y corto del coraz6n que muestran la frecuencia cardiaca, el ritmoy los defectos de conduction. Ademés, muestia la funcién glabal de los lados derecho e izquierdo del corazén y los puntos de disfunci6n. Los cambios especificos del ECG se relacionan con lasdreas del coraz6n que han sido afectadas por un infarto de miocardio. Por ejemplo, una oclusién de la arteria coronaria derecha produce uninfarto enel drea de miocardio que iriga, quees predominantemente la cara inferior, por tanto se denomina infarto de miocardio inferior, Los cambios en el ECG se observan en las devivaciones que visualzan la cara inferior del miocardio (ly aVF). nuevos andlisis se encuentra el estudio de la troponina feomponente especifico del miocardio), que sé liberaCaso4 Linfama de Hodgkin Hombre de 30 aflos presenta una masa epigdstrica difusa ymal delimitada. En la exploracién se observa escroto aumentado de tamafode forma asimétrica, Enel diagnosticn diferencia a residente incluyé el cancer de testicule con afectacién de los nddulos paraadrticos ~abdominales (laterales adrticos o lumbares), E/ tumor mas frecuente en hombres de 25 & 34 anos es la neoplasia primaria de testiculo, y supane del 1-274 de ios tumores malignos en hombres. Los antecedentes familiares de cancer de testiculo yel maldescensa testicular son factoves predisponentes, EL tumor generalmente se disemina a las cadenas nodulares que drenan los testiculos, Los testiculas se forman a partir de estructuras ‘contiguas a los vasos renales en el abdomen superior, ‘entre la fascia transversal y ef peritonea. En condiciones ‘normales migran af escrota a través del conducto inguinal justo antes dal nactmianto, Junto a los resticulos se despiazan Jas arterias, vena, linfaticos y nervios correspondientes, Una tomografia axial computarizada muestra un tumor en un noduls linfatica paraadrtice y adenopatias en tocla la ‘cadena nodular de la ilaca intema y primitiva, Stel tumor escrotal fuera un carcinoma de testiculo, que en cendiciones nenmales arene en fos nodules adrticas {aterates (lumbares} en ef abdomen superior, seria rara la presencia de adenapatias aces, Habla que realizar una exploracin més detallada dela masa escrotal, La prusba de transiluminacién del escrata en el lado afectado fue positiva, En la ecografia se observ normalidad de ambos testiculos y un gran derrame alrededor del testiculo derecho. Se diagnasticé hidrocele derecho. ‘Las masas escrotales son frecuentes en hombres jovenes, -¢4 muy inysortanttelocalearls exactarnente, Debe estudiarse toda masa dependiente del testicula para descartar cancer de testicula, Las masas dependientes dal epididime y las lesianes escrotales como-el derrame. thidrocele) y las hemias, tienen Impartancla médica pero ‘ho-son malignas. La ecagrafia demostrd-derrame alrededor del testiculo, que es el diagndstico de un hidrocele. Los quistes simples del epididimo 0 alredeclor cle dl (quistes del epididitiia) se pueden identificar con faclidad. Se sospechd linfoma. Ellinfoma es una neoplasia de los nddulos finfaticos. La mayorta de los Iinfornas se dividen en dos tings, informa de Hodgkin y linforra io Hodgkin. Si el diagndstico es precoz, el prondstico es muy bueno tratado con quimioterapia, Se tomé una biopsia por vis posterior. Se colocd en -decibhta prano en el escéner (TC), Se utilizd una aguja especial para tomar muestras de los nédulos lintiticos, Se tomé la biopsia del lado izquierdo parque la vena cave Inferior estd en el lado derecho y los nédulas eran paraaérticos (en! abordaje posterior la aguja tend ‘que pasar entre la vena cava inferior y la aorta, lo que es muy dificil), Se anestesio la piel en el borde lateral del midsculo cuadrada de los lomos. Se introdujo la agua formande un angulo de 45° en el cuadrada de los lomos y entré en el retroperitoneo al lada de los nddules pparaadrticos. La téenica es guiada por TC y el avance dé la aguja es lento y evita tocar otras estructuras retroperitoneales, Se tomé una buena muestra y el diagndstico fue lInfoma de Hodgkin, Se traté al paciente con, ‘quimioterapia y dos arios después estd en remisién completa y hace-vida normal