Prezentare de caz clinic

O prezentare pentru publicare este o lucrare stiintifica in care observatia

unui (sau a mai multor) bolnav(i) permite discutarea unor aspecte
interesante de patogenie, diagnostic sau tratament. Obiectivul prezentarii nu
este obtinerea unei certificari imediate sau testarea unei ipoteze, ci
afirmarea unor calitati de cercetare clinica si furnizarea unor date utile
colegilor.
Constrangerile in ceea ce priveste prezentarea de caz pentru publicare nu
sunt legate de timp (ca in cazul celei orale), ci de spatiul alocat de editor si
de regulile pe care acesta le impune. Aceste reguli difera de la o revista la
alta, sunt clar exprimate si trebuie respectate.
In general, orice astfel de prezentare incepe cu o detaliata expunere a
cazului, cuprinzand datele esentiale de anamneza, examen obiectiv si
investigatii paraclinice. Este important de subliniat importanta preciziei in
exprimare - enumerarea exhaustiva a absolut tuturor rezultatelor avand
riscul sa plictiseasca si sa deruteze cititorul.
Urmeaza o discutie diagnostica bazata pe date din literatura si care justifica
interesul aratat respectivului caz. Dupa confirmarea diagnosticului prin
investigatia gold standard (desigur exista cazuri cand acest deznodamant
nu poate fi obtinut) urmeaza de obicei expunerea tratamentului si a
evolutiei.
Desigur, aceasta schema generala poate suferi variatii in functie de scopul
expunerii (un diagnostic dificil sau rar, o asociere deosebita de boli, o
imagine neobisnuita care preteaza la discutii, etc.)
Prezentarea se incheie obligatoriu cu o bibliografie.

Schema
Va prezint cazul/Am avut de prezentat cazul
1.

pacientului X,Y/ unui pacient in varsta de , de profesie, provenind din

mediul rural/urban, - se mai pot adauga detalii relevante cazului fumator (se precizeaza numarul pachete/an si daca este sevrat sau nu),
expunere la noxe respiratorii/nu (se precizeaza numarul de ani de expunere
si substanta), etc.
2. Care s-a internat in serviciul de la data de/in urma cu
3. In conditii de urgenta/ din ambulator/ prin transfer de la
4. Acuzand la momentul internarii/examinarii se precizeaza motivele internarii
in ordinea importantei pentru semnificatia vitala, diagnostic, terapeutica,
prognostica, etc.
Din antecedentele pacientului retinem:

1. Heredo-colateral (parinti, frati, rude de grad I)

2. Personale patologice (medicale si chirugicale, alergii medicamentoase sau
alimentare)
3. Conditii de viata si munca (relevante pentru afectiunea actuala)
Din istoricul afectiunii pacientului notam:
1. Debutul (perioada)
2. Modul in care a debutat (brusc/ insidious/ ca urmare a )
3. Evolutia afectiunii de la momentul debutului pana la prezentare (ameliorare,
disparitie, agravare in ce conditii)
NB: se precizeaza consulturile din alte specialitati (diagnostic, tratamente,
evolutie)
Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne-a adus urmatoarele informatii:
1. Prezentarea datelor normale sau patologice conform semiologiei uzuale:
starea generala, tegumente si mucoase, musculo-adipos, ganglio-limfatic,
osteo-articular, respirator, cardio-vascular, digestiv, uro-genital, SNC si
endocrin - examenul obiectiv poate folosi datele obtinute in ordine sau pot fi
introduse doar elemntele patologice concludente pentru afectiunea
prezentata.
2. Examenul local - esential in patologiile medicale si chirurgicale, deopotriva.
NB: intotdeauna trebuie precizate temperatura (fisa termica a pacientului), TA
si puls, respiratia, diureza, scaun, curba ponderala cu IMC; de notat
eliminarile neobisnuite.
Diagnosticul clinic/de sindrom : se bazeaza pe concluziile obtinute in urma
anamnezei si examenului obiectiv. Este important in stabilirea necesitatii si ordinii
de solicitare a investigatiilor paraclinice
Pentru precizarea diagnosticului si orientarea catre o afectiune de tip au mai fost
necesare:
1. Examen de laborator (hemoleucograma, biochimie, electroliti, coagulare,
markeri de inflamatie, etc.)
2. Explorari radiologice (radiografie, CT+/- substanta de contrast)
3. Explorari endoscopice (digestive, bronsice, etc.)
4. Explorari functionale (in functie de fiecare ramura medicala)
5. Alte explorari - mentionat rezultatul acestora
NB: se vor mentiona si eventualele explorari necesare, dar neefectuate (cu
mentiunea ca acestea sa fie tintite).
Datele din anamneza, examenul obiectiv si explorarile paraclinice ne-au permis
ridicarea suspiciunii unui diagnostic de etapa. Acesta nu este obligatoriu.
Pasul care trebuie sa preceada intotdeuna diagnosticul pozitiv este diagnosticul
diferential, indiferent de simplitatea cazului sau de evidenta diagnosticului pozitiv.
Se recomanda listarea unor diagnostice diferentiale centrate pe caz si nu citarea
intregii literaturi, iar infirmarea acestor diagnostice se face punctual. Nu se

recomanda o enumerare exhaustiva, insa un minim de 2-3 diagnostice diferentiale a

trebui amintite.
In concluzie:
1. Diagnosticul pozitiv este
2. Diagnosticul complet presupune:
a)diagnosticul anatomic sau de boala (exemplu: ciroza hepatica)
b)diagnosticul etiologic (exemplu, posthepatitica cu VHC)
c)Diagnosticul functional (exemplu: hipertensiune portal si insuficienta
hepatica)
d)Diagnosticul evolutivitatii (exemplu, evolutiva cu citoliza hepatica)
e)Diagnosticul complicatiilor (exemplu: hematemeza)
f)Diagnosticul bolilor asociate
Tratament cuprinde obligatoriu urmatoarele elemente:
1. Stilul de viata si modificarea lui (fostul regim igieno-dietetic)
2. Tratamentul medicamentos: se vor enumera clasele de medicamente
indicate, eventual cu studii referitoare la patologia cunoscuta (asta nu
presupune a cita toate studiile existente, ci unul, maxim doua mai
importante), se va allege un reprezentant al clasei si se vor preciza dozele in
mg, nu in comprimate sau fiole,
precum si modul si perioada de
administrare. Trebuie mentionate efectele adverse mai importante, modul de
urmarire si daca este posibil, varianta de inlocuire, daca apar efecte nedorite.
NB: nu uitati de interferentele intre anumite medicamente, sau limitarile
impuse de boli concomitente (exemplu: reglarea dozajului in functie de rata
de filtrare glomerulara la pacientul cu insuficienta renala)
3. Tratamentul interventional
4. Tratamentul chirurgical: motivarea alegerii momentului oportun
NB: Interventia chirurgicala presupune mentionarea:
- pregatirii preoperatorii
- anestezia
- instrumentar
- dispozitiv operator
Evolutia cazului:
1. Fara tratament ar evolua catre: vindecare spontana/ ameliorare sau
cronicizare/ complicatii/ agravare/ deces
2. Cu tratament: medical (igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic, etc)/
chirurgical (indicatia chirurgicala absoluta in conditii de urgenta
imediata/amanata sau relativa; se vor trece si riscurile peri- si intraoperatorii;
se va mentiona momentul operator parametrii)
- interventia chirurgicala propriu-zisa (interventia radicala/paleativa, calea de
abord propusa, explorarea locala/regionala/generala, planul desfasurarii
interventiei, posibile incidente/complicatii si metode de rezolvare)
- ingrijirile postoperatorii
Ultima parte este destinata complicatiilor si prognosticului. Aceste date sunt
corelate si trebuie mentionate obligatoriu. Uneori, daca exista, se poate mentiona

particularitatea cazului. Este insa absolut inutil sa se forteze gasirea acestei

particularitati, cand aceasta nu exista.
Recomandarile la externare presupun:
1. Stilul de viata (exemplu: oprirea fumatului, regim alimenatar desodat, etc)
2. Tratament medicamentos (daca acesta este necesar)
3. Indrumare de consult catre alte specialitati atunci cand este cazul
4. Reevaluare periodica (perioada variabila in functie de patologie)
5. Dispensarizare teritoriala in functie de caz
6. Recomandari de ingrijiri la domiciliu
Bibliografie:
1. I.I. Bruckner, Semiologie medicala si diagnostic diferential, Editura Medicala,
2013, pag 613-616