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Manual CTO 6ed - Urología
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Manual CTO 6ed - Urología
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Urologa
ndice
TEMA 1. SEMIOLOGA UROLGICA Y DEFINICIONES. ......................................................1
TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. CISTITIS INTERSTICIAL. ...................1
2.1. Patognesis y etiologa. ..............................................................................................1
2.2. Diagnstico. ...............................................................................................................1
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento. ...............................................................................2
2.4. Tuberculosis genitourinaria.........................................................................................3
2.5. Cistitis intersticial. ......................................................................................................3
TEMA 3. UROLITIASIS. ............................................................................................................4
3.1. Epidemiologa. ............................................................................................................4
3.2. Manifestaciones clnicas y su manejo agudo. ..............................................................4
3.3. Evaluacin y tratamiento de la litiasis renal. ...............................................................5
TEMA 4. TUMORES RENALES. ...............................................................................................8
4.1. Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma). .....................8
4.2. Otros tumores. ..........................................................................................................9
TEMA 5. HIPERPLASIA Y CARCINOMA PROSTTICO........................................................9
5.1. Hiperplasia prosttica benigna. ..................................................................................9
5.2. Carcinoma prosttico...............................................................................................11
TEMA 6. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO. ............................................................14
6.1. Carcinoma vesical. ...................................................................................................14
6.2. Tumores del tracto urinario superior. ......................................................................15
TEMA 7. TUMORES TESTICULARES. ...................................................................................16
7.1. Etiologa y Epidemiologa. ........................................................................................16
7.2. Anatoma Patolgica. ................................................................................................16
7.3. Clnica.......................................................................................................................17
7.4. Diagnstico. .............................................................................................................17
7.5. Diagnstico diferencial. ............................................................................................17
7.6. Tratamiento. .............................................................................................................18
TEMA 8. TRASPLANTE RENAL. ............................................................................................19
8.1. Indicaciones del trasplante renal. .............................................................................19
8.2. Contraindicaciones del trasplante renal. ..................................................................19
8.3. Complicaciones del trasplante renal. .......................................................................19
TEMA 9. UROPATA OBSTRUCTIVA....................................................................................19
TEMA 10. DISFUNCIN ERCTIL. .........................................................................................20
10.1. Introduccin. ............................................................................................................20
10.2. Prevalencia. ..............................................................................................................20
10.3. Etiologa....................................................................................................................21
10.4. Factores de Riesgo. ..................................................................................................21
10.5. Diagnstico. .............................................................................................................21
10.6. Tratamiento. .............................................................................................................21
TEMA 11. INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA. ..........................................................21
MANUAL CTO 6 Ed.
Urologa
TEMA 1. SEMIOLOGA UROLGICA Y
DEFINICIONES.
s
s
s
s
s
s
s
(EMATURIA MICROSCPICA HEMATES POR CAMPO ,A CAUSA MS
FRECUENTE EN AMBOS SEXOS ES LA LITIASIS ,A CAUSA MAS FRECUENTE
EN VARONES MAYORES DE AOS ES LA HIPERPLASIA BENIGNA DE
PRSTATA
(EMATURIA MACROSCPICA ORINA DE ASPECTO ROJIZO A SIMPLE VISTA
HEMATES POR CAMPO %N PACIENTE FUMADOR EN AUSENCIA DE
OTROS SNTOMAS SOSPECHAR TUMOR UROTELIAL
0IURIA LEUCOCITOS POR CAMPO !LTAMENTE INESPEClCA PERO
EN PRESENCIA DE SNTOMAS URINARIOS SOSPECHAR INFECCIN
3NDROME MICCIONAL POLAQUIURIA AUMENTO EN LA FRECUENCIA MIC
CIONAL URGENCIA MICCIONAL NECESIDAD IMPERIOSA E IRREFRENABLE
DE ORINAR Y DISURIA MOLESTIAS URINARIAS INESPEClCAS REFERIDAS
COMO ARDOR ESCOZOR ETC
)NCONTINENCIA URINARIA PRDIDAS INVOLUNTARIAS DE ORINA %XISTEN
CUATRO TIPOS PRINCIPALES
#ONTINUA DE DA Y DE NOCHE EN TODAS LAS POSICIONES ,A CAUSA
MS FRECUENTE ES LA FSTULA URINARIA PREGUNTAR ANTECEDENTES
QUIRRGICOS PREVIOS Y LA SEGUNDA EL URTER ECTPICO ES LA
CAUSA MS FRECUENTE EN NIAS
$E ESFUERZO 3E DESENCADENA CON EL AUMENTO DE PRESIN
ABDOMINAL AL RER TOSER CARGAR CON PESO 'ENERALMENTE
PRODUCIDA POR UN DlCIT DE SOPORTE DE LA MUSCULATURA PE
RINEAL REVISAR ANTECEDENTES OBSTTRICOS PACIENTES OBESAS
PACIENTES AOSAS
$E URGENCIA EL PACIENTE SIENTE GANAS DE ORINAR PERO NO LE
DA TIEMPO A LLEGAR AL BAO 0ROVOCADAS POR CONTRACCIONES
INVOLUNTARIAS DEL MSCULO DETRUSOR
-IXTA 'ENERALMENTE COMBINACIN DE LAS DOS ANTERIORES
0ARADJICA ESCAPE DE ORINA DEBIDO A LA SOBREDISTENSIN
VESICAL %L EJEMPLO TPICO ES EL PACIENTE PROSTTICO CON RETEN
CIN URINARIA ,A PRESIN INTRAVESICAL SUPERA A LA PRESIN DE
CIERRE DEL ESFNTER URETRAL PRODUCINDOSE UN ESCAPE DE ORINA
PARADJICO .O PUEDE ORINAR Y SIN EMBARGO SE LE ESCAPA LA
ORINA
%NURESIS PRDIDAS DE ORINA EXCLUSIVAMENTE DURANTE EL SUEO
3I EL NIO ES MAYOR DE AOS DEBE SER ESTUDIADO
#RISIS RENOURETERAL DOLOR LUMBAR FRECUENTEMENTE IRRADIADO A
GENITALES DE CARCTER AGUDO CUYA INTENSIDAD DEL DOLOR NO SE
MODIlCA POR LOS CAMBIOS POSTURALES Y QUE SE SUELE ACOMPAAR
DE NUSEAS VMITOS Y MALESTAR GENERAL %S MUY RARO QUE SEA
BILATERAL
$)!'.34)#/ $)&%2%.#)!, $% ,! (%-!452)! -!#2/3#0)#!
s 3EGN EL MOMENTO DE APARICIN
)NICIAL SANGRADO URETRAL O PROSTTICO
&INAL SANGRADO DEL CUELLO VESICAL
4OTAL VESICAL O DEL TRACTO URINARIO ALTO 3E DEBE RECORDAR
QUE UN SANGRADO IMPORTANTE DE CUALQUIER PARTE DEL APARATO
GENITOURINARIO PUEDE PROVOCAR HEMATURIA TOTAL
s (EMATURIA CON COGULOS INDICA UN PROBLEMA UROLGICO ,A CAUSA
MS FRECUENTE EN MUJERES ES LA CISTITIS HEMORRGICA AUNQUE LA
PRIMERA CAUSA A DESCARTAR ES UNA NEOPLASIA UROTELIAL MXIME EN
PACIENTE FUMADOR
s (EMATURIA POR NEFROPATA MDICA NO SUELE TENER COGULOS Y SE
SUELE ACOMPAAR DE CIERTO GRADO DE PROTEINURIA AS COMO DE CI
LINDROS ERITROCITARIOS O DE HEMATES DISMRlCOS EN EL SEDIMENTO
URINARIO
TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO.
CISTITIS INTERSTICIAL.
,A INFECCIN DEL TRACTO URINARIO )45 PUEDE CLASIlCARSE DE VARIAS
FORMAS 0ODEMOS HACER UNA DIVISIN ANATMICA ENTRE )45S ALTAS
INFECCIONES RENALES E )45S BAJAS CISTOURETRITIS PROSTATITIS ,A
CLASIlCACIN PUEDE BASARSE TAMBIN EN LA ASOCIACIN O NO DE COM
PLICACIONES 5NA )45 NO COMPLICADA ES UN CUADRO CLNICO CARACTE
RIZADO POR LA PRESENCIA DE ESCOZOR MICCIONAL URGENCIA Y FRECUENCIA
ACOMPAADO O NO POR HEMATURIA TERMINAL DOLOR HIPOGSTRICO Y
MS RARAMENTE FEBRCULA $ENTRO DE ESTE GRUPO PODEMOS INCLUIR LAS
PIELONEFRITIS NO COMPLICADAS QUE SE PRESENTAN COMO CUADROS FEBRILES
CON HIPERSENSIBILIDAD EN FOSA LUMBAR lEBRE NUSEAS O VMITOS Y
SIN LOS FACTORES QUE CONVIERTEN LA )45 EN hCOMPLICADAv PRESENCIA
DE CATTERES UROPATA OBSTRUCTIVA REmUJO VESICOURETERAL ANOMALAS
ANATMICAS INSUlCIENCIA RENAL O TRASPLANTE RENAL ,A )45 EN EL VARN
DEBE CONSIDERARSE ESENCIALMENTE hCOMPLICADAv DE ENTRADA
,A REAPARICIN DE UNA INFECCIN TRAS EL TRATAMIENTO PUEDE SER
DEBIDA A REINFECCIN O RECIDIVA %L PRIMER TRMINO EXPRESA LA INFEC
CIN NUEVA POR UN GERMEN DISTINTO AL INICIAL MIENTRAS QUE RECIDIVA
INDICA INFECCIN POR EL MISMO GERMEN %STA LTIMA ES MUCHO MS
INFRECUENTE QUE LA REINFECCIN Y PUEDE ESTAR OCASIONADA POR LITIASIS
INFECTIVA PROSTATITIS CRNICA FSTULAS VAGINALES O INTESTINALES DI
VERTCULOS VESICALES INFECTADOS CUERPOS EXTRAOS NECROSIS PAPILAR
INFECTADA Y OTRAS CAUSAS QUE GENERAN UN RESERVORIO DE MICROORGA
NISMOS DIFCILMENTE ELIMINABLES CON EL ANTIBITICO
2.1.
Patognesis y etiologa.
%XISTEN TRES POSIBLES VAS POR LAS QUE LOS MICROORGANISMOS PUEDEN
ALCANZAR EL TRACTO URINARIO HEMATGENA LINFTICA Y ASCENDENTE ,A
VA LINFTICA PARECE CARECER DE IMPORTANCIA REAL ,A DISEMINACIN
HEMATGENA TAMPOCO ES FRECUENTE ,A MS FRECUENTE ES LA ASCEN
DENTE INICIADA EN LA URETRA 0OR ELLO PROBABLEMENTE ES MUCHO MS
FRECUENTE LA )45 EN MUJERES DADO QUE SU URETRA ES MUY CORTA
/TRO DATO QUE APOYA LA IMPORTANCIA DE LA VA ASCENDENTE ES LA
FRECUENCIA DE INFECCIN TRAS EL CATETERISMO URETRAL QUE ES DEL EN LOS
PACIENTES AMBULANTES Y EN TRES O CUATRO DAS ALCANZA A CASI LA TOTALIDAD
DE LOS PACIENTES SONDADOS CON SISTEMAS DE DRENAJE ABIERTOS %N LOS
ENFERMOS HOSPITALIZADOS EL RIESGO DE INFECCIN ALCANZA UN POR CADA
DA DE SONDAJE INCLUSO CON SISTEMAS CERRADOS -)2
5NA VEZ QUE LAS BACTERIAS HAN ALCANZADO EL TRACTO URINARIO TRES
FACTORES DETERMINAN EL DESARROLLO DE LA INFECCIN LA VIRULENCIA
DEL MICROORGANISMO EL TAMAO DEL INCULO Y LOS MECANISMOS
DE DEFENSA DEL HUSPED
,A MAYORA DE LAS INFECCIONES EN LA COMUNIDAD ESTN PRODUCIDAS
POR GRMENES GRAMNEGATIVOS PRINCIPALMENTE % COLI RESPONSABLE
DEL Y EN MENOR PROPORCIN 0ROTEUS +LEBSIELLA O 0SEUDOMONAS
-)2
%NTRE LOS GRAMPOSITIVOS NICAMENTE EL 3TAPHYLO
COCCUS SAPROPHYTICUS TIENE RELEVANCIA PRODUCIENDO EL
DE
LAS )45S EN MUJERES JVENES !LREDEDOR DEL DE LAS MUJERES CON
CLNICA MICCIONAL PRESENTAN RECUENTOS DE COLONIAS MENORES DE
DE ESTAS TRES CUARTAS PARTES PRESENTAN PIURIA EN EL RESTO HAY
POCOS DATOS QUE DEMUESTREN INFECCIN %N LA ORINA DE LAS PACIENTES
SINTOMTICAS CON PIURIA PODEMOS ENCONTRAR RECUENTOS MS BAJOS
DE LOS PATGENOS HABITUALES %N OTRAS OCASIONES EL CUADRO
SE JUSTIlCA POR LA PRESENCIA DE URETRITIS CAUSADA POR . GONORRHEAE O
# TRACHOMATIS %L PAPEL PATGENO DE GRMENES COMO 5 UREALYTICUM
O -YCOPLASMA HOMINIS EST MAL DElNIDO -)2
&
%N LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES LOS GRMENES GRAMNEGATIVOS
CONTINAN SIENDO LOS MS FRECUENTES 3I BIEN % COLI ES EL MS HA
BITUAL SU FRECUENCIA DESCIENDE HASTA EL Y ADQUIEREN MAYOR
IMPORTANCIA 0ROTEUS +LEBSIELLA 0SEUDOMONAS %NTEROBACTER Y
3ERRATIA %L RESTANTE ESTN OCASIONADAS POR GRAMPOSITIVOS COMO
ESTREPTOCOCOS Y ESTAlLOCOCOS #ANDIDA ALBICANS PUEDE APARECER
PRINCIPALMENTE EN PACIENTES DIABTICOS CATETERIZADOS O CON TRATA
MIENTOS ANTIBITICOS PROLONGADOS
,A AFECTACIN DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR PARECE TAMBIN
PRODUCIRSE POR ASCENSO DE LOS GRMENES A LO LARGO DEL URTER ,A
DIFERENCIACIN AUNQUE POCO ESPEClCA DEBEMOS BASARLA EN LOS
HALLAZGOS CLNICOS lEBRE DOLOR LUMBAR ESCALOFROS Y ANALTICA
ELEMENTAL LEUCOCITOSIS VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN ALTA
2.2.
Diagnstico.
%L DIAGNSTICO DE )45 ADEMS DE LA CLNICA SE DElNE POR EL CULTIVO
DE ORINA -)2 $ADO QUE ES FRECUENTE EL CRECIMIENTO DE
BACTERIAS QUE HAN CONTAMINADO LAS MUESTRAS SE UTILIZA UN CRITERIO
ESTADSTICO SOBRE LA BASE DEL RECUENTO DE COLONIAS DEL UROCULTIVO
CONSIDERANDO COMO SIGNIlCATIVO CLSICAMENTE EL CRECIMIENTO DE
MS DE COLONIAS POR MILILITRO -)2 %N DETERMI
NADAS CIRCUNSTANCIAS RECUENTOS DE COLONIAS MENORES PUEDEN SER
SUlCIENTES RECUENTOS DE 5&#ML EN MUJERES SINTOMTICAS
MS DE EN PIELONEFRITIS CLNICAS O EN VARONES Y MS DE EN
MUESTRAS DE CATETERISMOS LIMPIOS O CUALQUIER RECUENTO SI SE RECOGE
MEDIANTE PUNCIN ASPIRACIN SUPRAPBICA -)2 #IFRAS
MAYORES DE 5&#ML PUEDEN IGUALMENTE REmEJAR CONTAMINACIN
PRINCIPALMENTE SI CRECEN MS ESPECIES
Pg. 1
MANUAL CTO 6 Ed.
%N EL ADULTO LA PRESENCIA DE PIURIA MS DE LEUCOCITOSMM
SE RELACIONA ESTRECHAMENTE CON LA )45 EN PRESENCIA DE SNTOMAS NO
AS EN EL NIO EN EL QUE PUEDE ACOMPAAR A LOS CUADROS FEBRILES
2.3.
Diferentes ITU y su tratamiento.
%N EL TRATAMIENTO DE LA )45 LGICAMENTE ES FUNDAMENTAL EL EMPLEO
DE ANTIMICROBIANOS %L NMERO DE STOS EMPLEADO ES ELEVADO Y LAS
PAUTAS DE TRATAMIENTO MUY VARIABLES ! CONTINUACIN REPASARE
MOS LAS OPCIONES TERAPUTICAS SEGN EL TIPO DE )45 A LA QUE NOS
ENFRENTAMOS
"!#4%2)52)! !3).4/-4)#!
$ElNIDA COMO BACTERIURIA SIGNIlCATIVA 5&#ML EN AL MENOS
DOS UROCULTIVOS CON EL MISMO GERMEN TOMADOS CON UNA SEMANA
DE DIFERENCIA EN AUSENCIA DE SNTOMAS #OMO PRINCIPIO LA BACTE
RIURIA ASINTOMTICA NO ES PRECISO TRATARLA SALVO EN LOS CASOS EN LOS
QUE CONLLEVA UN RIESGO DE INFECCIN CLNICA O DAO ORGNICO COMO
OCURRE EN NIOS MENORES DE AOS TENGAN O NO PATOLOGA UROLGICA
ASOCIADA 4AMBIN DEBE SER TRATADA EN EL EMBARAZO -)2
EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS COMO PROlLAXIS PREVIA A UNA
CIRUGA UROLGICA Y EN LOS CASOS DE BACTERIURIA POR 0ROTEUS -)2
%N EL CASO DE LOS PACIENTES SONDADOS PERMANENTEMENTE
LA PRESENCIA DE BACTERIURIA ASINTOMTICA NO ES UNA INDICACIN DE
TRATAMIENTO AUNQUE ES RECOMENDABLE EL EMPLEO PROlLCTICO DE
ALGN ANTIBITICO PREVIO A LA SUSTITUCIN DEL CATTER A lN DE CONTRA
RRESTAR LA POSIBLE DISEMINACIN HEMATGENA DEL GERMEN PRODUCIDA
POR LA MANIPULACIN 4AMBIN ES INDICACIN DE TRATAMIENTO LA
BACTERIURIA PERSISTENTE A LOS
DAS DE HABER RETIRADO UNA SONDA
VESICAL %N AQUELLOS PACIENTES EN LOS QUE LA SONDA NO PUEDA SER RE
TIRADA EL TRATAMIENTO DE LAS BACTERIURIAS ASINTOMTICAS NO SUELE SER
EFECTIVO Y PUEDE DAR LUGAR A SELECCIN DE CEPAS RESISTENTES %N ESTOS
PACIENTES SLO SE DEBE INICIAR TRATAMIENTO SI PRESENTAN ALTO RIESGO
DE DESARROLLAR BACTERIEMIA O SI LA BACTERIURIA SE HACE SINTOMTICA
-)2
&
%N EL RESTO DE LOS CASOS SLO CON LA CONCURRENCIA DE FACTORES
PARTICULARES SE DEBE TRATAR LA BACTERIURIA Y SIEMPRE SOBRE LA BASE DEL
ESTUDIO DE SENSIBILIDADES -)2
& -)2
)45 "!*! %. -5*%2%3
0UEDE REALIZARSE UN TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE SIETE DAS O BIEN
UN CURSO CORTO EN MONODOSIS O EN RGIMEN DE DAS ,A VENTAJA DE
ESTOS ES EL MENOR COSTE ECONMICO Y LA MENOR INCIDENCIA DE EFEC
TOS ADVERSOS 3U DESVENTAJA ES LA MAYOR INCIDENCIA DE RECURRENCIAS
TEMPRANAS AL NO AFECTAR APENAS LOS RESERVORIOS VAGINAL E INTESTINAL
DE UROPATGENOS ,A PAUTA PREFERIDA ACTUALMENTE ES EL TRATAMIEN
TO DE DAS ,OS ANTIBITICOS DE ELECCIN SON EL COTRIMOXAZOL LAS
mUOROQUINOLONAS Y LA AMOXICILINA
CIDO CLAVULNICO FOSFOMICINA
O NITROFURANTONA %N MUJERES EMBARAZADAS SE RECOMIENDAN LAS
PAUTAS LARGAS DE TRATAMIENTO DAS EVITANDO EL USO DE SULFAMIDAS
AL lNAL DEL EMBARAZO POR EL RIESGO INCREMENTADO DE KERNICTERUS Y
EL EMPLEO DE QUINOLONAS POR EL DAO PRODUCIDO SOBRE EL CARTLAGO
DE CRECIMIENTO FETAL 4AMPOCO SE EMPLEARN PAUTAS CORTAS EN CASO
DE SOSPECHA DE PIELONEFRITIS PRESENCIA DE CLCULOS O ANOMALAS DE
LA VA URINARIA O BIEN INFECCIONES PREVIAS POR MICROORGANISMOS
RESISTENTES A LOS ANTIBITICOS
)45 2%#522%.4%
!PARICIN DE MS EPISODIOS AL AO -)2
& 3E PUEDE
REALIZAR PROlLAXIS CON COTRIMOXAZOL O UNA mUOROQUINOLONA EN
FUNCIN DE LA SENSIBILIDAD DEL GERMEN AISLADO EN EL LTIMO EPISODIO
EN DOSIS NICA DAS ALTERNOS DURANTE MESES 3I TRAS LA RETIRADA SE
PRESENTARAN NUEVAS RECURRENCIAS PUEDE REINSTAURARSE EL TRATAMIENTO
DURANTE PERIODOS MS PROLONGADOS
AOS %S ACONSEJABLE LA
INGESTA ABUNDANTE DE AGUA Y REALIZAR MICCIONES FRECUENTES Y CUMPLIR
UNA SERIE DE REGLAS BSICAS HIGINICO
DIETTICAS -)2
&
3I LOS EPISODIOS TIENEN RELACIN CON EL COITO SE PUEDE ADMINISTRAR
UN COMPRIMIDO DE COTRIMOXAZOL O UNA QUINOLONA DESPUS DEL MIS
MO %N MUJERES POSTMENOPUSICAS EL TRATAMIENTO CON ESTRGENOS
TPICOS VAGINALES DISMINUYE LA FRECUENCIA DE INFECCIONES
0IELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
%N LOS CASOS DE GRAVEDAD LEVE
MODERADA PUEDE PLANTEARSE TERA
PUTICA ORAL CON COTRIMOXAZOL EN DESUSO EN NUESTRO MEDIO POR EL
ELEVADO NDICE DE RESISTENCIAS mUOROQUINOLONAS O CEFALOSPORINAS
Pg. 2
DE SEGUNDA GENERACIN %N PACIENTES GRAVES U HOSPITALIZADOS ES
PRECISO TRATAMIENTO PARENTERAL Y EL ESPECTRO DE ANTIMICROBIANOS
INCLUYE AMPICILINA ENTEROCOCO UREIDOPENICILINAS 0SEUDOMONAS
CEFALOSPORINAS DE O GENERACIN E INCLUSO AMINOGLUCSIDOS
.UNCA SE EMPLEARN PAUTAS CORTAS
%L ANTIBITICO EMPLEADO SE SELECCIONAR POR SUPUESTO SOBRE LA
BASE DEL CULTIVO Y DEL ANTIBIOGRAMA Y CUANDO SE INICIE DE FORMA EM
PRICA DEBEREMOS TENER EN CUENTA FACTORES QUE NOS ORIENTEN HACIA EL
GERMEN CAUSANTE MAYOR INCIDENCIA DE 0SEUDOMONAS EN DIABTICOS
Y ENFERMOS DE 56) ESTAlLOCOCO EN ADICTOS A DROGAS PARENTERALES
-)2 0ROTEUS EN PACIENTES CON LITIASIS INFECTIVA PRESENCIA
DE SONDAS CATTERES TRATAMIENTOS ANTIBITICOS PREVIOS ETC
%N LA EVALUACIN DEL PACIENTE CON PIELONEFRITIS Y MALA RESPUESTA
A TRATAMIENTO ES RECOMENDABLE LA REALIZACIN DE UNA ECOGRAFA PARA
DESCARTAR OBSTRUCCIN O LITIASIS -)2 &
)45 %. 6!2/.%3
#UALQUIER )45 EN VARN DEBE CONSIDERARSE COMO COMPLICADA INICIAL
MENTE Y HAY QUE ASUMIR QUE EXISTE AFECTACIN DEL TEJIDO PROSTTICO
RENAL O QUE EXISTEN PROBLEMAS CONCOMITANTES COMO OBSTRUCCIN
URINARIA LITIASIS O MALFORMACIONES UROLGICAS 0OR TODO ELLO EL
TRATAMIENTO DEBE SER MS PROLONGADO MNIMO UNA SEMANA NO
SIENDO ADECUADOS LOS CURSOS CORTOS DE TRATAMIENTO
02/34!4)4)3
,A INFECCIN AGUDA DEL TEJIDO PROSTTICO SE PRESENTA COMO UN CUADRO
SPTICO CON AFECTACIN GENERAL DEL PACIENTE lEBRE ELEVADA SNDRO
ME MICCIONAL ARTROMIALGIAS Y DIlCULTAD MICCIONAL %N EL EXAMEN
RECTAL LA PRSTATA APARECE MUY DOLOROSA E INmAMADA %L GERMEN MS
HABITUAL ES % COLI
$URANTE LA INmAMACIN AGUDA LOS ANTIBITICOS PENETRAN ADE
CUADAMENTE PERO UNA VEZ QUE ESTA CEDE LA PENETRACIN ES MS
POBRE 0OR ELLO SE DEBEN UTILIZAR CURSOS LARGOS DE TRATAMIENTO
SEMANAS PARA INTENTAR EVITAR LA PERSISTENCIA DE FOCOS QUE DEN PIE
A UNA PROSTATITIS CRNICA %NTRE LOS ANTIMICROBIANOS EMPLEADOS
LAS mUOROQUINOLONAS SON LOS QUE MEJOR DIFUNDEN AL TEJIDO PROS
TTICO
,A PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA SUELE PRESENTARSE COMO MO
LESTIAS PERINEALES O GENITALES SNTOMAS IRRITATIVOS POLAQUIURIA
TENESMO ESCOZOR Y EPISODIOS DE )45 RECURRENTES CAUSADAS POR
EL MISMO ORGANISMO %N EL LQUIDO PROSTTICO SE EVIDENCIAN MS
DE LEUCOCITOS POR CAMPO DE GRAN AUMENTO Y MACRFAGOS QUE
CONTIENEN CUERPOS OVALES GRASOS %L TRATAMIENTO DEBE ESTAR GUIADO
POR LOS CULTIVOS TANTO DE ORINA COMO DE mUIDO OBTENIDO POR MASAJE
PROSTTICO Y PROLONGARSE ENTRE Y SEMANAS
#UANDO ENCONTRAMOS UN PACIENTE CON DATOS DE PROSTATITIS
CRNICA Y SIGNOS INmAMATORIOS EN EL LQUIDO PROSTTICO PERO SIN
HISTORIA DOCUMENTADA DE )45 Y CON CULTIVOS NEGATIVOS EL CUADRO SE
DENOMINA PROSTATITIS NO BACTERIANA %N OCASIONES EL RESPONSABLE
PUEDE SER 5 UREALIYTICUM O - HOMINIS PUDIENDO SER TRATADOS ESTOS
CASOS CON DOXICICLINA O ERITROMICINA SOBRE ESTA SOSPECHA
$ENOMINAMOS PROSTATODINIA A UN CUADRO CLNICO SIMILAR DONDE
PREDOMINAN LAS MOLESTIAS PERINEALES O GENITALES CON CULTIVOS NEGATI
VOS Y MENOS DE LEUCOCITOS POR CAMPO EN EL LIQUIDO PROSTTICO 3U
CAUSA ES DESCONOCIDA Y EL TRATAMIENTO DIFCIL EMPLENDOSE HOY EN
DA ALFABLOQUEANTES O RELAJANTES MUSCULARES COMO TERAPIA INICIAL
/215)%0)$)$)-)4)3
%N VARONES ADULTOS MENORES DE AOS ES UNA ENFERMEDAD DE
TRANSMISIN SEXUAL SIENDO LOS AGENTES MS FRECUENTES #HLAMYDIA Y
.EISSERIA GONORRHOEAE 0OR ENCIMA DE AOS LOS MICROORGANISMOS
MS FRECUENTES SON LAS ENTEROBACTERIAS %L TRATAMIENTO PUEDE SER CON
QUINOLONAS O CEFTRIAXONA EN DOSIS NICA MS DAS DE DOXICICLINA
EN AQUELLOS CASOS EN LOS QUE SE SOSPECHE %43 -)2
!"3#%3/ 2%.!,
,OS ABSCESOS MEDULARES O CORTICALES SUELEN PROCEDER DE UN FOCO
DE PIELONEFRITIS CONTIGUO O DE DISEMINACIN HEMATGENA DE 3
AUREUS PROCEDENTE DE FOCOS CUTNEOS EN ADICTOS A DROGAS POR VA
PARENTERAL %L UROCULTIVO EN ESTE LTIMO CASO PUEDE SER NEGATIVO
%L DIAGNSTICO MS lABLE SE REALIZA MEDIANTE 4# $EBEN TRATARSE
MEDIANTE ANTIBITICOS IV Y DEPENDIENDO DEL TAMAO Y DE LA EVOLU
CIN SE HACE MANDATORIO EL DRENAJE MEDIANTE PUNCIN PERCUTNEA
O QUIRRGICAMENTE
Urologa
!BSCESO PERIRRENAL
3E LOCALIZA ENTRE LA CPSULA RENAL Y LA FASCIA DE 'EROTA ,O MS FRECUEN
TE ES QUE UN ABSCESO CORTICAL SE ABRA A ESTE ESPACIO PERO PUEDE OCURRIR
TAMBIN POR DISEMINACIN HEMATGENA %L GERMEN MS FRECUENTE ES
% COLI Y 3 AUREUS EN LOS CASOS DE DISEMINACIN HEMATGENA
%L DIAGNSTICO ES SIMILAR AL ABSCESO RENAL Y SU TRATAMIENTO PASA
POR EL DRENAJE PERCUTNEO O QUIRRGICO CON LA ADECUADA COBERTURA
ANTIBITICA
Figura 1.
CT absceso perirrenal.
)45 !3/#)!$! ! #!44%2%3
,A )45 ES LA PRINCIPAL FUENTE DE INFECCIN HOSPITALARIA Y LOS CATTERES
URINARIOS LA PRINCIPAL DE SEPSIS 3E CALCULA QUE EL DE CATETERISMOS
AMBULATORIOS TRANSITORIOS SUFREN UNA )45 POSTERIOR Y QUE LA MAYORA
DE ENFERMOS CON CATTER PERMANENTE PRESENTAN UNA BACTERIURIA
SIGNIlCATIVA AL CUARTO DA DE SU COLOCACIN %STA BACTERIURIA PUEDE
HACERSE SINTOMTICA EN FORMA DE CUADROS DE CISTITIS HEMATURIA O
EPISODIOS FEBRILES MUCHAS VECES AUTOLIMITADOS
%NTRE LOS FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE )45 ASOCIADA A
CATTER URINARIO PODRAMOS ENUMERAR SEXO FEMENINO EDAD
AVANZADA MALA TCNICA DE SONDAJE SISTEMAS DE DRENAJE ABIERTOS
Y FALTA DE HIGIENE LOCAL
%NTRE LOS ANTIBITICOS DISPONIBLES PARECE QUE LAS QUINOLONAS
SON LOS QUE MEJOR ELIMINAN LA PELCULA BIOLGICA DE LOS CATTERES
INFECTADOS FAVORECIENDO AS EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIN EN
CUALQUIER CASO ESTE SLO SE RECOMIENDA SI EXISTE SINTOMATOLOGA O
EN EL MOMENTO DE LA RETIRADA DEL CATTER POR EL MAYOR RIESGO DE )45
SINTOMTICA Y SEPSIS
2.4.
AURAMINA AUNQUE VLIDOS PUEDEN DAR FALSOS POSITIVOS POR CONTAMI
NACIN CON - SMEGMATIS -)2 -)2 &
Tuberculosis genitourinaria.
'ENERALMENTE OCASIONADA POR -YCOBACTERIUM TUBERCULOSIS %L
APARATO GENITOURINARIO ES EL SITIO MS FRECUENTE DE AFECTACIN EX
TRAPULMONAR DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS ACTIVA PRESENTAN
AFECTACIN DEL TRACTO GENITOURINARIO
4RAS LA INHALACIN DEL BACILO SE PRODUCE UNA DISEMINACIN
HEMATGENA PRIMOINFECCIN CON SIEMBRA DE BACILOS EN AMBOS
RIONES EN EL DE LOS CASOS SIN EMBARGO LA ENFERMEDAD CLNICA
GENERALMENTE ES UNILATERAL
%L PERODO DE LATENCIA ENTRE LA hSIEMBRAv Y LA ENFERMEDAD CLNICA
OSCILA ENTRE Y AOS AFECTANDO PRINCIPALMENTE A PACIENTES POR
DEBAJO DE LOS AOS ,A LESIN INICIAL MICROSCPICA SE LOCALIZA EN
LOS GLOMRULOS EN FORMA DE GRANULOMAS MICROSCPICOS !L AVANZAR
LA ENFERMEDAD SE PRODUCE AFECTACIN MS DISTAL HASTA LA APARICIN
DE UNA PAPILITIS NECROTIZANTE MOMENTO EN EL CUAL PUEDE YA EXISTIR
PASO DE BACILOS A LA VA EXCRETORA DONDE POR PROCESOS INmAMATORIOS
OCASIONAR ESTENOSIS A NIVEL DE LOS INFUNDBULOS CALICIALES PELVIS Y
URTER CON HIDRONEFROSIS SECUNDARIA ,AS LESIONES RENALES PUEDEN
CAVITARSE Y CALCIlCARSE Y LLEGAR A PRODUCIR UNA DESTRUCCIN TOTAL DEL
PARNQUIMA RIN MASTIC
#,.)#!
,OS HALLAZGOS CLNICOS SON ESCASOS %N EL DE LOS PACIENTES LOS
SNTOMAS SON LEVES ,O MS FRECUENTE ES LA APARICIN DE MICROHE
MATURIA DOLOR VAGO EN mANCO O CLICO RENAL ,A AFECTACIN VESICAL
SIN EMBARGO S PRODUCE SINTOMATOLOGA mORIDA CON UN SNDROME
CISTTICO REBELDE DONDE LA POLAQUIURIA SECUNDARIA A LA DISMINUCIN
DE LA CAPACIDAD VESICAL ES LO MS LLAMATIVO %N VARONES ES FRECUENTE
LA APARICIN DE UNA ORQUIEPIDIDIMITIS CRNICA QUE NO RESPONDE A LA
TERAPIA HABITUAL
%N EL DE LOS PACIENTES EL ANLISIS URINARIO ES ANORMAL 4PI
CAMENTE APARECE PIURIA CIDA CON UROCULTIVO NEGATIVO ,A PRUEBA DE
LABORATORIO MS IMPORTANTE ES EL CULTIVO DE - 4UBERCULOSIS EN MEDIO
SELECTIVO ,WESTEIN YA QUE LOS MEDIOS DE TINCIN RPIDA :IEHL
Figura 2.
Lesiones de la tuberculosis urogenital.
$)!'.34)#/
%L CULTIVO EN MEDIO DE ,OWENSTEIN ES POSITIVO EN EL DE LOS PA
CIENTES CON ENFERMEDAD ACTIVA AUNQUE DEBEN OBTENERSE AL MENOS
TRES MUESTRAS DE DAS DIFERENTES YA QUE EL PASO DE BACILOS A ORINA
NO ES CONSTANTE
2ADIOLGICAMENTE EL DE LOS PACIENTES PRESENTAN UROGRAMAS
ALTERADOS %L HALLAZGO MS SUGESTIVO ES LA PRESENCIA DE CAVIDADES QUE
COMUNICAN CON EL SISTEMA COLECTOR )NICIALMENTE ESTAS CAVIDADES SON
MNIMAS Y DAN UN ASPECTO hMORDISQUEADOv A LOS CLICES 3EGN LA
ENFERMEDAD AVANZA PUEDEN ENCONTRARSE ESTENOSIS INFUNDIBULARES
URETEROPILICAS EN UNIN URETEROVESICAL O VEJIGAS PEQUEAS DE
ASPECTO RGIDO %N EL PUNTO MS EVOLUCIONADO DE LA ENFERMEDAD
EL RIN PUEDE ENCONTRARSE ANULADO DISMINUIDO DE TAMAO Y CON
CALCIlCACIONES PARENQUIMATOSAS
42!4!-)%.4/
%L TRATAMIENTO MDICO DE LA ENFERMEDAD ACTIVA NO DIlERE SUSTAN
CIALMENTE DEL DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN CUANTO A FRMACOS
Y PERODO DE TRATAMIENTO 0UEDE SER NECESARIO EL TRATAMIENTO QUI
RRGICO DEPENDIENDO DE LA COMPLICACIN ASOCIADA GENERALMENTE
ESTENOSIS DE LA VA EXCRETORA E HIDRONEFROSIS %N CASO DE RIN NO
FUNCIONANTE POR LESIN EXTENSA DEL PARNQUIMA PUEDE SER PRECISA
LA NEFRECTOMA
2.5.
Cistitis intersticial.
!UNQUE NO ES UN CUADRO INFECCIOSO SE INCLUYE EN ESTE CAPTULO
ESTA ENTIDAD INmAMATORIA VESICAL DE ORIGEN DESCONOCIDO %N ESTE
SENTIDO SE ESGRIMEN DOS TEORAS NO DEMOSTRADAS POR UN LADO LA
TEORA AUTOINMUNE Y POR OTRO LA DE UN DlCIT EN EL RECUBRIMIENTO
UROTELIAL POR GLUCOSAMINOGLUCANOS
#,.)#!
3UELE PRESENTARSE EN MUJERES ENTRE Y AOS COMO UN CUADRO
CISTTICO CRNICO EN EL QUE DESTACAN DISURIA FRECUENCIA NICTURIA Y
Pg. 3
MANUAL CTO 6 Ed.
DOLOR SUPRAPBICO ACOMPAADOS EN OCASIONES DE HEMATURIA
-)2
CLICO SINO COMO INFECCIONES URINARIAS DE REPETICIN DOLOR LUMBAR
SORDO HEMATURIA O INCLUSO INSUlCIENCIA RENAL TERMINAL
$)!'.34)#/
%L DIAGNSTICO ES BSICAMENTE POR EXCLUSIN DE OTRA PATOLOGA QUE
PUEDA OCASIONAR UN CUADRO SIMILAR INFECCIN BACTERIANA TUBERCULO
SIS LITIASIS O TUMOR VESICAL APOYADO EN LOS HALLAZGOS CISTOSCPICOS
PETEQUIAS SUBMUCOSAS PRINCIPALMENTE TRIGONALES QUE APARECEN
AL DISTENDER LA VEJIGA GLOMERULACIONES LCERAS DE (UNNER ,A
BIOPSIA VESICAL ADEMS DE DESCARTAR LA PRESENCIA DE CARCINOMA IN
SITU U OTRA PATOLOGA REVELA EN ALGUNOS CASOS UN INlLTRADO INTERSTICIAL
DE MASTOCITOS -)2
&
42!4!-)%.4/
!UNQUE ESTA ENFERMEDAD RARAMENTE SUPONE UNA AMENAZA PARA LA
VIDA DE LA PACIENTE SU MORBILIDAD ES ELEVADA $ESGRACIADAMENTE
LAS DIVERSAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO SLO PUEDEN ENCAMINARSE A
UNA MEJORA SINTOMTICA EN LA MAYORA DE LOS CASOS CON RESULTADOS
DISCRETOS DISTENSIN HIDRULICA VESICAL AMITRIPTILINA ORAL
INSTILACIN CON DIMETILSULFXIDO $-3/ CORTICOIDES TPICOS O
SISTMICOS DENERVACIN VESICAL CISTOPLASTIAS DE AUMENTO Y
EN LTIMO TRMINO CISTECTOMA
TEMA 3. UROLITIASIS.
3.1.
Epidemiologa.
3ON NUMEROSAS LAS SUSTANCIAS QUE SE HAN IDENTIlCADO FORMANDO
PARTE DE LOS CLCULOS 3U INCIDENCIA VARA SEGN EL PAS E INCLUSO
SEGN LAS REAS GEOGRlCAS DENTRO DEL MISMO PAS
0ODEMOS DISTINGUIR GRUPOS DE COMPONENTES OXALATO
CLCICO FOSFATO CLCICO FOSFATO NO CLCICO COMPUESTOS
PURNICOS CIDO RICO URATO AMNICO URATO SDICO XANTINA
DIHIDROXIADENINA AMINOCIDOS CISTINA OTROS CARBONATO
CLCICO SULFAMIDAS ETC
,OS CLCULOS DE OXALATO CLCICO SON LOS MS FRECUENTES CON CIFRAS
EN TORNO AL SEGUIDOS POR LOS INFECTIVOS Y CIDO RICO ALREDEDOR
DEL CADA UNO &OSFATO CLCICO UN Y LOS DE CISTINA CON UNA
INCIDENCIA BAJA
,A TERCERA DCADA ES LA EDAD MEDIA DE APARICIN POR PRIMERA
VEZ DE LA LITIASIS SALVO EN LOS DE CISTINA QUE SUELEN SER APARICIN
MAS PREMATURA
%N %SPAA LA INCIDENCIA DE LITIASIS ALCANZA AL DE LA POBLA
CIN CON MAYOR AFECTACIN DE VARONES QUE MUJERES
NICAMENTE LOS CLCULOS INFECTIVOS TIENEN MAYOR INCIDENCIA EN LA
MUJER
,A ENFERMEDAD LITISICA RECIDIVA EN EL DE LOS CASOS CON UNA
MEDIA DE UN NUEVO CLCULO CADA AOS 0OR RECIDIVA ENTENDE
MOS LA APARICIN DE UNA NUEVA LITIASIS DE LA MISMA COMPOSICIN Y
EN LA MISMA LOCALIZACIN EN UN INTERVALO MENOR DE AOS ENTRE UN
CLCULO Y OTRO
3.2.
Litiasis coraliforme o en asta de venado.
$)!'./34)#/
%L ANLISIS BSICO DE ORINA MUESTRA GENERALMENTE HEMATURIA Y
LEUCOCITURIA 5NA PIURIA IMPORTANTE APOYARA LA POSIBILIDAD DE
INFECCIN SOBREAADIDA
,OS CRISTALES DE OXALATO CLCICO DIHIDRATADO APARECEN COMO
BIPIRMIDES TETRAGONALES AL OBSERVARLOS CON LUPA BINOCULAR
,OS DE OXALATO CLCICO MONOHIDRATADO APARECEN COMO CRISTALES
ALARGADOS QUE ADOPTAN FORMA DE EMPALIZADA FORMANDO CLCULOS
DE ESTRUCTURA RADIADA CON ASPECTO COMPACTO Y MACIZO %NTRE
LOS FOSFATOS CLCICOS LA BRUSHITA ES EL COMPUESTO MS CIDO
FORMANDO CRISTALES GRANDES EN FORMA DE ABANICO DE COLOR AZUL
CON LUZ POLARIZADA ,AS APATITAS TIENEN ASPECTO MICROGRANULAR
O ESFEROCTICO %L CIDO RICO APARECE BAJO LA LUPA COMO UNA
DESORDENADA AGLOMERACIN DE CRISTALES %N ALGUNOS CLCULOS
LOS CRISTALES ESTN TAN JUNTOS QUE ASEMEJAN UNA MASA CONTINUA
,A ESTRUVITA O FOSFATO AMNICO MAGNSICO ES EL COMPONENTE
MS CARACTERSTICO DE LOS CLCULOS PRODUCIDOS POR INFECCIN POR
GRMENES UREALTICOS 3US CRISTALES TIENEN FORMAS PRISMTICAS
POLIMORFAS Y RARAMENTE SE OBSERVAN LOS CRISTALES hEN ATADv QUE
PUEDEN HALLARSE EN EL SEDIMENTO ,A CISTINA SE RECONOCE FCILMEN
TE POR SU ASPECTO ACARAMELADO FORMANDO CRISTALES HEXAGONALES
EN PRISMAS O LMINAS
%N TEORA EL DE LOS CLCULOS SON VISIBLES EN UNA RADIOGRAFA
SIMPLE DE ABDOMEN AUNQUE ESTE PORCENTAJE ES CONSIDERABLEMENTE
MENOR EN LAS RADIOGRAFAS URGENTES SIN PREPARACIN INTESTINAL 2ADIO
LGICAMENTE LA MAYORA DE LOS CLCULOS SON RADIOPACOS EXCEPTUAN
DO LOS DE CIDO RICO Y ALGUNAS OTRAS COMPOSICIONES INFRECUENTES
SULFAMIDAS XANTINA INDINAVIR
Manifestaciones clnicas y su manejo agudo.
%L DOLOR AGUDO DEL CLICO RENAL ES LA MANIFESTACIN MS TPICA DE
LA LITIASIS RENAL %L DOLOR ES PRODUCIDO POR LA SOBREDISTENSIN DE
LA VA URINARIA TRAS LA OBSTRUCCIN DE ESTA POR EL CLCULO %S LGICO
POR TANTO QUE EL CLCULO DEBA DESPLAZARSE DESDE SU ORIGEN CALICIAL
PARA PRODUCIR SINTOMATOLOGA AGUDA /CASIONALMENTE SE OBSERVAN
CUADROS DE DOLOR VAGO RENAL EN RELACIN CON LITIASIS CALICIALES NO
DESPLAZADAS
%L CLICO RENAL O CRISIS RENOURETERAL SUELE APARECER DE FORMA
PROGRESIVA SOBRE LA FOSA LUMBAR AFECTADA IRRADINDOSE POR EL mAN
CO HACIA INGLE Y GENITALES %L PACIENTE GENERALMENTE SE ENCUENTRA
AFECTADO CON DOLOR QUE NO CEDE CON REPOSO POR LO QUE EL PACIENTE
CAMBIA DE POSTURA CONTINUAMENTE 0UEDE ACOMPAARSE DE UN COR
TEJO VEGETATIVO CON NUSEAS VMITOS Y SUDORACIN %L DOLOR IRRADIADO
HACIA LA INGLE GENERALMENTE INDICA QUE EL CLCULO HA ALCANZADO EL
URTER #UANDO SE ENCUENTRA EN VECINDAD DE LA VEJIGA O BIEN DENTRO
DE STA PUEDE APARECER UN CUADRO IRRITATIVO CON POLAQUIURIA DISURIA
Y TENESMO VESICAL
,OS CLCULOS INFECTIVOS DE ESTRUVITA Y EN MENOR MEDIDA LOS DE
CIDO RICO Y CISTINA PUEDEN CRECER MODELANDO LAS CAVIDADES RENALES
LITIASIS CORALIFORME O EN ASTA DE VENADO MANIFESTNDOSE NO COMO
Pg. 4
Figura 3.
Figura 4.
Litiasis ureteral. Uropata obstructiva izquierda en UIV.
%L ESTUDIO DE IMAGEN SE COMPLETAR MEDIANTE OTRAS TCNICAS
DIAGNSTICAS ,A ECOGRAFA NOS PERMITIR VISUALIZAR INCLUSO LAS LITIASIS
RADIOTRANSPARENTES CON EL INCONVENIENTE DE NO SER VISTAS AQUELLAS
UBICADAS EN EL TRAYECTO URETERAL LUMBAR SALVO LAS ZONAS CERCANAS A
Urologa
LA VEJIGA O AL RIN 4AMBIN PODREMOS EVALUAR EL GRADO DE HIDRO
NEFROSIS -)2
,A UROGRAFA OFRECE INFORMACIN MORFOLGICA Y FUNCIONAL DE
AMBOS RIONES $EBE TENERSE EN CUENTA QUE DURANTE EL CLICO RE
NAL PUEDE OBSERVARSE UNA ANULACIN FUNCIONAL SIN QUE SIGNIlQUE
DETERIORO DE DICHA UNIDAD RENAL -EDIANTE ESTA TCNICA PODREMOS
DIAGNOSTICAR TODO TIPO DE CLCULOS YA SEAN RADIOTRANSPARENTES O
RADIOPACOS %L PRINCIPAL INCONVENIENTE DE ESTE PROCEDIMIENTO ES LA
INTRODUCCIN DE CONTRASTE YODADO LO CUAL EST CONTRAINDICADO EN
LOS PACIENTES CON ALERGIA CREATININA MAYOR DE MIELOMA MLTIPLE
O DESHIDRATACIN IMPORTANTE
/TRA TCNICA QUE EST SIENDO CADA VEZ MS USADA ES LA 4# HELI
COIDAL AUNQUE SU ALTO COSTE HACE QUE TODAVA NO EST EXTENDIDO SU
USO PERMITE EVALUAR TODO TIPO DE CLCULOS
42!4!-)%.4/
%L MANEJO AGUDO DEL CLICO RENAL SE BASA EN EL CONTROL DEL DOLOR 0ARA
ESTO ES PRECISO CONSEGUIR UNA DISMINUCIN DE LA PRESIN DENTRO DE LA
VA URINARIA LO QUE PUEDE HACERSE SOBRE TODO CON ANTIINmAMATORIOS
QUE DISMINUYEN EL DOLOR Y LA DIURESIS AL INHIBIR LA SNTESIS DE PROSTA
GLANDINAS 4AMBIN SE PUEDEN USAR ESPASMOLTICOS QUE DISMINUYEN
LA PRESIN INTRAURETERAL AL RELAJAR LA PARED DEL URTER
%XISTEN UNA SERIE DE SITUACIONES EN LAS QUE EL CLICO RENAL SE
CONVIERTE EN UNA URGENCIA QUE PRECISA DE HOSPITALIZACIN Y EVEN
TUALMENTE DE MANIPULACIN INVASIVA
/BSTRUCCIN SEVERA PRINCIPALMENTE SI SE ACOMPAA DE LITIASIS
MAYOR DE MM
&IEBRE ELEVADA MAYOR DE #
$OLOR INCONTROLABLE
2IN NICO
!SIMISMO EN PACIENTES DIABTICOS POR EL MAYOR RIESGO DE
COMPLICACIONES ES ACONSEJABLE SI NO EL INGRESO AL MENOS UNA
OBSERVACIN ESTRICTA 5NA SITUACIN SIMILAR OCURRE DURANTE EL
EMBARAZO DONDE UNA DILATACIN LEVE DE LA VA URINARIA PUEDE
CONSIDERARSE hlSIOLGICAv PERO OBSTRUCCIONES MS IMPORTANTES
O LA APARICIN DE lEBRE HACEN ACONSEJABLE LA COLOCACIN DE UN
CATTER URETERAL
Tabla 1. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparicin.
Litiasis clcica (oxalato o fosfato).
(IPERCALCIURIA IDIOPTICA
(IPERCALCIURIA SECUNDARIA A HIPERCALCEMIA
(IPERURICOSURIA
(IPEROXALURIA
(IPOCITRATURIA
!CIDOSIS RENAL TUBULAR DISTAL
,ITIASIS CLCICA IDIOPTICA
Litiasis rica.
'OTA PRIMARIA
(EMOPATAS
%NFERMEDADES DIGESTIVAS
)NGESTA EXCESIVA DE PURINAS
&RMACOS
,ITIASIS RICA IDIOPTICA
Litiasis cistnica.
#ISTINURIA
Litiasis infecciosa (estruvita).
)NFECCIONES POR GRMENES PRODUCTORES DE UREASA
3.3.1. Estudio y tratamiento preventivo.
,A EVALUACIN DEL PACIENTE LITISICO SE BASA EN UN ESTUDIO METABLICO
PARA DETERMINAR QU FACTORES SON MODIlCABLES EN UN INTENTO DE
EVITAR LA RECIDIVA LITISICA %STE ESTUDIO DEBE RESERVARSE A AQUELLOS
PACIENTES CON ALTA PROBABILIDAD DE RECIDIVA
Tabla 2. Pacientes con indicacin de estudio metablico.
%DAD TEMPRANA DE APARICIN
,ITIASIS BILATERAL
,ITIASIS EN RIN NICO O
MALFORMADO
#OMPOSICIN POCO FRECUENTE
,ITIASIS RECIDIVANTE
.EFROCALCINOSIS
,ITIASIS CORALIFORME
$ESDE EL PUNTO DE VISTA PRCTICO PODEMOS DIVIDIR LA LITIASIS EN
LA DE COMPOSICIN CLCICA Y LA DE OTRAS COMPOSICIONES YA QUE EL
PRIMER GRUPO SUPONE LA MAYORA DE LOS CASOS
TRATADOS
HABITUALMENTE
,ITIASIS CLCICA
%N LA MAYORA DE LAS OCASIONES DESCONOCEMOS EL ORIGEN DE LA LITIASIS
CLCICA AUNQUE PODEMOS HACER UNA APROXIMACIN A LOS FACTORES DE
RIESGO QUE INmUYEN EN SU APARICIN 3LO EN UN PEQUEO PORCENTAJE
DE CASOS EXISTE UNA ENFERMEDAD DE BASE QUE PUEDE SER TRATADA Y DE
ESTA FORMA DESAPARECE LA FORMACIN DE CLCULOS CLCICOS
s (IPERCALCIURIA IDIOPTICA %S LA CAUSA MAS FRECUENTE DE FORMA
CIN DE LITIASIS CLCICA %XCRECIN URINARIA DE CALCIO MAYOR DE
MG HORAS EN EL VARN Y MG HORAS EN LA MUJER ,AS
TIACIDAS DISMINUYEN EL CALCIO URINARIO REDUCIENDO LA FORMACIN
DE LITIASIS -)2
-)2
& -)2
,A AD
MINISTRACIN DE CITRATO POTSICO AYUDA A EVITAR LA HIPOPOTASEMIA
Y AUMENTA EL CITRATO URINARIO QUE ES INHIBIDOR DE LA LITOGNESIS
s (IPERURICOSURIA %XCRECIN EN ORINA DE MS DE MG HORAS
EN EL VARN MG HORAS EN LA MUJER !DEMS DE FAVORECER
LA LITIASIS RICA LA HIPERURICOSURIA CONSTITUYE UN FACTOR DE RIESGO
PARA LA FORMACIN DE CLCULOS DE CALCIO PROBABLEMENTE POR NU
CLEACIN HETEROGNEA SOBRE NCLEOS DE CIDO RICO O URATO SDICO
'ENERALMENTE ES DEBIDO A UN EXCESO DE PURINAS EN LA DIETA
Figura 5.
3.3.
Doble J derecho. Litiasis ureteral derecha. Litiasis coraliforme
izquierda.
Evaluacin y tratamiento de la litiasis renal.
0ODEMOS DIVIDIR ESTA SECCIN EN PARTES 0OR UN LADO EL ESTU
DIO DE LA LITIASIS CON VISTAS A UN TRATAMIENTO PREVENTIVO DE SU
FORMACIN Y POR OTRO EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA LITIASIS YA
FORMADA
Tabla 3. Causas ms frecuentes de hipercalciuria
(MIR 94-95, 201).
ABSORTIVAS
RESORTIVAS
RENALES
!PORTE EXCESIVO
(IPERPARATIROIDISMO !CIDOSIS TUBULAR
3D DE "URNETT
)NMOVILIZACIN
DISTAL
LECHE ALCALINA
4UMORALES
)DIOPTICA
(IPERVITAMINOSIS $ %NF 0AGET
)DIOPTICA
3D DE #USHING
3ARCOIDOSIS
Pg. 5
MANUAL CTO 6 Ed.
s
s
s
s
s
s
(IPEROXALURIA 3E CONSIDERA COMO TAL LA EXCRECIN EN ORINA DE
MS DE MG EN HORAS %XISTE UNA HIPEROXALURIA PRIMARIA
CONSECUENCIA DE UN DEFECTO ENZIMTICO %S DE HERENCIA AUTOS
MICA RECESIVA NO TIENE TRATAMIENTO Y GENERALMENTE CONDUCE A
INSUlCIENCIA RENAL POR LITIASIS RECIDIVANTE %L NICO TRATAMIENTO
QUE EXISTE ACTUALMENTE ES EL TRASPLANTE HEPTICO QUE SUELE IR
UNIDO AL RENAL AUNQUE ALGUNOS CASOS RESPONDEN A PIRIDOXINA
,A MAYORA DE LOS CASOS DE HIPEROXALURIA SON SECUNDARIOS A
MALABSORCIN DE CIDOS GRASOS POR ENFERMEDADES CRNICAS
PANCREATOBILIARES DERIVACIN INTESTINAL PARA EL TRATAMIENTO DE
LA OBESIDAD MRBIDA RESECCIN ILEAL ENFERMEDAD INmAMATORIA
INTESTINAL -)2
-)2
HIPERCALCIURIA
COINCIDENTE O POR FALTA DE CALCIO EN LA DIETA LO QUE PERMITE QUE
EXISTA MAYOR CANTIDAD DE OXALATO INTESTINAL PARA SU ABSORCIN
,A INTOXICACIN POR ETILENGLICOL Y METOXImURANO PUEDEN PRODUCIR
HIPEROXALURIA AS COMO LA INGESTA DE VITAMINA # EN ALTAS DOSIS
%N TODOS ESTOS CASOS SECUNDARIOS EL TRATAMIENTO CON COLESTIRAMI
NA UNA DIETA POBRE EN GRASAS Y LA CORRECCIN DE LA MALABSORCIN
EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE SUELE SER ElCAZ
(IPOCITRATURIA %XCRECIN DE CITRATO INFERIOR A MG HORAS
'ENERALMENTE SE ASOCIA A OTRAS ANOMALAS URINARIAS !UNQUE DE
CAUSA DESCONOCIDA PUEDE CONTRIBUIR UNA DIETA RICA EN PROTENAS
HIPOCALIEMIA ENFERMEDAD INTESTINAL O INFECCIN URINARIA
(IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO #AUSA MAS FRECUENTE DE HIPER
CALCIURIA CONOCIDA 6ER %NDOCRINOLOGA -)2
&
!CIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL 6ER .EFROLOGA %NFERMEDAD AU
TOSMICA RECESIVA )MPOSIBILIDAD DEL TUBULO DISTAL DE EXCRETAR
HIDROGENIONES A LA ORINA ORINAS PERSISTENTEMENTE ALCALINAS
CON AUMENTO DE LA ELIMINACIN DE CALCIO A LA ORINA
%XISTEN FORMAS INCOMPLETAS QUE SE OBSERVAN EN PACIENTES
FORMADORES DE CLCULOS DE OXALATO CLCICO Y CON HIPERCALCIURIA
IDIOPTICA %N ESTOS PROBABLEMENTE LA ACIDOSIS TUBULAR NO JUEGUE
UN PAPEL IMPORTANTE Y RESPONDEN A TIACIDAS -)2
/TRAS CIRCUNSTANCIAS 1UE FAVORECEN LA LITIASIS CLCICA SON SARCOI
DOSIS SNDROME DE #USHING DIURESIS ESCASA DlCIT DE INHIBI
DORES O ANOMALAS EN EL P( URINARIO ALCALOSIS -)2
,ITIASIS CLCICA IDIOPTICA !PROXIMADAMENTE EN EL DE LOS
PACIENTES CON LITIASIS CLCICA NO SE DEMUESTRA NINGUNA ANOMALA
EN EL ESTUDIO METABLICO
,)4)!3)3 2)#!
%L CIDO RICO NO DISOCIADO ES POCO SOLUBLE EN ORINA 3U P+ ES DE
AS QUE CON UN P( URINARIO DE LA SOLUBILIDAD DEL CIDO RICO
ES SLO DE MGLITRO MIENTRAS QUE CON UN P( DE ES DE
MGL %STO DEMUESTRA LA GRAN IMPORTANCIA DEL P( URINARIO EN LA
FORMACIN DE CLCULOS DE CIDO RICO !PARTE DE STOS TAMBIN
EXISTE UNA PEQUEA PROPORCIN DE CLCULOS DE URATO MONOSDICO
Y URATO AMNICO
%L OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES REDUCIR EL CIDO RICO EXCRETADO
Y AUMENTAR EL P( URINARIO -)2
YA QUE LOS CLCULOS MS
FRECUENTES EN PACIENTES HIPERURICMICOS SON LOS DE CIDO RICO
0OR OTRA PARTE ESTE TIPO DE CLCULOS SON LOS QUE MEJOR RESPONDEN
A TRATAMIENTO MDICO MEDIANTE QUIMIOLSIS POR ALCALINIZACIN
URINARIA 0UEDEN ADMINISTRARSE DIVERSOS LCALIS EL CITRATO POTSICO
IMPEDIRA EL TERICO RIESGO DE FORMACIN DE CLCULOS CLCICOS POR SU
EFECTO INHIBIDOR PERO TAMBIN PUEDEN TRATARSE CON BICARBONATO O
CITRATO SDICOS -)2
5NA ALTERNATIVA ES LA ACETAZOLAMIDA
A MGDA #UANDO ADEMS LA URICEMIA ES ALTA PUEDE TRATARSE
CON ALOPURINOL
,)4)!3)3 #)34.)#!
,A CISTINURIA ES UN TRASTORNO AUTOSMICO RECESIVO EN EL QUE EXISTE
UN DEFECTO DE ABSORCIN A NIVEL INTESTINAL Y TUBULAR PROXIMAL DE LOS
AMINOCIDOS DIBSICOS CISTINA ORNITINA LISINA Y ARGININA #/,!
AUNQUE PARECE QUE PUEDE EXISTIR UN TRASTORNO EN EL QUE NICAMENTE
SE VE AFECTADA LA CISTINA LO QUE INDICARA QUE ADEMS DE UN ME
CANISMO DE TRANSPORTE COMN EXISTE UNO INDEPENDIENTE PARA LA
CISTINA ,OS NIVELES DE CISTINA NO SON MENORES DE MG EN HORAS
,OS HOMOCIGOTOS PUEDEN EXCRETAR MS DE MGD %L DIAGNSTICO
SE HAR IDENTIlCANDO LOS TPICOS CRISTALES HEXAGONALES EN ORINA O
POR UNA PRUEBA POSITIVA DE NITROPRUSIATO SDICO LA ORINA SE TIE
DE AZUL EN PACIENTES AFECTOS DE ESTA ENFERMEDAD %L TRATAMIENTO
CONSISTE EN AUMENTAR LA DIURESIS DIARIA MS DE LDA ALCALINIZAR
LA ORINA POR ENCIMA DE Y EN CASO DE QUE ESTO SEA INSUlCIENTE
PUEDE INICIARSE TRATAMIENTO CON $
PENICILAMINA MG H O
ALFA
MERCAPTOPROPIONILGLICINA MG H
,)4)!3)3 ).&%#4)6!
,OS CLCULOS INFECTIVOS DE ESTRUVITA O FOSFATO AMNICO MAGNSICO
-G.(0/
(/ SE DESARROLLAN EN UN AMBIENTE ALCALINO PRO
Tabla 4. Nefrolitiasis
s /XALATO CLCICO
s &OSFATO CLCICO
6ARN
s (IPERCALCIURIA IDIOPTICA
s )DIOPTICA
s (IPERURICOSURIA
-UJER
6ARN
6ARN -UJER
)NFECCIN POR
GRMENES UREASA
s 'OTA
s )DIOPTICA
s (IPERURICEMIAS
SECUNDARIAS
#ISTINURIA
!LCALINO
!LCALINO
CIDO
CIDO
2ADIOPACOS
2ADIOPACOS
2ADIOTRANSPARENTES
2ADIOLCIDOS
s &ORMAS PRISMTICAS
POLIMRFICAS
s #RISTALES EN ATAD
!GLOMERADOS DE
CRISTALES DESORGANIZADOS
A VECES FORMANDO
MASAS CONTINUAS
#RISTALES HEXAGONALES
EN PRISMAS O LMINAS
s CIDO PROPINICO Y
CIDO ACETOHIDROXMICO
s !NTIBIOTERAPIA
s %N OCASIONES CIRUGA
s !LCALINIZAR LA ORINA
s !LOPURINOL SI HAY
HIPERURICEMIA
s $IETA DE BAJO
CONTENIDO PROTEICO
Pg. 6
s (IPERCALCIURIA IDIOPTICA 4)!:)$!3
s (IPEROXALURIA 0)2)$/8).!
s (IPEROXALURIA #/,%34)2!-).!
s &ORZAR DIURESIS
INGESTA HDRICA
s !LCALINIZAR ORINA
s $
PENICILAMINA SI NO
HAY RESPUESTA
Urologa
DUCIDO POR INFECCIN PERSISTENTE DE GRMENES QUE HIDROLIZAN LA
UREA AUMENTANDO LA CANTIDAD DE AMONIO URINARIO ,OS PRINCIPALES
GRMENES POSEEDORES DE UREASA ADEMS DE DIVERSAS ESPECIES DE
0ROTEUS INCLUYEN 0SEUDOMONAS +LEBSIELLA 3ERRATIA Y %NTEROBAC
TER ,A PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAOS SONDAS VESICALES SUTURAS
FAVORECE SU FORMACIN
0ARA SU TRATAMIENTO SE HAN EMPLEADO DIVERSOS MTODOS GENE
RALMENTE INElCACES ,A ANTIBIOTERAPIA SLO MANTIENE ESTRIL LA ORINA
DURANTE LOS CURSOS DE TRATAMIENTO
0ARECE MS PROMETEDOR EL USO DE INHIBIDORES DE LA UREASA CON
CIDOS HIDROXMICOS %STOS SON MOLCULAS ANLOGAS A LA UREA QUE
FORMAN UN COMPLEJO ENZIMA
INHIBIDOR IRREVERSIBLE 3E UTILIZAN BSI
CAMENTE DOS SUSTANCIAS EL CIDO PROPINICO Y EL ACETOHIDROXMICO
-)2
3U EMPLEO SUELE VENIR ACOMPAADO DE CEFALEAS
TEMBLORES TROMBOSIS VENOSAS U OTROS SNTOMAS NEUROLGICOS POR
LO QUE TAMPOCO SON DE GRAN ACEPTACIN
3.3.2. Tratamiento de la litiasis ya formada.
6ER ESQUEMA DE MANEJO DE LA LITIASIS RENAL
,OS CLCULOS YA FORMADOS NO EXPULSABLES PRECISAN DE TRATAMIENTO hAGRE
SIVOv ES DECIR NECESITAN SER EXTRADOS QUIRRGICAMENTE O FRAGMENTADOS
DE FORMA QUE PUEDAN SER EXPULSADOS ESPONTNEAMENTE ! CONTINUA
CIN SE ANALIZAN BREVEMENTE LAS DIVERSAS FORMAS DE TRATAMIENTO
A #IRUGA (A SIDO EL TRATAMIENTO ESTNDAR HASTA LA APARICIN DE LA
LITOTRICIA EXTRACORPREA !N HOY DA ES PRECISO RECURRIR A CIRUGA
CUANDO FRACASAN LAS ONDAS DE CHOQUE O EN DETERMINADOS CASOS
PARA REDUCIR LA MASA LITISICA CLCULOS CORALIFORMES
B %NDOUROLOGA ,A MANIPULACIN ENDOSCPICA DE LA VA URINARIA
ES CADA DA MS ACCESIBLE GRACIAS A LAS MEJORAS TCNICAS 0UEDE
REALIZARSE EXTRACCIN DIRECTA DEL CLCULO MEDIANTE DIVERSOS TIPOS
DE PINZAS O CESTILLAS O BIEN FRAGMENTAR PREVIAMENTE EL CLCULO
MEDIANTE DIVERSAS FUENTES DE ENERGA COMO LA ELECTROHIDRULICA
ULTRASNICA O LSER
C ,ITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE ,%/# ,A ONDA
DE CHOQUE ES LA RESULTANTE DE UNA GRAN COMPRESIN EN MEDIO
LQUIDO %STA ONDA DE CHOQUE SE TRANSMITE A TRAVS DE LOS TEJIDOS
CORPORALES CON LA MISMA IMPEDANCIA ACSTICA QUE EL AGUA HASTA
ALCANZAR LA LITIASIS SOBRE LA QUE PRODUCE FENMENOS DE COMPRE
SIN Y DESCOMPRESIN QUE CONDUCIRN A SU FRAGMENTACIN
,OS EQUIPOS DE ,%/# CONSTAN DE ELEMENTOS PRINCIPALES
GENERADOR DE ONDAS DE CHOQUE Y EQUIPO DE LOCALIZACIN
0RCTICAMENTE TODOS LOS CLCULOS SON SUSCEPTIBLES DE TRATA
MIENTO MEDIANTE ,%/# ,A NICA LIMITACIN SERAN AQUELLOS CLCU
LOS NO LOCALIZABLES POR SU PEQUEO TAMAO
MM #UALQUIER
LITIASIS PODRA SER TRATADA CON ,%/# AUNQUE ESTO TENDR QUE SER
MATIZADO EN FUNCIN DE SU TAMAO COMPOSICIN Y DUREZA LOCALI
ZACIN PARTICULARIDADES ANATMICAS DE LA VA EXCRETORA Y PACIENTE
FUNCIN RENAL Y TIPO DE LITOTRIPTOR DISPONIBLE -)2
&
,A PRESENCIA DE HIPERTENSIN ARTERIAL NO CONTROLADA FACILITA EL
RIESGO DE HEMORRAGIA DURANTE LA SESIN DE LITOTRICIA LUEGO DEBER
SER ESTABILIZADA PREVIAMENTE A LA MISMA -)2
&
Tabla 5. Contraindicaciones de la LEOC
(MIR 99-00F, 143; MIR 95-96F, 111).
Contraindicaciones absolutas.
Relativas (precisan de control
previo al tratamiento)
%MBARAZO
/BSTRUCCIN DISTAL
)NFECCIN ACTIVA
!LTERACIONES DE LA COAGULACIN
!NEURISMA ARTICO
!LTERACIONES DEL RITMO CARDACO
MARCAPASOS O DESlBRILADORES
/BESIDAD
(IPERTENSIN ARTERIAL
DESCONTROLADA
#/-0,)#!#)/.%3
,A EXPULSIN DE FRAGMENTOS LITISICOS PUEDE OCASIONAR UN CLICO RENAL Y
CON MENOR FRECUENCIA OBSTRUCCIN URETERAL %STA POSIBILIDAD ES MAYOR
ANTE LITIASIS DE GRAN TAMAO POR LO QUE EN ALGUNOS DE ESTOS CASOS SE
PUEDE COLOCAR UN CATTER DE DERIVACIN URINARIA NEFROSTOMA O DOBLE
* ANTES DE LA ,%/# PARA DISMINUIR ESTE RIESGO -)2
&
$ERIVADAS DEL EFECTO DIRECTO DE LAS ONDAS DE CHOQUE PUEDEN
APARECER CONTUSIONES RENALES MANIFESTADAS COMO HEMATURIA HE
MATOMAS RENALES EQUIMOSIS O ERITEMA CUTNEO Y EN GRADO MXIMO
ROTURA RENAL
,A HEMATURIA SE CONSIDERA LA COMPLICACIN MS FRECUENTE DE
LA LITOTRICIA
Figura 6. Manejo de la litiasis renal ya formada.
Pg. 7
MANUAL CTO 6 Ed.
-S CONTROVERTIDA ES LA TERICA RELACIN DE LA ,%/# CON LA APA
RICIN DE HIPERTENSIN ARTERIAL YA QUE NO EST DEMOSTRADA EN LAS
LTIMAS REVISIONES PUBLICADAS AUNQUE S LA RELACIN ENTRE HEMATOMA
RENAL POST ,%/# E HIPERTENSIN ARTERIAL
TEMA 4. TUMORES RENALES.
4.1.
Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma
renal, hipernefroma).
,A REALIZACIN DE PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA lNA 0!!& DE
UNA MASA RENAL PARA SU lLIACIN ES UNA EXPLORACIN AGRESIVA QUE
DEBIDO A SU BAJA SENSIBILIDAD NO SE JUSTIlCA HOY EN DA EXCEPTO EN
CASOS EXCEPCIONALES
,A TOMOGRAFA AXIAL COMPUTERIZADA 4# ES EL MEJOR MTODO
AISLADO PARA EVALUAR UNA MASA RENAL PROPORCIONANDO INFORMACIN
PRECISA SOBRE METSTASIS GANGLIONARES Y AFECTACIN DE RGANOS
ADYACENTES
%S EL TUMOR SLIDO RENAL MS FRECUENTE -)2 %S UN
TUMOR FUNDAMENTALMENTE DE LA EDAD ADULTA CON MAYOR INCIDENCIA
ENTRE LOS Y AOS CON PREDOMINIO EN EL VARN A EXCEPCIN DE
LA VARIEDAD CROMFOBA TPICA DE MUJERES %NTRE LOS FACTORES DE RIESGO
QUE SE HAN IMPLICADO SE ENCUENTRAN EL HUMO DEL TABACO EL CADMIO
Y LA OBESIDAD %XISTEN FORMAS FAMILIARES QUE SUELEN SER MLTIPLES
Y BILATERALES COMO EN LA ENFERMEDAD DE 6ON (IPPEL ,INDAU Y EN
MENOR MEDIDA LA ESCLEROSIS TUBEROSA -)2
3E HAN IDENTIlCADO ALTERACIONES CROMOSMICAS QUE IMPLICAN
AL CROMOSOMA 4AMBIN EXISTE UNA INCIDENCIA AUMENTADA EN
EL RIN POLIQUSTICO EN LA ENFERMEDAD QUSTICA ADQUIRIDA DE LA
INSUlCIENCIA RENAL CRNICA Y EN LOS RIONES MALFORMADOS COMO EL
RIN EN HERRADURA 0ROCEDE DE LAS CLULAS DEL TBULO CONTORNEADO
PROXIMAL Y MICROSCPICAMENTE PREDOMINAN LAS CLULAS CLARAS SOBRE
LAS GRANULARES Y FUSIFORMES
02%3%.4!#).
,A TRADA CLSICA DE HEMATURIA DOLOR Y MASA EN EL mANCO OCURRE
SLO EN EL DE LOS CASOS Y CUANDO SE PRESENTA AS GENERALMENTE
SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD AVANZADA %L TIENE METSTASIS A
DISTANCIA EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO AUNQUE CONTRARIAMENTE
CADA VEZ SON MS LOS HALLAZGOS INCIDENTALES AL REALIZAR ECOGRAFAS
ABDOMINALES DE RUTINA POR OTRA CAUSA ALCANZANDO EN ALGUNOS
ESTUDIOS MAS DE LA MITAD DE LOS CASOS DIAGNOSTICADOS ,A ANOMALA
MS FRECUENTE ES LA HEMATURIA MACRO O MICROSCPICA /TROS
HALLAZGOS FRECUENTES SON DOLOR PRDIDA DE PESO ANE
MIA MASA EN mANCO (4! HIPERCALCEMIA
ERITROCITOSIS %L DE LOS PACIENTES PRESENTAN COMO CUADRO
PARANEOPLSICO ALTERACIN DE LAS ENZIMAS HEPTICAS SIN EVIDENCIA
DE METSTASIS SNDROME DE 3TAUFFER -)2
/CASIONALMENTE EL ADENOCARCINOMA RENAL PUEDE PRODUCIR HOR
MONAS PRODUCTORAS DE SNDROMES CLNICOS SEGN LA SUSTANCIA SECRE
TADA %NTRE ESTAS SE ENCUENTRAN 04( PROSTAGLANDINAS PROLACTINA
RENINA GONADOTROPINAS O CORTICOIDES ,A INVASIN DE LA VENA RENAL
PRINCIPAL EN EL LADO IZQUIERDO PUEDE OCASIONAR LA APARICIN DE UN
VARICOCELE DE FORMA REPENTINA QUE NO DISMINUYE EN DECBITO
Figura 8.
RMN tumor renal I con trombo en vena renal y cava.
,A 2-. AUNQUE NO ES EMPLEADA DE MANERA RUTINARIA EN ESTE TIPO
DE PACIENTES SI ES UTILIZADA COMO MTODO DE DIAGNSTICO BSICO EN
SUJETOS EN LOS QUE SE SOSPECHA AFECTACIN TROMBTICA TUMORAL DE LA
VENA RENAL O CAVA -)2
!UNQUE LA UROGRAFA INTRAVENOSA 5)6 CONTINA SIENDO LA
BASE DEL DIAGNSTICO POR IMAGEN EN UROLOGA EN EL CASO DEL ADE
NOCARCINOMA RENAL PROPORCIONA POCOS DATOS Y DE FORMA INDIRECTA
COMO PUEDE SER LA DISTORSIN DEL SISTEMA COLECTOR SU OCUPACIN O
LA ANULACIN FUNCIONAL DEL RIN %N LAS PLACAS TOMOGRlCAS DE LA
5)6 PUEDE OBSERVARSE LA PRESENCIA DE UNA MASA O UNA ALTERACIN
DEL CONTORNO RENAL
,A ARTERIOGRAFA RENAL EXPLORACIN OBLIGADA HACE AOS HA
QUEDADO RELEGADA A LOS CASOS DUDOSOS RIONES NICOS Y OTRAS
SITUACIONES EN LAS QUE SE PLANTEA TRATAMIENTO QUIRRGICO CONSER
VADOR %L PATRN ARTERIOGRlCO CARACTERSTICO INCLUYE NEOVASCULA
RIZACIN TUMORAL LAGOS VENOSOS FSTULAS ARTERIOVENOSAS Y VASOS
CAPSULARES
$)!'.34)#/
,A ECOGRAFA ES LA PRIMERA PRUEBA COMPLEMENTARIA QUE DEBE REALI
ZARSE DE FORMA QUE LA IDENTIlCACIN ECOGRlCA DE UNA LESIN QUE
CUMPLE CRITERIOS DE QUISTE SIMPLE CONTORNO LISO CONTENIDO TRAN
SNICO Y REFUERZO POSTERIOR HACE INNECESARIOS MAYORES ESFUERZOS
DIAGNSTICOS PUDIENDO HACERSE UN SEGUIMIENTO ECOGRlCO ANUAL
-)2
& $E ESTA FORMA SE DIAGNOSTICAN LA MAYORA DE LAS
MASAS RENALES EN LA ACTUALIDAD
Figura 9.
Figura 7.
Pg. 8
Ecografa de quistes simples renales.
CT masa renal izquierda.
%L ESTUDIO DE EXTENSIN SI SE SOSPECHAN METSTASIS SE COMPLE
TAR REALIZANDO RADIOGRAFA DE TRAX ANALTICA HEPTICA COMPLETA Y
EN ALGUNOS CASOS DUDOSOS GAMMAGRAFA SEA
Urologa
,A INMUNOTERAPIA CON INTERFERONES INTERLEUQUINA LINFOCITOS
KILLER ACTIVADOS Y CIERTAS COMBINACIONES DE QUIMIOTERAPIA CON
INMUNOTERAPIA SON LAS ALTERNATIVAS DE LAS QUE SE DISPONE HOY EN
DA PARA LA ENFERMEDAD METASTSICA PERO EN NINGUNA DE ELLAS SE
OBTIENEN TASAS DE RESPUESTA SUPERIORES AL ,AS SITUACIONES QUE
FAVORECEN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO INMUNOTERPICO SON PRESEN
CIA DE METSTASIS PULMONARES EXCLUSIVAMENTE BUEN ESTADO GENERAL
Y QUE SE HAYA REALIZADO LA NEFRECTOMA ANTES DEL DESCUBRIMIENTO DE
LAS MASAS PULMONARES
%N LA ACTUALIDAD SE INVESTIGA SOBRE AUTOVACUNAS ELABORADAS
CON LINFOCITOS PERITUMORALES QUE PARECEN OFRECER RESULTADOS ALEN
TADORES
3ITUACIN DISTINTA ES LA DE LAS METSTASIS NICAS O LAS RECIDIVAS
LOCALES %N ESTOS CASOS LA CIRUGA DE LA METSTASIS EST JUSTIlCADA Y
PARECE QUE PROLONGA LA SUPERVIVENCIA ESPECIALMENTE CUANTO MAYOR
ES EL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA EXTIRPACIN DEL TUMOR PRIMARIO Y
LA APARICIN DE LA METSTASIS
5NA CARACTERSTICA DEL ADENOCARCINOMA RENAL ES LA POSIBILIDAD
DE METSTASIS O RECIDIVAS LOCALES TARDAS O MS AOS DESPUS DE
LA NEFRECTOMA
4.2.
Figura 10. Algoritmo diagnstico de las masa renales.
42!4!-)%.4/
5NA VEZ ESTUDIADO EL TUMOR Y DESCARTADA LA PRESENCIA DE METSTASIS
TANTO VISCERALES COMO GANGLIONARES EL TRATAMIENTO DE ELECCIN ES
LA NEFRECTOMA RADICAL INCLUYENDO LA FASCIA DE 'EROTA Y LA GLNDULA
SUPRARRENAL -)2
%N OCASIONES ESPECIALES ES PLANTEABLE CIRUGA CONSERVADORA O
PARCIAL COMO EN LOS TUMORES BILATERALES EN AQUELLOS QUE APARECEN
SOBRE RIN NICO O SUJETOS CON NEFROPATAS MDICAS EN LOS QUE LA
PRDIDA DE MASA NEFRONAL OBLIGARA A DILISIS !DEMS DE EN ESTAS
INDICACIONES IMPERATIVAS HAY AUTORES QUE DElENDEN LA CIRUGA
PARCIAL EN CASOS SELECCIONADOS DE TUMORES PEQUEOS MENOS DE
CM BIEN DELIMITADOS Y SIN AFECTACIN DE LA GRASA PERIRRENAL %N
ESTOS PACIENTES SELECCIONADOS PARECE QUE LA SUPERVIVENCIA Y LA TASA
DE RECIDIVAS LOCALES ES SIMILAR A LA QUE SE PRESENTA EN CASOS SIMILARES
TRATADOS CON NEFRECTOMA RADICAL
,A LINFADENECTOMA REGIONAL NO MEJORA LA SUPERVIVENCIA Y NI
CAMENTE TIENE POR TANTO VALIDEZ EN EL ESTADIAJE %STE SE ESTABLECE
SOBRE LA BASE DE LOS HALLAZGOS QUIRRGICOS Y ANATOMOPATOLGICOS
/TRAS FORMAS DE TRATAMIENTO CARECEN DE ElCACIA 4ANTO LA QUI
MIO COMO LA RADIOTERAPIA OFRECEN POBRES RESULTADOS %N EL CASO DE
ENFERMEDAD METASTSICA LAS OPCIONES SON MLTIPLES PERO NINGUNA
SATISFACTORIA !UNQUE SE HA DESCRITO LA REGRESIN DE LAS LESIONES ME
TASTSICAS TRAS LA NEFRECTOMA ESTO OCURRE NICAMENTE EN UN Y
GENERALMENTE DE FORMA TRANSITORIA POR LO QUE NO SE JUSTIlCA SALVO
DE FORMA PALIATIVA POR OTROS MOTIVOS
4UMOR DE 7ILMS CAPTULO DE PEDIATRA
4UMORES RENALES METASTSICOS 0UEDEN ENCONTRARSE METSTASIS
EN RIN DE TUMORES DE PULMN LA MS FRECUENTE MAMA
MELANOMAS E INlLTRACIN POR LINFOMA
4UMORES BENIGNOS
!DENOMAS CORTICALES 3ON LOS TUMORES MS FRECUENTES DEL
ADULTO AUNQUE INDISTINGUIBLES DEL ADENOCARCINOMA CL
NICAMENTE POR LO QUE SON TRATADOS COMO TALES %L CRITERIO
CLSICO DE TAMAO CM PARA SU DIAGNSTICO DIFERENCIAL NO
ES VLIDO HOY EN DA
!NGIOMIOLIPOMA 3E ASOCIAN A LA ESCLEROSIS TUBEROSA EN UN
-)2
& #OMPUESTOS DE UNA PROPORCIN
VARIABLE DE GRASA VASOS Y lBRAS MUSCULARES #UANDO SON
GRANDES MAYORES DE CM PUEDEN OCASIONAR UN SNDROME
DE 7NDERLICH POR SANGRADO RETROPERITONEAL #UANDO SE ASO
CIAN A ESCLEROSIS TUBEROSA SUELEN SER MLTIPLES Y BILATERALES
POR LO QUE DEBEN TRATARSE DE FORMA CONSERVADORA
/NCOCITOMA #ONSIDERADO BENIGNO EN ALGUNOS SE HAN DETEC
TADO METSTASIS (AY CRITERIOS RADIOLGICOS PARA DISTINGUIRLO
DEL ADENOCARCINOMA PERO EN LA MAYORA DE LOS CASOS NI ESTOS
NI LA CITOLOGA O LA BIOPSIA OFRECEN GARANTAS SUlCIENTES DE
SU BENIGNIDAD POR LO QUE TIENDEN A SER TRATADOS MEDIANTE
NEFRECTOMA
.EFROMA MESOBLSTICO HAMARTOMA FETAL %S EL TUMOR BE
NIGNO MS FRECUENTE EN RECIN NACIDOS Y LACTANTES
TEMA 5. HIPERPLASIA Y CARCINOMA
PROSTTICO.
5.1.
Figura 11. Carcinoma de clulas renales.
Otros tumores.
Hiperplasia prosttica benigna.
,A HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA (0" AFECTA EN MAYOR O MENOR
GRADO A LA GRAN MAYORA DE LOS VARONES A PARTIR DE LA DCADA AL
CANZANDO EL
DE LA POBLACIN MASCULINA DE AOS
,A PRSTATA SE DIVIDE CLSICAMENTE EN LBULOS ANTERIOR MEDIO
POSTERIOR Y DOS LATERALES ESTOS SLO SE ENCUENTRAN COMO TALES EN LA
EDAD FETAL %N EL ADULTO PODEMOS INTERPRETAR LA ANATOMA DE LA PRS
TATA DIVIDIDA EN DOS PARTES UNA ZONA PERIFRICA DONDE SE ORIGINA
PRINCIPALMENTE EL CARCINOMA Y UNA ZONA PERIURETRAL O TRANSICIONAL
DE LA QUE PROCEDE LA (0"
,A (0" EST COMPUESTA DE UNA PROLIFERACIN VARIABLE DE ELEMEN
TOS GLANDULARES MUSCULARES Y DEL ESTROMA QUE EN SU CRECIMIENTO
COMPRIMEN LA PRSTATA PERIFRICA FORMANDO LA LLAMADA CPSULA
QUIRRGICA 3U ETIOPATOGENIA NO EST CLARA AUNQUE EL ESTMULO
ANDROGNICO A TRAVS DE SU FORMA ACTIVA LA DIHIDROTESTOSTERONA ES
FUNDAMENTAL SU PAPEL EXACTO NO HA SIDO DETERMINADO ,AS TEORAS
MS RECIENTES ABOGAN POR UN DISBALANCE HORMONAL DE ESTRGENOS
ANDRGENOS O POR LA EXISTENCIA DE FACTORES DE CRECIMIENTO PROST
TICOS CON UN PAPEL PERMISIVO DEL AMBIENTE HORMONAL
(ASTA LA FECHA NO EXISTE EVIDENCIA DE ASOCIACIN ENTRE (0" Y
CARCINOMA PROSTTICO
Pg. 9
MANUAL CTO 6 Ed.
Figura 14. Hiperplasia prosttica en fase clnica. Urografa intravenosa
mostrando impronta prosttica en vejiga (vejiga en montera)
con urteres en anzuelo.
Figura 12. Anatoma de la prstata.
$)!'.34)#/
%L CRECIMIENTO PROSTTICO GENERALMENTE SE PRODUCE HACIA LA URETRA
OCASIONANDO OBSTRUCCIN DE ESTA Y DIlCULTANDO EL VACIAMIENTO VESI
CAL %STO NO SE MANIlESTA INMEDIATAMENTE SINO QUE GENERALMENTE
EL PROCESO PASA POR UNA SERIE DE ETAPAS QUE INCLUYEN UNA FASE DE
COMPENSACIN UNA FASE CLNICA Y UNA DE DESCOMPENSACIN
s
&ASE DE DESCOMPENSACIN 3E PRODUCE UN VENCIMIENTO DEL
DETRUSOR VESICAL QUE ES INCAPAZ DE VENCER LA PRESIN URETRAL
AUMENTANDO LA SINTOMATOLOGA ANTERIOR Y PUDIENDO APARECER
RETENCIN URINARIA /CASIONALMENTE PUEDE APARECER DILATA
CIN URETERAL BILATERAL CON DETERIORO DE LA FUNCIN RENAL %STO
ES DEBIDO A UROPATA OBSTRUCTIVA INFRAVESICAL CON PRDIDA DEL
MECANISMO ANTIRREmUJO
Figura 13. Ecografa de hiperplasia prosttica con crecimiento de lbulo
medio intravesical.
s
s
&ASE DE COMPENSACIN %L CRECIMIENTO PROSTTICO OCASIONA UN
AUMENTO DE LA PRESIN URETRAL DURANTE EL VACIADO QUE ES COM
PENSADO POR UNA MAYOR ACTIVIDAD CONTRCTIL DEL DETRUSOR QUE SE
HIPERTROlA ENCONTRANDO PRESIONES VESICALES MS ELEVADAS %N
ESTA FASE LA CLNICA PUEDE SER MNIMA O INEXISTENTE
&ASE CLNICA ,A ELONGACIN DE LAS lBRAS MUSCULARES POR ENCI
MA DE UN LMITE CONDICIONA PRDIDA DE CAPACIDAD CONTRCTIL
%N ESTE MOMENTO APARECEN RETRASO DEL INICIO DE LA MICCIN
DISMINUCIN DEL CALIBRE Y DE LA FUERZA DEL CHORRO MICCIONAL Y
ALARGAMIENTO DEL VACIADO LO QUE SE DENOMINA SNDROME PROST
TICO %L VACIADO SUELE SER INCOMPLETO DANDO LUGAR A UN RESIDUO
POSTMICCIONAL
Pg. 10
Figura 15. Fase de descompensacin. Situacin del mismo paciente un
ao despus de la anterior: hidronefrosis severa. De la vejiga
(no se observa) se evacuaron 3.500 cc de orina.
0UEDEN PRODUCIRSE TAMBIN OTRO TIPO DE SNTOMAS DENOMINADOS
hIRRITATIVOSv QUE SON DEBIDOS A LA ALTERACIN FUNCIONAL VESICAL Y CUYA
RESOLUCIN ES MS DIFCIL TRAS LA DESAPARICIN DE LA OBSTRUCCIN -)2
%NTRE ESTOS SNTOMAS SE INCLUYEN POLAQUIURIA TENESMO
NICTURIA Y URGENCIA MICCIONAL ,A (0" ES LA CAUSA MS FRECUENTE DE
OBSTRUCCIN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN EL VARN
%N LA EVALUACIN DEL SNDROME PROSTTICO EL TACTO RECTAL CONTINA
SIENDO LA EXPLORACIN FUNDAMENTAL SOBRE TODO PARA DIFERENCIARLO
Urologa
DEL CARCINOMA YA QUE ESTE LTIMO PUEDE DAR LA MISMA SINTOMATO
LOGA QUE LA (0" ,A CLNICA ES LO MS IMPORTANTE PARA VALORAR LA
INDICACIN DE TRATAMIENTO DE LA (0" YA QUE NO EXISTE CORRELACIN
ENTRE EL TAMAO PROSTTICO Y EL GRADO DE OBSTRUCCIN #UALQUIER ZONA
SOSPECHOSA AL TACTO DEBE SER BIOPSIADA
,A MEDICIN DEL mUJO MXIMO MICCIONAL ES TAMBIN IMPORTANTE
CONSIDERNDOSE NORMAL CUANDO ES MAYOR DE MLSG Y CLARAMENTE
PATOLGICO SI ES MENOR DE MLSEG %L ESTUDIO PUEDE COMPLETARSE
CON UNA ECOGRAFA QUE NOS PERMITA EVALUAR SI EXISTE AFECTACIN DEL
TRACTO URINARIO SUPERIOR RESIDUO POSTMICCIONAL LITIASIS VESICAL U
OTRA PATOLOGA ASOCIADA
%L USO DEL 03! EN LA (0" SLO EST INDICADO PARA DESCARTAR LA
PRESENCIA DE CARCINOMA EN LA PRSTATA YA QUE NO SIRVE PARA DIAG
NOSTICAR (0"
42!4!-)%.4/
0OSIBILIDADES TERAPUTICAS ,A CIRUGA CONTINA SIENDO EL NICO TRA
TAMIENTO DElNITIVO PARA LA (0" %STA PUEDE SER ENDOSCPICA 245P
RESECCIN TRANSURETRAL PROSTTICA O ABIERTA ADENOMECTOMA PROST
TICA DEPENDIENDO DEL TAMAO DEL ADENOMA %N EL DE LAS PIEZAS
OBTENIDAS SE ENCONTRARN FOCOS DE ADENOCARCINOMA INCIDENTAL
GENERAL DESPUS DEL PULMONAR AUNQUE SI INCLUYSEMOS LOS CARCI
NOMAS INCIDENTALES Y LOS ENCONTRADOS EN AUTOPSIA POSIBLEMENTE
SUPERASE AL PULMONAR EN PREVALENCIA
,A HORMONODEPENDENCIA DEL CNCER PROSTTICO PARECE INDICAR
EL PAPEL DE LOS ANDRGENOS EN SU ETIOLOGA O PATOGENIA ,A RELACIN
DE FACTORES GENTICOS AMBIENTALES O INFECCIOSOS NO HA QUEDADO
SUlCIENTEMENTE ESTABLECIDA
%L DE LOS CARCINOMAS PROSTTICOS SON ADENOCARCINOMAS
ORIGINADOS EN LA ZONA PERIFRICA DE LA PRSTATA -)2
,OS CARCINOMAS DUCTALES SE ORIGINAN EN LOS CONDUCTOS PROSTTICOS
EN LUGAR DE LOS ACINOS E HISTOLGICAMENTE PUEDEN CORRESPONDER A
CARCINOMAS TRANSICIONALES ESCAMOSOS ENDOMETRIOIDES O MIXTOS
-S RAROS SON LOS CARCINOSARCOMAS MENOS DEL
%L ADENOCARCINOMA PROSTTICO CON FRECUENCIA ES MULTIFOCAL Y
PRESENTA POBLACIONES EN DISTINTO GRADO DE DIFERENCIACIN %N ESTA
HETEROGENEIDAD SE BASA LA CLASIlCACIN DE 'LEASON QUE ASIGNA UNA
PUNTUACIN DE A SEGN EL PATRN HISTOLGICO DE CADA UNA DE LAS
DOS POBLACIONES MS REPRESENTATIVAS DE LA MASA SUMANDO AMBAS
PUNTUACIONES PARA OBTENER UN RESULTADO lNAL DE A %STA ESCALA
DE 'LEASON SE CORRESPONDE CON EL PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD
INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTADIO 0ARA EL ESTADIAJE SE EMPLEA PRIN
CIPALMENTE LA CLASIlCACIN 4.- 6ER TABLA Y lGURA
#,.)#!
%L CARCINOMA PROSTTICO ES UNA ENFERMEDAD MS FRECUENTE EN AN
CIANOS DIAGNOSTICNDOSE LA MAYORA DE ELLOS POR ENCIMA DE LOS
AOS #LNICAMENTE PUEDE PRODUCIR SNTOMAS OBSTRUCTIVOS DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR SUPERPONIBLES A LOS DE LA (0" ! ESTOS PUEDE AA
DIRSE LA HEMATURIA %L DE LOS PACIENTES QUE RElEREN RETENCIN
URINARIA AGUDA PRESENTAN UN CARCINOMA PROSTTICO !PROXIMADA
MENTE UN DE LOS PACIENTES PRESENTAN METSTASIS EN EL MOMENTO
DEL DIAGNSTICO STAS PUEDEN PRODUCIR MANIFESTACIONES COMO DOLOR
SEO COMPRESIN MEDULAR MIELOPTISIS O COAGULOPATA !FORTUNA
DAMENTE ESTOS CASOS SE ENCUENTRAN EN CLARO DESCENSO GRACIAS A LA
INCORPORACIN DEL 03! FACILITANDO EL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD
EN ESTADIOS TEMPRANOS Y COMNMENTE ASINTOMTICOS
Tabla 6. Estadiaje del carcinoma prosttico.
Figura 16. Adenomectoma prosttica.
(AY QUE TENER EN CUENTA QUE EN LA CIRUGA DE LA (0" NO SE EXTIRPA
LA CPSULA QUIRRGICA QUE EST CONSTITUIDA POR LAS GLNDULAS PROSTTI
CAS PERIFRICAS COMPRIMIDAS POR EL ADENOMA Y ES EL PRINCIPAL ORIGEN
DEL CARCINOMA PROSTTICO POR LO QUE LA INTERVENCIN QUIRRGICA NO
PROTEGE DEL DESARROLLO DE ESTE PROCESO
,OS TRATAMIENTOS NO QUIRRGICOS INCLUYEN UNA VARIEDAD DE
lTOTERAPIAS POCO EFECTIVAS SI SE VALORAN CON PARMETROS OBJETIVOS
INHIBIDORES DE LA ALFA REDUCTASA &INASTERIDE $UTASTERIDE QUE
REDUCEN EL TAMAO PROSTTICO ANTAGONISTAS ALFAADRENRGICOS AL
FUZOSINA PRAZOSN DOXAZOSINA TERAZOSINA TAMSULOSINA ETC QUE
RELAJAN LA MUSCULATURA DEL CUELLO VESICAL Y URETRA
#OMO INCONVENIENTES PRINCIPALES DE LOS INHIBIDORES DE LA
ALFA REDUCTASA SE ENCUENTRA IMPOTENCIA REDUCCIN DEL 03! DIlCUL
TANDO EL DIAGNSTICO DEL CARCINOMA SI LO HUBIESE Y QUE TARDA UNA
MEDIA DE CUATRO MESES EN HACER EFECTO $E LOS ALFABLOQUEANTES EL
INCONVENIENTE PRINCIPAL ES LA HIPOTENSIN
)NDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO 'LOBALMENTE SLO UN
DE LOS PACIENTES PROSTTICOS PRECISAR DE TRATAMIENTO QUIRRGICO
,A INTENSIDAD DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS SUBJETIVAS Y LA MALA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO MDICO PUEDEN CONSTITUIR LA INDICACIN
PARA LA INTERVENCIN %NTRE LAS CAUSAS hOBJETIVASv QUE SUPONEN
INDICACIN ABSOLUTA DE CIRUGA SE ENCUENTRAN -)2
2ETENCIN URINARIA REITERADA
(IDRONEFROSIS RETRGRADA LESIN DEL PARNQUIMA RENAL POR
OBSTRUCCIN INFRAVESICAL
)NFECCIN URINARIA DE REPETICIN
,ITIASIS VESICAL
(EMATURIA DE REPETICIN
5.2.
Carcinoma prosttico.
%L ADENOCARCINOMA PROSTTICO ES EL TUMOR MALIGNO MS FRECUENTE
DEL APARATO GENITOURINARIO MASCULINO Y EL SEGUNDO EN FRECUENCIA
TNM.
s 4 DElNE EL TUMOR
4 4UMOR INAPARENTE CLNICAMENTE NO PALPABLE NI VISIBLE
POR TCNICAS DE IMAGEN
4A (ALLADO INCIDENTALMENTE !FECTACIN MENOR DEL
DEL TEJIDO RESECADO
4B (ALLADO INCIDENTALMENTE !FECTACIN MAYOR DEL
DEL TEJIDO RESECADO
4C 4UMOR IDENTIlCADO POR PUNCIN
BIOPSIA POR
AUMENTO DE 03!
4 4UMOR CONlNADO A LA PRSTATA INCLUYE LA INVASIN DE LA
CPSULA PROSTTICA SIN EXTERIORIZACIN DEL TUMOR HACIA
EL TEJIDO ADIPOSO PERIPROSTTICO
4A -ENOS DEL DE UN LBULO
4B -S DEL DE UN LBULO
4C $OS LBULOS
4 %XTENSIN DEL TUMOR POR FUERA DE LA CPSULA
4A %XTENSIN TRANSCAPSULAR SEA UNI O BILATERAL
4B )NVASIN DE LAS VESCULAS SEMINALES
4 4UMOR lJO O INVADE RGANOS ADYACENTES DISTINTOS A LAS
VESCULAS SEMINALES CUELLO VESICAL ESFNTER EXTERNO
RECTO MSCULO ELEVADOR O PARED PELVIANA
s . DElNE LA AFECTACIN GANGLIONAR
.8 .O SE PUEDEN ESTUDIAR LOS GANGLIOS REGIONALES
. .O METSTASIS GANGLIONARES
. -ETSTASIS A GANGLIOS REGIONALES
s - DElNE LAS METSTASIS
- .O METSTASIS
- -ETSTASIS A DISTANCIA
-A 'ANGLIOS LINFTICOS NO REGIONALES
-B (UESO
-C /TRAS LOCALIZACIONES
$)!'.34)#/
s 4ACTO RECTAL #ONTINA SIENDO EL MTODO FUNDAMENTAL DE DESPISTAJE
3ON ACCESIBLES AL TACTO RECTAL TODOS LOS ESTADIOS EXCEPTO EL 4 QUE
Pg. 11
MANUAL CTO 6 Ed.
s
s
POR DElNICIN ES UN HALLAZGO-)2 #ARACTERSTICAMENTE
EL CARCINOMA ES DURO NODULAR E IRREGULAR %N GENERAL SE ACONSEJA
UN TACTO RECTAL Y UN 03! ANUAL A TODOS LOS VARONES POR ENCIMA DE
AOS
-ARCADORES TUMORALES $ISPONEMOS FUNDAMENTALMENTE DE
MARCADORES TUMORALES ,A FOSFATASA CIDA PROSTTICA &!0 SE
EMPLEA EN CLNICA DESDE HACE DCADAS ES UN MARCADOR ESPEClCO
PERO SU ELEVACIN SUELE INDICAR EXTENSIN EXTRAPROSTTICA POR LO
QUE NO RESULTA TIL EN EL DIAGNSTICO PRECOZ %L ANTGENO PROSTTICO
ESPEClCO 03! DESARROLLADO EN LA DCADA DE LOS ES REALMENTE
UN MARCADOR DE TEJIDO PROSTTICO CUYOS NIVELES SUELEN ENCONTRARSE
MS ELEVADOS EN EL CNCER PERO TAMBIN ESTN ELEVADOS A CONSE
CUENCIA DE PATOLOGA BENIGNA INFECCIONES SONDAJES 0OR ESTE
MOTIVO SE HA INTENTADO AUMENTAR SU ESPECIlCIDAD PARA CNCER
CON OTROS PARMETROS DENSIDAD DE 03! NDICE 03!EDAD VELO
CIDAD DE CAMBIO DEL 03! 03! LIBRE AUNQUE AN NO HA QUEDADO
ESTABLECIDA SU VENTAJA SOBRE EL 03! AISLADO
3I EL 03! ES MENOR DE NGML ES POCO PROBABLE QUE ENCONTREMOS
UN CNCER DE PRSTATA 3I ES MAYOR DE LAS PROBABILIDADES AUMEN
TAN LO QUE ACONSEJARA UNA BIOPSIA DE PRSTATA ECODIRIGIDA 3I EST
ENTRE Y SE PUEDEN UTILIZAR LOS PARMETROS ANTES MENCIONADOS
PARA VALORAR LA NECESIDAD DE BIOPSIA -)2
0RUEBAS DE IMAGEN ,A ECOGRAFA TRANSRECTAL ES EL MTODO DE
IMAGEN MS TIL PARA EL ESTADIAJE LOCAL PUDIENDO OFRECER INFOR
MACIN IMPORTANTE SOBRE LA AFECTACIN CAPSULAR DE VESCULAS
SEMINALES CUELLO VESICAL O RECTO !UNQUE NO EXISTE UN PATRN
CARACTERSTICO SUELE APARECER COMO NDULOS HIPOECOGNICOS
,A ECOGRAFA TRANSRECTAL OFRECE ADEMS LA POSIBILIDAD DE DIRIGIR
LA BIOPSIA HACIA LAS ZONAS SOSPECHOSAS
!
"
Figura 17. A) ETR corte transversal; B) ETR corte longuitudinal;
C) Adenoca, ndulo hipoecoico en lbulo derecho.
Pg. 12
,A ECOGRAFA ABDOMINAL NO TIENE GRAN VALOR EN LA DETECCIN DEL
CARCINOMA PROSTTICO ,A 4# Y LA 2- TIENEN SU PRINCIPAL PAPEL EN EL
ESTADIAJE GANGLIONAR Y LA VALORACIN DE METSTASIS A DISTANCIA ,AS
PRIMERAS METSTASIS DEBEN BUSCARSE A NIVEL DE LOS GANGLIOS LINFTICOS
DE LAS CADENAS OBTURATRICES E ILACAS
s 'AMMAGRAFA SEA 3E USA PARA LA DETECCIN DE METSTASIS SEAS
TIENE MAYOR SENSIBILIDAD QUE LA RADIOLOGA CONVENCIONAL Y DEBE
REALIZARSE EN TODO PACIENTE EN QUIEN SE SOSPECHE METSTASIS
'LEASON 03! -)2
& !NTES DE PLANTEARSE EL
TRATAMIENTO CURATIVO EN CIERTOS PACIENTES CON ALTAS PROBABILI
DADES DE ENCONTRARSE EL CNCER EXTENDIDO SE DEBE EFECTUAR UNA
GAMMAGRAFA PREVIA PARA CONlRMAR LA NO EXISTENCIA DE METS
TASIS SEAS O UNA 4# PARA DESCARTAR METSTASIS GANGLIONARES
s "IOPSIA PROSTTICA $EBE REALIZARSE PARA LA CONlRMACIN DEL
DIAGNSTICO 0UEDE REALIZARSE VA TRANSRECTAL O TRANSPERINEAL
GUIADA POR EL TACTO RECTAL O BIEN GUIADA POR LA ECOGRAFA TRANS
RECTAL LO QUE AADE EFECTIVIDAD A LA PRUEBA ,A REALIZACIN DE LA
BIOPSIA EST INDICADA SIEMPRE QUE EXISTA UNA ANOMALA DEL TACTO
RECTAL ELEVACIN DE LOS MARCADORES TUMORALES O ALTERACIN EN
LAS PRUEBAS DE IMAGEN
,A PUNCIN
ASPIRACIN CON AGUJA lNA 0!!& ES UNA ALTERNATIVA
CON MENORES COMPLICACIONES PERO CON EL INCONVENIENTE DE QUE
NO PUEDE EVALUAR EL GRADO HISTOLGICO 'LEASON
42!4!-)%.4/
/PCIONES TERAPUTICAS
A 0ROSTATECTOMA RADICAL ,OS PACIENTES CANDIDATOS DEBEN SER SUJE
TOS CON UNA ESPERANZA DE VIDA AOS #OMO COMPLICACIONES
ENCONTRAMOS INCONTINENCIA
ESTENOSIS ANASTOMTICA
IMPOTENCIA PRINCIPAL COMPLICACIN TARDA DE LA
CIRUGA MUERTE %N LNEAS GENERALES SUELE IR ACOMPAADA
DE LINFADENECTOMA ILEO
OBSTURATRIZ
B 2ADIOTERAPIA #OMO TRATAMIENTO CURATIVO SE ADMINISTRAN
RADS A LA PRSTATA Y RADS A LAS CADENAS GANGLIONARES ,OS
RESULTADOS EN ESTADIOS LOCALIZADOS SE ACERCAN A LOS DE LA CIRUGA
,A DIARREA CRNICA LA PROCTITIS LA CISTITIS RDICA Y LAS FSTULAS
URINARIAS SON COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
3E HA EMPLEADO TAMBIN RADIOTERAPIA INTERSTICIAL BRAQUITERAPIA
CON IMPLANTACIN DE 9ODO ) ORO !U PALADIO
E IRIDIO 3U INDICACIN QUEDA LIMITADA A TUMORES PEQUEOS DE
ESTADIO 4 O 4 Y SUS RESULTADOS SON SIMILARES A LOS DE LA CIRUGA
%N CASO DE COMPRESIN MEDULAR O DOLOR POR METSTASIS SEAS LA
RADIOTERAPIA SOBRE LA METSTASIS RADS PUEDE CONSEGUIR EL
CONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD
C (ORMONOTERAPIA %L ADENOCARCINOMA PROSTTICO EST COMPUESTO
POR UNA POBLACIN HETEROGNEA DE CLULAS ANDRGENO
DEPEN
DIENTES Y ANDRGENO
INDEPENDIENTES ,A SUPRESIN HORMONAL
FRENA EL CRECIMIENTO DE LAS PRIMERAS PERO NO AFECTA A LAS ANDR
GENO
INDEPENDIENTES 0ODEMOS CONSEGUIR DISMINUIR LOS NIVELES
DE ANDRGENOS CIRCULARES POR DISTINTOS MTODOS
s #ASTRACIN QUIRRGICA %S EL MTODO AISLADO MS ElCIENTE
CON LA VENTAJA DE QUE ELIMINA LA NECESIDAD DE MEDICACIN
PERMANENTE 0OR SU RAPIDEZ EN EL EFECTO SUPRESOR HORMONAL
TAMBIN EST INDICADA EN LAS COMPRESIONES MEDULARES POR
METSTASIS
s %STRGENOS DIETILESTILBESTROL )NHIBE LA SECRECIN DE ,(
!BANDONADO POR EL ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR QUE CONLLE
VA
s 0ROGESTGENOS )NHIBEN LA SECRECIN DE ,( Y ACTAN COMO
ANTIANDRGENOS AL UNIRSE A LOS RECEPTORES DE LA DIHIDROTESTOS
TERONA %S PRECISO AADIR ESTRGENOS PARA EVITAR EL FENMENO
DE ESCAPE QUE SE PRODUCE TRAS VARIOS MESES DE TRATAMIENTO
.O SON DE USO HABITUAL
s !GONISTAS ,(2( !UNQUE INICIALMENTE OCASIONAN UN AUMEN
TO DE LOS NIVELES DE TESTOSTERONA POSTERIORMENTE SUPRIMEN
LA SECRECIN DE ,( Y DE ANDRGENOS ,A ELEVACIN TRANSITORIA
DE LOS ANDRGENOS PUEDE EMPEORAR EL CUADRO CLNICO PRIN
CIPALMENTE SI EXISTE COMPROMISO MEDULAR POR METSTASIS
SEAS %STA ELEVACIN hmARE
UPv SE DEBE SUPRIMIR MEDIANTE
LA ADMINISTRACIN DE ANTIANDRGENOS PREVIAMENTE A LA IN
TRODUCCIN DE INHIBIDOR DE LA ,(2( -)2
s !NTIANDRGENOS BICALUTAMIDA mUTAMIDA ACETATO DE CI
PROTERONA #OMPITEN CON EL RECEPTOR ANDROGNICO 3UELEN
UTILIZARSE CON INHIBIDORES DE LA ,(2( %L ACETATO DE CIPROTE
Urologa
s
RONA ADEMS DE ACTUAR COMO ANTIANDRGENO TIENE UN EFECTO
PROGESTGENO POR LO QUE ACTA A NIVEL CENTRAL DISMINUYENDO
LOS PULSOS DE ,(
1UIMIOTERAPIA .O ES MUY EFECTIVA EN EL ADENOCARCINOMA
PROSTTICO 3E HAN REALIZADO TRATAMIENTOS CON FRMACOS QUE
SON UNA MEZCLA DE UN ESTRGENO Y UNA MOSTAZA NITROGENADA
FOSFATO DE ESTRAMUSTINA PERO LOS ESTUDIOS SON CONTRADICTO
RIOS Y LAS RESPUESTAS POBRES %XISTEN ESTUDIOS PROMETEDORES
CON EL EMPLEO DE DOCETAXEL EN PACIENTES CON TUMORES HOR
MONORRESISTENTES
4RATAMIENTO POR ESTADIOS -)2
s %STADIO 4A 4IENEN UNA MORTALIDAD POR LA ENFERMEDAD DEL
A LOS AOS POR LO QUE NO PRECISAN TRATAMIENTO SALVO QUIZS
LOS PACIENTES JVENES MENORES DE AOS CON UNA ELEVADA
ESPERANZA DE VIDA
s %STADIO 4B 4C !LCANZAN UNA MORTALIDAD DEL DEJADOS A
SU EVOLUCIN NATURAL 0OR ELLO EST INDICADA LA PROSTATECTOMA
RADICAL LA RADIOTERAPIA EXTERNA O BRAQUITERAPIA EN SUJETOS CON
ESPERANZA DE VIDA DE AOS -)2
s %STADIO 4A %S LA INDICACIN MS CLARA DE PROSTATECTOMA RADICAL
,A RADIOTERAPIA O BRAQUITERAPIA SE RESERVARA PARA PACIENTES DE
RIESGO QUIRRGICO ELEVADO O QUE NO ACEPTAN EFECTOS SECUNDARIOS
ATRIBUIBLES A LA CIRUGA -)2
s %STADIO 4B Y 4C 5N SE TRANSFORMAN EN ESTADIO TRAS EL
ANLISIS DE LA PIEZA QUIRRGICA DE PROSTATECTOMA RADICAL INFRA
ESTADIAJE ,A RADIOTERAPIA EXTERNA O BRAQUITERAPIA PUEDE SER
TIL TAMBIN EN PACIENTES DE ALTO RIESGO QUIRRGICO
s %STADIO 4A ,A INDICACIN QUIRRGICA ES DUDOSA AS COMO LA
RADIOTERAPIA LOCAL POR LO QUE SOLAMENTE SE PROPONDRA A SUJETOS
JVENES AN A COSTA DE OBTENER MALOS RESULTADOS 'ENERALMENTE
SON TRATADOS COMO EL GRUPO SIGUIENTE
%STADIO 4B 4 . - VARN AOSO CON MAL ESTADO GENERAL %L
TRATAMIENTO HORMONAL ES LA OPCIN INDICADA 0UEDE SER PRECISO
EL USO DE RADIOTERAPIA PALIATIVA SOBRE LA METSTASIS EN CASO DE
DOLOR -)2
-)2
Figura 19. Radiografa columna. Metstasis osteoblsticas.
2ECIDIVA TUMORAL TRAS TRATAMIENTO CON INTENCIN CURATIVA
4RAS LA REALIZACIN DE PROSTATECTOMA RADICAL LOS PACIENTES SON
MONITORIZADOS GENERALMENTE CON PETICIONES DE 03!
#UANDO LAS CIFRAS DE 03! TRAS PROSTATECTOMA RADICAL SON SUPE
RIORES A NGML SE CONSIDERA RECIDIVA BIOQUMICA Y DEBE HACERNOS
SOSPECHAR LA EXISTENCIA DE METSTASIS A DISTANCIA O BIEN LA EXISTENCIA
DE RECIDIVA A NIVEL LOCAL -)2
!
" # $
%
%
&
' " (!
)
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' "% (!
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' 0 1 ! &
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' 0% ( #
3
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' 3
)%
' 3%
)%
' 3 4 )%
2 * 1 #
Figura 18. Estadiaje del adenocarcinoma de prstata.
Pg. 13
MANUAL CTO 6 Ed.
4RAS LA REALIZACIN DE RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DE CNCER
DE PRSTATA LOCALIZADO LOS DESCENSOS DE 03! VAN SIENDO PAULATINOS
A DIFERENCIA DE LA PROSTATECTOMA RADICAL HASTA CONSEGUIR UN VALOR
NADIR 3E CONSIDERA LA EXISTENCIA DE RECIDIVA BIOQUMICA CUANDO
SE CONSTATA LA EXISTENCIA DE TRES ELEVACIONES SUCESIVAS A PARTIR DEL
VALOR NADIR
4RATAMIENTO DE URGENCIA
,A COMPRESIN MEDULAR POR EL CNCER PROSTTICO NO TRATADO
PUEDE SER LA FORMA DE PRESENTACIN Y CONSTITUYE UNA URGENCIA IMPOR
TANTE %L OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEBE SER LA SUPRESIN ANDROGNICA
RPIDA O LA DESCOMPRESIN MEDULAR MEDIANTE LAMINECTOMA QUIRR
GICA O RADIOTERAPIA 0ODEMOS DISMINUIR LOS NIVELES DE ANDRGENOS
MEDIANTE CASTRACIN QUIRRGICA URGENTE KETOCONAZOL EN ALTAS DOSIS
O DIETILESTILBESTROL INTRAVENOSO
TEMA 6. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO.
6.1.
Carcinoma vesical.
%L CARCINOMA VESICAL ES LA SEGUNDA NEOPLASIA UROLGICA EN FRECUEN
CIA !PARECE MS FRECUENTEMENTE EN VARONES
Y EN POBLACIN
BLANCA QUE NEGRA 3U EDAD DE MXIMA INCIDENCIA SE SITA ENTRE
LOS Y AOS $E ELLOS EL SON CARCINOMAS TRANSICIONALES
EL ESCAMOSOS Y EL RESTO ADENOCARCINOMAS %L EPITELIO UROTELIAL
RECUBRE EL TRACTO URINARIO DESDE LAS PAPILAS CALICIALES HASTA LA URETRA
PROSTTICA AMBAS INCLUSIVE ! CUALQUIERA DE ESTOS NIVELES PUEDEN
DESARROLLARSE LOS TUMORES UROTELIALES CORRESPONDIENDO LA MAYORA
A VEJIGA MS DEL Y MS RARAMENTE AL TRACTO URINARIO SUPERIOR
O LA URETRA
%NTRE LOS FACTORES ETIOLGICOS SE IMPLICAN LAS AMINAS AROMTICAS
PRESENTES EN LAS INDUSTRIAS TEXTILES QUMICAS Y DEL CAUCHO %L HUMO
DEL TABACO ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO
APARECEN EN FU
MADORES AUMENTANDO EL RIESGO A MAYOR CONSUMO 0UEDEN JUGAR
TAMBIN UN PAPEL LOS EDULCORANTES ARTIlCIALES SACARINA CICLAMATO
LA CICLOFOSFAMIDA LOS ACETILADORES LENTOS MAYOR RIESGO Y MUCHAS
OTRAS POSIBLES ETIOLOGAS ,A INFESTACIN POR 3CHISTOSOMA HAEMA
TOBIUM AUMENTA LA INCIDENCIA DE CARCINOMA ESCAMOSO VESICAL AS
COMO LA PRESENCIA DE INFECCIN CRNICA O CATTER VESICAL PERMANENTE
%L ADENOCARCINOMA PRIMARIO VESICAL ES UN TUMOR RARO AUNQUE ES EL
QUE SE HA VISTO ASOCIADO A LA EXTROlA VESICAL CON MAYOR FRECUENCIA
-)2
&
()34/,/'! % ()34/2)! .!452!,
(ACIENDO REFERENCIA AL CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONALES HAY
QUE DIFERENCIAR TRES FORMAS DE LA ENFERMEDAD CON COMPORTA
MIENTO PRONSTICO Y TRATAMIENTO COMPLETAMENTE DISTINTO %L
DE LOS TUMORES VESICALES SE PRESENTAN COMO TUMORES PAPI
LARES DE CRECIMIENTO PRINCIPALMENTE ENDOCAVITARIO Y FRENTE DE
INVASIN NICO 5N SON SLIDOS CON INVASIN TENTACULAR EN
PROFUNDIDAD Y EXTENSIN LINFTICA Y VASCULAR TEMPRANA %L
RESTANTE SON FORMAS MIXTAS %L PRIMER GRUPO SUELE CORRESPONDER
A TUMORES SUPERFICIALES DE BAJO GRADO HISTOLGICO MIENTRAS QUE
LOS SLIDOS CON MAYOR FRECUENCIA SON TUMORES INFILTRANTES DE
GRADO HISTOLGICO MS ELEVADO ,A PRINCIPAL CARACTERSTICA DE LOS
TUMORES PAPILARES SUPERFICIALES ES LA RECURRENCIA QUE OCURRE EN
UN
SEGN EL GRADO Y ESTADIO %L RECURRIRN PROGRE
SANDO EN GRADO Y ESTADIO Y SLO EL ACABAR DESARROLLANDO UN
TUMOR INFILTRANTE O METASTSICO
,A MAYORA DE LOS TUMORES INlLTRANTES SE ENCUENTRAN CONlNADOS
A LA VEJIGA EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO Y SLO UN
PRESENTAN
EXTENSIN GANGLIONAR O METASTSICA %L DESARROLLARN METSTASIS
A DISTANCIA A PESAR DEL TRATAMIENTO
%L TERCER GRUPO QUE MERECE MENCIN APARTE ES EL CARCINOMA IN
SITU ! PESAR DE ENCONTRARSE LIMITADO AL UROTELIO EST FORMADO POR
CLULAS POCO DIFERENCIADAS CON DISPLASIA SEVERA 4IENE UNA ALTA TASA DE
RECIDIVA Y PROGRESA HACIA TUMOR INlLTRANTE EN EL
DE LOS CASOS
%STE MAL PRONSTICO LE CONlERE UN CARCTER COMPLETAMENTE DISTINTO AL
CARCINOMA IN SITU DE OTRAS REGIONES EN LAS QUE SE CONSIDERA EL ESTADIO
INICIAL DE LA ENFERMEDAD TUMORAL %L CARCINOMA IN SITU PUEDE ESTAR
ASOCIADO A FOCOS DE CARCINOMA SUPERlCIAL O INlLTRANTE O
BIEN ENCONTRARSE DE FORMA AISLADA SIENDO GENERALMENTE MULTIFOCAL
TANTO EN VEJIGA COMO EN OTROS PUNTOS DEL UROTELIO
Pg. 14
Figura 20. Esquema del estadiaje del tumor vesical.
Tabla 7. Estadiaje del carcinoma vesical.
s
s
4 DElNE EL TUMOR
4IS #ARCINOMA IN SITU PLANO
4A #ARCINOMA PAPILAR NO INlLTRANTE
4 4UMOR QUE INVADE TEJIDO CONECTIVO SUBEPITELIAL
4 4UMOR QUE INVADE MSCULO
4A 4UMOR QUE INVADE LA MITAD INTERNA
4B 4UMOR QUE INVADE LA MITAD EXTERNA
4 4UMOR QUE INVADE TEJIDO PERIVESICAL
4A -ICROSCPICAMENTE
4B -ACROSCPICAMENTE MASA EXTRAVESICAL
4A 4UMOR QUE INVADE PRSTATA TERO O VAGINA
4B 4UMOR QUE INVADE PARED PLVICA O PARED ABDOMINAL
. DElNE LA AFECTACIN GANGLIONAR
.X -ETSTASIS GANGLIONAR REGIONAL DESCONOCIDA
. !USENCIA DE METSTASIS GANGLIONAR REGIONAL
. -ETSTASIS A UN SOLO GANGLIO ENTRE Y CM
. -ETSTASIS EN UN GANGLIO MAYOR DE CM O MLTIPLES NO
MAYORES DE CM
. -ETSTASIS MAYORES DE CM
s - DElNE LAS METSTASIS
- .O METSTASIS
- -ETSTASIS A DISTANCIA
0ODEMOS ENCONTRAR EN EL MBITO VESICAL DISTINTAS LESIONES BE
NIGNAS QUE NO SE ASOCIAN CON EL DESARROLLO DE CNCER LOS NIDOS DE
VON "RUNN LA CISTITIS QUSTICA Y GLANDULAR ORIGINADOS EN PROCESOS
INmAMATORIOS O IRRITATIVOS CRNICOS Y QUE PROBABLEMENTE SEAN
DISTINTAS MANIFESTACIONES DE UN MISMO PROCESO PUEDEN PLANTEAR
EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL OCASIONALMENTE SE HAN DESCRITO ADE
NOCARCINOMAS VESICALES ASOCIADOS A LA CISTITIS GLANDULAR /TRAS
LESIONES BENIGNAS SERAN EL ADENOMA NEFROGNICO EL PLIPO SIMPLE
EL PAPILOMA INVERTIDO O EL PAPILOMA VELLOSO
$)!'.34)#/
,A HEMATURIA MACRO O MICROSCPICA ES EL HALLAZGO MS FRECUENTE
PRESENTE EN EL DE LOS PACIENTES -)2
& ,A PRESENCIA
DE MICROHEMATURIA ASINTOMTICA DESCUBIERTA DURANTE ESTUDIOS DE
SCREENING SLO SE RELACIONA CON ENFERMEDAD SIGNIlCATIVA EN MENOS
DEL DE LOS CASOS 0UEDEN ENCONTRARSE SNTOMAS IRRITATIVOS ESCO
ZOR POLAQUIURIA TENESMO EN EL
SOLOS O ACOMPAANDO A LA
HEMATURIA ,A PRESENCIA DE UN SNDROME CISTTICO NO JUSTIlCADO POR
INFECCIN O LITIASIS DEBE HACER SOSPECHAR LA PRESENCIA DE UN CARCI
NOMA VESICAL ESPECIALMENTE POR SU ASOCIACIN CON EL CARCINOMA IN
SITU -)2
& #ON MENOR FRECUENCIA EL PACIENTE CONSULTA
Urologa
POR DOLOR EN mANCO POR OBSTRUCCIN URETERAL PLVICO O POR EDEMA
EN MIEMBROS INFERIORES EXTENSIN LINFTICA ,A EXPLORACIN FSICA
SUELE SER IRRELEVANTE SALVO EN LA ENFERMEDAD AVANZADA
,AS CITOLOGAS URINARIAS SON UNA PRUEBA SENCILLA Y lABLE QUE
DEBE SER REALIZADA EN TODOS LOS CASOS 3U SENSIBILIDAD DEPENDE DEL
GRADO DE DIFERENCIACIN DEL TUMOR VESICAL ALCANZANDO EL
EN TUMORES DE ALTO GRADO Y CARCINOMA IN SITU SIENDO EN ESTE LTIMO
UN MTODO DIAGNSTICO MS RENTABLE QUE LA ECOGRAFA 4# UROGRAFA
O BIOPSIA MLTIPLE 3ON ESPECIALMENTE TILES EN EL SEGUIMIENTO DE
PACIENTES SOMETIDOS A RESECCIN TRANSURETRAL EN COMBINACIN CON
LA CISTOSCOPIA -)2
%NTRE LAS PRUEBAS RADIOLGICAS DESTACAN LA ECOGRAFA CON UNA
SENSIBILIDAD DEL PERO POCO TIL PARA EL DIAGNSTICO DE LAS
NEOPLASIAS DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR Y LA UROGRAFA INTRAVENOSA
CAPAZ DE DETECTAR LA PRESENCIA DE TUMOR EN EL DE LOS CASOS
%N LA UROGRAFA INTRAVENOSA ADEMS DE LA PRESENCIA DE DEFECTOS DE
REPLECIN PUEDEN SUGERIR EL DIAGNSTICO DE TUMOR VESICAL RIGIDEZ
Y FALTA DE DISTENSIBILIDAD VESICAL LA OBSTRUCCIN DE UN URTER O EL
DESPLAZAMIENTO DE LA VEJIGA ENTRE OTROS %N CASO DE DUDAS SOBRE EL
TRACTO URINARIO SUPERIOR SE RECURRIR A LA PIELOGRAFA RETRGRADA EN
EL MOMENTO DE REALIZAR LA CISTOSCOPIA %STA ES FUNDAMENTAL PARA LA
EVALUACIN DEL TUMOR VESICAL PUEDE REALIZARSE BAJO ANESTESIA LOCAL
CUANDO EXISTAN DUDAS CON LAS PRUEBAS REALIZADAS PREVIAMENTE
PERO SI EL DIAGNSTICO DE PRESUNCIN ES lRME Y DADO QUE EN TODO
TUMOR DEBE REALIZARSE RESECCIN TRANSURETRAL PARA EVALUAR EL GRADO
DE INlLTRACIN PODEMOS ESPERAR A TENER EL PACIENTE EN QUIRFANO
BAJO ANESTESIA GENERAL O RAQUDEA PARA PRACTICARLA -)2
&
%N UN DE LOS CASOS DE CISTOSCOPIA CON CITOLOGAS POSITIVAS NO SE
ENCUENTRA TUMOR EN LA VEJIGA LO CUAL PUEDE SER DEBIDO A LA PRESENCIA
DE CARCINOMA IN SITU TUMOR EN VAS URINARIAS ALTAS A UN CARCINOMA
DUCTAL DE PRSTATA O A UN FALSO POSITIVO DE LA PRUEBA GENERALMENTE
POR INmAMACIN DE LA PARED VESICAL O POR TRATAMIENTO CONCOMITANTE
CON RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA ENDOVESICAL
,A 4# SE UTILIZA PARA EL ESTADIAJE DE LA ENFERMEDAD INlLTRANTE YA
QUE APORTA INFORMACIN LIMITADA SOBRE LA INlLTRACIN TUMORAL ,A
2- CONSIGUE MEJORES IMGENES DE LA CPULA VESICAL POR SUS CORTES
SAGITALES PERO NO APORTA MAYOR INFORMACIN QUE EL 4#
FEBRIL SNDROME PSEUDOGRIPAL Y LAS MS GRAVES DE SEPSIS PROSTATITIS
GRANULOMATOSA NEUMONITIS E INCLUSO MUERTE %STOS CUADROS PRECISAN
DE TRATAMIENTO TUBERCULOSTTICO COMPLETO AL MENOS DE A MESES
%N LA ENFERMEDAD INVASORA O INlLTRANTE TRAS LA RESECCIN TRANSU
RETRAL PARA EVALUAR LA AFECTACIN PARIETAL EL TRATAMIENTO DE ELECCIN
CONTINA SIENDO LA CISTECTOMA RADICAL ,A QUIMIOTERAPIA SISTMICA
ADYUVANTE O NEOADYUVANTE NO PARECE MEJORAR LOS RESULTADOS DE LA
CIRUGA AISLADA )GUALMENTE SE PUEDE DECIR DE LA RADIOTERAPIA QUE
SLO HA DEMOSTRADO AUMENTAR EL TIEMPO LIBRE DE RECIDIVA LOCAL SIN
AUMENTAR LA SUPERVIVENCIA ,A QUIMIOTERAPIA COMBINADA CON -
6!# METOTREXATE VINBLASTINA ADRIAMICINA CISPLATINO SE RESERVA
PARA PACIENTES EN LOS QUE EXISTE AFECTACIN GANGLIONAR O METASTSICA
CON RESPUESTAS COMPLETAS EN EL Y PARCIALES EN EL
4RAS LA CISTECTOMA LOS URTERES SON DERIVADOS GENERALMENTE A
SEGMENTOS INTESTINALES O A PIEL PUDIENDO REALIZARSE ESTOMAS NO CONTI
NENTES O RESERVORIOS CONTINENTES DIRECTAMENTE AL REMANENTE URETRAL
Figura 22. Algoritmo diagnstico-teraputico en tumor de vejiga (MIR
03-04, 82).
6.2.
Figura 21. Ecografa. Tumor vesical con zonas calcificadas.
42!4!-)%.4/
4ODO EL PROCESO DIAGNSTICO VA ENCAMINADO A ESTABLECER SI EL TUMOR
VESICAL ES SUPERlCIAL O INlLTRANTE YA QUE EL TRATAMIENTO VARA RADI
CALMENTE EN FUNCIN DE ESTE HECHO ,OS TUMORES SUPERlCIALES SON
MANEJADOS MEDIANTE RESECCIN TRANSURETRAL $ADA LA ALTA FRECUENCIA
DE RECIDIVAS LA MAYORA SE TRATAN POSTERIORMENTE CON INSTILACIONES
ENDOVESICALES QUIMIOTERAPIA O INMUNOTERAPIA LOCAL QUE DISMINU
YAN LA APARICIN DE NUEVOS TUMORES -)2 & -)2
%NTRE LOS QUIMIOTERPICOS EMPLEADOS ENCONTRAMOS LA MITOMICINA LA
TIOTEPA LA ADRIAMICINA O LA EPIRRUBICINA #ON TODOS ELLOS SE CONSIGUE
REDUCIR LAS RECIDIVAS ALREDEDOR DE UN
,A INMUNOTERAPIA ENDOVESICAL CON "#' "ACILO #ALMETTE 'UERIN
ES SIN DUDA LA MS ElCAZ DISMINUYENDO EL PORCENTAJE DE RECIDIVAS EN
UN SIENDO TAMBIN TRATAMIENTO DE ELECCIN EN EL CARCINOMA IN
SITU CON UNA ElCACIA DEL -)2 -)2 -)2
3IN EMBARGO NO ES UTILIZADA EN LOS TUMORES VESICALES COMO
PRIMERA LNEA RESERVNDOSE PARA LOS TUMORES DE RIESGO O CON MLTIPLES
RECIDIVAS YA QUE TAMBIN SE ACOMPAA DE MAYOR NMERO DE EFECTOS
SECUNDARIOS Y DE COMPLICACIONES ENTRE LOS QUE ENCONTRAMOS CISTITIS
Tumores del tracto urinario superior.
%NTRE EL
DE LOS TUMORES UROTELIALES SE ENCUENTRAN LOCALIZADOS
ENTRE LOS CLICES Y LOS ORIlCIOS URETERALES %N SU ETIOLOGA SE EN
CUENTRAN IMPLICADOS LOS MISMOS FACTORES QUE PARA EL CARCINOMA
VESICAL TENIENDO QUE AADIR LA NEFROPATA POR ABUSO DE ANALGSICOS
FENACETINAS Y LA NEFROPATA DE LOS "ALCANES %N EL
DE LOS PA
CIENTES APARECE HEMATURIA MACROSCPICA SIENDO EL DOLOR CLICO POR
OBSTRUCCIN URETERAL LA SEGUNDA QUEJA EN FRECUENCIA DE APARICIN
$)!'.34)#/
,A SISTEMTICA DIAGNSTICA ES BSICAMENTE LA MISMA QUE PARA EL
TUMOR VESICAL %S DECIR ECOGRAFA DETECTAR HIDRONEFROSIS DEL LADO
DEL TUMOR 5)6 SE VER UN DEFECTO DE REPLECIN NO COMPATIBLE CON
UN CLCULO O UNA ANULACIN FUNCIONAL DE ESE SISTEMA EXCRETOR Y 4#
PARA EL ESTADIAJE -)2
& -)2
Figura 23. A) Urografa intravenosa con defecto de replecin en pelvis
renal derecha. B) CT en fase excretora con tumoracin pilica
derecha.
Pg. 15
MANUAL CTO 6 Ed.
%N ESTOS TUMORES LA CITOLOGA URINARIA AUMENTA SU ElCACIA SI SE
OBTIENE DE FORMA SELECTIVA CATETERIZANDO EL URTER DEL LADO AFECTADO
/TROS ELEMENTOS DE DIAGNSTICO SON LAS BIOPSIAS POR CEPILLADO Y LA
URETEROPIELOSCOPIA ELEMENTO QUE ADEMS DE DIAGNSTICO PUEDE
TENER UN lN TERAPUTICO EN TUMORES DE PEQUEO TAMAO Y ASPECTO
SUPERlCIAL
42!4!-)%.4/
%L TRATAMIENTO ESTNDAR ES LA NEFROURETERECTOMA TOTAL CON EXTIRPA
CIN DE UN RODETE PERIMETICO VESICAL TAL EXTENSIN ES NECESARIA POR
LA TENDENCIA A LA RECIDIVA DE ESTOS TUMORES %S PLANTEABLE SIN EM
BARGO EL EMPLEO DE TRATAMIENTOS CONSERVADORES EN CASO DE TUMORES
PAPILARES NO INlLTRANTES NICOS Y DE PEQUEO TAMAO %S NECESARIO
UN SEGUIMIENTO POSTERIOR DE LA VEJIGA Y EL RIN CONTRALATERAL YA QUE
UN
DESARROLLARN UN TUMOR VESICAL METACRNICO Y UN EN
EL SISTEMA COLECTOR CONTRALATERAL
TEMA 7. TUMORES TESTICULARES.
7.1.
Etiologa y Epidemiologa.
Tabla 8. Incidencia de los tumores testiculares.
Grupo Histolgico
4UMOR DEL SENO ENDODRMICO
#ORIOCARCINOMA
#ARCINOMA EMBRIONARIO
4ERATOCARCINOMA
3EMINOMA
,INFOMA
4ERATOMA
Incidencia global
,OS FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TUMOR TESTICULAR SON
TESTE HIPO
ATRlCO SND +LINEFELTER HISTORIA FAMILIAR DE NEOPLASIAS
TESTICULARES TUMOR PREVIO EN EL OTRO TESTE Y CRIPTORQUIDIA
,OS TESTCULOS NO DESCENDIDOS TIENEN MAYOR RIESGO DE DESARRO
LLAR TUMORES Y ESTA PROBABILIDAD AUMENTA SI LA SITUACIN DEL TESTE
ES INTRAABDOMINAL !S MISMO EL TESTCULO CONTRALATERAL AUNQUE
DE LOCALIZACIN ESCROTAL TIENE UNA INCIDENCIA MAYOR DE HECHO EL
DE LOS TUMORES EN PACIENTES CON CRIPTORQUIDIA SE DESARROLLAN
EN EL TESTCULO NO CRIPTORQUDICO 0OR ESTAS RAZONES LOS TESTCULOS
NO DESCENDIDOS DEBEN DESCENDERSE PREFERIBLEMENTE ENTRE EL
PRIMER Y SEGUNDO AO DE EDAD PARA FACILITAR SU SEGUIMIENTO 5NA
VEZ ALCANZADA LA PUBERTAD UN TESTE CRIPTORQUDICO NO DESCENDIDO
PROBABLEMENTE DEBA EXTIRPARSE DADO QUE ESTOS TESTCULOS PIERDEN
LA CAPACIDAD DE ESPERMATOGNESIS Y CONSERVAN SU POTENCIAL MALIG
NIZANTE $E TODAS FORMAS HAY AUTORES QUE PRElEREN NO EXTIRPARLOS
SIEMPRE Y CUANDO SE PUEDAN DESCENDER A LA BOLSA ESCROTAL YA QUE
AN PUEDEN MANTENER SU FUNCIN ENDOCRINA SECRETORA DE TESTOS
TERONA -)2
/TROS FACTORES QUE PUEDEN ENCONTRARSE RELACIONADOS SON LAS
HERNIAS INGUINALES INFANTILES Y LA ORQUITIS URLIANA Y ENTRE LOS FACTO
RES TXICOS LA EXPOSICIN A RADIACIONES FUENTES DE CALOR PRODUCTOS
PARA TEIDO DEL CUERO Y ESTRGENOS hINTRA TEROv DURANTE EL PRIMER
TRIMESTRE DEL EMBARAZO -)2
& !UNQUE ENTRE UN Y
DE LOS PACIENTES TIENEN HISTORIA DE TRAUMATISMO TESTICULAR
TODOS LOS AUTORES PARECEN ESTAR DE ACUERDO EN QUE STE SUPONE
MS BIEN EL MOTIVO POR EL QUE SE DESCUBRE UNA MASA ESCROTAL Y
NO SU ORIGEN
Pg. 16
Anatoma Patolgica.
,OS TUMORES TESTICULARES SE SUELEN ORIGINAR COMO UNA MASA TES
TICULAR $ESDE AQU PUEDEN QUEDARSE LOCALIZADOS O METASTATIZAR
,A LOCALIZACIN MS FRECUENTE DE METSTASIS SON LOS GANGLIOS
RETROPERITONEALES CASI SIEMPRE ES EL PRIMER ESCALN EN LA DISEMI
NACIN POSTERIORMENTE PUEDE APARECER LA AFECCIN MEDIASTNICA
DE VSCERAS ABDOMINALES Y DE PULMN (AY QUE TENER EN CUENTA
QUE EL TESTCULO IZQUIERDO DRENA A LOS GANGLIOS PARAARTICOS Y
PREARTICOS A NIVEL DE , %L DERECHO DRENA A GANGLIOS INTERAOR
TOCAVOS PRECAVOS Y PREARTICOS Y TAMBIN A NIVEL DEL HILIO RENAL
,A DISEMINACIN HEMATGENA ES MENOS FRECUENTE SALVO EN EL
CORIOCARCINOMA VA VASOS ESPERMTICOS SIENDO LOS PUNTOS MS
FRECUENTES DE METSTASIS PULMN HGADO HUESO Y 3.# POR
ORDEN DE FRECUENCIA
,OS TUMORES TESTICULARES SE DIVIDEN EN DOS GRUPOS 4UMORES QUE
NO DERIVAN DE LAS CLULAS GERMINALES Y 4UMORES QUE DERIVAN
DE LAS CLULAS GERMINALES A SU VEZ ESTOS LTIMOS SE DIVIDEN
EN SEMINOMATOSOS Y NO SEMINOMATOSOS
Tabla 9. Tumores de testculo. Clasificacin histolgica.
,OS TUMORES TESTICULARES SUPONEN EL
DE LAS NEOPLASIAS EN
VARONES Y SON LAS NEOPLASIAS SLIDAS MS FRECUENTES ENTRE LOS Y
AOS 0RESENTAN MAYOR INCIDENCIA A MAYOR DESARROLLO DE LA SO
CIEDAD Y TAMBIN EN LA RAZA BLANCA MS QUE EN LAS DEMS /TRO DATO
IMPORTANTE A CONOCER DE ESTOS TUMORES ES QUE LA TASA DE CURACIN
ES SUPERIOR AL
%L DE ELLOS PROCEDEN DE CLULAS GERMINALES Y AUNQUE
GLOBALMENTE EL SEMINOMA ES EL MS FRECUENTE LA INCIDENCIA
VARA SEGN EL GRUPO DE EDAD CONSIDERADO %L RESTANTE SE RE
PARTE ENTRE TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
LINFOMAS
GONADOBLASTOMAS CLULAS GERMINALES Y DEL ESTROMA METSTASIS
Y OTROS
Edad
.IOS
6ARIABLE
7.2.
TUMORES DE CLULAS GERMINALES.
s 4UMORES DE TIPO HISTOLGICO
3EMINOMA
A 4PICO
B !NAPLSICO
C %SPERMATOCTICO
#ARCINOMA EMBRIONARIO
0OLIEMBRIOMA
4UMOR DEL SACO VITELINO SENO ENDODRMICO
#ORIOCARCINOMA
4ERATOMA
A -ADURO
B )NMADURO
C #ON TRANSFORMACIN MALIGNA
s 4UMORES DE MS DE TIPO HISTOLGICO
4ERATOCARCINOMA
/TROS
s 4UMORES GERMINALES ESTROMALES
'ONADOBLASTOMA
TUMORES DEL ESTROMA.
s 4UMORES CLULAS ,EYDIG
s 4UMORES CLULAS 3ERTOLI
s 4UMORES ESTRUCTURAS GONADALES PRIMITIVAS
s 3EMINOMA 0UEDE AUMENTAR EL TAMAO TESTICULAR HASTA
VECES SIN DISTORSIONAR SU MORFOLOGA /CASIONALMENTE SE
PRESENTA EXTRATESTICULAR EN MEDIASTINO LA MS FRECUENTE
RETROPERITONEO O REGIN PINEAL DE FORMA PRIMARIA 3E HAN
DESCRITO TIPOS HISTOLGICOS SEMINOMA TPICO ANAPLSICO Y
ESPERMATOCTICO MS FRECUENTE EN MAYORES DE AOS %L
SEMINOMA PURO NO ES PRODUCTOR DE MARCADORES TUMORALES
PERO HASTA EN UN DE LOS CASOS PUEDEN APARECER CLULAS
DEL SINCITIOTROFOBLASTO PRODUCIENDO ELEVACIONES DE LA BETA
(#'
s #ARCINOMA EMBRIONARIO 4IENDE A METASTATIZAR DE FORMA TEM
PRANA EN EL TESTCULO FORMA MASAS MS IRREGULARES Y HETEROG
NEAS
s 4UMOR DEL SENO ENDODRMICO %STE TUMOR FUE DESCRITO INICIAL
MENTE COMO UNA FORMA RARA DE TUMOR INFANTIL 3E ENCUENTRAN
ELEMENTOS DE SACO VITELINO EN EL DE LOS TUMORES TESTICULARES
DEL ADULTO
s #ORIOCARCINOMA %N EL ESTUDIO HISTOLGICO TIENE QUE CONTENER
ELEMENTOS DE SINCITIO Y CITOTROFOBLASTO PARA SER CONSIDERADO
COMO TAL %N EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO GENERALMENTE EXISTEN
METSTASIS A DISTANCIA SUELEN SER VA HEMATGENA Y UN TUMOR
PRIMARIO TESTICULAR PEQUEO 2ARAMENTE ES PURO
s 4ERATOMA 0OR DElNICIN SE ENCUENTRA FORMADO AL MENOS POR
DOS CAPAS DISTINTAS DE CLULAS GERMINALES ENDO MESO O ECTO
DERMO
s 4ERATOCARCINOMA 4UMOR MIXTO CON REAS DE TERATOMA Y DE
CARCINOMA EMBRIONARIO 5N TIENEN TAMBIN REAS DE
SEMINOMA
Urologa
s
s
s
s
'ONADOBLASTOMA #ONTIENE GRANDES CLULAS SIMILARES AL SEMINO
MA Y OTRAS MENORES COMO CLULAS DE 3ERTOLI INMADURAS O DE LA
GRANULOSA 3E ASOCIA PREFERENTEMENTE A LAS GNADAS DISGENTICAS
Y ESTADOS INTERSEXUALES
4UMORES DE CLULAS DE 3ERTOLI &ORMAN REAS TUBULARES SIMILARES A
LOS TBULOS DEL TESTCULO PREPUBERAL NORMAL $E COMPORTAMIENTO
BENIGNO ES EXCEPCIONAL QUE METASTATICEN
4UMORES DE CLULAS DE ,EYDIG 0UEDEN VERSE CRISTALOIDES EN SU
CITOPLASMA 'ENERALMENTE BENIGNOS PUEDEN SER HORMONALMEN
TE ACTIVOS PRODUCIENDO PUBERTAD PRECOZ O FEMINIZACIN -)2
&
,INFOMA 4ANTO COMO LOCALIZACIN SECUNDARIA O COMO ORIGEN
PRIMARIO MENOS FRECUENTE UNA MASA TESTICULAR EN UN VARN
MAYOR DE AOS SUGIERE EN PRIMER LUGAR EL DIAGNSTICO DE
LINFOMA 4RAS LA ORQUIECTOMA O LA BIOPSIA TESTICULAR PARA EL
DIAGNSTICO DE CERTEZA EL TRATAMIENTO NO VARA RESPECTO A LOS
LINFOMAS HABITUALES
7.3.
Clnica.
,A MANIFESTACIN MS FRECUENTE ES COMO MASA ESCROTAL -)2
& #ON MUCHA MENOR FRECUENCIA EL MOTIVO DE CONSULTA EST
ORIGINADO POR LA PRESENCIA DE METSTASIS GANGLIONARES MASAS SUPRA
CLAVICULARES O ABDOMINALES O EFECTOS ENDOCRINOS GINECOMASTIA
PUBERTAD PRECOZ
%L DE LOS TUMORES SE PRESENTAN COMO ESCROTO AGUDO EN LA
URGENCIA
7.4.
Tabla 10. Estadiaje clnico y patolgico.
TNM.
P4IS
P4
P4
P4
P4
)NTRATUBULAR
4ESTCULO Y EPIDDIMO SIN INVASIN VASCULARLINFTICA
4ESTCULO Y EPIDDIMO CON INVASIN VASCULARLINFTICA O
TNICA VAGINAL
!FECTACIN DE CORDN ESPERMTICO
%SCROTO
.
.
.
'ANGLIOS MENORES DE CM
'ANGLIOS DE
CM
'ANGLIOS MAYORES DE CM
-A -ETSTASIS EN GANGLIOS NO REGIONALES O PULMN
-B -ETSTASIS VISCERALES NO PULMONARES
3X
3
3
3
3
-ARCADORES TUMORALES SRICOS NO DISPONIBLES
.IVELES DE MARCADORES NORMALES
,$( X N Y BETA (#' Y !&0
,$( ENTRE X N Y X N O BETA(#' ENTRE Y
O !&0 ENTRE Y
,$( X N O BETA(#' O !&0
N LMITE SUPERIOR NORMAL DE ,$(
Diagnstico.
,A EXPLORACIN FSICA DE UNA MASA INDOLORA SIN SIGNOS INmAMATORIOS
Y DE LARGO PERIODO DE EVOLUCIN DEBE PONERNOS EN LA SOSPECHA DE
UN TUMOR TESTICULAR
5N ELEMENTO IMPORTANTE TANTO PARA SU DIAGNSTICO COMO PARA
EL SEGUIMIENTO SON LOS MARCADORES TUMORALES ALFA FETOPROTENA
!&0 Y FRACCIN BETA DE LA GONADOTROPINA CORINICA HUMANA
BETA
(#'
,A !&0 ES SINTETIZADA POR CLULAS DEL SACO VITELINO Y POR TANTO
EST PRESENTE EN TUMORES DE SACO VITELINO O SENO ENDODERMAL
Y EN LOS CARCINOMAS EMBRIONARIOS %L SEMINOMA NUNCA PRODUCE
!&0 -)2
-)2
%N CUALQUIER CASO HAY QUE
TENER EN CUENTA QUE LA !&0 ES UN MARCADOR INESPEClCO Y PODRA
MOS ENCONTRARLO ELEVADO EN ENFERMEDADES HEPTICAS BENIGNAS O
MALIGNAS ALGUNAS NEOPLASIAS PANCRETICAS Y DE LA VA BILIAR O EN
LA ATAXIA
TELANGIECTASIA
,A FRACCIN BETA DE LA (#' ES PRODUCIDA POR LAS CLULAS DEL
SINCITIOTROFOBLASTO PRESENTES EN EL CORIOCARCINOMA Y TAMBIN DE
FORMA OCASIONAL Y DE FORMA AISLADA EN ALGUNOS SEMINOMAS -)2
&
%N CONJUNTO EL DE LOS TUMORES TESTICULARES PRODUCEN
ALGN MARCADOR LUEGO EXISTE HASTA UN DE TUMORES CON MARCA
DORES NEGATIVOS AL DIAGNSTICO
,A VIDA MEDIA DE LA ALFAFETOPROTENA ES DE DAS FRENTE A DAS
DE LA BETA(#' %STE DATO ES IMPORTANTE A LA HORA DE VALORAR LA POSIBLE
PRESENCIA DE ENFERMEDAD RESIDUAL YA QUE LA ELEVACIN PERSISTENTE
DE UNO DE ESTOS MARCADORES DESPUS DEL TRATAMIENTO SUPONE LA
EXISTENCIA DE TUMOR NO ELIMINADO
,A ECOGRAFA TESTICULAR ES UN MTODO SENCILLO Y lABLE PARA LA DI
FERENCIACIN ENTRE MASAS SLIDAS Y QUSTICAS Y SU LOCALIZACIN EXACTA
INTRATESTICULAR O DEPENDIENTE DE LOS ANEJOS #UANDO A PESAR DE LOS
MARCADORES LOS DATOS ECOGRlCOS SON SUGERENTES DE TUMOR EST IN
DICADA LA EXPLORACIN QUIRRGICA A TRAVS DE UNA INCISIN INGUINAL
PARA EVITAR LA POSIBILIDAD TERICA DE IMPLANTES TUMORALES EN LA PIEL
ESCROTAL Y TENER MEJOR CONTROL DE PEDCULO VSCULO
LINFTICO A NIVEL
DEL CORDN ESPERMTICO -)2
3I LA EXPLORACIN CONlRMA LA PRESENCIA DE UNA MASA EL TESTCULO
DEBE SER EXTIRPADO ORQUIECTOMA RADICAL
,A EVALUACIN DE LA EXTENSIN TUMORAL SE COMPLETAR MEDIAN
TE 4# TORACOABDOMINAL AS SE CONSTATAR SI LA ENFERMEDAD EST
LIMITADA AL TESTCULO ESTADIO ) O EXISTE AFECTACIN DE GANGLIOS
INFRADIAFRAGMTICOS ESTADIO )) O BIEN SI HAY INCLUSO EXTENSIN
SUPRADIAFRAGMTICA O A RGANOS SLIDOS ESTADIO ))) %L SISTEMA DE
ESTADIAJE UTILIZA MLTIPLES VARIACIONES PERO QUIZ LA CLASIlCACIN
MS ACEPTADA SEA LA DE LA TABLA
7.5.
Diagnstico diferencial.
!UNQUE FRECUENTEMENTE LA EXISTENCIA DE UN TUMOR TESTICULAR
NO PLANTEA DUDAS DIAGNSTICAS EXISTEN UNA SERIE DE PATOLOGAS
TESTICULARES QUE JUNTO CON LOS TUMORES PUEDEN PRESENTARSE EN
ALGN MOMENTO DENTRO DEL CUADRO GENRICO QUE DENOMINAMOS
hESCROTO AGUDOv CARACTERIZADO POR EL AUMENTO DOLOROSO DE
VOLUMEN DEL CONTENIDO ESCROTAL ACOMPAADO O NO DE SIGNOS
INFLAMATORIOS
s #UADROS INmAMATORIOS DE EPIDDIMO ORQUITIS SUELEN PRESENTAR
SE CON DOLOR INTENSO ENROJECIMIENTO CUTNEO lEBRE Y A VECES
SINTOMATOLOGA MICCIONAL %N LA EXPLORACIN LA ELEVACIN DEL
TESTCULO SIGNO DE 0REHN DISMINUYE EL DOLOR %N SU ETIOLOGA
DEBEMOS CONSIDERAR GRMENES DE TRANSMISIN SEXUAL EN PA
CIENTES ADULTOS MENORES DE AOS Y UROPATGENOS % COLI SI
SUPERAN ESTA EDAD
s ,A TORSIN DEL CORDN ESPERMTICO SUELE APARECER EN LA IN
FANCIA O ADOLESCENCIA CON DOLOR DE APARICIN BRUSCA Y SIGNOS
CUTNEOS INFLAMATORIOS CRECIENTES A MEDIDA QUE PROGRESA EL
CUADRO %L TESTE SE ENCUENTRA HORIZONTALIZADO Y OCASIONAL
MENTE PUEDE PALPARSE LA ESPIRAL DEL CORDN TORSIONADO %N
ESTE CASO LA ELEVACIN DEL TESTCULO INCREMENTA LA SENSACIN
DOLOROSA
s (IDROCELE Y ESPERMATOCELE SON DOS CUADROS QUE RARAMENTE SE
PRESENTAN DE FORMA BRUSCA Y CON DOLOR AGUDO FCILMENTE DIFE
RENCIABLES POR LA EXPLORACIN Y SU TRANSILUMINACIN POSITIVA Y
ANTE LA DUDA MEDIANTE ECOGRAFA
Pg. 17
MANUAL CTO 6 Ed.
s
s
Figura 24. Pieza macroscpica de tumor testicular.
7.6.
Tratamiento.
(ASTA LA FECHA NO EXISTE UN PROTOCOLO NICO DE TRATAMIENTO EN LOS
TUMORES DEL TESTCULO SINO QUE EL ENFOQUE TERAPUTICO VARA DE UNOS
CENTROS A OTROS EN FUNCIN DE LA EXPERIENCIA DE LOS DISTINTOS GRUPOS
DE TRABAJO CON LAS TCNICAS QUIRRGICAS O QUIMIOTERPICAS EL APARA
TAJE DE RADIOTERAPIA E INCLUSO EL NIVEL SOCIOCULTURAL DE LOS PACIENTES
Y LA POSIBILIDAD DE PRACTICAR UN SEGUIMIENTO ADECUADO
3IEMPRE SE REALIZAR ORQUIECTOMA RADICAL VA INGUINAL Y POSTE
RIORMENTE EL PATLOGO NOS INFORMAR DE LA ESTIRPE HISTOPATOLGICA
! CONTINUACIN EL ESTUDIO DE EXTENSIN MEDIANTE 4!# TORACO
ABDOMINO
PLVICO 9 NUEVOS MARCADORES POSTORQUIECTOMA %N
FUNCIN DE LA HISTOLOGA Y DEL ESTADIO ASIGNAREMOS UN TRATAMIENTO
A CADA ENFERMO
Figura 25. Manejo diagnstico-teraputico de masa testicular (MIR 0102, 108; MIR 05-06, 107).
3%-)./-!
3E CARACTERIZA POR SU GRAN RADIOSENSIBILIDAD DE AH QUE LA RADIOTE
RAPIA HAYA SIDO LA BASE DEL TRATAMIENTO DE ESTOS TUMORES (OY EN
DA LA QUIMIOTERAPIA OBTIENE RESULTADOS SIMILARES
s
%STADIO ) %L TUMOR TERICAMENTE EST LIMITADO AL TESTCULO POR
INFRAESTADIAJE HASTA UN DE PACIENTES PRESENTAN MICROME
Pg. 18
TSTASIS A GANGLIOS RETROPERITONEALES QUE EN EL MOMENTO DEL
DIAGNOSTICO NO SON CLNICAMENTE SIGNIlCATIVAS Y NO SE DETECTAN
$ADO QUE EL TIENEN NICAMENTE NEOPLASIA EN EL TESTE AL
REALIZAR LA ORQUIECTOMA RADICAL ESTARAN CURADOS BASTANDO SOLO
CON OBSERVACIN ,A PRESENCIA DE MICROMETSTASIS SE HA RELA
CIONADO CON DOS FACTORES DE RIESGO 4AMAO TUMORAL MAYOR DE
CMS Y LA INVASIN TUMORAL DE LA RETE TESTIS !S EN ESTOS ENFERMOS
SE ACONSEJA ADMINISTRAR RADIOTERAPIA 'Y O 1UIMIOTERAPIA
CISPLATINO Y SE PRODUCE UN DESCENSO EN LA RECIDIVA FRENTE A
LOS PACIENTES QUE OPTARON SOLO POR OBSERVACIN DEL AL
%STADIO ))A ))B %N ESTE CASO EL TUMOR YA EST EXTENDIDO A GANGLIOS
RETROPERITONEALES Y REQUIERE POR TANTO TRATAMIENTO AGRESIVO $ISPO
NEMOS DE DOS OPCIONES RADIOTERAPIA 'Y SOBRE LAS CADENAS AFECTAS
TENIENDO EN CUENTA EL TESTE AFECTADO SE IRRADIAR A UNAS CADENAS
GANGLIONARES U OTRAS O 1UIMIOTERAPIA "%0 #ISPLATINO %TOPSIDO
Y "LEOMICINA !MBOS OBTIENEN RESULTADOS MUY SIMILARES
%STADIOS AVANZADOS ))C ))) %L TUMOR TIENE METSTASIS GANGLIO
NARES RETROPERITONEALES CMS O AFECTACIN SUPRADIAFRAGMTICA
O DE VSCERAS SLIDAS ,A RADIOTERAPIA DEJA DE SER UNA OPCIN
TERAPETICA ,A QUIMIOTERAPIA "%0 ES LA NICA POSIBILIDAD
PRESENTANDO UNA TASA DE CURACIN DE ALREDEDOR DEL
45-/2%3 ./ 3%-)./-!4/3/3
s %STADIO ) %XISTEN TRES POSIBILIDADES TERAPUTICAS TRAS LA OR
QUIECTOMA /BSERVACIN Y SEGUIMIENTO PERIDICO 4ASAS DE
RECAIDAS DE UN ,INFADENECTOMA RETROPERITONEAL DE
ESTADIAJE PUES AS SE TIENE CERTEZA DEL ESTADIO Y SE REDUCE A UN
LAS RECIDIVAS EN %UROPA NO EST EXTENDIDA ESTA PRCTICA
1UIMIOTERAPIA PROlLCTICA CISPLATINO Y AS SE REDUCEN AL
LAS RECIDIVAS %N AQUELLOS CASOS QUE EXISTA INVASIN VASCULAR EN
LA PIEZA DE ORQUIECTOMA LA TASA DE RECIDIVAS ASCIENDEN AL
PARECE LGICO EN ESTOS CASOS INCLINARSE DE ENTRADA POR UNA DE
LAS DOS ULTIMAS OPCIONES ,A TASA DE CURACIN ALCANZA EL
s %STADIO ))A
))B (ISTRICAMENTE SE REALIZABA LINFADENECTOMA
RETROPERITONEAL COMPLETA COMO NICO TRATAMIENTO ,A TASA DE
RECIDIVA ERA DEL EN LOS ESTADIOS ))A Y DEL EN LOS ))B %N
EL ESTADIO ))C LA RECIDIVA ALCANZABA AL
DE LOS PACIENTES
POR LO QUE ACTUALMENTE SE INDICA QUIMIOTERAPIA DE INICIO "%0
,A TASA DE SUPERVIVENCIA SUPERA EL
s %STADIO ))C
))) !NTES DE LA APARICIN DE LA ACTUAL QUIMIOTE
RAPIA LA SUPERVIVENCIA ERA DEL
(OY EN DA EL ESQUEMA
DE TRATAMIENTO MAYORITARIAMENTE ACEPTADO ES QUIMIOTERAPIA
PRIMARIA
Figura 26. Resumen: tratamiento neoplasia testicular.
-!3!3 2%3)$5!,%3
v 3E DElNE COMO MASA RESIDUAL LA EXISTENCIA DE CONGLOMERADOS
ADENOPTICOS TRAS TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO O RADIOTERPICO
#UANDO EL TUMOR PRIMARIO ES UN SEMINOMA Y EXISTEN MASAS
RESIDUALES LA ACTUACIN A SEGUIR SER SI LA MASA RESIDUAL ES CM
TIENE MUY POCAS PROBABILIDADES DE CONTENER TUMOR RESIDUAL Y
NO REQUIERE MS QUE OBSERVACIN 0ERO CUANDO ES CM DEBE
MOS REALIZAR UN 0%4 4OMOGRAFA POR %MISIN DE 0OSITRONES
PUES DETECTA CON UNA ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIlCIDAD LA PRE
Urologa
SENCIA DE TUMOR RESIDUAL Y SI STE EXISTIERA DEBEMOS REALIZAR
CIRUGA DE DICHA MASA
#UANDO EL TUMOR PRIMARIO ES UN TUMOR NO SEMINOMATOSO SE
DEBE REALIZAR EXRESIS DE DICHA MASA SIEMPRE CON INDEPEN
DENCIA DEL TAMAO
,A HISTOLOGA DE ESTAS MASAS RESIDUALES UNA VEZ EXTIRPADAS
PUEDEN SER TEJIDO NECRTICO HASTA EN UN DE LAS OCASIO
NES TUMOR VIABLE EN UN Y TERATOMA EN UN STOS
DEJADOS A LIBRE EVOLUCIN PUEDEN CONVERTIRSE EN TERATOMAS
MALIGNOS O PRODUCIR PROCESOS COMPRESIVOS CON SU CRECI
MIENTO
TINALES HIPERPARATIROIDISMO Y TUMORES CNCER DE PIEL Y DE
LABIOS CARCINOMA IN SITU DE CRVIX LINFOMAS NO (ODGKIN
GUARDAN RELACIN CON EL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR 0UEDE
APARECER HIPERTENSIN DEBIDA A ENFERMEDAD EN LOS RIONES
ORIGINALES COMO CONSECUENCIA DE RECHAZO POR ESTENOSIS DE
LA ANASTOMOSIS DE LA ARTERIA RENAL O POR TOXICIDAD RENAL POR
CICLOSPORINA
Tabla 11. Rechazo en el trasplante renal.
2%#(!:/
(IPER
AGUDO
!CELERADO
Figura 27. Resumen: tratamiento de masa residual.
!GUDO
TEMA 8. TRASPLANTE RENAL.
8.1.
Contraindicaciones del trasplante renal.
#ONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
s )NFECCIN ACTIVA
s %NFERMEDAD MALIGNA QUE NO PUEDA SER ERRADICADA
s 3OSPECHA DE NO CUMPLIMIENTO TERAPUTICO
s 'LOMERULONEFRITIS ACTIVA
s %XPECTATIVA DE VIDA REDUCIDA POR ENFERMEDAD DE BASE DEL PA
CIENTE
s 0RESENCIA DE ANTICUERPOS PREFORMADOS FRENTE A ANTGENOS DEL
DONANTE
#ONTRAINDICACIONES RELATIVAS ,AS CONTRAINDICACIONES DEL TRAS
PLANTE RENAL SE HAN IDO MODIlCANDO A LO LARGO DE LOS AOS AL MEJORAR
LA TCNICA Y LOS CUIDADOS PRE Y POSTQUIRRGICOS %N MUCHAS OCASIO
NES EL TRASPLANTE TIENE MENOS RIESGO QUE UNA HEMODILISIS CRNICA
!CTUALMENTE SE CONSIDERAN CONTRAINDICACIONES RELATIVAS LA EDAD
AVANZADA LA OXALOSIS AMILOIDOSIS ENFERMEDAD ILIOFEMORAL OCLUSIVA
ANOMALAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR O ALTERACIONES PSIQUITRICAS
SEVERAS -)2
&
8.3.
0!4/'%.)!
!C
PREFORMADOS
#)$
-INUTOS
!CT DEL
DAS
COMPLEMENTO
$AO
ENDOTELIAL
$AS
#ELULAR
!C
2ESPUESTA
A !G
(,!
#ELULAR
!C
3EMANAS
)NFILTRADO DE
LINFOCITOS
Indicaciones del trasplante renal.
,AS DOS ENFERMEDADES QUE MS COMNMENTE ABOCAN A UNA INSUl
CIENCIA RENAL TERMINAL IRREVERSIBLE TRATABLE MEDIANTE UN TRASPLANTE
RENAL SON LA GLOMERULONEFRITIS Y LA DIABETES MELLITUS INSULINDE
PENDIENTE /TRAS IMPORTANTES CAUSAS SON LA POLIQUISTOSIS RENAL LA
NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA LA ENFERMEDAD !LPORT LA NEFROPATA
)G ! EL LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO LA NEFROESCLEROSIS LA NEFRITIS
INTERSTICIAL LA PIELONEFRITIS Y LA UROPATA OBSTRUCTIVA
,OS MEJORES RECEPTORES SON INDIVIDUOS JVENES CUYO FALLO RENAL
NO SE DEBA A UNA ENFERMEDAD SISTMICA QUE PUEDA DAAR EL RIN
TRASPLANTADO O CAUSAR LA MUERTE POR CAUSAS EXTRARRENALES 'ENERAL
MENTE SE SUELE MANTENER AL RECEPTOR UN TIEMPO PREVIO AL TRASPLANTE
EN TRATAMIENTO CON DILISIS
8.2.
).)#)/
Complicaciones del trasplante renal.
2ECHAZO 6ER TABLA -)2
2ECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD EN EL RIN TRASPLANTADO
#OMPLICACIONES TCNICAS COMPLICACIONES VASCULARES HEMO
RRAGIA HIPERTENSIN POR ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL TROMBOSIS
VENOSA COMPLICACIONES DEL TRACTO URINARIO NECROSIS TUBULAR
AGUDA LINFOCELES
#OMPLICACIONES NO TCNICAS INFECCIONES BACTERIANAS Y
OPORTUNISTAS HIPERGLUCEMIAS COMPLICACIONES GASTROINTES
#RNICO
-ESES
AOS
(UMORAL Y
CELULAR
! 0
4ROMBOSIS
MICROVASCULAR
)SQUEMIA O
INFARTO
0-. EN
CAPILARES
6ASCULITIS
NECROTIZANTE
42!4!-)%.4/
.EFRECTOMA
DEL INJERTO
"OLOS DE
ESTEROIDES
!C
MONOCLONALES
"OLUS DE
&ORMA VASCULAR ESTEROIDES
MEDIADA POR
LA VASCULAR
!C
SUELE SER
&ORMA CELULAR
RESISTENTE
TUBULOINTERSTICIAL
!C
MONOCLONALES
NTIMA ARTERIAL
AUMENTADA
!TROFIA TUBULAR
'LOMERULOPATA
.O HAY
CONTROL DE
(4!
TEMA 9. UROPATA OBSTRUCTIVA
#!2!#4%234)#!3
s $ETENCIN DEL mUJO DE ORINA EN CUALQUIER PUNTO ENTRE LOS CLICES
RENALES Y EL EXTERIOR
s 3U IMPORTANCIA RESIDE EN EL DESARROLLO POTENCIAL DE INSUlCIEN
CIA RENAL POR LO QUE TIENE IMPORTANCIA LA OBSTRUCCIN URINARIA
BILATERAL O LA UNILATERAL SOBRE RIN NICO FUNCIONANTE
s 5NA OBSTRUCCIN DE MS DE UN MES DE DURACIN DA LUGAR A UN
DAO RENAL FUNCIONAL Y ESTRUCTURAL PERMANENTE
#,!3)&)#!#).
)NTRALUMINAL
s #LCULOS RICO OXALOCLCICO FOSFOCLCICO FOSFATO AMNICO
MAGNSICO
s 4UMORES (IPERNEFROMA UROTELIOMA
s .ECROSIS PAPILAR
s #OGULOS
)NTRAPARIETAL
s %STENOSIS CONGNITA
s %STENOSIS POSTINFECCIOSA
s %STENOSIS POSTRAUMTICA
s %STENOSIS ISQUMICA
%XTRAPARIETAL
A #OMPRESIN EXTRNSECA
-ALFORMACIN CONGNITA URTER RETROCAVO RIN EN HERRA
DURA BRIDAS VASCULARES
&IBROSIS RETROPERITONEAL IDIOPTICA METISERGIDA NEOPLASIAS
4UMORES PRSTATA VEJIGA GINECOLGICOS PELVIS CONGELADA
(IPERPLASIA PROSTTICA
,IGADURA YATRGENA DE URTER
B $ISFUNCIN NEUROMUSCULAR
6EJIGA NEURGENA
k 6EJIGA AUTOMTICA LESIN SOBRE , ,
k 6EJIGA TONA ,ESIN BAJO , ,
$ISFUNCIN DE LA UNIN PIELOURETERAL
2EmUJO VESICOURETERAL CON EL MISMO EFECTO HIDRODINMICO
QUE UNA OBSTRUCCIN REAL
Pg. 19
MANUAL CTO 6 Ed.
Figura 28. Algunos ejemplos de derivaciones urinarias.
#,.)#! -)2 &
,A FORMA DE PRESENTACIN DEPENDE DE
s %TIOLOGA DE LA OBSTRUCCIN PRESENTANDO LA CLNICA PROPIA DE LA
ENFERMEDAD DE BASE
s 4IEMPO DE EVOLUCIN ,A AGUDA SUELE CURSAR CON DOLOR CLICO
NEFRTICO SIENDO LA CRNICA MS FRECUENTEMENTE ASINTOMTICA
s ,UGAR DE OBSTRUCCIN
4RACTO URINARIO INFERIOR URETRA Y VEJIGA #URSA CON RETRASO
PARA INICIAR LA MICCIN DISMINUCIN DE FUERZA Y DEL TAMAO
DEL CHORRO GOTEO TERMINAL HEMATURIA ESCOZOR AL ORINAR
ORINA TURBIA RETENCIN AGUDA DE ORINA O INCONTINENCIA
PARADJICA hMICCIN POR REBOSAMIENTOv
4RACTO URINARIO SUPERIOR URTER Y RIN %STOS PACIENTES PRE
SENTAN DOLOR EN EL mANCO RIN Y URTER PROXIMAL DOLOR EN
mANCO CON IRRADIACIN A GENITALES URTER MEDIO O SNDROME
MICCIONAL URTER TERMINAL
$)!'.34)#/
%L DIAGNSTICO DE SEGURIDAD LA VALORACIN DE LA EVOLUCIN Y EL PRO
NSTICO SON ECOGRlCOS !DEMS SON TILES ANAMNESIS Y EXPLORACIN
FSICA RADIOLOGA SIMPLE TIL EN LITIASIS RADIOPACA UROGRAFA IV
CONlRMA UNA POSIBLE ANOMALA FUNCIONAL TIL EN LITIASIS RADIO
TRANSPARENTE CISTOGRAFA ESTUDIO METABLICO TIL EN PREVENCIN DE
RECIDIVAS 4# ABDOMINAL ECOGRAFA TRANSRECTAL BIOPSIA PROSTTICA
DIRIGIDA PIELOGRAFA RETRGRADA NEFROSTOGRAFA CISTOSCOPIA mUJO
METRA CISTOMANOMETRA Y CITOLOGA URINARIA
42!4!-)%.4/
0ROlLAXIS
)DENTIlCACIN Y CORRECCIN DE LOS TRASTORNOS METABLICOS
LITOGNICOS
#ORRECCIN PRECOZ DE LA HIPERPLASIA PROSTTICA
%VITAR ABUSO DE !).%3
0ROlLAXIS DE LA INFECCIN URINARIA
4RATAMIENTO %S NECESARIO RESTABLECER EL FLUJO URINARIO ,A
MAYOR PARTE DE LAS VECES MEDIANTE LITOTRICIA O CORRECCIN
QUIRRGICA 3I LA OBSTRUCCIN ES AGUDA YO BILATERAL LA DES
OBSTRUCCIN ES URGENTE Y PUEDE LOGRARSE MEDIANTE UN SONDAJE
VESICAL TALLA VESICAL CATTER URETERAL O NEFROSTOMA %N CASO
CONTRARIO HAY QUE VALORAR EL GRADO DE SUFRIMIENTO RENAL Y SU
REVERSIBILIDAD %N LOS CASOS EN QUE HAY DESTRUCCIN IRREVER
SIBLE DE LA VA URINARIA ES NECESARIO REALIZAR UNA DERIVACIN
URINARIA DEFINITIVA
Pg. 20
Figura 29. Manejo de la uropata obstructiva.
TEMA 10. DISFUNCIN ERCTIL.
10.1. Introduccin.
,A DISFUNCIN ERCTIL $% SE DElNE COMO LA INCAPACIDAD PERSISTENTE
O RECURRENTE PARA CONSEGUIR O MANTENER LA SUlCIENTE RIGIDEZ DEL
PENE QUE PERMITA UNA RELACIN SEXUAL SATISFACTORIA $EBE TENER UNA
DURACIN MNIMA DE TRES MESES
10.2. Prevalencia.
%N EL --!3 -ASSACHUSSETS -ALE !GING 3TUDY REALIZADO EN 53!
ENTRE VARONES DE EDADES ENTRE Y AOS SE ESTIM QUE LA
PREVALENCIA GLOBAL ERA DEL
Urologa
%L ESTUDIO %$%- %PIDEMIOLOGA DE LA $ISFUNCIN %RCTIL
-ASCULINA SE REALIZ EN VARONES ESPAOLES DE ENTRE Y
AOS ENCONTRNDOSE ALGN GRADO DE $% EN ,A PREVALENCIA
EN %SPAA SE ESTIMA EN A VARONES
10.3. Etiologa.
3E PUEDE CLASIlCAR EN -)2
s /RGNICA CAUSAS VASCULARES LAS MS FRECUENTES
NEU
ROLGICAS
HORMONALES
O LOCALES
s 0SICGENA
s -IXTA EN LA MAYORA DE LO CASOS DE ETIOLOGA ORGNICA SE AADE
UN COMPONENTE PSICOLGICO
10.4. Factores de Riesgo.
s
s
s
s
s
s
s
%DAD FACTOR INDEPENDIENTE
$IABETES ES LA ENFERMEDAD ENDOCRINA MS FRECUENTE ASOCIADA
A $% 0ROBABILIDAD TRES VECES SUPERIOR DE PRESENTAR $% )M
PLICADOS MECANISMOS VASCULARES NEUROPTICOS Y DISFUNCIN
GONADAL
%NFERMEDAD CARDIOVASCULAR CARDIOPATA HIPERTENSIN ARTERIAL
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA Y DESCENSO DEL COLESTEROL ($,
SE HAN RELACIONADO DE MANERA CLARA CON LA $%
4ABAQUISMO FACTOR INDEPENDIENTE
3ECUNDARIA A FRMACOS FRMACOS QUE CAUSAN HIPERPROLACTINE
MIA QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE TESTOSTERONA PSICOTROPOS Y
ANTIHIPERTENSIVOS
3ECUNDARIA A CONSUMO DE DROGAS COCANA HERONA ETC
4RASTORNOS AFECTIVOS DEPRESIN
10.5. Diagnstico.
%L DIAGNSTICO DEBE ESTAR BASADO EN
(ISTORIA CLNICA Y SEXUAL INVESTIGAR LOS POSIBLES FACTORES DE RIESGO
IMPLICADOS
%XPLORACIN FSICA ENCAMINADA A DESCARTAR ENFERMEDAD VASCULAR
ENFERMEDADES NEUROLGICAS TRASTORNOS GENITALES Y ENDOCRINOPA
TAS %N VARONES MAYORES DE AOS INCLUIREMOS TACTO RECTAL
$ETERMINACIONES ANALTICAS GLUCEMIA BASAL PERlL LIPDICO
TESTOSTERONA TOTAL Y LIBRE Y PROLACTINA !DEMS ES CONVENIENTE
SOLICITAR HEMOGRAMA FUNCIN RENAL Y HEPTICA
0RUEBAS ESPECIALIZADAS SLO EN OCASIONES MUY SELECCIONADAS
10.6. Tratamiento.
0ODEMOS ESTRUCTURARLO EN TRES ESCALONES O ETAPAS QUE SERN SUPE
RADAS EN FUNCIN DE FRACASO DEL ESCALN PREVIO
&RMACOS ORALES
#ITRATO DE 3ILDENAlLO ES CONSIDERADO ACTUALMENTE COMO EL
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE ELECCIN EN LA $% 3E TRATA DE
UN INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 0$% )NDUCE LA
RELAJACIN DEL MSCULO LISO DEL CUERPO CAVERNOSO LIBERANDO
XIDO NTRICO ./ %L ./ LIBERADO POR EL ENDOTELIO VASCULAR Y
POR LAS TERMINACIONES NERVIOSAS NO ADRENRGICAS NO COLINR
GICAS ES EL PRINCIPAL NEUROTRANSMISOR DE LA ERECCIN 0RECISA
DE DESEO SEXUAL Y ESTIMULACIN PREVIA PARA SU EFECTO
,AS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE SILDENAlLO SON
k !DMINISTRACIN CONCOMITANTE CON NITRATOS O FRMACOS
DONADORES DE XIDO NTRICO DINITRATOMONONITRATO DE
ISOSORBIDE MOLSIDOMINA NICORANDIL NITROGLICERINA
NITROPRUSIATO SDICO -)2
k 0ACIENTES EN LOS QUE EST DESACONSEJADA LA ACTIVIDAD
SEXUAL ANGINA INESTABLE INSUlCIENCIA CARDACA O INFARTO
RECIENTE
!POMORlNA AGONISTA DOPAMINRGICO QUE ACTA A NIVEL CEN
TRAL SOBRE EL MECANISMO DE LA ERECCIN %STA CONTRAINDICADO
EN SUJETOS QUE TENGAN DESACONSEJADA LA ACTIVIDAD SEXUAL
3EGUNDA LNEA TERAPIA INTRACAVERNOSA ALPROSTADIL 0'%
MEDIANTE INYECCIN DIRECTA EN LOS CUERPOS CAVERNOSOS /TRO
PAPAVERINA FENTOLAMINA
4ERCERA LNEA CIRUGA REVASCULARIZADORA VENOSA ARTERIAL )M
PLANTE DE PRTESIS DE PENE
TEMA 11. INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA.
,A DElNICIN MAS ACEPTADA ES LA PROPUESTA POR LA )NTERNATIONAL
#ONTINENTE 3OCIETY )#3 QUE LA DElNE COMO hLA PRDIDA INVOLUN
TARIA DE ORINA A TRAVS DE LA URETRA OBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE Y
DE TAL MAGNITUD QUE CONSTITUYE UN PROBLEMA SOCIAL YO HIGINICO
PARA EL PACIENTEv
Tipos principales de incontinencia urinaria femenina.
s )NCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA 3E CARACTERIZA POR PRESENTAR
DE FORMA BRUSCA UNA EMISIN INVOLUNTARIA DE ORINA ACOMPAADO
O PRECEDIDO DE UN INTENSO DESEO MICCIONAL ASOCIANDO SNTOMAS
COMO LA POLAQUIURIA DIURNA Y NOCTURNA 0UEDE SER MOTORA O SEN
SORIAL ,A URGENCIA MOTORA SE CORRESPONDE CON LA INESTABILIDAD
VESICAL HIPERACTIVIDAD PRIMARIA DEL DETRUSOR ,A URGENCIA SEN
SORIAL CONSISTE EN UNA TEMPRANA SENSACIN DE PLENITUD VESICAL
EN AUSENCIA DE CONTRACCIONES DEL DETRUSOR SIENDO SUS CAUSAS
MS FRECUENTES LOS PROCESOS OBSTRUCTIVOS E INmAMATORIOS
s )NCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO 3ON ESCAPES INVOLUNTARIOS DE
ORINA QUE SE DESENCADENAN CON LOS ESFUERZOS TOSER RER CAMINAR
,OS MSCULOS DE ALREDEDOR DE LA URETRA EVITAN QUE LA ORINA SE ESCAPE
PERO CUANDO ESTOS SE DEBILITAN O SE RELAJAN OBESAS MUJERES QUE HAN
DADO A LUZ O EN LA MENOPAUSIA LA PRESIN DE LA VEJIGA SOBREPASA
LA PRESIN DE CIERRE DE LA URETRA PRODUCINDOSE EL ESCAPE 3ON POR
TANTO FACILITADAS POR UNA HIPERMOTILIDAD DE LA URETRA DEBIDO A UN
DEBILITAMIENTO DE LOS MSCULOS Y TEJIDOS QUE LA MANTIENEN EN SU
SITIO YO A UNA DISFUNCIN INTRNSECA DEL ESFNTER
s )NCONTINENCIA URINARIA DE TIPO MIXTO 2ESULTADO DE LA COMBINA
CIN DE LOS DOS ANTERIORES
z#MO DIFERENCIAR CLARAMENTE LOS PRINCIPALES TIPOS DE INCON
TINENCIA
!FORTUNADAMENTE LA DISTINCIN ENTRE LOS PRINCIPALES TIPOS DE
INCONTINENCIA SUELE SER SENCILLAMENTE REALIZADA CON UNA CORRECTA
HISTORIA CLNICA PERO EN OCASIONES LOS PACIENTES CON INCONTINENCIA
DE URGENCIA ASOCIADA PUEDEN PRESENTAR SNTOMAS MUY SIMILARES
A AQUELLOS CON INCONTINENCIA DE ESFUERZO SIENDO SU TRATAMIENTO
TOTALMENTE DISTINTO %S POR ELLO VITAL REALIZAR UN DIAGNSTICO DIFE
RENCIAL ENTRE AMBOS
Tabla 12. Diagnstico diferencial clnico de incontinencia
urinaria femenina.
Sntomas
Incontinencia
de urgencia
Incontinencia
de esfuerzo
5RGENCIA DESEO
REPENTINO POR ORINAR
3)
./
!UMENTO DE LA
FRECUENCIA MICCIONAL
3)
./
#APACIDAD DE LLEGAR AL
BAO DESPUS DE SENTIR
EL DESEO DE ORINAR
./
3)
$ESPERTARSE PARA IR AL
BAO DURANTE LA NOCHE
3)
'ENERALMENTE
./
%SCAPE DURANTE LA
ACTIVIDAD FSICA
./
3)
#ANTIDAD DE ORINA
ESCAPADA EN
CADA EPISODIO DE
INCONTINENCIA
!BUNDANTE SI
SE PRODUCE
'ENERALMENTE
ESCASA
0ARA REALIZAR UN CORRECTO DIAGNSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA
ES PRECISO CUMPLIMENTAR UNA HISTORIA CLNICA EN LA QUE SE DEBE
PROFUNDIZAR EN LA BSQUEDA DE FACTORES DE RIESGO O DESENCADENAN
TES CONOCIDOS INGESTA ABUNDANTE DE LQUIDOS DIURTICOS T CAF
ALCOHOL QUE EN OCASIONES PUEDEN AGRAVAR LOS SNTOMAS
5NA ANALTICA DE ORINA ES FUNDAMENTAL EN EL PROCESO DIAGNSTICO
PARA DESCARTAR POSIBILIDAD DE INFECCIN URINARIA 4AMBIN AYUDA AL
DIAGNSTICO LA ELABORACIN DE UN DIARIO MICCIONAL A lN DE RECOGER
LAS PECULIARIDADES SINTOMTICAS DE LA INCONTINENCIA
Pg. 21
MANUAL CTO 6 Ed.
! CONTINUACIN DEBE DE REALIZARSE UNA CORRECTA EXPLORACIN
FSICA NEUROLGICA Y GINECOLGICA A lN DE VALORAR SI EXISTEN PROLAP
SOS DE RGANOS PELVIANOS CORRECTO TONO DE LA MUSCULATURA PLVICA
Y DESCARTAR LA PRESENCIA DE MASAS PELVIANAS
,OS PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS COMO TCNICAS DE IMAGEN
ECOGRAFA CISTOGRAFA ESTUDIOS URODINMICOS ESTUDIOS ELECTRO
lSIOLGICOS URETROCISTOSCOPIA NO SON NECESARIOS EN LA MAYORA
DE LOS CASOS RESERVNDOSE SU UTILIZACIN PARA AQUELLOS CASOS DE
DIFCIL MANEJO
42!4!-)%.4/ $% ,! ).#/.4).%.#)! 52).!2)! $% 52'%.#)!
!UNQUE LA CAUSA DE LA INCONTINENCIA DE URGENCIA GENERALMENTE SE
DESCONOCE SUS SNTOMAS PUEDEN SER TRATADOS MEDIANTE LA SUPRE
SIN DE LAS CONTRACCIONES INVOLUNTARIAS DEL MSCULO VESICAL %STO ES
LLEVADO A CABO PRINCIPALMENTE MEDIANTE UNA CORRECTA REEDUCACIN
VESICAL UNIDA AL EMPLEO DE FRMACOS QUE BLOQUEAN LOS RECEPTORES
ANTIMUSCARNICOS RECEPTOR INVOLUCRADO EN LA CONTRACCIN VESICAL
s 2EEDUCACIN VESICAL #ONSISTE EN UN REENTRENAMIENTO DE LA VEJI
GA URINARIA 3E ELABORA UN CALENDARIO MICCIONAL SE RECOMIENDA
A LA PERSONA QUE ANOTE LA CANTIDAD DE LQUIDOS QUE BEBE LA
CANTIDAD DE LQUIDOS QUE ORINA LA FRECUENCIA MICCIONAL Y SI HA
HABIDO EPISODIOS DE URGENCIA E INCONTINENCIA ! lN DE HACER UNA
APROXIMACIN A LA SEVERIDAD DE LOS SNTOMAS 0OSTERIORMENTE
SE TRATA DE PAUTAR MICCIONES PERIDICAS UN POCO ANTES DE QUE
EL PACIENTE SIENTA URGENCIA SIENDO STAS PROGRESIVAMENTE ES
PACIADAS 3E PRETENDE CONSEGUIR QUE LOS INTERVALOS DE MICCIN
SE APROXIMEN PROGRESIVAMENTE A LA NORMALIDAD
s 4RATAMIENTO FARMACOLGICO ,OS FRMACOS ELEGIDOS SON LOS
ANTICOLINRGICOS MUSCARNICOS 2ELAJAN EL MSCULO DETRUSOR Y
DISMINUYEN LA PRESIN INTRAVESICAL CON ELLO FACILITAN EL ALMACE
NAMIENTO DE LA ORINA REDUCIENDO LA FRECUENCIA DE LAS CONTRAC
CIONES
,OS PRINCIPALES SON LA OXIBUTININA CLORURO DE TROSPIO TOLTERO
DINA DARIFENACINA Y SOLIFENACINA 4ODOS ELLOS AL TENER UN EFECTO
ANTICOLINRGICO PUEDEN OCASIONAR EFECTOS SECUNDARIOS COMO
SEQUEDAD DE BOCA ESTREIMIENTO O VISIN BORROSA AUNQUE LOS
LTIMOS ANTICOLINRGICOS DE RECIENTE APARICIN Y DEBIDO A UNA
MAYOR SELECTIVIDAD SOBRE LOS RECEPTORES MUSCARNICOS VESICALES
PARECEN OCASIONAR MENOS EFECTOS SECUNDARIOS Y POR TANTO SON
BIEN TOLERADOS
s /TRAS TCNICAS 3ON TCNICAS QUIRRGICAS EMPLEADAS DE SEGUNDA
LNEA ANTE LA FALTA DE RESPUESTA DE LAS ANTERIORES
.EUROMODULACIN
#ONSISTENTE EN LA IMPLANTACIN DE
ESTIMULADORES DE RACES NERVIOSAS A lN DE CONTRARRESTAR VS
IMPEDIR EL ARCO REmEJO QUE CONDICIONA LAS CONTRACCIONES
DETRUSORIANAS
$ENERVACIN VESICAL
!SUMIBLE CUANDO LA CAPACIDAD VESICAL
ES ACEPTABLE
$ERIVACIN 5RINARIA
42!4!-)%.4/ $% ,! ).#/.4).%.#)! 52).!2)! $% %3&5%2:/
3E VA A FUNDAMENTAR EN LA UTILIZACIN DE UN TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRATAMIENTO FARMACOLGICO O #IRUGA
s 4RATAMIENTO CONSERVADOR
4IENE COMO lNALIDAD EL FORTALECIMIENTO DE LA MUSCULATURA
DEL SUELO PLVICO AUMENTANDO CON ELLO EL SOPORTE SOBRE EL
QUE SE APOYA LA URETRA %STARAN INDICADOS COMO TRATAMIENTO
INICIAL EN AQUELLOS CASOS DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUER
ZO LEVE
%JERCICIOS DEL SUELO PLVICO
&UERON PROPUESTOS POR !RNOLD
( +EGEL DEL CUAL RECIBEN SU NOMBRE )NICIALMENTE DEBE DE
EXISTIR UNA IDENTIlCACIN DE LOS MSCULOS DEL SUELO PLVICO
POR PARTE DE LA PACIENTE PARA ELLO DEBER DE INTENTAR DETENER
EL CHORRO DURANTE LA MICCIN 5NA VEZ CONSEGUIDO ESTO SE
RECOMIENDA REALIZAR LOS EJERCICIOS VECES DIARIAS EN UN SITIO
TRANQUILO QUE FACILITE LA CONCENTRACIN Y PREVIAMENTE HABER
VACIADO LA VEJIGA
$ISPOSITIVOS MECNICOS
3ON LOS LLAMADOS CONOS VAGINALES
3E TRATA DE UNOS CONOS QUE SON INTRODUCIDOS EN LA VAGINA Y
LA PACIENTE TRATA CON CONTRACCIONES VAGINALES QUE ESTOS NO
CAIGAN 0ROGRESIVAMENTE VA AUMENTANDO EL PESO DE ESTOS A
MEDIDA QUE LA PACIENTE VA FORTALECIENDO SU MUSCULATURA
%STIMULACIN ELCTRICA
3E UTILIZAN SONDAS VAGINALES O REC
TALES CON POTENCIALES DE BAJA INTENSIDAD QUE ESTIMULAN LA
MUSCULATURA DEL SUELO PLVICO
Pg. 22
"IOFEEDBACK %S DE ESPECIAL UTILIDAD CUANDO LA PACIENTE
TIENE SERIOS PROBLEMAS PARA LA REALIZACIN DE LOS EJERCICIOS
DEL SUELO PLVICO AL NO IDENTIlCAR CORRECTAMENTE LA MUSCU
LATURA 3E INTRODUCE UNA SONDA VAGINAL DE TAL FORMA QUE A LA
CONTRACCIN DE LA MUSCULATURA LE SIGUE UNA SEAL SONORA O
VISUAL ACORDE A LA INTENSIDAD DE LA CONTRACCIN
s
4RATAMIENTO FARMACOLGICO 3E TRATA DEL EMPLEO DE LA DULOXETINA
)NHIBIDOR DE LA RECAPTACIN DE 3EROTONINA
(4 Y .ORADRENALI
NA .! QUE ACTAN A NIVEL DE LOS RECEPTORES DEL NERVIO PUDENDO
Y DE LA MOTONEURONA DANDO COMO RESULTADO lNAL UN AUMENTO
DEL TONO DEL ESFNTER URETRAL 3U EFECTO SECUNDARIO PEOR TOLERADO
ES LA APARICIN DE NASEAS 3U USO TODAVA NO EST APROBADO EN
%SPAA
s
4RATAMIENTO 1UIRRGICO #UANDO EL TRATAMIENTO CONSERVADOR NO
OBTIENE RESULTADOS SATISFACTORIOS EN LA )NCONTINENCIA 5RINARIA DE
%SFUERZO MODERADA
SEVERA SE HACE NECESARIO EL EMPLEO DE LA
CIRUGA /TRA INDICACIN QUIRRGICA SERA CUANDO LA INCONTINENCIA
URINARIA SE ASOCIA A ALGN PROLAPSO DE LA PARED VAGINAL QUE NOS
OBLIGUE A LA REPARACIN QUIRRGICA SIMULTNEA
%N LOS LTIMOS AOS HEMOS ASISTIDO A LA APARICIN DE TRATAMIEN
TOS QUIRRGICOS POCO INVASIVOS PERO MUY EFECTIVOS PARA EL TRATAMIEN
TO DE LA )5% COMO SON LAS CINTAS LIBRES DE TENSIN 4IENE COMO lN
DAR UN SOPORTE A LA URETRA PARA QUE ESTA NO DESCIENDA AL REALIZAR UN
ESFUERZO ,A INTERVENCIN DURA UNOS | Y COMO HABITUALMENTE ES
REALIZADA CON RAQUIANESTESIA EL CIRUJANO PUEDE COMPROBAR IN SITU SI
SE HA CONSEGUIDO LA CONTINENCIA FORZANDO A LA PACIENTE A TOSER ,AS
TASAS DE CONTINENCIA LOGRADAS OSCILAN ENTRE EL
Y EL PROCEDI
MIENTO PUEDE SER REALIZADO DE FORMA AMBULANTE
,A APLICACIN DE SUSTANCIAS INYECTABLES EN LA URETRA SUELEN ESTAR
EXENTAS DE COMPLICACIONES PERO SU REABSORCIN OBLIGA A NUEVAS
INYECCIONES INCREMENTNDOSE SUSTANCIALMENTE EL COSTE Y DISMINU
YENDO LA ElCACIA CON EL PASO DEL TIEMPO
Figura 30. Cistografa. Incontinencia urinaria de esfuerzo.
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