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PRONAP Informa
Qu es el PRONAP?
Programa Nacional de
Actualizacin Peditrica
Es un curso a distancia, pionero en Amrica Latina, realizado ininterrumpidamente
desde 1993.
Est dirigido a todos los pediatras interesados en actualizar sus conocimientos y en
mejorar su prctica profesional a favor de
la salud infantil.
El PRONAP 06 forma parte del 5 ciclo de
tres aos: 2005-2007.
q
q
Encuentros presenciales
Tienen como propsito facilitar el intercambio cara a cara entre colegas y se basan
en la discusin de casos clnicos seleccionados. Los talleres son coordinados por pediatras clnicos especialmente entrenados.
Las distintas sedes son determinadas por el
director de Regin en consulta con los presidentes de las Filiales; se tiene en cuenta
nmero y distribucin geogrfica de los
inscriptos.
Es una actividad opcional; la asistencia a los
Encuentros Presenciales suma 30 horas ms
al Certificado final.
Pronap Informa
PRONAP
Informa
Trabajo en terreno
Se trata de un trabajo prctico sobre alguno de los temas del ao y tiene como propsito la aplicacin o utilizacin de los conocimientos adquiridos. Un trabajo en terreno suele ser una oportunidad para reflexionar sobre la prctica profesional: sobre las condiciones en las que se trabaja, los
resultados de la atencin brindada, la relacin con los pacientes y sus familias, etc.
Generalmente las instrucciones para el trabajo en terreno son enviadas en el tercer
mdulo del ao.
Es una tarea obligatoria y su cumplimiento es requisito para obtener el Certificado Final.
Buenas nuevas
A partir de este ao, el PRONAP otorga
19 crditos.
Voces de alumnos
Examen final
Examen escrito, con 100 preguntas de seleccin mltiple.
Se recibe en su domicilio, junto con el ltimo mdulo del ao.
Se utilizan formularios inteligentes y la correccin es electrnica.
Es un estmulo para revisar los textos. Cuanto ms estudie mejor ser su aprovechamiento del curso.
El nivel de exigencia establecido para su
aprobacin es el 60% de respuestas correctas como mnimo.
Encuesta de opinin
Se explora el grado de satisfaccin de los
inscriptos y se recogen sugerencias para el
mejoramiento del programa.
Tambin en este caso se utilizan formularios
inteligentes y la tabulacin es electrnica.
La Encuesta de Opinin debe ser respondida obligatoriamente, su envo es requisito
para obtener el Certificado final.
Lista de inters
El curso cuenta con una lista de discusin
por correo electrnico en la que pueden
participan los profesionales que desean
interactuar con sus colegas utilizando este
recurso informtico.
Pronap Informa
Certificacin
Para obtener la condicin de alumno regular y recibir la certificacin correspondiente usted debe cumplir en tiempo y
forma con:
Trabajo en Terreno
Encuesta de Opinin.
Examen Final.
El Programa de Mantenimiento de la
Certificacin de la Sociedad Argentina
de Pediatra reconoce el Certificado del
PRONAP con 18 crditos por ao.
Consultas, reclamos y
otras comunicaciones
Ao 2006
Diploma por Crditos Requisitos
250 horas
18
Condicin de
alumno
regular
280 horas
19
Condicin de
alumno
regular ms
asistencia al
Encuentro
Presencial
Correo electrnico:
pronap@sap.org.ar
Telfonos:
De 10 a 20 horas: 011-4821-8612/
2318/2319, internos 129/130/132/145
Fax directo: 011-4821-2319, interno
132.
Correo postal:
PRONAP 2006
Coronel Daz 1971
(1425) Cuidad de Buenos Aires
Mdulo No 1
Trastornos emocionales en la infancia:
signos de alarma en la prctica peditrica
Dra. Patricia S. Garca
Micosis superficiales
Dra. Zulema Picone
o6
Captulo I
Trastornos
emocionales en
la infancia: signos
de alarma en la
prctica peditrica
o6
Sociedad Argentina de Pediatra Secretara de Educacin Continua
10
PRONAP 06
Trastornos emocionales en
la infancia: signos de alarma
en la prctica peditrica
Objetivos
Describir las caractersticas ms importantes, por la frecuencia o la gravedad,
de los trastornos del desarrollo o de conducta.
Detectar precozmente, a travs de la anamnesis y de la observacin clnica
los trastornos psicopatolgicos o perturbaciones vinculares que puedan
ocasionarlos.
Identificar signos y sntomas presentes en nios en riesgo de maltrato (fsico,
emocional, negligencia y abuso sexual).
Reconocer la necesidad de realizar un abordaje interdisciplinario frente a
estas complejas problemticas.
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Esquema de contenidos
TRASTORNOS
EMOCIONALES
Trastornos severos
del desarrollo
Depresin, fobias
y trastornos de
conducta y aprendizaje
Sndrome de
maltrato infantil
- Desconexiones
- Depresin en el nio
- Maltrato fsico
- Perturbaciones
del lenguaje
- Fobias y trastornos
de ansiedad
- Maltrato emocional
- Trastornos
vinculares
del lactante
- Trastornos conducta
y aprendizaje
- Munchaussen
por poder
- Negligencia
- Abuso sexual
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Ejercicio Inicial
Antes de comenzar le proponemos realizar un ejercicio de reflexin sobre sus conocimientos, ideas y prctica profesional relacionados con este tema.
1. Nia de dos aos y medio, que presenta retraso en el lenguaje y desconexin. Concurri
a la entrevista con los padres, que parecan tener buen vnculo con su hija. Refirieron que la
nia haba tenido una evolucin normal hasta el ao y medio. De beb, se sonrea, balbu-
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ceaba, estiraba los brazos cuando vea a la mam. A partir de esa fecha comenzaron a
notarla ms aislada, no evolucionaba el lenguaje, no sonrea. Se despertaba varias veces por
la noche. En la entrevista, la nia impresion desconectada, no miraba al entrevistador.
En qu piensa?
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2. Paciente de 6 aos, derivado por la escuela porque jugaba y hablaba solo. Este nio
tena un lenguaje particular (hablaba como un personaje televisivo), no toleraba los
cambios. Si los compaeros se burlaban, se enojaba mucho, gritaba y pegaba. Si bien lea
y escriba, se rehusaba a cumplir con las consignas escolares. Los padres relataron que
siempre haba sido un nio afectuoso con ellos. Haba adquirido el lenguaje a los dos
aos, pero comenz a hablar de una manera particular, como si fuera extranjero. Solo le
interesaba hablar de los personajes de algunos dibujitos animados, los dibujaba, hablaba
como ellos, y quera ver esos programas reiteradamente. Durante la entrevista diagnstica el nio se conectaba con la mirada, pero fugazmente. Arm su juego sentado de espaldas, hablaba utilizando las frases y la entonacin de voz de ese personaje de la televisin.
Se enojaba si se intentaba interactuar con l.
En qu piensa?
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3. Nia de cinco aos con diagnstico presuntivo de autismo. No haba adquirido el lenguaje, salvo algunas palabras sueltas. En cuanto a la conducta, tenda a aislarse y presentaba momentos de gran irritabilidad. En la entrevista, lo que primero nos llam la atencin fue que la nia se conectaba con la mirada y que, frente a la intervencin activa de la
terapeuta, pudo armar una pequea escena de juego (simul tomar t con las tacitas de
juguete).
En qu piensa?
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4. Nia de seis aos derivada por la escuela, porque no hablaba ni con los docentes ni con
sus compaeros. Sin embargo, cumpla con las consignas de los maestros y tena buen
desempeo escolar. La madre refiri que la nia nunca haba hablado con extraos, pero
que lo haca fluidamente en el hogar, con su familia. Para nuestra sorpresa, la madre no
manifestaba ninguna preocupacin por ello y slo consultaba dada la solicitud de la escuela. A lo largo de las entrevistas, la paciente no habl, se expres a travs de dibujos.
En qu piensa?
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Introduccin
En este captulo, procuraremos establecer una gua prctica para la deteccin precoz de
trastornos psicopatolgicos o perturbaciones vinculares que puedan ocasionarlos.
El pediatra deber realizar una anamnesis detallada, que tenga en cuenta los siguientes
elementos: historia familiar evolutiva, tipo de vnculo, relato de un da del nio y su familia, etc. Durante la entrevista, se debe observar cmo los padres se dirigen al nio y qu
cosas cuentan al mdico de l, y si sus expectativas concuerdan con las posibilidades reales del hijo. Se interrogar acerca de los hbitos de autonoma y las pautas madurativas,
pero con cierta suspicacia. Sabemos que los padres minimizan algunos problemas y exageran otros: el pediatra debe habituarse a leer entre lneas.
En el consultorio no deben faltar algunos juguetes. Habr que observar la manera en que
el nio se aproxima a ellos, cmo los manipula, si involucra o no a los adultos en sus
juegos, etc. Si se trata de un escolar, conviene pedir los cuadernos.
Es fundamental que el pediatra observe el vnculo madre-beb:
Cmo lo sostiene?
Cmo lo viste o desviste?
Cmo lo consuela? cmo lo mira? cmo le habla?
Tambin es importante el papel del padre:
Convive con la madre?
Cmo se comporta? sostiene a la mujer?
Qu lugar tiene la palabra del padre para la madre?
Nunca hay que apresurarse a dar diagnsticos psiquitricos, pero tampoco hay
que tranquilizar rpidamente a los padres con frases del estilo: No es nada, ya va a
hablar cuando sea ms grande, antes de estar seguros de que no estamos pasando
por alto alguna patologa. En otras palabras, no hay que apresurase a encuadrar en una
nomenclatura o enfermedad psiquitrica una sintomatologa observable, ya que la infancia es un tiempo evolutivo suficientemente cambiante, durante el cual los sntomas
pueden modificarse. Muchas preocupaciones de los padres se pueden deber a trastornos del crecimiento esperables, tales como berrinches, miedos, perturbaciones del sueo, etc. Tambin determinados cuadros psicopatolgicos como fobias, depresiones, desconexiones secundarias, pueden ser reactivas. En estos casos, un trataNo todo nio depresivo, fbico
miento psicoteraputico adecuado y precoz para el
u obsesivo ser un adulto
nio y su familia logra operar modificaciones y hasta
su resolucin completa.
depresivo, fbico u obsesivo.
Antes de realizar la derivacin al psiclogo o psiquiatra se debe ahondar en la problemtica y establecer estrategias en el mbito peditrico.
En caso de que el pediatra considere pertinente realizar la interconsulta a Psicopatologa,
deber trabajar con los padres la derivacin, tratando que no se sientan culpables pero
tampoco ajenos a la problemtica del nio. Esto es importante, porque la consulta y el
posterior tratamiento psicoteraputico necesitan de la participacin activa de los padres.
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Vamos a referirnos principalmente a los trastornos que van desde los primeros meses
hasta los diez aos (franja etaria a la que nos dedicamos en nuestra prctica hospitalaria).
Haremos hincapi, por un lado, en los motivos de interconsulta ms frecuentes y, por
otro, en los que ms nos deben preocupar. Ilustraremos los diferentes desarrollos con
casos clnicos.
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1. Trastornos severos
del desarrollo
a. Desconexiones
Si fuera necesario restringirnos a una sola advertencia, ella sera, sin duda: Estar muy
atentos a las desconexiones. Cuanto ms precoz su deteccin y tratamiento, mejor
ser su pronstico. Sobre todo, cuando son secundarias a hipoestimulacin o patologa
vincular. En estos casos, el tratamiento instituido tempranamente puede revertirlas.
A continuacin, consignaremos algunos signos de alarma que alertan sobre patologa
emocional severa de tipo autista:
Ausencia de sonrisa social.
Falta de succin del pulgar.
Evitacin del contacto visual.
Rehuir la mirada o mirar de costado.
Contactos fugaces sin mostrar un real inters comunicativo.
Dificultad en la rotacin sobre su eje.
Intolerancia a que lo vistan o desvistan.
Hipersensibilidad a los ruidos (sobre todo los mecnicos, como por ejemplo el ruido
de un motor).
Permanencia en la accin de mover los dedos delante los ojos, con la mirada fija en
ellos, durante largos perodos, o captacin de la misma por objetos luminosos.
Aparicin de conductas motoras repetidas, como golpearse la cabeza o rocking.
Apata, irritabilidad o insomnio severo.
Ausencia de la angustia del octavo mes frente a los extraos.
Ausencia de expresin de jbilo frente a su imagen en el espejo alrededor del octavo mes.
Poca actividad exploratoria sobre su cuerpo y el cuerpo de la madre (por ejemplo: es
normal que el beb hurgue en los orificios de la cara).
Ausencia de movimientos anticipatorios:
Ausencia de la extensin de los brazos en direccin al adulto cuando se los va a alzar.
Falta de adaptacin al cuerpo de otro (cuando se lo sostiene en upa).
A partir de los catorce meses, es importante observar
que el nio sano experimenta el placer de compartir con
el adulto significativo el descubrimiento de algo que le
produce inters, ya sea sealndolo o mirando a la persona que lo acompaa. En los nios con desconexiones
esta conducta no aparece.
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El CHAT (Check List for Autism in Toddlers), es un test muy utilizado en la actualidad.
(Ver ANEXO 1).
No obstante, debe tenerse en cuenta que ningn cuestionario reemplaza la observacin clnica. Puede ser un complemento til, pero utilizarlo como nica herramienta
diagnstica puede inducir a errores graves.
Por lo tanto, los estudios diagnsticos deben incluir: evaluacin auditiva, interconsulta con Gentica, Neurologa, Psiquiatra y Psicologa Infantil. Frente a las desconexiones precoces, debe
tenerse en cuenta la importancia de la estimulacin temprana (a travs del trabajo de
psicomotricidad realizado con el nio y su madre).
Caso 1: Lactante de ocho meses. Lo derivaron porque presentaba retraso de la maduracin. Haba tardado en adquirir el sostn ceflico, no sonrea, ni balbuceaba. Se golpeaba
la cabeza contra la cuna y llamaba la atencin que la madre no perciba lo que se observaba. A lo largo de las entrevistas, advertimos que la madre estaba deprimida. Era extranjera, no contaba con familiares, el pap de la nia la haba abandonado durante el embara20
zo. De la beba, deca que era muy tranquila, que casi no lloraba. La nia estaba todo el da
en la cuna. La amamantaba mirando la televisin.
En este caso, dimos intervencin a Servicio Social, para organizar una red de sostn. Se
indic tratamiento psicolgico para la madre y se realiz estimulacin de psicomotrocidad
con la beba, en presencia de su progenitora. La desconexin de la nia se revirti, y la
interpretamos como secundaria a depresin materna.
Caso 2: La solicitud de interconsulta deca lo siguiente: Paciente de dos aos y ocho
meses, que no habla, no responde con la mirada, intenta sacarse la ropa. Naci pretrmino.
Examen neurolgico sin particularidades.
En la primera entrevista, observamos que el nio presentaba gran inquietud motora, abra
y cerraba las puertas continuamente, no se conectaba con la mirada y presentaba un
lenguaje incompresible, verdadera jergafasia (palabras sin sentido para el observador). La
madre nos refiri que pareca estar en su mundo, que no responda cuando le hablaban. Cuando quera algo, tomaba la mano del adulto a cargo como si fuera un objeto, sin
mirarlo, ni comunicarse. Dicha situacin se repiti en el consultorio. En este caso, haba
suficientes signos para pensar en autismo.
Caso 3: Nia de dos aos y medio, derivada por presentar retraso en el lenguaje y desconexin. Concurri a la entrevista con los padres, que parecan tener buen vnculo con su
hija. Refirieron que la nia haba tenido una evolucin normal hasta el ao y medio. De
beb, se sonrea, balbuceaba, estiraba los brazos cuando vea a la mam. A partir de esa
fecha comenzaron a notarla ms aislada, no evolucionaba el lenguaje, no sonrea. Se
despertaba varias veces por la noche. En la entrevista, la nia impresion desconectada,
no miraba al entrevistador. En este caso, se interconsult con Neurologa, donde diagnosticaron epilepsia temporal, con mltiples ausencias.
Si bien la mayora de los casos de autismo severo son
Cuando un paciente viene
diagnosticados antes del inicio escolar, existe un grupo de nios que adquieren el lenguaje y presentan
madurando adecuadamente y hay
buen nivel intelectual pero no disfrutan del juego ni
una detencin en el desarrollo, o,
comprenden los cdigos implcitos del mismo y utilian ms, prdida de logros ya
zan el lenguaje literalmente. Hablan con un tono
adquiridos, es conveniente
peculiar, robtico, como si fueran extranjeros o personajes de la televisin. Tienen intolerancia a los caminvestigar patologa orgnica.
bios (rutinas cotidianas, actividades escolares, etc.),
no se sienten incluidos en las consignas grupales.
Presentan, adems, intereses peculiares, reiterados,
sobre determinados temas (memorizar los nombres de la gua telefnica, los trayectos de
colectivos, etc.). Pueden presentar torpeza motora. Ante tal sintomatologa el pediatra debe
pensar en un Sndrome de Asperger.
Caso 4: Paciente de 6 aos, derivado por la escuela porque jugaba y hablaba solo. Este nio
tena un lenguaje particular (hablaba como un personaje televisivo), no toleraba los cambios. Si los compaeros se burlaban, se enojaba mucho, gritaba y pegaba. Si bien lea y
escriba, se rehusaba a cumplir con las consignas escolares. En la entrevista, los padres relataron que siempre haba sido un nio afectuoso con ellos. Haba adquirido el lenguaje a los
dos aos, pero comenz a hablar de una manera particular, como si fuera extranjero. Jugaba solo y hablaba con amigos imaginarios, y se molestaba mucho si se lo interrumpa. Solo
le interesaba hablar de los personajes de algunos dibujitos animados, los dibujaba, hablaba
como ellos, y quera ver esos programas reiteradamente. Durante la entrevista diagnstica
el nio se conectaba con la mirada, pero fugazmente. Arm su juego sentado de espaldas,
hablaba utilizando las frases y la entonacin de voz de ese personaje de la televisin. Se
enojaba si el terapeuta intentaba interactuar con l. Por el relato de los padres y lo observado en la hora de juego, consideramos el diagnstico de Sndrome de Asperger.
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diagnstico psicolgico,
Caso 6: Nia de seis aos derivada por la escueneurolgico y
la, porque no hablaba ni con los docentes ni con
fonoaudiolgico.
sus compaeros. Sin embargo, cumpla con las
consignas de los maestros y tena buen desempeo escolar. La madre refiri que la nia nunca haba hablado con extraos, pero que lo
haca fluidamente en el hogar, con su familia. Para nuestra sorpresa, la madre no manifestaba ninguna preocupacin por ello y slo consultaba dada la solicitud de la escuela. A lo
largo de las entrevistas, si bien la paciente no habl, se expres a travs de dibujos. En ellos
revel una conflictiva familiar (agorafobia del padre) que no haba sido relatada (figura 1).
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- Figura 1 -
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Este cuadro, que sin una intervencin adecuada llevaba a la muerte, fue denominado por
Spitz depresin anacltica.
Aun sin llegar a este extremo, todas las depresiones del lactante son secundarias a
deprivacin afectiva: abandono, negligencia, depresin materna (en particular, las
puerperales). Los signos de depresin en el lactante son: apata, inexpresividad (mmica
pobre), enlentecimiento motor, hipotona, disminucin de la intencionalidad comunicativa, trastornos del sueo (insomnio), trastornos de la alimentacin (anorexia, que puede
llegar a ser grave). El lactante parece haber perdido el inters por el alimento, incluso
puede rechazarlo activamente y hasta vomitar lo poco que ingiere.
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Depresin en el
nio pequeo
(tres 3 a cinco 5 aos)
Depresin en
el nio en
edad escolar
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Otro cuadro que se confunde es el negativismo. Se trata de nios que se niegan terminantemente a concurrir a clases. No quieren vestirse, ni desayunar. Si entran al aula no
cumplen con las consignas ni les responden a los maestros. Pueden llegar, incluso, a fugarse del colegio. Se trata de cuadros psicopatolgicos ms severos que la fobia escolar.
Dentro de las perturbaciones ms frecuentes relacionadas con la ansiedad, el pediatra puede ser consultado
Los rituales son conductas
por rituales, conductas compulsivas y obsesiones.
repetidas que aparecen
Alrededor de los 3-5 aos, son comunes los rituales antes
de acostarse, como acomodar la ropa de determinada
normalmente en el transcurso
manera, disponer los muecos de forma especial, que le
del desarrollo evolutivo
cuenten el mismo cuento o le canten la misma cancin.
de un nio, como formas
En la edad escolar, frente a las nuevas exigencias,
pueden aparecer algunas conductas compulsivas
de controlar la angustia.
como: colocar los lpices de la misma manera en la
cartuchera, acomodar los zapatos simtricamente,
usar la misma remera antes de un examen, tener un nmero de la suerte o mala
suerte. En general, estos trastornos no interfieren en la vida del nio y son realizados como un juego.
El pediatra debe saber que los rituales son patolgicos cuando forman parte de algn
trastorno psicolgico. Por ejemplo: el trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Las ideas obsesivas son ideas o imgenes que se le imponen al paciente contra su
voluntad. Son percibidas como producto de su mente y le generan intensa angustia.
Las obsesiones ms frecuentes son de contenido sexual, agresivo o de contaminacin,
y el paciente las experimenta como pensamientos prohibidos que le producen vergenza. Este tipo de ideacin, por su complejidad, requiere una determinada organizacin cognitiva que se alcanza alrededor de los diez aos. En este momento, el nio
adquiere la capacidad de juzgar si las ideas que se le presentan son o no productos
irracionales de sus propios pensamientos.
Las compulsiones son actos repetitivos como lavarse o cepillarse los dientes excesivamente, colocar los objetos simtricamente, tocar cosas, revisar algo reiteradamente. Tambin pueden ser actos mentales, como contar, pensar determinadas palabras, etc. Pueden
aparecer o no como repuesta a la ansiedad que generan las ideas obsesivas. En el nio
pequeo suelen aparecer sin la ideacin.
Cmo diferenciar los rituales patolgicos de los normales?
Demandan mucho tiempo de la vida del nio.
Interfieren en su vida cotidiana (escolaridad-juego-vida familiar).
Su interrupcin provoca intensa angustia o enojo, y son percibidos como raros y
perturbadores por su entorno familiar y social.
Caso 11: Nio de 10 aos. Consultaron porque se lavaba las manos muchas veces por da
(tocaba algo y, antes de tocar otra cosa, tena que volver a lavarse).
Caminaba pisando solo determinadas baldosas. Cuando iba a beber se quedaba con el
vaso en alto unos minutos. Si los padres trataban de interrumpir estas conductas, se enojaba mucho y lloraba. Peda que no lo molestaran porque tena que hacerlo. Luego de
varias entrevistas con el nio relat, muy angustiado, que cada vez que tocaba algo tena
miedo de contagiarse una enfermedad y que, si no pisaba determinadas baldosas, le poda ocurrir un accidente a la mam. En este caso, las conductas compulsivas estaban en
repuesta a las ideas obsesivas.
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Trastornos psicosomticos
El trmino psicosomticos no es exacto, ya que engloba determinadas patologas como
asma, colitis ulcerosa, lcera gstrica, etc. Ello sucede porque el cuerpo del nio es el
gran efector de los trastornos emocionales. Sobre todo, en nios muy pequeos y con
escasa capacidad de simbolizacin. En todas las enfermedades, aun cuando se pueda
aislar un agente etiolgico, la magnitud de los sntomas y la evolucin de la enfermedad estn en relacin con los procesamientos psquicos del nio y las circunstancias
emocionales que est atravesando.
Mencionaremos algunos sntomas somticos que deben alertar al pediatra sobre la posibilidad de trastornos emocionales. Algunos ya fueron desarrollados en apartados anteriores (adaptado de Pedreira y cols.):
Respiratorios: espasmo del sollozo, asma.
Alimentarios: anorexia, bulimia, vmitos reiterados, dolor abdominal recurrente, lcera,
obesidad.
Evacuacin: constipacin pertinaz, enuresis, encopresis.
Neurolgicos: cefaleas, mareos, algias faciales.
Dermatolgicos: alopeca areata, tricotilomana, prurito, dermatitis atpica, psoriasis.
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agresivos, es altamente probable que est siendo l mismo vctima de violencia. De sucesivas entrevistas surgi, en boca del nio, la confirmacin de nuestras sospechas: Mi
pap le pega a mi mam, la quiso ahorcar y tengo ganas de matarlo.
Caso 14: Paciente de 9 aos derivado a nuestro servicio por la escuela. Presentaba falta
de concentracin, hiperactividad, trastornos de conducta (haba roto un vidrio), lo notaban como exaltado y no se quedaba quieto. Fue diagnosticado como ADDH y medicado
con metilfenidato, sin obtenerse mejora. Comenz un psicodiagnstico en el hospital. El
da anterior se haba trepado al balcn de su departamento y se fue el motivo de la
interconsulta. En la sala de espera, mientras su madre dorma en una silla, el nio se
asomaba peligrosamente a la ventana. La terapeuta lo observ inquieto, no poda permanecer dentro del lmite del consultorio. Durante la entrevista con ambos, la madre,
que estaba visiblemente deprimida, relat que el nio se escapaba del departamento.
Ella casi no dorma y no poda hacer nada para contenerlo.
El nio estaba verborrgico, eufrico, con gran inquietud motora. A primera vista, pareca la contracara maniaca de la melancola materna. Al preguntarle acerca del episodio
del balcn, el nio dijo: Me trepo porque soy equilibrista. Por todo lo relatado y otros
datos, concluimos que el nio presentaba un cuadro manaco de alto riesgo, por no contar con un soporte familiar. Decidimos internarlo, medicar la excitacin con neurolpticos
sedativos y realizar interconsultas peditricas y neurolgicas.
31
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- Tabla 2 -
Aumento de peso
Somnolencia
Cefalea
Sntomas extrapiramidales
Realizar controles hepticos de transaminasas
RISPERIDONA
Habituales
Insomnio
Agitacin
Ansiedad
Cefaleas
METILFENIDATO
CIDO VALPROICOCARBAMACEPINA
Somnolencia
Alteraciones cognitivas
Monitorear con hepatograma y hemograma
Pocos comunes
Somnolencia
Fatiga
Mareos
Constipacin, dolor abdominal
Visin borrosa
Rash
Rinitis, epistaxis
Enuresis
Sntomas extrapiramidales
Taquicardia hipotensin,
prolongacin del Q-T
Aumento de concentracin plasmtica
de prolactina y/o transaminasas
hepticas
Nerviosismo
Insomnio
Disminucin del apetito
Cefaleas, somnolencia, mareos
Sequedad de boca
Taquicardias, palpitaciones, arritmias, presin arterial
Otros trastornos:
Trastornos especficos del aprendizaje (alteraciones en las habilidades acadmicas).
Epilepsia (actividad epilptica subclnica como ausencias frecuentes).
Medicacin antiepilptica: puede producir efectos cognitivos que disminuyen la
concentracin.
Trastornos del sueo.
Hipertiroidismo.
Anemia.
33
4. El nio en riesgo:
Sndrome de maltrato infantil
El maltrato puede dividirse en:
maltrato fsico,
maltrato emocional,
negligencia y
abuso sexual.
De alguna manera, ya nos referimos en los apartados anteriores a los sntomas que pueden presentar los nios expuestos a violencia emocional. Destacaremos algunos:
Marcados signos de agresividad.
Crueldad con los animales.
Exposicin a conductas de riesgo.
Autoagresiones.
Nios muy inhibidos, deprimidos o con marcado temor.
En relacin con los padres, hay que preocuparse cuando se refieren al nio desvalorizndolo
o culpabilizndolo, cuando lo denigran o son indiferentes a lo que le sucede. Otro signo
de alerta es que los padres tomen como natural situaciones altamente alarmantes para el
observador.
Cualquier fractura en un
lactante debe ser investigada.
El pediatra debe pensar en
maltrato cuando examina
un traumatismo infantil.
34
frecuencia, a los nios se los somete a exmenes, cirugas u otros procedimientos innecesarios. La madre no acepta la falta de un diagnstico, induciendo al equipo mdico a
continuar con estudios o tratamientos.
En el medio hospitalario, la madre se muestra exageradamente colaboradora con el
personal mdico y de enfermera, lo que hace poco probable que se sospeche el
diagnstico real.
Por ello, es fundamental tener en cuenta los siguientes elementos:
Los sntomas del nio no se ajustan a la presentacin de ningn cuadro de enfermedad
clsica o no concuerdan entre s.
Los mismos mejoran en el hospital, pero recurren al regresar al hogar.
La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del
paciente.
Evidencias inexplicables de drogas o sustancias qumicas en el suero, en las heces o en
la orina.
Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo
cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos.
A menudo, la persona est involucrada en un campo de la salud o es miembro del
equipo de salud.
b. Abuso sexual
El abuso sexual es una situacin difcil de afrontar para el pediatra, tanto por el impacto
emocional que produce como por las implicancias legales que conlleva.
Es, por definicin, todo acto de naturaleza sexual impuesto por un adulto a un nio que,
por su condicin de tal, carece de desarrollo madurativo emocional y cognitivo para dar
su consentimiento.
Los efectos del mismo son variados y dependen de la edad del nio, su personalidad y
duracin del abuso. En lneas generales, las manifestaciones pueden ocurrir de manera
inmediata o diferida (incluso, hasta muchos aos despus).
Dentro de las inmediatas: en nios preescolares se pueden observar: irritabilidad, ansiedad, trastornos del sueo (pesadillas), conductas regresivas (enuresis), masturbacin
compulsiva.
El abuso sexual crnico es ms grave y pueden presentar: depresin, hiperactividad,
inhibicin, conductas erotizadas (que evidencian conocimiento de la sexualidad adulta),
fracaso escolar, etc.
Es de destacar que, en la mayor parte de los casos, no existen lesiones o huellas fsicas
del abuso.
Caso 15: Nia de 5 aos. Cuando consultan,
haca tres semanas que haba comenzado con
Es importante que siempre
pesadillas, enuresis y cambios en la conducta.
se tenga en cuenta
Estaba irritable y se negaba a concurrir a la casa
el relato del nio.
del padre. En la entrevista, nos cont que el
pap le haba sacado la bombacha y que le haba hecho pis en la panza. El lenguaje era acorde a su edad, lo que hace improbable un
relato inducido por un adulto interesado. El relato de la nia, sumado a la sintomatologa
ya referida, nos hizo pensar en la probabilidad de abuso sexual.
Es importante siempre tener en cuenta el relato del nio
Como se trata de una problemtica compleja, es indispensable el abordaje interdisciplinario. Deben participar Psicologa, Pediatra y Servicio Social para definir un diagnstico
situacional y de riesgo, ya que la prioridad es la proteccin del nio.
35
Ejercicio de
Integracin y Cierre
A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
Proposicin
1. Enumere por lo menos 3 signos de alarma que alertan sobre patologa emocional
severa de tipo autista
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Defina disfasia
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
36
37
Conclusiones
A modo de conclusin retomaremos las ideas ms importantes para la prctica del
pediatra.
La anamesis y la observacin clnica son herramientas insustituibles para la deteccin
de trastornos emocionales en la infancia.
Es muy importante no realizar diagnstico evaluando conductas aisladas, en necesario observar al nio y a su familia.
La deteccin precoz, con el correspondiente tratamiento oportuno, disminuye el impacto de muchos trastornos y puede revertir otros.
Frente a problemas del desarrollo, es necesario descartar patologa orgnica.
En la mayora de los casos el pediatra deber trabajar con un equipo de salud
interdisciplinario y contener a la familia ya que la misma ser uno de los pilares del
tratamiento.
38
Referencias
1. Spitz, RA. El primer ao de vida del nio. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1969.
Lecturas Recomendadas
1. Baird G, Charman T, Cox A, et al. Screening and surveillance for autism and pervasive
developmental disorders. Archiv Dis Child 2001, 84: 468-475.
2. Elliot Glen R, Smiga S. Depression in the child and adolescent. Pediatr Clin North Amer 2003; 50:
1093-1106.
3. Filipek PA, Accardo PJ et al. The screening and diagnosis of Autistic Spectrum Disorders. Journal
of Autism and Developmental Disorders 1999; 29 (6 ): 439- 480.
4. Filipek PA, Accardo PS, et al. Practice parameter: Screening and diagnosis of autism. Report of
the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Child
Neurology Society. Neurology 2000; 55: 468-479.
5. Geller B., Tillman R. Four-Year Prospective Outcome and Natural History of Mania in Children
with a Prepuberal an Early Adolescent Bipolar Disorder Phenotype. American Medical Asociation,
2004.
Bibliografa general
1. Almonte C, Correa A y Montts ME. Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia. Santiago de
Chile, Ed. Mediterrnea, 2003.
2. De Ajuriaguerra J. Manual de Psiquiatra Infantil. Buenos Aires, Masson, 1984.
3. Fejerman N y Fernndez lvarez E. Fronteras entre Neuropediatra y Psiquiatra. Buenos Aires,
Nueva Visin, 1987.
4. Tanguay EP. Pervasive developmental disorders. A 10 year review. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2000;39(9 ): 1079-1095.
5. Varley Christopher K, Smith Cindy J. Anxiety disorders in the child and teen. Pediatr Clin North
Amer 2003; 50, 1107-1138.
6. Weckerley Jill. Pediatric Bipolar Mood Disorder J Dev Behav Pediatr 2002; 23: 42-56.
7. Sanz D, Molina A. Violencia y abuso en la familia. Ed. Lumen 1999; Parte I cap. 1 y 2: 31-103.
8. Comit de Maltrato del Hospital de Nios Ricardo Gutierrez. Gua de Diagnstico y Tratamiento. Ed 1999. Nmero 2. Maltrato Infantil.
39
Clave de respuestas
Ejercicio de Integracin y Cierre
Verdadero.
Falso.
Verdadero.
Verdadero.
Verdadero.
Verdadero.
Falso.
Verdadero.
Falso.
40
Anexo 1
Instrumento de deteccin precoz en nios en riesgo de desarrollar
un Trastorno de la Comunicacin
CHAT (Checklist for autism in toddlers . Baron-Cohen S, Allen J,
Gillberg C, 1992)
El CHAT permite determinar posibles casos de autismo en la consulta habitual de los
18 meses por parte del mdico o la enfermera. Se tarda alrededor de 20 minutos en
completarlo.
El siguiente instrumento de deteccin precoz consta de dos partes:
A. Cuestionario a la madre
B. Observaciones del pediatra
Los items destacados con mayor grosor son los de mayor sensibilidad. Los nios que fallan
en todos los items de alta sensibilidad estn en alto riesgo de evolucionar hacia un trastorno del espectro autista. Los nios que fallan en los items A7 y B4 caen dentro del grupo de
mediano riesgo y deben ser derivados.
Seccin A: pregunte a los padres
S
NO
41
Felicitaciones!!!
Siga adelante... siempre queda algo por aprender.
42
No
Captulo II
Actualizacin
en cardiopatas
congnitas
o6
Sociedad Argentina de Pediatra Secretara de Educacin Continua
43
44
PRONAP 06
Actualizacin en
cardiopatas congnitas
Objetivos
Explicar el impacto de las cardiopatas congnitas (CC) sobre la mortalidad
infantil en la Argentina.
Realizar una evaluacin cardiolgica bsica para detectar desviaciones de la
normalidad.
Reconocer los signos y sntomas clnicos de sospecha de una CC e identificar
los pacientes que requieren una derivacin de urgencia.
Implementar el tratamiento inicial destinado a la estabilizacin y el traslado
del nio inestable.
45
Esquema de Contenidos
SOSPECHA
DIAGNSTICA
Prenatal
Ecocardiografa
fetal
En el
lactante
pequeo
Test de
hiperoxia
Cianosis
Insuficiencia cardaca
Soplos
Prostaglandina
Evaluacin
cardiolgica
Cardiopatas
congnitas
Frecuencia
Edad y manifestacin clnica
Pronstico
CIV-CIA-DAP
Coa Ao - Fallot - TGA
46
Estabilizacin
y traslado
Ejercicio inicial
El propsito de este ejercicio es que Ud. descubra cunto sabe del tema y que reflexione sobre su prctica Al finalizar la lectura del captulo revise sus respuestas a este
cuestionario
47
48
Introduccin
Glosario:
CC: cardiopata congnita.
CIV: comunicacin interventricular.
DAP: ductus arterioso persistente.
EA: estenosis artica.
HVD: hipertrofia de ventrculo derecho.
HAD: hipertrofia de aurcula derecha.
IC: insuficiencia cardaca.
RVP: resistencias vasculares pulmonares.
VD: ventrculo derecho.
El tratamiento de los nios con una cardiopata congnita (CC) ha experimentado extraordinarios avances desde que Robert Gross practic en 1938 la primera ligadura de un
conducto arterioso persistente y William Blalock en 1944 llev a cabo la primera anastomosis sistmica pulmonar en un nio con una tetraloga de Fallot.
Los progresos en la cardiologa, la mejor comprensin de la fisiologa cardaca perinatal,
el desarrollo de la ecocardiografa, la creacin de unidades de cuidados intensivos cardiovasculares y el perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas han posibilitado corregir la mayor parte de las CC precozmente lo que permite una sobrevida prolongada y de
buena calidad.
En algunos casos las caractersticas anatmicas de las lesiones no permiten una ciruga
correctora; para esas situaciones han surgido tcnicas paliativas con resultados aceptables
como por ejemplo la ciruga de Glenn y Fontan para ventrculo nico.
Actualmente son muy pocas las malformaciones que no tienen una solucin razonable
mediante la ciruga cardaca convencional y el trasplante cardaco puede ser una alternativa teraputica vlida.
La mortalidad quirrgica global ha disminuido
sensiblemente. En el Hospital Garrahan, el mayor centro de referencia del pas, la mortalidad
es del 4,9% incluyendo todo tipo de patologas.
En cambio la mortalidad preoperatoria, en nuestro medio ha variado muy poco en los ltimos
aos y es responsable de la mayor cantidad de
muertes por CC.
Las principales razones que explican esta realidad son la falta de identificacin de la patologa
por parte del pediatra o del neonatlogo, las dificultades en la estabilizacin inicial, las derivaciones fuera del momento oportuno, los traslados mal realizados y las demoras en la resolucin
quirrgica que afectan particularmente a los enfermos sin cobertura social.
El tratamiento de las CC es un proceso en el que se pueden reconocer 3 etapas:
deteccin de la malformacin,
adecuada estabilizacin y traslado al centro asistencial de mayor complejidad,
reparacin quirrgica y los cuidados perioperatorios.
El tratamiento de las CC culmina con el seguimiento de los pacientes operados con el
objeto de evaluar resultados y pesquisar defectos que se manifiestan tardamente.
El xito de la ciruga
cardaca en el lactante
pequeo ha conducido a un
nmero creciente de
pacientes que habindose
operado tempranamente
desarrollan en la evolucin
defectos que requieren un
seguimiento y en ocasiones
nuevas reoperaciones.
49
50
Sospecha diagnstica
El diagnstico precoz es fundamental para lograr el tratamiento exitoso de una CC. El
retraso deteriora la condicin clnica del paciente y genera una elevada morbimortalidad.
Es habitual observar que un nio con una comunicacin interventricular (CIV) grande, en insuficiencia cardaca (IC), padece
El porcentaje de pacientes
infecciones respiratorias durante el periodo de espera ya que
slo puede operarse en el hospital pblico por falta de coberque nacen con diagnstico
tura social. No es raro ver nios con estas caractersticas que
prenatal
de CC en el hospital
sufren internaciones preoperatorias muy prolongadas y que al
pblico es muy reducido.
ser operados mejoran rpidamente su condicin clnica.
El proceso de atencin, en la mayora de los casos, se inicia
cuando el neonatlogo o el pediatra sospecha una CC y con
mucho menor frecuencia cuando se detecta por un examen ecogrfico prenatal.
La sospecha de CC puede ser prenatal o posnatal.
Diagnstico prenatal
Son cada vez ms los nios que nacen con diagnstico probable de CC a partir del uso de
la ecografa obsttrica orientada a la bsqueda de malformaciones cardacas y la ecocardiografa fetal realizada por el cardilogo especialista. La edad ideal para realizar la evaluacin ecogrfica es a partir de las 20 semanas de gestacin.
La mayor parte de las CC severas pueden ser adecuadamente diagnosticadas mediante la
ecocardiografa fetal. Esto permite anticiparse en el manejo, planear el parto, realizar el
traslado de la madre antes del nacimiento y establecer la conexin con el centro terciario
donde se reparar la anomala.
Las indicaciones ms frecuentes para realizar una ecocardiografa fetal son: alteraciones
en la vista de cuatro cmaras en la ecografa obsttrica de rutina, madre con cardiopata
congnita, hermano con CC, arritmias y retardo del crecimiento intrauterino.
Una vez realizado el diagnstico prenatal se debe favorecer el parto a trmino a menos
que exista hidrops fetal. El recin nacido de trmino resulta ms sencillo de manejar desde el punto de vista metablico y cardiorrespiratorio.
La ecografa prenatal no es infalible por lo que es necesario repetirla despus del nacimiento para definir con precisin la patologa.
fisiologa cardiovascular
que tienen lugar despus
del nacimiento.
51
Cianosis
Es un signo de extraordinaria importancia para establecer la sospecha diagnstica de CC. Se trata de la coloracin azulada de la piel y sobre todo de las mucosas. Se la
debe buscar preferentemente en la mucosa oral, labios o lengua. Depende de la concentracin absoluta de hemoglobina reducida y no del porcentaje de saturacin de la misma.
Por eso es mucho ms evidente en el paciente poligloblico que en el nio anmico.
Con niveles normales de Hb se empieza a evidenciar cianosis con valores de saturacin
arterial por debajo del 85%. Debe distinguirse entre la cianosis central asociada a
desaturacin arterial y la cianosis perifrica producida por enlentecimiento circulatorio donde la saturacin arterial es normal. La acrocianosis en el recin nacido es un
fenmeno normal.
La cianosis central puede ser debida a trastornos cardacos, respiratorios o del sistema
nervioso central. En algunos pacientes puede encontrarse cianosis diferencial es decir la
presencia de cianosis en la mitad inferior del cuerpo. Este signo que es siempre anormal
corresponde a la existencia de un cortocircuito de derecha izquierda a nivel del ductus
como ocurre en las lesiones obstructivas izquierdas.
Lamentablemente el reconocimiento de la cianosis por parte de los familiares y del mdico no es sencillo. Muchas veces resulta tardo y complica el pronstico.
Tabla 1
Frente a la sospecha de cianosis el primer paso es controlar la saturacin del paciente con
aire ambiente. Es importante realizar un breve interrogatorio buscando factores que predisponen a infeccin o a hipertensin pulmonar persistente (asfixia, aspiracin meconial).
Una radiografa de trax ayuda a descartar patologa pulmonar y permite evaluar el flujo
pulmonar. El test de la hiperoxia es el examen ms simple y til para distinguir el origen
de la cianosis. Consiste en la administracin de oxgeno al 100% durante por lo menos 10
minutos y observar la respuesta en trminos de saturacin y Pa O2. Si la saturacin no
cambia significativamente o la Pa O2 no se eleva por encima de 70 mm Hg es altamente
probable que se trate de una CC. Por el contrario la CC es muy improbable si la Pa O2
aumenta por encima de 150 mm Hg (en este punto ya no sirve la saturacin, ya que por
encima de de una Pa O2 de 85 mm HG la saturacin es siempre del 100%). Si la Pa O2 se
encuentra entre 70 y 150 mm Hg no se puede afirmar ni descartar la presencia de una CC
y obliga a realizar estudios adicionales.
52
Test de hiperoxia
Respuesta en trminos
de saturacin y Pa O2
Administracin
de oxgeno al
100% durante
10 minutos
por lo menos
Sospecha
diagnstica
CC muy probable.
SOSPECHA DE CIANOSIS
(Mucosas lengua y boca)
Rx de Trax
Descarta patologa pulmonar
Evala circulacin pulmonar
Test de Hiperoxia
No hay mejora con Oxgeno
SOSPECHA FUNDADA DE CARDIOPATA
CONGNITA CIANTICA
ECOCARDIOGRAMA DIAGNSTICO
USO DE PROSTAGLANDINA E1
DERIVACIN A CENTRO
TERCIARIO URGENTE
53
Al examen:
taquicardia, soplos, palidez,
polipnea, retraccin costal,
auscultacin hmeda pulmonar,
hepatomegalia,
pulsos femorales ausentes o dbiles
(Coa. de aorta)
Rx de Trax
Cardiomegalia
Evala circulacin pulmonar
Descarta patologa pulmonar
SOSPECHA
FUNDADA DE
CARDIOPATIA
Tratamiento Mdico
de la IC
ADMINISTRACIN DE
PROSTAGLANDINA E1
EVALUACIN
CARDIOLGICA URGENTE
54
Sin Shock
Diurticos
Vasodilatadores
Inotrpicos
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
DERIVACIN A CENTRO
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
TERCIARIO PARA
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
ECOCARDIOGRAFA
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
DIAGNSTICA Y
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
TRATAMIENTO
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
QUIRRGICO
12345678901234567890123456789012123
12345678901234567890123456789012123
EVALUACIN
CARDIOLGICA
NO URGENTE
SOPLOS
SINTOMATICO
ASINTOMATICO
Cianosis
IC
Alteracin pulsos
Rx de Trax
Electrocardiograma
Saturacin de oxigeno
EVALUACIN CARDIOLGICA
NO URGENTE
EVALUACIN CARDIOLGICA
URGENTE
ECOCARDIOGRAMA
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
Tratamiento quirrgico si corresponde
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
1234567890123456789012345678901212345678901234567
55
Recomendaciones
para la administracin
de prostaglandinas
El cierre funcional del ductus se produce poco despus del nacimiento. Las prostaglandinas
permiten en las CC ductus dependientes la apertura del mismo y mantenerlo abierto con
el objetivo de estabilizar el paciente antes de la ciruga. Hay tres grupos de CC que se
benefician con el uso de PGE1:
1. Las CC circulacin pulmonar ductus dependientes: Atresia pulmonar, Fallot
severo, etc.
En estos pacientes severamente cianticos la respuesta es muy favorable.
2. Las CC circulacin sistmica ductus dependiente: Coa Ao severa, Interrupcin de arco
artico, EA Crtica, etc. Estos pacientes se presentan en shock cardiognico y son poco
cianticos. La mejora se manifiesta con aumento del gasto cardaco, mejora de la
diuresis, desaparicin de la acidosis y aparicin de pulsos.
3. La TGA: En estos pacientes la respuesta es en general beneficiosa, pero en algunos
neonatos con Foramen oval restrictivo la respuesta puede no ser favorable.
Dosificacin
Dosis de inicio: 0,01 -0,02 mcg/kg/min EV continua. Mxima respuesta entre 15 minutos
a 4 horas. Si no hay respuesta aumentar hasta 0,05 mcg/kg/min.
Dosis de mantenimiento: 0,01-0,1 mcg/kg/min.
Se recomienda usar la mnima dosis necesaria para obtener los efectos deseados.
La vida media es corta y se inactivan en un 90% en su primer paso por los pulmones.
Cuidados durante la administracin:
Es aconsejable la monitorizacin cardiorrespiratoria controlando saturometra, TAM, FC,
FR, T corporal y ECG.
Se deber estar preparado para la eventual ventilacin mecnica ya que puede provocar
apenas, sobre todo en neonatos de bajo peso (< 2 kg).
Debe administrarse por una va venosa segura.
No debe mezclarse con otras soluciones.
La ampolla abierta refrigerada se inactiva en 6 das. La solucin preparada se inactiva en 24 hs.
Efectos adversos: son mas frecuentes en prematuros y en dosis superiores 0,02 mcg/ kg/ min.
Rash cutneo, hipotensin arterial, vasodilatacin perifrica, edema, taquicardia, bradicardia, arritmia, broncospasmo, taquipnea, apneas (en las primeras horas), convulsiones,
hipertermia, letargia, irritabilidad, hemorragias secundarias a inhibicin de la agregacin
plaquetaria, CID.
56
Estabilizacin y transporte
La organizacin de un sistema de salud basado en la regionalizacin del cuidado neonatal
ha contribuido a optimizar la resucitacin y la estabilizacin de los neonatos con CC. Lamentablemente en nuestro pas hay serias deficiencias en este sentido. Son pocas las provincias que cuentan con una organizacin adecuada para la atencin de estos nios y esto
tiene, como ya se ha comentado, una gran influencia sobre la morbimortalidad de este
grupo de pacientes.
La mayora de los neonatos con CC requieren estabilizacin en una unidad de cuidados intensivos
La disponibilidad de
con personal altamente entrenado. Los hospitales
prostaglandinas debera
zonales deberan contar con cardilogo pediatra y
un ecgrafo con transductor adecuado.
estar garantizada.
57
Estabilizacin
1. En nios cianticos o en shock, mantener ductus permeable con
prostaglandinas
2. Ventilacin y oxigenacin
Asistencia respiratoria mecnica en neonatos con distress respiratorio o
cianosis severa
Estabilizacin
58
Interrogatorio
Algunos antecedentes pueden ser importantes. Es conocida la asociacin entre infecciones virales maternas y patologa cardaca (rubola con ductus), as como la mayor incidencia de CC en el hijo de madre diabtica.
El antecedente de una CC en una madre o un hermano aumenta el riesgo de recurrencia.
Es muy importante evaluar el crecimiento. Los nios que presenten IC, particularmente aquellos con sobrecarga de volumen y cortocircuito de izquierda a derecha, crecen
mal y suelen estar desnutridos.
Los lactantes en IC se alimentan con lentitud, se
cansan con facilidad y transpiran en exceso.
Los nios mayores en IC tienen una tolerancia disminuida al ejercicio. Es importante
comparar el grado de actividad con la de
sus pares.
Los enfermos con cortocircuitos de izquierda a
derecha tienen un pulmn congestivo que predispone a las infecciones respiratorias bajas. La
neumona es una importante causa de mortalidad preoperatoria.
El dolor torcico en un motivo frecuente de consulta del nio mayor pero pocas veces
tiene origen en el corazn.
La existencia de crisis de disnea y cianosis es tpica de la tetraloga de Fallot y constituyen
un signo de alarma que requiere derivacin inmediata.
Es importante que el pediatra se involucre en el seguimiento de los pacientes operados
junto al cardilogo de cabecera. Debe conocer aspectos de la tcnica quirrgica empleada y la fisiologa resultante de la operacin. Estar atento a la aparicin de signos incipientes de IC y a una saturacin arterial de oxgeno por debajo de lo esperado.
Pondr nfasis en aspectos tales como el crecimiento y desarrollo, rendimiento escolar,
actividad fsica, inmunizaciones, hbitos alimentarios y factores de riesgo como el cigarrillo y el consumo de drogas.
Examen fsico
Inspeccin: la simple observacin permite tener una idea clara sobre la condicin
general del nio, el estado nutricional, la presencia o ausencia de caractersticas somticas
compatibles con sndromes asociados a CC, la coloracin de piel y mucosas, las
caractersticas del trax, la frecuencia y el esfuerzo respiratorio.
Es bien conocida la asociacin entre algunos sndromes y determinadas CC (sndrome de
Down con canal atrioventricular, sndrome Noonan con estenosis pulmonar y sndrome de
Turner con coartacin aorta).
59
es de muchsima
importancia en pediatra.
60
R2 nico
Intensidad
anormal
61
Comunicacin interventricular
Incluyendo canal AV completo
Soplo inocente de Stills
Insuficiencia tricuspidea
Tetraloga de Fallot
Insuficiencia mitral
Prolapso de vlvula mitral
Estenosis artica
Los soplos diastlicos ms frecuentes son los que ocurren al inicio o en la mitad de la
distole. Los primeros son los que ocurren inmediatamente despus del R2. Son agudos
y se escuchan mejor con el diafragma del estetoscopio. Los mesodiastlicos comienzan
despus de un R3 fuerte, son graves y se escuchan mejor con la campana del estetoscopio en el pex.
Los soplos continuos comienzan durante la sstole engloban al segundo ruido y abarcan
parte o toda la distole.
Se llaman soplos inocentes a aquellos que se escuchan en ausencia de anormalidades
anatmicas del corazn. Son frecuentes en la edad peditrica. Ms del 80% de los nios
presentan un soplo inocente a lo largo de su infancia. En general son soplos sistlicos de
eyeccin y de baja a moderada intensidad, se exacerban con la fiebre y el ejercicio y
cambian con los decbitos o entre examen y examen. En todos los casos la Rx de trax y el
ECG son normales.
Se considerarn soplos patolgicos, hasta que se demuestre lo contrario, a los
soplos intensos, los soplos diastlicos, los soplos pansistlicos, los soplos continuos y todos aquellos que se acompaen de alteraciones en el examen cardiovascular bsico, Rx de trax o ECG.
62
Antecedentes
ANAMNESIS
Antecedentes:
Embarazo: infecciones, drogas, diabetes,
lupus, familiar con CC
Examen fsico
Inspeccin:
Apariencia general
Estado nutricional
Alteraciones somticas
Enfermedad actual:
Cianosis
Palidez
Tolerancia al ejercicio
Frecuencia respiratoria
Crecimiento
Esfuerzo respiratorio
Sudoracin excesiva
Abombamiento torcico
Dolor torcico
Sncope
Palpacin:
Presin arterial: en MMSS y MMII
Pulsos perifricos: Diferencias entre MMSS
y MMII, saltones, dbiles
Frmitos
Latidos patolgicos: apical, subesternal
Precordio calmo, activo
Auscultacin: R1-R2-R3
Soplos
Sistlico: de eyeccin y de regurgitacin
Diastlico
Intensidad
Localizacin
Tono
Irradiacin
Radiografa de trax
Aporta importante informacin sobre el tamao y la forma del corazn, la vascularizacin pulmonar y la existencia de patologa respiratoria.
Tamao del corazn: aunque a veces la cardiomegalia es evidente a simple vista, la medicin del ndice cardiotorcico es la mejor manera de estimar el tamao cardaco. El ndice
cardiotorcico es la relacin entre el dimetro cardaco mximo y dimetro torcico mximo.
63
Electrocardiograma
Es un mtodo accesible que proporciona informacin valiosa aunque limitada en trminos de diagnstico. La interpretacin por parte del pediatra no suele ser sencilla. Es particularmente importante para el diagnstico del ritmo cardaco. Es til para determinar
hipertrofias de cavidades y permite detectar alteraciones primarias o secundarias del
msculo cardaco a travs del anlisis del segmento ST y de la onda T.
Los cambios elctricos responden a cambios anatmicos que se producen a medida que el
nio crece. En el lactante la masa muscular del VD es mayor que la de VI mientas que
ocurre lo contrario en el adulto. El predominio del VD se expresa por desviacin del eje del QRS a la derecha, ondas R altas en
las derivaciones precordiales derechas (V4R y V1) con un ndice
El ECG normal del nio es
R/S > 1 y ondas S en precordiales izquierdas V5 y V6.
muy diferente al del adulto.
Despus de las 48 horas y hasta los 6 -8 aos, las ondas T
son normalmente negativas en las derivaciones precordiales
La lectura por lo tanto debe
derechas.
estar a cargo de mdicos
Las variaciones se van produciendo gradualmente con la edad
entrenados en pediatra
hasta llegar al ECG del adulto que muestra un eje en alrededor
para evitar
de 50 grados y predominio del VI con R altas en V5 y V6 y S
profundas en las derivaciones derechas.
interpretaciones errneas.
64
HAI
HVD
HVI
Alteraciones de la repolarizacin: refleja alteraciones miocrdicas primarias o secundarias. Pequeas elevaciones o depresiones del segmento ST de un milmetro de las derivaciones de los miembros y de hasta 2 mm en las precordiales son normales.
Las principales causas de anormalidades del segmento ST y la onda T son: HVI, isquemia
miocrdica, miocarditis, pericarditis y problemas electrolticos como hipo o hiperkalemia.
Ecocardiograma
Es un mtodo no invasivo extraordinariamente til para el diagnstico y manejo de las
CC. En sus modos M, Bidimensional, Doppler y Transesofgico permite obtener una informacin muy completa sobre alteraciones estructurales, hemodinmicas y de la funcin
ventricular de gran importancia para el diagnstico y el seguimiento. La aparicin de la
ecocardiografa ha reducido enormemente la necesidad de cateterismos cardacos y ha
disminuido la morbimortalidad inherente a este procedimiento, particularmente en el
neonato inestable.
En el hospital Garrahan actualmente a ms del 70% de los pacientes se le indica la ciruga
cardaca solamente con la informacin proporcionada por la ecocardiografa.
65
1-3%
5-8%
1-3%
1-2%
6-8%
5-7%
1-2%
Tetraloga de Fallot
5-7%
1-2%
5-7%
1-2%
4-7%
1-2%
3-5%
Otras
5-10%
- Tabla 8 -
1a semana
1a - 4a semana
4 - 6 semana
Canal AV
6 semanas-4a mes
En los primeros
6 meses de vida
66
Cateterismo cardaco
intervencionista
67
CIV-CIA-DAP
Coa Ao
Cianticas
Fallot-TGA
Comunicacin interventricular
Figura 2
Comunicacin interventricular
Comunicacin
interventricular
68
Persistencia del
ductus arterioso
69
Comunicacin interauricular
Figura 4
Comunicacin interauricular
Tipo seno
venoso
superior
Tipo ostium
secundum
Tipo ostium
Tipo ostium primus
70
AD
AI
71
Coartacin de Aorta
Figura 6
Coartacin de aorta
Coartacin
de aorta
72
Itsmo artico
Aorta
Ductus
Arteria pulmonar
Figura 8
73
Tetraloga de Fallot
Es una malformacin caracterizada por el desplazamiento anterior del septum
infundibular lo que da origen a: 1) obstruccin del tracto de salida del VD de grado
variable que puede circunscribirse al infundbulo pulmonar o extenderse al anillo valvular,
al tronco y las ramas pulmonares, 2) CIV grande no restrictiva subartica, 3) dextro posicin de la aorta, y 4) hipertrofia del VD.
Figura 9
Tetraloga de Fallot
Aorta cabalgando
a la derecha
Estenosis valvular
pulmonar
Comunicacin
interventricular
Hipertrofia de
ventrculo derecho
74
RVS
Espasmo infundibular
Llanto
Cortorcircuito derecha-izquierda
po2
Retorno venoso
sistmico
pco2
ph
Hipernea
75
Aorta
VCS
AP
AI
AD
VD
VI
VCI
Los defectos asociados ms comunes son CIV (40%), obstruccin al tracto de salida del VI
(5 al 10%) y Coa Ao o interrupcin del arco artico (10%).
Fisiopatologa: se establecen 2 circuitos en paralelo, uno de sangre oxigenada y uno de
sangre no oxigenada. La sobrevida solo es posible cuando existe una mezcla adecuada
entre las dos circulaciones. El mejor sitio de mezcla es a nivel auricular. El ductus arterioso
y la CIV son sitios menos adecuados de mezcla. Es por eso que una trasposicin no est
definitivamente estabilizada manteniendo el ductus permeable con prostaglandinas especialmente cuando el foramen oval es restrictivo.
Clnica: se presenta con taquipnea y cianosis en las primeras horas o das de vida. Cuando
se encuentra asociada a CIV la cianosis es menos intensa pero desarrollan IC con el descenso de las RVP. La auscultacin revela un R2 nico y no hay soplos significativos.
Radiografa de trax: inicialmente puede ser normal. Despus de unos das aparece
cardiomegalia con hiperflujo pulmonar y pedculo angosto (corazn en huevo).
76
77
Ejercicio de
Integracin y Cierre
A Analice la situacin clnica y responda el cuestionario
Lactante de 3 meses previamente sano que comienza con dificultades para alimentarse y
sudoracin durante la ingesta. Los signos vitales son: FR 70 x , FC 175 x, y la TA 85/65 en
los miembros superiores e inferiores. Se ausculta un soplo sistlico grado 4 paraesternal
izquierdo con frmito. La radiologa de trax muestra cardiomegalia. El ECG refleja HBV
con predominio izquierdo. Hematocrito 23%.
1. Cul es el diagnstico ms probable?
a) CIA.
b) CIV restrictiva.
c) CIV grande.
d) CIV + Coa Ao.
2. Las siguientes conductas, excepto una, son correctas. Marque la excepcin.
a) Digital, diurticos y vasodilatadores.
b) Corregir la anemia.
c) Mantener la saturacin cercana al 100%.
d) Interconsulta con un cardilogo para la realizacin de ecografa.
3. La ecografa muestra una CIV nica medio muscular no restrictiva Cul es la conducta
a seguir?
a) Evaluar respuesta al tratamiento mdico y control estricto.
b) Ciruga correctora de urgencia.
c) Cerclaje de la arteria pulmonar.
d) Cateterismo cardaco para evaluar el cortocircuito.
4. El nio responde favorablemente a la medicacin. Un mes despus comienza con fiebre
de 38,5 con exacerbacin de la dificultad respiratoria. A la auscultacin presenta
abundantes rales hmedos. Cul es el diagnstico ms probable?
a) Bronquiolitis viral.
b) Neumona bacteriana.
c) Endocarditis infecciosa.
d) Tromboembolismo pulmonar.
5. El examen virolgico de secreciones resulta positivo para el virus sincitial respiratorio.
En el ltimo mes tuvo un aumento de peso de 200 gr. Cul es la conducta ms
adecuada?
a) Ciruga de urgencia.
b) Esperar 3 o 4 semanas y realizar el cierre quirrgico de la CIV.
c) Dejarlo internado para recuperacin nutricional.
d) Realizar cerclaje de la arteria pulmonar.
6. La mortalidad quirrgica del cierre de una CIV es
a) Mayor al 20%.
b) Entre 10 y 20%.
c) Entre 5 y 10%.
d) Menor al 5%.
78
Lactante de 4 meses con episodios ocasionales de cianosis desde hace 10 das llega a la
guardia del hospital irritable con hipernea y una cianosis profunda. No presenta soplos,
tiene buena entrada de aire bilateral y no se auscultan rales.
1. Cul es el diagnstico ms probable?
a) Crisis de disnea y cianosis.
b) Espasmo del sollozo.
c) Neumona espirativa.
d) IC Aguda.
2. Las siguientes conductas, excepto una, son correctas. Marque la excepcin.
a) Mantener al nio con las rodillas pegadas la pecho.
b) Oxgeno.
c) Morfina.
d) Bicarbonato.
e) Diurticos EV.
3. Los siguientes factores, excepto uno, pueden desencadenar una crisis de disnea y
cianosis. Marque la excepcin.
a) Llanto.
b) Sueo.
c) Defecacin.
d) Anemia.
e) Deshidratacin.
4. Cul es la conducta a seguir una vez superada la crisis?
a) Dar de alta con pautas de alarma porque la saturacin una vez superada la crisis es
buena (alrededor del 80%).
b) Dar de alta con Beta bloqueantes.
c) Derivacin a centro cardioquirrgico para evaluacin.
d) Entrenar a los padres en un curso de reanimacin.
5. Se realiza la evaluacin cardiolgica y la ecografa revela una tetraloga de Fallot con
anatoma favorable. El nio tiene 4 meses y 5 kg. La indicacin es:
a) Ciruga correctora.
b) Anastomosis subclavio pulmonar.
c) Beta bloqueantes hasta alcanzar los 8 kg de peso.
d) Cateterismo cardaco.
6. La mortalidad de la ciruga correctora del Fallot es:
a) Mayor al 20%.
b) Entre el 10 y 20%.
c) Entre el 5 al 10%.
d) Menor al 5%.
79
80
Conclusiones
1. La disminucin de la mortalidad infantil por causas infectocontagiosas y carenciales
han determinado que las muertes por cardiopatas congnitas (CC) tengan un mayor
impacto sobre las defunciones ocurridas entre 0 y 1 ao.
2. Los progresos en el tratamiento permiten reparar la mayora de las CC con una sobrevida
prolongada y de buena calidad.
3. El pediatra cumple un rol fundamental en la deteccin precoz, la relacin con la familia
y el seguimiento de los nios con CC.
Lecturas recomendadas
- Berhman RE, Kliegman R, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16ta Edition.
- Chang AC, Hanley F, Wernovsky G, Wessel DL. Pediatric Cardiac Intensive Care. 1ra edicin.
- Park MK, con la contribucin de Troxler RG. Pediatric Cardiology for Practitioners. 4ta Edition.
- Magliola R, Althabe M, Charroqui A, Moreno G, Balestrini M; Landry L, Vassallo JC, Salgado G,
Surez J y Laura JP. Cardiopata congnita: actualizacin de resultados quirrgicos en un hospital
peditrico 1994-2001. Arch.argent.pediatr 2004; 102(2)/110.
- Magliola R, Laura JP, Capelli H. Situacin actual de los nios con cardiopata congnita en Argentina. Arch.argent.pediatr 2000; 98:130-133.
- Laura JP, Surez JC, Magliola R y Capelli H. Recin nacido ciantico. Transposicin de grandes
vasos: prostaglandinas y septostoma. Arch.argent.pediatr 2003; 101(2)/143-144.
81
Clave de respuestas
1. Ejercicio Inicial
B
Menciones 5 signos/sntomas que son constantes en la insuficiencia cardaca de las cardiopatas congnitas:
Taquicardia, taquipnea, dificultad respiratoria, hepatomegalia y cardiomegalia. La
falta de uno de stos pone en duda el diagnstico de insuficiencia cardaca.
82
83
9. Verdadero.
10. Verdadero.
11. Falso: la consulta es urgente, inmediata.
12. Falso: el intento de mejorar el estado nutricional sin corregir la malformacin casi
nunca se logra y las demoras que genera aumentan mucho la morbimortalidad.
13. Verdadero.
14. Verdadero.
84
Captulo III
Micosis
superficiales
o6
Sociedad Argentina de Pediatra Secretara de Educacin Continua
85
Micosis superficiales
86
Objetivos
PRONAP 06
Micosis superficiales
87
Micosis superficiales
Esquema de Contenidos
MICOSIS
SUPERFICIALES
Dermatofitosis
Candidiasis
Pitiriasis versicolor
- Tia
- Dermatoficie de
la piel lampia
- Tia capitis
- Onicomicosis
- Dermatoficie de la
zona inguinal
Diagnstico
Diagnstico diferencial
Tratamiento
88
Introduccin
El trmino micosis fue utilizado por primera vez por Virchow en 1858 para designar las
enfermedades de animales y humanos causadas por hongos.
Las infecciones micticas superficiales son comunes en lugares con temperaturas clidas y
templadas.
Habitualmente existe una inmunidad natural frente al hongo (slo un par de docenas de
hongos de los cientos de miles que existen son patgenos), pero pueden ser oportunistas
aprovechndose de la falta de defensas en inmunocomprometidos.
Los hongos son eucariticos (con membrana limitante y organelas, ncleo, etc.), no mviles y usualmente aerbicos.
Poseen una pared celular densa y dura hecha de glucanos y quitina (semejando al caparazn del cangrejo). Su membrana celular contiene esteroles (ergosterol), similar a la de los
seres humanos, lo que tiene implicancias negativas dado que es destruida por las drogas
antifnguicas.
Los hongos causantes de las micosis superficiales se presentan bajo 2 formas bsicas:
como levaduras (unicelulares), y
mohos (largos, espagueti-like, pluricelulares, multinucleados filamentosos con tabiques
que delimitan clulas o artrosporos que se reproducen por hifas o filamentos
ramificados).
Los hongos productores de micosis superficiales son:
Dermatofitos: producen las siguientes enfermedades: dermatoficie de la piel lampia,
tia capitis, onicomicosis y dermatoficie de la zona inguinal.
Cndida sp: muguet, dermatitis candidiisca del paal, candidiasis perianal.
Malassezia furfur: pitiriasis versicolor.
Tabla 1
LEVADURA
Dermatofitos
MOHO
++
MICOSIS
Dermatofitosis: dermatoficie de la piel
lampia, tia capitis, onicomicosis y
dermatoficie de la zona inguinal.
Candida sp
++
Malassezia furfur
++
89
Micosis superficiales
Dermatofitosis
Los dermatofitos son:
Trichophyton que afecta piel, pelos y uas y
sus variedades son T. Rubrum, T. mentagrophytess y T. tonsurans.
Microsporum que afecta piel y pelos, el ms
comn es el M. Canis.
Epidermophyton que afecta piel (zonas
intertrigi-nosas) y su variedad es el
Epidermophyton floccosum.
La mayora de las
infecciones son producidas
por dermatofitos que
producen la enzima
queratinasa que les permite
vivir y desarrollarse
en la queratina de la piel,
pelos y uas.
Tia
En el hemisferio norte se le denomina tia y, se
acompaa de la denominacin en latn de la zona
del cuerpo afectada, por ejemplo: en cuero cabelludo es la tia cpitis; en cara tia facei y tambin tia barbae; en el cuerpo tia corporis; en
zona inguinal tia cruris; en pies tia pedis o pie
de atleta (atheletes foot) y en uas tia unguium.
Para el resto del cuerpo lo referimos como dermatoficie de la piel lampia; entre los
dedos de pies lo llamamos intertrigo mictico o pie de atleta para diferenciarlo de los
provocados por otras lesiones; y en las uas, el trmino cientfico es onicomicosis.
El trmino tia originalmente indicaba larvas de insectos que se alimentaban de ropas o
libros (similar a las polillas). A mediados del siglo XVI el trmino se us para describir las
enfermedades del cuero cabelludo.
El trmino ringworm (literalmente en forma de anillo de gusanos) se acu para las
enfermedades de la piel que se disponan en anillo.
El agente causal de la tia de la barba y del cuero cabelludo fue descripto en el ao 1830
primero por Remak y Schnlein y luego por Gruby y 50 aos ms tarde Sabouraud demostr la presentacin endotrix de la misma y la capacidad de varias especies de hongos de
causar la enfermedad.
Los rasgos clnicos dependen del sitio del cuerpo infectado, del hongo causal y de la
inmunidad del husped, derivando de ella el grado de inflamacin que desencadenar.
90
Tia capitis
La tia del cuero cabelludo es una dermatofitosis producida ms frecuentemente por las
especies Microsporum canis o Trichophyton tonsurans.
La presentacin clnica vara desde una forma escamosa no inflamatoria semejante a
una dermatitis seborreica hasta lesiones eritematosas con escamas con prdida de cabello
que pueden progresar a un estado severo con abscesos inflamatorios profundos llamados querion, que al ser exprimidos drenan por mltiples bocas semejando un ntrax que
es lo que se llama signo de la espumadera; con potencial cicatriz residual o alopecia
permanente (foto 3).
El tipo de presentacin y evolucin depende de la relacin entre el husped y el agente
etiolgico.
Los agentes causales de la tias incluyen hongos queratinoflicos llamados dermatofitos,
que estn presentes en la capa crnea (no viviente) de la piel y sus apndices y son capaces
de sobrepasar el estrato crneo y otros apndices queratinizados de la epidermis como
pelo y uas.
Los dermatofitos causantes de las tias capites pueden ser diviLa tia capitis es una de las
didos en antropoflicos y zooflicos.
Como su nombre lo indica los primeros desarrollan exclusivamenformas ms clsica de
te en humanos formando grandes conidias (esporos asexuados)
infeccin en la infancia.
de unos 3 a 4 micras de dimetro dentro de la vaina pilosa
(endotrix) y los segundos se adquieren por contacto directo con
animales (perro, gato, conejo) y desarrollan pequeas conidias
en el exterior de las vainas pilosas (ectotrix). Estas ltimas son las formas de presentacin
ms comunes en nuestro pas, a diferencia de Estados Unidos y se producen por infeccin
con todas las especies de Microsporum y con los Trichophyton verrucosum y
mentagrophytes.
Su edad de presentacin se cree que se debe a la falta en esa etapa de la vida, del
Pytirosporum orbiculare (u ovale) que aparece en la pubertad como parte de la flora
normal del sebo, y que posee cidos grasos de corta y mediana cadena con propiedades
funguistticas.
Desde el sitio de inoculacin las hifas crecen centrfugamente en el estrato crneo
91
Micosis superficiales
prolongndose hacia abajo en el pelo invadiendo su parte de queratina hasta alcanzar la
llamada franja de Adamson que es la parte de queratinizacin incompleta, esto se visualiza
en superficie hacia los das 12 a 14; los cabellos afectados son rsticos y hacia la tercera
semana ya es evidente la fractura de cabellos y la alopecia.
La infeccin contina por 8 a 10 semanas diseminndose en el estrato crneo afectando
otros cabellos hasta reas de 3,5 a 7 cm. de dimetro.
Las tias por Microsporum son placas redondeadas grandes de aspecto sucio ceniciento
con escamas adherentes con pelos rotos y de fcil extraccin (foto 4).
Las tias tricofticas son ms numerosas, muchos ms pequeas, tambin con escamas
sucias con pelos cortados a distintos niveles entremezclados con los sanos.
Hay un viejo dicho dermatolgico usado para distinguir estos 2 agentes: a esporos
grandes, placas chicas y a esporos pequeos, placas grandes.
Existen manifestaciones idiosincrsicas llamadas ides o dermatofides que son manifestaciones de la respuesta inmune a los dermatofitos que ocurren a distancia y estn
deshabitadas, o sea desprovistas de hongos, aunque tambin pueden ser gatilladas por
los tratamientos.
Las ides ms comunes se presentan en las micosis interdigitales o ungueales de pies en
forma de lesiones agudas vesiculosas pruriginosas y/o dolorosas en manos y pies; es
problable que aparecezcan tambin en las micosis de tronco o cara con diversas presentaciones que van desde una lesin escamosa eccematoide a lesiones papulovesiculosas
foliculares, o urticarias, o exantemas e incluso como eritema nudoso o anular.
Tanto estas manifestaciones como el querion se producen por hipersensibilidad celular o tipo IV.
Cuando ellas ocurren es habitual la presencia de linfadenopata cervical incluso dolorosa.
Diagnstico
El diagnstico depende del examen y cultivo pero muchas veces el modo de extraccin no
suele ser el adecuado y pueden hallarse falsos negativos. Los cabellos rotos son los preferidos para examinar y conviene removerlos con pinza para no daarlos o recogerlos frotando con una gasa o con cepillo dental.
Muchas veces los cabellos seleccionados se exponen antes de ser examinados a hidrxido de
potasio al 10-20% que ya nos indica la presencia del hongo. Con el microscopio se confirma
indicndonos si se trata de una especie endo o ectotrix; incluso por tcnica de blanco de
calcofluor se ve en el microscopio de fluorescencia.
La sustancia fluorescente es producida por el hongo solamente en los cabellos infectados
activamente y puede permanecer fluorescente por aos despus que la artroconidia muere.
Al cultivarlo identificamos la especie con diversos mtodos incluso en inoculacin directa
en placa de agar. La mayora de los dermatofitos crecen en 2 semanas por lo menos.
Tambin podemos identificarlos en nuestro consultorio con la lmpara de Wood en la que
la luz es filtrada por un cristal de xido de nquel que permite el paso slo de los rayos UV
largos (365nm), los cabellos infectados con Microsporum fluorescen con verde brillante y
los infectados con Tricosporum Schoenleinin pueden hacerlo del verde al blancoazulado.
El estudio histopatolgico raramente es necesario. Semeja una dermatitis crnica o
subaguda con inflamacin y destruccin folicular. Las hifas pueden ser demostradas con
hematoxilina-eosina.
92
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Imptigo
Tricotilomana
Tratamiento
Deriva de la especie Penicillium que se deposita
en las clulas precursoras de la queratina y las
va reemplazando gradualmente por tejido sano;
de este modo se forma una nueva queratina resistente a la invasin fngica.
Se acumula en el estrato crneo, pelos y uas.
No se ha hablado an de resistencia.
Es absorbida en el intestino acrecentada por la ingestin de alimentos grasos, sobretodo
los derivados de la leche y se recomienda administrar despus de una comida abundante.
La griseofulvina ha sido el
tratamiento de eleccin y
contina siendo el ms
efectivo hasta el momento.
93
Micosis superficiales
Onicomicosis
Es la infeccin de la lmina ungueal por los dermatofitos.
Su clasificacin se hace de acuerdo a la va por donde penetra el agente patgeno en el
aparato ungueal. La variedad subungueal distal y lateral es la ms frecuente.
En las uas del pie los hongos ms comunes son los Trychophyton rubrum (foto 5). A
menudo son placas amarillentas, friables, que luego pueden blanquear con gran
hiperqueratosis del lecho ungueal, provocando la separacin de la ua y con el tiempo
una distrofia total.
Las onicomicosis subungueales proximales por el mismo agente no tienen perionixis (que
las diferencian de la infeccin por cndida), y desarrollan hacia la parte distal con
leuconiquia (ua blanca); aparecen con ms frecuencia en terreno inmunodeprimido.
Diagnstico diferencial
Toda onicopata que acompaa a una afeccin
Toda onicopata que
general o dermatolgica es pasible de ser conacompaa a una afeccin
fundida con una micosis.
Usualmente su mayor diagnstico diferencial es
general o dermatolgica es
con la psoriasis de las uas que muchas veces las
pasible de ser confundida
destruye de la misma manera; de ah la utilidad
con una micosis.
de un examen micolgico antes de comenzar
cualquier tipo de tratamiento que de por s siempre ser de larga duracin (3 a 6 meses) y por va local y/u oral.
94
Candidiasis
Es la infeccin de piel, mucomembranas o uas causada por la levadura Cndida albicans
u otras especies de Cndida.
Su habitat natural es la totalidad del tubo digestivo.
Los factores que predisponen a su colonizacin son: la edad, la oclusin local y la
maceracin del paal, la antibiticoterapia, las enfermedades endcrinas, las inmunodeficiencias y la falta de hierro y de zinc. Habitualmente una dermatitis seborreica, atpica
o de contacto suelen ser la puerta de entrada para la levadura.
En los recin nacidos es clsico el muguet, que aparece al 5 6 da de vida como
seudomembranas blanquecinas cremosas sobre base eritematosa en la mucosa oral.
En zona del paal inicia en la ingle para tomar toda la zona anogenital de color rojo
aterciopelado con bordes muy definidos y con pstulas satlites (foto 6).
El tratamiento se realiza con cremas, geles o soluciones antimicticas tipo ketoconazol,
miconazol, econazol, clotrimazol cada vez que se cambie el paal 3 4 veces por da. Las
pomadas se toleran mejor. La va oral se reserva para los casos ms severos, prolongados o
en inmunodeprimidos. Los polvos pueden producir lesiones por maceracin. En el muguet
an suele utilizarse, por ser menos nociva, la nistatina en forma local y/u oral.
A veces, el proceso generalizado puede representar una reaccin tipo ide (por hipersensibilidad).
En las uas afecta la zona proximal con perionixis y despegamiento de la cutcula con
secrecin purulenta por lo que se debe hacer el diagnstico diferencial con una onixis
estfilocccica.
Pitiriasis versicolor
Causada por la levadura Malassezia furfur, forma patgena del Pitirosporum orbicularis y
ovale, afecta adolescentes y adultos jvenes por su habilidad para digerir los lpidos en
individuos con piel seborreica.
Son mculas escamosas hipo o hiperpigmentadas color gamuza en parte superior de tronco y brazos. Los cambios pigmentarios se deben a la presencia en la levadura del cido
azelaico que inhibe la formacin de melanina. La descamacin se manifiesta con un firme
raspado de las lesiones (coup dongle o signo del uazo) (foto 7). Su raspado da
lugar al despegamiento de escamas, con la visualizacin de epidermis rosada.
El tratamiento es tpico con sulfuro de selenio al 2,5% o ketoconazol en champ de 3
4 semanas (que tambin pueden usarse como preventivos); con aplicacin de crema o
spray antimicticos. En los casos muy rebeldes se puede realizar tratamiento oral con
derivados imidazolicos como el ketoconazol, o triazolicos como el fluconazol.
El diagnstico diferencial es con el vitiligo.
95
Micosis superficiales
Ejercicio de
Integracin y Cierre
A Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados
V
1. Dermatofitos
2. Cndida sp
3. Malassezia furfur
a) pitiriasis versicolor
b) muguet
c) tia capitis
d) onicomicosis
e) dermatoficie de la piel lampia
f) candidiasis perianal
96
Conclusiones
A modo de conclusin queremos comentar que las defensas del husped tienen influencia en la gravedad de la infeccion mictica. Las manifestaciones suelen ser ms graves en
los nios con diabetes, tumores, nios con tratamiento con corticoides.
Los traumatismos de piel, la hidratacin de la piel, la maceracin y la oclusin prolongada
(paal), la sudoracin excesiva, la produccin seborreica y la nutricin son factores locales
que predisponen a las micosis cutneas
Lecturas recomendadas
1. Kao G. Tinea capitis. Primary care electronic library, eMedicine 2004, pag. 1-9.
2. Feuilhade de Chauvin M, Lacroix C. Diagnostic diffrentiel des onychomycoses. Ann Dermatol
Venreol 2003;130:1248-53.
3. Friedlander S. Pediatric cutaneous Infections: Fungi: American Academy of Dermatology 59th
Annual Meeting. Pediatric Dermatology CRS112 2001:1-12.
4. Gupta A, Skinner A. Onychomycosis in children: A brief overview with teatment Strategies.
Pediatric Dermatology 2004;21(1):74-79.
97
Micosis superficiales
Clave de respuestas
Ejercicio de Integracin y Cierre
98
DOCUMENTO SELECCIONADO
LA PEDICULOSIS:
Un problema grande para un trabajo fino
Prevencin y tratamiento
Fuente: Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa - ANMAT
www.anmat.gov.ar/publicaciones/recomendaciones/pediculosis.pdf
......................................................................
Concientizar?
A quines? Cmo?
Los piojos deben llevar sobre la tierra tantos aos como los humanos, as y todo,
estos no se los pudieron sacar de la cabeza, por eso es fundamental, que ante
una epidemia tan persistente como la que
hay en nuestro pas desde hace aos se
comience, valga la redundancia, por el
principio, la conciencia de la gente.
Los colegios son un lugar donde la pediculosis anda y anda y nadie la ve, pero los
chicos la sienten. Capacitar a los maestros,
quienes estn en contacto diario con los
nios, es de suma importancia para identificar y hacer un control precoz del problema. Ponemos, como ejemplo, las escuelas
pero podramos nombrar muchos tipos de
comunidades cerradas o semicerradas en
donde los factores de riesgo son mayores.
Los mdicos, enfermeros, agentes sanitarios y todos aquellos que trabajan en
reas de salud tambin deben tener un
rol importante dentro de la comunidad,
como replicadores y multiplicadores de
la informacin.
99
Documento seleccionado
PEDICULOSIS:
Consejos para tener en cuenta
+
Ojo con los shampus y lociones: Slo las medidas higinicas son preventivas de la pediculosis. Los productos especiales para tratarla slo deben usarse en casos de
infestacin y no es nada recomendable dejarlos toda la noche en la cabeza de los nios.
Nunca usar productos de uso veterinario. Cuidado con los consejos de la nonna: es
comn que la gente use remedios caseros como el querosn o el gamexane. Esta costumbre
no es recomendable porque la utilizacin de estas sustancias puede acarrear graves consecuencias fsicas, tales como la intoxicacin por contacto con las manos y boca o problemas
epidrmicos en el cuero cabelludo.
otra forma de prevenirlo es lavndose las manos y tambin limpiando y cortando regularmente las uas. De esta manera se evitarn infestaciones y escarificaciones en el
cuero cabelludo.
bufandas tiene que estar a la orden del da, as como las sbanas, fundas y frazadas.
CENTRO CUYO
LITORAL
METROPOLITANA
REGIN
FILIAL QUE
ORGANIZA
LUGAR
FECHA
TELFONO SECRETARA
INFORMES E INSCRIPCIN
RESPONSABLE
MDICO
Entidad Matriz
Entidad Matriz
Av. Coronel Daz 1971
Ciudad Aut. de Bs. As.
27/10*
28/10
17/11*
18/11
Secretara PRONAP
4821-2318/9
int. 129 -130-132
de 12 a 19 hs.
Distrito Sur
18/11
Sra. Mara
4247-4600 int. 36
lun a vie de 9 a 17 horas
amlanus@infovia.com.ar
Distrito Norte
Hospital Pirovano
Aula Central Radiologa
Monroe 3550
Ciudad Aut. de Bs. As.
25/11
4/11
Srta. Claudia
4724-3000, int. 3118
4844-1034
lun a vie de 8 a 12.30 horas
Distrito Oeste
28/10
Rosario
Filial Rosario
Catamarca 1935
Ro Paran
Se publicar en el mdulo 2
18/11
Concordia
Asociacin Mdica de
Concordia
9 de Julio 11
Concordia, Entre Ros
11/11
Ro Uruguay
10/11
Secretara Filial
03442-42426789 / 431094
(fax)
La Rioja
3*/11
Ro Cuarto
25/11
101
Encuentros Presenciales
PAMPEANA SUR
PATAGNICA ATLNTICA
PAMPEANA NORTE
CENTRO CUYO
REGIN
102
LUGAR
FECHA
Crdoba
DINOSAURIO MALL
Saln B
Precongreso CONARPE
Av. Rodrguez del Busto 4086,
Crdoba
3/10
San Francisco
Club Mdico
Jos Lencinas 2346
Barrio Maipu
San Francisco
4/11
Emilia de Gonzlez
03564-426672
8 a 12 hs y 16 a 19 hs
Villa Mercedes
18/11
Regional Norte
11/11
Regional Oeste
18/11
La Plata
11/11
Sra. Eugenia
0221-4511403
lun a vie de 10 a 14 horas
Santa Cruz
18/11
Sra. Valeria
Dra Maria Elena Palla
02966-422110/424162
lun a vie. de 10 a 12:30 y de
15 a 19:30 hs.
Tierra
del Fuego
Escuela Agrotcnica de
Tolhuin
14/10
Valle
del Chubut
11/11
4/11
Baha Blanca
18/11
Tandil
11/11
Secretara
02293-421073
2/12
FILIAL QUE
ORGANIZA
TELFONO SECRETARA
INFORMES E INSCRIPCIN
RESPONSABLE
MDICO
LUGAR
FECHA
TELFONO SECRETARA
INFORMES E INSCRIPCIN
11/11
Salta
4/11
Sede Filial
sapsalta@salnet.com.ar
0387-4315180
9 a 12 hs
Jujuy
4/11
Santiago
del Estero
Colegio Mdico
9 de Julio 154
Santiago del Estero
18/11
Catamarca
28/10
Sra. Romina
03833-441260
9 a 12 hs
Corrientes
Colegio Mdico
C. Pellegrini 1785
Corrientes
11/11
Secretaria Filial
Srta. Pabla Gene
03783-427421
lun a vie de 9 a 13 horas
Sapctes@hotmail.com
Misiones
Hospital de Pediatra
Fernando Barreyro
Posadas, Misiones
18/11
4/11
Secretaria Filial
Dra. Lucia Angaut
02944-442315/434911
pediatria@hosbar.com.ar
gomezgiglio@infovia.com.ar
Alto Valle
de Ro Negro
y Neuqun
02/12
NEA
PATAGNICA
ANDINA
RESPONSABLE
MDICO
Tucumn
NOA
REGIN
* viernes.
103
Indice
Pronap Informa ............................................................................
43
85
99
105
SEMANA MUNDIAL DE
LACTANCIA MATERNA
1-7 agosto 2006
Vigilando el cdigo:
25 aos en defensa de la salud
de las madres y los nios
Compromiso de conocerlo, difundirlo y
aplicarlo.
Cdigo de Comercializacin de
Sucedneos de la Leche Materna.
OMS UNICEF y resoluciones posteriores
de la Asamblea Mundial de la Salud.
PRONAP06