Vous êtes sur la page 1sur 13

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG


Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

ASUHAN KEPERAWATAN

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An.E

Umur

: 12 tahun

Jenis Kelamin

:L

Suku/Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Diwek Jombang

No.Reg

: 279503

Tanggal MRS

: 31 juli 2015 jam 07.30 WIB

Diagnosa Medis

: fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

Tanggal Pengkajian : 31 juli 2015

I.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)


Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada lengan atas

1.1.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengalami kecelakaan pada tanggal 31 Juli 2015 pukul 06.30 WIB
saat berangkat sekolah, pasien ditabrak oleh pengendara sepeda motor
,keadaan pasien saat itu tidak sadarkan diri kemudian oleh keluarga dibawa
ke RSUD JOMBANG dan dirawat diruangan asoka. Setelah dilakukan foto

rontgen didapatkan bahwa pasien mengalami fraktur humerus 1/3 distal


dekstra
P : Sakit pada lengan kanan atas bila bergerak dan berkurang bila istirahat
Q : Ngilu (kemeng)
R : humerus 1/3 distal dekstra
S : Skala 8
T : Hilang timbul setiap 5 menit sekali
1.2.

Riwayat Kesehatan Terdahulu


Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan

1.3.

Riwayat Kesehatan Keluarga


Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti
(Hipertensi, DM), penyakit menular (TBC, Hepatitis,HIV/AIDS)

1.4.

Riwayat Kesehatan Lingkungan


Pasien tinggal di pedesaan, lingkungan rumah pasien bersih

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1.5.

Tanda-tanda Vital, TB dan BB :


Keadaan umum : Baik
S : 37,5C
N : 70 x/menit, kuat dan teratur
TD : 110/80 mmHg
RR : 18x/menit, irama teratur
TB : 120 cm
BB : 30 Kg
BODY SYSTEMS
A. Pernapasan (B1 : Breathing)
Frekuensi pernafasan 18x/menit, irama teratur, tidak terlihat gerakan
cuping hidung, tidak terlihat sianosis, tidak terlihat keringat pada dahi
B. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

Nadi 70x/menit kuat dan teratur, Tekanan darah : 110/80 mmHg, Suhu :
37,5C, irama jantung S1 dan S2 tunggal regular, tidak ada suara jantung
tambahan
C. Persyarafan (B3 : Brain)
Tingkat kesadaran (GCS) :
Membuka mata

: Spontan (4)

Verbal

: Orientasi baik (5)

Motorik

: Menurut perintah (6)

Kesadaran

: Compos mentis

D. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4 : Bladder)


Jumlah urine 1200 cc/24 jam , warna urine kuning jernih

E. Pencernaan (B5 : Bowel)


Gerakan peristaltic usus normal 12x/menit , tidak kembung, tidak terdapat
konstipasi mapun diare, klien BAB 1x/hari
F. Tulang-Otot-Integumen (B6 : Bone)
Tidak terdapat konraktur maupun decubitus, kesimpulan hasil foto
humerus dekstra : tampak fraktur Humerus 1/3 distal dekstra
Warna Kulit

: Normal

Kekuatan otot:
2 5
5 5

Fraktur

: ada fraktur di bagian lengan kanan atas

Luka

: ada luka pada tangan kiri

Lesi Kulit

: ada lesi pada kulit

Keterangan:

0: Tidak ada kontraksi


1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
penuh
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala

: Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam, dan tidak

mudah
rontok, kulit kepala bersih, terdapat luka lecet pada dahi
2. Muka

: Simetris, tidak tampak pucat, pipi sebelah kiri odem

3. Mata

: Sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, penglihatan tidak

ada gangguan
4. Telinga

: Simetris, bentuk normal, tidak ada serumen, tidak ada

gangguan
Pendengaran
5. Hidung

: Simetris, bentuk normal, tidak ada polip, tidak ada

pernafasan
cuping hidung, tidak terpasang alat bantu nafas
6. Mulut

: Mukosa bibir dan bibir tidak ada sianosis

7. Gigi

: gigi tampak bersih dan tidak ada caries gigi

8. Lidah

: Lidah tampak bersih

9. Leher

: Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada

pembesaran
kelenjar tyroid
10. Dada

: simetris, tidak ada retraksi, vocal fremitus simetris, tidak

ada
nyeri tekan, suara paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi,
pada paru kiri dan kanan

11. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, tidak ada nyeri tekan, peristaltic
normal bising usus 12x/menit
12. Genital

13. Ekstremitas : Terpasang spalk, Ekstremitas atas kanan sulit digerakkan


karena ada patah tulang dan terasa lemas, terpasang infus di tangan
kiri, terdapat luka lecet pada tangan kiri, akral hangat. Hasil foto
rontgen menunjukkan adanya fraktur humerus 1/3 distal dexstra.
G. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat :
Pasien tidak pernah menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme :
Pasien dirumah bisa makan 3x/hari dengan lauk yang cukup. Pasien tidak
alergi makanan tertentu. Saat ini pasien menghabiskan porsi makanan
yang diberikn dan minum air putih sekitar 2-3 liter/hari
3. Pola eliminasi
Pasien buang air besar 1x/hari
Pasien buang air kecil sering, jumlah urin 1200cc/24jam, warn urine
kuning jernih
4. Pola aktivitas dan latihan :
Pasien biasanya bermain dengan teman sebayanya, tapi saat ini pasien
hanya beristiahat di rumah sakit sambil menunggu rencana operasi
5. Pola tidur dan istirahat
Pasien kurang tidur waktu siang hari karena kondisi ruang perawatan yang
ramai, malam hari pasien tidur selama 8 jam
6. Pola kognitif dan perseptual
Pasien mampu melihat dan mendengar dengan baik, pasien tidak
mengalami disorientasi
7. Pola persepsi dan konsep diri :
Hubungan dengan keluarga ,teman sebaya dan masyarakat disekitar tempat
tinggalnya baik dan akrab
8. Personal hygiene :

Kebiasaan dirumah pasien mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, dan cuci
rambut 1x/minggu

H.TERAPI
Infus Ns 20 tts/menit
Inj.Antrain Ranitidine 1 ampul
Antibiotik IV/topical
Inj.ceftri
Inj.ketorolac 2x1 mg

ANALISA DATA
Nama Pasien : An.E
No RM

: 279503

Dx. Medis

: fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

TGL
31
Juli

DATA
S : Pasien mengatakan

2015

Sakit

ETIOLOGI
Geseran/pergerakan
pada fragmen tulang

lengan kanan atas


bila bergerak dan
berkurang

bila

istirahat

Q : Ngilu (kemeng)

R : humerus 1/3
distal dekstra

S : Skala 8

T : Hilang timbul
setiap

menit

sekali
O : Terpasang spalk pada
lengan
Bengkak
fraktur,

kanan

atas,

pada

lokasi

ekspresi

wajah

tegang, terlihat meringis


kesakitan

MASALAH
Nyeri akut

DIAGNOSA : Nyeri Akut


DOMAIN 12 :Kenyamanan
KELAS 1
: Kenyamanan Fisik
NS.
DIAGNOSIS :

Nyeri Akut

(NANDA-I)
Pengalamansensorikdanemosionalyangtidakmenyenangkan
danmunculakibatkerusakanjaringan aktualataupotensialatau
digambarkandalamkerusakansedemikianrupa (internasional
DEFINITION:

association

for

study

of

pain)

awitanyangtiba-

tibaataulambat dengan intensitasdariringan hingga berat,


terjadisecarakonstanatauberulangtanpaakhiryangdapatdianti

DEFINING

sipasiataudiprediksidanberlangsung< 6 bulan.
Dilatasi pupil
Mengekspresikan perilaku (mis.gelisah, merengek,

CHARACTERI
STICS
RELATED
FACTORS:

menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)


Gangguan tidur
Melaporkan nyeri secara verbal
Agens cedera(mis., biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)

ASSESSMENT

Subjective data entry

Objective data entry

S : Pasien mengatakan

O:

P : Sakit pada

Keadaan umum : Baik

lengan

kanan

: 37,5C

atas

bila

: 70 x/menit, kuat dan teratur

bergerak

dan

: 110/80 mmHg

bila

TD

berkurang

RR

: 18x/menit, irama teratur

TB

: 120 cm

BB

: 30 Kg

distal dekstra

Terpasang spalk pada lengan kanan atas,

S : Skala 8

Bengkak pada lokasi fraktur,

Hilang

ekspresi wajah tegang,

timbul setiap 5

terlihat meringis kesakitan

istirahat

Ngilu

(kemeng)

R : humerus 1/3

menit sekali
Hasil Foto Rontgen menunjukkan adanya

DIAGNOSIS

fraktur humerus 1/3 distal dexstra.

Ns. Diagnosis (Specify):


Nyeri Akut
Client
Diagnostic

Related to:

Statement:

tulang (Agen cedera fisik)

Nyeri Akut b.d Geseran/pergerakan fragmen

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.E

No RM

: 279503

Dx. Medis

: fraktur Humerus 1/3 distal dekstra


NIC
AKTIVITAS

INTERVENS
I
Manajemen

OUTCOME
teknik Level Nyeri

Gunakan

nyeri

komunikasi terapeutik Def :

Def :

untuk

Mengurangi

pengalaman

Nyeriataume

pasien
Lakukan

nurunkannye
rike

mengetahui Kekuatandari
diamatiataudi
pengkajian laporkan.
secara

nyeri

level

nyeri nyeri yang

kenyamanan

komprehensif termasuk

yang

lokasi,

karakteristik,

diterimaoleh

durasi,

frekuensi,

pasien

kualitas

dan

faktor

presipitasi.
Pilih
dan

lakukan

penanganan

nyeri

(farmakologi,

non

farmakologi,

interpersonal)
Kolaborasi

dengan

dokter

Berikan

analgetik

menguranginyeri
Memonitor TTV

untuk

NOC
INDICATOR
Melaporkan
Nyeri : 5
Lama Nyeri : 4
Keresahan : 3
Ekspresi wajah
terhadap nyeri : 4
RR : 5

IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN


Nama Pasien : An.E
No RM

: 279503

Dx. Medis

: fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

NO
Dx.KEP
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
1.
Nyeri akut
01 Agustus Menanyakan
pada
pasien
berhubungan
mengenai tingkat nyeri yang
2015/08.00dengan
dirasakan
Geseran/pergerakan 08.30 WIB Mengajarkan teknik relaksasi
fragmen tulang
dan distraksi
Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesic :
Infus Ns 20 tts/menit
Inj.Antrain Ranitidine 1
ampul
Antibiotik IV/topical
Inj.ceftri
Inj.ketorolac 2x1 mg
Memonitor tanda tanda vital
S : 36,00C
N : 80 x/menit, kuat dan
teratur
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit, irama teratur

TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : An.E
No RM

: 279503

Dx. Medis

: fraktur Humerus 1/3 distal dekstra

NO
1.

TGL/JAM

Dx.KEP

01 Agustus Nyeri akut


berhubungan
2015/08.00
dengan
Geseran/pergerakan
fragmen tulang

PERKEMBANGAN
(S O A P)
S : Pasien mengatakan nyeri mulai
berkurang
O : K/U Cukup, skala nyeri 5,
S:36,00C , N : 80 x/menit, kuat dan
teratur TD : 120/80 mmHg,
RR : 20x/menit, irama teratur
A : Nyeri
P : Intervensi dilanjutkan

LAPORAN
PRAKTEK LABORATORIUM DI TATANAN NYATA
DI RUANG PERAWATAN ASOKA RSUD JOMBANG

Disusun Oleh Kelompok 22:


1. DINAR

(130801055)

2. ERIVIA EKA P.

(130801059)

3. LAILATUL QOMARIYAH (130801068)


4. RINDA ANDRIAN ARIFIN (130801086)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PEMKAB
JOMBANG
TAHUN AJARAN 2014/2015