I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 55 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Juwiring
Pekerjaan
: Swasta
Status
: Menikah
No RM
: 105484
Tanggal masuk RS : 10 Januari 2016
II. DAFTAR MASALAH
NO

Masalah Aktif

Tanggal

Masalah Pasif

Tanggal

O
1.

Suspect SH

10/01/16

III.ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 10 Januari 2016
pukul 20.30 WIB di IGD RS PKU Muhammadiyah Dealnggu
Keluhan utama
: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :
5 jam yang lalu SMRS, saat bangun tidur pasien merasa pusing,
setelah itu pasien solat ashar dan mengeluh pusing yang dirasakan semakin
berat. Pasien meminta suaminya untuk memberi minyak penghangat. Tidak
lama kemudian, tiba-tiba pasien merasa badannya semakin lemah sehingga
pasien kesulitan untuk berdiri dan berjalan. Satu jam kemudian pasien
mengeluh mual (+) dan muntah (+), penurunan kesadaran (+), kejang
disangkal. Pasien lalu dibawa ke RS
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal

Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat hipertensi
: + ( 5 tahun yang lalu), Tidak Terkontrol
Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat demam
: disangkal
Riwayat Asam Urat
: disangkal
Riwayat Colesterol
: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat sakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes melitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat Sosial Ekonomi

: Ibu pasien (Stroke 5 Tahun yang lalu)

: Ibu pasien, 8 Tahun, Tidak terkontrol
: disangkal
: disangkal
:

Pasien merupakan seorang kariawan Swasta. Biaya pengobatan pasien

ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemerikaan fisik dilakukan pada tanggal 01 Januari 2016 pukul 20.40
WIB di IGD RS PKU Muhammadiyah Delanggu.
Keadaan Umum
: Tampak Sakit
Kesadaran
: Semi Koma
Vital sign
:
TD
: 190/100 mmHg
Nadi
: 86x /menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
RR
: 20x/menit reguler
Suhu
: 370 C (aksiler)
1. STATUS INTERNA
Kepala

: Kesan mesocephal, Nyeri tekan (-)

Mata

:Edem palpebra (-/-); reflek cahaya direk (+/+); reflek

cahaya indirek (+/+); pupil anisokor

Hidung

: Nafas Cuping hidung (-), epistaksis (-), deformitas (-)

Telinga

: Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-), Nyeri Tragus (-/-)

Mulut

: sianosis (-), perot (-), karies gigi (-)

Leher

: Gerakan terbatas (-), kaku kuduk (-), JVP (Normal).

Thorax

Cor
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat

Perkusi

: Batas atas jantung

: ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung

: ICS III Linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial Linea

mid clavicula sinistra

Batas kanan bawah jantung: ICS V Linea sternalis dextra
Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, murni, bising jantung (-).

Pulmo
Dextra

Sinistra

Depan
Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Warna sama dengan warna

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

sekitar, simetris statis &

dinamis, retraksi (-).

dinamis, retraksi (-).

Stem fremitus normal kanan

Stem fremitus normal kanan

= kiri.

= kiri.

Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi SD paru vesikuler (+), suara

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru: wheezing (-),

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

ronki (-).

Warna sama dengan warna

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

sekitar, simetris statis &

dinamis

dinamis

Palpasi

Stem fremitus sulit dinilai

Stem fremitus sulit dinilai

Perkusi

Sulit dinilai

Auskultasi

SD paru vesikuler (+), suara

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru : wheezing (-),

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

ronki (-).

Belakang
Inspeksi

Sulit dinilai

Abdomen
Inspeksi

: Dinding abdomen datar, warna kulit sama dengan warna kulit

sekitar, cullens sign (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal (16x/menit)

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas :
Superior

Inferior
3

Akral pucat
Akral hangat
Capillary Refill

-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

-/+/+
< 2 detik/< 2 detik

2. STATUS PSIKIS DAN NEUROLOGIS

Kesadaran

: Semi Koma

Kuantitatif

: GCS 6 (E1 M4 V1)

Orientasi

: sulit dinilai

Jalan Pikiran

: sulit dinilai

Kecerdasan

: sulit dinilai

Daya ingat baru

: sulit dinilai

Daya ingat lama

: sulit dinilai

Kemampuan bicara : sulit dinilai

Cara berjalan

: Sulit dinilai

Gerakan abnormal

: Tidak ada

Badan:
-

Atrofi otot punggung

Atrofi otot dada
Neris sign

Vertebra
-

Bentuk
Nyeri tekan
Gerakan

::::

: Normal (skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-))

::Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas:

Inspeksi

Kanan

Kiri

Drop hand

Pitchers hand

Warna Kulit

Sama seperti warna sekitar

Sama seperti warna sekitar

Claw hand

Kontraktur

Palpasi
Kekuatan
Tonus
Sensibilitas

Kanan
Sulit dinilai
Normotonus
Sulit dinilai

Kiri
Sulit dinilai
Normotonus
Sulit dinilai
4

Trofi
Termis
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi
Refleks Fisiologis :
1. Biceps
2. Triceps
3. Radius
4. Ulna
Refleks Patologis :
1. Hoffman trommer
Sensoris :
1. Rasa Gramestesia
2. Rasa Barognosia
3. Rasa Topognosia
Anggota Gerak Bawah
Inspeksi

Eutrofi
Normal
Normal
Normal
Normal

Eutrofi
Normal
Normal
Normal
Normal

+
+
+
+

+
+
+
+

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Kanan

Kiri

Warna Kulit

Sama seperti warna sekitar

Sama seperti warna sekitar

Kontraktur

Drop foot

Palpasi
Kekuatan
Tonus
Sensibilitas
Trofi
Termis
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi
Refleks Fisiologis :
1. Patella
2. Achilles
Refleks Patologis:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Gonda
Bing
Rossolimo
Mendel Bechterew

Kanan
Sulit dinilai
Normotonus
Normal
Eutrofi
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Sulit dinilai
Normotonus
Normal
Eutrofi
Normal
Normal
Normal
Normal

+
+

+
+

Nervus Cranialis
Pada Pemeriksaan Nervus Cranialis sulit dinali karena pasien mengalami
penurunan kesadaran.
Fungsi Vegetatif
-

Miksi

Defekasi

: Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-),

Poliuria (-)
: Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
1. Siriraj score
1.

NO.

GEJALA/TANDA
Kesadaran

2.

Muntah

3.

Nyeri Kepala

4.
5.

Tekanan Darah
Ateroma
a. Diabetes Mellitus
b. Angina Pectoris
c. Klaudikasio intermiten
Konstanta

6.

PENILAIAN
(1) Kompos mentis
(2) Mering mengantuk
(3) Semi koma/koma
(1) Tidak
(2) Ya
(1) Tidak
(2) Ya
Diastolic
(1) Tidak
(2) Ya

HASIL SSS

INDEKS
x 2,5

SCORE
5

x2

x2

x 10%
x (-3)

10
0

-12

-12
7

Interpretasi Siriraj Stroke Score

Score > 1
: Perdarahan supratentorial
Score <-1
: Infark Serebri
Score -1 s/d 1
: Meragukan
2. Gadjah Mada Score
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri Kepala (+)
Reflek babinsky (-)
Hasil : Stroke Perdarahan Intraserebral

V. RESUME
Tn H usia 50 tahun datang dengan keluhan hemiparese sinistra. 2 jam
yang lalu SMRS tiba-tiba saat sedang solat pasien mengalami hemiparesis
sinistra. Sebelumnya saat bangun tidur merasa pusing, kemudian pasien
solat subuh, setelah itu tiba-tiba tangan kiri tidak dapat digerakkan, dan
kaki kiri terasa lemah sehingga sulit untuk berdiri dan berjalan. Setelah satu
jam setelahnya pasien mengeluh cephalgia (+), disartria (+), vomitus (+), dan
emesis (+) sebanyak 2 kali, dan saat makan tersedak, sinkop (-), dan seizure
disangkal.

Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD Tugurejo.

Pasien mengakui riwayat hipertensi 6 tahun dan tidak terkontrol. Riwayat

merokok selama 20 tahun dan gemar mengkonsumsi makanan berlemak dan
asin serta tidak pernah berolaraga. Riwayat keluhan serupa ibu pasien, 3
tahun yang lalu dan riwayat hipertensi ibu pasien 8 tahun tidak terkontrol.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, vital sign : Tekanan darah 140/100 mmHg, Nadi
99x/menit. Status gizi : IMT : 66.66 (Over Weight), pupil isokor
2,5mm/2,5mm. Status Neurologis : Kesadaran GCS 15 (E 4 M6V5), gerakan
(N/Nl

/),

kekuatan

5-5-5/1-1-1

5-5-5/2-2-2,

tonus

normotonus/normotonus, trofi eutrofi/eutrofi, normal pada sensibititas,

diskriminasi, posisi, dan vibrasi. Nervus cranialis N. XII Hipoglosus pada
sikap dan menjulurkan lidah terdapat deviasi ke kiri, serta artikulasi katakata tidak jelas. Status psikis dalam batas normal. Sensibilitas dalam batas
normal dan fungsi vegetatif dalam batas normal. Pada pemeriksaan
tambahan Skore Siriraj terdapat perdarahan supratentorial. Gajahmada
score diperoleh stroke Perdarahan Intraserebral.
VI. DIAGNOSIS
Suspect Stroke Hemoragic
VII. INITIAL PLAN
1. Daftar Masalah : Suspect Stroke Hemoragic
2. Rencana Terapi
Farmakoterapi
- O2 kanul 4 l/menit
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi citikolin 1 ampul / 12 jam
- Injeksi piracetam 1 ampul/ 12 jam
(PO) Amlodipin tab 1 x 10mg
7

Non Farmakoterapi
-

Pasien tidur dengan posisi kepala dinaikkan 30o, dengan lingkungan

tenang dan nyaman

- Istirahat total di tempat tidur
3. Rencana Diagnosis
- Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin, SGOT, SGPT, HbSAg, Ureum,
Creatinin, Profil Lipid
- CT-scan kepala tanpa kontras
4. Monitoring
- Monitoring keadaan umum dan tanda vital
- Monitoring defisit neurologis
- Monitoring gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial
5. Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi penyakit
-

yang diderita pasien

Menjelaskan kepada pasien usulan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan untuk mencari penyebab penyakit pasien

Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada

pasien dan bekerjasama dalam penatalaksanaan pasien.

Menyarankan pasien agar menghindari faktor pencetus stroke berulang
yaitu dengan rutin kontrol tekanan darah dan meminum obat secara rutin,
menghentikan kegiatan merokok, menurunkan berat badan, diet makanan
rendah lemak dan rendah garam serta melakukan olahraga rutin setiap
hari.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Sanam
Quo ad Fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam