1

LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

A. Definisi Intranatal
Intranatal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta
dan selaput janin dari tubuh ibu ( Nugroho, 2011).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan
lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Rukiyah, dkk
(2012). Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan
pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi
persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan
diakhiri dengan pelepasan plasenta (Saifuddin, dkk 2006).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Nurhati (2009).
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: Persalinan
spontan adalah persalianan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
melaluai jalan lahir. Persalianan buatan adalah persalinan dibantu dengan
tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan
operasi cesarean.Persalianan anjuran adalah persalinan tidak dimulai
dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban,
pemberian phytomenadione.Rukiyah, dkk (2012). Jadi persalinan dan
kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal proses dimana bayi,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu.
B. Jenis Persalinan
1. Persalinan normal (spontan), adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alatalat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung

kurang dari 24 jam. Persalinan normal adalah proses pengeluaran

janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung tidak
lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu maupun janin.
2. Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan bantuan dari
tenaga luar.
3. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.
C. Etiologi Persalinan
Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori
teori yang kompleks.Faktor faktor humoral, pengaruh prostaglandin,
struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut
sebagai faktor faktor yang mengakibatkan persalinan mulai.
Menurut

Wiknjosastro

(2006)

mulai

dan

berlangsungnya persalinan, antara lain :

1) Teori penurunan hormon

Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang terjadi
kira kira 1 2 minggu

sebelum partus dimulai. Progesterone

bekerja sebagai penenang bagi otot otot uterus dan akan

menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila
kadar progesterone turun.

2) Teori plasenta menjadi tua

Villi korialis mengalami perubahan perubahan, sehingga kadar
estrogen dan progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan
pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.

3) Teori berkurangnya nutrisi pada janin

Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
di keluarkan.

4) Teori distensi rahim

Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang
mengakibatkan iskemia otot otot uterus.Hal ini mungkin merupakan

faktor yang dapat menggangu sirkulasi uteroplasenter sehingga

plasenta menjadi degenerasi.

5) Teori iritasi mekanik

Tekanan pada ganglio servikale dari pleksus frankenhauser yang
terletak di belakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, kontraksi
uterus akan timbul.

6) Induksi partus (induction of labour)

Partus dapat di timbulkan dengan jalan :

1) Gagang laminaria : beberapa laminaria di masukkan dalam kanalis

servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser.
2) Amniotomi : pemecahan ketuban.
3) Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan infus.

D. Tanda dan Gejala Persalinan

Menurut Manuaba (2010) tanda persallinan adalah sebagai berikut:
1) Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi
yang semakin pendek.
2) Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lendir, lendir
bercampur darah).
3) Dapat disertai ketuban pecah.
4) Pemeriksaan dalam, dijumpai

perubahan

serviks

(perlunakan,

pendataran, dan pembukaan serviks).

E. Patofisiologi (proses persalinan) dan Pathway
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang
kompleks. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah
banyak mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain
penurunan kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron
merupakan penenang bagi otot otot uterus. Menurunnya kadar hormon
ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat
menimbulkan kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar
menjadi tegang mengakibatkan iskemi otototot uterus yang mengganggu
sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada

ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik

menyebabkan

uterus

berkontraksi.Wiknjosostro(2005).

Pathway
Kehamilan (37-42 minggu)
Tanda-tanda Inpartus
Proses persalinan

Kala I

Kala II

Kontraksi Uterus
Terputusnya
kontuinitas
energi
Jar. kulit

Nyeri
Akut

Partus

Kala III

pelepasan plasenta

resiko perdarahan

Ruptur perineum
metabolisme
Terangsangnya reseptor nyeri

F. KomplikasiNyeri Akut

KalaIV

postpartus

Penggunaan

Perdarahan

Resiko
Kekuranga
n Volume
Cairan

Keletihan

Menurut Wiknjosostro (2005) komplikasi adalah sebagai berikut :

1) Perdarahan masa nifas
Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah
perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua

jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama

setelah melahirkan dan perdarahan nifas. Perdarahan post partum
dalam 24 jam pertama biasanya masih berada dalam pengawasan ketat
dokter. Dalam dua jam pertama, kondisi terus dipantau, salah satunya
untuk mengetahui apakah terdapat perdarahan post partum. Sementara
itu, perdarahan masa nifas dapat terjadi ketika sudah tidak berada di
rumah sakit lagi. Oleh karena itu harus waspada terhadap
kemungkinan terjadinya perdarahan post partum.
2) Infeksi pasca persalinan (post partum)
Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan.
Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan
pada dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam
pertama setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat
celcius dan tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis),
maka dikatakan bahwa telah terjadi infeksi post partum. Infeksi yang
secara langsung berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi
pada rahim, daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga
terjadi segera setelah persalinan.
3) Ruptur uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim
tidak utuh.Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri,
misalnya ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan
sebelumnya.Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar,
kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada
kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang
dan menipis sehingga robek.
4) Trauma perinium
G. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
Perineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara
kelamin dan anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering
terjadi saat proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian
tubuh janin secara tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek
1)

Kala I

Mengukur TTV dan PF

Auskultasi DJJ
Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan

presentasi terendah dan kemajuan persalinan, serta perineum.

Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
3) Kala III
Pengawasan terhadap pendarahan
Memperhatikan tanda plasenta lepas
4) Kala IV
Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum
Kontraksi rahim
Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu
2)

H. Asuhan Keperawatan pada Ibu Melahirkan

1) Pengkajian ibu hamil
Kaji benarnya inpartu
Kaji berapa jauh kemajuannya
Kaji keadaan ketuban
Kaji komplikasi atau resti
Kaji respon psikologis
Kaji kemajuan persalinan partogram
Pembukaan
Penurunan persentasi
Moulage
Kaji kontraksi
Kaji posisi ibu :
Awal kala I ; jalan-jalan
Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk
Kaji makan dan minum
Akhir kala I dibatasi
Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali
Kaji lingkungan tenang dan nyaman
Kaji penjelasan sikap empati dan hangat
2)

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik

3) Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

NOC :
Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada
klien diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan KH:
Mampu mengontrol nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang denga menggunakan
management nyeri
Mampu mengenali nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
NOC :
Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada
klien diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan KH:
Mampu mengontrol nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang denga menggunakan
management nyeri
Mampu mengenali nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
NOC:
Fluid balance
Nutritional status : food and fluid intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 pada klien
diharapkan kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan KH:
TTV dalam batas normal
Tidak ada tanda dehidrasi
Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik.
NOC :
Energy concervation
nutritional status energy
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pada
klien diharapkan keletihan dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Memverbalisasikan peningkatan energy dan merasa lebih baik

Istirahat cukup
4) Intervensi keperawatan (NIC)
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
NIC : Pain mangement
Lakukan pengkajian nyeri
Kaji kultur yang menyebabkan nyeri
Ajarkan tekhnik nonfarmokologi
Atur posisi senyaman mungkin
Kaji TTV
Kaji tipe dan sumber nyeri
Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian obat analgetik
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
NIC: fluid mangement
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Dorong masukan oral
Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
Tawarkan snack (jus buah segar)
Monitoring vital sign
Monitor status hidrasi
Kolaborasi pemberian cairan IV
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
NIC : Pain mangement
Lakukan pengkajian nyeri
Kaji kultur yang menyebabkan nyeri
Ajarkan tekhnik nonfarmokologi
Atur posisi senyaman mungkin
Kaji TTV
Kaji tipe dan sumber nyeri
Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian obat analgetik
Keletihan berhubungan dengan peningkatan kelemahan fisik
NIC : Energy Management
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
5) Evaluasi

Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan

pervaginam.
2 sampai 3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan
Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan
yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi.
Evaluasi dan estimasi jmlah kehilangan darah.
Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 mnit selama
jam ke-2 pasca persalian.
Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selema 2
jam pertrama pasca persalinan.
Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak
normal.
Memeriksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik (40-60 x/menit) serta suhu tubuh normal ( 36,5-37,5 ).

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY.A (30 TAHUN) G1P0A0 KEHAMILAN 37 MINGGU LEBIH 6
HARI PARTUS SPONTAN DI RUANG VKPUSKESMAS GAJAHAN
SURAKARTA

I.

PENGKAJIAN
Tgl / Jam : 30-07-2015
Tempat
: Ruang VK Puskesmas Gajahan
A.

Data Umum
Inisial klien
Umur
Alamat
Agama

: Ny. A
: 30 Tahun
: Pasar Kliwon
: Islam

10

B.

Pekerjaan
Status perkawinan
Pendidikan terakhir

: Ibu rumah tangga

: Menikah
: SD

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan terakhir

: Tn.A
: 29 Tahun
: Wiraswasta
: SMP

Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan/Berat badan: 160 cm/ 69 kg
2. Berat badan sebelum hamil:60 kg.
3. Masalah kesehatan khusus :
Klien dating ke Ruang VK Puskesmas Gajahan pukul 08.00
wib tanggal 30-07-2015 dengan keluhan kenceng-kenceng.
Hasil pemeriksaan fisik G1P0A0 dengan usia kehamilan 37
Minggu lebih 6 hari (HPHT = 07-11-2014), TD : 110/70 mmhg,
N : 82 x/menit, RR : 24x/menit, SH : 36,6 C. Keadaan Umum
baik, TFU = 30 cm, Puka preskep, DJJ : 129 X/menit.
4. Obat-obatan
Klien mengatakan hanya minum yang diberikan dari bidan,
yang terdiri dari obat penambah darah dan vitamin.Klien
mengatakan tidak pernah minum obat-obatan terlarang.
5. Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat, debu,
suhu, cuaca, maupun alergi lain.
6. Eliminasi BAK :
Klien mengatakan BAK 8-9x seharidenganjumlah+100 cc dan
tidakterdapatmasalahdalam BAK
7. Eliminasi BAB :
Klien mengatakan sebelum dan selama hamil BAB1 kali
sehari, dengankonsistensilunak, berwarnakuning, tidak ada
masalah pada BAB
8. Pola tidur :
Klien mengatakan tidur mulai pukul 20.00 sampai pukul 04.00.
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan khusus saat tidur
namunmemasuki trimester ketiga terkadang sering terbangun
di malam hari untuk BAK.

11

C. Data Umum Obstetri

1. Kehamilan sekarang: Direncanakan
2. Riwayat Haid
: Haid teratur, 7 hari, tidak ada keluhan
3. Status obstetrikus
: G1P0A0
4. HPHT
: 07-11-2014
Usia Kehamilan
:37 Minggu lebih 6 hari
HPL
: 14-08-2015
5. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Tidak ada
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :
Klien mengatakan rutin melakukan kunjungan ke bidan

pada

trimester 1, 2 dan trimester 3. Jumlah kunjungan 11 x.

7. Masalah kehamilan sebelumnya :
Tidak ada
8. Masalah persalinan yang sebelumnya :
Tidak ada
9. Masalah kehamilan sekarang :
Tidak ada
10. Riwayat KB :
Tidak ada
11. Riwayat menyusui :
Tidak ada
12. Pelajaran yang diinginkan saat ini
Ny.A mengatakan ingin belajar perawatanpayudara, serta
13. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya
adalah :
Ibu kandungnya dan suami
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Pada tanggal 30 juli 2015 pukul 08.00 wib klien datang dengan
keluhan kenceng-kenceng sejak pukul 02.00 wib, G1P0A0, usia kehamilan
37 minggu lebih 6 hari, HPHT : 07-11-2014, HPL : 14-08-2015, keadaan
umum : Baik, TD : 100/60 mmhg, N : 80x/menit, SH : 36 C, RR :
20x/menit, TFU : 30 Cm, Punggung Kanan dan presentasi kepala.DJJ :
142 X/menit, VT : v/u tenang, dinding vagina licin, portio lunak tipis,
pembukaan 5 cm, KK : (-) , STLD : (+) Kepala sudah turun.Pada pukul
12.00 ketuban pecah spontan, jernih, kepala di vulva.

12

Pimpin persalinan jam 12.20 wib bayi lahir dengan persentasi

majemuk, bayi menangis, jenis kelamin laki-laki
apgar score 8/9/10. Ibu injeksi oxitoxin 1 amp. MAK III, jam 12.25 wib
placenta lahir spontan lengkap. perineum rupture dengan derajat II, injk
lidocain 1 amp, hecting jelujur 15, ttv td : 100/70 mmhg, N : 84x/menit,
RR 20x/menit, perdarahan kala III kurang lebih 75 cc, observasi 2 jam
persalinan, TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi keras, perdarahan kala
IV 40 cc. KU : Baik, CM, BBL : 2600 gram, PB : 48 cm, LK/LD : 32/33
cm, injk vit K dan salep mata, anus ada.
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
Kontraksi dimulai sekitar jam 02.00 wib tetapi belum ratur.
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin:
142
x/menit dan teratur
E.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kenaikan BB selama kehamilan: 9 kg
2. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis
3. Tanda-tanda vital: TD: 110/70 mmHg, nadi: 82kali/menit, RR:
24kali/menit, dan suhu: 36,60C
4. Kepala dan leher
Inspeksi: bentuk kepala mesosepal, rambut tebal merata berwarna
hitam pendek. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak terdapat pembengkakan di wajah, telinga kiri dan kanan
simetris, tidak terdapat sekret di hidung, mukosa bibir lembab,
tidak tampak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid di leher dan
tidak terdapat peningkatan vena jugularis.
Palpasi: tidak ada massa di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid.

5. Jantung
Inspeksi
Palpasi
tekan.

:Ictus cordis tak nampak, tidak ada luka dan jejas.

: Ictus cordis teraba di IC ke 5 kiri, tidak terdapat nyeri

13

Perkusi

: Redup

Auskultasi : Tidak ada suara tambahan

6. Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi

: Traktil fremitus sama antara kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan

7. Payudara
Kesan umum: payudara menjadi besar dan mengeras,
Daerah putting dan aerola: terjadi hiperpigmentasi areola. Tidak
terdapat nyeri, benjolan dan radang pada payudara.
Putting susu: bentuk simetris,putting susu menonjol, berwarna hitam
pekat, tidak terdapat radang maupun nyeri pada putting susu.
8. Abdomen
1) Inspeksi
Striae gravidarum (+), linea nigra (+), tidak ada lesi, tidak ada
insisi maupun jaringan parut, perutmembuncit.
2) Palpasi :
a) Leopold 1 : fundus teraba bulat dan lunak, TFU:3 jari di bawah
pusat
b) Leopold 2 : bagian kanan teraba tahanan memanjang yaitu
punggung dan bagian kiriteraba bagian kecil dari janin yaitu
ekstremitas.
c) Leopold 3 : bagian bawah teraba bulat keras yaitu kepala janin
d) Leopold 4 : bagian kepala belum masuk PAP
9. Kontraksi
3 kali dalam 10 menit dan lama kontraksi 30 detik.
10. Ekstremitas
Tidak terdapat edema padaekstrimitasbawah.
11. Pemeriksaan dalam pertama pukul 08.00 WIB menunjukkan dinding
vagina licin, serviks lunak tipis, dilatasi serviks 5 cm, longgar selaput
ketuban, sudah terdapat rembesan lendir darah dan terdapat rembesan
air ketuban.
LAPORAN PERSALINAN
A. Pengkajian Awal
1. Tanggal: 30 Juli 2015 pukul 08.00 WIB
2. Tanda-tanda vital

14

TD: 110/70 mmHg, nadi: 82kali/menit, RR: 24kali/menit, dan suhu:

36,60C
3. Terpasang Cairan : 4. Terapi O2 : 5. Pemeriksaan palpasi abdomen
a. Leopold 1 : fundus teraba bulat dan lunak, TFU:30 cm
b. Leopold 2 : bagian kanan teraba tahanan memanjang yaitu punggung
dan bagian kiriteraba bagian kecil dari janin yang merupakan
ekstremitas.
c. Leopold 3 : bagian bawah teraba bulat keras yang merupakan kepala
janin
d. Leopold 4 : bagian kepalasudah masukPAP
6. Hasil pemeriksaan dalam
v/u tenang, dinding vagina licin, serviks lunak tipis, pembukaan 5 cm
selaput ketuban (+), presentasi kepala
7. Persiapan perineum
Perineum belum menonjol
8. Dilakukan klisma
Tidak dilakukan klisma
9. Pengeluaran pervaginam
Lendir darah
10. Perdarahan pervaginam
Tidak ada.
11. Kontraksi uterus
Sudah terjadi kontraksi (3 kali 10 menit selama 30 detik)
12. Denyut jantung janin
142 kali/menit dan teratur
13. Status janin
Hidup, janin tunggal, puka dan presentasi kepala
B. Kala Persalinan
1. Kala I
a. Mulai persalinan: tanggal 30 Juli 2015, pukul08.00 WIB
b. Tanda dan gejala
Klien melaporkan kencang-kencang, terjadi kontraksi , dan keluar
lendir darah. Tanda-tanda vital:TD: 110/70 mmHg, nadi: 82kali/menit,
RR: 24kali/menit, dan suhu: 36,60C
c. Lama kala I: 2 jam
d. Keadaan psikososial:
Ketika induksi mulai kontraksi dan sudah terjadi pembukaan serviks
5 cm, Ny. Amulaitampak gelisah, merintih karena menahan nyeri

15

ketika kontraksi his muncul.Klien mengeluh kesakitan dan tampak

lemas.Klien selalu ditemani oleh ibunya.
Pengkajian nyeri:
P : nyeri terjadi karena kontraksi pada abdomen
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules
R : nyeri pada seluruh bagian perut
S : skala nyeri 7-10 sesuai kontraksi
T : nyeri hilang timbul
e. Kebutuhan khusus: tidak ada
f. Tindakan
Tanggal: 30 Juli 2015
Pukul 08.00: dilakukan pemeriksaan dalam (dilatasi serviks 5 cm),
memantau his, DJJ, TTV ibu, His (3 kali dalam 10 menit selama 30
detik).
Tanggal: 30 Juli 2015
Pukul 12.00: dilakukan pemeriksaan dalam

lagi dan didapatkan

pembukaan lengkap, memantau his, DJJ, TTV ibu, dan persiapan

persalinan.
2. Kala II :
a. Mulai tanggal : 30 juli 2015, pukul : 12.00 wib
b. Lama kala II : 20 menit
c. Tanda dan gejala :Ibu mengatakan perutnya kencang, ingin
d.
-

meneran dan ingin BAB.

Hasil pemeriksaan dalam :
KU : Baik, Kesadaran : Compos Mentis
Kontraksi : 5x / 10 menit, teratur
DJJ : 145x/menit. teratur
VT : Portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, preskep,

tidak teraba tali pusat,bagian kecil yang menumbung, KK (-)

Inspeksi : terlihat ada dorongan meneran, tekanan anus,

perineum menonjol dan vulva membuka.

e. Jelaskan Upaya Meneran :
Pukul 12.15 ibu tidak tahan lagi ingin meneran, pemeriksaan
dalam ibu terlihat pembukaan lengkap dan anus telah terbuka,
kemudian ibu diposisikan dengan kedua kaki ditekuk dan paha
dibuka lebar.Ibu mulai mengejan ketika terasa sakit.Ibu
mengejan mengikuti pimpinan persalinan. Proses mengejan
diawali dengan tarik nafas dalam dari hidung ditahan dan

16

dikeluarkan dari bawah (anus) seperti akan BAB dengan kepala

menunduk melihat perut dan tidak mengeluarkan suara.
f. Keadaan psikososial :
Ibu tampak cemas, tegang, kelelahan.Ibu terus berusaha
meneran dan tampak menahan nyeri.
Pengkajian Nyeri :
P :Nyeri karena perut berkontraksi adanya tekanan pada
perineum saat kepala mulai turun.
Q : Nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules
R : Nyeri di punggung bagian bawah dan seluruh bagian perut
S : Skala nyeri kontraksi 10 (0-10)
T :Nyeri terus menerus
Catatan kelahiran:
a.
b.
c.
d.

Bayi lahir jam: 12.20 WIB

Nilai APGAR: menit 1 = 4; menit ke 5 = 6
Perineum: ruptur grade II
Bonding ibu dan bayi:
Bayi IMD setelah lahir.
Tanda-tanda vital:
Nadi: 90 kali/menit, RR: 24 kali/menit, dan Suhu: 36,50C

3. Kala III :
a. Mulai Tanggal : 30 juli 2015 Pukul : 12.25 wib
b. Lama Kala III : 5 Menit
c. Tanda dan Gejala :Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules,
Tidak ada janin kedua, terlihat semburan darah dan plasenta belum
lahir, kontraksi uterus baik, keras, TFU : setinggi pusat.
d. Placenta lahir secara Manual
e. Penjelasan penatalaksanaan manajemen aktif kala III :
memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitoksin, dalam 1 menit
setelah bayi lahir menyuntikkan oksitoksin 10 unit IM di sepertiga
paha atas bagian distal lateral., lalu menjepit tali pusar dengan klem
kira2 3 cm dari pusat bayi, mendorong sisa tali pusat kea rah ibu
dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
Setelah tali pusar digunting antara jepitan klem tersebut, dan bayi
sudah di IMD, pindahkan klem pada tali pusar sekitar 5-10 cm dari

17

vulva, lalu letakkan tangan satu diatas perut ibu tepat diatas
sympisis pubis dan lakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan
uterus serta memegang klem tali pusat dengan tangan yang lain.
Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian lakukan penegangan
tali pusat ke arah bawah, tangan yang lain menekan uterus kea rah
dorsocranial, lalu lakukan PTT dan dorsocraninal sampai terlihat
tanda-tanda placenta (dengan tanda-tanda diantaranya uterus
membulat, fundus di atas pusat, tali pusat memanjang, semburan
darah tiba-tiba). Saat placenta terlihat di introitus vagina,
menangkap tali pusat dengan kedua tangan dan hati-hati memutar
hingga placenta ( selaput ketuban ) terpilin. (placenta lahir 12.25
wib, bentuk cakram, diameter 15 cm tebal 2 cm, panjang tali pusat
50 cm, kotiledon : lengkap). Setelah placenta lahir lalu dilanjutkan
dengan massage uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban
ututh dan lengkap. mengevaluasi adanya laserasi derajat II dan
lakukan hecting jelujur dengan benang catgut.
4. Kala IV
a. Mulai jam : 12.25 wib
b. TTV : TD : 100/60 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20x/Menit, SH : 36 c
c. Keadaan Uterus : Keras
d. Perdarahan : 40 cc
e. Bonding ibu dan bayi : Bayi IMD
f. Tindakan : Bayi langsung IMD di dada ibu, ibu hecting jelujur 15,
membersihkan ibu, memantau TTV 2 jam setelah persalinan.
g. Pengobatan : Injk. Lidocain 1 amp, sebelum dilakukan hecting
Bayi
a.
b.
c.
d.
e.

Bayi lahir tanggal dan jam: 30 Juli 2015, pukul 12.20 WIB
Jenis kelamin: laki-laki
Nilai APGAR: 4/6
BB/PB bayi: 2.600 gram/ 48 cm
Karakteristik bayi:
Bayi dilahirkan dengan APGAR score 8/9/10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, bayi menangis ketika awal keluar dari

18

rahim ibu, tonus otot bayi yaitu gerakan aktif, dan warna tubuh pink
cerah
Penilaian menit kelima dengan APGAR score 9, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis lambat,

terdapat refleks

melawan, dan warna kulit mulai kemerahan. Sedangkan untuk gerakan

ekstremitas masih minimal
warna :tubuh bayi merah muda.
Lingkar kepala : 32 cm
Kaput suksedaneum (-); cephalhematom (-)
Nadi: 90 kali/menit
RR: 30 kali/menit
Suhu: 36,70C
Anus: berlubang
Perawatan tali pusat:
Perawatan tali pusat dilakukan dengan ditali dan ditutup kasa kering.
n. Perawatan mata: dilakukan pemberian salep mata
o. Injeksi : vit K 0,1 ml
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

19

20

5. Kala II
a. Kala II mulai : tanggal 30 Juli 2015, pukul 12.00 WIB
b. Lama kala II : 5 menit
c. Tanda dan Gejala : ibu mengeluh tidak tahan dan ingin mengeran,
dilatasi servis 10 cm, dan anus terbuka
d. Jelaskan upaya meneran :
Pukul 12.00 WIB, klien mengeluh tidak tahan dan ingin
mengeran. Pemeriksaan fisik terlihat pembukaan lengkap dan anus
telah terbuka, kemudian klien diposisikan dengan kedua kaki ditekuk
dan paha dibuka lebar. Klien mulai mengejan ketika terasa ada
kontraksi dan perut terasa sakit. Klien mengejan mengikuti pimpinan
persalinan. Proses mengejan di awali dengan tarik nafas dalam dari
hidung ditahan dan dikeluarkan dari bawah (anus) seperti akan BAB
dengan kepala menunduk melihat perut dan tidak mengeluarkan suara.
Ny. A meneran mengikuti pemimpin persalinan.
e. Keadaan Psikososial
Klien tampak cemas, tegang, kelelahan Klien terus berusaha meneran
dan tampak menahan nyeri.
Pengkajian nyeri PQRST :
P : nyeri karena perut berkontraksi adanya tekanan pada perineum
saat kepala mulai turun
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa mules-mules
R : nyeri di punggung bagian bawah dan seluruh bagian perut
S : skala nyeri saat kontraksi 10
T :nyeri terus-menerus
f. Tindakan
Pemantauan DJJ janin, memimpin persalinan

6. Kala III
a. Tanda dan gejala: keluarnya tali pusat
b. Plasenta lahir jam12.25 WIB
c. Cara lahir plasenta secara manual
d. Karakteristik plasenta: plasenta utuh, dilakukan eksplorasi kesan bersih
Ukuran : diameter 20 cm, tebal 1 cm, berat 400 gram
Panjang tali pusat: 45cm

21

Pembuluh darah: terdapat pembuluh darah vena dan arteri pada

e.
f.
g.
h.

plasenta
Kelainan: tidak ada kelainan
Perdarahan: 200 ml, karakteristik berwarna merah segar.
Keadaan psikososial
Klien mengatakan merasa lemas, lebih tenang.
Kebutuhan khusus klien: Tindakan
Massage

abdomen,

pengeluaran

plasenta

manual.

Dilakukan

pemeriksaan dengan memasukkan tangan ke dalam uterus untuk

memastikan tidak adanya bagian plasenta yang tertinggal.
i. Pengobatan
Injeksi IM oxytocin 1x10 iu sebelum plasenta lahir

7. Kala IV
j. Kala IV mulai : pukul 12.30 WIB
a. Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90 kali/menit, RR: 22 kali/menit, Suhu:
b.
c.
d.
e.

36,50C
Keadaan uterus: keras
Perdarahan: 200 cc; karakteristik: berwarna merah (rubra)
Bonding ibu dan bayi:
Bayi IMD setelah lahir.
Tindakan:
Hecting dalamjelujur, membersihkan ibu, memantau TTV setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke dua,
menganjurkan bounding attachment antara ibu dan bayi.

f. Keadaan Psikososial
Klien menyatakan kesakitan saat di jahit. Klien tampak menahan sakit
ketika jalan lahir di jahit. Hecting dalamjelujur
P : nyeri karena proses penjahitan pada perineum
Q : nyeri seperti disayat
R : nyeri di area jahitan (perineum)
S : skala nyeri 6 saat dilakukan hecting
T :nyeri terjadi terus berlangsung selama hecting.
g. Pengobatan : Injeksi Lidocain pada saat akan dilakukan hecting.

22

ANALISA DATA
Nama
Usia
Diagnosa medis
No
1

: Ny.A
: 30tahun
: G1P0A0

Data Fokus
KALA I
DS:
- Klien mengeluh kesakitanpada saat kencang-

kencang
Pengkajian nyeri:
P : nyeri terjadi karena kontraksi pada uterus
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa
mules
R : nyeri pada seluruh bagian perut
S : skala nyeri 6 sesuai kontraksi
T : nyeri hilang timbul

DO:
- Klien terlihat lemas
- klien tampak merintih dan menahan sakit
- Klien tampak berkeringat.
- DJJ teratur dengan rata-rata >144 kali/menit.
- Terasa 3 kali his kuat dalam 10 menit selama 30

No CM:Ruang : Ruang Bersalin (VK)

Tanggal : 30 Juli 2015
Etiologi
Agen cedera
biologis: kontraksi
uterus; dilatasi
serviks

Masalah keperawatan Diagnosa Keperawatan

Nyeri (akut)
Nyeri
(akut)
berhubungan
agen

cedera

dengan
biologis:

kontraksi uterus; dilatasi

serviks

TTD
Viven

23

detik.
2.

KALA II
DS:
- Klien
-

Fisiologis
mengeluh

tidak

tahan

dan

ingin

proses

Nyeri (akut)

persalinan

Nyeri
berhubungan
fisiologis

mengeran.
Pengkajian nyeri PQRST :
P : nyeri karena perut berkontraksi adanya

(akut) Efran
dengan
proses

persalinan

tekanan padaperineum saat kepala mulai

turun
Q : nyeri seperti diremas-remas dan terasa
mules-mules
R : nyeri di punggung bagian bawah dan
seluruh bagian perut
S : skala nyeri 10 saat kontraksi
T :nyeri terus-menerus
DO:
- Klien terus berusaha meneran dan tampak
3.

4.

menahan nyeri.
KALA III
DS:
DO:
- Terdapat luka robekan episiotomi
KALA IV

Trauma jalan lahir

Resiko infeksi

(luka episiotomy)

Resiko

infeksi Mutiy

berhubungan

dengan a

trauma jalan lahir ( luka

Proses persalinan

Keletihan

episiotomy )
Keletihan berhubungan

Pipit

24

DS:
- Klien mengatakan merasa sangat lemas
DS :
- Klien tampak lemas dan terlihat pucat
- TTV: TD: 100/70
RR: 20 x/ menit
N: 84 x / menit S : 36

dengan proses persalinan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
Usia
Diagnosa medis
No
1

: Ny.A
: 30tahun
: G1P0A0

No CM

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri
berhubungan

Tujuan dan
Kriteria Hasil (NOC)

(akut) - Pain Level

dengan - Pain Control

agen cedera biologis: - Comfort Level

kontraksi uterus; dilatasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
serviks

:Ruang
Tanggal

1x24 jam nyeri terkontrol, dengan kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan teknik non farmakologi

: Ruang Bersalin (VK)

: 30 Juli 2015
Intervensi (NIC)

Pain Management (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensip
termasuk

lokasi,

karakteristik,

frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan pencahayaan dan
kebisingan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Evaluasi keefektifan control nyeri

25

2.

untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas,

frekuensi dan tanda nyeri)

Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri

Nyeri akut berhubungan

berkurang
- Pain Level

dengan fisiologis

- Pain Control

persalinan

- Comfort Level

5. Observasi TTV

Pain Management (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensip
termasuk

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1x24 jam nyeri terkontrol, dengan kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan teknik non farmakologi

untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Mengatakan
berkurang

rasa

nyaman

setelah

nyeri

lokasi,

karakteristik,

frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan pencahayaan dan
kebisingan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Evaluasi keefektifan control nyeri

26

Resiko

infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol Infeksi:

berhubungan

dengan 1x24 jam diharapkan tidak terjadi infeksi, dengan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

trauma jalan lahir (luka kriteria hasil:

episiotomy)

Keletihan berhubungan
dengan proses
persalinan

lain
2. Batasi pengunjung
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
3. Berikan terapi antibiotic
2. Menunjukan kemampuan untuk mencegah
4. Monitor tanda dan gejala infeksi
timbulnya infeksi
5. Ajarkan cara menghindari infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunjukan perilaku hidup sehat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Energy management:
1x24 jam diharapkan klien mengatakan lelah 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
berkurang, dengan kriteria hasil:
melakukan aktivitas

1. Mengobservasi peningkatan energy dan merasa 2.

lebih baik
3.
2. Menjelaskan penggunaan energy untuk
mengatasi kelelahan
4.
3. Kecemasan menurun
4. Istirahat cukup
5. Mempertahankan kemampuan untuk

Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/ istirahat
pasien

5. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan

kebutuhan

27

berkonsentrasi

6. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan

aktivitas ( tingkatkan periode istirahat)

CATATAN KEPERAWATAN
Nama
Usia
Diagnosa medis
Tgl/jam
30-07-15

No
Dx
1

: Ny.A
: 30tahun
: G1P0A0
Jam
08.00

No CM
: 628847
Ruang
: Ruang Bersalin (VK)
Tanggal
: 30 Juli 2015
Tindakan Keperawatan

Evaluasi Formatif

Melakukan pengkajian nyeri secara S: Klien mengatakan nyeri ketika perut kencang=kencang
O:
komprehensip
termasuk
lokasi,
- Klien terlihat meringis dan menangis menahan sakit
karakteristik, frekuensi, kualitas dan - Pengkajian nyeri
P: Nyeri ketika perut kencang
faktor presipitasi
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Pada daerah perut bawah
S: Skala nyeri 7 (1-10)
T: Nyeri hilang timbul

1
S : KlienPasien mengatakan nyaman dengan keadaan

Para
f

28

ruangan dipuskesmas
1

Mengontrol lingkungan yang dapat

O : Klien tampak lebih rileks

mempengaruhi nyeri seperti suhu

TTV. TD: 100/70 mmHg

ruangan pencahayaan dan kebisingan

ND: 84x/menit

RR: 20x/menit
S : 36

S : Klien mengatakan akan mengikuti instruktur yang

1
Mengajarkan tentang teknik non

diberikan
O : Klien tampak menarik nafas dalam dan pasien tampak
lebih rileks
TTV. TD: 100/70 mmHg
N: 84x/menit

farmakologi
1

RR: 20x/menit
S : 36

S: Klien mengatakan mampu mengontrol nyeri dengan

teknik nafas dalam
O: Klien tampak lebih santai dan masih menahan sakit

2
Mengevaluasi
nyeri

keefektifan

control
S: Klien menyetujui untuk melakukan observasi TTV
O: TTV. TD: 100/70 mmHg
N: 84x/menit

RR: 20x/menit
S : 36

29

S: Klien mengatakan nyeri ketika perut kencang=kencang

O:
Mengobservasi TTV
- Klien terlihat meringis dan menangis menahan sakit
- Pengkajian nyeri
P: Nyeri ketika perut kencang
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Pada daerah perut bawah
S: Skala nyeri 7 (1-10)
Melakukan pengkajian nyeri secara
T: Nyeri hilang timbul
komprehensip
termasuk
lokasi,
karakteristik, frekuensi, kualitas dan

S : KlienPasien mengatakan nyaman dengan keadaan

faktor presipitasi

ruangan dipuskesmas

O : Klien tampak lebih rileks

TTV. TD: 100/70 mmHg
ND: 84x/menit

RR: 20x/menit
S : 36

S : Klien mengatakan akan mengikuti instruktur yang

diberikan
O : Klien tampak menarik nafas dalam dan pasien tampak
3

Mengontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu

lebih rileks
TTV. TD: 100/70 mmHg
N: 84x/menit

RR: 20x/menit
S : 36

ruangan pencahayaan dan kebisingan

S: Klien mengatakan mampu mengontrol nyeri dengan

30

Mengajarkan tentang teknik non

teknik nafas dalam

O: Klien tampak lebih santai dan masih menahan sakit

farmakologi
S: Klien mengatakan merasa nyaman ketika ferlak diganti
O: Klien terlihat lebih nyaman diatas tempat tidur

TTV. TD: 100/70 mmHg

N: 84x/menit
3
Mengevaluasi

keefektifan

control

nyeri
4

RR: 20x/menit
S: 36

S: O: Yang menemani klien hanya ibu dari klien

S: -

Membersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain

O: Klien tampak lebih nyaman

TTV. TD: 100/70 mmHg
N: 84x/menit

.4

RR: 20x/menit
S: 36

S: Klien mengatakan akan melakukan sendiri apabila

4

Membatasi pengunjung

dirumah
O: Klien tampak mengerti melakukan perawatan luka

31

Memberikan terapi antibiotic

S: Klien mengatakan mengerti cara untuk mengetahui tanda

dan gejala infeksi
O: Klien mengatakan mengerti dengan yang dijelaskan
perawat

4
Mengajarkan perawatan luka

S :-

Klien mengatakan mengerti dengan apa yang sudah

dijelaskan perawat

Monitor tanda dan gejala infeksi

Menganjurkan

cara

menghindari S: Klien terlihat tenang dan mantap menjalani persalinan.

infeksi

O: Klien hanya diatas tempat tidur dan hanya menyusui

banyinya

Mengajarkan
infeksi

cara

menghindari
S:O : Klien tampak terlihat menghabiskan makanan yang
diberikan dan pasien terlihat menghabiskan tea panas

32

dan air putih

Mengobservasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas

S: Klien mengtakan sakit ketika memiringkan badan atau

hendak bangun.
O: Klien terlihat menahan sakit ketika memiringkan badan
S: Klien mengatakan tidur 2 jam dan ingin tidur lagi

Memonitor

nutrisi

dan

sumber

akan

adanya

O: Klien terlihat masih ngantuk dan ingin tidur lagi

energy yang adekuat

Memonitor

pasien

keluhan fisik dan dan emosi secara

berlebihan

Memonitor pola tidur dan lamanya

tidur pasien

S:O: Pasien hanya tampak diatas tempat tidur semua aktivitas

dibantu keluarga dan pasien terlihat masih lemah
S: Pasien mengatakan masih lemah ketika beraktivitas
O: Pasien tampak masih lemah dan pasien hanya berbaring
diatas tempat tidur.

33

Membantu

aktivitas

sehari-hari

sesuai dengan kebutuhan pasien

Tingkatkan

tirah

pembatasan

aktivitas

baring

dan

(tingkatkan

periode istirahat).

EVALUASI
Nama
Usia
Diagnosa medis
Tanggal

No Dx

: Ny. A
: 30tahun
: G1P0A0
Jam

No CM

Evaluasi Sumatif

:Ruang
Tanggal

: Ruang Bersalin (VK)

: 30 Juli 2015
Paraf

34

16-05-15

01.05

S: Klien mengatakan nyeri berkurang

Pengkajian nyeri
P: Nyeri bertambah ketika bergerak
Q: Nyeri seperti tercekit-cekit
R: Diperut bagian bawah
S: Skala nyeri 3 (0-10)
T: Hilang timbul
O:
-

Klien tampak masih menahan nyeri dan memegang perut

Wajah pasien masih tampak pucat
TTV. TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
S: 36
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi : Menganjurkan pasien untuk nafas dalam
17/05-15

01.5

S: Klien mengatakan nyeri berkurang

Pengkajian nyeri
P: Nyeri bertambah ketika bergerak
Q: Nyeri seperti tercekit-cekit
R: Diperut bagian bawah
S: Skala nyeri 3 (0-10)

35

T: Hilang timbul
O:
-

Klien tampak masih menahan nyeri dan memegang perut

Wajah pasien masih tampak pucat
TTV. TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
S: 36
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi : Menganjurkan pasien untuk nafas dalam ketika nyeri muncul

16-05-15

01.30

S:
-

Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi seperti suhu tubuh meningkat
Klien mengatakan akan mengkonsumsi makanan bergizi dan tinggi protein

O:
-

Klien mengetahui kondisi lukanya

Tidak ada pus/nanah
Tidak ada tanda-tanda infeksi
TTV normal
Suhu: 36

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

36

Motivasi pasien dan keluarga untuk memperhatikan kebersihan daerah luka dan control untuk
perawatan luka

16-05-15

02.15

S: Klien mengatakan nyeri berkurang dan merasa sangat lega.

O: Klien tampak lebih tenang, lemas, dan terlihat mampu melakukan teknik relaksasi (nafas
dalam).
A: Masalah nyeri (akut) teratasi

16-05-15

02.55

P: Lanjutkan intervensi: Lakukan persiapan kala III.

S: Klien mengatakan keadaannya sudah agak membaik tetapi masih terasa lemas
O: Pasien terlihat masih lemas dan wajah klien masih terlihat pucat
TTV.TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
S: 36
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi:
Motivasi klien agar banyak makan dan minum untuk memulihkan lagi kondisinya.

37

38

39

40

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, GM; et al. 2004.

Nursing Interventions Classification (NIC). Iowa: Mosby.
Moorhead, S; et al. 2004.
Nursing Outcomes Classification (NOC). Iowa: Mosby.
Nanda Internasional. 2012.
Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Alih Bahasa
oleh Made Sumarwati, dkk. 2012. Jakarta: EGC