STIKES WIDYA DHARMA HUSADA

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK
I.

II.
III.

Identitas Pasien Dan Orang Tua

Nama Anak
: An. Irma
Tempat/Tanggal Lahir:10 Juni 2004
Usia
: 6,6 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan

Nama Ayah/Ibu
Usia Ayah/Ibu
Agama
Suku Bangsa

: Ny. Nurseha
: 25 Tahun
: Islam
: Indonesia

Anak Ke

: Pertama

Alamat

: Muncul

Tanggal Masuk
Diagnosa Medis

: 28 Desember 2015 Pendidikan Ayah/Ibu : SD

: Tuberculosis
Pekerjaan Ayah/Ibu :Ibu Rumah Tangga

Keluhan Utama
Batuk 1 minggu, demam 2 hari dan sesak
Keluhan Sakit Saat Ini
Pasien datang dari poli anak dengan keluhan panas naik turun, sesak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, batuk, BB turun, lemas, BAB dan BAK normal.
BB : 22 Kg , S : 38,5, RR: 28x menit, KU : TSS /CM Rewel

IV.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal
Ibu mengatakan mengandung selama 9 bulan 2 hari, sejak kehamilan ibu rutin
memeriksa kandungan ke bidan setempat 2 minggu sekali atau 1 bulan sekali
2. Intra Natal
Ibu pasien mengatakan melahirkan anaknya spontan di RS oleh bidan Anak lahir
langsung nangis spontan dengan berat badan 2,9 gram dan panjang 49 cm.
3. Post Natal
Ibu pasien mengatakan setelah lahir anak langsung di beri imunisasi Hepatitis B-1
dan BCG kemudian dilanjutkan imunisasi lengkap di RS setempat. Anak diberikan
Asi ekslusif dan ditambah susu formula sampai usia 6 bulan.

V.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit masa kanak kanak
2. Pernah di rawat di RS
3. Obat obatan yang digunakan

: Demam, asma
:
:

4. Tindakan (Operasi)
memiliki trauma/operasi.
5. Alergi

: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah

: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki

alergi makanan, minuman ataupun obat obatan.

6. Kecelakaan
: Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah
mengalami kecelakaan
7. Imunisasi
VI.

VII.

: Ibu pasien mengatakan anaknya mendapat

imunisasi dasar lengkap

Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Pembawaan secara umum
5. Lingkungan rumah

: Orang tua / Ayah ibu

: Hubungan pasien dengan orangtua baik
: Baik dan mudah bergaul
:: ibu mengatakan mereka tinggal di sebuah

rumah, lingkungan yang bersih

VIII.

Kebutuhan Dasar
1. Makanan yang disukai/ tidak disukai : makan sehari 3 kali dengan porsi cukup, an. I
2.
3.
4.
5.

makan sendiri tanpa dibantu oleh orang tuanya, makanan kesukaannya ayam goreng
Pola makan / Jam : sehari 3 kali, pagi saing dan sore
Pola Tidur : klien tidur normal
Mandi : selama sakit klien hanya di lap dengan air hangat oleh ibu
Eliminasi : ibu pasien mengatakan anaknya BAB 2 x/hari dengan konsistensi
lembek, bau khas, dan tidak ada kesulitan dalam BAB. BAK 6 x/hari dengan warna

urine kekuningan, bau khas urine, dan tidak ada kesulitan dalam BAK.
6. Aktivitas bermain : Pasien lemas dan hanya istirahat di tempat tidur.
IX.

Keadaan Kesehatan Saat ini

1. Diagnosa Medis : Tb paru
2. Tindakan Operasi : -

3. Status Nutrisi dan Cairan : Ibu pasien mengatakan makan normal, dan air putih 300
cc/hari
4. Obat obatan

:
- Cefotaxim : 3x650 mg / IV
- Pct : 4x175 mg
- Aminofusin : 60 cc / drip / hari
- Inhalasi ventolin + nacl 3 cc / 8 jam
7. Aktivitas
: Pasien lemas dan hanya istirahat di tempat tidur
5. Hasil Rontgen : Foto Thoraks, Gambaran berawan (patchy) atau bercak (nodular)

6. Hasil labolatorium
No
1

Jenis pemeriksaan
HB
Leukosit
Trombosit
Hematokrit

Hasil
14,1 gr/dl
26,1 103/ul
478 103/ul
39 %

7.

X.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum :
- KU
: Sakit sedang
- Kesadaran : Compos Metis / Rewel
2. TB/BB (percentile):
- TB : 115 cm
- BB : 22 Kg
3. Lingkar Kepala : 45 cm
4. Rambut : rambut jagung
5. Mata
: Cekung dan anemis
6. Hidung
: Simetris
7. Mulut
: Simetris dan mukosa bibir lembab
8. Telinga
: Simetris
9. Tenggorokan : laring merah
10. Leher : Tidak ada kelainan
11. Dada :

Nilai normal
12,0-14,2
3,8-10,6
40-52
150-440

Inspeksi

Bentuk : Simetris
Cara napas : spontan
Pola napas : irregular
- Perkusi : hipersonor
- Auskultasi :
Bunyi napas : Ronkhi basah
12. Jantung : S1 S2 reguler , Galop (-), murmur (-)
13. Abdomen : Kembung
14. Genitalia : Lengkap
15. Integumen : Turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan
16. Ekstermitas : akral hangat
17. Tanda Vital : S : 38,4, RR: 30x menit, N: 104
XI.

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan Bergaul : An. I mudah bergaul dan bermain aktif
2. Motorik Halus : koordinasi mata tangan, kemampuan memainkan dan menggunakan
benda-benda kecil, serta pemecahan masalah normal
3. Motorik Kasar : duduk, berjalan, dan melakukan gerakan umumotot besar lainnya
normal
4. Kognitif dan Bahasa : mendengar, mengerti, dan menggunakan bahasa tersangkal

A. ANALISA DATA
No Data
Problem
1
DS : ibu mengatakan anak demam Hipertermi
2 hari naik turun
DO : anak tampak

gelisah,

merengek.
S: 38, 5oC
DS : ibu mengatakan anak selalu Ketidakefektifan
sesak

napas

dan

suara

Etiologi
Proses inflamasi

Penumpukan secret

napas bersihan jalan nafas

berbunyi grok grok dan batuk

DO : Terpasang Oksigen kanul

dengan takaran 0,5 lt/mnt

Suara anapas ronkhi basah
Dilakukan terapi nebulizer
DS: Ibu mengatakan anak tidak Ketidakseimbangan

Intake yang tidak

mau makan, dan hanya minum air Nutrisi : kurang dari adekuat

putih air putih 300 cc/hari , berat kebutuhan tubuh

badan menurun semenjak umur 1
tahun .
DO : Anak tampak kurus, mata
cekung, Turgor kulit jelek, kulit
kering dan kehilangan lemak sub
kutan , rambut jagung.
TB : 115 cm , BB : 22 Kg
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi (00007).
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk mengeluarkan sekresi pada jalan napas (00031).
3. Ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat (00002).
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien
: An. I
Nama Mahasiswa
Ruang
: Mawar
NPM
No Rm
: 973333
No
1

Diagnosa
Keperawatan
Hipertermi
berhubungan
dengan proses
inflamasi
DS : ibu
mengatakan anak
demam 2 hari naik
turun
DO : anak tampak

Tujuan dan Kriteria

Hasil
NOC:
Thermoregulasi
(0800)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam,
pasien menunjukkan
suhu tubuh dalam
batas normal dengan

gelisah, merengek.

kriteria hasil:

S: 38, 4oC

1. Suhu 36,5 oC.

2. Nadi dan
pernafasan dalam
batas normal.

: Asep Shihabul
: 11122038

Intervensi
NIC:
Temperature
Regulation (3900)
1. Monitor suhu.
2. Monitor warna
kulit.
3. Monitor tekanan
darah, nadi, dan
pernafasan.
4. Monitor intake
dan output
5. Berikan anti
piretik
6. Berikan cairan
intravena.

Rasional
1. Untuk mengetahui
perubahan suhu
pada pasien.
2. Untuk mengetahui
adanya tandatanda infeksi
seperti kemerahan
dan bengkak.
3. Untuk memantau
perubahan
hemodinamik
pada pasien.
4. Untuk memantau
keseimbangan

3. Tidak ada

cairan pasien.
5. Untuk

perubahan warna

menurunkan suhu

kulit, bengkak dan

tubuh pasien.
6. Untuk memenuhi

tanda infeksi lain.

kebutuhan cairan
pada pasien.
2

Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
berhubungan
dengan
ketidakmampuan

NOC
Respiratory Status

NIC
Airway suction

ventilation (0403)
repiratory status :

(3160)
1. Monitor respirasi

Airway patency
(0410)

untuk
mengeluarkan
sekresi pada jalan
napas
DS : ibu
mengatakan anak
selalu sesak napas
dan suara napas
berbunyi grok grok
dan batuk
DO : Terpasang
Oksigen kanul
dengan takaran 0,5
lt/mnt
Suara napas ronkhi
basah

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam,

dan status
oksigenasi.
2. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
3. Posisikan pasien

1.Penurunan bunyi
napas dapat
menunjukkan
atelektasis.
2.Pengeluaran sulit
bila sekret sangat
kental.
3.Posisi membantu

pasien menunjukkan

untuk

memaksimalkan

keefektifan jalan

memaksimalkan

ekspansi paru dan

nafas dibuktikan

ventilasi dengan

menurunkan

dengan kriteria hasil

cara semi fowler.
1.Mendemonstrasikan 4. Aukskultasi suara
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, idak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas

napas.
5. Berikan
oksigenasi
dengan nasal.
6. Lakukan terapi
pemberian
nebulizer
7. Kolaborasi dalam

dengan mudah,

pemberian obat

tidak ada pursed

dengan tim

lips)
2.Menunjukkan
jalannafas yang

upaya pernapasan.
4.Mencatat adanya
suara tambahan
5.Memenuhi
kebutuhan oksigen
6.Pengeluaran sulit
bila sekret sangat
kental
7.Untuk pemberian
terapi medis

paten (klien tidak

merasa tercekik,
irama nafas,
frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
3.Mampu
mengidentifikasika
n dan mencegah
faktor yang
penyebab.
4.Saturasi O2 dalam

batas normal
5.Foto thorak dalam
batas normal
Ketidakseimbangan NOC
NIC:
1. Untuk membantu
Nutritional Status
nutrisi ; kurang dari
Nutrition
dalam
(1004)
kebutuhan tubuh
Management
menentukan
Setelah dilakukan
berhubungan
(1100)
intervensi.
tindakan keperawatan
2. Membantu dalam
dengan intake yang
1. Kaji adanya
selama 1 x 24 jam,
membuat rencana
tidak adekuat
alergi makanan.
kekurangan nutrisi
2. Kolaborasi
dari untuk
DS: Ibu
dapat diatasi dengan
dengan ahli gizi
memenuhi
mengatakan anak
kriteria hasil:
untuk
kebutuhan
tidak mau makan,
1. Intake nutrisi
menentukan
individual.
dan hanya minum
3. Makan sedikitdapat terpenuhi.
jumlah kalori dan
air putih, 300
2. Asupan makanan
sedikit dapat
nutrisi yang
cc/hari , berat
meningkat.
menurunkan
dibutuhkan
badan menurun
3. Asupan cairan
kelemahan dan
pasien.
semenjak umur 1
meningkat.
3. Berikan makan
meningkatkan
4. Kebutuhan energi
tahun
sedikit-sedikit
pemasuka, juga
meningkat.
DO : Anak tampak

kurus, mata

namun

cekung, Turgor

frekuensinya

kulit jelek, kulit

kering dan
kehilangan lemak
sub kutan , rambut

mencegah distensi

sering.
4. Monitor mual dan
muntah.
5. Pertahankan

gaster.
4. Gejala GI dapat
menunjukkan efek
anemia (hipoksia)

terapi IV line.

jagung.

pada organ.
5. Untuk
mempertahankan

TB : 115 cm , BB :

kebutuhan cairan

22 Kg

dan elektrolit pada

pasien.
6. Untuk
6. Informasikan
pada pasien dan
keluarga tentang
manfaat nutrisi.

memberikan
pengetahuan
mengenai
kebutuhan nutrisi
yang baik untuk
pasien.

D. CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien
: An. I
Diagnosa Medis : TB paru
Ruang
: Mawar
Tgl/jam

Implementasi

28-Des2015

SOAP
Dines pagi

Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi
Melakukan monitoring suhu per
8 jam
Memberikan cairan intra vena
Melakukan kompres pada lipat

S : ibu pasien mengatakan anaknya demam,

dan batuk
O : pasien terlihat rewel, Suhu :38,10C
A : Masalah belum teratasi

paha dan aksila

Melakukan
untuk

P: lanjutkan intervensi

kolaborasi medis

pemberian

cefotaxim

Monitor suhu tubuh

Kompres pasien pada lipatan paha dan

aksila
Berikan cairan intra vena
Berikan terapi pemberian obat

3x650 mg, PCT 4x175 mg,

aminofusin
29-Des2015

1botol

hari,

inhalasi ventolin + nacl 3 cc

Melakukan monitor turgor kulit,
mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi

30-Des2015
Dines Pagi
O : 37,60C, N : 100 x/menit dan RR :
Melakukan monitoring tandatanda vital per 8 jam
Melakukan monitor input dan
output cairan per 24 jam.

26x/menit
Dines siang
O : 37,20C, N : 102x/menit dan RR :

24x/menit
Melakukan kolaborasi medis
untuk pemberian obat
Dines Malam
(dilakukan oleh perawat
ruangan)
O : 37,50C, N : 102x/menit dan RR :
24x/menit

Melakukan monitoring tandatanda vital per 8 jam

Melakukan kolaborasi medis Dines Pagi
S : Ibu pasien mengatakan anaknya semalam

untuk

31 Des
2015

pemberian

obat tidur nyenyak, sesak berkurang

O : 36,20C, N : 100x/menit dan RR :
cefotaxim 3x650 mg, PCT
22x/menit, napas normal, namun selalu rewel
4x175 mg
saat akan diberikan obat intra vena
A : Masalah teratasi sebagian
Melakukan kolaborasi medis
P : Lanjutkan intervensi
untuk pemberian obat
Melakukan monitoring tanda-tanda
antibiotik

01-jan

vital per 8 jam

Monitor hasil Lab (elektrolit

dan leukosit)

2015
Dines Siang
O : 37,00C, N : 100x/menit dan RR :
24x/menit
Dines Malam
O : 38,00C, N : 102x/menit dan RR :
24x/menit
BB : 25 kg.

Melakukan monitoring tandatanda vital per 8 jam

Dines pagi
O : 36,10C, N : 100x/menit dan RR 25x/menit
Dines Siang
S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah

tidak demam dan bermain secara aktif

Melakukan kompres pasien O : 36,40C, N : 100x/menit dan RR :
pada lipat paha dan aksila
20x/menit
Memberikan klien pakaian A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
yang
mudah
menyerap
Dines malam
keringat
O : 36,20C, N : 100x/menit dan RR 25x/menit
Menciptakan lingkungan yang
Dines pagi
nyaman dan tenang misalnya
36,10C, N : 100x/menit dan RR 25x/menit
dengan menyesuaikan suhu
Dines Siang
ruangan agar tidak terlalu
S : ibu pasien mengatakan kondisi anaknya
kedinginan atau kepanasan,
sudah membaik karena tidak demam lagi
dan
mengindari
dari O : O : 36,40C, N : 100x/menit dan
RR 25x/menit
kebisingan.

 Melakukan kolaborasi medis A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi bila demam berulang
untuk pemberian
obat
(dilakukan

oleh

perawat

ruangan)

Monitoring suhu per 8 jam

Monitoring Tanda-tanda vital
per 8 jam
Melakukan kolaborasi medis
untuk pemberian obat
antibiotik
(dilakukan oleh perawat
ruangan)

Monitoring suhu per 8 jam

Monitoring Tanda-tanda vital
per 8 jam
Melakukan kolaborasi medis
untuk pemberian obat
antibiotik

Monitoring suhu per 8 jam

Monitoring Tanda-tanda vital
Melakukan kolaborasi medis
untuk pemberian obat
antibiotik
(dilakukan oleh perawat ruang)

Monitoring suhu per 8 jam

Monitoring tanda-tanda vital
per 24 jam
Melakukan kolaborasi medis
untuk pemberian obat
antibiotik
(dilakukan oleh perawat
ruangan)
Melakukan kolaborasi medis

untuk

pemberian

obat

antibiotik
Monitoring tanda-tanda vital
per 24 jam
Monitoring suhu per8 jam

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
: An. I
Diagnosa Medis : TB Paru
Ruang
: Mawar
Tgl
28-12-15

No.Dk

SOAP
S : Ibu mengatakan demam anak naik
turun sedikit berkurang
O:
- Keadaan Umum : Sakit Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 100 x /menit
- RR : 30 x / menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: - Intervensi di lanjutkan
- Beri kompres bila suhu >380C
- Kolaborasi dengan dokter
S : ibu mengatakan semenjak terapi
inhalasi sesak napas mulai berkurang
O:
-

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 36,5oC
Nadi : 100 x /menit
RR : 30 x / menit
Terpasang oksigen kanul 0,5

lt/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
S : Ibu mengatakan anak masih tidak

Tanda Tangan

nafsu

makan

dan

hanya

mengandalkan Air putih saja

O:
- Keadaan Umum : Sakit Sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Suhu : 36,5oC
- Nadi : 100 x /menit
- RR : 30 x / menit
- Turgor kulit jelek, kulit kering
dan kehilangan lemak sub kutan
, rambut jagung.
- BB : 22 Kg
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
-

Motivasi kelurga untuk

memberi makan sedikit tapi

sering
Anjurkan untuk banyak
minum