ASUHAN

KEPERAWATAN

DIABETES

MELITUS

(Teori)

KUNJUNGI ASKEP KASUS DIABETES MELITUS >> DISINI

2.1.1 Definisi
Terdapat beberapa pengertian definisi diabetes mellitus, antara lain :
a. Diabetes mellitus ditandai dengan adanya intoleransi glucose. Penyakit ini terjadi akibat
ketidakseimbangan antara supply insulin dan kebutuhan insulin. DM dapat terjadi akibat tidak
terpenuhinya insulin sesuai kebutuhan atau insulin yang diproduksi tidak efektif sehingga terjadi tingginya
kadar glucosa darah. DM juga menyebabkan gangguan metabolisme protein dan lemak. DM
berhubungan dengan microvascular, macrovascular, dan neuropathy.
b. Diabetes mellitus adalah penyakit dimana seseorang mengeluarkan atau mengalirkan sejumlah urin
manis (Elisabeth. C, 2001)
c. Diabetes mellitus merupakan penyakit menahun dengan komplikasi yang baru terlihat lima belas tahun
atau dua puluh tahun kemudian. (Hartono. A, 2001)
d. Diabetes Melitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda tanda
hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai
akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000).

2.2.2

1.
2.

3.

4.

Etiologi
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi
insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain
yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin.
Faktor faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan
infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan
kehamilan.
Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel
sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian
peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat
kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin.
2.2.4 Patofisiologis
Diabetes Tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu retensi
insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada
permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi
dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan
penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus
terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penserita toleransi glukosa terganggu,

keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi
peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabetes tipe II, namun masih
terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan
keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun
demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan
sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik (HHNK).
Diabetes tipe Iipaling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun dan
dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif,
maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala
tersebut sering bersifat tingan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada
kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya
sangat tinggi).
Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit diabetes tipe II yang dideritanya
ditemukan secara tidak sengaja (misalnya, pada saat pasien menjalani pemeriksaan laboratorium yang
rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit diabetes selama bertahun-tahun adalah
bahwa komplikasi diabetes jangka panjang (misalnya, kelainan mata, neuropati perifer, kelainan vaskuler
oerifer) mungkin sudah terjadi sebelum diagnosis ditegakkan.
Penanganan primer diabetes tipe II adalah dengan menurunkan berat badan, karena resistensi
insulin bekaitan dengan obesitas. Latihan merupakan unsur yang penting pula untuk meningkatkan
efektifitas insulin. Obat hipoglikemia oral dapat ditambahkan jika diet dan latihan tidak berhasil
menurunkan kadar glukosa hingga tingkat yang memuaskan, maka insulin dapat digunakan. Sebagian
pasien memerlukan insulin untuk sementara waktu selama periode stres fisiologik yang akut, seperti
selama sakit atau pembedahan.
2.2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia terhadap
masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga orang
terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan kontribusi perawat dalam
mengurangi / mengatasi masalah-masalah kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap dimana perawat mengumpulkan data secara sistematis, memilih dan
mengatur data yang dikumpulkan dan mendokumentasikan data dalam format yang didapat. Untuk itu
diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-masalah klien sehingga dapat memberikan arah
terhadap tindakan keperawatan (Tarwoto, 2006). Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantung
pada tahap ini yang terbagi atas :
Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status
kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang

dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan
penunjang lainnya.
Anamnese
a.

Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku
bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada umumnya keluhan utamanya yakni adanya
rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh
sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
1.
Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
2.
Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien. Apakah seperti
terbakar, berdenyut, atau menusuk.
3.
Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan
dimana rasa sakit terjadi.
4.
Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri
atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya.
5.
Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang
hari.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Menggambarkan perjalanan penyakit yang saat ini sedang dialaminya. Berisi tentang kapan terjadinya
luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin
misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau
penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan
penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
g. Genogram
Genogram dapat menunjukan riwayat kesehatan keluarga, adanya faktor keturunan atau genetik sebagai
faktor predisposisi penyakit yang di derita klien. Pada kasus diabetes militus, salah satu penyebabnya
menyebutkan bahwa beberapa orang bisa menjadi pembawa bakat (berupa gen).
h. Pola kegiatan sehari-hari ( 11 pola Gordon )
1. Pola persepsi management kesehatan
Menjelaskan tentang persepsi atau pandangan klien terhadap sakit yang dideritanya, tindakan atau
usaha apa yang dilakukan klien sebelum dating kerumah sakit, obat apa yang telah dikonsumsi pada saat
akan dating kerumah sakit. Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi management

2.

3.

4.

5.

a)
b)
c)
d)
e)
a)
b)
c)
d)
e)
6.

kesehatan karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetik sehingga menimbulkan
persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan
dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti
pasien.
Pola nutrisi dan metabolisme
Menggambarkan asupan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, kondisi rambut, kuku dan kulit,
kebiasaan makan, frekuensi makan, nafsu makan, makanan pantangan, makanan yang disukai dan
banyaknya minum yang dikaji sebelum dan sesudah masuk RS. Pada pasien DM akibat produksi insulin
tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah
lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat
mempengaruhi status kesehatan penderita.
Pola eliminasi
Menggambarkan pola eliminasi klien yang terdiri dari frekuensi, volume, adakah disertai rasa nyeri,
warna dan bau. Pada kasus DM adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria ). Pada
eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan penggunaan waktu istirahat atau waktu senggang, kesulitan dan hambatan dalam
tidur, pada pasien dengan kasusu DM Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit
yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur
penderita mengalami perubahan.
Pola aktivitas dan latihan
Menggambarkan kemampuan beraktivitas sehari-hari, fungsi pernapasan dan fungsi sirkulasi. Pada
kasus DM adanya luka gangren dan kelemahan otot otot pada tungkai bawah menyebabkan penderita
tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan.
Skala ketergantungan :
Pasien mendiri
Pasien bergantung pada alat
Pasien bergantung pada orang
Pasien bergantung pada alat dan orang
Pasien total care
Aktivitas menggunakan tonus otot:
Tidak ada kontraksi
Ada kontraksi tapi tidak ada pergerakan sendi
Ada pergerakan sendi tapi tidak bisa menahan gaya grafitasi
Dapat menahan gravitasi sedang
Dapat menahan sekuat-kuatnya gaya gravitasi
Pola kognitif perceptual
Menggambarkan pola kemampuan klien untuk proses berpikir, pola penglihatan, pendengaran,
pengecapan, penciuman dan persepsi sensasi nyeri serta kemampuan berkomunikasi dan mengerti akan

penyakitnya. Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga
tidak peka terhadap adanya trauma.
7. Pola persepsi dan konsep diri
Menggambarkan citra diri, identitas diri, harga diri dan ideal diri seseorang dimana perubahan yang
terjadi pasa kasus DM adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran
pada keluarga ( self esteem ).
8. Pola hubungan dan peran
Menggambarkan tentang hubngan klien dengan lingkungan disekitar serta hubungannya dengan
keluarga dan orang lain. Seseorang dengan kasus DM akan menyebabkan Luka gangren yang sukar
sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
9. Pola seksual dan reproduksi
Meggambarkan tentang seksual klien. Dampak angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah
di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun ereksi,
serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Menggambarkan kemampuan koping pasien terhadap masalah yang dialami dan dapat
menimbulkan ansietas. Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan,
mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan
mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan sejauh mana keyakinan pasien terhadap kepercayaan yang dianut dan bagaimana
dia menjalankannya. Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada
kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah
penderita.
Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging,
adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah,
gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di
daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi,
aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan,
peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya
gangren di ekstrimitas.
i.
Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental,
disorientasi.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial
> 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict
( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++
), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa serta sintesa data.
Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada teori
Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil kesimpulan tentang
masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk
diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.
Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas
terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan
membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien diabetes mellitus adalah sebagai
berikut :
1. Intoleransi aktifitas berhubungana kelemahan tubuh.

2.
3.

Resiko injury berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh.

Ketidakseiimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang
kurang.
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi.
Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu
ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan
ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa keperawatan,
menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas
keperawatan.
Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah
ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah
dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal yang
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan
fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang
sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.
2.2. 6 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang
diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan
tujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang diharapakan sesuai
dengan pernyataan tujuan.
2.3 PERUMUSAN DIAGNOSA NANDA, NURSING OUT COMES CLASIFICATION DAN NURSING
INTERVENSION CLASIFICATION
1. Intoleransi aktivitas
NANDA
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : Respon kardiovaskular / pulmonal
Pengertian : ketidakcukupan energy secara fisiologis dalam
pemenuhan aktivatas sehari hari yang dibutuhkan atau diperlukan.
Batasan karakteristik

berhubungan

Laporan verbal kelelahan dan kelemahan

Respon terhadap aktivitas menujukan nadi dan tekanan darah abnormal
Dispna dan ketidaknyamanan yang sangat
Tirah baring atau imobilisasi, ketidakseimbangan antara kebutuhan dan
suplai oksigen , gaya hidup yang menetap

Client Outcomes (COC)

Klien akan menunjukkan toleransi aktivitas yang ditandai dengan daya tahan tubuh meningkat, tidak
tampak lemah dan ADL tidak dibantu lagi.
Nursing Outcomes Classification (NOC)
Toleransi aktivitas ( 00005)
Domaian : Fungsional health (I)
Class : Energy maintanance (A)

Scale : Extremely compromised to not compromised (a)

0000501 saturasi oksigenuntuk

melakukan aktivitas sesuai yang
diharapkan
0000502 hearth rate untuk
melakukan aktivitas sesuai yang
diharapkan
0000503 pernapasan untuk
melakukan aktivitas sesuai yang
dihaarapkan
0000504 tekanan darah sistolik
untuk
melakukan
aktivitas
sesuai yang diharapkan
0000505 tekanan darah diastolic
untuk
melakukan
aktivitas
sesuai yang diharapkan
0000506 ECG dalam batas
normal
0000507 warna kulit
0000508
kemampuan
pernapasan dalam melakukan
aktivitas
0000509 langkah kaki dalam
berjalan
0000510 berjalan kaki jarak jauh

Extremely

Substansially

Moderately

Middly

Not

compromised

compromised

compromised

compromised

compromised

0000511 kemampuan menaik

tangga
0000512 kekuatan
0000513 aktivitas sehari-hari
yang ditunjukkan
0000514 kemampuan untuk
latihan berbicara
0000515 lain-lain

Nursing Intervention Classification (NIC)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

21.

Pengelolahan energy
Tentukan pemeriksaan keterbatasan fisik pasien.
Tentukan persepsi yang penting dari pasien tentang penyebab dari kelelahan.
Menganjurkan secara lisan tentang keterbatasaan.
Tentukan penyebab dari keterbatasaan.
Monitor asupan nutrisi/gizi yang masuk untuk mendapatkan / memastikan keadekuatan sumber
sumber energi.
Tentukan apa dan beberapa besar aktivitas yang diperlukan untuk menambah daya tahan tubuh.
Konsul dengan ahli gizi tentang cara untuk meningkatkan / menambah intake yang tinggi untuk
kebutuhan energi.
Monitor / dan dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.
Monitor lokasi dan alami dari ketidaknyamanan atau nyeri selama aktivita
Kurangi ketidaknyamanan fisik yang menggangu dengan fungsi kognitif dan monitor / mengatur
aktifitasnya.
Batasi rangsangan lingkungan ( misal: cahaya dan kebisingan )untukn fasilitas relaksasi.
Batasi banyaknya pengunjung yang bisa menggangu bila dibutuhkan.
Merencanakan / menjadwalkan istirahat aktivitas (selama periode istirhat
Anjurkan tidur siang jika dibutuhkan.
Rencanakan aktivitas pasien ketika pasien memenuhi banyak energi.
Bantu pasien untuk duduk disamping tempat tidur (teruntai jika tidak sanggup untuk pindah atau
berjalan).
Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misal : ambulasi, transfer, berubah posisi dan perawatan personal )
sesuai kebutuhan .
Anjurkan aktivitas fisik (misal : ambulasi atau hasil dari aktivitas sehari hari konsisten dengan energi
pasien )
Monitor respon oksigen pasien ( misal : nadi , irama jantung, dan frekuensi pernapasan) terhadap
aktifitas perawatan diri.
Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang tekniik perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen.(misal : memantau diri dan teknik berjalan untuk melakukan aktivitas
sehari hari ).
Ajar kepada pasien terhadap tanda & gejala yang penting dikenal dari
kelelahan yang diperlukan dalam aktivitas.

22.
23.
24.
25.

Ajar pada pasien / penting untuk memberitahukan perawatan kesehatan jika tanda dan gejala kelelahan
berlangsung.
Bantu pasien untuk melaksanakan keluarga dan teman dekat di lakukan di rumah untuk penegakkan
terhadap kelelahan.
Bantu pasien untuk monitor perawatan diri dan gunakan sesudah catatan untuk intake kalor dan
pengeluaran energi sesuai kebutuhan.
Evaluasi program dalam tingkatan dari aktivitas.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan

masukan makanan oral
a. NANDA
Domain : Nutrisi
Kelas
: 1- Ingesti
Diagnosis : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Pengertian: Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik :

Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%

Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan

Konjungtiva dan membrane mucus pucat

Lemah otot untuk menelan atau menguyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang sesaat setelah mengunyah makanan

Melaporkan kurang makan

Melaporkan perubahan sensasi rasa

Tidak mampu mengunyah makanan

Miskonsepsi

Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat

Enggan makan

Kram abdominal

Tonus otot buruk

Nyeri abdomen patologi atau bukan

Kerusakan minat terhadap makanan

Pembuluh kapiler rapuh

Diare atau steatorea

Kehilangan rambut banyak

Suara usus hiperaktif

Kurang informasi
Factor yang berhubungan :
Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi, psikologi
atau ekonomi.
b. Client Outcome (COC)
Klien menunjukkan status asupan gizi , makanan, cairan dan zat gizi yang cukup.
c Nursing Outcomes (NOC)

Status nutrisi (1004)

Domain physiologic health (II)
Class nutrition (K)
Scale extremely compromised to not compromised (a)
Extremetly
compromised

Substantially
compromised

Moderately
compromised

Mildly
compromised

Not
compromised

100403 Energi

100404 Masa tubuh

100405 Berat badan

100406 Tekanan biochemikal

Status nutrisi
Indicator
100401 Pemasukan nutrisi
100402Pemasukan cairan
makanan

dan

Status nutrisi pemasukan makanan dan cairan (1008)

Domain physiologic health (II)
Class nutrition (K)
Scale not adequate to totally adequate (f)
status nutrition pemasukan makanan
dan cairan

Not adequate

Slightly
adequate

Moderately
adequate

Substantially
adequate

Totally
adequate

Indicator
100801 Pemasukan makanan orPl

100802 pemasukan makanan tube

100803 Pemasukan cairan oral

100804 Pemasukan cairan

100805 Total pemasukan nutrisi

Not adequate

Slightly
adequate

Moderately
Adequate

Substantially
adequate

Totally
adequate

Status nutrisi : pemasukan nutrient (1009 )

Domain physiologic health (II)
Class nutrition (K)
Scale not adequate to totally adequate (f)
Status nutrisi : pemasukan nutrient

Indicator
100901 pemasukan kalori
100902 pemasukan protein
100903 pemasukan lemak
100904 pemasukan karbohidrat
100905 pemasukan vitamin
100906 pemasukan mineral
100907 Pemasukan iron
100908 pemasukan calcium

d.

Nursing Intervention Classification ( NIC )

Pengaturan nutrisi
1. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan.
2. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan tubuh.
3. Menanyakan apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan.
4. Memastikan pemilihan makanan pasien.
5. Menentukan dalam kolaborasi dengan ahli diet mana yang tepat jumlah kalori dan tipe kebutuhan nutrisi
yang memenuhi syarat nutrisi.
6. Menganjurkan pemasukan kalor yang tepat untuk tipe tubuh dan gaya hidup.
7. Menganjurkan peningkatan pemasukan makanan yang mengandung zat besi secara tepat.
8. Mengnjurkan peningkatan pemasukan protein , zat besi, dan vit C secara tepat.
9. Pemberian makanan tambahan (minuman dan buah segar / jus buah buahan )secara tepat.
10. Berikan makanan lunak , murni dan ringan secara tepat.
11.Memberikan tambahan gula secara tepat.
12.Memastikan bahwa diet yang dihasilkan termasuk makanan dengan serat yang tinggi untuk mencegah
konstipasi.
13.Pemberian tubuh-tubuhan dan rempah rempah sebagai penganti garam.
14.Memberikan pasien tinggi protein,tinggi kalor, makanan ringan dan
minuman yang selalu tersedia untuk dikonsumsi secara tepat
15.Memberikan seleksi makan
16.Mengatur diet pasien sesuai gaya hidup secara tepat.
17.Ajarkan pasien bagaimana menjaga makanan diet tiap hari sesuai
kebutuhan.
18.Monitor pencatatan pemantau dari nutrisi dan kalor.
19.Interval berat badan pasien secara tepat.
20.Menganjukan pasien untuk menggunakan gigi palsu dengan pantas atau
memperoleh perawatan gigi.
21.Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana bertemu dengan mereka.
22.Menganjurkan teknik persiapan dan penyajian makanan yang aman.
23.Menentukan kemampuan pasien untuk bertemu dengan ahli gizi yang dibutuhkan.
24.Membutuhkan pasien dalam menerima bantuan bantuan dari program nutrisi komentar yang tepat serta
kebutuhan

a.

3. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status perannya.

NANDA
Domain : Koping / toleransi terhadap stress
Kelas
: 2 Respon koping
Diagnosis
: Cemas
Pengerian
: Perasaan tidak nyaman atau ketakutan yang tidak jelas dan gelisah disertai dengan
respon otonom (sumber terkadang tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu), perasaan yang waswas untuk mengatasi bahaya. Ini merupakan sinyal peringatan akan adanya bahaya dan memungkinkan
individu untuk mengambil langkah untuk menghadapinya.
Batasan karakteristik :

Perilaku :
-

Penurunan produktivitas
Kewaspadaan dan menatap
Kontak mata buruk
Gelisah
Pandangan sekilas
Pergerakan yang tidak bermakna (jalan menyeret, gerak tangan dan kaki)
Ekspresi yang mendalam terhadap perubahan hidup
Insomnia
Resah
Afektif :
Rasa menyesal
Iritabel
Kesedihan yang mendalam
Takut
Gugup
Mudah tersinggung
Nyeri hebat, persisten bertambah
Rasa tidak menentu
Kewaspadaan meningkat
Focus pada diri sendiri
Perasaan tidak mampu
Ketakutan
Distress
Khawatir
Cemas
Fisiologi
Suara gemetar
Gemetar, tangan tremor
Goyah
Peningkatan respirasi (simpatis)
Keinginan berkemih (parasimpatis)
Peningkatan nadi (simpatis)
Dilatasi pupil (simpatis)
Peningkatan reflex (simpatis)
Nyeri abdomen (parasimpatis)
Gangguan tidur (parasimpatis)
Perasaan tingling pada ekstremitas (parasimpatis)
Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis)
Peningkatan keringat
Wajah tegang
Anoreksia (simpatis)
Jantung berdetak kuat (simpatis)
Diare (parasimpatis)

Keraguan dalam berkemih (parasimpatis)

Kelelahan (parasimpatis)
Mulut kering (simpatis)
Kelemahan (simpatis )
Pulsasi menurun (parasimpatis)
Wajah memerah (simpatis)
Vasokontriksi superficial (simpatis)
Gugup (simpatis)
Penuruna tekanan darah (parsimpatis)
Mual (parsimpatis)
Sering kemih (parasimpatis)
Pusing (parasimpatis)
Kesulitan bernafas (simpatis)
Peningkatan tekanan darah (simpatis)
Kognitif :

Bloking
Bingung
Keasikan
Pelupa
Merenung
Kerusakan perhatian
Penurunan lapangan persepsi
Ketakutan terhadap hal yang tidak jelas
Kecenderungan untuk menyalahkan orang lain
Sulit berkosentrasi
Penurunan kemampuan belajar menyelesaikan masalah
Gejala kewaspadaan fisiologis
Factor yang berhubungan :

Terpapar racun
Konflik yang tidak disadari mengenai nilai utama / tujuan hidup
Berhubungan dengan herediter
Kebutuhan yang tidak terpenuhi
Transmisi interpersonal
Krisis situasional /maturasi
Ancaman kematian
Ancaman terhadap konsep diri
Stress
Substance abuse
Perubahan dalam status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status
ekonomi
b. Client Outcomes (COC) :
Klien menunjukkan control ansietas / kecemasannya berkurang / terkontrol.
c. Nursing Outcomes (NOC)

Kontrol ansietas (1402)

Domain Psychosocial Health (III)
Class Immune response (H)
Scale Never demonstrated to consistently demonstrated
Never
demonstrate

Ravely
demonstrated

Sometimes
demonstrated

Often
demonstrate

Consistenly
demonstrate

140207 Menggunakan
tekhnik
relaksasi untuk mengurangi stress

140208 Melaporkan
lamanya
episode cemas yang berkurang

140209 Melaporkan
lamanya
episode cemas yang bertambah

140210 Mempertahankan
penampilan peran

140211 Mempertahankan hubungan

social yang baik

140212 Mempertahankan
konsentrasi

140214 Melaporkan
kemampuan tidur

140215 Melaporkan
tidak
ada
manifestasi kecemasan secara fisik

140216 Manifestasi perilaku akibat

kecemasan tidak ada

140217 Mengontrol
kecemasan

Control ansietas
140201 Melaporkan
cemas

intensitas

140202..Melaporkan
yang dirasakan

kecemasan

140203 Mengurangi
control ketika cemas

rangsangan

140204 Mencari informasi

mengurangi kecemasan

untuk

140205 Merencanakan
strategi
koping untuk situasi yang membuat
stress
140206 Menggunakan
koping yang efektif

140213 Melaporkan tidak

gangguan persepsi sensori

strategi

ada

respon

140218 lain-lain

Koping (1302)
Domain Psychosocial Health (III)
Class pshyhosocial to consistdensi demonstrated (m)
Scale Never demonstrated to consistently demonstrated
Never
demonstrated

Ravely
demonstrated

Sometimes
demonstrated

Often
demonstrated

Consistenly
demonstrated

130204 Melaporkan stress yang

berkurang

130205 Mengungkapkan
pertahanan situasi

130209 Menggunakan dukungan

social yang berguna

130210 Menggunakan
perilaku
untuk mengurangi stress

130211 Identifikasi
macam strategi koping

macam1

130212 Menggunakan
koping yang efektif

strategi
1

130213 Menghindari
situasisituasi yang bisa membuat stress

130214 Membutuhkan
verbalisasi yang bisa menolong

130215 Mencari
pertolongan
professional yang sesuai

Koping
130201 Mengidentifikasi
efektif yang digunakan

koping

130202 Mengidentifikasi
ketidakefektifan
koping
digunakan

yang

130203 Mengontrol
verbalisasi

sensasi

130206 Mencari
informasi
terhadap
penyakit
dan
perawatannya
130207 Mengubah gaya
jika dibutuhkan
130208 Menyesuaikan
control

hidup

perilaku

130216 Melaporkan gejala-gejala

fisik dari stress yang berkurang

Melaporkan
yang

130218 Melaporkan kenyamanan

psikologi yang bertambah

130219 Lian-lain

130217
perasaaan negative
berkurang

d.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Nursing Intervensi Classification (NIC)

Pengurangan kecemasan
Menggunakan suatu pendekatan yang tenang dan menyakinkan.
Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien.
Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur.
Memahami perspektif pasien terhadap situasi stress.
Menyediakan informasi faktual menyangkut diagnosa, perawatan dan prognosis.
Dampingi pasien ( mis ; selama prosedur ) untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi ketakutan.
Beri dorongan kepada orang tua untuk menemani anak sesuai kebutuhan.
Menyediakan objek yang menandakan perasaan aman.
Berikan pijatan leher / pijatan punggung sesuai dengan kebutuhan.
Mendorong aktivitas yang bukan kompetitif.
Jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan.
Mendengarkan dengan penuh perhatian.
Menguatkan perilaku sesuai dengan kebutuhan.
Menciptakan suatu atmosfir untuk memudahkan kepercayaan.
Mendorong verbalisasi perasaan persepsi dan ketakutan.
Mengidentifikasi ketika tingkat kecemasan berubah.
Menyediakan aktivitas yang cocok kearah pengurangan ketegangan.
Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang mempercepat kecemasan.
Kontrol stimulasi sesuai kebutuhan jika pasien membutuhkan.
Mendukung pengurangan mekanisme pertahanan yang sesuai.
Membantu pasien untuk mengartikulasi uraian realistis dari suatu peristiwa yang akan datang.
Menentukan kemampuan pengambilan keputusan pada pasien.
Instruksikan pasien tentang penggunaan tekhnik relaksasi.
Berikan pengobatan untuk mengurangi kecemasan sesuai dengan kebutuhan.

4. Kurang pengetahuan
a. NANDA
Domain : Persepsi / kognisi
Kelas
: 4 Kognisi : penggunaan dalam memori, belajar, berpikir,
pemecahan masalah,

Diagnose : Kurang pengetahuan .

Pengertian : Tidak ada atau kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topik spesifik.
Batasan karakteristik :
Mengungkapkan adanya masalah
Mengikuti instruksi tidak akurat
Tes penampilan tidak akurat
Perilaku berlebihan atau tidak sesuai ( histeris, bermusuhan, agitasi, apatis
Faktor yang berhubungan :

Keterbatasan paparan, Mudah lupa, Misinterpretasi informasi, Keterbatasan kognisi, Keterbatasan

ketertarikan belajar, Tidak familiar dengan sumber informasi
b. Client Outcome (COC)
Klien mampu memahami proses penyerban penyakit dan penyembuhannya dengan cukup
c. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Pengetahuan : proses penyebaran penyakit ( 1803 )
Domain : pengetahuan kesehatan dan tingkah laku ( IV )
Kelas : pengetahuan kesehatan ( S )
Skala : tidak ada pengetahuan sampai dengan luasnya pengetahuan

Kode

Pengetahuan ; proses penyebaranTidak ada

penyakit

Kurang

Sedang

Banyak

Luas

180301 Mengetahui tentang nama penyakit

180302 Gambaran dari proses penyebaran
180303 penyakit
Gambaran dari penyebab / faktor
180304 yang menambah penyebab penyakit
180305 Gambaran dari faktor resiko
180306 Gambaran dari efek penyebaran
180307 penyakit
180308 Gambaran dari tanda dan gejala
Gambaran dari perjalanan penyakit
yang terjadi
180309 Gambaran dari tindakan / langkah
180310 untuk meminimalkan kemajuan dari
180311 penyebaran penyakit
Gambaran dari komplikasi penyakit
180312 Gambaran dari tanda dan gejala
komplikasi
Gambaran dari tindakan pencegahan
untuk mencegah komplikasi
Lain - lain
( spesifik )
d.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

5
5
5
5
5

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

Nursing Intervention Classification (NIC)

Proses pengajaran penyakit
Menghargai tingkat kemampuan pengetahuan pasien yang berhubungan dengan proses timbulnya
penyakit secara khusus.
Menjelaskan patofisiologi tentang penyakitnya dan bagaimana anatomi dan fisiologinya dengan tepat.
Menjelaskan secara umum tanda dan gejala tentang penyakitnya dengan tepat.
Menjelaskan proses timbulnya penyakit dengan tepat.
Identifikasi penyebab yang mungkin terjadi denga tepat.
Memberikan informasi kepada pasien tentang kondisinya dengan tepat.
Menghindari kekosongan penentram hatinya.
Mempersiapkan keluarga dan anggota keluarga lainnya dengan memberikan informasi tentang kemajuan
pasien dengan tepat.
Memberikan informasi tentang diagnosis yang didapat dengan tepat.
Menentukan perubahan gaya hidup yang mungkin menuntut untuk menghindar komplikasi yang akan
datang / muncul dan melakukan pengontrolan terhadap proses penyakitnya.
Menentukan pilihan terahadap pengobatan.
Menjelaskan secara rasional pada akhir pengaturan pengobatan atau perawatan yang dianjurkan.
Menganjurkan pasien untuk mengetahui pilihan atau memperoleh pendapat yang mendukung
pengobatan dengan tepat.
Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi dengan tepat.
Minta pasen untuk dapat mengurangi efek samping penyakitnya dengan tepat.
Menyelidiki / mengetahui sumber penghasilan yang munkin dapat mendukung dengan tepat.

17. Menunjukkan kepada pasien tentang komunitas local atau dukungan kelompok dengan tepat.
18. Minta pasien tentang bagaiman tanda dan gejala yang dilaporkan terhadap pemeliharaan perawatan
kesehata dengan tepat.
19. Menyediakan nomor telphon untuk memberitahukan jika ada komplikasi yang terjadi.
20. Memperkuat informasi yang disediakan kepada tim perawatan kesehatan lainnya dengan tepat .
5.
Perfusi jaringan tidak effektif
a. NANDA
Domain
: aktivitas / istirahat
Kelas
: respon kardiovaskuler/ pulmonal
Diagnosis : perfusi jaringan tidak efeketif ( spesifik : renal, cerebral, kardiopulmonal, gastrointestinal,
perifer )
Pengertian : penurunan kadar oksigen sebagai akibat dari kegagalan dalam memelihaara jaringan

ditingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Edema
Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, kelembaban )
Lemah atau tidak ada nadi
Warna kulit menghilang
Perubahan temperature kulit
Perubahan sensasi
Kebiruan
Perubahan tekanan darah diekstremitas
Penyembuhan terhambat
Warna kulit pucat ketika elevasi dan ketika posisi dikembalikan warna kulit tidak berubah
Factor yang berhubungan : hipovolemia, hipervalemia, aliran arteri terhambat, hipoventilasi, penurunan
kosentrasi Hb darah
b. Client Outcomes (COC)
Klien mampu menunjukkan perfusi jaringan yang cukup ( warna, suhu, tidak ada nyeri yang terlokalisasi )
c. Nursing Outcomes Classification (NOC)
Integritas jaringan kulit dan membrane mukosa
Domain : kesehatan psikologis (II)
Class : integritas jaringan
Scale : extremely compromised to not compromised (a)
Extremely

Substantially

Moderately

Middly

compromised

compromised

compromised

compromised

110101 Temperatur Jaringan *IER

110102 Sensasi *IER

110103 Elastisitas *IER

110104 Hidrasi *IER

110105 Pigmentasi *IER

110106 Perspirasi *IER

110107 Warna *IER

integritas jaringan

Not compromised

110108 Tekstur *IER

110109 Ketebalan *IER

110110 Jaringan bebas luka

110111 Perfusi jaringan

110112 Pertumbuhan kulit rambut

110113 kerusakan kulit

110101 lain-lain

*IER

d.

Nursing Intervention Classification (NIC)

Perawatan sirkulasi
1. Melakukan sirkulasi perifer secara komperehensif (mis : periksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna dan suhu ekstremitas)
2. Mengevaluasi edema perifer dan tekanannya.
3. Perhatikan kulit pada statis luka ataupun melukai
4. Kaji tingkat rasa tidak nyaman atau nyeri
5. Pantau status cairan meliputi asupan dan keluara
6. Berikan perawatan kaki yang tepat
7. Gunakan stoking antiemboli (mis: stoking elastic atau pneumatic)
8. Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk meningkatkan
aliran darah balik vena jika diperlukan
9. Memberikan pengobatan antitrombosit atau antikoagulan jika diperluka
10. Rendahkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri dengan tepat
11. Merubah posisi pasien setiap 2 hari jika diperlukan
12. Gunakan matras terapeutik jika diperlukan
13. Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring jika diperlukan
14. Anjurkan pasien akan pentingnya pencegahan statis vena (mis: tidak menyilangkan kaki, meninggikan
kaki tanpa menekuk lutut dan latihan)