Vous êtes sur la page 1sur 1

UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM VOKASI

TANGGAL
HALAMAN

: 23-07-2015
: 1 dari 1

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Mira Amalina

NPM

: 1206280894

Program Studi

: Fisioterapi

Program : D3

Data saya di SIAK NG sebagai berikut :


Nama yang akan dicantumkan di ijazah

: Mira Amalina

Tanggal lahir yang akan dicantumkan di ijazah

: 03 Januari 1995

Kota kelahiran yang akan dicantumkan di ijazah

: Jakarta

Judul Skripsi/Tugas Akhir/Thesis/Disertasi dalam bahasa Indonesia :


Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kasus Hernia Nucleus Pulposus L4-L5 Pada Geriatri Melalui Intervensi Balance Exercise Dengan
Parameter Berg Balance Scale Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Judul Skripsi/Tugas Akhir/Thesis/Disertasi dalam bahasa Inggris :
Management of Physiotherapy in Spinal Disc Herniation L4-L5 for Geriatric Through Balance Exercise Method With Berg Balance Scale
Parameters In RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Menyatakan bahwa :
1. Data atas di atas sudah benar untuk dicantumkan di Ijazah maupun Transkrip Akademik.
2. Saya tidak akan mengubah data tersebut setelah menandatangani pernyataan ini.

Depok, 23 Juli 2015


Meterai
6000 tanda
tangan
( Mira Amalina )
Catatan lain:
Jumlah SKS diperoleh sampai saat ini: 112 SKS
Jumiah Semester saat ini : 6 semester termasuk cuti, jumlah cuti: 0 (maks. 2)