KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

PERIODE 23 NOVEMBER 2015 26 DESEMBER 2015

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. KARDINAH, KOTA TEGAL

LAPORAN KASUS
Topik :

Penulis :
David Sethia Perdana / 030.11.064
Tanya Edwina / 030.11.

Pembimbing :
dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes.

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. KARDINAH, KOTA TEGAL
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa / NIM

Dokter Pembimbing
Periode Bimbingan

: David Sethia Perdana / 030.11.064

Tanya Edwina / 030.11.
: dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes
: 23 November 2015 26 Desember 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: Ny. Warju

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 67 tahun

Status perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Dukuhturi RT/RW 03/03

Tanggal Masuk RS

: 5 Desember 2015

1. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis di bangsal Lavender Lt. 2 Perempuan E8 RSUD
Kardinah pada tanggal 11 Desember 2015
1.1

Keluhan Utama

Nyeri kepala berputar sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

1.2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Ny. W datang ke IGD RSUD Kardinah tanggal 5 Desember 2015

dengan keluhan nyeri kepala berputar dan lemas sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
kepala berputar disertai mual dan muntah. Pasien sempat memiliki riwayat jatuh
sejak muncul nyeri kepala berputar tersebut. Saat di bawa ke IGD, pasien dalam

keadaan tidak sadar (pingsan). Riwayat demam disangkal, riwayat kejang-kejang

disangkal. Ini merupakan kejadian pertama yang dialami oleh pasien.
1.3

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa dengan pasien

1.4

Riwayat Masa Lampau

1.4.1

Riwayat Penyakit Dahulu

Kejadian ini merupakan kejadian pertama bagi pasien. Pasien menyangkal

memiliki riwayat stroke sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
penyakit jantung koroner. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal.
1.4.2

Riwayat Trauma

Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma yang mengenai daerah kepala
ataupun tulang belakang sebelumnya.
1.4.3

Riwayat Operasi

Pasien pernah operasi gondok sekitar 15-20 tahun yang lalu. Sesudah operasi
gondok tersebut dirasakan pasien keluhan-keluhan pusing berputar muncul.
1.5

Tinjauan Sistem
Sistem saraf : demam (-), kejang (-), sakit kepala berputar (+), hemiparesis (+)
dekstra

Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-), hipertensi (+)

Sistem pernapasan : batuk (-), sesak napas (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), nyeri ulu hati (-), sulit BAB (-), dapat
menahan defekasi (+), flatus (+)

Sistem urogenital : sulit BAK (-), dapat menahan miksi (+)

Sistem intergumen : ruam-ruam (-), bercak petechiae (-), basah (-)

Sistem muskuloskeletal : arthralgia (-), mialgia (-)

2. Status Praesens
2.1

Survei Primer

Airway (Jalan Napas) : Paten

Breath (Pernapasan) : Distres pernapasan ringan (masih bisa mengucapkan

kalimat, retraksi otot napas minimal)

Circulation (Sirkulasi) : Takikardia (100 kali / menit), akral hangat

Disability (Kecacatan) : GCS 15 (E4 M6 V5), tidak kooperatif

2.2

Survei Sekunder

2.2.1

Status Generalis (dilakukan hari Kamis, 10 Desember 2015)

Keadaan Umum
Kesadaran

: compos mentis

Kesan sakit

: tampak sakit sedang, tampak lemas

Kesan gizi

: cukup

Sikap pasien

: Kooperatif

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 150 / 80 mmHg

Nadi

: 92 kali per menit

Pernapasan

: 32 kali per menit

Suhu

: 37,8 C per axiler

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Tenang

Alam Perasaan

: Wajar

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Suhu raba

: hangat

Turgor

: baik

Kelenjar Getah Bening

Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Retroaurikuler

: tidak teraba membesar

Submandibula

: tidak teraba membesar

Submental

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Kepala
Simetri muka

: Simetris

Bentuk

: Normocephali

Rambut

: Distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata
Konjungtiva

: anemis (-)

Sklera

: ikterik (-)

Pupil

: isokor, ukuran 3 mm / 3 mm

Refleks cahaya langsung

: (+) / (+)

Refleks cahaya tak langsung : (+) / (+)

Telinga
Bentuk

: Normotia, deformitas (-)

Hidung
Bentuk

: Normal, deformitas (-)

Deformitas

: (-)

Lipatan Nasolabialis

: hilang pada sisi kanan

Mulut
Bibir

: kering, pucat

Tonsil

: T1 T1, tenang

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: normoglosia, atrofi papil (-), mukosa tidak hiperemis

Leher
Kelenjar Tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: tidak teraba membesar

Thoraks
Bentuk

: datar, simetris

Kulit

: pigmentasi merata

Pembuluh darah

: tidak tampak

Paru Paru
Gerak napas simetris sstatis & dinamis, retraksi sela iga (-), suara nafas
vesicular (+)/(+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Datar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)
Punggung
Dalam batas normal
Extremitas
Lengan

Kanan

Kiri

Tonus

normotonus

normotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

Kanan

Kiri

Tungkai & Kaki

Tonus

Normotonus

hipotonus

Massa

eutrofi

eutrofi

Sendi

normal

normal

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan

2.2.2

Status Neurologis

Kesadaran kuantitatif

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Orientasi

: Baik

Refleks Fisiologis
Pemeriksaan
Bisep
Trisep
Patela
Achiles

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

Kanan
+
-

Kiri
-

Refleks Patologis
Pemeriksaan
Hoffman Trommer
Babinski
Chaddock
Gordon
Schaeffer
Openheim
Klonus patella
Klonus achilles

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk

: (-)

Brudzinsky I

: (-)

Brudzinsky II

: (-)

Kernig

: (-)

Laseque

: (-)

Saraf Kranial

N. I (N. Olfaktorius) : tidak dilakukan pemeriksaan

N. II (N. Optikus) : tidak dilakukan pemeriksaan
N. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), dan N. VI (Abduscens)
Sela mata : ptosis (-) / (-)
Pergerakan bulbus : tak tampak kelainan
Strabismus : tidak dilakukan pemeriksaan
Nistagmus : (-)
Eksoftalmus : (-) / (-)
Pupil : reguler, isokor ukuran 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya langsung : (+) / (+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+) / (+)
Refleks konvergensi : (+)
Diplopia : (-)
N. V (N. Trigeminus) :
Membuka mulut : (+)
N. VII (N. Fasialis) :
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : (+) / (+)
Memperlihatkan gigi : tidak simetris, tampak adanya penurunan pada
sudut bibir kanan
Perasaan lidah (2/3 anterior) : tidak dilakukan pemeriksaan
N. VIII ( N. Vestibulokoklearis) : tidak dilakukan pemeriksaan
N. IX (N. Glossofaringeus) dan N. X (N. Vagus) : Sulit dievaluasi
(pasien tidak kooperatif)
N. XI (N. Aksesorius) : Sulit dievaluasi (pasien tidak kooperatif)
N. XII (N. Hipoglossus) : Sulit dievaluasi (pasien tidak kooperatif)
Sistem Motorik
Ekstremitas Superior

Kanan

Kiri

Tonus otot

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan motorik

Kanan

Kiri

Ekstremitas Inferior
Tonus otot

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Gerakan

aktif

aktif

Kekuatan motorik

Gerakan involunter
Tremor (-), Chorea (-), Ballismus (-), Athetosis (-)
Sistem Sensorik
Ekstremitas Superior

Kanan

Kiri
eusthesia

Taktil

eusthesia

Nyeri

tidak dilakukan pemeriksaan

Suhu

tidak dilakukan pemeriksaan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Inferior

Kanan

Kiri
eusthesia

Taktil

eusthesia

Nyeri

tidak dilakukan pemeriksaan

Suhu

tidak dilakukan pemeriksaan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Vegetatif
Miksi

:+

Inkontinensia urine

:-

Defekasi

:+

Inkontinensia alvi

:-

Fungsi Luhur
Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

2.2.3

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Tanggal 5 Desember 2015, dilaporkan jam 22.44 WIB
Pemeriksaan
Hematologi
CBC
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Eritrosit
Diff Count
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

12,7
37,0
241
12,4
4,8

11,2 15,7
37 47
150 521
4,4 11,3
4,1 5,1

g/dl
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL

64,8
20,8
14,0
0
0,2

50 70
25 40
28
24
01

%
%
%
%
%

Pemeriksaan Radiologi: Head CT-Scan Non-Contrast dan Foto Thorax

Deskripsi :

Thorax :
Apex tenang
Corakan bronchovaskuler normal
Cor CTR > 0,5

Head CT Scan :

 Lesi hipodens subcortical lobus parietalis sinistra

Giry dan sulcy normal
Systema ventrikel dan Fisura Sylvii tidak menyempit
Struktur mediana tak durasi
Kesan :
-

Foto Thorax : kardiomegali

CT-Scan Kepala : Lacunar infark cerebri subcortical lobus parietalis

sinistra

4. Resume
Pasien Ny. Warju, 59 tahun, perempuan, datang dengan
5. Diagnosis Kerja
5.1

Diagnosis I
Diagnosis Klinis : vertigo, hemiparesis spastik dextra, paresis N. VII
sentral sinistra
Diagnosis Etiologis : Cerebrovascular Accident, Stroke iskemik
Diagnosis Patologis : Infark cerebri
Diagnosis Topis : Lacunar infark cerebri subcortical lobus parietalis
sinistra

5.2

Diagnosis II
Hipertensi emergensi

5.3

Diagnosis III
Sepsis

6. Penatalaksanaan
Pada

prinsipnya,

tatalaksana

dilakukan

untuk

mempertahankan

hemodinamika, memelihara fungsi neuron, dan mencegah kerusakan lebih lanjut.

Pada pasien ini, terapi medikamentosa yang diberikan berupa terapi cairan,

neuroprotektor, dan antiplatelet. Selain itu juga diberikan obat-obat untuk

mengurangi komorbid dari penyakit ini, misalnya anti hipertensi.
1

Medikamentosa
O2 2 L / menit
Injeksi IV Citicoline 1 gr 2 x 1
Injeksi IV Mecobalamin 2 x 1
Injeksi IV Ranitidin 2 x 1
Injeksi IV Ceftriaxone 1 gr 2 x 1
Cilostazol 100 mg 1 x 1
Parasetamol infus drip
Amlodipin 10 mg 1 x 1

Non-Medikamentosa
Menjelaskan tentang diagnosis, faktor risiko, tatalaksana, dan prognosis
Fisioterapi 2 kali seminggu, dilakukan minimal sebanyak 12 kali
Latihan penguatan sisi tubuh yang lemah secara bertahap
Disarankan berjemur pada pagi hari (07.00 09.00)
Diet : mengurangi makanan asin, lemak jenuh (santan, gorengan, jeroan),
memperbanyak konsumsi buah dan sayur
Minut obat teratur, fisioterapi yang rutin, dan rutin kontrol

7. Prognosis
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam