REGISTRO

N Expediente:

SOLICITUD DE ADMISIN
EN CENTROS PARA PERSONAS MAYORES DEL INSTITUTO DE MAYORES
Y SERVICIOS SOCIALES DE LA CIUDAD DE MELILLA
ADVERTENCIA IMPORTANTE
LA SOLICITUD DEBER OBLIGATORIAMENTE CUMPLIMENTARSE EN TODOS SUS APARTADOS
ANTES DE RELLENAR LA SOLICITUD, LEA CON DETENIMIENTO LAS INSTRUCCIONES

INDIVIDUAL

PLAZA QUE SOLICITA

DOBLE

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (1)

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

N NIF/NIE

FECHA DE NACIMIENTO

NOMBRE

N AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

SEXO

ESTADO CIVIL
Hombre

LUGAR DE NACIMIENTO: LOCALIDAD

Mujer
PROVINCIA

PAS

DOMICILIO

LOCALIDAD

NACIONALIDAD

PROVINCIA

N/Blq./Escal./Piso/Pta.

CDIGO POSTAL

TELFONO FIJO

TELFONO MVIL

CORREO ELECTRNICO

TIENE RECONOCIDA O SOLICITADA LA SITUACIN DE DEPENDENCIA (4):

SOLICITADA
EN CASO DE TENERLA RECONOCIDA: GRADO

RECONOCIDA
FECHA CALIFICACIN GRADO

COMUNIDAD DE RECONOCIMIENTO

PRESTACIN O SERVICIO SOLICITADO O CONCEDIDO

EN CASO DE ESTAR INGRESADO ACTUALMENTE EN UN CENTRO, HOSPITAL U OTRO ESTABLECIMIENTO, INDIQUE
NOMBRE

DIRECCIN DEL CENTRO

TELFONO

DATOS DEL REPRESENTANTE O PERSONA DE CONTACTO (2)

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

DOMICILIO
LOCALIDAD
CORREO ELECTRNICO

PROVINCIA

NOMBRE

N NIF/NIE

N /Blq / Escal / Piso / Pta

CDIGO POSTAL

TELFONO FIJO

TELFONO MVIL

RELACIN CON LA PERSONA SOLICITANTE

DATOS DEL CNYUGE O PERSONA ACOMPAANTE (EN CASO DE SOLICITUD DE INGRESO

CONJUNTA) (3)
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

N NIF/NIE

NOMBRE

N AFILIACIN A LA SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

ESTADO CIVIL
Hombre

LUGAR DE NACIMIENTO: LOCALIDAD

Mujer
PROVINCIA

PAS

DOMICILIO

LOCALIDAD

NACIONALIDAD

PROVINCIA

CORREO ELECTRNICO

N/Blq./Escal./Piso/Pta.

CDIGO POSTAL

TELFONO FIJO

TELFONO MVIL

RELACIN CON LA PERSONA SOLICITANTE

TIENE RECONOCIDA O SOLICITADA LA SITUACIN DE DEPENDENCIA (4):

SOLICITADA
EN CASO DE TENERLA RECONOCIDA: GRADO

RECONOCIDA
FECHA CALIFICACIN GRADO

COMUNIDAD DE RECONOCIMIENTO

PRESTACIN O SERVICIO SOLICITADO O CONCEDIDO

EN CASO DE ESTAR INGRESADO ACTUALMENTE EN UN CENTRO, HOSPITAL U OTRO ESTABLECIMIENTO, INDIQUE
NOMBRE

DIRECCIN DEL CENTRO

TELFONO

DATOS ECONMICOS (5)

DATOS ECONMICOS DE SOLICITANTE

DATOS
ECONMICOS
ACOMPAANTE

PENSIN

PENSIN

RENTAS DEL
TRABAJO

RENTAS DEL
TRABAJO

OTROS INGRESOS

OTROS INGRESOS

TOTAL

TOTAL

CENTRO SOLICITADO (6)

CENTRO POLIVALENTE DE SERVICIOS SOCIALES
ESTANCIA RESIDENCIAL

CENTRO DE DA

CENTRO ASISTENCIAL DE MELILLA

ESTANCIA RESIDENCIAL

DEL

CNYUGE

PERSONA

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD(*):

Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud, as como los facilitados para la elaboracin de los informes
preceptivos para la valoracin del expediente.
Doy mi consentimiento al Imserso para que se consulten, por medios electrnicos, mis datos de:
Identidad, al Servicio de Verificacin y Consulta de Datos de Identidad
Residencia, al Servicio de Verificacin y Consulta de Datos de Residencia
Situacin de discapacidad
Situacin de dependencia
Quedo enterado/a de la obligacin de comunicar, a la Direccin General del Imserso, cualquier variacin que pudiera
producirse en lo sucesivo en los datos declarados.
Quedo enterado/a de las repercusiones que mi ingreso en el centro, pudieran tener en las prestaciones reconocidas con
cargo al Sistema para la Autonoma y Atencin a la Dependencia
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se d curso a esta peticin de plaza.
EL SOLICITANTE
En

,a

de

de

Firma
EL CNYUGE O PERSONA ACONPAANTE (solo en caso de solicitar plaza doble)
En

,a

de

de

Firma

AUTORIZACIN DEL CNYUGE O PERSONA ACOMPAANTE

NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF/NIE:

Expreso mi conformidad a los gastos que conlleva la estancia de mi cnyuge en el Centro:

Y para que conste ante la Direccin General del Imserso, firmo la presente declaracin ante el funcionario que suscribe
EL CNYUGE O PERSONA ACOMPAANTE

EL/LA FUNCIONARIO/A

Firma

Firma

(*) La ocultacin o falsedad de los datos o informaciones, pueden ser consideradas motivo suficiente para el archivo del
expediente o, en el supuesto de haber ingresado en un centro, la expulsin del mismo, previa resolucin motivada por
el rgano competente.

PROTECCIN DE DATOS DE CARCTER PERSONAL

Le informamos que los datos facilitados sern tratados informticamente y que no podrn utilizarse con fines distintos a la
gestin de esta solicitud, en aplicacin de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter
Personal. Sern incluidos en un Fichero del que es titular la Direccin Territorial del Imserso en la Ciudad de Melilla,
debidamente registrado ante la Agencia Espaola de Proteccin de Datos. La Direccin Territorial del Imserso en la Ciudad de
Melilla, utilizar los datos de carcter personal facilitados para prestarle el servicio solicitado, y desarrollar la gestin
administrativa derivada del mismo. Adems podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
dirigindose a la DIRECCIN TERRITORIAL DEL INSTITUTO DE MAYORES Y SERVICIOS SOCIALES EN LA CIUDAD DE MELILLA,
C/ Querol, 31, 52004 Melilla.

SR/SRA DIRECTOR/A GENERAL DEL IMSERSO

3

INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIN DE LA SOLICITUD DE ADMISIN

Escriba con claridad para evitar errores de interpretacin, a ser posible en ordenador o con letras maysculas.
1.

Datos de la persona solicitante:

Se debern cumplimentar todos los apartados referidos a la persona solicitante.

2.

Del representante o persona de contacto:

En caso de que se solicite la admisin de una persona sin capacidad suficiente de obrar, deber cumplimentar
los casilleros referidos al representante. Indquese la relacin familiar (padre, madre, hermano/a, etc.) o legal
(tutor/a, etc.) que tenga con la persona solicitante.

3.

Datos del cnyuge o persona acompaante:

Se debern cumplimentar todos los apartados referidos al cnyuge o la persona acompaante, solo en caso de
solicitud conjunta.

4.

Grado de dependencia:
Si tiene reconocida situacin de dependencia indique el grado, servicio o prestacin reconocida.

5.

Datos econmicos:
Indique la pensin o pensiones que percibe, ingresos por dependencia y otros ingresos personales y/o
familiares. Si se prev que van a ser iguales a los del ao anterior ponga esa cantidad, si no tiene ingresos
fijos ponga 0.

6.

Centro solicitado:
Seale con una X la modalidad elegida.

Documentos que deben acompaar a la solicitud.

Aquellos documentos para los que se ha dado el consentimiento para su consulta, no es necesario aportarlos

Fotocopia del DNI/NIE

Informe social
Fotocopia del DNI/NIE representante Informe mdico
Fotocopia Certificado de discapacidad Informe psicolgico
Fotocopia Grado de Dependencia

Fotocopia libro de familia

Fotocopia tarjeta Seguridad Social
Fotocopia del Servicio o Prestacin de

Acreditacin de ingresos

En caso de Representante Legal,

Dependencia reconocido

Anexo I, II o III de la Resolucin

26/08/87 (BOE 1/10/1987)

Documento Acreditativo

A CUMPLIMENTAR POR LA UNIDAD COMPETENTE EN LA QUE SE PRESENTE LA

SOLICITUD
SUPERVISADO CON FECHA

SUPERVISADO CON FECHA

Y PENDIENTE DE ENTREGA DE DOCUMENTACIN

Y CONFORME

El/La funcionario/a

El/La funcionario/a

FIRMA

FIRMA

Fdo.

Fdo.