Vous êtes sur la page 1sur 242

E E E

-.

-'

AVISO LEGAL
Caso esta Obra

na

verso impressa possua quaisquer materiais

complementares, tais como: CDs e/ou DVDs ou recursos on-Iine,


estes sero disponibilizadosna verso adquirida a partir da Biblioteca Digital atravs do cone Recursos Extras" dentro da prpria
Biblioteca Digital.

BASES

TCNICAS
DA CIRURGIA
SEXTA

EDIAO

Ionorary Professor' of Surgery, University College London Medical School;


Ilonorary Consulting SUFQEOFI, lhe Royal lree Ilosputal, London, UK
|

CHURCHILL
LIVINGSTONE

2011 Elsevier Editora Ltda.

'Traduo autorizadado idioma ingl da edio publicada por Churchill Livingstone um selo editorial Elsevier Inc
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1 998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam
quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.
-

ISBN: 978-85-352-6270-4

Copyright ' 2010, R M Kirk_


2010 Basic Surgical Techniques. Published by Churchill Iivingstone.
This edition of Basic Surgical Techniques, 6*** edition, by R_ M. Kirk, is published by arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-7020-3391-9

Capa

Interface/Sergio Liuzzi

Editorao Eletrnica
Rosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.


Conhecimento sem Fronteiras
Rua Sete de Setembro, n 111 16 andar
20050-006 Centro Rio de Janeiro R]
-

Rua Quintana, n 753 8 andar


04569-011 Brooklin So Paulo SP
-

Servio de Atendimento ao Cliente


0800 O26 53 40

sac@elsevier.com.br

Conhea nosso catlogo completo: cadastre-se em mvwelseviercomhr para ter acesso a contedos e servios exclusivos
e receber informaes sobre nossos lanamentos e promoes.

NOTA
O conhedmento mdico t em pennanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos,

como as novas pesquisas e a experinda clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento
terapia base de frmacos podem ser necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar
informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada frmaco a ser administrado, para
verificara dose recomendada, o mtodo e a durao da administrao e as contraindicaes. responsabilidade
do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens

mas,
e

para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer


eventual
dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao.
responsabilidadepor
O Editor

e o

melhor

tratamento

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SIN DICAIU NACIONAL. DOS EDHRES DE LIVROS, R]

K65b

IGrk, R. M. (RaymondMaurice)
Bases tcnicas da

cirurgia [recurso eletrnico] _f RM. Kirk; [traduo Raimundo Rodrigues

al.]. Rio de Janeiro : Elsevier, 2012.


224p., recurso digital : il.

dos Santos...

et

'Traduo de: Basic surgical techniques, 6th.ed.


Formato: Flash
Requisitos do sistema: AdobeFlash Player

Modo de acesso: Word Wide Web


Inclui bibliografiae ndice

12-3732.

ISBN 978-85-352-6270-4

[recurso eletrnico)

1. Tcnicas operatrias. 2.

Operaes cirrgicas. 3_ Cirurgia. 3. Livros eletrnicos. I. Ttulo.


CDD: 617.91
CDU: 61 6-089

Reviso Cientfica
e

Traduo

Reviso Cientfica

Rodrigues

Carlos Eduardo
Santos. 'ICBC, PhD
Doutor ern Oncologiapelo Instituto Nacionalde Cncer (INCA)
Mestre em Cirurgia Geral Abdominalpelo Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho
UnivasidadeFederal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ)

Especializado em Cirurgia Hepatobiliare Videolaparoscpicapela Faculdadede Medicina de

Paris-Sud

Traduo
AnaSaynrlOta(Caps.6e7]

Mdica Especialista em Cirurgia Plstica


Cirurgia Plstica do Hospital Militarde rea de So Paulo

Dino Antonio Oswaldo Alunann (Caps. 13 e 14)


Doutor pelo Departamento de Cirurgia da Faculdadede Medicina da Universidade de So
Paulo (usp)

Especialista em Cirurgia Oncolgica

Membro da Society of Surgical Oncology

Fernando da Costa Ferreira Novo (Cap. 1)

Doutor em Clnica Cirrgica pela USP

Cirurgio do Hospital das Clnicas e do Hospital Srio Libans de So Paulo

Maiza Ritomy Ide (Caps. 5, 8, 9, 11 e 12)


PhD em Reumatologia(Espanha Universidade da Cantabria)
Doutora em Reumatologiapela Faculdadede Medicina da USP
Mestre em Cincias pela Faculdadede Medicina da USP
-

Marcelo Cairro Arajo Rodrigues (Cap. 10)

Docente da Disciplina de Fisiologia Humana na Fundao Municipal de Educao e Cultura


de Santa F do Sul SP (FUNEC)
visiting Research Fellow (University of Leeds, UK)
Ps-Doutorado em Fisiologia pela Faculdadede Medicina de Ribeiro Preto (FMRP-USP)
-

Raimundo Rodrigues Santos (Caps. 3. 4 e ndice)

Mdico Especialista em Neurologia e Neurocirurgia


Mestre em Medicina pela UERJ

Sueli Toledo Basile (Cap. 2)

Tradutora

(pgina deixada intencionalmente em branco)

Agradecimentos
Esta a produo de "somente um homem'. Uma vez que pretendia demonstrar que as habilidades so transferfveis, eu no queria produzir um texto corn vrios autores. No entanto,
tenho uma srie de colegas ilustres. com conhecimentos especializados, que generosamente

leram os captulos, me aconselharam inspiraram e corrigiram. A eles, gostaria de render honEventuais imprecises remanescentes so minhas.

ras.

Colegas do passado e presente no Royal Free Hospltal e no

Relno Unldo
Sr. Ivlichael Brough. que infelizmentefaleceu prematuramente; Srta. Glenda Baillie, Sr. Daryll
Baker, Sr. JackBradley,Sr. Richard Brueton, ProfessorPeter Butler, Sr. John Cochrane, Dr. lviichael

Dashwood. Sr. Peter Dawson. Professor Brian Davidson. Srta. lindade Cossart, ProfessorAmar
Dhillon, Dr. Robert Dick, Srta. Deborah Eastwood, Professor George Hamilton, Sr. Jonathan
Jagger, Dr. Simond Jaggernauth,Sr. Mohammed Keshtgar, Professor Peter Lee. Sr. Brian little
Srta. Bryony lovett, Sr. Alexander MacLeod. Sr. Adam Magos, ProfessorVrswanathMahadevan,
Srta Ruth Marmers, Professor AverilManseld, Enfermeira Chefe Lesley Martin SRN, Sr. lohn
Meyrick-'Ihomaa Sr. Peter hiitchetlere, Sr. Richard Novell, Sr. Olaguniu Ogunbiyi, Sr. Clive
Quick. Sr. Keith Rolles, Sr. Geoffrey Sagat, Sr. Paul Savage, Sr. John Shaw, Sr. William E. G.
Thomas, Sr. Christopher UE, Sr. Peter Veitch.

Colegas lnternaclonals

Professor Hiroshi Alciyama (Tquio, Japo), Professor Ariana Aliwuhaie (Peradinya, Sri
Lanka). Professor Frantisek Antos (Praga, Repblica Checa), Professor Sami Asfar (Kuwait).
Sr. Peter Cosman [Sydney, Austrlia). Professor Ken Cox (Sydney, Austrlia), Professor
Waldemar ledizeiczyk (Torun, Polnia), Professor Samiran Nundy (Deli, ndia). Professor
Krishna Reddy (Chennai, ndia), ProfessorAdib Rizvi (Karachi,Paquisto),Professor Harushi

Udagawa (Tquio, Japo).

um prazer agradecer equipe editorial e de produo da Elsevier: LaurenceHama; Sally


Davies, Charles Gray, Elouise Ball e Antbits.

Para meus netos

Nem. tudo o que conta pode ser contado e nem tudo o que pode ser contado conta.
llfCitao de um cartaz pendurado no escritrio de .Albert Einstein na Universidade de Pincc-:OWI
livro de "Como fazer. "O que fazer descrito em textos cirrgicos, tais como
General Surgical Operations e 555mm! (leneral Surgical Operations, ambos publicados pela
Elsevier Churchill Livingstone. Passei minha carreira inteira trabalhando e observando mestres
e aprendizes em todos os ramos de cirurgia. Todos eles tm suas tcnicas individuais, mas um
objetivo em comum o desempenho seguro e eficaz de cirurgias em outros seres humanos.
Antes de meados do sculo XJX, os cirurgies eram obrigados a operar pacientes sem anestesia, o mais rapidamentepossvel. Em Boston, Massachusetts, William Morton demonstrou o
uso de ter em 1846 e Sir James Young Simpson usou o clorofrmio em 1847. Atualmente, os
cirurgies podem trabalhar mais delicada e deliberadamente'Trs gigantes e amigos, 'l'heodore
Kocher, em Berna, William Halsted, em Baltimore e Harvey Cushing, em New Hampshire,
estabeleceram os preceitos da boa destreza cirrgica. As tcnicas, instrumentos e materiais
mudaram com o passar dos anos, mas o metodo correto de manuseio de tecidos humanos
vivos, sadios ou doentes, no. Este o tema deste livro.
O sucesso na cirurgia no alcanado apenas no centro cirrgico; uma excelente tornada de
deciso, o planejamento e a preparao so minados se a cirurgia no for realizada de forma
competente_ A cirurgia (do grego cheir mo + etgon trabalho; trabalho manual) um procedimento artesanal. Os artesos so peritos em manipular (do latim manus mo + pler
preencher) um material especfico, como madeira, couro, tecido e vidro e desenvolvem um
profundo conhecimento a respeito da forma de controla-los. Devemos aprender a controlar
nosso "material": o corpo vivo de nossos pacientes; por isso, cada captulo do livro inicia-se
com "Como lidar com...".
Como voc adquire habilidadeexcepcional? Por mais que queira, este livro no pode transmitir habilidade cirrgica, como tambm no o podem os cursos de especializao. Como
idealizador e eat-professor de cursos de especializao, estou ciente de que eles so uma valiosa introduo a mas no um substituto de experincias cirrgicas sob a orientao de
especialistas. Os cursos estabelecem padres bsicos da prtica processual segura e manuseio
de instrumentos e equipamentos. Entretanto, no podem mostrar como lidar com o alvo dos
instrumentos, que o corpo do paciente, para o qual ainda temos que produzir simulaes
com a complexidade, caractersticas e texturas variadas necessrias.
Uma habilidade muito mais que um conhecimento. Grandes artesos, artistas, atores,
esportistas e msicos podem ter talento nato, mas eles o aplicaram com enorme concentrao, esforo e nico propsito de alcanar o cume. Muitos, no auge de seu sucesso, no
entanto, envolvem professores e tcnicos para incentivar, focar e corrigir o seu desempenho.
Poucos de ns temos o potencial, mas todos aqueles que pretendam candidatar-se aos mais
altos nveis alcanveis precisam reconhecer a complexa mistura de componentes necessrios
e ter a determinao para alcanaro melhor nvel possvel.
Para se tornar um cirurgio, voc precisa cumprir os critrios de treinamento determinados
e passar por uma srie de exames e avaliaes. A demanda moderna por objetividade determina a incluso de testes que possam ser respondidos corn Sim ou No, atribuindo urna
Este

um

I Apresentao
pontuao estatisticamente justificvel ou produzindo um ranking. Assim, os examinadores influenciam o cuniculo ao incluir apenas o que pode ser examinado, no a totalidade do que importante_
Perguntas que podem ser respondidas objetivamente so "preto" ou branco, enquanto a maioria
das questes de importncia envolvem tons variados de cinza
e so subjetivas. As listas iludem
ao dar igual importncia a cada resposta
quase sempre, algumas so importantes e outras so um
de
Voc
nos
ser
contrapeso.
pode capaz passar exames, mas no se iluda em afirmar que este sucesso
isoladamente faz de voc um cirurgio habilidoso.
As geraes anteriores de cirurgies aprenderam a sua arte observando, auxiliandoe copiando cirurgies-mestres. Um professor ou instrutor, que pode ou no ser um cirurgio, pode transmitir fatos,
descrever procedimentos e avaliar o seu desempenho
mas no necessariamente tem a habilidade
pessoal para demonstrar os procedimentos com os mais altos padres. Um verdadeiro mestre ensina
por exemplos. No despreze a oportunidade de assistir e auxiliarespecialistas! O polmata Michael
Polanyi (em Ferraria! Knowledge: Towards a Post-critical Philosophy,Routledge Kegan Paul, 1973] armou: "Ao observar o mestre e imitar seus esforos na presena de seu exemplo, o aprendiz inconscientemente adquire as regras da arte, incluindo aquelas que no so explicitamente conhecidas pelo
-

prprio mestre
Ningum l livros como este de capa a capa, ento eu no me sinto culpado por repetir declaraes importantes, explicaes e advertncias.
Nota

Muitas pessoas cuja primeira lngua no o ingls aprendem e praticam a cirurgia utilizandoeste idioma.

Quando aprendemos cirurgia,

nos

deparamos com palavras novas que, geralmente, assumem o

significado do contexto, o que nem sempre correto. O ingls uma rica mistura de alemo (aproximadamente 300/9) e romance (aproximadamente60/n), sendo enriquecido com acrscimos de lnguas

de todos os pases com os quais se teve contato.


Eu no tive a sorte de ser educado classicamente Como lamento que ningum tenha explicado
o novo vocabulrio que encontrei como estudante de medicina. Aprendi palavras como "partida
orelha. Estive recentemente encantado de
sem saber que ela vem do grego para
ao lado + otis
saber que "parnquima", que eu deveria ter encontrado dificuldades para definir com preciso, foi
introduzido por Erasstrato da escola de Alexandria em cerca de 300 aC., que pensava que os rgos
eram formados por sangue despejado e congelado (do grego enchain para despejar em). No peo
nenhuma desculpa por dar as origens e os significados das palavras interessantes e de mencionar contribuies para o conhecimento cirrgico. Inicie sua prpria viagem de descoberta. Voc entrou em
uma profisso maravilhosa e histrica. Espero que desfrute da leitura de algumas palavras e pessoas
associadas a ela.
Origens da palavra: G grego, L latim, LL Latim baixo (ou tardio), Ger alemo, OE ingls
=

antigo,

francs.

Desculpas

Mais uma vez peo desculpa s mulheres cirurgis se eu inadvertidamente cito ele ou dele em
vez de ela ou dela. Como no h nenhuma palavra epicena para ele e ela, h ocasies em que
estranho repeti-las. Em segundo lugar, a palavra mestre tem a conotao de especialista. No ingls,
no poderia ser substituda pelo feminino "mestra", pois o signicado seria muito diferente [no caso,
mistress amante]!
Nesta edio, tentei auxiliaros cirurgies canhotos, utilizando,sempre que possvel, os termos mo
=

dominante e "no dominante.

RM. Kirk

Londres, 2010

1 Como lidar com voc mesmo


.

.......................................
..

2. Como lidar com instrumentos

3. Como lidar com os

..9

.....................................

..
...................................................

4. Como lidar com dutos e cavidades

5. Como lidar com vasos sanguneos


6. Como lidar com a pele

23

............................
..

51

.............................
..

91

..
...............................................

113

7. Como lidar com tecido conectivo e tecido mole

132

8. Como lidar com ossos e articulaes

149

..... ..

9. Como lidar com a disseco

..
....................................

10. Como lidar com o sangramento


11. Como lidar com drenos

.......................
..

..
.............................

168
185

(pgina deixada intencionalmente em branco)

Captulo
Como lidar com voc mesmo

Atitudes os cinco 'Cs'


Atributos fsicos
-

Mos

Estabilidade
O que habilidade?
Exerccios versus prtica

2
2
2
3
3
5

A cincia do

toque (hptica)

Habilidadesque
Velocidade

5
6
6
7
7
8

podem ser transferidas

Sequncia
Cursos de habilidades

Avaliao racional da informao

qualidades pessoais que voc traz para a medicina so as mesmas que motivam todos os clnicos. Todos ns
somos antes de tudo medicos, empenhados em utilizar o mesmo conhecimento e julgamento que os nossos
colegas mdicos utilizampara diagnosticar e tratar os pacientes.
1. A aptido prtica extra que voc deve adquirir alm da competncia clnica a habilidadepara operar
a capacidade de manipular o tecido humano vivo com o conhecimento ntimo de suas caractersticas
na sade e na doena, ao mesmo tempo em que se esfora para preservar as suas qualidades fsicas
e funcionais. No perodo medieval, os cirurgies, diferentemente dos clnicos, no estudavam em
universidade, mas eram considerados como artesos, aprendendo como discpulos de mestres. Como
em outras profisses, os cirurgies utilizam ferramentas ou instrumentos para facilitaro controle de
seus materiais, mas reconhecem que eles so intermedirios entre as suas mos e o objeto de sua arte.
A conscincia disso deve imprimir em voc a necessidade de usar cada atividade prtica que zer como
um nreio de aprimorar as habilidadesnecessrias na cirurgia
o dia inteiro, cada dia, no apenas no
ambiente cinrgico.
Os componentes individuais da arte cirrgica podem ser listados, mas eles no definem a forma como se
combinampara criar um cirurgio bem-sucedido. Poucos de ns estamos plenamente equipados mental e
fisicamente, mas, fazendo um esforo extra para superar as nossas fraquezas, esperamos poder compensalas. Em contrapartida, alguns, que so to afortunados que nascem com aptides naturais, no so capazes
de fazer o esforo extra.
Neste captulo, eu espero demonstrar como identificar em voc mesmo algumas das qualidades que voc
precisa utilizare desenvolver para se tornar um cirurgio habilidoso.Voc pode reconhecer a presena ou
a falta delas no seu dia a dia e comear o seu treinamento mesmo antes de entrar no ambiente cirrgico.
Continue esse processo quando assistir a cirurgias, quando se tornar auxiliarou quando eventualmente lhe
permitirem realizar parte de uma cirurgia ou uma cirurgia completa.
No e necessrio ver algum operando para identificar a presena ou ausnciadas qualidades desejveis.
Observe como os outros fazem as atividades do dia a dia, como cortar um pedao de carne, descascar uma
fruta ou fazer uma refeio; a comida ainda est organizada no prato ou o prato lembra um campo
de batalha? Observe alguem que habitualmente joga objetos e reclama, resmungando, "Que azar.
sempre assim". Por que que os especialistas no tm o mesmo azar? Eles reconhecem a probabilidadee
incorporam sua rotina medidas de precauo.

As

Captulo

|1|

Como lidar com voc mesmo

Alguns fazem as tarefas do dia a dia de forma calma, segura, de maneira organizada, mantendo ordem no
ambiente sua volta. Outros so relaxados, desorganizados, toscos, desajeitados com as mos ou com o
equipamento que esto manipulando, e no parecem antecipar uma falha ou um acidente iminmte, que
evidente para quem est observando. Eles podem ser excepcionais na sua profisso, mas voc ficaria
preocupado se eles dissessem que so cirurgies ou que pretendem seguir tal carreira.

5.

"Faa bem feito da primeira vez" incorpora o reconhecimento de que falhas ocorrem e que elas
devem ser antecipadas e evitadas.
No conte com o melhor. Se houver probabilidade de ocorrer um erro, incorpore sua rotina um
controle ou uma ao corretiva.
Corrigir os erros demora mais do que evita-los.

ATITUDES OS CINCO "CS"


-

1. O bom senso (common sense) implica estar atento o tempo todo ao que acontece sua volta e reagir de
forma lgica e racional. Ele fica prejudicado se voc estiver distrado, perder o controle e a calma, de modo
que sua capacidade de se antecipar a um perigo iminente fica enfraquecida, assim como sua capacidade de
reagir de forma apropriada e de agir de forma efetiva. Se voc se deparar com alguma dificuldade, no corra
desesperadamente para "fazer alguma coisa". Responda s alteraes das circunstncias; os erros muitas
vezes resultam de continuar o procedimento planejado de forma obstinada e cega; isto s vezes e chamado
[mas no por mim) de conscincia da situao.
2. Competncia. Habitue-se no seu dia a dia a desempenhar as suas funes numa atmosfera relaxada de
competncia e calma. Liste os planos em ordem decrescente de prioridade e certifique-se de que seja capaz
de os executar de fomia competente e profissional. Execute cada etapa na ordem correta, acabe-a, revisa-a e
passe para a prxima mas reaja a alguma situao nova e, se necessrio, responda de acordo.
3. Compromisso. Tenha sempre em mente o seu objetivo principal. A menos que as circunstncias se alterem,
concentre-se nele e no ftja dele sem uma boa razo. Esteja disposto a adiar ou cancelar outras obrigaes
a m de completar a mais importante Exceto se tiver alguma emergncia, no deixe nenhuma tarefa
-

incompleta.
Compaixo. Voc um grande privilegiadopor ser mdico, capaz de tratar os pacientes com dor ou
ansiedade Agora voc quer acrescentar outras habilidadese oferecer outro meio de tratamento. Operar
e tambm um tremendo desastre Espere ter ocasionalmente
pessoas pode ser um tremendo sucesso
noites de insnia por causa de ansiedade e de culpa, ao considerar retrospectivamente as suas aes

4.

recentes.

5. Comunicao. Voc tem um relacionamentoprofissional com os seus pacientes, com os familiares deles e
com os seus colegas. A habilidadetcnica no ambiente cirrgico no suficiente, por si s, para fazer de
voc um cirurgio de sucesso. um adicional vital, mas apenas um componente entre muitos outros.
Voc deve comunicar-se e estar aberto comunicao escutar, assim como falar.
-

Voc levar estas atitudes que se

esforar por desenvolver, do seu dia a dia para o ambiente cirrgico.

ATRIBUTOS I=lsIcos
Mos
1. No existe nenhuma mo ideal de cirurgio. A forma da sua mo tem pouca ou nenhuma relao com a
sua habilidademanipulativa. Contudo, identifique as peculiaridades de suas prprias mos e dedos, a m
de explorar os benefciose fazer o melhor uso deles. Por exemplo, a falange terntinal, a forma da unha e
a distnciado leito ungueal at a ponta dos dedos afetam a sua preferncia por fazer presso na ponta do
dedo ou na polpa digital.

0 que habilidade?
2. Suas mos so importantes na avaliao dos tecidos. A sua sensibilidade afetada pelo uso de luvas.
Quando as circunstnciasclnicas exigirem que voc use luvas, tenha conscincia das alteraes.
Certifique-se de que esteja usando luvas de tamanho correto e de que as esteja usando corretamente: No
deixe que as pontas dos dedos das luvas vo alm das pontas dos seus dedos
calce completamente as
-

luvas, dobrando-as prximo base dos seus dedos, se necessrio.


3. I-I muitos cirurgies excelentes que so canhotos, de modo que isso no nenhuma desvantagem, embora
muitos instrumentos sejam desenhados para pessoas destras.

Estabilidade
1. Os cirurgies geralmente no tm mos extraordinariamenteestveis. A nossa capacidade de fazer

movimentos namente controlados diminui com a idade_


2. Se voc segurar instrumentos de haste longa com o brao estirado, as extremidades amplificam o tremor
e a ansiedade exagera isso. No fique constrangido. Quanto maior a distnciade uma base xa at o ponto
de ao, menos estveis ficam as suas mos.
3. Fique de p, reto, com os ps afastados e os braos e os dedos estendidos. Voc notar um discreto tremor
na ponta dos seus dedos estendidos. Agora encoste os cotovelos nas laterais do seu corpo e descobrir que
as suas mos cam mais estveis. Sente-se ou apoie os quadris em alguma coisa fixa, para ficar ainda mais
estvel. Apoie os cotovelos sobre uma mesa; apoie tambm o punho ou o dedo mnimo na mesa (Fig. 1.1).
-

Mantenha uma base firme, o mais prximo

possvel do ponto de ao.

4. Se no puder usar uma base prxima dos dedos que esto em ao, use a outra mo para estabilizara
mo dominante, segurando o pulso. Se precisar esticar para executar uma ao
por exemplo, quando
corta os os como auxiliar,use os dedos da mo inativa para apoiar a tesoura (Fig. 1.2). Se no houver
nenhum outro apoio, junte os pulsos quando fizer uma manobra como enfiar um fio numa agulha, o que
raramente necessrio atualmente (Fig. 1.3).
5. Se precisar fazer um movimento suave, tente treina-lo no ar, como o golsta faz antes de dar uma tacada.
-

o QUE E HABILIDADE?
1. No noruegus antigo, a palavra ski! (de onde vem skill em ingls, que significa habilidadeem portugus)
quer dizer distino [de skilja separar, discriminar). No uso dirio, ela geralmente significa percia e
destreza na execuo de uma atividade prtica, em oposio facilidadepara algo terico ou abstrato.
2. Por exemplo, um tenista iniciante deve aprender a controlar a raquete para bater na bola. Inicialmente
o jogador tem de se concentrar no controle da cabea da raquete pela mo dominante medida que a
presena da raquete se vai tornando uma extenso familiarda mo, a concentrao pode ser cada vez mais
transferida para a bola, que se toma o foco principal, sendo o seu trajeto, observado e previsto. A cabea da
raquete passa a ser um foco secundrio* e parece mover-se naturalmentede modo que o ponto apropriado
impacte na bola.
=

Fig. 1.1 O seu punho e o dedo mnimo ficam


apoiados numa base, formando uma ponte

estabilizadora,enquanto voc segura o bisturi para

fazer uma inciso precisa.

Captulo

|1|

Como lidar com voc mesmo

Fig. 1.2 Estabilizaode um instrumento atravs do


apoio nos dedos da outra mo.

f'.

"v,

Fig. 1.3 Para enfiar urna agulha, mantenha os punhos


apertados um contra o outro.
Essa capacidade de baixar a forma de executar alguma coisa, liberando assim o executor para focar a
ateno no objeto principal do procedimento, habilidade. uma realizao fundamental que tem de ser
adquirida por meio de prtica assdua, inteligente Ela libera o jogador para ver o jogo como um todo, ser
capaz de planejar, antecipar e estar posicionado corretamente para o prximo lance
notvel que uma vez adquirida uma habilidadee tentando depois acrescentar outras, a primeira
habilidadeinicialmente perdida. Quando voc aprende a dirigir um cano, tendo aprendido a controlar
o acelerador e o freio, se agora voc olhar para o restante do trfego, quando voc quer sinalizar a sua
inteno de sair andando e dirigir-se estrada, o seu controle do acelerador e dos pedais do freio muitas

piora.
5. Quando voc tiver adquirido uma habilidade, mesmo que simples, vai descobrir que, se voc se concentrar
nela, voc ca desajeitado. Se voc estiver familiarizadocom um teclado QWERTYde um computador ou
de uma mquina de escrever, pergunte-se se capaz de continuar a linha de letras depois do Y ou de
listar a linha de baixo. Por que que voc tem dificuldade? Os seus dedos vo automaticamentepara elas
porque voc as relegou a uma ateno secundria. A sua ateno principal est dirigida para o que voc est
vezes

escrevendo.
Voc observar que, se tentar correr, desloca o seu foco primrio da execuo cuidadosa do que est
fazendo para os movimentos individuais e passa a cometer erros. Volte novamente ao exemplo do teclado.
Tente digitar rapidamente. A sua ateno principal desloca-se para as teclas, no para o contedo
e voc
-

erra.

Quando tiver adquirido uma habilidade, execute-a sempre num ritmo natural.
Velocidade manual e velocidade de trabalho no so paralelas elas podem at ser opostas.
De fato, muitas vezes demora mais a repetir e corrigir um ato apressado e imperfeito do que a faz-Io
de forma pausada e correta da primeira vez.
-

7. A m de adquirir uma habilidade,voc deve pratica-la assiduamente at poder faz-la de forma repetida
e convel. Fazer simplesmente os movimentos no demonstra uma habilidade.Voc deve faz-la com
perfeio, todas as vezes.
Observe e imita os especialistas. Naturalmente eles no podem transferir habilidade Distinga entre
treinadores e mestres. Um treinador pode dizer-lhe o que fazer, avaliar voc e identificar maneiras de
melhorar, mas no necessariamente tem a habilidadepessoal para o fazer em nvel elevado. Um mestre na
arte (do latim nmgister) um especialista em executar a arte
e pode mostrar-lhe. Observe e lembre-se de
-

como

eles chegaram ao sucesso.

A dncia do toque

(hptica)

EXERCCIOS VERSUS PRTICA


1. lima vez que voc precisa fazer uma atividade repetidamente para adquirir habilidade, faa a distino
entre exerccio e prtica. uma distino reconhecida mais pelos msicos instrumentistas e pelos que
perseguem uma carreira nos esportes do que pelos cirurgies.
2. Exerccio. Se voc quiser tomar-se exmio num determinado procedimento que lhe mostraram, pode
repeti-lo at que ele se torne uma segunda natureza e voc possa executa-lo sem a necessidade de se
concentrar nas aes que o compem. Cada repetio igual anterior. O mtodo Suzuki de ensinar

jovens violinistas usa essa metodologia.


3. lhtica. lim vez disso, voc pode executar a manobra, identificar uma dificuldade ou uma forma de
tomar-se mais facil, ajustar a prxima tentativa para avaliar o seu sucesso em eliminar a diculdade e
tornar o procedimento mais fcil, mais bem controlado e sentindo-se mais natural. Continue at no
poder melhora-lo mais e s ento o converta em exerccio?
4. Mantenha a disposio de o modificar novamente, se encontrar uma rotina melhor. Um dos benefcios de
observar outros que isso lhe d a oportunidade de ver abordagens novas para manobras difceis. Os msicos
que tocam instrumentos muitas vezes pedem a especialistas para dedilhar trechos que eles acham difceis.

5. Essa prtica inteligente aumenta o processo natural de aprender habilidades, por meio do qual, medida
que repetimos uma manobra, ganhamos confianana probabilidadedo proximo resultado e ajustamos os
sinais motores de "alimentao para a frente. Durante a execuo, sinais sensoriomotores fazem ajustes de
realimentao para criar o resultado timo. E uma forma de integrao bayesianaf*

A CIENCIA no TOQUE

(HPTICA)

1. No se distraia com esta palavra (do grego hapten

apertar). Ela conhecida na indstria, mas


relativamente nova na medicina e na cirurgia. Ela toma-se cada vez mais importante medida que
introduzimos mtodos de manipular os tecidos atravs de instrumentos que reduzem ou anulam a
nossa capacidade de os sentir, avaliar a sua superfcie, textura e temperatura e de apreciar a fora que
aplicamos neles e a resistncia a essa fora. E a dncia do toque (possivelmente relacionada com o termo
do latim tangente tocar), que cria uma interface principalmente entre nos e o aparato e os instrumentos
=

tecnolgicos.

2. Durante o

exame clnico dos nossos pacientes, ns reconhecemos e identificamos muitas estruturas pelo
avaliando
a superfcie, a textura e a temperatura. Empregamos o nosso sentido cinestsico [do grego
toque,
kinein mover + aisthesis percepo) para explorar essas estruturas quanto a homogeneidade, fora,
friabilidade,flexibilidadee fixaes. Nos podemos receber retroalimentao de fora, a partir de resistncia
ou vibraes. Dependemos muito do nosso conhecimento da textura das estruturas, e quando usamos
luvas, mesmo luvas cirrgicas finas, a nossa capacidade de avaliar o toque fica prejudicada.
3. Quando voc interpe um instrumento entre a sua mo e a estrutura-alvo, a sua sensao ttil
drasticamentereduzida. Instrumentos rgidos como pinas de disseco transmitem mais do que
instrumentos moles ou flexveis; quando voc passa uma sonda urinria mole na bexiga, voc precisa
introduzi-la de forma extremamente delicada para poder avaliar a sua progresso atravs da uretra. Quanto
mais complexa a relao entre a mo e a estrutura-alvo, maior a perda de sensao ttil.
4. Voc vai descobrir, medida que vai embarcando na sua carreira cirrgica, que muito do seu treinamento
ser usando instrumentos. No se iluda achando que a habilidadeem os manipular, por si s, confere
habilidadecirrgica. No entanto, muitos procedimentos cirrgicos atualmente so feitos sem que o
operador toque os tecidos. A lim de reduzir a exposio, foram amplamente desenvolvidos procedimentos
minimamente invasivos. Ao utilizarinstrumentos, quer sejam controlados manualmente, quer de forma
mecnica ou eletrnica, o sentido do tato reduzido ou perdido. Voc pode ter a oportunidade de
experimentar num simulador o uso de instnimentos de acesso mnimo, muitas vezes com hastes longas e
com necessidade de mover a sua mo na direo oposta do movimento pretendido na ponta. Na cirurgia
robtica, a mo e o tecido-alvo esto desacoplados, sendo guiados atravs de sistemas eletrnicos. feita
muita pesquisa com o objetivo de oferecer ao operador retroalimentao de fora, para ajudar na avaliao
dos tecidos que so manipulados com pinasg*
E" Fora e toro. Em outras profisses, sistemas de retroalimentao de sensao de toque produzidos
artificialmente esto sendo usados para dar ao operador a sensao, embora ainda limitada, de tato e
da medida da fora e do esforo de toro (torque de latim torquere torcer) aplicados. Eles esto sendo
introduzidos em aplicaes cirrgicas. Quando se observa um especialista apertando uma ligadura,
=

Captulo

|1|

Como lidar com voc mesmo

impossvel saber, e repetir de forma precisa, a tenso. Novamente, no caso de instrumentos robticos que
segurados com a mo ou controlados eletronicamente, a avaliao da fora transmitida ca reduzida
ou no sentida. Atualmente j possvel medir a fora exercida atravs de alguns instrumentosF Uma
descoberta importante que os iniciantes tendem a exercer at 130% mais fora ou toro do que os
especialistas, para executar o mesmo procedimento.
Voc no precisa desenvolver equipamento para reconhecer o dano potencial que pode causar
inadvettidamente ao segurar os tecidos com instrumentos. Se as hastes das pinas articuladas tiverem o
dobro do tamanho das lminas, a fora com que voc aperta multiplicada por dois nas pontas. Voc pode
exercer compresso muito elevada por unidade de superfcie atravs de pinas nas cujas pontas tenham
rea de 2-3 mm? Utilizefora exagerada e, quando voc liberara presso, o tecido esmagado logo parecer
normal mas ele ir morrer ou, na melhor das hipteses, ser parcialmente substitudo por cicatriz.
Quando observa algumas feridas antigas, voc v linhas de cicatriz que cruzam a ferida curada elas
resultam de ligaduras apertadas demais.
Sempre que encontrar resistncia, de qualquer tipo, habitue-se a aplicar a menor fora possvel para
vence-la. Muitas vezes isso significa mudar a sua abordagem, o seu mtodo, ou remover um obstculo que
aumenta a dificuldade. Quando voc observa ou auxiliaum cirurgio especialista, fica surpreso como ele
usa pouca fora. Como que por mgica, os tecidos parecem comportar-se bem, em respeito ao cirurgio.
No mgica. o resultado de ntima familiaridadeem levar os tecidos a adaptarem-se vontade do
operador. Esta a essncia da arte
so

dia a dia, habitue-se a fazer manipulaes com o mnimo de fora.


Lembre-se de tentar vrios mtodos e escolha o mais suave.
No

seu

HABILIDADESQUE PODEM SER TRANSFERIDAS


Mesmo antes de entrar no ambiente cirrgico, voc pode comear a desenvolver ou

melhorar a

facilidadede manipulao e a sensibilidadede que precisar como cirurgio. Adapte toda a rotina

normal possvel para lapidar as suas habilidades.Observe profissionais habilidososde outras reas e
ver traos comuns, alguns dos quais voc pode incorporar ao seu treinamento. uma satisfao ver
algum avaliando cuidadosamente um problema, preparando sem pressa os materiais e as ferramentas,
fazendo o trabalho preparatrio para facilitara tarefa, executando agora aparentemente sem esforo o
procedimento necessrio, juntando as partes, testando e aprovando o resultado. Isso uma demonstrao
de avaliao consistente, deciso, preparao, sucesso, avaliao nal sem pressa ou necessidade de corrigir

imperfeies.

O cirurgio francs Alexis Carrel (1873-1944) desenvolveu a sua tcnica de sutura depois de observar um
exmio bordador em Lyon. Ele praticou dando ate 500 pontos num papel de cigarro sem o rasgar uma
nica vez, tomando-se um dos fundadores da cirurgia vascular, pelo que recebeu o Prmio Nobel em 1912.
Dizem que o cirurgio britnicoLord Moynihan (1865-1936), que tinha fama de ser muito habilidoso,
carregava um pedao de fio com o qual treinava para dar nos, sempre que tinha um tempo livre.
A ttulo de exemplos, sempre que descasca uma fruta, ou abre um envelope fechado, voc pode treinar
a separao de tecidos sem os lesar, mantendo-se no plano correto. Voc consegue isso mantendo a
distnciaentre as superfcies adeiidas e a fora de separao o mais baixas possvel. Sempre que for abrir
um envelope fechado, levante uma ponta da aba e estire a parte separada. Segure cada uma das pontas
entre o polegar e o indicador. Mantendo os dedos indicadores apertados um contra o outro, v rodando
as mos para fora, de modo que as pontas vo se separando. Limite a intensidade da fora de separao,
comprimindo a parte ainda aderida logo a seguir rea de separao, entre os dedos mdios (Fig. 1.4).
Voc sente muito bem quando comea a rasgar. A menos que voc reajuste a sua pegada a cada poucos
milmetros,as suas mos vo se afastando, aumenta a extenso de papel em risco de rasgar e voc pode no
detectar um rasgo que comece em qualquer lugar do papel.
Use a sua criatividade para descobrir outras oportunidades de treino. Tente fazer cada ao de fonna suave,
organizada e com o mnimo de tumulto.

Velocidade
Os exemplos da ateno focal ilustram a importncia de permitir que a sua habilidade difcil de adquirir seja
aplicada com naturalidade. No comprometa esses benefciosfazendo as coisas apressadamertte.

Cursos de habilidades

Fig. 1.4 Separao de duas tiras aderidas. Segure

tiras entre os polegares e os dedos indicadores_


medida que voc vai virando as mos para fora, voc
afasta as tiras, mas mantm contato entre os dedos
indicadores e, depois, os dedos mdios. Isso mantm
o comprimento das tiras que esto sendo afastadas
sempre mnimo. No afaste as suas mos, mas mude
repetidamente o local de pegada.

as

Sequncia (do latim sequ = seguir)


Se voc precisar desmontar, ajustar e reparar qualquer estrutura ou equipamento, tente faze-lo sem colocar em
lugar errado nem deixar cair nenhuma parte e execute o desmanche e a montagem na sequncia correta. O valor
do hbito tornar-se- evidente quando voc assistira ou a participar de urna operao cirrgica. H uma sequncia de procedimentos bem testada.

CURSOS DE HABILIDADES
1. No passado, os cirurgies em formao assistiam aos, auxiliavame depois operavam os pacientes. De fato
havia um provrbio, "assista a uma, faa uma, ensine uma". prefervel que voc veja num curso, longe
da atmosfera potencialmente tensa do ambiente cirrgico, como fazer os procedimentos e os execute sob

superviso e orientao. No perca nenhuma oportunidade de participar desses cursos.


2. Praticar operaes em animais vivos anestesiados estritamente limitado, exceto em microcirurgia.
Durante muitos anos, foi usado tecido de animal morto,

cada vez mais so usados tecidos simulados,


por causa do receio da sade pblica de transmisso de infeces por vinis ou outras. Os modelos
disponveis podem parecer-se com as partes reais do corpo, mas ainda no possvel criar simulaes
com a estrutura e consistncia complexa e variada que voc ir encontrar na prtica cirrgica. Isso uma
deficincia sria. O objetivo final desses cursos ensinar a voc como operar tecido vivo, mas isso ainda
ca devendo.
3. Voc deve familiarizar-secom a manipulao dos instrumentos cirrgicos, e os cursos oferecem-lhe
essa facilidade. Inicialmente voc deve concentrar a sua ateno no controle dos instrumentos, no no
controle do que est na outra extremidade deles. medida que voc vai ficando mais familiarizado,
eles tornam-se extenses naturais da sua mo e, quando voc for operar tecidos vivos, voc pode focar
a sua ateno nos tecidos, no nos instrumentos, com os quais agora voc j tem proficincia (ver
mas

adiante).
4. Os cursos de cirurgia minimamente invasiva so particularmente teis, porque voc precisa familiarizar-se
com os efeitos opostos dos movimentos da mo no movimento da ponta do instrumento atravs do apoio
do portal de acesso (Cap. 13).
5. Instrumentos de realidade virtual e cursos baseados neles oferecem-lhe a oportunidade de
aprender a controlar instrumentos complexos que afastam voc ainda mais dos tecidos-alvo. No
momento, eles oferecem principalmente exerccios que voc controla sob orientao visual. Eles
oferecem a promessa de melhor cincia do toque e melhor retroalimentao de foraftoro(ver

anteriormente).
6. Crie as suas prprias simulaes. Os cursos oferecem-lhe uma experincia limitada de fazer operaes.
Voc precisa aiar oportunidades de praticar as rotinas e familiarizar-secom elas. Use a sua criatividade
para criar condies que lhe permitam treinar parte ou toda uma operao. Quando lhe oferecerem a
oportunidade de fazer o mesmo procedimento no ambientecirrgico, voc ter confianapara faze-lo de
forma competente No futuro, o cirurgio responsvel pelo paciente estar mais propenso a delegar-lhe a
execuo de um procedimento, se voc j tiver demonstrado numa simulao que capaz de faze-lo de
forma segura."

(aptulo

|1|

Como lidar com voc mesmo

Cursos de habilidadesoferecem excelentes introdues aos procedimentos operatrios. Eles so


complementares, no substitutos, do treinamento em tecidos vivos.
Cursos de habilidades no transferem habilidades para voc; eles devem mostrar-lhe quais habilidades
voc precisa adquirir por meio de treinamento ativo.

AVALIAOnAcIomu. DA INFORMAO
1. Parte do seu desenvolvimento complexo como cirurgio competente est em como voc discnmina a
informao que recebe. Voc estar ao mesmo tempo tentando melhorar como mdico-cientista e como
arteso prtico, aprendendo a prtica aceita corrente, mas tambm consciente de que ela pode mudar

rapidamente.
Esteja disposto a seguir a prtica dos seus professores. Isso muitas vezes significa que voc tem de mudar
os seus mtodos medida que passa pelo rodzio dos estgios. importante que voc no se torne rgido
demais precocemente na sua carreira. s vezes um mtodo no familiarmostra-se ser, com a prtica, um
avano em relao ao seu mtodo atual.
S Os seus treinadores podem alegar que o sucesso deles depende de alguma alterao possivelmente nica
.N

tcnica ou no seu material, mas eles parecem obter resultados semelhantes aos de outros que no
fazem da mesma maneira. Voc vai aprender que o que faz o sucesso no o mtodo nem o material, mas

na sua
o

cuidado com que ele incorporado no procedimento. O seu professor muito modesto ao atribuir o
alterao, quando ele o resultado do seu compromisso excepcional com a habilidadee a

sucesso a uma

competncia.
Surgem constantemente aprimoramentos nas tcnicas, nos instrumentos e nos materiais. Acolha-os bem,
mas avalie-os criticamente. Aqueles que os introduzem, muitas vezes, consciente ou inconscientemente,
selecionam os pacientes e, dedicando-se com mais esforo e entusiasmo, obtm resultados melhores. A
melhora no desempenho tambm pode resultar da maior ateno prestada. Muitas vezes isso chamado
"efeito Hawthorne, que deve seu nome a um aumento de produtividade observada numa fbrica de
Hawthorne, perto de Chicago, quando os trabalhadores perceberam que estavam sendo avaliados. S
quando pesquisadores sem compromisso detectarern superioridade, e que voc deve abraar a alegada
melhora.

Pl- 'H

Polanyi M. mistura kauwlalyz.london; Routledge St ltegan Paul; 1973_


Cross KD. Role of practice in perpetual-motor learning. Am J Phys Med. 1967;46:487-510.
Kording KI', Wolpert DM. Bayesian integration in sensorimotor learning. Nature.2004;427:244-247.
Robles-de-Ia-Torre C. Principles of haptic perception in virtual environments. In: Crunwald M, ed. Human haptic perception.
Birkhuser Verlag: Basel; 2008363-379.
5-" Hannaford B, Trujillo J, Sinanair M, et al. Computerized surgical grasper. In: Hoceedings of Medicine Meets Virtual
Reality, pp. 55-57'. San Diego, CA; 1.9.98.
F* Rosen J, MacFarlaneM, Richards C, et al. Surgeon-tool force/torque signatures: evaluation of surgical skills in minimally
invasive surgery. In: Homadngs of Medicine Meets Virtual Reality, MMVR 7, San Francisco, CA; IOS Press; 1999. Online
Availablehttpzffbionicssoeucsc.edufpublmtionsfckm_pdf
June 26, 2009.
7. Kirk RM_ Surgical skills and lessons from other vocations. Ann R Call Surg Engl. 2006;B8:95-98.
Beard JD, Jolly BC, Newble BI, et a1_ Assessing the technical skills ol' surgical trainees_ Br J' Surg_ 2005922778-782.
-

Cosman P, Hemli JM, Ellis AM,

Hugh "II. learning the surgical craft a review of skills training options. Aus!, N Z J Surg.

200957183843115_
Kirk RM_ Teachingthe craft of operative surgery. Ann R (hi1 Surg Engl. 1996578225-28.
Kirk RM_ Surgical excellence threats and opportunities. Ann R Call .Surg Engl. l998;80:256-259_
Thomas WTEC.. Teachingand assessing surgical competence Ann R Call .Surg Engl. 2006;88:429-432.
-

Captulo
Como lidar com instrumentos

Bisturi
Tesouras

Pinas de disseco
Pinas hemostticas (hemostatos)
Pmas de teddos
Portaagmhas
Afastadores

Pinas

9
10
12
13
14
14
15
16

Grampos hemostticos
G rampeadores
Instrumentos auxiliarespara

DSSECO GGVOCIQCB

disseco

Dlsseco ultrassnlca

diversos

Mtodos
Ultrassom diagnostico Intraoperatorlo
'

17
17
20
20
21
22
22

Aprmda a manusear e a familiarizar-secom instrumentos padro, uma vez que eles so extenses cirrgicas
de suas mos. Experimente usar instrumentos que so utilizados em cirurgia aberta para realizar funes que
voc esperaria realizar em procedimentos cirrgicos. Farniliarize-secom instrumentos de acesso mnimo usando
simulaes simples (Cap. 13), e para esses instrummtos e endoscpios participe de cursos e experimmte em
quaisquer instrumentos de realidade virtual disponveis.

No se iluda pensando que voc um perito porque pode manusear instrumentos.


Sua experincia mensurada no final das contas pela forma como voc lida com os tecidos.
Entretanto, a familiaridade com instrumentos libera voc para concentrar-se nos tecidos vivos.

fina das contas, responsvel pelo resultado do instrumento.


Assegurese de que recuperou todos eles antes do encerramento.
Voc ,

no

BISTURI
O bisturi (do latim scalpere

cortar) o instrumento tradicional de cirurgies. Lminas slidas reusveis so usadas ainda para cortar tecidos resistentes, porm alguns instrumentos so totalmente descartveis.
Se voc usar um bisturi com uma lmina descartvel, ajuste e remova a lmina enquanto a mantiver afastada
da extremidade afiada com pina ou porta-agulhas, no com os dedos. Se ela deslizar, voc evitar acidentes sustentando uma parte.
1. Use um bisturi para fazer cortes deliberados nos tecidos, dividindo-os com trauma mnimo, a m de cortar
a pele, separar os tecidos para atingir a rea estabelecida, dividir e ressecar os tecidos.
=

Captulo

|2|

Como lidar com instrumentos

2. Estenda a salincia da lmina atravs do alvo, em vez de exercer presso excessiva que pode resultar em um
corte

descontrolado. Estenda a lmina sob presso controlada para determinar a profundidade de corte.

3. Para cortar pele e estruturas similares, segure o instrumento de modo similar quele para segurar uma
faca de mesa (Fig. 2.1). Mantenha a lmina na posio horizontal, suspensa abaixo de sua mo pronada,

segurando entre o polegar e o dedo mdio. Coloque seu dedo indicador na parte posterior do instrumento

4.
5.

6.
7.

8.

na base da lmina, para controlar a presso exercida na mesma. Envolva seus dedos anular e mnimo ao
redor do cabo para reforarsua garra firme, de forma que a extremidade do cabo permanea contra o topo
da regio hipotenar.
Quando for necessrio produzir uma puno pequena, uma inciso precisa, curta, ou cortar uma estrutura
fina, segure o instrumento como uma caneta (Fig. 1.1).
Como norma voc corta no plano sagital (do latim sagitm seta; a via de uma seta precisamente longe
de voc), de longe para perto, e no plano transverso, do lado no dominante para o dominante. Se for
necessrio cortar do lado dominante para o no dominante, considere ir para o outro lado da mesa de
operaes usando sua mo no dominante, ou usando tesouras.
No utilizede forma errada o bisturi tentando cortar metal ou osso, ou tente alavancar o instrumento
durante uma manobra de corte No continue a usar um bisturi sem corte, pois uma vez que a extremidade
cortante esteja perdida, ser necessrio aplicar presso excessiva e a inciso ficar irregular.
Nunca faa uma inciso incerta sem primeiro avaliar a situao exata; algumas so irrecuperveis. Antes de
fazer um plano de inciso crtica, avalie e, se necessrio primeiramente desenhe na pele a linha pretendida
com tinta azul de metileno. Ocasionalmente, recomendvel praticar no ar antes de fazer um corte
controlado, regular, como os jogadores de golfe fazem quando se preparam para dar uma tacada para
arremessar a bola. Se uma estrutura importante for arriscada, interponha um instrumento protetor, tal
como um afastador. Quando voc for realizar um corte em uma estrutura linear em profundidade, pode
colocar um dissector com ranhuras abaixo dela, para proteger os tecidos mais profundos.
Existe um escalpelo especial, denominado bisturi, conjecturado para ser citado aps Pistorium (Pistoja
moderna] em Tuscany, onde eles eram feitos. Ele tem uma lmina curva, fina e longa, extremidade
cega para corte lateral, ponta afiada para corte final atravs de uma abertura pequena. Nunca usei esse
instrumento, preferindo melhorar o acesso e cortar sob viso direta.
=

TESOURAS
A ao de corte de tesouras (do latim cisorium um instrumento de corte, de caedere cortar) resulta do movimento de contato das extremidades entre as lminas, ocasionando um leve ajuste em direo de urna sobre a
outra. Se voc segurar as tesouras acima da luz, com as extremidades para cima, deve ver luz entre as lminas,
exceto na junta e em um ponto de contato que se movimenta em direo s pontas conforme voc fecha as lminas. Se as lminas saltarem de forma independente, a ao de corte substituda por um efeito de mastigao, e
isso ocorre se forem usadas tesouras delicadas para cortar tecidos resistentes_
As tesouras so feitas para serem manuseadas por usurios destros, e a presso lateral do polegar destro tende
a ocasionar que as lminas sejam pressionadas juntamente. Quando a tesoura segurada na mo esquerda, a
presso do polegar tende a alavancar as lminas de forma independente.
=

Fig. 2.1 Segure o bisturi para fazer uma inciso


regular longa. Estenda a salincia da lmina, no o

ponto, de seu lado no dominante para o dominante.


Se voc estiver cortando ao longo de um piano
sagital, corte de longe para perto.
10

Tesouras
A maioria das tesouras cirrgicas possuem pontas arredondadas, porm para objetivos especiais podem ser
usadas lminas pontiagudas. As lminas podem ser retas, curvas ou anguladas.
1. Com sua mo ern pronao mdia, segure a tesoura inserindo somente parte da primeira falange do
polegar atravs de uma ala (chamada de curvatura pelos fabricantes); isso controla o movimento da
lmina. Insira somente a primeira Falange do dedo anular dentro da outra ala, e envolva os dedos mdio
e mnimo ao redor da ala para estabiliz-la;isso ser a lmina fixada (Fig. 2.2). Coloque a ponta de seu
dedo indicador na articulao.
2. Se voc for canhoto usando tesoura para fazer um corte crtico, insira toda a falange terminal de seu
polegar atravs de sua ala, de forma que voc possa flexion-la na junta interfalangiana, e puxar a ala
para sua esquerda para aumentara fora de ligao entre as lminas.
3. Como norma, sua mo mais confortvel na posio pronada central, porm se voc estiver cortando
abaixo de um orifcio profundo, tente supinar sua mo de forma que voc tenha uma viso mais clara das
estruturas na extremidade. As junes de uma mo em pronao podem obstruir sua viso.
4. Escolha as tesouras corretas para a tarefa. As tesouras Mayds so excelentes, com pontas arredondadas
para todos os objetivos [da Clnica clebre dos irmos William, nascido em 1861, e Charles, nascido em
1865, ambos falecidos em 1939, vieram as tesouras bem projetadas e os porta-agulhas). Use tesoura mais
leve somente par trabalho muito leve. Lembre-se que mais difcil manter as lminas da tesoura curva
encaixadas corretamente ao longo de uma extenso completa. Se voc estiver cortando abaixo de um
orifcio, prefira tesoura de cabo longo, de modo que as alas permaneam fora do orifcio. Com tesouras
mais longas provvel que qualquer tremor seja acentuado; dessa forma, recomendvel deixar repousar a
articulao nos dedos de sua mo no dominante (Fig. 1.2).
.
5.
favorvel que bisturi e tesouras cortem em direes opostas. Tesouras cortam no plano sagital de perto
para longe, porm, quando for necessrio cortar de longe para perto, pode ser prtico usar um bisturi.
No plano transverso, as tesouras cortam mais convenientementedo lado dominante para o lado no
dominante. Quando for necessrio cortar no plano transverso de seu lado no dominante para o lado
dominante, considere movimentar-se para o outro lado da mesa de operaes ou usar um bisturi. Se voc
consideravelmente ambidestro, mude a tesoura para sua mo no dominante; altemativamente, utilize as
tesouras redondas na sua mo dominante, de forma que elas se direcionern para seu cotovelo (Fig. 2.3).
6. Por motivos mais pretenciosos, as tesouras so menosprezadas como um instrumento de disseco por
algtms, os quais consideram que tecidos nunca devem ser divididos, exceto com um bisturi. Preciso
admitir que alguns cirurgies proporcionam uma satisfao ao se observa-los, manuseando um bisturi
com grande habilidadee eficincia. Entretanto, aparncia no tudo. 'Tenho tambm admirado cirurgies
usando tesouras com grande versatilidade, inserindo as pontas dentro de um plano de tecidos, abrindo

Fig. 2.2 Insira somente metade da falange distal de


seu polegar e toda a falange distal de seu dedo anular
atravs das alas da tesoura. Envolva seus dedos
mdio e minimo ao redor do dedo anular. Coloque
seu dedo indicador na articulao.

esquerda para a direita, enquanto

Fig. 2.3

Corte da

segura

tesoura em sua mo direita.

11

Captulo

|2|

Como lidar com instrumentos

delicadamente as lminas para criar um ponte definida de tecido, retirando a tesoura, inserindo uma lmina
mais abaixo, uma lmina superficial para a ponte e dividindo-a, procedendo de modo rpido e efetivo, no
sendo necessrio mudar de instrumentos. Observe os outros, tente ambos os mtodos, execute seus prprios
conceitos. Suponho que voc concluir, como eu, que existem condies para ambas as tcnicas.

Invariavelmente, mantenha e passe os instrumentos cortantes em cubas-rim para evitar os riscos de


adquirir ou passar infeces, incluindo doenas virais.

PINAS n: nIssEcAo
No est claro se a palavra derivada de feniceps (do latim jerrum ferro + capem segurar) ou de fonnus [do
latim quente + capere). Elas prendem quando comprimidas entre o polegar e os dedos. Quando so liberadas as lminas separam-se, pois elas so feitas de ao flexvel. As pinas de disseco representam um excelente
instrumento de mltiplospropsitos. Os tipos mais comuns so as dentadas e no dentadas, entretanto, diversas
ponteiras cortantes esto disponveis, tais como anis para compresso de vsceras de tecido mole. Pinas delicadas possuem uma parte no interior de uma lmina que se prende com um orifcio em outra lmina, para garantir que as pontas se encontrem exatamente Se voc comprimir a pina firmemente, a parte cortante se projetar
atravs da lmina oposta e ir perfurar potencialmente sua luva ou sua pele
um sinal seguro de que voc est
esmagando o tecido entre as maternidades das lminas. As pinas de disseco podem ser extremamente delicadas para uso durante microcirurgias ou grandes e fortes para comprimir tecidos resistentes;
Pinas dentadas tm ao menos um dente em uma extremidade, interdigitando-se com dois dentes na extremidade oposta. A inteno que os dentes puncionem a superfcie do tecido, prendendo-o, e dessa forma previnam
seu deslizamento, em vez de mant-lo preso sob forte compresso, o que pode ser mais danoso. A pele tolerante a punes, porem severamente prejudicada por compresso traumtica, de forma que pinas dentadas
so usualmente empregadas para segura-la. Tecidos muito escorregadios e resistentes, tais como fscia, brocartilagem e sseo, so retidos de melhor forma com as pinas dentadas.
Pinas no dentada: demonstram sua fora atravs de serrilhas nas superfcies opostas. Use esse instrumento
quando manipular vasos sanguneos, intestino e ductos pequenos, uma vez que punes dessas partes causam
vazamentos. Providas de pontas fechadas, so usadas para agir como no compressoras e manipular o tecido,
em vez de aperta-lo, sendo esse tipo de pina adequado para uso na pele, porem so preferveis os ganchos de
=

pele (Cap. 6].

A presso exercida por rea


extremamente elevada.

unitria, quando as pinas de pontas afiadas so fechadas de forma forada,

Tecidos submetidos a compresses traumticasdessa forma parecero normais posteriormente


logo sero transfonnados em tecidos necrticos.
Sempre que possvel, use pontas fechadas para estabilizare distorcer tecidos, e proporcione um
de no compresso.

porm

estgio

1. Como nonna, segure a pina de disseco como uma caneta em sua mo no dominante, uma vez
que voc usualmente tem outro instrumento em sua mo dominante (Fig. 2.4). As pinas de disseco
normalmente no possuem um mecanismo de fechamento, pois so destinadas para fornecer somente um

pinarnentotemporrio.
2. Aprenda a manusear a pina (Fig. 2.5), retendo-a com seus dedos anular e mnimo, para liberar os dedos
indicador e mdio, e polegar, enquanto estiver atando os ns.
3. As lminas fechadas de pinas no dentadas de bico redondo constituem uma excelente ferramenta de
disseco para a abertura acima de um plano de tecido longitudinal. Insira cuidadosamente a pina no
plano desejado como uma cunha, e permita, atravs da sua flexibilidadeabrir e criar um espao entre
as lminas pelo qual voc pode identificar e seletivamente dividir o tecido de interposio (Cap. 9). Esse
mtodo valioso quando exibe uma estrutura longitudinal, tal como um vaso sanguneo, nervo ou tendo.
12

Pinas hemostticas (hemostatos)

PINAS HEMOSTTICAS (HEMOSTATOS)


pinas hemostticas [do alemo haema sangue + stass interrupo) foram projetadas pelo grande cirurgio
(1510-1590) com uma ao de tesoura, e foram aperfeioadas pela adio de uma catraca, podendo, desse modo, ser fechadas, por Sir Thomas Spencer Wells (1818-1897), e posteriormente foram
indicadas com frequncia. Observe que as pontas encontram-se somente quando estiverem fechadas levemente;
as partes proxmais das lminas so levemente separadas. O projeto bsico e de tal fonna verstil que tem sido
adaptado de uma pina fina mosquito para uma pina de compresso dentada e pesada. Alguns hemostatos
so retos, porm a maioria dos hemostatos so curvos.
1. Insira somente a primeira falange de seu polegar e de seu dedo anular nas alas da pina aberta, com
seu dedo indicador na juno. Quando as alas so comprimidas, as catracas fecham. Para liber-lasser
necessrio comprimi-las levemente para superar a leve salincia da catraca, separar as alas em um plano de
ngulos retos para a ao de articular, e abrir as alas. Pratique a ao de modo que voc possa habilmente
e de forma controlada usar e remover o instrumento automaticamente.Como um assistente aprenda a usar
sua mo no dominante, pois usualmente voc tem uma tesoura na mo dominante, pronta para cortar a
ligadura.
2. Tendo em vista que essas pinaspodem ser usadas e deixadas no local, garanta sempre que as hastes sejam
suficientemente longas, de modo que as alas permaneam fora do ferimento. Pinas de ala curta deixadas
no ferimento so facilmenteesquecidas; dessa forma, verifique o nmero de instrumentais no final do
procedimento.
3. Utilizea pina hemosttica para vasos sangrantes com sua mo supinada, a convexidadeda pina curva
faceada para baixo (Fig. 2.6). Comprima os vasos de forma que as pontas da pina fiquem proeminentes;
isso preserva a ligadura aplicada subsequentemente, prevenindo que ela deslize sobre a ponta e capture
a pina na ligadura fixada_ Se isso acontecer, quando a pina for removida, ela arrancar a ligadura. Um
simples clique da catraca pode ser suficiente
4. Evite envolver um tecido estranho. Se voc aplicar urna ligadura ao redor desse tecido e do vaso sanguneo,
a conexo fixar a ligadura e permitir ao vaso sanguneo, conforme ele se retrai, sair da ligadura e sangrar
=

francs Ambroise Pare

novamente.

5. Se voc for o assistente, esperado que voc remova a pina quando o vaso sanguneo estiver ligado. O
cirurgio aguardar voc levantar a ala da pina para permitir que a extremidade da ligadura seja passada

de mo a mo no seu lado do vaso sanguneo, ou estender a ligadura entre as duas mos no seu lado
do vaso sanguneo, enquanto voc a estende sobre ele para comprimir as alas da pina. Conforme o
primeiro n formado e apertado, voc deve, quando solicitado, liberar e remover o hemostato de maneira
controlada. Se voc deixar a pina, ela pode prevenir o no aperto do primeiro n. Aperte a ala entre seu
dedo indicador e polegar; isso para manter a ala esttica. Insira parte da primeira falange do dedo anular
na outra ala, e estabilize-apor presso do lado de fora da ala com o dedo mnimo (Fig. 2.7). Comprima
delicadamente as alas para liberar a sobreposio da catraca, alavanque as hastes em direes opostas em
ngulos retos para a juno, e delicadamente abra a pina sem retira-la. Quando o n final estiver apertado,

Fig. 2.4 Segure a pina de disseco como urna

caneta, porm usualmente ern

sua

mo no

dominante, uma vez que voc normalmente segura


um bisturi ou tesoura em sua mo dominante,
enquanto procede disseco.

Fig. 2.5

Se voc manusear a

pina de disseco,

segure-a com seus dedos anular e mnimo, liberando


seu dedos importantes para segurar outros
instrumentos ou tecidos, ou para atar ns.

13

Captulo

|2|

Como lidar com instrumentos

Fig. 2.7 Aprenda a remover a pina de artria com

mo no dominante de um modo controlado,


permitir que ela salte fora. Como um assistente,
voc normalmente segura sua tesoura em sua mo
sua

sem

dominante, pronta para cortar as extremidades da

Iigadura para o comprimento correto.

Fig. 2.6 Quando utilizar pina hemosttica curva para


capturar vasos sanguneos sangrantes, prefira ter sua
mo supinada, e com pina curva, ter a convexidade
para baixo, e garantir que as pontas se estendam
exatamente alm do vaso sanguneo.
cirurgio levantar as extremidades da Iigadura enquanto voc as corta usando a tesoura na mo direita.
Quando um vaso sanguneo importante estiver sendo ligado, voc pode ser solicitado para afrouxar a
pina enquanto a primeira Iigadura estiver sendo fixada e apertada; a seguir comprima novamente a pina
enquanto a segunda Iigadura fixada e apertada, antes de remover a pina.
o

PINAS DE TECIDOS
pina na configurao e superfcies justapostas de suas lminas em contato com
os tecidos para comprimir, porm sem danifica-los_ Algumas pinas circundam os tecidos, algumas possuem
grandes lminas com garras atravs das quais os tecidos passam a apresentar superfcies inchadas, speras ou
dentadas (Fig. 2.8).
1. Use essas pinas em circunstncias quando suturas de trao ou um gancho afiada podem cortar, quando
os tecidos so muito escorregadios para serem presos com afastadores lisos, e quando a direo da trao
precisa ser diversificada. No use pinas de metal quando a gravidade, fitas, vedao ou estender a inciso
podem ser menos danosas.
2. Se for necessrio aplicar trao potente de tecidos resistentes, use uma pina com poder de perto possante,
em vez de uma pina inadequada que seja igualmente para puxar, rasgar os tecidos e desgastar a pina.
Quando os tecidos forem frgeis, use pinas delicadas, aplicando-as cuidadosamente, no arrastando-as,
e remova-as to logo quanto for possvel. Diversas pinas leves podem oferecer um pinamento melhor e
menos danoso do que um nico par de pinas pesadas.
Este instrumento apresenta sua

PORTA-AGULHAS
passado, frequentemente ns segurvamos agulhas em nossas mos. O risco de segura-las ou de transmitir
infeco, especialmente viral e doenas de pron, tornou essa prtica insustentvel. Existe uma grande variedade
de porta-agulhas, porm relativamente poucos so de uso comum (Fig. 2.9). Eles pinam a agulha com garras
especialmente projetadas. A maioria deles so retos e so projetados para serem rotacionados em seus eixos
longos com uma ao de supinao/pronao da mo para direcionar a agulha atravs dos tecidos em uma via
curvada. Mayds o modelo mais simples, usado em muitas modificaes, similar em projeto s pinas hemostticas, com fechamento de catraca, e controlado da mesma maneira. Sir Harold Gillies (1882-1960), nascido na
Nova Zelndia, pai da cirurgia plstica britnica, inventou um porta-agulhas combinadono travvel e tesouras.
Os cirurgies oftlmicos usam um prendedor pequeno para os pespontos nos necessrios.
No

14

()

Fig. 2.9 Porta-agulhas. A. Mayo's. B. Tesouras Gillies.


C. Um tipo de porta-agulhas oftlmico.

Fig. 2.8 Pinas para prender tecidos. A. Allis. B.


Lane's. C. Ring. D. Babcock's. E. Duval. F. Kocher's.
1. No permita que as agulhas entrem em contato com sua pele, mas sempre segure as mesmas com um
porta-agulhas, manobrando-asdentro do porta-agulhas usando a pina de disseco. A maioria das agulhas
so agora curvas, porm use o porta-agulhas para direcionar todos os tipos de agulhas atravs de tecidos.
2. Pince a agulha curva entre as garras do porta-agulhas. A agulha faz um ngulo reto com o porta-agulha.
Tenha a ponta da agulha faceando em direo ao seu lado no dominante e apontando para cima quando
sua mo estiver na posio semipronada, pois voc direcionar a agulha mais facilmenteiniciando com sua
mo totalmente pronada, supinandoprogressivamente Essa uma ao natural se voc estiver inserindo
pespontos de longe para perto, ou do lado dominante para o lado no dominante.
3. Se voc pespontar na profundidade de um ferimento, use um porta-agulhas de cabo longo, de outra forma
sua mo car dentro da entrada, bloqueando sua viso.
4. Quando for inserir e fixar os pespontos, ou for necessrio realizar alguma outra ao restrita, muito
conveniente manusear o porta-agulhas. Remova seu polegar de uma ala, retendo seu dedo anular na
outra. Gire a haste do porta-agulhas dentro do primeiro espao intermedirio entre o polegar e segundo
metacrpico(Fig. 2.10), ou gire a haste do porta-agulhas at ela apontar para trs em direo ao seu
cotovelo, e flexione seu dedo mnimo dentro do espao entre as alas para ret-las (Fig. 2.11). No retenha
a agulha no prendedor se pretende manuse-la.
5. Ocasionalmente, ser necessrio pespontar alternadamente da direita para a esquerda, e a seguir da
esquerda para a direita, ou de longe para perto, e a seguir de perto para longe Para evitar a necessidade de
remover e substituir a agulha, meramente gire a agulha no porta-agulhas, a seguir gire o porta-agulhas em
cerca de 180 em seu eixo longo, e obtenha uma garra nova (Fig. 2.12).

AFASTADORES
Os afastadores so extremamente teis quando voc deseja demonstrar e realizar um procedimento em um rgo
localizado profundamente (Fig. 2.13). Para a maioria das operaes abdominais um anel grande de metal pode
ser colocado para envolver o ferimento, ao qual podem ser xados vrios afastadores. Um afastador pode ser

lixado em uma estrutura colocada sobre o

abdome superior.

paciente, para levantar o esterno inferior, melhorando o acesso para

1. Use os afastadores cuidadosamente para no danificar as estruturas inadverlidamente Assegure que o


assistente que estiver utilizandoo afastador para voc use trao mnima e relaxe essa trao, sempre que
for necessrio.

15

Captulo

|2|

Como lidar com instrumentos

Fig. 2.11 Manuseie o porta-agulhas de modo que


ele aponte em direo ao seu cotovelo, e flexione seu
dedo mnimo para ficar entre as alas, deixando livres
seu polegar e dedos principais.

Fig. 2.10 Manuseie o porta-agulhas removendo o


polegar de sua ala, girando o instrumento no seu dedo
anular, de forma que ele fique no espao intermedirio
entre o polegar e o segundo metacrpico. Isso restringe
levemente o movimento do polegar.
2.

Aproveite uma mudana de abordagem: a retrao por uma mo colocada sobre uma compressa menos
danosa do que por um afastador de metal. Algumas vezes a mudana de posio do paciente, ou parte,
permite que a gravidade produza o efeito necessrio.

PINAS
ampla variedade de pinas preenche as diferentes necessidades de apertar, juntar e comprimir estruturas
(Fig. 2.14), e os mecanismos para fixa-las variam de cabos com molas a catracas, articulaes de travamento e
parafusos. Opostas s pinas hemostticas que so direcionadas para pinarvasos sanguneos que sero permanentemente selados, pinas tipo bulldog e pinas de Potts para artrias so destinadas a fecha-las temporariaUma

danifica-las.
1. Para prevenir o vazamento de contedos contaminados do intestino, controle o escoamento nas bordas de
corte; para estabilizaras extremidades durante a realizao de uma anastomose, muitos cirurgies aplicam

mente sem

pinas atraumticasperto das extremidades, incluindo os vasos do mesentrio. Em alguns modelos, as


pinas em cada lado da anastomose podem ser fixadas juntas. Outros cirurgies condenam o uso de pinas
intestinais. Voc decide- Se aplica-las no mesenterio, certifique-se de que a aplicao seja muito leve ou
apenas firme o bastante para ocluir as artrias. No se deve simplesmente ocluir as veias e deixar as artrias
patentes. Se voc fizer isso, o intestino e as veias ocludas no mesentrio ficaro congestos, podem romper

sangrar para o mesentrio e sero difceis de identificar.


2. Ao ressecar o intestino, voc pode colocar duas pinas traumticas lado a lado em cada ponto da diviso
e cortar entre elas. Desse modo, as extremidades de corte ficam vedadas. Se voc pretender unir as
extremidades intestinais, no deixe de cortar a faixa prensada e vedada, para expor a luz.
e

Ilda-agulha
O

Fig. 2.12 Para reverter a direo da


agulha, gire a mesma no porta-agulhas
em cerca

sido

de 180. Essa manobra tem

popularizada pelo Sr. W.E.G.

Thomas, de Sheffield.
1G

Q
O

Q
O

'D
kB-j

115)'

(EJ

Fig. 2.14 Pinas. De cima para baixo esto quatro


pinas atraumticas bulldog, arterial de Potts_
intestinal e de Satinsky; estas permitem que parte do
vaso seja isolada sem obstruo total da luz. Abaixo
esta' uma pina intestinal traumtica, corn ao de
-

Fig. 2.13 Afastadores. A. Hook. B. Cobre malevel.


C- CZETW D- Deal/EF E- AUOTTEEHO- F- GOSSET de
autorreteno.

alavanca.

GRAMPOS I-IEMOSTTICOS
Grampos metlicos so encaixados nas mandfbulas de pinasespeciais e podem ser aplicados em vasos sanguneos e ductos para oclui-los. O formato de chevron garante que, ao fecha-los, as pontas se encontrem primeiro
de modo que a estrutura tubular no deslize (Fig. 2.15). A compresso adicional oclui a luz. Alguns instrumentos aplicam uma srie de grampos a partir de um aplicador mecnico ou motorizado. Outro instrumento aplica
dois grampos em uma estrutura enquanto um corte feito entre eles com uma nica ao. Grampos metlicos
so teis como marcadores radiopacos para ajudar a identificar sua posio aps a cirurgia. Podem ser colocados
em intervalos ao redor de um tumor para planejamento da radioterapia e para calcular a reduo subsequente
resultante do tratamento. Grampos feitos de titnio permitem a realizao de tomografia computadorizada sem
disperso e so compatveis com exames de ressonncia magntica. Urna desvantagem dos grampos em comparao com as ligaduras e suturas que eles ficam presos nas mos, instrumentos e compressas e podem ser
puxados para fora. Grampos biodegradveis esto disponveis como alternativa aos grampos metlicos. So
absorvidos lentamente

GRAMPEADORES
princpio dos grampeadores mecnicos em cirurgia exatamente o mesmo dos grampeadores de papel. Um
grampo em forma de U invertido e impelido pelos tecidos-alvo e ento atinge uma bigorna que vira as extremidades [Fig 2.16). Os tecidos no devem ser submetidos a compresses traumticas porque as extremidades so

viradas de modo a formar uma letra B virada para baixo.


Os grampeadores retos aplicam linhas de grampos, geralmente duas linhas paralelas equivalentes, e podem ser
empregados para vedar, ou vedar e cortar, vsceras tubulares ou vasculares [do latim, rgos camosos ou moles)
e vedar os vasos sanguneos maiores. Um cortador linear aplica quatro linhas paralelas e ao mesmo tempo corta
ao longo do centro para produzir uma linha dupla de grampos em cada lado do corte. Isso pode ser usado para
produzir um estoma entre dois segmentos do intestino. Uma verso em miniatura desse instrumento pode ser

17

Captulo

Como lidar com instrumentos

|2|

Fig. 2.15 Grampo vascular. Quando a pina


comprimida, o grampo fecha primeiramente nas
pontas, impedindo que a estrutura envolvida seja
espremida antes de ser comprimida e ocluda.

principios de ao do grampeador. Quando o instrumento


fechado, pontas do grampo so impelidas atravs das duas camadas de
tecido antes que atinjam a bigorna e sejam virados, para formar uma letra

Fig. 2.16

Os

as

B virada para baixo.

inserida por uma porta de laparoscopia para ocluir duplamente uma estrutura importante como um grande vaso
sanguneo e dividi-la entre as linhas de grampos.
1. Para unir duas vsceras ocas como os intestinos, insira o brao contendo o magazine de grampos em uma
luz intestinal por meio de um orifcio feito e a barra da bigorna na outra luz intestinal por outro orifcio
realizado.
2. Trave os dois braos juntos e acione o instrumento. Quando voc destravar e remover os dois braos,
restaro apenas os dois orifcios para fechar, deixando uma anastomose terminoterminal (Fig. 2.17).
3. Feche os orifcios com suturas ou coloque um grampeador reto pelas bordas evertidas de cada orifcio e

feche-os.

Os grampeadores circulares (Fig. 2.18) produzem uma anastornose terminoterminal. H duas fileirasconcentricas equivalentes de grampos na cabea do magazine. No final de um fuso h uma bigoma circular removvel_
1. Para formar uma anastomose, inserira a cabea do grampo por um orifcio lateral na parede intestinal ou,
ao realizar urna anastomose colorretal baixa, por exemplo, insira-a pelo nus. Fixe a bigorna no nal do
fuso e introduzia-a na outra extremidade do intestino (Fig. 2.1 9). Insira uma sutura em bolsa de tabaco em
volta de cada ponta do intestino, aperte-as e amarre-as. Isso puxa uma extremidade sobre a extremidade do
magazine de grampos e a outra sobre a cabea da bigoma.
2. Desparafuse a bigoma para aprisionar as duas extremidades do intestino invertidas entre as cabeas
de grampos, sem esmaga-las. Agora ative o instrumento. As pontas dos grampos so empurradas
atraves das duas camadas das extremidades do intestino invertidas, atingem a bigorna e so dobradas.
simultaneamente, uma lmina circular interna impelida para remover o excesso das extremidades do
intestino invertidas.
3. Em seguida, separe a bigorna da cabea do grampeador e retire delicadamente o instrumento com um
movimento de toro. Examine as extremidades seccionadas que envolvem o fuso central. Elas devem
constituir crculos completos
"rosquinhas confirmando que a anastornose foi realizada com perfeio
por toda a circunferncia. Verifique a circunferncia extemamente. Se voc tiver criado um orifcio lateral
para inserir o instrumento, feche-o_
-

Grampeadores de pele devem ser inseridos sem a presena de uma bigorna para virar as pontas (Fig. 2.20). A
seo central do grampo em forma de U mantida, enquanto as extremidades externas so impelidas atravs da
18

Captulo

|2|

Como lidar com instrumentos

l
principio do grampeador de pele. Uma vez que no h uma bigorna abaixo, contra a qual as
extremidades dos grampos possam ser viradas, a sequncia segue da esquerda para a direita. A coluna central
do grampeador tem uma aba abaixo do grampo para segur-Io. As partes externas empurram as extremidades
do grampo atravs da pele e, conforme continuam, as extremidades dos grampos so foradas a virar para
dentro, na direo uma da outra_
Fig. 2.20

pele e ento dobradas de modo que as extremidades se encontrem, formando um anel fechado. Eles so removi-

dos endireitando-se a base do "U" para abrir as extremidades, de modo que os grampos possam ser retirados. Os
grampos podem ser inseridos a partir de um magazine contendo um nmero conveniente. Os grampos antigos
projetados por Gaston Michel, de Nancy, na Frana (1875-1937), foram virtualmente abandonados_

Grampos podem ser inestimveis quando a aplicao de pontos for difcil ou demorada em um
procedimento de grande porte.
A sutura continua sendo o mtodo mais verstil para unio de tecidos.
Como estagirio, concentre-se em adquirir habilidades de sutura sempre que isso for conveniente e

seguro.

INSTRUMENTOS AUXILIARESPARA DISSECO


estagirio, voc encontrar vrios instrumentos usados para auxiliara disseco tanto em procedimentos abertos quanto de acesso mnimo. Aprenda os princpios de suas propriedades e conhea quaisquer efeitos
Como

colaterais e riscos. Eles oferecem destruio tissular seletiva combinadacom hemostasia e efeitos de penetrao
variveis nos tecidos prximos. H uma variedade de instrumentos de diferentes fabricantes, cada um com suas
vantagens e desvantagens e produtos novos e atualizados aparecem regularmente.
-

No tente usar esses instrumentos complexos e


treinamento adequados.

Disseco eletrocirrgica

potencialmente perigosos sem conhecimento e

nome devia ser aplicado adequadamente a ondas eletromagnticas de alta frequncia, como em
de
aparelho micro-ondas. Continuo a usar o termo para o aparelho usado h muito tempo em cirurgia, no
que os eletrodos costumam ser aplicados aos tecidos, principalmente par obter hemostasia. Para aparelhos mais
recentes e complexos, uso o termo eletrocirurgia. Urna corrente alternada de alta frequncia (400 kHz a 10 MHz)
passando pelos tecidos entre dois eletrodos pode produzir um calor de 1.000C.
A diatennia monopolar localiza o efeito no ponto de um eletrodo (ativo), com difuso na grande placa indiferente colocada em contato adequado, geralmente com a coxa do paciente O efeito de aquecimento maior
quando so usados pulsos interrompidos de 50-100 por segundo, produzindo coagulao do tecido em uma
massa semisslida, enquanto uma corrente contnua em forma de onda sinusoidal vaporiza a gua celular, produzindo um efeito de corte. Uma mistura combinao efeito, permitindo disseco progressiva e hemostasia. Para
interromper um sangramento em grandes superfcies, um fluxo de gs argnio ionizado pode ser usado para
completar o circuito entre um eletrodo de diaterrnia rnonopolar e a superfcie, difundindo o efeito.

Diatermia. O

um

20

Instrumentos auxiliarespara disseco


Na diatermia bipolar, a corrente passa apenas entre as duas extremidades de um instrummto que envolve os
tecidos.
1. A diatermia um mtodo valioso para ocluso de vasos sanguneos antes de sua diviso ou para fechamento
de vasos cortados. A a:;o combinadafaz com que seja um importante instrumento de disseco,
especialmente durante procedimentos de acesso mnimo; um pedao de tecido pode ser elevado com um
gancho, livre de outras estruturas, vedado e delicadamente rompido (Cap. 13). Quando um tecido segurado
com urna pinabipolar, a corrente passa apenas entre os dentes da pina, produzindo um efeito semelhante.
2. Tenha cuidado com os efeitos de interferncia em marca-passos. Tenha cuidado ao usar a diatermia logo
aps a aplicao de preparaes cutneascontendo lcool e na presena de anestsicos inflamveis ou gs
intestinal, pelo risco de causar uma exploso. No deixe a pina ou agulha de diatermia sobre o paciente;
mantenha-a em sua capa quando no estiver em uso_
3. Use diatermia bipolar sempre que possvel e interrornpa a diatermia se houver o desenvolvimento de
arritmia.
4. Se a placa indiferente da diatermia monopolar no apresentar um bom contato cutneo, a pele pode ser
queimada. Teste as conexes e utilize disparos curtos sempre que possvel.
5. Um acoplamentocapacitativo ocorre se um objeto ou instrumento metlicoestiver prximo, mas isolado
da diatermia, induzindo uma carga no metal. Alteraes dos modelos reduziram este risco, mas tenha
cuidado com a aproximao do eletrodo de um outro instrumento.

aplique a diatermia por perodos prolongados o efeito trmico Iesivo se espalha para os tecidos
previamente normais, causando destruio tissular importante.
No aplique diatermia em grandes massas de tecido
use pedaos pequenos.
Prefira corte, ou corte e coagulao combinados.
No

Ligasurew capaz de fechar os vasos comprimir1do-os entre as mandbulas para obliterar a luz, com
deteco computadorizada do teor de colgeno, que fundido juntamente com elastina para criar uma vedao. Uma lmina pode ser ento acionada para transeccionar o tecido. Arma-se que ele capaz de fechar
O

vasos

dos

de at 7

mm

adjacentes.

de dimetro com carbonizao mnima e corn difuso muito limitada de calor para os teci-

Disseco ultrassnica

energia mecnica transmitida pelo ultrassom pode ser usada para romper os tecidos. Se houver um alto
teor de gua nas clulas ou tecidos, esta vaporizada, rompendo as clulas parenquimatosas (do grego enchyma
infuso, derramamento: da crena antiga de que as clulas especializadas eram derramadas na estrutura da
matriz e coaguladas), mas poupando aquelas com um baixo teor de gua, como vasos sanguneos e ductos. Com
maiores nveis de potncia, a vibrao e a gerao de calor resultante destroem as clulas diretamente.
Vasos sanguneos e ductos podem ser fechados usando-se energia ultrassnica, desde que as paredes sejam
achatadas juntas com uma pina. A energia ultrassnica produz calor de at aproximadamente 80C; as prote-

so desnaturadas.
O Cavitron Llltrasorrc Surgical Aspirator (CUSAU consiste em um tubo de titniooscilando a 23 kHz, que fragmenta os tecidos dentro de 1-2 mm da ponta. A propriedades de irrigao e suco permitem que os fragmentos
sejam removidos por lavagem e aspirao. As clulas parenquimatosas so rompidas, deixando os vasos e ductos
intactos para que possam ser fechados com ligaduras, grampos ou outros meios antes que sejam divididos.
nas

disseco tanto por eletrocirurgia quanto por ultrassom produz efeitos trmicos Iesivos, embora

ultrassom.
A disseco de tecidos em camadas que possam ser separados em pequenas pores causa leso
mnima, porm a disseco para rgos e tecidos slidos tem o risco de causar leso inadvertida
e macroscopicamente indetectvel de estruturas importantes com a progresso da disseco, que
subsequentemente sofrero necrose.
menores corn o

21

Captulo

|2|

Como lidar com instrumentos

Fig. 2.21 Princpio da disseco combinada com hemostasia por


energia ultrassnica. Um vaso comprimido entre as mandbulas
ativa e passiva da pina para apor os revestimentos endoteliais. O
efeito trmico causa coagulao e "soldadura" das paredes dos

vasos, causando seu fechamento.

O Hamwnic Scalpelm, que produz 55,5 kHz, corta usando um dissector em gancho ou coagula usando um
coagulador esfrico. Corte e fechamento hemosttico de vasos combinados podem ser obtidos com o uso de
baixa potncia. O vaso comprimido para apor as paredes no interior de uma pina, que tem uma lmina inativa e a outra com emisso de ultrassom (Fig. 2.21). O fechamento depende de uma boa coaptao das paredes
do vaso, baixa potncia e uma margem de tempo suficiente para formao da soldadura. As vantagens alegadas
sobre os mtodos eletrocirrgicos consistem na ausnciade passagem de corrente eltrica pelo paciente e em um
aquecimento mnimo dos tecidos vizinhos.

Mtodos diversos
A disseco a laser amplamente utilizada em vrios ramos da cirurgia, empregando comprimentos de onda
variveis para se adaptar s circunstncias e aos tecidos envolvidos. Ela valiosa para reduo de volume de
grandes tumores.
A dsseco por micro-ondas pode ser realizada usando-se micro-ondas com uma frequncia de 2.450 MHz
para prevenir sangramento.
A criocrurgia [do grego CIj-'OS congelamento) realizada congelando-se os tecidos a -40C com nitrognio
lquido. So formados cristais de gelo nas clulas, rompendo-as. O tecido congelado forma uma bola de gelo que
=

mais tarde se separa espontaneamente dos tecidos vizinhos.


Um jato de gua de alta velocidade pode ser empregado como mtodo de disseco, uma vez que separa seletivamente os tecidos. Embora no seja hemosttico, rompe as clulas parenquimatosas soltas ao mesmo tempo
em que deixa os vasos sanguneos intactos, os quais podem ser ento abordados por outros meios.
A destruio de tecidos por radiofrequncia um mtodo valioso de destruio tissular. Urna agulha resfriada
internamente fornece a energia diretamente aos tecidos para produzir urna dessecao coagulativa (do latim
siccus seco).
=

UIJRASSOM DIAGNSTICO INTRAOPERATRIO


As ondas mecnicas acima de uma frequncia de 20.000

ciclos/segundo(20 kHz) so inaudveis para os humaUsando-se uma potncia de baixa intensidade, elas podem ser valiosas para diagnstico intraoperatrio,
especialmente em tecidos slidos como o fgado, quando estruturas localizadas profundamente no podem ser
palpadas. Elas podem ser usadas durante procedimentos abertos e em especial durante cirurgias laparoscpicas,
uma vez que durante esses procedimentos o cirurgio impedido de palpar rgos ou massas grandes.
nos.

22

Captulo
Como lidar com os

Caractersticasdos fios
Tamanhos
Ns
N com as duas mos
N com uma das mos amarrado com

23
24

25
26
a

esquerda

mo
29
33
35

N amarrado usando instrumentos


Posicionando e apertando os ns

Ligaduras
pontos

Agulhas

Dando pontos com


Tipos de pontos

uma

agulha curva

40
41
42
45
47

Fios de vrios materiais so usados para ligaduras (amarrias) e suturas (costuras).


Os fabricantes EIIIpEIIhaIII-se para produzir fios que sejam fortes, confiveis e produzam respostas inflamatrias, alrgicas ou carcinogtticas mnimas. Em algtms casos, os fios so recobertos para melhorar as caractersticas da superfcie. A maioria dos os esterilizadacom raios gama e apresentada em pacotes selados.
Todos os mataiais estranhos inseridos no corpo evocam uma reao, porm alguns so relativamente inertes.
Os produtos naturais tendem a gerar uma reao inflamatria,estimulando os fabricantes a produzirem produtos sintticos (do grego syn junto + thesis uma colocao; da, colocar junto) que sejam menos reativos.
Os fios podem ser absorvveis e estes so virtualmente todos sintticos, assimilados de forma previsvel por
hidrlise, e produzindo assim uma inflamao mnima. Os fios no absorvveis so tambm quase todos sintticos, incluindo uma poliamida como o nilon. O nico o natural comtnnente usado a seda. Os "no absorvveis quase sempre sofrem transformaes nos tecidos.
=

CARACTERSTICAS nos I=Ios


1. Os os sintticos so usualmente perlados como uma substncia viscosa atravs de um pequeno buraco,
endurecendo para criar um tio com a superfcie lisa. Um o monolamentarnico tem uma memria
que tende a fazer com que ele retome retido original, a menos que seia contido e, uma vez que ele tem
uma superfcie lisa, os nos frouxamente amarrados tendem a se desfazer espontaneamente. Se a superfcie
lisa for danificada por, por exemplo, ser manipulada grosseiramente ou pinada com um instrumento de
metal, o fio seriamente enfraquecido. Os fios multifilammtares,feitos de finos monolamentos, so
virtualmente sempre trancados em vez de retorcidos, de forma que quando voc os emolar em seus dedos
eles permanecero intactos, em vez de as camadas se desfazerem.
2. Os os absorvveis podem ser monolamentares ou multilamentares. O catgnt est banido em muitos
pases pelo receio da transmisso da encefalopatiaespongiforme bovina (EEB). Os fios absorvveis
sintticos evocam uma pequena reao, e so absorvveis de forma previsvel por hidrlise, e no por
inatnao. Alguns materiais lentamente absorvidos ntantm a fora por um perodo longo o suciente

23

Captulo

|3|

Como lidarcom fios

para substiturem os fios no absorvveis em certas circunstncias.As substnciasmonolamentares


incluem a polidioxanona, o poligliconatoe o glicmero 631. Os monolamentares, uma vez que expem
menos superfcie aos tecidos corporais, causam menos reao que os multilamentares e so preferveis
na presena de infeco, pois suas superfcies lisas no oferecem nidos para os microrganismos. Contra
isso eles so frequentemente difceis de manipular e como tm superfcies lisas, os ns no se xam bem.
Os os multilamemares, antigamente mantidos juntos por toro, so agora quase invariavelmente
tranados. Eles incluem a poliglactina910, o cido poligliclicoe o lactmero 9-1. Eles so bem
manipulveis, amar-ram bem e mantm sua fora por perodos prolongados. No os tracione bruscamente
atraves dos tecidos, suas superfcies no so lisas como os monolamentares, assim h um efeito de arrasto
e de serrilhamento.
O nico fio natural no absorvvel comumente usado a seda tranada, popular por causa de sua maciez
e pela fcil formao de ns confiveis. Polisteres, poplipropileno e poliamidas so sintticos e evocam
mnima reao tecidual. As formas monofilamentaresso fortes, porm por causa de sua lisura, no se
juntam bem e exigem mltiplas amarrias para criar ns confiveis. As formas multifilamentaresso bem
manipulveis e aceitam bem os ns. O ao inoxidvel favorecido em algumas circunstncias, uma vez
que ele no causa quase reao alguma no tecido porm difcil de manipular. Pea seu assistente para
orientar as alas do o a m de evitar que o o prenda ou tora.
Qualquer que seja o tipo de o, no use fora excessiva ao tracion-lo. Voc pode parti-lo, porm, ento,
pelo menos voc tem dncia disso e pode substitui-lo. Pior quando voc o enfraquece e ele se partir
mais tarde No o arraste sobre bordas agudas ou aproxime os as com rudeza quando apertar os ns. No
pegue os fios com instrumentos metlicos, exceto nas partes que voc vai desprezar.
Se voc girar um fio frouxo, ele forma uma ala (Fig. 3. l). Os fios tm uma propenso demonacapara
prender-se em volta dos cabos dos instrumentos cirrgicos ou de qualquer outra projeo.
Os cirurgies variam em sua escolha dos os. Como um estagirio, observe e use aqueles escolhidos
por seu orientador. Tenha sua prpria opinio, de forma que, ao completar seu treinamento, voc tenha
experimentado uma gama de materiais e possa fazer uma escolha fundamentada.
Sempre que voc estiver manipulando os, arrume-os de forma que eles no prendam, remova todos os
instrumentos desnecessrios da rea, ou cubra as projees com compressas para protege-las. Se o o se
dobrar quando voc estiver passando-opelos tecidos, ele pode se curvar e causar danos, assim tracione-o
com seus dedos em intervalos, enquanto a agulha estiver livre, para permitir que as tores e possveis
interrupes da progresso se ajustem.

3.

4.

5.
6.
7.

fio prender frequentemente durante certas manobras, incorpore em sua tcnica uma rotina para
evitar que isso acontea.
No espere que isso acontea, para perturbar a progresso suave, e ento fazer a correo.
Se

Tamanhos
O dimetro do o antigamente era registrado pela
na

escala mtrica (Tabela3.1)

FamacopeiaBritnica (FB),porm agora usualmente cotado

Fig. 3.1 Efeito de girar um fio. Os fios


monofilamentarese tranados modernos no
desfazem as camadas, como faziam os fios torcidos.
24

Tabela 3.1 Urna comparao dos tamanhos do fio. A linha de cima mostra os tamanhos mtricos que,
se divididos por 10, do o dimetro mnimo do fio ern milmetros. A linha de baixo ("Outr0s") mostra os
tamanhos FB e BPC equivalentes, incluindo tanto os no absorvveis quanto os absorvveis sintticos.
Mtrico 0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,7

Outros

9/0

8/0

7/0

6/0

5/0

10/0

4/0

1,5

3/0

2/0

NS
medida que voc ler estes relatos de ligadura dos ns, mantenha um pedao de o preso em uma base conve-

niente para que voc possa praticar os movimentos. Isso no d a voc habilidade Isso demonstra quais movimentos do fio voc tem de criar. Como voc os cria depende de sua preferncia pessoal do que voc sente como
natural. Voc precisa praticar como pode usar melhor seus dedos ou instrumentos, para cria-los em diferentes
circtmstncias e com diferentes aspectos. medida que faz isso, voc cria movimentos automticos que pode
reproduzir perfeitamente todas as vezes. A, ento, e s a, voc ter adquirido uma habilidade.

Reconhea que no suficiente aprender como formar os ns. pelo menos to importante como voc
os aperta e os posiciona enquanto mantm as relaes corretas entre os fios dentro do n.
Em todas essas descries as extremidades soltas so mantidas sob controle completo, de forma
que voc no precise procurar por elas_ Elas podem ser passadas de dedo a dedo ou do dedo para o
instrumento.

1. Um n

2.

3.
4.

5.

(estritamente uma dobra ou amar-ria, uma vez que um n um ndulo ou tuna protuberncia)
um entrecruzamento dos fios com o propsito de uni-los_ As extremidades das ligaduras e das suturas
so unidas dessa maneira. A firmeza adequada resulta da frico entre os fios e esta afetada pela rea de
contato, pela superfcie do fio, pela firmeza do n e pelo comprimento do Ho que se deixa projetar do n.
A meia-amarria (tambm chamada de amarria sobre a mo] forma a base da maioria dos ns usados em
cirurgia. Cruze os dois fios para formar uma ala fechada (Fig. 3.2). Passe uma extremidade atravs da ala.
Uma meia-amarria pode ser formada cruzando-se um fio por cima ou por baixo do outro, tornando assim
possveis duas formas de meia-amarria (Fig. 3.3). O cruzamento inicial pode ser da esquerda sobre a direita
[ esquerda] ou da direita sobre a esquerda [ direita).
Se as duas extremidades vo ser amarradas em uma meia-amarria, elas tm de ser cruzadas e ambas
apertadas nos lados opostos do n do qual se iniciaram (Fig. 3.4).
Se voc amarrar uma meia-amarria da esquerda sobre a direita e sobre ela amarrar uma segunda meiaamarria tambm da esquerda sobre a direita, voc produz um n comum (Fig. 3.5). Voc tambm poderia
amarar duas meias-amaniasda direita sobre esquerda, da direita sobre esquerda. Um n comum tem um
maior poder de conteno que uma meia-aman-ia simples.
Depois de amarrar uma meia-amarria, digamos da esquerda sobre a direita, cruzando os os de forma que
o fio esquerdo tracionado para a direita e o fio direito tracjonadopara a esquerda, crie uma segunda
meia-amarria cruzando o que agora o fio direito para a esquerda, sobre o o esquerdo. Isso forma um

OU

Fig. 3.2 Formando urna meia-amarria. Cruze os fios

e passe urna extremidade sob o cruzamento para


emergir do outro lado.

Fig. 3.3 Os dois tipos de meia-amarria: comeando


esquerda sobre a direita ou da direita sobre a
esquerda.

da

25

Captulo

|3|

Como lidarcom aos

rf dobra; o n usado quando se dobra e recolhe a vela de um navio para riz-la ou


encurt-la, em um vento forte, Fig. 3.6). Voc pode passar da direita sobre a esquerda e, em seguida, da

n direito (ON

esquerda sobre a direita.

No n comum, os os das duas meias-amarriasse

cruzam em vez de correrem paralelos como no n


encurtando
do
Observe
contato.
o
a diferena olhando para os ns. Em um no
direito,
comprimento
direito as extremidades esto paralelas s partes fixas; em um n comum, as extremidades tendem a estar

em

ngulos retos com as partes fixas (Fig. 3.7).

Se voc criar as mesmas meias-arnarriaspara um n comum e para um no direito, mas mantiver um fio
esticado, voc produz um n corredio. Nos dias dos navios de pano redondo, os marinheiros usavam o n
direito no apenas porque ele era seguro, mas tambm porque ele poderia ser liberado facile rapidamente
Puxe um o reto e ele produz um n corredio (Fig. 3.8). As suas meias-amarriaspodem deslizar no o reto
fixo. Isso enfatiza a necessidade crtica, quando apertar os nos, de manter corretamente sua relao.
Depois de amarrar um no direito, fonne urna terceira meia-amarria, criando um n direito com uma
segunda meia-amarria, para produzir um n lanado triplo (Fig. 3.9). Este ainda mais confivel e usado
como mtodo padro em cirurgia quando a segurana essencial.
As mos que controlam as extremidades tm de se cruzar ou trocar de extremidades. Se elas se cruzarem no
plano conforme o cruzamento das mos no teclado do piano (Fig. 3.10), elas obscurecem o n quando se
cruzam. Se as mos passarem uma pela outra no plano sagital na direo e para longe do corpo (Fig. 3.11),
o n no obscurecido em momento algum. Voc pode ser capaz de amarrar os nos no plano sagital,
ajustando sua postura ou fisica ou mentalmente.

N com as duas mos


Eu acredito que este seja o n mais seguro. Por qu? Ambas as mos esto ativamenteenvolvidas e sentem exatamente a tenso nos fios, que tem de ser homognea, assegurando que voc no distora o n ou tracione sua
conexo. Em todos os estgios voc est com o controle completo das extremidades dos fios e da direo e da
quantidade da tenso, igualando-as de cada lado. uma facilidadevaliosa usar ambas as mos para formar o cmzamento dos fios. Se voc estiver suturando, segurando o porta-agulhas com a mo dominante e usando-o para
passar o fio pelos tecidos, voc captura o fio curto com a mo no dominante Os cirurgies destros seguram o
porta-agulhas e passam o o corn a mo direita. A mo esquerda captura a extremidade curta.

Fig. 3.4 Quando se forma uma meia-amarria, as


extremidades tm de ser cruzadas e tracionadas
direes opostas. Observe que a extremidade
A comea na esquerda porm termina na direita,
e a extremidade B comea na direita e termina na
em

esquerda.

Fig. 3.5 No comum. Siga o trajeto dos fios; para a


primeira meia-amarria, o fio esquerdo foi passado
na frente do direito, em seguida por baixo, para
emergir na frente no lado direito. Para a segunda
meia-amarria, o novo fio esquerdo (anteriormente o
fio direito) tambm passado na frente do novo fio
direito (anteriormente o fio esquerdo) e emerge na
frente direita.

N direito. O fio esquerdo foi passado por


do
fio
direito para a primeira meia-amarria, em
trs
seguida por baixo dele atravs da ala e trazido para
a direita. O fio direito emerge a esquerda. Para a
segunda meia-amarria, o novo fio esquerdo passa na
frente do novo direito e passa sob ele para emergir
direita.

Fig. 3.6

2G

Fig. 3.?

A Observe

esto em

um

paralelo com

n direito. As extremidades
os fios fixos_ Em B a5

extremidades tendem a se projetar em ngulos retos


com as partes fixas este um n comum.
-

Captulo

|3|

Como lidar com fios

Fig. 3.13 Faa a flexo dorsal da sua mo direita


para colocar seu polegar estendido por baixo do

cruzamento dos fios.

Fig. 3.12

extremidade curta estiver perto de


voc, mantenha-a na posio vertical pela ponta,
prendendo-a entre o polegar e o dedo indicador de
sua mo esquerda em pronao. Corn o dedo anular
de sua mo esquerda faa uma ala corn o fio longo
para a esquerda, por trs do fio curto mantido na
vertical.
Se

Fig. 3.14 Prenda o cruzamento com seu dedo


indicador. Agora libere a preenso da extremidade
curta com o polegar e o dedo indicador esquerdos.
Prepare-se para uma flexo palmar de sua mo direita,
carregando a extremidade curta por cima e por trs
sob o cruzamento.

Fig. 3.15

Seu dedo indicador direito agora empurra


a extremidade curta por baixo e na sua direo,
medida que voc libera a ala sustentada por seu

dedo anular esquerdo.

6. Faa um movimento de supinao e de flexo palmar com sua mo direita para insinuar seu dedo

indicador por baixo do cruzamento dos fios, apontando na sua direo (Fig. 3.18). Faa a pronao da sua
mo esquerda para puxar o o curto apontando para voc e o libere quando voc prender o cruzamento
com seu polegar direito. Agora faa a pronao completa de sua mo direita. passando a extremidade curta
por baixo da ala para emergir do outro lado, apontando para longe de voc (Fig. 3.19).
7. Capture a extremidade do fio curto novamente com seu indicador e polegar esquerdas (Fig. 3.20) e
tracione-a na sua direo ao mesmo tempo em que pega o o longo com sua mo direita e o traeiona na
direo oposta para apertar a amarria (Fig. 3.21).

28

Fig. 3.17 Se o fio curto estiver longe de voc,


mantenha-o entre o dedo indicador e o polegar de
sua mo esquerda. Faa uma ala com o fio longo na
frente do fio curto com seu dedo anular esquerdo.
Fig. 3.16 Prenda a extremidade do fio curto entre o
polegar e o dedo indicador de sua mo esquerda e a

afaste de voc ao mesmo tempo em que traciona o


fio longo na sua direo com sua mo direita, para
apertar a amarria.

8. Se voc comear com a extremidade curta

na sua direo, amarre a amarria e continue para que ela


extremidade
amarrada
curta
com a
seja
apontando na direo oposta a voc. Se voc comear com a
extremidade curta na direo oposta a voc, amarre a amarria e continue para que ela seja amarrada com a
extremidade curta apontando na sua direo.

O quanto apertar? Isso o mais difcil de julgar pela obsenrao dos especialistas, ou para eles julgarem
voc.
Para ligar um vaso sanguneo, s um pouco mais apertado que o necessrio para uma ocluso bemsucedida, porm no to apertado que possa levar ao risco de lesar a integridade da parede e a
separao do coto_ Em uma artria, no frouxamente o suficiente para arriscar que as pulsaes

desfaam a Iigadura.
Apertado o suficiente para cortar gradualmente, no caso de as Iigaduras terem a inteno de causar
necrose isqumica e separao.
Nos tecidos vivos, usualmente o suficiente para a aposio dos tecidos sem descolorao. O edema
local vai mais tarde apertar a constrio com o risco de que a necrose dos tecidos contidos prejudique a
cicatrizao.

esquerda

N com uma das mos amarrado com a mo


Este um n perfeitamente bom, amarrado com a mo esquerda, usado efetivamente pelos cirurgies enquanto
seguram um instrumento com a mo direita. Eu critico seu uso por estagirios que tentam emular a velocidade e

elegncia dos especialistas sem reconhecer que embora ele seja chamado de com urna das mos para a formao, ele precisa das duas mos para ser apertado; em conseqncia, eles mantm uma das mos imvel, formam
e apertam as amarrias em volta dela e criam um n corredio (Fig. 3.8). Prefira os ns mais lentos e mais seguros
com as duas mos, a menos que voc esteja confiante de que cada amarria esteja sendo no apenas formada,
porm tambm perfeitamente apertada todas as vezes, com o cruzamento das mos.
a

29

Captulo

|3|

Como lidarcom fios

Fig. 3.18 Flexione seu punho direito


e faa a supinao da mo, para

colocar o dedo indicador direito


estendido sob o cruzamento dos fios,
e faa a pronao da mo esquerda,
para tracionar a extremidade do fio
curto

apontando na sua direo.

Fig. 3.19 Prenda o cruzamento dos fios com o


polegar de sua mo direita completamente supinada

medida que voc libera a extremidade curta com


sua mo esquerda. Faa a pronao completa de sua
mo direita e estenda o punho enquanto voc passa

extremidade curta por baixo do cruzamento, para


apontar para longe de voc.

Se voc estiver amarrando uma Iigadura ou uma sutura em um tecido muito delicado, evite esse n.
Voc no consegue controlar exatamente a tenso que aplica nas partes fixas enquanto passa seus

dedos

Fig. 3.20 Quando a extremidade curta emergir por


baixo do cruzamento, apontando para longe de voc,
capture-a uma vez mais com a mo esquerda.

volta dos fios mantidos na vertical para capturar um deles_


Ao contrrio, voc pode formar e apertar um n com as duas mos mantendo uma tenso exatamente
homognea, ou sem tenso alguma, nos fios, enquanto voc fonna e aperta o n.
em

1. Da mesma forma que com o n

com as duas mos, h dois tipos de meias-amarrias.Quando a


extremidade curta estiver longe de voc, use o dedo indicador (amar-ria do dedo indicador). Quando
a extremidade curta estiver perto de voc, use o dedo mdio (amarria do dedo mdio). A arnarria do
dedo indicador e a amarraria do dedo mdio tm de ser amarradas altemadamente para produzir um n
direito.
2. Na amarria do dedo indicador, quando a extremidade curta estiver longe de voc, pegue a extremidade
curta com o polegar e com o dedo medio da mo esquerda e a mantenha na vertical. Flexioneo punho de
forma que sua mo esquerda fique pendente, faa ento a supinao da mo e estenda o dedo indicador
para criar uma ala do o curto sobre ele.

30

Fig. 3.21 Tracioneo fio curto na sua direo e o fio


longo na direo oposta para apertar a meia-amarria.
Fig. 3.22 N com uma das mos corn a mo
esquerda. Mantenha a extremidade curta entre
o polegar e o dedo mdio da mo esquerda em
pronao. Faa a supinao da mo esquerda,
balanando o dedo indicador esquerdo para empurrar
uma ala do fio curto por trs e para alm do fio
longo mantido verticalmente na mo direita. Esta a
meia-amarria corn

dedo indicador.

Pegue o o longo com sua mo direita e o mantenha na vertical na frente do o curto, de forma que
ele cruze o fio curto na parte entre o dedo indicador e a pegada do dedo mdio e o polegar de sua mo
esquerda (Fig. 3.22).
Flexionea articulao interfalangiana terminal de seu dedo indicador esquerdo em torno do fio longo para
alcanarpor trs do fio curto (Fig. 3.23). O fio curto est contra sua unha no dorso do dedo. medida que
voc faz a pronao da mo esquerda, estenda a ponta do dedo indicador esquerdo, passando a ala do o
curto por baixo da ala do o longo (Fig. 3.24).
Libere o contato do dedo mdio com o polegar da mo esquerda para permitir que a extremidade do fio
curto seja transportada, e use o dedo mdio para prender a extremidade emergente contra o dedo indicador
(Fig. 3.25).
Agora traga a extremidade curta na sua direo e leve a extremidade longa para longe de voc, para apertar
a amarria (Fig. 3.26).
Na amarria com o dedo mdio, quando a extremidade curta estiver perto de voc, prenda-a entre o dedo
indicador e o polegar da mo esquerda em pronao e a mantenha na vertical. Pegue o fio longo com sua
mo direita e a mantenha na vertical.
Faa a supinao de sua mo esquerda medida que voc estende o dedo medio entre

o curto prximo
e o o longo distante e puxe o fio longo sobre ele na sua direo (Fig. 3.27), cruzando o fio curto.
Flexione a ponta do seu dedo mdio sobre o topo do corte horizontal do o longo e por baixo do corte do
fio longo entre o cruzamento dos tios e a pegada do polegar e do dedo indicador esquerdos; a unha do seu
dedo mdio fica em contato com o fio curto (Fig. 3.28).
10. medida que voc faz a pronao de sua mo esquerda, estenda seu dedo mdio (Fig. 3.29), para passar
a extremidade do fio curto por baixo do o longo, para apontar na direo oposta a voc, medida que
voc libera a pegada do seu dedo indicador e do polegar na ponta e estende seu dedo anular para prender a
extremidade contra o dedo mdio (Fig. 3.30]
1 1 Agora leve a extremidade curta para longe de voc e traga a extremidade longa na sua direo (Fig. 3.31)
para apertar a amarria.
o

31

Captulo

|3|

Como lidarcom os

Fig. 3.23 Flexione seu dedo indicador esquerdo em


volta do fio longo mantido na vertical de forma que
voc possa puxar uma ala do fio longo para cima
com a polpa do dedo indicador, enquanto o fio curto
cruza a unha.

Fig. 3.25 medida que a ala do fio curto emerge,


libere a pegada do polegar e do dedo mdio
esquerdas na extremidade do fio curto e use seu dedo
mdio para pegar a extremidade emergente do fio
indicador, para substitui-Io com

curto contra o dedo


seu

polegar.

Fig. 3-24 Mantendo ainda a extremidade curta com


polegar e o dedo mdio esquerdos, faa a pronao
da sua mo esquerda, passando a ala do fio curto
por baixo da ala do fio longo na parte de trs do seu
o

dedo indicador.

Fig. 3.26 Agora tracione a extremidade curta na sua


direo e a extremidade longa na direo oposta para

apertar a amarria.

Observe que, quando amarrar a amarria do dedo indicador voc precisa pegar o fio curto entre o
polegar e o dedo mdio, deixando o dedo indicador livre; quando amarrar a amarria do dedo mdio
voc precisa pegar o fio curto entre o polegar e o dedo indicador, deixando o dedo mdio livre.

Fig. 3.27 Quando a extremidade curta estiver perto


de voc, pegue-a entre o dedo indicador e o polegar
de sua mo esquerda e pegue o fio longo com sua
mo direita. Faa a supinao de sua mo esquerda
e estenda seu dedo mdm por trs do do Curto_
Tracioneo fio longo sobre o dedo estendido a partir
do lado distante, apontando na sua direo. Esta a
meia-amarria do dedo mdio.

Flexione a falange terminal do dedo mdio,


para passar sobre o fio longo, porm por trs da parte
do fIo curto sobre o cruzamento dos fios. A unha fica
em contato com o fio curto.

Fig. 3.28
_

Amam-ia com trs dedos. Uma alternativa amar-na do dedo mdio pode

ser

chamada de amarria dos trs

dedos.
1. Quando a extremidade curta estiver perto de voc, pegue-a entre o dedo indicador e o polegar da mo
esquerda em pronao e a mantenha na vertical.
2. Faa a supinao da sua mo esquerda enquanto estende os trs dedos mediais de forma que o fio curto
que sobre os dedos mnimo, anular e mdio. Pegue o o longo sobre o dedo mdio desde o lado mais
distante e atraves dos dedos anular e mdio, vindo na sua direo (Fig. 3.32).
3. Flexione a falange terminal do dedo mdio esquerdo sobre o topo do fio longo e sob a parte do Fio curto
que est entre o dedo mnimo e a pegada do polegar e do dedo indicador (Fig. 3.33). Voc pode pegar
imediatamente o o curto na parte de trs do dedo mdio com a polpa de seu dedo anelar.
4. medida que voc promove a pronao de sua mo esquerda, passe a ala do fio curto sob o o longo,
estendendo os dedos medio e anular, como na Figura 3.29, e aperte levando o fio curto para longe de voc
e o fio longo na sua direo, como na Figura 3.31.
5. A vantagem de usar os trs dedos em vez de apenas o dedo mdio, e que frequentemente mais fcil
colocar a falange terminal do dedo mdio sob a extenso mais longa do o curto. Voc pode conseguir isso
sem exercer tenso no fio.

N amarrado usando instrumentos


Use os instrumentos para amarrar a colocao repetitiva de ns quando inserir uma linha de pontos interrompidos na pele. No use o mtodo indiscriminadamente. Quando estiver amarrando ns importantes, reverta para

mtodo com as duas mos.


O mtodo evita a necessidade de largar o porta-agulhas para amarrar os ns com as duas mos. Entretanto, os
instrumentos podem ser "colocados na palma das mos sustentados pelos dedos mediais, enquanto se usam
os dedos laterais para realizar manobras como o apertar dos ns (Cap. 2]. Uma razo menos justificvel para
usar as ligaduras com os instrumentos que o mtodo economiza material de sutura, uma vez que a extremidade
curta precisa apenas ser longa o suficiente para ser pinadapelo instrumento, porm isso leva voc a mant-la
esticada de forma que o o longo forma um n corredio em volta dela.
1. Se a extremidade curta estiver distante de voc, e o o mais longo na sua direo, coloque o porta-agulhas
[pode ser uma pina hemosttjca ou uma pina para disseco porm eu no continuarei a repetir isso)
o

no

fio longo (Fig. 3.34).

33

Captulo

|3|

Como lidarcom fios

Fig. 3.30 medida que a ala do fio curto emerge,


libere a extremidade de forma que ela seja avanada;
movimente seu dedo anular esquerdo para pegar a

extremidade contra o dedo mdio_

Fig. 3.29 Estenda a falange terminal do seu dedo


mdio para levar uma ala do fio curto para longe de
voc, sob o fio longo, medida que voc promove a
pronao da sua mo esquerda.

Fig. 3.32 "Amarria com trs dedos". Quando o fio


curto estiver mais perto de voc, pegue-o com o
dedo indicador e com o polegar de sua mo esquerda
em

pronao. Agora faa a supinao de sua mo

esquerda, mas em vez de estender apenas o dedo


mdio, estenda os trs dedos mediais, pennitindo que

fio curto se estenda desde o dedo mnimo at o


dedo indicador e o polegar. Pegue o fio longo na mo
direita pelo lado de fora do dedo mdio e coloque-o
sobre os trs dedos mediais na sua direo.
o

Fig. 3.31 Aperte a meia-amarria levando a


extremidade curta para longe de voc e puxando a
extremidade longa na sua direo.
34

Fig. 3.33 Flexione a falange terminal do dedo mdio


sobre o fio longo e por baixo do fio curto_ Prepare-se
para estender o dedo mdio para passar uma ala do
fio curto por baixo do fio longo, como na Figura 3.29.

Fig. 3.34 Se o fio curto estiver mais distante de voc,


coloque o porta-agulhas no fio longo mais perto de
voc.

2. Traga o o longo para mais perto de voc e passe-o sobre a ponta do porta-agulhas, em volta dela e de
volta na sua direo (Fig. 3.35). Mantendo a ala, manobre o porta-agulhas atravs dela para que voc
possa pegar a extremidade curta (Fig. 3.36) e traz-la atravs da ala, na sua direo, enquanto afasta o o
longo para longe de voc, para aperta-lo (Fig. 3.37).
Se a extremidade curta estiver perto de voc, afaste o fio longo. Coloque o porta-agulhas no topo do o
longo (Fig. 3.38). Faa um giro do fio em volta dele (Fig. 3.39), pegue ento a extremidade curta atravs da

ala (Fig. 3.40) e passe-a por ela.


4. Aperte a amarria levando o fio curto para longe de voc e trazendo o fio longo na sua direo (Fig. 3.41).
O amarrar dos ns usando apenas instrumentos tomou-se uma arte na durante os procedimentos cirrgicos
com acesso mnimo, porm esta no uma tcnica bsica (Cap. 13). Tente praticar a tcnica.

Posicionando e

apertando os ns

arranjo dos fios para que fiquem com a relao correta entre si

corretamente.
Um n cuidadosamente apertado

enfraquece criticamente.

to

importante quanto fazer os ns

enfraquece o fio significativamente. Um n grosseiramente apertado o

Antes de voc apertar a amarria, certifique-se de que as alasestejam com tamanhos iguais.
Automaticamentens afastamos as mos com velocidades iguais. Se uma ala for maior que a outra, a mais
curta tende a car muito esticada antes que a folga seja preenchida pela outra (Fig. 3.42).
Esse erro ocorre particularrnertte quando voc tenta amarrar um n quando uma ememidade curta. Para
evitar perde-la, voc tende a mant-la estjcada.
Uma vez que voc a pegou, afrouxe-a at que voc tenha tracionado a extremidade mais longa para car
equivalente a ela. Os cirurgies plsticos com frequncia puxam o o quando esto suturando, para deixar
a extremidade que faz protruso to curta que, depois de eles terem amarrado o n, s precisam cortar o o
longo. Se voc tentar copiar essa tcnica tenha o maior cuidado de posicionar e apertar o n corretamente
A fora e a direo da trao em ambos os fios tm de ser iguais e se situar em uma linha reta passando
pelo centro do n. Qualquer outra fora ou direo desloca o n e coloca trao nos tecidos suturados_
Ajuste cuidadosamente a tenso da primeira meia-amarria.

35

Captulo

|3|

Como lidarcom aos

'CF'

"/"J

Fig. 3.36 Passe pela


curta.

Fig. 3.37 Puxe a extremidade curta atravs da ala na


sua direo e afaste o fio longo de voc para apertar
a

amarria_

Fig. 3.39 Faa uma volta do fio longo no portaagulhas_

ala para pegar a extremidade

Fig. 3.38 Quando o fio curto estiver na sua direo,


coloque o porta-agulhas no o longo, distante de

voc.

Fig. 3.40 Pegue a extremidade curta atravs da ala.

aproximar os tecidos e estimular sua unio, no aperte exageradamente o ponto nem os restrinja.
Lembre-se de que depois de um procedimento cirrgico, o edema inflamatrio inevitvel; se os tecidos
j estiverem constringidos, eles morrero ou a Iigadura vai cort-los.
Para

quando voc estiver amarrando uma Iigadura em volta de um vaso sanguneo


for muito frouxa ela ser insegura. Aperta a segunda amarria completamente sobre
amarria
importante,

a primeira. o efeito de ligao dos os das duas amarrias que segura o no.
Quando amarrar um n importante em um tecido forte, faa "um leito para as amar-rias, apertando e
afrouxando gentilmente as extremidades duas ou trs vezes (Fig. 3.43). Aperte a segunda amar-ria sobre a
primeira de maneira similar. Finalmente, faa e aperte com segurana uma terceira meia-amarria, formando
um n direito com a segunda.
De maneira oposta,
se a

Apertando sob tenso

claro que no deveramos amarrar sob tenso

porm, nem sempre temos escolha.


1. Se duas estruturas tm de ser aproximadas e mantidas juntas com suturas ou ligaduras, use as mos do seu
assistente para aproxima-las enquanto voc amarra os ns.
2. De forma a aumentar o contato e assim aumentar a frico entre os os da primeira meia-amarria, passe
a extremidade curta duas vezes pela ala fechada. Quando esta esticada, ela tem uma tendncia menor a
correr que uma meia-amarria nonnal. Agora amarre uma segunda meia-amarria normal sobre a primeira
para formar o n do cirurgio (Fig. 3.44). Eu acredito que voc deva sempre amarrar ou terceira meiaamarria normal, formando um n direito corn a segunda meia-amarrianormal.
Um n no qual a segunda amarria tem tambm duas voltas est s vezes recomendado e
incorretamente chamado de n do cirurgio. Quando estiver amarrando fios com superfcie lisa e material
sinttico com extruso, vrios metodos so recomendados, tais como um no do cirurgio com a terceira
amar-ria tendo duas lanadas ou voltas, ou um n direito padro terminado com uma terceira amarria
tendo tambm duas lanadas (Fig. 3.45).
-

.M ::ea

Passe a extremidade curta atravs da ala


afaste-a de voc, enquanto traciona o fio longo na

Fig. 3.41
e

sua

direo.

Fig. 3.42 Quando uma extremidade curta e voc


forma uma ala em volta dela, e em seguida puxa
a extremidade curta atravs da ala, tenha cuidado
para no esticar, e assim retificar, a extremidade curta.
Permita que ela se mantenha frouxa enquanto voc
ajusta a parte trouxa da grande ala por onde ela foi
passada. esquerda ela foi mantida retificada e o
resultado uma meia-amarria corredia. direita, a
extremidade curta se mantm trouxa enquanto voc

passa pela ala grande para que sejam equivalentes.


A apenas as extremidades so igulamente tracionadas
para apertar uma meia-amarria correta.
a

37

Captulo

|3|

Como lidar com fios

4. Se voc estiver amarrando um flo em volta de uma estrutura que no puder ser comprimida por seu
assistente, como um ducto elstico macio, ento o prprio o tem de ser capaz de constringir e manter o
aperto enquanto voc forma e aperta uma segunda amarria sobre ele. Tente manter os os esticados depois
de amarrar e apertar a primeira meia-amarria, enquanto voc forma a segunda amarria e a aperta sobre a

primeira (Fig. 3.46]


Particularmente quando se sutura a pele, as bordas tendem a se separar depois que voc as aproximou
com a primeira meia-amarria, que se afrouxa enquanto voc est formando e apertando a segunda meiaamarria. Tente rodar os fios no sentido horrio ou anti-horrio para trava-los (Fig. 3.47). Eles vo travar
apenas em uma direo, dependendo de que tipo de meia-amarriavoc tenha usado. medida que voc
aperta a segunda amania, eles destravarn para formar um n direito seguro, porm apenas se voc formar
e apertar a segunda amarria corretamente. Assim que a segtmda amarria apertada, ela destrava a primeira

amarria presa sem dar a ela a chance de afrouxar.


Se voc deliberadamentemantiver um fio esticado enquanto passa duas meias-amarriasem volta dele,
para formar um n corredio (Fig. 3.8), voc pode aperta-lo e mant-lo dessa forma temporariamente pela
frico dos fios, enquanto voc agora adiciona duas amarrias corretamente formadas e apertadas para fazer
um n direito.

Fig. 3.44 Este um verdadeiro n de cirurgio. A


primeira meia-amarria tem duas "lanadas" ou voltas.
A segunda uma meia-amarria padro; eu acredito
que ela deva ser terminado com uma terceira meiaamarria que forma um n direito corn a segunda
meia-amarria.

Fig. 3.43 Faa "um leito" para a amarria em uma


estrutura espessa, tracionando e afastando os fios

vrias vezes.

Fig. 3.45 Ns recomendados para amarrar os


materiais absorviveis sintticos. A Uma dupla lanada,
seguida por uma lanada simples, seguida por uma
lanada dupla. B Amarre um n direito e, em seguida,
adicione uma dupla lanada.
38

Fig. 3.46

Amarrando um n sob tenso.

Depois de

apertar a primeira meia-amarria, mantenha


os fios esticados enquanto voc forma e aperta a
segunda amarria, para impedir que a primeira amarria
amarrar e

escorregue.

Captulo

|3|

Como lidarcom aos

Fig. 3.50 Amarrando um no ern urna cavidade.


Forme as amarrias na superfcie, assegurando-se assim
de que o fio suficientemente longo.
Fig. 3.51 Quando a amarrar um n em uma
cavidade, voc tem de empurrar uma extremidade
exatamente com a mesma fora que voc puxa
a outra extremidade. Caso contrrio, voc vai
deslocar a estrutura

ou

soltar a

Iigadura.

LIGADURAS
Iigadura [do latim Iigare ligar) aplicada em volta de uma estrutura, mais comumente um vaso sanguneo ou outro ducto, usualmente com a inteno de ocluir a luz. As ligaduras so presas dando-se ns nas
Uma

extremidades.

I
-

Iigadura de um vaso sanguneo um dos procedimentos repetitivos mais comuns em cirurgia.


Pratique, pratique, pratique a Iigadura de vasos at que voc possa realiza-Ia sem esforo,
perfeitamente, todas as vezes.
A perfeio mais importante que o tempo. Na verdade, duas tentativas sem sucesso feitas
rapidamente tomam mais tempo que urna Iigadura efetiva nica.
A

1. A seda e macia, flexvel, pode ser firmemente amarrada sem deslizar e tem uma tendncia limitada a ser
reabsorvida. Evite usa-la prximo da pele, a menos que voc pretenda rernov-la, porque ela evoca uma
reao de corpo estranho, produz ndulos subcutneos que incomodam ou at mesmo seios para a
superfcie da pele. Ela s vezes conectada como um marcador das estruturas profundas, de forma que elas
possam ser subsequentemente identificadas.
2. Fios absorvveis polimerizadossintticos so digeridos por hidrlise com um mnimo de inflamao. Ao
inoxidvel elstico e material no absorvvel sinttico causam mnima reao tecidual, porm, agora, esto
usualmente restritos ligao de estruturas slidas, incluindo o osso.

3. Selecione o material mais no que prenda com segurana. Posicione-o, amarre-o e aperte-o com cuidado.
Uma Iigadura muito apertada vai cortar um tecido frgil; uma muito frouxa no vai ocluir um vaso de
parede espessa ou vai soltar.
4. Quando se preparar para dividir e ligar ductos e vasos sanguneos, preferencialmente faa um

5.

6.

40

clarnpeamento duplo e os divida primeiro ou clarnpeie-os depois de corta-los. Em qualquer circunstncia


coloque a pina com a concavidade na direo do corte e certifique-se de que as pontas da pina se
projetem alguns milmetrosalm dos dutos ou dos vasos.
Enquanto um assistente segura os cabos da pina hemosttica, passe a extremidade da Iigadura por baixo
dela pelo lado distante de voc, para captura-la com a outra mo (Fig. 3.52). De forma alternativa, estique
o flo entre suas mos do lado distante da pina e pea que seu assistente passe a mo por cima do o para
pegar os cabos da pina (Fig. 3.53).
Quando passar ligaduras em volta de vasos ou ductos localizados profundamente, leve o fio estendido
entre as pontas de seus dedos indicadores (Fig. 3.54) para alcanarembaixo das pontas da pina a m de
evitar incorpora-las na Iigadura. De forma alternativa, use urna pina arterial ou para disseco

Captulo

|3|

4. Para evitar que

Como lidarcom fios

ligadura em volta de um ducto ou vaso dividido escorregue, primeiramente insira um


ponto atravs do dimetro do tubo e em seguida amarre-o na forma de sutura-ligadura.
5. Um ponto comprido e desamarrado pode servir como meio para exercer uma trao gentil. Um ponto com
uma

fio colorido toma-se um marcador conveniente.


6. Se dois materiais precisam ser unidos, insira o ponto atravs de um deles, em seguida atravs do outro, e
amarre as extremidades dos fios.
7. Uma rea fraca ou um defeito fechado com a insero de pontos muito apertados tm uma alta taxa de
insucesso. A forma alternativa era, antigamente, o reforo pela insero de um temendo (Fig. 3.56),porm
uma tela de polipropileno, que bem tolerada pelos tecidos, virtualmente o substituiu. A tela tem de ser
grande o suficiente para sobrepor-se s bordas do defeito e ento suturada ou clipada no lugar. Urna
tela corretamente inserida cria um fechamento livre de tenso confivel de uma hrnia e de muitos outros
defeitos, substituindo numerosos mtodos aclamados, que na prtica no fimcionavarn.

Quanto mais mtodos existam para lidar com


deles funcione de forma confivel.

um

problema, menor a probabilidade de que qualquer um

Agulhas
1. As agulhas vm em vrias formas e tamanhos (Fig. 3.57). As agulhas curvas so as mais comumente usadas.
Como regra geral, elas seguem a circunferncia de um crculo e podem ser apenas um pequeno arco ou
mais da metade da circunferncia.
2. As agulhas retas usadas com as mos eram antigamente muito usadas em cirurgia (Fig. 3.58). Os
cirurgies so especialistas em manipula-las as estruturas flexveis podem ser defonnadas para facilitar
a entrada e a sadade uma agulha reta para formar uma passagem encurvada para os fios. As agulhas
so to convenientes que punes da luva e da pele eram aceitas como um preo pequeno para pagar. O
reconhecimento da transmisso de infeces virais e de possveis doenas de pron nos fez mudar para as
-

tcnicas exclusivamente sem toque

3. l-l ocasies em que uma agulha reta insubstituvel. 'lbda vez que voc precisar passar uma, sempre a
4.

5.
6.
7.

conduza usando um porta-agulhas (Fig. 3.59).


Virtualmente todas as agulhas agora so sem olho e preparadas na fbrica. A agulha est usualmente
aderida ao o, embora fios finos possam ser inseridos e fixados com um adesivo em buracos feitos no
corpo da agulha. Como resultado, o buraco produzido pela agulha apenas ligeiramente maior que o o
que ser passado por ele
As suturas so fornecidas em pacotes selados, depois de esterilizao por raios gama.
Uma variedade de pontas e de perfis est disponvel (Fig. 3.60) e os tamanhos variam em at 3 mm para a
microcirurgia. O corpo da agulha usualmente aplanado na parte que ser apreendida pelo porta-agulhas.
Use uma agulha cilndricapara suturar tecidos frgeis, ou tecidos dispostos em camadas que possam ser
deslocadas desde que no sejam cortadas, meramente afastadas, com leso mnima. As agulhas cilndricas
so apropriadas para a sutura do intestino e dos vasos sanguneos porque os buracosredondos produzidos
pela passagem da agulha se fecham pela elasticidade dos tecidos em volta do fio, evitando exjravasamentos.

Fig. 3.56

Fechando um defeito. Era


tradicional, para evitar a aproximao das
bordas sob tenso, como esquerda, unir o
defeito com um remendo, como mostrado
direita. Uma vez que atualmente esto
disponveis materiais que so bem tolerados
pelos tecidos, o fechamento livre de tenso
pode agora ser conseguido pela insero de
uma tela de polipropileno ou plstico similar
que se estende alm das margens do defeito,
fixada com suturas ou com clipes.

42

Captulo

|3|

Como lidarcom fios

47
a*

Fig. 3.61 Fechamento de um ferimento que esteja


sob tenso ou tenha a possibilidadede estar sob
tenso. No alto: buracos feitos com uma agulha
cortante padro com o pice do tringulo no interior
da curva. Ele pode se estender quando submetido
tenso. Embaixo: os buracos feitos por urna agulha
cortante invertida apresentam uma face plana para o
local de possivel tenso quando a sutura amarrada.
H menor possibilidadede essa sutura cortar o tecido
se for colocada sob tenso_

Perfis e pontas das agulhas. A Corpo


cilndrico, ponta afilada_ B Cortante triangular_
C Cortante invertida. D Ponta em trocarte.
E Ponta afilada romba. F Extremidade romba.

Fig. 3.60

9. Use agulhas com ponta romba afilada para suturar tecidos moles como a parede abdominal, excluindo
a pele. As agulhas penetram na fscia e nos msculos, porem as luvas cirrgicas geralmente resistem
penetrao e assim protegem voc de leses por picada da agulha.
10. Use agulhas cilndricascom pontas rombas para suturar vsceras macias, como o fgado. As agulhas com
bordas cortantes criam fendas com a probabilidadede se estender.
11. Use uma agulha trocarte (do francs trios trs + came* lado) robusta quando suturar tecidos muito
=

rgidos nos quais uma agulha normal poderia quebrar.

agulhas corn seus dedos. Use porta-agulhas e pinas para control-las. Nunca as deixe
onde possam causar leso ao paciente, a voc mesmo ou aos seus colegas_
Quando no em uso, coloque as agulhas com os outros instrumentos cortantes em uma cuba-rim.
No pegue as

passe de mo em mo.
Muitas picadas de agulha ocorrem durante o fechamento da parede abdominal; a agulha com ponta
romba afilada penetra efetivamente nos tecidos da parede abdominal, porm a penetrao na luva fica
muito reduzida.

Nunca

as

Captulo

|3|

Como lidarcom aos

Fig. 3.64 Seu punho estar


em supinao completa
quando a agulha emerge.

l. E'

<, ,,1

ro

#gl

(:

[j]

i
if

:-

Fig. 3.65 Diagrama ilustrando a insero de um ponto usando urna agulha curva presa em um porta-agulhas,
indicado pelos hemisfrios sombreados em aposio. Ele mostra um cirurgio destro inserindo o ponto do lado
dominante para o no dominante. Se voc canhoto, a agulha inserida na direo oposta. A Entre com a
ponta em ngulo reto com a superfcie; sua mo est em pronao completa. B medida que voc conduzir
a agulha, faa a supinao progressiva de sua mo, aplique contrapresso no tecido a medida que a ponta
emerge, ajudando assim a revelar mais da agulha. C Quando um comprimento suficiente da agulha emergir,
pegue-o e firme-o corn urna pina de disseco. D Libere o porta-agulhas e reaplique-o na agulha emergente.
E Conduza a agulha ao longo de seu trajeto curvo. F Firme a agulha com a pina de disseco. G Reaplique o
porta-agulhas na agulha emergente no local que voc deseja apreender para o prximo ponto, mantendo sua
mo parcialmente supinada. H Finalmente, puxe a agulha completamente, com a mo em supinao completa.
10. Prenda novamente a agulha na posio correta para dar o prximo ponto (Fig. 3.656.) e termine de
puxa-la (Fig. 3.65H). Se voc estiver inserindo uma sutura contnua, essa tecnica permite que voc evite a
necessidade de reajustar sua pegada da agulha com o porta-agulhas.
11 Se voc selecionar o tamanho da agulha corretamente para equivaler espessura do tecido e
proftmdidade e ao comprimento do ponto, pode evitar vrios passos. Em um movimento voc pode expor
o suficiente da agulha emergente para ser capaz de pega-la atrs o suficiente de forma que voc possa
recolocar o porta-agulhas na posio correta para o prximo ponto. Entretanto, se voc zer a pronao da
mo antes de pegar a agulha emergente, vai precisar mudar sua pegada antes de inserir o novo ponto. Tente
fazer corretamente
12. Quando estiver dando pontos em circunstncias difceis, voc pode precisar dar o ponto da direo no
dominante para a da mo dominante, ou de longe para perto. s vezes voc pode evitar isso indo para o
outro lado da mesa cirrgica. Se no for possvel, tome um cuidado especial. Voc vai ter conscincia da
diferena na facilidadeentre fazer um movimento familiare uma manobra no familiar.
13. No puxe a agulha pelo fio. Voc corre o risco de espetar a agulha em um assistente ou de arrancar o fio
da agulha. Pegue o fio com um dedo livre da mo que segura o porta-agulhas. Acima de tudo, no faa
fora no o pegando-o com o porta-agulhas ou com a pina de disseco; todos os fios modernos cam
severamente enfraquecidos se so pegos com instrumentos de metal.
14. Observe o fio sobressalente enquanto voc da o ponto. Ele tem uma propenso demonacapara prender
.

em

qualquer projeo. Pea ao seu assistente para segui-lo e guia-lo; se voc estiver usando ao inoxidvel,

de evitar as dobras. No tente dar o ponto com o o muito cru-to


mais curtos, fazer ns imperfeitos e perder tempo.

tem

46

voc ficar tentado a dar pontos

Pontos

Tipos de pontos (Fig. 3.66)

1. Os cirurgies com frequncia alegam com veemncia que o tipo de ponto que usam e a razo de seu

Eles so muito modestos (uma caracterstica raramente atribuda a cirurgies). Seu sucesso
depende do cuidado com que eles inserem os pontos, aproximam os tecidos, ajustam a tenso e apertarn
o nico fator comum a perfeio de sua
os ns. Observe alguns cirurgies excepcionais operando
tcnica, no o metodo que usam.
2. O ponto mais simples para juntar as duas bordas do tecido um o nico que pega cada lado e os
coloca em contato, com ambas as extremidades do o amarradas com um n direito. Esse um ponto
interrompido. Perfure o tecido perpendicularmente s superfcies superior e inferior, de outra forma ele
tem um efeito de inverso ou de everso. Se voc der um n muito apertado ou se ele estiver submetido a
muita tenso, ou o fio vai se partir ou vai rasgar o tecido.
3. Um ponto em U um ponto duplo. Comece de um lado, cruze para o outro lado, reinsira a agulha a uma
pequena distnciade onde ele emergiu e repasse-a para que emerja no lado original a uma curta distncia
da primeira entrada e amarre o fio da entrada original com o da sada final. Se ambos os pontos estiverem
paralelos, esse um ponto em U horizontal. Como um ponto em U traciona um segmento de tecido entre
os dois comprimentos do fio que junta as margens, muito menos provvel que ele rasgue o tecido. Isso
particularmente verdadeiro quando voc sutura tecidos nos quais as bras correm em ngulos retos
com as margens. Se os orifcios de entrada e de sada estiverem perpendiculares s margens, um pedao
menor que o outro, esse um ponto em l] vertical ou longitudinal. Em cada caso, h uma ponte de sutura
na superfcie superior que traciona a superfcie para fora da margem, de modo que a prpria margem
evertida. Estes so, portanto, referidos como pontos em U com everso. A pele tende s vezes inverso,
e se voc permitir que isso acontea quando estiver fechando uma linha de sutura, estar apondo clulas
superciais queratinizadas mortas; a cicatrizao ser retardada e imperfeita, e assim a cicatriz ser fraca.
Quando suturar vasos sanguneos, voc tem de apor o endotlio, fazendo uma ligeira everso das margens,
ou cogulos se formaro na linha interna da sutura. Como regra, voc pode facilmenteconseguir que as
margens virem para fora usando suturas simples, porm, ocasionalmente, voc vai precisar iniciar a everso
necessria com urn ou dois pontos para everso.
4. Em contraste, o intestino no deve, normalmente, ser evertido. O cinirgio francs Antoine Lembert (18021851) reconheceu que se os revestimentos serosos extremos do intestino fossem colocados em contato,
eles rapidamente selariam-se e evitariam o extravasamento. Ele descreveu em 1826 uma fileira separada de
pontos que pegavarn apenas os revestimentos seroso e muscular, colocada fora dos pontos principais para
criar um efeito de inverso. Entretanto, o efeito pode ser conseguido com uma nica fileira de pontos e o
ponto de Lembert menos frequentemente usado que antigamente. Insira um ponto em U para inverso,
sucesso.

Fig. 3.66 Pontos comumente usados_ A Simples


interrompido. B Interrompido longitudinal em U,
corn everso esquerda, com inverso direita.
C Interrompido horizontal em U, com everso
esquerda, com inverso direita. D Ponto em "X"
corn

inverso

47

Captulo

|3|

Como lidarcom fios

passando a sutura atravs da parede de fora para dentro, para a superfcie mucosa, retornando-o para a
superfcie do mesmo lado a urna curta distnciado ponto de entrada. Agora cruze para o lado oposto e
passe a sutura de fora para dentro para a superfcie mucosa, retomando-o ao exterior de dentro para fora,
para emergir prximo ao ponto de entrada. Arnarre este fio extremidade do fio no local original. Voc

criou um ponto em U com a ala no na superfcie do intestino, e sim na parte mucosa. Quando o ponto
amarrado, ele tende a aproximar as superfcies serosas externas. Esse ponto frequentemente chamado de
Gregory Connell, o cirurgio americano que o descreveu em 1864.

Pontos

interrompidos

1. Estes tm a vantagem de,

quando usados em srie, a falha de um no prejudica necessariamente os outros

pontos.

2. A fraqueza potencial dos pontos interrompidos que cada um mantido por um n;

mesmo

quando

perfeitamente amarrados e apertados, eles reduzem consideravelmente a fora do fio. Um n


grosseirarnente amarrado, arrebentado ou imperfeitamente apertado pode reduzir a fora em at mais

os

ns so

de 50%. Urna vez que um n ceda, os pontos contnuos esto sujeitos a uma maior tenso e podem
tambm ceder, por sua vez. por essa razo que voc tem que formar e apertar cada n perfeitamente,
todas as vezes.
3. Alm disso, a tenso nos pontos tem que ser homognea; se ela no for, o ponto mais apertado est
exposto a tenso excessiva e pode ceder, criando um efeito domin. Alm disso, o ponto muito apertado
tende a eslrangular o tecido envolvido e subsequentemente a rasga-lo.

Pontos contnuos
1. Estes tm a vantagem de serem rpidos de inserir e terem ns apenas no comeo e no fim

porm esses

dois ns so cruciais.

'.,^..I~
-

__

Fig. 3.67

Pontos contnuos. A Espiral continua.


B Ponto travado ou coberto. C Ponto continuo em U
com everso. D Ponto contnuo em U com inverso.
E Ponto do tipo subcuticular_ F Comeando urna
sutura contnua usando um fio duplo Iaado.

Fig. 3.68
corn uma

Controle a ala do fio com os dedos ou


pina de disseco enquanto voc o aperta,

Captulo

|3|

Como lidar com fios

usam fios de espessuras diferentes quanto quando as espessuras so as mesmas (Fig. 3.70). Um mtodo
alternativo segurar a ala antes do ltimo ponto, em seguida puxar uma ala do fio aps o ltimo ponto e
passa-la pela primeira ala, apertando a primeira ala, passar uma ala do fio final atravs da segunda ala e
finalmente passar a extremidade com a agulha atravs daquela ala e aperta-la. Esse mtodo usado pelos
teceles ao tenninar uma leira de tric como uma corrente de pontos e pelos pescadores quando esto
consertando suas redes
em homenagem aos pescadores de Aberdeen, ele usualmente chamado de n
de Aberdeen. Raramente, para inserir os pontos de um material no usual voc pode precisar usar uma
agulha com olho. Segure a extremidade do o antes de inserir o ltimo ponto e amarre esta ala depois
de dar o ltimo ponto.
10. Se voc no tiver fio suficiente para completar uma linha contnua de sutura, amarre e comece de novo.
Voc pode deixar solta a extremidade do primeiro o, inserir um novo ponto e amarra-lo e, em seguida,
amarrar a extremidade solta do primeiro o ao novo o.
-

Fig. 3.70 Diferentes mtodos de amarrar as suturas


contnuas. A Faa uma ala antes de inserir o ultimo
ponto; use essa ala como um fio simples para
amarrar a extremidade, depois de cortar a agulha

deixei no desenho para identifica-la. B Faa


urna ala antes de inserir o ponto final. Quando
voc tiver inserido o ponto, passe a ala do fio livre
atravs da primeira ala, aperte a primeira ala, passe
urna terceira ala atravs da segunda ala e aperte
a segunda ala, e assim por diante, trs ou quatro
vezes. Finalmente, passe a agulha e a extremidade
livre atravs da ltima ala, aperte as alas e corte
a agulha do fio, deixando uma extremidade livre
generosa. Este frequentemente chamado de n de
Aberdeen, de croch ou da cadeia de margaridas. C
Muito ocasionalmente necessrio usar uma agulha
com olho. Segure a extremidade livre antes de inserir
o ltimo ponto, e o amarre extremidade dupla
conectada agulha. Como os fios so de espessuras
desiguais_ amarre vrias meias-amarriase as ajuste
com firmeza. Finalmente corte a agulha do fio.

eu a

50

'KJ

I4l

Captulo
Como lidar com dutos

Intubao

Fixando cateteres e tubos


Dilatando ductos
Velas
BBES
Outros mtodos
Acesso endoscpico
Instrumentos rgidos

Endoscpios flexveis
Visualizao
Oduso
Ducto dividido
Ern continuidade

Controle do extravasamento

Desobliterao
Correo
Trato gastrintestinal
Outros ductos

cavidades

cavidades

Resseco

52
52
56
58
61
61
53
64
64
65
68
68
5g
69
71
71
71
76
76
77

Intubao percutnea
Intubao direta

Anastomose

pncp05

Intestino
Mtodos alternativos
Outros ductos
Transferncia intestinal

Esnderes
M0toma
Esfincterotomia

Esfincterop|astia

Correo do esfncter
Inverso do esfncter

Canais e cavidades adquiridos


Seio
Fstula

Etom

CMOS

Abscessos

78
73
73
73
80
83
84
35
g5
g5
37
87
87
88
88
89
39
90
90

O corpo tem uma variedade de ductos [do latim ducere liderar ou conduzir). Alm disso, h muitos espaos
fechados ou espaos potenciais. Seja cuidadoso para evitar uma leso inadvertida de Luna funo normal:
1. Alguns ductos, como o ureter, o esfago e o intatino, so capazes de peristalse O msculo liso circular se
contrai para ocluir a luz acima e relaxar abaixo o contedo. Um plexo neural intramuscular, chamado de
mioentrico no intestino, gera uma onda de contrao precedida por relaxamento, carregando o contedo
com ela. Considere os efeitos de qualquer procedimento na funo resultante Outros ductos, como o dueto
heptico comum, tm msculos insucientes para produzir peristalse, e a transmisso do contedo por vis a
tergo (do latim, fora por trs), resultando frequentemente em estase e distenso do tubo elstico. Em outras
circunstncias, a transmisso pode resultar de alteraes na presso externa; expanso muscular do trax que
expande os pulmes e diminui a presso na traqueia e nos brnquios, puxando o ar para os pulmes.
2. A passagem do contedo frequentemente controlada por esfncteres musculares circulares, por exemplo,
no piloto (do grego pyle um porto + ouros
um vigia), no nus e na extremidade inferior do dueto
heptico o msculo esfncter da ampola hepatopancretica (Oddi). Pode no haver evidncia anatmica,
apenas funcional de uma ao esfincteriana, por exemplo, na juno gastroesofgica, que tambm ezvita
seletivamente o refluxo do contedo gstrico para o esfago.
=

51

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

3. Embora os tubos no interior do corpo diram em forma e funo, eles todos so transmissores de
substnciasque so absorvidas, secretadas ou excretadas na luz das glndulas, de tubos maiores como o
intestino, ou para o exterior.

Passagens e cavidades so criadas por doenas seios e fstulas, ou espaos como os seromas, hematomas,
cistos e abscessos. Espaos potenciais so abertos cirurgicamente As fstulas artificiais incluem as fstulas
internas como a gastroenterostomia e os estomas (do grego stoma urna boca) externos.
Sempre que houver estase nos espaos ou nos ductos, os microrganismos se coletam e tendem a
contaminar e a infectar os tecidos.
Os ductos e as cavidades esto propensos a leso, estenose, obstruo, outros problemas mecnicos
ou paralisia e precisam de intubao, dilatao, drenagem, correo e anastomose Algumas cavidades
precisam de tratammtos similares.
Os princpios do tratamento so frequentemente comuns em diferentes situaes. Por essa razo, adquira
familiaridadecom todas as tcnicas, observe os especialistas e pratique assiduamente as manobras para
desenvolver as habilidadesnecessrias. O sucesso frequentemente resulta da adaptao de mtodos de uma
rea para a outra.
Eu usei como exemplos procedimentos que salvam vidas ou que so comumente realizados, para
demonstrar as habilidadestcnicas necessrias porm exclui a seleo, o preparo e os cuidados
-

posteriores.

INTUBAO
Intubao percutnea
Vrios procedimentos realizados comumente, alguns deles salvando vidas, incorporam a puno percutnea [do
latim per atravs, alm + sutis pele).
1. Insira a agulha em uma linha reta_ Se voc precisar mudar a direo usualmente melhor retirar a agulha
e reinseri-la. Se voc movimentar a agulha dentro dos tecidos, corre o risco de lesar qualquer uma das
estruturas, ou todas elas, entre o ponto de entrada e a ponta da agulha.
Agulhas ocas esto disponveis em vrios dimetros e comprimentos; por exemplo, agulhas longas e finas
so usadas para a puno heptica percutnea para minimizar o extravasamento subsequente. melhor
que as agulhas sejam conectadas a seringas para que voc possa ver o que emerge ou aspirar o contedo.
No use agulhas curtas que tenham que car completamente inseridas, uma vez que, se elas se partirem na
conexo do canho, o corpo no retido difcil de identificar e de pegar.
Quando voc pretende remover lquido, pode ser conveniente interpor uma torneira de trs vias entre
a agulha e a seringa; o lquido aspirado pode su' ento expelido pelo canal lateral da torneira em um
=

recipiente
Algumasagulhas tm um Obturador (do latim abtumre interromper) interno que removido quando a
agulha est corretamente posicionada, permitindo que o contedo ernerja; as agulhas para puno lombar
tm estiletes, presumidamente para evitar a contaminao do lquido cerebrospinal por outros lquidos
durante a passagem da agulha.
Se voc deseja injetar lquido em um tubo ou espao, voc pode confirmar se a ponta da agulha est
corretamente situada? Voc pode aspirar o lquido identificvel em uma seringa conectada agulha. Para
minimizar o extravasamento subsequente ao longo do trajeto da agulha quando realizar uma puno biliar
transeptica percutnea, uma agulha muito na usada. A bilepode ser aspirada e material radiopaco
injetado para delinear radiograficamente o trato biliar(Fig. 4.11K). Voc pode aspirar lquido de um cisto,
sangue de um hernatoma ou pus da cavidade de um abscesso (Fig. 4.18). Em alguns casos, a facilidadeda
injeo de lquido ajuda a confirmar que a ponta est no local correto; por exemplo, a insuflao [do latim
in + sufflare soprar) da cavidade peritoneal com dixido de carbono para iniciar um pneumoperitnio
no produz um aumento rpido na presso como ocorreria se o gs fosse infundido em um espao
fechado. Ao contrrio, se voc deseja injetar em um espao fechado, como um tubo obstrudo, observe
cuidadosamente se o fluxo mais livre do que voc esperaria, sugerindo que voc penetrou em uma
=

cavidade extensa.
Quando voc tiver penetrado no tubo ou no espao, certifique-se de no penetrar alm dele. Um mtodo
marcar o penetrador com um clampe ou com um dedo de luva estril, ou usar um penetrador com
uma proteo como a agulha para injeo em hemorridas, para limitar sua entrada. Um risco similar
ocorre quando se cria um pneumoperitnio antes de uma cirurgia minimamente invasiva (Cap. 13)_ Para
minimizar o risco de penetrar em vsceras no espao potencial antes que elas se afastam do peritnio
parietal (Fig. 4.2 e Cap. 13), use a agulha especial de Veress que tem uma ponta cortante em bisel, porm

52

matas.,

dentro de um trocarte cego com uma mola. Assim que o bisel penetra o petnio parietal, o trocarte se
projeta, afastando qualquer vscera em risco. Em outras circunstncias, voc pode no saber a profundidade
necessria da penetrao; ao penetrar a traqueia, a intruso muito profunda pode lesar a na parede
posterior ou at mesmo romper o esfago. A insero muito profunda da agulha pode causar leso durante
uma puno lombar ou uma pericardiocentese_
A puno cricoreidea pode salvar vidas na ausncia de qualquer outra maneira de aliviar a obstruo

respiratria.
1. Sinta a proeminncia larngea, siga inferiormente a borda anterior da cartilagem tireoide at o espao entre
as cartilagem tireidea e cricidea, identificando a membranacricotireidea (Fig. 4.3).
2. Insira uma agulha transportando uma cnula externa na linha mdia, imediatamente acima da cartilagem
cricidea, apontando ligeiramente caudalmente. enquanto aspira tuna seringa conectada. Sinta o avano
quando voc perfurar a membranacricotireidea. Assim que o ar entrar na seringa, voc est na traqueia.
3. Mantenha a agulha rme, enquanto avana gentilmente a cnula. Se voc no tiver uma agulha com
cnula, insira uma ou mais agulhas simples para criar um alvio emergencial de curto prazo.

Osso hlolde

("Rj

Faixas musculares

cartilagem llreulde

_adm

'ug'

-
'

inciso na membrana
crlcotlreldea
cartilagem crlcolde
Prlmelro anel traqueal
Glndula tlreolde

g____

Hill!

fa
u

Fig. 4.3 Cricotireotomia. A inciso mostrada pela


pontilhada.

linha

Fig. 4.1

Puno percutnea para conseguir acesso

ductos. Para evitar extravasamento subsequente


dos, por exemplo, ductos biliares intra-hepticos,
uma agulha longa e fina usada. B Puno de uma
cavidade como um cisto, hematoma ou cavidade de
abscesso.
a

Fig. 4.2

Mtodos de limitar a
penetrao excessiva e a leso
inadvertida de estruturas suscetveis.
A Coloque um clipe no instrumento de
puno para evitar leses. B Use uma
agulha com protetor, como o usado
na injeo nas hemorroidas. C Pegue
o instrumento na ponta, o que limita
sua insero. D A agulha de Veress
tem um Obturador cego adaptado a
uma mola que se projeta to logo a
resistncia vencida, afastando as
estruturas moveis em risco.
,

0 O
(as

Captulo

|4|

Como lidar corn dutos e cavidades

A cricoreoideostomia o procedimento emergencial preferido.


1. Faa, se necessrio, sem anestesia local preliminar e sem intubao traqueal.
2. Coloque o paciente em posio supina, com a cabea retificada e alinhada com o corpo. Se possvel,
estenda o pescoo, colocando um uavesseiro embaixo da parte superior da coluna torcica.
3. Certifique-se de que a traqueia esteja centralizada. Identifique a cartilagem tireoidea. Siga a margem
anterior inferiormente at o espao entre ela e a cartilagem cricidea.
4. Faa urna inciso transversal na pele de 1-1,5 cm no centro da membranacricotireidea e a aprofunde at
atravessa-la, sinalizado por um escape de ar.

inciso muito distante lateralmente ou voc pode causar sangramento pelas veias
jugulares anteriores.
Evite inserir o bisturi muito profundamente ou voc poder penetrar a fina parede posterior e alcanar a
No estenda

faringe.

5. Era tradicional inverter o bisturi, inserir o cabo na inciso larngea e gira-lo para abrir a inciso, porm
fazendo isso voc pode no ter sucesso na recolocao e na nova entrada na laringe Mantenha a lmina do
bisturi firme e insira ao longo uma pina hemosttca ou outra pina.Agora retire a lmina do bisturi, abra
a pina para criar um espao e insira o tubo de traqueostomia ao longo dele. Se voc no tiver um tubo de
traqueostomia, use o que estiver disponvel. Remova a pina. Se o tubo tiver um balo inflavel, extpanda-o
gentilmente. Se ele tiver tas conectadas, passe-as em volta do pescoo e as amarre para fixar o tubo. Use
sua engenhosidade para fixar um tubo improvisado.

Em

urna
I

emergncia, use sua engenhosidade. Muitas vidas foram salvas usando-se Canivetes para inserir

uma

variedade de tubos.

A traqueostomia no

especialista.

apropriada como um procedimento de emergncia, exceto quando feita por um

A Puno lombar feita usualmente

com o

p aciente em decbito lateral, estritamente

na

horizontal

e em

paralelo ao leito, com a coluna completamente fleuda para ampliar o espao entre os arcos vertebrais posteriores.
Tenha um recipiente disponvel para coletar o lquido cerebrospinal se este for um procedimento diagnstico.
1. Em condies de precauo estril estrita, depois de uma injeo de anestsico local, insira a agulha espinal
com a luz preenchida por um estilete, entre a terceira e quarta ou quarta e quinta vrtebras lombares,
perpendicularmente superfcie da pele ou minimamente angulada na direo eflica_ Uma linha unindo
os pontos mais elevados das cristas ilacasde cada lado passa atravs dos processos espinhosos da quarta e
quinta vrtebras.
2. Sinta o avano quando voc penetra o ligamento interlarninar (ligamento amarelo) a profundidade para
a puno extradural "epidural".
3. Se voc precisar penetrar o espao subaracnideo, sinta cuidadosamente o segundo e menos bvio
avano quando voc penetra a dura a aracnoide matar est intimamente ligada superfcie inferior da
dura do canal espinal.
4. Retire o estilete para observar o lquido cerebrospinal emergindo da agulha e colete uma amostra para os
exames bioqumicos e bacteriolgicos.
A pericardiocentese (do grego kentesis puno) deve ser feita com monitorizao eletrocardiogrca.
1. Insira a agulha, conectada a uma seringa volumosa por uma tomeira de trs vias, imediatamente esquerda
do processo xifoide do esterno, apontada na direo da ponta da escpula esquerda. Esteja atento para o
avano quando voc punciona o pericrdio, ento aspire em seguida para coletar lquido na seringa.
2. Se voc initar o miocrdio pelo contato com a agulha, voc provocar irregularidades cardacas.
A cistostomia suprapbica um exemplo valioso da distenso de um tubo ou de uma cavidade para penetra-la.
Um mtodo tradicional usar um trocarte (do francs trios trs + cane' lado, uma vez que a ponta aguda do
perfurador interno tem trs lados) e uma cnula (Fig. 4.4)
l

1. Faa-a com precaues estreis estritas.

54

Intubao
2.

Certique-se de que a bexiga esteja cheia, confirmada pela demonstrao de macicez suprapbica
percusso. A distenso da bexiga afasta a reflexo do peritnio da parede da bexiga para a parede
abdominal superiorrnente, evitando assim o risco de puncionar a cavidade peritoneal (Fig. 4.5).

3. lnltre a
4.
5.
6.
7.

8.

pele com anestsico local na linha mdia, 3 a 5 cm acimada snse pubiana. Usando uma agulha
mais longa, injete inferiormente at a parede da bexiga. Quando houver um avano sbito e voc puder
aspirar a urina, voc penetrou a bexiga. No continue, a menos que voc tenha conrmado isso.
Retire a seringa e a agulha. Faa uma pequena inciso com um bisturi no local da entrada da agulha e corte
vertical e cuidadosamente at a parede da bexiga.
Insira cuidadosamente o trocarte e a cnula ao longo do trajeto preparado e atravs da parede da bexiga at
a luz.. Evite a penetrao sbita e descontrolada que pode colocar em risco as estruturas plvicas.
Remova o trocarte, ponto no qual a urina deve emergir. Insira imediatamente um cateter de Foley atravs
da cnula.
Quando voc estiver confiante que a ponta e o balo estejam na bexiga, remova cuidadosamente a cnula
sem deslocar o cateter e infle o balo de reteno do cateter. Uma cnula tradicional pode resistir ao
ser retirada de um cateter calibroso. A cnula de plstico descartvel do tipo Lawrence tem uma faixa
destacvel que pode ser aberta para desloca-la do cateter depois de sua retirada da bexiga (Fig. 4.4).
Conecte o cateter a um tubo de drenagem esvaziando-o em uma bolsa coletora. O ferimento precisa apenas
de um curativo simples e temporrio.

lavagem peritoneal diagnstica til se as imagens ultrassonogrca e da tomograa computadorizada no


disponveis para determinar se h ou no leso intra-abdominal. Ela uma alternativa laparatomia
diagnstica.
1. Passe um cateter urinrio e um tubo nasogstrico para certificar-se de que a bexiga e o estmago estejam
vazios. Tenha disponveis um tubo para coleta de amostras e um swab para cultura em qualquer caso de
emergncia de lquidos.

estiverem

A 'i

S,

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

2. Em condies estreis, depois de inltrao com anestsico local, faa uma inciso vertical de 2 cm na
juno do tero superior com os dois teros inferiores de uma linha unindo o umbigo e a snse pubiana,
atravs da linha alba at o peritnio_ Pine e suspenda cuidadosamente o peritnio entre dois pares de
pinas e incise-o para penetrar a cavidade peritoneal.
3. Insira um dedo para certificar-se de que voc penetrou com segurana o abdome e passe a extremidade de
um cateter de dilise, guiando-o inferionnente na direo da pelve. Conecte uma seringa e aspire o cateter,

mandando qualquer aspirado para o exame microscpico.


4. Conecte o tubo a um frasco de soluo de Ringer com lactato, 10 mL/kg de peso corporal, aquecida at a
temperatura corporal, e a transfunda lentamente no abdome (Sydney Ringer, 1835-1910, foi um siologista

ingls).
Agite gentilmente o abdome, espere 10 minutos, abaixe ento o frasco at o cho, permitindo que o
lquido retorne por sifonagem. Encaminhe uma amostra para exame miscroscpico.
6. O exame positivo se houver mais de 100.000 hemcias e mais de 500 leuccitos por milmetrocbico,
tornando provvel a ocorrncia de uma leso intra-abdominal.
O dreno de trax permite que voc remova ar ou lquido para conseguir e manter a expanso pulmonar (Cap. 11).
5.

I
I

No espere para inserir um dreno de trax na presena de

pneumotrax hipertensivo.

Introduza agulhas, ou faa uma inciso intercostal imediatamente acima de


pleural, convertendo-a em um pneumotrax simples, liberando a tenso.

uma

costela at a cavidade

lntubao direta

1. Ductos, tubos e espaos que se abrem para a superfcie, ou so expostos na cirurgia,

podem ser intubados

diretamente

2. Por tcnicas especiais, ductos internos podem ser canulizados atravs de instrumentos como os
endoscpios, que so usualmente passados atravs dos orifcios naturais das vsceras ocas. Por exemplo,

ducto heptico comum ou o ducto pancretico podem ser canulizados atravs de um endocpio
gastrintestinal superior com fibra ptica. Eu no descrevenei essas tcnicas porque elas exigem um
treinamento especial.
3. Cateteres de plstico, de borracha ltex, de metal, e no passado de goma elstica e de outros tipos tm sido
usados, com extremidades abertas, orifcios laterais e pontas retas ou curvas (Fig. 4.6). Escolha um que
deslize facilmentesem ser travado pelas paredes ou voc vai perder a sensao do cateter. Ductos que
podem ser diretamente intubados incluem a traqueia, a uretra, os tratos gastrintestinais superior e inferior,
os ductos salivares, os estomas, as fstulas e seios extemos ou os ductos expostos na cirurgia.
o

Se voc tiver dificuldades para avanar com


use

fora.

um

tubo ou

um

cateter atravs de um espao

sinuoso, no

Retire-o ligeiramente e gireho antes de avan-Io gentilmente outra vez (Fig. 4.7)_
Em caso de dificuldade, gire um cateter flexvel para um lado e para o outro entre seu indicador e
polegar para permitir que ele encontre o canal.
Quando possvel, aplique uma trao gentil para retificar o canal.

seu

intubao traqueal pode ser feita pela boca ou pelo nariz, embora a intubao nasal exija uma habilidade
especial. Voc, normalmente, s passar um tubo endotraqueal em um paciente profundamente inconsciente.
1. Escolha um tubo endotraqueal de comprimento e dimetro corretos e teste o balo inflvel. Lubrique o

tubo com geleia hidrossolvel.

2.

Coloque o paciente em posio supina com um pequeno apoio sob os ombros. Mantenha o pescoo
retificado, alinhado com o corpo, ligeiramente fletido, com a cabea estendida na articulao atlantooccipital, repousando em um pequeno travesseiro.
3. 0 trajeto que o tubo vai seguir curvo, porm voc tem de controla-lo sob viso direta; isto implica uma
retificao temporria. Consiga isso usando um laringoscpio de Mackintosh (Fig. 4.8), seguro pela mo
no dominante.

5G

'J

Fig. 4.7 Gire o cateter de um Iado para o outro entre


o polegar e o indicador para permitir que ele encontre
o

canal.

Fig. 4.6

Pontas dos cateteres. A Extremidade aberta.


B Ponta em flauta. C Extremidade redonda com
orifcio lateral. D Ponta olivar_ E e F Coud e bicoud

(do francs

curvo e

dupla curvatura).

Fig. 4.8 Insero de um tubo endotraqueal. A


lngua e a epiglote so elevadas corn o
Iaringoscpio de Mackintosh. Voc estaria olhando

base da

Iado do nariz ou da boca para ver a abertura


Iarngea. O tubo endotraqueal curvo pode agora ser
inserido sob viso direta_

por

um

30km 03mm

laringe se situam anteriormente, porem a base da lngua e a epiglote se projetam


Eleve-os
e a mandbula, colocando o bico do Iaringoscpio na valcula (do latim
posteriormente
diminutivo de uallis vale) entre a base da lngua e a epiglote e a eleve gentihnente.
Voc pode olhar agora da cabeceira da mesa ao longo de um ou de outro lado do nariz e ver a abertura da
faringe atravs do lado da boca, ao longo da lngua (Fig. 4.8).
Passe o tubo com o dimetro, o comprimento e a curvatura corretos, sob viso direta, atravs da abertura
larngea para o interior da taqueia. O balo inflvel tem de se situar alm das cordas vocais; imufle-o
gentilmente atravs do tubo lateral apenas o suficiente para preencher a traquea.
Verifique a presso do balo palpando o pequeno balo de monitorizao do tubo de insuflao, em
seguida clampeie o tubo. O colapso desse balo alerta para attravasarnentos e deflao do balo traqueal.
Agora verique se quando o trax comprimido o ar ejetado pelo tubo endotraqueal; se o tubo estiver
conectado a uma bolsa que ento comprimida, o trax deve se expandir porm, assegure-se de que
o tubo no est situado no esfago, excluindo a distenso da parte superior do abdome ou um som

4. A boca e a abertura da
=

5.
6.
7.
8.

timpnico percusso epigstrica.


A jejunostomia para alimentao um exemplo de um cateter introduzido atravs da parede abdominal e, em
seguida, no intestino, quando o abdome aberto.
1. Coloque uma pina hemosttica grande ou uma pina de campo com a qual voc eleva a margem esquerda
da inciso. Faa uma pequena inciso atravs da parede abdominal no quadrante superior esquerdo do
abdome bem afastada da inciso abdominal, do umbigo e da margem costal. Tome bastante cuidado para
evitar leso das estruturas intra-abdominais.
2. Faa a everso das bordas da inciso e passe a pina hemosttica atravs do corte de dentro para fora para
pinar a ponta do cateter e puxa-la para o abdome

57

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

Identifique um segmento adequado da parte proximal


do jejuno encontrando o msculo suspensor do duodeno (Treitz) e seguindo o intestino distalmente at
que voc encontre uma ala comprida o suficiente para alcanara parede abdominal anterior sem tenso_

3. lileve o grande omento e o colo transverso esquerdo.

antimesentrica, circule o local da entrada pretendida do cateter com uma sutura saromuscular
em bolsa, amarrada, porm frouxa. Faa uma pequena inciso dentro da rea relaxada englobadapelo fio,
tomando cuidado para no cortar a sutura. Insira a ponta do cateter pelo orifcio, apontando distalmmte
por 10 cm. Aperte e amarre o fio, porm no o suficiente para obstruir o cateter. Voc pode realizar uma
sutura em bolsa adicional, invertendo a primeira para criar um efeito tinteiro.
Na borda

Deixe as extremidades da sut11ra em bolsa compridas e passe-as de um lado para o outro do cateter
emergente (ver adiante), amarrando-as para manter o cateter no lugar.
Faa a everso da parede abdominal para facilitara insero de trs ou quatro pontos, cada um pegando
o revestimento seromuscular do jejuno prximo da emergncia do cateter e o peritnio parietal prximo
da ferida cirrgica na parede abdominal. Passe todos os pontos e, em seguida, aperte-os gentilmente para
colocar o jejuno em contato com a parede abdominal, formando um selo.
Depois de fechar a parede abdominal, aplique um ponto na pele prximo da emergncia do cateter,
amarre-o, d uma volta no cateter e amarre-o novamente, de maneira que qualquer trao no cateter no o
desloque, e sim seja absorvida pelo ponto.
8. Agora feche o abdome
A cateterizao uretral nos homens um exemplo clssico da arte da

insero de tubos, porque ela exige grande

sensibilidade,gentileza e habilidade.
1. Execute o procedimento com precaues estreis estritas. Verifique se voc tem disponveis um cateter

apropriado, usualmente de Foley com balo (p. ex., 'l 6-l8F), com o invlucro interno de plstico estril
aberto, porm sem exposio do cateter, um tubo de geleia de hidrocloreto de lidocanaanestsica a
2% e bocal estril, pinas, campos, swabs, soluo antissptica aquosa leve, lubrificante hidrossolvel,
receptculo para urina, cateter e bolsa coletora. Tenha disponveis uma seringa e lquido estril se voc
estiver inserindo um cateter do tipo Foley.
Coloque o paciente na posio supina, corn as coxas separadas e a regio pudenda exposta. Com uma
gaze estril segura na sua mo no dominante, pegue a pele dorsal do pnis logo atrs da coroa. Com
outra gaze segura em sua mo dominante, limpe a cabea e a coroa, empurrando para trs o prepcio no
circtmcisado para expor a glande.
Segure o pnis e coloque os campos estreis usualmente um campo descartvel nico com um orifcio
no meio. Substitua sua pega por urna gaze nova dobrada pelo comprimento como uma faixa que possa
ser mantida, juntamente com urna dobra da pele dorsal frouxa, logo atrs da coroa, entre o indicador e o
polegar da mo no dominante (Fig. 4.9), deixando os outros dedos livres. Novamente limpe com a gaze e
com a soluo antissptica o meato e a cabea do pnis.
Insira o anestsico pelo bocal e oclua a uretra para ret-lo por pelo menos 3-4 minutos, comprimindo a
superfcie inferior do pnis com a fita de gaze, usando os dedos mediais de sua mo no dominante
Estique o pnis verticalmmte para cima, retificando assim a uretra peniana (Fig. 4.10). Manipule o
invlucro interno de plstico aberto estril do cateter para permitir a protruso de 5 a 7 cm da ponta. No
toque no cateter, segure-o e controle-o atravs da cobertura. Lubrique e insira a ponta do cateter gentil e
lentamente Remova progressivamente o invlucro de plstico.
Evite que o cateter recue depois de cada avano apertando os trs dedos da mo esquerda em volta da
superfcie ventral coberta pela fita de gaze estril e comprimindo a uretra contra o cateter. O cateter s vezes
passa atravs do esfincter para o interior da bexiga, se voc for paciente
Se o cateter estiver para cima, puxe o pnis na direo dos pes. Sem perder a pegada, balance o pnis
para baixo entre as coxas separadas. lsso tem o efeito de dirigir a ponta do cateter para cima, para a uretra
prosttica e para a bexiga.
Certique-se de que o cateter possa se esvaziar em um recipiente. Agora avance-o gentilmente atravs da
uretra prosttica para a bexiga. O sucesso sinalizado pelo aparecimento de urina. Se a urina no emergir
quando o cateter parecer completamente inserido, tente pressionar a bexiga na regio suprapbica atravs
-

do campo estril. Mantenha a compresso da uretra para evitar a extruso do cateter at que voc o tenha
estabilizadopela insuflao do balo.
Obtenha uma amostra de urina para o exame microscpico e para cultura, e em seguida conecte o cateter
bolsa coletora fechada.

Fixando cateteres e tubos


Vrios tubos so responsveis por funes importantes e que s vezes salvam vidas. (Jertique-se de que voc os
fixou com firmeza e segurana. Recolocar um cateter que foi inserido com grande dificuldade e que agora saiu do
lugar desafiador tanto para voc quanto para o paciente.
-

58

Intubao

Fig. 4.9 Pegue o pnis com uma faixa de gaze colocada


imediatamente proximalmente coroa_ Pegue a gaze
e uma dobra da pele trouxa entre o indicador e o
polegar, deixando os outros dedos livres para colocar
em volta do pnis para comprimir a uretra durante a
cateterizao, a fim de evitar a extruso do cateter.

A Segure o corpo do pnis dorsalmente, logo atrs da


Inicialmente
tracione verticalmente para retificar a uretra
coroa.
peniana enquanto insere o cateter at o bulbo. B Agora puxe
o pnis para baixo na direo dos ps para alinhar as partes

Fig. 4.10

j_

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

Fig. 4.11 cateteres autorretentores. A Cateter de


Foley com um balo inflvel_ B Cateteres de De Pezzer
e C de Malecot_ ambos inseridos depois de estendidos
em um introdutor. D Cateter de Winsbury White,

Iilfil'

inserido com a extremidade dobrada.

t-

' ._ :
J

I"-.

9...'

Fig. 4.12

Usando um tubo em T macio e flexvel


A, ele est sendo
inserido atravs de um orifcio lateral no ducto. Em
B, a perna curta do "T" se localiza na luz. Ela no
obstrui a luz e permite que o contedo passe por
ela ou pela perna longa. C O tracionamentofaz com
que as pernas curtas se juntem para serem retiradas.
como um

cateter autorretentor. Em

Qualquer extravasamento seca rapidamente.

Fig. 4.13 Um cateter corn duplo "J" colocado na


uretra. Uma extremidade est encurvada na pelve do
ureter, a outra est encurvada na bexiga_ Ele pode ser

facilmenteretirado depois de pinada a ponta dentro


da bexiga atravs de um cistoscpio.

60

Fig. 4.14 Fixando cateteres em ductos pequenos. No


alto esquerda, o cateter foi inserido na extremidade
de um ducto, direita ele foi passado pela lateral,

mantendo assim o fluxo atravs do ducto. Na parte


de baixo so mostrados os mtodos para fixa-los na
extremidade ou na lateral de ductos maiores.

Dilatandoductos

3. Um cateter elstico pode ser bem xado pelo mtodo que minha colega Phyllis George me mostrou;
corte um pequeno segmento da extremidade aberta do tubo e estique-o para que se ajuste sobre o cateter
emergente Insira um ponto na pele incorporando o balo, que no perire o cateter emergente.

DILATANDODUCTOS
velas
As velas (do francs bougies velas, da cidade na Algria onde elas eram feitas) so usualmente hastes ou tubos de
perfil circular (Fig. 4.16] com partes expandidas que dilatam o canal pelo qual passam. Elas tm de ser de metal
rgido ou malevel ou de plstico semirrgido. Os dilatadores podem ser retos ou curvos. Os instrumentos de
metal introduzidos na uretra ou no tero para sondar ou dilatar a passagem so frequentemente denominados
sondas (do francs Sander provar, experimentar).
1. Os instrumentos rgidos so perigosos em mos inbeis, porm quando usados com competncia do uma
melhor sensao e a direo pode ser controlada. Os instrumentos maleveis so teis se a forma do
=

trajeto for irregular.

2. A ponta do dilatador arredondada e de menor dimetro que o corpo, sendo a transio gradual. Uma
vez que a ponta tenha penetrado a estenose, o avano do instrumento a dilata gradualmente. Um dilatador
com a ponta olivar tem uma extremidade globular oval, parecida com urna azeitona; medida que a
azeitona desliza atravs da estenose, a passagem para adiante se torna subitamente mais fcil, fornecendo
uma estimativa do comprimento do estreitamento
confirmada, se necessrio, por uma nova retirada e
-

pela observao de quando a presso sobre o aparelho e subitamenterelaxada. A liberdade do dilatador


depois que a azeitona passou pelo estreitamento permite que voc mantenha a "sensao" da passagem
adiante. medida que voc avana o dilatador, ele gradualmente expande a luz.
3. Comee com o maior dilatador que tenha a possibilidadede passar, especialmente se voc estiver
utilizandoum instrumento rgido, uma vez que os instrumentos rgidos finos perfuram muito facilmente
as paredes do canal, que podem estar comprometidas por doena e frgeis.
4. Quando apropriado, aplique um lubrificante estril como parafina lquida ou geleia hidrossolvel.
5 Se possvel, retique o canal exercendo uma trao de forma que haja uma frico mnima com as paredes
e voc no perca a sensao da ponta. Isso possvel quando voc dilata a uretra masculina.
6. Tente variar a direo da ponta at que ela se encaixe; se isso falhar, tente instrumentos sucessivamente
menores.

7.

Mltiplas estenoses exigem uma grande sensibilidadedo toque para negocia-las. A pegada de cada estenose
ou de um orifcio apertado turva sua noo de "sensao" da ponta no interior da prxima estenose
Por essa razo, dilate cada estenose to longe quanto possvel antes a atacar a prxima, de forma que o
dilatador esteja livre at que seja preso pela nova estenose.

L _

(J

Fig. 4.15

A Mtodos de fixar os cateteres na pele


usando adesivos plsticos ou pontos. B Mtodo
sugerido por Phyllis George: corte um segmento da

extremidade do ducto, deslize-o sobre o ducto e insira


um ponto entre ele e o ducto para fixa-Io na pele.

()

(E) E
Fig. 4.16 Velas. A Afilada. B Ponta olivar_ C Ern
degraus. D Olivas mltiplas. E Rgida corn curva.
G Dilatador oco, passado sobre um fio-guia flexvel.
61

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

Quando a ponta do dilatador empurrada com fora atravs da parede do canal ela cria um espao

que pode se tornar epitelizado, permanecendo como um divertculo que um futuro dilatadorpode
penetrar como uma passagem falsa. Nas tentativas subsequentes de dilatao, a ponta do dilatador
facilmentepenetra esse canal lateral, mantendo-o aberto. Na uretra, essas passagens se desenvolvem
usualmente, imediatamentedistais a uma estenose, de maneira que voc as encontra, em vez de entrar na
estenose_

Voc est quase sempre dilatando um ducto porque ele

apresenta estenose, ou est bloqueado por

edema inflamatrioou por contedo anormal.


Se voc encontrar resistncia ou sangramento h uma razo.
A maneira com maior probabilidadede voc determinar a causa segurar o dilatador com
dedos e "sentir" a superficie obstrutiva enquanto voc a explora gentilmente.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

pontas dos

Retire o dilatadore o avance uma vez mais, mantendo a ponta pressionada contra a parede oposta.
sugere-se que um dilatadorseja deixado na passagem falsa para bloquear sua boca, enquanto um segundo
instrumento passa pelo ducto principal. Eu nunca tive sucesso com esse mtodo.
Uma vela flexvel liforme [do latim fila-m fio, da, com a forma de um o) pode ser introduzida para
seguir um caminho tortuoso atravs da estenose Se ela passar, um dilatadorpode ser acoplado a ela e
guiado dessa forma atravs da estenose; a flexibilidadedo guia liforrne permite que ele se dobre sobre si
mesmo na cavidade alm da estenose (Fig. 4.17), onde ele pode ser capturado e puxado atravs da estenose
com um dilatadorconectado, seguindo seu caminho.
O o de Seldinger (Cap. 5) um mtodo til para seguir um canal tortuoso e negociar uma
estenose difcil. Passe o fio-guia com a ponta flexvel atravs da estenose, girando-o gentilmente
de um lado para o outro medida que voc avana pela estenose A monitorizao radiogrca do
progresso da ponta do fio-guia radiopaco insubstituvel. Voc pode ser capaz de introduzir meio de
contraste para delinear a passagem. Quando voc tiver tido sucesso no avano do fio guia atravs da
estenose, conecte a ele um dilatador que se ajuste, mas que no que muito apertado, que tenha um
orifcio central, e o avance gentilmente atravs da estenose (Fig. 4116C). Em intervalos, certique-se de
que o fio-guia se move livremente dentro do dilatador; a fixao do o-guia indica que ele est preso e
dobrado, de forma que a ponta do dilatadorno est penetrando a estenose e pode perfurar a parede
lateral do ducto.
O controle endoscpico quando disponvel, permite que voc visualize uma extremidade da estenose,
de forma que voc capaz de negociar um tio-guia atravs dela sob viso direta, como no esfago_ Voc
pode deixar o fio-guia no lugar, remover o endoscopia e passar dilatadoresgraduais que tenham um canal
central que passa sobre o tio-guia para dilatar a estenose
Ocasionalmente impossvel passar at mesmo um no fio-guia atravs da estenose. Em algumas
circunstndas, se uma das extremidades do fio estiver fixa proidmalmente e a outra extremidade for
introduzida acima da estenose, esta ser eventualmente transportada pelo fluxo de lquido e pela peristalse.
Depois de recuperar a extremidade distal, conecte um dilatadorfino e flexvel extremidade proximal.
Exera uma leve trao sobre o o distal para guiar e puxar a ponta do dilatadorfino (Fig. 4.18). Eu
usei esse metodo (imaginado por Richard Franklin), usando um o com marcao radiopaca de uma
compressa cirrgica como guia, com sucesso na ultrapassagem de estenoses aparentemente intransponveis
do esfago.
Comumente, voc pode passar uma srie de dilatadores graduados, cada um comeando com um calibre
ligeiramente maior que o do anterior. medida que voc negocia a estenose, observe os detalhes da
passagem. No remova um dilatador at que voc tenha outro pronto. Agora, suavemente, remova o
primeiro dilatadore deslize imediata e gentilmente o do prximo tamanho, e assim por diante A ponta
de cada dilatadormaior ligeiramente menor que o corpo do predecessor. Controle a direo da insero
e a passagem de um dilatador rgido pelos movimentos do cabo (Fig. 4.19). Um dilatador curvo rgido
no pode ser rodado enquanto estiver em um canal estreito, porm se ele alcanarum canal mais amplo,
ele pode ser rodado. Confirme que voc alcanou a bexiga com esse mtodo quando estiver dilatando
estenoses da uretra.
Ocasionalmentevoc vai precisar dilatarmuito gentilmente um canal normal, para inserir instrumentos
ou substncias,por exemplo, o meato e a uretra peniana, para passar um grande instrumento, como um
=

ressetoscpio prosttico.

62

as

Dilatandoductos

seja muito ambicioso esteja pronto para parar antes de alcanar o dimetro mximo e repita o
procedimento com intervalos maiores, ganhando um pouco de cada vez.
Se voc dilatar em excesso e Iesar o epitlio, usualmente sinalizado por sangramento, a estenose vai
No

recorrer.
I

Nunca deixe de

registrar o tamanho dos dilatadores e os detalhes das peculiaridades da passagem em

cada ocasio, para orientao futura.

Bales
Quando um dilatador empurrado atravs de uma estenose, h uma fora de leso por esgaramento no epitlio do ducto. medida que este regenera, h a formao de tecido cicatricial, que se contrai medida que amadurece, recriando a estenose. Quando possvel, evite a fora de esgaramento, exercendo apenas uma distenso
centrfuga, de dentro para fora na estenose Um excelente mtodo para conseguir isso pela dilatao com balo.
A distenso excessiva do balo pode romper a parede; por essa razo, esto disponveis bales que alcanam um
dimetro ou presso mxima e ento se rompem, se insuflados excessivamente.
1. Negocie um balo vazio atravs da estenose e o insufle, exercendo apenas foras radiais (Fig. 4.20).
os bales podem ser passados sob viso direta, montados em cateteres conduzidos por Ecs-guias, ou
sobre endoscpios. Eles podem ser precisamente colocados sob controle radiolgico e, por essa razo,
incorporam marcadores radiopacos em cada extremidade do balo.
2. A dilatao com balo , s vezes, usada para dilataracentuadamente os msculos esncterianos, por
exemplo, os da parte inferior do esfago para vencer a resistncia resultante da acalasia (do grego a no +
=

chalasis relaxamento)
dele at o estmago.
=

Fig. 4.17

Usando um

insucincia no relaxamento quando o bolo alimentar chega para passar atravs

guia filiforme como piloto para

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

Outros mtodos
1. Dilatadores que se expandem quando localizados em um canal estreito tm sido usados por muitos anos.
Um exemplo clssico a tarda laminar (do latim tenta urna sonda) na qual um cilindro com algas
marinhas secas inserido em um ducto; medida que absorve gua ele se expande e dilata o canal. O
=

mtodo tem sido usado h muito tempo para dilataro canal cervical utaino para provocar um aborto.
2. A dilatao com expansores mecnicos no interior da luz foi imaginada para dilatarvlvulascardacas
estenosadas.
3. Os stents, assim denominados em homenagem ao dentista ingls Charles Stent (1807-1885), esto sendo
cada vez mais usados para manter abertas passagens que foram dilatadas. Um tipo pode ser colocado com
um longo tubo estreito dentro de uma estenose e, em seguida, expandido pela insuflao de um balo no
seu interior; depois da expanso, o stent mantm sua forma, o que evita uma nova estenose
Materiais especiais foram desenvolvidos nos ltimos anos para produzir stents com uma malha de os
elsticos autoexpansveis. A malha comprimida para produzir um tubo fino e longo que e liberado
quando situado ao longo do estreitamento. Ela adota ativamente uma forma mais curta e mais ampla que
expande progressivamente o segmento estreitado.
Quando a luz de um tubo est obstruda pelo crescimento de tecido patolgico como o cncer, a passagem
pode ser frequentemente restaurada usando-se vrias formas de tratamento, incluindo diaterrnia,
radioterapia, tratamento com laser e quimioterapia. O tratamento fotodinmico de certos tumores consiste
na administrao de agentes sensibilizantesque so captados pelas clulas obstrutivas, ento usa-se luz
laser para produzir necrose seletiva das clulas tumorais.

ACESSO ENDOSCPICO
1. A endoscopia [do grego andou. por dentro + skopein. ver) e os procedimentos cirrgicos "na linha da
viso foram bem estabelecidos durante muitos anos por uma gama extensa de endoscpios rgidos e
flexveis. Os instrumentos podem ser inseridos nos tubos naturais e manobrados pela sensao. Os
avanos foram possveis pela melhoria na visualizao e na instrumentalizao. As melhorias na imagem
reduziram a necessidade de explorao fsica.
=

Uma ampla gama de instrumentos pode

ser

introduzida atravs de tubos abertos ou atravs de canais

especiais endoscpios sofisticados com boas iluminao e caractersticas visuais, em canais naturais ou
anormais, incluindo cateteres, dilatadores, bales, os diatrmicos, pinas, tesouras, escovas para citologia,
cestas e alas de Dormia (Fig. 4.21). Estes podem ser rgidos ou flexveis e controlveis.
em

Instrumentos com

partes mveis como tesouras, pinas e alas podem ser ativados por dois pinos

por um pino deslizando no interior de um tubo rgido; o pino mvel


pode empurrado puxado. Os instrumentos flexveis empregam frequentemente o princpio atribudo
a Sir Frank Bowden (cerca de 'l 902, fundador das bicicletasRaleigh, para os cabos dos freios). O fio interno
pode ser puxado, porm no empurrado dentro do tubo flexvel extemo; se o o interno foi puxado, a
liberao tem de ser por uma mola de ao distal. Os desenhos dos cabos variam, porm todos dependem
de um movimento de apreenso ou de separao da mo ou do indicador e do polegar (Fig. 4.22). Como
os tecidos no podem ser seguros e firmados enquanto esto sendo cortados com a tesoura, as lminas
podem ter a vantagem de serem em forma de garra (Fig. 4.21), para evitar que o tecido escorregue.
Quando estiver introduzindo um instrumento rgido ao longo de um canal encurvado, seja extremamente
sensvel a resistncias. Esteja pronto para remove-lo ligeiramente, ajustar o ngulo e avana-lo gentilmente
outra vez. Tente manter a ponta do instrumento no centro da luz.
Se um instrumento reto tiver uma ponta angulada, ele pode ser rodado dentro de um canal flexvel e
malevel para ajudar na progresso de sua ponta. Um exemplo clssico a forma de um cistoscpio
rgido para passagem atravs da uretra masculina. Uma vez que a ponta angulada do cistoscpio entra na
cavidade da bexiga, ela pode ser girada e movimentada o corpo do aparelho j reticou a uretra (Fig.
4.23). Embora hoje a cistoscopia seja geralmente realizada com aparelhos flexveis, existem ainda situaes
em que somente o aparelho rgido est disponvel ou apropriado.
. necessrio que os instrumentos rgidos, passados sob viso direta, sejam manobrados ao longo da linha
de viso. A percepo de profundidade est limitada. O ponto de ao dos instrumentos com uma ponta
angulada pode ser controlado com sua rotao.
instrumentos flexveis so difceis de controlar dentro de um canal amplo ou de um tubo aberto, porm
sua flexibilidadepode facilitara progresso ao longo de um trajeto tortuoso. Entretanto, a ponta pode
prender-se em uma irregularidade; se isso acontecer, retire-a ligeiramente, gire-a e avance-a gentilmente.
fl
Lembre'
d ua
's
eoexv
el mnr
nsa 'o "cmumintrumnt
uecomumn do
-see
e
se*
o
eo
deslizando um sobre o outro
ser

ou

ou

"

li F n,_f
,-

l.

AQQ \\x\\x\\\\\\\.\\.\\\\\.\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\x\\\\\\\.\\.\\\\\.\x\x\\

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

Coloque o paciente em decbito lateral esquerdo, com as ndegas na beirada do lado direito da mesa, com
os joelhos etidos para o trax e os ps do lado distante de voc, que ca em p do lado direito da mesa
(Fig. 4.25).

1.

endoscpio sem inspecionar primeiramente a rea perianal e proceder a um exame


digital cuidadoso, depois de explicar ao paciente o que voc est fazendo.
Nunca insira

um

Coloque gentilmente a ponta do obturador dentro do sigmoidoscpio bem lubricado (Fig. 4.26) contra o
nus do paciente, apontando na direo do umbigo. Mantenha apenas uma leve presso at que o esncter
relaxe, permitindo que voc insira o sigmoidoscpio por 6 a 8 cm quando ele toca na parede anterior do
reto. Mantenha o sigmoidoscpio firme enquanto voc retira o obturador e adapta e sela a extremidade

2.

para viso conectada ao bulbo de luz e bomba de ar.

3. Realize todas as manobras subsequentes sob viso direta. lnsufle ar apenas o suficiente para separar as
paredes e permitir que voc guie o endoscpio com segurana sem causar desconforto. Voc pode
agora olhar de perto a parede anterior do reto. Para recuperar a viso da luz, voc precisa girar a
extremidade extema do endoscopia anteriormente e girar a poro interna para o reto situado no oco
do sacro. Concentre-se inicialmente em introduzir o instrumento at o limite pretendido, mantendo a

@TE-ao
Fig. 4.23
a

uretra

Um ducto encurvado, porm flexvel, como


masculina, pode ser retificado. A ponta

angulada do instrumento segue a curvatura da uretra


porque ela pode ser girada. Uma vez que entra na
bexiga, a ponta pode ser livremente girada e avanada
ou

retirada.

Fig. 4.25 Sigmoidoscopia, vista por cima.


O sigmoisdoscpio angulada depois da
insero inicial para ver o reto, que se situa
no oco

do sacro.

"_,

Fig. 4.24 Um cateter ou instrumento flexvel pode


passado pela lateral de um endoscpio rigido ou
flexvel. O ngulo de emergncia pode ser controlado
ser

usando-se uma alavanca de Albarran.

Fig. 4.26

A Um protoscpio curto, que um


aberto.
O Obturador foi retirado. B Um
oco
sigmoidoscpio rgido, que um tubo aberto que
pode ser fechado para que o intestino possa ser
insuflado e distendido. A tampa tem uma janela

tubo

transparente.
ponta centralizada na luz intestinal. medida que voc o retira de uma maneira espiralada, pode
examinar cada parte do interior, prestando uma ateno particular na mucosa e em quaisquer

anormalidades.

4. Se voc quiser realizar uma bipsia ou retirar material para esfregao, tem de remover a extremidade para
viso e permitir que o ar escape. Primeiramentetraga seu objetivo para o centro da viso; usualmente

voc pode prende-lo, envolvendo e pressionando gentilmente a ponta do instrumento contra a parede
intestinal. No insufle exageradamente o reto ou ele se desinsuflar subitamente e a mucosa alvo vai se
movimentar. Insira a pina para a bipsia ou para o esfregao e obtenha a amostra, ento recoloque a
extremidade para viso para que voc possa reinsuflar o reto e completar o exame
5. Desinsufle o reto e avise ao paciente que voc vai finalmente remover o sigmoidoscpio, uma vez que ele

tivesse defecado.
A proctoscopia realizada de maneira similar, porm mantendo o obturador at que voc tenha introduzido
completamente o instrumento. Uma vez mais, lembre-se de que voc precisa balanar a poro do cabo para a
frente do paciente para negociar um ngulo de quase 90 entre o nus e o reto. Apenas agora voc deve remover
o obturador.
1. Exarnine cuidadosamente o interior da parte inferior do reto e do canal anal medida que voc retira
lentamente o proctoscpio.
2. medida que a borda do proctoscpio desce no canal anal, o esfncter tenta elimina-lo e voc precisa
aplicar uma leve contrapresso para evitar isso, enquanto examina a parte inferior do canal anal.
A injeo hemorroidria com esclerosante tem de se feita nos tecidos perivasculares em volta do polo superior
de cada grupo.
1. Durante sua primeira introduo e retirada do proctoscpio observe cuidadosamente a situao das
hemorroidas medida que elas prolapsarn sobre a borda em retirada do endoscpio. Tradicionalmente,
elas eram registradas como se o paciente estivesse em supino na posio para litotomia s 4, 7 e 11 horas
relacionada com o mostrador do relgio. Uma vez que o paciente fica agora em decbito lateral esquerdo,
elas esto s 1, 4 e 8 horas.
2. medida que voc retira o proctoscpio at que o grupo hemorroidrio faa prolapso na luz, ele obscurece
a viso de sua base. Voc tem agora de remover o proctoscpio, recolocar o obturador, reintroduzi-lo
completamente e novamente remover o obturador para injetar na base de cada hemorroida.
3. Remova lentamente o proctoscpio at que a borda do nus aparea e o esfncter comece a eliminar o
proctoscpio. Resista a isso, porm angule o proctoscpio para revelar um anel completo de cerca de 0,5
cm do canal anal. Se as hemorroidas prolapsarem, voc est muito baixo; retire o proctoscpio, reinsira-o e
sente como se

comece novamente.

4. Fazendo um lado de cada vez, insira a agulha com proteo conectada seringa preenchida com a soluo
para hemorroida. Aspire Se sangue entrar na seringa, voc est dentro do vaso. Retire completamente a
agulha e a reinsira em um local ligeiramente diferente at que voc no aspire sangue algum.
5. lnjete aproximadamente 5- 10 mL de fenol a 5% em leo de amndoas ou de amendoim na submucosa
na base de cada grupo. Observe medida que voc injeta. Voc deve produzir um leve edema; se o edema

descolorir, voc estar muito superficial, se no houver edema, voc estar muito profundo.

67

Captulo

I
I

A
A

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

injeo das hemorroidas no pode ser feita com uma nica insero do proctoscpio.
injeo tem de ser perivascular, na base de cada grupo e nunca no vaso.

Outros instrumentos rgidos. Laringoscpios, auriscpios (do latim auris orelha), colposcpios (do grego,
lzolpas seio ou bolso, porm aplicado vagina), histeroscpio (do grego hysteros tero), e muitos outros
endoscpios so usados. Em alguns casos o instrumento chamado de espculo (do latim um espelho, de spectare olhar) uma vez que um espelho foi inserido. Os espculos nasais e vaginais so de uso comum.
=

vrias formas de acesso nico a tubos e espaos exige


treinamento especializado, principalmente para interpretar os achados e realizar os procedimentos que
s vezes exigem habilidades nos limites da realizao tcnica.
Alguns procedimentos, como a laringoscopia, a proctoscopia e a sigmoidoscopia, devem estar
completamente dentro da capacidade de qualquer estagirio cirrgico. Aproveite todas as oportunidades
de aprender como usar esses endoscpios com segurana e efetivamente.
A passagem segura dos instrumentos para

as

Endoscpios flexveis

A endoscopia com bras pticas se tornou possvel depois do desenvolvimento do feixe de bras de vidro coerentes por Harold Hopkins (1918-1994) em Reading, Reino Unido (Fig. 4.27). Basil Hirschowitz, de Birmingham,
Alabama, aperfeioou as fibras e introduziu a endoscopia gastrintestinal.
Uma variedade de endoscpios flexveis controlveis pode ser passada no trato gastrintestinal superior ou inferior (Fig. 4.28), na traqueia e nos brnquios, nos tratos urinrio e ginecolgico, e em outros tubos, vasos sanguneos, articulaes e espaos teciduais. Os instrumentos so marcantemente versteis e permitem, por exemplo, a

inspeo, a bipsia, a colocao de alas, a dilatao e a diatermizao, e facilitama captura, o choque ultrassonico e a fragmentao de clculos com feixes de laser, entre outros procedimentos especializados.

vIsuALIzAAo
Alguns ductos, como o intestino, situarn-se livremente, enquanto outros, como os ductos biliaresintra-hepticas
e os brnquios, esto mergulhados em tecido conjuntivo. Aproveite todas as oportunidades para reconhecer
ductos e obter um conhecimento ntimo da anatomia, da aparncia e da sensao. Por exemplo, o ureter tem
urna peristalse verrnicular caracterstica. Ductos que abrem para a superfcie, como a uretra e os ductos salivares,
podem ser cateterizados para delinear seus trajetos. Trajetos fistulosos podem ser seguidos pela insero de uma
sonda ou pela injeo de contraste

Fig. 4.27 Um feixe coerente de fibras de vidro_ Elas


transmitem a luz com uma relao constante dentro
das fibras por todo o feixe.
68

Fig. 4.28 A extremidade de um endoscpio flexvel


controlvel de fibras pticas_ H dois portais para
transportar a luz e um portal ptico. A parte
superior direita um canal para a pina de bipsia,
para a escova de citologia, para cateteres e outros
instrumentos. Facilidadespara aspirao, insuflao e
limpeza das lentes tambm esto incorporadas.

(aplulo

Aplane um ducto fladvel porm com paredes espessas e feche-o com uma sutura linear (Fig. 4.36). Esta
pode ser reforada pela imaginao com uma segunda camada de suturas (Fig. 4.37).
Um clipe de metal ou absorvvel nico suficiente para ocluir um pequeno ducto. Feche a adrernidade
aplanada de um ducto maior com um grampeador linear (Fig. 4.38).

6.
7.

Quando houver escolha, prefira suturas em vez de clipes; elas so mais versteis e apresentam menos
probabilidadede prenderem-se em outros tecidos. instrumentos ou materiais, e de serem arrancadas.
-

Fig. 4.31

Visualizando

um ducto abrindo uma pina


hemcmca Perpemjmukirmente a 9h9-

H9_ 432 No apnque as "gaduras muno pmmas


extremidade de um ducto. A da direita pode

escorregar ou ser deslocada pela

peristalse.

Fig. 4.33 Ligadura-sutura com transxao. O fio


com a agulha foi passado atravs do ducto antes de
ser

amarrado'

Fig. 4.35 esquerda uma Iigadura foi amarrada


muito proxima extremidade de um grande ducto.
direita a extremidade fechada foi invaginada com uma
sutura

70

em

bolsa.

Fig. 4.34 Se houver o risco de extravasamento, no


seccione o ducto at que voc tenha aplicado duas
Iigaduras separadas por uma certa distncia; em
seguida, corte entre elas.

Fechando um tubo corn grande dimetro


fieira de suturas depois de aplanar a
extremidade.

Fig. 4.36

com uma

Em continuidade
Se voc deseja ocluir um pequeno ducto flexvel sem dividi-lo, aplique uma ligadura ou um clipe metlico.Tubos
fladveis maiores no podem ser ocludos dessa maneira e tm de ser aplanados e fechados com uma linha de

pontos ou com uma linha de clipes.

Controle do extravasamento
1. Consiga um controle temporrio de um vazamento real ou potencial de um ducto pela compresso
simples, constringindo-o com uma ligadura com o ou com ta, ou aplique um de uma grande variedade
de clipes no uaumtcos para ocluir o fluxo do contedo a montante do local do vazamento. A pina
ctmra de Satinsky no obstmi o fluxo ao longo do ducto, porm isola a fonte potencial de extravasamento
enquanto ela estiver sendo reparada, reconstituda ou fechada (Fig. 4.39).
2. De forma alternativa, oclua a luz usando um obturador com balo como o cateter de Foley, que pode
ser desinflado e removido no ltimo minuto antes do fechamento final. Se necessrio, lquido pode ser
introduzido no, ou drenado do, ducto atravs do canal prindpal do cateter.
3. O princpio do tubo com balo empregado quando um tubo endotraqueal passado para insuar os
pulmes durante a anestesia ou para oferecer assistncia respiratria (Fig. 4.40). Insufle o balo que fica na
traqueia para evitar o extravasamento em volta do tubo durante a insuflao respiratria.

Um ducto pode ser bloqueado como resultado de muitos fatores ou por uma combinaodeles:

exemplo, contedo espessado (do latim spissare espesso), vermes,


invaginaes no intestino, clculos no ureter, no ducto heptico ou no ducto salivar, plipos e vrios
alimentos ou bezoares (do persa fragmentos ingeridos) bloqueia a luz.
Intramural: [do latim mums parede) como uma estenose, um tumor ou insuficincia no transporte
do contedo pela paistalse. A presena de um tumor na parede do intestino pode obstruir a passagem
Intraluminal: o contedo

por

Fig. 4.37

fechamento linear (ou


fechamento com grampo) de um ducto pode ser
reforada pela invaginao da primeira linha de sutura
com uma segunda camada de suturas.
Uma sutura

com

A pina curva de Satinsky permite o fluxo


inferior
do ducto enquanto a parte superior
na parte
isolada para controlar o extravasamento.

Fig. 4.39

Fig. 4.38

Fechamento de um tubo deformvel


dupla fileira de grampos. A Aplique
o grampeador no tubo e o ative. B Quando o
grampeador removido, a linha dupla de grampos
pode ser vista.
com uma

71

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

pelo bloqueio da luz ou, por sua rigidez, interromper a passagem das ondas peristlticas
frequentemente a clssica "mudana dos hbitos intestinais".

ocasionando

Extramural: fatores eirtemos como aderncias, bridas, orifcios hemirios e tumores externos.

Como voc vai tratar o bloqueio, depende de sua causa a recorrncia provvel?
Se a causa for progressiva, por exemplo, obstruo maligna, voc precisa isolar qualquer
-

corretivo do envolvimento pela

doena.

procedimento

1. Se a obstruo resultar de uma estenose, ela pode ser dilatada. Um tumor pode ser reduzido por
radioterapia extema, irradiao local braquiterapia (do grego brachys curto, de alcance curto)
=

quimioterapia.

Os clculos podem ser pulverizados [do latim pulvs

ou

por

po) por litotripsia (do grego lithos pedra + ripsis


frico), por ultrassom ou por tratamento com laser. Os clculos acessveis podem ser esmagados e,
com outras obstrues, podem ser frequentemente removidos usando-se pinas ou outros instrumentos
passados atravs de um endoscopia (Fig. 4.41). Em alguns casos, a desobstruo pode ser efetuada
endoscopicamente ou por exciso, como na resseco transuretral da prstata com a ala de diatermia, ou
pela vaporizao com um feixe de laser, como no carcinoma esofgico.
3. A luz pode ser frequentemente restaurada pela insero de um tubo divisor (Fig. 4.42). Este pode ser
colocado depois de uma dilatao inicial do segmento estreitado e deixando-se no local uma vela,
passando-se, em seguida, sobre ela um tubo plstico que avanado atravs do segmento estreito com um
tubo impulsionador (Fig. 4.43). A insero desses tubos exige frequentemente uma dilatao preliminar
imediata e extensa. Em muitos locais isso pode ser evitado pela insero de um tubo stent feito de metal
expansvel, que pode ser introduzido atravs do estreitamento em um estado comprimido e permitindo-se
que ele se expanda espontaneamente (Fig. 4.44).
Pode ser necessrio lidar com uma obstruo com uma cirurgia aberta. Ocasionalrnente, os mtodos no
invasivos falham ou so inadequados. Por exemplo, o intestino normal ou patolgica pode ser obstrudo
por um corpo estranho engolido, por alimento impactado, por um clculo biliarque ulcerou para o
intestino, ou por uma bola de vermes intestinais. No abra imediatamente o ducto. Material macio pode
=

<
(E)
@Em

l
Fig. 4.40

Fig. 4.41 Instrumentos para a remoo de obstrues.


A Urna pina "jacar" rgida. B e C Pinas flexveis para

endotraqueal com balo (Fig. 4.8).

cateter, mostrado desinsuflado e insuflado. F Um


desobturador com anel interno.

O tubo tem um balo externo que pode


ser insuflado atravs de um tubo lateral. Isso dirige
todos os lquidos para a luz do tubo. A tcnica
facilita a insuflao dos pulmes atravs de um tubo

72

apreenso, mostradas fechadas e abertas. D Uma cesta


de Dormier, mostrada fechada e aberta. E Um balo
com

Desobliterao

Inserir um stent em um segmento que normalmente possui peristalse cria uma rea aperistltica.
O trnsito fica seriamente comprometido na rea do stent e pode ser obstrudo por contedo slido.

desimpactado, fragmentado e manobrado atravs de um segmento estreito e liberado para prosseguir


normalmente_ Se isso for impossvel, considere massage-lo na parte proximal e abrir o ducto onde for
menos provvel que a parede tenha sofrido dano. Remova a causa do bloqueio e corrija cuidadosamente
a abertura. Isso agora raramente necessrio para os clculos impactados no ureter, nos ductos biliares
ou nos ductos salivares. Especialmente quando estiver removendo clculos do ducto salivar evite que eles
deslizem de volta para a glndula, envolvendo o ducto corn um fio ou corn urna pina fechada, antes de
abrir o ducto (Fig. 4.45).
A obstruo do intestino resulta comumente de presso ou dobradura por aderncias originalmente
brinosas, que frequentemente se tornam faixas brosas, resultantes, usualmente, porm nem sempre,
de uma inflamao ou de uma cirurgia prvia. Urna segunda causa uma herniao na qual o intestino
faz protruso atravs de um orifcio restrito, dentro do qual o intestino aprisionado fica bloqueado.
Infrequentemente, o intestino bloqueado por uma toro espontnea e tambm por intussuscepo, na
qual o prprio intestino se dobra para dentro de sua luz.
Um segmento estreito de um ducto flexvel pode ser alargado por uma cirurgia plstica (do grego
plassein formar). Isso foi originariamenteimaginado para resolver estenoses resultantes de ulceraes
crnicas no piloro e denominado piloroplasta. Ela foi adaptada para tratar pequenas estenoses intestinais
resultantes da doena inflamatriaintestinal de Crohn. Faa uma inciso longitudinal ao longo de todo o
comprimento da estenose, abra-a e feche o defeito com uma linha transversal de sutura (Fig. 4.46).
Pode ser prefervel remover um segmento estreito e aproximar diretamente as extremidades para transpor o
defeito (Fig. 4.47%). A linha de sutura circunferencial que resulta pode estreitar a luz; nesse caso, minimize
essa possibilidadecortando o ducto diagonalmente em cada extremidade da estenose, produzindo uma
linha oblqua mais longa de fechamento (Fig. 4.47B).
Uma obstruo irremmrwl ou :mr-rente pode ser tratada de vrias maneiras. Voc pode aceitar o bloqueio; um
exemplo o bloqueio de um ureter abaixo de um rim que funciona pobrernente, com boa funo do outro
ser

5.

6.

7.

8.

Fig. 4.43

A maneira mais segura de introduzir


um stent dilatar a estenose e deixar urna vela

dentro da luz. Deslize o stent sobre a vela, usando


um "impulsionador", para avana-Io at a posio
correta. em seguida remova o impulsionador e a vela.

Fig. 4.42 Um stent plstico oco foi impactado em um


tubo para mant-Io aberto. A extremidade superior
alargada foi desenhada para evitar que o stent passe
atravs da estenose.

Fig. 4.44 Stent expansvel. O stent com fio expansvel


est comprimido, tornando-o longo e fino. Quando
est corretamente colocado atravs da estenose, ele
liberado e expande seu dimetro, enquanto encurta
seu

comprimento, expandindo o segmento estreito.

73

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

rim. Um mtodo de alvio o desvio, criando um estoma [do grego boca) interno com o ducto abaixo da
obstruo ou com outro canal, por exemplo, drenando um ducto biliarou ureter bloqueado para o intestino.
Um ducto que seja meramente um transportador e no secrete substncia alguma na luz pode ser dividido
acima e abaixo da obstruo, corn a unio das extremidades proximal e distal; um segmento obstrudo
irremovvel deixado in situ. No caso, por exemplo, do intestino, que secreta substnciascomo o muco, um
segmento irremovvel usualmente no pode ser deixado sem drenagem. A criao de um estam:: atento pode
ser valiosa porque no apenas elimina a secreo, como tambm permite que o dbito seja medido.
=

Diferencie entre um ducto que meramente um condutor e outro que secreta ou se enche com o
contedo; por exemplo, o intestino secreta enzimas e muco.
Se o ducto secreta para a luz, voc no pode deixar um segmento ou uma ala fechada que vai se
distender com suas prprias secrees.

Fig. 4.45 Remoo de um clculo obstrutivo de um ducto superficial. Um ponto evita que o clculo escape na
direo proximal. Em A, o clculo est prximo do orifcio, que pode ser aberto com uma tesoura para liberar o
clculo. Em B, o clculo est situado a alguma distnciado orifcio. Faa a inciso atravs do epitlio sobreposta
ao clculo, deixando intacto o orifcio do ducto. Retire o fio depois de remover o clculo.

@W

ter
Fig. 4.45 Desfaa uma estenose OHQUHB COITI
uma inciso ao longo de todo o seu comprimento.
Abra-. aproxime a5 dUS extfemiddeS da HCSO E

feche O EfEO COUTO SE OSSE uma HCSD FBHSVETSB,


criando um tubo mais curto, porm mais largo.

74

A Remova a estenose e aproxime as


extremidades_ B A anastomose terminoterminal

Fig_ 4_47

linha de sutura circunferencial pode deixar


uma estenose_ Isso pode ser evitado cortando-se as
extremidades obnquamente ao un-|a5_
com uma

Desobliterao
9. Os mtodos de desvio so mostrados na Figura 4.48. Isso pode ser possvel sem seccionar o ducto (Fig.
4.48A1]. Puxe para cima uma ala distal e ligue-a acima da obstruo para transportar o contedo

obstrudo (Fig. 4.48M). O contedo pode estagnar no segmento entre a obstruo e o estoma. Um
estoma externo pode tambm ser criado sem seccionar o ducto (Fig. 4.48M), permitindo que voc puxe
a extremidade distal cortada para acima dele (Fig. 4.48132) e feche o coto acimada obstruo. No feche
o coto se for provvel que ele se distenda; prefira unir a extremidade cortada ala de drenagem (Fig.
4.4883) ou traga-a para a superfcie (Fig. 4.48 B4); isso frequentente denominado ffstula (do latim
cano) de drenagem, para distingui-la de um estoma que drena todo o contedo do ducto.
O ducto pode ser seccionado acima de uma obstruo irrernovvel (Fig. 4.48C1) e levado superfcie
como um estoma (Fig. 4.48C2). Se um remanescente secretor acima da obstruo for fechado, ele
pode se encher e se romper. Uma soluo criar um estoma em ala (Fig. 4.48M), porm para evitar
qualquer fluxo para baixo na ala, podem ser criados estornas separados (Fig. 4.48C3), de forma que o
ducto proximal drenado, porm tambm o ducto entre a extremidade distal e a obstruo. Se voc no
conseguir drenar o segmento internamente ou lev-lo superfcie como um estoma, considere a insero
de um tubo para vencer a distncia entre a ala e a superfcie (Fig. 4.49). Se o tubo apontar para cima ele
tende a drenar para baixo e pode ser coletado em uma bolsa. Se ele aponta para baixo, o contedo pode ter
=

|
1

|
3

Possibilidades para tratar uma obstruo irremovvel. A (1) No seccione o segmento obstruido acima
abaixo
do bloqueio. (2) Puxe uma ala distal alm da obstruo e forme uma anastomose proximalmente
ou
obstruo. (3) Traga o segmento acima da obstruo para a superfcie, para formar um estoma externo. B (1)
Seccione a parte distal do ducto abaixo da obstruo. (2) Puxe a extremidade inferior cortada proximalmente
para uni-Ia acima da obstruo. Feche o coto distal depois do bloqueio. (3) Se houver o risco do remanescente
se distender pelas secrees locais se ele for fechado, ligue-0 ala de drenagem ou (4) traga-o para a superfcie
como urna fistula de drenagem_ C (1) Seccione o intestino acima da obstruo. (2) Traga a extremidade
superior do corte para a superficie como um estorna terminal e feche o coto acima do bloqueio. (3) Se houver a
possibilidadede o coto ficar distendido, traga-o para a superfcie como uma fstula de drenagem.

Fig. 4.48

75

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

Fig. 4.49 Se voc precisar deixar um


compartimento fixo e fechado que possa
se

encher e que no possa

ser

drenado

internamente, insira um cateter com


autorreteno. Traga o cateter para o

exterior. Um dreno inserido para cima pode


ser conectado a uma bolsa para drenagem,
porm um inserido para baixo pode
precisar de drenagem por aspirao.
de ser aspirado. Se o tribo for mantido na posio por um perodo considervel, um trajeto stuloso pode
se formar, de forma que o contedo atinge a superfcie mesmo quando o tubo removido.
10. O estrangulamento (do grego mangas torcido) implica o corte do suprimento sanguneo por toro
ou por estenose, como ocorre na hemiao do intestino atravs de um orifcio rgido. O contedo pode
fluir para dentro, porem se o fluxo para fora estiver restringido, o intestino se distende e pode se tornar
irredutvel. O fluxo para dentro na presso arterial, na presena de compresso venosa e de restrio
do fluxo para fora, causa congesto vascular, estase, distenso capilar, ruptura e extravasamento. Nesse
estgio o intestino ainda vivel, porem tem a cor preta de uma contuso, a serosa brilhante, o pulso
arterial ainda palpvel, porm o hematoma subseroso levar muitos dias para ser reabsorvido. Se o
intestino no for liberado, o fluxo arterial cessa e o sangue anxico ca estagnado. A mucosa, que a
parte metabolicamente mais ativa, comea a morrer, e as bactrias, que florescem na luz, passam atravs
dela medida que a gangrena se estende atravs da parede. D brilhoda serosa perdido medida que a
colorao passa para cinza e para verde. A clica continua no intestino acima, porm h dor e sensibilidade
continua na regio da obstruo.
=

I
0

Reconhea o estrangulamento incipiente.


Libere com urgncia e se necessrio faa a resseco do intestino estrangulado.

connelo
podem ser lesados acidentalmente ou deliberadamente como quando se realiza uma manobra
cirrgica para ganhar acesso ou como parte da resseco radical de uma doena em disseminao.
Os ductos

Para conseguir sucesso,

faa a correo perfeitamente, sem tenso, em um ducto saudvel com um


suprimento sanguneo adequado e proteja-o durante a fase de cicatrizao.

Trato gastrintestinal

1. Se o intestino tiver sido lesado, busque assiduamente por todos os possveis ferimentos penetrantes e no
penetrantes. Verifique o mesentrio para ameaas potenciais ao suprimento sanguneo.
2. A rea de mucosa dobrada muito maior que a rea da submucosa e seromuscular, particularmente no

intestino delgado. Quando a parede intestinal e agudamente rompida, portanto, a mucosa tende a ever-ter.
Isso coloca as superfcies mucosas em aposio, formando um canal para o extravasarnento do contedo
(Fig. 4.50). Se for difcil recolocar a mucosa, use um ponto em U invertido, referido frequentemente
nesse contexto como ponto de Connell, em homenagem ao dmrgio americano do sculo XD( que o

popularizou.

76

f**

I_ B

Fig. 4.50 Correo de uma ruptura traumtica do intestino. A Um corte atravs de uma puno traumtica da
parede intestinal resulta frequentemente em embeiamentoda mucosa; isso pode ser corrigido usando-se uma
sutura em "U" invertido (Connell). B Urna causa crnica resultou em fibrose com fixao das camadas; ela pode
ser fechada usando-se um ponto simples, produzindo urna unio borda corn borda.

3. Em contraste. uma ruptura resultante de uma ulcerao ou inflamao crnica est associada a fibrose
que fixa a mucosa, de forma que ela no faz protruso. Como regra voc pode aproximar as margens
com segurana com uma sutura simples de todas as camadas, como no fechamento de uma lcera
pptca perfurada, embora muitos cirurgies incluam uma parte do omento sobrejacente no ponto de
fechamento.
4. Em alguns casos, uma lcera grande, crnica e aderida no pode ser fechada. Uma anastomose com
eictravasamento frequentemente vai reabrir se voc tentar fecha-la. Em ambos os casos mais seguro inserir
um cateter no orifcio e drenar para a superfcie. Um trajeto vai se formar, e quando voc remover o cateter,
desde que no haja uma obstruo distal! ocasionalmente, voc pode tratar o
o orifcio se fechar
-

problema desviando o contedo intestinal para evitar que ele alcance o defeito, ou criando um estoma
proximal ou formando uma anastomose proximal ao defeito.

Outros ductos
1.

2.

3.
4.

e cavidades
Como mttos ductos so de pequeno calibre, a correo dos defeitos ou das leses pode resultar
em estenose; isso se torna mais provvel se voc no conseguir apor o epitlio de revestimento
com cada ponto. Remova cuidadosamente todo o tecido necrtico, ou a correo vai ceder. Em
muitos casos a melhor opo uma nova anastomose ou a anastomose com um ducto grande como o
intestino.
Reconhea as leses iatrognicas (do grego iamos mdico) e as corrija imediatamente,
especialmente ductos biliarese ureter. O ducto pancretico no usualmente corrigido, e sim drenado no
intestino.
A correo das tubas uterinas, do ducto deferente, dos ductos salivares e lacrimais requer metodos
microdrrgicos (Cap. 5) para preservar ou recuperar a permeabilidadedo tubo.
O reparo da parede de uma cavidade, como a bexiga urinria, menos crtico porque h mais tecido
disponvel. Os urologistas usualmente empregam pontos que excluem a mucosa pontos extramucosos.
A bexigapode se contrair com muita fora, assim usual a insero de um cateter suprapbico ou
transuretral para garantir que a presso no suba.
=

77

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

RESSECO
O intestino precisa ser ressecado sem o extravasamento do contedo, assim clampes para o fechamento so colocados nas extremidades do segmento a ser ressecado, o que os sela. Voc tem de fazer ligaduras duplas e dividir
os vasos sanguneos que suprem o segmento no mesenterio, s vezes recriando o rnesentrio do intestino, que
descrito como retromesentrico; de fato o mesenterio se fundiu com o peritnio parietal posterior. Voc precisa
corrigir o mesentrio depois da resseco.
Outros ductos. Tome muito cuidado quando mobilizarductos pequenos, para no lesar o suprimento sanguneo, que frequentemente tnue [do latim tennis fino). Por essa razo, no tente libera-lo excessivamente Em
alguns casos, a adventcia o tecido frouxo circundando o ducto transporta pequenos vasos e o ducto ca privado deles se esse tecido for removido. Os nervos autnomos, que transportam impulsos motores para os msculos da peristalse e tambm tm importantes efeitos de impulsos trcos, so tambm removidos. Certifique-se
de que a correo no vai estreitar o ducto e causar obstruo.
=

ANASTOMOSE
Galeno ("131-201 dC.) usou este termo (do grego ana atravs + stama uma boca, da uma aproximao atravs
de uma boca). Ductos do mesmo tipo ou de tipos diferentes podem ser ligados.
=

Princpios
1. Ductos de todos os tipos precisam manter ou receber um suprimento adequado de sangue arterial e de
drenagem venosa para que regenerem-se
2. Certifique-se de que a anastomose foi feita entre ductos livres de doena. inflamao,infeco, neoplasias
ou corpos estranhos podem ameaar a regenerao.
3. No uma os ductos sem excluir a obstruo distal.
4. Alguns ductos, notadamente o intestino, apresentam uma peristalse direcional autnoma. Se voc esquecer
isso, a drenagem do contedo pode ser prejudicada.
5. Certifique-se de que no haja tenso, toro ou estenose quando os ductos estiverem unidos.
6. Evite retropresso e estagnao; as bactrias florescem rapidamente em contedos estagnados.

Intestino
1. certifique-se de que as extremidades do intestino se equivalem. Se elas no se equivalerem, esteja pronto
para angular a extremidade mais estreita, para alarg-la. Corte com inclinao para trs na borda oposta
da entrada do suprimento sanguneo a borda antimesentrica (Fig. 4.51).
2. Voc pode aplicar uma pina intestinal no traumtica para rmar as extremidades e evitar o
extravasamento do contedo. De forma alternativa, insira suturas em cada extremidade aparoximando-as,
porm clipando-as em vez de amarra-las suturas "de conteno ou de trao (Fig. 4.52). Se voc
precisar suturar primeiramente a parede posterior quando o intestino no puder ser rodado, insira as
suturas de trao logo atrs da juno das paredes posterior e anterior, de forma que a parede anterior
permanea frouxa quando as suturas estiverem sem tenso, permitindo um fcil acesso parede posterior.
Alguns cirurgies tracionam a metade das paredes anteriores com suturas de trao ou com pinas para
obter o melhor acesso possvel quando eles inserem os pontos na parede posterior.
3. Os tipos de pontos so determinados por sua crena, treinamento e moda atual, uma vez que no foram
realizados ensaios controlados satisfatrios comparando os mtodos populares. A camada mais forte e,
portanto, a mais importante para incluir a submucosa, revestimento colagenoso o revestimento do
-

Fig. 4.51

Se as extremidades tiverem calibres diferentes,

extremidade mais estreita no lado oposto


mesentrio ou entrada do suprimento sanguneo.

corte para trs


ao

78

Anastomose

qual o catgut feito. Os pontos tradicionais incluem todos os revestimentos (Fig. 4.53] e so atribudos
a William Halsted (1852-1922),o grande cirurgio americano. Um mtodo que popular no presente

uma tcnica extramucosa ou

serossubmucosa; todas as camadas so includas, com exceo da mucosa.

Um ponto seromuscular apondo e selando as camadas serosas foi descrito em 1826 pelo cirurgio
parisiense Antoine Lembert (1802-1851),para evitar o extravasatnento; ele no incorpora a submucosa e

usualmente considerado apenas como um ponto para uma segunda camada.


4. Use um Ho absorvvel sinttico 3/0 contado em uma agulha curva de corpo arredondado e sem olho. O
material monolamentar liso, por no ter interstcios onde os organismos possam se alojar, mais seguro
na presena de contaminao, porm um pouco rgido para amarrar. A sutura multifilamentartrancada

flexvel e forma nos confiveis.

5. O mtodo de aplicar os pontos depende da escolha pessoal e da necessidade de controlar a aposio das
bordas. Use pontos contnuos, interrompidos simples, ou em U passados verticalmente por todos os

de distncia entre si. Pontos interrompidos e espirais


contnuos pegando toda a espessura so mais hernostticos que os pontos em "U". Em todos os casos,
pince e ligue cuidadosamente os vasos que sangram antes de comear a sutura da anastomose
6. A linha anastomtica pode se situar nos planos sagital ou coronel. Se a linha de sutura estiver no plano
sagital, usualmente mais fcil trabalhar de longe para perto; se ela estiver no plano coronal, usualmente
mais fcil comear na extremidade do seu lado no dominante e seguir para o lado dominante

revestimentos, a 3 a 4 mm da borda,

com

mm

'

'

Serasa

Revestimentos
musculares

Mx
'-.___,~'

j*

i
Fig. 4.52 Preparando para fazer uma anastomose. A
Pinas intestinais no traumticas firmam a5 extremidades
e impedem o extravasamento do contedo. Alguns
clampes podem ser travadas em conjunto. B As
extremidades so aproximadas com suturas de trao_
Se o intestino no puder ser rodado, insira-as no nas
extremidades, porm ligeiramente para a parede posterior,
de forma que, quando tracionadas, elas estiquem as
paredes posteriores em aposio, deixando as paredes

*p*

Submuoosa
Mucosa

MUCOSH

Slibmumsa
f...,

FM

|4|

Comolidarcomdutosecavidades

7. tambm usualmente mais fcil levar a agulha progressivamente de longe para perto

quando ela est no


plano transversal, do lado dominante para o no dominante, quando ela est no plano sagital. Em todos
os casos, sua mo comea em pronao completa e dirige a agulha curva com uma supinao progressiva.
8. Sua inteno tem de ser apor as bordas perfeitamente, apenas aproximando as mesmas camadas de cada
lado. Se voc apertar os pontos muito fortemente, eles cortam o suprimento sanguneo e resultam etn
retardo na regenerao, ulcerao da mucosa ou pior, cortam o tecido com potencial para extravasamento.
9. Os mtodos que eu descreverei so aplicveis em todo o intestino, porm esteja preparado para praticar os
mtodos de seus instrutores.
10. Para completar, certifique-se de que a luz esteja permevel; confirme cuidadosamente que voc pode
invaginar as paredes de cada lado atravs do anel anastomtico.

Verifique a cor do intestino, a integridade do suprimento sanguneo, a falta de tenso, a continuidade da


luz e a perfeio circunferencial da unio.
Se houver mesentrio para fechar, exclua o hematoma que pode subsequentemente prejudicar a
regenerao.

11

Conija qualquer defeito no mesentrio com suturas nas e interrompidas, inseridas com cuidado para
transfixao de qualquer dos vasos ou sua incluso nas suturas e consequente obliterao.

evitar a

Mtodos alternativos
Use dependendo das circunstnciase da escolha individual.

Intestino mvel, borda

com

borda, camada nica, pontos interrompidos

1. Insira as suturas aproximando as paredes anteriores. Evite cuidadosamente a incluso da parede posterior.
Amarre os ns do lado de fora do intestino.
2. Quando voc tiver completado a parede anterior, gire o intestino para trazer o que era a parede posterior
para a frente e insira uma srie de suturas para feclt-la, completando a anastomose (Fig. 4.54).
3 Se voc usou suturas de reparo, corte-as ou amarre-as.
4. Verifique cuidadosamente as bordas mesentrica e antimesentrica do intestino as junes das linhas de
sutura anterior e posterior provavelmente apresentam defeitos. Insira suturas artras se necessrio.
-

Borda com borda, camada nica, pontos contnuos


1. Comeando na parede posterior, insira um ponto em uma extremidade de fora para dentro de um lado
e de dentro para fora do outro lado e amarre-o. Pince a extremidade curta, insira a agulha de volta na
luz e introduza um ponto espiral, no laado, contnuo, aproximando as paredes posteriores at a outra
extremidade

Fig. 4.54 Se o intestino for mvel, suture a parede anterior, tomando cuidado para evitar a parede posterior.
Agora gire o intestino para trazer a parede anteriormente posterior para a frente e fecha-Ia. Se o intestino tiver
um

80

mesentrio, feche cuidadosamente o defeito.

Anastomose
2. Se a linha da

plano sagital, comece na extremidade proximal, complete a colocao


de pontos na parede posterior, continue circulando a extremidade distal e feche a parede anterior de longe
para perto, para alcanaro ponto de partida. Se voc continuar com o ponto espiral na parede anterior,
anastomose estiver no

descobrir que ter de dar os pontos com uma ao no natural, comeando com sua mo mantida em

supino e fazendo a pronao para passar o ponto. Para um cirurgio destro evitar isso, na extremidade
distal, tendo passado a agulha para o lado esquerdo, rever-ta a agulha e passe-a de dentro para fora, criando
uma ala na mucosa
um ponto simples de "Connell. Voc pode agora continuar a suturar naturalmente,
levando a agulha da direita para a esquerda ao longo da parede anterior, para alcanar o ponto de partida.
Remova e descarte a agulha e amarre a extremidade livre extremidade curta pinada. Reverta isso se voc
usar a mo esquerda.
3. Se a linha da anastomose estiver no plano transversal [coronal), comece na extremidade direita (Fig. 4.55).
Insira o primeiro ponto de fora para dentro, em seguida, de dentro para fora, amarre o ponto e pince a
extremidade curta. Reinsira a agulha de fora para dentro no lado proximal. Continue com os pontos em
espiral contnua, unindo as paredes posteriores da direita para a esquerda. Novamente, na extremidade
esquerda, tendo dado o ltimo ponto de longe para perto, rever-ta a agulha para criar um ponto nico
de Connell [ponto em U com uma ala no lado mucoso) sado no lado proximal. Voc pode agora
continuar com a linha de sutura anterior da esquerda para a direita, inserindo os pontos de longe para
perto. Quando alcanar a extremidade direita, corte a agulha e amarre a extremidade livre do fio
extremidade curta reparada.
4. Verifique se a anastomose est permevel.
-

Intestino fixo, plano nico, pontos interrompidos


1. Este mtodo particularmente aplicvel ao intestino grosso em sua anastomose com o reto, que se situa
contra o sacro e que no pode ser rodado. Alm disso, o acesso limitado, assim voc tem de formar a
anastomose no na

superfcie, e sim na profundidade

No una as extremidades do intestino sob tenso ou elas, com certeza, se separaro.


Preste uma ateno particular quando inserir e amarrar suturas em situaes que sejam inacessveis
depois da complementao do procedimento. Isso se aplica particularmente s camadas posteriores das

suturas nas anastomosses colorretais.

2. Una as camadas posteriores usando pontos cuidadosamente colocados englobando todos os revestimentos,
com os ns amarrados no interior da luz. Se o intestino estiver fixo e o acesso subsequente for muito

restrito, aplique e amarre esses nos com as extremidades do intestino afastadas, pinando-os, porm sem

amarra-los at que todos estejam inseridos. Agora, mantendo as suturas esticadas e na ordem correta,
deslize a extremidade mvel para baixo, para que se situe em aposio correta borda xa do intestino, e
as amarre (Fig. 4.56). Essa a tcnica do paraquedas. Deixe as extremidades das ligaduras externas longas
no momento, porm corte as extremidades das ligaduras do restante, deixando os nos no interior do
intestino.

Fig. 4.55

Anastomose do intestino com sutura


continua. A linha anastomtica est situada
transversalmente. Comece do lado direito, insira

um

ponto pegando todos os revestimentos e amarre-o.


Entre com a agulha de fora para dentro no lado

proximal. Ligue as paredes posteriores com um

ponto em espiral continua. Na extremidade esquerda


insira um ponto nico de Connell no lado proximal

esquerda para a direita na parede


anterior, para alcanar o primeiro ponto e amarra-Io.
Se voc girar o desenho 90 para a direita (horrio),
ele demonstra o mtodo quando a linha anastomtica
estiver no plano sagital.
e

continue da

81

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

\:_..-T+O4

Fig. 4.56

Se o intestino no puder ser rodado, insira os pontos na parede posterior, amarrando os ns no


interior da luz. Em caso de dificuldade, deixe as extremidades afastadas enquanto voc insere todos os pontos
da parede posterior, deslize a extremidade mvel ao longo dos pontos e apenas ento amarre os pontos. Essa
a

tcnica em

"paraquedas".

3. Muitos cirurgies colorretais usam suturas em U invertidas, longitudinais, (verticais) para a parede

posterior (Cap. 3). Estas passam por todos os revestimentos a alguma distnciada borda, entram na outra
extremidade do intestino a uma distncia similar da borda, pegando ento um pequeno pedao de cada
uma

das bordas antes de serem amarradas no interior da luz.

4. Insira pontos anteriores inverdos interrompidos para completar a anastomose. Estes podem ser
pontos simples ou pontos em U longitudinais inva-tidos. Como eu aprendi que o intestino tinha
de ser suturado usando-se pontos englobando todos os revestimentos, bsico que eu os favorea.
Muitos cirurgies colorretais empregam pontos ectramucosos ou at mesmo seromusculares
com sucesso.

5. No h testes absolutos para a perfeio da anastomose colorretal, porm uma vez que ela transmite fezes
slidas, muitos cirurgies tentam excluir defeitos ou exnavasamentos com consequente infeco. Um
assistente convel pode inserir um dedo atravs do nus e sentir a integridade da anastomose e inserir um
sigmoidoscpio rgido de dimetro pequeno e inspecion-la. Finalmente, a pelve pode ser preenchida com
soluo fisiolgica estril e o coto retal gentilmente insuflado com ar atravs do sigmoidoscpio. Se no
aparecerem bolhas, isso sugere que a anastomose satisfatria.

Anastomoses em dois

planos

passado, o estmago e o intestino eram rotineiramente e muito satisfatoriamente suturados usando-se dois
planos. O interno, corn pontos englobando todos os revestimentos, inverte a parede do intestino. Esta reforada com pontos de Lembert seromusculares externos com fio absorvvel ou no absorvvel. Embora a maioria
dos cirurgies tenha se convertido s tcnicas com plano nico, muitos cirurgies antigos, adeptos da tcnica
com dois planos, continuam a us-la e obtm bons resultados com ela.
No

Variaes
1. As anatomoses podem ser feitas no apenas terminoterrninais, porm tambm terminolaterais e
laterolaterais (Fig. 4.57). Em todas as circunstncias, certifique-se de que os orifcios se equivalem.
2. Aparelhos mecnicos para grampeamento so frequentemente usados para unir o intestino. Alguns, como
o grampeador circular, invertem o intestino e aplicam uma dupla fileira de grampos de metal. Outros,
como alguns aparelhos grampeadores lineares, aplicam uma dupla fileira de grampos nas margens
evertidas; se necessrio, a linha de grampos pode ser suturada. Quando a colocao de pontos difcil de
fazer, os mtodos mecnicos so mais convenientes. No presuma, no entanto, que os aparelhos mecnicos
possam sempre ser usados mais rapidamente ou mais efetivamente que a sutura manual. Eles exigem uma
cuidadosa colocao.

82

Anastomose

Fig. 4.57

Alm das anastomoses terminoterminais, o


intestino pode ser unido com anastomoses terminolaterais e
Iaterolaterais_

Cirurgies bem-sucedidos que empregam tcnicas que funcionam bem para eles atribuem corn
frequncia seu sucesso ao mtodo, porm outros cirurgies bem-sucedidos usando tcnicas diferentes
tambm pagam tributo ao seu mtodo.

Qual a explicao?

Os cirurgies so muito modestos. Seu

depende mais da aplicao habilidosade mtodos


diferentes, porm bem estabelecidos, do que das prprias tcnicas.
sucesso

Outros ductos
1. Os ureteres tm peristalse para transportar seu contedo. Isso pode ser prejudicado se os nervos
mioentricos ou o suprimento vascular forem danificados. frequentemente til cortar as extremidades
obliquamente para evitar a produo de uma anastomose com estenose anular.
2. Os ductos biliaresapresentam uma musculatura insuficiente em suas paredes para a estenose, assim eles
transportam o contedo passivamente por uma vis a tergo (forapor trs). Se eles forem lesados, com
frequncia precisam ser unidos a outro condutor, como o jejuno. A bile extremamente penetrante e

eictravasa se a anastomose for imperfeita.


3. A anastomose das tubas uterinas e do dueto deferente para restaurar a continuidade depois de doena ou
de diviso prvia usualmente efetuada sem o uso de lentes de aumento.
4. A anastomose de pequenos ductos quase sempre feita usando-se uma fileira nica de pontos
interrompidos englobando todos os revestimentos. O receio que uma sutura circular continua possa ter
um efeito estenosante.

Cada ponto tem de unir os revestimentos epiteliais da anastomose. No faa isso e


ou uma

estenose se

um

extravasamento

seguir.

5. Use agulha e o de sutura nos para produzir uma unio perfeita,

sem extravasamento. Uma unio

terminoterminal direta produz um potencial para uma estenose anular. O edema ps-operatriopode
bloquear a luz e a presso ascendente pode romper a anastomose com subsequente extravasamento.
Para evitar isso, a anastomose pode ser feita sobre um "tubo ern T ou sobre um tubo reto (Fig. 4.58). Se

83

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

necessrio, verifique a anastomose e o esvaziamento, usando um meio de contraste radiopaco antes


de retirar o tubo de separao. O extravasamento de um orifcio lateral vai desaparecer rapidamente se
no houver obstruo distal. Um cateter com duplo J pode convenientemente ser inserido em um ureter
corrigido corn a ala superior na pelve do ureter e a inferior na bexiga (Fig. 4.13); ele pode ser capturado e
extradousando-se um cistoscpio.
6. Se o acesso for difcil, como o na profundidade, aplique os pontos com os ductos afastados antes de
aproxima-los por deslizamento a tcnica do paraquedas (Fig. 4.59).
7. Esteja preparado para fender a extremidade de um pequeno ducto de forma que voc possa uni-lo a
um ducto similar no qual tambm foi feita uma fenda. O ducto com a fenda pode tambm ser unido
extremidade ou lateral de um ducto mais amplo (Fig. 4.60). Se necessrio, use suturas de reparo para
manter os ductos em aposio enquanto voc insere os pontos.
8. Voc pode fechar a extremidade aberta de um ducto largo, at que ela se adapte extremidade de um
ducto pequeno. De forma alternativa, feche a extremidade completamente, unindo o ducto pequeno a
uma abertura lateral feita recentemente (Fig. 4.61). Duetos muito pequenos so mais bem canulizados
com um cateter plstico que amarrado antes de ser usado como um introdutor. Se voc deixar a agulha
de sutura intacta depois da ligadura, passe a agulha pelo orifcio receptor e a retire na vizinhanapara que
voc possa amarrar a extremidade outra extremidade da ligadura para fixar o ducto no lugar. Para evitar
o extravasamento, insira uma sutura em bolsa em volta da anastomose, empurre gentilmente o ducto para
dentro e amarre a sutura em bolsa, produzindo um efeito "tinteiro".
-

TRANSFERENCIA INTESTIIIAI.
O intestino, que tem um rico suprimento sanguneo, pode ser transferido para um local diferente, porm tem de
recuperar um suprimento sanguneo para sobreviver. Um segmento do intestino pode ser transferido

manter ou

para qualquer lugar, desde que preserve seu suprimento sanguneo, abrindo os vasos arqueados que correm no
mesentrio para supri-lo em uma extremidade. A outra extremidade pode ser estendida (Fig. 4.62). Isso foi
inicialmentedescrito pelo brilhante cirurgio suo Csar Roux (1851-1934) em 1908. Se for necessrio transferir
um segmento a distncia, os vasos sanguneos podem ser divididos e reimplantados em vasos prximos ao local

seu

receptor (Fig. 4.63). Isso edge uma alta habilidadeem microcirurgia vascular (Cap. 5).

Fig. 4.58

A Insira um tubo em "T" no local da


anastomose para afastar a unio. Isso canaliza
o contedo atravs da anastomose ou o drena
externamente. B O mesmo efeito conseguido pela

insero de um tubo reto com orifcios laterais.

84

A anastomose epitlio a epitlio de


pequenos ductos conseguida pela insero dos
pontos enquanto os ductos esto afastados, e depois

Fig. 4.59

deslizando um ducto sobre o outro.

-I

Fig. 4.60 Faa uma fenda na extremidade de um


ducto para produzir uma abertura mais ampla.
A Una-o com outro pequeno ducto, igualmente
fendido. B Una-o com a extremidade de um ducto
amplo. C Una-o com a lateral de um ducto amplo.

WI

Fig. 4.61

Unindo pequenos ductos em ductos


maiores. A Terminoterminal. B Terminolateral. C
Usando uma cnula de plstico para ajudar na unio
de um ducto pequeno com um grande.

Fig. 4.62 Transferncia do intestino, mantendo seu


suprimento sanguneo. No alto esquerda, as linhas
tracejadas mostram as linhas de corte, mantendo o

circuito arterial; direita est o intervalo no intestino


que tem de ser preenchido. Na parte de baixo, a ala foi
retificada e unida para preencher o intervalo direita.
As extremidades cortadas do intestino doador foram
unidas para restaurar a continuidade esquerda, com
fechamento do defeito mesentrico.

Fig. 4.63
vasos

O intestino removido de

um

local teve seus

sanguneos unidos aos do novo lugar. Como

regra. duas veias so anastomosadas para cada


artria.

85

|4|

Comolidarcomdutosecavidades

Segmentos localizadosde msculo circular especialmente controlado medem e regulam a velocidade e a direo
do fluxo. Estes so os esfnctezres [do grego sphngein ligar com fora). Eles podem ou no ser anatomicamente
=

bvios.
A leso inadvertida ao msculo ou ao suprimento nervoso pode ser irrevogvel. A dilatao ou o estiramento
excessivos frequentemente colocam o esfncter fora de ao. Isso pode ser conseguido de maneira similar correo de uma estenose, passando velas graduadas ou um balo para dilatao. O mtodo pode ser usado para a acalasia (do grego a no + chalaein relaxar) do crdia gastrintestinal e para superar temporariamente o espasmo
do esfncter anal por uma ssura anal. Se o esfncter for dilatado exageradamente, o msculo pode ser rompido
e nunca se recuperar. Se o msculo for rompido, a fibrose resultante pode produzir estenose.
=

Miotomia
1. Divida inn msculo circular claramente definido fonnando um esfncter, usando uma inciso longitudinal,
que deixa o revestimento intacto (Fig. 4.64). Faa isso quando o esncter estiver exageradamente
desenvolvido ou no consiga relaxar, de forma que o contedo no possa passar.
2. A estenose pilrica hpertrjca infantil pode ser tratada com a piloromiotomia, descrita por Karl Ramstedt,
de Munique, em 1912, a qual pode ser realizada com anestesia local ou geral. Eleve gentilmente o piloto
com os dedos ou com uma pina de disseco. Mantenha-o firme enquanto incisa cuidadosamente
o msculo espessado, deixando a mucosa intacta e fazendo protruso para o interior da falha. Eleve
gentilmente as fibras remanescentes usando um gancho ou uma pina fina sem dentes e corte-as. Prenda
cada borda do corte usando gazes para melhorar sua pegada e separe gentilmente as bordas, ou use pinas
com pontas redondas para afastar as bordas. s vezes voc pode injetar um pouco de ar no segmento para
fazer protruso na mucosa e excluir ou identicar qualquer exiravasamento. Se houver ruptura da mucosa,
suture-a cuidadosamente, cobrindo-a talvez com um pedao de tecido como o ornento.
3. A miotomia do esfncter esofgico inferior supera a condio de acalasiado crdia do estmago. Como a
piloromiotomia,pretende-se que a mucosa subjacente permanea intacta. A cirurgia foi descrita por Ernst
Heller, de Leipzig, em 1913.

Esfincterotomia
1. Divida toda a espessura, incluindo o revestimento do ducto, quando o esfncter controla a terminao
de um ducto alado (Fig. 4.65). A ampola hepatopancretica (de Abraham Vater [1684-1 751, de
Wittembeng, na Alemanha usualmente aceita tanto o ducto heptico comum como o ducto pancretico.
Atravs de uma abertura no duodeno, insinue uma lmina de uma tesoura no afilamento e corte com a
outra lmina. De forma alternativa, passe uma sonda com ranhuras e corte na ranhura corn um bisturi.

Fig. 4.64 Miotomia. Divida o esfncter (A) ao longo


da linha tracejada. Afaste as bordas (B) para assegurar
que o msculo circular foi totalmente dividido. Deixe
o revestimento mucoso intacto.

Fig. 4.65

Esfincterotomia. A Introduza uma lmina


da tesoura na boca do ducto para cortar o esfincter
circular. B Introduza uma sonda com uma ranhura no
ducto e corte sobre a ranhura corn um bisturi.

sam

Esse tipo de esfincterotomia agora realizado usualmente atravs de um endoscpio de fibra ptica
usando um fio de diatermia.
2. A fistula in ano usualmente entre o reto ou nus e a pele do perneo e pode exigir esncterotomia para o
tratamento

(ver adiante).

3. A fissura anal pode s vezes ser tratada com sucesso com a aplicao de anestsico local combinadocom
agentes emolientes das fezes, aplicao de trinitrato de gliceril [GTN ) ou injeo de 20 unidades diludas
para 50 unidades/mL de toxina botulnica A (Botox]. Se estes falharem ela pode ser, usualmente, tratada
com sucesso pela diviso do esfncter interno inferior. A fissura quase sempre se situa posteriormente na
linha mdia, porm faa a esfmcterotomia na parede lateral. Insira um proctoscpio com uma fenda aberta
que mostre a parede lateral do nus. Faa uma pequena inciso circunferencial na margem anal. Atravs

desta insira uma tesoura de ponta romba por baixo da mucosa e a abra gentilmente para separar a mucosa
e o esfncter interno inferior. Retire a tesoura, feche-a e a insira novamente, desta vez abaixo do esfncter
interno inferior, e abra-a para separa-lo do esfncter externo. Remova a tesoura e introduza uma pina
hemosttica reta, com uma lmina acima e uma lmina abaixo do esfncter interno, feche-a, abra-a e retire-a.
Com a tesoura agora corte verticalmente atravs do esfncter esmagado at o nvel superior da fissura.
4. Epsatomia [do grego epision regio pubiana + tome um corte). No h esfncter para fechamento
na extremidade inferior da vagina, porm durante a parturio (do latim param levar para adiante), a
pele e o msculo circular da parte inferior da vagina podem ser rompidos, com o risco de uma extenso
incontrolvel. Para evitar isso, o obstetra (do latim ob antes + stars ficar de p] pode deliberadamente
cortar os tecidos para afastar qualquer lacerao para longe do nus, corrigindo-os cuidadosamente depois
que o beb nasce
=

Esfincteroplastia

Se voc zer uma esncterotomia, as bordas vivas pode se reunir. Entretanto, se voc unir os epitlios interno e
externo com suturas, a abertura se manter distendida (Fig. 4.66). Quando um esfncter circunda um ducto em
continuidade, como o piloro, indse longitudinalmente atravs dele, separe amplamente as paredes e suture o
defeito como uma linha transversal de sutura. No piloto, essa manobra referida como uma piloroplastia. Esse
um mtodo de superar a estenose que resulta de uma lcera pptica crnica na parte proximal do duodeno com
a consequente estenose cicatricial.

Correo do esfncter

Um esfincter pode precisar ser cortado deliberadamenteAs correes de defeitos ou laceraes antigas do esfncusualmente menos bem-sucedidas; ocasionalmente efetivo remover as bordas antigas e cicatrizadas do

ter so

esfncter e fazer uma nova correo (Fig. 4.67).

Inverso do esfncter
Alguns esfncteres agem unidirecionalmente, em vez de como vlvulas. Na verdade, como regra, embora nem
sempre, a direo da ao petistltica no intestino unidirecional, de forma que ela age como uma vlvulaunidi-

Captulo

|4|

Como lidar com dutos e cavidades

recional. Para retardar a passagem na esperana de conseguir mais tempo para absoro depois de uma resseco
macia do intestino, possvel pegar um segmento, ainda conectado ao seu suprimento sanguneo e nervoso,
inverte-lo e restaurar a continuidade (Fig. 4.68).

CANAIS E CAVIDADESADQUIRIDOS
origem variada, incluindo de desenvolvimento, traumtica, infecciosa, resultante
material estranho e neoplsica.
Estes so de

da presena de

seio
[do latim algo com um oco para fora, uma baa).
1. O revestimento do canal pode ser tecido de granulao, porm ele pode se tornar epitelizado. Em alguns
casos, a remoo da causa pode ser suficiente, em outros todo o trajeto precisa ser removido.
2. O seio mais comum que voc vai ver um seia deferida. Um ponto superficial age frequentemente como
um corpo estranho, especialmente se ele tiver uma extremidade longa e rgida situada embaixo da pele que
eventualmente faz protruso. Em alguns casos ele pode ser causado por um pedao de tecido necrtico
ou de material estranho perdido. Inicialmente tente inserir uma pina para seio ou uma pina arterial
mosquito fina, abra gentilmente as lminas e tente capturar o ponto ou outra causa e remove-los. Se isso
falhar, esteja preparado para explorar o seio com anestesia local, alargando sua abertura at que voc possa
=

remove-la.
l] ma situao clssica o seio plonidal [do latim pilum pelo + nadas ninho). O pelo preso embaixo
da pele sobre o cccix forma uma fonte de imitao crnica e frequentemente de infeco. l:'.letem uma
abertura externa. No passado ele era frequentemente tratado com uma ampla resseco, como se fosse
maligno. Atualmente ele em geral tratado com sucesso com uma abertura do canal at a superfcie,
remoo escmpulosa de todos os pelos e mantendo-se a boca aberta amplamente enquanto a cavidade se
preenche de dentro para fora (Fig. 4.69) para se obliterar.

va a causa e

3.

Fig. 4.68 Inverso do esfncter_ Remova a continuidade


do segmento do esfncter, ainda ligada ao seu suprimento
sanguneo, inverta-a e restaure a continuidade.

~:_j__j

-:;_"B"j

::Ei

Fig. 4.69 Seio. A Um seio corn material estranho,


tecido doente ou pelo dentro de um seio pilonidal.
B A causa irritativa da cronicidade foi removida, a
abertura foi ampliada e a cavidade foi compactada
de forma a preencher a base. C A base foi preenchida
por tecido de granulao, que se contrai enquanto o
epitlio cresce para a regenerao.

Canais e cavidades adquiridos

Fstula
(do latim cano) usado em medicina com o significado de um cano aberto em ambas
as extremidades em uma superfcie epitelial. Em alguns casos a remoo da causa pode ser eficaz, porm
se o trajeto estiver completamenteepitelizado ele nunca vai fechar espontaneamente Quando o lobo de
uma orelha perfurado e urn brinco inserido, o epitlio cresce atravs do trajeto e o reveste, de forma
que permanecer aberto por toda a vida. Se houver infeco, material estranho, neoplasia e uma alta taxa
de fluxo atraves do trajeto improvvel que ele cimtrize, especialmente se a descarga for irritante. lsso se
aplica, por exemplo, quando uma fstula se desenvolve do sistema biliarou do intestino. A fstula nunca
vai cicatrizar se houver obstruo distal e o trajeto stuloso estiver agindo como um canal de segurana.
2. Em algumas circunstncias, como quando um trajeto stuloso alivia uma obstruo intransponvel ou
irressecvel, a fstula benfica. Se um extravasarnento srio ocorre em um compartimento grande como
a cavidade peritoneal, a conteno como resultado do desenvolvimento de um trajeto stuloso poupa o
paciente de urna possvel peritonite generalizada.
3. A stula in ano resulta de uma inflamao usualmente na ou prximo da parte inferior do intestino,
embora possa se desenvolver do intestino mais proximal. A infeco pode resultar em um abscesso que,
s vezes, aponta na direo da pele perianal, de forma que um trajeto se desenvolve entre o intestino e
a pele. Urna sonda pode usualmente ser passada pelo orifcio externo, atravs do trajeto, at o intestino.
Se o trajeto for agora aberto (Fig. 4.70) e subsequentemente mantido aberto at que novo tecido tenha
preenchido o defeito, ele pode cicatrizar. Isso nem sempre pode ser conseguido se a abertura interna for
1. O termo fstula

alta, P orque im P lica dividir muito dos msculos do esfncter anal que mantm a continncia anal.
O mtodo padro passar urna sonda atravs do trajeto, usualmente da pele perianal at o nus, em
seguida cortar sobre a sonda para que toda a extenso do trajeto seja exposta. Esse tratamento secciona o

msculo esfincteriano interveniente. A cirurgia exige habilidadee experincia para evitar leso excessiva
das camadas musculares esfmcterianas, tornando o nus incompetente Em alguns casos, uma diviso
muscular extensa pode ser evitada fazendo-se inicialmente uma estenose do tecido a ser dividido com uma
ligadura [um sedenho), que causa fibrose, de forma que quando o msculo for seccionado as fibras sero
sustentadas pelo tecido cicatricial e no se retrairo.

Estoma
1. O termo estoma [do grego

boca) se aplica a urna boca natural ou artificial entre um ducto interno e outro

ducto, outra parte do mesmo canal, ou ao exterior. Por exemplo, a boca um estoma natural, a unio

cirrgica do estmago e do intestino uma gastroenterostornia (do grego enteron do latim intestino
derivado do latin intus por dentro), a ezxteriorizao do clon para a pele urna colostomia.
Desde que o revestimento das duas superfcies se fundam, o estoma estvel. Se a fuso no ocorrer, ou se
o epitlio for destrudo, a fibrose se desenvolve e, medida que ela amadurece, ela se contrai e o estorna se
estenosa. Por essa razo, se voc deseja formar um estorna permanente quando anastomosar o intestino,
unir ductos ou unir um ducto ao intestino, assegure-se de que o epitlio e a mucosa estejam suturados em
perfeito contato. Quando fizer uma colostomia (Fig. 4.71), a mucosa e a pele tm de ser cuidadosamente
unidas. No passado, os cirurgies traziam o intestino para a superfcie sem unir a mucosa pele. Como
resultado, uma cirurgia frequentemente realizada era refazer a colostomia.
=

2.

l*

-LiBr

'licI

L.

Fstula. A Diagrama de um trajeto fistuloso anal, comunicando o canal anal e a pele perianal.
B Uma sonda malevel foi passada atravs do trajeto e o tecido interveniente foi dividido (poro sombreada),
expondo o trajeto no fundo da fenda que voc criou (C) quando vista pelo lado perineal_ D Como resultado
da impactao e de outras medidas para evitar que a5 bordas se unam, a fenda est mais rasa, menor e vai

Fig. 4.70

cicatrizar em breve.

89

|4|

Comolidarcomdutosecavidades

cistos
1. Alguns cistos [do grego kysts bexiga, bolsa ou bolso) so consequncia do desenvolvimento, como o cisto
branquial [do grego branchion guelra). Se um epitlio como a pele for destacado e enterrado, ele cresce
at encontrar outras clulas do mesmo tecido, resultando em um cisto de implantao. Algumas doenas,
incluindo as neoplasias, resultam na formao de cistos.
=

Um mtodo de tratar um cisto remove-lo sem abri-lo, evitando o ezdzravasamerlto de seu contedo.
Isso se aplica aos cistos mrarianos, branquiais e do epiddimo (do grego api sobre + didymos gmeo;
era um termo antigo tanto para os testculos quanto para os ovrios). Um cisto de reteno, como um
=

P!

cisto sebceo, pode usualmente ser removido sob anestesia local; prefira usar um volume razoavelmente
grande de anestsico diludo, injetado no dentro, porm em volta do cisto. Isso separa a cpsula do tecido
circundante, facilitandoem muito a disseco subsequente e reduzindo o sangramento. Se voc no retirar
todo o epitlio secretor de uma glndula cstica, provvel que o cisto se refaa.
O cisto que voc vai tratar mais comumente um cisto sebceo (do latim sebum gordura, sebo; ver Cap. 6).
Um cisto de reteno prximo de urna superfcie pode ser frequentemente decapitado pela remoo do
tecido sobrejacente O epitlio da superfcie rapidamente se funde com o revestimento do cisto (Fig. 4.72).
Os cistos salivares no interior da boca podem ser tratados assim.
Ocasionalmenteuma cavidade como um cisto pode ser tratada com a introduo de um tubo ligado a um
aparelho de aspirao que mantm as paredes aproximadas, de forma que ele colapsa e enruga.
=

Abscessos
Ver Captulo 12.

::Q-r_ V

pu

@x

Fig. 4.72

(B)

cisto_ A Um cisto de
reteno: as secrees no podem escapar porque a
boca do cisto glandular est estenosada. B O epitlio
sobrejacente e o teto do cisto foram removidos_
C O revestimento do cisto e o epitlio se fundiram nas
bordas e a superfcie gradualmente se torna uniforme.

Fig. 4.71 Estoma externo. Diagrama de um estoma


no qual a extremidade do intestino foi trazida para
a superfcie atravs de um orifcio feito na parede

abdominal. A extremidade do intestino foi evertida, de


forma que a mucosa pode ser suturada diretamente
na

90

pele.

Retirando o teto de

(c)

um

I5i

Captulo

Como lidar com vasos sanguneos

Puno percutnea

92
92
94
95
95
95
96
96
98
99
1m
101

Veias
Artrias

Canulao percutnea
Veias
Artrias

Cateterizao percutnea
Tcnica de Seldinger
Cirurgia endovascular
suturas

Exposio e contro|e
Inclsao
.

Veias procedimentos diretos


Veias varicosas
Substituio arterial com veia
Artrias procedimentos diretos
Inciso e fechamento
Cateterismo direto
EWOGCOTB
-

Enxerto venoso
ANESOWOSE
Anastomose terminotermlnal

arteli

termnnolateral
_Anastomose
Cirurgia mlcrovascular
Tecnica basica
,

102
104
105
106
106
106
105
106
107
107
108
110
110

1. A disposio anatmica dos vasos sanguneos principais fornece uma proteo geral contra a leso e
o estiramento. Os vasos do tronco encontram-se posteriormente, prximos das vrtebras, amortecidos
anterionnente pelas vsceras. Nos membros, encontram-se nas superfcies flexoras das articulaes.
2. A transmisso do sangue por vis a miga [do latim vis fora, impulso + tergurm parte de trs; portanto,
impulso vindo de trs). Os vasos sanguneos no experimentam peristaltismo. O fluxo sanguneo no
uniforme dentro do lmen. O fluxo central e axial, levando as clulas e molculas maiores, mais rpido
do que o fluxo sanguneo perifrico, que est sujeito ao arrasto da camada ntima. O fluxo sanguneo
pode ser perturbado por turbulncias, especialmente se houver irregularidade na ntima. O tamanho do
canal no responde automaticamenteao volume de fluido que passa por ele as artrias ou veias podem
contrair-se, como resultado da contrao da musculatura lisa regulada pelo sistema autonmico, se houver
um aumento da demanda por transporte vascular.
3. A superficie interna dos vasos sanguneos revestida por clulas endoteliais, que formam uma superfcie
contnua. Se essas clulas intimais forem danificadas, destrudas ou separadas por uma hiperdistenso que
exponha o colgeno subntimo, as plaquetas aderem e desencadeiam os fatores de coagulao. Na presena
de inflamao local, as clulas da ntima expressam a molcula de admo celular E-selectina; essa molcula
se liga a certos leuccitos e levaos a aderirem ao endotlio e passarem por ele, at chegar ao local da
=

4.

inflamao.
As artrias [do grego arteria traqueia aps a morte, as artrias esto vazias e acreditava-se que
transmitiam ar) tm uma camada mdia substancial de clulas musculares lisas. Em pacientes suscetveis,
os macrfagos contendo lipoprotena de baixa densidade (LDL) so depositados sob a ntima das artrias,
especialmente em locais de turbulncia, como as bifurcaes. As veias so afetadas apenas quando so
substitudas, como em casos de enxertos arteriais, pontes e ffstulas arteriovenosas. A deposio produz
=

91

Captulo

Como lidar com vasos sanguneos

|5|

placas de ateroma (do grego atiram mingau + -oma tumor ou edema), que podem calcicar e elevar
a ntima, invadindo o lmen (Fig. 5.1). Alm disso, a camada mdia de msculo liso engrossa, pode se
expandir e, eventualmente, tomar-se um aneurisma [do grego ana atravs + eurys grande). Se as celulas
da ntima forem retiradas das placas, as plaquetas aderem e expem o vaso formao de trombos e
possvel estenose ou obstruo. Se o sangue enfraquece a camada ntima exposta, um retalho pode ser
progressivamente construdo, resultando em fluxo sanguneo em um lrnen falso e outro verdadeiro
uma disseco. A textura do vaso torna-se irregular, frivel e difcil de ser suturada de forma segura.
5. As paredes das veias tm uma na camada mdia de msculo liso, j que a presso dentro delas
normalmente baixa. Muitas veias so valvuladas, para que transportem o sangue em urna nica direo.
Como o fluxo sanguneo geralmente mais lento que nas artrias, h uma maior tendncia coagulao
se o endotlio estiver danificado, se houver estase ou se houver uma ditese da coagulao (do grego
diatitiwnai dispor uma predisposio). A obstruo de retorno venoso provoca distenso. Durante a
gravidez, a presso intraplvica do tero aumentado comprime as veias plvicas, dilatando as veias dos
membros inferiores, ampliando os anis valvulares, de forma que as vlvulas se tornam incompetentes,
criando veias varicosas; a congesto tambm pode distender as veias hemorroidrias. A obstruo venosa
portal distende as anastomoses portossistmicas, especialmente na juno gastroesofgica.
Durante e aps as intervenes cirrgicas em vasos sanguneos, h suscetibilidade formao de cogulos
em decorrncia do trauma, de quebras por minutos na continuidade da ntima, de estase, da presena de
suturas e de ditese da coagulao.
7. A anticoagulao local reduz a probabilidadede formao de cogulos, especialmente na cirurgia arterial;
utilizam-se 500 mL de soluo salina contendo 5.000 unidades internacionais (U1) de heparina para
enxaguar e instilar topicamente.
=

FUNO PERCUTNEA
Veias

capacidade de obter acesso venoso frequentemente invocada, muitas vezes em situaes de


emergncia, em veias profundamente colapsadas. Pratique, pratique, pratique.

Sua

puno venosa at que voc tenha identificado com confiana a anatomia, ou


risco as artrias, nervos e outras estruturas vitais adjacentes. Aprenda e utilizetodos os

No tente fazer uma

colocar em
auxlios.

Fracassos repetidos minam

sua

confiana e a de seu paciente. Pea ajuda.

1. As veias so mais facilmentecanuladas quando esto distendidas. Contraem-se em caso de hipovolemia,


exposio ao frio e como resultado de trauma local. As veias se dilatarn quando aquecidas, se forem
colocadas em posio pendente (sob a ao da gravidade) ou levemente congestas; muitas vezes, isso
pode ocorrer por simples presso digital, restringindo o retorno venoso. Nas extremidades, coloque um
manguito que impea o retomo venoso, mas no o fluxo arterial; o efeito poder ser aumentado se o
indivduo realizar contraes musculares repetidas do membro. Use aquecimento com garrafas de gua
quente ou secador de cabelo para estimular o enchimento venoso local.
No supercongestione as veias, especialmente em indivduos idosos; essas veias se rompem

espontaneamente ou quando puncionadas.

Certifique-se de que a iluminao esteja adequada

uma

iluminaotangencial pode ser til, produzindo

sombra da veia dilatada. Esteja preparado para depilar a regio, a fim de melhorar a visualizao. Uma
veia de localizao profunda frequentemente pode ser identificada ao se colocar um dedo sobre o 10ml
provvel. Percuta com delicadeza, proximal ou perifericamente; em alguns locais, pea para o paciente
tossir. Seus dedos vigilantes detectam a palpitao. Algumas veias podem ser identificadas porque
existem descries de sua posio anatmica, com recomendaes do local, direo e profundidade da
insero da agulha. As punes das veias jugular interna, subclvia e femoral so alguns exemplos; a veia
safena conavelmente encontrada a 3,5 cm (1 1/2") diretamente acima da crista do malolo medial da
tbia, embora este no seja um local preferencial para a puno venosa. Para a insero de um acesso
central, recomenda-se a utilizao de uma sonda de ultrassom com Doppler para facilitara puno.

92

Funo percutnea

4. Se for necessrio inserir uma agulha grande ou realizar uma manobra subseqente, e especialmente
se o paciente estiver apreensivo, no hesite em injetar um pequeno volume de anestsico local

intracutaneamente, atravs de uma agulha fina; recomenda-se uma agulha de calibre 29 anexa a uma
seringa de insulina. Crie inicialmente um ponto superficial em um local em que voc possa identificar
quando o lquido e absorvido. Aguarde alguns minutos para que tenha efeito; em seguida, insira a agulha

atravs do local da vescula. Antes de inserir uma agulha grossa (ou canular uma cnula externa), faa
primeiro uma pequena inciso com um bisturi pontiagudo. A agulha desliza facilmenteatravs dos
tecidos superficiais e a sensao no perdida, j que a agulha est firmemente aderida pele (Fig. 5.2).
Coloque um dedo ou o polegar ao lado da veia e acompanhe-a distalmente, esticando um pouco o vaso
para mant-lo alinhado.
5. Muitas vezes, os idosos podem apresentar duas dificuldades. J que algumas veias so dister1didas e ento
puncionadas, elas se rompem e sangram para os tecidos, impedindo a visualizao. Evite distend-las
excessivamente. Outras veias tm paredes espessadas, escorregadias e difceis de fixar ao puncion-las.
Procure por uma bifurcao que fixe a veia (Fig. 5.3).
6. Se voc pressionar muito prximo da veia ou aplicar uma trao muito forte, ira colaps-la e seu dedo
obstruir a linha de insero da agulha. Quando o local de insero se encontrar perto de uma articulao,
tracione delicadamente, flexionandoa articulao (Fig. 5.4).
7. Introduza a agulha com o bisel voltado para cima, quase verticalmente atravs da pele, pois quanto maior
for seu trajeto dentro da pele, mais incomoda a picada. Direcione ento a agulha para que ela que
prxima e paralelamente veia. Angule a ponta da agulha de modo que ela "se esprema e transpasse
delicadamente a parede venosa para entrar no lmen (Fig. 5.5). Conrme se o posicionamento est
correto aspirando delicadamente o sangue com a seringa; em seguida, avance a agulha para dentro da veia,
mas evite introduzir toda a agulha; se ela se quebrar na conexo Luer, sua haste no pode ser alcanada e
retirada.

Vela ceflica
Trumbo na ruptura da lntlma

Vela baslica

Cantada mdia

Camada su blntlma espessada


Camada lnlima

Aponsurosa
blcipltal

Placada lntlma elevada

Fig. 5.1 Ateroma no local da diviso arterial,


produzindo turbulncia. Os macrfagos contendo
lipoproteinas de baixa densidade se acumulam na
subntima. A camada mdia de msculo liso se
espessa e pode dilatar-se. Na ruptura das placas
da ntima, plaquetas e trombos aderem a camada
subntima.

Fig. 5.2 A veia baslica medial, separada da artria


braquial pela aponeurose bicipital, um local comum
de puno venosa. O torniquete proximal de liberao
rpida congestiona as veias; seu polegar esquerdo
ao lado da veia estabiliza-a, sem comprimi-la. A mo
direita foi omitida da figura. Segure a seringa e a
agulha quase planas pele, com o bisel voltado para
cima.

93

Captulo

No retire

|5|

Como lidar com vasos sanguneos

agulha at que voc tenha removido o torniquete de congesto.

8.

Aplique tuna presso delicada atravs de um curativo estril no local da puno, enquanto extrai a agulha;
mantenha a presso por 3 minutos, cronometrados pelo relgio.
9. No confie em agulhas para infuso de longo prazo nas veias. As agulhas logo saem ou penetram a parede
da veia, permitindo que o fluido v para o "tecido".
10. Quando voc precisar de repetidos acessos, como na hemodilise em pacientes com insucincia renal
crnica, precisar criar uma fstula arteriovenosa, anastomosando a artria radial ou braquial veia ceflica.
A presso aumentada na veia distende-a, para que ela possa ser repetidamente canulada.

Artrias
1. Muitas vezes, as artrias so mveis; se estiverem com as paredes espessas, como em idosos e hipertensos,
podem deslizar sob a agulha ou ser de difcil puno.
2. Coloque um ponto de anestsico local na pele no stio da puno e infiltre os tecidos ao redor da artria.
Faa uma pequena inciso na pele com urna lmina de bisturi pontiaguda. Esse importante passo permite
que voc deslize facilmentea agulha at o vaso, de modo que voc possa sentir a entrada da agulha; s
ento o vaso estar preso com firmeza, medida que voc avana com a agulha.
Fixe a artria, se possvel, pressionando-a contra uma base firme (Fig. 5.6)_
Introduza a agulha com o bisel voltado para cima, at que fique sobre a artria; em seguida, entre na artria
em ngulo, quando pequenos jatos de sangue entrarem na seringa. A presso necessria para puncionar
uma artria de paredes espessadas pode colab-la; assim, faa pequenos movimentos bruscos.
5. Em caso de dificuldade pode ser menos prejudicial transfixar a artria habilmente, e depois, lentamente,
retirar a agulha at que apaream jatos de sangue na seringa, em vez de perfurar repetidamente a parede
espessa (Fig. 5.7).
6. As agulhas no so adequadas para serem prolongadamente mantidas em uma artria, j que danicam o
endotlio e podem penetrar a parede do vaso ou desalojarem-se, permitindo que ocorram vazamentos.
7. Quando voc retirar a agulha, tenha disposio uma compressa estril para pressionar o local da puno;
mantenha a compreenso por ao menos 5 minutos, cronometrados pelo relgio, dependendo do estado de

P!

coagulao do paciente

Fig. 5.3 A agulha est prestes a entrar em uma


veia superficial na juno das tributrias; o vaso de
drenagem est relativamente fixo. A mo direita
segurando a seringa foi omitida da figura.
94

Fig. 5.4 Se a veia estiver prxima a urna articulao,


voc pode flexion-Ia. Isso distende ligeiramente e fixa
a veia, permitindo uma visualizao clara ao longo da
veia.

Canttlao percutnea

(do latim canio) sugere um tubo rgido. A maioria das cnulas vasculares modernas so bainhas de
plstico produzidas comercialmente, que se encaixam estreitamente s agulhas; a parte distal da cnula e delicadamente chanfrada para a haste da agulha (Fig. 5.8). A desvantagem dessa cnula que ela no pode ser mais
longa que a agulha. No entanto, tem a vantagem sobre a agulha, pois pouco provvel que a cnula de plstico
danique ou perfure a parede interna do vaso. Alm disso, se for de calibre suficiente, propicia um canal adequado para a passagem de uma variedade de cateteres, fios-guia e outros instrumentos.
Cnula

agulha parcial ou totalmente retirada de dentro da cnula. A agulha pode


penetrar a parede da cnula de plstico, separar uma poro e criar um mbolo de corpo estranho.
Nunca reintroduza

urna

Veias
1. Para introduzir a cnula, proceda como na puno percutnea. Inicialmente coloque um ponto de
anestsico local e aguarde 5 minutos; em seguida, realize urna pequena inciso no local da puno para
acomodar a agulha e a cnula. Ao adentrar a veia, avance gentilmente a agulha contra o aumento da
resistncia gerado enquanto a ponta da cnula expande delicadamente o orifcio para entrar no lmen.

Tenha cuidado para manter a ponta da agulha centralmente na veia, evitando danificar ou per-furar a

parede

2. Quando voc estiver confiante de que a cnula entrou na veia, segure a agulha enquanto avana
delicadamente a cnula. Retire ento a agulha depois de preparar para conectar ou controlar a cnula.
3. Se voc estiver em dvida a respeito da localizao correta da cnula, conecte uma seringa e confirme se o
sangue pode ser aspirado.

Artrias

Fig. 5.5

pele quase verticalmente.


agulha quase paralelamente veia e se
prepare para "esprem-la" na veia. Observe que
A Perfure a

B Alinhe a

bisel est voltado para cima. C Vista de cima,


mostrando a agulha alinhada com a veia, exatamente
sobre ela. D A agulha entra na veia, perfeitamente
alinhada com ela.
o

Fig. 5.6 Puno percutnea de uma artria. Localize e

fixe-a com

mo no dominante.

95

comodarwmmmwmw

1. Proceda inicialmente como na puno venosa percutnea. Avance gentilmente a agulha contra o aumento
da resistncia gerado enquanto a ponta da cnula expande delicadamente o orifcio para entrar no lmen.
2. Tenha cuidado para manter a ponta da agulha centralmente na artria, evitando danificar ou perfurar a

parede
3. Busque cuidadosamente por vazamentos incipientes que produzam hematorna, enquanto voc tenta
inserir a agulha e a cnula. Retire a cnula e comprima o local por 5 minutos, cronometrados pelo relgio.

Mude para outro local.


4. Quando voc estiver confiante de que a cnula entrou na artria, segure a agulha enquanto avana
delicadamente a cnula. Retire ento a agulha, depois de preparar-se para conectar ou controlar a cnula.
5. Confirme que o sangue jorra na seringa.
6. Comprima o local de entrada com cuidado e delicadamente por 5 minutos, cronometrados pelo relgio.

Hipcrates utilizouo termo cateter (do grego kara baixo + hiena-i mviar) para descrever um instrumento para
esvaziar a bexiga. Como as cnulas, eram tambm tubos rgidos, at que o cirurgio francs Auguste Nelaton
inventou o cateter de borracha, em 1860. O cateter intravenoso feito de tubo de plstico. Pode ser inserido em
veias ou artrias. Pode ser passado atravs de agulhas ou cnulas, desde que o seu dimetro externo seja menor
que o dimetro interno da agulha ou cnula (Fig. 5.9). Quando a agulha retirada, no pode ser removida do
cateter se houver uma conexo Luer externa, exceto quando a agulha for de um tipo especial que pode ser divi=

dida longitudinalmente e aberta.


Enquanto as cnulas que se encaixam na parte externa das agulhas geralmente tm comprimento limitado,
os cateteres que podem ser introduzidos atravs de uma agulha ou cnula de grosso calibre tm comprimento
ilimitado; assim, podem ser introduzidos em um local conveniente e passados por longas distnciaspara titular
no local necessrio.

Tcnica de Seldinger
1. O radiologista sueco Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) desenvolveu em 1953 uma tecnica para introduo
percutnea de cateter. Originalmente desenvolvida para as artrias, a tcnica foi estendida e agora e

_J
K_

'li-tax'

-I
--_/

Fig. 5.7 Puno arterial percutnea. Em vez de fazer


repetidas tentativas de puno (A), transfixe a artria
e gradualmente retire a agulha (B) at que apaream
jatos de sangue na seringa; em seguida (C), avance a
agulha para dentro do lmen da artria.
96

Fig. 5.8

A A cnula estreitamente ajustada

delicadamente chanfrada distalmente em

direo

agulha_ B A agulha entra no vaso; ento, mantenha-a


firmemente. C Avance a cnula pela agulha. D Retire
a agulha, deixando a cnula no local.

Cateterizaopercutnea

2.
3.
4.
5.

tambm vlida para quase todos os sistemas; utilizadapara insero em vasos sanguneos, ductos,
vsceras ocas, espaos naturais ou patolgicos.
Inicialmente, injete o anestsico local no stio de introduo e faa uma pequena inciso, atravs da qual
voc passar a agulha, o fio-guia e o cateter.
Introduza uma agulha oca percutaneamente em direo ao vaso. Se o calibre interno da agulha for
insuciente, escolha uma que tenha uma cnula de plstico extema bem ajustada; retire a agulha, deixando
a cnula dentro do vaso (Fig. 5.10).
Atravs da agulha ou cnula, passe um fio-guia flexvel, de eidremidade malevel e ponta arredondada,
pelo lmen. Retire a agulha ou cnula, deixando o tio-guia.
Passe sobre o fio-guia um cateter bem ajustado, mas fcil de escorregar, com uma ponta chanfrada que

passar pela parede do vaso.


6. Se voc precisa passar um cateter de grosso calibre, passe primeiro uma srie de dilatadores graduais de
plstico, de modo que o mais largo permita a passagem do cateter selecionado (Fig. 5.11).
Avance o fio-guia e o cateter, geralmente sob o controle de imagens, ao local de destino.
Um simples desenvolvimento da tcnica aumentou em muito a sua versatilidade e a orientao do cateter.
Se um cateter possui uma curva incorporada sua ponta, o grau de curvatura pode ser reduzido pela
insero de um fio-guia em linha reta. medida que o fio-guia entra na poro curva, esta esticada (Fig.
5.12). O cateter esticado pode ser avanado, rodado, e, ento, permitir que sua curvatura seja recuperada
a fim de entrar, por exemplo, em um canal lateral. Uma variedade de formas pr-moldadas de cateteres
e fios-guia esto disponveis para a passagem atravs de estenoses, ocluses, muitas vezes de mltiplos
ngulos por exemplo, as artrias meseotrica superior, renal e intracerebral.
9. Os cateteres podem ser inseridos por longas distnciase guiados a pontos especficos. Localize a ponta
aspirando e identicando o contedo do lmen. Se a ponta do cateter for radiopaca, pode ser visvel na
radiografia simples; pode tambm ser injetado um meio de contraste atravs do cateter, posteriormente
identificado pela radiograa
10. A tcnica possibilitouum grande nmero de pesquisas minimamente invasivas e procedimentos
teraputicos no sistema circulatrio e outros sistemas. Muitas vezes, um especialista em radiologista
intervencionista pode coletar espcimes, administrar substncias, mensurar presses e fazer um diagnstico
radiolgico ou de imagem com o auxlio de uma injeo de contraste. Alm disso, os vasos podem ser
seletivamente embolizados, cauterizados e controlados [ver adiante).

9.*

Insero de um cateter rombo


Fig.
percutaneamente, utilizando urna agulha fina como
guia. A Um cateter passado atravs do Imen da
agulha. B A retirada da agulha.
5.9

Fig. 5.10 Tcnica de fio-guia de Seldinger.


Canulao do vaso. B Retirada da agulha,
substituindo-a pelo fio-guia. C Retirada da cnula,
substituindo-a pelo cateter plstico. D Retirada do
fio-guia.
A

97

15|

.cx

Lx-/Jl

()

Comodarwmmmwm

sum
4. Os bales de angioplastia carregados com cateteres podem ser colocados atravs de estenoses e insuflados
para dilataros vasos, Os cateteres iro distender-se a um dimetro predeterminado e rompero se forem
demasiadamente insuflados. Os tamanhos vo desde 1 a 2 mm de dimetro para vasos distais dos
membros inferiores a bales oclusivos para a aorta. Artrias cartidas e coronrias estreitadas podem ser
dilatadas para o tratamento da estenose da artria cartida e da isquemia cardaca, respectivamente
5. Aps uma angioplastia com balo bem-sucedida, podem ser inseridos stents endovasculares para manter o
canal, embora a hiperplasia reativa da ntima possa provocar a reestenose em at um tero dos pacientes.
6. O reparo do aneurisma endovascular realizado utilizando-sestents feitos de polister ou

politetrafluoretileno(PTFE), anexados a um stent metlico de ao inoxidvel ou nquel titnio


[nitinol). Os enxertos so introduzidos pelas artrias femorais e implantados dentro do aneurisma. O
stent de metal fornece suporte radial e longitudinal. O aneurisma excludo da circulao pelo material do
enxerto.

7. O sangramento de varizes gastroesofgicas na hipertenso venosa portal resultante de cirrose heptica


geralmente pode ser controlado por uma anastomose portossistmica intra-heptica transiugular

[APll-IT). Com o auxliode radioscopia, passado um cateter por um fio-guia atravs da veia jugular
interna direita e veias cavas superior e inferior at a veia heptica direita; atravs dessa veia, uma agulha e
um fio-guia conectaro o cateter veia porta, atravs do fgado. Um stent metlico autoexpansvel ento
colocado transversalmente, criando um shunt portossistmico. O procedimento geralmente realizado sob
anestesia local.

SIIIIIRAS
1. Os monolamentos de polietileno ou de materiais revestidos por polister tranado so no absorvveis,
como o politetrafluoretileno(PTFE), que utilizadona sutura de enxertos feitos desse material. As suturas
so realizadas com agulhas curvas, de corpo arredondado, de ponta alongada, sem orifcio. Na aorta,
utilizadoo tamanho 3/0; os tamanhos podem ser to pequenos quanto 8 O para pequenas artrias e veias.

As suturas podem ser realizadas corn uma agulha em cada extremidade "agulha dupla.
Se a superfcie lisa do material de sutura sinttico extrudado estiver danificada, o material est seriamente
enfraquecido. O material do monolamento tem mais risco, porque uma nica ruptura na superfcie
coloca todo o fio em risco. Nunca segure as suturas com instrumentos metlicos, exceto nos segmentos que
sero descartados; nunca arraste os fios sobre superfcies duras e speras, ou solavancos iro arrebenta-los.
Nesses casos, a resistncia ser reduzida em at 50/o. Os os de monolamento plstico extrudados tm
"memria; os nos no perfeitamente atados tendem a escorregar.
Sempre que possvel, coloque as suturas a partir de dentro para fora. Espedalmente quando so suturadas
artrias doentes, h o perigo de que a agulha passada (Fig. 5.13) separe a camada ntima da mdia.
O sangue pode insinuar-se sob o endotlio, desviando o fluxo para longe do lmen, causando uma
flexoextraoprogressiva do endotlio uma "disseco". O perigo maior quando a ntima levantada
no lado perifrico e ocorre uma quebra de continuidade na direo do fluxo sanguneo e, portanto, maior
susceptibilidadeem elevar o endotlio. Por esse motivo, ao suturar um defeito transversal em uma artria,
comece no sentido de fora para dentro no lado de cima em relao ao fluxo sanguneo e de dentro para
fora no lado de baixo em relao ao fluxo.
Ao suturar artrias doentes, tenha em mente que as placas de ateroma tomam a parede frgil. Voc pode
precisar variar a regularidade dos pontos para manter a integridade e a hemostasia da linha de sutura.
Siga cuidadosamente a curva da agulha girando seu porta-agulhas; se voc no o fizer, poder arrancar a
agulha ou o fio, ou aumentaro orifcio, criando assim um ponto de sangramento.
Use pinas de disseco sem dentes em sua mo no dominante, para ajuda-lo a inserir as suturas.
Evite comprimir o vaso e, especialmente, evite apertar o endotlio. Use a pina para exercer
contrapresso ao inserir a agulha; frequentemente, mais conveniente permitir que as pontas da pina se
-

2.

3.

4.
5.
6.

Fig. 5.13 Criao de uma disseco. A seta indica a


direo do fluxo sanguneo.
99

|5|

Comolidarcomvasossanguneos

separem um pouco enquanto voc conduz a agulha pela parede do vaso, para que a agulha surja entre as
pontas da pina (Fig. 5.14).
7. Cada ponto deve abranger o endotlio e todas as camadas. Cada n deve ser dado corretamente e ser
impecavelmenteapertado. A distnciadas bordas e entre os pontos depende do tamanho dos vasos.
8. Os pontos podem ser:
a. Contnuos: pontos no interrompidos so o mtodo padro de sutura. Urna vez que formam uma
espiral ao redor da circunferncia da artria, cada pulsao que distenda o vaso aperta a espiral. A
recuperao da presso arterial aps a operao produz distenso arterial semelhante, apertando os
pontos em espiral e reduzindo a probabilidadede vazamento (Fig. 5.15.1).
b. Interrompidos: os pontos individuais so adequados para pequenos vasos e em cirurgias peditricas,
pois no restringem o aumento da circunferncia do vaso medida que o crescimento prossegue (Fig.
5.158). No entanto, j que a separao entre os pontos maior quando o vaso se distende, existe um
risco aumentadode hemorragia se os pontos no forem corretamente colocados, bem apertados e
amarrados.
c. Desde que voc possa obter uma perfeita aposio da ntima, voc no deve evater toda a
parede arraial corn pontos de colchoeiro (Fig. 5.15C), que estreitam o lrnen (Fig. 5.16). Muito
ocasionalmente, importante comear com um ponto de colchoeiro nico para iniciar a everso,
suturar artrias lesionadas se uma sutura nica rasgar-se, ou iniciar uma anastomose a partir do interior
da parede posterior de urna artria fixa, que no pode ser rodada.

Fig. 5.14

Utilize uma pina de disseco

aberta para

exercer uma

voc dirige a

ligeiramente

contrapresso medida que

agulha atravs da parede do vaso; no


utilize a pina para pinamento.

Fig. 5.15

Fig. 5.16 essencial que sejam colocados pontos na

ntima, de modo que as bordas de ambos os lados se

encontrem; entretanto, a parede do vaso como um


todo no deve ser evertida ou o Imen ser reduzido.

100

A Um ponto nico espiral contnuo.


B Pontos simples interrompidos, necessrios para
suturar vasos de calibre muito pequeno. C Um ponto

de colchoeiro evertido, aproximando o endotlio


de cada lado; pode ser usado para iniciar a everso
e muitas vezes pode ser continuado corn pontos

simples.

Inciso
9. geralmente mais fcil realizar suturas em uma agulha curva colocada em um porta-agulhas de

longe

de seu lado dominante para o lado no dominante. Pode-se inserir a agulha com a mo
completamentepronada, supinando progressivamente ao dirigir a agulha no sentido de afasta-la de voc,
ou dirigi-la para o lado no dominante Siga a curva da agulha em uma srie de pequenos empurres
atravs do tecido. Se voc simplesmente a conduzir atravs do tecido, ir produzir um orifcio de ponto
grande, resultando em sangramento. At que voc esteja qualificado, esteja disposto a passar para o outro
lado da mesa de cirurgia para suturar de uma maneira confortvel e prtica.
10. A habilidadede inserir pontos e coloca-los com a tenso correta para selar o vaso no pode ser
indiretamente transmitida voc deve observar assiduamente seus mestres e aprender a tenso correta
no deixe que eles se soltem. Passe o fio emergente ao seu assistente, para que ele o segure sem alterar a
tenso. Repetidos afrouxamentos e retensionamentos do o exercem um efeito cortante na parede do vaso,
com tendncia a seccion-lo. 'tambm prejudicam a superfcie do o, enfraquecendo-o.
para perto

ou

conseguir adquirir a
corn qualquer outro livro.

habilidade necessria para a sutura de vasos sanguneos com este ou

Voc no

Voc deve observar assiduamente e

praticar, sob o olhar de seus mestres.

11 Os ns so invariavelmentecolocados sobre a superfcie externa. So potenciais causas de fracasso se:


forem mal amarrados; forem imperfeitamente produzidos ou apertados; houver um nmero insuficiente
de nos simples; ou se o material for danificado por manuseio inadequado. Quanto mais nos, maior o
nmero de potenciais locais de fracasso. Amarre at sete ou oito ns simples corretamente produzidos
e completamente apertados, com cada n sucessivo formando um recife de ns com o anterior. Deixe a
.

extremidade longa.

EXPOSIO E CONTROLE (ver tambm Cap. 1o)


1. Revise a anatomia de antemo, mas lembre-se de que os vasos sanguneos nem sempre seguem seu

percurso habitual. Os processos patolgicos podem alterar e enfraquecer os vasos e tecidos circundantes_
Os vasos sanguneos e nervos frequentemente correm juntos, dentro de uma bainha. Ao expor os vasos

sanguneos individualmente, no danique outras estruturas.

2. Em muitas ocasies, as veias so expostas por motivos estticos. Nunca deixe de marcar o local da inciso

previamente planejado. Realize a inciso de modo a produzir a melhor aparncia possvel no ps-operatrio,
compatvel com uma exposio segura, de preferncia paralelamente s linhas de tenso da pele.
3. Ao expor veias para atuarem como vasos de desvio arterial, manipule-as o mnimo possvel. Parece que ao
deixar o manguito da adventcia intacto com a veia e manipular a veia segurando no manguito em vez de
segurar na prpria veia reduz a tendncia de espasmo.
4. Abra cuidadosamente a pina hemosttica de ponta arredondada, expondo primeiro um lado e depois o
outro, para revelar todas as ramificaes dispostas na profundidade ou tributrias (Fig. 5.17).
5. Passe tas ao redor do vaso, proximal e distalmente, desvinculando ligaduras ou tubos de Silastic (Fig.
5.18). Dependendo do tamanho do vaso, as tas podem ser utilizadasapenas para angular e ocluir o vaso;
podem ainda circunda-lo, para que ele possa ser estreitado. Como alternativa, controle o vaso aplicando
grampos no danicadores ou, para vasos muito pequenos, pinas bulldog (Fig. 5.19). Dessa forma, voc
pode ocluir e isolar um segmento.

INcIsAo
1. Evite danificar a ntima ao realizar incises em veias e artrias. Isso pode ocorrer se voc zer uma inciso
brusca que penetre a parede posterior ou atravs dela.
2. As artrias doentes podem ter placas soltas que podem ser desalojadas; sempre que possvel, garanta que
est fazendo uma inciso em um segmento saudvel. O bisturi tambm pode desalojar a camada ntima,

separando-a da camada mdia e iniciando uma potencial disseco.


3. Tendo adentrado o vaso, amplie a inciso utilizandouma tesoura de Potts, garantindo que a lmina
profunda no danique a parede posterior (Fig. 5.20). Corte habilmentesem remover e reintroduza a
lmina interna da tesoura, para evitar a produo de uma inciso irregular.

101

Captulo

|5|

Como lidar com vasos sanguneos

4. Uma vez que as veias tm paredes finas, geralmente acomodam tuna inciso longitudinal ou transversal.

As artrias de grande e mdio calibres podem ser abertas transversal ou longitudinalmente, mas as artrias
menores so geralmente mais ban abertas longitudinalmente. Quando os vasos so fechados, geralmente
se formam cogulos ao longo da linha de sutura. O lmen menos prejudicado por uma linha de sutura

longitudinal do que por uma linha de sutura circunferencial em um ponto (Fig. 5.21).

VEIAS

PROCEDIMENTOS DIRETOS

1. O acesso s veias um meio valioso de obteno de sangue venoso para fins de diagnstico. Tornarn-se
substitutos valiosos para as artrias que esto estenosadas ou bloqueadas. A doena venosa mais
comumente encontrada so as veias varicosas, que so alongadas, dilatadas e com vlvulas incompetentes.
2. Antes de inserir um cateter que ir preencher o lmen e ser mantido, coloque e realize uma ligadura distal
e deixe um fio longo para estabiliz-lae manobra-la. Coloque uma ligadura no amarrada proximalmente.
Voc pode ocluir o segmento de interveno levantando, distracionandoe angulando os fios com cuidado.

Faa uma inciso longitudinal ou transversal em uma grande veia. Insira a ponta do cateter (Fig. 5.22] e

(R)

Fig. 5.17 Abra


cuidadosamente
uma pina de
ponta arredondada

"

'

perpendicularmente

artria, deslocando-a

assegurando-se de
que no haja nenhum
ramo profundo

risco de
danificado.
corn

ser

Fig. 5.18
ao

A Circunde

local do

exercer

o vaso

proximal e distalmente

procedimento, de modo que se possa

trao para apertar o vaso e ocluir o lmen_

B Uma fita circunda

o vaso.

As extremidades so

passadas pelos tubos de borracha. Se as extremidades


da fita forem esticadas e a pina for presa no tubo, o
vaso

Fig. 5.19

Controle dos vasos sanguneos_ O


maior controlado por uma pina arteriat
menor, por urna pina "bulldog".

ser obstrudo.

vaso

Fig. 5.20 A Inicie a inciso com um bisturi


pontiagudo. B Estenda a inciso com uma tesoura de

Potts.

102

Veias

procedimentos diretos

relaxe a Iigadura proximal para permitir que o cateter passe por ela. Amarre a segunda Iigadura ao redor da
veia do cateter, para ret-lo.
3. Para introduzir um cateter pequeno em uma grande veia, setn a ocluso do lmen, insira primeiro uma
pequena sutura em bolsa de tabaco, com um n simples no apertado ao redor do local de insero.
Controle a veia utilizandofitas, laos ou grampos que no a daniquem, proximal e distalmente Com
cuidado, faa uma pequena inciso na veia e introduza o cateter (Fig. 5.23). Avance-o completamente ao
liberar parcialmente o dispositivo de ocluso apropriado. Aperte e amarre a sutura em bolsa de tabaco e
cautelosamente relaxe a ocluso, garantindo que no h vazamento.
4. Incise pequenas veias levantando uma pequena parte da parede e cortando obliquamente com uma
tesoura, para levantar um retalho em V. Segure essa ponta enquanto desliza o no cateter embaixo do
retalho, em direo ao lmen (Fig. 5.24).
5. Para inserir uma agulha em uma veia exposta muito na, utilizeligaduras em cada lado do ponto de
insero para manter o vaso firme. Algumas vezes, vantajoso segurar a agulha em um porta-agulhas ou
pina hemosttica delicadamente apertada para um melhor controle (Fig. 5.25).

th;

Fig_.

-b

Qualquer cogulo que se forme sobre


a linha de sutura longitudinal em A tem baixa
probabilidadede causar obstruo grave; entretanto,
os cogulos que se formam sobre a linha de sutura
5.21

circunferencial em B provocam
acentuado.

um

estreitamento

Fig. 5.22 A veia foi amarrada atrs do cateter.


Aplique trao com o fio de Iigadura. A outra Iigadura

no amarrada at que voc tenha introduzido o


cateter para alm dela. Em seguida, amarre a Iigadura

ao

redor do cateter contido na veia para ret-lo.

Fig. 5.23 Uma sutura em bolsa de tabaco foi


realizada na veia e a linha reta tracejada dentro da
veia indica o local de uma inciso perfurante para
inserir o cateter_

Fig. 5.24 A A veia aberta obliquamente


para produzir um retalho em "V". B O

retalho levantado de modo que


possa ser inserido sob ele.

cateter

103

Captulo

|5|

Como lidar corn vasos sanguneos

permita a entrada de ar em grandes veias centrais, pois pode haver embolia gasosa para o corao
e parada circulatria.
Ao amarrar as tributrias de grandes veias, tome muito cuidado para no restringir a veia principal,
aplicando uma Iigadura muito prxima. Por outro lado, no deixe um cue de sac, o que incentiva a
turbulncia, estase e consequente trombose (Fig. 5.26).
No

Veias varicosas
As veias varicosas podem ser tratadas de vrias formas:
Os agentes esclerosantes intmvasculares podem ser injetados nas veias menores, aps demarc-las. Pode ser
injetado aproximadamente 1 a 2 mL de tetradecil sulfato de sdio a 1% (intervalo de 0,5 a 2,0%), preferencialmente com a perna elevada, que ser ento enfaixada. Alega-se que os esclerosantes espumantes injetados sob
controle ultrassonogrco so mais eficazes. Evite injetarprximo das junes safenofemoral ou safenopopltea,
devido ao risco de embolizao.
Ns locais so adequados para pequenas varicosidades esteticamente importantes, como alternativa terapia de
injeo. Podem ser realizados no momento da fleboextrao.
1. Se forem necessrios poucos ns, pode ser utilizadaanestesia local. Coloque um pequeno ponto anestsico
com uma agulha fina. D tempo suficiente para que o anestsico atue; em seguida, injete mais, insinuando
a agulha entre a veia e a pele que a recobre, auxiliandona separao.
2. Faa uma pequena inciso sobre a veia, paralela s linhas de tenso da pele. Abra delicadamente a inciso,
tendo o cuidado para no rasgar a veia; depois, separe-a dos tecidos, at que voc a tenha circundado. Passe
urna fina Iigadura absorvvel ao redor da veia, usando uma agulha hemosttjca curva ou de aneurisma e
amarre-a.

Como uma alternativa Iigadura, voc pode avulsionar a veia depois de libera-la. Prenda uma pina
hemosttica ao redor dela, gire-a sobre seu eixo longo para que a veia seja arrastada para o corte e
enrolada em volta da pina, rasgando a veia enquanto mantm presso no ponto de ruptura para evitar
sangramento. Feche bem a pele com pontos absorvveis ou tas aderentes.

Antes de operar veias varicosas, assegure-se de que voc realizou os testes adequados, de que est
totalmente familiarizadocom a anatomia e de que as veias esto cuidadosamente demarcadas.

Fig. 5.25 Canulao de um vaso muito


fino, com urna agulha colocada em um

porta-agulhas ou pina hemosttica.

Fig. 5.26 Garroteamento dos ramos laterais de


uma grande veia, que permanecer como um canal
ou

ser transferida para substituir ou contornar um

bloqueio arterial. esquerda, a Iigadura foi amarrada


muito prxima do canal principal, comprimindo-o. No

meio, o ramo lateral foi amarrado muito distalmente,


deixando um fundo de saco. direita, o Imen

principal do canal permanece constante.

104

Veias
A ligadura

procedimentos diretos

safenofemoral, descrita em 1890 pelo grande cirurgio alemo de Leipzig, Friedrich Trendelenburg

(1844-1924), desconecta a safena longa da veia femoral comum. Para facilitaro procedimento de esvaziamento
das veias da perna, Trendelenburgcolocou a paciente com a cabea para baixo, com os ps para cima
agora
chamada de posio de Trendelenburg.
1. Atravs de uma inciso realizada logo abaixo da prega da virilha,isole, realize dupla ligadura e divida as
tributrias que entram na veia safena proximal longa.
2. Identifique ento e elimine a juno safenofemoral. Realize uma ligadura dupla da veia safena nivelada
com a veia femoral; para mais segurana, utilize uma ligadura por sutura. CerLique-se de que no h
constrio da veia femoral (Fig. 5.26). Realize uma ligadura 1 cm distalmente Divida a veia safena entre a
ligadura proximal dupla e a ligadura nica distal.
A fleboextrao da veia safena magna pode ser realizada aps a concluso da ligadura safenofemoral.
1. Faa uma pequena inciso na extremidade inferior ligada e cortada da veia safena proximal; atravs dela,
passe inferiormente a extremidade do fio fleboextratorou guia plstico. Aplique uma ligadura solta para
-

controlar o sangramento.
2. Avance o guia at que voc possa senti-lo atravs da pele, abaixo e medialmente ao joelho.
3. Faa uma pequena inciso de 6 a 8 cm abaixo do joelho, ao longo da veia. Aplique duas ligaduras
desamarradas.
4. Retire a extremidade do extrator acima da ligadura inferior, que pode ento ser amarrada. Amarre
frouxamente a ligadura superior em torno tio-guia acima da extremidade. Seccione ento a veia acima da
ligadura, deixando a extremidade do fio-guia projetar-se da extremidade superior cortada. Gentilmente
puxe o fio-guia at que a cabea do extrator esteja contra a extremidade superior livre da veia.
5. Eleve o membro e, se possvel, aplique curativos compressivos. De modo controlado, tracione o fioguia para remover e dobrar a veia at que ela emerja na inciso abaixo do joelho (Fig. 5.27). Essa a
fleboextrao por inverso da veia.
6. Esprema o sangue por ordenha ao longo da faixa da veia extrada. linrole uma atadura de crepom
esterilizadaa partir do ponto de partida, progressivamente em direo ao corte de extrao.
7 Por fim, feche as incises.
8. Uma alternativa passar o extrator de baixo para cima isso elimina a eventual dificuldade de obstruo
das vlvulas passagem do extrator.
A ablao por via endovenosa pode ser realizada por meio de um cateter passado a partir do tornozelo ou joelho
at a juno safenofemoral, confirmada pela luz visvel e Ultrassonografia. A radiofrequncia endoluminal, laser
ou aquecimento de ultrassom de alta frequncia e fonte de energia ativada medida que o cateter lentamente
retirado, para a coagulao da veia. A ablao pode ser realizada sob anestesia local, inicialmente injetando-se
200 mL de dose baixa de anestsico local em torno da veia como um dissipador de calor.
-

Substituio arterial com veia

frequentemente utilizada como um canal para as artrias com doena perifrica e coronria.
coletado um comprimento de veia; os afluentes so amarrados, evitando o estreitamento. A veia
invertida, de modo que as vlvulas no obsnuam o fluxo, e agora pode ser usada como enxerto.
importante lidar com a veia delicadamente, evitando o excesso de distenso e preservando a adventcia
em tomo dela, para minimizar a probabilidadede que desenvolva espasmo.

A veia

1.
2.

Cabea do extrator

Vela

Veia

Gula

Fig. 5.27 Princpios da fleboextrao.

Captulo

|5|

Como lidar com vasos sanguneos

O dano causado pela

hiperdistenso no detectada uma das principais causas de insucesso.


A separao das clulas endoteliais expe o subepitlio adeso plaquetria.
Trata-se de um dos fatores que fazem a diferena entre o sucesso de um cirurgio e o fracasso de outro,
mesmo que eles paream ter realizado o mesmo procedimento.
Mantenha isso em mente quando voc for tentado a tratar os tecidos grosseiramente.
3. Alternativamente, na perna, um segmento da veia safena pode ser usado in situ, depois de passar um
instrumento especial (um valvultomo) para destruir as vlvulas e unir a veia safena artria acima e
abaixo da ocluso, contornando-a.

ARTERIAS

PROCEDIMENTOS DIRETOS

Durante os procedimentos arteriais, pode ser necessrio injetar ou aplicarheparina tpica local;
bine 500 mL de soluo salina com 5.000 unidades internacionais (U1) para instilar no local.

nesse caso, com-

lnciso e fechamento
1. Inicialmente, isole a artria e controle-a utilizandotas, ligaduras no amarradas, tubos de Silastic ou
grampos colocados, mas no apertados.
2. A inciso e o fechamento longitudinais so normalmente adequados para artrias de mdio porte, mas
estreitariam seriamente pequenos vasos, j que a everso das bordas para obter um contato ntimo
estreitamento. Os vasos de
estreita-los seriamente.

aumenta o
sem

cateterismo direto
pode

grande porte podem ser incisados longitudinal e transversalmente,

canulada ou cateterizada diretamente, tanto proximal quanto distalmente.


Primeiro, assegure-se de que voc tem o controle proximal e distal. Uma artria de grosso calibre pode ser aberta
transversalmente; em vasos estreitos, utilize uma inciso longitudinal. lnsira a ponta do cateter e relaxe a ta,
tubo ou grampo de controle, enquanto avana todo o cateter.

A artria intacta exposta

ser

Embolectomia
A embolectomia normalmenterealizada atravs da insero direta de um cateter balo, inventado pelo cirurgio
americano Fogarty (enquanto ele ainda era um estudante de medicina) para remover um mbolo ou cogulo alojado em uma artria perifrica, por exemplo.
1. Realize heparinizao total do paciente corn heparina sistmica, 70 unidades/kg.
2. Controle o vaso proximal e distalmente Passe o cateter primeiro proximalmente e depois distalmente;
retire-o aps insuflar o balo gentilmente para preencher o lmen e atuar como um extrator. Como o
cateterismo estendido distalmente, use cateteres mais nos.
3. lnjete heparina com soro fisiolgico para limpar os vasos, antes de suturar a arteriotomia e liberar os

grampos ou fitas.

Enxerto

venoso
O enxerto venoso oferece um valioso instrumento para evitar um estreitamento grave do lmen ao fechar uma
inciso longitudinal na artria. O enxerto deve aumentar o dimetro do vaso de forma delicada e ligeira. Se ele
for muito pequeno, no atingir seu objetivo. Se for muito grande, ampliar o lmen causando turbulncia e,
eventualmente, resultando em fonnao de tromba local e hiperplasia da ntima. Se voc utilizara veia safena,
selecione um segmento proximal que resista melhor a presses arteriais mais elevadas.
1. Extirpe um segmento adequado de veia perifrica, ligeiramente mais longo que o defeito; divida-o
longitudinalmente para formar uma folha plana. Apare uma extremidade para fonnar uma elipse
arredondada que se encaixe em uma das extremidades da inciso. Utilizeuma sutura de dupla agulha
de tamanho adequado; insira ambas as agulhas lado a lado atravs da extremidade de corte elptico do
enxerto, para dentro do lmen (Fig. 5.28). 'lraga as agulhas de dentro para fora, um pouco alm e em
cada lado de uma extremidade da inciso, para que a sutura seja repartida igualmente. Quando a sutura
amanada, inicia um efeito de everso.

106

Fig. 5.28

Inserindo um enxerto venoso. A Extirpe um segmento de veia perifrica. B Divida-o Iongitudinalmente.


C Abra-o para fora. D Apare uma das extremidades em forma de elipse arredondada. E Insira pontos no enxerto
e no final da inciso arterial. F Continue a inserir pontos ao redor, realizando primeiro o ponto da parede
posterior. Apare a extremidade de modo a encaixar o enxerto no defeito remanescente. G Realize a sutura da
parede posterior ao redor da extremidade e continue at unir-se sutura anterior; amarre-as_
2. Continue ento colocando uma sutura ao longo da parede posterior e uma sutura na parede anterior,
repetidamente, com suturas contnuas. Cada ponto entra pelo enxerto e sai pela parede arterial. Na parede
posterior, pode ser necessrio suturar de perto para longe; como um iniciante, esteja disposto a mudar
de lado, a fim de suturar de longe para perto. A flerdbilidadedo enxerto venoso toma relativamente fcil
assegurar que h everso suciente para alcanarum contato ntimo. Quando chegar ao meio caminho,
deixe os fios repousando lateralmente, garantindo que no seja negligenciada tenso sobre eles; dirija sua
ateno para a extremidade aberta.
3. Apare o nal do rernendo venoso em formato de uma elipse arredondada para encaixar no defeito
remanescente Continue inserindo suturas na parede posterior at que voc tenha circundado a
extremidade; continue a colocar as suturas da parede anterior. Quanto a sutura estiver concluda, ambas
as suturas emergem da superfcie arterial; quando as suturas adjacentes so amarradas juntas, formam
uma sutura de colchoeiro evertida. No insira suturas de tal maneira que na extremidade voc no possa
ter certeza de que os pontos pegaram o endotlio. Se necessrio, mantenha a tenso at um ponto a
cerca de 1 cm antes de chegar ao ponto do outro lado. Insira os ltimos trs ou quatro pontos com folga,
sob visualizao direta. Voc pode ento aperta-los um a um com a tenso correta e amanar o fio com a
confianade que ele foi inserido de urna extremidade a outra.
4. Um metodo alternativo comear pela parede anterior, proximo de uma extremidade, com um ponto
contnuo simples e proceder ao redor do ngulo em direo parede posterior. Continue ao longo da
parede posterior, apare o enxerto e realize a sutura em tomo do segundo ngulo, de volta parede anterior.
Insira os pontos ao longo dessa parede at chegar ao ponto de partida e amarre

Evite terminar e

amarrar os

fios no final de

uma

elipse.

ANASTOMOSE ARTERIAI.
Anastomose terminotenninal
Uma linha de sutura circular resulta em algum grau de estreitamento. Isso pode ser superado cortando-se as
extremidades obliquamente (Fig. 5.33). Qualquer cogulo que se forme em uma linha de sutura transversal
colide com o lmen em toda a sua circunferncia (Fig. 5.21).
1. Ao unir duas artrias de dimetro tenninoterminal igual, normalmente voc pode girar os vasos,
permitindo assim suturar todo o permetro de fora, tomando um tero de cada vez. Insira pontos fixos
entre as duas extremidades, dividindo a circunferncia em trs teros iguais (Fig. 5.29). Essa manobra foi
concebida pelo francs fundador da cirurgia vascular, Alexis Cartel (1873-1944), que ganhou o premio
107

Captulo

|5|

Como lidar com vasos sanguneos

Nobel em 1912. Ao pegar dois de trs pontos e distracion-losligeiramente, as margens de interveno so


unidas e endireitadas, facilitandoa sutura.
Comece rotacionandoos vasos, a fim de inserir o primeiro de uma srie de pontos, comeando na parte
posterior mais inacessvel.Trabalhede ambos os lados em direo superfcie anterior, utilizandopontos
com trao para girar os vasos.
eles formam uma espiral ao redor da circunferncia; uma vez que a
Use pontos no interrompidos
delicada

no
sutura
e
interrompida, pode acomodar a distenso da pulsao arterial. medida que a
artria se distende, a sutura apa-ta, reduzindo a tendncia de vazamento da anastomose.
Para pequenos vasos e em crianas, use pontos interrompidos. Em crianas, a sutura em espiral contnua
restringe o crescimento arterial em dimetro.
Localize e amarre cada ponto, j que no ser possvel aborda-los posteriormente Tome cuidado para
conseguir contato da ntima em cada ponto. Insira os pontos de fora para dentro a montante (no lado de
cima em relao ao fluxo sanguneo) e de dentro para fora no lado de baixo em relao ao fluxo [jusante]
(Fig. 5.30). Se a ntima estiver separada no lado de cima em relao ao fluxo sanguneo, ir separar
somente a anastomose. Se estiver elevada na extremidade inferior, a disseco pode se espalhar distalmente.
O intervalo entre os pontos depende do tamanho dos vasos; para artrias de mdio porte, coloque-os com
distnciade 2 a 3 mm entre eles e de 2 a 3 mm a partir das bordas.
Objetive terminar na face superficial e inserir os ltimos pontos antes de amarra-los, garantindo
simultaneamente que a ntima seja capturada em ambos os lados. S ento aperte os pontos com cuidado,
sucessivamente, utilizandoum gancho de nervos, se necessrio. Quando tiver certeza de que cada sutura
esteja perfeitamente colocada, amarre-as com cuidado.
Se no for possvel mobilizare girar as extremidades arteriais, insira primeiro os pontos posteriores, sob
visualizao direta (Fig. 5.31).
9. Se necessrio, deixe os vasos separados e coloque uma sutura contnua, no interrompida, com agulha
dupla; em seguida, aperte os pontos sucessivamente, comeando pelo ponto central e trabalhando para o
exterior, altemadamente em cada lado, em direo aos pontos mais recentemente introduzidos; a seguir,
continue ao redor, para frente. Assegure-se de que cada ponto abrange perfeitamente a camada ntima.
Essa a tcnica do "paraquedas (Fig. 5.32). Voc pode ento continuar para os lados at que as linhas de
-

10.

sutura se encontrem na frente


Em
casos, til cortar cada extremidade

obliquamente (Fig. 5.33), levando a linha de sutura


algtms
dos
de
modo
parcialmente ao longo vasos,
que a incurso da linha de sutura para o lmen seja menos
localizada.

Anastomose terminolateral
Ao unir artrias, tome cuidado para evitar o estreitamento do lmen; objetive ainda reduzir a turbulncia ao
mnimo. Um mtodo para conseguir isso realizar uma anastomose oblqua, no em ngulo reto, e tambm
confeccionar uma anastomose de cerca de duas vezes o comprimento do dimetro arterial.

Fig. 5.30

Ao suturar uma anastomose terminoterminal


com sutura corn pontos contnuos ou interrompidos,

Fig.

5.29 Mtodo de triangulao de anastomose

vascular

108

manobra de Carrel.

insira a agulha de fora para dentro no lado de cima em


relao ao fluxo sanguneo e de dentro para fora no
lado de baixo em relao ao fluxo.

Anastomose arterial

1. Corte uma abertura longitudinal na artria receptora de aproximadamente o dobro do comprimento de seu
dimetro. Incise o nal da artria tributria para abri-la e molda-la de modo a caber na abertura da artria

principal (Fig. 5.34).


Insira ambas as agulhas da sutura de agulha dupla de fora do calcanhar da tributria para dentro do

calcanhar da receptora Continue em ambos os lados em direo ao artelho. Prefira inserir pontos na
parede posterior primeiramente, de modo que voc possa ver a sutura interna e garantia que todos os
pontos estejam englobando a ntima, antes de iniciar a sutura da parede anterior. Pare quando alcanaro
mdo caminho em direo ao artelho nas paredes posterior e anterior.
3. Apare a ponta do vaso tributrio para ajustar o defeito remanescente
4. Insira ento um ponto de agulha dupla, com ambas as agulhas passando de fora para dentro
imediatamente posterior ao nal do artelho, e de dentro para fora na extremidade correspondente ao
orifcio longitudinal no vaso receptor. Com cuidado, coloque as suturas em torno da extremidade do
artelho, sob visualizao direta. Suture a parede posterior at a sutura do calcanhar; amarre a sutura

posterior, em seguida, complete a anastomose ao longo da parede anterior.

@a

Os

pontos crticos so no calcanhar e artelho.

Fig. 5.31 Sutura tenninoterminal de vasos fixados a


partir da parede posterior, identificando e abrangendo

toda a espessura da ntima em cada ponto,


trabalhando em direo frente.

Fig. 5.32

Sutura contnua de anastomose utilizando

"paraquedas" de colocar as suturas na


parede posterior, enquanto as extremidades dos vasos
esto a distncia; em seguida, tensionam-se os fios
para aproximar as extremidades.
a

tcnica de

Fig. 5.33 Dois pequenos vasos


so anastomosados aps ampliar
suas extremidades para aumentar a
boca anastomtica

109

Captulo

|5|

Como lidar com vasos sanguneos

CIRURGIA MICROVASCULAR
Aproveite cada oportunidade para ganhar experincia com as tcnicas de magnicao. Ao longo dos anos, os
instrumentos, materiais e taxas de sucesso de cirurgias vasculares melhoraram como um todo. Os instrumentos
tomararn-se mais delicados, os materiais de sutura e agulhas tomaram-se mais nos e delicados, e as tcnicas
foram aperfeioadas. Como resultado, os cirurgies vasculares podem operar com segurana em vasos cada vez
tendncia vai continuar, sem dvida.
Voc no precisa realizar uma microcirurgia para se beneficiarda aquisio de suas tecnicas. Elas demonstram
um nvel de manipulao delicada dos tecidos e aposio perfeita, que podem ser transferidas para as cirurgias
menores. A

geral.
Quando voc tiver a oportunidade, examine uma anastomose vascular padro utilizandoa ampliao. O que
parecia muito interessante provvel que parea grosseiramente ultrapassado.

em

Tcnica bsica
1. A forma mais simples de ampliao urna lupa [palavra francesa com dois significados distintos um
boto ou uma lente de aumento). Ela pode ser adaptada a uma armao de culos (Fig. 5.35). Experimente
o efeito de realizar um procedimento a olho nu e compara-lo com um similar, realizado com o uso da
lupa. Voc vai ficar impressionado com a maior preciso alcanada pela ampliao.
2. A maior ampliao conseguida com um microscpio cirrgico (Fig. 5.36). Os instrumentos comuns
parecem grosseiros ao se utilizarestes; por isso, foram criados instrumentos especiais (Fig. 5.37).
3. Os vasos sanguneos de 1 mm de dimetro ou menos podem ser anastomosados com quase 1000/9 de
sucesso. So convenientemente dispostos em justaposio utilizando-seum delicado amortecimento
microvascular (Fig. 5.38). Disseque um punho ao largo da adventcia, pois qualquer sinal de queda para
o lmen atrai plaquetas e provoca trombose (Fig. 5.39). Os danos na ntima inevitavelmente geram
manchas. Nunca segure os vasos com pina; maniptrle os vasos segurando-os pela camada mdia. Voc no
pode produzir everso; logo, una as extremidades dos vasos. Insira uma sutura atravs da parede anterior,
garantindo que ela no esta pegando a parede posterior. Apanhe a parede anterior do outro vaso e suture
de modo a somente opor as paredes anteriores dos dois vasos, sem constritar ou deforrnar a continuidade
(Fig. 5.40). Use sutr.rras interrompidas. Deixe 0,3 mm entre cada ponto nas artrias e 0,6 mm nas veias,
com trs ou quatro em cada lado. Aps a concluso da parede anterior, vire o grampo para expor a parede
posterior e repita o procedimento. lrrigue todo o vaso com heparina em soro fisiolgico ou soluo de
Ringer (Sidney Ringer, 1835-1910, foi um fisiologista ingls), 1.000 unidades em 100 mL. Quando a
anastomose estiver completa, voc pode irrigar com bupivacanaa 0,5/o. Remova o grampo distal; em
seguida, o proximal. Levante cuidadosamente o vaso, obstruindo-o ligeiramente e procure por um piscar,
-

Dedos do p

Dlre

calcanhar

Fig. 5.34 Um pequeno vaso foi ampliado para anastomos-Io lateralmente a outro vaso. A primeira sutura com
fios de duas agulhas une o enxerto ao vaso proximal. Une-se o enxerto poro distal do vaso corn outra sutura
com fio de agulha dupla. Suture terminoterminal de maneira que a sutura posterior se encontre no meio. Faa a
parede anterior da mesma maneira.

Fig. 5.35 Uma lupa associada a um born monitor


amplia de maneira significativa a viso normal.
110

Fig. 5.36 Microscpio cirrgico binocular da urna iluminao adequada. O cirurgio e assistente tm viso

simultnea.

.v'

.a~yv'rOc"cikn_
t,

of.a4
c

v
u

Fig. 5.37

Instrumentos de

microcirurgia. A Tesoura. B Pina de disseco. C Porta-agulha. D Braadeira vascular.


111

|5|

Como lidar com vasos sanguneos

[EMM
Fig. 5.39 Apare as adventicias.

Fig. 5.38 Aproxime as extremidades dos vasos,


mantendo a posio com o grampo duplo.

.mw

Fig. 5.40 Penetre a parede do vaso de fora para dentro; no outro vaso, passe de dentro para fora; amarre a
sutura opondo as duas margens.
medida que o sangue flui atravs da constrio, confirmando a permeabilidade.Aplique presso local
delicada por alguns minutos, se houver vazamento. Ocasionalmente, voc precisar inserir um ponto extra
aps o repinamentodo vaso e lavar todo o sangue que aderir s bordas.
4. Se voc deseja criar uma anastomose terminolateral, estirpe uma elipse na lateral do vaso receptor, um
tero mais larga que a exiremidade do vaso que entrar.
5. Os nervos podem ser unidos com preciso utilizando-setcnicas similares de miaocirurgia; as tubas
uterinas e os ductos deferentes podem ser reconstrudos de forma semelhante

um par de pontos, lave e retire cuidadosamente qualquer cogulo e suture


ainda no houver fluxo, extirpe cuidadosamente a extremidade do vaso e reinicie

Se no houver fluxo. retire


novamente o vaso. Se
o

procedimento.

1. de Souza DSR, Pinheiro BB. Advantages of harvesting the saphenous vein for coronary artery bypass surgery using the
'no touch' technique- In: Abraham D, Handler C, Dashwood M, Coghlan C, eds. Vascular complications in human disease.
london: Sprnger-Verlag; 2008150457.

112

Captulo
Como lidar com a pele

Estrutura

113

Sutura intradrmica

cicamzao

114
'I 14

Defeitos de fechamento

Tratamento da ferida

115
1 16
116

Feridas abertas

Fechamento da ferida

Analgesia
ncko
Exdso

Enxertos
Enxerto de
EHXETO de

122
123
124
125
123
123
128

Pele Dama
Pele mta

REHhOS

Zetaplastla
_

117

.H8

eamos de trartiposlao
_

d_

comodarwmavde

Controladoras de pequeno calibre que podem se abrir a fim de equalizar o suprimento cutneo (Fig.
6.1). Da mesma forma, as veias correspondentes no possuem vlvulas, permitindo o fluxo sanguneo

etn qualquer direo. A pele mvel e suprida por poucas grandes artrias, enquanto a pele fixa, por um
concentrado de pequenos vasos. Os vasos so controlados pelo sistema autonmico e desvios podem
contornar a derme, notavelmente nas orelhas, nariz e ponta dos dedos.
4. A pele implacvel se excessivamente estirada, comprimida, desprovida de suprimento sanguneo, ou
irradiada. A elasticidade gradualmente desaparece na velhice e na doena. A orientao subjacente dos
tecidos brosos dermicos produz linhas de tenso na pele identificadas pelo anatomista vienense Carl
Langer (1819-1887). Elas geralmente correm de forma circunferencial ao redor das linhas articulares
(Fig. 6.2). Na face, elas correm em ngulo reto aos msculos subcutneose podem ser identificadas ao
se solicitar que o pacientefaa caretas. Particularmente na face, tente identificar as linhas de tenso na
pele relaxada que seguem as rugas cutneas, detectadas por pinamento das dobras; elas frequentemente
seguem a linha entre os ossos profundos proeminentes. lncises realizadas e fechadas ao longo dessas
linhas cicatrizam com metros distoro e a cicatriz comparvel quelas feitas atravs das linhas de tenso.
5. Muitas vezes difciljulgar a vitalidade da pele pela inspeo. A viabilidadedos retalhos cutneos pode
ser estimada atravs da administrao intravenosa de fluorescena sdica e a taxa de perfuso mensurada
com um fluormetro de superfcie At que se conheam todos os fatores envolvidos, e como eles
interagem, no sempre possvel predizer o resultado que se segue a uma leso, cirurgia ou doena. Os
cirurgies plsticos tm acumuladoconsidervel experinciaprtica de valor em contraposio maioria
dos cirurgies que necessitam cruzar a barreira da pele para lidar com seu prprio programa especial de
especializao. Aproveite cada oportunidade para assistir e aprender com eles.

Feridas abertas
1. A cicatrizao alcanada atravs de uma complexa evoluo gradual justaposta.
2. Inicialmente, a hemostasia obtida pela aderncia plaquetria ao subepitlio vascular exposto,
obstruindo-o, seguida pela sequncia de converso do fibrinognio em brina, que resulta em trombose A
inflamao gerada por muitos fatores, inclusive a bradicinina (do grego bradus lento + kinin mover),
criando vasodilatao e perda do contato celular endotelial, com consequente aumento da permeabilidade
dos vasos. Clulas inflamatriasso atradas para a rea, onde os neutrfilos removem debris, assim
como os moncitos, alguns dos quais se convertero em macrfagos. Eles tambm secretam fatores de
crescimento atraindo clulas endoteliais, broblastos e queratincitos epiteliais. A proliferao celular se
inicia com o depsito de uma matriz extracelulartemporria (do grego marea' me; tero, rocha bsica ou
=

11

/'

]- Epidemia

Enxarlo de

-espessura

parcial lino

__Enxarto da

__

Glndula sudorlpara

espessura parcial
espesso
Borda inferior
da derme

Gfdra Subwfnea

Fig. 6.1
a

Estrutura da pele mostrando a epiderme e


derme. Note os nveis, indicados direita, os quais

um
pele parcial fino ou
espesso. 0 suprimento arterial e proveniente de vasos
profundos diretamente ou atravs das estruturas
profundas, como os msculos_ Eles formam os
angiossomos (ver texto) a partir de ligao com os
vasos "controladores" de pequeno calibre.

se

deve cortar

114

(u

enxerto de

Fig. 6.2

As linhas de tenso tendem a

s dobras vistas

nas

articulaes.

correr

paralelas

amam a as

esqueleto no qual qualquer coisa desenvolvida). A complexa matriz composta de numerosas molculas,
inclusive fibronectina [do latim nactere atar) e hialuronidase. Essa inuicada membrana extracelular no
um mero esqueleto inerte, pois contm integrinas molculas de adeso que controlam a adeso das
celulas matriz e a elas mesmas, e ligantes que se ligam a receptores e alteram sua funo. A membrana
extracelularprovisria facilitaa migrao celular e gradualmente substituda por colgeno.
Diversas influncias,inclusive o fator de crescimento endotelial vascular, estimulam a migrao de clulas
endoteliais e a formao de rede de capilares sanguneos, resultando em tecido de granulao. Tecido de
granulao saudvel constitui uma boa base na qual os queratincitos podem migrar e onde os enxertos de
pele podem ser posicionados. Entre os fibroblastos que acompanham os novos capilares formados esto
os miofibroblastos, que contm actinade msculo liso e microtbulos citoplasmticos, os quais atraem
centripetamente as bordas da ferida. Isso a contrao da ferida. Pode ser prevenida pela aplicao de
enxerto de pele.
=

3.

Contrao da ferida proporciona um mtodo natural de fechamentos das feridas.


Contratura da ferida, em conseqncia do amadurecimento e encurtamento do colgeno formado como
urna cicatriz, frequentemente resulta em perda de funo.
4. A epitelizao origina-se medida que as clulas-filhasdas clulas basais se achatam e migram atravs do
tecido de granulao, guiadas pelas glicoprotenas de adeso celular e com os broblastos estabelecendo a
membranabasal.
5 A remodelao ocorre durante um perodo prolongado aps a cicatrizao da ferida.
6. Est em andamento uma investigao intensiva sobre a cicatrizao de ferida fetal, na qual a regenerao
da epiderme e derme acontece sem deixar cicatrizes. Muitas diferenasem relao cicatrizao adulta
tn sido identificadas, inclusive a influnciade muitas citocinas (do grego kytos vaso sanguneo, clula +
knen mover), pequenas molculas proteicas desempenhando o papel de mediadores intercelulares. Uma
citocina importante o fator de transformao do crescimento B liberado pelas plaquetas, que promove o
depsito de matriz extracelular e influenciaa proliferao de broblastos.
7. A influnciada matriz eidracelulartem sido extensivamente estudada. Preparao como lminas e p
aplicado s feridas pretendem influenciara regenerao e a reconstruo de tecidos, em vez de reparar a
.

cicatriz.

1. A ferida (do alemo Wunde) uma leso aberta. A partir da histria da leso, do exame clnico meticuloso
e, se necessrio, a partir de exames de imagem, estime o dano antes de iniciar a reparao. Determine

existem danos concomitantes a nervos, vasos sanguneos, ossos, tendes e tecidos moles; nas leses
penetrantes, procure por ferimento de sada. Entretanto, no examine a ferida s cegas se voc pretende
realizar explorao na cirurgia, pelo risco de causar mais uma leso.
2. Lembre-se de que muitas leses tm indenizao prescrita pela lei e envolvimento de seguro, portanto
elabore imediatamente um cuidadoso registro, desenhos e fotografias, se possvel.
3. Sob condies estreis, limpe e prepare a rea cuidadosa e, se necessrio, amplamente.
se

Explore a ferida com dedos e sondas, estendendo-se quando apropriado.


Interrompa o sangramento completamente
Limpe a ferida infatigavelmente. Irrigue com abundante soluo salina_ Na presena de contaminao,
utilizesomente antisspticos suaves e aquosos; os mais fortes danificam os tecidos. No se apresse ao
retirar todo o material desvitalizado e corpos estranhos. Se voc deixar sujeira impregnada, a cicatrizao
severamente prejudicada.
7. investigue e remova todo corpo estranho e tecido desvitalizado. No deixe msculo morto; identifique-o
como sendo encharcado e homogeneizado, ele no sangra quando cortado e no se contrai quando
gentilmente comprimido com a pina ou estimulado eletricamente
8. investigue e identifique danos profundos aos vasos sanguneos, nervos, ossos e articulaes. No hesite
em ampliar a inciso nessas circunstncias. Se voc necessita ampliar a leso em uma rea cosmeticamente
importante, considere seguir as linhas de tenso. Realize reparo apropriado dos tecidos profundos antes de
decidir pelo fechammto da pele.

4.
5
6
.

115

comodarwmvde

9. Finalmente, reexamine a hemostasia, repita a irrigao dos tecidos e uma vez mais inspecione procura de
corpos estranhos e de tecidos desvitalizados ou isqumicos.

10. No feche a ferida se o edema gerou tenso. Voc pode ser capaz de reduzir o edema do membro
primeiramente por meio da elevao do mesmo por 24 horas.
11 A menos que a ferida seja limpa, com aspecto saudvel e tenha sido adquirida recentemente, no a feche
Mantenha-a aberta e estabelea a realizao de um fechamento primrio tardio quando a ferida mostrar-se
saudvel. difcil avaliar a perfuso tecidual e a viabilidadeatravs da aparncia; a tenso de oxignio
debaixo de uma ferida fechada diminui rapidamente, mas est em nvel atmosfrico se a ferida mantida
aberta* Se existe perda cutnea, mantenha os tecidos frouxamente em sua posio correta e protele a
tentativa de reconstruo. Se voc tiver experincia, pode cobrir a ferida limpa com um enxerto de pele
.

parcial (ver adiante).

12. Se for seguro fechar a ferida, porm se ela estiver irregular e situada em uma rea cosmeticamente
importante tal como a face, seja muito cauteloso ao alinhar a pele corretamente a m de evitar produzir
uma

cicatriz distorcida.

No tente realizar fechamento primrio imediato em feridas suspeitas.

Diante de apresentao tardia, trauma, contaminao, corpo estranho ou isquemia e perda tecidual,
esteja preparado para monitorar a ferida por 24-48 horas com intuito de permitir que voc exclua
infeco ou necrose iminente. e permitir a resoluo do edema; ento, realize o fechamento primrio
tardio.
No tente fechar a ferida sob tenso.

Fechamento da ferida
1. O objetivo do fechamento justapor os tecidos em camadas sem tenso ou compresso. Os passos
progressivamente complexos da reconstruo so:
a. fechamento primrio
sutura
b. fechamento secundrio/fechamentoprimrio tardio [segunda inteno]
-

retalho local
d. retalho a distncia
e. retalho livre
c.

2. Tomada as providncias, voc causa trauma mnimo, obtm hemostasia perfeita, e os riscos de hematoma,
inflamao e infeco so reduzidos.
3. O resultado a rpida conexo atravs da ferida por fibroblastos e a rpida cicatrizao com mnima
cicatriz.

fechamento espontneo da pele atravs da combinaode contrao da


faida e reepitelizao. Nos casos de perda extensa de pele, estabelece-se um tecido cicatricial que se
contrai quando desenvolvido, atraindo a pele da rea, frequentemente resultando em perda de funo.
Remodelao contnua acontece enquanto existe defeito e tambm aps ocorrer cicatrizao.
5. Fechamento com um enxerto ou retalho algumas vezes referido como fechamento tercirio.
6. A cicatrizao de algumas feridas pode ser auxiliadapelo fechamento assistido a vcuo. A ferida
preenchida com um material tipo espuma. Um tubo de drenagem inserido no interior na espuma e o
conjunto ento coberto com um filme impermevel. A suco aplicada em uma mdia de 125 mmHg
entre as trocas de curativo (Cap. 11). A ampla variedade de feridas agudas, traumticas, crnicas, diabticas,
isqumicas e infecciosas toma difcil a avaliao dos benefcios.

4. Fechamento secundrio

[do grego an no + algen sentir dor.)


1. Se for provvel que somente a anestesia local no seja suficiente, considere como alternativa a anestesia
geral, administrando pr-medicao com analgsicos sistmicas porm, isso apropriado somente se
voc tiver instalaes completas para ressuscitao e recuperao ps-operatria.
2. Sempre tenha disponvel adrenalina (epinefrina) 1 : 1.000 e hidrocortisona 100 mg no caso de o paciente
evoluir com reao alrgica ou outras reaes.
=

116

3. Lidocana e prilocanaem concentrao de 4% so eficazes quando aplicadastopicamente nas membranas


mucosas, mas inecazes na pele. Entretanto, considere a aplicao tpica em feridas abertas ou cavidades
serosas, espaos articulares e locais de fraturas. Lidocana25 mg e prilocana25 mg em 1 g de creme
[EMLA) aplicado 1,5-3g/cm* por um mnimo de 2 horas sob um curativo oclusivo so geralmente
eficazes em produzir analgesia da pele.
4. Anestesia por infiltrao local um mtodo simples e seguro de produzir uma rea limitada de analgesia.
Lidocana a 0,5%-2,0.i:pode ser injetada at o mximo de 3 mg/kg de peso corporal, e seu efeito
permanece at 90 minutos. O mximo de 7 mg/kg pode ser injetado com adrenalina 1:200.000 com o
intuito de causar vasoconstrio, reduzindo o sangramento e diminuindo a absoro. Bupivacanainjetada
em concentraes de at 0,5% com uma dose mxima de 2 mgkg de peso corporal produz at 12 horas de
analgesia. Leva alguns minutos para fazer efeito; porm a lidocanaa 1% e bupivacanaa 0,5% podem ser
misturadas em volumes iguais para superar esse problema. Ropivacanaa 0,75% pode ser mais segura que
a

bupivacana.

5. Em primeiro lugar, eleve urna bolha intracutnea,utilizandouma agulha na, afastada da rea sensvel ou
inflamada. Marque ou note o local porque a bolha ser absorvida e desaparecer. Aguarde fazer o efeito,

anestesiado, ao longo da linha de inciso proposta. Voc pode produzir um


relevo semelhante casca de laranja. Nesse momento, infiltre profundamente, utilizandouma agulha mais
longa e larga, mantendo a ponta em movimento enquanto injeta, a fim de minimizar o risco de injeo
dentro da veia.
6. No injete sob alta presso, especialmente na presena de inflamao. Isso doloroso, e a presso do
fluido restringir o suprimento sanguneo, assim como a adio de adrenalina. O notrio risco quando
se infiltra um anel de anestsico local ao redor da base do dedo elevar a presso circunferencial e
resultar, dessa maneira, em necrose do dedo. Sempre injete proximalmente no nvel das articulaes
interfalangianas. O risco pode ser reduzido com a adio de 1.500 unidades de hialuronidase, a qual
auxiliana rpida disperso do anestsico dentro dos tecidos.
ento injete atravs do ponto

No inicie o

procedimento at que o anestsico tenha tido tempo de agir. Espere o minimo de 4-5

minutos.
I

Voc questiona a segurana e

confiana do paciente se seu ato inicial causa dor.

1. Decida a linha e a profundidade da inciso, levando em considerao o propsito primordial do


procedimento, mas secundariamente considerando os efeitos cosmticos, inclusive a direo das linhas
de tenso. Se a inciso for complicada, primeiro marque os pontos correspondentes com tinta na pele ou
corante "azul de Bonney (Victor Bonney, ginecologista londrino, 1872-1953), de modo que voc possa
coloca-los lado a lado durante o fechamento.
Estire e fixe a pele no ponto inicial utilizandoa mo no dominante (Fig. 6.3).
Exceto quando se cria uma pequena leso perfurante, utilizea barriga do bisturi e desenhe ao longo da
linha de inciso, em lugar de pressiona-lo estaticamente_ Corte em uma profundidade uniforme do comeo
ao fim, de modo que voc possa usar toda a extenso da ferida. No deixe as extremidades incisadas pela
metade, o que contribui para o comprimento da cicatriz e nada para o acesso.
4. Quando possvel, corte audaciosamentecom um nico movimento do bisturi.Vrias tentativas soltam
fragmentos que iro evoluir com necrose e cicatrizao retardada (Fig. 6.4). ocasionalmente, as tesouras
so preferveis ao bisturi para cortar pontas soltas, desde que as lminas estejam rgidas e se mantenham

P.

contato; se esto separadas, a pele ser


para evitar retalhar.
em

esmagada e "mastigada". Corte perpendicularmente superfcie

5. Controle o sangramento inicial das margens incisadas com a presso dos dedos ao longo de uma das
margens, enquanto seu assistente pressiona no lado oposto (Fig. 6.5). Se necessrio utilizeum chumao de
gaze dobrada. Diminua o sangramento mais srio com a utilizao de pinas hemostticas em intervalos
prximos a 1 an, nas margens da derme no da epiderme e repouse o cabo da pina sobre a
superfcie intacta de modo a everter as margens (Fig. 6.6). Nunca coloque pina hemosttica na epiderme
Isso esmaga a pele e produz cicatrizes desagradveis. O mtodo menos deletei-io afastar as bordas
utilizandoganchos de pele delicados. Voc pode identificar e prender vasos sanguneos individualmente
-

corn uma

pina arterial delicada, torce-los e libera-los. Evite realizar ligadura prxima superfcie da pele

117

(aptulo

|6|

@u@
Fig. 6.4 Faa incises estveis, como ilustrado ern
A. Cortes mltiplos produzem incises de margens
irregulares (B) com pontas que iro desvitalizar e

Fig. 6.3 Mantenha a pele firme utilizandoos dedos e


polegar da mo no dominante.

Fig. 6.5

Reduza o gotejamento pela compresso de


das
bordas corn seus dedos no dominantes
urna
enquanto seu assistente comprime o outro lado. Voc
pode expandir a presso com uma gaze plana.

retardar e cicatrizao.

Fig. 6.6 Controle o sangramento das bordas da


ferida, especialmente no couro cabeludo, atravs

da fixao de pinas hemostticas a derme e


utilizando-aspara everter a pele. Entretanto, ganchos
de pele portteis so menos prejudiciais.

Utilizecorrente diatnnica de forma econmica, uma va: que queimaduras na pele cicanizam lentamente;
segure o vaso sanguneo com a pina delicada, aplique a corrente na menor intensidade pelo tempo
mnimo. Diaterrnia bipolar mais segura que diatermia monopolar, visto que a corrente passa somente
entre as duas pontas da pina e no aquece os tecidos circundantes_

Leses de

pele

1. Muitas leses so acessveis exciso sob anestesia local. Na ausnciade infeco, prefira usar soluo
diludacom adio de adrenalina, que pode ser inltrada amplamente na extenso da leso, a m de
diminuir o sangramento.
2. Planeje cuidadosamente quando excisar uma pele que est doente, escoriada. traumatizada.isqumica ou
aderente a uma leso que deve ser completamente ressecada; se necessrio, marque a indso com tinta
de pele ou corante azul de Bonney. Leve em considerao o local a pele da face tem um suprimento
sanguneo excelente e cicatriza bem; a pele da palma da mo e da planta do p especializada e no pode
substituda por uma pele de igual qualidade e suprimento nervoso. Pacientes idosos frequentemente tm
pele mais flcida e em acesso.
-

118

Fechamento
3. Quando extirpar uma leso circular, planeje uma inciso elpca alinhada s linhas de tenso, com

extremidades pontiagudas (Fig. 6.7). Quanto mais ampla a elipse, mais longa dever ser, caso contrrio a
cicatriz resultante ser desagradvel.
4. Excise as leses benignas da pele com margens mnimas. No h necessidade de remover os tecidos

profundos.

5. Leses subcutneasbenignas aderidas a pele podem necessitar ser excisadas com uma elipse envolvendo a

pele- O espcime se assemelha a um barco.

6. Uma leso maligna deve ser totalmente excisada com margem de pele normal. Em particular, o nwlanonm

maligno deve ser tratado com habilidade.Sua invaso menstuada pelo nvel de Clark a profundidade
infiltrao. A avaliao prognstica mais confivel a espessura de Breslow a contar da camada
granulosa da pele at a poro mais profunda do tumor. Se a profundidade menor que 2 mm, seguro
uma margem de 1 cm de pele normal, mas se maior que 2 mm torna-se necessria uma margem mais
ampla_ A inciso deve se continuar verticalmente para baixo at a fscia profunda. O benefcio prognstico
da bipsia de linfonodo sentinela (Cap. 7) no melanoma maligno ainda no est definido, mas medida
que os resultados esto sendo reunidos, provvel que suas indicaes e seu impacto no tratamento
adicional sejam determinados.?
7. Mantenha a lmina do bisturi perpendicular superfcie da pele enquanto realiza a inciso de forma a
evitar retalh-las. Em algumas reas, tais como a pele prxima s plpebras em pacientes jovens, isso pode
causar distoro, e um retalho local pode fornecer um melhor resultado cosmtico.
Cisto subcutneoou intradrmico
1. Pode ser excisado sob anestesia local. Raramente necessrio raspar os pelos.
-

da

2. lilevecuidadosamente uma bolha intracutneana borda da intumescnca, e por intermdio deste injete

lidocanadiluda [0,5/n) no intracutneosobre o topo e em todas as direes, mas no dentro do cisto. O


volume de anestsico separa o cisto dos tecidos circtmdantes.
No se apresse para fazer a inciso. Permita que o anestsico faa efeito por 5 minutos.
Posicione a inciso fora do centro do punctum ou topo do edema, caso contrrio voc corre o risco de
entrar no cisto.
5. Obtenha hemostasia pela identificao dos pequenos vasos intradrmicos e prenda corn uma hernosttica
delicada. Os vasos se encontram na camada subcuticular, no no epitlio, portanto evite sua leso. Como
regra, suficiente deixar as hemosttcas at voc estar preparado para fechar, mas em um ou dois vasos
pode ser necessria ligadura com o mais fino material absorvvel. Se voc pretende utilizarcoagulao
diatmica, ajuste-a na congurao mais fraca, porm eficaz, e use-a pelo tempo mnimo. Se queimar o
epitlio, ir produzir uma cicatrizvisvel. Prefira a corrente bipolar diatrmica.
6. Identifique a parede do cisto, trabalhe ao ser redor e gradualmentedesprmda-o sem rompe-lo. Evite
agarr-lo com fora com a pina. A ltima poro a ser liberada deve ser o puncmm, que e aderido
superfcie da pele; se necessrio, resseque uma pequena elipse junto a ele de modo a evitar perfurao.
7. Se o cisto romper, identifique cuidadosamente todo o revestimento interno e resseque-o a m de evitar

PP'

recorrenua.

8. Assegurada a hemostasia, suture a pele.


9. Como uma alternativa ao curativo, aplique um spray de verniz para pele.

FECHAMENTO
linear simples
1. Feche uma inciso simples por meio de um acurado reposicionamento das margens saudveis de pele.
A m de evitar qualquer deslocamento das bordas de urna inciso reta, insira ganchos de pele em cada

extremidade, os quais o assistente traciona suavemente enquanto voc realiza a sutura.

2. A cicatrizao no ocorre se as clulas superciais mortas e

queratinizadas so posicionadas com as bordas


invertidas. prefervel errar pelo lado da everso leve (Fig. 6.8).
3. Para muitos fechamentos, insira a sutura 2-3 mm a partir da borda, 2-3 mm de profundidade, 2-3 mrn de
distnciaentre os pontos. Voc pode precisar pegar pores menores ou maiores, dependendo do local e

do tamanho do fechamento da ferida.


4. Encaixe a agulha curva de sutura no porta-agulha. Use agulhas cortantes montadas com o fino. A seda
foi, por muitos anos, o material padro, mas atualmente o monolamento de poliamida e o polipropileno
tm se tornado populares e afirma-se que eles causam mnima reao tecidual, especialmente para o
fechamento de feridas na face

119

I6I
Segure a agulha no porta-agulha no meio da poro moldada. Realize pronao da mo de maneira
completa de modo que a ponta da agulha entre perpendicularmente superfcie da pele a partir do lado
dominante at emergir no lado no dominante, ou a partir do lado mais distante para o mais prximo.
Confonne voc realiza progressivamente a supinao da mo para guiar a agulha ao longo do caminho
dessa curva. ela emerge na ferida. Capture-a e reinsira-a no outro exato oposto. Progressivametttesupine
sua mo com o intuito de conduzir a agulha pela trajetria curva atravs dos tecidos.
6. Se a ferida est em um plano sagital em relao a voc, insira a agulha a partir do seu lado dominante para
o lado no dominante. Inicie a partir da poro mais distante e trabalhe em direo a voc. Se a ferida est
disposta transversalmente, insira a sutura de longe para perto, posicionando a primeira sutura no seu lado
no dominante. trabalhando em direo ao seu lado dominante. Essa no uma regra rgida. importante
5.

voc se sentir confortvel e no controle.

Fig. 6.7 Exciso elptica de leses de pele ou aderida pele.


Acima mostrada a forma elptica englobando a leso. Deve
ser preferivelmente paralela s linhas de tenso da pele. Logo
abaixo mostrado o defeito horizontal resultante da retirada
de uma leso de pele superficial, com o espcime embaixo. Em
seguida apresentado o defeito resultante da exciso de leso
que se estende ao tecido subcutneo, e abaixo, o espcime em
forma de barco. Na parte inferior est demonstrado o defeito
resultante da exciso de um possvel ou provvel melanoma
maligno, e o espcime com parede vertical se estendendo at a
fscia profunda.

LJ

Fig. 6.8 A As bordas da pele esto invertidas,


obtendo o contato somente entre a superfcie
queratinizada inanimada. B As bordas esto
ligeiramente evertidas; as margens saudveis esto
em

contato e

podem ligar-se.

7. Em alguns casos voc pode passar a agulha atravs da abertura, para emergir no lado oposto. Em outra
circunstnciavoc pode precisar atravessar a agulha em um lado, captura-la na abertura e reinseri-la no
lado oposto em um ponto na mesma linha. Assim que a sutura emergir ao nvel da pele, capture-a mais
uma vez, supinando sua mo para extrair a agulha atravs da pele (Fig. 6.9). Para auxiliara passagem da
agulha, gentilmenteaplique contrapresso com as pinas de disseco fechadas ou utilizeganchos para
everter as margens da pele
Se a pele tem tendncia a inverter-se, use uma sutura em colchoeiro para evert-la (Fig. 6.10).
To importantes quanto a insero da sumra so a laada e o posicionamento do n. Amam: o n firme
o suficiente para justapor as bordas. A pele ir edemaciarum pouco, e se voc amarra-la com muita fora
poder produzir uma cicatriz em escada. Posicione o no em um dos lados do fechamento.
10. Remova a sutura da face aps 3-4 dias. e depois de 7-10 dias, dos fechamentos de feridas abdominais e
similares.

P!

.fx,
'x_/'

/'

Fig. 6.9 Utilize um gancho de pele (A) ou uma pina de


disseco (B) para everter as bordas da pele. Pressione a
pina fechada a uma distncia curta da borda, ou a utilize
para oferecer resistncia e produzir everso. C Assegure-se
de que a agulha atravesse as margens exatamente na mesma
profundidade. D Se voc agarrar diretamente a pele corn a
pina, poder esmaga-Ia e causar cicatrizes, ento segure a
derme com a pina de disseco ou utilize a pina fechada para

tracion-Ia.

Fig. 6.10 A sutura em colchoeiro para everter ir


corrigir a tendncia da pele em inverter-se.
121

Captulo

|6|

Como lidar com a pele

Sutura intradrmica
1.

P!

Fig.
quando as extremidades da sutura so tracionadas,
as bordas so unidas. A sutura pode ser absorvvel e
pode ser deixada, ou pode ser no absorvivel e ser
retirada. B Desde que a ferida esteja absolutamente

Fechamento
6. Fios de sutura sintticos absorvveis modernos podem ser utilizados e no necessitam ser removidos.

Faa uma sutura intraderrnica em uma das extremidades da inciso, junte as duas pontas e amarre-as.
Prossiga a partir da ao longo da ferida, realizando sutura intradrmica em lados alternados at alcanar

extremidade final. Voc pode agora amarrar o n aps atravessar o fio atravs de ambos os lados. Pode
ser trabalhoso fazer isso. Alternativamente, leve a agulha para fora aproximadamente 1 cm da extremidade
final da ferida em um dos lados, retorne a agulha atravs do mesmo orifcio para emergir dentro da ferida.
Insira novamente a partir da ferida at emergir a 1 cm da extremidade da ferida no lado oposto e volte
novamente Finalmente traga-a para superfcie e corte nivelado pele (Fig. 6.13). Essa maneira oferece
a

xao suficiente_

7. Tiras adesivas tambm representam uma alternativa sutura convencional para justapor as bordas da pele
(Fig. 6.11). Caso no haja uma boa aderncia nas bordas da pele, as tiras possuem um efeito de inverso,
ento assegure-se de que no haja vazamentos e de que a pele esteja completamente seca. Se possvel,

primeiro aplique um adesivo tal como spray plstico ou tintura de benjoim e deixe secar.
8. Grampeadores de pele so utilizadosalgumas vezes como uma alternativa aos pontos (Cap. 2)_ Como
um aprendiz, aproveite todas as oportunidades para praticar a sutura. . o metodo mais verstil de unir os
tecidos moles. Reserve os grampeadores para circunstncias excepcionais, quando estes iro beneficiaro
paciente

Defeitos de fechamento
1. No rena bordas de pele sob tenso e espere que elas cicatrizem.
2. Em alguns casos, as bordas cutneas falham em se unir, no por deficincia da pele e sim devido deficincia
de fixao dos tecidos profundos. Voc pode transferir a tenso da pele para as camadas mais promdas
atravs do fechamento inicial dos tecidos profundos e, depois, do fechamento da pele sem tenso.
3. Feche uma inciso elptica (Fig. 6.14), se necessrio aps realizar disseco em ambos os lados da pele.
Para que se obtenha a justaposio acurada das bordas pode ser conveniente iniciar a sutura a partir do
meio, movendo-se para fora. Esse modo tende a revelar as salientes "orelhas de co que podem arruinar a
aparncia da cicatriz. Marque a base das "orelhas de co e resseque-as de modo a obter uma cicatriz plana
e

reta.

pele s vlido se existem aderncias profundas que impeam o fechamento da pele


(Fig. 6.15). Se a pele j est tensa, no espere ter sucesso a borda de pele liberada pode simplesmente
retrair-se posteriormente Pele relativamente avascular deve reter seu suprimento sanguneo, ento inclua o
plexo subdermico ao alcance da gordura subcutnea. Everta a pele primeiramente com a pina de disseco
ou um gancho de pele, e mais tarde com os dedos (Fig. 6.16).
5. Quando o comprimento das bordas do defeito incongruente, posicione pontos-guia que sero removidos
mais tarde Coloque o primeiro desses no meio do corte, e coloque os outros na metade do espao que os
separam (Fig. 6.17) e assim sucessivamente Nesse momento, faa a sutura definitiva e remova os pontosguia. Dessa maneira, voc dispersa a diferenade comprimento das bordas uniformemente
6. Se for importante fechar um defeito para fornecer cobertura de pele, por exemplo, sobre uma fratura ssea,
pode ser necessrio criar incises relaxadoras em uma rea paralela corn um born suprimento sanguneo na
base, de modo que a pele adjacentepossa deslizar e cobrir o defeito (Fig. 6.18). Ocasionalmente o defeito
criado para fechar o original necessita ser fechado com um enxerto de pele No realize este procedimento
a no ser que tenha treinamento especial para tal. O tratamento inexperiente prejudicar a sobrevida da

4. O descolamento da

cobertura cutnea.
7. A mais efetiva medida temporria a ser aplicada em

um enxerto

de espessura parcial.

Fig. 6.13

Duas dicas para realizar a sutura intradrmica.


Quando realizar uma sutura longa no absorvivel, H.
Tantaviry, do Cairo, sugere vir a superfcie a cada 5-6
cm, amarrando um n corredio, reinserindo a agulha no
mesmo orifcio e amarrando o n abaixo da pele. Uma
tcnica similar suficiente para fixar a5 extremidades.
Remova os pontos em segmentos entre os ns corredios.
B Existem vrias opes para firmar a5 extremidades de
uma sutura intradrmica absorvivel. Na extremidade

A
S.

direita, foi realizada uma sutura intradrmica circular e

amarrada dentro da ferida. Na esquerda, a agulha foi


trazida superficie em um ngulo, e retornou atravs do
mesmo orifcio; repita em outro ngulo e finalmente traga
a agulha para fora e corte o fio nivelado a pele.

123

(japllo

Is:
Fig. 6.14 A Urna leso circular ser excisada utilizando-se uma
inciso elptica com extremidades pontiagudas como na Figura
6.7. B O defeito resultante. O sombreado indica um possvel
descolamento das bordas de pele para facilitaro fechamento.
C Fechamento da parte central. D Isso frequentemente
produz "orelhas de co elevadas em cada extremidade. E
Cuidadosamente esquematize as bases das orelhas de co e
resseque-as como em F. G Finalmente feche a ferida, que ser
ligeiramente mais longa, porm plana.

()

x-x.

(E)

Fig. 6.18 A Um defeito que deve ser coberto com


pele de boa qualidade; esquerda do defeito foi
realizada uma inciso relaxadora. B A ponte de pele

entre a inciso relaxadora e o defeito foi mobilizadae

desliza para cobrir o defeito. A lacuna resultante


ser fechada com um enxerto de pele parcial.

pode

Fig. 6.17 Se o comprimento das bordas do defeito


incompatveis, insira um ponto que rena a
metade de cada borda, ento coloque os outros

so

metade do espao que os separam e assim


sucessivamente. Quando voc tiver posicionado os
na

pontos definitivos, remova os pontos-guia. Dessa

maneira voc dispersa a diferena de comprimento


das bordas uniformemente.
3. A sobrevida depende de se ter condies apropriadas no stio receptor. Estas so:
a. Contato adequado e estvel entre o enxerto doador e o leito receptor. Isso implica que no deve haver
separao devido mobilizaodo enxerto, interposio de material necrtico ou corpo estranho,
crosta, arsudao, hematoma ou seroma.
b. Suprimento sanguneo satisfatrio para estabelecer uma fonte de nutrio. Isso indica um leito receptor
sem isquemia grave ou efeitos ps-radiao.
c. Ausncia de certos tipos de microrganismos, em particular o Streptococcus B-hemoltico do grupo A, que
produzem brolisina e assim prejudicam a aderncia do enxerto.

Enxerto de

pele parcial

1. Este enxerto de propsito geral, descrito por Karl Thiersch, de Erlangen, e Leipzig, em 1874, inclui algumas
camadas germinais, mas deixa para trs os folculos pilosos, glndulas sebceas e glndulas sudorfparas,
que fornecem clulas epiteliais novas para o ressurgimento da rea doadora habitualmentedentro de 1-2
semanas.

podem ser finos, exigindo mnima nutrio e, por essa razo, sobreviver-ndo com
um suprimento sanguneo relativamente pobre. Eles so frgeis e no so capazes de resistir a um desgaste
pesado. A rea doadora cicatriza rapidamente, pennitindo a obteno de novos enxatos muito til se
for necessria uma substituio de pele extensa. Enxertos mais espessos demandam uma base adequada,
Os enxertos de pele parcial

estabelecidos so relativamenterobustos. A rea doadora cicatriza lentamente


3. O leito receptor pode ser novo, como resultado da exciso de tecidos incluindo a pele, ou como preparao
aps perda de pele resultante de queimaduras, lceras, lceras de presso e outras causas de perda de pele.
4. Aps a exciso cirrgica ou perda traumtica da pele, a enxertia de pele imediata pode ser realizada desde
que a base tenha um adequado suprimmto sanguneo; a gordura abastedda decientemente de vasos
sanguneos, tomando-se uma base receptora desfavorvel, assim como o osso desprovido de seu peristeo.
Obtenha hemostasia absoluta antes de aplicar o enxerto de pele, uma vez que sangramento embaixo do
enxerto impede a aderncia ao leito e a obteno de nutrientes.
5. Tecido de granulao saudvel consistindo em rede de capilares e broblastos constitui uma base receptora
adequada. Ele deve ser rosa, suficientemente compacto e no edematoso, com mnimo exsudato e sem
crostas. Faa swabs para culttrra. Infeco com muitos organismos no eliminam a possibilidadede
mas uma vez

125

Captulo

|6|

Como lidar com a pele

enxertia, mas o Streptococcus Erhemoltico do grupo A impede a pega ban-sucedida do enxerto e libera
cido hialurnico, que impossibilitaa aderncia do enxerto. Se existem crostas, estas devem ser excisadas
cirurgicamente A remoo das crostas por ultrassom pode ser recomendada algumas vezes. Se o tecido de

granulao no se forma em uma rea ferida, provvel que o enxerto no sobreviva.


6. Corte o enxerto utilizandoa faca de Watson modificada por Humby, que possui um cilindro ajustvel para
controlar a espessura do corte pelo ajuste da distncia entre a lmina e o cilindro. De modo geral, a lmina
n? 15 do bisturi descartvel Swann-Morton deve passar @raramente entre a lmina da

faca e o cilindro. Um

instrumento menor, a faca Silver, um precioso instrumento para cortar pequenos enxertos.
enxertos podem ser obtidos utilizando-sedermtomos motorizados, impulsionados por motor eletrico
ou por ar comprimido. Eles cortam enxertos uniformes com segurana (Fig. 6.19). Como um aprendiz,
concentre os esforos para desenvolver suas habilidadesutilizandouma faca porttil.
8. Voc deve selecionar a rea doadora dependendo da rea receptora e da extenso do enxerto exigido. Uma
rea doadora comum a poro superolateral da coxa. Voc precisa de uma superfcie de pele plana que
pode ser produzida com uma placaplana lubrificada em sua mo no dominante frente da lmina da
faca. Enquanto isso, o seu assistente apoia com uma das mos uma placa seca, aplicando contrapresso
de forma constante na rea doadora, de modo a estica-la e aplan-la levemente (Fig. 6.20), e a outra mo
sustenta a superfcie inferior da coxa para criar uma rea mais ampla e plana possvel.
9. Aps o ajuste do cilindro e a lubricao da parte inferior da lmina, segure a faca horizontalmente
contra a pele, concentrando-se em descrever suavemente um movimento de serrar para frente e para trs,
enquanto voc lentamente traciona a placa frente da faca, aplainando e tensionando a pele de modo que
a lmina da faca no deslize para frente e para tras sem cortar a pele.

7. Os

Fig. 6.20 Cortando um enxerto de pele parcial.


Segure a placa plana lubrificada na sua mo esquerda

lentamente transfira-a para a frente da faca contida


mo direita, de modo a nivelar e estirar a pele
conforme voc corta o enxerto com movimentos
para frente e para trs. Seu assistente segura a placa
seca e fixa-a acima do incio do corte para nivelar,
estirar e fixar a pele. A outra mo do assistente pode
suspender os tecidos moles na parte inferior, a fim de
expor uma rea mais ampla na superficie superior.
e

na sua

Fig. 6.19
126

Dermtomo motorizado.

especialista cortar enxertos e tenha certeza de ter supervisionado at que voc


se torne competente nesse procedimento.
No pressione com fora ou tente avanar muito rapidamente.
No curve a faca em ngulos ou ir causar interrupo.
Tente no interromper at que voc tenha completado o enxerto por completo.
Observe atentamente um

10. O

acumula na faca como folhas finas de papel dobrado. A rea doadora apresenta-se
inicialmente branca; em pouco tempo, inicia-se hemorragia petequial delicada se o enxerto fino, e gotas
grandes e sangramento mais prolco se seguem ao corte mais profundo. Um enxerto muito espesso exibe
a gordura subcutnea. Quando voc completar o corte, eleve a faca para erguer o enxerto em forma de
cortina e corte com a tesoura.

enxerto se

gordura subcutnea; a rea doadora nesse local no cicatriza.


Repouse o enxerto novamente na rea doadora, suture-o em seu lugar e proponha uma rea doadora
No continue se voc expuser

diferente.

11

Coloque o grande enxerto em uma gaze vaselinada, o lado extemo (pouco transparente, queratinizado]
para baixo e a superfcie com vida [brilhante, rosa) para cima. Abra gentilmente e espalhe o enxerto
utilizandoa pina de disseco fechada.
12. Pegue a gaze vaselinada com o enxerto anexado e estenda-o no leito receptor, com o lado do enxerto para
baixo, permitindo a sobreposio com as margens do defeito. Faa pequenas incises no enxerto para
permitir a drenagem.
13. Um mtodo popular de fixao do enxerto inserir pontos em tomo da periferia para x-lo e utilizaresses
os para realizar a compresso sobre o curativo. Insira o ponto atravs do enxerto e ento atravs da pele;
se voc inserir primeiro atravs da pele, voc ergue o enxerto (Fig. 6.21). Aps amarrar, deixe a sutura longa.
Se houver sangramento debaixo do enxerto, comprima-o cautelosamente at que pare. Quando o enxerto
estiver rodeado de suturas, posicione cuidadosamente uma almofada de algodo moldado sobre o enxerto
e amarre por cima as extremidades dos os para mant-lo no lugar. Cirurgies plsticos frequentemente
utilizamalgodo impregnado com emulso flavina ou alternativamenteutilizam esponja de poliuretano
moldada. Dependendo do local e de sua habilidadepara obter a fixao e criar presso uniforme, voc
pode inserir somente pontos ou somente compresso.
14. Em tempos passados, a rea doadora era coberta com gaze vaselinada, mas os curativos de alginato tais
.

Kaltostat* so mais confortveis. A rea doadora mais dolorosa que a rea receptora.
15. Os enxertos em malha tm inmeras vantagens. A pele normalmente introduzida entre os cilindros que
a cortam em um modelo que permita que a folha seja expandida em um padro tipo malha (Fig. 6.22).
como

Se uma mquina no est disponvel, e possvel criar pequenos enxertos em malha utilizandoo bisturi. A
expanso aumenta a rea do enxerto, muito til er11 caso de grandes defeitos. Outra principal vantagem
que qualquer exsudato, sangue ou pus pode passar atravs dos orifcios da malha em vez de acumular-se
abaixo do enxerto e desprend-lo.
16. Armazena qualquer excedente de enxerto de pele na geladeira aproximadamente 41C por at 3 semanas,
aps envolve-lo em gaze mida com soluo salina estril.

Fig. 6.21 esquerda, a agulha atravessou


primeiramente a pele e, conforme impulsiona o
enxerto para cima, tende a ergu-Io e desloca-Io.
direita, a agulha atravessa primeiramente o enxerto
sem

desloca-Io.

127

Captulo

|6|

Enxerto de

Como lidar com a pele

pele total

1. Foi descrito em 1873 por John Wolfe, um oftalmologista austraco estabelecido em Glasgow. Esse enxerto
inclui todas as camadas da pele livre de tecido subcutneo. Uma vez que toda a espessura da pele e
utilizada, a rea doadora no cicatriza espontaneamente, mas pode ser fechada aps descolamento
2.

3.

cuidadoso das bordas.


frequentemente utilizado na face devido ao excelente resultado cosmtico se a rea doadora for
cuidadosamente selecionada quanto a espessura e cor. As reas doadoras favoritas para substituio de pele
da face incluem as regies ps-auricular,supraclavicular, antecubital e virilha.
Devido sua espessura, a area receptora deve estar limpa, com a base e bordas com suprimento vascular

satisfatrio.

4. Faa um modelo do defeito e desenhe na rea doadora com tinta de pele ou corante azul de Bonney.
5. Corte o enxerto com margens perpendiculares, evitando retalh-lo. Gire o enxerto e cuidadosamente retire
toda a gordura, uma vez que ela ir formar uma diviso separando o enxerto da base, prejudicando sua

nutrio.
cautelosamente Esse enxerto, medida que ressecado, se contrai, e deve ser ligeiramente
estirado at a tenso normal para ajusta-lo exatamente em sua nova posio.
7. A rea doadora geralmente fechada atravs de sutura simples.

6. Suture o

enxerto

RETALHOS
O retalho, diferentemente do enxerto, mantem seu
ri-lo na rea receptora, como o enxerto livre.

suprimento sanguneo atravs do pedculo em vez de adqui-

padro aleatrio possuem um suprimento sanguneo desorganizado. Por conta disso, o compride fixao da base decisivo em relao ao comprimento do retalho. Muitos desses retalhos sobrevivem
melhor se so elevados e ento devolvidos sua base por 2 semanas antes da transferncia.
Os retalhos de

mento

Os retalhos de padro axial foram identificados quando reconheceu-se que alguns retalhos poderiam ser muito
mais longos em relao sua base e ainda sobreviver. Provou-se que a razo era devida aos vasos sanguneos permanecerem intactos na entrada da base do retalho. Esses retalhos podem incorporar gordura subcutnea, fscia,
msculo e osso.

padro axial nos quais os vasos sanguneos que os abastecem so divididos e


ento anastomosados aos vasos de outro local onde o enxerto necessrio [ver adiante).
Os retalhos livres so retalhos de

Zetaplastia
1. A zetaplastia supera o problema do encurtamento linear por tirar vantagem do fato de que a pele flexvel
e elstica; ela pode ser deslocada lateralmente a m de aumentar o comprimento da contratura.
2. Na Figura 6.23 a forma em diamante no topo mais larga do que comprida. A linha XY no diagrama

3.
4.

5.
6.

superior representa a contratura linear. Faa uma inciso ao longo dela. Em X faa uma inciso com o
mesmo comprimento para baixo e direita com um ngulo de 60; em Y faa uma inciso de mesmo
comprimento para cima e a esquerda com um ngulo de 60.
Eleve os retalhos com as pontas marcadas A e B em direo s bases marcadas com a linha quebrada.
Agora, transponha A no sentido anti-horrio sua base, e rode B no sentido anti-horrio sua base, de
modo que se cruzem conforme o diagrama inferior. O diamante ento formado mais alto do que largo.
O comprimento PQ maior que a alt11ra do diamante superior, XY.
Aumentar o ngulo das incises laterais aumenta o efeito prolongador da zetaplastia; diminuir o ngulo
das incises laterais diminui o efeito prolongador.
[J ma srie de zetaplastiaspode ser utilizada a fim de aumentar o comprimento de uma contratura longa
por incorporar largura ao longo de todo o comprimento.

Retalhos de transposio
1. Quando h perda ou resseco de pele, pode no ser possvel unir as bordas, ou faze-lo pode causar
distoro. Uma variedade de retalhos pode ser utilizada.
2. Um retalho de transposio simples pode ser usado para fechar o defeito (Fig. 6.24). Se o defeito tem de
ser fechado, um retalho convenientemente moldado pode ser elevado e suturado para fecha-lo.
3. Feche o defeito deixado pelo retalho com uma linha de sutura linear simples.
128

Transfernciade tecido livre

::Eis

: f"B_":

'l'

*l

1*

O enxerto de pele pode passar atravs


de um expansor de pele que produz pequenos
cortes. Voc pode expandi-lo utilizando um bisturi.
A Faa urna srie de cortes no enxerto de pele
parcial. B O enxerto pode ser esticado para aumentar
a sua rea.

Fig. 6.22

Fig. 6.23 Zetaplastia. Corn o intuito de estender


a linha XY no diagrama superior, eleve os retalhos
triangulares marcados como A e B at a linha
tracejada. Transponha-os e suture-os na posio,

desenho inferior, de modo que o


comprimento PQ seja mais longo que o XY, ao custo
da largura.
como no

Retalhos miocutneos e compostos


1. O conhecimento sobre o suprimento sanguneo aumentou, e tem se aproveitado a vantagem de se fechar a
pele trazendo o seu prprio suprimento sanguneo.
2. Urna rea de pele nutrida pelo msculo subjacentepode ser mobilizadacom todo o corpo muscular. Vrios
msculos, como o grande dorsal, possuem a entrada do feixe neurovascular por uma de suas extremidades.
A outra extremidade, juntamente com urna rea de pele sobrejacente, pode ser mobilizadae alcana uma
distnciaconsidervel para preencher o defeito (Fig. 6.25). O retalho de grande dorsal e frequentemente
utilizadopara restaurar o contomo aps mastectomia. Uma alternativa e o retalho miocutneo transverso
do msculo reto abdominal (FRAM), no qual o msculo reto abdominal inferior e a pele sobrejacente so

liberados e transpostos para a mama oposta.


3. O retalho pode conter no somente msculo,

mas

tambm fscia,

cartilagem e osso.

TRANSFERNCIADE TECIDO LIVRE


visto que o suprimento sanguneo pode ser identificado e preservado em um retalho de padro axial, ou um
retalho miocutneo, os vasos podem ser destacados e o conjunto, transferido para outro local. Os vasos sanguneos so anastomosados aos vasos locais, usualmente duas veias para cada artria, empregando-se temicas microcirrgicas (Cap. 5). Um procedimento reconstrutor popular aps a mastectomia o retalho livre de
pele e gordura abdominal inferior, preservando os vasos perfurantes epigstricos inferiores profundos (DIEF) e
ligando-os aos vasos locais no trax uma alternativa ao retalho 'FRANL uma vez que preserva a integridade dos
msculos abdominais.

129

Captulo

|6|
Vasos fomeoedores

Msculo

Pale

Fig. 6.24

Retalho de transposio. Em A a rea


excisada est sombreada e o retalho est elevado.
Em B o retalho foi transposto no defeito e a lacuna
resultante foi fechada como uma linha de sutura

simples.
Fig. 6.25 Retalho miocutneo. 0 msculo foi
seccionado ao longo da linha tracejada. A rea
de pele sobrejacente, que deriva seu suprimento
sanguneo a partir do msculo, pode ser mobilizada
juntamente com o ventre muscular, articulando-se em
seu fornecedor de vasos sanguneos.

pele local pode frequentemente ser obtida pela sua expanso. sendo uma alternativa a trazer pele de outro
local. realizada com a colocao de um recipiente plstico abaixo da fscia ou msculo (Fig. 6.26). O recipiente
conectado a um tubo conector. Durante um perodo, soluo salina injetada dentro do reservatrio de modo
que aummte seu volume e expanda a pele Quando for alcanada uma expanso suficiente, o recipiente plstico
removido e a pele excedente est disponvel para fechar a imperfeio.

Muitos procedimentos tm sido adotados para melhorar a aparncia, sendo designados cosmticos [do grego
kosmas ordem, kosmein adm-nar) ou estticos (do grego aesthesthai sentir ou perceber; possuir ou exigir
possuir o senso de beleza).
Lipoaspirao o procedimento esttico mais frequentemente realizado nos EUA. Uma cnula delgada introduzida dentro do tecido subcutneode modo a remover o excesso de gordura. Atualmente se utiliza a vibrolipoaspirao, com infiltrao de fluidos como Ringer lactato, frequentar-norte contendo lidocana e adrenalina.
Cavitao ultrassnica adjuvante das clulas de gordura facilitaa sua remoo.
ljpoplastia. Transfernciaautloga de gordura um mtodo para aumentaro contorno.
Clostridium botulinum tipo A. A sua neurotoxina injetada nos msculos da face leva a sua paralisia e reduz as
rugas. O efeito tipicamente ocorre dentro de 3-7 dias e dura em torno de 4 meses.
=

Fig. 6.26 Expanso tecidual. O expansor


hemisfrico ligado a um reservatrio pequeno_
O expansor inserido sob a fscia ou sob o
msculo_ O reservatrio localizado no subcutneo
pode ser injetado percutaneamente com soro
fisiolgico para distender gradualmente os

tecidos.

130

Procedimentos na mama. Podan ser executados utilizando-seenxertos de pele e retalhos como o grande dorsal ou o miocutneo do reto abdominal (TRAM) aps cirurgias para doena, reconstruo e reposio (Cap. 7).
Uma variedade de procedimentos utilizada para melhorar o contorno. Os implantes so usualmente de gel
coesivo. Expanso tecidual atravs, por exemplo, do retalho perfurante da epigstrica inferior profunda (DIEP)
pretende repor ou mudar o contorno. A reduo de mama pode ser realizada para diminuir o tamanho e o peso
das mamas excessivamente volumosas, e tambm aps a mastectomia parcial por doena em um dos lados; a
outra mama normal pode ser reduzida, para torna-las simtricas.

1.
2.

Chang N. Coodson III WH, Gnttrup F, Hunt TK. Direct measurement of wound and tissue Oxygen tension in postoperative
patients. Ann Surg. 1983;197:470-478.
Ariyan S. Malignant melanoma. In: Malhas SJ, ed. Plastic siri-gear. vol V. 2nd ed. Philadelphia:Elsevier; 20063054144.

131

Captulo
Como lidar com tecido conectivo
e tecido mole

Procedimentos diagnsticos percutneos


Aspirao de fluidos para citologia

Bipsia por agulha


Bipsia aberta

Tecido conectivo
Tecido areolar

Aponeurose

Tendes

Ligamentos
Ne N05

Msculo esqueltico

carmagem
Mucoperisteo
Mama

Linfonodos
Bipsia de Iuntonodo sentinela
abdominal
Parede
Incisao abdominal mediana
,

Inciso em
Hrnia

grelhalMcBurney

133
133
133
134
135
135
13 5
136
137
1 37
138
139
1 39
140
140
141
141
141
143
143

Contedo abdominal
Intestino

Fgado
Bao

PHCTGBS

Sistema
Rim

urolgico

Ureter

Bexiga

Tensticulos
Pems
Sistema ginecologico
_

gtros

Sistema cardiorrespiratorio
.

Pmmo

Corao
smema endcno
c em b m e med u a espm h a
.

144
144
145
145
146
146
146
146
146
146
146
146
146
147
147
147
147
147
147

ampla variedade de tecidos. Alguns so homogneos (do grego homes


idntico + genes tipo; feitos do mesmo tipo de clula), mas a maioria uma mistura de clulas parenquimatosas
a frgil clula viva em conjunto com o tecido conectivo e permeada por estruturas vasculares e neurais,
entre outras. O tecido conectivo fonna um esqueleto ou matriz de suporte para as celulas parenqiiimatosas; as
clulas de suporte no so simplesmente inertes ou padronizadas, mas tambm reagem com as clulas parenquimatosas na sade e na doena.
Nossos corpos so compostos de

uma

132

Familiarize-secom a anatomia, estrutura, textura, cercanias, resistncia e fragilidade, em diferentes


idades e estados nutricionais, na sade e em vrios estados de doena.
Alm disso, familiarize-secom os planos teciduais entre a estrutura-alvo e os tecidos circundantes; de
outra forma, voc corre o risco de causar dano inadvertido.

Procedimentos diagnsticos percutneos

PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS PERCUTNEOS


muitos procedimentos podem ser realizados sob anestesia local (Cap. 6). A disponibilidadede ultrassom e
tcnicas de imagem, e tcnicas avanadas de citologia possibilitama captura diagnstica direcionada de
fluidos, microrganismos e clulas, e a introduo de, por exemplo, agentes radiopacos dentro da maioria dos
locais do corpo. Mamas, tireoide, glndulasprostticas e linfonodos superficiais, por exemplo, so comumente
investigados dessa maneira. Para as estruturas profundas, agulhas finas de 0,? mm de dimetro externo e 0,5
mm de dimetro interno podem ser introduzidas em muitos rgos, especialmente fgado e pulmo, enquanto
a respirao suspensa temporariamente.

outras

Aspirao de fluidos para citologia


1. Antes de inserir a agulha, tente confirmar a exata localizao do fluido provocando flutuaes. Se no, ou
se o fluido se encontra profundamente, voc pode utilizarmtodos de imagem como o ultrassom.
2. Realize o procedimento sob condies estreis. Utilizeuma agulha que seja longa o suficiente de modo que
no seja necessrio inseri-la na conexo Luer; caso contrrio, se a agulha partir na juno com o cabo, voc
pode no ser capaz de recaptur-la.
3. Conecte a seringa e aspire. Se no for possvel obter fluido, tente girar a agulha. No altere a direo da
agulha a menos que a retroceda primeiro.
4. Citologia por puno com agulha fina pode frequentemente ser realizada sob anestesia local, embora
possa ser desnecessria_ Fixe o alvo entre os dedos de uma das mos enquanto segura a seringa e a agulha
[usualmente de calibre 21) na outra.
5. Quando a ponta estiver posicionada corretamente, aplique a suco atravs da tentativa de retirar o rnbolo
da seringa. Movimente a agulha para dentro e para fora em movimentos recprocos a m de destacar as
clulas, que sero atradas para dentro da seringa.
6. . difcil realizar simultaneamente a fixao do tumor, o controle da posio da agulha e a aspirao com

seringa padro. Diversos auxiliaresmecnicos esto disponveis baseados no princpio mostrado na


Figura 7.1.
7. A obteno de clulas aprimorada caso a seringa e a agulha forem primeiramente lavadas com uma
mistura de soluo salina fisiolgica (0,51%) e 1.000 unidades de heparina. Aps a concluso do
procedimento, retire a seringa e a agulha, lance o contedo em vrias lminas de microscpio pr-rotuladas
e aplique imediatamente o fixador sobre elas. Finalmente, aspire um pouco de xador a partir do frasco da
amostra atravs da agulha para dentro da seringa e esvazie a seringa novamente dentro do frasco. As clulas
expelidas sero recuperadas por centrifugao e coradas juntamente com as lminas para exame citolgico.
l:'.m alguns casos, as clulas so aplicadas imediatamente em uma lmina utilizandolamnula, seca, por
exposio ao ar e ento cotada.
uma

Bipsia por agulha


1. A m de continuar e graduar um (liagnslcohistolgico, identificar o status do receptor e realizar a anlise

um
.

4.

5.
6.
7.

de DNA do tumor, necessrio obter um fragmento de tecido. Solicite antecipadamente a orientao do


patologista sobre como o espcime deve ser preservado e enviado para exame
Se a leso no for palpvel, a agulha precisa ser guiada com o auxliode ultrassom ou imagem radiolgica.
llm mtodo de bipsia com uma agulha oca, como, por exemplo, a 'l'mcut' flravenol). Na poro final
da agulha oca afiada projeta-se a extremidade de um estilete com bisel cortante A poro proximal do
estilete no preenche o lmen da agulha (Fig. 7.2). Aps infiltrao da pele com anestesia local, faa uma
pequena inciso com um bisturi pontiagudo, ampla o suficiente para permitir a entrada da agulha. Insira a
agulha fechada atravs da inciso e em direo ao interior do tumor, enquanto mantm o tumor Firme com
os dedos da outra mo.
Mantenha a agulha imvel e avance o estilete adiante para dentro do tumor. Agora, mantenha o estilete
imvel e avance a agulha, que corta e conna o tecido que penetrou a delgada regio do estilete. Se o tecido
for muito rgido, avance a agulha fechada para dentro da leso, mantenha o estilete imvel, retroceda e
avance a agulha para concluir.
Retire a agulha fechada, ento retraia a agulha para expor o espcime apoiado na delgada regio do estilete
Coloque o espcime no fixador apropriado e imediatamente idmtique o frasco, preencha os formulrios
necessrios e assegure-se de que o espcime seja enviado prontamente ao laboratrio.
Pode ser utilizadauma agulha com mola e orifcio largo, ou uma bipsia com broca uma agulha oca
que gira em alta velocidade
Todas as formas de bipsia por agulha podem causar sangramento grave, portanto aplique presso
uniforme sobre o trajeto por 3-5 minutos, marcados no relgio.
-

133

Captulo

|7|

Como lidar com tecido conectivo e tecido mole

Fig. 7.1 0 princpio da citologia por aspirao com


agulha fina. A ao do portador da seringa permite que
a seringa e a agulha sejam controladas com urna das
mos, enquanto a outra fixa o tumor. Comprimindo o
punho, o mbolo empurrado exercendo um efeito de
suco atravs da agulha conectada.

Fig. 7.2 Bipsia por agulha_ A Insira a ponta da


agulha fechada dentro do tecido que ser biopsiado;
B mantenha a agulha imvel e avance o estilete para
dentro do tecido. Certa quantidade de tecido enche
o delgado compartimento do estilete; C manter o
estilete imovel e avance a agulha de modo a cortar e
encerrar o fragmento de tecido; D retire a agulha e
recupere o fragmento de tecido.

Bipsia aberta

Bipsia exdsional indica a remoo de toda a estrutura ou leso, tal como um discreto tumor isolado ou situado
damn-o de um tecido mais homogneo. Esse procedimento pretende remover a leso completamente e tambm
fornecer material para exame histopatolgico. especialmente valioso se voc acredita que a leso e ou pode
ser maligna; se a possibilidadeexiste, voc almeja evitar ultrapassar a leso e potencialmente disseminar clulas
tumorais. Nesse caso, mantenha o plano de disseco de forma persistente no tecido saudvel. Algumas leses
aparentam tm uma cpsula e a disseco pode ser emacapsular, porem a presena de cpsula no elimina a possibilidadede invaso maligna atraves dos tecidos vizinhos.

Uma cpsula

aparente pode meramente concentrar tecido normal ou anormal como resultado da

expanso tumoral.
-

Mesmo que exista uma cpsula


atravs dos tecidos vizinhos.

verdadeira, ela pode estar infiltrada por clulas malignas que passam

Bipsia incsional envolve a retirada de parte de uma grande estrutura. Ela fornece material para estudo, mas

no pretende remover a totalidade do tecido doente


1. Tente sempre incluir tecidos da juno entre tecidos normal e doente, onde a

arquitetura identificvel.
2. Se existe uma borda, resseque uma cunha, deixando um defeito que pode ser fechado com suturas (Fig.
7.3). Se no existe borda, resseque uma elipse em fomia de barco com a quilha situada na profundidade
(Fig. 7.4).
134

Tecido Conectiva

' III
Fig. 7.3

Corte

uma

Fig. 7.4 Resseque o espcime em formato de barco,


longe das margens da leso. Se o tecido for flexvel,
voc poder fechar o defeito como urna cicatriz

a partir da borda de uma


superfcies com pontos.

cunha

estrutura e justaponha as

linear. Caso contrrio, insira os pontos e amarre-os


aps descolar tecido da vizinhana, se possvel.
Alternativamente, cubra com espuma de gelatina ou
uma substncia hemosttica similar.

3. Se voc necessita realizar a bipsia de um tumor localizado profundamente, tenha certeza que voc pode

alcana-lo com segurana sem lesar as estruturas adjacentes. Como guia, voc pode obter imagens a 90
Esteja pronto para fazer uma inciso adequada de modo que voc possa identificar as estruturas

entre elas.

encontradas.
4. A marcao com fio metlico utilizada principalmente na mama quando uma rea suspeita, tal como uma
massa ou coleo de microcalcicaes, identificada na nramograa ou em outras tcnicas de imagem.
Como regra, o radiologista insere uma agulha oca dentro da rea suspeita, introduzindo atravs dela um
gancho ou fio metlico curvo, e em seguida retira a agulha (Fig. 7.5). A partir desse momento, voc deve
acessar a rea suspeita pela rota mais direta. Corte atravs da poro externa do fio metlico, deixando
o gancho marcador no lugar. Resseque a rea suspeita e o marcador, e se necessrio faa radiograas do
espcime para confirmar se o tecido correto foi ressecado.

TECIDO CONECTIVO
O tecido conectivo varia de um frgil tecido areolar a robustos ligamentos, tendes e aponeuroses (do grego apo
proveniente de + neumn nervo ou tendo], que so tendes achatados ligados aos msculos. A vascularizao
=

do tecido conectivo estvel mnima, mas os vasos sanguneos podem cruzar-se atravs dos espaos do tecido
conectivo com destino a outros tecidos e rgos.
Tendes e aponeuroses possuem a maioria das fibras correndo em uma direo ao longo da linha de contrao do msculo.
-

Tecido areolar
O tecido areolar (do latim areolar, diminutivo de area um espao vazio, aberto) ocupa o espao entre estruturas
que se movem ligadas uma s outras, por exemplo, entre os msculos, ao redor dos tendes. um guia importante nos planos teciduais e frequentemente possui vasos sanguneos atravessando para suprir uma estrutura
mvel como tendo ou msculo, e a partir de estruturas profundas para suprir a pele mvel.
Corte-o com o bisturi ou tesoura, de preferncia aps selar os pequenos vasos com bisturi diatmrico ou harmnico. Ocasionalmente pode ser gentilmente descolado com os dedos. O seu reparo pode ser realizado com
os absorvveis muito finos montados em uma agulha cilndrica.
=

Signo

oneurose
a aponeurose transmite a fora de trao dos msculos, suas bras tendem a correr paralelamente, embora
bras cruzadas se liguem em conjunto as fibras paralelas.
1. Sempre que possvel, separe a aponeurose paralelamente s suas bras. Se for feito dessa maneira, ser
necessrio um reparo mnimo ou at mesmo no necessitar de correo, uma vez que o retoma do tnus
muscular traciona imediatamente todas as fibras, fechando a lacunaconstruda (veja adiante, inciso de

Mcliumey).

2. As bras de ligao da aponeurose que tiveram suas fibras cortadas transversalmente so fracas, e pontos
simples podem rasga-las. Essa tendncia reduzida se forem utilizadospontos em colchoeiro horizontais
(Fig. 7.6). Pela mesma razo, quando as fibras so cortadas e voc as reconstri utilizandopontos inseridos
a uma mesma distnciada borda, eles se rompem quando a aponeurose submetida tenso atraves
das fibras. Nesse caso, insira os pontos variando a distncia a partir da borda (Fig. 7.7). A cicatrizao

135

Captulo

|7|

Como lidar com tecido conectivo e tecido mole

Fig. 7.6 A aponeurose foi cortada atravs das fibras.


A Pontos simples tendem a se romper. B Suturas em
colchoeiro horizontais fixam melhor.

Fig. 7.5 A leso suspeita foi identificada por medida


de superfcie, medida estereotxica ou ultrassom.
Aps a insero da agulha na leso, passe o gancho
ou fio curvo atravs da agulha e ento remova a
agulha. Voc pode arquear o fio e sutur-lo com a
pele de forma a prevenir o deslocamento.

Fig. 7.7 A aponeurose foi dividida entre as fibras. A


Pontos inseridos mesma distncia da borda tendem a
partir as tiras da fibra_ B Pontos seguram melhor se so

inseridos em intervalos variados da borda.

@J
_W

da aponeurose lenta. Se ela for sujeita a tenso em estgios iniciais, o reparo ir se perder ou estirar. A
habilidadepara estirar est aumentadadurante a gestao, na decincia nutricional e na velhice. Em
algumas doenas existem defeitos moleculares nas bras de colgeno e nas fibras elsticas.
3. As tentativas de justapor uma aponeurose fraca ou estirada, especialmente se a aponeurose est sob
tenso, esto fadadas ao fracasso. Por muitos anos os cirurgies tentaram resolver os defeitos parietais (do
latim parede) congnitos e adquiridos. Suturas e retalhos inseridos sob tenso se rompem rpida ou
gradualmente No passado foram inseridos materiais biolgicos ou artificiais com a inteno de criar uma
reao inflamatriae na esperana de que se depositasse tecido fibrosa. As telas sintticas no absorvveis,
usualmente de polipropilenoou polister, evocam pouca reao inflamatria,mas so incorporadas a
esses tecidos. Corte um fragmento maior que o defeito, de modo a sobrepor as margens, estendendo-se por
todos os lados sobre os tecidos sadios sem qualquer tenso, e posicione-o com pontos ou grampos [va
=

adiante, hrnia).

Tracionaras bordas de um defeito de aponeurose corn pontos tem


Preencha a lacuna com tela malevel sem tenso.

um

alto ndice de falha.

Tendes
Os tendes (do grego teinein estirar] so compostos de colgeno alinhado e fibras elsticas que transmitem a
fora de trao dos msculos. Eles tm a maior fora tnsil entre os tecidos conectivos. Se eles so divididos na
direo das fibras, frequentemente cicatrizam no seu devido tempo sem perda da fora. Se so cortados atravs
das fibras, a extremidade se retrai. Depois do reparo, a juno fraca e os pontos tendem a se romper.
1. Suturas de ao inoxidvel foram utilizadaspreviamente, mas a poliamida sinttica, polister ou
polipropileno melhoraram os resultados. Quanto maior a rea de reparo, maior a chance de uma unio
satisfatria; considere cortar as extremidades gradual ou obliquamente
=

136

2. O reparo dos tendes frequentemente realizado aps a aplicao de torniquete para garantir que o campo
no esteja obscurecido com sangue3. Seja particularmente cuidadoso onde os tendes justos mudam de direo sobre um sulco osteofibroso liso
como uma polia ou sob uma banda aponeurtica, a m de prevenir o efeito em corda de arco dos tendes,
que se encontram envolvidos na bainha sinovial para diminuir a frico. No prejudique as delgadas
conexes semelhantes s mesentricas (minorias), que trazem suprimento sanguneo do plano profundo,
ou as delicadas clulas mesoteliais que revestem a sinvia. Se voc deixar uma irregularidade nesses locais,

pode evoluir para aderncia entre o tendo e a bainha, limitando ou impedindo o movimento.
aps o reparo de ambos haver aderncia
ou atrito entre eles. Para evitar essa situao, um dos tendes pode ser sacrificado_ Quando os flexores
profundos e superciais dos dedos so cortados, o tendo superficial usualmente no reparado.
5. No aperte a extremidade do tendo com pina, pois isso tem um efeito esmagador, prejudicando e
causando rugosidade superfcie. Manipule-as com agulhas. Um mtodo transfixar cada uma delas
com uma agulha reta a aproximadamente 2-2,5 cm da extremidade. s agulhas podem tracionar
simultaneamente e girar para alinhar as extremidades conforme necessrio, porm proteja a ponta das
agulhas para evitar acidente perfurocortante. certifique-se de que as extremidades sejam reunidas com
contorno ntido e regular, se preciso fiexione a juno em que o tendo atua. As extremidades devem se
encaixar sem qualquer toro, angulao ou degrau.
6. Conserte o tendo com pontos de colchoeiro. Insira o ponto, geralmente de polister sinttico, tranado,
em uma das terminaes, emergindo a 1,5 cm da extremidade. Agora, reinsira a agulha prximo do ponto
em que emergiu, de modo a cruzar o dimetro do tendo transversalmente, imediatamente oposto ao
ponto de insero. Reinsira a agulha prximo ao ponto de emerso para reaparecer na extremidade cortada.
atravesse o intervalo entre as pores seccionadas e entre na outra extremidade, emergindo a 1,5 cm do
final, atravessando o dimetro do tendo, e retornando extremidade (Fig. 7.8). conveniente empregar
uma agulha reta, mas utilize-a com o porta-agulha. 'lracioneas duas extremidades juntas, certicando-se

4. Se dois tendes situados juntos so divididos, existe o risco de

de que se encaixam sem toro. Amarre um n perfeito que vai repousar entre as duas extremidades,
mantendo as pontas em perfeita aposio, sem dobras. Finalmente, insira um ponto fino, monolamentar,
circunferencial, para refazer a continuidade do paratendo, gerando a superfcie o mais plana possvel.
7. Aps a reparao, reduza para ao mnimo a tenso com a imobilizaodas articulaes em uma posio
que traga a origem e a insero muscular o mais prximo possvel. O colgeno depositado durante a
cicatrizao se distende caso for estirado, ento a menos que a fora de trao do msculo seja contida, o
tendo se alongar e a ao muscular ser restrita subsequentemente.
8. Quando o tendo se rompe na juno com o osso, una as extremidades desde que o coto distal tenha
conservado o seu suprimento sanguneo. De outra forma, una a extremidade proximal direto no osso. lsso
pode ser alcanado ressecando-se um fragmento de osso cortical e movendo-se o tendo para o interior do
osso utilizandofios no absorvveis inseridos atravs do tendo e atravs de orifcios perfurados no osso.

Ligamentos

So tiras ou lminas de tecido broso que conectam ossos, cartilagens e outras estruturas [do latim ligam ligar
ou amarrar), ou agem como suporte para fscia, articulaes e msculos.
1. ligamentos de suporte rompidos podem ser habitualmente reparados de uma maneira similar a
aponeurose ou tendo.
2. Ligamentos que estabilizama articulao, tais como o ligamento colateral e o ligamento cruzado do
joelho, so um desao para reconstruo e exigem a habilidadede um especialista. Salvo se mantiverem
seu comprimento e fora, as articulaes se tornam instveis. Algumas vezes podem ser reparados como
tendes_ O ligamento cruzado do joelho pode ser reconstrudo utilizando-setanto os tendes da perna
quanto a poro central do tendo patelar com um fragmento de tbia e de patela em cada extremidade,
que pode ser ancorado em tneis dentro do fmur e da tbia.Aloenxertos [do grego alias outro), como o
ligamento colateral bovino, tm sido utilizados, assim como uma variedade de materiais artificiais como
fibra de carbono, polister e politetrafluoretileno.
=

NERVOS

protegidas pelo endoneuro; o perineuro envolve feixes ou fascculos de


epineuro (Fig. 7.9).
Neumpraxa [do grego a no + prassein fazer) um bloqueio siolgico temporrio.
Axoniattnese (do grego temnei-n cortar] resulta da interrupo do axnio, mas o endoneuro se mantm intacto.
Ocorre degenerao walleriana [Augustus Waller 1816-1870, siologista ingls] no axnio distal. O axnio proximal cresce distalmente ao longo do tubo endoneural intacto, eventualmente conectando com o rgo terminal.

As fibras

nervosas

esto envolvidas e

bras nervosas, e ao redor de todo o nervo est o


=

137

Captulo

|7|

Como lidar com tecido conectvo e tecido mole

Eplneuro
Perlneuro
Endoneuro

Fig. 7.8 Reparo do tendo. A Insira os pontos


atravessando os tendes. Tracioneas extremidades
que Ser emefrado entre
amfmeflmfl
B 'mma P"t5 C"t'5
termmae5

Fig. 7.9 Reparo do nervo partido. Grupos de fibras


so envolvidos na bainha endoneural (endoneuro) o

a5

JUSaPOSaS-

multi? W105 Para 'aparar 0

'

Paratellda

fascculo tem

um

perineuro e o nervo tem um epineuro.

certifique-se de que as extremidades so trazidas


em perfeito alinhamento com os feixes orientados
corretamente, sem tenso ou rotao. Em alguns casos
voc pode utilizarsomente pontos epineurais, em
outros, voc pode conectar a bainha perineural.

Neurotmese resulta da diviso do nervo. Se as extremidades esto coaptadas, o crescimento do axnio entra
no tubo endoneural distal, mas o resultado invariavelmente menos do que perfeito. Recuperao da funo
proporcional perfeio com que a orientao original alcanada assim que os axnios entram no tubo endoneural distal correto.

Quanto mais cedo voc realizar o reparo e quanto mais habilmente o fizer, melhor o resultado.

1. Primeiramente, voc deve eliminar infeco e sangramento, obter estabilidadeesqueltica e assegurar o


fechamento primrio da pele Se voc no pode cumprir essas condies, una as extremidades com um
ponto simples, feche a pele ou cubra o nervo com tecido bem vascularizado, eleve a regio para prevenir
edema e adie o reparo at que as condies estejam favorveis.
2. O reparo e usualmente realizado aps a aplicao de um tomiquete a m de assegurar uma exposio
adequada e sem sangramento. Certique-se de que voc tem uma boa luz, magnicao disponvel com
instrumentos microcirrgicos delicados e uma lupa ou microscpio cirrgico (Cap. 5).
3. Se as extremidades do nervo esto imperfeitas, apare-as com uma lmina afiada de modo que voc possa
justap-las de fonna perfeita.
4. Una cuidadosamente a bainha epineural utilizandonilon monolamentar 8/ 0- 10/0. Em alguns casos
possvel o reparo fascicular.
5. Se um segmento do nervo perdido ou a extremidade tiver retrado, voc pode interpor um enxerto,
obtidos geralmente do nervo sural (do latim sum panturrilha da perna). Porm, isso prejudica o resultado
nal. Durante a parotidectomia por tumor, um ramo do nervo fada] pode ser cortado ou ressecado
acidental ou deliberadamentedevido a envolvimento tumoral. frequente preencher a lacuna com um
=

segmento do nervo grande auricular.


6. Aps reparo e fechamento de um membro, irnobilize-oem uma posio que evite trao na reconstruo.

MSCULO ESQUELTICO
O msculo relaxado consideravelmente frgil e fadlmente esmagado. Em contraste, o msculo saudvel contrado notavelmente resistente leso. Se o suprimento nervoso motor perdido, o msculo paralisado e
atrofia (do grego a no + trephen nutrir). Se o msculo cortado transversalmente, as fibras musculares no
=

138

Mucoperisteo

mas so conectadas por fibrose. Na melhor das hipteses, o msculo nico se torna duploextremidades
ventre, porm as
frequentemente se rompem, tornam-se aderidas bainha muscular e ento perdem a sua contratilidade.
um fenmeno singular para o qual eu nunca encontrei uma explicao que metstases hematognicas de
tumores so raramente vistas no msculo esquelco.
1. No considerando as cirurgias nos msculos para trauma local ou enfermidade, voc frequentemente
necessita passar entre ou atravs deles para alcanar o seu objetivo cirrgico profundo. Os msculos
esto frequentemente dispostos em camadas_ Respeite a fscia na e externa que envolve os msculos,
a qual permite o deslizamento entre eles sem frico. Os nervos e vasos usualmente entram a partir do
plano profundo [uma exceo o msculo serrtil anterior). Deslocamento excessivo pode prejudicar o

tornam a se

2.

unir,

suprimento sanguneo e nervoso.


Reposicione as fibras musculares paralelas urnas s outras, utilizandosuturas absorvveis montadas em
agulhas cilndricas,mas no amarre as suturas firmemente ou elas podem estrangular as fibras musculares
e corta-las. De fato, em muitas situaes desnecessrio inserir suturas, pois uma vez que o tnus muscular
retorna, as fibras se realinharn. Pontos em colchoeiro horizontais inseridos para reposicionar os msculos

seccionados tendem a se romper.


3. Contratar:: isqumica de Volkmann, descrita em 1872 por Richard Volkmann, de Halle, na Alemanha,
e resultado da isquemia muscular. Pode ser causada por gesso muito apertado, por edema muscular
dentro de urna fscia inelstica como no compartimento anterior na perna, ou por presso, por exemplo,
na artria braquial aps fratura supracondilardo mero. Um gesso muito apertado pode ser partido, a
fratura supracondilarpode ser manipulada para aliviar a presso na artria. Se a isquemia no for aliviada,
o msculo atrofia e substitudo por tecido broso, que encurta medida que amadurece, causando
contraturas.

4. A queimadura de espessura total circtmferencial dos membros tern um efeito similar ao gesso apertado
e em geral a pele e frequentemente a fscia profunda necessitam ser completamente seccionadas

longitudinalmente; tais queimaduras no tronco superior causam restrio dos movimentos respiratrios.
Ambas demandam liberao imediata atravs da seco longitudinal da escara
a pele queimada
francs
dura
de
desbridamento
dbrider liberar,

Esse
crosta.
como
o significado original
seca,
(do
desbridar).
A sndrome compartimento! no compartimento anterior da perna, devido a inchao do msculo
dentro de uma fscia inelstica, causa dor forte- Se a presso se eleva acima de 30 mmHg ou difere em
menos de 30 mmHg da presso diastlica, provvel necrose grave. Pode-se obter alvio atravs da diviso
da fscia e pele (fasciotomia aberta), de modo a permitir que o msculo se sobressaia atravs da inciso.
Em alguns casos, esta pode ser realizada pelo subcutneose somente a fscia est causando a compresso
e se a pele suficientementeflcida. A sndrome compartimental ocorre em qualquer local no corpo, e
quando o contedo intra-abdominal se distende, a respirao e a circulao so prejudicadas e devem ser
-

5.

aliviadas.

CARTILAGEM
1.

2.

Cartilagem pura recobre as extremidades sseas em contato com as articulaes, ou so interpostas


como menisco entre as extremidades sseas. 'l'ern capacidade limitada de regenerao porque no possui
suprimento sanguneo intrnseco, usualmente obtendo-o atravs de ligaes perifricas. Geralmente
cicatriza por deposio de brocartilagem.
A brocartilagem pode ser cortada, suturada e transplantada de um local para outro como parte de um
enxerto

composto.

3. O tratamento dos defeitos cartilaginosos est em estado de fluxo enquanto esforos so feitos para

reparar, renovar e regener-los. Desvios e laceraes que antes eram tratados atravs de abordagem aberta,
fre uentemente envolvendo remo 'o total do menisco intra-articular de articula es como o l'oelho,
podem agora ser reparados e suavizados utilizando-setcnicas artroscpicas.

MUCOPERISTEO
conjunto de camada dupla com um bom suprimento sanguneo, revestindo, entre outras reas,
o palato duro e as paredes sseas nasais. Pode ser elevado do osso como um retalho para cobertura de defeitos
sseos e para fechamento de defeitos palatais no palato fendido congnito.
Este

um

forte

139

Captulo

|7|

Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole

1. Escolha o material de sutura dependendo da praticabilidadede remove-lo. Se puderem ser removidos,


utilizeo fio de seda preto 3/0 que fcil de ver, ou o monolamento de nilon que produz mnima reao,

montados em agulha semicircular, de corte reverso e macia.


2. Se for difcil ou impossvel retirar os pontos, utilizefios absorvveis sintticos 4/ O.

MAMA

supranumerrias podem se desenvolver em qualquer


ponto ao longo da "linha do leite, que se estende da axila virilha. A consistncia varia dependendo da proporo entre glndula e tecido adiposo. O quadrante superolateral e a cauda axilartendem a ter tecido glandular
mais denso. Essa variao torna difcil a diferenciao entre granulosidade e uma massa.
1. Cistos podem ser aspirados, e o fluido, enviado para exame citolgico. Cistos localizados profundamente
podem ser alcanados atravs da imagem do ultrassom.
2. Durante a amamentao, o leite retido pode produzir galactocele (do grego galaktos leite + kale
inchao] e a infeco da mama pode resultar em celulite e formao de abscesso. Em um estgio inicial,
os antibiticos podem frustrar a formao de abscesso, mas uma vez formado o abscesso, o pus pode ser
aspirado como uma alternativa drenagem aberta.
Massas palpveis podem ser investigadas por citologia aspirativa com agulha na ou bipsia com agulha.
Massas suspeitas impalpveis detectadas por imagem podem ser marcadas com um o metlico se for
necessria a realizao de bipsia aberta.
ocasionalmente necessria a realizao de bipsia aberta quando se est em dvida no diagnstico.
Execute bipsia excisional a no ser que a massa seja muito grande; nesse caso, remova uma fatia fina
para exame histolgico. Posicione a inciso de forma que possa ser incorporada em uma inciso ampla,
se isso provar ser necessrio. Evite danificar a arquitetura. Segure o tecido conectivo anexo, e no a massa
propriamente dita. No tente fechar o espao vazio, mas obtenha hemostasia perfeita antes de fechar a pele

As

mamas

so derivados cutneos glandulares e

mamas

P!

cuidadosamente.
Quando estiver operando as mamas, tenha em mente constantemente a distribuio radial dos lbulos
que drenam centralmente at alcanaro mamilo. Planeje incises levando em considerao o resultado
esttico. As linhas de tenso da pele so principalmente transversas antes do desenvolvimento da mama,
mas mudam medida que ela enche e eventualmente cai.
Evite o desenvolvimento de hematomas pela obteno de perfeita hemostasia.
Empregue incises amplas para os carcinomas localizados, deixando a rea satisfatoriamentelivre de
tumor. Como salvaguarda contra recorrncia, a parede da cavidade pode ser ressecada quando o tumor for
removido.
O procedimento mais correto a quadrantectamia, que remove um quarto da mama profundamente at o
msculo peitoral como um quarto de um bolo redondo, do mamilo at a periferia. Pode ser combinada
com a resseco limitada ou completa dos linfonodos axlares ou com a bipsia do linfonodo sentinela
[ver adiante). No tente fechar o espao vazio da mama. Feche a pele aps obter hemostasia perfeita.
10. A mastectomia radical modificada a remoo total de toda a mama inclusive da cauda axilar, descendo
at a parede torcica, mas preservando o msculo peitoral e a parede torcica e incluindo resseco
dos linfonodos axilares, descrita por David Patey do Middlesex Hospital
Londres, em 1948. E uma
da
William
de
Baltimore
Halsted,
modificao cirurgia planejada por
(1852-1922),que inclua a resseco
dos msculos peitorais.
-

LINFONODOS
Aumento dos linfonodos indica inflamao local, infeco, malignidade ou outra enfermidade; alternativamente, pode ser uma manifestao local de uma doena generalizada.
Linfonodos aumentados podem ser nicos, mltiplos, discretos, complicados, mveis ou fixos. Linfonodos
superficiais aumentados so geralmente palpveis, embora os sinais fsicos possam ser enganosos. Linfonodos
subfasciais infectados podem se romper, formando um abscesso que pode ento irromper atravs da fscia e se
apresentar no subcutneo; este o abscesso em "boto de colarinho.
Os linfonodos localizados profundamente podem ser demonstrados por vrios mtodos de imagem, ou revelados na cirurgia.
1. Antes da cirurgia, discuta com o patologista sobre como preparar o espcime, e quais recipientes sero
necessrios.

140

Parede abdominal

2. Execute a citologia aspirativa com agulha fma e a bipsia com agulha somente se voc est confiante da
anatomia, caso contrario solicite a ajuda do radiologista, que pode usar o ultrassom ou outros mtodos de
imagem para orientao_
3. Linfonodos so frgeis; se forem esmagados, a acurcia do diagnstico prejudicada.

bipsia de linfonodo no um procedimento menor ou casual; a maioria dos Iinfonodos est em


proximidade a estruturas importantes.
Nunca tente remover um linfonodo sem o estudo da anatomia e sem obter uma exposio adequada.
Muitos infortnios cirrgicos so resultado de uma atitude arrogante em remover o que parece ser um

linfonodo solitrio e mvel.


4. Posicione a inciso em uma dobra da pele. Os linfonodos podem ser muito frgeis, especialmente se
esto doentes. Alcanando a superfcie do linfonodo, operern em tomo dos lados, mas sem segura-lo
diretamente com a pina, pois pode danic-lo; se possvel, deixe um pouco de tecido conectivo anexado a
ele de forma que voc possa segura-lo atravs disso.
5. Assim que voc alcana a parte profunda, mobilizea glndula de um lado para outro de modo que voc
possa examinar suas conexes sob diferentes aspectos. Lembre-se de que os vasos usualmente entram
pelo plano inferior e pode haver estruturas importantes aderidas. A maioria das complicaes surge
porque ns somos tentados a suspender a glndula, colocando o pedculo sob tenso, rompendryo, e
-

frequentemente

nos

arrependemos.

6. Confira o campo cuidadosamente e assegure hemostasia total.


7. De vez em quando, voc deve remover uma ou algumas glndulas de uma massa emaranhada de
glndulas. No lese as glndulas que voc no pretende remover.
8. Reparta o linfonodos em nmero necessrio de espcimes, sem esmaga-los, e coloque-os em recipientes

apropriados.

9. Feche a ferida gerando o melhor resultado cosmtico possvel.

Bipsia de linfonodo sentinela


1. Antes da cirurgia para um carcinoma de mama diagnosticado, uma injeo peritumoral de substncia
radioativa tal como *igmTc-nanocoloidemarcado pode ser injetada ao redor do tumor.
2. O marcador absorvido pelos linfticos e transportado para os linfonodos onde podem ser detectados
utilizando-seuma sonda gama. Esse primeiro linfonodo de drenagem removido e examinado para
deteco de clulas do cncer. Altemativamente ou em adio, corante azul patente pode ser injetado
ao redor do tumor, deixando vestgios dentro dos linfticos at a glndula (Fig. 7.10). Se os linfonodos
removidos esto livres de tumor improvvel, embora seja possvel, que o cncer tenha se espalhado
amplamente pelo sistema linftico.
3. Essa tcnica pode ser utilizadapara determinar a extenso da disseminao de outras neoplasias tais como
o melanoma maligno (Cap. 6) e o adenocarcinoma esofgico.

PAREDE ABDOMINAI.

propsito habitual das incises no abdome executar o melhor acesso possvel s estruturas dentro da cavidade. As descries so planejadas simplesmente para esquematjzar os passos dos procedimentos mais frequentemente realizados. Evite cortar atravs do msculo sempre que possvel. Isso pode ser realizado por duas incises
padro, a mediana vertical e a inciso em "grelha" para apendicectomia.

inciso abdominal mediana


1. Como regra, voc permanece no lado direito do paciente, que est em posio supina.
2. A inciso corta a pele, linha alba e peritnio no abdome superior ou inferior, ou abdome central
contornando o umbigo. Corte a pele corn a barriga do bisturi, segurando o bisturi de modo que ele corte
verticalmente sem retalhar. Comece pela extremidade superior, cortando da sua esquerda para direita.
3. Aps hemostasia, continue na mesma linha atravs da plida, firme e fibrosa linha alba e ento interrompa
quando atingir uma camada irregular de gordura que cobre a fuso entre a fscia transversal e o peritnio.

141

Captulo

|7|

Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole

4. Levante a camada final com a ponta da pina hemosttica para produzir uma tenda, permitindo que
voc a seg11re outra vez ao lado do primeiro ponto de suporte Remova e ento substitua a primeira pina
enquanto expe o peritnio com a segunda pina, possibilitandoque qualquer vscera inadvertidamente
erguida pela primeira pina deslize totalmente. Agora, levante as duas pinas formando uma tenda de
peritnio e faa uma pequena inciso entre elas. Isso permite a entrada de ar no abdome de forma que as
vsceras possam descer inteiramente (Fig. 7.11). Insira o dedo dentro da cavidade peritoneal e mova-o em
movimentos circulares para confirmar que no h vsceras em perigo. Tendo se assegurado, insira uma

lmina da tesoura de Mayo e cuidadosamente corte o peritnio atravs da linha de inciso inicial.
Para fechar a inciso, segure o peritnio com pinas hernostticas retas fortes em cada uma das
extremidades e o seu assistente as mantm suspensas, livres das vsceras subjacentes. Voc pode tambm
empregar uma pina similar na metade da cada borda, deixando o cabo pender para fora, evertendo as
bordas. Introduza uma sutura no absorvvel tal como nilon 1 monolamentar montado em uma agulha
curva cilndrica. De forma alternativa, as suturas podem ser montadas em agulhas rombas de pontas
afiadas que iro penetrar os tecidos, mas no penetram to facilmenteas luvas cirrgicas ou a pele. Fios
sintticos absorvveis so populares entre muitos cirurgies porque sua fora mantida com segurana por
um perodo antes de serem absorvidos.
Geralmente mais conveniente suturar a partir da extremidade superior em direo inferior, do lado no
dominante para o lado dominante, medida que a inciso se encontra transversalmente na sua frente.
Inclua todas as camadas, exceto pele e tecido subcutneo, de fora para dentro no lado mais distante, e
de dentro para fora no lado mais prximo, e amarre os pontos de forma segura. certifique-se de que as
extremidades curtas eriadasestejam bem sepultadas. Alternativarnente, voc pode utilizarum fio mais
no, em que ambas as extremidades so inseridas na agulha, formando uma ala fechada. Insira seu
primeiro ponto, ento passe a agulha atravs da ala isso produz um recurso menos volumoso para
iniciar a linha de sutura.
-

Llnfonodos
santinelas

bipsia de Iinfonodo sentinela um


auxiliar para estabelecer a extenso da disseminao
Fig. 7.10

do cncer de

assim decidir a extenso da


resseco. Uma substncia radioativa injetada ao
redor do tumor e rastreada at o Iinfonodo sentinela
utilizando-se uma sonda gama. Alternativamente ou
em adio, o corante azul patente pode ser injetado
e identificado nos vasos linfticos que passam pelo
Iinfonodo. A histologia dos Iinfonodos ressecados
oferece uma orientao sobre a extenso da
disseminao tumoral.

142

mama e

Fig. 7.11

Incisando o peritnio aps formar uma


tenda com duas pinas.

Parede abdominal

7. Faa pontos contnuos repetidas vezes at alcanar a outra extremidade Conduza a agulha de fora para
dentro na face distante, e de dentro para fora na face mais prxima, aproximadamente a cada l cm,
posicionando a 1 cm da borda, formando uma espiral dentro dos tecidos. Isso permite que os pontos se
ajustem e que a tenso seja equalizada entre eles.
8. Evite atentamente apertar demais os pontos. Uma vez que as bordas esto justapostas, o seu assistente
mantm rme o fio que emerge de modo que voc pode prevenir o efeito de serra, apertando, afrouxando
e

reapertando os pontos.

9. Tome cuidado para evitar leso das estruturas com os ltimos pontos por meio da insero dos pontos de
maneira frouxa, com as bordas separadas, e

depois os amarrando em srie

10. No final, segure a ala final de um lado e o o simples na outra. Voc pode igualmente amarrar a ala no
o simples, ou empregar um n de Aberdeen (Cap. 3].
11 Habitualmente no insira pontos no subcutneo.
12. Agora feche cuidadosammte a pele com pontos interrompidos ou contnuos.
.

vigilantemente proteja o contedo abdominal de leses.


Posicione cada ponto cuidadosamente, atravs de todas as camadas planejadas.
No danifique o material de sutura ou voc ir enfraquec-lo.
Apertar demais os pontos estrangula os tecidos e eles provavelmente se rompero, havendo o perigo de
rompimento do abdome.
Amarre os ns de forma segura e gire as extremidades eriadas para baixo; assim, eles no se projetaro
por baixo da pele.
incessante e

inciso em grelhallvleBurney

1. A inciso assim denominada por conta das barras de metal tranadas, colocadas sobre o fogo no

qual se grelha a comida, semelhante s camadas musculares cruzadas da parede abdominal lateral.
associada ao cirurgio de Nova York, Charles McBurney (1845-1913), que estabeleceu o diagnstico e o
tratamento cirrgico da apendicite Ele descreveu um ponto na fossa ilacadireita, na juno dos teros
mdio e externo de uma linha entre o umbigo e a espinha ilacaanterossuperior, onde sentida a mxima
sensibilidadena enfermidade e no qual centrada a inciso.
2. Efetue a inciso da pele centrada no ponto. A inciso cutnea de McBumey era em ngulo reto com a linha
espinoumbilicalcom um tero acima e dois teros abaixo do seu ponto. Otto Lanz de Amsterdam (18651935) descreveu uma inciso ao longo da dobra de pele que resulta em urna cicatrizcosmeticamentemais

aceitvel. lncise o tecido subcutneona mesma linha.


3. Voc expe a aponeurose brilhante do msculo oblquo externo. Divida as fibras musculares sem corta-las,
para revelar as bras do msculo oblquo interno, em ngulo reto com as do oblquo externo. Divida estas
para exibir as bras do msculo abdominal transverso. Para cada camada, faa uma pequena inciso com o
bisturi, e ento gentilmente introduza as pontas da tesoura de Mayo dentro da lacuna e abra-as na direo
das fibras. Divida estas para expor o conjunto fscia transversal e peritnio (Fig. 7.12).
4. Segure o peritnio com pinas arteriais de modo a formar uma tenda, agarre a poro elevada da tenda,
libere-a e segure novamente o peritnio com a primeira pina. Segure com duas pinas enquanto voc faz
uma pequena inciso entre elas, para permitir a entrada de ar e possibilitara queda das vsceras. Insira um
dedo para assegurar que no h estrutura aderida antes de introduzir a lmina da tesoura para ampliar
totalmente a abertura at os limites musculares.
5. Feche a inciso por camadas. Primeiro segure as extremidades da inciso peritoneal e insira pontos
contnuos de fio sinttico absorvvel 2/0 ou 3/0, certicando-se de que voc no lese qualquer estrutura
intra-abdominal. Utilizandoo mesmo material, insira pontos interrompidos para justapor cada uma das
camadas musculares, tomando cuidado para no tracionardemais os pontos. Finalmente feche a pele
utilizandopontos interrompidos ou contnuos. Para obter um bom resultado cosmtico, voc pode fazer
uma sutura intradrmica (Cap. 6).

Hrnia
Defeitos na aponeurose adquiridos congenitamente ou por trauma, atrofia ou paralisia podem permitir o abaularnento das estruturas profundas. Essa protruso a hrnia. A correo com tela malevel transformou o reparo,
notavelmente na virilha, e, aps, hrnias incisionais e incises abdominais que falharam na reparao.

143

Captulo

|7|

Como lidar com tecido conectivo e tecido mole

Exponha a camada superficial do abaulamento, o qual o peritnio em hrnias abdominais, e defina as


margens do defeito. Voc pode ser capaz de invaginar a protubernda.
Se a hrnia se abaula em um saco alongado, voc deve inicialmente reduzir o seu contedo, se necessrio

1.
2.

abrindo o saco hemirio e ento fechando o colo do saco e ressecando o excesso.


3. Estenda a tela, com sobreposio generosa sobre as margens do defeito, superficial ao defeito, ou sob a
superfcie profunda a partir de dentro da cavidade subjacente
4. Fixa a tela utilizandosutura simples ou grampeadores (Fig. 7.13).
5 Uma hrnia da parede abdominal pode ser reparada transperitonealmerlte utilizando-semtodos
laparoscpicos a partir de dentro da cavidade abdominal. Outra opo pode ser o acesso extraperitoneal
aps criar-se um espao entre a parede abdominal e o peritnio, em seguida expandindo-o com um balo
inflvel.
6. Essa tcnica sem tenso altamente bem-sucedida. A tela muito bem tolerada. Os broblastos depositam
bras colgenas que penetram de forma segura os tecidos.

connano ABDOMINAL
Intestino
O intestino (do latim intestnus interno) cicatriza bem somente se seu suprimento sanguneo normalmente
rico est intacto e as bordas, cuidadosamente justapostas (Cap. 4). Embora o contedo do intestino delgado seja
geralmente estril, assim que ocorre qualquer estagnao os microrganismos crescem nesse ponto, como eles
regularmente o fazem no clon.
=

Intestino reparado deve ter:

um

bom

suprimento sanguneo, perfeita aposio das bordas, ausncia de

tenso.
Msculo Iransverso
abdominal

Peritnlb

Umbigo

Hmla ou fraqueza

subjacente

Camada
Borda da tela malevel sulurada
em uma base estvel
superficial avenida
MW b"q
immc'

Ap'sd
wqu 8mm

A inciso grelha para apendicectomia.


mas no corte, as fibras da aponeurose dos

Fig. 7.12

Divida,

msculos para

144

atingir o peritnio.

Fig. 7.13 Reparo de uma hrnia sem tenso com tela


malevel. Os tecidos superficiais foram descolados e a
tela foi estendida, sobrepondo-se generosamente as
margens. agora suturada ou grampeada na posio
e ento recoberta, e a ferida fechada.

Contedo abdominal

Fgado

1. O fgado perfurado como uma colmeia, com vasos sanguneos e ductos biliares, de forma que sangra e
vaza bilequando cortado. A cpsula, descrita por Francis Glisson de Bristol em 1677, envolve o fgado,

2.

estendendo-se at a porta heptica, e tem resistncia irregular.


O fgado acessvel aspirao com agulha na ou bipsia com agulha. Ultrassom ou outro mtodo
de imagem pode ser utilizadopara guiar a agulha ate a leso. Uma agulha longa e fina pode ser inserida
percutaneamente at os ductos biliaresintra-hepticas, e o meio de contraste pode ser injetado dentro
deles para produzir um colangiograma (do grego ::hole bile+ angeion vaso + graphein escrever).
Utilizandoa tcnica de Seldinger (Cap. 5) pode-se entrar no sistema biliare passar um fio-guia atravs do
ducto biliarcomum e para o interior do duodeno. Aps a passagem dos dilatadoressobre o fio-guia, stents
podem ser posicionados atravs da rea estentica.
Na presena de sangramento de varizes esofgicas secundrias a cirrose e hipertenso porta, diversos
procedimentos podem ser realizados. Os canais anastomticos que drenam o sistema venoso portal
hipertenso para as veias esofgicas sistemicamente drenadas podem ser desconectados, ou a veia porta
pode ser drenada diretamente para a veia cava inferior shunt portocava. Isso agora pode ser realizado
percutaneamente pela criao de um shunt portossistmico intrajugular (TIPS) dentro do fgado. Um tioguia e transmitido para a veia jugular interna direita, veia cava superior, nio direito, veia cava inferior, veia
heptica direita, e ento atravs da substncia heptica e para dentro da veia porta, via uma tributria. Um
stent posicionado transversalmente como uma ponte, criando um conduto portossistmico.
Nas cirurgias hepticas, o sangramento e o vazamento de bilepodem ser controlados utilizandocorrente
de diatermia e empregando disseco romba. "Fraturar corn o dedo consiste em comprimir uma parte
do fgado entre o dedo e o polegar, esmagando as clulas hepticas, mas no dividindo os vasos e ductos;
estes ento podem ser identificados, duplamente ligados e cortados. Ultrassom, eletrocinirgia, jatos de gua
de alta presso e mtodos de radiofrequncia so utilizadospara facilitara resseco heptica sem causar
perda sangunea excessiva (Cap. 9]. Superfcies que vazam podem ser vedadas aplicando-se uma variedade
de materiais hemostticos, e um feixe de argnio pode ser utilizadopara realizar eletrocirurgia em comente
de alta frequncia na superfcie, coagulando os vasos com mnima penetrao_
Em seguimento obteno de hemostasia, os sintticos absorvveis montados em agulhas curvas
cilndricasgrandes podem ser empregados para justapor as superfcies cortadas. Introduza os pontos
afastados da margem cortada e amarre-os apenas o suciente para justapor as superfcies ou eles se
rompero. Em alguns casos benficoinserir pontos paralelos s bordas para comprimi-las e sustenta-las
levemente antes de colocar os pontos para justapor das bordas cortadas (Fig. 7.14).
=

3.

4.

5.

Bao

passado, a esplenectomia foi executada com pouco interesse, como parte de outros procedimentos, mesmo
se o bao estava apenas ligeiramente danificado. Essa atitude agressiva originou-se da propenso do bao lesado
de continuar sangrando ou evoluir com sangramento recorrente
Os riscos da infeco ps-esplenectomia so reconhecidos agora, especialmente em crianas, de modo que ele
deve ser preservado sempre que possvel.
1. Uma leso capsular pode ser resolvida com agentes hemostticos como cola de brina, esponja de gelatina,
tela poliglicoica,colgeno microfibiilarou msculo.
2. Se h leso do parnquima, considere a sutura para fech-la, se necessrio amarre a sutura sobre a esponja
de gelatina ou um retalho de omento.
3. Se for necessaria a retirada do bao, considere colocar pedaos dele em bolsas construdas no grande
No

omento.

4. Prescreva a vacina antipneumoccicaps-operatria.Alerte aos pacientes adultos a buscar atendimento


mdico ao primeiro sinal de infeco e prescreva profilaxia com penicilinapor 2

anos.

Fig. 7.14 Sutura no fgado utilizando uma agulha cilndrica grande.


Pode ser urna vantagem inserir pontos circundando as margens antes
de juntar bordas com pontos situados por fora.
145

Captulo

Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole

|7|

Pncreas
O pncreas (do grego pas

todo + kreas

carne] est bem protegido de leses, mas e muito frgil. As enzimas so

extremamente erosivas se forem liberadase ativadas.


1. A glndula no retm os pontos muito bem, ento a reparao e difcil de ser alcanada.
2. O corpo e a cauda podem ser removidos, seguidos do fechamento do ducto principal.
3. Feche o parnquima_ Isso pode ser convenientemente executado pelo corte do coto em formato de cauda

de peixe (Fig. 7.15)

e a sutura

das bordas.

SISTEMA UROLGICO
Rim
O rim tem um suprimento sanguneo farto, uma cpsula firme que mantm os pontos, e acessvel ao reparo
sistema de drenagem esteja intacto. Os vasos so artrias terminais, portanto a nefrectomia deve refletir a
sua distribuio. Controle o sangramento, insira os absorvveis finos para fechar os defeitos do sistema coletor
e insira fios absorvveis atravs da cpsula, atravessando o parnquima amarrados somente com fora suciente
para justapor os tecidos sem recort-los.
caso o

Ureter
O ureter deve ser suturado com os nos com o intuito de evitar obstruo dos estreitos canais (Cap. 4). Se for
necessrio repara-lo em sua poro inferior, prefervel uni-lo diretamente bexigapela elevao de um retalho
do teto da bexiga formando um tnel para preencher a lacuna, descrito por Boari em 1894.

Bexiga

A parede robusta e segura bem a sutura_ Muitos urologistas excluem o epitlio linear dos pontos, que se estende

por todas as outras camadas_

Testculos
A toro do testculo tratada sempre que possvel com a sua distoro e fixao [lixando tambm o outro testculo) no escroto para evitar recorrncia. Sempre que possvel, o testculo no descido liberadoe encaminhado
para dentro do escroto. Para o tratamento de doena maligna, o testculo removido com a ligadura do ducto

deferente e vasos sanguneos.


A m de realizar esterilizao masculina, o cordo

espermtico identificado e incisado para expor o ducto

deferente, sob anestesia local. Uma parte ressecada, ambas as extremidades so fechadas, e a extremidade superior

sepultada para evitar a possibilidadede reconexo.

Pnis
Independentemente das razes culturais, a c-muncisa precisa ser realizada somente em casos de mose (do
grego amordaar). necessrio realiza-la habilmente. Como regra, o prepcio inicialmente incisado dorsalmente para possibilitarque as aderncias entre ele e a glande sejam suavemente separadas. O prepcio ressecado de forma circunfenencial preservando o frnulo (do latimfrenun. ponte) na parte de baixo. Aps a obteno
de uma hernostasia perfeita, as duas camadas so reunidas com pontos absorvveis, finos e separados.
=

SISTEMA GINECOLGICO

tero
os pontos se mantm bem, aps, por exemplo, a cesariana para dar luz a uma
fracassa
ou por outras razes. Entretanto, a linha de sutura deixa uma cicatriz que
criana quando parto vaginal
relativamente fraca quando comparada com o restante da parede As tubas uterinas tm uma luz estreita. Se
elas necessitarem ser reparadas, utilize o fio mais fino inserido com muito cuidado, preferivelmente com mag-

O msculo espesso resistente e


o

Fig. 7.15 Reparao do pncreas. Corte o final do


uma cauda de peixe e suture juntos os

coto como

dois retalhos criados.

146

Crebro e medula espinha]

nicao (Cap. 4). Os miomas podem geralmente ser dissecados independentemente.Algumas vezes os miomas
maiores podem ser reduzidos em tamanho por termoablao ou diatennia. A histerectomia [do grego hystera.
tero] pode ser necessria em casos de miomas grandes e mltiplos ou cncer uterino.
=

ovrios
Anteriormente, a remoo dos ovrios era
eles so tratados com
por inteiro_

cirurgia

procedimento comum realizado, mas sempre que possvel


podem tambm ser preservados por congelamento em partes ou

nico

conservadora e

SISTEMA CARDIORRESPIRATRIO

Pulmo
Os pulmes se mantm expandidos porque eles preenchem intermitentemente cavidade pleural subaunosfrica.
l:'.les colapsam se o ar entra no espao em potencial atravs de uma brecha na parede torcica ou de um pulmo
lesado.

1. Um vazamento em geral veda novamente se voc inserir um dreno torcico conectado a um selo d'gua

(Cap. 11).

2. Suture as grandes dilaceraespulmonares utilizandosutura sinttica absorvvel.


3. Cada rea suprida com artrias, veias e brnquios, permitindo a resseco de um lobo ou segmento

pulmonar.

Corao

O msculo do corao segura bem os pontos e eles podem ser inseridos enquanto o corao continua batendo.
possvel parar o corao e contornar sua ao de bomba a fim de realizar procedimentos delicados tais como a
substituio da vlvula dentro do lmen. A pericardiocentese deve agora ser executada com o auxlioda ecocardiografia bidimensional,para evitar complicaes.

SISTEMA ENDCRINO
O tecido glandular relativamente macio, mas o tecido conectivo geralmente fornece um bom suporte A glndula tireoide vascular, especialmente nos estados tireotxicos. Cirurgia na glndula tireoide demanda um
ntimo conhecimento de anatomia. Os vasos sanguneos principais, os nervos larngeos recorrentes e as glndula
paratireoides esto em risco (ver Cap. 9, Planos teciduais p. 175). A glndula adrenal frgil e tem pequenas
veias que so facilmenterasgadas. Atualmente, ela em geral operada por tcnicas de acesso mnimo.

CREBRO E MEDULA ESPINHAL


Estes so extremamente frgeis_ Se danificados, a cicatrizao feita pela deposio de tecido conectivo glial [do
grego cola). As bras nervosas no mielinizadas no so capazes de tomarem a unir-se, embora o crebro seja
adaptvel, na medida em que capaz de usar conexes alternativas em resposta aos caminhos perdidos.
Mais uma dificuldade com alguns tumores na sua diferenciao com o crebro normal. Mtodos de imagem
=

modernos auxiliam,como, por exemplo, a tomografia computadorizada (FC) revela anormalidades cerebrais,
inclusive deslocamentos. A imagem por ressonncia magntica aps gadolnio-DPIA intravenosa destaca a vascularizao tumoral e valiosa na delimitao das margens do tumor.
1. Os tratos nervosos podem ser abordados dentro do crebro e na medula espinha] por acesso direto ou
tcnicas estereotxicas [do grego stereos slido, tridimensional + tassein organizar).
2. O crebro ricamente suprido por vasos sanguneos, os quais podem obstruir ou sangrar. Estes podem
ser tratveis por tcnicas radiogrcas intervencionistas. Vasos extradurais como os vasos menngeos
mdios podem sangrar aps uma fratura craniana, suspendendo o petristeo e a dura, e consequentemente
reduzindo o espao intracraniano_ Impactos sbitos ou rotaes podem rasgar as veias atravessando do
crebro aos seios venosos intracranianos, resultando em hemorragia subdural. Aneutismas no polgono de
Willis podem ser romper, causando hemonagia subaracnoide Vasos dentro do crebro podem se romper,
causando sangramento intracerebral, ou podem coagular trombose intracerebral produzindo um
derrame. Vasos estreitos podem dar origem a ataques isqumicos transitrias (Alf).
=

147

Captulo

|7|

Como lidar com tecido Conectiva e tecido mole

Cirurgia no crebro apresenta dificuldades especiais porque a maioria das reas do tecido cerebral que
so evidentes reas funcionais e aquelas que no passado eram consideradas reas silenciosasno
diferem em aparncia_ O crtex foi mapeado por cirurgies como Wilder Peneld (1891-1976], em
Montreal, utilizandouma sonda eltrica enquanto operava pacientes conscientes sob anestesia local.
A m de detectar dano funcional incipiente quando operam prximo a reas vitais, os neurocirurgies
frequentemente realizam cirurgias com o paciente consciente e monitorado.
4. Mtodos de imagem tridimensionais avanados possibilitama localizao precisa dos tumores. Como
uma alternativa cirurgia aberta, muitos podem ser tratados em uma nica sesso usando irradiao
Gamma, Knife. Mltiplos feixes entrecruzados so focados no tumor, com minimo dano ao tecido cerebral
3.

circundante normal.

148

Como lidar com ossos e articulaes

Osso

Caractersticas fisicas

Exposio

149
149
1

Fixao

PTEIUSOS

SPUTBS

1 56
155
1

Captulo
3. O

|8|

Como lidar com ossos e articulaes

absorvido ou depositado em resposta ao estresse imposto pela gravidade e atividade,


provavelmente mediado por um efeito piezoeltrico (do grego piezzin pressionar; eletricidade gerada
pela presso sobre certos cristais) e possveis mudanas na corrente dos fluidos sseos_ O osso sofre
desmineralizao durante a inatividade; entretanto, na presena de alto tensionamento contnuo, a
compactao da cortical aumenta; os osteoclastos inicialmente criam espaos nos quais os osteoblastos
formam canais de Havers mineralizadostubulares (John Havers, 1650-1702, anatomista e mdico de
Londres). A superfcie ssea recoberta pelo peristeo, que consiste em uma camada externa durvel de
tecido conjuntivo, que recobre urna camada interna cambiante, rica em osteoblastos; o peristeo constitui
a principal fonte de clulas que unem uma fratura ou osteotomia; assim, evite esmaga-lo ou desgasta-lo
desnecessariamente. Fique atento e preserve o suprimento sanguneo do osso. Alm da artria nutriente,
que atravessa a difise originando artrias medulares ascendentes e descendentes, os vasos entram em
msculos, tendes, ligamentos e inseres capsulares, especialmente em tomo da metse.
4. A infeco ssea tende a se tornar crnica e responde mal aos antibiticos. Durante as intervenes
cirrgicas, evite diligentemente a contaminao, aderindo a uma tcnica "sem toque manual, usando
instrumentos em vez de dedos para manipular ossos, sempre que possvel, e usando dois pares de luvas.
5. A adeso ssea, aps fraturas ou osteotomias, ocorre apenas se as superfcies estiverem em contato
bastante prximo ou se a lacuna for preenchida com enxerto sseo. Uma perfeita aposio, a ausncia
de movimento e a compresso dos fragmentos levam unio primria. lJm hernatoma se desenvolve
se houver movimento ou separao dos fragmentos; por sua vez, o hematoma invadido por tecido de
granulao, cartilagem e tecido osteoide, o chamado calo, que mais tarde se ossifica. A fixao rgida
permite o retorno precoce da funo e descarga de peso, evitando a rigidez articular e a perda de massa
muscular. No entanto, reconhece-se que um leve grau de movimento incentiva a cura.
Considere a idade de seus pacientes. A idade biolgicapode ser mais importante do que a idade civil
[sexo, estado nutricional e qualquer comorbidade), j que a reao cirurgia e subsequente cura so
marcadamente influenciadaspela idade biolgica.
osso

EXPOSIO
Muitas abordagens so

padronizadas aprenda e aplique-as para evitar danos s estruturas sobrejacentes.


Igualmente importante evitar o desgaste desnecessrio do peristeo e danos ao anel pericondral ao redor

2.

do fise em crianas.
Isso no desculpa para no rever a anatomia de toda a rea, porque os projteis, traumas e doenas
invasivas no respeitam planos anatmicos. Voc pode precisar explorar alm dos limites previstos.

Fixao
1. No trabalhe em ossos no fixados ou instveis corn instrumentos cortantes, especialmente instrumentos
motorizados. Suas ferramentas inevitavelmentedeslizam e danicam ossos e tecidos moles vitais.
2. Utilizeafastadores, alavancas, pinas, placas de proteo, cotonetes e seus assistentes para proteger os

3.

tecidos de danos acidentais (Fig. 8.1).


Se voc mudar seu plano de ataque, reavalie sua

salvaguarda e, se necessrio, reorganize-a.

BIPSIA
Apesar do desenvolvimento dos mtodos de imagem, pode ser necessrio um diagnsticohistolgico para
elucidar uma doena geral e ssea.
2. Se a rea estiver macia, as clulas para diagnstico podem ser coletadas utilizando-sea citologia aspirativa
com agulha fina ou 'l'rucut introduzido por via percutnea e guiado por mtodos de imagem, se
1.

necessrio.
Sob anestesia local, voc pode obter uma amostra de medula ssea por meio de uma pequena inciso na
pele, utilizandouma agulha do tipo Jamishidi uma agulha oca com uma extremidade cortante. A agulha
girada de forma recproca para perfurar a cortical. Quantidades maiores podem ser obtidas por meio de
mltiplas punes, especialmente a partir da crista ilacaposterior. A agulha usada ern urna emergncia
para infundirfluidos ao interior da medula ssea, quando o acesso venoso difcil; os locais apropriados
incluem um ponto a um dedo de distnciamedialmente tuberosidade da tbia e a cabea do mero. Uma
trefina circular corta girando como um cortador circular de pastelaria. A bipsia guiada pode ser realizada
sob controle de imagem.
-

150

com4. A bipsia aberta, geralmente realizada soh anestesia geral, exige a exposio do osso. Utilizeferramentas de
corte

para remover o osso;

os

tecidos moles podem ser removidos com um bisturi ou cureta.

CORTE
Serras manuais
1. As serras manuais so pouco usadas atualmente. mesmo para arnputaes maiores.
2. Escolha a linha do corte e exponha-a completamente, livre de outras estruturas.
3. Proteja os tecidos moles na linha do corte e aqueles que podem ser danificados se a lmina deslizar. Se
voc cobri-los, protege-os tambm do p de osso.
4. As serras manuais so concebidaspara fazerem cortes retos. No tente mudar a linha do corte ou correr o
risco de bloquear a lmina. Inicie uma nova linha.

5. Inicialmente crie um sulco de partida, puxando a lmina para voc, enquanto a firma contra o polegar no
dominante colocado bem acima dos dentes (Fig. 8.2).

Lembre-se de que as serras


ao "conjunto" dos dentes.

removem urna

maior espessura de

osso

que a espessura da lmina, devido

6. Em alguns casos, voc pode usar um guia de serra.


7. Realize um movimento constante, rtmica, para frente e para trs, com o comprimento total da lmina,
sem colocar presso sobre a serra. Os dentes cortam quando voc afasta a serra de seu corpo.
8. No final do corte, evite colocar presso sobre o osso ou causar uma fratura. Prera deixar o movimento
mais leve para que a ltima parte no ceda de repente. Em alguns casos, voc pode fazer um corte em
sentido inverso no lado oposto, de modo que a ruptura ocorra longe da borda, evitando deixar uma farpa
afiada projetando-se do local.

Serra de

Gigli

0 fio de corte pode ser passado em um osso ou em uma poro ssea demarcada com acesso atravs de orifcios.
Anexe alas em cada extremidade e puxe a sena, com um movimento recproco em direo superfcie, serrando
dentro do osso, reduzindo assim o risco de danificar as estruturas profundas (Fig. 8.3).

Fig. 8.1

Utilize um afastador autoesttico e uma


alavanca de ossos para expor um osso longo. Seu
assistente estabiliza o osso com um frceps para
segurar ossos.

Fig. 8.2 Inicie o corte da serra puxando a lmina para


voc. Firme a lmina corn o polegar no dominante

colocado no alto da lmina.

151

Captulo

|a|

Como lidar corn ossos e articulaes

Serras motorizadas (Fig. 8.4)


1. A potncia dada por eletricidade ou ar comprimido. A rotao circular potencialmente perigosa, pois a
parte descomprometida da lmina suscetvel de prejudicar outros tecidos ou voc. Uma serra recproca
[do latim re para trs + pro para Reme] menos perigosa.
2. As lminas que oscilam radialmente (do latim oscillare balanar) serram m um pequeno segmento de
arco nico, em cerca de 15 mil ciclos por segundo, reduzindo as reas de corte
3. As serras de alta velocidade produzem uma nuvem na de partculas de osso. Proteja os teddos
-

circundantes ou eles sero cobertos com partculas de osso, que so um contaminante em potencial.
4. A lmina da serra esquenta durante cortes longos, superaquecendo o osso em contato com ela, que vai
morrer. Axrefea continuamente a lmina com soluo salina estril.
5. No use lminas rombas em serras motorizadas elas cortaro de modo impreciso.
-

Proteja os tecidos de danos involuntrios e particulas sseas.


Use culos de proteo para evitar "respingos" em seus prprios olhos.
Evite o superaquecimento do osso ou ele vai morrer em seguida. Utilize irrigao salina.
Seja duplamente cuidadoso ao se aproximar do final do corte, caso a serra passe rapidamente dos
limites do curso desejado.

Fig. 8.3 O fio de corte da serra de Gigli pode ser


passado sob o osso; so presas alas que, quando
puxadas, podem cortar at superfcie.

Fig. 8.4 As serras motorizadas so de


dois tipos. A Uma serra recproca move a
lmina para frente e para trs, da mesma
maneira que uma serra manual (Fig. 8.2).
B Em uma serra motorizada oscilante,
a lmina se move em um segmento
limitado de um crculo.
152

com

Ostetomo
1. O ostetomo fino, tem bisis em ambos os lados e foi projetado para fazer apenas cortes
em vez de destruir o osso; por outro lado, o cinzel tem bisel em um s lado.
Planeje o corte com cuidado para evitar desvios, o que afetaria a haste metlica fina.

retos

(Fig. SEA)

P.

Segure o ostetomo em sua mo no dominante e conduza-o usando uma marreta de cabo curto para
limitar a fora do golpe (Fig. 8.6).
4. Para evitar quebrar o osso cortical [que algumas vezes frgil),inicialmente faa orifcios na linha de corte
ou corte lascas da cortical, de modo a acomodar a espessura da lmina (Fig. 8.7).

Firme a mo, segurando o ostetomo de tal forma a


ou corte os tecidos moles alm do osso.

impedir que a ferramenta escorregue para o lado

Cinzel
1. O bisel (Fig. 8.5B] do cinzel (do francs antigo csel do latim caedere cortar), tambm guiado por um
martelo de cabo curto, resiste ao corte ao longo de um percurso reto.
2. Se voc colocar o cinzel sobre uma superfcie ssea, com o bisel por cima, e bater, pode lascar uma lmina de
osso superficial (Fig 8.8). medida que se bate, o bisel angula o cinzel mais profundamente, de modo que o
cabo se curva mais verticalmente. H perigo de que o cinzel frature o osso, por causa de sua espessura.
3. Se o bisel estiver sob a superfcie, voc precisa iniciar o corte com a ferramenta mantida mais verticalmente
ou ela ir deixar de lascar e deslizar ao longo da superfcie Assim que o bisel entra no osso, o cinzel
tende a levantar a ponta do lado no cortante e o cabo angulado para baixo. Quando voc dirige o cinzel
adiante, o efeito do bisel orientar a margem cortante em direo superfcie, tirando uma lasca (do ingls
antigo shjan decompor] dos ossos superficiais, medida que o cinzel est quase paralelo superfcie.
4. Uma goiva (Fig. BSC) tem uma lmina oca para realizar coletas. O bisel fica do lado de fora, para que ele
no corte profundamente. til para coletar osso esponjoso.
=

Pinas cortantes
1. As pinas cortantes funcionam como tesouras (Fig. 8.9), de modo que voc pode fazer pequenos cortes
atravs de ossos que no sejam demasiadamente grossos ou frgeis, tais como uma costela; entretanto, um
tipo especial de guilhotinaest disponvel para essa finalidade.
2. A pina tem, inevitavelmente, um efeito de esmagamento do osso. Por isso, em caso de dvida, prefira
utilizaruma serra, quando apropriado.

Ruginas

1. Existem vrias verses de ruginas (Fig. 8.9). Como o nome indica (do francs ranger roer), elas roem o
osso, especialmente em curvas ou cavidades difceis.
2. So valiosas em situaes nas quais uma ferramenta motorizada ou um ostetomo podem comprometer os
tecidos vitais, como na laminectomia espinhal.
=

Captulo

|8|

Como lidar com ossos e articulaes

3. As ruginas so teis para a obteno de amostras para a histologia dos ossos ou outros tecidos duros.
Como as mandbulas so ocas, as ruginas no esmagarn nem destroem excessivamente a arquitetura dos

espcimes.

Lima
no homogneo, como o metal ou

madeira, as limas tendem a ser utilizadasapenas para


aparar arestas de cortes angulares feitos com serras e outros instrumentos, como aps uma amputao.
Uma vez que o

osso

PERFURAO
1. As furadeiras manuais (Fig. 8.10) no so usadas rotineiramente para a perfurao ssea. Pode ser difcil
iniciar o orifcio, especialmente no osso corLical, que rgido e arredondado, sem primeiro fazer um
entalhe preliminar com uma sovela ou furador sseo aado; caso contrrio, o ponto de perfurao tende a
"afastar-se" do ponto de penetrao idealizado.

Fig. 8.7 Amplie o corte


medida que o ostetomo corta
mais profundamente ao escavar
sucessivas lascas de cada lado,
de modo que a espessura do
Instrumento possa ser acomodada
.

2'

E-a,

Perfurao
2. Como ambas as mos esto completamente ocupadas em segurar e girar a furadeira, difcil controlar.
limite a penetrao da broca, garantindo que somente o comprimento necessrio se projete a partir do
mandril, ou fixe um grampo broca, que atuar como um amortecedor quando ela atingir a superfcie
ssea.

3. Um suporte de mo

(Fig. 8.11) pode ser usado ao trepanar o crnio; nesse caso, a broca no uma
furaddra, mas um perfurador cortante que impede a penetrao descontrolada sbita. A abertura no crnio
pode ser ampliada com trpanos, que agem como grosas circulares.
4. As furadeiras motorizadas (Fig. 8.12) so agora rotineiramente utilizadas. Devidamente controladas, elas
permitem concentrar-se no processo de perfurao, sem a necessidade de girar a broca ao mesmo tempo.
Uma vez que giram em uma velocidade maior do que as brocas manuais, podem facilmenteescapar.
Identifique e proteja cuidadosamente os tecidos moles vulnerveis de serem danificados e aspergidos com
o p do osso.
5. As furadeiras motorizadas utilizadascontinuamente podem aquecer os ossos a 50C, causando necrose e
reabsoro irreversveis.

Ao ser superaquecido, o osso morre e reabsorvido; insira


Fure de forma intermitente, por curtos perodos.

Esfrie a broca com

os

parafusos frouxamente.

soluo salina fisiolgica estril, fria.

6. Uma vez furado o orifcio, ele pode ser ampliado utilizando-seum alargador (do ingls antigo abrir
caminho). Vrias formas de brocas podem ser usadas, como na preparao de um encaixe articular para
=

cirurgia de substituio.
7. A viabilidadedas prteses [do grego pros para + thesis colocao; portanto, um complemento ou
substituio de, por exemplo, partes perdidas) feitas com preciso exige que elas sejam corretamente
instaladas. Ao fixar os ossos parafusando placas metlicas e dispositivos semelhantes, voc deve furar os
orifcios com preciso, com alinhamento perfeito e evitando o enfraquecimento excessivo do osso. Sempre
que possvel, utilizeguias de furadeira (Fig. 8.13). Para muitos procedimentos padronizados, os guias
especiais de furadeira fazem parte do kit, permitindo que voc fure orifcios para os parafusos de modo
=

preciso.

8. limpe os fragmentos sseos aps a furar um orifcio.

Fig. 8.10

Broca manual.

Fig. 8.11 Suportes e ferramentas para a abertura do crnio. No topo


est um perfurador e abaixo, dois tipos de trpanos.
155

Captulo

|8|

Como lidar com ossos e articulaes

Controle a furadeira; proteja

tecidos moles; proteja os seus olhos.


Verifique repetidamente se a sada est livre de tecidos que possam ser danificados ou
No angule a furadeira
as brocas so frgeis e se quebraro.
No exera presso excessiva ou voc vai atolar a broca.
os

aprisionados.

FIXAO
Parafusos
1. Corretamente utilizados, os parafusos so muito versteis e proporcionam um valioso mtodo de fixao
de ossos e tambm para furar placas e prteses a ossos.
2. Os parafusos so feitos de diversos metais, incluindo ao inoxidvel, vitlio ou titnio. O titnio puro
quase no provoca reao tecidual e tambm no interfere na ressonncia magntica (IRM). Os parafusos
biodegradveis,geralmente de polmeros de cadeia longa, ainda no esto ainda em uso geral.
3. Ao utilizarmetais, garanta que eles sejam compatveis. Se os parafusos de um metal xarem placas de outro
metal, podem gerar ao eletroltica, enfraquecendo o metal e provocando reabsoro ssea.

parafuse o osso cortical como se parafusasse o osso esponjoso ou madeira, que aceitam o volume
extra de um parafuso por compactao.
O osso cortical j compacto e frgil_ Faa um orifcio adequado ou ele rachar.
No

parafusos diferem de acordo com a funo a que se destinam (Fig. 8.14). Aqueles que precisam ser
firmemente apertados cortical densa tm uma haste mais grossa e uma rosca curta e forte Os parafusos
que so inseridos no osso esponjoso, que menos denso, tm uma haste mais na e roscas mais largas e
finas, pois podem compactar e prender o osso medular interno. comum abrir um orifcio, mandril-lo
e, por Em, abrir a rosca para parafusos corticais, embora os parafusos esponjosos sejam capazes de abrir
suas prprias roscas atravs do osso mais mole. A popularidade dos parafusos corticais autoatanachantes
tem aumentado, j que muitos so inseridos por via percutnea. Os parafusos autoperfurantes e
Os

autoatarrachantesexistem, mas no devem ser utilizados se forem destinados a aderir cortical distante,
que as arestas so destrudas medida que passam pela cortical prxima.

Fig. 8.13

Fig. 8.12
156

Furadeira motorizada.

Guias de furadeira. A da esquerda


manual; a da direita pode ser firmemente fixada ao
osso, deixando suas duas mos livres para controlar a
furadeira.

Fim-e
5. Os parafusos interfragmentrios tm eixo liso prximo cabea e roscas somente na poro distal. A
inteno que a rosca retire tudo sua volta medida que vai entrando no material perto da parte

proximal (ver adiante).

6. Pode ser difcil colocar um parafuso corretamente; um mtodo de evitar erros utilizarfios-guia, at que se
prove que se est correto. Um parafuso canulado pode ser sustentado pelo fio-guia e apertado, sendo que
ento o fio-guia pode ser retirado. Os parafusos que fixam as placas sseas podem ser presos placa por
uma cabea de parafuso com rosca que se encaixa na rosca interna do orifcio da placa (ver adiante).
7. Se um parafuso cortical for inserido atraves de um osso longo rachado longitudinalmente e ento apertado,
no vai fechar a abertura (Fig. 8.15). Se o orifcio da cortical prxima for muito grande, de modo que a
da cortical distante unem os ossos separados. No tente utilizarpara
esse fim um parafuso esponjoso, com um eixo liso proximal, pois a rosca do parafuso esponjoso no adere
densa cortical distante.
8. Ao fixar ossos longos, os parafusos especializados devem perfurar e prender o denso osso exterior,
geralmente em ambas as corticais; trata-se de parafusos corticais, com roscas em todo o seu comprimento.
Primeiro perfure um orifcio do mesmo dimetro da haste do parafuso a partir do qual os rebordos da
rosca se projetam. Meca o comprimento do orifcio para que voc possa escolher o tamanho correto do
parafuso. Utilizeento um macho do tamanho correto para abrir a rosca. Desaperte o macho, remova os
fragmentos sseos soltos e insira o parafuso (Fig. 8.16).
9. Se voc colocar um parafuso perpendicular superfcie do osso para unir superfcies oblquas em um osso
longo, como em uma linha de fratura, ele vai escorregar quando forem aplicadas as tenses longitudinais.
Em vez disso, insira o parafuso perpendicularmente linha de fratura (Fig. 8.17). Na prtica, um s
rosca

no se encaixe nele,

as roscas

=~..JI

:ilsuxrm iI
A Os parafusos corticais so normalmente inseridos em ambas as corticais sseas, proxima e
de
distante, um osso longo, por exemplo. Por essa razo, o orifcio normalmente perfurado e mandrilado,
de modo que se prenda em ambas a5 extremidades_ A extremidade do parafuso arredondada, para que
sua ponta no danifique o tecido macio alm dele. Um parafuso cortical no pode ser autoperfurante, pois
a extremidade afiada da ponta seria desgastada pela primeira cortical e no conseguiria penetrar a segunda
cortical_ B O5 parafusos corticais podem ser autoatarraxantes, mas a ponta biselada perfurante deve projetar-se
suficientemente longe para que toda a rosca se embrenhe na cortical distante. C O parafuso esponjoso possui
hastes mais estreitas e roscas mais largas, a fim de compactar e prender o osso esponjoso frouxo. Eles so
autoatarraxantes e no so destinados a adentrar e prender a cortical distante. D Um parafuso esponjoso
autoperfurante e autoatarraxante tem uma ponta com ranhuras afiadas, que perfuram uma rosca medida que
o parafuso inserido. Isso facilita a insero percutnea, cada vez mais estimada nas tcnicas modernas. E Os
parafusos esponjosos podem ter rosca apenas em sua extremidade distal, enquanto o eixo proximal liso. Este
um parafuso interfragmentrio_ Se ele atravessar uma abertura antes de entrar novamente no osso esponjoso e
for ento apertado, ele fecha a lacuna. F Quando for difcil alinhar um parafuso corretamente, insira um fio-guia,
verifique se est corretamente posicionado e passe um parafuso can ulado sobre o fio-guia; aperte o parafuso
antes de retirar o fio-guia_ G Um parafuso fixando uma placa ao osso pode ser solidamente fixado placa_ A
cabea do parafuso rosqueada e se prende a uma rosca interna no interior do orifcio. O parafuso esponjoso,
autoatarrachante.Ele no penetra a cortical distante, pois a aresta de corte perdida na cortical prxima.

Fig. 8.14

157

Cap tulo

|a|

Como lidar com ossos e articulaes

aperte demais os parafusos; se voc o fizer, tirar as roscas.


Realize o aperto final com a presso do dedo e polegar sobre a chave de fenda.

No

parafuso no vai estabilizara fratura; assim, nomralmente ser suportado por uma placa e parafusos; essa
placa com parafusos ser inserida em ngulo reto com o osso e no cruzar a fratura [ver adiante).
10. Se houver uma fratura em espiral, insira os parafusos no meio dos fragmentos ao longo do osso, para que
eles tambm formem uma espiral (Fig. 8.18).
11 Se a cabea do parafuso estiver protusa e for interferir na funcionalidade, causar dor ou for antiesttica,
utilizeuma broca escareadora para criar uma depresso na qual se encaixa a cabea do parafuso.
12. s vezes, parafusos retidos e outros metais inseridos, como placas, causam problemas aps temem cumprido
sua finalidade e podem precisar ser removidos. Os resultados a curto e longo prazo dos parafusos de
vitrocermica e biodegradveis esto sob anlise
.

Suturas
As suturas podem ser inseridas no peristeo ou ligamentos. Alternativamente, voc pode furar orifcios nos quais
pode inserir suturas. Pequenos parafusos especiais dotados de rosca podem ser inseridos no osso. A rosca pode
ser usada

para conectar uma estrutura ao osso.

Fios
1. Os

ossos

podem ser fixados cercando-os com fio (Fig. 8.19). Isso pode prejudicar o fluxo sanguneo; assim,

mtodo e raramente usado em circunstnciasnormais e muitas vezes o o removido mais tarde.


2. Tora as extremidades dos fios de modo uniforme. Se voc mantiver um fio reto e envolver os outros fios
em torno deste, ele no ter capacidade de suportar. Se voc apertar demasiadamente o o, ele ir fraturar.
Vire as extremidades do fio torcida para que elas no se projetem sob a pele ou pressionem estruturas
vulnerveis.
3 Como alternativa a cercar com o, fure orifcios no osso e use os os como uma sutura.
4. Em algumas situaes, o osso pode ser grampeado, especialmente se for esponjoso. Rosqueie o grampo em
um introdutor; em seguida retire o introdutor, de modo que o grampo possa ser introduzido por completo.
5. Tem crescido o uso da fixao por cerclagem em pacientes com articulaes protcas de longa durao
que desenvolvem fraturas periprotticas. A fixao das placas com parafusos pode no ser possvel, mas
parafusos especiais de olho podem ser colocados nos orifcios da placa, de modo que os fios da cerclagem
possam ser anexados ao olho e apertados para fixar a placa.
esse

Fig. 8.15

parafuso atarrachado por completo,


inserido em um trilho completamente mandrilado,
criado enquanto os ossos permanecem separados,
A Um

no ter efeito de compresso sobre a lacuna_ B Se

cortical prxima for perfurada em um tamanho


maior que o necessrio, o parafuso atua como um

parafuso intersegmentrio, comprimindo os ossos. C


No utilize um parafuso esponjoso, com uma parte da
haste sem rosca, como uma alternativa para perfurar
o fragmento proximal de tamanho exagerado;
coloque um parafuso cortical. O parafuso esponjoso
no prende a cortical distante de fonna suficiente e
segura.

158

Fim
Fig. 8.16 lnserindo um parafuso cortical. De
cima para baixo: fure um orifcio atravs de
ambas as corticais. Utilize um medidor de
profundidade para mensurar o comprimento
necessrio de parafuso; mandrile o orifcio
para ento abrir uma rosca; insira e atarraxe o

parafuso.

A Um parafuso inserido perpendicularmente


ao osso no segurar uma fratura oblqua
ir escorregar. B O parafuso deve ser colocado
perpendicularmente fratura e oblquo ao eixo. claro
que um nico parafuso no ser suficiente_ Se a fratura
exigir placas, os parafusos da placa sero inseridos

Fig. 8.17

;_.

;';.j_:_-_t',~5_-.'_s!_~_f;_j;j*

_K

.
_

perpendicularmente ao osso.

l,

Captulo

|a|

Como lidar com ossos e articulaes

Placas
1. As placas de metal so fabricadas em ao inoxidvel, vitlio e titnio (Fig. 8.20). Podem ser retas, lisas
anguladas, tubulares, com orifcios redondos ou ovais, orifcios dispostos em fileirasou escalonados.
Atualmente se sabe que a presso da placa tende a esmagar o delicado peristeo e ocluir o suprimento
sanguneo do osso subjacente. Sempre que possvel, utilizeplacas de baixo contato, que sejam escavadas
entre os orifcios de parafusos.
2. As placaspodem ser utilizadascomo reforo para manter o suporte mecnico ou como contraforte
empurrando um fragmento (Fig. 8.21).
3. Na cirurgia, coloque os ossos em correto alinhamento, escolha uma placa de tamanho adequado e, se
necessrio, dobre-a para ajusta-la com preciso. certifique-se de que ao menos trs orifcios se encontram
ao longo de cada fragmento.
4. Fixe a placa no local enquanto fura no centro de cada orifcio at a cortical oposta, utilizandoum guia de
furadeira.

No

desgaste excessivamente nem esmague o peristeo. Quando possvel, utilize placas de baixo

contato_

Tenha muito cuidado para no lascar o osso quando a furadeira emergir na cortical oposta,
o apertar do parafuso na cortical_
Proteja os tecidos moles de danos ao emergir a broca.

prejudicando

5. Estime o comprimento necessrio dos parafusos utilizandoum medidor de profundidade. Mandrile os


orifcios e coloque os parafusos (Fig. 8.22). No os aperte demasiadamente.
6. Voc pode no ter acesso s extremidades do osso do lado oposto ao da fratura. Se eles no estiverem
em contato, a placa que liga a fratura torna-se o ponto de apoio quando o osso estiver sob tenso; as

extremidades sseas so alternadamente comprimidas e tracionadasdo lado oposto da placa, causando


reabsoro e impedindo a unio. Certique-se de vericar se h urna lacuna, utilizandoradiografias.
7. Conrprimir as extremidades separadas do osso facilitaa unio. Um mtodo simples de conseguir isso utilizar
plams de compresso com orifcios ovais orientados longitudinalmente medida que o parafuso de cabea
redonda apertado no orifcio, ele destraciona a placa, efetivamente encurtando-a (Fig. 8.23). Se a outra
extremidade da placa tiver sido firmementefixada ao outro fragmento, o resultado aproximar os ossos.
8. Pode ser utilizadauma placa especial de compresso. Iniciahnente ancore corn segurana urna artremidade
de um lado da fratura. Coloque o outro componente atravessando a fratura (Fig. 8.24), de modo que o
gancho na parte ancorada totalmente aberta possa prender no orifcio de parafuso mais prximo. Fixe
a segunda placa na extremidade distante do dispositivo de compresso. Agora aperte o parafuso para
aproximar as duas partes. Insira os parafusos intermedirios em ambos os lados da fratura. Por fim, libere o
dispositivo de compresso, retire-o e coloque o ltimo parafuso na placa, no orifcio previamente ocupado
pelo gancho do dispositivo de compresso.
9. A fixao com a placa bloqueada um grande avano, oferecendo algumas das vantagens da fixao
externa. A placa no precisa estar em estreito contato com o osso ao longo de todo o seu comprimento;
pode transpor lacunaspardais, reduzindo a necessidade de desgaste muscular e periosteal_ Os parafusos

a?

.a

Fim-e

unicorticais so suficientes, uma vez que apresentam roscas em suas cabeas que se prendem a roscas
dispostas nos orifcios da placa; quando totalmente presos, os parafusos prendem o osso e tambm so
bloqueados placa (Fig. 8.25). O procedimento pode ser parcialmente realizado deslizando-se a placa
para baixo atravs de uma inciso, sob o controle de imagens. Alguns dos parafusos de fixao podem ser
inseridos percutaneamente, atravs de pequenas incises. 0 efeito semelhante ao de Fixadores externos,
com pinos travando os ossos em cada lado da fratura e mantendo-os firmemente relacionados.

Fixadores externos
1. Muitos xadores externos so complexos e exigem habilidadesavanadas para serem utilizados.
Consequentemente, so descritos apenas os princpios que delineiam o seu funcionamento. Uma
vantagem importante que o local de uma quebra de continuidade pode ser deixado intacto, com a fixao
sendo realizada a distncia, em cada extremidade da fratura.
2. Dois ou mais pinos rosqueados so inseridos por via percutnea (atraves de pequenas incises no local)
para dentro do osso, em cada lado da fratura, distnciadela. Os pinos podem ser fixados com grampos
em cada local. Depois de garantir (geralmente por continuao radiolgica) que os fragmentos esto
perfeitamente alinhados, os grampos so presos em uma ligao externa comum (Fig. 8.26). Os xadores
podem ser ajustados e ento rebloqueados, se necessrio; a distncia entre os dois grupos de pinos de

fixao pode ser reduzida ou aumentada para comprimir ou descomprimir as extremidades. Um arranjo
mais estvel com os pinos passando atravs do membro, de modo que as extremidades que se projetam
podem ser anexadas a um segundo xador.
3. Durante a dcada de 1950, G. A llizarovdesenvolveu em Kurgan, na Sibria, um sistema de transxar
os ossos acima e abaixo de uma fratura, utilizandofios cruzados perpendicularmente uns aos outros,
anexados sob tenso em aneis externos de metal. Os anis so ligados atravs da fratura por hastes e podem
ser ajustados com tensores para comprimir ou descomprimir as extremidades. A versatilidadedo mtodo
foi posteriormente estendida pelo cenrio espacial desenvolvido por Taylor, permitindo um realinhamento
por ajuste fino dos tensores em seis hastes oblquas para alterar a relao dos anis (Fig. 8.27).

Fig. 8.23 medida que o parafuso de cabea


arredondada apertado no orifcio oval na placa,
produz distrao.

--l-_niy- ng-t-.ng

\'lL. HI

Ill

4'!

Fig. 8.22 Colocao de placa e parafusos em osso


longo. Certifique-se de que todo o comprimento
da placa est em contato com o osso. De cima
para baixo, perfure um orifcio atravs de ambas
as corticais; mensure o comprimento do parafuso
necessrio utilizando um medidor de profundidade;
mandrile o orifcio; coloque o parafuso, que deve
prender a cortical oposta, bem como a cortical
prxima.

Fig. 8.24 Placa de compresso. Fixe firmemente o


dispositivo de compresso da direita_ Coloque a placa
cruzando a fratura, ento o gancho do dispositivo
de compresso totalmente aberto se encaixar
no ltimo orifcio de parafuso_ Fixe a extremidade
oposta da placa. Aperte o dispositivo de compresso.
Coloque os parafusos intermedirios ern ambos os
lados da fratura. Desaperte e retire o dispositivo
de compresso, antes de inserir o ltimo parafuso
no orifcio anteriormente ocupado pelo gancho do
dispositivo de compresso.

161

Captulo

|8|

Como lidar com ossos e articulaes

Fig. 8.26

Fixador externo.

Fig. 8.25 Mecanismo da placa bloqueada. Como


os parafusos so conduzidos atravs da placa ern
direo ao osso, a rosca na cabea dos parafusos se
envolve no orifcio corn rosca da placa, bloqueando-a
e fixando o osso e a placa. Observe que a placa no
precisa estar em contato com o osso em todos os
pontos ao longo de seu comprimento.

Fig. 8.27

Taylor Spatial Frame um

desenvolvimento verstil do mtodo de Ilizarov


de fixao das fraturas. Fios tensos cruzados
entre os dois aneis superiores formam uma base
estvel para o osso proximal e o anel inferior
nico pode ser ajustado para alinhar o osso
distal corretamente, alterando o comprimento
das hastes ajustveis.

Fixao intramedular

1. Martin Kirschner, professor de cirurgia em Heidelberg, inventou, em 1909, fios lisos, com duas pontas,
de vrios comprimentos e dimetros. Esses os podem ser conduzidos atravs do osso por um mandril
com ala em T ou uma furadeira motorizada (Fig. 8.28); podem ser inseridos por via percutnea
ou introduzidos cirurgicamente Utilizeum nico fio para corrigir pequenos ossos, como falanges,
empalando-os como se estivesse utilizandoum espeto. Diversos fragmentos podem ser colocados em
um nico fio, como em um kebab (Fig. 8.29). Utilizeo tio de maior espessura que voc possa inserir sem
dividir os fragmentos. Insira diversos fios, a fim de impedir a rotao dos fragmentos (Fig. 8.30). Os fios de
Kirschner oferecem um valioso mtodo de estabilizarfragmentos enquanto se aplica a xao permanente.
Uma fixao precoce de uma fratura intramedular foi o pino de Smith-Peterson(wifi-n Mil] para fraturas do
colo do frnur; desenvolvido em 1931 pelo americano-noruegus Marins Smith-Peterson. O colo femoral e
a regio intertrocantrica so normalmente tratados com um grande parafuso interfragmentrio esponjoso,
que se prende ao osso esponjoso da cabea femoral. O eixo liso proximal do parafuso desliza para
dentro de um tubo fixado a uma placa aparafusada ao eixo femoral. medida que o parafuso apertado,
comprime o colo; entretanto, quando posteriormente a descarga de peso comprimir a fratura, o parafuso

162

Ampliao

te" E?
Fig. 8.29 Fragmentos de uma falange impalados em
um

Fig. 8.28

fio de Kirschner.

Urna furadeira motorizada para inserir fios.

Fig. 8.30 Insira fios de Kirschner para


impedir a rotao dos fragmentos.
pode deslizar para dentro do tubo. Ele , portanto, dinmico (do grego dynastlmi
esttico (Fig. 8.31), produzindo um efeito de compresso estabilizadora.

ser

capaz) em vez de

3. A haste intramedular para as fraturas diafisrias do fmur foi desenvolvida por Gerhard Kntsher, de Kiel,

longos, podem ser inseridas hastes intramedulares, muitas vezes atravs da


metfise e com exposio mnima; so ento bloqueadas com parafusos ou pinos introduzidos por via
percutnea atravs do osso e orifcios em cada ponta da haste, para evitar a rotao. Especialmente em
crianas, podem ser inseridas hastes de titnio flexveis, geralmente evitando danos metse (Fig. 8.32).
em

1940. Em muitos

ossos

Enxertos sseas
1. O osso esponjoso (do latim cancell estrutura de grade, portanto, esponioso, poroso] tem pouca fora,
mas tem potencial osteognico. Um local conveniente a crista ilaca.Exponha-a, retire os msculos
=

externos e atravesse a crista com um ostetomo, deixando-a presa musculatura interna. Corte fatias nas
da borda exposta. Retire o osso esponjoso exposto, por meio de uma goiva, deixando a cortical intema
intacta. Por fim, recoloque a crista ilacae fixe-a, suturando os msculos sobre ela (Fig. 8.33).
2. O osso cortical forte e pode ser fixado no local. Porm, pouco vascularizado, pode ser reabsorvido e tem
pouco potencial osteogrlico. Pode ser usado como apoio ou suporte para preencher uma lacuna.
3. Os autoenxertos (do grego autos auto) so comumente utilizados. Os aloenxertos (do grego altos outro;
de outros seres humanos, geralmente por meio de doaes) que esto livres de infeco viral podem ser
utilizados, inteiros ou morselizados (cortados); so obtidos a partir de bancos de ossos ou estimulados por
=

protenas sseas morfogenticas.

AMPUTAO
1. Se possvel,

planeja realizar a amputao (do latim ambi ao redor + putare podar) distalrnente a uma
articulao, a fim de preservar a funo articular. Objetive manter as inseres musculares no coto distal.
Preserve suficiente comprimento de coto se desejar acomodar uma prtese no local.
=

163

Captulo

|8|

Como lidar com ossos e articulaes

.:3a.1s_':
.na-sai
cA-JQS:
'IEL

39:3?

'sam
w034i.

i3)

II::

'J

Fig. 8.31 Princpio do parafuso interfragmentrio para comprimir e estabilizara fratura do colo do fmur.
A O fio-guia passado e calculada a profundidade correta. B perfurado um trilho. C A parte mais externa
da fratura alargada, enquanto cortada urna rosca na parte mais profunda da fratura. D Um parafuso
interfragmentrio do tipo pino parafusado no interior do fragmento; uma placa fixada ao eixo longo do
fmur, carregando um tubo dentro do qual o parafuso interfragmentrio pode deslizar e girar, produzindo um
parafuso dinmico do quadril_
2. Como regra, molde retalhos de pele saudvel com o tecido subjacente, retrado para expor o osso. So

utilizadosretalhos simples ou duplos, dependendo da vitalidade e da vascularizao dos tecidos. Divida o


osso totalmente exposto com uma serra, aps proteger os tecidos moles. Realize uma hemostasia perfeita.
Alise o coto sseo com uma grosa.
3. Feche os retalhos sobre o coto (Fig. 8.34). Monitore a vitalidade do coto com cuidado, at que esteja
completamente cicatrizado.
4. Muitas vezes, a amputao pode ser evitada quando um pedao de um osso longo precisa ser removido em
decorrncia de rumores. Depois de extirpar o osso doente, algumas vezes o defeito pode ser superado com
uma prtese de enxerto ou de metal, deixando o membro intacto.
5. Um mtodo de colocao de prtese em um membro amputado foi desenvolvido depois de se estudar
o crescimento anual e queda de chifres em veados. implantada uma prtese terminal de metal na
extremidade distal do osso transeccionado; a protese possui um parafuso na extremidade, que se projeta
atravs da pele. Um anel poroso logo abaixo da pele permite uma vedao de forma natural, evitando a
invaso bacteriana. Uma prtese pode ser conectada ao parafuso saliente.

Articulaes
1. Muitas cirurgias em articulaes so realizadas utilizando-seum artroscpio. criado um espao intraarticttlar pela distenso da articulao com soro fisiolgico. Diferentes partes da articulao podem se

articulao durante o exame ou procedimento cirrgico.


2. A cartilagem hialina que recobre as extremidades sseas de articulaes sinoviais avascular e nun-ida
por difuso; por isso, tem uma capacidade limitada de reparar-se se estiver doente ou lesionada. As
laceraes intra-articulares da cartilagem do menisco do joelho, por exemplo, podem ser suavizadas
ou reparadas, especialmente na regio prxima periferia, que se encontra adjacente ao suprimento
sanguneo. Pode ser necessria a meniscectomia parcial; entretanto, a meniscectomia total evitada
sempre que possvel, devido ao risco de eventual osteoartrite. Pesquisas esto em andamento para a
substituio do menisco.
3. A cpsula em torno das articulaes sinoviais composta de tecido fibrosa rgido; em alguns lugares, esse
tecido espessado em ligamentos que estabilizama articulao e limitam seus movimentos. Ao contrrio
tornar acessveis ao se mover a

164

msmo

Osso esponjas::
removido

Peristeo

preservado

Retirada de osso esponjoso. Eleve a crista


ilacacomo ao abrir a tampa de uma caixa e remova

Fig. 8.33

o osso

esponjoso; em seguida, recoloque e suture a

crista ilaca.

Fig. 8.34 Amputao. Afigura mostra uma


amputao abaixo do joelho. Deixe a tbia
suficientemente longa para que possa ser adaptada
uma prtese e para que os joelhos possam ser
controlados pelos msculos descendentes. O retalho
posterior foi mantido longo, de modo que pudesse

(:Fig. 8.32

A Haste intramedular rgida;

em

cada

extremidade, parafusos ou pinos podem ser


introduzidos na haste pelos orifcios, a fim de evitar
rotaes. B Foram introduzidas duas hastes flexveis

trazido sobre o osso e suturado ao retalho anterior


curto. Observe o arredondamento da borda anterior
da tbia.

de titnio. As curvaturas incidem sobre a cortical


interna no meio das hastes e mantm o contato entre
as extremidades fraturadas.

ser

dos tendes, os ligamentos so elsticos e se distendem quando submetidos a uma tenso contnua
exercida acidentalmente [como aps uma luxao no conigida) ou deliberadamente, para aumentar a
mobilidadearticular.
4. Um ligamento intra-articular lacerado, como o ligamento cruzado anterior do joelho, pode ser removido e
substitudo. Podem ser utilizados materiais protticos sintticos ou aloenxertos (do grego alias outro
de outra espcie). Os autoenxertos (do grego autos auto) so comumente encontrados em dois tipos (ver
=

5.

adiante).
Algumas articulaes ou elementos articulares podem ser substitudos quando estiverem doentes ou
danificados.

6. Em algumas fraturas do quadril, o melhor tratamento pode ser a substituio da cabea e colo do fmur
por uma prtese metlica. A nova cabea e colo so fixados na cavidade medular do fmur, por meio
de uma haste metlica (Fig. 8.35). A fixao da haste pode ser conseguida utilizando-secimento de

165

Como lidar com ossos e articulaes

-''-.

?A

F
n-

[]

En
I

Fig. 8.35 A Substituio da cabea do fmur, que se


encaixa no acetbulo. B Substituio total do quadril.
A cabea substituda se encaixa em um soquete fixo
mandrilado no acetbulo.

polimetilmetacrilatoou a superfcie da haste pode ser revestida, por exemplo, com grnulos de metal
sintetizados, a fim de incentivar o contato direto com os tecidos que crescem ao redor dos grnulos,
fornecendo uma soluo slida.
Para a substituio completa do quadril, o acetbulo (do latim copo de vinagre) mandriladopara que
se alargue e e inserido um copo para receber a nova cabea femoral. A cabea pode ser de metal, material
plstico ou cermica; a cermica tem uma baixa taxa de desgaste e sua antiga fragilidadej foi superada. O
polietilenode ultra-alto peso molecular (PLlAPM) articulando-se com o metal pode ser uma combinao
=

bem-sucedida.
Outras articulaes podem ser substitudas com xito e

as

superfcies de contato podem ser substitudas.

Pequenas articulaes, como as interfalangeanas, podem ser substitudas por prteses flexveis de pea

nica, geralmente de Silastic.

CARTILAGEM
1. As extremidades articulares dos ossos so recobertas por cartilagem hialina. Se a cartilagem estiver

danificada, algumas vezes pode ser reparada; caso cicatrize, ser com brocartilagem. A cura mais certa

quanto mais prximo estiver o dano do suprimento sanguneo, uma vez que a cartilagem avascular e
intra-articular. Em algumas articulaes, especialmente no joelho, existem meniscos cartilaginosos entre as
extremidades sseas. As superfcies de contato podem ser suavizadas. lsso conseguido geralmente por via

artroscpica.

So utilizadasvrias tcnicas na esperana de substituir a cartilagem articular deficiente, como ao se criar


mltiplas perfuraes no osso, esperando-se que a medula ssea subjacente contenha clulas pluripotentes
que possam se reproduzir em cartilagem; altemativamente, o petiosteo contm clulas pluripotentes.
Podem ser realizados mltiplos enxertos sseos recobertos de cartilagem.

LIGAMENTOS
1. Os ligamentos unem o osso ao osso, impedindo ou restringindo o movimento. Em muitas articulaes,
fazem parte da cpsula ao redor da articulao.
2. Quando submetidos tenso crescente ao longo de um perodo, os ligamentos distendem-se,

especialmente na juventude, permitindo um aumento da amplitude de movimento.


3. Os ligamentos ao redor do joelho esto particularmente em risco de sofrer danos. O trauma lateral tende a
abrir a articulao do joelho medialmente, destruindo assim o ligamento colateral medial.
Um movimento de toro, especialmente quando o p est firme no cho, pode romper o ligamento
cruzado anterior. As mulheres correm mais risco do que os homens. A correo cirrgica nem
sempre necessria. Em alguns casos, a lacerao pode ser suturada. Podem ser realizadas remoo e
166

Insero tendinosa
substituio. Em urn mtodo, os tendes isquiotibiais tranados so conduzidos entre a tbia e o frnur.

Alternativamente, pode ser utilizada a parte central do ligamento patelar, ligado a um pedao do osso da
patela e outro da tbia; os fragmentos sseos em cada extremidade do enxerto tendinoso sero fundidos ao
frnur ern cirna e tbiaembaixo.

INSERO TENDINOSA
1. Se urn tendo se rompe de sua insero no osso, prtica usual retirar uma poro do osso cortical
para que ele possa ser inserido no osso esponjoso e suturado em orifcios para pontos posteriormente

perfurados, atravs dos quais podem ser passados pontos no absorvveis.

Se

coto

distal de um tendo bem vascularizado estiver remanescente, una as extremidades.

167

Captulo
Como lidar com a disseco

Organizao
Exposio
Mtodos de disseco
cortante

Romba

nsuumentao

168
169
171
171
171
174

Anatomia

Paipao

Hemostaga
_

Enco_ntre um ponto de partida seguro


Tensao em torno das estruturas
_

Elsstoue

180
130
180
180
181

Exposio

4.

Coloque travesseiros ou sacos de areia para elevar uma parte do corpo ou manter o paciente na postura
adequada.
5. Em alguns casos, garanta que voc pode virar o paciente ou membro durante o procedimento.
6. Assegure-se de que h boa iluminao, sem sombras ou brilho. Quando necessrio, utilize afastadores com
luz e holofotes.

EXPOSIO
1. Planeje a inciso cuidadosamente. No comprometa a realizao de um acesso seguro, mas considere
as consequncias estticas e funcionais. Muitas geraes de drurgies tm acumulado uma riqueza
de abordagens padronizadas de segurana. Utilizeuma abordagem padro, sempre que possvel, mas
lembre-se de que existem anomalias anatmicas e tambm que os processos da doena podem alterar a

anatomia. Alm disso, muitas abordagens padronizadas tm ressalvas (do latim carrera tomar cuidado),
tais como a necessidade de evitar perfurar a artria braquial ao administrar uma injeo intravenosa na
altura do cotovelo; outra ressalva inclui evitar a leso do nervo facial ao operar a glndulapartida. Se
voc predsa utilizarum metodo novo, estude a anatomia com cuidado, questionando-se por que sua
abordagem no comumente utilizada.
2. Em algtms casos, voc no pode prever os resultados e pode precisar estender a inciso, de modo a
ajusta-la para acomodar os achados. Para a cirurgia de membros, A. K. Henry, professor de anatomia no
Cairo, utilizouo termo exposio estendida em seu livro a respeito da cirurgia de membros, 1 indicando
=

abordagens que podem ser ampliadas.

3 Verifique se voc est na camada de tecido correta uma falha nessa parte pode leva-lo ao erro.
4. Quando possvel, divida delicadamente os msculos e fibras aponeurticas em vez de corta-los. Voc pode
-

deslocar nervos, vasos sanguneos, tendes e ligamentos, em vez de seccion-los.

5. Faa uso de toda a extenso da inciso e, se necessrio, afaste as bordas do corte Prefira o afastamento
dinmico (realizado por um assistente), que pode ser ajustado conforme a necessidade e relaxado por
alguns perodos, a afastadores autoestticos fixos. O assistente pode deslocar suavemente as estruturas que
sobrevirem com os dedos, depois de recobrir tecidos escorregadios com uma compressa de gaze (Fig. 9.1).
Aplique uma pina de tecido s estruturas resistentes para afasta-las (Fig. 9.2).
6. Faa uso da gravidade, movendo o paciente ou parte dele para deslocar uma estrutura que esteja obstruindo
ou interferindo. Em alternativa, utilize compressas grandes com tas ligadas a anis metlicos mantidos
substancialmente fora do corte_ou presos em toalhas extemas, a fim de evitar que sejam esquecidas no
interior do paciente (Fig. 9.3). As vezes, uma estrutura no pode ser removida, mas pode ser girada em seus
tecidos de ancoragem; por exemplo, o lbulo esquerdo do fgado pode ser cuidadosamente dobrado para
dar acesso ao hiato esofgico; a coluna da traqueia, laringe, esfago e glndula tireoide pode ser girada para
possibilitara visualizao do aspecto posterior da faringe.

Fig. 9.1

Afastando corn os dedos sobre uma


compressa de gaze para melhorar a aderncia em
tecidos escorregadios.

Fig. 9.2
rgidos.

Uso da

pina de tecido para retrair tecidos


169

Comodarwmadissmo

7. Prefira trazer uma estrutura mvel para a superfcie do corte em vez de realizarum procedimento delicado
na parte profunda. onde iluminao e acesso so limitados. s vezes, uma compressa pode ser colocada sob
uma estrutura para levanta-la [Fig, 9.3); altetnavammte, tente deprimir as bordas da inciso (Fig. 9.4).

A exposio

prejudicada por uma hemostasia precria. O sangue extrusado obscurece o aspecto

caracterstico de diferentes tecidos.


I

Se voc deseja

Rlm

ver o

que est fazendo, em

primeiro lugar interrompa a hemorragia.

vrtebra da coluna
vertebral

Pncraas

compressa

Fig. 9.3 Compressas grandes. A A compressa

urna estrutura lateralmente (neste caso,


alas do intestino delgado), evitando que ela

mantm
as

se

interponha no corte.

B Uma grande compressa

colocada atrs de uma estrutura eleva-a para a


abertura do corte. Observe as fitas ligadas a anis
metlicos posicionados do lado de fora do corte.

170

Fig. 9.4 Exibindo uma estrutura fixa na parte


profunda. Como alternativa ao afastamento das
bordas do corte visto em A, possvel deprimi-las.
como em

B?

Mtodos de disseco

MTODOS DE nIssEcAo
cortante
1. O bisturi divide os tecidos causando danos mnimos. Se os tecidos se movem sob o arrastar do bisturi,
xe-os com os dedos; se necessrio, separe os dedos para abrir a inciso, evidenciando estruturas mais

profundas (Fig. 9.5).

2. Tesouras de disseco habilmentemanuseadas produzem danos mnimos, especialmente quando o tecido


mole difcil de ser estabilizadopara o corte com um bisturi. No utilizetesouras cegas ou com dobradias
soltas. As lminas devem permanecer em contato ou tendero a mastigar os tecidos. As tesouras tm a
vantagem de poderem ser utilizadaspara a disseco cortante ou tomba. Insira as lminas fechadas e
abra-as delicadamente para definir um plano de clivagem ou cortar os tecidos para separa-los. Um perigo
potencial que a lmina profunda esteja escondida, em algumas circtmstncias (Fig. 9.6); assim, primeiro

inspecione com cuidado e palpe a superfcie profunda.

Romba
1. A divulso um valioso mtodo de disseco em msculos e aponeuroses e para abrir tecidos na direo
linear a estruturas como vasos, nervos e tendes. um mtodo que permite que se siga um caminho
natural, em vez de criar um por disseco cortante. A linha de clivagem paralela s fibras fortes, que
so unidas por fracasbras comunicantes. A tesoura pode ser usada para divulsionar uma camada aps
ela ter sido penetrada em um local e separada das estruturas profundas. Insira a lmina da tesoura quase
totalmente fechada no orifcio e empurre-a na direo das fibras (Fig. 9.7).
2. Uma ao diferente da divulso pode ser obtida com uma tesoura, mantendo-a perpendicularmente ao
plano dos tecidos. Introduza as pontas fechadas entre as bras e abra cuidadosamente as lminas (Fig.
9.8). Em alternativa, utilizeuma pina arterial em vez de tesouras, uma vez que as pontas tm dorsos
ainda mais suave pode ser alcanada pela insero da pina de
disseco fechada e permitindo que a pina se abra; a fora limitada pela mola das lminas. O cabo de
um bisturi toma-se um instrumento conveniente de divulso em algumas situaes.

suavemente arredondados. Uma divulso

Fig. 9.6 Ao cortar corn uma tesoura, proteja a5


estruturas subjacentes de dano acidental pela lmina

'
Fig. 9.5
_

Se voce aplicar tensao para separar as


_

mais

profunda_

margens da inciso ao cortar com um bisturi, exibir


a parte profunda do corte; assim, voc no deve
inadvertidamente cortar muito profundamente.

Fig. 9.7 Dividindo fibras paralelas com uma tesoura.


Corn a tesoura quase fechada, empurre o pequeno
"V" entre as pontas das lminas ern direo aos

tecidos, ao longo da linha de fibras.

Fig. 9.8 Dividindo fibras paralelas com urna tesoura.


Introduza as pontas fechadas nas lminas de tecido
e abra-as em paralelo s fibras. Se houver estruturas
subjacentes corn ramos laterais, abra a tesoura
perpendicularmente linha da diviso pretendida.
171

Captulo

|9|

Como lidar com a disseco

3. O rasgar pode parecer ser 11m mtodo traumtico e realmente pode .s-lo, caso seja utilizado de forma
inadequada ou brusca. Quando utilizadocriteriosamente, o rasgar permite que se localize a linha de
fraqueza; assim, pode ser utilizadoquando duas estruturas esto aderidas e voc no quer arriscar uma

disseco cortante e cortar acidentalmenteuma delas. Tente inserir dois dedos e separa-los delicadamente
(Fig. 9.9); voc precisa ter uma sensibilidademuito acurada da fora que est exercendo. medida que
voc puxa os tecidos separados, sinta e observe cuidadosamente para garantir que o caminho da separao
no

se

desviou.

Sempre aplique uma fora de distrao to prxima quanto possvel da linha de separao.
4. O descolamento valioso quando uma estrutura flexvel tiver de ser separada de outra ao longo de um
plano de tecidos aderidos. Dependendo da forma da conexo, voc pode usar uma compressa de gaze

presa por uma pina (Fig. 9.10), pela ponta do dedo (Fig. 9.11), pela ponta de um dedo embrulhado em
uma compressa de gaze (Fig. 9.12) ou um cotonete preso entre os dedos (Fig. 9.13). Descolar no significa
raspar, o que uaumatizaos tecidos. Se voc precisar raspar seu caminho atravs dos tecidos, no conhece
a anatomia. Ocasionalmente, voc precisar raspar para aderir por atrito algo que voc deseja retirar da
superfcie, desde que isso no esfole a superfcie
5. Algumas vezes, pinar til quando voc no consegue visualizar uma conexo no fundo da ferida_ Voc
pode no ser capaz de ver a linha de clivagem, mas, pinando com cuidado a unio, possvel avaliar a
linha de fuso (Fig. 9.14) e voc pode ser capaz de pina-la para fora (Fig. 9.15). A manobra permite, por
exemplo, separar uma lcera gstrica benigna que esteja aderindo-a ou penetrando outra estrutura.
6. A diviso de rgos slidos corn os dedos soa brutal; entretanto, quando habilmenterealizada, um
metodo ecaz e seguro de dividir um rgo volumoso como o fgado. A diviso deve ser realizada atravs
do tecido saudvel, porque as consequncias de se comprimir tecidos doentes so desconhecidas e podem
ser desastrosas. A armao da matriz do tecido conjuntivo, vasos e ductos permanece intactas, enquanto
de uma antiga crena de que as
as clulas parenquimais (do grego, para ao lado + enchyma influxo
celulas dos tecidos essenciais eram despejadas e congeladas) so desalojadas e interrompidas. Os vasos
e ductos permanecem intactos, cruzando a lacuna criada; podem ser identificados, isolados, vedados
=

Fig. 9.9 Separao criteriosa do tecido por urna

ao de rasgar, tentando sentir a correta linha de


separao.
172

Fig. 9.10 Utilize uma compressa de gaze presa a uma


pina para descolar uma aderncia.

Mtodos de disseco

Fig. 9.11
um

Descolando urna estrutura

dedo.

corn a

ponta de

Fig. 9.12

Enrole um dedo em

uma

gaze para descolar

estruturas.

Fig. 9.13

Para

proporcionar um manuseio com atrito

descolar uma estrutura maior, mantenha uma


compressa de gaze na mo.
ao

Fig. 9.14

Pince delicadamente a juno para avali-Ia,

caso no consiga visualiza-Ia_

Fig. 9.15 Por meio de uma ao combinadade pina e


descolamento em ambos os lados ao mesmo tempo, voc
pode separar os tecidos de forma segura.
173

Captulo

|9|

Como lidar com a disseco

eletrocirrgica ou ultrassonicamente, clipados, suturados ou pode ser realizada uma ligadura dupla com
a diviso entre os laos. Uma vez que no foi aplicado nenhum calor com a compresso dos dedos, sua
estrutura no enfraquecida.

Instrumentao (Cap. 2)
1. Um mtodo eletrocirrgico de disseco de

longa data a diatermia cortante, geralmente aplicada atravs


de uma agulha unipolar. Um misto de corrente de corte e coagulao pode ser utilizadopara vedar os vasos
sanguneos que so cortados. A pina de diatermia bipolar permite que pequenos cortes sejam apanhados e

vedadas.

Kelly utilizada na ginecologia pode ser colocada ao longo da linha de


disseco, esmagando e rompendo as clulas parenquimatosas, mas preservando os vasos e ductos para
que possam ser cortados e ligados ou vedados corn diatermia, em um mtodo semelhante tcnica da
digitoclasia.
A disseco com ultrassom geralmente em 20-30 kHz atua principalmente por cavitao celular e ruptura
das clulas parenquimais. Pode ser aplicada com uma haste ou gancho, deixando os vasos e ductos
intactos. O sistema CUSA incorpora um mecanismo de irrigao e aspirao para lavar e remover os
detritos desalojados. um valioso mtodo de disseco em tecidos frgeis, como na facoemulsificaoda
catarata ocular e tambm no crebro. Em frequncias mais elevadas, como 55,5 kHz, pequenas pores de
tecido podem ser comprimidas com uma pina, como o Bisturi l-larrnnicrf', de modo que os vasos dentro
dela so achatados, coaptando e coagulando a ntima para veda-los, antes de seccion-los.
O tecido pode ser capturado, cauterizado e depois seccionado, utilizandoo sistema eletrocirrgico de
Ligasure. Este ativado no tecido capturado e comprimido pelas pinasespeciais, a fim de derreter o
colgeno e elastina para formar uma vedao; em seguida, o aparelho desliga-se automaticamente,quando
os tecidos podem ser seccionados. utilizado para vedar vasos de at 7 mm de dimetro.
Um jato de gua de alta presso tambm desloca as clulas parenquimatosas,preservando as outras

2. Uma pina hemosttica de

3.

4.

5.

estruturas.

6. Diferentes tipos de lasers so usados para entalhar ou destruir urna variedade de tecidos, mas isso requer

treinamento especial e regulao cuidadosa da profundidade de penetrao.


7. A criocimrgia realizada com nitrognio lquido, criando uma bola de gelo que, eventualmente, se separa.
8. Um feixe de plasma de argnio (ionizado) criado entre um gerador eletrocirrgico e a superfcie do tecido
permite que a corrente eltrica de alta frequncia flua, a fim de coagular e vedar pequenos vasos.
9. A ablao por radiofrequncia trmica pode ser realizada pela implantao de urn eletrodo que produz
agitao inica e aquecimento com a destruio, antes da disseco.

TECIDOS EM CAMADASou
A diferena entre dissecar entre

sunos?

camadas de tecido e seccionar uma estrutura slida (como um grande rgo,


uma grande massa ou um aglomerado de tecido formando uma massa) frequentemente no reconhecida.
1. As camadas podem ser separadas em planos e ento cada um pode ser tratado sequencialmente.
Mantendo-se no plano correto em todos os momentos, o risco de dano acidental e minirnizado. Voc tem
acesso superfcie inferior de cada camada, bem como superfcie de apresentao.
2. Quando voc entra em uma massa slida, apenas a superfcie de apresentao est disponvel para ser
analisada diretamente. A partir de seu conhecimento anatmico, patolgico, de imagem e experincia, voc
deve fazer um julgamento dos tecidos subjacentes dentro da massa.
3. Avalie a diferena entre dissecar em camadas e em tecidos slidos. Os tecidos em camadas podem ser
separados e identicados pela palpao; muitas vezes, podem ser dobrados para que se examine a
superfcie profunda. A luz pode sa* colocada sob sucessivas camadas para iluminar-seatravs delas, a fim
de que os vasos possam ser identificados e ligados ou selados antes de serem seccionados. Os tecidos
slidos de nanireza indeterminada podem ser impossveis de lidar com a criao de camadas artificiais;
devem ser divididos a partir da superfcie, enquanto se tenta antever as estruturas vitais frente

174

as

Anteveja, identifique e reaja ao tipo de disseco necessria.


Dissecar em estruturas slidas doentes exige urn cirurgio com excepcional habilidade e experincia.

Planos teciduais

necessria uma sensibilizaoconstante dos riscos e suprema habilidadecirrgica nas disseces dentro de

crebro e fgado. Isso tambm paniculannente necessrio durante a remoo de


extracapsularpotencialmente invasivo, mantendo-se fora do plano aparente de clivagem.

estruturas como o

um tumor

PLANOS TECIDUAIS

seja o aspecto mais negligenciado da disseco. O conhecimento ntimo do plano tecidual


correto distingue o cirurgio mestre do prosaico.
Ern caso de distores anatmicas, uma vez que voc chega corn segurana superfcie de uma
estrutura identificada, no vagueie Ievianamente para longe dela, pois voc estar ento entrando em

Talvez este

uma

rea desconhecida.

1. Por exemplo, ao operar a glndula tireoide, voc precisa escolher camadas translcidas sequenciais de
fsda com dois pares de pinas finas e incjsar entre elas, at que as veias da glndula encham-se medida
que o ltimo sistema de reteno for removido, confirmando que voc entrou no plano correto. Da mesma
forma, ao expor o esfago abdominal no hiato, voc precisa incisar o peritnio e, em seguida, o ligamento

frenoesofgico. Dissecando nos membros, voc precisa reconhecer e seguir as estruturas e suas relaes com
outras estruturas, para que voc possa chegar ao seu local-alvo com o mnimo de danos a outros tecidos;
PL K Henry, que foi professor de anatomia no Cairo, descreveu belamente as exposies clssicas dos

2.
3.
4.

5.

membros'
Quando voc est dissecando prximo ao fgado, por exemplo, no vagueie levianamentepara longe dele.
. um marcador valioso; sua superfcie um plano tecidual que voc pode seguir para atingir estruturas
contguas com segurana.
Ao abrir um plano tecidual obstrudo, voc pode conhecer a estrutura e sua resistncia em uma superfcie;
entretanto, no pode presumir a resistncia dos tecidos que voc est separando dessa estrutura; assim,
tome muito cuidado at que voc tenha confirmada a sua natureza.
Ao dissecar ao longo de irma estrutura como um nervo ou vaso sanguneo, proceda com cuidado para
evitar danos a quaisquer ramos, tributrias ou outras estruturas. Os nervos, artrias, veias e vasos linfticos
muitas vezes correm paralelamente.
O maior desao e deixar o plano seguro pela necessidade de abranger tecidos, como em tumor maligno
infiltrativo, que deve su extirpado juntamente com uma camada de tecido saudvel ao redor. A dificuldade
dupla: voc deve conhecer a anatomia normal e os possveis resultados da distoro; alm disso, voc
deve ser capaz de distinguir o tecido normal do tecido potencialmente maligno.

doena distorceu a anatomia, no persista inexoravelmente na sua abordagem pretendida. Tente


abord-Ia sob diferentes aspectos.
Alm disso, tente iniciar a disseco a uma distncia curta no tecido normal e trabalhar em direo
Se

rea lesada.

6.

Frequentemente, as camadas membranosas sobrepem-se a estruturas importantes e voc pode achar que
impossvel ter certeza se as estruturas subjacentes esto ligadas at que voc tenha violado a camada.
Se a membrana for suficientemente frouxa, pince uma dobra com os dedos para estimar a sua espessura
e a mobilidadedas estruturas subjacentes, rolando-a entre os dedos. Tente ento pinar uma dobra com
uma pina de disseco, formando uma tenda. Aplique uma segunda pina perto da poro em forma
de tenda; libere e recoloque a primeira pina, permitindo que se dissipe todo o material que foi pinado
inicialmente e no fazia parte da tenda. Tracionepara cima as duas pinas, criando uma crista elevada.
Faa uma pequena inciso com o bisturi sobre o cume da crista, a fim de deixar o ar entrar e permitir
que qualquer estrutura se dissipe (Fig. 9.1 6). Essa uma tcnica padro ao abrir o peritnio em cirurgias
abdominais.

175

Captulo

|9|

Como lidar com a disseco

7. Aumente a inciso, para que voc possa insinuar seu dedo e explorar a superfcie abaixo da membrana,
a m de garantir que ela esteja livre Pelo orifcio de entrada, insira as ps de uma pina de disseco
ou dois dedos separados sob a membrana e corte entre eles (Fig. 9.17). Conforme voc avana, torna-se
progressivamente mais fcil inspecionar o aspecto profundo da membrana.
8. Quando for muito importante evitar o corte alm da membrana, inltre a camada com soro fisiolgico
estril para expandir os tecidos e torna-los mais translcidos.
9. Se a membrana for o peritnio e tiver sido aberta anteriormente, sempre comece a nova inciso um pouco
alm do final do fechamento anterior, onde voc possa fazer a tenda e tambm reduzir o risco de cortar
uma estrutura aderida. Se a estrutura estiver muito tensa para que seja formada a tenda, inltre com
soluo salina para engross-la e permitir que voc estime a espessura residual.
10. Para dividir urna lmina de tecido vascular, primeiro pince os dois lados de grandes vasos antes de incisar
a membrana. Quanto menos tecido for includo nas ligaduras, menor a probabilidadede que sejam
expelidos (Fig. 9.18). Se houver poucos grandes vasos que voc possa pinar nos dois lados, divida e ligue
as

sees (Fig. 9.19). No tente coletar pedaos muito grandes dentro da pina. As pinas arteriais apertam

ampliar um orifcio atravs de urna


camada membranosa, insira uma pina de disseco
pelo orifcio e incise a membrana entre as lminas da
pina, conforme indicado pela linha tracejada.
Fig. 9.17

Para

Fig. 9.16 Faa urna inciso inicial atravs da


membrana depois de formar um cume ao elevar duas
pinas.

Fig. 9.18 Divida uma lmina de tecido conjuntivo


vascularizada. Isole e pince os dois lados dos vasos
antes de incisar a lmina.
176

Fig. 9.19 Dividindo urna membrana vascularizada


entre pinas hemostticas. A pina do lado direito
est pegando toda a largura da faixa achatada_
esquerda, a poro da membrana foi agrupada com
pina de disseco antes de ser comprimida pela pina
hemosttica. Observe que a pina do lado esquerdo
tem suas pontas ultrapassando a membrana pinada,
facilitandoa aplicao de uma Iigadura.

Tecidos slidos

bem somente prximo de suas pontas. alm disso, se os vasos se encontram dentro de tecido amontoados
em uma ligadura, eles podem retrair-se pela constrio da ligadura e sangrar novamente.
11 Se a lmina for muito vascularizada, considere infiltrarcorn soluo salina contendo adrenalina
[epinefrinaL na concentrao de 12400000, a fim de produzir vasoconstrio e diminuir o exsudato. Como
alternativa, use o atual corte e coagulao por diatermia ou disseco ultrassnica.
.

TECIDOS sunos
A dificuldade de disseco varivel, dependendo do grau de homogeneidade e do processo da doena que exige
a

interveno.

Mtodos de

imagem

imagem que ajudam a delinear os tumores profundos so inestimveis. O ultrassom


(US) pr-operatrio pode agora ser estudado em trs dimenses em algumas unidades; as imagens peroperatrias compensam parcialmente a falta da palpao, especialmente em tcnicas de acesso mnimo. A tomografia computadorizada(DC) pode produzir imagens tridimensionais. A ressonncia magntica(RM) com contraste
de gadolnio fornece informaes precisas a respeito da rede vascular aumentada que resulta do desenvolvimento de vasos sanguneos dentro de neoplasias com crescimento ativo.
Os metodos modernos de

Disseco
1. Dentro de grandes massas lipomatosas de tecido conjuntivo, evite o excesso de confiana.As estruturas
vitais em risco podem no estar evidentes e muitas vezes tambm esto inltradas com gordura que as
disfarame enfraquecem-nas.Os vasos sanguneos podem ser rasgados e subsequentemente, sangrar.
2. A disseco muitas vaes necessria dentro de um rgo saudvel, principalmente para se atingir
uma rea slida doente; facilitadase a anatomia for bem compreendida e estiver de acordo com as
expectativas. A abordagem ao objetivo muitas vezes marcada por pequenas alteraes resultantes da
reao doena, incluindo um efeito capsular aparente por causa da expanso e da presso resultante. A
3.

4.

5.

6.

7.

presena de tal leso pode ainda distorcer o posicionamento de ductos e vasos sanguneos.
Uma dificuldade especial a identificao das margens de uma leso em um rgo slido, quando ela tem
a mesma aparncia e consistncia dos tecidos normais. A margem entre os tecidos normais e anormais
pode ser indistinguvel; em alguns casos, o que parece ser uma margem ou uma cpsula no a margem
real da leso; pode tratar-se de tecido normal comprimido, resultante da expanso da leso ou pode ser
uma cpsula, mas com a passagem de doena neoplsica microscpica por ela.
O conhecimento da anatomia segmentar de alguns rgos como o fgado e os pulmes fornece um
meio de ressecar menores quantidades de rgos saudveis funcionantes do que no passado. No caso
do pulmo, um nico segmento pode ser dissecado a partir da artria, veia e brnquio hilar. No caso
do fgado, os vasos hilares podem ser controlados ocluindo-os cuidadosamente com uma pina no
esmagante por at 60 minutos por vez, conforme descrito por James Hogarth Pringle em 'l908. Ao liberar
e girar o fgado, as veias hepticas tambm podem ser protegidas. O mtodo de disseco pode ser pela
tcnica da digitoclasia, com pinas esmagantes, disseco ultrassnica utilizando-seo Cavitron Ultrasonic
Surgical Aspirator (CUSN, eletrocirurgia, mtodos de jato de gua de alta presso ou outros. A hemostasia
pode ser obtida utilizandomtodos convencionais, diatermia por feixes de argnio e cola de fibrina, como
a Tisseel [no Brasil Tissucol), antes de apor as superfcies das feridas_
Se uma massa e composta de estruturas aderentes que voc precisa separar, provvel que as estruturas
e aderncias variem em resistncia. A fora necessria para separar as aderncias pode causar a lacerao
de tecidos importantes, muitas vezes exigindo seleo criteriosa e escolha flexvel dos mtodos.
nessas circunstncias que necessria a separao extremamente delicada e controlada. Voc deve
estar imediatamente ciente de exatamente onde est aplicando distrao; deve estar pronto a parar
imediatamente se houver qualquer rompimento do tecido incipiente.
A dificuldade e o perigo aumentam muito se voc precisar incluir uma leso sem invadir tecidos doentes,
como ao realizar uma resseco radical de um possvel ou confirmado tumor maligno. A presena do
tumor pode distorcer a anatomia. Voc est criando um plano tecidual em um tecido normal, sem invadir
inadverlidarnenteos tecidos doentes.
No crebro, pode ser difcildiferenciar entre reas funcionalmentevitais e reas de silncio do crtex;
em tais casos, habitual realizar a cirurgia sob anestesia local, de modo que a perda funcional ou sensorial
possa ser prevista. medida que se tenta liberar o tumor, voc pode distorcer e lacerar reas ou tratos
vitais. A pia-mter em geral inicialmente selada com diaterrnia bipolar, antes de usar uma combinao de
diatermia bipolare aspirao suave para dissecar o crebro, muitas vezes utilizandoampliao. O Cavitron

177

Captulo

Como lidar com a disseco

|9|

Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSN) frequentemente utilizado como instrumento de disseco. Se


puder ser identificado um plano de clivagem entre o crebro normal e anormal, um jato de gua suave
pode estende-lo no mesmo plano.
Ocasionalmente, um tumor pode no ser removido completamente pelo receio de causar danos a
estruturas essenciais ou a um grande vaso sanguneo, incluindo o seio sagital superior. Aps imagens
estereotxicas precisas (localizaotridimensional),o tumor residual pode responder radioterapia com
foco preciso ou cirurgia da faca da gama, em que os feixes de radiao, que sozinhos so insuficientes, se
cruzam em um ponto e destroem o tumor residual.
8. Um desafio STave @XPlorar novamente um P aciente se Sul'ndo um P rocedimento P rvio do qual no se
tem nenhum registro, mas que falhou ou apresenta complicaes, ou quando a doena retornou aps uma

cirurgia prvia.

9. O desafio final reoperar pacientes que podem ter passado por uma srie de cirurgias anteriores, talvez
quando no esteja claro o que foi encontrado, o que foi tentado, o que pode ou no ter sido conseguido, e
qual a natureza da deteriorao que necessita de urna nova explorao.

Os cirurgies que
esto no auge da

especializam em reoperaes que falharam ou foram seguidas por complicaes


competncia profissional.
Eles parecem ter um sexto sentido para antever as estruturas importantes prximas. No mgica.
Trata-se de urna familiaridade suprema com a aparncia e a impresso de tecidos normais e doentes.
Voc ainda no ser chamado a repetir seus feitos, mas tente adquirir a sua sensibilidades mudanas
incipientes de tecidos e sua experincia em lidar corn eles.
Isso o colocar em urna boa posio.
se

10. Seja flexvel no uso de instrumentos para dividir os tecidos. Se voc utiliza bisturi, tesoura, diatermia,
dissector ultrassnico ou outros, nas partes profundas, voc deve tentar detectar com antecedncia o que
vai encontrar a cada tentativa de aprofundar a disseco, a m de escolher o irlstrtunento adequado.
Lembre-se que dissectores eletrocirrgicos e ultrassnicos podem causar efeitos de aquecimento dos tecidos
alm da diviso, embora os fabricantes afirmem que o calor localizado.
11 Se possvel, separe os lados aps uma inciso, a m de abri-la e permitir que se estime a profundidade
.

qualidade do tecido remanescente. Faa cada corte sucessivo ao longo da linha do corte precedente,
na parte mais profunda da ferida. As tentativas de cortes semelhantes a arranhes criam reas irregulares,
inchadas. s vezes, as libras so alinhadas predominantemente em uma direo. Tente dividir, em vez de
transeccionar as fibras. Se for provvel que seja encontrada urna estrutura importante, preferira dissecar
paralelamente em vez de perpendicularmente a ela.
12. Em algtms casos, voc pode ser capaz de abranger toda a espessura em finas camadas sucessivas, para que
possa identificar estruturas importantes dentro de cada camada. medida que confirmado que cada
camada sucessiva est livre de estruturas importantes, voc pode ento dividi-las com segurana. Crie as
camadas inserindo as lminas de uma tesoura fechada, frceps, pinas de disseco ou pinas de artria;
em seguida, deixe que as lminas se abram, criando um espao.
13. Ao procurar uma estrutura dentro do tecido homogneo, muitas vezes conveniente utilizaruma tcnica
e a

combinadade disseco cortante e tomba. Lembre-se que se voc inserir as lminas fechadas de uma
tesoura ou pina de artria e as abrir, a fora nas pontas das lminas muito grande. Prossiga lentamente,
introduzindo seu dedo para sentir o que est frente.

Seja qual for o mtodo utilizado para dissecar, certifique-se de no danificar os tecidos saudveis que se
encontram no limite da sua separao.
Os tecidos danificados esto propensos a romper-se, a sangrar, a prejuzos de cicatrizao ou a tornarem-

infectados.
A ltima conexo que voc incisa para liberar a base de
desastre, a menos que o corte seja muito cauteloso.
se

178

um

tumor

mais

provvel de causar um

Tecidos doentes
14. Algumas estruturas variam em textura em diferentes regies, especialmente em granularidade. A mama

muitas vezes sentida mais densa na ponta axilar; o pncreas pode ser sentido mais granular e slido em

diferentes reas. Como resultado, toma-se difcildiferenciar ndulos de alteraes de densidade normal. A
gordura tambm varia de textura em diferentes reas.

TECIDOS DOENTES
rea de inflamao aguda. Tenha cuidado com o
aumento da vascularizao, edema, tenso e fragilidade do tecido. Palpe os tecidos medida que avanar,
pois o calor imediatamente evidente, mesmo atravs de sua luva, especialmente na superfcie dorsal da
segunda falange de seus dedos. Se os vasos sanguneos estiverem congestionados, h aumento da filtrao
de lquidos, com alta quantidade de protenas, elevando assim a presso coloide osmtica extracelulare
causando turgescncia aprecivel. Deliberadamentefareje, caso possa detectar um odor caracterstico.
2. medida que se aproximar de tecidos cronicamente inflamados, poder detectar aumento da fibrose Voc
pode ainda antecipar um aumento da vascularizao, que nem sempre evidente
3. Lembre-se que no somente a infeco que aumenta a vascularizao local os fatores de crescimento
vasculares liberados por neoplasias de crescimento rpido tambm geram aumento da vascularizao;
ocorre ainda uma vasodilatao marcante na fase aguda no infecciosa das doenas inflamatrias.
4. Na doena crnica, o tecido fibroso que se estabelece em resposta aos processos da doena muitas vezes
irregular e opaco; portanto, no h alerta de desastre iminente. O tecido conjuntivo que normalmente
envolve muitas estruturas importantes pode ser destrudo pela doena. Pode-se repentinamente expor a

1. Observe as mudanas medida que se aproxima de

uma

estrutura e,

inadvcrrtidamente, danifica-la.

5. A doena muitas vezes altera o carter dos tecidos, de modo que eles no so facilmentereconhecidos. As

caractersticas anatmicas podem ser distorcidas, algumas vezes como resultado da contrao do tecido
fibroso que se estabeleceu medida que ele progride- Esse efeito mulriplicado quando a doena crnica
ou recorrente, quando h deposies sucessivas e reabsoro de tecido broso. As conexes brosas
algumas vezes retiram divertculos de rgos ocos e ductos, que esto em perigo durante a disseco.
6. Lembre-se que os pontos fortes dos tecidos podem ser alterados por processos patolgicos. Lacerao,
diviso ou pinamentoexigem que voc antecipe qual estrutura vai dar preferncia. Seja muito cauteloso
e sensvel a laceraes incipientes em urna rea inesperada. As estruturas que nonnalmente so deixadas
de lado seguramente podem estar aderidas, espessadas e resistentes disseco romba, de modo que voc

pode preferir disseces cortantes.


7. Sempre que possvel, inicie a disseco no tecido normal longe da rea mais afetada pela doena e trabalhe
em direo rea doente, mantendo a exposio e identificando inteiramente estruturas importantes.

NEOPLASIAS

Faa sua "lio de ca5a" de antemo. No espere pelo melhor. Leia e releia os textos padro

seus

registraram suas melhores abordagens, achados mais e menos provveis, perigos, conselho
evitar
erros
e recupere-se a partir dos erros.
para
A base de um bom tratamento das neoplasias construda sobre dois pilares: anatomia e patologia.

antecessores

1. Se o

tumor de um tipo conhecido por ser benigna ou se a bipsia ou citologia demonstrou isso, voc no
realizar a exciso am P la. Se ele for encaP sulado, P ode-se dissecar P erto da cP sula e evitar danos s
recisa
P
estruturas vrzrnhas.
2. A resseco da neoplasia maligna muitas vezes exige disseco fora dos planos normais, a fim de extirpar
todo o tumor, juntamente com os canais associados de provvel disseminao; por exemplo, ao longo
dos canais linfticos e planos teciduais. Tome-se particularmente sensvel para detectar sinais de alerta
da entrada iminente no neoplasma; alerte ainda para no prejudicar inadverlidamente uma estrutura
importante que deveria ter sido preservada. lsso pode ser extremamente difcil, mas antecipe o aumento da
_

vascularizao, turgidez, fragilidade, fixao, fibrose ou linfonodos proeminentes.

179

Captulo
3.

Como lidar com a disseco

|9|

Algumasneoplasiasmalignas parecem estar limitadas e possivelmente encapsuladas, mas as clulas


tumorais penetram e se estendem para fora das margens do tumor aparente; assim, voc precisa realizar
urna exciso extracapsular, dissecando atravs dos tecidos normais. Esteja ciente de que as estruturas
circundantes podem estar deslocadas e inltradas pelo crescimento. Em alguns casos, a extenso do
crescimento pode ser indefinida, quer por exames pr-operatrios ou na cirurgia. Os neurocirurgies

P odern achar que imP ossvel detectar a 1'un o com o tecido normal circundante que P ode ser extiTPado e
o tecido cerebral vital que deve ser preservado.
4. Os tumores volumosos podem ser reduzidos utilizando-seeletrodrurgia, laser, ultrassom e radiofrequncia.
Os ginecologistaspodem destruir grandes miomas dessa on-na, a Fim de diminuir o seu tamanho; os
neurocirurgiespodem reduzir o volume dos tumores da fossa posterior, por acemplo. Os neurocinngies
ocasionalmente diminuem um tumor a partir de seu interior, em vez de tentar dissecar ao redor de uma
grande massa que pode estar sobreposta a uma estrutura de grande envergadura, incluindo um vaso
_

sanguneo.

5. No aperte o espcime medida que voc gradualmente o libera

voc pode esprerner as clulas


malignas para a corrente sangunea. Se estiver removendo uma amostra para diagnstico, o esmagamento
pode distorce-la. Fixe o espcime, controlando os tecidos contguos e adventcios.
Se voc acredita que possa ter invadido o tecido maligno ignorado, pare imediatamente e pea ajuda
especializada e aconselhamento. Se voc continuar, as luvas e os instrumentos podem transportar, e
implantar, celulas malignas em outros lugares.

6.

AUXLIO NA DISSECO
Anatomia
anatomia local. Voc deve conhecer o aspecto normal e a disposio das estruturas e a aparncia, textura
e pontos resistentes. decepcionante que muitos cirurgies aprendizes no tenham a oportunidade de rever a
anatomia antes de cada operao, seja para executa-la ou auxilia-la.
Estude

Palpao

importante seja palpvel, palpe-a antes de comear. importante ter o hbito


quando a parede abdominal est relaxada.
Durante a interveno cirrgica, palpe pulsaes arteriais
mas lembre-se que a tenso pode obliterar o pulso.

Se for provvel que

uma

estrutura

de palpar o abdome antes de iniciar uma cirurgia,

Aproveite todas as oportunidades para palpar estruturas normais e anormais.


At que voc conhea a amplitude do que normal, no possivel identificar corn segurana o que seja

I
-

anormal.

Hemostasia
Mantenha o campo operatrio limpo de sangue, pois ele obscurece a viso e tonalizatodas as estruturas com a
O sangramento inimigo da disseco segura e eficaz. Previna hemorragias em potencial, controle-as
quando ocorrerem e retire todo o sangue que se acumule como resultado da hemorragia. No tente trabalhar
em partes profundas imersas em uma poa de sangue, com a continuao de sangramento descontrolado. Essa
uma receita para o desastre_ Quando estiver operando em membros, pode usar a elevao e um garrote para
produzir um campo sem sangue (Cap. 10); pode ainda posicionar o paciente para elevar o campo operatrio e
evitar a turgncia congestionamento das veias.
mesma cor.

Encontre um
Em

1.
2.

ponto de partida seguro

algumas circunstncias, possvel identificar uma estrutura inicial que permanece como o seu guia.
Ao extirpar um tumor de partida, identifique primeiramente o nervo facial emergente do forame estiloide,
aumentando o espao imediatamente anterior ao tragus da orelha externa. Voc pode ento segui-lo
medida que se divide e preserva-lo, bem como a seus ramos.
Alguns vasos e nervos tm relaes conveis com estruturas fixas; voc pode segui-los a partir dessas
estruturas. Uma relao bem conhecida a da veia safena, que pode ser confiavelmente encontrada 5 cm
[1 1/2) acima da crista do malolo medial da tbia.

180

Auxlio na disseco

3. No abdome, encontre uma estrutura que voc possa seguir, como a borda do fgado. Na fossa ilacadireita
voc pode encontrar a base do apndice, ao identificar a goteira paraclica direita, ceco e a juno ileocecal.

Tenso
1. A capacidade de colocar tecidos sob tenso de valiosa ajuda como uma preliminar para a disseco. A
tenso pode ser exercida mediante a elaborao de estruturas com fitas, suas mos ou dedos, pinas de
disseco, afastadores, pinas de compressa ou tecido (Fig. 9.20).
2. O uso criterioso da tenso auxiliana identificao das conexes e das linhas de separao mais seguras
(Fig. 9.21). Ao variar o ngulo de trao, voc pode analisar toda a enenso da conexo e testar a resistncia
em diferentes reas, pois a maioria da fora exercida na extremidade oposta direo do ngulo de
trao (Fig. 9.22). To logo uma margem comea a se separar, mude o ngulo, de modo que voc esteja
constantemente trabalhando em volta da ligao, com o objetivo de que a ltima separao ocorra no
centro

3.

da unio.

Esteja disposto a combinartcnicas. Se voc aplicar tenso em uma estrutura, ela pode apresentar uma
margem que pode ser descolada para baixo (Fig. 9.23). Uma combinao de trao e disseco aguda
muito eficaz (Pigs. 9.24, 9.25); medida que voc puxa um tecido do outro, as conexes podem
ser examinadas e seletivamente seccionadas. Continue mudando sua linha de abordagem, se tiver
dificuldades.

Se voc estiver aplicando tenso para separar duas estruturas,

aplique-a to perto quanto possvel do

ponto de clivagem pretendido; quanto maior for a distncia dos seus dedos a
controle (Cap. 1. p. 07 e Fig. 1.4)

esse

ponto, menor o seu

Fig. 9.20 Alguns mtodos de exercer trao. A Fita.


B Dedos ou mo. C Pina de disseco. D Afastador.
E Compressa. F Pina de tecido.

Captulo

|9|

Como lidar com a disseco

Iigadura maior no ponto


oposto ao sentido da trao, de modo que voc pode
testar a ligao ao redor de toda a circunferncia e
planejar o melhor local para a abordagem.
Fig. 9.22

Fig. 9.24

Atenso na

combinadode trao e disseco


bisturi muito eficaz quando a

uso

cortante com o

ligao forte.

Fig. 9.23 Atrao suave, combinada com


descolamento com a ponta dos dedos, separar as
duas estruturas de forma segura.

permite identificar as
bandas fortes, que podem ser isoladas e seccionadas

Fig. 9.25

A trao suave

com uma

tesoura.

Disseque em torno das estruturas


1. Voc pode precisar dissecar por trs de uma grande estrutura, tanto para proteger os vasos sanguneos que
entram e saem antes

da

2.

de extirp-la, quanto para realizar um procedimento em outra estrutura oculta por trs

massa.

Pergunte a si mesmo se voc pode evitar o problema utilizandooutra abordagem ou reduzindo o tamanho
da massa, ao esvaziar o intestino distendido ou o lquido aspirado de uma massa cstica, por exemplo.
3. Se tiver alguma dificuldade, no continue obstinadamente. Pare e reavalie o problema. Voc pode
aproximar-se dele por um aspecto diferente, prolongar a inciso, melhorar o afastamento, melhorar a luz,
mobilizarainda mais a estrutura que intervm?
4. Lembre-se que normalmente a dificuldade e maior no incio. medida que voc mobilizaa estruturaalvo, a exposio aumenta. No entanto, no esquea que outro ponto de perigo que voc divida a
conexo nal, quando voc pode se tornar pouco cuidadoso e estragar uma disseco meticulosa realizada
anteriormente.
5. Escolha comear onde voc obtm a melhor viso, onde tem mais confianaa respeito da anatomia, onde
voc pode controlar melhor os vasos sanguneos e onde uma menor diviso dos tecidos suscetvel de
colher as maiores recompensas para facilitara posterior disseco. claro que nem todos esses objetivos
so cumpridos em um nico ponto; assim, eleja a maior harmonizao.
182

Auxlio na disseco

No corte

cegamente. A incapacidade de visualizao

continuao obsessiva.

indicao para reavaliao, no para

Certique-se de que tem um bom controle do sangramento em potencial. Lembre-se que ao tentar
localizar os vasos sanguneos, provvel que a aplicao de tenso oblitere as pulsaes arteriais e esvazie
as veias, de modo que voc pode no identifica-las.
Ao seccionar um pedculo debaixo de uma estrutura sobreposta, pode ser inicialmente mais fcil
seccion-lo to longe quanto possvel da massa, mas isso pode deixar o restante do pedculo curto e mais
difcil de fixar (Fig. 9.26).

6.
7.

Agulhas

Se

urna

busca por

uma estrutura

difcil, como por exemplo uma pedra,

tente

localiza-la com

ponta de

uma

agulha fina. Procure por uma cavidade, ducto ou vaso contendo lquido com uma agulha fina de haste oca anexada a uma seringa para detectar se voc pode aspirar lquido identicvel.

infiltrao de fluidos

de dificuldade, no hesite em inltrar os tecidos com soro siolgico para facilitar a separao das
O lquido torna os tecidos translcidos, tornando-se facilvisualizar quando estruturas esto se aproximando. Em algumas circunstncias, vlido inltrar os tecidos com soluo salina contendo adrenalina (epineina) em uma diluio de 1:200.000, a fim de reduzir a exsudao.

Em

caso

estruturas.

Transiluminao

s vezes, as estruturas podem ser levantadas e vistas contra a luz ou a luz pode ser colocada atrs das estruturas.
Isso lhe permite \risualizar os

mas lembre-se que as veias comprimidas e esvaziadas se transiluminam.


Sempre relaxe os tecidos durante a transiluminao. Esse mtodo muito til quando voc est ressecando ou
ingressando no intestino, uma vez que permite identificar os vasos sanguneos que alimentam o mesentrio.
vasos

Sondas e cateteres
Coloque uma sonda ou cateter ern uma via ou ducto que voc deseja excjsar ou preservar, como um marcador.
A tcnica e vlida durante a exciso de uma fstula tjreoglossal. Nesse caso, de valiosa ajuda para inserir um
cateter ureteral, antes de extirpar um tumor extenso e aderente das proximidades. Frequentemente voc pode,
ento, preservar o ureter de leses inadvertidas. Se precisa retirar urna parte dele, voc pode tornar as medidas
apropriadas para lidar com o problema. Se voc no o marcou, pode ignora-lo e no estar preparado para as
consequncias.

(ill (fa)

Fig. 9.26 A base do pedculo mais facilmentevista em A, mas


os vasos podem ser mais bem controlados se forem inicialmente
abordados em B.

183

Captulo

|9|

Como lidar com a disseco

Corantes
Alguns cirurgies injetam um corante de cor, como corante azul vital, para marcar um caminho fistuloso complicado. Eu no achei isso muito til, pois a tintura tende a vazar e manchar amplamente todos os tecidos.
A injeo do corante azul vital ao redor da leso uma tcnica valiosa em cirurgias de mama e alguns outros
tipos de cncer. O corante absorvido pelo sistema linftica e levado aos gnglios linfticos mais prximos, que
so chamados de "sentinelas uma vez que ficam de guarda ao longo das vias de (lissenninao linftica. Se o
linfonodo sentinela local excisado e mostrou estar livre de clulas malignas, provvel que os linfonodos mais
distantes tambm estejam livres de crescimento (Fig. 7.10).

Marcador de ponto
Voc pode querer retomar a uma estrutura mais tarde, na mesma cirurgia ou em uma operao subsequente.
Voc pode ter encontrado inesperadamente uma pequena leso duvidosa no intestino e deseja concluir o procedimento pretendido e voltar a essa leso. Coloque um ponto marcador de seda preto prximo leso; assim,
ser fcil encontra-la. Ao realizar uma cirurgia de Hartmann por carcinoma obstrutiva do clon retossigmoide,
voc tira uma colostomia terminal e fecha o reto. Voc pode ter a inteno de voltar depois de um intervalo e
estabelecer a continuidade colorretal, mas o coto retal fechado pode ser dificil de identificar. Marque-o corn 11m
ponto de seda preta.

Ultrassonografia peroperatria

As sondas de pequeno calibre podem ser utilizadaspara ajudar na localizao de estruturas importantes e tambm para indicar a substncia.A combinaoda Ultrassonografia com a anlise Doppler (varredura duplex] permite detectar o fluxo sanguneo nos vasos. A tcnica tem ganhado importncia e tende a ser mais amplamente

utilizada.

Flexibilidade
1. No exiba estruturas invariavelmentede uma nica direo. De tempos em tempos, olhe a partir de outros
aspectos, principalmente se estiver em dificuldade ou incerto. Se estiver utilizandotenso ou deformao
dos tecidos para facilitaro procedimento, relaxe-a de vez em quando e analise a situao com os tecidos
em seu estado normal.
2. No seja limitado em sua tcnica. Faa uso de toda a gama de habilidadespossveis para realizar o
procedimento com segurana. Por essa razo, observe tantos cirurgies [em diferentes especialidades)
quantos voc encontrar, voc pode adaptar algumas de suas tcnicas e instrumentos para a sua prpria

prtica.

Prioridades
Preocupe-se com os problemas na ordem correta. No fique obcecado corn um problema em detrimento de
outras consideraes. No se concentre em detalhes em detrimento de princpios importantes. Se tiver alguma
dificuldade, no continue obsessivamente no caminho de sua deciso original; reveja as possibilidadese decida
se voc deve mudar suas prioridades. Bons cirurgies incorporam todas as suas descobertas em suas decises.

REFERENCIA
1.

Henry AK. Extensile exposure applied w Iimb surgem. Edinburgh: E 82 S ljvingstone; 1945.

184

Captulo

Captulo | 10 |

Como lidar com o sangramento

2.

sangramento reativo ocorre no perodo ps-operatrio,quando a presso sangunea se recupera, expelindo


respectivamente cogulos arteriais e venosos.
3. I-lemorragia secundria o resultado de infeco, corn dissoluo (atravs de bactrias] dos cogulos
oclusivos.

PREVENO
1. Estude a anatomia, de forma que voc possa expor e controlar os maiores vasos antes de cort-los.
2. Quando voc encontrar um vaso sanguneo importante que deve ser preservado, obtenha controle
posicionando atraves dele um clampea aberto, mas pronto para ser fechado se necessrio, ou o circule com
um anel flexvel de borracha de silicone ou fita (Cap. 5).
3. Se voc deseja dividir um vaso grande exponha-o, passe dois ligamentos por baixo dele e os amarre a uma
distnciaentre si, dividindo o vaso entre eles. Alternativamente, aplique urna hernosttica em cada
dos lados do ponto de diviso, seccione o vaso, ento ate com n cada terminao cortada (Fig. 10.1).
No aplique os carnpleas muito prximos ou os ligamentos estaro muito perto das terminaes cortadas
e podem deslizar. Algumas vezes pode-se conseguir espao suciente atravs da aplicao de trs clampeas,
removendo-se o mdio, e cortando atravs do espao deixado por ele (Fig. 10.2).
Quando atar artrias muito calibrosas, esteja preparado para posicionar trs frceps arteriais lado a lado e
corte atravs do vaso deixando dois frceps no coto proximal. Ate uma ligadura sob o mais profundo dos
dois frceps e o remova, ento ate um no e aperte uma segunda ligadura antes de remover o segundo par
de frceps.
Se um coto arterial continua a pulsar aps a ligadura, ele pode gradualmente deslizar para fora dela. O
mtodo mais seguro de se evitar isso aplicar uma ligadura com transxao por sutura. Passe uma agulha
com linha atraves da artria e ate-a terminao curta, circulando metade da circunferncia, ento d
uma volta completa ao redor do vaso e ate um n cirrgico triplo. A transxao evita que a ligadura seja
deslocada.
Se voc est operando tecidos vasculares ou orgos, obtenha controle dos vasos alimentadores. Voc pode
s vezes aplicar um clanipe no obstmdo atraves de uma estrutura mole como um rim ou fgado, sem
danifica-la, ou circular uma poro com uma fita que pode ser puxada suficientemente forte para contrair
os vasos sem danificar o rgo. O mtodo clssico de controlar o sangramento do fgado foi descrito pelo
australiano l-Iogarth Pringle (1863-1941),do Glasgow Royal Infirmary, em 1908: ele comprimiu a artria
heptica e a veia porta na terminao livre do omento menor entre seus dedos e o polegar.
Tenha cuidado redobrada quando trabalhar em profundidade, pois qualquer sangramento causar uma
poa, escondendo o stio. Tenha cuidado particular em no lesar veias largas em locais onde elas so
mantidas abertas por estruturas que as rodeiam, como a pelve.
certa
um

4.

5.

6.

7.

Fig.

10.1

que

a5

suas

hemostticas curvadas so

divida

o vaso.

Note

posicionadas com

superfcies cncavas apontadas entre si. Isso ir

facilitara

186

Clampeie duplamente

aplicao de ligaduras logo abaixo delas.

Fig. 10.2 Para criar espao suficiente entre os


clampeas, quando apenas um curto segmento pode
ser exposto, aplique gentilmente trs clampeas lado a

lado e remova o do meio. Isso garante que existir um


coto suficientemente longo depois das ligaduras.

Procedimentosde auxlio
8. No abra grandes veias centrais,

jugular interna, a no ser que voc tenha um bom controle.


Quando o paciente inspira, o ar pode ser sugado para dentro do corao e causar embolia, com falha
como a

circulatria imediata.
9. Quando estiver dissecando tecidos vasculares, evite exposio ampla. Prera atacar pequenas seces por
vez, ganhando controle completo antes de proceder com o prximo corte

PROCEDIMENTOS DE Auxluo

Elevao
1. Se voc puder reduzir a presso venosa na rea da

cirurgia, as veias e capilares colapsam. Quando os vasos


so cortados, o sangramento mnimo e geralmente para sem demora_
2. Membros so geralmente elevados acima do nvel do corpo durante as cirurgias.
3. O corpo todo pode ser inclinado. inclinaes laterais permitem que o membro do lado oposto seja
elevado. Cabea inclinada para cima ou para baixo procedimento comum de muitas cirurgias. O
talentoso cirurgio Friedrich 'frendelenburg de Leipzig (1844-1923), posicionava o paciente com a cabea
para baixo quando operava veias varicosas, para evitar congesto venosa das veias da perna. lsso pode
tambm ser usado quando se operar a pelve. O "TrendelenburgReverso, ou cabea para cima, uma
posio valiosa ao operar cabea e pescoo, ou o abdome superior.
4. Ao trmino da cirurgia posicione o membro ou paciente na relao natural antes de fechar a ferida
para revelar qualquer sangramento quando a presso venosa atual for restaurada. A parte pode ser
elevada em alguns casos para manter uma presso venosa diminuda e evitar congesto durante a
recuperao.

lnfiltrao de fluido
1. l:'.ste um mtodo efetivo e geralmente ignorado de reduo de sangramento durante cirurgias de tecidos

vasculares. lnjete soluo salina fisiolgica estril enquanto voc move a ponta da agulha, aps aspirar
inicialmente a seringa para garantir que a ponta no est num vaso grande O fluido aumenta a presso do
tecido e o deixa translcido.
2. Em circunstncias apropriadas, como um auxlio extra, adicione adrenalina [epinefrina] 1:200.000 para
produzir vasoconstrio local.

Transiluminao

1. Se voc penetrar uma rea onde pode haver grandes vasos sanguneos, voc pode ser capaz de elevar
a rea e ver a luz atravs dela, particularmente se voc a tornou translcida por infiltrao de fluido.

Alternatjvarnente, voc pode inserir um iluminadormvel e estril atrs dela.


2. No se esquea, no entanto, de que se existe uma grande veia numa parte que voc elevou sob tenso, ela
vai se esvaziar e

logo no Ficar visvel. Relaxe-a gentilmente.

Torniquete
1. Este um mtodo valioso quando se executam cirurgias delicadas nos membros.
2. Ele contraindicado na presena de isquemia, trombose venosa de doena vascular ou traruna, se os
tecidos moles esto danificados ou infectados, ou se existem fraturas sseas.
3 Primeiro esvazie o membro elevando-o por 2 minutos.
4. Circule a poro proximal com l Ortopdica e aplique um torniquete pneumtico sobre ela. Prmda o
torniquete com uma atadura para evitar que deslize.
5. Voc pode tornar o membro ainda mais exangue aplicando urna faixa de Esmarch de borracha elstica
fina e plana, comeando nas pontas dos dgitos, em voltas sobrepostas. Percorra-o como uma espiral at o

torniquete e prenda a extremidade (Fig. 10.3).


6. lnfle o torniquete rapidamente at 50-70 mmHg acima da presso sistlica para o membro superior, e
90- 100 mmHg acima da presso sistlica arterial para o membro inferior. Agora desate a faixa de Esmarch.
7. Anote o tempo em que o tomiquete pennanece inflado e cheque frequentemente a presso. usual limitar
o tempo de inflao contnua a l h para o brao e 1 1/2 h para a perna. Relax!? O torniquete por 30 min
de reinfl-lo.
8. Ao final do procedimento, libere o torniquete de forma que voc possa garantir que todos os vasos
sanguneos estejam selados, antes de voc fechar a ferida.
antes

187

Captulo | 10 |

Como lidar com o sangramento

Tcnicas de auxlio (Cap. 2)


1. Diaterrnia um mtodo bem estabelecido de selar vasos antes de dividi-los, selando-os e dividindo-os
simultaneamente, ou selando os vasos j cortados e sangrando. Diatermia bipolarpossui segurana
adicional porque a corrente passa apenas entre as pontas do frceps no qual o tecido est sendo mantido,

este coagulado. Ligasure' comprime os vasos, oblitera eletrocirurgicamente o lmen atravs do


derretimento do colgeno e forma um selo de maneira que uma faca pode ser ativada para transectar o vaso.
Vibrao ultrassrca produz cavitao intracelular, quebra celular, cura do tecido, coagulao, soldagem
do tecido, dependendo da frequncia e potncia. Se um vaso de mais de 2 mm de dimetro for gentilmente
comprimido e for aplicado ultrassom de baixa potncia, ele solda e oclui conavelmente o lmen. A
maiores potncias, possui efeito de corte rompente e coagula o vaso.
O laser produz um feixe coerente e de alta intensidade que causa vaporizao dos tecidos. O comprimento
de onda e a consequente absoro tecidal so determinados pelo meio no qual a radiao gerada, tal
como dixido de carbono, neodrnio trio alumnio rnonocristal (NdzYAG), ou argnio. O aquecimento
associado vaporizao tecidual produz desuio tecidual com coagulao dos pequenos vasos
e

2.

3.

sanguneos.

sangramento melhor prevenido que detido.

Antes de fazer um corte


no seu

num

tecido desconhecido, voc est confiante de que no h

vasos

sanguneos

interior?

CONTROLE
1. Controle o sangramento genaalizado com presso manual, possivelmente expandida e estendida corn
gaze, ou um afastador metlico pressionando a gaze Algumas vezes voc pode empurrar uma gaze sob a
margem de uma ferida para exercer presso.
2. Uma vez tendo ocorrido o sangramento, identifique e isole os vasos, eleve-os e ligue-os ou sele-os com
corrente diatrmica.

3. Caso seu pinamentoapanhar o vaso apenas com a ponta, pode ser difcil aplicar uma ligadura que no

desloque. No arrisque- Segure o primeiro clipe verticalmente enquanto voc aplica um segundo clipe
abaixo dele, cruzando o vaso com a projeo da ponta. Ento remova o primeiro (Fig. 10.4). No entanto,
assegure-se de no estar tracionandoo tecido ao redor, erguendo urna estrutura mais profunda para o
interior das pinas do segundo clipe e danicando-o. No eleve tecido circundante, nem o ligue com o
vaso. Sua ligadura no far contato diretamente e manter o vaso; artrias podem se retrair, escapar da
ligadura e sangrar novamente.
4. Se voc inadvertidamentedividir um vaso calibroso, controle-o inicialmente com presso direta dos
dedos ou comprimindo o vaso que o supre at que voc o identifique Se no conseguir identicar o vaso
que supre, mas souber que ele passa atravs de um tecido em particular, tente aplicar um clarnpeamento
como um frceps aplicado com esponja. No seja apressado, voc pode querer
sem esmagamento
No
vaso.
o
complique o problema arriscando lesar outras estruturas. Se voc pode controlar com
reparar
compresso, espere 5 minutos contados em relgio. Enquanto voc cautelosarnente reduz e eventualmente
libera a compresso, voc ser surpreendido e encorajado pelo quo menos dramtico est o sangramento.
No continue at que esteja seguro de haver identificado o vaso, avaliado a possibilidadede novo
sangramento e confirmado no haver causado nenhum dano.
5. Previna a ocorrncia de um sangramento calamitoso e generalizado durante uma cirurgia bem conduzida,
procedendo etapa por etapa, controlando qualquer sangramento assim que ele ocorre. Voc ter ento
apenas um nico problema em que se concentrar por vez.
6. Gotejamento de rgos vasculares como o fgado e bao pode algumas vezes ser controlado com suturas,
mas o sangramento pode continuar por detrs dos pontos. Gotejamento superficial capsular geralmente
amenizado pela aplicao de esponja com gelatina ou po de colgeno microbrilar_ Crioprecipitado
rico em brinognio pode ser aplicado a uma rea em sangramento seguido pela trombina, produzindo
coagulao rpida. Resseco ampla indicada algumas vezes, ou no caso do bao, remoo de todo o
rgo; nesse caso importante dar ao paciente vacina polivalente, e no caso das crianas geralmente
administrada penicilina profiltica. Esses so problemas para especialistas, j que o sangramento pode
geralmente ser controlado por radiologia intervencionista.
se

188

Fig. 10.3 Posicione o manguito pneumtico


proximalmente ao redor do membro enquanto est
sendo mantido verticalmente. Aplique urna faixa de
Esmarch de distal para proximal. Infle o torniquete e
ento remova a bandagem.

Fig. 10.4

A Se voc capturou minimamente a

ponta

um vaso em sangramento corn seu primeiro


clipe da hemosttica, eleve-o gentilmente enquanto
coloca um segundo clipe atravs do vaso, na projeo
daquela ponta. Agora remova o primeiro clipe e ligue
o vaso. B No clampeie e ligue tecido circundante
ao vaso, que poderia ento retrair-se para fora da
ligadura.

de

7. Em alguns casos, o simples tamponamento e suciente, como no nariz. Use um tampo longo; inicie
profundamente e traga-o para frente e para tras como uma mola encolhida (Fig. 10.5). Depois de
24-48 horas, retorne o paciente sala de cimrgia e, com a mesma preparao que usou para a cirurgia
inicial, remova cautelosamente o tamponamento. Novamente, voc pode descobrir que o sangramento
parou.

Quando se deparar com um sangramento calamitoso, com risco de morte,


de voc estar ali
para estancar o sangramentol

nunca se

esquea o

porqu

No

se

permita ser levado dali e executar outro procedimento que no seja to igual e urgente para

salvar uma vida.

sangramento intracavitrio

1. Infelizmente, voc no tem o controle do sangramento quando um paciente admitido possuindo uma
leso traumtica ou doena que resultou num sangramento grave e com risco de morte Um problema
tpico o sangramento numa cavidade fechada como o abdome e o trax, j que ao entrar voc no faz
ideia de qual seja a fonte. Tenso expe e eventualmente reduz a taxa de sangramento.
2. Quando a cavidade aberta, a tenso cai e o sangramento inicia com fora renovada. O sangramento

originado de uma gravidez ectopica rompida, tratada por cirurgia aberta, necessita de controle rpido. A
introduo de mtodos laparoscpicos permite que a presso intraperitoneal seja mantida e aumentada
por insuflao, removendo a necessidade da urgncia.
189

Captulo | 10 |

Como lidar com o sangramento

Quando existe sangramento a partir de uma fonte desconhecida para o interior de urna cavidade
fechada, retarde sua abertura at que voc tenha tudo o que necessita para lidar com o problema
assegure-se de que tudo funciona.
Assim que voc liberar a presso, o sangramento reiniciar com

vigor renovado_

Voc pode ser forado a

agir rapidamente quando o sangramento no trax est causando srio


comprometimentocardiorrespiratria Tenha disponveis um suprimento generoso de compressas, dois
aspiradores poderosos, grandes vasilhas para coletar os extensos cogulos sanguneos e frceps arteriais
longos para carnplear vasos profundos. Adicionalmertte, solicite instrumentao cirrgica vascular e
suturas.

pode terminar com o paciente exangue. Dessa


forma, no abdome, abra-o rpida e extensivamente, e insira pacotes de compressa em cada quadrante,
ento empacote a rea central (Fig. 10.6). Se necessrio, aplique presso at que voc tenha controlado o
brotamento do sangue
mas lembre-se que ao apertar voc espirra sangue para fora das compressas. No
nada
exceto
mais,
faa
enxugar sangue j perdido e cogulos, que iro atrapalhar sua busca subsequente
pela origem do sangramento, enquanto o anestesista ressuscita o paciente, restaurando o volume
sanguneo.
Se voc controlou o sangramento do paciente e a condio dele est melhorando, no em se apresse em
"fazer algo, mas considere cautelosamente suas opes e tticas. Esteja disposto a mudar as ideias de suas
intenes iniciais. Assegure-se de possuir toda a ajuda, equipamento e instnnnentos que provavelmente
precisar.
Equipe seu assistente com um aspirador no qual a guia de proteo tenha sido removida. Corte as bordas
do empacotamento central de gaze, comprimindo a poro logo atrs da rea revelada. Se voc vir
sangramento, isole a menor rea possvel e solicite ao assistente que mantenha o campo limpo, usando o
aspirador. No clarnpeie um vaso automaticamente;voc pode querer repara-lo. Em muitos casos, aplique
presso apenas suficiente para controla-la com um dedo, uma compressa ou um dampeamento gentil e
Se voc meramente abrir a cavidade e sugar o sangue,

no obstrutiva.

Enquanto voc controla cada rea, continue a cortar as compressas ate que voc possa remove-las, e comece
pelo quadrante com menor possibilidadede estar envolvido. Quando ele for finalmente removido, retire
o pacote do prximo quadrante com menor probabilidadede envolvimento e assim por diante at que, se
tudo correr bem, voc se defrontar com o quadrante final, tendo cuidadosamente checado e controlado

Insira um tampo longo para controlar o


sangramento intracavitrio. Comece profundamente
e dobre-o para trs e para frente como uma mola.
Tanto feche a ferida sobre o pacote quanto traga para

Fig. 10.5

fora atravs da ferida.


horas.

190

Planeje remov-lo entre 24-48

Posicione grandes pacotes de compressa


quadrante do abdome para controlar
sangramento calamitoso.

Fig. 10.6

em

cada

sangramento intracraniano
todos os outros. Tente comear pelo ponto mais elevado, de forma que o sangramento ir drenar para
outro lugar. Voc pode ser felizmente surpreendido ao descobrir que o sangramento diminuiu no intervalo
de tempo. Controle-lo enquanto voc decide qual a melhor forma de lidar com ele.

Quando voc interromper o sangramento, No Feche a Cirurgial

Aguarde at que o anestesista restaura a presso sangunea e melhore a condio geral do paciente.
Voc removeu todo o sangue que saiu? Sangue estagnado faz um meio de cultura ideal.
Nos seus esforos por controlar o sangramento, voc Iesou ou colocou outra estrutura em perigo?
Urna vez que o sangramento esteja sob controle, a situao no mais urgente.

SANGRAMENTO INTRACRANIANO
1. Voc pode at no pegar planto num servio de neurociturgia, mas saiba que os ger1eralistas veem
mais leses de cabea que os neurocirurgies. Muitas das consequncias de trauma na cabea resultam
em sangramento intracraniano. Hemorragia extraduial pode seguir-se a uma fratura do osso temporal

gotejamento dos vasos menngeos mdios; hemorragia subdural pode resultar do gotejamento de
veias cerebrais passando atravs dos seios venosos, geralmente em pacientes idosos que fazem uso de
anticoagulantes, seguindo-se a leses triviais; ruptura de vasos intracerebrais originam distores do
encfalo. Alguns pacientes desenvolvem pequenos aneurismas, especialmente ao redor do polgono de
Willis, que podem romper-se, causando hemorragia subaracnidea.
2. Alm dos danos primrios ao encfalo, o paciente pode piorar como resultado de dano ou isquemia
secundrio a isquemia ou edema. Lembre-se que o encfalo utiliza aproximadamente20% do consumo
total de oxignio do corpo, e que isquemia tambm produz edema cerebral. A ao cirrgica, bsica requer a
manuteno da perfuso e oxigenao cerebral.
com

I
I

respirao e circulao.
Execute competentemente a administrao de oxignio a 12-15 Llmin atravs de uma mscara facial
bem ajustada.
Lembre-se de manter as vias areas,

191

Captulo

ALERTA
1. Na ausnciade conhecimento cientfico ou vasta experincia pessoal, use drenos onde a prtica ortodoxa
os favorece.
2. Como estagirio, siga a prtica de seu mdico assistente, mas observe os resultados para que voc possa

desenvolver suas prprias opinies.


Utilizeos materiais mais delicados e menos irritativos; garanta que o dreno no pressione as estruturas
danificadas, delicadas ou vitais, nem linhas de sutura.
Se houver um corte principal, prefira trazer o dreno superfcie por outra inciso, a fim de evitar prejudicar
a cicatrizao do corte principal.
Sempre que possvel, estabelea a via de sada para o exterior e para baixo, a fim de beneficiara drenagem
por gravidade. Quando isso no for possvel, voc deve posicionar o dreno para baixo, ate' um reservatrio,
e aplicar suco; verifique se a ponta do dreno atinge o ponto mais baixo, no qual o lquido suscetvel de
ser coletado.
Sempre que possvel, utilizeum sistema fechado para evitar a possibilidadede contaminao interna.

3.
4.
5.

6.

11POS

compressas e pavios
1. As compressas de gaze so lminas de gaze de algodo estril (Fig. 11.1), colocadas sobre uma superfcie
escoriada; so utilizadassempre que se espera que haja secreo em uma rea ampla, como em uma
cavidade de abscesso, uma via fistulosa superficial deixada aberta para inspeo ou no tratamento inicial
de urna ferida infectada. As compressas absorvem o lquido de forma mais eficaz se estiverem secas;

alguns cirurgies preferem umedec-las com soluo salina isotnica ou soluo antissptica.
Infelizmente, as compressas precisam ser trocadas com frequncia.
entretanto,

Quando em contato com tecidos escoriados, a gaze adere, medida que invadida por fibras de
brina. Voc pode evitar que isso ocona ao imergir a gaze em parafina lquida estril, isoladamente ou
emulsionada em um antissptico, como a flavina_ Isso destri sua capacidade de absorver lquido, que
segue agora entre a compressa e a superfcie escoriada. Como alternativa, coloque previamente uma fina
rede no aderente de mile gras (do francs tulle rede + gm.; gordura) ou um substituto de plstico.
3. A compressa absorvente pode ser revestida com algodo, para que possa ser compnmida por uma atadura
de crepe, um espartilho ou por meio de Cintas elsticas adesivas. A compresso pode reduzir o inchao
e o edema. Como se espera que o algodo permanea seco e elstico para distribuir a presso, verifique
se ele no est encharcado ou ir formar uma massa rgida; alm disso, uma compressa completamente
encharcada forma um canal de umidade para que os microrganismos do exterior alcancem a superfcie

2.

escoriada.

4. Quando a fonte de secreo no pode ser trazida para a superfcie, um pavio de gaze dobrada ou uma faixa
de gaze pode ser introduzida (Fig. 11.2). A gaze pode bloquear, em vez de manter aberto o canal. Isso
plenamente eficaz apenas at que a gaze se torne embebida;aps, fica mida e inerte no canal. Para evitar
que o pavio se tome aderente aos tecidos, ele pode ser passado atravs de um tubo de ltex de parede
fina, aberto nas duas extremidades (Fig. 11.3), constituindo o famoso "dreno em forma de cigarro. Para
aberturas muito pequenas, algumas vezes so inseridos fios torcidos.

Drenos laminares
1. Uma via pode ser mantida aberta pela insero de uma lmina de borracha ltex ou material plstico (Fig.
'l1.4), que geralmente ondulada para criar espaos. Alternativamente, um dreno Yeates (Fig. 11.5) inclui
tubos paralelos de plstico. No entanto, estes so inertes e o fluido alcana a superfcie por gravidade ou a
vis a tengo (do latim empurrar por trs); na superfde, o fluido deve ser absorvido por compressas de gaze
=

Compressas, pavios e lminas so formas imperfeitas de drenos, mas so simples e geralmente


servem ao seu propsito em infeces localizadas simples, aps uma abertura ter se desenvolvido
espontaneamente ou ter sido cirurgicamente criada.
193

(aptulo |11|
Fixe-os para impedir que escorreguem para dentro do corte. suturando-os pele e tambm colocando um
pino de segurana atravs da grande parte saliente.
2. Embora no sejam muito eficazes, so populares para a drenagan das cavidades de abscesso e para

fornecer uma via, caso haja qualquer secreo subsequente

Drenos tubulares
1. Os drenos tubulares tm a grande vantagem de que podem deslocar todo o contedo para um recipiente,
como uma bolsa ou outro reservatrio, formando assim um sistema fechado, reduzindo a possibilidade
de uma infeco reugrada aos tecidos. Os drenos mbulares costumam ter um lado, bem como orifcios
terminais (Fig. 11.6).

Fig. 11.1 Aplicando urna compressa com gaze de


algodo estril em um corte. Verifique se a compressa
grande o suficiente para absorve a secreo
esperada. Cubra-a com urna gaze seca, que deve
permanecer seca

Fig. 11.3

P3V' de 9329_-

Fig. 11.4

Dreno Iaminar ondulado de borracha

gaze
mamaeaberta-

PO

para

no se encharcar.

Dreno em forma de

cigarro. Introduza

uma lmina ou faixa de gaze dobrada atravs de um


tubo de borracha de parede fina, aberta nas duas
extremidades; a gaze atuar como um pavio.

194

de uma 'mllia OU
Trat-?FS
Uma Via
dobiada, lntrodUzlda

11-2
H9faixa de

ltex ou material plstico. Foi suturado no local e


transpassado por um alfinete de segurana na poro
saliente.

2. Quando o fluido entra no dreno tubular, pode estagnar, a menos que o dreno seja inserido em uma
posio descendente, de modo que o lquido possa escoar por gravidade O lquido fluir somente se
no for viscoso e se o tubo for suficientemente amplo para que o ar possa deslocar o fluido. Se o tubo for
muito estreito, a fora da capilaridadetende a retardar o fluxo. No entanto, o fluido se esvazia por vis a
migo se for empurrado para fora por um aumento da presso intra-abdominal, por exemplo. Um membro
pode ser comprimido por um curativo compressivo para enviar todo o lquido para o dreno; entretanto, a
compresso de urna zona infectada empurra os microrganismos causadores para a corrente sangunea.
3. Normalmente, o metodo mais eficaz a aplicao de suco. Insira o dreno de modo que sua ponta fique
na parte mais baixa da leso, onde mais provvel que o lquido possa ser recolhido. O dreno pode ser
ligado a uma seringa com um bulbo de borracha, que comprimida antes de ser conectada; assim, ao se
expandir, ela exerce uma suco. Um sistema patenteado utiliza um frasco que pode ser evacuado por uma
bomba de vcuo e ento ligado ao dreno; a tampa do frasco incorpora um indicador para sinalizar quando
o

vcuo e

perdido.

aplicao de suco diretamente de uma bomba de vcuo acionada


eletricamente, incorporada a um reservatrio para descanegar qualquer secreo do dreno. A suco tende
a arrastar o tecido para os orifcios da fuga, bloqueando-os e tornando o sistema ineficiente. Isso pode
ser parcialmente superado ao se utilizaruma bomba que rompe o vcuo automaticamentee de modo
intermitente, permitindo que a presso retorne aos nveis atmosfricas de origem; entretanto, os tecidos
podem car aprisionados nos orifcios_
O dreno de Shirley (Fig. 11.7) permite que todo o ar escape, atrado pela suco atravs de um dreno
lateral protegido por um ltro de bacteriano. No entanto, o mtodo mais eficaz utilizarum dreno de
fossa (Fig, 11.8). Coloque um grande tubo com orifcios laterais na parte inferior da cavidade, de modo que
qualquer lquido seja coletado por ele Dentro desse tubo, repousando livremente, esta o dreno de suco,
que pode coletar o lquido, mas no pode ser bloqueado por tecidos succionados.
A necessidade de criao cirrgica de uma abertura at o local de drenagem diminuiu acentuadamente
medida que os mtodos de imagem melhoraram, de modo que podem ser realizadas aspirao e drenagem
percutnea, muitas vezes utilizandoa tcnica de Seldinger (Cap. 5). Em alguns casos, pode ser passado um

4. O mtodo mais verstil e a

5.

de porco para uma cavidade, e a ondulao na extremidade interna atua como um retentor;
alternativamente, pode ser passado um cateter de Foley.

cateter de rabo

Fig. 11.5

Dreno de Yeates

lmina formada por tubos


paralelos de material plstico.

urna

Fig. 11.6

Dreno tubular corn vrios orifcios laterais, de


borracha, silicone ou plstico. Observe como o dreno
protegido ao se amarrar um fio de sutura para frente e para
trs ao seu redor; esse fio ento conectado a um ponto na
pele, que frouxamente amarrado. O tubo no foi transfixado
e, portanto, no ir vazar.

195

(aptulo Im
6. Os fluidos normais podem ser drenados a lim de serem monitorados. Um exemplo clssico o tubo-T
inserido em um dueto biliar;esse dreno no necessariamente drena a bile. a menos que o fluxo distal esteja
bloqueado (Fig. 4.12). Quando o livre fluxo confirmado, o tubo pode sa* cuidadosamente retirado. O
orifcio se fecha espontaneamente. a menos que se desenvolva um bloqueio distal posterior.

Subcutneo
1. Os tecidos subcutneosvariam em profundidade e vascularizao nos diferentes indivduos e em diferentes
partes do corpo. 0 sangue e os lquidos retidos se acumulam especialmente quando a pele foi amplamente
prejudicada. Pequenas colees podem ser drenadas atravs de pavios de gaze, drenos laminares ondulados
ou tubos macios com diversos orifcios laterais, conectados a uma bomba de suco suave. Podem ser
preferveis tentativa de aplicar a presso externa por meio de algodo e ataduras de crepe, na esperana de
impedir o acmulo de fluidos.
2. Aps uma resseco extensa (da mama, por exemplo), o grande espao em potencial deixado aps o
fechamento da pele pode acumular sangue exsudado. Alguns pacientes desenvolvan um "set-oma uma
coleo de soro. A melhor maneira de evitar essas complicaes incentivar a adeso da pele base e
eliminar o espao. A compresso muitas vezes ineficaz e restringe a respirao. Alguns cirurgies inserem
vrios drenos finos com orifcios laterais ligados a uma bomba de suco ou a um dos muitos dispositivos
de suco portteis disponveis, tais como 11111 bulbo compressvel que exerce suco medida que tenta se
expandir at sua forma esfrica.
-

Fig. 11.7

O dreno de ferida de Shirley incorpora


tubo lateral protegido por um filtro bacteriano,
de modo que quando se aplica suco no tubo
principal, o ar esterilizado pode ser sugado at a
ponta de dreno, ajudando a impedir que os tecidos
sejam sugados para dentro dos orifcios laterais,
um

bloqueando-os.

196

Fig. 11.8

Dreno de fossa. O grande tubo externo cria

uma fossa na qual o fluido se acumula. Depositado


livremente no fundo da fossa est um pequeno dreno
ligado suco. Como os tecidos so separados dos
orifcios no tubo de suco, no podem ser levados a

bloque-los.

mm3. Na presena de contaminao ou infeco grave, no tente fechar a pele, esperando em vo que o dreno ir

proporcionar a remoo adequada de qualquer secreo.

Subfascial e intramuscular
No confie em drenos na presena de msculos danificados, aprisionados entre fortes revestimentos fasciais, j
que o fluido coletado aqui eleva a presso, causando isquemia, com risco de infeco por anaerbios.

Extraperitoneal

Aps a remoo da fonte de infeco intraperitoneal, h um risco de infeco dos tecidos extraperitoneais. Muitos
cirurgies fecham o peritnio e deixam um dreno sua superfcie externa, geralmente por meio de uma inciso
diferente. Uma alternativa deixar a pele lesionada aberta e realizar o fechamento primrio tardio.

lntraperitoneal
1. O dreno intraperitoneal

de amarga controvrsia. Foi apresentado na virada do sculo passado; o


dreno geralmente selado dentro de 6 horas. provvel que o dreno atue como um corpo estranho e que a
secreo liberada consista em fluido de reao em resposta sua presena. Isso pode ser decorrente do fato
de que os drenos eram anteriormente feitos de borracha; atualmente, eles so geralmente feitos de Silastic,
que muito menos irritante.
2. Algumas vezes, os drenos intraperitoneais continuam a secretar lquidos por periodos prolongados, caso a
quantidade de lquido gerado impea que as superfcies se unam e selern. Isso ocorre em ascites.
3. Embora os drenos normalmente drenem lquidos que j esto presentes, o mais feroz argumento
centra-se em sua capacidade de canalizar colees lquidas posteriores para a superfcie e, assim, alertar
a respeito da ocorrncia de hemorragia ou ruptura de uma anastornose corn posterior vazamento para
a cavidade peritoneal. provvel que todas as crticas e reivindicaes estejam corretas em algumas
circunstncias.

I
I

4.

5.
6.

7.

8.

um terna

intraperitoneais depois de urna colecistectomia aberta, por exemplo, se isso tranquiliz-Io.


Porm, no permita a insero de um dreno para substituir o desempenho cuidadoso do procedimento.

Utilizedrenos

Apos ter inserido um dreno, no confie nele para sinalizar um vazamento ou hemorragia se outras
caractersticas apontarem para uma complicao.
Os drenos de ltex macio promovem fibrose e a formao de uma abertura. O elastmero de silicone, o
poliuretano e o policloreto de vinila so inertes.
Insira drenos por meio de uma pequena inciso separada do corte principal, sempre que possvel. Tome
cuidado para evitar grandes nervos e vasos sanguneos da parede abdominal. Mantenha a abertura reta,
segurando o peritnio retrado e a bainha posterior do msculo reto abdominal do corte principal na
lateral do dreno, puxando-os para o lado oposto. Levante ento toda parede abdominal, sem as vsceras.
Realize uma inciso reta com um bisturi em toda a espessura da parede abdominal, tendo o cuidado de
cortar o peritnio sob visualizao direta. Insira uma pina reta atravs da inciso e prenda a wclrernidade
distal do dreno para puxa-lo atravs da inciso.
Em alguns casos, permitido externar o dreno por uma das extremidades do corte principal. Se voc o zer,
certifique-se de usar pontos separados para garantir a drenagem dos pontos que fecham o corte. Entretanto,
no o faa se houver a probabilidadede secretar material infectado, por receio de contaminar o corte
principal.
cuidadosamente, coloque a extremidade interna do dreno na parte mais inferior, onde provvel que
o lquido se acumule; entretanto, certifique-se de que no h presso de extremidades afiadas sobre

delicadas.
insira
um ponto atravs da pele e no dreno; amarre-o, deixando as pontas longas. Se for utilizado
Agora
um dreno laminar, coloque um grande alfinete de segurana sobre o dreno, como uma precauo extra
de segurana para evitar que ele caia no abdome. Se voc estiver utilizandoum dreno tubular, coloque o
ponto da pele e amarre-o frouxamente; em seguida, d uma srie de voltas com o fio de sutura ao redor
do tubo de drenagem, para frente e para trs, amarrando a ligadura ao dreno sem transpass-lo. O tubo de
drenagem pode ser conectado de modo fechado a uma bolsa coletora.
10. Planeje remover o dreno intraperitoneal aps 48 horas, a menos que haja secreo copiosa. Quando
utilizadoum dreno muito profundo, s vezes sua remoo por "encurtamento", um pouco a cada dia.
estruturas

9.

197

Captulo

|11 |

Como lidar com drenos

cavidade pleural

1. Embora possa drenar lquidos, como derrames, pus ou sangue, uma importante funo dos drenos
torcicos remover o ar que tenha se acumulado ou vazado aps danos pulmonares, ou que tenha entrado
por uma brecha na parede torcica. Se o espao pleural for ocupado por ar, o pulmo comprimido e entra
em

colapso.

Introduza um dreno atravs da parede torcica, logo acima da borda superior de uma costela, a m de
deixar intacto o feixe vasculonervoso que corre no sulco abaixo das costelas (Fig. 11.9).
Se houver uma radiografia de trax, examine-a para determinar o nvel do diafragma em cada lado, se os
pulmes esto colapsados e se h qualquer tipo de lquido na cavidade pleural. A partir da radiografia e
por percusso e ausculta, decida onde inserir o dreno. Voc pode decidir se o lugar mais seguro o quinto
ou sexto espao intercostal na linha axilar anterior, o stimo ou oitavo espao na linha axilar posterior, ou
o segundo espao intercostal anteriormente, 3 a 5 cm a partir da margem lateral do esterno.
Voc pode inserir o dreno na concluso de uma cirurgia torcica sob anestesia geral; nesse caso, voc pode
inseri-lo sob visualizao direta. Pode ser necessrio inseri-lo na enfermaria, com cuidados rigorosos de
assepsia, apos inltrar a pele e tecidos mais profundos com anestesia local.
Faa urna inciso de 1 a 2 cm justo acima e paralelamente costela escolhida; aprofunde gradualmente
at a pleura. Abra a pleura e insira um dedo para varre-la ao redor dos 360, a fim de garantir que no h
aderncias pulmonares.
Insira delicadamente um dreno torcico aps remover o trocarte; h furos laterais, ento certifique-se se
eles esto todos bem inseridos no interior da cavidade pleural.
Insira pontos fortes e profundos em cada lado, mas sem transpassar o tubo, incluindo a pele. Amarre
um ponto frouxo, deixando as pontas longas; passe-o ento para frente e para trs ao redor do tubo,
amarrando-o depois de cada crculo, na forma de "lao ingls, para prender sem penetrar o tubo,
impedindo que ele seja retirado. Deixe os outros pontos soltos e longos, para serem usados para fechar o
corte aps a retirada do dreno.
Conecte a extremidade externa do dreno a um tubo estril, que conduzir a um frasco com selo d'gua. O
tubo ligado a um cano de plstico vertical que atravessa a tampa do frasco e desce quase at o fundo do
frasco, que contm gua estril cobrindo a extremidade inferior do tubo. H outro tubo aberto que penetra
a tampa e dobra-se em ngulo reto, para que os organismos no caiam no frasco. Se necessrio, esse tubo
pode ser ligado a uma bomba de vcuo.
Coloque o frasco no cho.
10. Na presena de pneumotrax, se a presso intrapleural aumentar acima da presso atmosfrica, enquanto o
pacienteexpira, o ar foradopara baixo pelo tubo vertical e aparecero bolhas atravs da gua. medida
que o paciente inspira, urna pequena coluna de gua temporariamentepuxada para o tubo vertical.
Durante a respirao normal, o nvel de gua no tubo vertical oscila, sinalizando que os tubos esto

patentes e fimcionando corretamente.

intrapleural corn selo d'gua_ O dreno


parede torcica, onde fixado
por um ponto que o circunda, mas no o perfura; em
seguida, esse mesmo ponto ligado pele. Conecte
o dreno ao tubo vertical de plstico, que passa pela
Fig. 11.9

Dreno

tubular emerge atravs da

tampa do frasco; a ponta do tubo se encontra abaixo da


superfcie de gua esterilizada, no fundo do frasco_ O
tubo curto,
mas

198

angulado, permite que o ar escape da garrafa,

pode ser conectado a uma fonte de suco.

Presso negativa na cicatrizao das feridas

11 Se estiver saindo lquido do trax, ele pode estar aprisionado em uma curva inferior do tubo, amortecendo
a oscilao do nvel no tubo vertical. Pince duplamente o dreno que emerge do trax, desconecte o tubo
distal a ele, eleve-o para permitir que o lquido escorra para o frasco e ento reconecte os tubos e retire as
.

pinasduplas. Verique se a oscilao agora est normal.


12. Voc pode estimar a quantidade de lquido drenado do trax registrando o nvel inicial de gua no frasco e
posteriormente comparando com a marca nal do nvel da gua.
13. Se o ar escapar rapidamente para a cavidade pleural, as borbulhas continuaro no frasco e o pulmo no
poder reexpandir-se. Verifique e, se necessrio, corrija qualquer vazamento ao redor do dreno torcico.
Se no houver vazamento, conecte o tubo aberto emergente do frasco a uma bomba de vcuo, regulada
para manter a presso no frasco em um nvel ligeiramente mais baixo que a presso atmosfrica. lsso
resulta em um aumento nas borbulhas, mas eventualmente o pulmo ir reexpandir-se, vedar-se
pleura parietal e as borbulhas iro cessar. Enquanto voc estiver aplicando suco, no espere visualizar
qualquer oscilao.
14. O dreno intrapleural normalmente veda e deixa de funcionar aps 48 horas. Voc pode ento cortar o
ponto que fixa o dreno torcico e retir-lo; ao faze-lo, aperte o ponto frouxo para vedar o orifcio. Muitas
vezes, til aplicar suco enquanto voc retira delicadamente o dreno, para que toda a ltima coleo
lquida seja removida. Amarre ento o ponto frouxo e aplique um curativo.

ABSGSSOS E CISTOS
Os abscessos e cistos so eminentemente adequados para a drenagem (Cap. 12). Depois de terem seu contedo
evacuado, a secreo ser pequena, mas continue a drenagem para permitir que a cavidade se encolha e se torne
parcial ou totalmente obliterada. Dependendo do local e do tamanho da cavidade, voc pode utilizara drena-

gem aberta ou fechada.

FSTULAS EXTERNAS
1. Uma fstula externa se abre na superfcie do corpo. Algumas produzem pouca secreo e no precisam ser
drenadas. Outras precisam ser extirpadas ou deixadas abertas para serem inspecionadas e impedidas de
grudarenn, aplicando-se compressas.
2. Algumas fstulas, especialmente aquelas contendo sucos do trato gastrointestinal, podem produzir secreo
volumosa, que normalmente intensamente irritante ou escoriativa para a pele (do latim ex fora +
corium pele). Muitas vezes, a secreo pode ser coletada por uma bolsa de estoma. Abra um orifcio na
goma Karaya at o anel de fixao da bolsa de estoma, para se adequar bem prximo ao local de secreo.
Limpe e seque a pele ao redor do estoma e aplique a goma pele com cuidado. O anel da bolsa de
estoma pode ter ganchos, nos quais voc pode adaptar um cinto. Clipe a bolsa de estoma. O cinto pode
=

ser removido quando necessrio, sem alterar o anel de apoio. Em alguns casos, a bolsa deve ser esvaziada
de tempos em tempos, sem remove-la, atravs de uma torneira na parte inferior ou pela remoo e
substituio do grampo no tubo.
3. Menos bem-sucedida uma caixa que se encaixa sobre o estoma; pode ser aplicada suco caixa para
manter a vedao. Funciona melhor na teoria do que na prtica.
4. Ocasionalmente, voc pode ser capaz de passar um cateter de Foley na abertura da fstula,
insuflando gentilmente o balo do cateter para vedar a passagem e permitir que o cateter drene para uma
bolsa.

PRESSO NEGATIVA NA CICATRIZAAODAS FERIDAS


1. Diversos dispositivos tm sido desenvolvidos para exercer suco em feridas abertas_ Alega-se que esses

dispositivos atuem removendo os lquidos secretados e detritos, incentivando a epitelizao.


qual o dispositivo atua cobrir a ferida com uma espuma plstica em forma da
do
no qual est inserido um tubo conectado a uma bomba de vcuo. Altemativamente,
defeito,
superfcie
o tubo de suco pode ser envolto em gaze Sobre a rea, colocada uma lmina de plstico, vedada ao
redor da margem de pele com adesivo (Fig. 11.10).
Aplique suco de cerca de 100-130 mmHg, com uma bomba de suco.

2. O princpio sobre o

3.

199

(japtulo ...r
Fig. 11.10 cicatrizao de feridas por presso
negativa. A ferida preenchida com espuma de
plstico, de forma a ocup-Ia totalmente. Um tubo
inserido no interior da espuma. A rea protegida
com filme plstico, que preso pele circundante
com adesivo. O tubo ligado a uma bomba de

suco.

4. O exsudato da ferida removido; possivelmente, removem-se tambm bactrias e crostas soltas. Vrias
reivindicaes so feitas tcnica, tais como reduo do edema, aumento do fluxo sanguneo. estmulo
a fagcitos e broblastos e aumento nos fatores de crescimento. Uma grande variedade de condies tem
sido tratada utilizandoo mtodo, incluindo o pe. diabtico) Defende-se que h cicatrizao. embora os
relatos da Cochrane no tenham identificado nenhuma vantagem.

1.

Armstrong DC, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabeticfoot amputation: A multicentre,
randomized controlled trial. Lancer 2005;366:1704-1710.

Captulo

Captulo

Como lidarcomainfeco

|12|

As feridas contaminadas abrangem a inflamao no purulenta ou com extravasamento do contedo do


intestino, vias biliares,urinrias ou outros fluidos, Outras condies so aquelas resultantes de uma grande
falha tcnica, trauma penetrante ocorrido h menos de 4 horas e feridas abertas crnicas.
As feridas infectadas resultam de formao de pus, grande perfurao do intestino, vias biliaresou urinrias
e trauma penetrante ocorrido h mais de 4 horas.

INFECES
Celulite
A celulite uma infeco difusa, espalhada.
1. As cepas virulentas de Streptococcus pyogenes se espalham, causando brinlise e subindo para os vasos

linfticos, indo diretamente para a corrente sangunea.

2. A celulite na derme chamada de erisipela (do grego erythros vermelho + polia pele).
3. Algumas vezes, as celulites so causadas por Streptococcus isoladamente; outras so decorrentes de
=

organismos sinrgicos (do grego 51m junto + ergon trabalho), incluindo o MESA (Staphylococcus cru-retas
meticilina) e Clostriium perjingens. Em ambos os casos, so liberadastoxinas, resultando em
dos
tecidos moles_ Diferentes locais recebem diferentes nomes, mas no momento essa condio
destruio
geralmente chamada de fascefte necrosante.
4. As exotoxinas de Clostridium djicile produzem inflamao e necrose de clulas da mucosa do intestino,
com diarreia grave, como resultado das alteraes na flora intestinal geralmente comuns aps cursos
prolongados de antibiticosde amplo espectro.
=

resistente

Abscesso
Um abscesso [do latim abs de + cedem ir) uma cavidade fechada preenchida com material necrtico e produtos de liquefao, compostos essencialmente de clulas fagocticas mortas, que formam pus (do grego pyon do
latim pus).
1. Se um abscesso se formar prximo da superfcie, ele pode ser um ponto de ruptura espontnea e secreo
para a superfcie do corpo ou espao interno, como a cavidade peritoneal ou vsceras ocas, como o
intestino. Inicialmente, a tumefao toma-se avermelhada, quente e macia [classicamente descrita do latim
como tumor, mbor, calor, dor). O aumento da presso esvazia os vasos sanguneos sobrejacentes, de forma
que o centro se torna branco, escurecendo medida que sofre necrose Na superfcie do corpo, possvel
detectar um ponto de mxima sensibilidadee amolecimento; tambm pode ser observada uma capacidade
=

de mobilidadeem

um

abscesso maior.

tumefao inflamada) uma infeco de um folculo piloso,


geralmente pelo Smphylococcrzsaureus, que pode se tornar um pequeno abscesso. Geralmente se abre ou
desaparece espontaneamente (um furnctrlo "cego].

2. Um furnculo (do ingls antigo by!

uma

SIRS E SEPTICEMIA
quadro clnico da sndrome da resposta inflamatriasistmica [SlRS, do ingls systemc inflammatory
response syndrome) reconhecido por representar caractersticas comuns a uma srie de condies.
2. A SlRS considerada presente quando se manifestam duas ou mais das seguintes caractersticas:
Frequncia cardaca > QO/min
Temperatura < 36C ou > 38C
Frequncia respiratria > 20 ciclos/min ou PCOZ sangunea < 4,3 kPa
leuccitos < LOOO/mm* ou > IZOOO/mms; ou corn mais de 10/n de formas imaturas.
3. A sndrome geralmente resulta de traumas, queimaduras, pancreatite e algumas outras condies.
4. Se resultar de infeco, definida como septicemia.
1. O

TRANSMISSOVIRAL
1. Os vrus mais importantes so o vrus da imunodeficincia humana (HIV),vrus da hepatite B
vrus da hepatite C

202

(HGV).

[l-lBV) e

um

2. Voc pode proteger a si mesmo e aos seus colegas garantindo no correr o risco de entrar em contato
com sangue ou produtos derivados do sangue e secrees manuais htunanas. Certique-se de no sofrer,
ou levar algum da equipe a sofrer, danos na pele 'lenha muito cuidado com ferimentos por picadas de
agulha e leses com outros instrumentos cortantes. Nunca passe instrumentos cortantes de mo em mo,

colocando-os sempre em uma bandeja quando no estiverem sendo utilizados ou quando estiverem sendo
conduzidos de uma pessoa para outra.
3. Embora os homossexuais do sexo masculino, usurios de drogas injetveis e hemoflicos tratados antes de
1985 sejam pacientes de alto risco, tome precaues universais. . perigoso supor que as pessoas que no se
enquadram nas categorias de alto risco esto livres de infeco.

PRECAUOES UNIVERSAIS
Essas regras foram desenvolvidas em

complemento s precaues padro, em resposta ao surto da sndrome da

imunodeficinciaadquirida (AIDS) na dcada de 1980.


1. O ttulo frequentemente citado com o pressuposto de que as precaues so bem compreendidas. A
maioria das regras so discricionrias; universal quer dizer "sem exceo.
2. 'lbdos os pacientes com quem voc entrar em contato devem ser considerados possveis portadores de
agentes patognicos em determinados fluidos corporais, tais como sangue, esperma e secrees vaginais, e
fluidos peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial e amnitico.
3. Lave as mos antes e aps cada procedimento mdico; ou aplique produtos de limpeza no aquosos_
4. Use luvas protetoras quando em risco de entrar em contato com fluidos potencialmentepatognicos.
5. Utilizetraje protetor, mscara facial e culos, se houver perigo de que espirrern fluidos corporais em voc.
6. Elimine instrumentos cortantes contaminados de forma segura, incluindo agulhas.
7. Elimine de forma segura o equipamento de proteo contaminado.
8. As precaues universais no precisam ser aplicadas aos fluidos nasais, saliva, escarro, vmito, urina ou fezes.

No

ignore as precaues universais em situaes de emergncia_

TRAUMA
Os tecidos traumatizados esto frequentemente contaminados, resultando em perda de vitalidade, o que signica que a septicemia pode se desenvolver.
1. antes de operar um paciente com uma leso, avalie e investigue cuidadosamente as leses de tecidos
moles, pele, ossos e articulaes, nervos e vasos sanguneos e a presena de corpos estranhos. Isso permite
que voc planeje com antecedncia sua estratgia e solicite qualquer equipamento e outros substitutos que

possa precisar.
2. Toda interveno cirrgica traumtica. No entenda isso como manipular os tecidos de modo grosseiro.

Os tecidos lesados tm maior suscetibilidadea infeces, como resultado da contaminao.


3. Sob induo anestsica adequada, abra e explore a ferida, uma camada de cada vez. Retire com cuidado
todos os tecidos mortos, garantindo que todo o tecido remanescente est limpo e vivel. O msculo
vivel deve sangrar ao ser cortado e contrair ao ser apertado. O msculo morto tem aparncia plida e
homognea; frivel e no se contrai quando apertado. Procure e remova todos os fragmentos.
4. Utilizelavagem com soro fisiolgico estril para remover os fragmentos de corpo estranho.
5 . particularmente perigoso introduzir ou deixar de remover microrganismos que requeiram pouco ou
nenhum oxignio para seu metabolismo em tecidos lesados, mortos ou isqumicos.
6. As leses causadas por brigas e acidentes de trnsito tm alto risco de infeces graves. Os ferimentos
penetrantes permitem que organismos sejam carregados para tecidos profundos. Os projteis de alta
velocidade, especialmente balas disparadas por rifles de alta velocidade e estilhaos espalhados por uma
exploso, so particularmente perigosos. Eles carregam pedaos de roupa e outros materiais estranhos. Se
a energia cintica do projtil for rapidamente dissipada nos tecidos, atua como run explosivo, rompendo
as celulas. Os organismos anaerbicosse proliferam no tecido morto resultante. Por essa razo, essencial
remover todo o tecido morto e corpos estranhos, alm de expor o tecido saudvel residual ao ar.

203

Captulo

| 12 |

Como lidar com a infeco

Os antibiticosadministrados sistemicamente no conseguem atingir tecidos mortos ou isqumicos.


No feche uma ferida se voc no tem certeza de que ela recente, saudavel, sem corpos estranhos
livre de tenses.
Em caso de dvida, utilize o fechamento primrio tardio (Cap. 6).

PR-OPERATRIO
1. 'l'emos todos os

microrganismos

pele,

constantemente conosco em nossa


nariz, boca e intestino;
tornar infectados como resultado do contato com outras pessoas ou materiais infectados,
se tivermos cortes ou ferimentos expostos ou resistncia diminuda.

podemos
especialmente
Muitas das cirurgias realizadas so para o tratamento de infeces preexistentes. Os pacientes que se
submetem cirurgia muitas vezes carregam organismos que podem ser transportados para o stio cirrgico.
Muitos organismos so inofensivos em um local, corno no intestino, mas so prejudiciais em outros
lugares.
Os hospitais so reservatrios da infeco nosocomial (do grego nasos doena + komeien guardar;
doena hospitalar) decorrente de organismos muitas vezes resistentes aos antibiticos. Embora os hospitais
nos

2.

3.

utilizem a proteo de instrumentos, vestimentas e roupas de cama, muitos estudos tm demonstrado que
a transmisso da maioria das infeces ocorre por contato pessoal. Isso pode ocorrer entre os pacientes ou
por meio de enfermeiros e mdicos, especialmente se a lavagem eficaz das mos for negligenciada entre as

partes.

4. Considere a necessidade de antibiticosprolticos ou peroperatrios, especialmente para pacientes de

risco, incluindo doentes com prteses,

como na

cirurgia para troca de vlvula cardaca.

BOTINA CIRRGICA
1. Antes da assepsia, verifique suas mos buscando por cortes, escoriaes e ulceraes. Se voc encontrar
algum, coloque um curativo prova de agua.
2. Durante os procedimentos que o colocam em risco, use um avental longo, uma vestimenta impermevel,
protetores oculares e luvas duplas. Se as luvas forem danificadas, troque-as.
3. Mantenha todos os instrumentos cortantes em bandejas separadas. Nunca os passe de mo em mo.
4. Evite sangramentos, sempre que possvel, vedando os vasos antes de secciona-los.
5. Para reduzir o risco de propagao de infeco nas luvas de cirurgies durante a cirurgia, Sir Arbuthnot
Lane (1869-1943) popularizou com sucesso tcnicas sem toque. 'lbdos os procedimentos eram

realizados com instrumentos. Uma modificao da tcnica continua a ser utilizadanos procedimentos
minimamente invasivos.
6. Se voc sofrer um ferimento corn agulha, incentive o sangramento, lave as mos e coloque luvas novas, o
mais rapidamente possvel. Depois informe o Departamento de Sade Ocupacional.
7. Como rotina, ao final de cada cirurgia, confira suas mos buscando por ferimentos que voc possa no ter
notado enquanto se concentrava no procedimento.

As

"precaues universais" envolvem empregar rotinas de segurana como parte de seu comportamento

automtico.
I

204

Repito: a5 precaues so particularmente verdadeiras em situaes de emergncia.


No relaxe as precaues, pensando: "No h perigo neste momento".

Infeco do stio cirrgico

INTERVENOCIRRGICA
1. No passado, a pele era assiduamente raspada, lavada e preparada com aplicaes de esterilizao antes da

cirurgia. Atualmente, evita-se a depilao por causa do dano resultante pele; se necessrio, os pelos so
cortados curtos, usando um cortador de extremidade descartvel.
2. Antes de realizar a inciso, limpe a pele corn uma soluo antissptica, como iodo a 2/n em etanol a
50/o ou clorexidina a 0,5% em etanol a 70%. Coloque campos cirrgicos estreis, geralmente lenis
descartveis, para isolar o local da cirurgia. Alguns campos cobrem uma vasta rea e tm um furo central
atravs do qual voc faz a abordagem. Se voc utilizarvrios campos, fixe-os com pinas Buchaus. Como
alternativa, ou em complemento, voc pode aplicar um capa adesiva estril, transparente, atravs do qual
voc faz a inciso.
3. A cirurgia que est sendo realizada pode ser para tratar uma infeco j existente; pode-se ainda estar
operando em uma rea onde normalmente existem organismos inofensivos, mas que seria perigoso
se eles se espalhassern para outros locais. Em ambos os casos, tome todas as precaues possveis para
evitar a disseminao dos microrganismos. Deposite os tecidos fora da rea imediata operao. Retire
imediatamente ou isole o material contaminado. Mantenha todos os instrumentos utilizados na rea
contaminada em um recipiente especial, para ser descartado logo que a parte suja da drurgia seja concluda.
Se for essencial que se lide com materiais e tecidos contaminados ou potencialmente contaminados para
avalia-los ou como parte do procedimento, descarte as luvas e substitua-as por luvas estreis antes de concluir
a cirurgia. Da mesma forma, descarte e substitua os campos cirrgicos contaminados.
4. Se voc encontrar infeco, sempre colete uma amostra ou esfregao para cultura e testes de sensibilidade
aos antibiticos_
5. No final da cirurgia, toda a rea deve estar limpa e vivel.
Voc deve fechar o corte?
Esteja disposto a acondicionarligeiramente a ferida e esperar at que ela esteja limpa, saudvel, sem
secreo; feche-a ento, aplicando um enxerto de pele, se necessrio.
8. Se voc tiver fechado o ferimento ou se estiver lidando com uma leso fechada, inspecione-a com
frequncia e cuidadosamente para excluir edema e tenso no tecido. lsso pode ser mais evidente em
um membro. Se necessrio, realize desbridamento (do francs unb-ridle
o significado original era
cortar bandas constrictadas; somente mais tarde o significado foi estendido a excisar tecido morto). Faa
uma inciso longitudinal na pele e nos tecidos profundos para liberar a tenso. Coloque gaze estril e
substitua-a em intervalos at que a ferida esteja adequada para ser fechada ou receber enxerto.
9. As cavidades revestidas com mesotlio (o espao peritoneal, por exemplo) podem ser contaminadas, como
quando o intestino STosso violado ci 11H81'camente, P or trauma ou doena, liberando orSanismos dentro
do pentmo. Pode ser necessrio criar uma abertura artificial do clon para a parede abdominal uma
colostomia. Remova todos os vestgios do contedo do clon na cavidade peritoneal, utilizandosoluo
salina fisiolgica aquecida estril. Urna vez livre de contaminao, o peritnio geralmente resiste bem
infeco. No entanto, a parte superficial da ferida muito mais suscelvel. Voc deve drenar as camadas
superficiais ou deixa-las abertas.
10. Os preceitos do Kocher, Halsted e Cushing de delicadeza, hemostasia e aposio tecidual perfeita no

a
+
(do grego ischein
facilmentereconhecida, mas a anxia tecidual (do grego an no + oxignio + za Indica um estado
patolgico) nem sempre clinicamente detectvel.
.

incluem especificamente oxigenao. Aisquemia

conta llzainra =_sangue)


=

SANGRAMENTO
A estagnao do sangue fornece um meio de cultura ideal para os microrganismos. A incidncia de infeco de
ferida aumentada aps as cirurgias em que tenha oconido sangramento excessivo. Faa todos os esforos para
deixar o campo operatrio completamente seco, retirar todo o sangue extravasado e se proteger contra sangramentos contnuos ou recorrentes quando o procedimento for concludo.

INFECO no STIO CIRRGICO


A incidncia de
com o

paciente.

infeco no local da cirurgia est relacionada com fatores bacterianos, com a tecnica cirrgica e
205

Captulo

| 12 |

Como lidar com a infeco

1. Os fatores bacterianos incluem o tipo de bactrias: Staphylococcus aureus e Escherichia coli esto comumente

envolvidos, mas outros organismos, incluindo fungos, podem ser causadores. As bactrias em um
determinado local podem ser inofensivas (dentro do intestino, por exemplo), mas podem ser patolgicas

em

outros

lugares.

2. Os fatores cirrgicos incluem se o ferimento limpo ou contaminado, a perfeio da tecnica cirrgica, o


tempo de cirurgia, a presena de necrose e presena de corpos estranhos ou prteses.
3. A resistncia e afetada pela idade, estado imunolgico e nutricional do paciente. A resistncia reduzida na
presena de obesidade, diabetes, cncer, comorbidades e como resultado do tabagismo.
4. As infeces do stio cirrgico contribuem significativamente para caca de 9% das infeces hospitalares
do National Health Sennce 'Ii-usts. O Nosocomial (relacionadoao hospital] lnfection National Su-rveillance
scheme (Esquema Nacional de Vigilncia das Infeces Nosocomiais), iniciado em 1996, revelou que
5D/n-70/b das infeces do stio cirrgico (ISC) ocorreram aps a alta hospitalar.
5. A incidncia de infeces do stio cirrgico dependente do tipo de ferida, da classe de cirurgia, do uso de
drenagem, do cirurgio e da classificao da American Society for Anestystblogists (ASA): l, saudvel;
ll, doena sistmica leve; Ill, doena sistmica grave; 1V, doena grave com ameaa constante vida;
V, moribundo, dificilmentesobreviver 24 horas. Para possibilitara comparao dos resultados, a Health
Protection Agency Surgical Site infection Surveillance Service (SSISS) coleta os resultados obrigatrios de
vigilncia de acordo com o tipo de cirurgia e publica tabelas comparativas*

TRATAMENTO DAS INFECES


Celulite
1. O tratamento precoce e adequado com antibiticosbem selecionados e geralmente o passo mais
importante no tratamento de muitas formas de celulite
2. Obtenha uma amostra para a cultura e entregue-a imediatamente ao microbiologista; ao mesmo tempo,
pea conselhos a respeito do antibitico que tenha maior probabilidadede ser eficaz.
3. O tratamento cirrgico urgentemente necessrio se houver necrose, principalmente no caso de fascete
4.

necrotizante Todo o tecido necrosado deve ser retirado, deixando apenas tecido saudvel.
Se houver urna causa subiacente para a celulite, voc deve trata-la.

Abscesso
1. Urna das principais funes dos cirurgies tradicionalmente era a de "deixar o pus sair". O acesso a
mtodos de imagem substituiu muitos dos procedimentos operatrios. A simples visualizao ultrassnica
da coleo de pus facilitaa insero de um dreno aps a injeo de anestsico local. Os pequenos abscessos
podem ser drenados com uma agulha ou cateter colocado em uma agulha ou pela tcnica de Seldinger
(Cap. 5). Os abscessos maiores podem exigir uma pequena inciso para acomodar um dreno tradicional
(Cap. 11).
2. Certifique-se de que no h motivo para que o abscesso ou drenagem simples no sejam suficientes.
3. A anestesia local menos eficaz na presena de inflamao, embora em muitas situaes localizadas ela
poupe o paciente da necessidade de uma anestesia geral. Se voc pretende emprega-la, coloque um ponto
intradrmico na pele adjacentee no inflamada, lenta e suavemente, antes de injetar a agulha, at que voc
tenha atingido o pice do abscesso. Se voc for impaciente e injetar sob presso, aumentando a tenso
do tecido, voc vai causar dor. Se no esperar tempo suficiente para que o anestsico faa efeito, voc ter
desperdiado seu tempo e vai prejudicar o paciente. Nunca adicione adrenalina (epinefrina) anestesia
local, ou voc pode causar necrose extensa.
No caso de uma infeco na polpa do dedo, se voc utilizarum bloqueio em anel na base do dedo, deve
evitar a todo custo criar um anel de constrio do edema; se voc o fizer, todo o dedo pode sofrer necrose
lnjete apenas dentro do espao virtual onde o volume de lquido no ter qualquer efeito de constrio.

Muitos abscessos podem ser drenados utilizando-se urna agulha e seringa com uma torneira de trs vias
para esvaziar a seringa.
Os abscessos profundos so muitas vezes mais bem drenados por um cateter introduzido sob controle
de imagem.

206

vaias,

pice da tumefao. Obtenha um esfregao


para cultura e determinao da sensibilidadeaos antibiticos. Limpe o contedo, levando uma amostra
da cultura. Se voc tiver alguma dvida a respeito da etiologia, excise uma poro da borda para exame
histolgico.
5. Esvazie o contedo sem espremer, o que introduziria organismos na corrente sangunea; esvazie-o
utilizandouma colher ou por lavagem de fluido com uma seringa. Espremer as leses infectadas
particularmente censurado no rosto, ao redor do nariz e lbio superior. Os organismos sero drenados pela
veia facial anterior para o seio cavernoso e venoso, podendo causar trombose sptica.
6. A menos que seja bvio tratar-se de um pequeno abscesso local, insira o dedo ou 11m instrumento para
explorar o interior, buscando por septos (do latim loculus diminutivo de locus lugar) ou caminhos.
O abscesso em boto de colarinho notrio no pescoo quando um doente sofre necrose linfonodal e
liquefao; o pus resultante atinge a fscia profunda por meio da abertura de um orifcio, formando um
abscesso subcutneo.A tuberculose do linfonodo cervical e uma causa conhecida. Um cisto branquial
infectado tambm pode criar um abscesso em boto de colarinho_
7. Um abscesso prximo do nus pode se desenvolver a partir da glndula anal infectada que se apresente
prximo da margem anal. O abscesso isquiorretal, que se desenvolve mais acima, geralmente apresenta-se
lateralmente e mais afastado. Voc pode ser capaz de sentir e abrir lculos, alm de detectar com um dedo

4. lncise o abscesso no ponto de maior sensibilidadeou

no

uma

extenso para cima na cavidade do abscesso. No tente sonda-lo em busca de

uma

abertura interna.

. costume acondicionara ferida para evitar que ela cicatrizemais at que a base tenha sido preenchida. Se
for permitido que a pele se feche, o abscesso pode se formar novamente
8. Um abscesso intra-abdominal geralmente resulta de doena localizada, cuja propagao foi limitada por
aderncias de estruturas vizinhas. Uma condio comum o abscesso do apndice. Quando o apndice
se inflama, as estruturas ao redor geralmente se aderem e formam uma massa apendicial. Se o apndice
ento se rompe,

faz em uma cavidade limitada. Voc precisa se aproximar da massa com muito cuidado

delicadeza, por receio de liberarseu contedo para a cavidade peritoneal em geral ou de causar dano a
qualquer vscera frgil e inflamada que faa parte da parede da massa. Contenha-se ao drenar o abscesso,

no ser que

apndice seja facilmenteencontrado no interior da cavidade e possa ser removido sem

perturbar outras estruturas_


Alguns outros abscessos no interior do abdome, que tenham uma causa subjacente, podem no se resolver
depois de drenados. O vazamento de uma vscera pode continuar e formar um caminho at a superfcie,
criando uma fstula (Cap. 4).
10. Depois de esvaziar o abscesso, necessita-se manter a drenagem. Algumas vezes, insere-se uma mecha

9.

faixa de gaze em um pequeno abscesso. Muitas vezes, essa gaze atua apenas como um tampo. O
dreno deve manter a ferida aberta at que a cavidade esteja completamente vazia; em alguns casos, deve
ser mantido at que a ferida tenha tido tempo para encolher e preencher-se com tecido de granulao.

ou

prefira drenos de ltex macio ondulado, geralmente mantidos com um ponto nico. Se a
cavidade for profunda, insira um alfinete de segurana na poro que se projeta para fora, como uma
precauo extra para que o dreno no caia na cavidade (Cap. 11).
11 Se possvel, posicione o furo do dreno inferiorrnente, de modo que a cavidade escoe por gravidade Isso
pode ser difcil nas mamas. Raramente, necessita-se realizar uma segtmda inciso proveniente da superfcie
inferior da mama, a m de drenar um abscesso alto e localizado profundamente
Portanto,

REFERENCIAS
1. Allen DB, Maguire JJ, Mahdavian M, et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch

Surg_ 1997;132:991-996.

2. National Audit Officte. The management and wmml of hospiml-acqured infection in acute NHS Trust: in England. London: Her
Majesty/s Stationery Office 2000_
3_ Health Protection Agency, Surgical Site infection Surveillance Service (SSISS): Online http:',lwww.hpa_org.uk;(click on

Topics A-Z).

207

Captulo

3. A endoscopia em geral reconhecida por ter se desenvolvido a partir das bras pticas, instrumentos
rgidos ou flexveis que passam por ductos naturais e que permitem realizar procedimentos ao longo do
campo de viso ou auxiliadospor tcnicas de imagens. A colangiopancreatograaretrgrada endoscpica
permite a visualizao que pode ser amplificada por imagem para procedimentos diagnsticos e

teraputicos.

cirurgia minimamente invasiva implica procedimentos realizados basicamente pelo cirurgio, em vez
de radiologistas e endoscopistas. Ela depende do desenvolvimento simultneode iluminao,visualizao
e instrumentos
e, de maneira mais importante, de pioneiros com vontade de adquirir novas e complexas
habilidadesque frequentemente requerem movimentos invertidos. Um grande avano foi a criao de
instrumentos que previamente eram inseridos ao longo do campo de viso e que puderam ser inseridos
atravs de canais separados, permitindo ser vistos com melhor percepo de profundidade O mtodo foi
bern-sucedido a despeito de outras deficincias viso bidimencionalem uma tela com perda da viso
binocular, perda do tato, com reduzida capacidade de avaliao da fora e trao transmitidas aos tecidos
e algumas funes de manipulao invertidas. Onde existe uma cavidade, mesmo que virtual, possvel
expandi-la com gs carbnico, soluo salina ou inicialmente com um balo inflvel, a fim de permitir,
atravs de canais de trabalho separados, uma cmera com iluminao e instrumentos que permitem a
realizao de uma grande variedade de procedimentos cirrgicos. Em alguns centros, o espao criado
dentro do abdome pela elevao da parede abdominal, em vez da insuflao com gs.
5. A cirurgia robtica uma clara demonstrao de que uma vez que a tcnica exequvel, pequenas e
contnuas melhoras so desenvolvidas para toma-la amplamente disponvel. Ela oferece a vantagem de que
os movimentos do cirurgio so mais naturais, o tremor das mos eliminado, a viso binocular existe
e o tato prometido para o firttrro. No passado, o alto custo inicial dos instrumentos eletronicamente
controlados rapidamente caiu para os consumidores em virtude da competio dos fabricantes, ao mesmo
tempo em que sua demanda aumentou com a competio dos usurios em explorar as inovadoras
possibilidadestcnicas. provvel que esse mtodo v se desenvolver e tornar-se amplamente disponvel.

4. A

AESSO
conceito. Durante muitos anos os cirurgies abdominais rotineiramente empregaram um
sigmoidoscpio rgido, inserido atraves de uma pequena inciso perfurante abdominal e insuflando o peritnio
com uma bomba manual. reas limitadas podiam ser visualizadas e bipsias podiam ser obtidas ao longo do
campo de viso. O mdico alemo Kalk foi o primeiro a separar vias de acesso, inserindo agulhas que cruzavam o
campo de viso, para obteno de bipsiashepticas. O ginecologista Kurt Semm de Kiel considerado o pai da
laparoscopia moderna. A laparoscopia do (grego !apura flancos ou pelve de !apuros macio, frouxo + skopein
ver) normalmente realizada com anestesia geral.
1. Obtenha consentimento para converter o procedimento para cirurgia aberta se assim for necessrio.
2. Tenha certeza de que a bexiga esteja vazia; se necessrio, passe um cateter.
3. Se o estmago estiver distendido, passe uma sonda nasogstrica.
4. cuidadosamente palpe o abdome relaxado para identicar qualquer massa e localizar o promontrio.
Percuta o abdome para detectar a borda inferior do fgado. Dois mtodos foram desenvolvidos para
permitir uma penetrao segura da parede abdominal sem lesar vsceras intra-abdominais ou vasos
Este no

um novo

sanguneos.

Pneumoperitnio fechado

Inicialmente largamente utilizada.


1. Faa urna pequena inciso subumbilicalque v at o peritnio, mas no o atravesse Segure a parede
abdominal e insira delicadamente a agulha de Veress (Fig. 13.1). Quando a ponta penetra o peritnio,
uma mola comprimida empurra um obturador com extremidade romba que se projeta atravs da agulha,
afastando qualquer estrutura que esteja abaixo dela.

Oua e sinta o "clique" quando o Obturador da agulha de Veress se exterioriza.


209

Captulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva

Certique-se da segurana da puno peritoneal abrindo a torneira da agulha de Veress e colocando uma
gota de soluo salina na extremidade do conector. A gota deve ser aspirada para dentro da agulha quando
o pacienteinspira ou levantando-se a parede abdominal para fazer presso negativa intraperitoneal.

Delicadarnente injete 10 ml de soluo salina atravs da agulha e a seguir tente aspira-la; se isso for
possvel, a ponta da agulha deve estar num espao fechado. Ligue o insuflador (do latim in. + sujjlare
soprar) com fluxo de gs de 1 litrofmin e verifique a presso, que no deve ser superior a 8 mml-lg.
Confirme que o rebordo inferior do fgado no pode mais ser palpado.
Se tudo estiver correto, cuidadosamente insutle o abdome com 3-5 litros de gs carbnico, verificando que
o abdome esteja distendido e a presso esteja entre 10- 15 mmHg. Agora retire a agulha de Veress e alargue
a inciso at o peritnio.
Insira o trocarte, com sua cnula, que tem uma vlvula para prevenir a sada de gs (Fig. 13.2).Segure
o trocarte e a cnula na palma da mo, com o dedo indicador estendido, para limitar a extenso da
penetrao, inserindo-o com movimentos de toro, direcionando sua ponta abaixo do promontorio
previamente identificado, apontando para o nus. Voc pode nesse momento distender o abdome
inferior mediante compresso do abdome superior. Quando o trocarte penetra o peritnio. um colar,
impulsionado por uma mola, projeta-se encobrindo a extremidade cortante do trocarte Oua o clique.
Retire o trocarte e substitua-o com a combinaode bra ptica, tica e cmera, conectados fonte de luz
e ao monitor de televiso. Veja o interior da cavidade peritoneal e verifique se no houve nenhuma leso.
=

Pneumoperitnio aberto

Atualmente a primeira escolha.


1. Faa uma inciso de 1,5-2,0 cm vertical logo abaixo do umbigo ou uma inciso transversal subumbilical.
V at a linha alba, identificada pelas bras brancas que a ela do o nome (do latim albus branco).
Outros lugares podem ser mais apropriados se houver cicatrizes vizinhas no abdome lncise a linha alba
deixando o peritnio intacto, para que possa ser feita uma tenda e incisado separadamente ou apreenda e
levante a linha alba em cada lado com uma pina forte, enquanto voc corta atraves dela e continua com a
inciso at abrir o peritnio.
Insira um dedo e rode-o completando urn crculo para confirmar que voc est na cavidade peritoneal e
que no existe nenhuma \rscera aderida parede. Apreenda as bordas da inciso e passe dois pontos, com
=

?"
Fig. 13.1 Agulha de Veress. A A agulha est prxima
de perfurar a camada interna da cavidade. B Assim
que a agulha penetra a cavidade, a ponta romba
do Obturador projeta-se impulsionada pela mola
inicialmente comprimida, empurrando qualquer

perfurada pela ponta cortante


da agulha e expondo o orifcio para sada de gs.

estrutura que possa ser

210

&;

Fig. 13.2 A A cnula tem o trocarte cortante


posicionado_ B A cabea do trocarte esta' na palma
de sua mo e seu indicador estende-se ao longo
do corpo da cnula para prevenir penetrao muito
profunda_ Direcione o trocarte para o nus, isto ,
abaixo do promontrio previamente identificado_
usando um delicado movimento de toro.

Aspectos tcnicos
fio 0 monolamentado, incluindo a linha alba e o peritnio, um acima e outro abaixo do meio da inciso.
Prenda as extremidades dos fios em pinas. De forma alternativa pode ser feito um chuleio em bolsa ao

redor das bordas da inciso.


3. Insira uma cnula Hassan de 10 mm (Fig. 13.3), que tem um Obturador rombo e uma extremidade
superior cnica que bloqueia o orifcio de entrada e evita vazamento de gs; pode ser uma cnula padro
com um obturador rombo ou uma cnula padro sem seu trocarte. Algumas cnulas tm um balo circular
inflvel ajustado logo abaixo do peritnio, para evitar vazamento de gs do abdome
4. Aperte o ponto ou pontos ao redor das projees laterais da cnula e faa uma ala ao redor da entrada de
ar da mesma. No d no nos os, mas pince-os, de maneira que possa utiliza-lospara fechar a inciso ao
nal do procedimento.
5. Delicadamente assegure-se de que a cnula possa se mover livremente. Se t1.1do estiver correto, conecte a
entrada de gs ao insuflador, que est programado para oferecer gs carbnico a um fluxo de 1 litro/min e
contra uma presso que no deve exceder 12-15 mmHg.

ASPECTOS TCNICOS
1. O espao criado com o gs carbnico do insuflador, liberado com fluxo predeterminado para o volume

necessrio, at o limite de presso determinado, soando um alarme se esse limite excedido. Para alguns

procedimentos realizados extraperitonealmente, o espao pode ser criado pela insero e insuflao de um
balo sem violao do peritnio_ Urna das tcnicas no requer pneumoperitnio; a parede abdominal

elevada das vsceras com um instrumento similar a um cabide.


2. Introduza a fibra ptica conectada fonte de luz em combinao com a cmera miniaturizada e veja os
pontos das novas entradas no monitor de televiso, enquanto voc introduz outras cnulas valvuladas,
atravs das quais vrios instrumentos podem ser introduzidos e retirados livremente. Identifique e evite
vasos mais calibrosos, particularmente os vasos epigsnicos inferiores. Em virtude de os instrumentos
poderem ser movimentados cruzando a linha de viso e no ao longo dela, sua relao espacial com
as estruturas objetivadas pode ser corretamente avaliada. Posicione esses canais de trabalho de maneira
que proporcionem maior vantagem na abordagem e no espao oferecido para os instrumentos. Existem
localizaes padro para vrias cirurgias, mas leve sempre em considerao o bitipodo paciente e a
presena de cicatrizes prvias.
3. Uma nica entrada fixa para a cmera limita a viso das estruturas, normalmente mostradas de um nico
ngulo e, atualmente, a viso bidimencionalna tela do monitor. Um segundo monitor propicia melhor
viso ao assistente que controla a cmera e tambm para o instrumentador.
4. Os instrumentos so longos e deslizam para dentro e para fora atravs da porta de entrada fixa na parede
abdominal, que forma seu sustentculo. medida que os instrumentos so introduzidos e retirados, a
relao modicada entre as pores interna e externa, modificando assim a quantidade de movimento
produzido na extremidade do instrumento, resultante de um movimento padro da ernpunhadura (Fig.
13.4). A ponta pode ser movimentada para qualquer lugar, dentro de um cone cujo pice est localizado
na parede abdominal.

Quando localizar a porta de entrada, considere cuidadosamente o raio do movimento da ponta dos

instrumentos em relao ao movimento de suas mos.


Entradas localizadas muito prximas s estruturas objetivadas comprometem voc com grandes
movimentos das mos; localizao muito distante compromete pequenos movimentos com as mos e
exageram os movimentos da ponta do instrumento.

5. Afastadores, aspiradores, irrigadores, pinas para aplicao de grampos, grampeadores e outros novos
instrumentos esto disponveis. A troca de instrumentos consome tempo e por essa razo alguns deles so

desenvolvidos para ter mltiplasftmes, como, por exemplo, a combinao de um gancho diatrmico,
irrigador e aspirador. Verses da maioria dos grampeadores cirrgicos disponveis para cirurgias abertas
podem ser encontradas para uso laparoscpico (Cap. 2)_ Vasos sanguneos podem ser dissecados e ligados;
ligadura intraperitoneal com lao substituiu amplamente a ligadura extraperitoneal com n. Suturas e
suturas-ligaduras so similarrnenteinseridas e atadas intraperitonealmente. Grampos podem ser aplicados
e um grampeador intraperitoneal semelhante a uma miniatura do grampeador intestinal GIA insere com
segurana linhas de grampos em cada um dos lados enquanto divide vasos de maior calibre ou dutos.

211

Captulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente irrvasiva

6. 'fcnicas de disseco foram modificadas em relao quelas utilizadasem cirurgia aberta. Sempre que
possvel, os tecidos so separados em camadas e sequencialmente identicados e selados. Diatennia unipolar
utilizadah muito tempo e um mtodo eciente; pequenas pores de tecido so separadas, levantadas
com gancho para ficarem livres da massa principal, identificadas e coaguladas ao mesmo tempo em que

7.

so divididas. A diatermia bipolartem sido progressivamente mais utilizada. Porque sua viso restrita,
voc pode no perceber que um tecido que no pertence rea desejada foi queimado atraves de contato
com o metal do cautrio. Quando dois instrumentos metlicos esto prximos e uma corrente altemada
de diaterrnia passa atravs de um deles, este pode induzir a corrente no outro, mesmo que eles estejam
isolados um do outro, e, assim, a corrente pode atingir o paciente. Utilizea menor potncia possvel, prefira
a corrente bipolar corrente monopolar e selecione o modo de cortar em vez de corrente de coagulao.
Os vasos tambm podem ser selados aps pinados,pela aposio das paredes, utilizando-sea
eletrocoagulao corn o Ligasure", que percebe automaticamenteo derretimento do colgeno, soldando
as paredes do vaso. O bisturi harmnico um dispositivo ultrassnico para corte e coagulao atravs
da coaptao dos tecidos com um cogulo proteico temperatura relativamente baixa, entre 50-1DOC,
comparado com instrumentos eletrocirrgicos. Em alguns casos, grandes massas so destrudas com o uso
de feixes de laser. A disseco atravs de tecidos slidos com uso de instrumentos simples ou sofisticados
requer grande familiaridadee habilidade mas pode ser alcanada por especialistas.
Porque suas mos podem estar bastante separadas (Fig. 13.5), elas no podem ser mantidas to
firmemente quanto seriam durante a cirurgia aberta, quando as mos esto prximas do ponto de ao e
uma da outra, trabalhando em harmonia.
O assistente mais experiente fica responsvel pela cmera. Como mltiplas portas de acesso so utilizadas,
voc pode delegar aos assistentes responsabilidadespor alguns instrumentos. Alguns cirurgies utilizam
controles acionados por voz, movimentos do corpo ou olhos, na ausncia de um assistente experiente
Afastamentoe xao de tecidos podem ser delegados a outro assistente; grande nmero de afastadores e
pinas foi desenvolvido.
Tecidos removidos podem ser muitas vezes retirados atravs do maior acesso, acesso ampliado ou mesmo
uma nova inciso. Um mtodo til colocar o tecido dentro de um saco flexvel e forte, cuja extremidade
exteriorizada atravs de pequeno orifcio de sada, e depois exercer uma fora de trao combinadacom
-

8.
9.

10.

Fig. 13.3 Cnula de Hassan. A extremidade superior


cnica bloqueia o orifcio de entrada. A cnula

nonnalmente mantida em posio por meio de


pontos profundos em cada lado, fixados sobre as
projees laterais que previnem a sada da cnula de
posio_ Algumas cnulas tm forma de rosca e ficam
em posio mesmo sem os pontos de reteno. O
insuflador, a cmera e a luz so conectados. Outras
vias de acesso so inseridas enquanto voc observa
sua entrada vista de dentro, para evitar leso de
estruturas internas.

212

Fig. 13.4 O efeito do avano e retirada do


instrumento atravs da porta de acesso no volume
do espao acessivel. O efeito tambm altera a relao
inversa entre o movimento das mos e o movimento
da ponta do instrumento. Se o instrumento est
praticamente todo inserido, um pequeno movimento
da mo produz um grande movimento da ponta
do instrumento e vice-versa. Isso demonstra a
importncia de se posicionar cuidadosamente as
portas de entrada para se alcanar o correto balano
entre a extenso interna e a externa do instrumento
operatrio.

mas

movimentos laterais para um lado e outro, puxando-o para fora. De maneira alternativa, um morcelador (do
francs marceau, cognato com pedao, do latim mordere morder) pode ser utilizadopara picar um grande
pedao de tecido em pequenas partculas dentro do saco para depois retira-lo atravs de uma pequena porta
de sada. Em mulheres voc pode utilizaruma colpotomia postaior (do grego kolpos vagina).
11 Uma variedade de procedimentos so "laparoscopicamente assistidos, parte cirurgia aberta e
parte laparoscpica. Em alguns casos a disseco realizada laparoscopicamente e as anastomoses,
confeccionadas na superfcie externa. Em anastomoses retais baixas os grampeadores circulares podem ser
introduzidos por via transanal. Assistncia manual pode ser conseguida com a utilizao de luvas especiais
adaptadas s margens da inciso. Embora tais procedimentos possam demorar mais do que cirurgias
puramente abertas, eles frequentemente causam menos distrbios e a recuperao do paciente mais rpida.
=

1. Ao final do procedimento, primeiro verifique cuidadosamente se no houve nenhuma leso inadvertida,


nenhum sangramento residual e se nenhum corpo livre foi deixado na cavidade peritoneal.
2. Remova um instrumento de cada vez enquanto observa sua retirada pelo lado de dentro, para assegurar
que no haja nenhuma herniao atravs dos orifcios.
3. Feche cada orifcio secundrio aps ter verificado que no existe sangramento no trajeto. Injete bupivacana
nos tecidos vizinhos e feche a fscia com pontos separados. D um ponto intradrmico com fio absorvvel
e depois aproxime a pele com fita adesiva.

9!"?

Finalmenteretire o laparoscdpio sob viso direta.


Delicadamente comprima o abdome para sada de qualquer residual.
Eleve as margens da porta da ptica atravs da elevao dos pontos passados no incio do procedimento e
amarre-os depois de certificar-se de que nenhum contedo abdominal se insinuou atravs do espao. Feche
a pele com fita adesiva.

1. Voc precisa de novas habilidadespara procedimentos minimamente invasivos que vo alm daquelas que
voc adquiriu para cirurgia aberta. Alguns cirurgies sentem dificuldade de adaptao.
2. Em uma tela bidimencionalplana, voc pode ver a ponta dos instrumentos em relao aos tecidos apenas
de um ngulo. A m percepo ocasionada pela dificuldade de viso somada falta de sensibilidadettil
pode levar a especulaes e concluses errneas, particularmente notveis durante a colecistectomia',
ocasionando erros.

3. Na cirurgia aberta, suas mos esto prximas do ponto de ao dos instrumentos e so capazes de sentir
e palpar os tecidos e abordar o objetivo em diferentes ngulos. Agora elas esto na extremidade de um

longo eixo e podem estar bastante separadas e distantes da rea de trabalho. A coordenao do movimento
das mos difcilde conseguir nessa posio no natural e com limitado campo de ao para atingir o
objetivo. Os movimentos das mos no correspondem ao movimento da ponta dos instrumentos, estando
espacialmente invertidos e variando com a relao do eixo do instrumento com a parede abdominal,
que atua como um sustentculo; novatos aplicam 13096-13896 mais fora e trao do que especialistas
necessitam para conseguir o mesmo resultado.
A cirurgia minimamenteinvasiva empresta a si mesma mais material para simulao e cursos de realidade
virtual do que qualquer outro ensino formal de tcnicas cirrgicas. A razo que voc precisa aprender
e praticar usando um novo conjunto de instrumentos cirrgicos enquanto v seu objetivo em uma
tela plana. marcante como alguns cirurgies se adaptam rapidamente a novas circunstncias com o
2

treinamento assduo.

Lembre-se de que os instrumentos com os quais voc aprende, e os utiliza com habilidade, so
meramente intermedirios entre voc e os tecidos vivos quando voc chega ao ponto de aplicar seu
treinamento na prtica clnica.
Nenhum simulador at agora inventado desafia voc como tecidos vivos. muitas vezes doentes ou com
anatomia distorcida o verdadeiro objetivo das suas habilidades.
-

213

Captulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva

5. Todo servio de laparoscopia deveria ter simuladores onde mdicos em treinamento pudessem usar seu

tempo livre para adquirir destreza com as tcnicas cirrgicas. Isso ainda no amplamente disponvel e

simulador pode no estar livre quando voc quer praticar. Voc pode construir um simulador simples,
utilizandoinstrumentos que j esto inutilizadosou instrumentos descartveis limpos (Fig. 13.6). Comece
colocando objetos dentro de uma caixa que tenha sua parte superior aberta, permitindo viso e manuseio
dos instrumentos de forma direta. Depois, introduza os instrumentos atravs de orifcios confeccionados
na tampa da caixa. Finalmente, cubra o topo da caixa de maneira que no possa ver diretamente os objetos
no seu interior, mas que os veja atravs de dois espelhos. Pratique segurar uma estrutura com uma pina
em uma mo e manipula-la, apresent-la da melhor maneira possvel, e corta-la com a outra mo (Fig.
13.7). Pratique disseco usando, por exemplo, uma perna de galinha.
6. O treinamento de suturas realizado de maneira semelhante quela utilizadaem cirurgia aberta. De
maneira a facilitara passagem dos pontos, tente passa-los do lado dominante para o no dominante (Fig.
13.8) ou de longe para perto. Faa uso da sua destreza em pronar e supinar, de maneira que a curva da
agulha passe delicadamente pelos tecidos.
7. Inicialmente muitos ns foram criados externamente e levados para dentro da cavidade com um
o

empurrador (Fig. 13.9). Laos com nos pr-montados esto disponveis e podem ser apertados com um
ernpurrador ou voc pode criar um no de Roeder (Fig. 13.10). Hoje, muitos cirurgies laparoscpicos
do ns dentro da cavidade (intraperitoneal), ns estes, que so realizados de maneira similar aos ns
realizados com instrumentos na cimrgia aberta. Um metodo simples mostrado passo a passo na Figura
13.11, porm existem muitas variveis. Inicialmente pratique esse n com fios multilarnentados, usando
pinas retas e curtas para depois treina-lo com instrumentos laparoscpicos sob viso direta e finalmente
com viso indireta. Lembre-se de que pina os com instrumentos metlicos os fragilizamde maneira
importante; assim, segure-os sempre em alguma parte que vai ser descartada.
8. Ligaduras com os e suturas foram bastante reduzidas com a introduo de grampeadores mecnicos
e instrumentos de grampeamento desenvolvidos em miniaturas de instrumentos utilizados na cirurgia
aberta.

I:

t'
Portais de acesso
dos Instrumentos

.-

''

"

5593"")

-.

x3::
Cnula

Telescpio

Espelho

Fig. 13.5 Diagrama mostrando de cima um cirurgio


Iaparoscopista manipulando os instrumentos,
enquanto acompanha no monitor de televiso
conectado cmara inserida na cavidade peritoneal
do paciente.
214

Fig. 13.6 Caixas simples "feitas em casa" para


praticar cirurgia minimamente invasiva. A Remova

parte da tampa de maneira que voc possa ver


diretamente o objeto e a ponta dos instrumentos.

Coloque dois espelhos de modo que voc possa


objeto de modo indireto. Coloque um anteparo
para que no possa enxergar diretamente o objeto.
B

ver o

Fig. 13.8

Fig. 13.7 Segure firmemente a estrutura utilizando


uma pina em urna das mos, enquanto corn a outra

mo voc segura

uma

tesoura para cort-Ia.

Um mtodo simples de sutura intracavitria.

Tente passar o ponto do seu lado dominante para


seu lado no dominante, exercendo contrapresso no
lado no dominante e estabilizandoa agulha que sai

do tecido para ser

porta-agulhas.

recapturada e exteriorizada pelo

Fig. 13.9 Faa um semin fora do abdome e passe


dos fios atravs do canal do empurrador. Aperte o
semin empurrando-o para baixo, com o empurrador
um

exercendo urna contrapresso na outra extremidade


do fio. Repita a mesma operao para o outro semin
que vai formar o n.

Fig. 13.10 Execuo do n de Roeder. A poro


esttica levada para o exterior da cavidade por
dentro do canal do tubo empurrador. Posicione a ala
ao redor da estrutura a ser ligada. Aperte-a levando
o n para baixo, corn o tubo empurrador exercendo
uma contrapresso na poro esttica. O no no vai
deslizar. Corte a poro esttica e retire-a junto com o
tubo empurrador.

9. Tcnicas de disseco foram modificadas ou adaptadas. A disseco tomba pode ser realizada com o auxlio
de afastadores que vo estabilizaros tecidos e criar leve tenso. A disseco atravs da inciso dos tecidos
requer explorao prvia da rea que est atrs da disseco, para excluir a existncia de estruturas nobres
que na cirurgia aberta poderiam ser palpadas ou transilurninadas.A distenso de tecidos com a injeo de
soluo salina uma maneira de auxiliara separao de tecidos. A diatermia monopolar para hemostasia
pode ser utilizadaatravs de um gancho, tomando o tecido conjuntivo frivel para facilitarsua separao;
no mtanto, produz fumaa que pode temporariamente prejudicar sua viso. Pinas bipolanesproduzem
calor somente entre as pontas de seus ramos. Para penetrar e desfazer alguns tumores densos, o laser

215

Captulo

| 13 |

Como lidar com a cirurgia minimamente invasiva

:J

fm

kH:

m)

I-\JK/i
Fig. 13.11 A execuo de ns no interior assemelha-se ao n executado com instrumentos, como descrito no
Captulo 3_ A A extremidade curta do fio est direita, e a longa, com agulha, esquerda. Frouxamente eleve
o fio da esquerda com a pina direita e empurre-o como um lao com a pina da esquerda. B Agora passe a
pina da esquerda por trs da parte inferior do lao, C na frente da parte superior. D Leve a pina da direita para
baixo mantendo a laada do fio ao redor da pina da esquerda, com a qual voc apreende a extremidade curta
do fio direita. E Puxe o fio curto atravs do lao da extremidade longa e aperte o semin com o movimento de
separao das pinas. F D o segundo semin elevando frouxamente a extremidade longa do fio com a pina da
direita, empurrando o fio frouxo para a direita de modo a formar uma laada com a pina da direita. G Agora
passe a pina da direita por trs da poro inferior da laada. H Empurre a ponta da pina da direita para cima,
na frente da laada superior, l enquanto traz a extremidade longa do fio na sua direo para manter a ala ao
redor da pina da direita, com a qual voc apreende a extremidade curta do fio_ J Leve a extremidade curta do
fio atravs da ala para formar o segundo semin e aperte-o sobre o primeiro com o movimento de separao
das pinas.
216

mas,

NdzYAG algumas vezes til. O ultrassom a uma frequncia de vibrao de 55.000 ciclos/segundo, usado
em bisturis Harmnicos", bastante popular porque causa mnimo aquecimento e no produz fumaa.
Uma vez que mesmo um pequeno sangramento prejudica a viso atraves do laparoscpio, de endrema
importncia que se faa a hemostasia de pequenos vasos antes de seccion-los.

I
I

cirurgia laparoscpica oferece uma valiosa lio para cirurgies gerais hemostasia antes da disseco.
Transfira esse ensinamento para a cirurgia aberta, sempre que possvel, identificando e coagulando vasos
sanguneos antes, e no depois, de seccion-los.
A

Outros

procedimentos

ginecologistas comearam a usar as


tcnicas minimamente invasivas antes dos cirurgies gerais e outros especialistas, e assim ampliaram o
nmero de procedimentos que podem ser realizados com essa tcnica. Grandes estruturas excisionadas so
frequentemente retiradas atravs da vagina.
Urologistas foram pioneiros em muitas tcnicas que utilizamum nico canal de trabalho por causa do
precoce desenvolvimento do cistoscpio e assim adotaram os procedimentos minimamente invasivos.
Apesar de muitos desses procedimentos serem endoscpicos, possvel abordar o rim por via extraperitoneal,
criando primeiro um espao com a insero e insuflao de um balo, sem transpassar o peritnio.
Cirurgies ortopdicos enfrentam o problema da dificuldade de ampliao dos espaos articulares,
apesar de a bolsa suprapatelar do joelho formar um espao bastante adequado. Os espaos articulares
so distendidos com soluo salina e no com gs carbnico. A artroscopia frequentemente necessita de
anestesia geral para ser realizada, porque normalmente necessrio manipular e forar o afastamento das
articulaes. Muitas condies previamente tratadas com a cirurgia aberta podem agora ser tratadas, em
parte ou na sua totalidade, por meio de cirurgia minimamenteinvasiva. A leso da cartilagem do joelho
pode ser reparada, aparada, suavizada ou recolocada, evitando a meniscectomia. A reconstruo da ruptura
do ligamento cruzado anterior assistida pela artroscopia frequentemente utilizada.
O acesso atravs da toracoscopiapennite a inspeo diagnstica e a realizao de inmeros procedimentos,
incluindo a simpatectomia torcica. Cirurgies cardiovasculares tambm empregam tcnicas minimamente
invasivas, incluindo o reparo de vlvulas. A troca de uma vlvula cardaca pode ser feita atravs de cirurgia
robtica.
Otorrinolaringologistasforam pioneiros em muitas tcnicas que permitem acesso a pequenas reas de
difcil abordagem. Operaes do ouvido mdio e dos ossculos so comuns. Os implantes cocleares para
melhora auditiva da surdez esto em constante evoluo.
O tamanho das incises esclerocorneanas em oftalmologia eram anteriormente extensas o suficiente para
extrair o duro e opaco cristalino. Com a liquefao do cristalino pela facoemulsicao ultrassnica (do
grego phakos lentes), ele pode ser aspirado e substitudo por uma lente plstica macia que enrolada e
que se desenrola espontaneamente dentro da cpsula intraocular. Isso pode ser realizado atravs de uma
inciso bem pequena.
Neurocirurgies tambm adotaram as tcnicas minimamente invasivas em vrias reas. Leses localizadas
podem ser abordadas atravs de procedimentos estereotcticos (do grego stereos slido + tassen
organizar), inicialmenteutilizadospor Robert Clarke e Sir Victor Horsley (1857-1916) em 1906. O
capacete metlico originariamenteutilizadofoi substitudo pela computadorizao uidimencional,
permitindo que eletrodos sejam inseridos atravs de perfuraes, para estimulao eletrica, coagulao
ou obteno de bipsias. A irradiao com Cobalto-60 gamma-Knzfie pode ser direcionada com preciso a
partir de um capacete especial aps obter-se as coordenadas tridimencionais_

1. Por causa do pioneirismo de Kurt Serum de Kiel, na Alemanha, os

2.

3.

4.

5.
6.

7.

REFERENCIAS
1.

Way L, Stewart L, (lantert W, et al. (Iauses and prevention of laparoscopic bileduct injuries: analysis of252 cases from a
human factors and Cognitive psychology perspective Ann Surg. 2003;237:460-469.

2. Rosen J, MacFarlaneM, Richards C, et al. Surgeon-tool forceftorque signatures: evaluation of surgical skillsin mnimally invasve
surgery. In: Pmcwdings ofMedicine Mem Virtual Reality; MMVR 7. San Francisco, (IA: IOS Press; 1999. Online_ Available:http:,if
bionics.soeucscedujpublcatiorts/(IILOS.pdf June 26, 2009
-

217

Captulo

Cttrsos de capacitao

MDICOICIRURGIO
1. Nunca se esquea de que voc antes de tudo um mdico com habilidadesprticas extras. A tcnica
excepcional por si s no tem utilidade. Ela precisa ser aplicada corretamente, na hora certa e no
paciente certo. Muitos cinnigies so capazes de executar uma grande variedade de operaes, mas no

necessariamenteselecionar e preparar o paciente nos quais iro realiza-las.Leia textos bsicos de tcnicas
operatrias que descrevem em detalhes as consideraes especficas, necessrias para cada paciente e cada
procedimento. Certique-se, por exemplo, de que voc pode justificar sua deciso ao paciente para indicar
um procedimento e que voc tomou todos os cuidados necessrios para assegurar que o paciente esteja na
melhor condio possvel, que o momento e as instalaes esto corretos, o stio operatrio foi demarcada
quando apropriado, o consentimento operatrio foi assinado, que foi providenciada adequada profilaxia
para sangramento, coagulao e complicaes infecciosas e as precaues universais foram observadas.
Mantenha-se atualizado. No se torne um especialista em tratamentos desatualizados. Lembre-se que
inovadores so tendenciosos. Seus bons resultados relatados podem estar embasados, em parte, na seleo
de pacientes e talvez no monitoramento e cuidados mais rigorosos dos mesmos, e nas interpretaes
superotimistas dos resultados. Urna guinada em direo espera de publicaes por parte de cirurgies
que no tm o compromisso pessoal com o tratamento. Lembre-se que em estudos prospectivos
frequentemente necessrio excluir pacientes para manter o menor nmero possvel de variveis. Nossos
mtodos de reviso ainda no incluem e comparam, de maneira completa, aqueles pacientes que so
tratados de forma conservadora ou por meio de mtodos alternativos.
Antes que a anestesia seja iniciada, certifique-se de que se trata do paciente correto e assegure-se de que
voc est operando do lado correto se essa uma doena unilateral.
No se torne um cirurgio virtuoso com falta de julgamento. Voc pode tomar-se habilidosoem
determinada tcnica, mas outros vo aparecer mostrando melhores resultados. Esteja sempre querendo
adquirir novas capacidades necessrias em vez de continuar com mtodos ultrapassados, somente porque
voc pode executa-los com maestria. O escritor americano MarkTwain habilmenteresumiu esta atitude
declarando: "Se sua nica ferramenta um martelo, qualquer problema comea a parecer com um prego.
Em contrapartida, se voc pode produzir resultados pelo menos to bons quanto aqueles obtidos por um
novo mtodo, voc pode ser sbio para no mudar.
Houve avanos notveis em tratamentos no cirrgicos de muitas condies tradicionalmentetratadas
cirurgicamente, incluindo tratamentos clnicos, endoscpicos e intervenes radiolgicas. Quando voc
se convence de sua ecinda, encaminhe seu paciente queles que so especialistas nesses tratamentos
alternativos.
Voc cona em seus colegas para ajuda-lo na sala cirrgica e tambm avisa-lo da iminncia ou vigncia de
um perigo ou desastre Mantenha uma atmosfera agradvel, onde todos possam sentir-se vontade para
expressar-se em tais circunstncias. Quando voc estiver em dvida, a explicao do problema para eles
muitas vezes esclarece sua ao ou algum pode contribuir com uma valiosa sugesto.

2.

3.
4.

5.

6.

O born cirurgio sabe como operar.


b. Um melhor cirurgio sabe quando operar.
c. O melhor cirurgio sabe quando no operar.

a.

cunsos DE CAPACITAO
1. Muito bem, cirurgies em treinamento comeam a operar em cursos corn simuladores e sistemas de
realidade virtual. Estes permitem que aspirantes a cirurgies familiarizem-secom os procedimentos e
pratiquem a utilizao de instrumentos e equipamentos. Voc precisa adquirir familiaridadecom os
instrumentos de maneira que possa manipula-los habilmenteenquanto sua preocupao primria
est direcionada para os tecidos em que voc est operando' Isso se aplica particularmente s tcnicas
minimamente invasivas quando o movimento da extremidade o oposto do movimento executado.
2. Quando voc assiste a um curso e lhe mostrado como executar um procedimento, isso no implica
a transferncia dessa habilidadepara voc. mostrado a voc como executar, mas para proceder com
habilidade, necessria a prtica de forma inteligente e perseverante

219

Captulo

| 14 |

3. Ao final do curso,

Como lidar com habilidadesartesanais

quando voc avaliado, o examinador tem uma lista de aes objetivamente avaliveis

para marcar. Se voc for bern-sucedido em superar todas as etapas, voc passa na avaliao. um mnimo
sucesso, no urna medida de sua destreza.
4. Isso no para desacreditarde tais cursos; eles demonstram muitos fundamentos, introduzem conceitos
de "melhores prticas, identificam erros precocemente, antes que se tomem hbitos. Mas h outras
contribuies para o sucesso do seu desempenho que no so identificadas dentro dos limites da
articialidade: tempo, instalaes e observao limitada. Sucesso num curso no significa competncia
cirrgica; ele atesta o correto desempenho em um nmero de etapas formais.

A distncia entre aprender a manipular instrumentos e simuladores, em cursos, e ter o dominio como
cirurgio, est entre manipular os instrumentos e operar com destreza em um ser humano.
uma grande e extensa distncia, ainda no passvel de anlise objetiva.

Como em qualquer outra tarefa complexa, voc pode seguir todas as instrues, mas falhar na hora
de executar cirurgias com sucesso. A razo e que o resultado depende da sua habilidadede unir os
componentes na sequncia correta, executa-los com perfeio e com indicao correta. Essa inter-relao
foi reconhecida no final do sculo XIX pela (estalt alem de psiclogos (do alemo gastam agregar): O
todo maior do que a soma das partes. A proposta deste captulo enfatizar como voc deve combinarsuas
atitudes individuais para criar um cirurgio totalmente competente
=

pnecerros OPERATRIOS
Delicadeza
Tecidos vivos so facilmente danificados pelo manuseio rude. Se tecidos previamente normais so traumatizados, eles usualmente sobrevivem. A vitalidade de tecidos j traumatizados ou com doena j est

prejudicada.
1. O manuseio rude no se

imediatamente, mas a cicatrizao ser retardada ou no se far e


a resistncia a infeces estar diminuda. O manuseio delicado deve ser um hbito, cem por cento
das vezes. Nunca aperte um tecido com instrumento metlico para afasta-lo, quando ele pode ser
delicadamente manipulado corn os dedos, gaze, uma laada com fio ou cateter, afastadores ou uma
pina fechada.
Se voc aperta um tecido e depois o solta, em poucos minutos os vasos se enchero novamente de sangue
e ele vai parecer normal; mas ele no estar normal. Ele vai morrer em parte ou como um todo. Se ele
sobreviver, sua cicatrizao vai demorar mais, clulas mortas ou inviveis vo ser substitudas por tecido
mostra

cicatriz for submetida a tenso, ela vai se tornar esgarada. Quando incises so
fechadas com pontos muito apertados, elas resultam em cicatrizes que parecem uma escada, com cicatrizes
brancas resultantes da morte do teddo estrangulado pelos pontos.
3. A distenso exagerada de espaos e vasos urna forma de trauma frequentemente negligenciada. Paredes
musculares so hiperestendidas e temporariamente paralisadas ou rasgadas e cedem. As delicadas camadas
celulares de vasos distendidos so rompidas, expondo a membranabasal. Se esse vaso for suturado a outro,
a integridade dessa anastomose estar prejudicada. No caso de vasos sanguneos, plaquetas aderem-se
subntima desnuda, formando a base para um cogulo que vai bloquear sua luz. Quando estruturas so
mobilizadas,cuidado para no esgar-las com a foraaplicada. Veias mobilzadaspara bypass arterial
desenvolvem espasmo se a adventcia for desnudada.

de cicatrizao, e,

se essa

Padronizao

Esse aspecto de operar no devidamente reconhecido, mas de fato de vital importncia. Observe um experiente arteso em qualquer ocupao e voc vai notar que os preparativos so lenta e cuidadosamente preparados,
o problema e examinado e avaliado, o equipamento montado, o planejamento da abordagem verificado e
estabelecido. Quando o procedimento finalmente iniciado, ele segue adiante de forma perfeita.
1. No passado, quando cirurgies trabalhavam com equipes relativamente fixas, eles podiam revezar-se
com confiana na preparao e verificaes, mesmo sabendo que a responsabilidade,em ltima instncia,
era sua.

220

Preceitos operatrios

2. Voc pode no trabalhar em uma equipe bem estabelecida e estvel. Assegure-se de que voc pessoalmente
verifique toda a lista de necessidades ou e garantido por algum em que voc cone plenamente.
3. No inicie enquanto voc no tiver verificado pessoalmente que tudo o que vai precisar est sua
disposio, funcionando, e que se tiver alguma coisa que possa falhar voc deve ter uma altcamativa

operacional.

4. Quando voc comea a operao, se tiver alguma coisa que possa possivelmente complicar a operao ou
toma-la mais difcil, corrija-a nesse momento.
5. Se voc est executando uma manobra que no lhe parece natural, pare e considere uma abordagem de
outra mancha, talvez mudando a abordagem ou indo para o outro lado da mesa opetattia

Quando uma tarefa delegada a voc, no se apresse para seguir em frente.


Cuidadosamente avalie o que deve ser feito, verifique o que vai precisar e como vai executar.
Inicie cautelosamente. Faa movimentos cuidadosos e lentos.
No tem nada que faa com que a pessoa que lhe
voc se precipitar frente ao risco de um desastre.

delegou a tarefa ficar mais apreensiva do que ver

Velocidade
Obsesso com velocidade uma das caractersticas mais perigosas e prejudiciais. muitas vezes guiada pela
de que completando a cirurgia em velocidade vertiginosa o cirurgio est demonscrena pouco
trando sua pacia. relatado que William, um dos famosos irmos Mayo de Rochester, aps 3 horas, deixou
uma operao que William Halsted estava executando balbuciando sarcasticamente: "Esta foi a primeira vez que
eu vi a poro superior da inciso cicatrizando, enquanto a inferior ainda estava sendo aberta. O tempo provou
que Halsted estava certo.
1. Voc deve ter entendido, antes de entrar na sala de cirurgia, que quando voc j adquiriu a proficincia
para executar um determinado procedimento, deve faze-lo num ritmo natural; de outra maneira, o que
idealmente finalizado de maneira automtica e perfeita levado ao nvel consciente e, por isso, realizado

inteligente

desajeitadamente

2. Velocidade de execuo de manobras manuais e velocidade da operao so distintas. Executar uma ao


de maneira apressada frequentemente leva a erros, necessitando ser repetida, de maneira que o tempo total
do procedimento o mesmo que teria decorrido se fosse realizada num ritmo natural.

Da

prxima vez que voc estiver incerto, pare e direcione suas energias para tornar a deciso correta.

Sequncia
1. A no ser que tenha uma circunstncia especial, utilizea sequncia padro que foi desenvolvida durante
muitos anos. Se no o fizer, voc pode perceber que prejudicou seu acesso a uma rea importante,
inadvertidarnentelesou uma estrutura importante ou ainda prejudicou a funo local.
2. Opere de maneira firme e natural.
3. Como regra, complete e verifique cada etapa da operao antes de seguir para a prxima.

Estratgialttica

1. Esses termos, que muitas vezes so confundidos, so conceitos importantes,

se

voc quiser vir a ser um

cirurgio
Estrategia (do grego stratas um exrcito + again para liderar: generalato). Seu planejamento e preparao
pessoal, seu paciente, equipe, equipamentos e retaguarda so essenciais. Considere o que quer fazer se tiver
achados inesperados ou complicaes muitas vezes chamados, "o que fazer se".
3. Ttica (do grego tassein organizar; era aplicado a manobras na presena do inimigo). Refere-se
reao quilo que acontece durante a operao; como identificar, interpretar, evitar e reagir a problemas
imprevistos. Para muitas situaes, so estabelecidasdiretrizes e usualmente voc deveria segui-las, porm
excepcionalmente voc pode reconhecer que o problema no est em conformidade com aquele descrito
de sucesso.

2.

nas

diretrizes.

221

Captulo

| 14 |

Como lidar com habilidadesartesanais

No menospreze um achado incomum. investigue-o e interprete-o.


No continue de forma irreversvel urna ao planejada se novos achados a tornam inapropriada.

Cuidadosamente avalie sua

capacidade de lidar com urna nova situao e reaja de acordo.

oxigenao dos tecidos

1. Kocher e Halsted no tinham acesso a mtodos para avaliao da oxigenao tecidual. Eles e muitos dos
seus seguidores podiam determinar vitalidade somente pela pulsao arterial e colorao.
2. Hoje nos temos mtodos para avaliao da concentrao de oxignio. Uma importante contribuio foi
feita por Tom Hunt de So Francisco, que mediu a concentrao da concentrao de oxignio intersticial
em feridas fechadas e verificou que ela estava severamente reduzida, em especial imediatamente depois
da cirurgia, e que isso no e muitas vezes clinicamente evidente. Em contrapartida, quando o metodo
de fechamento primrio tardio utilizado,os tecidos da ferida esto em contato com a concentrao
atmosfrica de oxignio.
3. Tecidos hipxicos so particularmmte suscetveis a infeces por anaerbios ou organismos
microaerbicos.Em caso de dvida, o retardo do fechamento primrio das feridas assegura que esse tecido
permanea em contato com o oxignio atmosfrico.

EMERGENCIAS
Emergncia (de emerge, do latim e por + mei-gere mergulhar; surgir fora de) sugere uma ocorrncia inesperada que requer uma ao imediata. O que ca muitas vezes esquecido a importncia de reconhecer exatamente
o que aconteceu, qual o significado e qual o melhor caminho para lidar com o problema. Aes impensadas
muitas vezes pioram a questo.
1. Se alguma coisa inesperada acontece durante uma operao, avalie-a. No tome nenhuma atitude antes de
t-la avaliado.
2. Para muitas situaes de emergncia, estudos permitiram produzir diretrizes que se aplicam maioria das
circtmstncias.
3. Sangrmnento uma emergncia comum. Muitas vezes, a simples presso digital a melhor ao imediata a
ser tomada e a precipitao em aplicar uma pina hemosttica metlica pode ser um desastre
4. Reao exagerada frequentemente leva a execuo de procedimentos desnecessrios para proteo contra
=

possveis complicaes.

5. Uma vez que voc controlou a emergncia, verifique se no causou ou deixou de reconhecer outras leses.
6. certifique-se de que tenha atingido seu objetivo e depois feche.

No abandone facilmenteas rotinas seguras durante uma emergncia.


Execute o procedimento mais simples que possa corrigir a situao de emergncia

nada mais.

EVITANDO ERROS
Voc est numa profisso de alto risco. Voc vai cometer equvocos e erros tcnicos.

Se voc inicia
um

uma

cirurgia sem antes ter estudado ou revisado a anatomia, voc est dando margem a

desastre.

Projteis, infeces difusas e tumores malignos no respeitam planos ou limites anatmicas.


222

Evitando erros

1. Muitos erros cirrgicos ocorrem antes que o paciente entre na sala cirrgica, na seleo e preparao dos
pacientes, operaes e inmeras necessidades de equipamentos, retaguarda e suporte tcnico. Outros erros
ocorrem apos cirurgias como resultado da inadequada monitorizao e falha na resposta de uma efetiva

deteriorao.

2. Aceite que somos todos falveis. Qualquer cirurgio que se vanglorie de no ter cometido qualqua- erro
ou inexperiente, sofre de autoilusoou um mentiroso. Aqueles que se preocupam com organizaes
que requerem alta confiabilidadetentam identificar mudanas no sistema de incorporao de protees
institucionais. Regras processuais e manuais de orientao incorporam prticas que se mostraram
totalmente seguras. Lembre-se, assim, que planejando uma pesquisa com o objetivo de reduzir o
nmero de variveis, algumas combinaes so excludas das pesquisas. Voc pode encontrar na prtica
clnica algumas circunstncias nas quais as regras no se aplicam. Voc precisa reconhece-las e solicitar
aconselhamentoou ajuda.
3. Considerando que normal tentar eliminar variveis humanas, agora reconhecido que a capaddade
humana adaptativa e compensatria em eventos cambiveis representa uma importante salvaguarda.
A grande variabilidadee adaptabilidadedinmica das reaes dos seres humanos a eventos raros mas
perigosos que gera experincia'.
4. Como estagirio, se voc se deparar com uma situao inusitada que parea necessitar de uma conduta
excepcional, no ponha em prtica suas intenes antes de discuti-las com um colega mais experiente
Muitas vezes, o que novidade para voc bem conhecido para colegas mais experientes, que tambm
estaro atentos dos riscos.
5. Erros em operaes podem ser resultado da falta de desempenho hbil, como excesso de fora, leso
coincidente de estruturas vizinhas ou procedimentos executados de maneira desajeitada. bem mais
provvel que voc possa cometer um erro de julgamento.
6. No se equivoque acreditando que, desde que o erro seu, voc, para defender a honra, obrigado
a repara-lo. Como um estagirio, seja humilde o suficiente para reconhecer que a recuperao da
complicao pode ser mais bem executada por um especialista.

Se voc Iesar urna estrutura importante, a mais importante ao o reconhecimento e


A maioria dessas leses so mais bem manejadas no momento em que ocorrem.
Pergunte-se, "Eu sou competente para lidar corn isso ou eu devo pedir ajuda?

reao.

7. Uma causa mais frequente de erros, particularmente na cirurgia minimamente invasiva, mas que pode
ocorrer tambm em cirurgias abertas, a interpretao equivocada. Uma vez que uma suposio equivocada
feita em relao a uma estrutura, provvel que persista e voc se vai harmonizar subsequentes achados
sua volta. Um engano notrio quando se opera uma criana com hrnia inguinal e confundir a espessa
fsda (Scarpa) profunda com a aponeurose do msculo oblquo externo. Como resultado da enganosa
interpretao, voc pode no identificar o anel inguinal externo.
8. Em operaes abertas voc corre estruturas incertas entre seus dedos para rastre-las, sentir sua
textura e mobilidadeDurante um procedimento minimamente invasivo, voc privado dessas
sensaes de sensibilidade a sensao de toque, para sentir a superfcie, consistncia, temperatura e
propriedades cinestsicas (do grego kinein mover + aisthes-is percepo), apreciao dos contornos e
ligamentos. Como resultado, srias leses ductais ocorrem com mais frequncia do que durante cirurgias
abertas.
9. Algumas pessoas que parecem estar concentradas podem no antecipar a iminncia de um acidente mesmo
que isso seja evidente para espectadores. Quando o erro consumado o cirurgio expressa surpresa, como
se esta fosse uma ocorrncia nica.
-

I
I

limitado para confirmar sua primeira impresso, no prossiga_


Verifique duplamente; investigue os limites de uma estrutura identificada para confirmar sua
Se voc tem

um acesso

natureza.

223

Captulo

|14|

Como lidar com habilidadesartesanais

AUXILIANDOOPERAES
1. No trate com desprezo a oportunidade de auxiliaruma cirurgia. Voc vai aprender como faze-la e
algumas vezes, com no faze-la. tambm a sua oportunidade de demonstrar sua assdua ateno e
confiabilidadeque encoraja o cirurgio a delegar parte ou todo o procedimento a voc, com a orientao
-

experiente, conselhos e incentivo.


No enxergue o auxliode uma cirurgia como um preldio tedioso para que voc execute pessoalmente o
procedimento. O privilgio de assistir um cirurgio virtuoso permite a voc adquirir julgamento e tcnica,
de forma consciente e inconsciente, de modo que quando for pessoalmente operar, ir automaticamente

adotar tecnicas seguras e edentes.


Leia a anatomia e patologia que sero importantes, na noite anterior. lsso vai aumentarenormemente o
valor agregado ao auxiliarurna cirurgia.
Observe todas as manobras e em momentos oportunos faa perguntas, se voc no entender a razo do

74?'

procedimento.
Note que o cirurgio executa as manobras como urna rotina, de maneira relaxada, enquanto toma extremo
cuidado com outras partes. Certique-se de que voc sabe a razo.
Repare que o bom cirurgio mantm o campo operatrio limpo e organizado.
Quando voc chamado para auxiliar,tente antecipar as necessidades sem parecer que est tentando
realizar a cirurgia. Se pedirem a sua opinio, manifeste-se calma e honestamente. Se voc acha que
viu alguma coisa que o cirurgio no tenha percebido, ou pensa que um erro est na iminncia de ser
cometido, manifeste-se Se a sua preocupao foi ouvida, mas no houve mudana de atitude, reconhea
que a responsabilidade do cirurgio. Na primeira oportunidade, discuta o assunto para melhor
compreenso.

se deslumbre com brilhantismotcnico ao ser, at agora, ignorante de julgamentos mais importantes


devem
mais frequentemente tm tons de cinza
ser feitos. Eles so raramente preto e branco
e a
que
tonalidade especfica controversa.
Se voc afortunado o suficiente para executar parte da operao, concentre-se em manter a calma e seja
cuidadoso.
10. Conforme voc melhora sua competncia, e recebe mais responsabilidade, ir aprender ainda mais
auxiliandodo que no incio, desde que esteja mais consciente dos problemas. Voc pode ento ser
premiado com o privilgio do seu relacionamentocom o cirurgio, que vai trata-lo em termos iguais
enquanto ambos discutem e chamam a ateno para os detalhes da cirurgia.
11. Mais tarde na sua carreira voc ter o privilgio de auxiliarseus proprios estagirios. Essa no uma
experincia de ensino de uma s via_ Minha prpria carreira tem sido nutrida e prazerosa por causa de uma
srie de proeminentes especialistas, assduos, apoiadores e honrados jovens colegas.

No

TUTORIA
1. No passado, era aceito de maneira informal que cirurgies em todos os estgios de formao assistissem

operaes executadas por reconhecidos especialistas, e eles eram frequentemente convidados a se

escovar e auxiliarem alguns casos e at mesmo tinham partes da cirurgia delegadas a eles. Era possvel

muitos cirurgies em posio mais elevada e adquirir grande conhecimento tanto consciente quanto
inconscientemente, por osmose. Essa valiosa facilidadeno mais possvel.
Cirurgies modemos so capazes de solicitar vaga como consultores, mesmo quando eles tm muito

ver

menos experincia que seus predecessores. Muitos reconhecem isso e evitam realizar procedimentos
difceis que esto no seu limite de competncia. Como sempre acontece em sociedades progressivas, os
cirurgies tm se adaptado procurando treinamento adicional para suas deficincias.
Em muitas sociedades, o sistema de tutoria j est em vigor. Um cirurgio que deseja aprender um
novo procedimento assiste a cursos formais e depois se junta a um experiente cirurgio, como auxiliar,
e depois como cirurgio monitorado, at que o cirurgio mais experiente o declare apto a realizar o

procedimento sozinho_ Quando o cirurgio competente, mas ainda inexperiente, e autorizado a realizar
o procedimento sem superviso, os resultados so cuidadosamente auditados, para assegurar que sejam

satisfatrios.

Nunca deixe de aceitar assistncia de um cirurgio mais experiente, mesmo que voc se sinta plenamente
competente e experiente. Eu tenho reconhecido isso como urna experincia de duas vias.

224

Referncias

Dez Iembretes
O
Habilidadecirrgica por si s no garante sucesso cirrgico. Ela um dos componentes, embora de vital
importncia, dentro dos cuidados clnicos gerais que voc presta ao seu paciente com mdico.
I
No tente ser um habilidosocirurgio apenas quando est na sala cirrgica. Faa isso parte do seu
comportamento normal, desenvolvendo sua prtica diria de maneira elegante, delicada, com mnima

energia (Cap. 1).

Resista tentao de "seguir em frente". Verifique duas vezes que voc testou seus equipamentos e
instrumentos e que os alcana com facilidade, e que no campo no existe material desnecessrio e
especialmente soltos. Voc est abordando seu objetivo da maneira mais natural possvel?
Como um arteso que trabalha com tecidos vivos, nunca deixe de lado a oporttmidade de examinalos, estudar suas relaes anatmicas e avaliar suas propriedades fsicas. Lembre-se de que as doenas e
projteis no respeitam limites anatmicas.
Em razo da utilizao de instrumentos como intermedirios, pratique em simuladores e equipamentos
de realidade virtual, cursos de habilidadesou simplesmente em montagens domsticas at que no tenha
mais que pensar neles e possa concentrar-se no que est acontecendo no objetivo principal das suas
destrezas o corpo humano.
Observe especialistas. Voc conscientemente adquire conhecimento vendo como eles lidam com
os problemas e voc vai adquirir, dessa forma, conhecimento de maneira inconsciente
o tipo de
conhecimento que no e fcil de ser expresso em palavras.
Prepare-se e reaja aos achados inesperados. No insista em perseguir sua inteno original, mas reavalie-a.
No tente se apressar. Sua concentrao muda do objetivo geral para as atividades que so normalmente
realizadas com sua ateno secundria.
No se esquea do fator vital que a oxigenao tecidual. Fagcitos que so privados disso so inativados,
tornando os tecidos suscetveis a infeco e prejudicando a cicatrizao.
Uma operao de grande porte meramente uma srie de pequenos procedimentos; mas para o sucesso,
cada pequena etapa precisa ser perfeita.

0
I

BOM-SENSO
Corn a inteno de prevenir pessoas de cometer erros estpidos, solicitado de tempos em tempos que especialistas faam manuais de orientaes. Estes no podem cobrir todas as eventualidades, mas tm o objetivo de proteger da melhor maneira possvel o maior nmero de pessoas que estejam em risco. Utilize-os,mas esteja atento
para as circunstncias excepcionais a que eles no se aplicam. Essa atitude de bom-senso foi exemplicada pelo
famoso piloto ingls de caas, que no tinha pernas, Sir Douglas Bader (1910- 1982), "Regras existem para guiar
homens sbios e a obedincia cega dos tolos.

REFERNCIAS
1. Polanyi M. Personal knowledge. London: Routledge and Kegan Paul; 1973.
2. loesch a, Dashwood MR, Souza DSR_ Does the methodof harvesting the saphenous vein for coronary artery

gery aflettt vermos srnooth muscle cells? iNOS

bypass surirnrnunolabellingand ultrastructural findings. Internationaljournal afsurgery.

2006;4:20-29.
3.

(lhang N, (Ioodson 3rd WH, (Iottrur) F, Hunt TK. Direct measurement of wound and tissue oxygen tension in postoperative
patients. Ann Surg. 1983,'19?:470-478.

4. Reason J. Human error: models and management. BMJ'. 2008;320:768-770.


U1 Way L, Stewart L, (lantert W, et al. (Iauses and prevention of laparoscopic bileduct injurim: analysis of 252
human factors and Cognitive psychology perspemive_ Ann Surg_ 2003;237:450-469_
.

cases

from a

225

(pgina deixada intencionalmente em branco)

Observao: As referndas das pginas


em itlicorelacionam-ses Figuras;
aquelas em negrito relacionam-seas

Tabelas.

A
ablao trmica com radiofrequncia,
174

abscesso, 202
da mama, 140
do apndice, 207

drenagem, 199

colarinho, 206
intra-abdominal, 207
em boto de

isquiorretal, 206-207
tratamento, 206-207
acesso mnimo

exemplos, 208-209
laparoscopia, 209
outros procedimentos

acidente vascular, 147


afastadores, 15-16, 17
afastadores amoestticos, 1 7
afastadores automticos de Cosset, 1 7
afastadores de cobre maleveis, I 7

afastadores de Czetny, 1 7
afastadores de Denver, 17
afastadores em gancho, 17
agulha de bipsia, 133, 134
agulha de Jamishidi, 150-151
agulha de Veress, 53, 53, 209, 210
agulhas, 42-44, 43. 44, 183
corpo arredondado, 42-44

sutnrando com, 45-46, 45, 46


pontas
reta, 42, 43

curva,

'ajuste', 220

ductos biliares,83
lixo, camada nica intmrompida,
81 -82

intestino, 78-82, 78, 79


mvel, borda com borda, camada
nica, contnua, 80-81, B0
mvel, borda com borda, camada
nica, interrompida, 80
pequenos dutos, 83, 84
terminolateral, 108, 110
terminoterminal, 76, 108-109, 108,
ureteres, 83

bipsia

aberta, 134-135, 140


agulha de, 133, 134
com exciso, 134

crebro, 147

de mama, 140
ndulo sentinela, 141, 142

angiossoma, 113-114
apendicectomia, 141
aponeuroses, 135-136, 136
artrias
anastomose, 107-109

terminolateral. 108, 110


terminotertninal, 76, 108, 109
anatomia, 91-92

canalizao permtnea, 95-96


cateterizao direta, 106
110- 112
cirurgia

embolectomia, 106
enxerto venoso, 106-107, 107
exposio e controle, 101- 102, 102,
103
fechamento, 106

inciso, 101. 102, 105


procedimentos diretos, 106-107
puno percutna, 95-96, 95, 96
substituio arterial com veia,
105-106

AspiradorCirrgico Llltrassnico
Cavitron (CUSA), 21, 174
ataques isqumioos transitrias (AIT),

duas camadas, 82

bao, 145

aneurismano crculo arterial do

analises-a. pele. 116


anlise Doppler, 184
anastomose. 78-84
artrias, 107-109

auxlio nas cirurgias, 223-224

axonotmme, 137

variaes. 82

ala, 64, 65

aloenxertos, 137, 163


amputao, 163-164, 165

auriscpos, 68
autoenxertos, 163

109

tubas uterinas, 83

articulaes, 164-166, 166


artroscopia, 217
aspirao de lquido, para citologia,

alavanca de Albarran, 65, 66

atitudes, 2
atributos, Hsioos, 2-3

133

147

ateroma, 91-92, 92

ssea, 150-151

11mm, 150
bisturi,9-10, 10, 174
Bisturi Harmnica, 21-22, 22, 174

brocas, 155

guias, 156, 156

mo, 155, 155


motor, 155-156, 156'

C
cabo de Bowden, 64, 66

calculos. 72
remoo, 72-73, 74
calo, 150
cnula, 55
cnula de Hassan

canalizao percutnea, 95-96, 147


artrias, 95-96
veias, 95

cartilagem, 139, 166

cateter com balo, 73


cateter de De Per, 60
cateter de Foley, 59, 6D
cateter de Malecot, 60
cateter em duplo I, 59, 60
cateter tubo em T, 59, 60
nas anastomoses, 83-84

cateteres, 183
com

autorreteno, 59-61, 60, 60

227

ndice
fixao, 59-61, 59, 60, 61
sem

autorreteno, 59-61, 60,

diatermia, 21, 174,


61

cateterizao

das artrias, 106

percutnea, 96-98, 97, .98

uretral, 58,

59, 60

cavidade pleural, dreno, 198-199, 198

visualizao, 68-69, 69

187

bipolar, 21
monopolar, 21

tambm anastomose, ntuhao


ductos biliares
anastomose, 83
ver

dilatadores, 61-63, 63

disseco, 99, 99

calculos, 72-73

anatomia, 180
auxilio,20, 180-184

cavidades, 88-89
celulite, 202, 206
cerebro, 147
cesta de Dormier, 64, 65, 72

cega, 171-174,171,172
cortante, 171, 171

cicatrizao dos ferimentos com


presso negativa, 199-200, 200

exposio, 169-170

emergncias, 222
ertcefalopatia espongiforme bovina
(EEB), transmisso pelo Ho,

lacerao, 171, 172

endoscpios

cinzel, 153, 153


cirurgia endovascular, 98-99
cisto, 90, .90

branquial, 90

da mama, 140
de implantao, 90
de reteno, 90, 90
do epiddimo, 90

drenagem, 199
ntradrmicofsubcutneo,exciso,

118-11 9
ovariano, 90
sebceo, 90
cistoscpio, 65

colostomia, 89

colposcpios, 68

contedo abdominal, 144-146


contrastes, 184
contratura isquemica de Volkmann,

139

vital,

184

gastrointestinal, 76
correo de lcera pptica perfurada,
76

correo do ducto deferente, 78


correo do ducto lacrimal, 78
correo do ducto pancretico, 76-78

crnio, imobilizadorpara, 155, 155


czricotireotomia, 53-54, 53

czriocirurgia, 22, 174


cursos de capacitao, 7, 219-220
degenerao walleriana, 137
delicadeza, 220
dermtomo, 125,
derme 113

126

desnudamento da veia safena na coxa,


106

destruio tecidual com


radiofrequncia, 22

dimetro, 153,

228

laser, 22
micro-onda, 22

153

embolectomia, 106

23-24
acesso, 63-69

neoplasias, 179
organizao, 168-169
peeling, 171, 172, 173
pinamento, 171-172, 173
planos teciduais, 175-177

flexveis, 68, 68
instrumentos, 64

rgidos, 65-68

enxertos, 124-128, 125


de toda a espessura, 128

sseos, 163, 165


pele dividida, 125-128, 127, 129

ponto de reparo, 184


ponto inicial, 180

174-175

tecidos slidos, 177-178

tenso, 181, 181, 182


ultrassom intraoperatorio, 184

ultrassnica, 21-22

doena intestinal inllamatoria de


Crohn, 73

dreno

abscesso,

199

cavidade pleural, 198-199, 1.98


cicatrizao dos ferimentos com

presso negativa, 199-200, 200


cigarro, 1.93, 1.94

cistos, 199
cuidados, 192-193

de Shirley, 195, 1.95


de Yeates, 193, 195

extraperitoneal, 197

fstulas externas, 199

de Bonney, 117

correo das tubas uterinas, 78


correo de ducto do trato

105,

flexibilidade,184
instrumental, 174

tecidos doentes, 179


tecidos em camadas vs. slidos,

citologia, 133
clipe vascular, 1 7
clipes hemostticos, 17
(Jlastridium difjcie, 202
(Jiastridium perfringens, 202
colgeno em po, 188-189
colangiograa, 145
colecismgraas, 69

corante azul
corante azul

171

prioridades, 184

cistostoma suprapbica, 54-55, 55


citologia por aspirao um agulha
final [CHLAFL 133, 134, 150
da mama, 140

corao, 147

diviso, 171,

estruturas circundantes, 182-1 84

efeito Hawthorne, 8
efeito tinteiro, 84

intraperitoneal, 197-198
lenol, 193-194, 194

locais, 196-199
reservatrio, 195, 197
suhcutneo, 196-197
suhfascial e intramuscular, 197

tipos,

193-196

trax, 55, 198-199, 198


tubular, 194-196, 196

ducto salivar

venoso,

cesfmcteroplazstia, 87, 87

cestincterotomia, 86-87, 86

espculo, 68
mplenectomia, 145
mponja gelatinosa, 188-189
:estabilidade 3
:estenose

clculos, 72-73,
correo, 78
ductos, 51-90
correo, 76-78, 77

desohliterao, 71-76
estrangulamento, 76
obstruo extramural, 71-72
obstruo intraluminal, 71
obstruo intramural, 71
obstruo irremovvel ou
recorrente, 73-76, 75

dilatando, 61-63
ocluso, 69-71
controle do extravasamento,
69-71

divididos, 69-70, 70

piloricahipertrofia infantil,

86

tastoma, 89, 89
externo, 73-76

interno, 73-76

estratgia, cirrgica, 222

evitando erros, 222-223


exame

duplex, 184

exerccios versus prtica, 5


expanso dos tecidos, 130

exposio, 169-170

F
fasciite necrotizante, 202

fechamento, 116, 119-124, 120, 121,


122, 124, 125

defeitos, 123-124, 124,

125

linear simples, 119-121, 120, 121


na

73

105-107, 107

epiderme, 113
episiotomia, 87
Escherichia cnh', 205
esffncter, 87
correo, 87, 87
inverso, 87, 88

cirurgia com acesso mnimo, 212

ponto subcuticular, 122-123, 121,


122

feixe plasmtico aron, 174


ferimentos por balas, 203

brocartilagetn, 139
fgado, 145, 145
fio de cido poligliclico, 23-24

fio de Kirschnet; 162-163, 163


o de polidioxanona(PDS), 23-24
o de poliglactina,23-24
o de poligliconato, 23-24
fio-guia de Seldinger, 62, 96-98, .97
os

caractersticas, 23-24
tamanhos, 24, 25
fissura anal, 87

ndice
fstula, 89, 89
externa, drenagem, 199
stula in ano, 89

fixao

externa, ssea, 161, 161


intramedular, 162-163, 163,

laada inglesa, 59-61


laparoscopia, 209

obturador, 52-53, 53

adquirindo habilidades,213-217

164

fora, 6

fragmentos metlicos, 203

fratura de dedo, 145

furnculo, 202

(2

aspectos tecnicos, 211-213

fechamento, 213
laringoscpio de Mackintosh, 56, 57

laringoscpios, 68
laser

disseco, 22,

galactocele, 140
gaze,

mechas, 193, 194

glndula suprarrenal, 147


glndulas, 147
glicmero 631, 23-24
glicmero 631, fio, 23-24
grampeadores circulares, 18. 19
grampeadores, pele, 18, 1,9, 123

grampeamento

aparelhos, 17-19

para unio do intestino, 83

habilidade, 3-4
transfervel, 6-7

hemorragia
primria, 185

secundria, 185
subaracrtidea, 147, 191
hemostasia, 180
hemostticos, 13, 13
hrnia, parede abdominal, 143-144,
144

hipovolemia, 92
histeroscopio, 68
imagem, tecidos slidos, 177
imobilizador,154-155, 1 55
inciso, 11 7- 118, 11 8
infeco, 202
cirurgia, 205
hospitalar, 203

infeco do local da cirurgia, 205206

precaues universais, 203

pre-operatria, 204
princpios, 201-202
rotinas operatrias, 204

sangramento, 205
sndrome da resposta inflamatria
sistmica (SRE), 202

viral, 202

inflamao,pele, 114
informao, avaliao racional, 8
injeo hemorroidria, 67
intestino,

144

anastomose, 78-83, 78, 79

correo, 76, 77
transferncia, 84, 85

intubao, 52-61
cateterizao uretral, 58, 59
direta, 55.53
percutnea, 52-55

traqueal, 55-53, 57

ver

orientao, 224

acesso, 209-211

tambm cateteres

J
jato de gua de alta velocidade, 22, 174
jejunostomia para alimentao, 57

174

no controle do sangramento, 188

lavagem diagnsticaperitoneal, 55
ligadura safenofemoral, 104, 104
ligaduras, 40-41, 41, 41, 186, 186
ligadura-sutura

com

transfixao,

69, 70
ligamentos, 137, 166
ligasure, 21, 174

osso, 149

amputao, 163-164, 165

articulaes, 164-166, 166


bipsia, 150-151
broqueameirto, 155

caractersticas fsicas, 149-150


corte, 151-155
enxertos, 163, 165

estabilizando,150

exposio, 150,

151

lixadores externos, 161, 161

infeco, 150

intramedular, 162-163, 163,

164

paraltsos, 156-158, 157, 159

passando os, 158-159


placas, 160-161, 161

linfonodos, 140-141

suturando, 158-159

linhas de tenso, 114, 114

lipoplastia, 130
lipossuco, 130
lquido
aspirao de, 133, 134
infiltrao, 183, 187
litolripsia com ondas de choque, 72
lupa, 110, 110

ostetomo, 153, 153

ovrios, 147

oxigenao tecidual, 222


pacotes, 193, 194

palpao, 180

pna-eas, 146, 146

parafuso lag, 162-163, 164

inciso abdominal na linha mdia,

mama, 140
mama, procedimentos anestsicos,
130
mos, 2
marcador de o em gancho, 135
mastectomia, radical modificada, 140
medico/cirurgio, 218

medula espinal, 147

meia-amarria, 25,
melanoma, 119
miotomia, 86, 86
msseis, alta velocidade, 203
25

mucoperisteo,
msculo, imqueltico, 138-139
139

neoplasias,disseco, 179
nervos,

137-139, 138

141-143

parafusos, 156-158, 157, 159


parede abdominal, 141-144
inciso em grade, 141, 143,
pele
analgesia, 116
cicatrizao, 114-115

144

cisto intradermico ou subcutneo,


119

ferimentos abertos, 114-115


defeitos no fechamento, 123-124,

124, 125
enxertos, 124-128, 125
estrutura, 113-114, 114
exciso, 119, 120
leses da pele, 118, 120

fechamento dos ferimentos, 116

grampeadores, 18, 19, 123

neuropraxia, 137

inciso, 117-118, 113

neurotmese, 138
neurotoxina tipo A do Clostridium
botulinum. 130

linhas de tenso, 114, 114

ns, 24-39, 99

procedimentos estticos, 130

Aberdeen, 143

ajuste e aperto, 35-39, 37


em

cavidades, 39-39, 40

sob tenso, 37-39, 37, 38, 39


amarria com trs dedos, 33-35,

34, 35
com as

duas mos, 27-29, 2B, 29,

30
com uma

das mos, amarrado com

mo mquerda,
33, 34
comum, 25, 25
de cirurgio, 37, 37
de Roeder, 215, 215
deslizante, 25-26, 27
a

direito, 25, 25, 27

laada tripla, 26, 27


meia-amarria, 25, 25

29-33, 31,32,

inflamao, 114

retalhos, 128-130, 130


tratamento dos ferimentos, 115-116
vitalidade, 114

pnis, 146
pericardiocentese, 54
piloromiotomia, 86
piloroplastia, 73, 73
pina

arterial, 13, 13
com dente de Kocher,

15

de campo, 14, 15
de corte 153-155, 155

hemosttica, 13,
sem dente, 12
com dente, 12

14

de disseco, 12, 11
pina com polegar, 47, 78-79, 79
pina de Allis, 15

229

ndice
pina de Babcock, 15
pina de Duval
pina de preenso, flexvel, 12, 72
pina jacar, 72
pina mosquito, 12
pina tipo Satinsky curvo, 69-71, 71
pinas, 16, 17
pinas arteriais de Potts, 16, 17
pinasbulldog, 16, 17
pinasintestinais, 17
pinas para esmagamento, 17
placas, 160-161, 161
de compresso, 160, 161

travadas, 161,

162

pneumopetitonio

aberto, 210-211
fechado, 209-210

pontas de cateteres, 56, 57


ponto, VET 81111113
ponto de (Jonnell, 66, 76, 77, 81
ponto de Lembert, 47, 78-79, 7.9
ponto englobando todos os
revestimentos, 78-79, 79, 83
em
U, 67, 100
pontos
com

everso

com

inverso, 67, 76, 77

pontos interrompidos, 48
pinta-agulhas, 14, 15

porta-agulhas combinadode Cillies


porta-agulhas de Mayo
pinta-agulhas oftlmico, 15
posio de Trendelenburginvertida,
168-169, 187

preceitos cirrgicos,
procedimentos diagnsticos
percutneos, 133-135
proctoscopia, 67, 67
pulmo, 147
221

puno cricotireidea, 53-55


puno lombar, 54
puno percutnea, 92-94
artrias, 95-96, 95, 96
veias, 92-94, .93, 94
puno venosa, 92-93, 93

Q
quadrantectontia da mama, 140
queimaduras dos membros, 139
registro, 155
ressectoscpio, 65

retalhos, 128-130, 12.9


com padro axial, 128
com padro randmico, 128
de mama, 130
latssimo do dorso
130

miocutneo, 129,

(grande dorsal),

129

profunda (PEIP), 130


transposio, 128, 12.9
146

rugjnas, 154, 155

T
tteis, 5-6
ttica, cirrgica, 222

sangramento

auxiliotrmico, 188

auxlio, 187-188
controle. 188-191
diatermia, 187

tato, 5-6
tecido

doenas, 179

elevao, 187

expanso, 130,

130

planos, 175-177

extradura1,191

infeco e, 205
infiltrao de fluido, 187

slido, 177-178
tecido areolar, 135

intracavitrio, 189-191
intracraniano, 191
letter, 188
preveno, 185-187
reativo, 185
ttltrassom, 188
seio, 88, 88
de ferimento, 88

de Potts, 101, 102


tesouras, 10-12, 11
teste da fora de trao do n, 41

sentido dnestsico, 5

torniquete, 187, 189

tecido conjuntivo, 135-137


tcnica do paraquedas, 81, 82, 84, 84,

10s, m9

tendes, 136-137, 138

insero, 166

tesoura

pilonidal, 88, 88

toque, 6

transferncia livre de tecido, 130

comum, 225
sepse, 202
sequncia, 7
cirrgica, 222

senso

transiluminao, 183

transmisso viral, 202


trauma, infeco no, 203
trocarte e cnula do tipo Lawrence, 55
trocarte, 54, 55
tubas uterinas, anastomose, 83
tubo divisor, 72, 73
tubo para avano, 72, 73

serras

de Cligli, 151, 152

manual, 151, 151


motorizada, 152,

152

sigmoidoscopia, 65-68, 66
simpatectomia, 217
simulaes, 7

sndrome da imunodecittrtia

adquirida (AIDS), 202

sndrome da resposta inflamatria


sirtstmica (SIRS), 202
sndrome do compartimento, 139
sistema endcrino, 147
sistema ginecolgico, 146-147
sistema urolgico, 146

sondas, 183

Staphylococcus aureus, 202, 205


resistente meticilirta (MESA), 202

stent, 64

ultrassom
controle do sangramento, 187-188

diagnostico intraoperatrio, 22
disseco, 174
intraoperatrio, 22, 184

ureter, 146
anastomose, 83-84
urograas, 69
tero, 146-147

V
vasos

expanso, 72-74, 74
Streptococcus pyogenes, 202

veias

sutura, 41, 41, 42, 69, 70, 99- 101


circunferencial, 74, 74
contnua, 48-50, 50, 99-100, 215
de Connell, 67, 76, 77, 81
de Lambert, 47, 78-79, 79

inciso, 101,

102, 103

substituio arterial com, 105-106

varicosas, 104, 104

veias varicosas, 104, 104


desnudamento da veia safena na

do osso, 153-159
o de bolsa, 69, 70, 103

em

u, 47, 10o
com everso, 67
com inverso, 67, 76, 77
extramucosa, 78-79, 79
interrompida, 48, 100
seromuscular [LembertL 47, 78-79,
79

serossubmucosa, 78-79, 79
subcuticttlar, 122-123, 121,

tipos, 47-50, 47

103

procedimentos diretos, 102-106,

de todos os revestimentos, 78-79,

79, 83

sanguneos, 91-112

canulizao percutnea, 95
cirurgia microvasrtular, 110-112
exposio e controle, 101, 102, 103

substituio do quadril, 167

coxa,

em

mimutneo com o reto abdominal


transversal (MEU), 130
perfurante epigstrica inferior

rim,

122

105, 106

esclerosantes intravasculares, 104

ligadura safenofemoral, 104, 104


nos

locais,

104

vela flexvel tiliforme, 62, 63

velas, 61-64, 61
velocidade, 6-7, 221

vrus da heaptite B (HW), 202


virus da hepatite c (1100202
virus da imunodelicittcia humana

(HIV), 202

Z
Zetaplastia, 128, 129

230