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IMSS/DPM

TARJETA DE ADSCRIPCIN A MDICO FAMILIAR O CONSULTORIO


MONTIEL

ASEGURADO

MOLINA

APELLIDO PATERNO

CONSULTORIO 22

ANA LAURA

M O M A 9 1 0 6 1 0 M M C N L N 0

CONSULTORIO Y TURNO DE ADSCRIPCIN

DOMICILIO

CALIDAD

A/A

E/C

B/P

B/M

C.U.R.P.

CALLE CALLEJON DE LA ESCONDIDA, 8, SN, COLONIA TECMAC DE FELIPE VILLANUEVA CENTRO, TECMAC, MXICO,
C.P. 55740

GRUPO
NO.

0815913375 - 3
NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

NOMBRE (S)

MATERNO

4-30-5A/2003

FAMILIAR

APELLIDOS PATERNO, MATERNO Y NOMBRE

NACIO

SEXO

MES AO
MONTIEL MOLINA ANA LAURA

06

EXPEDIENTE
RECIBIDO Y EN
SU LUGAR
FIRMA

1991

FECHA DE ELABORACIN:

OBSERVACIONES

MOMA910610MMCNLN02

02/12/2015

Declaro y manifiesto bajo protesta de decir verdad que lo datos asentados en cada requisito son correctos y corresponden a la verdad, apercibido que de
conformidad con el artculo 314 de la Ley del Seguro Social, se me reputar como fraude y se me sancionar como tal, en los trminos del Cdigo Penal
Federal, el obtener, as como el propiciar la obtencin, de los seguros, prestaciones y servicios que esta Ley establece, sin tener el carcter de
derechohabiente, mediante cualquier engao o aprovechamiento de error, ya sea en virtud de simulacin, sustitucin de personas o cualquier otro acto, lo cual
podr ser verificado por el Instituto en cualquier momento, en uso de sus facultades de comprobacin como organismo fiscal autnomo.

Cadena original:

||Invocante:portalimssdigital|Tipo de trmite:REGISTRO ASEGURADO|Fecha:02 de diciembre 2015, 21:50:08|Folio:144911460729433320407|Nombre o Razn Social:ANA LAURA


MONTIEL MOLINA|Curp:MOMA910610MMCNLN02|Nmero de Seguridad Social:08159133753||

Sello digital:

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Secuencia notarial:

14ac208f-076e-4661-a210-7b4f3b7e9a79

Nmero de serie:

00000000000000000001