Legislación Europea Sobre Aviación

DIRECCIN GENERAL DE POLTICAS INTERIORES
DEPARTAMENTO TEMTICO B: POLTICAS ESTRUCTURALES Y DE

COHESIN
TRANSPORTES Y TURISMO
NOTIFICACIN DE SUCESOS E
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Y DE
INCIDENTES EN
LA AVIACIN CIVIL DE LA UE
ESTUDIO
Este documento ha sido solicitado por la Comisin de Transporte del Parlamento Europeo.
AUTORES
Suk Rathore
Sue Cox
ADMINISTRADORES RESPONSABLES
Nils Danklefsen
Piero Soave
Departamento Temtico Polticas Estructurales y de Cohesin
Parlamento Europeo
B-1047 Bruselas
Correo electrnico: poldep-cohesion@europarl.europa.eu
ASISTENTE EDITORIAL
Nora Revesz
VERSIONES LINGSTICAS
Original: EN.
Traducciones: DE, ES, FR, IT, NL, PL.
ACERCA DEL EDITOR
Para ponerse en contacto con el Departamento Temtico o suscribirse a su boletn mensual,
escriba a: poldep-cohesion@europarl.europa.eu
Manuscrito terminado en septiembre de 2010
Bruselas, Parlamento Europeo, 2010.
Este documento est disponible en la siguiente direccin de Internet:
http://www.europarl.europa.eu/studies
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indique la fuente, se informe previamente al editor y se le transmita un ejemplar.
DIRECCIN GENERAL DE POLTICAS INTERIORES

DEPARTAMENTO TEMTICO B: POLTICAS ESTRUCTURALES Y DE
COHESIN
TRANSPORTES Y TURISMO
NOTIFICACIN DE SUCESOS E
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Y DE
INCIDENTES EN
LA AVIACIN CIVIL DE LA UE
ESTUDIO
Sntesis:
La investigacin independiente de accidentes e incidentes y la notificacin de
sucesos es fundamental con vistas a mejorar la seguridad area. El presente estudio
ayudar al Parlamento Europeo a revisar la poltica europea vigente en aras de una
investigacin ms eficaz de los accidentes de aviacin civil. El tema se aborda sobre
la base de una nueva propuesta de Reglamento que constituye un elemento
fundamental de este estudio a la hora de evaluar los problemas y deficiencias
existentes en materia de investigacin y prevencin de accidentes e incidentes en la
aviacin civil.
La investigacin de accidentes y la notificacin de sucesos en la aviacin de la Unin
Europea se rigen por normativas europeas distintas. El presente estudio aporta una
descripcin sucinta del marco jurdico europeo vigente en materia de investigacin
de accidentes e incidentes de aviacin en la Unin Europea en el contexto de la
Directiva 94/56/CE. Se ha contrastado dicho marco jurdico con su aplicacin
prctica en la aviacin de la Unin Europea. Aparte de la investigacin de
accidentes, se ha analizado y evaluado el elemento primordial de la notificacin de
sucesos con respecto a las disposiciones legales que recoge la Directiva 2003/42/CE
sobre este aspecto.
IP/B/TRAN/IC/2009-024
PE 438.605
Septiembre de 2010
ES
Notificacin de sucesos e investigacin de accidentes y de incidentes en la aviacin de la UE
____________________________________________________________________________________________
NDICE
GLOSARIO DE TRMINOS Y SIGLAS
RESUMEN
1.
INTRODUCCIN AL MARCO JURDICO DE LA INVESTIGACIN DE

ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIN DE SUCESOS
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.
CONTRASTE ENTRE EL MARCO JURDICO Y SU APLICACIN PRCTICA

EN LA AVIACIN DE LA UE
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
3.
4.
Normativa internacional en materia de investigacin de accidentes e

incidentes de aviacin y notificacin de sucesos
Legislacin europea en materia de investigacin de accidentes e
incidentes de aviacin y notificacin de sucesos
Sistemas de notificacin obligatoria y sistemas de notificacin
voluntaria
Papel de instituciones de la UE y otras entidades y organismos
Disposiciones en materia de seguridad aplicables a las aeronaves de
terceros pases
Resumen del marco jurdico y de los sistemas de notificacin
Objetivos
Metodologa
Investigacin de accidentes e incidentes
Funcin de los agentes que intervienen en el proceso de investigacin
de accidentes
Notificacin de sucesos: flujo e intercambio de datos relativos a la
seguridad
15
16
20
29
30
35
36
39
39
39
47
60
70
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS Y DE BUENAS

PRCTICAS EN LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Y LA
NOTIFICACIN DE SUCESOS EN LA ACTUALIDAD
85
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
85
85
91
94
Introduccin
Investigacin de accidentes
Notificacin de sucesos
Resumen de resultados de la evaluacin
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFA
99
107
Departamento temtico B: polticas estructurales y de cohesin
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
GLOSARIO DE TRMINOS Y SIGLAS

AAC
Administracin de Aviacin Civil
AAIB
Air Accidents Investigation Branch (Comisin de investigacin de

accidentes areos del Reino Unido)
Accidente
Accidente: todo suceso que, en relacin con la utilizacin de una

aeronave tenga lugar, en el caso de aeronaves tripuladas, en el perodo
comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en
la aeronave con intencin de realizar un vuelo y el momento en que
cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso
de aeronaves no tripuladas, en el perodo comprendido entre el
momento en que la aeronave est lista para ponerse en movimiento con
intencin de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final
del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de
propulsin, y durante el cual:
a) una persona sufra lesiones mortales o graves como consecuencia de:
- hallarse en la aeronave, o
- entrar en contacto directo con alguna parte de la aeronave, entre las
que se incluyen las partes que se hayan desprendido de la aeronave, o
- la exposicin directa al chorro de un reactor,
excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales, hayan sido
autoinfligidas o causadas por otras personas, o se trate de lesiones
sufridas por polizones escondidos fuera de las reas destinadas
normalmente a los pasajeros o la tripulacin, o
b) la aeronave sufra daos o fallos estructurales:
que alteren de manera adversa sus caractersticas de resistencia
estructural, su rendimiento o sus caractersticas de vuelo, y
que exigiran normalmente una reparacin importante o el recambio
del componente daado,
excepto si se trata de un fallo o avera del motor, cuando el dao se
limite a un solo motor (incluidos su cap o accesorios), a las hlices,
extremos de alas, antenas, sondas, aletas, neumticos, frenos, ruedas,
carenas, paneles, puertas del tren de aterrizaje, parabrisas,
revestimiento de la aeronave (como pequeas abolladuras o
perforaciones en el revestimiento), o a daos menores a las palas del
rotor principal, las palas del rotor trasero, el tren de aterrizaje, as como
los daos resultantes de granizo o impactos de aves (incluidas
perforaciones del radomo), o
c) el avin desaparezca o sea totalmente inaccesible.
Nota 1. Por motivos de uniformidad estadstica, toda lesin que ocasione
la muerte en el plazo de treinta das a partir de la fecha en que ocurri
el accidente est clasificada por la OACI como lesin mortal.
Nota 2. Una aeronave se considera desaparecida cuando se da por
terminada la bsqueda oficial y no se han localizado los restos.
Nueva definicin incluida en el Anexo 13 de la OACI
ADREP
AESA
ANEIS
Sistema de notificacin de datos sobre accidentes e incidentes de la

OACI
Agencia Europea de Seguridad Area
Autoridad nacional encargada de las investigaciones de seguridad;
trmino utilizado en la propuesta de Reglamento COM(2009)611
____________________________________________________________________________________________
Anexo 13
Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil Internacional de la OACI

titulado
Normas
y
mtodos
recomendados
internacionales.
Investigacin de accidentes e incidentes de aviacin, 9 edicin, julio
de 2001.
ATC
Control del trfico areo (por su sigla en ingls)
ATM
Gestin del trfico areo (por su sigla en ingls)
CANSO
Civil Air Navigation Services Organisation (Organizacin de servicios de

navegacin area civil)
CEAC
La Conferencia Europea de Aviacin Civil consta actualmente de 44

Estados miembros, entre los que se incluyen la mayora de los Estados
europeos, y cuenta con un ambicioso programa de trabajo que aborda
numerosos aspectos en materia de aviacin civil
CEASIA
Council of European Aviation Safety Investigation Authorities (Consejo

de autoridades europeas de investigacin de la seguridad operacional de
la aviacin)
CFIT
CIA
Impacto contra el suelo sin prdida de control (por su sigla en ingls)

Comisin de Investigacin de Accidentes
Nota: las siglas CIA y ANEIS (Autoridades Nacionales Encargadas de las
Investigaciones de Seguridad) se refieren a los mismos organismos
investigadores.
CIRCA
Communication and Information Resource Centre Administrator

(Administrador del Centro de Recursos de Comunicacin e Informacin)
Convenio de Chicago
El Convenio de Chicago es el instrumento jurdico por el que se cre la

Organizacin de Aviacin Civil Internacional (OACI)
Cultura de la equidad
Una cultura en la que los agentes econmicos que se sitan en primera

lnea no son castigados por acciones o decisiones que corresponden a su
experiencia y formacin, y tambin una cultura en la que no se toleran
las infracciones y los actos deliberadamente destructivos de los agentes
econmicos de primera lnea u otros.
(Propuesta de definicin de cultura de la equidad presentada en la
OACI en septiembre de 2007)
CHIRP
DA
Confidential Human Factors Incident Reporting Programme (Programa

de notificacin confidencial de incidentes debidos a factores humanos)
Directivas de aeronavegabilidad
DINER
Data Integration Network for ECCAIRS Repositories (Red de integracin

de datos de los depsitos del ECCAIRS)
Directiva
2003/42/CE
Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de

junio de 2003, relativa a la notificacin de sucesos en la aviacin civil
Directiva 94/56/CE
Directiva 94/56/CE del Consejo, de 21 de noviembre de 1994, por la

que se establecen los principios fundamentales que rigen la
investigacin de los accidentes e incidentes de aviacin civil
DNV
ECCAIRS
Det Norske Veritas

European Coordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems
(Centro europeo de coordinacin de sistemas de notificacin de
incidentes en aviacin)
ECCAIRS se compone de tres elementos principales:
1.
el sistema de notificacin de ECCAIRS (software que permite la

recopilacin de datos sobre accidentes e incidentes)
____________________________________________________________________________________________
EI
EM
2.
el depsito central de ECCAIRS (base de datos desarrollada

mediante el sistema de notificacin de ECCAIRS)
3.
la red cooperativa de ECCAIRS, integrada por las CIA

(Comisiones de Investigacin de Accidentes) y las AAC
(Administraciones de Aviacin Civil) de todos los Estados
miembros de la UE (ms Suiza, Noruega e Islandia)
Evaluacin de impacto SEC(2009) 1478

Estados miembros de la Unin Europea (27 Estados)
ERA
European Regions Airline Association (Asociacin Europea de Aerolneas

Regionales)
ESARR 2
Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol

sobre notificacin y evaluacin de incidentes relativos a la seguridad en
la ATM
ESIMS
Programa de seguimiento y apoyo a la puesta en prctica de las

disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de Eurocontrol
ESP
European Safety Programme (Programa Europeo de Seguridad)
Estado de diseo
El Estado que tiene jurisdiccin sobre la entidad responsable del diseo

de tipo. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil Internacional de la
OACI, 9 edicin, julio de 2001)
Estado de fabricacin
El Estado que tiene jurisdiccin sobre la entidad responsable del

montaje final de la aeronave (Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil
Internacional de la OACI, 9 edicin, julio de 2001)
Estado de matrcula
Estado en el cual est matriculada la aeronave objeto de la investigacin

(Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil Internacional de la OACI,
9 edicin, julio de 2001)
Estado del
explotador
Estado en el que est ubicada la oficina principal o la residencia

permanente del explotador (Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil
Estado del suceso
Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente (Anexo 13

al Convenio sobre Aviacin Civil Internacional de la OACI, 9 edicin,
julio de 2001)
Estado miembro de
la UE
Eurocontrol
Estados miembros de la Unin Europea (27 Estados)

Organizacin Europea para la Seguridad de la Navegacin Area
(Eurocontrol), cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de un sistema
paneuropeo de gestin del trfico areo (ATM) sin fisuras
Nota: no todos los Estados miembros de la Unin Europea son Estados
miembros de Eurocontrol
EVAIR
Sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol
FAA
Federal Aviation Administration (Administracin Federal de Aviacin de

los Estados Unidos)
IE
El Estado que realice la investigacin nombrar a un investigador

encargado (IE) que se ocupar de llevar a cabo la supervisin general
de la investigacin. (Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil
____________________________________________________________________________________________
Incidente
Cualquier suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave, distinto

de un accidente, que afecte o pueda afectar a la seguridad de su
utilizacin
Nota: en el adjunto C figura una lista de los tipos de incidentes de
especial inters para la Organizacin de Aviacin Civil Internacional en
sus estudios de prevencin de accidentes (enmienda n 13 del Anexo 13
de la OACI aprobada el 22 de febrero de 2010).
Incidente grave
Cualquier incidente que est relacionado con la utilizacin de una

aeronave y en el que concurren circunstancias indicadoras de una alta
probabilidad de que se produjera un accidente, cuando, en el caso de
aeronaves tripuladas, dicha utilizacin tenga lugar en el perodo
comprendido entre el momento en que cualquier persona embarque en
la aeronave con intencin de realizar un vuelo y el momento en que
cualquiera de esas personas desembarque, o que tenga lugar, en el caso
de aeronaves no tripuladas, en el perodo comprendido entre el
momento en que la aeronave est lista para ponerse en movimiento con
intencin de realizar un vuelo y el momento en que se detenga al final
del vuelo y se apaguen los motores utilizados como fuente primaria de
propulsin.
MA
Memorando de Acuerdo
NTSB
National Transportation Safety Bureau (Junta Nacional de Seguridad en

el Transporte de los Estados Unidos)
OACI
Organizacin de Aviacin Civil Internacional
PACE
Plan de actuacin en caso de emergencia
PDC
Propuesta de
Reglamento
COM(2009)611
Punto de contacto
Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigacin y
prevencin de accidentes e incidentes en la aviacin civil
(Evaluacin de impacto SEC(2009)1478 y procedimiento de codecisin
2009/0170/COD)
El objeto del Reglamento propuesto es mejorar la seguridad area
garantizando un alto nivel de eficiencia y calidad de las investigaciones
de seguridad en la aviacin civil europea, cuyo nico objetivo es la
prevencin de accidentes e incidentes futuros, sin determinar
culpabilidades o responsabilidades.
PSNA
Proveedor de Servicios de Navegacin Area
REC
Recueil dEvnements Confidentiel (Sistema de recopilacin confidencial

de sucesos)
Representante
acreditado
Persona nombrada por un Estado, en razn de sus cualificaciones, para

participar en una investigacin realizada por otro Estado. Cuando el
Estado en cuestin haya creado un organismo de investigacin de
accidentes, el representante acreditado designado ser normalmente un
miembro de dicho organismo.
SAFA
Safety Assessment of Foreign Aircraft (Programa de evaluacin de la

seguridad de las aeronaves extranjeras)
SARP
Normas y mtodos recomendados internacionales (por su sigla en

ingls)
Incluidos en los anexos al Convenio de Chicago de la OACI
SIB
Safety Information Bulletin (Boletn de informacin de seguridad)
____________________________________________________________________________________________
SRC
Safety Regulation Commission (Comisin de Reglamentacin de la

Seguridad)
Suceso
Un suceso es una interrupcin del funcionamiento, un defecto, una

deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o haya podido
tener consecuencias sobre la seguridad area y que no haya dado lugar
a un accidente o a un incidente grave de la aeronave.
Directiva 2003/42/CE (artculo 2)
Nota: el Anexo 13 de la OACI y la Directiva 94/56/CE no incluyen una
definicin de suceso, sino que definen por separado incidente
(adems de accidente e incidente grave)
Titular de la AOP
Titular de la aprobacin de la organizacin de produccin, por lo general

un fabricante de componentes de aeronaves
Titular del CT
Titular del certificado de tipo, por lo general el fabricante de la aeronave
UE
USOAP
Unin Europea
Universal Safety Oversight Audit Programme (Programa Universal de
Auditora de la Vigilancia de la Seguridad Operacional), elaborado por la
OACI
____________________________________________________________________________________________
10
____________________________________________________________________________________________
RESUMEN
Contexto
El Parlamento Europeo necesita informacin general sobre el actual sistema de
investigacin de accidentes e incidentes y de notificacin de sucesos en la aviacin civil de
la Unin Europea (UE). Con este fin, la institucin ha contratado a Det Norske Veritas
(DNV) para que lleve a cabo un estudio independiente al respecto.
Objetivos
El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisin de
Transportes y Turismo informacin general de utilidad sobre el actual sistema de
investigacin de accidentes e incidentes y de notificacin y anlisis de sucesos, as como
sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y
dbiles de los sistemas vigentes y hace hincapi en las mejores prcticas. Asimismo, extrae
conclusiones y recomienda futuras opciones polticas europeas.
A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atencin a la funcin que
desempea la Agencia Europea de Seguridad Area (AESA) en la actualidad y a su posible
evolucin futura.
Por otro lado, para completar el mbito del estudio, se han incluido referencias y
observaciones especficas con respecto a la nueva propuesta de Reglamento sobre
investigacin y prevencin de accidentes e incidentes en la aviacin civil.
Metodologa y resultados principales
Se ha realizado una encuesta mediante un cuestionario exhaustivo y detallado con el fin de
identificar los problemas y deficiencias ms importantes y los mbitos de mejores prcticas
en este campo. La encuesta se ha completado con debates pertinentes y entrevistas
estructuradas con las principales partes interesadas.
El estudio ha constatado que la Directiva 94/56/CE no aborda en suficiente medida algunos
mbitos primordiales de la investigacin de accidentes. Resulta significativo el hecho de
que la Directiva brinde una proteccin jurdica insuficiente a las personas fsicas que
notifican accidentes e incidentes y esto podra ser una de las causas del actual problema de
dficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros.
La Directiva es antigua y ya no satisface las demandas y necesidades de la Comunidad
Europea con respecto a la salvaguardia de la seguridad de la aviacin civil. Una
preocupacin bsica es la funcin que desempea la AESA en la investigacin de
accidentes, que actualmente no aborda ninguna disposicin de la Directiva. La AESA se
encarga de la certificacin de la aeronavegabilidad y de las aeronaves en nombre de los
Estados miembros. Por tanto, se considera que su participacin en las investigaciones
tcnicas plantea un conflicto de intereses y puede comprometer la independencia de la
investigacin. En este momento, las relaciones entre la AESA y numerosas autoridades de
investigacin son muy tensas. Es preciso establecer una definicin clara de la funcin que
desempea la AESA en la investigacin de accidentes y la notificacin de sucesos y, en
concreto, es fundamental aclarar su relacin con las autoridades de investigacin. La
ausencia de estas disposiciones dentro de un marco jurdico revisado dificulta en gran
medida el intercambio de informacin pertinente sobre seguridad y la adopcin de medidas
adecuadas en este terreno. A raz de su reciente evaluacin en profundidad de la Directiva
94/56/CE, la Comisin Europea ha propuesto un nuevo Reglamento sobre investigacin de
accidentes e incidentes (COM(2009)0611).
11
____________________________________________________________________________________________
Por otro lado, existen tensiones entre las autoridades de investigacin y las autoridades
judiciales. En algunos Estados miembros, las autoridades judiciales poseen considerables
facultades de acceso a las pruebas y se han utilizado de forma eficaz memorandos de
acuerdo para superar las dificultades surgidas durante el proceso de investigacin. No
obstante, estos acuerdos formales deben acompaarse de medidas adecuadas para
mejorar las relaciones laborales y el intercambio efectivo de informacin sobre seguridad
entre las distintas autoridades.
Es necesario mejorar algunos aspectos del marco jurdico vigente, de modo que contenga
disposiciones ms claras sobre la aplicacin de una cultura de la equidad en los Estados
miembros. Tambin es preciso establecer una definicin comnmente aceptada del
concepto de cultura de la equidad que abarque tanto los instrumentos de investigacin
de accidentes como los de notificacin de sucesos.
Es indispensable adoptar medidas ms estrictas con miras a proteger la identidad de las
vctimas y de sus familias en los das subsiguientes a una catstrofe area. El ordenamiento
jurdico debe recoger estos importantes derechos de manera explcita. Otro requisito
fundamental es disponer en el momento oportuno de una lista fiable de las personas a
bordo del avin accidentado. En la actualidad no existe un planteamiento coherente en los
Estados miembros para tratar estos importantes mbitos de la gestin de crisis. La mayora
de los Estados miembros disponen de cierto nivel de planificacin de la respuesta en
situaciones de emergencia, pero no est claro de qu forma se estructuran dichos planes ni
si cumplen debidamente las directrices de la Organizacin de Aviacin Civil Internacional
(OACI) sobre la gestin de crisis.
Por otro lado, se han identificado incoherencias en las principales definiciones y aparentes
discrepancias terminolgicas a escala europea que podran plantear dificultades. Este hecho
puede estar contribuyendo asimismo al problema del dficit de notificaciones de incidentes
en algunos Estados miembros.
Con arreglo a una evaluacin independiente sobre la notificacin de sucesos, la mayora de
los Estados miembros considera que la Directiva 2003/42/CE cumple en gran medida su
cometido, aunque algunos no la han incorporado todava por completo a su legislacin
nacional. Entre los mbitos que deben mejorarse se han sealado la participacin de las
autoridades judiciales en la notificacin de sucesos, la proteccin de las personas fsicas
que los notifican y la precisin de la definicin del concepto de cultura de la equidad.
Lo ms significativo es que la Directiva 2003/42/CE no contiene referencias a la AESA. Es
preciso determinar de forma adecuada la funcin que desempea la AESA en la notificacin
de sucesos, de modo que las autoridades responsables de la seguridad area tengan claras
sus obligaciones de compartir los datos de seguridad pertinentes con la AESA a travs del
depsito central europeo.
Se ha analizado la funcin que desempea Eurocontrol en los informes sobre la gestin del
trfico areo (ATM). Los sistemas de notificacin de sucesos que actualmente gestiona
Eurocontrol estn relativamente bien desarrollados y funcionan efectivamente en la
comunidad ATM europea.
12
____________________________________________________________________________________________
INTRODUCCIN AL ESTUDIO
Contexto
La aviacin civil en la UE es uno de los modos de transporte ms seguros. No obstante, a la
vista de la previsin de que el volumen de trfico areo en Europa se duplique para el ao
2030 y dada la creciente complejidad de los sistemas aeronuticos y de las infraestructuras
de transporte areo, se teme que la tasa de accidentes pueda aumentar. Aparte de los
retos que plantea la aviacin en la UE, la Comunidad se expone a mayores riesgos cuando
opera en regiones con infraestructuras deficientes o marcos reguladores insuficientes.
La investigacin independiente de accidentes y la notificacin efectiva de sucesos son
fundamentales con vistas a mejorar la seguridad area.
La obligacin de investigar los accidentes est consagrada en el Derecho internacional,
concretamente en el Anexo 13 del Convenio de Chicago de la OACI de 1944, del que todos
los Estados miembros de la UE son parte. Dicho documento detalla las normas y mtodos
recomendados para la investigacin de accidentes y la notificacin de sucesos y sus
disposiciones se han integrado en las Directivas del marco regulador vigente de la UE.
El informe se centra en las dos Directivas principales que la Comisin Europea tiene
previsto revisar. El marco jurdico europeo se rige actualmente por las disposiciones de la
Directiva 94/56/CE relativa a la investigacin de accidentes e incidentes y la Directiva
2003/42/CE relativa a la notificacin de sucesos. La Directiva 94/56/CE obliga a los Estados
miembros a velar por que todos los accidentes e incidentes graves sean investigados por
un organismo independiente. Por otro lado, la Directiva 2003/42/CE exige a los Estados
miembros que notifiquen los sucesos y establece disposiciones destinadas a garantizar que
las autoridades aeronuticas intercambien y divulguen informacin en materia de seguridad
para ayudar a identificar deficiencias de seguridad y extraer las enseanzas oportunas en
este terreno.
La investigacin de accidentes y la notificacin de sucesos en la aviacin de la Unin
Europea se rigen actualmente por separado por estas Directivas. Por consiguiente, el
presente estudio realiza dos evaluaciones detalladas separadas de la investigacin de
accidentes y la notificacin de sucesos en la prctica comn de la aviacin europea.
En 2009, la Comisin Europea realiz una serie de consultas preliminares entre partes
interesadas relevantes, incluida la Agencia Europea de Seguridad Area (AESA) y
autoridades de los Estados miembros a fin de analizar distintas opciones polticas para
mejorar la eficiencia en la aviacin civil. A raz de estas consultas, la Comisin Europea
propuso un nuevo Reglamento (COM(2009)0611) sobre investigacin de accidentes e
incidentes con el fin de mejorar la seguridad area garantizando un alto nivel de eficiencia
y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviacin civil europea. El estudio
describe y analiza los principales aspectos problemticos que justifican la posible reforma
de la Directiva 94/56/CE e identifica los objetivos polticos principales de la nueva
propuesta.
Objetivos
El objetivo del presente estudio es proporcionar a los miembros de la Comisin de
Transportes y Turismo informacin general de utilidad sobre el actual sistema de
investigacin de accidentes e incidentes y de notificacin y anlisis de sucesos, as como
sobre sus posibles problemas y deficiencias. El estudio identifica los puntos fuertes y
dbiles de los sistemas vigentes y hace hincapi en las mejores prcticas. Asimismo, extrae
conclusiones y recomienda futuras opciones polticas europeas.
A la hora de realizar este estudio, DNV ha prestado especial atencin a la funcin que
desempea la Agencia Europea de Seguridad Area (AESA) en la actualidad y a su posible
evolucin futura.
13
____________________________________________________________________________________________
mbito y estructura del estudio

El mbito del estudio consta de cuatro partes, a saber:
Primera parte: descripcin sucinta del marco jurdico en materia de investigacin de
accidentes y notificacin de sucesos
En particular, el estudio pretende responder a las siguientes preguntas:
Cmo debe notificarse, recopilarse, almacenarse y divulgarse la informacin sobre

sucesos e incidentes con el fin de analizarla en profundidad y mejorar la seguridad
area de conformidad con el marco jurdico vigente (a escala de la UE y con
respecto a terceros pases)? Qu flujos de informacin existen entre los agentes
relevantes?
Est la AESA facultada legalmente a participar en las investigaciones de accidentes
e incidentes y si es as, en qu medida?
Qu sucesos deben notificarse a la AESA?
Qu obligaciones de notificacin tienen los Estados miembros y los dems agentes
(el Estado del suceso, el Estado de matrcula, el titular del CT, el titular de la AOP,
etc.)?
Segunda parte: examen del marco legal a la luz de la aplicacin prctica:
Cmo funcionan en la prctica la investigacin accidentes e incidentes y la

notificacin de sucesos a escala de la UE?
De qu forma se intercambian actualmente los datos de seguridad relativos a
incidentes entre las autoridades nacionales y europeas, los operadores de
transporte, la industria y los organismos reguladores?
Cmo se disean, organizan y garantizan los flujos de informacin entre los
agentes relevantes? En qu medida estn normalizados los flujos, el tratamiento y
el almacenamiento de la informacin?
Qu sucesos y qu incidentes se notifican y qu datos se comparten entre qu
agentes?
Existen diferencias entre los Estados miembros en lo que se refiere a la notificacin
de sucesos?
Cmo podra definirse el concepto de cultura de la equidad en el contexto de la
notificacin de sucesos?
De qu forma participa la AESA en la prctica cotidiana de la investigacin de
accidentes e incidentes?
De qu manera participa la AESA en el actual sistema de notificacin de sucesos?
Qu funcin desempea Eurocontrol?
Tercera parte: identificacin de los posibles problemas y deficiencias, as como de las

mejores prcticas, del actual sistema de investigacin de accidentes y notificacin de
sucesos
En particular se analizan las funciones que desempean la Agencia Europea de Seguridad
Area (AESA) y Eurocontrol en el mbito de la investigacin de accidentes y la notificacin
de sucesos. Asimismo, se describen los puntos fuertes y dbiles del sistema vigente.
Cuarta parte: conclusiones y recomendaciones
Se deducen de la evaluacin pormenorizada en la tercera parte y abordan la siguiente
cuestin fundamental:
Cmo puede contribuir la poltica de la UE a mejorar el actual sistema de investigacin de
accidentes e incidentes y de notificacin de sucesos?
14
____________________________________________________________________________________________
1. INTRODUCCIN
AL
MARCO
JURDICO
DE
LA
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIN
DE SUCESOS
La investigacin de accidentes e incidentes desde el punto de vista de la seguridad tiene
pretende exclusivamente mejorar la seguridad
area y prevenir futuros accidentes.
La investigacin de accidentes e incidentes y la
notificacin de sucesos en la aviacin de la UE se
rigen actualmente por normativas europeas
distintas. El marco jurdico que regula la notificacin
de sucesos y la investigacin de accidentes e
incidentes
a
escala
europea
se
basa
fundamentalmente en los principios bsicos que
recoge el Anexo 13 al Convenio de 1944 (Convenio
de Chicago) de la Organizacin de Aviacin Civil
Internacional (OACI).
La normativa europea en materia de seguridad
area, basada en lo dispuesto en las normas de la
OACI, se incorpora a los ordenamientos jurdicos
nacionales especficos de los Estados miembros.
Figura 1: Estados miembros de la
Unin Europea
La primera parte del estudio presenta una descripcin sucinta del marco jurdico vigente en
materia de investigacin de accidentes y notificacin de sucesos y abarca lo siguiente:
el marco regulador internacional, de conformidad con el Anexo 13 al Convenio de

Chicago de la OACI. Concretamente, las obligaciones jurdicas de los Estados
miembros y las funciones y responsabilidades de todos los Estados contratantes
relevantes que participan en el proceso de investigacin;
en el plano europeo, una visin general de las Directivas y Reglamentos vigentes de

la UE, que son principalmente dos instrumentos:
Directiva 94/56/CE por la que se establecen los principios fundamentales que
rigen la investigacin de los accidentes e incidentes de aviacin civil y
la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificacin de sucesos en la aviacin
civil.
el marco jurdico de la Agencia Europea de Seguridad Area (AESA) y sus cometidos

principales con respecto a la funcin que desempea en la investigacin de
accidentes e incidentes y su papel y participacin en el apoyo a los Estados
miembros para que cumplan sus compromisos con arreglo al Convenio de Chicago y
los instrumentos europeos pertinentes;
la propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigacin y prevencin

de accidentes e incidentes en la aviacin civil y los mbitos que tiene previsto
abordar; los documentos relacionados con dicha propuesta son SEC(2009)1478
(evaluacin de impacto) y 2009/0170/COD (procedimiento de codecisin);
con respecto a la seguridad de la gestin del trfico areo (ATM), las disposiciones
reglamentarias de Eurocontrol sobre seguimiento y notificacin que deben cumplir
los Estados miembros que operen en el espacio areo europeo;
15
____________________________________________________________________________________________
los requisitos legales en materia de seguridad area de las aeronaves de terceros

pases;
el panorama de la legislacin nacional de una serie de Estados miembros

seleccionados.
1.1.
Normativa internacional en materia de investigacin de

accidentes e incidentes de aviacin y notificacin de sucesos
1.1.1. Anexo 13 de la OACI: investigacin de accidentes e incidentes de aviacin

Las investigaciones de accidentes e incidentes graves en materia de seguridad area se
rigen a escala internacional por el Anexo 13 al Convenio de Chicago sobre Aviacin Civil de
la OACI. La OACI establece las reglas bsicas aplicables a los Estados miembros y les obliga
jurdicamente a realizar investigaciones de seguridad con el nico fin de mejorar la
seguridad, no de identificar culpables o responsables. Las reglas que recoge el Anexo 13 de
la OACI constituyen las normas y mtodos recomendados internacionales para la
investigacin de accidentes e incidentes de aviacin.
El Anexo 13 de la OACI exige a los Estados miembros que instauren un sistema de
notificacin obligatoria de accidentes e incidentes con el fin de facilitar la recopilacin y la
divulgacin de informacin sobre seguridad que pueda resultar til para identificar posibles
deficiencias de seguridad y prevenir futuros accidentes e incidentes.
El artculo 38 del Convenio de Chicago obliga a los Estados miembros a notificar a la OACI
cualquier diferencia que pueda existir entre sus propias normativas y mtodos nacionales y
las normas internacionales previstas en el Anexo 13 a dicho Convenio. Asimismo, los
Estados miembros tienen la obligacin de mantener a la OACI informada de las diferencias
que puedan surgir posteriormente.
El Anexo 13 de la OACI estipula las obligaciones que deben cumplir los agentes pertinentes
que participan en la investigacin de accidentes e incidentes. Los principales agentes que
pueden verse implicados en el proceso de investigacin tcnica son el Estado del suceso, el
Estado del explotador, el Estado de matrcula, el Estado de diseo y el Estado de
fabricacin, que se definen en el cuadro 1.
Cuadro 1:
Principales agentes implicados en la investigacin de accidentes e

incidentes
Agente
Estado del suceso
Investigador encargado
Estado del explotador
Estado de matrcula
Estado de diseo
Definicin (Anexo 13 de la OACI)

Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente
Persona nombrada por el Estado que realiza la investigacin para
llevar a cabo la supervisin general de la misma
Estado en el que est ubicada la oficina principal o la residencia
permanente del explotador
Estado en el cual est matriculada la aeronave objeto de la
investigacin
diseo de tipo
montaje final de la aeronave
La responsabilidad principal a la hora de iniciar la investigacin recae en el Estado del

suceso, a saber, el Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente. Sin
embargo, el marco regulador le otorga la facultad de delegar la totalidad o parte de la
investigacin en otro Estado de mutuo acuerdo.
16
____________________________________________________________________________________________
El Estado que realice la investigacin nombrar a un investigador encargado (IE) que se

ocupar de llevar a cabo la supervisin general de la investigacin.
Si ocurre un accidente o incidente grave en un Estado no contratante, el Estado de
matrcula podr realizar la investigacin con la colaboracin, cuando proceda, del Estado
del suceso.
Figura 2:
Equipo de investigacin de accidentes con los principales agentes

implicados
Estado
deDesign
diseo
State of
(Representante
acreditado)
(Accredited Representative)
Estado del suceso

Estado
Statede
of matrcula
Registry
(Autoridad nacional encargada de las

investigaciones de seguridad)
(Representante
acreditado)
(Accredited Representative)
Investigador encargado designado

y
equipo tcnico
Participacin
en el
proceso de
investigacin
Equipo de investigacin
Estado
fabricacin
State ofde
Manufacturer
(Representante acreditado)
Titular
TC
del CT
Holder
Explotador
Aircraft
de la
Operator
aeronave
Aircraft
Montaje
Final
final
de la
Assembly
aeronave
Estado
explotador
State del
of Operator
Airline
Aerolnea
(Representante acreditado)
Asesores
tcnicos
Los dems Estados, que aparecen en la parte derecha de la figura 2, pueden participar en
la investigacin nombrando a sus representantes acreditados, que pueden ir acompaados
de asesores tcnicos.
El Estado del suceso tiene la obligacin legal de tomar todas las medidas oportunas para
proteger las pruebas y mantener la custodia eficaz de la aeronave y de su contenido,
durante el perodo de tiempo de sea necesario para realizar la investigacin. Asimismo,
deber garantizar la custodia eficaz de la aeronave para evitar nuevos daos, el acceso de
personas no autorizadas y su deterioro general. De conformidad con el Anexo 13 de la
OACI, el IE tendr acceso sin restricciones a los restos de las aeronaves y a todo material
pertinente, as como el control absoluto sobre los mismos.
Los Estados que tengan especial inters en un accidente por haber perecido o haber sufrido
lesiones graves ciudadanos suyos, tendrn derechos y prerrogativas especficos por lo que
respecta a la participacin en la investigacin 1 .
Si despus de cerrada la investigacin, se obtienen nuevas pruebas de suficiente
importancia, el Estado que haya realizado la investigacin deber proceder a reabrirla. Sin
embargo, cuando el Estado que haya realizado la investigacin no sea el que la inici, es
Estado deber primero obtener el consentimiento del Estado que inici la investigacin.
Las normas y mtodos recomendados que recoge el Anexo 13 con respecto a la
investigacin de accidentes e incidentes de aviacin se elaboraron, en principio, para casos
en que coinciden el Estado de matrcula y el Estado del explotador. Sin embargo, en los
ltimos aos se conciertan acuerdos internacionales de arrendamiento e intercambio de
aeronaves, de forma que el Estado del explotador no coincide con el Estado de matrcula. El
1
El artculo 5.27 del Anexo 13 de la OACI establece los derechos y prerrogativas especficos de los expertos
designados por los Estados interesados en un accidente por haber perecido o haber sufrido lesiones graves
ciudadanos suyos. Los expertos tendrn las siguientes prerrogativas: a) visitar el lugar del accidente; b) tener
acceso a la informacin factual pertinente; c) participar en la identificacin de las vctimas; d) ayudar en la
interrogacin de los pasajeros supervivientes que sean ciudadanos del Estado del experto y e) recibir una copia
del informe final.
17
____________________________________________________________________________________________
adjunto A del Anexo 13 de la OACI abarca de forma especfica los derechos y obligaciones
del Estado del explotador respecto a los accidentes e incidentes en que intervengan
aeronaves arrendadas, fletadas o intercambiadas.
Figura 3:
Fases de una investigacin normal de un accidente de aviacin
Investigation
Proceso
de investigacin
Process
Gathering of
Recopilacin
deData
datos
Examen de
Conduct
crash
-sitede
los
restos
examination
la aeronave en
ofelwreckage
lugar del
accidente
Exmenes y estudios complementarios

Further
(como studies/examinations
lecturas de los registradores de datos
de vuelo)
Wreckage
re Reconstruccin
de la aeronave
Autopsias
Simulations
Simulaciones
of event
Overview
Descripcin
general del suceso
examinations
if necessary
Further
Exmenes
complementarios
oportunos
Anlisis y comprobacin de otros supuestos
Primera fase
Segunda fase
Publicacin
Publication
del informe
final
of Final
Report
Determinacin de las causas
Determinedel
probable
cause
probables
accidente
of accident
Recomendaciones de
Safety
recommendations
seguridad
Tercera fase
La figura 3 expone las fases de una investigacin tpica o normal de un accidente o

incidente. Aunque puede variar de un Estado a otro, el proceso de investigacin suele
estructurarse en tres fases, tal como muestra la figura.
Antes de que finalice la investigacin en la tercera fase y conforme se vaya desarrollando la
investigacin, podrn efectuarse presentaciones y actualizaciones y publicarse un informe
interino con recomendaciones de seguridad inmediatas.
1.1.2.
Anexo 13 de la OACI: notificacin de sucesos
En el contexto de la OACI, el trmino suceso se utiliza para definir los trminos

accidente, incidente grave e incidente por separado (vase el glosario).
El Anexo 13 de la OACI dispone una serie de requisitos y textos de orientacin sobre la
notificacin de sucesos. En concreto, el documento aborda este aspecto en los captulos 7 y
8 relativos a la notificacin ADREP (sistema de notificacin de datos sobre accidentes e
incidentes; vase el apartado 1.3.1) y a la prevencin de accidentes, respectivamente.
Requisitos de notificacin
Existen disposiciones que regulan las obligaciones de notificacin de accidentes e incidentes
del Estado que realiza la investigacin. Dichas obligaciones se abordan por separado en el
marco de la OACI, que exige la presentacin de un informe preliminar y de un informe de
datos sobre el accidente o incidente.
En el caso de sucesos internacionales (vase el apartado 2.4.1), el Estado del suceso tiene
la responsabilidad de notificar un accidente o incidente grave a la mayor brevedad posible
al Estado de matrcula, al Estado del explotador, al Estado de diseo, al Estado de
fabricacin y a la OACI (si la masa mxima de la aeronave accidentada supera los
2 250 kg). Estos Estados tendrn entonces la obligacin de acusar recibo de dicha
notificacin.
Si se trata de accidentes de aeronaves de ms de 2 250 kg, el Estado que realice la
investigacin deber enviar a la OACI lo antes posible tras finalizar la investigacin el
informe preliminar y el informe de datos del accidente. Asimismo, el Estado encargado de
la investigacin presentar un informe de datos de los incidentes investigados cuando stos
afecten a aeronaves de ms de 5 700 kg.
18
____________________________________________________________________________________________
La OACI recomienda al Estado que realiza la investigacin que enve tambin a los Estados
que lo soliciten informacin pertinente complementaria a la facilitada en la notificacin
ADREP.
Textos de orientacin
La OACI ha orientado a los Estados con respecto a la elaboracin de los informes
preliminares y ADREP en el Manual de investigacin de accidentes e incidentes de aviacin
(documento 9756) 2 .
Recopilacin, anlisis e intercambio de informacin
En el captulo 8 del Anexo 13 de la OACI se establecen medidas especficas encaminadas a
la prevencin de accidentes. Dichas medidas facilitan la recopilacin y el anlisis de los
datos relativos a accidentes e incidentes, as como el intercambio de informacin sobre
seguridad.
Se exige a los Estados que implanten un sistema de notificacin obligatoria de incidentes
con el fin de facilitar informacin sobre posibles deficiencias en materia de seguridad.
Asimismo, la OACI recomienda a los Estados que instauren un sistema de notificacin
voluntaria de incidentes para recabar cualquier informacin que pueda no captar el sistema
de notificacin obligatoria.
Por otro lado, la OACI recomienda a los Estados que creen una base de datos sobre
accidentes e incidentes que utilice formatos normalizados para facilitar el intercambio de
datos. Seguidamente, los Estados debern analizar la informacin contenida en los
informes sobre accidentes e incidentes con el fin de determinar las medidas preventivas
oportunas. Asimismo, los Estados promovern redes de puesta en comn de informacin
sobre seguridad con miras a fomentar medidas de prevencin de accidentes mediante la
identificacin de las deficiencias existentes en materia de seguridad.
1.1.3.
Procedimiento de aprobacin de enmiendas al Anexo 13
A continuacin se resume el procedimiento de aprobacin de enmiendas 3 al Anexo 13.
Las enmiendas al Anexo 13 de la OACI se aprueban en una reunin de la

Conferencia de los Gobiernos Partes en el Convenio de Chicago. Las Partes reciben
el contenido de la propuesta de enmienda por lo menos seis meses antes de la
reunin.
Para la aprobacin de la propuesta de enmienda es necesario obtener el consenso

general de las partes presentes en la reunin de la Conferencia. Sin embargo, si
existen discrepancias y no se llega a un acuerdo, la enmienda podr aprobarse por
mayora de tres cuartos de las partes.
La ratificacin y aprobacin de enmiendas las notifica el depositario 4 por escrito y se

comunica a todas las partes para su visto bueno.
Seguidamente, el depositario se encarga de recopilar los instrumentos de

aprobacin de la enmienda.
El Manual de investigacin de accidentes e incidentes de aviacin (parte IV) proporciona orientacin sobre la
notificacin de accidentes e incidentes. El apndice 1 ofrece tambin algunos ejemplos de notificaciones de
sucesos.
Procedimiento en curso en el marco de la OACI para la aprobacin de la enmienda n 12 del Anexo 13 al
Convenio de Chicago.
El depositario del Convenio es el Secretario General de las Naciones Unidas.
19
____________________________________________________________________________________________
Las enmiendas que se aprueben de conformidad con este mecanismo entrarn en

vigor para las partes que hayan dado su visto bueno el 19 da a partir de la fecha
de recepcin por parte del depositario.
1.2.
Legislacin europea en materia de investigacin de

accidentes e incidentes de aviacin y notificacin de sucesos
1.2.1.
Directivas y Reglamentos
Actualmente, la UE regula la investigacin de accidentes e incidentes y la notificacin de

sucesos por separado mediante dos Directivas principales (vanse las correspondientes
definiciones en el glosario):
1. la Directiva 94/56/CE relativa a la investigacin de accidentes e incidentes;
2. la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la
notificacin de sucesos.
Los Estados miembros estn vinculados jurdicamente por los objetivos de estas Directivas,
pero cada Estado delega la ejecucin de los mismos en las autoridades nacionales de
aviacin civil. Pueden existir algunas diferencias entre las normativas nacionales, siempre
que se logren los objetivos fijados en las Directivas. En los apartados 1.2.2 y 1.2.4 se
describen la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE, respectivamente.
En octubre de 2009, la Comisin Europea present nuevas normas sobre investigacin y
prevencin de accidentes e incidentes de aviacin civil en la propuesta COM(2009)611 de
un nuevo Reglamento que sustituir a la Directiva 94/56/CE, que tiene quince aos de
antigedad. Este futuro Reglamento fomentar la cooperacin voluntaria, junto con varios
principios importantes consagrados en un marco jurdicamente vinculante 5 con el fin de
cumplir satisfactoriamente los requisitos de la UE y coordinar los mtodos de los Estados
miembros.
En el apartado 1.2.3 se detallan elementos relevantes de la propuesta COM(2009)611.
1.2.2.
Directiva 94/56/CE relativa a la investigacin de accidentes e incidentes
La Directiva 94/56/CE del Consejo refleja principalmente las reglas del Anexo 13 de la
OACI. En virtud de esta Directiva, los Estados miembros tienen la obligacin legal de
investigar todos y cada uno de los accidentes e incidentes graves con arreglo a sus
legislaciones nacionales. En el anexo de dicha Directiva se incluye una lista de ejemplos de
incidentes graves.
Asimismo, los Estados miembros debern investigar tambin otros incidentes cuando el
organismo investigador considere que ello contribuir positivamente a la mejora de la
seguridad (apartado 1 del artculo 4).
El organismo investigador de cada Estado miembro se encargar de determinar el alcance
de la investigacin y el procedimiento que decida seguir con arreglo a los principios y
objetivos de la Directiva y teniendo tambin en cuenta las expectativas de mejora de la
seguridad con vistas a prevenir futuros accidentes e incidentes (apartado 2 del artculo 4).
Los Estados miembros debern definir, en el contexto de sus respectivos sistemas jurdicos
internos, el estatuto jurdico de la investigacin que permita llevar a cabo una investigacin
5
Observatorio legislativo del Parlamento Europeo (EP OEIL): posicin del Parlamento Europeo aprobada en
primera lectura T7-0321/2010 en el procedimiento COD/2009/0170 titulado Civil aviation safety: investigation
and prevention of accidents and incidents (Seguridad de la aviacin civil: investigacin y prevencin de
accidentes e incidentes), por el que se deroga la Directiva 94/56/EC.
20
____________________________________________________________________________________________
independiente de la forma ms eficaz y en el plazo ms breve (apartado 1 del artculo 5).
De conformidad con el ordenamiento jurdico de cada Estado miembro, la autoridad
encargada de las investigaciones estar facultada para acceder oportunamente al lugar del
accidente o incidente grave, a su contenido, al equipo relevante y a los resultados de los
exmenes realizados a las vctimas (apartado 2 del artculo 5).
La Directiva establece los siguientes principios fundamentales que rigen la investigacin de
los accidentes e incidentes de aviacin civil:
en virtud del Anexo 13 de la OACI, la investigacin tcnica deber llevarse a cabo
bajo la responsabilidad del Estado en que se haya producido el accidente;
si en caso de incidente grave, el Estado del suceso no lleva a cabo la investigacin,
deber instruirla el Estado de matrcula;
las investigaciones de incidentes graves debern llevarse a cabo de manera similar
a las de accidentes;
el alcance de las investigaciones deber reflejar los beneficios que cabe esperar a
efectos de mejorar la seguridad area;
las investigaciones debern llevarse a cabo en el plazo ms breve posible e incluir
la realizacin sin trabas de las actividades necesarias;
los Estados miembros deben velar por que los responsables de efectuar la
investigacin tcnica puedan desempear su cometido en las mejores condiciones;
la investigacin de los accidentes e incidentes deber llevarla a cabo un organismo
independiente con el fin de evitar posibles conflictos de intereses;
el organismo investigador deber estar convenientemente equipado y, cuando
proceda, deber solicitar la ayuda de otros expertos en materia de accidentes;
los Estados miembros debern poder delegar en otro Estado miembro la realizacin
de una investigacin;
las conclusiones de las investigaciones debern hacerse pblicas cuanto antes si se
considera que pueden ayudar a prevenir futuros accidentes;
los Estados miembros debern tener en cuenta el carcter de los incidentes a la
hora de difundir las conclusiones de las investigaciones respectivas;
los Estados miembros debern tomar en consideracin todas las recomendaciones
de seguridad que se formulen a raz de la investigacin;
el nico objetivo de la investigacin es extraer enseanzas que permitan prevenir
futuros accidentes e incidentes y mejorar la seguridad sin necesidad de identificar a
culpables o responsables.
El cuadro siguiente resume los requisitos obligatorios que dispone el artculo 6 de la
Directiva con respecto a los organismos investigadores.
21
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 2:
Nmero
1.
2.
3.
4.
5.
1.2.3.
Requisitos obligatorios previstos en la Directiva 94/56/CE

Disposiciones de la Directiva
organismos investigadores
94/56/CE
relativas
los
Cada Estado miembro se encargar de garantizar que las investigaciones de

seguridad las realice y controle un organismo aeronutico civil permanente,
que deber ser independiente de las autoridades responsables de la
navegabilidad, de las operaciones de vuelo, de la certificacin, de la concesin
de licencias, del control del trfico areo (ATC), de la explotacin de los
aeropuertos o de cualquier otra parte cuyos intereses pudieran entrar en
conflicto con la investigacin tcnica.
Las actividades confiadas al organismo investigador incluirn la recopilacin y
el anlisis de datos relacionados con la seguridad, siempre que estas
actividades no menoscaben la independencia de dicho organismo ni impliquen
responsabilidad alguna de orden reglamentario o administrativo o en materia
de normas.
El organismo investigador estar dotado de los medios y recursos necesarios
para llevar a cabo su investigacin con independencia de las autoridades
aeronuticas nacionales.
En caso necesario, el organismo investigador podr recabar la ayuda de
organismos de otros Estados miembros (a ser posible, de forma gratuita):
a) para que faciliten las instalaciones, equipos y aparatos que les permitan
proceder al examen tcnico de los restos y de los equipos de a bordo, as
como evaluar y procesar los datos relativos a accidentes;
b) para que, cuando se trate de la investigacin de un accidente grave,
faciliten expertos especializados en este tipo de investigaciones.
Un Estado miembro podr delegar en otro Estado miembro la realizacin de la
investigacin de un accidente o incidente.
Propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611 sobre investigacin y

prevencin de accidentes e incidentes en la aviacin civil
Objetivos de la propuesta
El objetivo general de este nuevo Reglamento (COM(2009)611 6 ) sobre investigacin de
accidentes e incidentes es mejorar la seguridad area garantizando un alto nivel de
eficiencia y calidad de las investigaciones de seguridad en la aviacin civil europea
(artculo 1).
La propuesta pretende reforzar el mbito de cooperacin voluntaria actual en virtud del
marco jurdico vigente por lo que respecta a la proteccin de los datos confidenciales de
seguridad, los derechos y obligaciones de las autoridades nacionales encargadas de las
investigaciones de seguridad (ANEIS), la participacin de la AESA en la investigacin de
accidentes y la determinacin de los requisitos relativos a las recomendaciones de
seguridad.
Actualmente, el nivel de coordinacin entre la AESA y las ANEIS vara en gran medida de
un Estado miembro a otro. Algunas ANEIS consolidadas mantienen contactos peridicos
con la AESA, mientras que la comunicacin de la Agencia con otros pases ms pequeos
que poseen menos recursos es nula o muy escasa. Para evitar que se interrumpa el flujo de
informacin sobre seguridad, es preciso aclarar los derechos y obligaciones mutuos de la
AESA y de las autoridades encargadas de las investigaciones.
La nueva propuesta pretende mejorar el sistema actual con obligaciones legales que
complementen la cooperacin informal existente entre las ANEIS.
6
Propuesta de la Comisin acompaada de un estudio de la evaluacin de impacto SEC(2009)1478 y posicin

del Parlamento Europeo en primera lectura T7-0321/2010 en el procedimiento legislativo ordinario
2009/0170/COD para la aprobacin del futuro Reglamento.
22
____________________________________________________________________________________________
Motivos de la nueva propuesta
La propuesta declara que el nuevo Reglamento es fruto de consultas exhaustivas con las
partes interesadas y los Estados miembros, as como del anlisis del marco regulador
vigente en materia de investigacin de accidentes. Tambin afirma que, aunque existen
deficiencias tanto en la investigacin de accidentes areos como en la notificacin de
sucesos en la UE, la mayora de las partes consultadas coinciden en que la atencin debera
centrarse en aumentar la eficacia del marco regulador de la investigacin de accidentes.
La propuesta identifica diversos motivos por los que debera modificarse la Directiva
94/56/CE:
la Directiva 94/56/CE, aprobada en 1994, est anticuada y ya no satisface las

necesidades de la Comunidad ni de sus Estados miembros;
el sector del transporte areo es ahora mucho ms complejo y exige una diversidad
mucho mayor de la capacidad de investigacin aeronutica de los Estados
miembros, aspectos que ya no abarca la citada Directiva relativa a la investigacin
de accidentes;
en 2002, ocho aos despus de la aprobacin de esta Directiva, se cre la Agencia

Europea de Seguridad Area (AESA), que desde entonces constituye un elemento
crucial de la arquitectura de la seguridad area europea; la AESA ayuda a la
Comisin Europea con la aplicacin de un conjunto comn de normas y reglas de
seguridad y ofrece un apoyo importante a los Estados miembros mediante
asesoramiento tcnico, inspecciones, formacin y asistencia a aeronaves de terceros
pases.
Objetivos polticos asociados

Los principales objetivos polticos de la propuesta de Reglamento son los siguientes:
1. fomentar la cooperacin voluntaria entre los Estados miembros;
2. garantizar la cooperacin entre las autoridades nacionales encargadas de las
investigaciones de seguridad (ANEIS) y la AESA;
3. reducir las tensiones entre las investigaciones de seguridad y las investigaciones
judiciales;
4. mejorar la asistencia prestada a las vctimas de accidentes areos y a sus familiares.
Reconocimiento oficial de una Red europea
La propuesta se basa en el sistema informal de cooperacin voluntaria existente en los
organismos nacionales de investigacin.
Esta cooperacin informal quedar ms estructurada gracias al reconocimiento oficial de la
Red europea de autoridades encargadas de la investigacin de la seguridad en la aviacin
civil, denominada sencillamente la Red (artculo 7). La finalidad de la Red ser fomentar
una mayor cooperacin entre las ANEIS, la Comisin Europea y la AESA. Asimismo,
contribuir al incremento de la uniformidad y garantizar una aplicacin y cumplimiento
plenos de la legislacin en materia de investigacin de accidentes de aviacin civil. Por otra
parte, desempear funciones de coordinacin y asesoramiento.
La Red constituye la opcin poltica fundamental y preferida de la Comisin Europea. Se
trata de una opcin basada en el fomento de la cooperacin voluntaria, cuyos objetivos
estaran consagrados en un marco legalmente vinculante.
23
____________________________________________________________________________________________
La Red, que carecer de personalidad jurdica con arreglo a la legislacin de la UE, puede
considerarse un organismo que persigue un objetivo de inters general europeo (apartado
3 del artculo 8), conforme a lo dispuesto en el Reglamento (CE, Euratom) n 1605/2002 7 ,
con funciones de coordinacin y asesoramiento en el marco de un mandato definido con
claridad.
Papel de la AESA
Con arreglo al marco regulador vigente en materia de investigacin de accidentes, la AESA
no tiene la obligacin jurdica de participar en este tipo de investigaciones y tampoco queda
clara su funcin en este mbito.
Sin embargo, el artculo 20 del Reglamento (CE) n 216/2008 exige a la AESA que
desempee en nombre de los Estados miembros los cometidos del Estado de diseo en
relacin con la aprobacin del diseo. Las letras a) y b) del apartado 1 del artculo 4 de
dicho Reglamento estipulan que los cometidos deben referirse a aeronaves diseadas o
fabricadas por una entidad cuya seguridad supervise la AESA o el Estado miembro en que
se encuentre matriculada.
La nueva propuesta especifica la funcin que desempea la AESA en las investigaciones de
seguridad y le impone la obligacin legal de participar en ellas (artculo 9). No obstante, es
preciso definir con claridad en el nuevo Reglamento la relacin entre la AESA y las ANEIS,
ya que uno de los problemas concretos que identific la Comisin en la evaluacin de
impacto fue la falta de claridad en cuanto al papel de la Comunidad en las investigaciones
de seguridad.
Con arreglo a la propuesta de Reglamento, la participacin de la AESA se limitar a su
mbito de competencias, tal como estipula el Anexo 8 de la OACI relativo a la
aeronavegabilidad.
En particular, la AESA tendr las siguientes facultades legales:
acceso a la informacin de seguridad procedente de la autoridad encargada de la

investigacin (letra a) del apartado 1 del artculo 9);
participacin en calidad de experto en cualquier investigacin de seguridad realizada

en un tercer pas 8 (letra b) del apartado 1 del artculo 9);
derechos concretos de participacin en todos los aspectos de la investigacin, bajo

el control del investigador encargado (apartado 2 del artculo 9);
apoyo y facilitacin de la informacin, los expertos y los equipos que solicite la

autoridad encargada de la investigacin de seguridad (apartado 3 del artculo 9);
derecho a participar en el intercambio y en el anlisis de los datos almacenados en

el depsito central de sucesos (apartado 3 del artculo 15).
En el anexo I figura un resumen comparativo entre el nuevo Reglamento propuesto y la

Directiva 94/56/CE.
Objetivos especficos para abordar los problemas detectados
El cuadro 3 refleja los aspectos problemticos y las principales ventajas de la propuesta de
Reglamento que identifica la Comisin en la evaluacin de impacto SEC(2009)1478 y que
responden a una evaluacin de impacto (EI) externa e independiente realizada a travs de
consultas a las partes interesadas relevantes, a las autoridades aeronuticas de los Estados
miembros y al pblico en general.
La letra b) del apartado 1 del artculo 108 del Reglamento (CE, Euratom) n 1905/2002 permitira a la
Comunidad financiar sus actividades mediante una subvencin anual.
Vase la letra b) del apartado 1 del artculo 9 de la propuesta COM(2009)611.
24
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 3:
Principales aspectos problemticos que aborda la propuesta de

Reglamento
Principales aspectos
problemticos (objeto de
debate)
Propuesta de Reglamento
Falta de una capacidad de

investigacin uniforme en
los Estados miembros de la
UE
Fomentar una cooperacin eficaz entre las autoridades

encargadas de las investigaciones de seguridad de los
distintos Estados miembros con el fin de coordinar mejor la
utilizacin de recursos compartidos. El reconocimiento
oficial de la Red europea de autoridades encargadas de la
investigacin de la seguridad en la aviacin civil (la Red)
contribuir a lograr una mayor uniformidad y a facilitar el
uso eficaz de los recursos entre los Estados miembros.
Asimismo, se armonizarn los requisitos de formacin y
titulacin de los investigadores en todos los Estados
miembros.
Mejor proteccin de los

derechos de las vctimas de
los accidentes areos y de
sus familiares
Mejorar la gestin de las listas de pasajeros para identificar

a las personas que iban a bordo de la aeronave objeto de
la investigacin y a sus familiares. Se proporcionar una
asistencia adecuada a las vctimas del accidente areo y a
sus familiares.
Tensiones
entre
investigaciones
seguridad
y
procedimientos
las
de
otros
La propuesta exige la coordinacin de las investigaciones

entre
la
autoridad
nacional
encargada
de
las
investigaciones de seguridad y las autoridades judiciales y
especifica los derechos y prerrogativas de la primera.
Falta
de
claridad
y
preocupacin en cuanto a la
participacin de la AESA en
las
investigaciones
de
seguridad
Aclarar la representacin y participacin de la AESA en las

investigaciones de seguridad con las autoridades
aeronuticas sin comprometer la independencia de las
investigaciones de seguridad y dentro del mbito de sus
competencias.
Aportar un planteamiento coherente entre los Estados
miembros en cuanto a la formulacin, tramitacin,
aplicacin y seguimiento de las recomendaciones de
seguridad orientadas a la mejora de la seguridad area. La
autoridad nacional encargada de las investigaciones
registrar todas las recomendaciones de seguridad, incluso
las de terceros pases, en un depsito central.
Deficiencias en la aplicacin
de las recomendaciones de
seguridad
Actualizar las principales disposiciones de la antigua

Directiva 94/56/CE de forma que se tengan en cuenta las
modificaciones en curso del Anexo 13 de la OACI.
Reforzar la proteccin de las pruebas y de los datos
sensibles
para
la
seguridad
relacionados
con
investigaciones de accidentes de conformidad con el Anexo
13.
Reforzar la proteccin de la notificacin de sucesos de
forma que slo se utilice en procedimientos relacionados
con la seguridad.
Basarse en la antigua Directiva 94/56/CE para incluir en el
nuevo Reglamento la proteccin del anonimato de las
personas involucradas en accidentes o incidentes areos.
1.2.4.
Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la

notificacin de sucesos en la aviacin civil
La Directiva 2003/42/CE, que entr en vigor en 2003, pretende contribuir a la mejora de la

seguridad area garantizando que la informacin pertinente en materia de seguridad se
notifique, recopile, almacene, proteja y divulgue con el fin de facilitar su anlisis y
25
____________________________________________________________________________________________
seguimiento efectivos con vistas a prevenir futuros accidentes e incidentes. Esta Directiva
se aplica a sucesos que, en caso de no ser corregidos, puedan poner en peligro una
aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona relacionada con el suceso en cuestin. En
el contexto de esta Directiva, se entiende por suceso una interrupcin del
funcionamiento, un defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido o
haya podido tener consecuencias sobre la seguridad area y que no haya dado lugar a un
accidente o a un incidente grave de la aeronave.
Los anexos de la Directiva facilitan listas de sucesos que deben notificarse:
anexo I: lista de sucesos relacionados con el funcionamiento, mantenimiento,

reparacin y fabricacin de aeronaves que deben notificarse;
anexo II: lista de sucesos relacionados con los servicios de navegacin area que
deben ser notificados.
La Directiva 2003/42/CE exige la implantacin de sistemas nacionales de notificacin de

sucesos para garantizar la notificacin, recopilacin, almacenamiento, proteccin y
divulgacin de la informacin relevante en materia de seguridad area.
Cada Estado miembro debe encomendar la notificacin de sucesos a una autoridad
competente e independiente (apartado 1 del artculo 5). De conformidad con el artculo 5
de la citada Directiva, la responsabilidad de gestionar la recopilacin y el intercambio de
informacin en calidad de puntos de contacto podr confiarse a los siguientes organismos:
las autoridades nacionales de aviacin civil, y/o

el organismo investigador, y/o
una entidad establecida de conformidad con el artculo 6 de la Directiva 94/56/CE,
y/o
el organismo o entidad independiente al que se encomiende esta tarea.
Asimismo, en virtud del Reglamento (CE) n 1330/2007 de la Comisin, los puntos de

contacto son las entidades a las que deberan dirigirse las partes interesadas en obtener
informacin relacionada con los sucesos de aviacin civil recopilados.
En Europa, la Directiva 2003/42/CE (artculos 4 y 5) impone a los Estados miembros la
obligacin de notificar los sucesos que, en caso de no ser corregidos, puedan poner en
peligro una aeronave, sus ocupantes o cualquier otra persona.
Adems de la notificacin obligatoria, la Directiva dispone (artculo 9) que los Estados
miembros designen a uno o varios organismos o entidades para que implanten un sistema
de notificacin voluntaria destinado a recoger y analizar la informacin sobre deficiencias
observadas en la aviacin que el sistema de notificacin obligatoria no exija notificar pero
que el informador perciba como riesgo potencial o real.
Por tanto, la Directiva anima y ayuda a los Estados miembros a instaurar un sistema de
notificacin voluntaria de sucesos. Sin embargo, en este contexto tambin se establecen
disposiciones (apartado 2 del artculo 9) destinadas a asegurar la desidentificacin de las
notificaciones voluntarias. Esto quiere decir que debe excluirse toda informacin especfica
que identifique directamente al explotador o la aeronave objeto de una notificacin de
suceso en aras de la confidencialidad.
Por otro lado, la Directiva incluye disposiciones orientadas a garantizar un mtodo eficaz de
intercambio de la informacin notificada en materia de seguridad de la aviacin civil que se
complementa con las disposiciones de aplicacin para la integracin de esta informacin en
un depsito central que establece el Reglamento (CE) n 1321/2007.
26
____________________________________________________________________________________________
Reglamento (CE) n 1330/2007 de la Comisin Europea
El Reglamento (CE) n 1330/2007, adoptado el 24 de septiembre de 2007, establece
medidas para difundir la informacin sobre sucesos que se intercambien los Estados
miembros en virtud del apartado 1 del artculo 6 de la Directiva 2003/42/CE con el fin de
facilitar la informacin necesaria para mejorar la seguridad en la aviacin civil.
Reglamento (CE) n 1321/2007 de la Comisin Europea
El Reglamento (CE) n 1321/2007, adoptado el 12 de noviembre de 2007, exige a la
Comisin Europea que cree y gestione un depsito central en el que se conservar toda la
informacin notificada por los Estados miembros conforme a lo dispuesto en el apartado 1
del artculo 6 de la Directiva 2003/42/CE.
El apartado 1.3.2 describe el cumplimiento en la prctica por parte de los Estados
miembros de la UE de esta disposicin reglamentaria relativa a la integracin de datos a
travs del depsito central europeo. Esta base de datos utiliza el sistema ECCAIRS
(European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems - Centro
europeo de coordinacin de sistemas de notificacin de incidentes en aviacin), que facilita
el marco de software que permite a los Estados miembros recopilar e integrar en el
depsito central datos sobre accidentes e incidentes.
Reglamento (CE) n 216/2008 del Parlamento Europeo y del Consejo
El Reglamento (CE) n 216/2008 se aprob el 20 de febrero de 2008 y entr en vigor el 8
de abril del mismo ao. Dicho Reglamento establece normas comunes en el mbito de la
aviacin civil y crea un nuevo instrumento bsico para la AESA. Exige a las autoridades
aeronuticas nacionales que intercambien, difundan y analicen la informacin sobre
sucesos en el contexto del Reglamento. El apartado 1.4.1 aborda en mayor profundidad el
contenido de este instrumento y la funcin de la AESA.
El Reglamento que nos ocupa fija los objetivos y los medios para establecer y mantener un
nivel elevado y uniforme de seguridad en la aviacin civil europea. Los medios para lograr
los objetivos son la aplicacin oportuna de los actos necesarios y el reconocimiento de la
documentacin pertinente de conformidad con dicho Reglamento (apartado 3 del artculo
2). Asimismo, es preciso que las autoridades aeronuticas nacionales y la AESA apliquen
todos los actos necesarios de manera uniforme y en el marco de sus respectivas
competencias.
La figura 4 (recuadro inferior) muestra los fundamentos jurdicos que rigen la recopilacin,
integracin y divulgacin de la informacin de seguridad relativa a sucesos. Los
Reglamentos aplican las disposiciones de la Directiva 2003/42/CE. La figura muestra
tambin las interacciones generales entre la AESA, la Comisin Europea y las autoridades
aeronuticas nacionales.
27
____________________________________________________________________________________________
Figura 4:
Reglamentos (CE) que rigen la notificacin de sucesos de aviacin

civil
Directiva 2003/42/CE
relativa a la notificacin de
sucesos en la aviacin civil
Regulation (EC)
Reglamento
n
No1321/2007
1321/2007
Reglamento (CE)
n 216/2008
El Reglamento (CE) n 1321/2007
dispone que la Comisin

crear y administrar un depsito central en el que se
conservar toda la informacin notificada por los Estados
miembros conforme a lo dispuesto en la Directiva 2003/42/CE
El Reglamento (CE) n 1330/2007 establece disposiciones relativas a

la difusin a las partes interesadas de la informacin sobre sucesos
que se intercambien los Estados miembros para mejorar la
seguridad de la aviacin civil.
Autoridades
aeronuticas
nacionales
Comisin
Europea
Reglamento (CE)
n 1330/2007
Autoridades
aeronuticas
nacionales
Comisin
Europea
AESA
ECCAIRS
La funcin principal de la AESA es identificar las deficiencias de

seguridad y transmitir la informacin relacionada a los Estados
miembros. Tambin necesita informacin sobre los sucesos para
cumplir sus obligaciones en materia de aeronavegabilidad.
ECCAIRS facilita recursos y mtodos para recopilar,

compartir y analizar informes de accidentes e incidentes a
escala de los Estados miembros y de la UE.
El Reglamento (CE) n 216/2008 dispone normas comunes sobre

aviacin civil y crea una Agencia Europea de Seguridad Area
(AESA)
Comisin
Europea
Conforme a este
Reglamento, la AESA
realiza tareas y ayuda a
la Comisin Europea con
la aplicacin del
Reglamento, en concreto
con respecto a las
disposiciones de carcter
tcnico relativas a la
construccin, el diseo y
los aspectos operativos.
Autoridades
aeronuticas
nacionales
AESA
28
La AESA desempea
asimismo, en nombre
de los Estados
miembros, las
funciones y tareas que
les asigna el Convenio
de Chicago.
____________________________________________________________________________________________
1.3.
Sistemas de notificacin
notificacin voluntaria
obligatoria
sistemas
1.3.1.
El sistema ADREP (notificacin de datos sobre accidentes e incidentes)
de
El Anexo 13 de la OACI sobre la investigacin de accidentes e incidentes de aviacin

impone a los Estados miembros la obligacin de instaurar un sistema de notificacin de
accidentes e incidentes en materia de seguridad a escala mundial. En 1974, la OACI puso
en marcha el sistema ADREP, cuyo objetivo es centralizar los datos de seguridad relativos a
las circunstancias y las causas de los accidentes e incidentes que determinen las
autoridades nacionales. Estos datos de seguridad se transmiten posteriormente a los
Estados miembros con el fin de prevenir futuros accidentes e incidentes.
El sistema ADREP ha evolucionado para adaptarse a los cambios habidos en la tecnologa
de la informacin y la industria aeronutica. El sistema de nueva generacin que emplea la
OACI actualmente es el ADREP 2000. En 2004, la OACI adopt el sistema ECCAIRS (vase
el apartado 1.3.2) como base para su sistema de nueva generacin ADREP 2000 con una
taxonoma de notificacin comn.
1.3.2.
El sistema ECCAIRS (Centro europeo de coordinacin de sistemas de

notificacin de incidentes en aviacin)
ECCAIRS es un sistema de notificacin obligatoria (en vigor desde el 4 de julio de 2005)

basado en la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificacin de sucesos en la aviacin civil.
ECCAIRS establece una norma europea para el intercambio de datos sobre seguridad area
con el fin de ayudar a las entidades nacionales y europeas de transportes a recopilar,
compartir y analizar su informacin de seguridad con vistas a mejorar la seguridad en el
transporte pblico.
Todos los Estados miembros de la UE deben recopilar datos sobre sucesos de notificacin
obligatoria y designar una autoridad competente (por lo general, la autoridad aeronutica
nacional o el organismo investigador), que se ocupar de aplicar los procedimientos de
recopilacin y tramitacin de los informes sobre sucesos. Segn se definen en la Directiva
2003/42/CE (apartado 1 del artculo 3), estos sucesos de notificacin obligatoria son
aquellos que ponen en peligro o que, en caso de no ser corregidos, pueden poner en peligro
una aeronave, a sus ocupantes o a cualquier otra persona. Entre los ejemplos se incluyen:
prdida completa de la refrigeracin avinica, incapacidad del sistema de vuelo automtico
en funcionamiento de finalizar la operacin iniciada, prdida total de comunicacin durante
el vuelo y prdida de un sistema de distribucin de electricidad. En los anexos I y II de la
citada Directiva se incluye una lista ms exhaustiva de ejemplos.
El sistema de notificacin ECCAIRS es un conjunto de instrumentos que facilita el
intercambio y la integracin de datos relativos a estos sucesos. A escala europea, los datos
pueden recopilarse y conservarse en un depsito central al que tienen acceso local los
Estados miembros, de conformidad con lo que dispone el artculo 2 del Reglamento (CE)
n 1321/2007, que se comenta en el apartado 1.2.4. El formato de datos compatible que
facilita el sistema ECCAIRS permite el intercambio de datos entre los Estados miembros.
Debido a la falta de instrumentos sofisticados y a la escasez de los recursos disponibles en
muchas organizaciones de todo el mundo, este sistema ha despertado inters fuera de la
UE. Por ejemplo, la OACI ha adoptado el sistema de informacin ECCAIRS como base para
su sistema ADREP de nueva generacin, ya que el primero es totalmente compatible con la
taxonoma del segundo.
29
____________________________________________________________________________________________
La comunidad ECCAIRS constituye una red cooperativa de autoridades europeas de
transportes y organismos de investigacin de accidentes. El encargado de gestionar el
proyecto es el Centro Comn de Investigacin de la Comisin Europea.
La evolucin futura del sistema de notificacin ECCAIRS depende de la labor del Comit
Directivo de ECCAIRS, que est formado por representantes de organizaciones de la UE y
cuenta con la participacin de la OACI, la AESA y Eurocontrol. El Comit Directivo orienta a
la Comisin Europea sobre la forma de implantar y mantener una red eficaz y eficiente de
recopilacin, integracin e intercambio de informacin relativa a la seguridad en el
transporte.
El Comit Directivo de ECCAIRS comprende actualmente 24 de los 30 Estados participantes
(Estados miembros de la UE ms Islandia, Noruega y Suiza), se rene una vez al ao y
est abierto a las entidades europeas que utilizan o tienen previsto utilizar el sistema de
notificacin ECCAIRS 9 .
1.3.3.
Otros sistemas de notificacin
Existen otros dos sistemas de notificacin dignos de mencin:
Sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (EVAIR);

Notificacin y evaluacin de incidentes relativos a la seguridad en ATM (ESARR 2).
El sistema ESARR 2 comprende tanto elementos obligatorios como voluntarios.

Estos sistemas se comentarn ms adelante en el apartado 1.4.2.
1.4.
Papel de instituciones
organismos
de
la
UE
1.4.1.
Agencia Europea de Seguridad Area (AESA)
otras
entidades
La AESA es por ley una agencia especializada y descentralizada de la Unin Europea,

autnoma desde el punto de vista administrativo y econmico, dotada de personalidad
jurdica propia y que tiene asignadas funciones especficas de reglamentacin en materia de
seguridad area. La AESA se cre mediante el Reglamento (CE) n 1592/2002 (actual
Reglamento (CE) n 216/2008) y comenz a operar en 2003.
Esta Agencia tiene la obligacin de informar al pblico sobre el grado general de seguridad
area, y para cumplir este deber publica informes anuales sobre seguridad 10 de
conformidad con el Reglamento (CE) n 216/2008 (apartado 4 del artculo 15).
Asimismo, la Agencia tiene el cometido de elaborar normas comunes en materia de
seguridad y medio ambiente a escala europea. Se encarga de supervisar la aplicacin de
las normas mediante la realizacin de inspecciones en los Estados miembros y ofreciendo
asesoramiento tcnico, formacin e investigacin.
10
Puede
accederse
al
portal
de
ECCAIRS
a
travs
de
la
siguiente
direccin:
http://eccairsportal.jrc/.ec.europa/News-items.eu.
El informe anual sobre seguridad 2007 de la AESA ofrece una perspectiva general de las medidas de
seguridad aeronutica tomadas en las distintas Direcciones de la Agencia.
30
____________________________________________________________________________________________
Sus principales actividades son las siguientes:
supervisar posibles problemas de seguridad relacionados con el funcionamiento

diario de diseos de tipo aprobados mediante el anlisis de las dificultades surgidas
en su utilizacin y de los sucesos notificados;
realizar revisiones peridicas de la aeronavegabilidad con titulares de certificados de
tipo (CT);
participar en la investigacin de accidentes e incidentes y atender a las
recomendaciones de seguridad;
investigar y resolver todos los fallos de seguridad demostrados o supuestos;
intercambiar datos de seguridad con autoridades extranjeras con arreglo a acuerdos
bilaterales y mecanismos de trabajo;
revisar y aprobar medidas correctoras adecuadas que elaboren los titulares de CT;
revisar evaluaciones de riesgos efectuadas por titulares de CT y tomar decisiones
sobre su admisibilidad;
redactar, publicar y divulgar informacin de inters sobre seguridad en forma de
directivas de aeronavegabilidad (DA) y boletines de informacin de seguridad
(Safety Information Bulletins, SIB).
Para poder llevar a cabo estas actividades, la AESA necesita disponer de datos completos,
precisos y fiables, como informes sobre sucesos y otras informaciones en materia de
seguridad que se deriven, por ejemplo, de investigaciones de accidentes e incidentes o que
faciliten las autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad (ANEIS).
La AESA se rige por la legislacin europea y es la entidad responsable de la
aeronavegabilidad (vase el artculo 20 del Reglamento (CE) n 216/2008). Por
consiguiente, debe estar debidamente representada en las investigaciones de seguridad
para cumplir su obligacin de conformidad con el Anexo 13 de la OACI, que exige al Estado
de diseo y al Estado de fabricacin nombrar un representante acreditado en virtud de lo
dispuesto en el Anexo 8 relativo a la aeronavegabilidad.
En el futuro, la Agencia se ocupar tambin de las normas de seguridad relativas a los
aeropuertos y a los sistemas de gestin del trfico areo.
El sistema regulador de la AESA se reestructur mediante el Reglamento (CE) n 216/2008
(por el que se deroga el Reglamento (CE) n 1592/2002), cuyo principal objetivo es
establecer y mantener un nivel elevado y uniforme de seguridad en la aviacin civil en
Europa (apartado 1 del artculo 2).
Conforme al Reglamento (CE) n 216/2008 (modificado por el Reglamento (CE)
n 1108/2009), la AESA tiene el objetivo especfico de asistir a los Estados miembros en el
cumplimiento de sus obligaciones en virtud del Convenio de Chicago, facilitando una base
de interpretacin comn y una aplicacin uniforme de sus disposiciones, y garantizando
que estas se tienen debidamente en cuenta en el presente Reglamento y en las normas
elaboradas para su aplicacin (letra d) del apartado 2 del artculo 2). La AESA desempea
la importante funcin de promover los puntos de vista y la normativa de la comunidad
aeronutica respecto a las normas referentes a la seguridad de la aviacin civil en todo el
mundo mediante la debida cooperacin con terceros pases y organizaciones
internacionales. El fundamento jurdico de dicha funcin se recoge en el artculo 27 del
Reglamento, bajo el epgrafe Relaciones internacionales.
En el prembulo del Reglamento de base (CE) n 216/2008 se declara que las conclusiones
de las investigaciones sobre accidentes areos deben surtir efectos prcticos con la mayor
brevedad, en particular cuando se refieran a defectos de diseo de las aeronaves o a
cuestiones operativas.
31
____________________________________________________________________________________________
Reglamento (CE) n 859/2008 (UE-OPS)

El Reglamento UE-OPS constituye bsicamente la incorporacin a la legislacin europea
de los requisitos conjuntos de aviacin (Joint Aviation Requirements, JAR) que se
adoptaron tras la celebracin de consultas entre la UE y las autoridades aeronuticas
conjuntas en 1997. En concreto, se trata de los requisitos JAR-OPS-1 relativos a la
definicin de normas armonizadas sobre las operaciones comerciales y administrativas en
el mbito de la aviacin civil 11 .
Corresponde a la AESA administrar en nombre de la Comisin Europea el Reglamento UEOPS, modificado por ltima vez el 20 de agosto de 2008 mediante el Reglamento (CE)
n 859/2008 12 . Este sistema complementa el Reglamento (CE) n 216/2008 por lo que
respecta al objetivo de mantener un nivel uniforme de seguridad en la aviacin civil
europea e incluye elementos del Programa de seguridad operacional del Estado de la OACI
(Anexo 6, Normas y mtodos recomendados internacionales. Operacin de aeronaves, en
lo relativo al sistema de gestin de seguridad operacional).
Obligaciones jurdicas de la AESA en materia de investigacin de accidentes e
incidentes y notificacin de sucesos
Las responsabilidades de la UE con respecto al mantenimiento de la seguridad de la
aviacin civil han experimentado un considerable aumento en la ltima dcada, al pasar del
nivel estatal al nivel europeo, particularmente en lo referente al Estado de diseo. Sin
embargo, la legislacin no se ha actualizado suficientemente para que refleje estos
cambios.
En virtud del Reglamento (CE) n 216/2008, la AESA publica directivas de
aeronavegabilidad en nombre de la UE, sus Estados miembros y terceros pases europeos
que participen en las actividades de la Agencia (conforme al artculo 66 del Reglamento).
En particular, para garantizar que las directivas de aeronavegabilidad sean conformes al
Anexo 8 de la OACI, la AESA debe desempear las funciones del Estado de diseo, de
fabricacin y de matrcula en relacin con la aprobacin del diseo de aeronaves.
Es evidente que para cumplir su obligacin de mantener la aeronavegabilidad, a la AESA le
interesa tener acceso a los datos pertinentes en materia de seguridad y estar representada
en las investigaciones de accidentes, de modo que pueda tomar las medidas de seguridad
oportunas cuando proceda. Asimismo, la AESA tiene la responsabilidad jurdica de revisar y
aprobar en nombre de los Estados miembros, cuando proceda, las recomendaciones de
seguridad relativas a aspectos del diseo de aeronaves matriculadas en la UE.
Los apartados 1 y 2 del artculo 9 de la propuesta de nuevo Reglamento COM(2009)611
estipulan la posible participacin de la AESA en las investigaciones de seguridad para
contribuir a la mejora de la seguridad area (vase el artculo 1 de la Directiva
2003/42/CE).
El artculo 10 dispone que los representantes acreditados del Estado de diseo, dentro del
mbito de aplicacin del Anexo 13 de la OACI, sern nombrados por la autoridad encargada
de las investigaciones de seguridad del Estado miembro en cuestin. Ello podra reforzar la
participacin de la AESA en las investigaciones de seguridad en virtud del apartado 1 del
artculo 9 si el Estado miembro invita a la Agencia a estar representada dentro del mbito
de sus competencias.
11
12
Reglamento (CEE) n 3922/91 relativo a la armonizacin de normas tcnicas y procedimientos administrativos

aplicables a la aviacin civil (con el anexo III sustituido).
Reglamento (CE) n 859/2008 por el que se modifica el Reglamento (CEE) no 3922/91 del Consejo en lo
relativo a los requisitos tcnicos y los procedimientos administrativos comunes aplicables al transporte
comercial por avin.
32
____________________________________________________________________________________________
1.4.2.
Eurocontrol
La Organizacin Europea para la Seguridad de la Navegacin Area (Eurocontrol) es una

organizacin internacional fundada en 1963 cuyo objetivo fundamental es el desarrollo de
un sistema paneuropeo completo de gestin del trfico areo (ATM). Esta organizacin civil
abarca en la actualidad 38 Estados miembros y tiene su sede en Bruselas.
La meta de Eurocontrol es desarrollar, coordinar y planificar la aplicacin de estrategias
paneuropeas de gestin del trfico areo y los planes de accin asociados. Para lograr esta
meta precisa la participacin de las autoridades aeronuticas nacionales, los proveedores
de servicios de navegacin area, los usuarios civiles y militares del espacio areo, los
aeropuertos, la industria, las organizaciones profesionales y las instituciones europeas
relevantes.
Es importante que la normativa en materia de seguridad mantenga el paso con la evolucin
del sistema ATM en su conjunto. Para ello, es preciso adoptar un planteamiento firme
centrado en la seguridad del sistema en todos los Estados miembros y tomar las medidas
reguladoras oportunas con arreglo a los futuros retos en materia de seguridad. A travs de
programas de auditora obligatoria creados para identificar las deficiencias de seguridad
existentes en los Estados miembros se verifica la capacidad de supervisin de la seguridad
de la ATM que poseen estos ltimos.
En el marco del actual mandato otorgado por Eurocontrol, las actividades del programa
ESIMS de seguimiento y apoyo a la puesta en prctica de las disposiciones reglamentarias
en materia de seguridad de Eurocontrol facilitan informacin importante sobre seguridad a
todas las partes interesadas para que puedan mejorar la seguridad de la ATM en toda
Europa. El programa ESIMS abarca mbitos como las normas de seguridad de la ATM y
funciona con arreglo al programa universal de auditora de la vigilancia de la seguridad
operacional (Universal Safety Oversight Audit Programme, USOAP) de la OACI. La finalidad
del programa USOAP es fomentar la seguridad area mundial mediante la realizacin de
auditoras en los Estados y la evaluacin de elementos cruciales de la supervisin de la
seguridad operacional.
La futura ampliacin de las competencias de la AESA de forma que abarquen la ATM
asignara a la Agencia un cometido fundamental en la normalizacin de las inspecciones en
dicho mbito.
Comisin de Reglamentacin de la Seguridad
Los organismos de Eurocontrol que supervisan la seguridad en ATM dentro del espacio
areo de la Conferencia Europea de Aviacin Civil (CEAC) en nombre del Consejo
provisional de Eurocontrol son la Comisin de Reglamentacin de la Seguridad (Safety
Regulation Commission, SRC), integrada por los organismos de reglamentacin en materia
de seguridad de los Estados, y un equipo de seguridad de ATM, compuesto por los
responsables de seguridad de los proveedores de servicios de navegacin area (PSNA).
La SRC se cre en 1998 y una de sus funciones principales es recopilar y analizar datos
pblicos que describan accidentes e incidentes de ATM. Ello implica recabar datos
especficos de seguridad nacional de los Estados miembros para completar los resultados
de la evaluacin de los datos de seguridad publicados por terceros.
Notificacin y evaluacin de incidentes relativos a la seguridad en ATM (ESARR 2)
ESARR 2 es una disposicin reglamentaria en materia de seguridad de Eurocontrol que
regula la implantacin por parte de los Estados miembros de un sistema de notificacin y
33
____________________________________________________________________________________________
evaluacin de incidentes relativos a la seguridad en la ATM. La finalidad de esta disposicin
es promover la instauracin efectiva de un sistema armonizado de notificacin y evaluacin
de incidentes.
La disposicin es aplicable a los Estados miembros pertenecientes a Eurocontrol. Cada uno
de los Estados miembros debe velar por el cumplimiento de los elementos oportunos de
dicha disposicin mediante la determinacin de sus propias disposiciones institucionales
nacionales.
ESARR 2 tiene una parte de carcter obligatorio y otra de carcter voluntario. La parte
obligatoria se refiere a los incidentes predefinidos y enumerados en el anexo II de la
disposicin y la parte voluntaria permite al personal notificar cualquier incidente que, a su
modo de ver, debera investigar el departamento de seguridad.
Sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (EVAIR)
El sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol (Eurocontrol
Voluntary ATM Incident Reporting, EVAIR) forma parte del Programa Europeo de Seguridad
(European Safety Programme, ESP) relativo a la notificacin de incidentes y a la puesta en
comn de datos. Las actividades del sistema EVAIR comenzaron en noviembre de 2006 y
su objetivo es racionalizar la recopilacin y el anlisis de datos sobre la seguridad de la ATM
en Europa.
El objetivo fundamental de este sistema es permitir a las principales partes interesadas (las
aerolneas y los PSNA) y a sus sistemas de gestin de la seguridad tomar la iniciativa a la
hora de resolver los problemas de seguridad detectados. La eficacia de este sistema de
notificacin radica en tres aspectos principales:
recopilacin y anlisis de informes sobre incidentes ATM que presenten las

aerolneas y los PSNA;
canal de comunicacin para el envo de respuestas sobre los incidentes notificados y
la solucin inmediata de problemas;
supervisin y anlisis personalizado para respaldar las actividades en materia de
seguridad emprendidas por partes interesadas ajenas y los diversos programas y
proyectos de Eurocontrol.
Los sistemas de gestin de la seguridad de las aerolneas generan la mayora de informes

sobre incidentes ATM. EVAIR es el canal de comunicacin acordado y consolidado para el
envo de respuestas sobre los incidentes notificados. Este canal permite mantener un
vnculo directo entre los sistemas de gestin de la seguridad de los PSNA y los de las
aerolneas.
Falta de notificacin de incidentes ATM
La pauta de accidentes e incidentes relacionados con la ATM que se notifican en el marco
de la ESARR 2 (vase el informe anual de seguridad de 2009 de la Comisin Reguladora de
la Seguridad de Eurocontrol) es similar a la pauta general observada en ECCAIRS.
Las cifras anuales de accidentes e incidentes con riesgo (que incluyen los incidentes de las
categoras A y B, que son los ms graves) relacionados con la ATM descendieron de 2005 a
2008 y se cree que ha sido gracias a una mejora efectiva de la seguridad operacional. Sin
embargo, el nmero total anual de incidentes (de la categora C a E, que son los menos
graves) relacionados con la ATM ha seguido aumentando, lo que se atribuye a un
incremento de las notificaciones. Como ocurre con los datos del sistema ECCAIRS, la
variacin de los niveles de notificacin dificulta sobremanera la interpretacin de las
tendencias y limita la utilidad de los datos.
34
____________________________________________________________________________________________
En 2008, 29 de los 44 Estados pertenecientes a la CEAC presentaron datos relativos a la
ATM. Pese a constituir una cifra superior a la de 2005, an est muy lejos de la plena
cobertura. No obstante, incluye a la mayora de los Estados miembros de la CEAC de mayor
tamao.
Eurocontrol ha calculado mediante una comparacin del nmero de incidentes ATM con el
nmero de horas de vuelo de cada pas que el nivel de notificacin no es uniforme en todos
los Estados informantes. En 2008, los Estados que informaron mejor notificaron un nmero
de incidentes casi cuatro veces superior a la media de la CEAC. Eurocontrol calcul que si
que todos los Estados de la CEAC sufrieron el mismo nmero de incidentes, slo se
notificaba entre un 25 y un 30 % del total. Esto quiere decir que incluso en este entorno de
notificacin relativamente maduro puede que no se notifiquen tres de cada cuatro
incidentes.
1.5.
Disposiciones en materia de seguridad aplicables a las

aeronaves de terceros pases
1.5.1.
Este Reglamento establece un marco jurdico completo para la seguridad de las aeronaves
de terceros pases que utilizan los aeropuertos de los Estados miembros de la UE.
Exige un nivel adecuado de cumplimiento de las normas de la OACI a las aeronaves de
terceros pases que operen en Estados miembros de la UE.
1.5.2.
Directiva 2004/36/CE relativa a la seguridad de las aeronaves de

terceros pases que utilizan los aeropuertos de la Comunidad
Esta Directiva introduce un planteamiento armonizado para la aplicacin efectiva de las

normas de seguridad internacionales en el territorio de la Comunidad, armonizando para
ello las normas y los procedimientos de inspeccin en pista de las aeronaves de terceros
pases que aterricen en aeropuertos situados en los Estados miembros.
Las aeronaves que aterricen en aeropuertos situados en los Estados miembros deben pasar
una inspeccin, cuando se sospeche que infringen las normas internacionales de seguridad.
Las autoridades competentes de los Estados miembros participan en el intercambio de
informacin relativa a los informes de inspeccin en pista. La Comisin Europea podr
adoptar cuantas medidas sean oportunas para cooperar con terceros pases y prestarles
asistencia con objeto de mejorar su capacidad de supervisin de la seguridad area.
Con arreglo a la Directiva 2004/36/CE, las inspecciones en pista se centrarn en las
aeronaves cuando:
la informacin refleje un mantenimiento deficiente, daos o defectos;
existan informes que refieran la realizacin de maniobras anormales por parte de las
mismas;
una inspeccin previa en pista haya desvelado deficiencias;
las autoridades competentes del Estado de matrcula en cuestin no hayan ejercido
una adecuada supervisin de seguridad;
la informacin induzca a sospechar del explotador.
35
____________________________________________________________________________________________
1.5.3.
Lista negra de compaas areas que tienen prohibido operar en la UE de

conformidad con el Reglamento (CE) n 2111/2005
El Reglamento (CE) n 2111/2005 estipula las disposiciones relativas a la elaboracin y la

publicacin de la lista de compaas areas que tienen prohibido operar en toda la UE por
no cumplir los requisitos de seguridad.
El anexo de dicho Reglamento establece los criterios comunes para imponer una prohibicin
de explotacin por razones de seguridad a escala de la Unin. Se proceder a la inclusin
de una compaa area en la lista negra cuando se den las siguientes circunstancias:
1. existen pruebas verificadas de deficiencias graves en materia de seguridad por parte
de una compaa area;
2. falta de capacidad y/o de voluntad de la compaa para tratar las deficiencias;
3. falta de capacidad y/o de voluntad de las autoridades responsables para tratar las
deficiencias en materia de seguridad, aplicar las normas de seguridad pertinentes o
supervisar los aviones utilizados por la compaa area de conformidad con sus
obligaciones en virtud del Convenio de Chicago.
1.6. Resumen del marco jurdico y de los sistemas de notificacin

El cuadro 4 presenta un resumen del marco jurdico y de los reglamentos y directivas
asociados, as como de los principales sistemas de notificacin que abarca el presente
informe.
Cuadro 4:
Resumen del marco jurdico en

notificacin de accidentes areos
materia
de
investigacin
Marco regulador y legislativo (internacional y europeo)

Norma reguladora
Anexo 13 al
Convenio de Chicago
de la OACI
Directiva 94/56/CE
Directiva
2003/42/CE
Reglamento (CE)
n 1321/2007
Reglamento (CE)
n 1330/2007
Nuevo Reglamento
de base (CE)
n 216/2008
Directiva
2004/36/CE
Disposicin legislativa
Define las normas y mtodos recomendados internacionales y constituye el
documento fundamental en cuanto a la investigacin de accidentes e incidentes
de aviacin.
Establece los principios fundamentales que regulan las investigaciones sobre
los accidentes e incidentes en la aviacin civil. Esta Directiva incorpora las
principales disposiciones del Anexo 13 de la OACI a la legislacin de la UE.
Esta Directiva, que entr en vigor en julio de 2003, regula la notificacin de
sucesos en la aviacin civil. Fomenta la notificacin voluntaria en los Estados
miembros y estipula el intercambio y la divulgacin de informacin entre las
autoridades aeronuticas de los Estados miembros y la Comisin Europea.
Establece disposiciones de aplicacin para la integracin en un depsito central
de la informacin sobre sucesos de la aviacin civil intercambiada de
conformidad con la Directiva 2003/42/CE.
Establece medidas para difundir la informacin sobre sucesos que se
intercambien los Estados miembros en virtud de la Directiva 2003/42/CE.
Este nuevo Reglamento de base entr en vigor en abril de 2008 y derog el
anterior Reglamento (CE) n 1592/2002. El Reglamento (CE) n 216/2008
dispone normas comunes en el mbito de la aviacin civil y crea una Agencia
Europea de Seguridad Area.
Se trata de la legislacin aplicable al programa de evaluacin de la seguridad
de las aeronaves extranjeras (Safety Assessment Of Foreign Aircraft, llamado
programa SAFA de la Comunidad Europea). La Directiva se aprob en abril de
2004 y aplica las normas internacionales de seguridad en la UE mediante
36
____________________________________________________________________________________________
Marco regulador y legislativo (internacional y europeo)

Norma reguladora
Reglamento (CE)
n 2111/2005
Propuesta de nuevo
Reglamento
COM(2009)611
Reglamento (CE)
n 859/2008
Reglamento (CE)
n 1592/2002
Reglamento (CE)
n 1605/2002
Reglamento (CE)
n 1702/2003
Sistema ADREP
(notificacin de
datos sobre
accidentes e
incidentes) de la
OACI
Sistema ECCAIRS
(Centro europeo de
coordinacin de
sistemas de
notificacin de
incidentes en
aviacin)
ESARR 2
(disposicin
reglamentaria en
materia de
seguridad de
Eurocontrol)
Sistema EVAIR
(notificacin
voluntaria de
incidentes ATM) de
Eurocontrol
Disposicin legislativa
inspecciones en pista de aeronaves de terceros pases que aterricen en
aeropuertos situados en los Estados miembros. La Directiva obliga a los
Estados miembros de la UE a realizar inspecciones y a participar como tales en
el programa SAFA de la Comunidad.
Reglamento relativo a una lista negra comn de compaas areas sujetas a
una prohibicin de explotacin en la UE.
Propuesta de Reglamento sobre investigacin y prevencin de accidentes e
incidentes en la aviacin civil que debera promover una mayor uniformidad de
la capacidad de investigacin en la UE y respaldar la notificacin voluntaria
mediante una obligacin jurdica. Asimismo, establecer un nuevo entorno
jurdico e institucional que facultar a la AESA para servir de apoyo y participar
en las investigaciones de seguridad.
Requisitos tcnicos y procedimientos administrativos comunes aplicables al
transporte comercial por avin
Reglamento sobre normas comunes en el mbito de la aviacin civil y por el
que se crea una Agencia Europea de Seguridad Area (derogado por el nuevo
Reglamento de base (CE) n 216/2008).
Reglamento por el que se aprueba el Reglamento financiero aplicable al
presupuesto general de las Comunidades Europeas.
Reglamento sobre la certificacin de aeronavegabilidad y medioambiental de
las aeronaves y los productos, componentes y equipos relacionados con ellas,
as como de las organizaciones de diseo y de produccin.
La OACI ha instaurado el sistema ADREP con objeto de centralizar los datos de
seguridad relativos a las circunstancias y las causas de los accidentes e
incidentes que determinen las autoridades nacionales de los Estados miembros.
ECCAIRS es un sistema de notificacin obligatoria (en vigor desde el 4 de julio

de 2005) basado en la Directiva 2003/42/CE relativa a la notificacin de
sucesos en la aviacin civil. Este sistema constituye un conjunto de
instrumentos que facilitan el intercambio y la integracin de las notificaciones
de sucesos en los Estados miembros.
Esta disposicin regula la implantacin por parte de los Estados miembros de
un sistema de notificacin y evaluacin de incidentes relativos a la seguridad
en la gestin del trfico areo (ATM). Es aplicable a todos los Estados
miembros de Eurocontrol.
Eurocontrol introdujo en noviembre de 2006 este sistema de notificacin
voluntaria destinado a la notificacin de incidentes y a la puesta en comn de
los datos por parte de las aerolneas y los PSNA con objeto de racionalizar la
recopilacin y el anlisis de los datos sobre la seguridad de la ATM en Europa.
37
____________________________________________________________________________________________
38
____________________________________________________________________________________________
2.
CONTRASTE ENTRE EL MARCO JURDICO Y SU

APLICACIN PRCTICA EN LA AVIACIN DE LA UE
2.1. Objetivos
El objetivo de esta parte del estudio es evaluar la aplicacin prctica, en la actividad
cotidiana, del actual sistema de investigacin de accidentes e incidentes y de notificacin
de sucesos en la aviacin civil de los Estados miembros de la UE. De los resultados de una
evaluacin en profundidad se desprenden una serie de conclusiones y recomendaciones
importantes para la poltica europea con objeto de mejorar la seguridad.
2.2. Metodologa
Se ha elaborado un instrumento de encuesta exhaustivo para recabar datos y opiniones de
las autoridades aeronuticas nacionales de los 27 Estados miembros de la Unin Europea.
La segunda parte del estudio contiene una descripcin general del proceso de elaboracin,
del tipo de cuestionario y del procedimiento de encuesta y presenta las conclusiones
principales que se han extrado del anlisis de las respuestas recibidas.
Adems de la encuesta se realizaron entrevistas con entidades importantes y se han
contrastado los resultados obtenidos con el marco jurdico expuesto en la primera parte del
estudio. Asimismo, se ha utilizado esta informacin para completar las respuestas a la
encuesta.
Si haca falta se han llevado a cabo anlisis de documentacin y entrevistas adicionales con
el fin de recopilar y examinar datos. La encuesta se ha utilizado como instrumento de
apoyo para describir y analizar la prctica cotidiana actual.
El instrumento de encuesta se presenta en forma de cuestionario y ha servido para recabar
informacin y opiniones de los principales agentes y partes interesadas. Se han ordenado
los datos obtenidos de forma que faciliten la informacin necesaria para respaldar la
segunda y la tercera parte del proyecto.
Las principales conclusiones extradas de las respuestas recibidas se han utilizado como
base para elaborar un informe analtico detallado de la investigacin de accidentes e
incidentes y la notificacin de sucesos en la prctica cotidiana actual.
El anlisis del marco jurdico que se recoge en la primera parte del estudio respalda los
resultados de la encuesta que, sobre todo, giran en torno a tres textos legislativos
principales, a saber, el Anexo 13 de la OACI, la Directiva 94/56/CE y la Directiva
2003/42/CE. El Anexo 13 de la OACI incluye disposiciones relativas tanto a la investigacin
de accidentes como a la notificacin de sucesos, mientras que la UE regula dichas
cuestiones por separado en la Directiva 94/56/CE y la Directiva 2003/42/CE,
respectivamente.
En aras de la claridad y de la coherencia con la primera parte del informe, el anlisis
correspondiente se presenta en dos epgrafes distintos: uno relativo a la investigacin de
accidentes (apartado 2.3) y otro sobre la notificacin de sucesos (apartado 2.5).
En el anexo IV del presente documento figuran ejemplos de respuestas especficas.
39
____________________________________________________________________________________________
2.2.1.
Tipo y formato del cuestionario de la encuesta
El cuestionario de la encuesta se elabor en formato MS Word y los encuestados lo

cumplimentaron por medios electrnicos.
Las preguntas se dirigen principalmente a las comisiones de investigacin de accidentes,
pero tambin son adecuadas para los PSNA (proveedores de servicios de navegacin
area), las AAC (administraciones de aviacin civil) y otras organizaciones relevantes. Las
preguntas formuladas varan en su mayora entre preguntas abiertas, que recaban
respuestas libres a modo de informacin general y aportacin de datos, y cuestiones de
opinin sobre la forma en que percibe el encuestado las cuestiones que se plantean.
Tambin hay algunas preguntas cerradas cuando procede.
Nuestro enfoque ha consistido en garantizar que todos los encuestados pudieran ver todas
las preguntas y responder a las que quisieran. En el anexo III se adjunta el cuestionario
utilizado en la encuesta.
Las preguntas se han agrupado en las siguientes categoras:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Poltica, estrategia y normativa

Cooperacin con otras organizaciones y Estados miembros
Recursos
Definiciones utilizadas en la investigacin y notificacin de accidentes e incidentes
Procesos, procedimientos y sistemas
Estructura organizativa, funciones y responsabilidades
Informes
La figura 5 presenta un esquema del planteamiento de la encuesta.
Escala europea
Esquema del planteamiento de la encuesta
Agencia Europea de
Seguridad Area
EUROCONTROL
ECCAIRS
Escala nacional
Figura 5:
Organismos
Accident de
investigacin
Investigationde
accidentes
Authorities
Administraciones
Civil Aviation de
aviacin
civil
Authorities
Proveedores de
Air
Navigation
servicios
de
Service Providers
navegacin area
Una encuesta generada

Introduccin de
correo electrnico/
Solicitud de PDC
PDC establecido/
Primera encuesta
Envo de solicitud
Seguimiento del
correo electrnico/
acuse de recibo (opc.)
Teleconferencia /
asistencia
complementaria (opc.)
Envo de
la encuesta
Se ha utilizado la red de la comunidad aeronutica para identificar los puntos de contacto

de las autoridades nacionales con el fin de dirigir la encuesta a un punto de contacto (PDC)
determinado. Se mantuvieron contactos especficos con las administraciones de aviacin
civil, los proveedores de servicios de navegacin area y las autoridades nacionales
encargadas de las investigaciones de seguridad (organismos o comisiones de investigacin
40
____________________________________________________________________________________________
de accidentes) de los 27 Estados miembros de la UE. Asimismo se invit a participar a
diversas aerolneas y sindicatos de la comunidad aeronutica.
Las primeras encuestas se enviaron por correo electrnico con numerosos recordatorios
posteriores. Con el fin de llevar a cabo un anlisis oportuno y equilibrado, no se han
incluido en el mismo las respuestas recibidas fuera del plazo previsto 13 . Se facilitaron
aclaraciones complementarias sobre las preguntas a las entidades que pidieron ayuda.
Asimismo, se brind a todas las entidades la posibilidad de realizar una entrevista
telefnica y diversas respuestas se completaron de esta forma.
2.2.2.
Entrevistas
Adems de la encuesta se entrevist por telfono y videoconferencia a las siguientes

organizaciones importantes:
AESA
Eurocontrol
ECCAIRS (Centro europeo de coordinacin de sistemas de notificacin de incidentes
en aviacin)
Tambin se mantuvieron conversaciones con los representantes de la Asociacin Europea

de Aerolneas Regionales (European Regions Airline Association, ERA).
Las entrevistas trataron los mbitos abordados en el cuestionario y se aprovecharon para
recabar opiniones sobre otros temas planteados en el proyecto.
2.2.3.
Confidencialidad y anonimato
Los resultados de las encuestas individuales son confidenciales y annimos. Con vistas a
mantener la confidencialidad y el anonimato de los encuestados, se han depurado las
exposiciones extradas de las respuestas a la encuesta para eliminar toda referencia a
Estados miembros determinados y a entidades concretas. Algunas de las exposiciones
contenan pequeos errores ortogrficos y gramaticales que, en aras de una mayor
claridad, se han corregido en el texto que se presenta en este estudio.
2.2.4.
Respuestas a la encuesta
La figura 6 muestra un desglose de las encuestas que se recibieron cumplimentadas,

agrupadas por tipo de organizacin. Se recibieron en total 32 respuestas a escala
nacional y otras 4 a escala europea procedentes de 19 de los 27 Estados miembros.
Nota:
Los grficos de anlisis estadstico que aparecen en esta parte del estudio se basan en el
porcentaje de respuestas efectivas a la encuesta que se recibieron.
13
Se acord con los Estados miembros una fecha lmite de recepcin de la encuesta cumplimentada por DNV.
41
____________________________________________________________________________________________
Figura 6:
Desglose de las respuestas de las partes interesadas agrupadas por

tipo de organizacin
11 %
3%
40 %
27 %
19 %
ANEIS
AAC
PSNA
Aerolneas
Otras instituciones relevantes de la UE
En el cuadro 5 se detallan las organizaciones nacionales que haban remitido respuestas a

la encuesta a 30 de abril de 2010.
Aunque algunos de los principales Estados miembros no han realizado la encuesta o slo
han respondido a algunas preguntas, consideramos que las respuestas recibidas hasta la
fecha constituyen una muestra representativa del sector aeronutico de la UE. Algunos
Estados miembros enviaron sus respuestas una vez realizado el anlisis, por lo que se
indican en el cuadro con la mencin respuesta recibida fuera de plazo.
Cuadro 5:
Estado
miembro
Austria
Blgica
Bulgaria
Chipre
Repblica Checa
Dinamarca
Estonia(1)
Finlandia
Francia
Alemania
Grecia
Hungra
Irlanda
Italia
Letonia
Lituania
Luxemburgo
Malta
Pases Bajos
Polonia
Portugal
Rumana
Eslovaquia
Eslovenia
Espaa
Suecia
Reino Unido
(1)
Sinopsis de las respuestas

ANEIS
No se ha recibido respuesta
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida fuera de plazo
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
AAC
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
PSNA
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta recibida
Respuesta remitida por Estonian Air (aerolnea nacional de Estonia)
42
____________________________________________________________________________________________
Dos Estados miembros enviaron una respuesta nacional conjunta, con observaciones de las
AAC, las ANEIS y los PSNA. En la medida de lo posible, en el anlisis se han dividido estas
observaciones para atribuirlas a una determinada organizacin, por ejemplo, una ANEIS.
2.2.5.
Informacin sobre las autoridades

investigaciones de seguridad
nacionales
encargadas
de
las
Este apartado presenta informacin sobre la estructura de las ANEIS de 21 Estados

miembros con el fin de completar los datos sobre trfico y accidentes expuestos en el
apartado anterior. El cuadro 6 presenta una sinopsis de las autoridades nacionales
encargadas de las investigaciones de seguridad en 21 Estados miembros e indica los
siguientes datos:
de quin dependen;
su dotacin de personal; as como
su mbito de actividad.
Cuadro 6:
Pas
Alemania
Blgica
Unidad de
investigacin
de accidentes
areos
Bulgaria
Direccin de
investigacin
de accidentes
areos,
martimos y
ferroviarios
Estatuto de las autoridades

investigaciones de seguridad
Fecha de
creacin
nacionales
De quin depende
Permanencia
La Comisin
federal de
investigacin de
accidentes
areos (BFU) se
cre el 1 de
septiembre de
1998
Organismo
dependiente del
Ministerio de
Transportes
La BFU es un
organismo
permanente en
servicio las 24
horas del da.
Organismo ad
hoc de la AAC
desde 1930 y
permanente a
partir de ese
ao con el
nombramiento
de un
investigador a
tiempo
completo. Desde
1998: entidad
independiente
de la AAC
2001
encargadas
mbito de
actividad
Depende del
Organismo
Presidente del
permanente
Consejo de la
Administracin
Federal de Movilidad
y Transporte
(Ministerio de
Transportes)
Slo aeronutica.
Forma parte del

Ministerio de
Transportes,
Tecnologas de la
Informacin y
Comunicaciones
Investigacin de
accidentes
multimodales:
transporte areo,
martimo y
ferroviario
Organismo
permanente
43
las
Dotacin de
personal
La BFU investiga
accidentes e
incidentes graves
de aviacin civil
acaecidos en
Alemania
No obstante,
colabora
estrechamente
con otros
departamentos de
investigacin
(sobre todo con el
ferroviario)
de
Cuenta con 34
empleados, que
incluyen
personal de
archivo,
anlisis,
administracin,
investigacin y
el hangar donde
almacenan los
restos
Actualmente 2
personas (una
de ellas perito)
Presupuesto
aprobado para 4
empleados (3
peritos)
La unidad de
investigacin de
accidentes
areos cuenta
con 6 miembros
permanentes y
1 experto
externo
____________________________________________________________________________________________
Pas
Dinamarca
Comisin de
investigacin
de accidentes
Fecha de
creacin
1 de enero de
1979
De quin depende
Permanencia
Depende del
Ministro de
Transportes
Organismo
permanente
mbito de
actividad
Sector ferroviario
y aeronutico
Dotacin de
personal
Eslovaquia
Depende
directamente del
Ministro de
Transportes,
Correos y
Telecomunicaciones
de la Repblica
Eslovaca
Organismo
permanente
Espaa
Creada por Real

Decreto en
Comisin de
noviembre de
Investigacin
2005; operativa
de Accidentes
desde marzo de
e Incidentes de 2006
Aviacin Civil
(CIAIAC)
Depende de la
Agencia Estatal de
Seguridad Area
(AESA), adscrita al
Ministerio de
Fomento
Organismo
permanente
La CIAIAC
investiga todos los
accidentes e
incidentes
acaecidos en
territorio espaol
Estonia
Forma parte del

Ministerio de
Comunicacin y
Economa
Organismo
permanente
Se encarga
nicamente de los
accidentes e
incidentes
relacionados con
la aviacin
Unidad de
investigacin
de accidentes
areos
2003
Se encarga de la
investigacin de
accidentes e
incidentes de
aviacin civil
Autoridad de
investigacin
Comisin de
(UOVLNaI)
investigacin
fundada el 19 de
de accidentes e junio de 2009.
incidentes
(Antes, la
(UOVLNaI)
autoridad
encargada de
las
investigaciones
formaba parte
de la
administracin
de aviacin civil
de la Repblica
Eslovaca)
44
14 personas
que incluyen
personal
administrativo,
una unidad
ferroviaria y
una unidad
aeronutica
7 personas en la
unidad
aeronutica, 1
investigador
responsable, 3
pilotos
(personal
operativo) y 3
inspectores
tcnicos
1 jefe de
servicio
3 investigadores
internos
Varios expertos
externos ad hoc
Cuenta con un
total de 14
trabajadores,
que incluyen 6
ingenieros
aeronuticos, 2
miembros de
compaas
areas, 3
empleados
administrativos,
2 controladores
areos y 1
piloto.
Nmero de
trabajadores
activos: 3
____________________________________________________________________________________________
Pas
Finlandia
Comisin de
investigacin
de accidentes
de Finlandia
(AIB)
Fecha de
creacin
La AIB de
Finlandia se
fund en 1996
De quin depende
Permanencia
mbito de
actividad
Dotacin de
personal
Depende del
Ministerio de
Justicia
La AIB de
Finlandia es un
organismo
permanente
La AIB de
Finlandia investiga
tambin los
accidentes
ferroviarios,
martimos y otros
accidentes graves
La BEA se fund
en 1947 con el
nombre de
Comisin de
investigaciones Bureau
dEnqutes
y anlisis
dAccidents
(BEA)
(Comisin de
investigaciones
de accidentes)
Su nuevo
estatuto
(Bureau
dEnqutes et
dAnalyses pour
la scurit de
laviation civile
Comisin de
investigaciones
y anlisis en
materia de
seguridad de la
aviacin civil) se
estableci en
2001
La autoridad
encargada de las
investigaciones no
depende de nadie,
puesto que se trata
de un organismo
independiente Sus
informes son de
carcter pblico
Se trata de un
organismo
permanente
(en virtud del
artculo R 7111 del Cdigo
francs de la
seguridad
social)
La BEA trata
accidentes e
incidentes de
aviacin civil
Grecia
Depende del
Ministro de
Transportes
Organismo
permanente
Se encarga
nicamente del
sector aeronutico
Francia
Comisin de
seguridad
area y de
investigacin
de accidentes
de aviacin
Irlanda
Fundada en
2001
Plantilla
permanente
integrada por
11 personas
En 2009 se
emple personal
administrativo y
7 investigadores
ms cerca de 90
expertos
externos (unos
30 de
aeronutica)
La BEA emplea
a 117 personas
Unas 60 de ellas
son peritos
Plantilla total: 6
personas
Peritos: 2
pero puede
contratar peritos
para casos
especficos
La Unidad de
investigacin de
accidentes
areos (AAIU)
se cre en 1993
Depende del
Departamento
(Ministerio) de
Transportes
La AAIU es el
organismo
permanente en
materia de
aviacin civil
45
Se encarga de la
investigacin de
accidentes e
incidentes graves
de aviacin
acaecidos en
Irlanda y, en
algunos casos, de
aeronaves
matriculadas en
Irlanda
accidentadas en el
extranjero
Su plantilla
permanente se
compone de 8
personas, que
incluyen 1
inspector jefe
de accidentes, 5
inspectores de
accidentes y 2
miembros de
secretara
____________________________________________________________________________________________
Pas
Italia
Agencia
nacional de
seguridad
area (ANSV)
Fecha de
creacin
Fundada en
1999
De quin depende
Permanencia
Depende de la
Presidencia del
Consejo de
Ministros y del
Parlamento
Organismo
permanente
mbito de
actividad
Slo el sector
aeronutico
Dotacin de
personal
Letonia
Comisin de
investigacin
de accidentes e
incidentes de
transporte
Lituania
Comisin de
investigacin
de accidentes
areos
Luxemburgo
Pases Bajos
Comisin
neerlandesa de
seguridad
Desglose: 27
trabajadores
(ms el
Presidente, los
miembros del
Consejo de la
ANSV y la
Secretara
General)
Investigadores:
12
mbito multimodal
(con
departamentos de
aviacin y
ferrocarril)
Organismo
permanente
El investigador
jefe slo es
competente en
materia
aeronutica
La autoridad de
investigacin consta
de un investigador
jefe
Entidad
independiente
adscrita al
Ministerio de
Desarrollo
Sostenible e
Infraestructuras
Administracin
a tiempo
completo: 24
horas al da
durante todo
el ao
Multimodal
(transporte areo,
ferroviario y
martimo), pero no
incluye el
transporte por
carretera
Cuenta actualmente
con 2 peritos que
tramitan las
investigaciones de
accidentes areos,
ferroviarios y
martimos
La Comisin
responde ante las
partes involucradas
y el pblico en
general
Organismo
permanente
Este organismo
trabaja
actualmente en los
siguientes
sectores:
aeronutica,
transporte
martimo,
transporte
ferroviario,
transporte por
carretera,
defensa, sanidad
(bienestar humano
y animal),
industria y redes,
tuberas de
distribucin,
construccin y
servicios, agua,
gestin de crisis y
prestacin de
ayuda
La Comisin
neerlandesa de
seguridad consta de
5 miembros
permanentes
Entidad
independiente
desde el 1 de
enero de 2006
Informa a las
autoridades,
servicios,
explotadores y
entidades fsicas de
la aviacin civil
Organismo
permanente
Fundada en
2001
Forma parte del

Ministerio de
Transportes y
Comunicaciones
1 de junio de
2008
Fundada en
1992
Administracin
de
investigaciones
tcnicas
Plantilla total:
46
46
Plantilla total: 7
personas
De ellas, 4 son
peritos
____________________________________________________________________________________________
Pas
Fecha de
creacin
Portugal
Gabinete de
prevencin e
investigacin
de accidentes
areos (GPIAA)
Creado
oficialmente el
29 de agosto de
2000
De quin depende
Permanencia
Depende del
Secretario de
Estado adjunto en
materia de Obras
Pblicas y
Comunicaciones
Forma parte del
Ministerio de
Transportes
Comisin de
seguridad
area
independiente
y oficial con
carcter
permanente
mbito de
actividad
Se dedica
exclusivamente a
la investigacin de
accidentes e
incidentes areos
Dotacin de
personal
Reino Unido
1915
Comisin de
investigacin
de accidentes
areos (AAIB )
Repblica
Checa
Instituto de
investigacin
de accidentes
areos (AAII)
Rumana
El AAII es la
autoridad
permanente
El AAII se ocupa
nicamente de los
accidentes e
incidentes en el
sector aeronutico
1994
Organismo
permanente
Slo aeronutica
Forma parte del

Ministerio de
Transportes e
Infraestructuras
En proceso de
convertirse en una
entidad
independiente
1978
Comisin de
investigacin
de accidentes
(SHK)
Slo aeronutica
El AAII se fund el 1 de enero de

2003
Departamento
de
investigacin
en materia de
transporte
areo
Suecia
Depende del
Organismo
Secretario de
permanente
Estado de
Transportes y forma
parte del Ministerio
de Transportes
Depende del
Gobierno
Organismo
permanente
SHK es
multimodal
Investiga todo tipo
de accidentes,
civiles y militares
1 director del
departamento
tcnico
4 investigadores
de seguridad
1 directivo
Secretara: 3
empleados
administrativos
35 inspectores
20 empleados
de apoyo
El AAII cuenta
con 13
trabajadores
(10
investigadores,
inclusive
ingenieros,
pilotos y
antiguo
personal de
ATC)
Nmero de
trabajadores: 5
Nmero de
peritos: 3
Plantilla total:
22 personas
De 3 a 5
empleados en
materia
aeronutica
El cuadro 6 muestra que la dotacin de personal y la antigedad de los organismos varan

en gran medida de un Estado a otro.
2.3.
Investigacin de accidentes e incidentes
2.3.1.
Aplicacin de las disposiciones del Anexo 13 de la OACI
El Anexo 13 de la OACI establece una serie de normas y mtodos recomendados

internacionales para la investigacin de accidentes e incidentes de aviacin. Todos los
organismos investigadores han incorporado la totalidad o parte de las disposiciones del
Anexo 13. El motivo aducido para declarar un cumplimiento parcial de las disposiciones fue
la propuesta de cambios.
47
____________________________________________________________________________________________
Ms de la mitad de los Estados miembros representados han propuesto cambios con
respecto a las disposiciones del Anexo 13 de la OACI (vase la figura 7), que en su mayor
parte se refieren a la no divulgacin de la informacin. En los casos en que se considera
que las exigencias judiciales prevalecen sobre el proceso de investigacin, cabe la
posibilidad de que se divulgue informacin con fines que no tienen que ver con la
investigacin de accidentes.
En este sentido, cuando las autoridades judiciales tienen prioridad para acceder al lugar del
suceso y a las pruebas, se utilizan a veces los acuerdos de cooperacin entre stas y las
autoridades encargadas de la investigacin para permitir un acceso adecuado a la
informacin pertinente para la investigacin. Si no existen acuerdos de este tipo y la
autoridad judicial realiza su propia investigacin, es posible que, en ocasiones, se
produzcan retrasos significativos en la investigacin del accidente.
Figura 7:
Propuesta de cambios del Anexo 13 de la OACI por parte de los

Estados miembros
No sabe / No contesta
21 %
S han presentado
variaciones con respecto
a las disposiciones del
Anexo 13
53 %
No han presentado
variaciones con respecto a
las disposiciones del
Anexo 13
26 %
2.3.2.
Aplicacin de la Directiva 94/56/CE
La Directiva 94/56/CE se aprob en 1994 y establece los principios fundamentales que

rigen la investigacin de los accidentes e incidentes de aviacin civil.
Los organismos investigadores manifiestan distintas opiniones ante la pregunta de si
consideran que la Directiva 94/56/CE cumple su cometido (vase la figura 8). Algunos
opinan que, puesto que la citada Directiva tiene quince aos de antigedad y precisa una
actualizacin, ya no cumple las exigencias especficas de la investigacin de accidentes.
Desde la aprobacin de esta Directiva en 1994, las aeronaves y sus sistemas de avinica
han ido adquiriendo mayor complejidad. De ah que los Estados miembros reconozcan la
necesidad de contar con unos recursos y conocimientos mucho ms diversificados para
disponer de la capacidad de investigacin requerida. Actualmente, dicha capacidad parece
concentrarse nicamente en unos pocos Estados miembros ms consolidados.
Otra importante crtica a la Directiva es que no permite una aplicacin uniforme y
equilibrada de principios entre la autoridad encargada de las investigaciones y las
autoridades judiciales. Por ejemplo, las disposiciones relativas a la necesidad de que la
autoridad encargada de las investigaciones custodie adecuadamente las pruebas y el lugar
del accidente son insuficientes, lo que puede generar tensiones entre las distintas
autoridades.
48
____________________________________________________________________________________________
Figura 8:
Opinin de los Estados miembros con respecto a la idoneidad de la

Directiva 94/56/CE
16 %
S, la Directiva 94/56/CE
cumple su cometido
42 %
No, la Directiva 94/56/CE

no cumple su cometido
42 %
La encuesta preguntaba especficamente sobre las medidas de proteccin de las personas

fsicas que notifican accidentes e incidentes. La figura 9 muestra las respuestas de las
ANEIS, las AAC y los PSNA.
Figura 9:
Desglose de las opiniones de las entidades sobre si consideran que la

Directiva 94/56/CE ofrece una proteccin adecuada a las personas
fsicas que notifican accidentes o incidentes graves
No, la Directiva 94/56/CE no
ofrece una proteccin
adecuada a los que notifican
accidentes e incidentes
34 %
38 %
S, la Directiva 94/56/CE ofrece una

proteccin adecuada a los que notifican
accidentes e incidentes
28 %
La Directiva 94/56/CE no contiene medidas especficas destinadas a la proteccin de las

personas fsicas que notifican accidentes e incidentes. La plena aplicacin del Anexo 13 se
consider una forma de brindar una proteccin adecuada a dichas personas.
2.3.3.
Normas complementarias a escala nacional
En algunos Estados se han introducido normativas adicionales o complementarias con el fin

de apoyar la aplicacin de la Directiva 94/56/CE (vase la figura 10). A veces, esta medida
puede resultar eficaz para abordar deficiencias existentes previamente en las normativas y
adoptar resoluciones a escala nacional. Sin embargo, esta legislacin complementaria
puede provocar diferencias nacionales con respecto al cumplimiento satisfactorio de los
objetivos y metas de las Directivas.
49
____________________________________________________________________________________________
Figura 10:
Existencia de normativas complementarias en los Estados miembros

No, el Estado miembro
carece de normativas
complementarias
16 %
5%
S, el Estado miembro dispone de

normativas complementarias
79 %
Mientras que uno de los objetivos del Anexo 13 y de las Directivas de la UE es normalizar
los mtodos y procesos, el elevado porcentaje de normativas locales adicionales podra
indicar diferencias a escala nacional. Este aspecto se desarrolla en mayor profundidad en el
apartado 2.5.7, relativo a la normalizacin de procesos.
2.3.4.
Definiciones
La mayora de los Estados miembros han sealado que las definiciones de accidente,
incidente grave e incidente que utilizan coinciden con las de la Directiva 94/56/CE y
del Anexo 13 de la OACI (vase la figura 11).
Figura 11:
Coincidencia de las definiciones que utilizan los Estados miembros

con la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 de la OACI
16 %
S, las definiciones utilizadas son

conformes a la Directiva 94/56/CE
y al Anexo 13 de la OACI
84 %
Aunque el anlisis confirma que, en general, se entiende claramente que se utilizan las
definiciones pertinentes, algunos Estados expresaron cierta confusin en torno a las
definiciones de incidente grave e incidente. Esto se debe a que el trmino incidente
se utiliza a veces en lugar del trmino incidente grave.
La existencia de incoherencias en la interpretacin de las definiciones puede provocar
problemas a la hora de notificar sucesos y dar lugar a estadsticas engaosas. El apartado
2.4.6 explica este punto en relacin con el dficit de notificaciones de incidentes. De hecho,
existe el riesgo de que haya datos de seguridad esenciales que no se notifiquen debido a
una interpretacin errnea de las definiciones. Por ejemplo, si el organismo investigador
malinterpreta un incidente grave como un incidente, puede que ste no se notifique, de
50
____________________________________________________________________________________________
forma que podra no identificarse el riesgo que entraa para la seguridad area. El Anexo
13 de la OACI no obliga a los Estados miembros a notificar incidentes si no esperan extraer
de los mismos importantes enseanzas en materia de seguridad (vase el cuadro 7).
El cuadro 7 indica los distintos tipos de sucesos (accidentes, incidentes graves, incidentes y
otros sucesos) previstos por la OACI y las Directivas de la UE.
Cuadro 7:
Obligaciones de notificacin en virtud de la normativa aplicable

Accidentes e incidentes
graves
Incidentes
Otros sucesos
Anexo 13 de la OACI
No
No
No
ESARR 2
Directiva 94/56/CE
No
No
Normativa/Directiva
Se observa cierta confusin debida a la existencia de aparentes discrepancias en la

terminologa que emplean las Directivas de la UE, la ESARR 2 y el Anexo 13 de la OACI,
que afecta sobre todo a las definiciones relacionadas con el concepto de suceso.
Los distintos significados del trmino suceso se han aclarado del modo siguiente:
tanto en el Anexo 13 de la OACI como en la Directiva 94/56/CE y la propuesta

de Reglamento (CE) se utiliza la palabra suceso en la definicin de los trminos
accidente e incidente;
en la Directiva 2003/42/CE se emplea el trmino suceso para definir un hecho o
situacin que NO ha dado lugar a un accidente ni a un incidente grave;
en la taxonoma de Eurocontrol, la ESARR 2 utiliza el trmino suceso en un
sentido ms amplio, que engloba los accidentes e incidentes de ATM, as como otras
incidencias especficas de dicho mbito.
La figura 12 subraya las dificultades asociadas a la notificacin de sucesos.

Uno de los problemas cruciales radica en el hecho de que, con arreglo a la Directiva
94/56/CE, no es obligatorio notificar el acaecimiento de accidentes o incidentes graves a
escala de la UE. Los informes finales sobre accidentes que remiten los Estados miembros
deben hacerse pblicos (artculo 7). Por otro lado, los informes sobre la investigacin de
incidentes tambin se difunden, pero slo entre las partes que puedan beneficiarse de sus
conclusiones en materia de seguridad (artculo 8). Estos informes y, en su caso, las
recomendaciones sobre seguridad se enviarn a las empresas o autoridades nacionales
interesadas y se remitir copia de ellos a la Comisin (artculo 9).
La Directiva 2003/42/CE impone la obligacin de notificar nicamente los incidentes, pero
no los accidentes ni los incidentes graves. Sin embargo, el Reglamento (CE) n 1321/2007
de la Comisin (vase el apartado 2.5.4) dispone que la informacin fctica bsica sobre
accidentes e incidentes graves se transferir al depsito central mientras est en curso la
investigacin sobre los mismos. Cuando concluya esa investigacin, se aadir la
informacin completa, incluido un resumen en ingls de la investigacin final, cuando
exista (artculo 3).
Asimismo, de conformidad con el Anexo 13 de la OACI, los Estados miembros tienen la
obligacin de notificar los accidentes y los incidentes graves a travs del sistema de bases
de datos ADREP 2000 (vase el apartado 2.5.3).
51
____________________________________________________________________________________________
La figura 12 muestra claramente los problemas derivados de las discrepancias observadas
en la estructura de notificacin de sucesos. En concreto, ayuda a visualizar mejor los
problemas que causan estas discrepancias aparentes y muestra las obligaciones de
notificacin que se desprenden de los diversos sistemas de clasificacin o taxonoma de la
OACI, la UE y Eurocontrol.
Es indispensable abordar debidamente las incoherencias existentes con respecto a la
notificacin de sucesos entre la taxonoma de la UE y la de la OACI con el fin de reducir al
mnimo el riesgo de cometer errores en la notificacin que puedan repercutir
negativamente en la seguridad area.
Taxonoma de Eurocontrol
Taxonoma de la UE
Taxonoma de la OACI (ADREP)
Figura 12 :
Definiciones utilizadas en la taxonoma de la OACI, la UE y

Eurocontrol
A
I.G.
I.L.
sucesos
= Accidentes
= Incidentes graves
= Incidentes leves
= obligatorio conforme a
la normativa aplicable
Anexo 13 de la
OACI
(ADREP 2000)
I.G.
S.I.
NSI
I.L.
IN
I NCCI D
I DEENNTTESS
Difusin de informes
sobre sucesos
94/56/CE
(Informe sobre
accidentes e
incidentes)
I.G.
S.I.
De conformidad con la OACI, los Estados miembros tienen la obligacin de

notificar los accidentes y los incidentes graves a la OACI mediante la base
de datos del sistema ADREP 2000.
La Directiva 94/56/CE NO contiene disposiciones relativas a la notificacin
de accidentes, incidentes graves o incidentes, pero impone la obligacin de
difundir los informes sobre accidentes e incidentes que presenten las
autoridades encargadas de la investigacin de accidentes en los Estados
miembros de la UE.
II N
NC
C II D
DE
EN
N TT S
ES
Conservacin en bases de
datos conforme al
Reg. (CE) n 1321/2007
2003/42/CE
(ECCAIRS)
NSI
I.L.
El trmino suceso se utiliza en las definiciones de accidente,

incidente grave e incidente.
I.G.
S.I.
Nota: diferencias entre las obligaciones de notificacin

previstas en sendas Directivas
sucesos
Se entiende por suceso una interrupcin del funcionamiento, un

defecto, una deficiencia u otra circunstancia anormal que haya tenido
o haya podido tener consecuencias sobre la seguridad area y que
NO haya dado lugar a un accidente o a un incidente grave de la
aeronave
NSI
I.L.
INCIDENTES
Otros sucesos son cualquier incidente que NO suela considerarse

digno de ser notificado, pero que constituye un peligro potencial.
sucesos
ESARR 2 pertenece al mbito de competencias de Eurocontrol
ESARR 2
I.G.
S.I.
NSI
I.L.
El trmino suceso se utiliza en este contexto en un sentido ms

amplio de forma que engloba los accidentes e incidentes ATM as como
otras incidencias especficas de dicho mbito.
INCIDENTES
En la taxonoma de Eurocontrol (ESARR 2) no siempre queda clara la definicin de los

trminos en los datos sobre ATM. Mientras que algunos accidentes (como las colisiones en
vuelo) se encuentran claramente relacionados con la ATM, es difcil determinar si las
colisiones de aeronaves en tierra guardan relacin con la ATM; esto depende de la
definicin de la propia ATM y del tratamiento de los accidentes problemticos con escasa
implicacin de la ATM. Eurocontrol emplea trminos como contribucin directa de la ATM
y contribucin indirecta de la ATM, aunque no guardan una relacin simple con los
modelos causales disponibles. Podra lograrse una mayor claridad si se identificaran
accidentes individuales, opcin que se descarta por razones de confidencialidad. La
ausencia de una definicin clara dificulta el uso de estos datos.
La definicin de incidente relacionado con la ATM queda ms clara porque abarca
incidentes relativamente bien definidos, como las infracciones de las mnimas de
separacin, los cuasi-impactos con el suelo sin prdida de control (cuasi-CFIT), las
52
____________________________________________________________________________________________
incursiones en pista, las salidas de pista, las salidas del nivel de vuelo, las violaciones del
espacio areo, la desviacin de la aeronave del espacio asignado por el ATC y la desviacin
de la aeronave de los procedimientos aplicables en materia de ATM. A pesar de los
problemas de dficit de notificaciones, estos datos sobre incidentes han resultado tiles a la
hora de evaluar la seguridad en el mbito de la ATM.
Los datos sobre la ATM se refieren tambin a sucesos relacionados con funciones de
apoyo a la ATM. Entre ellos se incluyen las incidencias en las funciones de comunicacin,
vigilancia, tratamiento de datos, navegacin e informacin. Resulta evidente que la
gravedad de estos sucesos es inferior a la de los incidentes notificados, por lo que podra
no ser coherente con las definiciones utilizadas por ECCAIRS. Es probable que la
notificacin de estos sucesos sea mucho menos completa y coherente que la de incidentes
y accidentes relacionados con la ATM. Por este motivo, los datos en cuestin carecen hoy
por hoy de utilidad.
Figura 13:
Conformidad de las definiciones que utilizan los Estados miembros

con la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 de la OACI
16 %
S, las definiciones utilizadas son

conformes a la Directiva 94/56/CE
y al Anexo 13 de la OACI
84 %
2.3.5.
Relaciones con las autoridades judiciales
Tras un accidente importante, los representantes de numerosas jurisdicciones, como la

polica, los bomberos, el equipo mdico y los forenses, tienen motivos legtimos para
acceder al lugar del accidente a fin de ocuparse de las vctimas. La autoridad encargada de
las investigaciones se responsabilizar, en parte, de coordinar las actividades en las que
participen dichas partes interesadas.
En lneas generales, no se han notificado dificultades importantes con respecto a las
relaciones operativas entre las autoridades de investigacin y sus respectivas autoridades
judiciales.
Sin embargo, hay diversos aspectos conflictivos que estn generando problemas. En
algunos casos, tienen que ver con la custodia de las pruebas del accidente, as como del
lugar donde se encuentran los restos de la aeronave. El acceso a tiempo a esta informacin
se considera fundamental para poder llevar a cabo la investigacin y los problemas a la
hora de obtenerla pueden dar lugar, en ocasiones, a retrasos y complicaciones. Por
ejemplo, se han planteado cuestiones sobre la prohibicin por parte de las autoridades
judiciales del anlisis de los restos de las aeronaves accidentadas, de los registradores de
vuelo o de documentacin relacionada con la investigacin.
Otro aspecto controvertido es el hecho de que la polica y los fiscales estn facultados para
utilizar el informe final de la investigacin y exigir que se cite al equipo investigador para
prestar declaracin en el juzgado o tribunal correspondiente.
53
____________________________________________________________________________________________
2.3.6.
Memorandos de acuerdo (MA)
Los memorandos de acuerdo (MA) resultan esenciales porque ayudan a definir las
responsabilidades y a mejorar la interoperabilidad de las comunicaciones. Los organismos
investigadores de la mayora de los Estados miembros reconocen la importancia de los MA
para superar las dificultades que surgen en las actividades y relaciones laborales con las
autoridades judiciales y otras entidades. De hecho, cabe sealar que en los casos en que
los Estados miembros han sealado la existencia de problemas a la hora de tratar con las
autoridades judiciales, la mayora de las ANEIS no disponan de MA vigentes.
Las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones han celebrado diversos
acuerdos con sus respectivas organizaciones, como la polica, la Fiscala General del Estado,
unidades de investigacin militar, aerolneas y servicios de rescate.
Muchos Estados miembros disponen ya de MA vigentes o en curso de elaboracin (vase la
figura 14). Asimismo, los cambios estructurales que han afectado al modo en que las
autoridades judiciales manejan los accidentes areos han alimentado la necesidad de
redactar MA.
En ocasiones, el proceso para llegar a un acuerdo oficial entre los signatarios puede
resultar largo y tedioso y la demora de su firma puede generar dificultades para garantizar
interacciones eficaces en el transcurso de las investigaciones.
En algunos casos, los Estados miembros carecen de un acuerdo especfico entre la
autoridad encargada de las investigaciones y la autoridad judicial, pero su legislacin
nacional establece una cooperacin bsica entre ambas. Otros confan en sus buenas
relaciones operativas y no sienten la necesidad de celebrar acuerdos formales.
Figura 14:
Existencia de memorandos de acuerdo en los Estados miembros

21 %
Estados que
disponen de MA
47 %
Estados que
carecen de MA
32 %
2.3.7.
Relaciones con otros organismos investigadores
Los Estados miembros consideran en gran parte que el Cdigo de conducta de la CEAC
(Conferencia Europea de Aviacin Civil) y la participacin en reuniones peridicas son los
principales instrumentos de intercomunicacin entre ellos. La mayora de los Estados
miembros han firmado el Cdigo de conducta sobre cooperacin en el mbito de la
investigacin de accidentes e incidentes de aviacin civil (Code of Conduct on Cooperation
in the field of Civil Aviation Accident/Incident Investigation) entre los Estados miembros de
la CEAC. Dicho Cdigo permite a los organismos investigadores recibir apoyo de otros
Estados miembros, sobre todo en caso de accidente o incidente grave. Por ejemplo,
algunas ANEIS de menor tamao que pueden carecer de recursos suficientes necesitan
ayuda para la lectura de los registros de los datos de vuelo y la evaluacin tcnica de otros
componentes especficos.
54
____________________________________________________________________________________________
El cuadro 8 enumera los Estados miembros que han firmado el Cdigo de conducta sobre
cooperacin en el mbito de la investigacin de accidentes e incidentes de aviacin civil.
Cuadro 8:
Estados signatarios del Cdigo de conducta sobre cooperacin en el

mbito de la investigacin de accidentes e incidentes de aviacin civil
Estado miembro
Firma del
cdigo de
conducta
Estado miembro
Firma del
cdigo de
conducta
Austria
S (2007)
14
Italia
S (2007)
Blgica
S (2006)
15
Letonia
S (2006)
Bulgaria
S (2008)
16
Lituania
S (2006)
Chipre
S (2006)
17
Luxemburgo
S (2008)
Repblica Checa
S (2006)
18
Malta
S (2007)
Dinamarca
S (2006)
19
Pases Bajos
S (2006)
Estonia
20
Polonia
S (2006)
Finlandia
S (2006)
21
Portugal
S (2006)
Francia
S (2006)
22
Rumana
S (2006)
10
Alemania
23
Eslovaquia
S (2009)
11
Grecia
S (2006)
24
Eslovenia
S (2006)
12
Hungra
S (2006)
25
Espaa
S (2006)
13
Irlanda
S (2006)
26
Suecia
27
Reino Unido
S (2006)
La cooperacin existente entre las ANEIS de la UE se ha visto recientemente reforzada con

la creacin del Consejo de autoridades europeas de investigacin de la seguridad
operacional de la aviacin (Council of European Safety Investigation Authorities; en lo
sucesivo, el Consejo) y del banco de datos basado en CIRCA (Communication and
Information Resource Centre Administrator - Administrador del Centro de Recursos de
Comunicacin e Informacin). El Consejo est integrado por los responsables de las ANEIS
de los Estados miembros de la UE y coordina y armoniza las actividades de dichas
autoridades sin que ello repercuta en la independencia de sus investigaciones.
Algunos Estados miembros han sealado que una slida cooperacin y la puesta en comn
de informacin con otros organismos investigadores constituye un modo eficaz de resolver
los problemas de seguridad y de ahorrar en tiempo y fondos dedicados a una determinada
investigacin. La mejora de la cooperacin sera especialmente til con vistas a compartir
recursos humanos y equipos, como registradores de datos de vuelo, e intercambiar datos
pertinentes sobre seguridad. Estos elementos se encuentran relacionados con la actual
propuesta de la Comisin de formalizar la creacin de la Red europea que se describe en el
siguiente apartado 2.3.8. En concreto, la Red fomentar la puesta en comn de los
recursos de investigacin disponibles en los Estados miembros, permitir crear grupos
tcnicos para tratar cuestiones especficas, como el acceso a los registradores de vuelo, y
facilitar el intercambio de informacin en materia de seguridad entre las ANEIS.
Asimismo, existen otras redes ms informales, como por ejemplo las relaciones nrdicas
con algunos pases del Atlntico Norte (Suecia, Noruega, Finlandia, Islandia, Canad y
Dinamarca), que celebran reuniones anuales para abordar problemas comunes.
55
____________________________________________________________________________________________
2.3.8.
La Red europea de autoridades encargadas de la investigacin de la

seguridad en la aviacin civil
De conformidad con la propuesta de Reglamento de la Comisin, la cooperacin informal

existente entre los organismos de investigacin de accidentes se plasmar oficialmente en
una Red europea de autoridades encargadas de la investigacin de la seguridad en la
aviacin civil (artculo 7). Dicha Red est llamada a desempear importantes funciones
que podran contribuir al fomento de la seguridad area mediante investigaciones
independientes en materia de seguridad.
La propuesta de Reglamento reconoce que las responsabilidades de la Red se limitarn a
labores de asesoramiento y coordinacin sin ninguna obligacin legal derivada del Derecho
de la UE. La Red se encargar principalmente de asesorar a las instituciones de la UE sobre
todos los aspectos relacionados con la elaboracin y la aplicacin de polticas sobre las
investigaciones de accidentes e incidentes (apartado 3 del artculo 7).
La Red tratar de ofrecer una mayor uniformidad, una mejor aplicacin y un mayor control
de la aplicacin de la legislacin de la UE sobre investigacin de accidentes en la aviacin
civil. Coordinar la formacin de las ANEIS, organizar evaluaciones por homlogos de las
ANEIS para fomentar la normalizacin voluntaria y promover la creacin de una base de
datos europea de recomendaciones de seguridad, as como el intercambio de datos de
seguridad entre las autoridades aeronuticas de la UE. Por otro lado, se elaborara una
metodologa comn europea de investigacin de accidentes con la Red como ncleo central
que permitira a las ANEIS solicitar asistencia y apoyo y servira para desarrollar un
mecanismo que facilitara la puesta en comn de recursos entre dichas autoridades.
Las importantes labores de apoyo a funciones especficas de la Red consistiran en:
coordinar y reforzar la cooperacin y el intercambio de datos entre las ANEIS

(apartado 2 del artculo 7);
crear un marco para facilitar la puesta en comn de recursos entre las ANEIS y
proporcionar una lista de los investigadores disponibles en otros Estados miembros
crear un mecanismo eficaz que promueva el dilogo y la cooperacin estructurada
entre las ANEIS y otras entidades, como las autoridades judiciales, la polica, etc.;
facilitar la delegacin de la tarea de realizar una investigacin en otra ANEIS
organizar actividades de formacin para investigadores;
formular recomendaciones para fomentar las buenas prcticas relativas a la
elaboracin y la aplicacin de una poltica y metodologa europea en materia de
investigacin de accidentes (apartado 3 del artculo 7);
animar a las ANEIS de terceros pases a participar en la labor de la Red (apartado 5
del artculo 8).
La Red tratar asimismo de reforzar la capacidad de investigacin de la UE y la funcin

preventiva de la investigacin de accidentes mediante el fomento de una cooperacin ms
estructurada entre las ANEIS, la Comisin y la AESA, pero conservando la plena
independencia.
Se prev que la Red celebre reuniones con sus grupos de expertos a las que invitar a la
Comisin y la AESA, siempre que est claro que la participacin de estas ltimas no genera
un conflicto de intereses en torno al asunto tratado en la reunin (apartado 2 del
artculo 8).
La figura 15 muestra que un elevado nmero de Estados miembros coinciden en que el
reconocimiento formal de la Red tendra las ventajas descritas.
56
____________________________________________________________________________________________
Figura 15:
Respuestas de los Estados miembros sobre el carcter beneficioso de

la Red
21 %
S, la Red sera
beneficiosa
58 %
No, la Red no sera

beneficiosa
21 %
2.3.9.
Publicacin de informes de sntesis
La mayora de Estados miembros publican informes de sntesis peridicos que contienen

datos sobre los sucesos notificados por la autoridad encargada de las investigaciones.
Sin embargo, los detalles y el formato de estos informes varan mucho segn los Estados
miembros. Algunas ANEIS slo presentan un informe anual con breves descripciones y
datos estadsticos sobre accidentes e incidentes graves. Otras incluyen recomendaciones y
medidas de seguridad en su informe anual. En algunos Estados miembros se puede acceder
a los informes de seguridad a travs de publicaciones mensuales que ofrecen la posibilidad
de suscribirse por va electrnica.
2.3.10.
Recursos disponibles para las ANEIS y niveles de trfico
Las ANEIS disponen de muy distintos recursos segn los Estados miembros, cosa que
resulta lgica, porque el trfico areo tambin vara mucho, al igual que las
correspondientes cifras de accidentes e incidentes. Sin embargo, tambin es posible que
algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes. En este apartado se utilizan los datos
disponibles para investigar esta circunstancia.
Se podran manejar varios indicadores de recursos, pero el mejor indicador derivado de la
encuesta es el nmero de empleados tcnicos que tiene cada ANEIS (cuadro 6). La cifra
oscila entre 1 y 60 empleados de este tipo en las ANEIS que contestaron a la encuesta.
Con el fin de evaluar si los recursos son suficientes sera aconsejable comparar los recursos
con el riesgo de accidentes e incidentes, segn demuestra la experiencia reciente.
Sin embargo, esta comparacin puede ser engaosa, porque es posible que exista un
dficit de notificaciones de incidentes (apartado 2.4.6). Es probable que los datos sean ms
completos en relacin con los accidentes, sobre todo los accidentes mortales, pero las cifras
de este tipo de accidentes son demasiado pequeas para que las estadsticas sean fiables
en el caso de las ANEIS de menor tamao.
Por tanto, la comparacin ms apropiada es con el nivel de trfico del pas. Dado que la
mayora de los accidentes estn relacionados con el despegue y el aterrizaje y no tanto con
el sobrevuelo, procede utilizar datos de movimientos aeroportuarios. El anlisis actual
se basa en los datos de movimientos comerciales en los grandes aeropuertos de Europa en
2003 (datos inditos facilitados por la OACI), que en algunos Estados miembros pueden ser
ms de 100 veces mayores que en otros.
Como caba esperar, la comparacin demuestra que las ANEIS de los Estados miembros
con mayores niveles de trfico tienen ms personal tcnico. Por consiguiente, resulta ms
57
____________________________________________________________________________________________
informativo fijarse en la cifra de personal tcnico por milln de vuelos, como muestra la
figura 16.
Este grfico presenta una tendencia a la baja que demuestra que existe una economa de
escala que hace que los Estados miembros con mayor trfico tengan menos personal
tcnico por cada vuelo y, por tanto, por cada accidente e incidente esperado. Esto podra
significar que no cuentan con recursos suficientes, pero es probable que funcionen de modo
ms eficiente. Puede que las ANEIS de menor tamao registren un nmero de accidentes
relativamente escaso y, por tanto, tengan menos oportunidad de poner a prueba sus
procesos y aprender de las investigaciones. Es posible que la cooperacin permita a las
ANEIS de menor tamao alcanzar parte de las mejoras de eficiencia que han conseguido las
ms grandes.
Recursos de las ANEIS comparados con los niveles de trfico de los
Estados miembros
PERSONAL TCNICO
DE LA ANEIS POR
MILLN DE VUELOS
Figura 16:
1000
Datos
Tendencia
100
10
1
10 000
100 000
1 000 000
10 000 000
TRFICO (vuelos anuales)
Tambin se observan notables variaciones (por un factor que puede llegar hasta 10) entre
los Estados miembros con niveles de trfico similares. Esto puede deberse a diferencias en
las prcticas de dotacin de personal, pero es probable que algunas ANEIS no cuenten con
recursos suficientes. Como este anlisis es preliminar, no es oportuno identificar a ANEIS
concretas que parecen tener escasos recursos. Sin embargo, el anlisis s indica la
posibilidad de establecer niveles de referencia que sean adecuados para este fin.
2.3.11.
Eficacia de la investigacin de accidentes
Existe un claro consenso entre los organismos investigadores en el sentido de que las
actuales prcticas de investigacin de accidentes son eficaces. En lo que respecta a las
fases del proceso de investigacin de accidentes, existen diversos criterios sobre las
tcnicas y herramientas especficas utilizadas en la notificacin, recopilacin, registro y
anlisis de toda la informacin disponible sobre un accidente o incidente, y en la
determinacin de las causas, la formulacin de recomendaciones de seguridad y la
realizacin del informe definitivo.
2.3.12.
La mayora de las autoridades aeronuticas nacionales tienen su propia poltica interna en

materia de la cultura de la equidad 14 , que trata de la confidencialidad de la identidad de los
informadores, del anonimato en los sistemas de notificacin y del empleo de sistemas
14
Propuesta de definicin de cultura de la equidad (OACI, Montreal, octubre de 2008): Una cultura en la que
los agentes econmicos que se sitan en primera lnea no son castigados por acciones o decisiones que
corresponden a su experiencia y formacin, y tambin una cultura en la que no se toleran las infracciones y
los actos deliberadamente destructivos de los agentes econmicos de primera lnea u otros.
58
____________________________________________________________________________________________
consolidados de gestin de la seguridad. Estas buenas prcticas se respaldan con medidas
y disposiciones legales apropiadas para garantizar que el sistema de notificacin sea justo y
no se utilice para cargar las culpas sobre el informador.
Algunas ANEIS confirman que su legislacin nacional establece claramente que no se
abrirn expedientes sancionadores a raz de la informacin obtenida a travs del sistema de
notificacin de sucesos. Sin embargo, el grado de proteccin jurdica en este contexto vara
mucho de un Estado miembro a otro, y la normativa nacional de algunos organismos
investigadores todava no ofrece una proteccin suficiente y puede suscitar en algunas
personas el temor a ser criminalizadas.
La Asociacin Europea de Aerolneas Regionales (ERA) ha formulado recomendaciones
especficas sobre esta cuestin en un documento poltico 15 . La ERA aboga por que se
fortalezca el sistema de notificacin de sucesos mejorando la probabilidad de que se
respete la confidencialidad de las personas que presenten las notificaciones o sean
identificadas en las mismas. Para facilitar este avance, la ERA y algunas ANEIS
recomiendan introducir mejoras concretas en la Directiva 2003/42/CE, especialmente una
terminologa ms clara para cuestiones como los casos de infraccin deliberada y
negligencia grave, as como una definicin ms clara de la cultura de la equidad.
Los datos revelan que existen interesantes diferencias en los Estados miembros con
respecto al concepto de cultura de la equidad, que en parte se deben a las diferentes
costumbres y mentalidades. Por ejemplo, algunos Estados dan ms importancia a la
proteccin de las notificaciones con el fin de evitar posibles sanciones penales. Otros creen
que lo importante es el anonimato de las notificaciones como medio de proteccin eficaz.
Se considera que el factor principal para garantizar una cultura de la equidad es la
instauracin de una cultura de notificacin efectiva en algunas ANEIS. No est claro hasta
qu punto se abordan los principios de la cultura de la equidad en el sistema de gestin de
la seguridad de la organizacin y si se apoyan en una poltica interna clara y firme.
2.3.13.
Disponibilidad del manifiesto de pasajeros
El accidente de Spanair ocurrido en 2008 en el aeropuerto de Barajas suscit cierta

inquietud por la gestin de los manifiestos de pasajeros. El Parlamento Europeo ha
sealado recientemente que este asunto reviste especial inters.
En el proceso de investigacin se considera esencial disponer rpidamente de un manifiesto
de pasajeros fiable para identificar a las personas que se encontraban a bordo de la
aeronave investigada y a sus familiares. La tardanza en la obtencin de la lista de
pasajeros de la aeronave investigada puede afectar negativamente a las operaciones de
bsqueda y rescate y a la identificacin de las vctimas de accidentes areos.
La propuesta de Reglamento de la Comisin (apartado 1 del artculo 22) dispone que las
compaas areas debern instaurar procedimientos adecuados que permitan establecer
una lista de todas las personas que se encontraban a bordo de la aeronave en la hora
siguiente a la notificacin del suceso de un accidente.
2.3.14.
Asistencia a las vctimas y sus familiares
La mayora de las ANEIS estn de acuerdo en la necesidad de prestar asistencia especfica

a los familiares de las vctimas de accidentes. Algunos Estados miembros ya se ocupan de
esta cuestin hasta cierto punto, mientras que otros y sus compaas areas
respectivas tienen que mejorar sus medidas de apoyo mediante un buen programa de
gestin de crisis o plan de actuacin en caso de emergencia. Para cumplir esta importante
obligacin, la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisin dispone especficamente
15
Proyecto de documento poltico de la ERA sobre la propuesta de la Comisin de un Reglamento sobre

investigacin y prevencin de accidentes e incidentes en la aviacin civil (COM(2009) 611).
59
____________________________________________________________________________________________
en el apartado 1 del artculo 23 que los Estados miembros garantizarn el establecimiento
de un plan nacional para la asistencia a las vctimas de accidentes en la aviacin civil y sus
familiares.
Las ANEIS tambin tienen una obligacin con respecto a la proteccin de datos. Hay una
parte relativamente pequea de las ANEIS que consideran que no hace falta una
disposicin especfica sobre proteccin de las vctimas y sus familiares. Todava hace falta
reforzar los derechos de proteccin de datos en algunos Estados miembros.
2.3.15.
Planes de gestin de crisis
Es necesario un plan de gestin de crisis para atender a las situaciones de emergencia que
se generan despus de un accidente u otro tipo de emergencia, como un aviso de bomba o
el secuestro de una aeronave. Un plan eficaz de gestin de crisis debe prever medidas
adecuadas para hacer frente a este tipo de circunstancias, con la planificacin de
contingencias dentro del marco general de gestin de crisis.
La OACI recomienda que cualquier organizacin que realice o colabore en la realizacin de
operaciones de vuelo disponga de un plan de gestin de crisis, que a veces se denomina
plan de actuacin en caso de emergencia (PACE). Normalmente, el PACE debe
documentarse en el formato de un manual.
No parece que los Estados miembros de la Unin Europea apliquen criterios coherentes en
la gestin de crisis. El mbito de aplicacin suele variar mucho y algunos planes son
gestionados por organizaciones diferentes. Por ejemplo, en algunos casos existen planes
generales de gestin de crisis en un nivel ministerial que contemplan todos los sucesos
relacionados con cualquier tipo de transporte. Esta clase de planes ostentan diferentes
ttulos, como plan nacional de bsqueda y rescate de personas, y pueden ponerse en
prctica en caso de accidente de un buque o una aeronave.
Algunos Estados miembros carecen de un plan de crisis formal, pero tienen procedimientos
respaldados por la normativa nacional y se consideran apropiados para hacer frente a un
accidente de gran escala. Otros todava estn elaborando planes de contingencia e
instrucciones de comunicacin para la planificacin de contingencias a fin de afrontar
circunstancias de crisis especiales.
La OACI recomienda que la planificacin de emergencias forme parte del sistema de
gestin de la seguridad de cada organizacin con el fin de aprender y aplicar las
enseanzas en materia de seguridad y reducir al mnimo los daos personales y materiales.
Los datos indican que algunos planes de gestin de crisis no incorporan suficientemente las
importantes orientaciones que contiene el manual de gestin de la seguridad de la OACI16 .
2.4.
Funcin de los agentes que intervienen en el proceso de

investigacin de accidentes
En el proceso de investigacin de accidentes existen distintas funciones. En este apartado

se describen dichas funciones, especialmente las del representante acreditado, los asesores
y los expertos tcnicos, en referencia al Anexo 13 de la OACI. Adems, se comentan las
funciones de la AESA y se incluye informacin sobre las funciones de la FAA (Administracin
de Aviacin Federal) y de la NTSB (Junta Nacional de Seguridad en el Transporte) de los
Estados Unidos.
16
El manual de gestin de la seguridad de la OACI (Doc. 9859) incluye orientaciones sobre la planificacin de
las actuaciones en casos de emergencia en su captulo 11.
60
____________________________________________________________________________________________
En el apartado 2.4.4 se citan ejemplos de accidentes para ilustrar la participacin concreta

de algunos de estos agentes, incluida la AESA.
2.4.1. Notificacin de diferencias a la OACI
A lo largo de los aos, el Consejo de la OACI ha ido publicando distintos Anexos al
Convenio de Chicago que incorporan las normas y mtodos recomendados internacionales
(SARP).
En concreto, la OACI establece la funcin de los Estados contratantes 17 en relacin con la
investigacin de accidentes e incidentes de aviacin en el Anexo 13 al Convenio de Chicago.
El Anexo 13 establece que los Estados contratantes han de notificar a la OACI cualquier
diferencia que observen entre su normativa nacional y los SARP incluidos en dicho
Anexo 13, si bien no se trata de un requisito legalmente vinculante. El proceso formal de
presentacin y aprobacin de esta notificacin de diferencias a la OACI est descrito en el
apartado 1.1.3.
Las disposiciones del Anexo 13 establecen una serie de funciones y su participacin en el
proceso de investigacin de accidentes. En el cuadro 9 se describen los requisitos de
notificacin de accidentes y de incidentes graves:
Cuadro 9:
Notificacin Accidentes e incidentes graves, Anexo 13 de la OACI

Sucesos internacionales que afecten a todo tipo de aeronaves:
Estado del suceso
Notifica
Estado de matrcula
Estado de diseo
OACI (aeronaves de ms de 2 250 kg)
Sucesos nacionales y de otro tipo que afecten a aeronaves de ms de 2 250kg:
Estado de matrcula
Notifica
2.4.2.

Estado de diseo
OACI (aeronaves de ms de 2 250 kg)
Representante acreditado, asesores y expertos tcnicos
El Anexo 13 de la OACI establece la funcin de representante acreditado 18 del Estado de

matrcula, del Estado del explotador, del Estado de diseo o del Estado de fabricacin.
Los representantes acreditados tambin pueden nombrar asesores y expertos tcnicos para
que les ayuden en la investigacin. Los representantes acreditados pueden tener una
participacin plena en la investigacin, bajo el control del investigador encargado, que es
nombrado por el Estado del suceso. Un representante acreditado puede nombrar asesores
para que le presten asistencia y puede participar haciendo lo siguiente:
17
18
visitar el lugar del accidente,

inspeccionar los restos,
obtener informacin de testigos y sugerir preguntas,
tener pleno acceso a todas las pruebas relevantes a la mayor brevedad posible,
recibir copia de todos los documentos pertinentes,
Los Estados contratantes de la OACI son los que han firmado o se han adherido al Convenio de Chicago
(Convenio sobre la Aviacin Civil Internacional de 1944).
Representante acreditado: persona nombrada por un Estado, en razn de sus cualificaciones, para participar
en una investigacin realizada por otro Estado. Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil Internacional de la
OACI, 9 edicin, julio de 2001.
61
____________________________________________________________________________________________
participar en la lectura de soportes grabados,

participar en actividades de investigacin fuera del lugar del accidente,
participar en reuniones sobre los avances de la investigacin,
presentar documentacin relacionada con distintos elementos de la investigacin.
Tambin se reconoce que un Estado puede tener un inters especial en un accidente al

haber ciudadanos suyos entre las vctimas mortales o los heridos graves. Se otorgan
derechos especficos mediante el nombramiento de un experto que represente al pas
afectado.
2.4.3.
Funciones de la AESA en la investigacin de accidentes
La AESA es la autoridad competente de la Unin Europea en materia de aeronavegabilidad

de todos los productos aeronuticos. Desarrolla normas comunes de seguridad en el mbito
europeo y es tambin responsable de la certificacin de tipo.
Hace falta una definicin inequvoca que respalde la legtima necesidad de la AESA de
participar en las investigaciones de accidentes.
Sin una clara definicin de las relaciones entre la AESA y las ANEIS, el sistema actual
presenta problemas importantes en lo que respecta al intercambio de informacin
importante para la seguridad que permita a la AESA actuar oportunamente para corregir
deficiencias en este sentido. As lo reflejan los ejemplos del apartado 2.4.4 sobre recientes
investigaciones de aeronaves.
La disposicin de la propuesta de Reglamento (apartados 1 y 2 del artculo 9) relativa a la
participacin de la AESA con las ANEIS favorecera la mejora de las relaciones y definira
con ms claridad los derechos y obligaciones de la AESA en las investigaciones de
seguridad.
De hecho, la mayora de los organismos investigadores respetan este argumento, pero al
mismo tiempo estn preocupados por que pudiera ponerse en peligro su independencia.
La AESA debera mantener su participacin dentro de los lmites establecidos por las
responsabilidades que le confiere su condicin de organismo encargado de aprobar el
diseo.
La propuesta de Reglamento elaborada por la Comisin (apartado 1 del artculo 9)
incorpora disposiciones relativas a la participacin de la AESA en las investigaciones de
seguridad y en concreto establece que las ANEIS deben invitar a la AESA a estar
representada dentro del mbito de sus competencias.
Sin embargo, la figura 17 refleja que la mayora de los Estados miembros no estn de
acuerdo con que la AESA tenga un papel ms importante en la investigacin de accidentes.
Coinciden en que la AESA ya tiene todo el derecho a participar en calidad de entidad
asesora, de conformidad con el Anexo 13 de la OACI. La razn fundamental por la que los
Estados miembros no son partidarios de que la AESA participe en las investigaciones de
accidentes es la necesidad de proteger la independencia de la investigacin.
62
____________________________________________________________________________________________
Figura 17:
Estados miembros que responden que la AESA debera tener un papel

ms importante en la investigacin de accidentes
Sin respuesta
28%
S, la AESA debera tener

un papel ms importante en
la investigacin de
accidentes
13%
No, la AESA no debera

tener un papel ms
importante en la
investigacin de accidentes
59%
Desde una perspectiva europea, est claro que para que la AESA pueda cumplir sus
obligaciones en relacin con la aeronavegabilidad, debe ser reconocida su funcin asesora
con respecto al representante acreditado del Estado de diseo 19 . La AESA se rige por el
Derecho europeo y es responsable de la aeronavegabilidad en virtud del artculo 20 del
Reglamento (CE) n 216/2008. Para ms informacin sobre las obligaciones de la AESA con
arreglo a esta normativa, vase el apartado 1.4.1.
Antes de constituirse la AESA, los Estados miembros asuman la plena responsabilidad del
Estado de diseo como autoridad encargada de la aprobacin de diferentes plataformas de
aeronaves: por ejemplo, Francia era el Estado de diseo de todos los grandes productos
europeos (Airbus, Eurocopter, ATR o Dassault). El organismo investigador ha asumido
histricamente la responsabilidad de designar un representante acreditado y ha hecho
posible que la AAC del Estado miembro cumpliese sus obligaciones en relacin con la
aeronavegabilidad. Es parecido a cmo operan la NTSB y la FAA en Estados Unidos, como
se explica en el apartado 2.4.5.
La AESA tiene la obligacin, en virtud del Reglamento (CE) n 216/2008 (artculo 20), de
desempear las funciones de aprobacin del diseo y de examinar y aprobar, si procede,
las recomendaciones de seguridad formuladas por los Estados miembros a resultas de la
investigacin. Sin embargo, no tiene derecho a participar en la investigacin como
representante acreditado del Estado de diseo, en virtud del Anexo 13 de la OACI. Por otro
lado, la AESA suele ser invitada a participar en calidad de experto tcnico, si bien esto no le
confiere todos los derechos de un representante acreditado. Hay que resolver los
problemas que plantea la participacin actual de la AESA en las investigaciones, como
ponen de manifiesto algunos de los ejemplos de accidentes areos que se citan a
continuacin.
El alcance de la participacin de la AESA en las investigaciones est claramente definido en
la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisin (artculo 9).
Actualmente no existe un sistema estructurado que respalde un acuerdo de funcionamiento
eficaz entre la AESA, las ANEIS y la Comisin. Esto es importante a la hora de revisar o
modificar la legislacin pertinente. La propuesta de Reglamento (apartado 2 del artculo 7)
promovera esta cooperacin estructurada mediante la constitucin formal de la Red de
autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad.
A veces, la AESA se ve obligada a adoptar decisiones importantes para la seguridad area
en el marco de sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad. Para ello, puede ser
necesario que la AESA tenga acceso a datos relevantes, como el nmero de vuelo de la
19
De acuerdo con el artculo 10 (Participacin del Estado de diseo en las investigaciones de seguridad) de la
propuesta de Reglamento COM (2009) 611.
63
____________________________________________________________________________________________
compaa area y la matrcula de la aeronave, con el fin de adoptar las medidas necesarias
y, en ocasiones, publicar una Directiva de aeronavegabilidad. Las ANEIS no siempre se
muestran muy abiertas a satisfacer esta necesidad de un flujo mnimo de informacin y, de
hecho, la normativa vigente no permite que la AESA tenga pleno acceso a los datos
concretos que identifican a la aeronave y al explotador implicados en el accidente. La AESA
quiere tener pleno acceso al depsito central europeo de ECCAIRS.
En particular, la AESA est interesada en los registros de vuelos relacionados con el diseo
de la avinica de la aeronave que puedan afectar a la seguridad de su funcionamiento.
La AESA quiere tener pleno acceso al depsito central europeo de ECCAIRS. As se
contempla en la propuesta de Reglamento (apartado 2 del artculo 9), que otorga a la AESA
derechos y obligaciones concretos para el pleno acceso a la informacin y los equipos de
seguridad (incluida la lectura de los registradores de vuelo). Adems, el apartado 3 del
artculo 15 contiene una disposicin especfica sobre el acceso de la AESA a los datos que
identifiquen a la aeronave y al explotador relacionados con el suceso notificado.
2.4.4.
Asignacin de funciones en las investigaciones de catstrofes areas:

ejemplos
Para entender mejor cmo se asignan estas funciones, se han utilizado algunas
investigaciones de catstrofes areas recientes a modo de ejemplo. En particular, se ilustra
aqu la participacin de la AESA en la investigacin de accidentes o incidentes (cuadro 10).
Cuadro 10: Investigaciones de catstrofes areas con participacin de la AESA
Incidente grave de un Fokker F28 en Oslo, enero de 2007:
La tripulacin perdi el control durante el despegue, presumiblemente debido a la formacin de hielo.
Tras la prdida de control de otro Fokker F28 F-GMPG en Pau, se formul una recomendacin para
mejorar las especificaciones de la certificacin con el fin de aumentar el margen de seguridad de los
perfiles alares contaminados. Se entiende que el grupo de la AESA que trabajaba en este problema de
seguridad no tuvo acceso a los registros, con el consiguiente impacto negativo para la evaluacin de
medidas correctoras a la luz de este suceso. Para valorar si la normativa mejorada tiene efectos
positivos para la seguridad, es necesario realizar una evaluacin adecuada de dichos efectos en
sucesos conocidos en servicio.
Accidente de un Boeing 777 en Londres, enero de 2008:
En el aeropuerto de Londres-Heathrow, un Boeing B777 se estrell a poca distancia de la pista de
aterrizaje. Se determin que la causa fue la acumulacin de hielo que limit la afluencia de
combustible a los motores.
Notificacin y asignacin de funciones:
De conformidad con los acuerdos internacionales alcanzados, la Junta Nacional de Seguridad

en el Transporte (NTSB) de los Estados Unidos, en representacin del Estado de diseo y del
Estado de fabricacin de la aeronave, fue informada del suceso.
La NTSB nombr un representante acreditado para dirigir un equipo estadounidense integrado

por investigadores de la NTSB, de la FAA (Administracin de Aviacin Federal) y Boeing.
Rolls-Royce, el fabricante del motor, colabor en la investigacin, incorporndose al equipo de

la AAIB.
La Administracin de Aviacin Civil (AAC) y la Agencia Europea de Seguridad Area (AESA)

fueron informadas de los avances.
La investigacin estuvo dirigida por la AAIB britnica (Oficina de Investigacin de Accidentes Areos),
ya que el accidente tuvo lugar en el Reino Unido (Estado del suceso).
A medida que progresaba la investigacin, la AAIB emiti distintas declaraciones, entre ellas una
declaracin inicial y un informe provisional. En total, se formularon 18 recomendaciones.
64
____________________________________________________________________________________________
Aunque la AESA no fue nombrada representante acreditado, algunos de sus expertos de seguridad en
cabina fueron invitados a participar en el examen de los restos para analizar los peligros de la
evacuacin y, en este sentido, pudieron emitir un dictamen sobre las recomendaciones de seguridad
formuladas al finalizar la investigacin.
En la investigacin se detectaron problemas relacionados con la aeronavegabilidad, adems de otros
problemas. La AESA tiene la misin de aprobar las recomendaciones de seguridad y estudiar futuras
normas. La participacin de la AESA en esta investigacin se consider importante de cara al pleno
cumplimiento de sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad.
El 28 de noviembre de 2008, un Boeing 777 de Delta Airlines sufri un problema de hielo similar
mientras sobrevolaba los Estados Unidos, que dio lugar a una investigacin por parte de la NTSB
estadounidense, donde la AAIB cont con un representante acreditado.
Accidente areo de un MD82 en Madrid, agosto de 2008:
La aeronave despeg con los flaps retrados y entr en prdida poco despus del despegue. No fue
posible participar ni obtener una copia del manual de operacin del MD80 porque se consider que
eran datos confidenciales de uso restringido exclusivamente para la investigacin. Mientras esperaba
las conclusiones definitivas del informe, la AESA public una Directiva de aeronavegabilidad que
obligaba a incorporar la obligacin de verificar la configuracin en el arranque a todos los manuales de
vuelo de los MD80, con el fin de evitar que volviera a suceder un episodio como ste.
Cabe sealar que el 5 de junio de 2007 ocurri en Lanzarote un suceso similar que afect a un MD83
OE-LMM cuya tripulacin despeg con los flaps retrados. Este hecho no se notific hasta que ocurri
el segundo accidente. ste puede ser un ejemplo de dficit de notificacin de incidentes. Tener acceso
a los datos incorporados al depsito central europeo podra facilitar la evaluacin de los riesgos en
funcin de los precedentes conocidos. Las conclusiones de la auditora realizada por la AESA en
Espaa tambin las publica la AESA en el mbito de esta investigacin.
Incidente de un A330 en Australia, octubre de 2008:
En modo de crucero, la aeronave experiment dos fuertes movimientos en picado debido a que el
sistema de vuelo recibi seales corruptas que se propagaron por los numerosos ordenadores de
vuelo. La AESA no particip, pero recibi los datos de vuelo y pudo examinar as los fallos del sistema
y publicar dos Directivas de aeronavegabilidad para mitigar el riesgo en los procedimientos operativos.
Los datos del registrador de vuelo permitieron comparar el comportamiento del sistema con la
evaluacin del sistema de seguridad aprobada durante el proceso de certificacin. Hay un cambio de
diseo en curso. Los registradores de datos de vuelo son un elemento clave de la aviacin moderna
para aprobar la modificacin de los complejos sistemas informticos, siempre que una investigacin
revela una deficiencia de diseo.
Accidente del A320 en el ro Hudson en Nueva York, enero de 2009:
El grupo de investigacin del comportamiento de las aeronaves de la NTSB, cuya actividad se basa en
datos de vuelo, cuestion la lgica de la proteccin de la envolvente de vuelo del A320 durante el
amaraje forzoso y el alcance de los daos observados. La AESA estuvo entre los testigos que fueron
invitados por la NTSB a participar en su audiencia pblica de 9 de junio de 2009.
Incidente de un Airbus A330 durante el trayecto de Hong Kong a Tokio en junio de 2009 y
durante el trayecto de Miami a Sao Paulo en mayo de 2009:
Ambos sucesos investigados por la NTSB tienen que ver con las fluctuaciones de la velocidad relativa
al aire y se analizaron en relacin con el accidente de un A330 en el Ocano Atlntico que se cita
a continuacin. Se facilitaron datos al fabricante y a los organismos investigadores de accidentes, pero
se entiende que no se facilitaron a la AESA en el momento clave en el que se consideraba que las
actuaciones en materia de aeronavegabilidad tenan la mxima importancia. Se cree que la AESA
consigui los datos algunos meses despus, lo cual perjudic notablemente el proceso de decisin.
Con la investigacin todava en curso, la Agencia se mantiene al tanto de los avances, sobre todo en
lo que respecta a las informaciones de cabina que recibe la tripulacin, que estn definidas por las
especificaciones de certificacin.
65
____________________________________________________________________________________________
Accidente de un A330 en el Ocano Atlntico, junio de 2009:
La aeronave se perdi y los mensajes del ACARS indicaron fluctuaciones de la velocidad relativa
al aire. Hubo que realizar una campaa de pruebas completa de las cualificaciones de los tubos de
pitot tanto por cuestiones de aeronavegabilidad como para los fines de la investigacin. Teniendo en
cuenta la escasa disponibilidad y el coste de un tnel de viento capaz de crear condiciones de
formacin de hielo, se realiz una nica campaa de pruebas en la que participaron tanto los
reguladores (la FAA y la AESA) como los investigadores.
Tras esta evaluacin, la AESA ha ordenado la sustitucin de algunos tubos de pitot y ha mejorado los
criterios de cualificacin para futuros diseos. Sin embargo, previamente a esto, se entiende que la
AESA estuvo en el punto de mira por haber permitido que se siguieran utilizando las sondas en
cuestin (fabricadas por Thales). Esto fue despus de que la AESA y Air France informasen de que
haban tenido problemas para obtener aclaraciones de Airbus acerca de la forma de resolver los
problemas de las sondas. Se dice que sta fue la razn de que la AESA retrasara la publicacin de la
Directiva de aeronavegabilidad que indicaba que deban sustituirse las sondas Thales.
2.4.5.
Relaciones entre la NTSB y la FAA
Se analizan aqu las relaciones operativas entre la NTSB y la FAA para llevar a cabo
investigaciones en el extranjero con el fin de obtener una analoga til para el contexto
europeo.
La NTSB desempea varias funciones en las investigaciones de aviacin en el extranjero:
la
la
la
la
de
de
de
de
representante acreditado de EE.UU. y de miembros del personal de NTSB,

asesores de la FAA,
asesores del explotador,
asesores de fabricacin.
Las disposiciones adoptadas con arreglo al Cdigo de Regulaciones Federales de EE.UU., en

la Parte 831 de la NTSB, rigen todos los procedimientos de investigacin de accidentes o
incidentes, de conformidad con el Derecho estadounidense. La seccin 831.11 especifica la
obligacin legal de que la FAA sea parte de la investigacin.
En el contexto europeo, las relaciones de la AESA con los organismos investigadores

de los Estados miembros de la UE no estn claramente definidas en la normativa
vigente y es necesario aclarar los derechos y obligaciones respectivos. La propuesta
de Reglamento contiene, en su artculo 9, disposiciones relativas a la participacin
de la AESA en las investigaciones de seguridad.
El investigador encargado designa a las partes (asesores) que participarn en la

investigacin y su control. Esto significa que la FAA participara en las investigaciones bajo
el mando del investigador encargado.
El derecho de la AESA a participar en las investigaciones se ejercera de forma

similar con arreglo a la propuesta de Reglamento (apartado 2 del artculo 9).
Los asesores son nicamente aquellas personas, agencias gubernamentales, empresas y

asociaciones cuyos empleados, funciones, actividades o productos estuvieron involucrados
en el accidente o incidente y que pueden aportar personal tcnico adecuadamente
cualificado para colaborar activamente en la investigacin. Aparte de la FAA en los casos de
aviacin, ninguna otra entidad tiene derecho a participar en las investigaciones de la Junta.
Con el sistema actualmente establecido en la UE, la AESA no tiene el mismo derecho

que la FAA a participar en las investigaciones de la Junta.
66
____________________________________________________________________________________________
La FAA y las dems entidades que cumplen estos requisitos pueden ejercer como asesores
de la investigacin con los mismos derechos y privilegios y las mismas limitaciones que
otras partes. Todos los representantes de las partes salvo la FAA de las investigaciones
de aviacin deben firmar la Declaracin de representantes de las partes de la
investigacin de la NTSB.
La NTSB de acuerdo con los requisitos del Departamento de Estado de EE.UU. tiene la
responsabilidad de cumplir con las obligaciones de Estados Unidos que se indican en el
Anexo 13.
Del mismo modo, el organismo investigador de un Estado miembro de la UE tiene la

obligacin de cumplir los requisitos del Anexo 13 mediante su transposicin al
Derecho europeo y su aplicacin por los organismos investigadores a escala
nacional.
En caso de accidente o incidente en un pas extranjero que afecte a una aeronave civil de
un explotador estadounidense o que haya sido matriculada o fabricada en EE.UU., aunque
el Estado del suceso es el responsable de la investigacin, el Gobierno de EE.UU. participa
a travs de un representante acreditado designado por la NTSB y de un equipo de asesores
nombrados por ella.
En el sistema de la UE, la AESA puede ser invitada por el organismo investigador a

prestar asesoramiento en las investigaciones que se lleven a cabo en terceros
pases; sin embargo, no est prevista la participacin de los Gobiernos nacionales.
La NTSB tambin tiene la responsabilidad de proporcionar el liderazgo de un representante

acreditado que permita a la FAA cumplir las obligaciones de Estados Unidos especificadas
en el Anexo 8 del Convenio de Chicago, relativo a la aeronavegabilidad.
Del mismo modo, en virtud de la propuesta de Reglamento de la UE (artculo 10), la

autoridad encargada de la investigacin de seguridad del Estado miembro es la
responsable de nombrar a los representantes acreditados del Estado de diseo.
De conformidad con el apartado 4 del Anexo 8, Mantenimiento de la aeronavegabilidad,

el Estado de diseo de una aeronave debe mantener un sistema para recibir informacin de
aeronavegabilidad de los Estados usuarios, para decidir cundo hace falta adoptar medidas
para mantener la aeronavegabilidad y la seguridad de funcionamiento de la aeronave, y
para transmitir informacin apropiada a los Estados usuarios. El representante acreditado
de la NTSB y los asesores de la FAA y de la industria participan en las investigaciones de
accidentes en el extranjero para cumplir su obligacin y obtener informacin de seguridad
para proteger a las personas que viajan.
2.4.6.
Dficit de notificacin de incidentes
Las autoridades encargadas de las investigaciones de seguridad tienen la obligacin de

investigar y notificar los incidentes, al igual que los accidentes y los incidentes graves.
Tanto la Directiva 94/56/CE (apartado 1 del artculo 4) como la propuesta de Reglamento
(apartado 3 del artculo 4) contemplan la investigacin de incidentes con arreglo a la
legislacin nacional de los Estados miembros si esperan extraer de tales investigaciones
enseanzas en materia de seguridad (para ms informacin sobre el tipo de incidentes
notificados con arreglo a la Directiva 2003/42/CE, vase el apartado 1.2.4).
A fin de que los datos de accidentes e incidentes sean tiles para observar tendencias y
desarrollar iniciativas de mejora de la seguridad, como en el apartado 2.3.10, deben
notificarse siempre hasta un umbral predefinido. Si existe un dficit de notificaciones
significativo, puede que se extraigan conclusiones incorrectas de los datos disponibles. ste
es un problema bien conocido de todas las bases de datos de accidentes e incidentes, que
67
____________________________________________________________________________________________
limita notablemente su utilidad. Los dficits de notificaciones pueden tener su origen en
una interpretacin incoherente de los requisitos de notificacin (incluidas las definiciones),
en la falta de umbrales de notificacin normalizados y en la ausencia de una cultura de la
equidad.
En este apartado se utilizan los datos disponibles para investigar la importancia de este
problema en la aviacin de la Unin Europea.
Como las pautas de los accidentes e incidentes son complejas y difciles de predecir, puede
ser complicado determinar si la falta de notificaciones se debe a que los riesgos son
pequeos o a que existe un dficit. En general, las notificaciones son ms completas en el
caso de los sucesos ms graves, por lo que cabe presumir que los registros ms completos
sern los de los accidentes mortales. Las tasas de incidentes por accidente y de accidentes
sin vctimas mortales por accidente mortal pueden variar segn los pases por razones
complejas, pero si hay grandes diferencias puede que se deban a un dficit de
notificaciones de los sucesos menos graves. Es necesario disponer de grandes cantidades
de datos para eliminar las fluctuaciones debidas a la naturaleza aleatoria de los sucesos.
Con el fin de eliminar las variaciones debidas a diferencias de tipo y alcance de la aviacin
general, el presente anlisis se basa en datos de operaciones comerciales registradas en
Europa entre 1990 y 2006 (datos inditos facilitados por ECCAIRS).
El cuadro 11 presenta cifras de accidentes e incidentes en formato tabular, por orden
decreciente de volumen de trfico comercial (datos inditos facilitados por la OACI,
utilizados anteriormente).
Cuadro 11: Trfico, accidentes e incidentes en los Estados miembros
Trfico
(OACI 2003)
Accidentes
(1990-2006)
Incidentes
(1990-2006)
Reino Unido
2 102 720
103
278
Alemania
1 796 392
53
232
Francia
1 430 561
48
103
Espaa
1 337 556
34
32
Italia
1 301 248
22
54
Pases Bajos
425 110
14
28
Suecia
313 711
46
Dinamarca
255 855
30
Blgica
253 339
20
Portugal
224 866
12
13
Irlanda
223 270
10
44
Austria
195 067
Polonia
155 469
11
Finlandia
155 417
Grecia
152 453
16
10
Rep. Checa
144 162
Hungra
88 471
18
Rumana
72 648
Chipre
58 558
Luxemburgo
49 039
Bulgaria
32 301
Malta
29 407
Lituania
23 597
Eslovaquia
20 447
Estonia
19 397
Eslovenia
19 256
Letonia
18 458
68
____________________________________________________________________________________________
En el cuadro 11 se observa que el nmero de incidentes notificados en varios pases

(por ejemplo, Espaa, Finlandia, Grecia, Rumana o Malta) es parecido al nmero de
accidentes notificados. Esto no es necesariamente errneo, porque los incidentes y los
accidentes son mutuamente excluyentes (vase el glosario), pero sin duda sorprende,
porque en general cabra esperar que hubiera muchos ms incidentes que accidentes.
Indica que tal vez haya un dficit de notificaciones. Sin embargo, como en los Estados
miembros de menos tamao hay pocos sucesos, es difcil saberlo con seguridad.
La figura 18 muestra un anlisis de los datos correspondientes a los cinco Estados
miembros ms grandes. Presenta pirmides de accidentes que indican el nmero de
accidentes sin vctimas mortales e incidentes por cada accidente mortal. Se observa que
Alemania y el Reino Unido notifican una proporcin de incidentes muy superior a la media
de la UE y una proporcin de accidentes sin vctimas mortales ligeramente superior. Por el
contrario, Francia, Italia y Espaa notifican proporciones de incidentes y accidentes sin
vctimas mortales mucho menores. El nmero de incidentes por accidente mortal vara por
un factor de 10 entre estos pases, mientras el nmero de accidentes sin vctimas mortales
por cada accidente mortal presenta una diferencia por un factor de 3. La explicacin ms
probable de estas diferencias son los diversos niveles de notificacin.
Figura 18:
Proporciones relativas de incidentes y accidentes en los Estados

miembros
Francia
Alemania
Italia
Accidentes mortales
Accidentes sin vctimas mortales
Incidentes
Espaa
Reino Unido
Toda Europa
0
10
20
30
40
50
60
Nmero de sucesos notificados por cada accidente mortal
Por este motivo, los datos pueden ser engaosos. No debe interpretarse que pases como el
Reino Unido y Alemania, que notifican gran cantidad de accidentes e incidentes tanto en
trminos absolutos (vase el cuadro 11) como en tasa por vuelo, presentan un riesgo
elevado, sino que poseen una buena cultura de la equidad.
Los esfuerzos para mejorar la notificacin pueden complicar la situacin y, por tanto, los
datos de tendencias tambin pueden ser engaosos. La figura 19 muestra las tendencias de
las cifras de accidentes e incidentes ocurridos en Europa desde 1990. Aunque el total
parece ir en aumento, se trata principalmente de una variacin del nmero de incidentes,
mientras que el nmero de accidentes se mantiene relativamente constante. Esto implica
que la notificacin mejora, mientras que los riesgos permanecen aproximadamente
constantes en trminos anuales. Dado que el trfico tambin ha aumentado durante el
perodo, el riesgo por vuelo se ha reducido de forma significativa.
69
____________________________________________________________________________________________
Figura 19:
Tendencia de las cifras de incidentes y accidentes en Europa

SUCESOS AL AO
200
Incidente
150
Accidente sin vctimas mortales

Accidente mortal
100
50
0
1990
1995
2000
2005
Cabe concluir que la calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos de
accidentes e incidentes de ECCAIRS es muy limitada. Parece que algunos Estados
miembros pueden notificar hasta 10 veces menos incidentes y hasta 3 veces menos
accidentes sin vctimas mortales. En los ltimos aos se han notificado ms incidentes,
pero por ahora no hay pruebas que demuestren con claridad que se ha resuelto el dficit de
notificaciones.
2.5.
Notificacin de sucesos:
relativos a la seguridad
flujo
2.5.1.
Aplicacin de la Directiva 2003/42/CE
intercambio
de
datos
La Directiva 2003/42/CE es el principal instrumento legislativo que impone la obligacin de

notificar sucesos. Aunque es obligatorio notificar los accidentes y los incidentes graves, la
notificacin de incidentes es discrecional. Las investigaciones suelen ser competencia de la
ANEIS o de la AAC, aunque tambin pueden realizarse investigaciones internas por los
PSNA, las compaas areas y organizaciones afines.
Todava hay muchos Estados miembros que no han aplicado esta Directiva en su totalidad.
De hecho, algunos Estados miembros han transpuesto esta Directiva a su legislacin
nacional hace muy poco (2005-2007). Ms del 70 % de los que lo han hecho confirman que
es apta para los fines que persigue, como puede verse en la figura 20.
Figura 20:
Estados miembros que afirman que la Directiva 2003/42/CE cumple

su cometido
No, la Directiva
2003/42/CE no
cumple su cometido
17%
No contesta
11%
S, la Directiva
2003/42/CE cumple
su cometido
72%
Algunos Estados han detectado deficiencias y aspectos mejorables en la Directiva. Algunas

autoridades consideran insuficiente el grado actual de proteccin de las personas que
realizan las notificaciones, sobre todo para evitar que los empleados resulten perjudicados
70
____________________________________________________________________________________________
en sus organizaciones. Otro motivo de preocupacin es la falta de disposiciones detalladas
en relacin con la participacin de las autoridades judiciales. Algunos Estados creen que la
Directiva no es adecuada para la creacin de una cultura de la equidad a escala nacional.
Aunque la mayora
puede que no sea
descontento por no
que tienen relacin
cuestin concreta.
considera que la Directiva cumple su cometido en el mbito nacional,

as en el mbito europeo. De hecho, la AESA ha expresado cierto
tener ms que un acceso parcial a los datos de accidentes e incidentes
con la seguridad. En el apartado 2.5.4 sobre ECCAIRS se aclara esta
En el cuadro 12 se indican los Estados miembros que han confirmado haber llevado a cabo
la transposicin de la Directiva 2003/42/CE a su legislacin nacional.
Nota: Sin confirmar no significa que el Estado miembro no haya transpuesto la Directiva.
Cuadro 12: Transposicin de la Directiva 2003/42/CE a la legislacin nacional
Estado miembro
2003/42/CE
transpuesta a la
legislacin
nacional
Austria
Sin confirmar
14
Italia
Blgica
15
Letonia
Sin confirmar
Bulgaria
Sin confirmar
16
Lituania
Sin confirmar
Chipre
Sin confirmar
17
Luxemburgo
Repblica Checa
Sin confirmar
18
Malta
Dinamarca
19
Pases Bajos
Estonia
Sin confirmar
20
Polonia
Sin confirmar
Finlandia
21
Portugal
Francia
22
Rumana
10
Alemania
Sin confirmar
23
Eslovaquia
11
Grecia
Sin confirmar
24
Eslovenia
12
Hungra
Sin confirmar
25
Espaa
Sin confirmar
13
Irlanda
Sin confirmar
26
Suecia
Sin confirmar
27
Reino Unido
Sin confirmar
EM
UE
2.5.2.
EM
UE
Estado miembro
2003/42/CE
transpuesta a
la legislacin
nacional
Procesos de la notificacin de sucesos
Los sucesos se notifican a travs de los sistemas nacionales y despus se comunican los
datos del mbito nacional al mbito europeo y a la OACI. Tambin hay varios sistemas
europeos de notificacin y algunas organizaciones les informan directamente a escala
nacional. ECCAIRS es actualmente un medio comnmente utilizado para este proceso
de notificacin.
Resulta difcil verificar si estos procesos funcionan bien. Hay varios factores que pueden
influir en la correcta aplicacin de los procesos que intervienen en la notificacin de
sucesos. El posible temor a sufrir una sancin en la organizacin o a ser llevado a los
tribunales puede hacer que no se notifique un suceso. En el mbito de la organizacin, el
informador necesita ver los beneficios de la notificacin. Estos problemas deben abordarse
como complemento de los procesos estructurados.
71
____________________________________________________________________________________________
En la parte del proceso donde interviene el usuario de los datos existe un notable grado de
frustracin por la calidad y el detalle de los datos incorporados al sistema. Tambin hay un
problema relacionado con la manejabilidad del sistema de notificacin.
Hay varios sistemas que utilizan las personas para realizar notificaciones: a la OACI a
travs de ADREP, a Eurocontrol a travs de ESSAR2 y a ECCAIRS en el mbito nacional y
europeo. En los apartados siguientes (2.5.3 a 2.5.8) se describe cmo se han diseado y
organizado los distintos flujos de informacin en la notificacin de sucesos. Tambin se
describe el grado de normalizacin de los procesos desde el punto de vista del flujo,
tratamiento y almacenamiento de la informacin.
Se
incluye un sencillo diagrama por cada uno de los principales sistemas, destacando:
quin aporta los datos
quin accede a los datos
en qu direccin fluye la informacin
2.5.3.
Sistema de notificacin de datos sobre accidentes e incidentes de la OACI

(ADREP)
El sistema de notificacin de datos sobre accidentes e incidentes (ADREP) de la OACI se

utiliza para almacenar informacin sobre los accidentes e incidentes ocurridos con
aeronaves de ms de 2 250 kg de masa mxima certificada de despegue. La figura 21
presenta una visin general del sistema ADREP. ste es el sistema obligatorio para notificar
los accidentes e incidentes definidos en el Anexo 13 de la OACI. El sistema ADREP se
actualiz en enero de 2004 (ADREP 2000) utilizando una plataforma de software
desarrollada para ECCAIRS (vase el apartado 2.5.4). Estas bases de datos recogen datos
similares con una taxonoma comn (apartado 2.5.11, cuadro 14). Esto permite que los
Estados notifiquen los sucesos a la OACI en el formato ECCAIRS. La taxonoma del sector
de la ATM tambin est armonizada entre el ADREP de la OACI y el ESARR 2, gracias a la
cooperacin entre la OACI y Eurocontrol.
El sistema ADREP recibe, almacena y proporciona datos de sucesos a los Estados. En este
contexto, el trmino suceso incluye tanto accidentes como incidentes.
El Anexo 13 obliga a los Estados miembros a establecer un sistema de notificacin de
sucesos de seguridad ocurridos en todo el mundo. El sistema ADREP tiene por objeto
centralizar los datos de seguridad sobre las circunstancias y causas de los accidentes e
incidentes. Las causas las determinan las autoridades nacionales. Estos datos de seguridad
se transmiten posteriormente a los Estados miembros con el fin de prevenir futuros
accidentes e incidentes.
En enero de 2009, 45 pases (Estados contratantes) y 7 organismos internacionales haban
instalado el software ECCAIRS y notificado sucesos a la OACI en este formato.
72
____________________________________________________________________________________________
Figura 21:
Sistema de notificacin de datos sobre accidentes e incidentes de la

OACI (ADREP)
Enviados:
presentacin de informes
de accidentes / incidentes
obligatorios
Recibidos:
informes de accidentes /
incidentes obligatorios
ADREP
Estado miembro
(Estado
contratante)
Recibidos:
datos / informes de
seguridad de ADREP
solicitados / de publicacin
general
2.5.4.
OACI
Sistema de
notificacin de datos
de accidentes /
incidentes de la OACI
Enviados:
datos / anlisis de
seguridad
ECCAIRS (Centro europeo de coordinacin de sistemas de notificacin de

incidentes en aviacin)
Los datos notificados en ECCAIRS son similares a los que se notifican a la OACI a travs de
la base de datos ADREP 2000. Como se ha explicado en el apartado 2.5.3, se ha
implantado la taxonoma ADREP de la OACI en el ECCAIRS. El uso de una clasificacin
taxonmica comn permite notificar y analizar datos similares en ambas bases de datos.
Sistema de notificacin ECCAIRS
Los Estados miembros utilizan el sistema de notificacin ECCAIRS para recopilar e
intercambiar informacin de seguridad relacionada con accidentes e incidentes. Esta
herramienta es objeto del apartado 3 del artculo 6 de la Directiva 2003/42/CE, que se
aborda en el apartado 1.2.4. Cada Estado miembro debe recopilar los sucesos de
notificacin obligatoria (vanse ejemplos en el apartado 1.3.2) definidos en la Directiva
2003/42/CE. Un organismo designado (normalmente la autoridad aeronutica nacional o el
organismo investigador) se encarga de hacer cumplir los procedimientos de recogida y
tratamiento de las notificaciones de sucesos.
Depsito central europeo
Los Estados miembros utilizan una base de datos denominada depsito central europeo
(basado en el software de ECCAIRS) para almacenar todas las notificaciones de accidentes
e incidentes recibidas de los Estados miembros. Esta base de datos es objeto del artculo 2
del Reglamento de la UE n 1321/2007 20 , del que se habla en el apartado 1.2.4 del
presente informe. Los Estados miembros no slo deben recopilar e intercambiar la
informacin de seguridad, sino que tienen que integrar esta informacin en el depsito
central europeo.
La informacin facilitada por ECCAIRS 21 confirma que, a finales de 2009, 20 de los
30 pases miembros eran capaces de integrar datos de seguridad en el sistema ECCAIRS.
Sin embargo, el cuadro 14 indica el nmero de organismos investigadores que utilizan o
evalan la base de datos ECCAIRS actualmente.
La OACI utiliza ahora el mismo sistema de informacin basado en ECCAIRS para su sistema
ADREP, de modo que los Estados miembros de la UE que utilizan ECCAIRS pueden cumplir
sus obligaciones en virtud del Anexo 13.
20
21
Reglamento (CE) n 1321/2007 por el que se establecen disposiciones de aplicacin para la integracin en
un depsito central de la informacin sobre sucesos de la aviacin civil intercambiada de conformidad con
la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.
ECCAIRS in Aviation (ECCAIRS en la aviacin), por W. Post, 12 de febrero de 2010, Centro Comn de
Investigacin (CCI) de la Comisin Europea.
73
____________________________________________________________________________________________
Est prevista una actualizacin del sistema ECCAIRS que mejorar los datos que contiene
el programa, pero aun as seguir estando limitado por el hecho de que no todos los pases
pueden utilizar ECCAIRS.
La figura 22 muestra que los Estados miembros pueden aportar e intercambiar datos con
ECCAIRS.
Centro europeo de coordinacin de sistemas de notificacin de
incidentes en aviacin (ECCAIRS)
Enviados;
presentacin de informes
de accidentes / incidentes
obligatorios
Estados
miembros
Recibidos:
intercambio de datos de
seguridad
Intercambio
de conjuntos
de datos
Sistema de notificacin
ECCAIRS
Directiva 94/56 CE
Anlisis de
datos
globales
Herramientas desarrolladas
conjuntamente y
compartidas
Integracin
de datos
centralizados
Reglamento (CE) 1321/2007
Difusin de
datos e
informacin
Reglamento (CE) 1330/2007
Utiliza la taxonoma de ADREP 2000
Figura 22:
Recibidos:
informes de accidentes /
incidentes
AESA
Acceso:
acceso limitado a los datos
de los Estados miembros
(campos restringidos)
ECCAIRS
Acceso de la AESA al sistema ECCAIRS

En el mbito europeo, la AESA gestiona una base de datos interna que est basada en el
programa ECCAIRS y se utiliza especficamente para almacenar informacin de accidentes e
incidentes recibida de fuentes europeas e internacionales. Esta base de datos se sincroniza
directamente con la base de datos ADREP de la OACI y con los datos notificados por los
Estados Unidos y Canad.
Para el intercambio y puesta en comn de informacin con los Estados miembros, la AESA
tambin tiene acceso al depsito central europeo. La AESA cree que la puesta en comn de
aspectos relevantes del depsito central europeo le permitira realizar anlisis de seguridad
a escala europea con mejor informacin que en el caso de los accidentes e incidentes
notificados a la OACI.
Actualmente, la AESA tiene acceso limitado al depsito central europeo de ECCAIRS.
El Reglamento (CE) n 1321/2007, descrito en el apartado 1.2.4, estipula que los Estados
miembros debern introducir nicamente datos fcticos bsicos en la base de datos
mientras la investigacin est en curso. La informacin completa debe almacenarse una vez
concluida la investigacin. En virtud del apartado 3 del artculo 2 del Reglamento, la AESA
tiene derecho de acceso a la informacin del depsito central, salvo a datos especficos que
identifiquen directamente al explotador (matrcula o nmero de serie de la aeronave). Para
acceder a este tipo de informacin por razones de anlisis de la seguridad, la AESA tendra
que solicitar autorizacin al Estado miembro que facilit la informacin.
En consecuencia, la AESA no puede determinar si existen problemas de seguridad en
ciertos tipos de aeronaves o verificar la clasificacin del suceso realizada por el informador.
Esta limitacin de la notificacin de sucesos en el sistema ECCAIRS no ayuda a la AESA a
ejercer las competencias en materia de aeronavegabilidad que le confiere la legislacin en
virtud del Reglamento (CE) n 216/2008 (artculo 20). Esta cuestin es actualmente objeto
de discusin y negociacin en la comunidad aeronutica.
Red cooperativa de ECCAIRS
Existe una red cooperativa de ECCAIRS integrada por las Comisiones de Investigacin de
Accidentes y las Administraciones de Aviacin Civil de todos los Estados miembros de la UE.
74
____________________________________________________________________________________________
Esta red est coordinada por un comit director de ECCAIRS presidido por la Comisin, que
se rene una vez al ao. La comunidad ECCAIRS tiene un portal de Internet con ms de
600 usuarios registrados.
El cuadro 13 presenta informacin obtenida del portal ECCAIRS, que indica qu ANEIS
utilizan el software de ECCAIRS o lo estn evaluando activamente. Del total de 27 Estados
miembros de la UE, un 60 % de las ANEIS utilizan ECCAIRS actualmente.
Cuadro 13: Uso de ECCAIRS por las ANEIS de los Estados miembros de la UE
EM
UE
ANEIS
Austria
Blgica
Bulgaria
Chipre
Repblica Checa
Estado de
ECCAIRS
EM
UE
Estado de
ECCAIRS
14
Italia
15
Letonia
16
Lituania
17
Luxemburgo
Funcionamiento
18
Malta
Dinamarca
Funcionamiento
19
Pases Bajos
Estonia
Funcionamiento
20
Polonia
Finlandia
Evaluacin
21
Portugal
Francia
Funcionamiento
22
Rumana
Funcionamiento
10
Alemania
Funcionamiento
23
Eslovaquia
Evaluacin
11
Grecia
24
Eslovenia
Funcionamiento
12
Hungra
Funcionamiento
25
Espaa
Funcionamiento
13
Irlanda
Funcionamiento
26
Suecia
27
Reino Unido
2.5.5.
Funcionamiento
ANEIS
Funcionamiento
Funcionamiento
Funcionamiento
ESARR 2
ESARR 2 es un sistema establecido por las disposiciones reglamentarias en materia de

seguridad de Eurocontrol sobre notificacin y evaluacin de incidentes relativos a la
seguridad en la ATM, que incorpora elementos obligatorios y voluntarios aplicables a todos
los pases miembros de Eurocontrol. Para ms informacin sobre estas disposiciones
reglamentarias, vase el apartado 1.4.2.
ESARR 2 se diferencia de ECCAIRS en que se dirige especficamente a la comunidad
europea de la ATM. A travs de ESARR 2 se pueden notificar datos similares, pero se
clasifican por sucesos relacionados con la ATM (apartado 2.5.11, cuadro 14). ECCAIRS se
ha convertido en una alternativa viable para determinadas herramientas de notificacin que
se utilizan en la ATM. A modo de ejemplo, una colisin en el aire se notificara a travs de
ESARR 2 por ser un suceso relacionado con la ATM, adems de utilizar las bases de datos
ADREP y ECCAIRS.
En los apartados 1.3.2 y 1.4.2 se describen por separado los fines especficos de los
sistemas ECCAIRS y ESARR 2, respectivamente.
El sistema ESARR 2 ha mejorado notablemente en los cinco ltimos aos, tanto en la
cantidad como en la calidad de las notificaciones. Esta mejora se ha conseguido por medio
de la educacin y la formacin, ms que por el endurecimiento de la normativa.
75
____________________________________________________________________________________________
Figura 23:
ESARR 2 (Disposiciones reglamentarias en materia de seguridad de

Eurocontrol sobre notificacin y evaluacin de incidentes relativos a
la seguridad en la ATM)
Enviados:
datos de sucesos de ATM
obligatorios y voluntarios
ESARR 2
Recibidos:
datos de sucesos de ATM
obligatorios y voluntarios
Disposiciones
reglamentarias en
materia de seguridad de
Eurocontrol sobre
notificacin y evaluacin
de incidentes relativos a
la seguridad en ATM
Estado miembro
(ANSP )
EUROCONTROL
La figura 23 refleja cmo los Estados miembros notifican los sucesos relacionados con la
ATM a Eurocontrol a travs de la base de datos ESARR 2. Este flujo de informacin es
unidireccional. Normalmente son los PSNA los que notifican estos datos. Eurocontrol extrae
los datos y difunde sus conclusiones entre la comunidad aeronutica ms amplia.
2.5.6.
EVAIR
Otro sistema de notificacin es EVAIR (Sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM

de Eurocontrol), que forma parte del Programa Europeo de Seguridad y tiene por objeto la
notificacin de incidentes y la puesta en comn de datos con carcter voluntario. El
objetivo fundamental de EVAIR es permitir a las principales partes interesadas (las
aerolneas y los PSNA) tomar la iniciativa a la hora de resolver los problemas de seguridad
detectados. Los sistemas de gestin de la seguridad de las aerolneas generan la mayora
de informes sobre incidentes ATM.
La figura 24 muestra que las aerolneas y los PSNA pueden introducir y extraer datos de
EVAIR.
Figura 24:
EVAIR (Sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM de

Eurocontrol)
Enviados:
presentacin de
informes de incidentes
de ATM voluntarios
Estado miembro
(aerolneas y
ANSP)
Recibidos:
informes voluntarios
EVAIR
Sistema de notificacin
voluntaria de incidentes
de ATM de Eurocontrol
Recibidos:
informes/datos de
incidentes depurados
EUROCONTROL
Enviados:
datos / anlisis de
seguridad depurados
En el apartado 1.4.2 (pgina 33) se destacan algunos aspectos fundamentales de EVAIR.
76
____________________________________________________________________________________________
2.5.7.
Normalizacin de los procesos
En las investigaciones de accidentes, los procesos de flujo de la informacin se disean en

consonancia con los requisitos del Anexo 13. Por ejemplo, se utilizan plantillas y procesos
de notificacin normalizados. ECCAIRS se utiliza actualmente como recurso para cumplir los
requisitos del Anexo 13.
En las notificaciones de sucesos, ECCAIRS se utiliza para asegurar una taxonoma comn y
cierta normalizacin de los sistemas de notificacin. ECCAIRS se usa comnmente, pero es
necesario extender su uso por parte de los Estados miembros de la UE para garantizar una
estructura de notificacin coherente.
Actualmente existen diferencias a escala nacional asociadas al uso de bases de datos
locales. Algunos organismos investigadores utilizan ECCAIRS y una base de datos local
adicional para satisfacer sus necesidades especficas. Por ejemplo, el depsito central de
ECCAIRS se utiliza para facilitar el cotejo y el intercambio de los datos de seguridad de los
sucesos, mientras que la base de datos local se dedica especficamente a registrar
recomendaciones de seguridad. A veces se utiliza una base de datos separada para las
notificaciones voluntarias.
Los datos que contienen estos sistemas electrnicos locales se clasifican y se utilizan
posteriormente con fines tales como el anlisis estadstico de tendencias y para realizar
estudios de seguridad y publicaciones de notificacin peridicas.
2.5.8.
Integracin, almacenamiento e intercambio de datos
Los datos de seguridad en forma de notificaciones de sucesos se almacenan en diversos

sistemas. Todos los Estados miembros tienen sistemas nacionales, que slo utilizan
ECCAIRS o que cuentan adems con una base de datos local independiente. Como ya se ha
indicado, hay algunos pases que siguen sin utilizar el software de ECCAIRS.
El proceso de recopilacin de datos de los Estados miembros en una nica base de datos
europea se denomina integracin de datos. DINER (Red de integracin de datos de los
depsitos del ECCAIRS) permite a los Estados miembros enviar sus datos por correo
electrnico o por otros medios.
El anlisis de estos datos se realiza a escala nacional, difundindose diversos informes y
datos de seguridad entre las autoridades aeronuticas nacionales.
En el mbito europeo se intercambian algunos datos entre pases, aunque por ahora no es
un proceso sistemtico. Muchos usuarios esperan a la prxima actualizacin de ECCAIRS,
que se considera una forma de mejorar la utilidad del sistema. Cabe pensar que esta
actualizacin mejorar la calidad y el detalle de las notificaciones, lo cual aumentar a su
vez la utilidad de los registros de seguridad.
Desde el punto de vista de la AESA, hay una fuente de informacin sobre sucesos a la cual
tiene un acceso limitado. Esto se explica en el apartado 2.5.4 sobre el ECCAIRS.
2.5.9.
Notificacin voluntaria
Un nmero significativo de Estados miembros cuentan con sistemas de notificacin

voluntaria (figura 25). La mayora se derivan de los sistemas de notificacin existentes. En
algunos Estados miembros, como el Reino Unido, existen sistemas independientes, como el
CHIRP (Programa de notificacin confidencial de incidentes debidos a factores humanos).
En Francia, el organismo investigador (BEA) gestiona el REC (Sistema de recopilacin
confidencial de sucesos), que es un sistema de notificacin voluntaria especializado en
sucesos de la aviacin general. El sistema recibe regularmente notificaciones que se
77
____________________________________________________________________________________________
depuran de datos identificativos y se introducen en una base de datos. Algunas
notificaciones se publican en boletines de seguridad (como REC Info).
Otros pases que disponen de sistemas de notificacin voluntaria son Alemania, Blgica,
Bulgaria, Chipre, Eslovaquia, Eslovenia, Espaa, Estonia, Hungra, Italia, Letonia, Lituania,
Luxemburgo, Malta y Suecia.
Algunos de los que no cuentan con sistemas voluntarios han confirmado su disposicin a
aplicarlos en el futuro.
En relacin con otros sistemas de notificacin voluntaria, de las conversaciones con
Eurocontrol se desprende que el creciente uso de ESARR 2 y EVAIR se debe a la educacin
y la formacin y a la promocin general de los principios de la cultura de la equidad. Los
datos han alcanzado ya un nivel que permite discernir tendencias. Eurocontrol tambin cree
que los flujos de datos voluntarios estn mejorando, ya que las compaas areas utilizan
mucho las redes existentes para presentar notificaciones voluntarias.
Figura 25:
Estados miembros con sistemas de notificacin voluntaria
No, el Estado miembro no

dispone de un sistema de
21%
Sin respuesta
5%
S, el Estado miembro
74%
La mayora de los Estados miembros emplean sistemas voluntarios eficaces (figura 25).
Para garantizar la confidencialidad, la notificacin se depura de datos identificativos y se
introduce en una base de datos y, si procede, se publica en boletines de seguridad. Algunos
Estados miembros registran un nmero creciente de notificaciones voluntarias, lo cual
indica que el sistema funciona. Cabe sealar que los organismos reguladores parecen tener
los sistemas voluntarios ms eficaces, como indica la figura 26.
78
____________________________________________________________________________________________
Figura 26:
Estados miembros (con sistemas voluntarios) que confirman que los

sistemas de notificacin voluntaria son eficaces
Sin respuesta
27%
S, el Estado miembro
60%
No, el Estado miembro no

13%
Sin embargo, no todas las autoridades comparten esta confianza. Hay cierta preocupacin
por que quede claro qu sucesos se han de notificar y se tiene la sensacin de que sera
bueno contar con algn tipo de material orientativo.
Tambin se considera que el sistema es menos eficaz por la falta de una cultura de la
equidad. La proteccin insuficiente de las personas que presentan las notificaciones y la
falta de medidas para favorecer un sistema de notificacin justo que no se utilice para
culpabilizar al informador han hecho que las notificaciones voluntarias de sucesos sean
bastante raras en algunos Estados miembros.
En algunos casos, la ausencia de unos principios claramente definidos de la cultura de la
equidad en el mbito europeo ha hecho que no se incluyan medidas para promover esta
cultura en la legislacin nacional o que todava estn en proceso de elaboracin. No todos
los pases ven del mismo modo las ventajas de un sistema de notificacin voluntaria. En
algunos Estados miembros de la UE, la notificacin se considera obligatoria y su
incumplimiento puede acarrear una sancin o incluso una multa. Otros han puesto de
relieve los problemas que conlleva promover una cultura de la equidad, exenta de
sanciones, fuera de su propio departamento de investigacin de la seguridad,
especialmente en sus tratos con otras autoridades como las judiciales, que pueden
tener criterios diferentes sobre la cultura de la equidad como forma de promover la
notificacin voluntaria.
El citado anlisis estadstico de la eficacia de la notificacin voluntaria totaliza los datos de
las figuras 27, 28 y 29 relativos a los PSNA, las ANEIS y las AAC, respectivamente.
79
____________________________________________________________________________________________
Figura 27:
Eficacia de la notificacin voluntaria - PSNA

Sin respuesta
25%
S, el sistema voluntario
del ANSP es eficaz
62%
No, el sistema voluntario
del ANSP no es eficaz
13%
Figura 28:
Eficacia de la notificacin voluntaria - ANEIS
Sin respuesta
42%
de la ANEIS es eficaz
41%

de la ANEIS no es eficaz
17%
Figura 29:
Eficacia de la notificacin voluntaria - AAC

Sin respuesta
0%

de la AAC no es eficaz
20%
de la AAC es eficaz
80%
La conversin de sistemas voluntarios en sistemas obligatorios con el fin de mejorar la

notificacin suscita opiniones encontradas entre los Estados miembros. Aunque algunos
creen que con ello aumentara la cantidad de registros notificados y mejorara el sistema en
su conjunto, ms de la mitad no creen que la obligatoriedad lo hiciera ms eficaz (figura
30).
Adems, se cree que este cambio puede llevar a evitar la notificacin de determinados tipos
de sucesos y que la atencin se centrar en los incidentes (tcnicos) ms visibles, lo cual
puede acarrear cierta prdida de valor de los informes que promueven buenas prcticas.
80
____________________________________________________________________________________________
Figura 30:
Estados miembros que afirman que la conversin de sistemas

voluntarios en sistemas obligatorios mejorara la notificacin
Sin respuesta
35%
S, que la notificacin
voluntaria sea obligatoria
mejorar la notificacin
6%
No, que la notificacin

voluntaria sea obligatoria
no mejorar la notificacin
59%
2.5.10.
Funcin de la AESA en el sistema actual de notificacin de sucesos
La ventaja de un sistema de notificacin de sucesos es que ofrece informacin directa sobre

el nivel de seguridad y sus deficiencias.
Cada Estado miembro tiene su sistema nacional de notificacin de sucesos para evaluar el
riesgo en el mbito nacional, pero no tiene competencias para intervenir ante las
deficiencias de diseo y en la actividad reguladora. En el mbito europeo, la AESA es la
nica autoridad competente en relacin con las deficiencias de diseo y la actividad
reguladora. Sin embargo, la AESA tiene un acceso limitado a las deficiencias de seguridad
notificadas. Con el fin de actuar y decidir qu medidas hay que adoptar, es crucial tener un
conocimiento claro de las deficiencias notificadas.
La AESA tiene un procedimiento de comunicacin establecido para notificar los sucesos de
conformidad con el Reglamento (CE) n 1702/2003 22 . Esta notificacin se centra en los
problemas de aeronavegabilidad filtrados por el titular del CT (certificado de tipo), quien
slo destaca los sucesos potencialmente peligrosos. Esta notificacin es obligatoria para el
titular del CT, que debe presentarla en el plazo de 72 horas. Los sucesos de notificacin
voluntaria por el titular del CT no tienen plazo. El titular del CT suele ser el fabricante de la
aeronave, como Boeing o Airbus.
Tras la notificacin de un accidente o incidente, presentada por el titular del CT, la AESA
intenta entablar un dilogo con el organismo encargado de la investigacin a fin de
negociar su participacin con carcter voluntario.
Los explotadores de las aeronaves y las organizaciones de mantenimiento aprobadas
presentan informes de defectos y averas y datos relacionados con el mantenimiento al
titular del CT. El titular de la AOP 23 tambin remite la informacin pertinente sobre sucesos
potencialmente peligrosos (de conformidad con la Parte 21 del Reglamento 1702/2003).
22
23
Reglamento (CE) n 1702/2003 por el que se establecen las disposiciones de aplicacin sobre la certificacin
de aeronavegabilidad y medioambiental de las aeronaves y los productos, componentes y equipos
relacionados con ellas, as como sobre la certificacin de las organizaciones de diseo y de produccin.
El titular de la AOP es la empresa que tiene a su nombre la aprobacin de la organizacin de produccin y
que puede fabricar y certificar componentes de aeronaves, por ejemplo Rolls Royce.
81
____________________________________________________________________________________________
Cuando la AESA detecta un problema de seguridad, comunica los datos de los sucesos a la
industria aeronutica mediante notas informativas en boletines de seguridad.
Adems, la Agencia pblica Directivas de aeronavegabilidad relativas a los problemas de
seguridad detectados.
La figura 31 presenta una visin general de este proceso de notificacin de sucesos.
Figura 31:
Sucesos notificados por la AESA
Organizaciones
de
mantenimiento
Notificaciones de
condiciones potencialmente
peligrosas Parte 14 del
Reg. 2041/2003
(aprobadas por la
Parte 145)
Explotador de
la aeronave
Titular del
certificado de
tipo
(tripulacin de vuelo)
AESA
Todos los fallos / averas /

defectos
Titular de la
aprobacin de
la organizacin
de produccin
(AOP)
2.5.11.
Enviados:
datos de sucesos ad hoc;
si es posible, problemas
de aeronavegabilidad
detectados por los
Estados miembros
Notificaciones de
desviaciones
potencialmente peligrosas
segn la Parte 21 del
Reg. 1702/2003
OTROS AGENTES
Estado
miembro
Datos similares notificados en diferentes bases de datos de sucesos
El cuadro 14 ilustra las categoras de datos idnticos o comparables notificados en las tres
bases de datos: ECCAIRS, ADREP 2000 y ESARR 2.
Nota: El cuadro 14 presenta las categoras de la mayora de sucesos notificables para cada
base de datos, pero no debe considerarse exhaustiva.
82
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 14: Notificacin de sucesos de datos similares en diferentes bases de
datos
Categora de suceso (accidente/incidente)
ACCIDENTES
Colisin entre aeronaves en tierra
Colisin entre una aeronave en el aire y un vehculo u otra aeronave en tierra
Colisin en tierra entre una aeronave y un vehculo, persona u obstruccin
Prdida de control de la aeronave en vuelo (p.ej., turbulencia de estela o condiciones meteorolgicas)
Prdida de control de la aeronave en vuelo por otras razones
Prdida de control de la aeronave en tierra
Colisin con obstculos o con el terreno operando cerca de la superficie (intencionadamente)
Diseo, servicio o funcionalidad del aerdromo (p.ej. interferencia de construccin, fallo de alumbrado)
Maniobra brusca con prdida de control (p.ej. para evitar colisin con terreno u obstculos)
Aterrizaje o despegue con contacto anmalo con la pista
Accidentes de seguridad en cabina
Evacuacin con resultado de muerte
Accidentes relacionados con fuego o humo (con la aeronave en vuelo o en tierra)
Salida de pista
Incursin en la pista con vehculo, aeronave, persona o animal en la pista
Colisin durante un desplazamiento por una pista en uso
Accidentes relacionados con el hielo
Operaciones de handling en tierra con resultado de accidente
Fallo o avera de un sistema o elemento de la aeronave
Actos criminales o de seguridad con resultado de accidente
INCIDENTES
Operacin de la aeronave (incidentes despegue/aterrizaje, problemas de control/estabilidad del vuelo)
Incidentes por distancia al terreno u obstculo
Emergencias (p.ej., incendios, humos, explosiones, despresurizacin)
Incapacitacin de la tripulacin de vuelo (p.ej. por reduccin de la aptitud psicofsica)
Lesin (heridos de consideracin entre los pasajeros/tripulacin pero no notificables como accidente)
Seguridad
Fallos estructurales de la aeronave (p.ej., montaje incorrecto de piezas, fuga de aire caliente)
Fallos de sistemas (errores de funcionamiento, fallos de redundancia)
Factores humanos (diseo de la aeronave inadecuado que puede haber causado un error de uso)
Potencial de colisin o cuasicolisin
Sucesos especficos de ATM (incapacidad para realizar ATM/ATS, fallos comunicacin/vigilancia)
Aerdromo o sus instalaciones (incidentes relacionados con el carburante)
Handling y servicios en tierra de la aeronave (pasajeros, equipajes y carga)
Colisin con aves
83
ECCAIRS
ADREP
2000
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
ESARR 2
?
?
?
?
?
?
?
?
____________________________________________________________________________________________
84
____________________________________________________________________________________________
3.
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y DEFICIENCIAS Y

DE BUENAS PRCTICAS EN LA INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES Y LA NOTIFICACIN DE SUCESOS EN
LA ACTUALIDAD
3.1. Introduccin
De acuerdo con la revisin del marco legal y las principales conclusiones presentadas en las
Partes 1 y 2, respectivamente, a continuacin se presenta, de forma resumida, una
evaluacin detallada que identifica posibles problemas y deficiencias de las prcticas
actuales de investigacin de accidentes y notificacin de sucesos en la aviacin de la Unin
Europea.
Se ha prestado especial atencin a las funciones que desempean la Agencia Europea de
Seguridad Area (AESA) y de Eurocontrol en el mbito de la investigacin de accidentes y
la notificacin de sucesos, respectivamente.
Por razones de claridad y para mantener la coherencia con las partes anteriores del
informe, en el siguiente resumen se trata la investigacin de accidentes y la notificacin de
sucesos en apartados distintos.
El cuadro 15 ilustra los resultados principales de esta evaluacin, que resumen los puntos
fuertes y dbiles y las mejores prcticas en este campo.
3.2. Investigacin de accidentes

3.2.1. Legislacin
El Anexo 13 de la OACI al Convenio de Chicago contiene los principios bsicos de la
investigacin de accidentes e incidentes y define prcticas y requisitos normalizados para
los Estados contratantes a escala nacional. Los requisitos de la OACI tienen su reflejo en la
Directiva 94/56/CE, que define los principios fundamentales que rigen la investigacin de
accidentes e incidentes a escala europea. Los Estados miembros de la UE han transpuesto
los requisitos del Anexo 13 y de la Directiva 94/56/CE a su legislacin nacional para su
aplicacin prctica.
Uso coherente de la normativa en todos los Estados miembros
Los requisitos del Anexo 13 deben aplicarse en todos los Estados miembros, si bien algunos
slo han transpuesto en parte las disposiciones pertinentes de la OACI a su legislacin
nacional especfica. Esta deficiencia puede provocar importantes fallos de seguridad en la
aviacin europea e internacional.
Adems de transponer la Directiva 94/56/CE y el Anexo 13 a la legislacin nacional, los
Estados miembros de la UE han introducido muchas normas suplementarias. Aunque esto
puede ser eficaz para resolver deficiencias anteriores, tambin puede poner de relieve
incoherencias y diferencias entre Estados en relacin con el cumplimiento de las Directivas
y de los requisitos de la OACI.
Directiva 94/56/CE
La Directiva 94/56/CE se considera mayoritariamente anticuada ante la actual complejidad
de los sistemas aeronuticos y de la infraestructura del trfico areo en Europa. Ya no
satisface las necesidades de algunos Estados miembros. En particular, se ha observado que
sus disposiciones no favorecen unas relaciones equilibradas entre los organismos
85
____________________________________________________________________________________________
investigadores y las autoridades judiciales. Adems, no parece que la Directiva incorpore
medidas adecuadas para proteger a las personas que notifican accidentes e incidentes. Los
Estados actan fundamentalmente con arreglo a las recomendaciones del Anexo 13 de la
OACI para aplicar una normativa nacional que resuelva este problema.
Aunque algunas de las ANEIS ms consolidadas afirman que la Directiva es apta para los
fines que persigue, esto se limita en general al mbito nacional. La Directiva 94/56/CE es
anterior a la constitucin de la AESA, lo cual implica que no existen disposiciones que
regulen la funcin de la AESA en la investigacin de accidentes en el mbito de la UE. En
este sentido, la normativa nacional de los Estados no contiene disposicin alguna relativa a
la AESA. En consecuencia, las relaciones entre las ANEIS y la AESA no estn definidas, lo
cual es motivo de preocupacin en lo que respecta al intercambio de informacin de
seguridad importante entre la Agencia y las ANEIS.
La propuesta de Reglamento de la Comisin resuelve estas deficiencias y contiene
disposiciones para satisfacer las necesidades de la investigacin actual de accidentes e
incidentes en la aviacin de la UE. Tambin es importante sealar que la propuesta define
los derechos y obligaciones de la AESA en las investigaciones de seguridad.
3.2.2.
Funciones de la AESA en la investigacin de accidentes
En el marco jurdico actual concretamente el Reglamento (CE) n 216/2008, la AESA es

responsable en materia de aeronavegabilidad y desempea en nombre de los Estados
miembros funciones relacionadas con la aprobacin del diseo, tal como especifica el
Convenio de Chicago. Esto significa que la participacin de la AESA en una investigacin
tcnica podra generar un conflicto de intereses. Los Estados miembros estn de acuerdo
en que la AESA debera limitar su participacin a prestar asesoramiento al representante
acreditado del Estado de diseo.
Relaciones con las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones de
seguridad (ANEIS)
Los resultados del anlisis realizado para este informe indican que las relaciones entre
muchos Estados miembros y la AESA son tensas. La mayora de los Estados miembros
reconocen las ventajas que pueden derivarse de los conocimientos tcnicos especializados
que la Agencia puede aportar, pero no se apoya que tenga una mayor participacin en el
proceso de investigacin de accidentes. La razn fundamental es que debe respetarse la
independencia de la investigacin en caso de accidente, evitando todo conflicto de
intereses. Actualmente no existe una clara definicin de las relaciones entre la AESA y las
ANEIS. Esta situacin presenta importantes problemas en el sistema actual con respecto al
intercambio de informacin de seguridad importante para que la AESA puede adoptar
medidas adecuadas para corregir deficiencias de seguridad. La disposicin de la propuesta
de Reglamento (apartados 1 y 2 del artculo 9) relativa a la participacin de la AESA con las
ANEIS favorecera unas mejores relaciones y definira con ms claridad los derechos y
obligaciones de la AESA en las investigaciones de seguridad.
Cooperacin con las ANEIS y con la Comisin
A la hora de examinar y debatir posibles modificaciones de la normativa vigente o la
adopcin de nuevos instrumentos legislativos, es necesaria una cooperacin eficaz entre los
organismos pertinentes. Por ejemplo, la constitucin de la AESA y el alcance de su derecho
a participar en las investigaciones de seguridad es un tema importante que ha sido objeto
de debate entre las ANEIS, la Comisin y la AESA.
Para facilitar una cooperacin ms estructurada entre la AESA, las ANEIS y la Comisin,
la Red desempeara una funcin de coordinacin clave, mantenindose totalmente
independiente.
86
____________________________________________________________________________________________
Acceso a informacin y equipos de seguridad importantes
Desde 2002, la AESA es la autoridad responsable de la certificacin de aeronaves en la UE.
A veces, la AESA necesita tener acceso a informacin factual pertinente, incluido el nmero
de vuelo del explotador y la matrcula de la aeronave, con el fin de adoptar las medidas
oportunas. Esta informacin puede ser crucial si la AESA necesita tomar la decisin de
retirar una aeronave del servicio o de exigir que se cambie un componente de la avinica
de esa aeronave o de toda la flota. Por tanto, es necesario regular que la AESA reciba un
flujo mnimo de informacin relacionada con la aeronavegabilidad.
Para mantener la aeronavegabilidad de una aeronave y de sus componentes, la AESA
necesita datos de cualquier producto de avinica cuyo diseo pueda haber contribuido a un
accidente. En particular, la AESA tendra un inters especfico en los registros de datos de
vuelo que identifiquen problemas relacionados con el diseo, como las averas y las
prestaciones de los sistemas o de los motores.
La descripcin de algunas investigaciones recientes de accidentes areos en el apartado
2.4.4 pone claramente de manifiesto algunas de las dificultades que ha encontrado la AESA
para cumplir sus obligaciones en relacin con la aeronavegabilidad. A modo de ejemplo
cabe citar el acceso limitado a los datos fcticos de seguridad almacenados en el depsito
central y el acceso a los registros de datos de vuelo. En algunos casos, estos problemas
parecen haber generado retrasos en la investigacin y en la capacidad de la AESA para
adoptar medidas importantes de seguridad en materia de aeronavegabilidad.
La propuesta de Reglamento (apartado 2 del artculo 9) establece derechos y obligaciones
concretos para que la AESA tenga pleno acceso a la informacin y los equipos de seguridad
(incluidas las lecturas de los registradores de vuelo). Adems, el apartado 3 del artculo 15
contiene una disposicin especfica sobre el acceso de la AESA a los datos que identifiquen
a la aeronave y al explotador relacionados con el suceso notificado. (Nota: Los artculos
aqu mencionados se refieren a la propuesta COM(2009) 611 de la Comisin antes de que
el Parlamento Europeo la enmendara.)
Derecho de participacin en las investigaciones de la UE
En el marco jurdico vigente, no existe disposicin alguna que respalde, ni que justifique
siquiera, la necesidad legtima de la AESA de participar en las investigaciones de
accidentes. En consecuencia, los organismos investigadores no reconocen la obligacin de
incorporar a la AESA a su legislacin nacional y, por tanto, a sus prcticas ordinarias de
investigacin.
La propuesta de Reglamento elaborada por la Comisin (apartado 1 del artculo 9)
incorpora disposiciones relativas a la participacin de la AESA en las investigaciones de
seguridad y en concreto establece que las ANEIS deben invitar a la AESA a estar
representada dentro del mbito de sus competencias.
La AESA debe adoptar y mantener una posicin totalmente independiente durante la
investigacin. En las investigaciones en el extranjero, la AESA debe actuar como entidad
asesora del representante acreditado. Con independencia de que las investigaciones se
lleven a cabo en el mbito europeo o en el extranjero, la participacin de la AESA ha de
estar controlada por el organismo encargado de la investigacin.
Al velar por que la AESA ejerza sus derechos, en todo momento de la investigacin, bajo el
control del investigador encargado, la propuesta de Reglamento (letra b) del apartado 1 y
apartado 2 del artculo 9) garantiza que la participacin de la AESA tenga una regulacin
uniforme en las investigaciones realizadas en toda la UE, as como en el extranjero.
87
____________________________________________________________________________________________
3.2.3.
Relaciones y cooperacin entre autoridades
Relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales

En algunos pases, las autoridades judiciales tienen poderes significativos de acceso a las
pruebas, lo cual indica que la investigacin judicial tiene prioridad sobre la investigacin
tcnica. Aunque slo se ha observado en algunos casos aislados, esta cuestin ha generado
tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales.
La mayora de las ANEIS cuentan con memorandos de acuerdo (MA), normalmente
elaborados en el plano nacional, que sientan las bases para unas relaciones y procesos de
trabajo eficaces entre las distintas autoridades y organismos. En particular, se han utilizado
estos MA para resolver problemas con las autoridades judiciales en cuestiones como el
acceso a los restos del accidente y la custodia de las pruebas. La importancia de estos
acuerdos de cooperacin resulta evidente en circunstancias en que la autoridad judicial cree
que la obligacin de castigar actividades criminales debe estar por encima de las
consideraciones de seguridad.
Las relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales tambin podran desarrollarse a
travs de la Red europea, a travs del director respectivo de la ANEIS del Estado miembro.
En particular, la Red en su condicin de independiente ayudara a promover el dilogo
entre las ANEIS y las autoridades judiciales para coordinar mejor la participacin en las
investigaciones de accidentes y la colaboracin para resolver conflictos.
Puesta en comn de recursos y asistencia de las ANEIS de otros Estados
miembros
Los niveles de trfico y, en consecuencia, la frecuencia con la que se producen accidentes o
incidentes presentan grandes variaciones en Europa. Por tanto, no es sorprendente que las
ANEIS de los distintos Estados miembros dispongan de recursos muy variables. En el
apartado 2.3.10 se incluye un anlisis que compara los recursos de que disponen las ANEIS
con datos de trfico basados en movimientos de aeronaves. El resultado indica que es
posible que algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes. Tambin se destaca la
posibilidad de que las ANEIS de menor tamao registren un nmero de accidentes
relativamente escaso y, por tanto, tengan menos oportunidad de poner a prueba sus
procesos y aprender de las investigaciones. En relacin con las buenas prcticas, es posible
que la cooperacin permita a las ANEIS de menor tamao alcanzar parte de las mejoras de
eficiencia que han conseguido las ms grandes.
Tambin cabe sealar que, si bien todas las ANEIS funcionan de manera independiente,
depende de una serie de estructuras gubernamentales. Esto significa que algunas ANEIS
slo investigan accidentes de aviacin, mientras que otras actan en casos de accidente en
otros modos de transporte. Por consiguiente, el nmero de tcnicos dedicados a la
investigacin de accidentes relacionados con la aviacin puede depender del personal que
haya disponible en el momento del accidente.
Algunas de las ANEIS de menor tamao han suscrito MA con otras ANEIS ms importantes
para poder recibir apoyo tcnico en caso de accidente. Es preciso fomentar una cooperacin
bsica entre las ANEIS y las autoridades judiciales a travs de MA y de unas buenas
relaciones de trabajo, y ha de considerarse una buena prctica.
Hay que mejorar la cooperacin entre las ANEIS mediante una normativa de la UE y contar
con un mecanismo eficaz para compartir recursos de investigacin con el fin de reforzar la
capacidad de investigacin de algunas ANEIS.
La propuesta de Reglamento (artculo 6) cumple la obligacin legal de favorecer el apoyo y
la asistencia entre ANEIS, lo cual se coordinara a travs de la propuesta de constitucin de
88
____________________________________________________________________________________________
la Red, en el artculo 7. Adems, contribuira a promover buenas prcticas para el
desarrollo de una metodologa comn de la UE para la investigacin de accidentes.
Proteccin de informacin sensible y confidencial
Es probable que parte de la informacin recogida durante una investigacin sea de carcter
sensible y que, por tanto, sea necesario protegerla para evitar que se revele a
determinados organismos y autoridades. Este tipo de informacin puede incluir testimonios
y declaraciones de testigos. Existe preocupacin por que pueda utilizarse la informacin
sensible de forma indebida, por ejemplo para formular acusaciones o aplicar sanciones. En
algunos casos, esto ha generado desconfianza y temor a compartir informacin en futuras
investigaciones.
En ocasiones, la Polica y las autoridades judiciales exigen que se les faciliten todas las
pruebas con el fin de realizar sus investigaciones penales. En estos casos y antes de
revelar informacin confidencial, debe haber pruebas claras de que la informacin
facilitada podra estar relacionada con un acto criminal.
En principio, la informacin sensible y confidencial slo debera utilizarse cuando se
considere que es til para el anlisis de seguridad y cuando aporte valor a la investigacin
de la seguridad. La propuesta de Reglamento (apartados 1 y 2 del artculo 15) contiene
disposiciones especficas para la proteccin de la informacin sensible.
Adems, es necesario proteger los registros individuales. Por ejemplo, hay que endurecer
los controles para proteger el principio de confidencialidad de la identidad de las vctimas
tras su notificacin a los familiares por las autoridades judiciales.
3.2.4.
Asistencia a las vctimas y sus familiares
El sistema actual de gestin de la investigacin inmediatamente despus de un accidente

areo presenta deficiencias.
Mecanismos para prestar asistencia adecuada mediante la gestin de crisis
Algunos Estados miembros de la UE necesitan estar mejor preparados y equipados para
prestar una asistencia rpida y adecuada a las vctimas de un accidente areo y sus
familiares. Es necesario garantizar una asistencia adecuada a travs de un buen plan
nacional de actuacin en caso de emergencia en todos los Estados miembros.
Las conversaciones y entrevistas mantenidas con determinados Estados miembros indican
que actualmente no existen criterios coherentes sobre la gestin de crisis. Aunque los
Estados ms grandes y consolidados s cuentan con planes de gestin de crisis eficaces
para hacer frente a situaciones de emergencia, otros lo hacen por medio de procedimientos
internos respaldados en la normativa nacional. No est confirmado si estos procedimientos
se ajustan debidamente a las directrices y recomendaciones de la OACI relativas al sistema
de gestin de la seguridad.
La propuesta de Reglamento (artculo 23) contiene la importante disposicin de que los
Estados miembros deben contar con un plan de gestin de crisis que incluya
especficamente procedimientos para la asistencia a las vctimas de accidentes en la
aviacin civil y sus familiares.
Adems, las vctimas y sus familiares deben tener garantizado el derecho a una
informacin fiable sobre los avances de una investigacin en curso. Sera til contar con un
punto de contacto focal responsable del cotejo y coordinacin de la informacin destinada a
los familiares de los pasajeros.
89
____________________________________________________________________________________________
3.2.5.
Disponibilidad del manifiesto de pasajeros
Retrasos en la identificacin de las personas que iban a bordo de una aeronave

accidentada
Es necesario mejorar la informacin que contienen los manifiestos de pasajeros y que se
facilite una lista de las personas que se encontraban a bordo de la aeronave investigada
lo antes posible despus de un accidente.
La propuesta de Reglamento (apartado 1 del artculo 22) obliga legalmente a las compaas
areas a facilitar el manifiesto de pasajeros en el plazo de una hora a partir de la
notificacin del accidente.
3.2.6.
La Red
La Red europea de autoridades encargadas de la investigacin de la seguridad en la

aviacin civil (en lo sucesivo, la Red) es uno de los elementos ms importantes de la
propuesta de la Comisin (artculo 7). Su reconocimiento formal es necesario para
establecer el marco que le permita actuar como coordinadora de las ANEIS y mitigara
parte de los problemas que stas encuentran con la actual normativa de investigacin de
accidentes e incidentes.
La Red podra ser beneficiosa para las ANEIS de menor tamao porque reforzara su
capacidad investigadora al establecer un mecanismo centralizado de coordinacin de la
puesta en comn de recursos entre los Estados (apartado 1 del artculo 6). Tambin
ayudara a satisfacer la necesidad de una formacin coordinada en las ANEIS y organizara
revisiones paritarias de las ANEIS para promover la normalizacin con carcter voluntario.
Una red centralizada independiente es necesaria para promover buenas relaciones de
trabajo entre las ANEIS y las autoridades judiciales con el fin de ayudar a resolver
conflictos. Las tareas ms importantes de la Red se detallan en el apartado 2.3.8.
3.2.7.
Notificacin de incidentes
El anlisis comentado en el apartado 2.4.6 de los datos de accidentes e incidentes de

operaciones comerciales registradas en Europa entre 1990 y 2006 ha detectado un
importante dficit de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros que indica
una grave falta de calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos
ECCAIRS de accidentes e incidentes en Europa. Razones que pueden explicar estos dficit
de notificaciones de incidentes pueden ser la incoherencia en la interpretacin de los
requisitos de notificacin (incluidas las definiciones), que los umbrales de notificacin no
estn normalizados, la falta de una cultura de la equidad o las diferentes culturas
aeronuticas en algunos Estados miembros.
No es obligatorio notificar los incidentes que, a juicio de las ANEIS, no ayuden a extraer
enseanzas en materia de seguridad 24 . La Directiva 2003/42/CE (anexo I) contiene una
lista de categoras de operaciones de vuelo de aeronaves cuyos incidentes deben ser
notificados. Estas categoras son: funcionamiento de la aeronave, emergencias,
incapacitacin de la tripulacin, lesiones, meteorologa, seguridad y otros sucesos.
24
Los Estados no estn obligados a investigar los incidentes. Sin embargo, si un Estado considera que un
incidente tiene importancia suficiente para justificar una investigacin, deber enviar un informe de datos de
incidente: Doc. 9156 de la OACI.
90
____________________________________________________________________________________________
3.2.8.
Definiciones
Existe cierta confusin sobre el uso de las principales definiciones. Aunque los resultados de
la encuesta indican que las definiciones relevantes se utilizan de manera coherente y de
conformidad con la Directiva 94/56/CE o con el Anexo 13, no est claro si algunas
autoridades notifican la totalidad de determinados incidentes e incidentes graves. Tambin
es motivo de preocupacin si se est utilizando el trmino suceso en lugar de accidente
o incidente y esto no se desprende del anlisis. La interpretacin incoherente de las
definiciones puede causar problemas de dficit de notificaciones, como se indica en el
apartado 2.4.6.
Discrepancias terminolgicas
Se ha observado que las aparentes discrepancias terminolgicas entre las Directivas,
el Anexo 13 de la OACI y los sistemas ESARR 2 y ECCAIRS causan cierta confusin. La
figura 12 del apartado 2.3.4 describe estas discrepancias e ilustra cmo pueden generar
problemas.
Principalmente se deben a las definiciones de incidentes y sucesos. Por ejemplo, en el
caso de los datos de la ATM, ESARR 2 tambin incluye sucesos relacionados con
funciones de apoyo a la ATM que afectan a la comunicacin, la vigilancia, el proceso de
datos, la navegacin y la informacin. Resulta evidente que la gravedad de estos sucesos
es inferior a la de los incidentes notificados, por lo que podra no ser coherente con las
definiciones utilizadas por ECCAIRS.
Es necesario formular directrices especficas sobre el uso de trminos y definiciones para
notificar sucesos.
3.3.
Notificacin de sucesos
3.3.1.
Legislacin
La mayora de los pases aceptan que la Directiva 2003/42/CE cumple su cometido y han
aplicado disposiciones sobre notificacin de sucesos en su legislacin nacional. Sin
embargo, an quedan muchos pases que no han realizado esta transposicin y, por tanto,
actualmente no comunican sus datos de accidentes e incidentes en un formato compatible
con el depsito central europeo. Para ms informacin sobre los pases que han confirmado
la transposicin de la Directiva, vase el apartado 2.5.1.
La Directiva 2003/42/CE no obliga a notificar accidentes e incidentes graves. Dado que el
sistema ECCAIRS se rige por esta Directiva de la UE, ello supone una deficiencia importante
del actual sistema de notificacin de sucesos, ya que no existe ninguna base de datos para
las notificaciones obligatorias de accidentes e incidentes graves en el mbito de la UE.
Es preciso resolver este problema del sistema de notificaciones de sucesos para que sea
coherente conforme a la OACI.
3.3.2.
En el mbito nacional se han observado algunos problemas importantes. Es preciso

proteger a los informadores y la informacin que suministran con el fin de garantizar que la
notificacin sea libre y confidencial. Algunos pases creen que los informadores no estn
debidamente protegidos por la Directiva en estos momentos. Tambin resaltan que esta
proteccin debera extenderse a todas las personas implicadas en el suceso notificado y
no slo al informador.
91
____________________________________________________________________________________________
Proteccin de la confidencialidad de la notificacin
Algunos ejemplos de buenas prcticas de la cultura de la equidad, que la mayora de los
Estados miembros han incorporado a su poltica interna, son el anonimato de los sistemas
de notificacin, la confidencialidad de los nombres de personas y el empleo de sistemas
slidos de gestin de la seguridad. Sin embargo, se ha observado que la proteccin
insuficiente de la confidencialidad de las notificaciones es una deficiencia del marco jurdico
vigente. La Directiva 2003/42/CE carece de disposiciones detalladas para evitar que los
empleados resulten perjudicados en sus organizaciones.
Implantacin de la cultura de la equidad en los Estados miembros
No existen disposiciones adecuadas para implantar una cultura de la equidad y no parece
que haya una definicin comnmente aceptada de este concepto en los Estados miembros.
Esto es importante para animar a los Estados miembros a promover los principios de la
cultura de la equidad a escala nacional.
3.3.3.
Funciones de la AESA en la notificacin de sucesos
A escala europea, la Directiva 2003/42/CE no se considera apta para los fines que persigue.
En particular, la AESA considera que el marco jurdico vigente no favorece una estructura
de notificacin de sucesos bien organizada. La formulacin de la Directiva 2003/42/CE
no contemplaba la creacin de la AESA y, por tanto, no refleja los nuevos sistemas que
afectan a la Agencia, establecidos por el Reglamento (CE) n 216/2008.
Las dificultades se concretan en el acceso a los datos. Actualmente, la AESA depende en
gran medida de la informacin que le facilitan los titulares de los CT, sin bien estos no
estn obligados a remitir a la Agencia todos los informes de sucesos de que disponen.
Acceso ilimitado a los datos de seguridad de la base de datos ECCAIRS
La AESA tiene un acceso limitado al depsito central de ECCAIRS, que contiene los datos de
seguridad area notificados por los Estados miembros. El Reglamento (CE) n 1321/2007
limita el acceso de la AESA a datos fcticos bsicos que han sido depurados de datos
identificativos del explotador y, por tanto, la AESA no puede identificar los problemas de
seguridad relacionados con determinados tipos de aeronaves. Todos los pases pueden
eliminar de sus notificaciones los campos que pueden identificar al explotador, de modo
que normalmente se elimina la matrcula de la aeronave, el nmero de serie, el nombre del
explotador y el cdigo de designacin, as como cualquier explicacin. La AESA considera
que esto constituye un obstculo adicional para el cumplimiento de las responsabilidades
en materia de aeronavegabilidad que le ha conferido el legislador en virtud del Reglamento
(CE) n 216/2008.
El apartado 3 del artculo 15 de la propuesta de Reglamento elaborada por la Comisin
permite a la AESA acceder en lnea a toda la informacin e incluye datos que identifican al
explotador y la aeronave que son objeto de una notificacin de suceso.
Intercambio y anlisis de los datos de seguridad a escala europea
Actualmente, los datos que contiene el depsito central de ECCAIRS no se analizan en el
mbito europeo. El anlisis de los datos es esencial para poder detectar tendencias y
deficiencias de la seguridad de la aviacin y para adoptar medidas adecuadas para prevenir
futuros accidentes. Como autoridad competente, la AESA ha de colaborar con los Estados
miembros y con el sistema ECCAIRS para facilitar el intercambio y anlisis de los datos
para mejorar la seguridad.
92
____________________________________________________________________________________________
3.3.4.
Funciones de Eurocontrol
Eurocontrol tiene implantado un sistema consolidado de gestin de sucesos relacionados

con la ATM, pero ha tenido que dedicar mucho tiempo y esfuerzo para alcanzar este nivel
de confianza y prestaciones. Los sistemas ESARR 2 y EVAIR se utilizan de manera eficaz
por la comunidad de ATM para notificar los sucesos relacionados con la seguridad. De las
conversaciones mantenidas con Eurocontrol se desprende que el xito conseguido se debe
bsicamente a sus aos de dedicacin a la educacin y la formacin y a una buena poltica
en favor de la cultura de la equidad.
Sin embargo, es necesario integrar y armonizar mejor las normas relativas a la ATM en el
Derecho europeo.
Armonizacin de los procesos de regulacin de la seguridad en la aviacin de
la UE
Ya se han dado pasos para establecer una legislacin de la UE totalmente integrada en
materia de seguridad de la aviacin a travs de las Directivas y los Reglamentos
pertinentes. En este sentido, la AESA es el principal organismo regulador en materia de
seguridad area.
Para conseguir que se armonice la seguridad del sistema europeo de gestin del trfico
areo (ATM) y se regule en el Derecho comunitario, ser necesario ampliar las
competencias de la AESA en relacin con la seguridad en la ATM. De este modo se iniciar
un proceso gradual de adopcin de normas y procedimientos relativos a la seguridad
elaborados por Eurocontrol en el marco de ESARR (Disposiciones reglamentarias en materia
de seguridad de Eurocontrol) en el Derecho comunitario.
3.3.5.
Normalizacin e intercambio de datos en materia de seguridad
Existe la necesidad de mejorar la normalizacin de los procesos en los Estados miembros.

Aunque ECCAIRS es a todas luces un mecanismo til para lograrlo, hace falta generalizar
su aplicacin en todos los Estados miembros con el fin de establecer criterios ms
coherentes para la notificacin de sucesos. Actualmente, algunas ANEIS slo utilizan el
ECCAIRS, mientras que otras tienden a utilizarlo conjuntamente con bases de datos locales
para almacenar distintos tipos de informacin de seguridad por separado. Estas diferencias
pueden perjudicar la coherencia y la calidad de los datos introducidos y, en ltima
instancia, la utilidad de ECCAIRS para mejorar la seguridad.
Los Estados miembros que disponen de sistemas de notificacin ms consolidados
reconocen que hay dficit de calidad de los datos y esperan que se incorporen las
actualizaciones previstas en ECCAIRS para mejorar la recopilacin de datos y facilitar su
puesta en comn.
El intercambio de datos sobre sucesos relacionados con la seguridad entre pases ya tiene
lugar hasta cierto punto, pero no de forma sistemtica. El intercambio de datos en materia
de seguridad se produce de varias maneras. En el mbito nacional, los Estados miembros
tienen sistemas para cumplir la normativa y las autoridades designadas introducen estos
datos en los sistemas de mbito europeo, principalmente ECCAIRS y ESARR 2. Adems,
hay sistemas voluntarios nacionales y tambin europeos, como EVAIR. Por ltimo, hay
sistemas mundiales, como el ADREP de la OACI.
En un nivel superior, estos sistemas pueden ofrecer una visin general de los resultados de
la seguridad. En un nivel ms detallado, los problemas de confidencialidad y solidez de los
datos pueden impedir que se realicen anlisis detallados. Aunque cada uno de los sistemas
satisface una necesidad claramente definida, conviene sealar la existencia de mltiples
93
____________________________________________________________________________________________
sistemas que se solapan en cierta medida. Se prev que estos sistemas se vayan
integrando con el tiempo hasta alcanzar cierto grado de taxonoma comn y compatibilidad.
3.4.
Resumen de resultados de la evaluacin
El cuadro 15 presenta un amplio resumen de los principales resultados de la evaluacin

anteriormente realizada.
94
____________________________________________________________________________________________
Cuadro 15: Resumen de los principales resultados de la evaluacin
Resumen de los principales resultados de la evaluacin

Punto
fuerte /
Buena
prctica
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES
Legislacin
Funciones de la
AESA
Relaciones
cooperacin
entre
autoridades
Punto dbil
/ problema
Aplicacin parcial de las disposiciones del Anexo 13 de la OACI en algunos EM
La mayora de EM presentan desviaciones con respecto al Anexo 13 de la OACI
La Directiva 94/56/CE est anticuada y no satisface las necesidades de algunos EM
Disposiciones inadecuadas sobre las relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales
Proteccin insuficiente de los informadores
No se contempla la funcin de la AESA en la Directiva 94/56/CE ni en las legislaciones nacionales
La Directiva 94/56/CE no define las relaciones entre las ANEIS y la AESA
El elevado nmero de normas suplementarias puede crear diferencias en la prctica en el mbito nacional
El papel de la AESA en las investigaciones no est claro y no est claramente definido
Las relaciones de la AESA con algunas ANEIS son tirantes y necesitan una aclaracin forma.
Acceso limitado a los datos de seguridad que permiten identificar al explotador y al tipo de aeronave
(matrcula y nmero de serie)
Existen tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales
La mayora de las ANEIS tienen establecidos MA o acuerdos de cooperacin para resolver problemas con las
autoridades judiciales
95
____________________________________________________________________________________________
Cultura
equidad
de
la
Proteccin de las
vctimas y sus
familiares
Gestin de crisis
Recursos de las
ANEIS
Las ANEIS ms pequeas tienen MA con las ANEIS ms grandes y consolidadas para recibir apoyo tcnico
La formalizacin de una red centralizada se considera beneficiosa por la mayora de los EM para mejorar la
cooperacin y el trabajo en red
La mayora de los EM tienen una buena poltica interna para fomentar y promover una cultura de la equidad
Proteccin legal insuficiente para las notificaciones
El marco jurdico no contiene disposiciones adecuadas para la implantacin de la cultura de la equidad en el

mbito nacional
La confidencialidad de la identidad de las vctimas y sus familiares no est debidamente protegida
Disponibilidad del manifiesto de pasajeros en un plazo especfico o procedimiento formalizado
Incoherencia de los procedimientos utilizados por algunos EM para gestionar las situaciones de crisis
Incertidumbre sobre si los procedimientos o mecanismos internos se ajustan a las recomendaciones de la

OACI relativas a un plan de gestin de crisis
Posibilidad de que algunas ANEIS no dispongan de recursos suficientes
Las ANEIS de menor tamao que registran menos accidentes no tienen la oportunidad de ponerse a prueba
y aprender de las investigaciones
Hace falta mayor cooperacin entre las ANEIS ms pequeas para promover buenas prcticas eficientes
96
____________________________________________________________________________________________
Definiciones
Persiste cierta confusin en la interpretacin de las definiciones principales que puede generar incoherencia
en las notificaciones
Punto
fuerte
Buena
prctica
NOTIFICACIN DE SUCESOS
Legislacin
Funciones de la
AESA
Funciones
Eurocontrol
Punto dbil
/ problema
La mayora de los EM cree que la Directiva 2003/42/CE cumple su cometido en el mbito nacional
Algunos EM todava no han aplicado la Directiva 2003/42/CE en su legislacin nacional
No est clara la participacin de las autoridades judiciales en las notificaciones de sucesos
Las disposiciones de la Directiva son insuficientes para proteger a los informadores
No hay disposiciones adecuadas para implantar una cultura de la equidad en el mbito nacional
No existe una definicin comnmente aceptada de la cultura de la equidad en el marco jurdico de las
notificaciones de sucesos
Las funciones de la AESA no estn claras en el marco jurdico de las notificaciones de sucesos, que no
refleja los requisitos de su constitucin establecidos en el Reglamento (CE) n 216/2008
La AESA tiene acceso limitado a los campos del depsito central especficos de los datos de seguridad, lo
cual reduce su eficacia para cumplir con sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad
La notificacin de sucesos relacionados con la ATM est consolidada en los actuales sistemas de Eurocontrol
y es eficaz
Los sistemas de notificacin ESARR y EVAIR se utilizan de modo eficaz y fomentan las notificaciones
voluntarias nacionales en los EM
de
97
____________________________________________________________________________________________
ECCAIRS
normalizacin
Intercambio de
datos en materia
de seguridad
ECCAIRS es una plataforma til para normalizar las prcticas de notificacin si se utiliza bien y de forma
ms generalizada en todos los EM
Algunos EM no han desarrollado adecuadamente procesos normalizados para la notificacin de sucesos
Hay diferencias de uso entre los Estados miembros del sistema ECCAIRS y de las bases de datos locales
para la notificacin de sucesos
ECCAIRS se utiliza en cierta medida para el intercambio de datos entre EM
No existe un procedimiento sistemtico para el intercambio de datos de seguridad entre EM
98
___________________________________________________________________________________________
4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Cmo puede contribuir la poltica de la UE a mejorar el actual sistema de

investigacin de accidentes e incidentes y de notificacin de sucesos?
En esta parte del estudio se formulan conclusiones y recomendaciones basadas en la

evaluacin del anlisis detallado en las Partes 2 y 3. Las recomendaciones se basan en
argumentos concluyentes a favor de que la normativa de la UE mejore el actual sistema de
investigacin de accidentes e incidentes y de notificacin de sucesos.
Recomendacin n 1:
La AESA debe tener definido un papel de asesoramiento en las investigaciones
de accidentes y actuar bajo el control del investigador encargado en todo
momento.
La AESA es la autoridad competente de la Unin Europea en materia de aeronavegabilidad
de todos los productos aeronuticos. Desarrolla normas comunes de seguridad en el mbito
europeo y es tambin responsable de la certificacin de tipo. El Reglamento (CE)
n 216/2008 establece que las conclusiones de las investigaciones sobre accidentes
areos deben surtir efectos prcticos con la mayor brevedad, en particular cuando se
refieran a defectos de diseo de las aeronaves o a cuestiones operativas, con objeto de
devolver a los consumidores la confianza en el transporte areo. Para velar por la
seguridad del diseo de las aeronaves, la AESA debe estar representada en las
investigaciones de seguridad. El grado de participacin de la AESA en las investigaciones de
accidentes debe mantenerse dentro de los lmites definidos por sus responsabilidades.
Sin embargo, en el marco jurdico vigente no existe disposicin alguna que respalde, ni que
justifique siquiera, la necesidad legtima de la AESA de participar en las investigaciones de
accidentes. Considerando las dos partes de la discusin, es evidente que hace falta una
definicin inequvoca que respalde la participacin de la AESA en las investigaciones de
accidentes.
La conclusin de este estudio es que la mayora de los Estados miembros no estn de
acuerdo con que la AESA tenga un papel ms importante en la investigacin de accidentes,
ya que creen que podra ponerse en peligro la independencia del organismo investigador.
Los Estados miembros estn de acuerdo en que la AESA debe participar estrictamente en
calidad de asesora, bajo el control del investigador encargado. De este modo se
garantizara la independencia de la investigacin y se mantendran separadas las funciones
del regulador y del investigador.
Este criterio sera parecido al establecido en el Derecho de los EE.UU., donde existe la
obligacin legal de que la FAA sea parte de la investigacin. El investigador encargado
designa a las partes (asesores) que participarn en la investigacin bajo su control. Esto
significa que la FAA participara en las investigaciones bajo el mando del investigador
encargado.
Si gozara de derechos similares como entidad asesora durante la investigacin de un
accidente, la AESA podra ejercer sus competencias en materia de aeronavegabilidad y
actuar para corregir las deficiencias de seguridad relacionadas con el diseo de manera
adecuada y oportuna.
99
____________________________________________________________________________________________
Recomendacin n 2:
La AESA debera tener acceso ilimitado a datos de seguridad area relevantes
relacionados con la aeronavegabilidad en las investigaciones de accidentes.
La AESA debe tomar decisiones importantes en relacin con la seguridad area para
cumplir sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad, lo cual implica adoptar
medidas de seguridad apropiadas, formular recomendaciones de seguridad y publicar
Directivas de aeronavegabilidad. Para ello, necesita tener acceso a informacin factual
pertinente durante una investigacin de seguridad. La AESA necesita informacin sobre
cualquier producto de avinica cuyo diseo pueda haber contribuido a un accidente. En
particular, la AESA est interesada en los registros de vuelos relacionados con el diseo de
la avinica de la aeronave que puedan afectar a la seguridad de su funcionamiento.
Sin embargo, las autoridades nacionales encargadas de las investigaciones no siempre
cumplen el requisito de garantizar un flujo mnimo de informacin y la AESA ha encontrado
ciertas dificultades en investigaciones de accidentes areos recientes (descritas en el
apartado 2.4.4 del presente informe). Por ejemplo, el acceso limitado a los registros de
vuelos relacionados con el diseo de la avinica de la aeronave que puedan afectar a la
seguridad de su funcionamiento. En algunos casos, estos problemas han retrasado la
capacidad de la AESA para adoptar medidas importantes de seguridad en materia de
aeronavegabilidad.
Para la AESA es importante tener acceso a los datos de seguridad relacionados con el
diseo de la aeronave en el momento oportuno. Esto puede ser crucial para ayudarle a
tomar la decisin de retirar una aeronave del servicio o de solicitar que se cambie un
componente de la avinica de esa aeronave o de toda la flota. Por tanto, es necesario
regular el acceso ilimitado a los datos de seguridad de manera que la AESA reciba un flujo
mnimo de informacin relacionada con la aeronavegabilidad.
Recomendacin n 3:
La AESA, en colaboracin con los Estados miembros de la Unin Europea y otras
partes interesadas de ECCAIRS, debera contribuir a mejorar los procesos de
notificacin de datos y anlisis de incidentes recurrentes a travs de ECCAIRS.
La conclusin del anlisis detallado de los procesos de notificacin de accidentes e
incidentes que se ha realizado en la Parte 2 del presente estudio es que existen graves
limitaciones de calidad de los datos actualmente disponibles en la base de datos de
accidentes e incidentes ECCAIRS. Este anlisis ha detectado adems un importante dficit
de notificaciones de incidentes en algunos Estados miembros. Es necesario mejorar ambos
aspectos para alcanzar un alto nivel de integridad, con el fin de que el anlisis de los datos
detecte tendencias y deficiencias de la seguridad area y se puedan adoptar medidas
adecuadas para evitar futuros accidentes.
Actualmente no se realizan anlisis de los datos de seguridad del depsito central ECCAIRS
en el mbito europeo. La AESA, en su condicin de autoridad competente, debe colaborar
con las autoridades aeronuticas de toda la UE con un intercambio y anlisis regular de la
informacin de seguridad. De este modo, la AESA facilitar activamente mejoras de la
calidad y la coherencia de los datos notificados por los Estados miembros, asegurando un
compromiso adecuado de las partes interesadas, y en particular del Comit Director del
ECCAIRS.
Estas mejoras se conseguiran con medidas concretas, como elaborar y mantener material
orientativo pertinente para que los Estados miembros tengan claro qu datos es necesario
100
___________________________________________________________________________________________
notificar, colaborar en la organizacin de talleres basados en el material orientativo y
contribuir a las sesiones de formacin en ECCAIRS. Adems, la AESA debera estudiar las
ventajas de compartir sus herramientas internas de anlisis y verificacin de la calidad de
los datos con los Estados miembros y las partes interesadas.
El objetivo general de este enfoque de colaboracin es aumentar el nmero de
notificaciones, mejorar la calidad y el anlisis de los datos de seguridad en ECCAIRS y, con
ello, facilitar que la AESA pueda identificar tendencias y deficiencias y adoptar las medidas
adecuadas para mejorar la seguridad.
Recomendacin n 4:
La AESA debera tener acceso ilimitado a los datos importantes para la seguridad
incorporados a ECCAIRS, incluida la identificacin de la aeronave y su explotador.
La AESA es la autoridad responsable de la certificacin de aeronaves en la UE y, por tanto,
debe actuar para corregir sus deficiencias de diseo. A veces, la AESA necesita acceder a la
informacin factual pertinente con el fin de adoptar las medidas oportunas. Esta
informacin puede ser crucial si la AESA necesita tomar la decisin de retirar una aeronave
del servicio o de solicitar que se cambie un componente de la avinica de esa aeronave o
de toda la flota.
Para el intercambio y puesta en comn de informacin de seguridad con los Estados
miembros, la AESA tiene acceso al depsito central europeo del ECCAIRS. Sin embargo, en
virtud de la legislacin vigente, este acceso se limita a datos factuales bsicos depurados
de todos los datos identificativos del explotador. Esto significa que todos los pases pueden
eliminar de sus notificaciones los campos que pueden identificar al explotador, de modo
que normalmente se elimina la matrcula de la aeronave, el nmero de serie, el nombre del
explotador y el cdigo de designacin, as como cualquier explicacin. Para obtener esta
informacin concreta, la AESA tendra que solicitar autorizacin al Estado miembro que
hubiera facilitado esa informacin inicialmente, lo cual podra acarrear retrasos importantes
y supondra un obstculo adicional para la adquisicin de los datos que necesita.
En consecuencia, la AESA se encuentra, en ocasiones, incapacitada para identificar los
problemas de seguridad relacionados con determinados tipos de aeronaves.
Esta limitacin de las notificaciones de sucesos en ECCAIRS no ayuda a la AESA a cumplir
sus responsabilidades en materia de aeronavegabilidad. Para superar estas dificultades, los
Estados miembros deberan compartir los campos de datos del depsito central de ECCAIRS
que son especficos del explotador. Esto permitira que la AESA realizase anlisis de
seguridad a escala europea para corregir deficiencias y detectar tendencias de
determinados tipos de aeronaves de manera eficiente y oportuna.
Recomendacin n 5:
Establecer una Red europea de autoridades encargadas de la investigacin de la
seguridad en la aviacin civil formalmente reconocida para reforzar la
uniformidad de la capacidad de investigacin en toda la UE compartiendo
conocimientos entre diferentes Estados miembros.
Los resultados del anlisis realizado en este estudio ponen de relieve algunos aspectos de
los organismos investigadores nacionales que han de reforzarse o desarrollarse ms, a
saber:
Coordinacin y cooperacin en el intercambio de informacin de seguridad entre

Estados miembros;
Facilitar la puesta en comn de recursos entre ANEIS;
101
____________________________________________________________________________________________
Relaciones entre las ANEIS y las autoridades judiciales;

Recomendaciones para promover buenas prcticas de seguridad;
Formacin y normalizacin de las cualificaciones de los investigadores.
Actualmente no existe un mecanismo central que garantice un tratamiento adecuado y una

aplicacin eficiente de estas cuestiones. El anlisis comparativo realizado en el presente
estudio indica que algunas ANEIS pueden contar con recursos insuficientes. Las ANEIS de
menor tamao se beneficiaran particularmente de la asistencia y colaboracin de las ANEIS
ms grandes y consolidadas. A veces esto no resulta sencillo, porque no siempre est clara
la disponibilidad de investigadores y equipos. Es necesario fomentar y coordinar
debidamente mejores flujos de intercambio de informacin entre Estados miembros para
promover la comunicacin de enseanzas extradas de la investigacin a travs de las
buenas prcticas.
El estudio ha detectado tensiones entre las ANEIS y las autoridades judiciales de la UE.
A veces pueden deberse a problemas para obtener acceso a los equipos y a los restos de
los accidentes. Aunque algunos Estados miembros han conseguido resolver el problema por
medio de acuerdos nacionales, es necesario promover buenas relaciones de trabajo y
minimizar la necesidad de esa clase de mecanismos formales.
En algunos casos se podra hacer ms por mejorar las aptitudes y conocimientos de los
investigadores mejorando la coordinacin y el desarrollo de directrices comunes de
formacin y cualificacin.
Para contribuir a lograr estas mejoras, es necesario un organismo central independiente
que vele por una mejor ejecucin de estas tareas y que ejerza de coordinador de las
ANEIS. De este modo, se aliviaran algunos de los problemas observados con la legislacin
vigente sobre investigacin de accidentes e incidentes. Un mecanismo central favorecera la
puesta en comn de recursos entre pases. Coordinara la formacin de las ANEIS y
organizara revisiones paritarias de las mismas para promover la normalizacin con
carcter voluntario y el intercambio de datos de seguridad entre las autoridades areas de
la UE.
La creacin de un organismo europeo centralizado, sin capacidad jurdica, sera claramente
positiva para la comunicacin de buenas prcticas, para la formulacin de
recomendaciones, en su caso, y para contribuir al objetivo general de mejorar la seguridad.
Esto se conseguira por medio de una Red europea formalmente reconocida de autoridades
encargadas de la investigacin de la seguridad en la aviacin civil (que en el presente
informe se denomina simplemente la Red).
Recomendacin n 6:
Proteger la informacin de seguridad de carcter sensible, como las pruebas
testificales, limitando su revelacin a las autoridades judiciales para
investigaciones penales, a menos que la autoridad competente de ese Estado
miembro determine que existe un inters pblico superior en su revelacin.
La informacin factual recogida por el equipo de investigacin de seguridad puede ser til
para otras autoridades, con quienes se puede compartir para facilitar sus tareas
administrativas, judiciales o de otra ndole. Sin embargo, en el curso de la investigacin de
un accidente es probable que cierta informacin, como los testimonios y declaraciones de
testigos, sea de carcter sensible y, por tanto, deba protegerse su confidencialidad.
En consecuencia, algunos Estados miembros estn preocupados por que pueda utilizarse la
informacin sensible de forma indebida, por ejemplo para formular acusaciones o aplicar
sanciones. En algunos casos, esto ha generado desconfianza y temor a compartir
102
___________________________________________________________________________________________
informacin en futuras investigaciones. Por tanto, es importante velar por que el
intercambio y el anlisis de la informacin de seguridad se utilicen exclusivamente con fines
de prevencin de accidentes y para no culpabilizar o perseguir judicialmente a las personas
que realizan notificaciones o con otros fines no relacionados con la seguridad.
Algunos profesionales de la aviacin pueden considerar que la revelacin de informacin de
carcter sensible a la polica y las autoridades judiciales tiene efectos disuasorios para las
notificaciones voluntarias. En algunos casos, la polica y las autoridades judiciales insisten
en que todas las pruebas les sean entregadas para que puedan realizar sus investigaciones
penales. Sin embargo, antes de revelar informacin confidencial, la autoridad competente
debe exponer de modo convincente que esa informacin puede estar relacionada con un
acto criminal. Adems, cuando se utilice informacin de seguridad de carcter sensible en
procedimientos penales, los datos personales deben tener una mayor proteccin y
no entregarse ni utilizarse con fines distintos de las investigaciones de seguridad.
La Directiva 2009/18/CE establece los principios fundamentales que rigen la investigacin
de accidentes en el sector martimo y contiene disposiciones claras sobre la proteccin de la
informacin de seguridad de carcter sensible. En las investigaciones de seguridad del
sector aeronutico deben aplicarse principios similares. Con este fin, deben formularse
directrices adecuadas para definir en qu condiciones puede revelarse esta informacin
sensible a las autoridades judiciales.
En principio, la informacin sensible y confidencial no debe revelarse a menos que se
considere que es til para la investigacin de seguridad.
Recomendacin n 7:
Las compaas areas que despegan de aeropuertos de la UE deben facilitar una
lista de los pasajeros de la aeronave lo antes posible y en el plazo mximo de
dos horas desde el momento del accidente.
En el proceso de investigacin se considera esencial disponer rpidamente de un manifiesto
de pasajeros fiable para identificar a las personas que se encontraban a bordo de una
aeronave investigada y a sus familiares. La tardanza en la obtencin de la lista de
pasajeros de la aeronave investigada puede afectar negativamente a las operaciones de
bsqueda y rescate y a la identificacin de las vctimas de accidentes areos.
No existe una prctica normalizada para garantizar la disponibilidad de un manifiesto de
pasajeros fiable nada ms ocurrir un accidente. En el sector aeronutico de la UE no hay
ningn plazo concreto acordado para disponer del manifiesto de pasajeros e identificar a las
personas que iban a bordo de la aeronave.
Es necesario mejorar la informacin que contienen los manifiestos de pasajeros y que se
facilite una lista de las personas que se encontraban a bordo de la aeronave investigada
lo antes posible despus de un accidente. El manifiesto de pasajeros debe gestionarse con
arreglo a las normas europeas de proteccin de datos y no debe revelarse sin la
autorizacin de las vctimas y sus familiares afectados.
Recomendacin n 8:
Los Estados miembros y sus respectivas compaas areas deben disponer de un
plan especfico de gestin de crisis, de conformidad con los requisitos de la OACI,
con el fin de prestar asistencia a las vctimas de un accidente y sus familiares.
103
____________________________________________________________________________________________
Algunos Estados miembros de la UE necesitan estar mejor preparados y equipados para
prestar una asistencia rpida y adecuada a las vctimas de un accidente areo y sus
familiares. Es necesario garantizar una asistencia adecuada a travs de un buen plan
nacional de actuacin en caso de emergencia en todos los Estados miembros.
No parece que todos los Estados miembros de la Unin Europea apliquen criterios
coherentes en la gestin de crisis. El mbito de aplicacin suele variar mucho y algunos
planes son gestionados por organizaciones diferentes. Algunos Estados miembros carecen
de un plan de crisis formal, pero tienen procedimientos respaldados por la normativa
nacional y se consideran apropiados para hacer frente a un accidente de gran escala.
Sin embargo, no est claro si estos procedimientos internos se ajustan debidamente a las
directrices y recomendaciones de la OACI relativas al sistema de gestin de la seguridad.
Otros Estados miembros todava estn elaborando planes de contingencia e instrucciones
de comunicacin para la planificacin de contingencias a fin de afrontar circunstancias de
crisis especiales.
En el presente estudio se ha observado que algunos organismos investigadores cuentan
con planes generales de gestin de crisis en un nivel ministerial que contemplan todos los
sucesos relacionados con cualquier tipo de transporte. Esta clase de planes ostentan
diferentes ttulos, como plan nacional de bsqueda y rescate de personas, y pueden
ponerse en prctica en caso de accidente de un buque o una aeronave.
La OACI recomienda que cualquier organizacin que realice o colabore en la realizacin de
operaciones de vuelo disponga de un plan de gestin de crisis. La OACI recomienda
asimismo que la planificacin de emergencias forme parte del sistema de gestin de la
seguridad de cada organizacin con el fin de aprender y aplicar las enseanzas en materia
de seguridad y reducir al mnimo los daos personales y materiales.
Los Estados miembros y las compaas areas radicadas en su territorio deben disponer de
planes de actuacin en caso de emergencia, en consonancia con los requisitos de la OACI,
con el fin de garantizar la asistencia a las vctimas de los accidentes de aviacin civil y
sus familiares.
Recomendacin n 9:
La AESA debe formular normas de aplicacin para ampliar sus competencias en el
mbito de los servicios de navegacin area y de la gestin del trfico areo,
con arreglo a las disposiciones de la legislacin vigente.
Con el actual crecimiento del trfico areo, no slo es necesario mantener los niveles de
seguridad, sino que adems hay que estudiar mejoras adicionales. Una iniciativa
importante que ya existe con este fin es la creacin del cielo nico europeo, que
garantizar la existencia de una normativa comn de interoperabilidad de los servicios de
navegacin area y de la gestin del trfico areo en toda Europa.
Esta iniciativa se beneficiara de una ampliacin adicional de las competencias de la AESA,
ya que se garantizara un marco reglamentario comn en toda Europa. Tambin cabe
argumentar que una normativa comn sera positiva para el medio ambiente. De este
modo se dispondra de un sistema de seguridad totalmente integrado en todos los
elementos de la seguridad area.
El Reglamento (CE) n 1108/2009 de 21 de octubre de 2009 ya contempla la transmisin
de las funciones y tareas de ATM de los Estados miembros a la AESA mediante la
cooperacin con Eurocontrol. Este estudio apoya esta disposicin para ampliar las
competencias de la AESA con vistas a la adopcin de un planteamiento sistmico total de
104
___________________________________________________________________________________________
la seguridad y la interoperabilidad de los aeropuertos, de los servicios de navegacin area
y de la gestin del trfico areo.
Recomendacin n 10:
La notificacin de sucesos con arreglo a las taxonomas de la OACI y de la UE debe
ser coherente con la obligacin de notificar los accidentes y los incidentes graves
utilizando una terminologa comn en las definiciones de todas las taxonomas
(incluido el sistema ESARR 2 de Eurocontrol).
En este estudio (apartado 2.3.4) se pone de relieve cmo la incoherencia en la
interpretacin de las definiciones puede generar problemas de notificacin y estadsticas
engaosas. A escala de la UE existe cierta confusin con la definicin de los trminos
incidente e incidente grave y se han dado casos en los que podra haberse utilizado el
primero en lugar del segundo. Con la taxonoma de Eurocontrol, ESARR 2 utiliza el trmino
suceso en un sentido genrico, que incluye los accidentes, los incidentes y otros
episodios especficos de la ATM. Sin embargo, la incertidumbre acerca de lo que significa
relacionado con la ATM tambin puede dificultar la disponibilidad de datos adecuados
y significativos para el anlisis estadstico.
El estudio llega a la conclusin de que es necesario estructurar mejor el marco jurdico de
las notificaciones de sucesos actualmente vigente en Europa. El sistema de notificacin que
se rige por distintas Directivas de la UE y Reglamentos de la Comisin parece estar
funcionando de manera independiente, fragmentada y slo en parte interconectada.
Adems de las aparentes discrepancias terminolgicas de las definiciones, la
correspondiente incoherencia de las obligaciones de notificacin de sucesos segn las
diferentes taxonomas es un importante motivo de preocupacin.
De acuerdo con la OACI, los Estados miembros tienen la obligacin de notificar los
accidentes y los incidentes graves a travs de la base de datos ADREP 2000 (apartado
2.5.3).
En el mbito de la UE, la Directiva 94/56/CE (artculo 7) no regula la notificacin de
sucesos y slo establece la obligacin de hacer pblicos los informes finales sobre los
accidentes elaborados por las autoridades nacionales encargadas de la investigacin.
Tambin se difunden los informes de investigacin de incidentes, pero slo a las partes que
puedan beneficiarse de sus conclusiones en materia de seguridad. La Directiva 2003/42/CE
impone la obligacin de notificar los incidentes, pero no los accidentes ni los incidentes
graves. No obstante, las normas de aplicacin del sistema ECCAIRS establecidas en el
Reglamento (CE) n 131/2007 disponen que, durante una investigacin en curso, se
introduzca en las bases de datos nicamente la informacin fctica bsica, mientras que los
datos completos sobre esos accidentes e incidentes graves deben almacenarse una vez
concluida la investigacin correspondiente. Esta es una deficiencia importante de la
estructura de notificacin de sucesos que puede generar confusin.
Es esencial que se defina la terminologa pertinente con claridad y precisin y que se
establezcan obligaciones de notificacin claras con arreglo a las taxonomas de la OACI y de
la UE, con el fin de evitar que las malinterpretaciones y las incoherencias puedan crear
riesgos para la seguridad area.
105
____________________________________________________________________________________________
106
___________________________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFA
Legislacin
Reglamento (CE) n 1321/2007 de la Comisin, de 12 de noviembre de 2007, por el

que se establecen disposiciones de aplicacin para la integracin en un depsito
central de la informacin sobre sucesos de la aviacin civil intercambiada de
conformidad con la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo.
Reglamento (CE) n 1330/2007 de la Comisin, de 24 de septiembre de 2007, por

el que se establecen disposiciones de aplicacin para la difusin a las partes
interesadas de la informacin sobre sucesos de la aviacin civil a la que se refiere el
apartado 2 del artculo 7 de la Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo.
Reglamento (CE) n 1702/2003 de la Comisin, de 24 de septiembre de 2003, por

el que se establecen las disposiciones de aplicacin sobre la certificacin de
aeronavegabilidad y medioambiental de las aeronaves y los productos, componentes
y equipos relacionados con ellas, as como sobre la certificacin de las
organizaciones de diseo y de produccin.
Reglamento (CE) no 859/2008 de la Comisin, de 20 de agosto de 2008, por el que

se modifica el Reglamento (CEE) no 3922/91 del Consejo en lo relativo a los
requisitos tcnicos y los procedimientos administrativos comunes aplicables al
transporte comercial por avin.
Reglamento (CE, Euratom) n 1605/2002 del Consejo, de 25 de junio de 2002, por

el que se aprueba el Reglamento financiero aplicable al presupuesto general de las
Comunidades Europeas.
Reglamento (CEE) n 3922/91 del Consejo, de 16 de diciembre de 1991, relativo a

la armonizacin de normas tcnicas y procedimientos administrativos aplicables a la
aviacin civil (con el anexo III sustituido).
Directiva 2003/42/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 13 de junio de

2003, relativa a la notificacin de sucesos en la aviacin civil.
Directiva 2004/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 21 de abril de

2004, relativa a la seguridad de las aeronaves de terceros pases que utilizan los
aeropuertos de la Comunidad.
Directiva 94/56/CE del Consejo, de 21 de noviembre de 1994, por la que se

establecen los principios fundamentales que rigen la investigacin de los accidentes
e incidentes de aviacin civil.
OACI, Anexo 13 al Convenio sobre Aviacin Civil Internacional, Investigacin de

accidentes e incidentes de aviacin, 9 edicin, julio de 2001.
Reglamento (CE) n 1592/2002 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 15 de

julio de 2002, sobre normas comunes en el mbito de la aviacin civil y por el que
se crea una Agencia Europea de Seguridad Area.

diciembre de 2005, relativo al establecimiento de una lista comunitaria de las
compaas areas sujetas a una prohibicin de explotacin en la Comunidad.
107
____________________________________________________________________________________________

febrero de 2008 sobre normas comunes en el mbito de la aviacin civil y por el que
se crea una Agencia Europea de Seguridad Area, y se deroga la Directiva
91/670/CEE del Consejo, el Reglamento (CE) n 1592/2002 y la Directiva
2004/36/CE.
Propuestas de Reglamentos y documentacin adicional
Evaluacin de impacto, SEC(2009) 1478 sobre investigacin y prevencin de

accidentes e incidentes en la aviacin civil (ref. estudio: pgina 22)..
Evaluacin de impacto, TREN-IA-016-TR 14923 sobre la modificacin de las

Directivas 94/56/CE y 2003/42/CE, ECORYS Nederland BV, 20 de julio de 2007.
Propuesta COM(2009) 611 - 2009/0170 (COD) del Parlamento Europeo y del

Consejo sobre investigacin y prevencin de accidentes e incidentes en la aviacin
civil (ref. estudio: apartado 1.2.3, pgina 22).
Otra documentacin
ECCAIRS (Centro europeo de coordinacin de sistemas de notificacin de accidentes

en aviacin): folleto y ECCAIRS in Aviation (ECCAIRS en la aviacin,
febrero 2010), Centro Comn de Investigaciones (CCI) de la Comisin Europea;
autor: Wietse Post (ref. estudio: pgina 69).
EVAIR: Sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol; parte

del Programa Europeo de Seguridad (ESP) dedicada a la notificacin de incidentes y
al intercambio de datos (ref. estudio: apartado 2.5.6, pgina 73).
OACI, Guidance on Assistance to Aircraft Accident Victims and their Families

(Gua de asistencia a las vctimas de accidentes areos y sus familiares,
Circular 285-AN/166 de la OACI), 2001.
OACI, Carta sobre la adopcin de la enmienda 12 al Anexo 13 de la OACI, Secretara

General, 9 de abril de 2009.
OACI, Manual of Aircraft Accident and Incident Investigation (Manual de

investigacin de accidentes e incidentes areos, Doc. 9756 AN/965 de la OACI,
1 edicin, 2000) sobre orientaciones para la notificacin de accidentes e incidentes)
(ref. estudio: apartado 1.1.2, pgina 19 Material orientativo).
OACI, Safety Management Manual (SMM), (Manual de gestin de la seguridad),

2 edicin, 2009, Doc. 9859 de la OACI, Captulo 11 Gua de planificacin de
actuaciones en caso de emergencia (ref. estudio: apartado 2.3.15, pgina 57).
OACI, Training Guidelines for Aircraft Accident Investigators (Gua de formacin

para los investigadores de accidentes areos, Circular 298-AN/172 de la OACI),
junio de 2003.
108
___________________________________________________________________________________________
Estudios y material de referencia
AESA, Informe anual sobre seguridad 2007 Perspectiva general de las medidas de
seguridad aeronutica tomadas en las distintas Direcciones de AESA (ref. estudio:
apartado 1.4.1, pgina 29).
AESA, EASA News, febrero de 2010: Continuing Airworthiness and Occurrence

Reporting (Mantenimiento de la aeronavegabilidad y notificacin de sucesos), por
la Direccin de Certificacin de la AESA.
ERA (Asociacin Europea de Aerolneas Regionales), proyecto de documento poltico

sobre la propuesta de la Comisin (COM(2009) 611), (ref. estudio: apartado 2.3.12,
pgina 56).
Europe Air Sports, documento de posicin acerca de la propuesta de Reglamento

sobre investigacin y prevencin de accidentes e incidentes en la aviacin civil
(2009/0170 (COD)), 1 de febrero de 2010.
OACI, Montreal, octubre de 2008, documento de trabajo (AIG/08-WP/33) titulado

Just Culture; Definition and implementation of a Just Culture concept (La cultura
de la equidad; definicin y aplicacin del concepto de cultura de la equidad).
TRANNews: boletines de la Comisin de Transportes y Turismo del Parlamento

Europeo (1 de marzo de 2010, 27-28 de abril de 2010, 31 de mayo 1 de junio de
2010); nota de prensa del PE de 21 de septiembre de 2010, ponente: Christine de
Veyrac (PPE, FR).
Sitios web
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(Comisin
Europea
http://eccairsportal.jrc.ec.europa.eu/
Centro
Comn
de
Investigacin):
ESARR 2:
http://www.eurocontrol.int/src/gallery/content/public/documents/deliverables/esarr
2_e3.0_ri.pdf
EVAIR (Sistema de notificacin voluntaria de incidentes ATM de Eurocontrol):

http://www.eurocontrol.int/esp/public/standard_page/evair.html
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Subsequent Ditching on the Hudson River, US Airways Flight 1549, Airbus A320214, N106US Weehawken, New Jersey, January 15, 2009 (Prdida de propulsin
en ambos motores tras colisionar con una bandada de pjaros y posterior amaraje
forzoso en el ro Hudson, vuelo 1549 de US Airways, Airbus A320-214, N106US
Weehawken, Nueva Jersey, 15 de enero de 2009), National Transportation Safety
Board, informe de accidente NTSB/AAR-10/03, 4 de mayo de 2010 (ref. estudio:
109
____________________________________________________________________________________________
Airbus A330, incidentes de Miami a Sao Paulo, TAM, mayo de 2009 y de Hong-Kong
a Tokyo, Northwest Airlines, junio de 2009 (ref. estudio: apartado 2.4.4, pgina 62).
Airbus A330-203, Interim Report n2 on the accident on 1 June 2009 to the Airbus
A330-203 registered F-GZCP operated by Air France flight AF 447 Rio de Janeiro
Paris (Informe provisional n 2 sobre el accidente ocurrido el 1 de junio de 2009 al
Airbus A330-2003 matrcula F-GZCP, operado por Air France, vuelo AF 447 de Ro
de Janeiro a Pars), Bureau d'Enqutes et d'Analyses, Francia, informe de la BEA
f-cp090601ae2, 17 de diciembre de 2009 (ref. estudio: apartado 2.4.4, pgina 62).
Airbus A330-303, In-flight upset, VH-QPA, 154 km west of Learmonth, Western

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de Learmonth, Australia Occidental, 7 de octubre de 2008), Australian Transport
Safety Bureau, informe fctico provisional, 6 de marzo de 2009 (ref. estudio:
Boeing 777, incidente en Estados Unidos, Delta Airlines, noviembre de 2008

(ref. estudio: apartado 2.4.4, pgina 61, en el texto del accidente areo del
Boeing 777 de enero de 2008).
Boeing 777-236ER, Report on the accident to Boeing 777-236ER, G-YMMM, at

London Heathrow Airport on 17 January 2008 (Informe sobre el accidente ocurrido
al Boeing 777-236ER, G-YMMM, en el aeropuerto de Londres-Heathrow, el 17 de
enero de 2008), Air Accident Investigation Branch, Department of Transport,
informe de accidente areo 1/2010 (ref. estudio: apartado 2.4.4, pgina 61).
Fokker F28, incidente grave en Oslo, enero de 2008 (ref. estudio: apartado 2.4.4.,
pgina 61).
MD82, Accidente ocurrido a la aeronave McDonnell Douglas DC-9-82 (MD-82),

matrcula EC-HFP, operada por la compaa Spanair, en el aeropuerto de MadridBarajas, el 20 de agosto de 2008, Comisin de Investigacin de Accidentes e
Incidentes de Aviacin Civil, informe CIAIAC A-032/2008, 17 de agosto de 2009
(ref. estudio: apartado 2.3.13, pgina 56, y apartado 2.4.4, pgina 61).
MD83, incidente grave en Lanzarote, junio de 2007 (ref. estudio: apartado 2.4.4,
pgina 61, en el texto del accidente areo del MD82, agosto de 2008).
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AAIB (Air Accidents Investigation Branch): Oficina de investigacin de accidentes

areos del Reino Unido, Inspector Jefe, encuesta mediante conversaciones y
entrevistas, noviembre de 2009.
Proveedores de servicios de navegacin area (ANSP) de todos los Estados

miembros de la UE, consultados entre noviembre de 2009 y abril de 2010.
Administraciones de Aviacin Civil (AAC) de todos los Estados miembros de la UE,

consultadas entre noviembre de 2009 y abril de 2010.
ECCAIRS: Responsable del sistema de notificacin ECCAIRS en el Centro Comn de

Investigacin, Wietse Post, conversaciones mantenidas por telfono y por correo
electrnico, febrero de 2010.
Eurocontrol: rea de negocio de asistencia y servicios para la red de ATM, encuesta

mediante entrevista y teleconferencia, noviembre 2009.
110
___________________________________________________________________________________________
AESA: Agencia Europea de Seguridad Area; encuesta mediante entrevista y

videoconferencia y conversaciones por correo electrnico con el Director de
Investigacin de Accidentes (Departamento de Anlisis y Estudios de Seguridad) y
Director de Certificacin, enero y febrero de 2010.
ERA: Asociacin Europea de Aerolneas Regionales; asesor de poltica de transporte

areo para el proyecto de documento poltico sobre la propuesta elaborada por la
Comisin Europea para modificar la Directiva de investigacin de accidentes,
noviembre de 2009.
Autoridades nacionales encargadas de la investigacin de accidentes (ANEIS) de

todos los Estados miembros de la UE, consultadas entre noviembre de 2009 y abril
de 2010.
111

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Evaluacin de impacto SEC(2009) 1478

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El Estado que tiene jurisdiccin sobre la entidad responsable del diseo

El Estado que tiene jurisdiccin sobre la entidad responsable del

Estado en el cual est matriculada la aeronave objeto de la investigacin

Estado en el que est ubicada la oficina principal o la residencia

Estado del suceso

Estado en cuyo territorio se produce el accidente o incidente (Anexo 13

Estados miembros de la Unin Europea (27 Estados)

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Federal Aviation Administration (Administracin Federal de Aviacin de

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Cualquier suceso relacionado con la utilizacin de una aeronave, distinto

Cualquier incidente que est relacionado con la utilizacin de una

National Transportation Safety Bureau (Junta Nacional de Seguridad en

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Safety Assessment of Foreign Aircraft (Programa de evaluacin de la

Normas y mtodos recomendados internacionales (por su sigla en

Safety Information Bulletin (Boletn de informacin de seguridad)

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