Garderie DA-DO Inc

2 Place des Jardins des Vosges, suite 101, Verdun (Nuns Island), QC, H3E2B2
Phone: (514) 564-2528

AUTORISATION MDICALE
Je soussign (e),
________________________________, demande et autorise par la prsente
la
Garderie ci-dessus administrer
mon enfant (nom de lenfant) ____________________________
Le mdicament suivant ___________________________________
Aux heures exactes de : ___________________________________
Posologie _____________________________________________
Faon dadministrer (orale, crme sur la peau,
Etc.)___________________________________________________
Date de dbut du traitement : _______________________________
Date de fin du traitement : __________________________________
Remarques :
_____________________________________________________________
Je comprends que la garderie va explicitement et uniquement appliquer mes
instructions ci-dessus et jen accepte toute consquence et responsabilits.
Signature du parent : __________________________________________
Dates : ____________________