CASE

ANEMIA ec Hematoschezia
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Dipresentasikan oleh: Arwita Sari
Pembimbing : dr. Asep Syaiful K., SpPD

Identitas
Nama
: Tn. S
Umur
: 72 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jl. Manggarai Selatan VII, Tebet,
Jakarta Selatan.
Pekerjaan
: Agama
: Islam
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir
: SMP
Asuransi
: BPJS
Tanggal masuk RS : 11 Desember 2014

Anamnesis
Dilakukan Autoanamnesa dengan pasien tanggal 12
Desember 2014 pada pukul 15.30 WIB di Bangsal 7 Barat,
RSUD Budhi Asih.
Keluhan Utama
Keluhan utama : lemas sejak 5 hari sebelum masuk RS.

Keluhan Tambahan
Pasien dikeluhkan oleh keluarga terlihat pucat sejak 3
hari SMRS. Keluhan BAB disertai darah bewarna merah
segar sejak kurang lebih 2 minggu SMRS.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien merasa lemas sejak 5 hari sebelum masuk RS.
Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Pasien juga
dikeluhkan oleh keluarga terlihat pucat sejak 3 hari SMRS.
Keluhan-keluhan ini diawali dengan BAB pasien yang
disertai keluarnya darah bewarna merah segar sejak 2
minggu SMRS, tidak ada nyeri saat BAB. Jumlah darah
diperkirakan 1/3 gelas aqua setiap BAB. Pasien belum
mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi perdarahan
saat BAB. Tidak ada keluhan BAK.
Pasien merasa lemas walaupun porsi makanan seperti
biasa, namun memang tidak sering mengkonsumsi sayur
dan buah-buahan. Pasien menyangkal adanya penurunan
berat badan yang drastis. Pasien tidak memeriksakan
kondisi kesehatannya secara rutin ke rumah sakit atau ke
dokter.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Alergi (-), DM (-), HT (-), Ambeien (+)
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan
yang sama. Riwayat alergi, diabetes melitus dan hipertensi dalam
keluarga disangkal.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol,
pasien jarang minum air, dan tidak mengatur pola makanan
sehat, jarang mengkonsumsi buah dan sayuran. Pasien tidak
memiliki kebiasaan minum obat anti nyeri golongan AINS. Pasien
makan seperti biasa dan tidak ada penurunan berat badan
drastis.

Anamnesis Sistem
Kulit : tampak pucat
Kepala : tidak ada keluhan
Mata : agak rabun
Telinga : tidak ada keluhan
Hidung : tidak ada keluhan
Mulut : bibir sedikit pucat
Tenggorokan
: tidak ada keluhan
Leher : tidak ada keluhan
Dada (jantung/paru-paru)
: tidak ada keluhan
Abdomen (lambung/usus) dan saluran cerna: BAB disertai darah
warna
merah segar
Saluran kemih / alat kelamin
: tidak ada keluhan
Saraf dan otot : lemas seluruh tubuh
Ekstremitas : lemas bagian tangan dan kaki

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 50 Kg
Tinggi badan
: 160 cm
BMI : 19.5
Status gizi : Gizi cukup
Tanda vital :
Tekanan darah : 110/70mmHg
Nadi: 72 x/menit
Respirasi: 18x/menit
Suhu: 36.3 C

Kulit:
Warna : sawo matang, agak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada
ruam
dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi.
Lesi
: tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul vesikuler, pustul

maupun lesi sekunder seperti jaringan parut pada bagian tubuh

yang lain.
Rambut : rambut putih hampir merata, tidak mudah dicabut
Turgor : kurang baik
Suhu raba : hangat
Mata
Bentuk

: normal, kedudukan kedua bola mata simetris

Palpebra: normal, tidak ptosis, tidak lagoftalmus, tidak edema, tidak ada
perdarahan, tidak blefaritis, tidak xanthelasma.
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus maupun nistagmus
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera
Pupil

: tidak ikterik
: bulat isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung +/+

Reflex cahaya tidak langsung +/+

Eksoftalmus : tidak ditemukan
Endoftalmus : tidak ditemukan

Telinga
Inspeksi: Normotia, tidak hiperemis, tidak mikrotia, tidak cauliflower
ear, liang telinga lapang, serumen +/-, sekret -/-.
Palpasi: Nyeri tarik tragus -/-, nyeri tekan tragus -/Hidung
Bagian luar : normal, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak sianosis
Septum : di tengah, simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrof
Cavum nasi : tidak ada perdarahan, tidak kotor, tidak ada sekret
Mulut dan tenggorok
Bibir : normal, sedikit pucat, tidak sianosis, sedikit kering
Gigi-geligi : oral hygiene cukup
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, berwarna merah muda
Lidah : normoglosia, tidak pelo, tidak kotor
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis, kripti tidak melebar
tidak ada detritus
Faring
: tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

Leher
Bendungan vena : tidak ada bendungan vena
Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan,
simetris
Trakea
: di tengah
Kelenjar getah bening
Leher
: tidak terdapat pembesaran di KGB leher
Aksila
: tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

 Thorax
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal
Palpasi
: gerak simetris, vocal fremitus simetris kedua lapang paru.
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi
: suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung
Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS VI, 1 cm medial linea
midklavikularis sinistra
Perkusi
Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS VI , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi
: bunyi jantung I, II normal, regular, Murmur (-),
Gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : abdomen datar, tidak ada sagging of the flanks, tidak
smiling umbilicus
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri
lepas (-)
ballottement (-)
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri
ketok CVA.
Auskultasi : bising usus positif 3x/menit, Normal.
Pasien menolak untuk dilakukan rectal toucher.
Ekstremitas
Tidak tampak deformitas, akral teraba hangat pada keempat
ekstremitas, edema di ekstremitas (-)
Refleks
Refleks Patologis -/ Refleks Fisiologis +/+

Pemeriksaan Penunjang
11/12/14

Pemeriksaan Penunjang
11/12/14

Pemeriksaan Penunjang
12/12/14

Pemeriksaan Penunjang
13/12/14

Ringkasan
Datang seorang laki-laki berusia 72 tahun ke IGD RSUD
Budhi Asih dengan keluhan lemas sejak 5 hari sebelum
masuk RS. Diawali dengan BAB dengan darah bewarna
merah segar sejak 2 minggu SMRS. Pasien memiliki
riwayat hemoroid yang dirasakan sejak 1 tahun terakhir.
Dari hasil pemeriksaan fsik, didapatkan kesadaran
compos mentis, TD 110/70mmHg, Suhu: 36.3C, HR:
72x/m, RR: 18x/m. Warna kulit anemis, konjungtiva
anemis +/+, mukosa bibir tampak pucat.
Dari hasil pemeriksaan penunjang, Haemoglobin
8.1gr/dL, Eritrosit 2.9 juta/l , Hematokrit 25%.

DAFTAR MASALAH
1. Anemia e.c hematochezia
2. Hematochezia
3. Hemoroid Grade III

MASALAH
1.

Anemia e.c hematochezia

Masalah anemia ditegakkan dari keluhan
utama lemas, warna kulit pucat pada pasien,
konjungtiva anemis, dan pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil Hb 8,1gr/dL.
Tatalaksana untuk anemia pada pasien
adalah tranfusi PRC 500cc dan di evaluasi
kembali setelah pemberian PRC dengan
target Hb 10gr/dL.

MASALAH
2.

Hematoschezia
Hematochezia
ditegakkan
atas
dasar
anamnesis didapatkan keluhan buang air
besar disertai darah bewarna merah.
Terdapat keluhan lemas tanpa penurunan
berat badan selama periode hematochezia,
dan tidak disertai mual, muntah, dan
penurunan nafsu makan.

MASALAH
3. Hemoroid grade 3-4

Masalah ini ditegakkan dengan adanya

keluhan perdasien mempunyai riwayat
hemoroid sejak beberapa tahun terakhir,
dan di deskripsikan benjolan akan masuk
bila dibantu dengan jari. Pada anamnesis
juga dikeluhkan adanya BAB disertai darah
bewarna merah segar yang mendukung
kemungkinan adanya hemoroid pada pasien.
Disarankan untuk konsul bedah untuk
tatalaksana berikutnya saat rawat jalan.

TATALAKSANA
PRC 500cc dengan target HB >10gr/dL
Asering/8 jam
Pumpisel 1x40
Kalnex 3x1
Vit K 3x1
Episan syr 3xCI
Ceftriaxone 2x1gr
Ardium 3x1
Maltofer 1x1
Lactulac 3x1

Follow up harian pasien

Follow up harian pasien

Follow up harian pasien

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

Kesimpulan
Pasien Tn.S datang dengan lemas, tampak pucat,
dan BAB disertai darah bewarna merah segar. Pasien
memiliki riwayat Hemoroid. Pada pemeriksaan tanda
vital ditemukan TD 110/70, RR18x/menit, HR
72x/menit. Warna kulit anemis, konjungtiva anemis
+/+, mukosa bibir tampak pucat.
Pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukan
hasil Haemoglobin 8.1gr/dL, Eritrosit 2.9 juta/l ,
Hematokrit 25%.
Tatalaksana difokuskan untuk memperbaiki keadaan
umum kemudian Hemoroid dikonsulkan ke
departemen bedah saat rawat jalan.

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan saluran cerna bawah

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower
gastrointestinal bleeding (LGIB) di defnisikan
sebagai perdarahan yang berasal dari organ
traktus gastrointestinal yang terletak distal
dari Ligamentum Treitz yang menyebabkan
ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia
simptomatis.

Etiologi

Patofsiologi
Dalam keadaan hemoroid akan menyebabkan
peregangan berlebih dari Treitzs muscle dan
pecahnya jaringan ikat pendukung bantal anal.
Bantalan anal bergeser ke bawah anal kanal
mengakibatkan gangguan venous return berupa
dilatasi pleksus dan stasis vena. Akhirnya, mukosa
anal kanal menjadi semakin tipis dan rapuh sehingga
menyebabkan prolaps tidak dapat direduksi kembali
dan meningkatkan kemungkinan strangulasi dan
nekrosis. Perdarahan pula disebabkan oleh erosi epitel
bantal (hemoroid), terjadinya inflamasi dan
perdarahan di arteri. Perdarahan yang tidak diatasi
dengan cepat dapat menyebabkan anemia dan
kemungkinan menjadi syok hipovolemik.

Manifestasi Klinis
Hematochezia
Maroon stool
Melena
Perdarahan tersamar