BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

DOKTER KELUARGA : dr. YAIN PANGGALO

BULAN : JANUARI 2016
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
N
O

TGL
PLYN

NAMA PASIEN

NO. KARTU
PASIEN

TB
(cm
)

BB
(kg)

SISTOLE
(mmHg)

DIASTO
LE
(mmHg)

RR
(/Mnt
)

HR
(bpm
)

KELUHAN
LAB

DIAGNOS
A

TERAPI

TTD
PASIEN

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

N
O

TGL
PLYN

N
O

TGL
PLYN

NAMA PASIEN

NAMA PASIEN

NO.
KARTU
PASIEN

NO.
KARTU
PASIEN

TB
(cm
)

BB
(kg)

SISTOLE
(mmHg)

DIASTO
LE
(mmHg)

RR
(/Mnt
)

HR
(bpm
)

KELUHAN

BB
(kg)

SISTOLE
(mmHg)

DIASTO
LE
(mmHg)

RR
(/Mnt
)

HR
(bpm
)

TERAPI

TTD
PASIEN

LAB

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

TB
(cm
)

DIAGNOS
A

KELUHAN
LAB

DIAGNOS
A

TERAPI

TTD
PASIEN

RANTEPAO, ..........................................20....
DOKTER KELUARGA

RANTEPAO, ././20
FASKES PRIMER

( Dr. YAIN PANGGALO )