Vous êtes sur la page 1sur 24

PENGKAJIAN KEPERAWATAN POST OPERATIF

A. Identitas Klien
Nama

: Tn Iko............................ No. RM

: Lihat rekam medis

Usia

:55........ tahun

Tgl. Masuk

: Lihat rekam medis

Jenis kelamin

:Laki-laki

Tgl. Operasi

: Lihat rekam medis

Alamat
No. telepon

:....................................... Tgl. Pengkajian : .....................................


:....................................... Sumber informasi

:Pasien
Status pernikahan..................................: Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Agama
:
Lihat rekam medis Status
:
Suku
:
& Pastikan dg klien Alamat
:
Lihat askep prepost
Pendidikan

:....................................... No. telepon

Pekerjaan
:....................................... Pendidikan
Lama berkerja........................................: Pekerjaan

:
:

& Pastikan dg

klien

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama

disertai

: Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk


mengedan .

Umumnya nyeri perut pada bekas insisi, terjadinya ....konstipasi, tidak ada nafsu makan,
pasien sesak dan ansietas. (Darma ..Adji, 1993). Keluhan sekarang dikaji menggunakan
PQRST (paliatif and provokatif, quality and quantity, region and radiasi, severity scale dan
timing). Klien yang telah menjalani operasi apendiktomi pada umumnya mengeluh nyeri
pada luka operasi yang akan bertambah saat digerakkan atau ditekan dan umumnya
berkurang setelah diberi obat dan diistirahatkan. Nyeri dirasakan sperti ditusuk tusuk
dengan skala nyeri > lima (0-10). Nyeri akan terlokalisasi di area operasi dapat pula
menyebar di seluruh abdomen&paha kanan dan umumnya menetap sepanjang hari.
Nyeri mungkin dapat mngganggu aktivitas sesuai rentang toleransi klien.
2. Lama keluhan

: 3 hari post operasi..........................................................................

3. Kualitas keluhan

: Kaji skala, intensitas, onset, faktor presipitasi nyeri

4. Faktor pencetus

: Batuk, mengedan, luka belum kering...........................................

5. Faktor pemberat

: Balutan luka merembes terkontaminasi

6. Upaya yg telah dilakukan : ................................................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien sadar, terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan


pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, batukbatuk, dan mengedan. Pada hari ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka
operasi merembes, warna merah, lalu dilakukan penggantian balutan luka.
Umumnya pasien mengeluh nyeri tekan di daerah apendik, badan terasa panas tidak
ada nafsu makan, lemas dan pasien merasa sesak karena pengaruh anastesi.
(Cameron, 1997)
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Berisi pengalaman penyakit sebelumnya, apakah memberi pengaruh pada penyakit yang
diderita sekarang serta apakah pernah mengalami pembedahan sebelumnya.
1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: -.................................................................................

b. Operasi (jenis & waktu)

: 1 (Appendictomy - 3 hari yang lalu)..........................

c. Penyakit:

: 2 minggu lalu nyeri perut sebelah kanan bawah,

abdomen tegang dan kaku, nyeri tekan lepas.


d. Kronis

: Nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 tahun lalu, hilang timbul

menyebar di sekitar umbilicus disertai mual dan muntah


e. Terakhir masuk RS : 3 hari lalu
Biasanya pesien mengalami konstipasi, nyeri dangkal &kram pada kuadran kiri
bawah dari abdomen,disertai demam ringan, dan sering terjadinya mual dan muntah.
(Cameron, 1997)
2. Kebiasaan:

Kaji apakah masih menjalani / baru menjalani kebiasaan merokok,minum kopi&alkohol


Kaji jenis,jumlah,dan frekuensi
Kaji efek / respon tubuh dari klien
3. Obat-obatan yg digunakan:

Kaji jenis,jumlah,teknik, efek obat


E. Riwayat Keluarga
Perlu diketahui apakah ada anggota keluarga lainnya yang menderita sakit yang sama
seperti klien, dikaji pula mengenai adanya penyakit keturunan atau menular dalam keluarga.
Beberapa masalah pada sistem pencernaan apendisitis merupakan penyakit yang terjadi
akibat makan makanan yang tidak mengandung serat dan banyak mengandung biji-bijian

dan dapat mempengaruh apendik dan tidak menular baik pada keluarga maupun pada
orang lain. (Sueparman, 1990)
F. Riwayat Lingkungan
Kaji Kondisi Lingkungan di rumah dan pekerjaan untuk persiapan Pemulangan dan
Perawatan di Rumah. Kondisi Lingkungan mempengaruhi penyembuhan/penutupan luka
post operatif
Kaji Kebersihan, Bahaya Kecelakaan, Polusi, Ventilasi dan Pencahayaan di Rumah dan
lingkungan kerja
G. Pola Aktifitas-Latihan
Kaji Pola Makan/minum , Mandi, Berpakaian, Toileting, Mobilitas di tempat tidur,
Berpindah, Berjalan
Pada umumnya pola istirahat pasien mengalami gangguan disebabkan nyeri pada luka
insisi. (Robert Priharjo, 1993)
Umumnya pada pasien operasi apendiktomy pola aktivitas mengalami gangguan karena
disebabkan nyeri pada daerah bekas insisi dan kelemahan. (Linda Juall Carpenito, 1996)
H. Pola Nutrisi Metabolik
Kaji jenis diit/makanan post operasi, frekuensi/pola, jumlah porsi makanan yang
dihabiskan, BB, jenis minuman, frekuensi minum
Biasanya pasien tidak ada nafsu makan karena dipengaruhi oleh adanya nyeri di daerah
abdomen yang disertai pengaruh anastesi. (Cameron, 1997)
Biasanya pola minum pasien tidak mengalami gangguan (Barbara C. Long, 1996)
I. Pola Eliminasi
Kaji pola BAB dan BAK (Frekuensi, konsistensi,warna & bau), kesulitan, dan upaya
mengatasi kesulitan
Biasanya pada pasien post apendiktomy pola BAB dan BAK mengalami gangguan karena
pengaruh anastesi. (Cameron, 1997)
Klien akan mengalami pembatasan masukan oral sampai fungsi pencernaan kembali ke
dalam rentang normalnya. Kemungkinan klien akan mengalami mual muntah dan
konstipasi pada periode awal post operasi karena pengaruh anastesi. Intake oral dapat
mulai diberikan setelah fungsi pencernaan kembali ke dalam rentang normalnya. Klien
juga dapat mengalami penurunan haluaran urine karena adanya pembatasan masukan
oral. Haluaran urine akan berangsur normal setelah peningkatan masukan oral.
J. Pola Tidur-Istirahat

Kaji Pola Tidur dan Istirahat (Tidur siang dan Tidur Malam Jumlah jam dan kenyamanan
tidur)
Pada umumnya pola istirahat pasien mengalami gangguan disebabkan nyeri pada luka
insisi. (Robert Priharjo, 1993)
Umumnya pada pasien operasi apendiktomy pola aktivitas mengalami gangguan karena
disebabkan nyeri pada daerah bekas insisi. (Linda Juall Carpenito, 1996)
Pola istirahat klien dapat terganggu ataupu tidak terganggu, tergantung toleransi klien
terhadap nyeri yang dirasakan
K. Pola Kebersihan Diri
Kaji Apakah klien mandi dan membasahi luka post operatif
Kaji Frekuensi mandi,keramas, Gosok gigi, ganti baju
Klien dapat mengalami gangguan dalam perawatan diri ( mandi, gosok gigi, keramas dan
gunting kuku ), karena adaanya toleransi aktivitas yang mengalami gangguan
L. Pola Toleransi-Koping Stres

Biasanya pada pasien apendiktomy psikologisnya mengalami gangguan karena merasa


cemas. (Darma Adji, 1992)
Kaji pengambilan keputusan post operasi (sendiri/dibantu orang lain)
Kaji Masalah utama terkait dengan perawatan di RS/ penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
Kaji yang biasa dilakukan klienapabila stress/mengalami masalah
Kaji Harapan setelah menjalani perawatan
Kaji Perubahan yang dirasa setelah sakit
M. Pola Peran & Hubungan
1. Kaji peran klien dalam keluarga
2. Kaji Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain
3. Kaji kesulitan dalam keluarga
4. Kaji Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS
5. Kaji Upaya yg dilakukan untuk mengatasi permasalahan di RS
6. Klien dengan post apendiktomi tidak mengalami gangguan dalam hubungan social

dengan orang lain, akan tetapi tetap harus dibandingkan hubungan social klien antara
sebelum dan setelah menjalani operasi.
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: Normal dan mampu mengerti pembicaraan orang lain
2. Kaji Bahasa utama
3. Kaji Bahasa daerah
4. Kaji Adat istiadat yg dianut

5. Kaji Pantangan & agama yg dianut

O. Pola Seksualitas : Perlu dikaji karena seksualitas merupakan salah satu kebutuhan biologis
1. Kaji Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (ada/tidak)
2. Kaji Upaya yang dilakukan pasangan: (perhatian,sentuhan,dll)

P. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak (Dikaji kepercayaan

pasien)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):

- Dikaji apakah klien akibat merasa sakit pasca operasi tidak mau beribadah atau justru
rajin beribadah demi kesembuhan
- Mengapa mau / tidak beribadah
- Jenis apa beribadahnya dan frekensinya berapa setiap hari
- Kenyamanan beribadah dan apakah ada masalah dalam beribadah di rumah sakit
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Kaji jenis dan alasannya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Kaji harapan beribadah

klien
5. Perlu dikaji keyakinan klien terhadap keadaan sakit dan motivasi untuk kesembuhannya.
6. Umumnya pada pasien apendiktomy keadaan spiritualnya mengalami gangguan karena

terjadinya proses pembedahan abdomen kanan bawah. (Darma Adji, 1992)


Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Compos mentis

Keadaan Umum klien post apendiktomi mencapai kesadaran penuh setelah beberapa
jam kembali dari meja operasi, penampilan menunjukkan keadaan sakit ringan sampai
berat tergantung pada periode akut rasa nyeri. Tanda vital pada umumnya stabil kecuali
akan mengalami ketidakstabilan pada klien yang mengalami perforasi apendiks.
2. Tanda Tanda Vital

TD : 120/80 mmHG, N : 90 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : ? C (Kaji suhu)


Tinggi badan pre operasi : 175 cm.

Berat Badan: 55kg

Tinggi badan post operasi: 175 cm

Berat Badan: ??? kg (Timbang dan catat)

3. Pemeriksaan per sistem

- Sistem Pernapasan : RR klien menurun namun masih dalam rentang normal.


Biasanya klien post apendiktomi lainnya akan mengalai penurunan atau peningkatan
frekuensi napas (takipneu) serta pernapasan dangkal, sesuai rentang yang dapat
ditoleransi oleh klien. Jadi perlu dikaji jumlah,jenis,sumbatan jalan nafas sekarang (3
hari post operasi)

- Sistem Kardiovaskuler : TD klien naik setelah post operasi namun masih dalam
rentang normal. Pada umumnya klien lainnya biasanya mengalami takikardi ( sebagai
respon terhadap stres dan hipovolemia), mengalami hipertensi (sebagai respon
terhadap nyeri), hipotensi (kelemahan dan tirah baring). Pengisian kapiler biasanya
normal. Jadi dikaji pula keadaan konjungtiva, adanya sianosis dan,dan auskultasi
bunyi jantung.
- Sistem Pencernaan : Klien mengeluh nyeri pada area operasi di abdomen kanan
bawah saat dipalpasi. Ketika balutan dengan darah merembes dibuka, luka sayatan
operasi pun juga tampak terbuka berwarna kemerahan. Biasanya pada kasus post
apendiktomi terdapat keluhan mual muntah, konstipasi pada awal post operasi dan
penurunan bising usus, jadi kaji lebih lanjut.
- Sistem Perkemihan : awal post operasi pada umumnya akan mengalami penurunan
jumlah output urine, hal ini terjadi karena adanya pembatasan intak oral selama
periode awal post apendiktomi. Output urine akan berangsur normal seiring dengan
peningkatan intake oral. Kaji dan catat input, output,dan gangguan eliminasi.
- Sistem Muskuloskeletal : Secara umum, dapat mengalami kelemahan karena tirah
baring post operasi dan kekakuan . Kekuatan otot berangsur membaik seiring dengan
peningkatan toleransi aktifitas, namun tetap kaji lebih lanjut kemampuan otot klien
- Sistem Integumen : tampak adanya luka operasi di abdomen kanan bawah karena
insisi bedah disertai kemerahan (biasanya pada awitan awal), darah merembes ke
balutan. Kaji luka lebih lanjyt. Biasanya turgor kulit akan membaik seiring dengan
peningkatan intake oral.
- Sistem Persarafan : umumnya klien dengan post apendiktomi tidak mengalami
penyimpangan dalam fungsi persarafan. Pengkajian fungsi persafan meliputi : tingkat
kesadaran, saraf kranial dan refleks.
- Sistem Pendengaran : pengkajian yang dilakukan meliputi : bentuk dan kesimetrisan
telinga, ada tidaknya peradangan dan fungsi pendengaran.
- Sistem Endokrin : umumnya klien post apendiktomi tidak mengalami kelainan fungsi
endrokin. Akan tetapi tetap perlu dikaji keadekuatan fungsi endrokin (thyroid dan lain
lain).
4. Data post operasi

- Inspeksi : Pada pasien apendisitis biasanya keadaan umum lemah, disebabkan nyeri
pada luka operasi dan juga terlihat perut kembung. (Oswari E., 1993)
- Palpasi : Pada pasien apendisitis terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan bawah
dimulai dari sisi yang tidak sakit untuk menyesuaikan tangan pemeriksa pada perut
penderita. (Cameron, 1997)
- Perkusi : Pada pasien apendisitis terdapat nyeri ketok, pekak hati (jika terjadi
peritonitas, pekak ini hilang oleh karena bocoran usus, maka udara bocor)

- Auskultasi : Pada pasien apendisitis biasanya bising usus tidak ada, (oleh karena
peritonitis) sedangkan jika nyeri ketok tersebut di satu tempat (titik Mc. Burney) maka
tidak ada peritonitis lokal, jika nyeri di seluruh abdomen, maka terjadi peritonitis umum
(bila terjadi perforasi apendik). (Jones DJ., 1997)
pemeriksaan fisik Head to toe
1. Kepala
Inspeksi : Kaji warna rambut, penyebaran, kebersihan rambut, mudah rontok
Palpasi: Kaji ada/tidaknya benjolan dan nyeri tekan
Wajah
- Inspeksi : Kaji bentuk kesimetrisan wajah kanan dan kiri,bentuk wajah, warna wajah,
pergerakan abnormal, ekspresi wajah, oedema
- Palpasi: Kaji ada/tidaknya nyeri tekan
3. Mata
- Inspeksi : Kaji Kesimetrisan mata kanan dan kiri, oedema/tidak, sclera ikterik/tidak,
Conjungtiva anemis/tidak,Refleks pupil terhadap cahaya kanan ( + ) / Kiri ( + ),
Penglihatan kabur/tidak.
Palpasi : Kaji ada/tidaknya nyeri tekan pada bola mata.
Hidung
Inspeksi : Kaji keadaan septum tepat berada ditengah/tidak, ada/tidaknya polip,

4.
-

Ada/tidaknya secret atau cairan,Ada/tidaknya radang.


5. Telinga
- Inspeksi : Kaji Bentuk simetris kanan dan kiri, kebersihan, pakai/tidak alat bantu dengar
- Palpasi: Kaji ada/tidak nyeri tekan pada daerah telinga.
6. Mulut
Inspeksi : Kaji jumlah gigi lengkap/tidak, kebersihan gigi, adanya karang gigi / keries,
pakai/tidak gigi palsu, ada/tidaknya peradangan gusi, bibir: sianosis/tidak, bibir kering
dan pecah/tidak, mulut berbau/tidak
7. Leher

Inspeksi
-

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid


Vena Jugularis tidak membesar

Palpasi
- Tidak ada kaku kuduk.
- Tidak ada pembesaran kelenjar limfe .
8. Thoraks dan pernapasan
Inspeksi
-

Kaji bentuk dada simetris kanan dan kiri.


Frekuensi pernafasan 20 x / menit.
Kaji irama pernapasan teratur/tidak
Kaji sifat pernapasan dada perut.

Palpasi
Perkusi

Tidak ada massa / nyeri.

Suara paru normalnya sonor.

Auskultasi
Suara napas normal vesikuler.
Biasnya tidak ada suara tambahan weezhing / rongki.
9. Jantung
Untuk mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan
kelainan bunyi jantung. Takikardi dapat ditemukan pada pasien yang dilakukan
appendiktomi karena sirkulasi darah yang tidak teratur.
Palpasi
-

Biasanya ictus cordis tidak teraba.

Perkusi
-

Kaji batas atas, bawah,kanan, kiri


Normalnya Batas atas jantung pada ICS 2-3, Batas kanan jantung pada linea
sternalis kanan 1 jari lateral kanan, Batas kiri jantung pada medioclavikularis kiri, dan
Tidak ditemukan adanya pembesaran jantung.

Aukultasi
10.

BJ I / Katup mitral ICS 5 linea mideo clavicularis terdengar tunggal.


BJ I / Katup trikuspidalis ICS 4 linea sternalis kiri terdengar tunggal.
BJ II / Katup aorta ICS 2 linea sternalis kanan terdengar tunggal.
BJ II / Pulmonal ICS 2 linea sternalis kiri terdengar tunggal.
Punggung & Tulang Belakang : Inspeksi postur dan palpasi jumlah&bentuk tulang

belakang
Abdomen

11.

Inspeksi: tampak luka sayatan operasi terbuka, basah, berwarna kemerahan, masih
terlihat benang yang belum terlepas

Palpasi: terasa nyeri , kaji lokasi hepar,limpa apakah juga terasa nyeri tekan

Perkusi: terdengar suara tymphany

Auskultasi:bising usus biasanya menurun/tidak ada karena pasien dalam efek anastesi
sehingga aliran vena dan gerakan peristaltik usus menjadi menurun.

Dehidrasi disebabkan karena pembatasan pemberian cairan dalam hal ini pasien
dalam keadaan puasa, pasien mendapatkan cairan hanya melalui pemasangan infus.
Mual dan muntah terjadi karena mucus yang diproduksi mukosa terus menerus dan
meningkatkan tekanan gastrointesnital sehingga terjadi distensi abdomen yang
menimbulkan rasa mual.

Ekstermitas
Atas: terpasang selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara.

12.

Kaji kekuatan otot, kesimetrisan tangan, ada tidaknya pergerakan abnormal,


kontraktur,edema,CRT,dan deformitas

Bawah: Kaji kekuatan otot, pergerakan abnormal, ada tidaknya nyeri tekan,

edema, pergerakan kaki terbatas dan dengan bantuan, CRT


13................................... Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)
Pemeriksaan darah rutin, untuk mengetahui adanya peningkatan leukosit yang
merupakan tanda adanya infeksi, biasanya terdapat peningkatan leukosit di atas
12000/mm2, netrofil meningkat sampai 75 %
Pemeriksaan foto abdomen, untuk mengetahui

adanya

komplikasi

pasca

pembedahan.
Pemeriksaan darah (HB) : Sel darah putih total meningkat di atas 10000/m 2 pada
85% pasien dan tiga perempat mempunyai hitung deferensial sel darah putih yang
abnormal.(Jones DJ., 1997)
14.

Terapi ( Kaji penatalaksanaan medis, Rehabmedik, dan pola nutrisi post operasi)

Laporan Operasi : Apendiktomy


-

Catat jam jadwal operasi dimulai dan selesai


Dikaji jenis, dosis, dan respon pasien terhadap anestesi
Lapangan operasi didesinfeksi dengan panidolodin dan alcohol 70% dan ditutup

dengan dues steril


Kaji Pajang insisi abdomen pada apendiktomy dan apakah luka dicuci dengan NaCl

0,5%
Kaji pola/jenis penjahitan luka operasi dijahit lapis demi lapis
Siapa penanggung jawab operasi
KRITERIA PEMULIHAN PASCA OPERASI
(Aldered Score)

POIN

SAAT

NILAI

PENERIMAA

AREA PENGKAJIAN

SETELAH
1

jam

jam

3 jam

3 hari

Pernafasan :
Mampu bernafas dalam dan
batuk

Upaya bernafas terbatas


(dyspnea atau membebat)
Tidak ada upaya spontan
Sirkulasi : Tekanan Arteri Sistolik

1
0

>80%/ +_ 20 mmHg dari tingkat


pra-anesthetik

50% 80% / 20-50mmHg dari


tingkat pra-anesthetik
<50% / >50mmH dari tingkat

1
0

pra anesthetik
Tingkat kesadaran :
Respon secara verbal terhadap
pertanyaan/terorientasi

terhadap tempat
Terbangun ketika dipanggil
namanya
Tidak memberikan respon
terhadap perintah

1
0

Warna : (tidak ada penjelasan di


trigger)
Warna dan penampilan kulit

normal
Warna kulit berubah : pucat,
agak kehitaman, keputihan,

ikterik
Sianosis jelas
Aktivitas otot :

Bergerak spontan / atas perintah :


Mampu menggerakkan semua
ekstremitas
Mampu menggerakkan 2
ekstremitas
Tidak mampu untuk mengontrol
setiap ekstremitas

2
1
0

Waktu keluar :
Tanda tangan
perawat :

Jumlah point :

PENGKAJIAN LUKA POST OPERASI


1. Ukuran luka

: gunakan penggaris untuk mengukur panjang dan lebar permukaan

luka; kalikan antara panjang dan lebar.


2. Kedalaman : tentukan kedalaman, ketebalan, yang paling sesuai dengan luka dengan
menggunakan deskripsi dibawah ini
1. = Terdapat kerusakan jaringan tapi kulit sekitar luka utuh
2. = Terdapat lubang superficial, abrasi, blister atau dangkal. Dengan dan/
ataupeningkatan permukaan kulit (seperti : Hiperplasia)
3. = kawah luka yang dalam dengan atau tanpa terowongan
4. = Adanya lapisan jaringan bukan karena nekrosis
5. = Tampak jaringan penyokong termasuk tendon dan sendi
3. Tepi Luka

: Gunakan petunjuk di bawah ini

Kabur, Tidak Jelas = Tepi luka tidak dapat dibedakan dengan jelas
Berdekatan

= Menyatu dengan tepi luka, tidak terdapat sisi atau pembatas, datar

Tidak Berdekatan = Terdapat sisi atau dinding yang jelas, dasar luka lebih dalam dari
tepi luka

Berlekuk, menebal = lembut sampai agak kenyal dan fleksibel bila disentuh
Hiperkeratosis

= terbentuknya jaringan kalus pada sekitar luka dan tepi luka

Fibrotik, parut

= Keras, kaku bila disentuh

4. Terowongan

: Kaji dengan memasukkan lidi cotton dibawah tepi luka,

masukkan lidi sejauh terowongan dan jangan memberikan tekanan, angkat lidi sehingga
dapat teramati atau dirasakan pada permukaan kulit, beri tanda dengan pena, ukur
antara tanda dengan tepi luka; lanjutkan

pada semua tepi luka; gunakan metric

tranparan untuk mengukur jumlah terowongan dengan lingkaran dibagi dalam 4 kuadran
(25%) untuk membantu menentukan prosentase luka yang terbentuk terowongan.
5. Jenis jaringan Nekrotik

: tentukan tipe jaringan nekrotik yang dominant pada luka

disesuaikan dengan warna, konsistensi dan perlengketan, menggunakan petunjuk


berikut :
Putih atau abu-abu tidak terdapat jaringan nekrotik

= penampakan luka saat di buka,

pemukaan kulit tampak putih atau abu-abu


Tidak ada perlengketan, lembek kekuningan

= berupa subatansi lendir dan tipis,

tersebar pada permukaan luka, mudah dipisahkan dari luka


Lengket dan mudah dilepas, lembek kekuningan

= agak tebal, berserat, kumpulan

debris, lengket pada jaringan luka


Lengket, lembut, eskar hitam

= jaringan basah, perlengketan yang kuat

dengan luka, terdapat pada dasar tengah luka


Lengket kuat, eskar hitam/keras = kuat, jaringan mengeras; melekat dengan kuat pada
dasar dan tepi luka
6. Jumlah Jaringan Nekrotik : Gunakan metric tranparan untuk mengukur

jumlah

jaringan nekrotik dengan lingkaran dibagi dalam 4 kuadran (25%) untuk membantu
menentukan prosentase jaringan nekrotik.
7. Tipe Eksudat : beberapa balutan bereaksi dengan drainase membentuk gel atau
menyerap liquid. Sebelum mengkaji jenis exudates, bersihkan luka dengan normal
saline. Tentukan jenis exudates yang paling dominan pada luka sesuai dengan
konsistensi dan warna, dengan menggunakan petunjuk dibawah ini :
Berdarah = encer, merah terang
Serosanguineous = encer, merah pucat sampai merah muda
Serosa = encer, seperti air, jernih
Purulen = encer atau kental, kecoklatan sampai kuning
Purulen kotor = kental, kekuningan sampai kehijauan dengan bau yang menyebar

8. Jumlah Eksudat : Gunakan metrik tranparan untuk mengukur jumlah eksudat dengan
lingkaran dibagi dalam 4 kuadran (25%) untuk membantu menentukan prosentase
jumlah exudat, dengan menggunakan petunjuk di bawah ini :
Tidak ada = jaringan luka kering
Sangat sedikit = jaringan luka lembab, exudate tidak dapat diukur
Sedikit = jaringan luka basah, seluruh bagian luka lembab, drainase mengenai 25%
balutan.
Moderat = jaringan luka basah kuyub; drainase tersebar seluruh atau sebagian luka;
drainase mengenai > 25% samapai < 75% balutan
Banyak = luka terendam cairan exudates; drainase keluar lancer; drainase tersebar di
seluruh atau sebagian luka; drainase mengenai > 75 % balutan.
9. Warna Kulit Sekitar Luka : kaji jaringan 4 cm dari tepi luka. Orang yang berkulit hitam
memperlihatkan warna merah terang dan merah gelap sesuai warna kulit pada setiap
etnis. Sebagaimana penyembuhan pada orang kulit gelap , kulit baru berwarna pink dan
bisa tidak akan berwarna.
10. Edema Perifer Jaringan dan indurasi : Kaji jaringan 4 cm dari tepi luka. Tidak ada
edema bila kulit tampak mengkilat dan tegang. Mengidentifikasi pitting edema dengan
menggunakan jari tekan kuat jaringan dan tunggu kembalinya cekungan sampai 5 detik,
jaringan yang edema tidak kembali normal dan terdapat lekukan. Indurasi adalah
jaringan teraba keras abnormal dengan batas yang tegas. Kaji dengan mencubit dengan
pelan pada jaringan. Indurasi terjadi bila jaringan tidak dapat dicubit. Gunakan
transparan metrik untuk mengukur sejauh mana edema atau indurasi berkembang di
sekitar luka
11. Granulasi Jaringan : granulasi jaringan adalah tumbuhnya pembuluh darah kecil dan
jaringan ikat untuk mengisi luka yang dalam. Jaringan sehat terlihat terang, merah
seperti daging, mengkilat dan bergranul dan tampak seperti beludru. Vaskularisasi yang
buruk tampak seperti merah pink pucat atau putih pucat sampai putih, warna merah
kehitaman.
12. Epitelisasi : adalah proses pembentukan permukaan epidermis dan kulit tampak pink
atau merah. Pada luka yang dangkal epitelisasi terjadi melalui permukaan luka mulai
dari tepi luka. Pada luka yang dalam epitelisasi berlangsung dari tepi luka saja.
Gunakan metric tranparan untuk mengukur luas epitelisasi dengan lingkaran dibagi
dalam 4 kuadran (25%) untuk membantu menentukan prosentase epitelisasi yang
terbentuk dan mengukur sejauh mana jaringan epitel meluas pada luka.

Lengkapi Lembar isian untuk mengkaji status luka. Evaluasi setiap item dengan memilih reson
yang paling sesuai dengan luka dan masukkan skor pada kolom skor pada tanggal yang
sesuai.
Lokasi : bagian tubuh yang mengalami luka, Identifikasi (R) pada bagian tubuh kanan atau (L)
pada bagian tubuh kiri dan gunakan Tanda (X) untuk memberi tanda pada gambar tubuh.
------------------Sakrum dan koksigis
------------------Paha
------------------Ischial tuberosity

------------------------- Ankle lateral


------------------------- Ankle Medial
-------------------------Tumit

------------------Bagian tubuh lain


Ukuran : Pola luka secara keseluruhan; kaji sesuai perimeter dan kedalaman
Lingkari dan beri tanggal yang sesuai :
------------------tidak reguler
------------------melingkar/ oval

-------------------Lurus/ memanjang
-------------------Membentuk

seperti

perahu
------------------kotak/ seperti kupu-kupu

------------------------- Bentuk lain

mangkuk/

Format Pengkajian Luka Post Operasi


Item
1. Ukuran

Pengkajian
1 = Panjang X Lebar < 4cm
2 = Panjang X Lebar 4 s.d <16 cm

3 hari post op
Sekitar p=8 & l=
3

3 = Panjang X Lebar 16,1 s.d <36cm

pxl =24

4 = Panjang X Lebar 36,1 s.d < 80cm

5 = Panjang X Lebar > 80 cm


2. Kedalaman
1 = tidak ada eritema pada kulit yang utuh
2 = hilangnya sebagaian kulit termasuk
epidermis dan atau dermis
3 = hilangnya seluruh bagian kulit terjadi
kerusakan atau nekrosis pada subkutan;
dapat menembus kedalam tapi tidak
melampaui fasia; dan atau campuran
sebagian dan seluruh kulit hilang dan
atau lapisan jaringan tidak dapat

dibedakan dengan jaringan granulasi.


4 = dikaburkan dengan nekrosis
5 = kehilangan seluruh kulit dengan
kerusakan yang luas, jaringan nekrosis
atau otot yang rusak, tulang atau
struktur penyokong
3. Tepi luka
1 = tidak dapat dibedakan, bercampur, tidak
dapat dilihat dengan jelas
2 = dapat dibedakan, batas luka dapat
dilihat dengan jelas, berdekatan dengan
dasar luka

3 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak


berdekatan dengan dasar luka
4 = dapat dibedakan dengan jelas, tidak
berekatan dengan batas luka,
bergelombang ke bawah, menebal
5 = dapat dibedakan dengan jelas, fibrotik,
berskar atau hiperkeratosis
4. Terowongan
1 = tidak ada terowongan
2 = terowongan < 2 cm dimana saja

3 = terowongan 2-4 cm seluas < 50 % area


luka
4 = terowongan 2-4 cm seluas > 50 % area
luka
5 = terowongan >4 cm dimana saja
5. Tipe
Jaringan

1 = tidak ada jaringan nekrotik

Nekrotik

2 = putih / abu-abu jaringan tidak dapat


teramati dan atau jaringan nekrotik
kekuningan yang mudah lepas
3 = jaringan nekrotik kekuningan yang
melekat taoi mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar hitam

6. Jumlah
Jaringan

1 = tidak ada jaringan nekrotik

Nekrotik

2 = <25 % permukaan luka tertutup

3 = 25 % permukaan luka tertutup


4 = > 50 % dan <75% luka tertutup
5 = 75% s. d 100% jaringan luka terutup
7. Tipe

1 = tidak ada exudates

Exudate

2 = berdarah
3 = serosangueneous, encer, berair, merah

pucat atau pink


4 = serosa, encer, berair, jernih
5 = purulen, encer atau kental, keruh,
kecoklatan/ kekuningan, dengan atau
tanpa bau
8. Jumlah

1 = tidak ada, luka kering

Exudate

2 = sangat sedikit, luka tampak lembab tapi

exudates tidak teramati


3 = sedikit
4 = moderat
5 = banyak
9. Warna kulit

1 = pink atau warna kulit normal setiap etnis

sekitar luka

2 = merah terang dan atau keputihan bila

disentuh
3 = putih atau abu-abu pucat atau
hipopigmentasi
4 = merah gelap atau ungu dan atau tidak
pucat
5 = hitam atau hiperpigmentasi
10. Edema

1 = tidaka ada pembengkakan atau edema

Perifer /tepi

2 = tidak ada pitting edema sepanjang < 4

Jaringan

cm sekitar luka
3 = tidak ada pitting edema sepanjang 4
cm sekitar luka

4 = pitting edema sepanjang < 4 cm sekitar


luka
5 = krepitus dan atau pitting edema
sepanjang > 4 cm sekitar luka
11. Indurasi

1 = tidak ada indurasi

Jaringan

2 = indurasi <2 cm sekitar luka

Perifer

3 = indurasi 2-4 cm seluas < 50% sekitar

luka
4 = indurasi 2-4 cm seluas 50% sekitar
luka
5 = indurasi > 4cm di mana saja pada luka
12. Jaringan

1 = kulit utuh atau luka pada sebagian kulit

Granulasi

2 = terang, merah seperti daging; 75% s.d

100% luka terisi granulasi dan atau


jaringan tumbuh berlebih
3 = terang, merah seperti daging; <75% dan
> 25% luka terisi granulasi
4 = pink, dan atau pucat, merah kehitaman
dan atau luka 25 % terisi granulasi
5 = tidak ada jaringan granulasi
13. Epitelisasi

1 = 100 % luka tertutup, permukaan utuh


2 = 75 % s.d 100 % luka tertutup dan atau

terdapat jaringa epitel meluas sepanjang


> 0,5 cm pada permukaan luka
3 = 50 % s.d 75% luka tertutup dan atau
terdapat jaringan epitel meluas
sepanjang < 0,5 cm pada permukaan
luka
4 = 25 % s.d 50 % luka tertutup
5 = < 25 % luka tertutup
Total Skor
Tanda Tangan

38

Rentang Status Luka

10

13 15

20

25

30

35

40

45

50

Jaringan Sehat
Regenarasi Luka

55

60

65

Degenerasi Luka

Plot multiple scores with their dates to see-at-a-glance regeneration or degeneration of the
wound.
Plotkan total skor pada rentang status luka dan beri tanda X pada garis dan beri tanggal di
bawah garis. Plotkan
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa:
1. Resiko Infeksi
2. Nyeri Akut
3. Kerusakan Integritas Jaringan
ANALISA DATA
N
O
1

ANALISA DATA

ETIOLOGI

ASUHAN

DS : -

Post appendiktomi

KEPERAWATAN
Resiko Infeksi

DO :

Berhubungan dengan

Teputusnya kontinuitas

pertahanan tubuh

jaringan akibat insisi

primer yang tidak

adequate (kerusakan

Resiko pemajanan mikro

integritas kulit dan

dan

organism

jaringan)

data

Pada hari ke 3 post


operasi
kondisi

didapatkan
balutan

operasi
warna

luka

merembes,
merah,

didapatkan

gambaran luka sebagai


berikut:

Resiko infeksi

DS:
-

Post Appendiktomi

Klien mengeluh nyeri


pada area operasi

DO:
-

Teputusnya kontinuitas
jaringan akibat insisi

Klien batuk-batuk

disertai mengejan

Berkurangnya efek anastesi

Balutan luka merembes,

warna merah

Nyeri Akut

Pengiriman impuls nyeri ke


medulla spinalis oleh
serabut saraf sekitar

Ds :
-

Pasien batuk disertai


mengejan

Do :
-

Nyeri akut
Post operasi

jaringan berhubungan

Teputusnya kontinuitas

dengan faktor mekanik

jaringan akibat insisi

Kondisi balutan luka

operasi merembes,

Klien batuk disertai

warna merah
Gambaran luka
jahitan terbuka

Kerusakan integritas

mengedan

Tekanan area insis


bertambah tinggi

Luka robek

Kerusakan integritas
jaringan
INTERVENSI

1. Resiko Infeksi berhubungan dengan

(robekan)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, resiko infeksi klien dapat diatasi
dengan
Criteria hasil (NOC):
Tissue Integrity : kulit dan mucous membrane
-

Temperatur kulit disekitar luka sama dengan di temperature di area yang perut

Tekstur dan Integritas kulit sekitar luka baik

Pigmen warna kulit yang luka merah segar dan tak ada tanda-tanda necrosis

Intervensi (NIC)
a. Infection Control
Monitor status hemodynamic pasien (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
Kontrol lingkungan untuk mencegah infeksi
Perawatan dan pergantian peralatan atau protocol yang digunakan pasien
(pergantian balutan sesuai indikasi)
Lakukan teknik aseptic pada setiap prosedur tindakan invasive yang ditujukan pada
pasien (seperti saat penggantian balutan menggunakan sarung tangan steril)
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan pada pasien
Ajari pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
Berikan antobiotik jika diperlukan
b. Infection Protection
Monitor tanda dan gejala sistemik yang berhubungan dengan infeksi
Observasi kulit, jaringan, dan mucous membrane pada luka dan sekitar luka
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan untuk menunjang penyembuhan luka pasien
menjadi cepat
Anjurkan meningkatkan istirahat untuk mempercepat proses penyembuhan luka
Ajari pasien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala infeksi serta bagaimana
cara untuk menghindari resiko infeksi (misalnya : modifikasi lingkungan untuk
mencegah timbulnya sarang kuman, bakteri atau virus)

2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera (post operasi)


Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, nyeri klien berkurang dengan
Criteria hasil:
NOC
Pain Level

Pain control

Kriteria
Reported Pain
Facial expression of pain
Uses analgesic as

recomended
Uses non-analgesic relief

measures
Reports pain Controled

Intervensi
NIC:
Pain Management
Kaji keluhan nyeri klien secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik,
onset/durasi,frekuensi, kualitas, intensitas dan besarnya keluhan nyeri yang dirasakan
klien.
Observasi tanda non verbal klien akibat nyeri
Kaji pengaruh budaya terhadap persepsi nyeri klien
Kaji faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan persepsi nyeri klien, seperti lingkungan,
suhu, suara dan lain-lain
Jelaskan kondisi yang dialami klien saat ini
Kolaborasikan pemberian analgesik yang sesuai untuk kondisi klien
Anjurkan klien untuk istiharahat secara adequate untuk mempercepat penyembuhan.
Gunakan strategi komunikasi terapeutik dan teknik relaksasi (pemberian music, nafas
dalam, dll) untuk membantu klien untuk meringankan nyeri.
Monitor kepuasan pasien tehadap manajemen nyeri.

3. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (robekan)


Tujuan : setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, nyeri klien berkurang dengan
Criteria hasil (NOC):
a. Tissue integrity : Skin and mucous membranes

Jaringan bekas luka dapat menutup

Status hidrasi (3)

Tidak terjadi nekrosis

Tidak ditemukan eritema

Perfusi jaringan (4)

Intervensi (NIC) :
a. Wound care
Monitor karakteristik dari luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
Bersihkan dengan normal salin dan nontoxic cleanser
Berikan salep yang cocok untuk lesi
Gunakan teknik steril dressing ketika melakukan perawatan luka
Jelaskan pada pasien untuk menghindari posisi yang dapat menyebabkan
ketegangan pada luka
Ajarkan pada pasien dan keluarga proses perawatan luka
Jelaskan pada pasien tentang tanda-tanda infeksi (rubor, calor, dolor, fungsiolesa)

DAFTAR PUSTAKA
1. Nanda Internasional.2010. Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta:EGC

2. Barbara C, Long.1996. Perawatan Medical Bedah. Yayasan Ikatan Alumni


3.
4.
5.
6.
7.
8.

KeperawatanPejajaran:Bandung.
Cameron.1997. Ilmu Bedah Muthakhir.EGC:Jakarta
Darma Adji.1993. Ilmu Bedah Edisi 7.EGC:Jakarta
Jones DJ dan Irving, MH.1997. Petunjuk Penting Penyakit Kolorektal.EGC: Jakarta
Oswari E.1993.Bedah dan Perawatannya.Gramedi:Jakarta
Priharjo R.1993.Pemenuhan Aktivitas Istirahat Pasien. EGC: Jakarta
Soeparman.1990. Ilmu penyakit Dalam Jilid II.Balai Penerbit FKUI:Jakarta