Askep Gea

PROGRAM PROFESI NERS
Nama Mahasiswa
: Salomina J. Rahangmetan, S. Kep
Ruangan
: Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)
Tanggal pengkajian
: 17 Agustus 2015
I.
IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama
: Tn Z
Umur
: 46 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: BTN Tamarunang Indah
Sts.perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: Bugis/ Indonesia
Tgl.Masuk RS
: 16 Agustus 2015
No.RM
: 409985
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: NyS
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Hubungan dengan Klien : Istri klien
Pekerjaan
: PNSD
Alamat
: BTN Tamarunang Indah
STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : Klien mengalami BAB encer.
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengalami BAB encer 12kali berwarna
3.
4.
5.
6.
kuning, muntah 4 kali, nyeri perut (+), nyeri ulu hati (+), dan lemas (+).
Faktor pencetus : Klien mengalami diare karena faktor makanan
Lamanya keluhan : 1 hari
Timbulnya keluhan : Bertahap
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Keluarga langsung membawa
klien di RS
7. Diagnosa Medik :
a. Malaria tahun 2014
b. GEA 17 Agustus 2015
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kanak-kanan
: tidak ada
b. Kecelakaan
: tidak pernah
c. Pernah dirawat
: Ya
d. Operasi
: tidak
2. Alergi: Tidak ada
3. Kebiasaan: Klien sering merokok
4. Obat-obatan: Tidak ada
5. Pola Kebutuhan :
BB: 75 kg
No
Kebutuhan
Dasar
Nutrisi
Eliminasi
TB : 169 cm
Sebelum Sakit
Makan: 3 kali sehari

Porsi makan 1 piring
Makanan biasa
Nafsu makan baik
BB 75kg
BAB: 1-2 kali sehari
Konsistensi padat
BAK: baik
3
Tidur
Istirahat
dan Klien
tidak
Selama Sakit
Makan: 3 kali sehari

Porsi makan dihabiskan
Makanan bubur
Nafsu makan baik
BB 75kg
BAB: 12 kali sehari
Konsistensi
encer
dan
berwarna kuning
BAK: baik
mengalami Klien mengalami kesulitan
kesulitan saat tidur
tidur
Frekuensi tidur 6-8 jam/hari Frekuensi tidur 3-5 jam/hari

Aktivitas dan Klien
selalu
berkumpul Klien jarang berkumpul
Latihan
Pola
dengan keluarga
Klien
selalu
dengan keluarga
berlatih Klien
tidak
badminton
Klien
bekerja
berolahraga
sebagai Klien tidak bekerja karena
Pekerjaan
II.
wiraswasta
dapat
sakit
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
G. I
X
G. II
?
X
X
?
X
G. III
?
46
45
40
Keterangan :
GI
GII
GIII
: Kakek dan nenek klien meninggal karena factor usia

: Ayah dan ibu klien tidak pernah mengalami diare
: Klien dengan diagnosa ruptur tendon
: Laki-Laki
: Perempuan
? : Tidak diketahui
: Kawin
38
: klien
: Tinggal serumah
III.
RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya /polusi : Klien mengatakan sekitar rumah bersih
IV.
ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi :
a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada

b. Kesulitan yang di alami : Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : kesembuhan penyakitnya
Hal setelah perawatan : bisa cepat sembuh dan beraktivitas kembali
3. Suasana hati
: Klien nampak terus memikirkan kondisinya
Rentang perhatian : klien mengatakan sangat diperhatikan oleh
keluarganya.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ya ) bersama, yaitu :Istri dan Anak-anaknya
b. Bicara
(ya ) jelas
bahasa utama : Indonesia
(ya) Relevan
bahasa daerah : Bugis
(ya) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan keluarga :
- Adat istiadat yang di anut : klien menganut adat istiadat Bugis
- Pembuat keputusan keluarga : klien mengatakan selalu
bermusyawarah dengan keluarganya sebelum mengambil
-
keputusan.
Pola komunikasi : komunikasi klien tiap hari bersama
keluarganya menggunakan bahasa Bugis

d. Kesulitan dalam hubungan
(Baik ) Hubungan dengan orang tua
(Baik) Hubungan dengan sanak orang tua
(Baik) Hubungan perkawinan.
5. Kebiasaan seksual : Tidak dikaji
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( )Libido
( ) Ereksi
(
) Alat kontrasepsi
Lainnya :
b. Pemahaman tentang seksual :
6. Pertahanan koping :
a. Pengambilan keputusan :
( ) Sendiri
( ya) Di bantu orang lain
b. Yang dilakukan jika stres :
(+) pemecahan masalah
(+) Makan
( ) tidur
( ) Makan obat
(+) cari pertolongan

(+) lain (diam / marah, dll )
c. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
memberikan perawatan yang baik.
7. Sistem nilai dan kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Istri dan keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda :
( + ) Ya
(
) Tidak
c. Kegiatan agama yang di lakukan ( macam dan frekuensi ) : berdoa,
V.
1x sehari sebelum tidur

8. Tingkat perkembangan
Usia
: sesuai dengan daya nalarnya
PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : baik
Kesadaran umum
: baik
Tanda tanda vital :
TD : 90/60
P : 20 x/i
N : 76x/i
S :36,6 C
2. Kepala
a. Inspeksi :
- Bentuk kepala : Bentuk kepala bulat, tidak terlihat benjolan
-
dan dapat di gerakkan

Kesimetrisan muka : Simetris antara kanan dan kiri
Warna / distribusi rambut / kulit kepala : Hitam, penyebaran
rambut merata.
b. Palpasi :
- Massa
: tidak ada pembengkakan
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan :
- Pusing / sakit kepala : tidak ada
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : sedikit bengkak
- Konjungtiva : nampak pucat
- Sklera
: tidak ikterus
- Mata cekung
b. Palpasi
- Massa / Tumor
: Tidak ada
- Nyeri tekan
: Tidak ada
c. Lain lain
:
Fungsi penglihatan
- Baik / kabur / tidak jelas
: Baik
- Rasa sakit
: Tidak ada
4. Hidung
:
a. Inspeksi
- Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri & kanan
- Bengkak: (-)
- Septum : Baik
- Warna : agak kecoklatan
- Secret ( - )
b. Palpasi
- Sinus : Tidak ada pembengkakan
- Nyeri tekan/bengkak ( - )
c. Lain-lain
- Reaksi alergi : Tidak ada
- Cara mengatasinya : 5. Mulut dan Tenggorakan :
-
Gigi geligi :Baik
Reaksi alergi : Tidak ada
Cara mengatasinya : -
Mukosa bibir kering
6. Leher :
a. Inspeksi :
-
Bentuk/kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi :
-
Kelenjer tiroid :Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid
Kelenjer limfe :Tidak ada pembesaran klinjer limfe
Vena jugularis :Tidak ada pembesaran klinjer vena jungularis
7. Dada, Paru-paru,jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : Mengikuti irama nafas
b. Palpasi :
-
Nyeri tekan (-)
Taktil fremitus (terasa getaran )
Massa/Tumor ( -)
Denyut apeks
(teraba)
c. Auskultasi : d. Perkusi :
- Paru-paru :Resonan
- Jantung : Pekak
8. Abdomen :
a. Inspeksi :
-
Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,

tampak perut naik turun mengikuti gerak napas
Warna sekitar abdomen : sesuai dengan warna kulit pasien

(sawo matang)
b. Auskultasi : Bising usus 24 kali permenit (normal 5-10x/m).

c. Perkusi :
- Identifikasi batas organ : bunyi perkusi: kuadran kanan atas
pekat, kuadran kiri atas timpani, kuadran kiri bawah timpani,
kuadran kanan bawah timpani.
d. Palpasi :
-
Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih :Tidak teraba adanya

massa
Nyeri tekan
9. Genitalia dan Status Reproduksi :

-
Buah dada : Tidak ada kelainan
Perdarahan : Tidak ada
Flour Albus :Tidak dikaji
Prostat :-
Penggunaan kateter : tidak ada
10. Status Neurulogis :

-
GCS : 15
Refleks Patologis : Kernig Sign ( -/+),Brunsinzky Sign ( -/
E:4
M:6
V: 5
+),Babinsky Sign (-/+) Chaddock Sign ( -/+)

-
Refleks Fisiologis : Bisep (+), Trisep ( +), Patella ( +)
11. Ekstremitas :
-
Kekuatan otot : 5
5
5
Tangan kiri dapat digerakan dengan bebas. Sedangkan tangan
kanan terpasang IVFD RL 28 Tpm, turgor kulit jelek. Jari-jari

kedua tangan lengkap kuku bersih tidak ada oedema dan
tanda sianosis,Lengan reflex bisep baik, trisep baik.
VI.
DATA PENUNJANG
Tidak ada
VII.
TERAPI MEDIS
Obat obatan :
Ketorolac 1 A/ 8 jam/ IV
Ranitidin 1 A/ 12 jam/ IV
Sotatik 1 A/12 jam/IV
Scopamin 1A/ 12 jam/IV
DATA FOKUS
Nama
:TnZ
No.Rec.Med
: 409985
Ruangan rawat : Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)
Data Subjektif
- Klien mengatakan
berwarna
kuning,
BAB
muntah
Data Obyektif
encer
- Klien nampak lemah
dan
merasa lemas
Klien
mengatakan
nyeri
perutnya dan uluhatinya
pada
BAB encer 12kali
Muntah 4 kali
Bising usus hiperaktif
Mata cekung
Konjungtiva pucat
Kelopak mata sedikit bengkak
Mukosa bibir kering
Turgor kulit jelek

Klien nampak meringis
Adanya
nyeri
tekan
sekitar
abdomen
-
P : GEA
Q : Nyeri seperti teriris-iris,
nyeri yang dirasakan hilang
timbul
R : Nyeri pada abdomen
S : Skala nyerinya sedang (5)
T : 5 menit
Klien
mengatakan
karena nyeri perut
susah
tidur
Klien nampak lesu
Konjungtiva pucat
Frekuensi tidur 3-5 jam/hari
ANALISA DATA
Nama
:TnZ
No.Rec.Med
: 409985
Ruangan rawat : Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)

No
1
Data
Masalah Keperawatan
Data Subjektif :
-
Klien
mengatakan
BAB
encer
berwarna kuning, muntah dan merasa

lemas
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
Data Objektif :
Klien nampak lemah
BAB encer 12kali
Muntah 4 kali
Bising usus hiperaktif
Mata cekung
Konjungtiva pucat
Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek

Data Subjektif :
-
Klien
mengatakan
nyeri
pada

Data Objektif :
-
Klien nampak meringis
Adanya nyeri tekan sekitar abdomen
P : GEA
Nyeri

timbul
3
T : 5 menit
Data Subjektif :
-
Klien mengatakan susah tidur karena

nyeri perut
Perubahan pola istirahat/
Data Objektif :
tidur
Klien nampak lesu
Konjungtiva pucat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d pengeluaran cairan yang
berlebihan
2. Nyeri b/d distensi abdomen
3. Perubahan pola istirahat/tidur b/d distensi abdomen/nyeri
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn Z
Ruangan
Umur
Diagnosa Medik
: 46 Tahun
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/sasaran
1 Gangguan keseimbangan cairan dan Setelah
dilakukan
keperawatan
elektrolit b/d pengeluaran cairan yang tindakan
dalam
1x24
jam,
berlebihan, ditandai :
kebutuhan cairan dan
DS :
elektrolit klien dapat
- Klien mengatakan BAB encer terpenuhi dengan kriteria
hasil :
berwarna kuning, muntah dan
- Klien nampak
merasa lemas
tenang
- Mukosa bibir
DO :
lembab
- Klien nampak lemah
- Mata tidak
cekung
- BAB encer 12kali
- Turgor kulit
- Muntah 4 kali
elastis
- Bising usus hiperaktif
- BAB 3kali/hari
dan tidak encer
- Mata cekung
- TTV normal
- Konjungtiva pucat
Tekanan darah :
Sistol 120-140
- Kelopak mata sedikit bengkak
: Perawatan VII_Tulip (Kmr I B)

: GEA
Intervensi Keperawatan
1. Pantau intake dan
output
2. Observasi tanda-tanda
vital
3. Anjurkan
pasien
minum yang banyak

4. Kolaborasi
dalam
pemberian
cairan
Rasional
1. Memberikan
informasi status
keseimbangan
cairan
untuk
menetapkan
kebutuhan
cairan
pengganti.
2. Mengetahui
status kondisi
pasien
3. Membantu
menggantikan
cairan yang
keluar
4. Memenuhi
Mukosa bibir kering

Turgor kulit jelek
mmHg
Diastol
parenteral
80-90
cairan
mmHg
Suhu : 36-37 C
Nadi : 60-100 x/i
Pernapasan : 16-24
2
x/i
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
DS :
dalam 1x24 jam, nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada
yang dirasakan klien
berkurang/hilang dengan
kriteria hasil :
DO :
- Klien
nampak
- Klien nampak meringis
ceria
- Adanya nyeri tekan sekitar
- Nyeri ringan (13)
abdomen
- Tidak ada nyeri
- P : GEA
tekan
pada
abdomen
- TTV Normal
Nyeri b/d distensi abdomen, ditandai :
timbul
Tekanan darah :
kebutuhan
elektrolit
dan
yang
telah hilang
1. Kaji tingkat nyeri
1. Mengetahui
skala nyeri yang
dirasakan pasien
2. Nyeri dapat
2. Observasi tanda-tanda
vital
menyebabkan
gelisah serta
peningkatan
TTV
3. Ajarkan klien teknik

relaksasi napas dalam
3. Relaksasi dapat
membantu
mengurangi
Sistol 120-140
nyeri yang
mmHg
dirasakan
T : 5 menit
Diastol
80-90
mmHg
4. Kolaborasi
Suhu : 36-37 C
dalam
pemberian analgetik
Nadi : 60-100 x/i
4. Analgetik dapat
mengurangi
nyeri
Pernapasan : 16-24
3
Perubahan
pola
istirahat/tidur
x/i
b/d Setelah
distensi abdomen/nyeri, ditandai :
tindakan
DS :
dalam
dilakukan
1. Kaji kebiasaan tidur
keperawatan
dan perubahan yang
1x24
terjadi
Klien
2. Observasi
Klien mengatakan susah tidur jam,Kebutuhan

karena nyeri perut
DO :
istirahat/tidur
tingkat
terpenuhi dengan kriteria
stress/orientasi sesuai
hasil :
perkembangan
Klien nampak lesu
Konjungtiva pucat
dengan nyenyak
(6-8 jam/hari)
nyaman
Klien segar pada
menjelang tidur
Klien dapat tidur
hari
demi hari
3. Atur
posisi
bagi
2. Peningkatan
kebingungan,
tingkah
laku
yang
yang
tidak
klien
kooperatif
saat bangun
4. Ciptakan
1. Mengidentifikas
i dan
menentukan
intervensi yang
tepat
suasana
3. Istirahat tidur
cukup dapat
dapat
mengurangi
kelemahan
tenang menjelang dan

pada saat pasien tidur
4. Mengubah area
tekanan
dan
meningkatkan
area istirahat.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari I : Senin, 17 Agustus 2015
No.
HARI/TGL
Dx
JAM
Kep
1
09.30
EVALUASI
IMPLEMENTASI
(SOAP)
1. Memantau intake dan output
Pkl 15.20
Hasil : Terpasang cairan RL, porsi
S : Klien mengatakan
makan dihabiskan, BAB encer 5kali,
masih
muntah 2kali, BAK baik.
muntah
BAB
encer,
dan
merasa
lemas.
12.00
2. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : TD : 110/70mmHg
O : Klien nampak lemah,
N : 88x/i
BAB
encer
P : 16x/i
muntah 2 kali.
kali,
S : 37,6C
A : Masalah gangguan
09.32
3. Menganjurkan pasien minum yang keseimbangan cairan dan

banyak
elektrolit belum teratasi
Hasil : Pasien mengikuti anjuran

perawat.
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memantau
09.34
4. Melakukan
kolaborasi
pemberian cairan parenteral

Hasil : IVFD RL 20tpm
dalam
intake
dan output
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital
3. Menganjurkan
pasien minum yang
banyak
4. Melakukan
09.37
kolaborasi
dalam
pemberian
cairan
parenteral
Pkl. 15.20
1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : P : GEA
masih merasa nyeri pada
perut dan uluhatinya
timbul
Klien
nampak
meringis, adanya nyeri
T : 5 menit
tekan
pada
daerah
abdomen dan skala nyeri

12.00
sedang (5).
N : 88x/i
A : Masalah nyeri belum
P : 16x/i
teratasi.
S : 37,6C
09.39
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi

napas dalam
1. Mengkaji
tingkat
nyeri
Hasil : Klien mengikuti dengan baik

teknik yang diajarkan perawat
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital
3. Mengajarkan klien
15.00
4. Melakukan
kolaborasi
dalam
pemberian analgetik
A, Scopamin 1A.
10.00
1. Mengkaji
kebiasaan
relaksasi
napas dalam
Hasil : Inj. Ranitidin 1A, Sotatik 1
teknik
4. Melakukan
kolaborasi
tidur
dan
dalam
pemberian analgetik
Pkl 15.20
perubahan yang terjadi
Hasil : Klien mengatakan dieus-elus
susah tidur.
sampai tertidur
O : Klien nampak lesu,
2. Mengobservasi
10.03
tingkat frekuensi
tidur
3-
stress/orientasi sesuai perkembangan 5jam/hari

hari demi hari
Hasil :Klien tidak memiliki stress
A : Masalah perubahan
pola istirahat/tidur belum
10.06
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi teratasi

klien menjelang tidur
Hasil : Klien lebih nyaman tidur
dengan posisi semifowler dengan
posisi miring kiri atau miring kanan
1. Mengkaji kebiasaan
tidur dan perubahan
yang terjadi
10.10
4. Menciptakan
suasana
tenang
2. Mengobservasi
menjelang dan pada saat pasien tidur
tingkat
Hasil : Klien dalam ruangan yang
stress/orientasi
tenang.
sesuai
perkembangan hari
demi hari
3. Mengatur
posisi
yang nyaman bagi

klien
menjelang
tidur
4. Menciptakan
suasana
tenang
menjelang dan pada
saat pasien tidur
Hari II : Selasa, 18 Agustus 2015
No.
HARI/TGL
Dx
JAM
EVALUASI
IMPLEMENTASI
(SOAP)
Kep
1
09.00
12.00
Pkl 15.25
makan dihabiskan, BAB encer 2 kali,
BAB encer berkurang,
muntah (-), BAK baik.
dan tidak muntah.

O : Klien nampak lemah,

BAB
N : 80x/i
encer
kali,
muntah (-).
P : 16x/i
S : 37C
keseimbangan cairan dan
09.02
3. Menganjurkan pasien minum yang elektrolit

banyak
sebagian
teratasi
Hasil : Pasien mengikuti anjuran

perawat.
Intervensi
dipertahankan
09.04
4. Melakukan
kolaborasi

dalam
1. Memantau
intake
dan output
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital
3. Menganjurkan
pasien minum yang
banyak
4. Melakukan
09.07
kolaborasi
dalam
pemberian
cairan
parenteral
Pkl. 15.25
Hasil : P : GEA
nyeri
yang
dirasakan
berkurang.
timbul
Klien
nampak
meringis, adanya nyeri
T : 5 menit
tekan
pada
daerah
abdomen dan skala nyeri

12.00
sedang (4).
N : 80x/i
Masalah
P : 16x/i
sebagian teratasi.
nyeri
S : 37C
P
09.09
Intervensi
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi dipertahankan

napas dalam
1. Mengkaji
Hasil : Klien mengikuti dengan baik

teknik yang diajarkan perawat
tingkat
nyeri
2. Mengobservasi
tanda-tanda vital
4. Melakukan
15.00
kolaborasi
dalam
pemberian analgetik
3. Mengajarkan
teknik
Hasil : Inj. Ranitidin 1A, Sotatik 1

A, Scopamin 1A.
relaksasi
napas dalam
4. Melakukan
kolaborasi
09.10
1. Mengkaji
kebiasaan
klien
tidur
dan
dalam
pemberian analgetik
Pkl 15.25
sudah bisa tidur namun
sampai tertidur
sesekali terbangun.
09.13
2. Mengobservasi
tingkat O : Klien nampak lesu,
stress/orientasi sesuai perkembangan klien

hari demi hari
dapat
tidur
jam/hari

09.16
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi pola
istirahat/tidur
sebagian teratasi

dengan posisi miring kiri atau miring
kanan
dipertahankan
09.19
Intervensi
1. Mengkaji kebiasaan
4. Menciptakan
suasana
tenang
tidur dan perubahan
yang terjadi
2. Mengobservasi
tenang.
tingkat
stress/orientasi
sesuai
perkembangan
hari
demi hari
3. Mengatur
posisi
yang nyaman bagi

klien
menjelang
tidur
4. Menciptakan
suasana
tenang
menjelang dan pada

saat pasien tidur
Hari III : Rabu, 19 Agustus 2015
No.
HARI/TGL
Dx
JAM
Kep
1
08.00
EVALUASI
IMPLEMENTASI
(SOAP)
Pkl 11.00
makan dihabiskan, BAB 1 kali dan
tidak BAB encer dan
tidak encer,, muntah (-), BAK baik.
tidak muntah.
10.00

O : Klien nampak tenang,

BAB
kali
dengan
N : 80x/i
konsistensi padat, tidak
P : 16x/i
muntah
S : 36C
bibir lembab, turgor kulit
lagi,
mukosa
elastis.
08.02
08.04
3. Menganjurkan pasien minum yang

banyak
Hasil : Pasien selalu mengkonsumsi
keseimbangan cairan dan
air putih
elektrolit teratasi
4. Melakukan
kolaborasi
dalam P : Intervensi dihentikan

2
08.07

Pkl. 11.00
Hasil : Skala nyeri ringan (3)
tidak merasakan nyeri
10.00

08.09
O : Klien nampak ceria,

tidak ada nyeri tekan
N : 80x/i
pada
P : 16x/i
dan skala nyeri ringan
S : 36C
(3).
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi A

napas dalam
daerah
abdomen
Masalah
nyeri
teratasi.
Hasil : Klien mampu melakukan

teknik relaksasi secara mandiri
10.00
4. Melakukan
kolaborasi
dalam
P : Intervensi dihentikan
pemberian analgetik
3
08.10
08.13
Hasil : Inj. Ketorolak 1A.

1. Mengkaji kebiasaan tidur
dan
Pkl 11.00
sudah bisa tidur dengan
sampai tertidur
nyenyak.
2. Mengobservasi
tingkat O : Klien nampak segar,
stress/orientasi sesuai perkembangan klien

hari demi hari
dapat
tidur
jam/hari

08.16
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi pola

istirahat/tidur
teratasi

dengan posisi miring kiri atau miring
kanan
4. Menciptakan
suasana
tenang

08.19

tenang.
P : Intervensi dihentikan

Askep Gea

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Askep Gea

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PROGRAM PROFESI NERS

: Salomina J. Rahangmetan, S. Kep

: Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)

IDENTITAS DIRI KLIEN

STATUS KESEHATAN SAAT INI

Makan: 3 kali sehari

Makan: 3 kali sehari

kesulitan saat tidur

Frekuensi tidur 6-8 jam/hari Frekuensi tidur 3-5 jam/hari

: Kakek dan nenek klien meninggal karena factor usia

a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada

keluarganya menggunakan bahasa Bugis

(+) cari pertolongan

1x sehari sebelum tidur

dan dapat di gerakkan

Gigi geligi :Baik

Reaksi alergi : Tidak ada

Mukosa bibir kering

Bentuk/kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan

Mobilisasi leher : Baik

Kelenjer tiroid :Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid

Kelenjer limfe :Tidak ada pembesaran klinjer limfe

Vena jugularis :Tidak ada pembesaran klinjer vena jungularis

Bentuk dada : simetris kiri dan kanan

Ekspansi dada : Mengikuti irama nafas

Nyeri tekan (-)

Taktil fremitus (terasa getaran )

Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,

Warna sekitar abdomen : sesuai dengan warna kulit pasien

b. Auskultasi : Bising usus 24 kali permenit (normal 5-10x/m).

Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih :Tidak teraba adanya

9. Genitalia dan Status Reproduksi :

Buah dada : Tidak ada kelainan

Perdarahan : Tidak ada

Flour Albus :Tidak dikaji

Penggunaan kateter : tidak ada

10. Status Neurulogis :

Refleks Patologis : Kernig Sign ( -/+),Brunsinzky Sign ( -/

+),Babinsky Sign (-/+) Chaddock Sign ( -/+)

Refleks Fisiologis : Bisep (+), Trisep ( +), Patella ( +)

kanan terpasang IVFD RL 28 Tpm, turgor kulit jelek. Jari-jari

Ruangan rawat : Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)

perutnya dan uluhatinya

BAB encer 12kali

Bising usus hiperaktif

Kelopak mata sedikit bengkak

Mukosa bibir kering

Turgor kulit jelek

karena nyeri perut

Klien nampak lesu

Kelopak mata sedikit bengkak

Frekuensi tidur 3-5 jam/hari

Ruangan rawat : Perawatan VII_Tulip (Kamar I B)

berwarna kuning, muntah dan merasa

Klien nampak lemah

BAB encer 12kali

Bising usus hiperaktif

Kelopak mata sedikit bengkak

Mukosa bibir kering

- Turgor kulit jelek

perutnya dan uluhatinya

Klien nampak meringis

Adanya nyeri tekan sekitar abdomen