FORMULARIO DE EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EDAN EDUCACIN

(Para cada institucin educativa)

DA

FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE

MES

AO

FECHA DE REPORTE

DA

MES

AO

PELIGRO QUE OCASION EL DESASTRE

I. INFORMACIN GENERAL
1.1.

Cdigo de ubigeo

Ubicacin geogrfica del evento

Regin

1.2.

Provincia

Distrito

Lugar de ocurrencia

Coordenadas de ubicacin de la infraestructura pblica a rehabilitar (GPS)

Coordenadas UTM

1.3.

Centro poblado

Este

Norte

Instancia de gestin educativa

DRE

UGEL

RED educativa

II. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

Nombre de la I.E.:

Direccin
Telfono fijo

Nombre del director(a):

Fax

Celular 1

Correo electrnico

Nombre
Telfono fijo
Correo electrnico

Cdigo
modular

Nmero de
estudiantes

Nmero de
docentes

Inicial

Web
Docente coordinador de la Comisin
de Gestin del Riesgo (ex Comisin
Permanente de Defensa Civil):

Nivel
educativo

Primaria
Celular 2

Secundaria
Superior

Contacto inmediato (indicar cmo o forma de comunicarnos):

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE (adjuntar)

IV. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAOS Y NECESIDADES
4.1. Naturaleza de la emergencia y/o desastre (caractersticas fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, fecha, hora, etc., segn corresponda)

4.2. Principales problemas

4.3. Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar el nmero de informe correspondiente)

4.4. Relacin causa/efecto entre el peligro ocurrido y los daos

CAUSAS

EFECTOS PRODUCIDOS

4.5. Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la I.E.
CONDICIN DE LOS ESTUDIANTES

CONDICIN DE LAS AULAS

N
M

N. de
aulas

Material de construccin

Colapsada

N. de docentes

Inhabitable

N. de estudiantes

Nivel
M

Estado de las
aulas

Afectados

Afectada

Turno

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR

4.6. Afectacin de servicios bsicos

Servicios bsicos
Agua
Recoleccin de residuos
Alcantarillado
Energa elctrica
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

Sin dao

4.7. De la fuente de agua

Con dao
parcial

Con dao
total

No
existe

Unidad
medida

Cantidad

Fuente de agua

Seleccione

Red pblica por tubera

Pozo
Estanque
Rio, canal, arroyo

4.8. Daos personales, equipos y servicios

DAOS PERSONALES
Categora

Heridos
leves

Heridos graves

DAOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS

Nmero de
fallecidos

Equipos/servicios

Estudiante

Material didctico

Docente

Equipos

Directivo

Mobiliario

Administrativos

Accesos

Padre de familia

Otros (precisar):

Cantidad

Costo aproximado
(en S/.)

Observaciones:
Otros (precisar):

4.9. Seale las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos

Cantidad

Agua y saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura (aulas)
Mobiliario, equipos y materiales educativos
Apoyo pedaggico (docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energa
Accesibilidad a la institucin educativa
Seguridad
Otros (describa brevemente)

V. CONCLUSIONES
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
VI. RECOMENDACIONES
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIN TCNICA, OTROS / adjuntar.

VIII. DATOS DEL REPORTANTE
Nombres y apellidos

Cargo

DNI

Direccin
Telfono

Correo electrnico

REMITIR LA INFORMACIN, A LA BREVEDAD, A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES

En su jurisdiccin, a:
1. Unidad de gestin educativa local.
2. Direccin Regional de Educacin.
3. Gobierno regional.

4. Ministerio de Educacin, Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental

Esq. av. Comercio y av. Arqueologa, San Borja
Telfono: 476-1846
Anexos: 26750 / 26851
Correo electrnico: coe_minedu@minedu.gob.pe