APLICACIN DEL ANALISIS

CAUSA-RAIZ EN FALLA DE
ACTIVOS
ING
ING LUIS
LUIS ESPEJO
ESPEJO ORTEGA
ORTEGA
CIP
CIP 72496
72496

INTRODUCCION
El anlisis causa raz es una metodologa imprescindible para una
organizacin de mantenimiento, porque nos asignan, convocan o
preguntan por un accidente, evento o falla, que involucra un
equipo de su planta, un vehculo, un error administrativo, o la
falla de un proceso, o cualquier situacin de resultado indeseable.
Qu hara Ud.?Cmo hara para conseguir las evidencias, como
entrevistara al personal involucrado?, comprendera que
esperan de Ud.?,evaluara los problemas, identificara las
causas? Qu medidas tomara para que no vuelva a suceder el
problema? Por dnde comenzara?.
La respuesta es hacer un anlisis causa raz, que es una poderosa
herramienta para entender las fallas, resolver problemas y
prevenir su recurrencia. El anlisis causa raz es un mtodo, para
mejorar procesos, evaluar eventos y cuasi accidentes, es un
proceso efectivo para evaluar procesos complejos, es muy til
para entender errores o simples fallas. Aqu voy a exponer una
forma diferente de los mtodos tradicionales. Debemos tener
presente que existe una brecha que se forma entre lo que se

DESARROLLO DEL TEMA

INVESTIGACION DE UNA FALLA
Al investigar una falla o problema debemos recolectar evidencias
y entrevistar al personal involucrado. Para investigar un problema
y hacer un correcto anlisis, debemos seguir los siguientes pasos:
1. Recolectar y evaluar evidencias fsicas y documentos.
2. Organizar la informacin, analizar los eventos y factores
causales.
3. Determinar informacin adicional, para analizar los factores,
causales y eventos.
4. Obtener informacin, para conducir las entrevistas.
5. Determinar la causaraz del problema o evento para su
conocimiento integral de la situacin, se puede usar: Anlisis
de las Tareas, Anlisis de Barreras o Cambio de Anlisis. Que
en este trabajo vamos a exponer.
6. Seleccionar las acciones correctivas, usar herramientas para
organizar la data y evaluar el problema.

VERIFICAR LA CALIDAD DE LA INFORMACION.

La calidad de la investigacin se logra si las evidencias lo son.
Estas deben ser precisas y completas y Ud. debe evaluar o estimar
la calidad y la fuente de su informacin y as asegurar un anlisis
de calidad y obtener buenos resultados. Considerar datas medibles,
especializadas y confirmar su consistencia. Observe las evidencias
fsicas, fotografe, revise videos, use documentacin apropiada y
logre conocer los hechos como un experto observador.
Preguntarse: Cmo?, Por qu?
Existen dibujos, historia, equipos, ordenes de trabajo?
Existen manuales, memos o procedimientos?
Hay reportes preliminares de la falla?
Hay alguna expresin verbal o escrita?
Existen registros, auditorias, memos, o lectura de instrumentos?
Hubo buenas condiciones en el lugar de trabajo o contexto?
Hay evidencias fsicas?
Hay fotos, videos o esquemas?
Cules fueron las acciones recuperadoras? Hay deficiencias
potenciales en los procedimientos?
Se dio entrenamiento y calificacin individuales a sus

ENTREVISTAS
Planear las entrevistas, esta es una poderosa herramienta de la
investigacin. As entender plenamente los eventos ms
importantes de la falla o problema.
Planificar las entrevistas, preparar el listado de preguntas, no lea
la pregunta, pero asegrese de obtener la informacin que
desea.
Programe la entrevista en un espacio neutral y privado, converse
primero con el personal de experiencia, luego con los que tienen
poco que ver con el problema. El objetivo es tener
independencia y lograr la informacin. Trate con el supervisor del
personal, luego de tres das vuelva a entrevistarlos.
Al usar dos entrevistas: en una toma la conduccin y en la
segunda toma notas
Las personas tienden a ponerse a la defensiva, iniciar la
entrevista con un relato del tema, o algo que el entrevistado
quiera exponer, muestre inters.
Describa porque hace la entrevista.
Proveer una imagen profesional.
Establecer su credibilidad, actuar en forma cordial, poltica,

CUADRO 1
EVENTOS Y
ANALISIS DE
FACTORES
CAUSALES

ANALISIS DE TAREAS

-Usar tcnica visual

que incluya una
secuencia del evento

ANALISIS DE
BARRERAS

-Las tareas se componen

de subtareas,
-Ayuda a identificar y
-Proveerse una breve ensamblarlas .
evaluar barreras fsicas
historia de que
-Identificar deficiencias
y administrativas
esperamos Qu? y
en entrenamientos y
-Se usa para investigar
como ocurri?
procedimientos
accidentes, problemas
-Proveerse de un
-Se usa para todo para
administrativos,
mtodo para
todo tipo de anlisis,
dificultades en
organizar datos
pero de simple ejecucin sistemas y fallas de
equipos
-Particularmente estar -Muy efectivo cuando el
atento, para atender desempeo del personal -Puede ser usado en
complicadas
es responsable por la
eventos y anlisis de
situaciones
tareas
factores causales

CAMBIO DE
ANALISIS
-Puede generar
preguntas en las
entrevistas
-Permite adicionar
eventos y otros
factores causales al
anlisis
-Se usa cuando se
tiene dificultades
para determinar
causas por
acciones
inapropiadas,
cuando se
sospecha cambios
en la causa, o
cuando Ud. No

CONSTRUIR LA LINEA DE TIEMPO

Despus de revisar documentos y de inspeccionar la escena,
desarrollar una cronologa, para organizar la informacin. Describir el
evento tan precisamente como sea posible para desarrollar la
secuencia, detectar las causas subyacentes. Revisar las acciones
simples o acontecimientos que se enlazaron hasta desembocar en el
problema. Hacer pequeos rectngulos, escribir los eventos, ponerlos
en orden y al detalle, use una breve descripcin, identificar el inicio y
trmino del evento, estos deben ser mensurables. Recuerde que los
problemas muchas veces son diferentes de la observacin inicial,
muchas veces estamos ansiosos por comunicar una solucin, que
saltamos a la conclusin antes de investigar sus races, debemos usar
CUADRO
2
nuestra experiencia,
pensamiento cientfico y ensayo-error.
ADICIONAR DATOS Y TIEMPOS
FECHA/TIEM
PO INICIO DEL
EVENTO

FECHA/EVEN
TO

FECHA/TIEM
PO

FECHA/TIEM
PO

EVENTO

EVENTO

FIN DEL
EVENTO

EJEMPLO DE UNA FALLA

FALLA DE COMPRESOR CENTRFUGO POR ALTAS VIBRACIONES
En una Planta contaban con un Compresor Centrifugo de aire de
12 400 rpm, operaba a bajos niveles vibracionales, pero se detect
un incremento anormal de las vibraciones, sin mediar ningn
problema mecnico en el equipo.
Se realiz el anlisis de vibraciones y se determin que eran de
bajas frecuencias.
Se concluy que la elevacin de las vibraciones se deban a que
los compresores reciprocantes inducan las vibraciones por
resonancias, a travs de las bases de los equipos. Por lo que no
fue necesario desmontar el equipo ni sus elementos.
Se descubri que la resonancia la transmitan la cercana de dos
compresores reciprocants de alta velocidad, los cuales elevaban
las vibraciones del compresor centrfugo, era necesario desfasar
los equipos en su giro, para bajar las vibraciones, a niveles
aceptables y neutralizar la resonancia.
Para solucionar el problema se coordin el arranque de los
compresores reciprocantes, uno por uno y que estuvieran
desfasados del compresor centrfugo.

CUADRO N 3

Inicia la falla se
detecta altas
vibraciones en el
CC
No se observan
problemas
mecnicos

Las altas
vibraciones en CC
continan se
continan
registrando
vibraciones
Sin causa
aparente el
CC continua
con altas
vibraciones

Se analizan las
vibraciones y son
de bajas
frecuencia

Se registran
vibraciones con
los 2CR operando

Se analizan
factores
externos del
CC

Las
vibraciones se
califican por
resonancia

Los equipos
cercanos son
2 CR de alta
velocidad

La resonancia
era inducidas
por los CR
operando en
igual fase

Se paran los CR y
se arrancan 1x1
Se registran la
vibraciones y
vuelven a su
condicin
normal en el
CC
Queda
demostrado
que los CR
deben estar
desfasados en
su operacion

COMENZAR EL ANALISIS PARA IDENTIFICAR EL EVENTO FINAL

El punto terminal es la razn de la investigacin: la investigacin, el
anlisis y la definicin de la causa-raiz.
IDENTIFICAR CONDICIONES INCORRECTAS
Evaluar cada evento de la lnea de tiempo para determinar las
acciones incorrectas. Para cada accin incorrecta identifique la causa,
si la causa no es evidente requiere de mas informacin.
Si la carta ECF esta bien construida se podr determinar la causa-raiz,
que es la fundamental razn de su anlisis, no confundir la causa-raiz
con una causa aparente no fabricar la causa, por eso se asume al final
del anlisis, revisar los procedimientos y sus deficiencias, identificar la
secuencia de acciones, determinar las actividades de cada persona
que intervino en el evento. Si es necesario utilizar, las herramientas
mas conocidas, como: diagrama cusa-efecto, diagrama de Pareto,
histograma, etc.
CUADRO 4

CUADRO 5 COMUNICACION
FACTORES FISICOS Y
MENTALES

- Confundidos o
desorientados
-No entendieron el contexto
-No estn familiarizados con
la tarea, sistema o proceso
-No estn familiarizados con
la informacin disponible
-Instrucciones
incomprendidas
-No creen en las
instrucciones
-Aburrimiento, indiferencia
-Exceso de confianza
-Suposiciones incorrectas
-Falta de atencin a los
detalles
-Tomar desviaciones o
trucos
-Fatiga , enfermedad o
lesin

COMUNICACIN VERBAL

COMUNICACIN ESCRITA

-No

se transmiti informacin
importante

-Informacin
inexacta

-Informacin no entendida

-Material incompleto

-Proporcionar informacin
errnea

-Informacin no especifica

-Informacin proporcionada
demasiado tarde
-No hay comunicacin
-Equipos de comunicacin
defectuosos
-Mal uso de los equipos de
comunicacin
-Demasiada informacin
-Prioridades no discutidas

-Material
detalles

con

entregada

demasiados

-Informacin desordenada
-Trabajo
no
claramente

se

explic

-Formatos no eran claros y

engorrosos
-Tablas y grficos con errores

CUADRO N 6 CONDICIONES
CONDICIONES
AMBIENTALES

PRACTICAS DE TRABAJO

OTRAS CONDICIONES
EXTERNAS

-Inadecuada Iluminacin -Inadecuado tiempo para

-Equipos problemas
trabajar en preparar tareas (etiquetado, confiabilidad,
-rea de trabajo
visualizacin)
desordenada
-Trabajadores no entrenados
-Mtodo de supervisin
-Distracciones,
-La planeacin no
(tareas no claras,
interrupciones
identificaba condiciones
demasiado nfasis en las
-Fuertes ruidos
-Documentos de trabajo no fechas previstas,
usados o seguidos
trabajador mal asignado)
-Demasiado frio o
demasiado calor
-Materiales y herramientas
-Entrenamiento (No
adecuadas no utilizadas
entrenado para las tareas,
-Mala distribucin de
contenidos o presentacin
trabajo
-Tareas complejas
inadecuados, no hay
-Inadecuado espacio de
buenas practicas)
trabajo
-Plan de trabajo

(sobretiempo. Llamadas
en horarios inusuales).

CUADRO N 7 DESEMPEO
TIPO DE ERRORES
-Omisin

SITUACION CUANDO EL
ERROR OCURRIO

-Preparacin de la Tarea
-Actividades actuales de
-Actos extraos
la tarea
-Actos inoportunos
-Cerrar la tarea
-Tarea Rutinaria con
-Incorporar acciones
presin de tiempo
fuera de secuencia
-Situacin de
-Deficiencia cuantitativa emergencia
-Herramientas
inadecuadas

ACTIVIDAD
-Planificacin o
programacin del
trabajo
-Mantenimiento
-Operacin del equipo
-Preparacin de
procedimientos
-Documentacin
-Pruebas
-Interface con clientes

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Este Mtodo es una herramienta eficaz del Anlisis Causa-Raz, se
puede aplicar a cualquier falla, evento, problema y accidente, que
como profesionales de Mantenimiento estamos sujetos a
intervenir. Es por esto que concluyo que el mtodo es prctico y
nos indica como debemos actuar en estos casos. Por lo que
recomiendo su uso.
Este mtodo, nos permite ahorrar tiempos porque se trabaja de
forma ordenada y se logra vencer obstculos que se quieren
imponer al investigar un evento, problema o accidente.
Asimismo nos sirve para mejorar nuestro sistema de trabajo,
ejecutndolo con Calidad y prevenirnos de evitar la recurrencia de
la falla.
Para usar mi ejemplo el compresor al que se aplico el anlisis
causa raz, el ahorro logrado estimado fue de $ 100M/da porque
no se paro el compresor, no se paro la planta y no fue necesario
desmontar ningn elemento del equipo.