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F.

- DATOS DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA


Nombre

Edad

Complexin
1. Delgada
2. Mediana
3. Robusta
4. Obesa

Sexo
1.
2.

Femenino
Masc

Ocupacin
1.
Obrero
2.
Empleado
3.
Comerciante
4.
Jubilado
5.
Estudiante
6.
Hogar
7.
Desempleado > 18 aos
8.
Trabaja por su cuenta
9.
Trabajo infantil <12 aos
10.
Trabajador >12 <18 a
11.
Ninguna

Estado civil
Mayores 15 aos
1.
Casado
2.
Unin libre
3.
Divorciado
4.
Separado
5.
Viudo (a)
6.
Soltero (a)

Escolaridad
Mayores 15 aos
1.
Analfabeta > 15aos
2.
Sabe leer y escribir
3.
Primaria
4.
Secundaria
5.
Bachillerato
6.
Comercial
7.
Licenciatura
8.
No aplica

Derechohabiencia
1.
Ninguna
2.
IMSS
3.
ISSSTE
4.
PEMEX,
MARINA
SEDENA
5.
Seguro privado
6.
Seguro popular

Esquema de vacunacin.

< 1 ao

1-5

6-12

13-19

20-69

70y +

1.BCG
2.SABIN(3)
3.PENTAVA
LENTE (3)
4. ROTAVIRUS
5. NEUMOCOCO
6. INFLUENZA

4..TRIPLE VIRAL. S
.R.P.
1a
5.- DPT. REF. 1
6.- DPT.REF. 2

7..-.TRIPLE
VIRAL .S.R.P.
2a.
8.- TD
9.HEPATITIS B(2)

10. TD REF.
1

11.TD
12.S.R
(DOBLE
VIRAL)

13.INFLUENZA
14.NEUMOCC.
15. TD

Adicciones

Discapacidad
Tipo
1.Ver
2.Oir
3.Hablar
4.Moverse y caminar
5.Mental
6.Ninguna

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PertenenciaPregunta
a
familiar
organizaciones
Defunciones
(mayores a (ltimo
15 aos)
ao)
1.Si
1.AA
2.No
2.NA
1.<1 ao
3.Religiosos2.1-4aos
4.De colonos
3.5-19 aos
5.De autoayuda
4.20-39 aos
5.40-60aos
6.Otros________
6.Mayor de 60 aos
especificar
7.No aplicaEdad
(menoresCausa
de 15
aos)
1
8.Ninguna
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Anticoncepcin (vida
sexual activa entre 14 y
55 aos)
Mtodo
1.DIU
2.Hormonal
3.Ritmo
4.Coito interrumpido
5. Preservativo
6.Definitivo
7.Ninguno

Embarazo

Trimestre

1.SI
2.NO

1.1
2.2
2.3

Control prenatal
1.Si
2.No

CaCu

ltimo PAP
1.<3aos
2.>3 aos
4.No sabe
5. Ninguno

Ca mamario

Resultado
1.no sabe
2.negativo
3.positivo

Antec.
Familiares
1.Madre
2.Hermana
3.Ta
4.Abuela
5.Ninguno
6. No sabe

Diabetes

AE
1.Si
2.No

EM
1.Si
2.No

Mastografa
en mayores
de 40 aos
1.<1ao
2.>1 ao
3.No sabe
4.Ninguno

Tiene
diabetes?
1.Si
2.No
3.No sabe

T.A.

En caso de
respuesta
positiva:
Tiempo de
toma de la
glucosa
capilar
1.<1mes
2.1mes a 6
meses
3.Seis meses
a 1 ao
4.Ms de un
ao
5.Nunca

Es
hipertenso?
1.Si
2.No
3.No sabe

En caso de
respuesta
positiva:
ltima toma de
tensin arterial
1.1mes
2.1-6 meses
3.Ms de 6
meses
4.Nunca

1.Tabaquismo
2.Alcoholismo
3.Otras drogas
4.Ninguna

ltimo padecimiento
(1 ao)
1.IRAS
2.EDAS
3.Caries
4.Dermatitis
5.IVU
6.Hipertensin
7.Diabetes
8.Cncer
9.Enf. articulares
crnicas
10.Otras
_____________

CLAVE
A. IDENTIFICACIN
Centro de Salud:
Colonia:
AGEB:
Familia:
Domicilio de la vivienda:
________________________________________________________
B. VIVIENDA
1. HABITANTES Y FAMILIAS POR VIVIENDA
1. Cuntas familias habitan en esta vivienda?
2. Cuntas Personas habitan en esta vivienda ?
3. Cuntas recmaras tiene su vivienda?
4. Su vivienda es cuarto redondo?
2.1 TIPO DE TENENCIA
1. Propia
2. Rentada
3. Prestada
2.2 TIPO DE VIVIENDA
1. Casa sola
2. Departamento y/o vecindad
2.3 VENTILACION E ILUMINACIN. su
vivienda cuenta con ventilacin e iluminacin natural?
1. Si
2. No
3.1 TIPO DE SUELO DE LA VIVIENDA
1. Suelo de Tierra
2. Suelo de Cemento
3.2 MATERIAL DE CONSTRUCCIN DE LA VIVIENDA
1. Materiales temporales
2. Materiales definitivos
3. Materiales mixtos
4. COMBUSTIBLES UTILIZADOS
1. Gas

3. Pipa
8. ALMACENAMIENTO DE AGUA
8.1 Tipo de Recipiente para almacenar el agua
1. Bote o recipiente movible
2. Cisterna y/o tinaco
8.2 CONSERVACION DEL AGUA
Cmo los mantiene?
1. Cerrado
2. Abierto
3.- Cada cuando limpia la cisterna o tinaco? a) 6 meses
b) 1 ao c) nunca
9. TRATAMIENTO AGUA CONSUMO
9.1Dnde obtiene el agua de consumo?
1 Llave
2 Embotellada
9.2 Si es de la llave como la maneja?
1.-Hervida
2.- Clorada
3.-Filtrada
4.- Ninguno
10. CONSERVACION DE ALIMENTOS
Cmo conserva sus alimentos?
1.Refrigerador y/o hielera
2. Medio ambiente y/o ninguno
11. CONVIVENCIA CON ANIMALES

1. Abierto

3. Ratas/ratones

2. Cerrado

4. Animales ponzoosos

3. Suelo
5.2 Eliminacin
1. Camin o carro

5. Ninguna

2. Moscas

14. ENTORNO DE LQ COMUNIDAD


1. Establos o chiqueros

3. Canal o ro

2. Basureros

4. Quema o entierra
5.3 Frecuencia de eliminacin
1. Diario

3. Aguas estancadas

2. Letrina
3. Hoyo negro
4. Sobre el suelo
7. DISPOSICIONDE AGUA
1. Llave intradomiciliaria

No.

C/V

Si
1. Cucarachas

3. Cada dos semanas


6. ELIMINACIN DE EXCRETAS
1. Bao

19. RELIGION QUE PROFESA


1.Catlica
2. Protestante
3. Testigo de Jehov
4.Otra _____________

No

S/V

13. FAUNA NOCIVA

3. Lea y/o carbn


5. MANEJO DE BASURA
5.1 Tipo de depsito

2. Una vez por semana

18. CONTRIBUCIN AL INGRESO FAMILIAR


Cuntas personas contribuyen al ingreso familiar
1. Una
2. Dos
3. Tres o ms
4. Ninguna

Si
1. Perros
2. Gatos
3. Cerdos, vacas o caballos
4. Aves de corral
C. ENTORNO DE LA VIVIENDA
12 PREVENCIN DE RABIA
12.1 perros
12. 2 gatos

2. Parrilla elctrica

2. Calle o baldo

1. Hacia la mujer
2. Hacia los nios
3. Hacia los ancianos
4. Hacia los hombres
5.Ninguno

2. Hidrante pblico

4. Fbricas o talleres
5. Gasolineras
6. Otros _____________________
D. DINAMICA FAMILIAR
15. TIPO DE FAMILIA
1. Nuclear
2. Extensa
3. Compuesta
16. INTEGRACIN FAMILIAR
1. Integrada
2. Desintegrada
17. VIOLENCIA FAMILIAR

No

E. SERVICIOS DE SALUD
20.ASISTENCIA AL CENTRO DE SALUD
20.1 Ha asistido alguna vez al CS?
1. Si
2. No
20.2 En caso de respuesta negativa Por qu no ha asistido?
1 Cuenta con Seguridad Social
2. Prefiere Medicina Privada
3. No tiene informacin sobre el Centro de Salud
20.3 En caso de respuesta positiva Cuntas veces asisti al Centro
de Salud?
1. Una
2. Dos
3. Tres
4. Mas de tres
20.4 Quin asiste con mas frecuencia al Centro de Salud?
1. Madre
2. Padre
3. Hijos menores a 5 aos
4. Hijos mayores 5 a 20 aos
5. Hijos mayores a 20 aos
21. TRATO QUE HA RECIBIDO . Informacin utilizada para
evaluar la calidad del servicio otorgado
1. Muy bueno
2. bueno
3. Regular
4. Malo
5. Muy malo
22. RESOLUCIN DE SU PROBLEMA DE SALUD. La atencin
mdica que le fue otorgada le resuelve su problema de salud?
Informacin utilizada para evaluar la calidad del servicio otorgada.
1.Siempre
2.Ocasionalmente
3.Nunca

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