PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama mahasiswa
Tanggal / jam pengkajian
Nama ibu Ayah
Alamat
Diagnosa Medis
Rumah Sakit

: Edy mulyono
: 10 April 2003/ Jam 10.00 wita,Tgl Lahir : 8-4-2003 jam :1.45
: Ny.N / Tn.K
: Pangkep
: BCB / SMK / VE
: Perjan RS. Wahidin Sudiro Husodo

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No

Tahun lahir

L/P

Bb lahir

Keadaan
bayi

komplikasi

Jenis
persalinan

Tempat
lahir

Kehamilan
sekarnag

STATUS GRAVIDA IBU

G : I
P: I
A: 0
Umur kehamilan
: 40 42 Mgg
Presentasi bayi
: LBK
Pemeriksaan antenatal :
HPHT
: 22-06-02
Taksiran partus
: 29-03-03
RIWAYAT PERSALINAN
Bb / TB
: 45 Kg/ 152 cm
Keadaan umum ibu
: Sedang
Jenis persalinan
: Partus buatan
Indikasi persalinan
: Inpartu kala I, Primitua, KPD sejak : 07-07-03 jam 01.00 wita, keruh
Komplikasi persalinan : Partus lama, Tidak ada kekuatan meneran.
Lama ketuban pecah : 25 jam.
Persalinan di
: Perjan Rs. Wahidin Sudiro Husodo
Tanda vital
: TD : 120/90 mmHg , N : 88X/m, R : 24 X/m, T:
36,40C
Persalinan Kala I
: 25 jam
Kala II
: 45 menit

Ket

KEADAAN BAYI BARU LAHIR

Lahir tanggal

: 8-April -03

Jam

:01.45 Sex

Kelahiran

: Tunggal

NILAI APGAR
NO

TANDA

JUMLAH

1. Frekwensi
jantung

Tidak ada

< 100

> 100

2. Usaha nafas

Tidak ada

Lambat

Menangis kuat

Lumpuh

Ektrimitas fleksi
sedikit

Gerakan aktif

Tidak beraksi

Gerakan sedikit

Reaksi malawan

Biru pucat

Tubuh kemerahan,
tangan dan kaki biru.

Kemerahan

3. Tonus otot
4. Refleks
5. Warna kulit

Ket :

penilaian menit ke 1 =7

penilaian menit ke 2 = 9

Tindakan resusitasi
: Bersihkan jalan nafas, memberikan rangsangan
Tali pusat
: Panjang 50 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri, 1 vena
Kelainanan
: tidak ada
PENGKAJIAN FISIK
Umur
Berat badan Lahir
Panjang
Suhu :

: 3 Hari ,Post VE hari III, mulai mengkaji Jam : 10.00 wita

: 2760gr
: 48 cm
: 36,50C

KEPALA
Bentuk
: Agak lonjong ,ada cephal haematom, tidak ada lecet dikepala,
rambut hitam dan cukup tebal
Ubun ubun
: UUB dan UUK cekung, sutura teraba dan simetris
Mata
: Posisi ke - 2 mata simetris, bisa membuka mata, PUS/ kotoran (-),
epikantus 10 0 , terdapat ikterus pada sclera, alis mata tipis.
Telinga
: Posisi kedua telinga simetris , bentuk normal, lubang telinga normal,
kotoran telinga produktif ().\, letak pina normal, tulang rawan pada pinggir pinna kadang
masih lembut, mudah kembali bila dilipat.
Mulut
: simetris, palatum mole dan durum terbentuk, lidah bergerak lincah,
kekuatan mengisap kurang begitu kuat, menelan baik., asupan nutrisi kurang , BB turun
30,6 gr dari BB waktu lahir, tidak ditemukan adanya palatoskizis
Hidung
: Posisi simetris , lubang hidung lengkap, keluaran tidak ada ,
pernafasan cuping hidung tidak ada.
Leher
: Bentuk dan pergerakan baik,lipatan leher (+)., tidak ada kaku kuduk
( tonic Neck )
TUBUH
Warna
: agak kuning yaitu pada Kramer I ( kepala dan leher )
Pergerakan
: cukup aktif
Dada
: Bentuk hampir bulat, perbandingan diameter transversal : AP = 1 : 1,
ekspansi dada cukup baik, tidak ada retraksi dan sesak (-)
Vernik kaseosa
: (-)
20
JANTUNG DAN PARU
Bunyi nafas
: Normal, tidak ada bunyi nafas tambahan., ngorok (-)
Pernafasan
: 44 X/ menit
Hate rate
: 128 X/ menit
PERUT DAN ABDOMEN
Gerakan diagpragmatik : Gerakan diafragmatik lebih sedikit dari padaa gerakan
abdominal, turgor baik, umbilicus sudah mulai mengering, tanda-tanda radang (-).,
pembuluh darah tidak terlihat jelas.
PUNGGUNG
Keadaan punggung :
Lanugo
: ada pada bebrapa daerah ( dahi, sisi lateral lengan Ki/ka ,
punggung ).
GENITALIA

 Anus : ada
Keadaan labia mayor/minor : Labiaya mayora dan klitoris menonjol
EKTRIMITAS
Jumlah jari tangan : 5 / 5
Jari kaki
:5/5
Pergerakan
: cukup aktif, tidak ditemukan adanya kelemahan disalah satu
ekstrimitas yang diduga ada trauma persalinan
Nadi
: 128 X/ menit
Garis telapak kaki : terlihat jelas melebihi 1/3 anterior.
Posisi kaki dan tangan: posisi kaki dan tangan simetris
STATUS NEUROLOGIS
Refleks reflleks :
Tendon
: ( +)
Moro
: Baik, bila dengar suara / atau sentuhan kasar langsung kaget
Rotting
: Baik, di beri sentuhan pada ujung mulut, mencari sumber sentuhan
Mengisap
: Kurang begitu kuat, sinkron dengan menelan
Babinski
: positif
Menggenggam
: reflek menggenggam ada tetapi masih belum begitu kuat.
Menangis
: kuat dan bersih
Menginjak
: Tonus leher
: Tidak ada kaku kuduk.
NUTRISI
Jenis makanan
Diberikan dengan
Jumlah yang diberikan
NEUROMUSKULER
Ballard skor bayi
BB
: 2650 gr
PB
: 48 cm
HR
: 128 X/ menit
S
: 36,50C
P
: 44 X menit
LK
LP
LD
PL

: 34 cm
: 30 cm
: 33 cm
: 30 cm

: ASI/ PASI ( SF )
: sendok
: 6 X 44 cc
Maturitas Neuromuskuler
Sikap
:4
Jendela pergelangan : 4
Rekoil lengan
:4
Sudut popliteal
:5
Tanda scraf
:4
Tumit ke telinga
:4
Total
: 25
Maturitas Fisik
Kulit

:3

PK
KS
SK
LLA

: 7,5 cm
: 26 cm
: 21 cm
: 10,5 cm

Lanugo
Garis telapak kaki
payudara
Telinga
Genitalia
Total

:4
:3
:2
:3
:2
: 17

Skor Maturitas : 42
TUK ( taksiran Umur Kehamilan ) : 40-42 mgg
Diagnosa

: BCB- SMK

ELIMINASI
BAB I tanggal : BAK I tanggal : TULANG
Lingkaran kepala
Dada
Perut

: 34 cm
: 33 cm
: 31 cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

- asupan nutrisi kurang , BB turun 30,6 gr dari BB waktu lahir
Partus buatan, KPD, Primitua
Rawat Inkubator belum bisa diadaptasikan diluar ( di BoX ), observasi cephal
haematom, Rawat tai pusat,
Ibu bertanya-tanya kapan boleh merawat bayinya sendiri, bagaimana cara
merawat anak dan bagaimana cara menyusui yang benar
- inj. Ceftaxidin 1 X 125 mg
KLASIFIKASI DATA
Data subjektif
:Apakah anak saya mau minum susu ?
Saya ingin menyusui Anak saya.

Data Objektif
Tgl 10/04/03 : BB ; 2040 gr
Bayi minum Asi kadang-kadang
Bayi minum PASI (SF)
Tampak kuning pada daerah wajah dan
leher
Ibu menyusui bayinya sebentar tidak sampai
15 menit ki/ka

. Apakah anak saya baik-baik saja

keadaannya , tidak ada kelainan ?

Berat BB lahir : 2760 gr

Tali pusat belum kering/ masih agak
kemerahan
Anak sering kencing
Ketuban pecah dini warna keruh
.Berquit score : KPD. Partus buatan

. Kapan saya bisa merawat bayi saya sendiri

. Bgaimana cara memberikan Asi

. Nampak ibu selalu brtanya-tanya ( agak

bigung )
. Anak masih di beri Pasi
. Kelahiran anak pertama

. Apakah anak saya tidak kedinginan ?

. Suhu tubuh 36,5

. Bayi sering ngompol
. Terpasang Ac
. Dimandikan pada pagi hari
. Belum beradaptasi dengan lingkungan

Kenapa anak saya kelihatan kuning

. Tampak adanya ikterus/ kremer I : bagian
kepala dan leher

ANALISA DATA
No
1.

Data subjektif dan Objektif

DS : Apakah anak saya mau minum
susu ?
Saya ingin menyusui Anak saya.
DO : Tgl 10/04/03 : BB ; 2040 gr
Berat BB lahir : 2760 gr
Bayi minum Asi kadang-kadang
Bayi minum PASI / SF
Tampak kuning pada daerah
wajah danl leher
Ibu menyusui bayinya sebentar
tidak sampai 15 menit ki/ka
PASI 6 X 44 cc

2.

DS : Apakah anak saya baik-baik saja

keadaannya , tidak ada kelainan ?
DO : Berat BB lahir : 2760 gr
Tali pusat belum kering/ masih
agak kemerahan
Anak sering kencing
Ketuban pecah dini warna keruh
.Berquit score : KPD. Partus

Etiologi

Masalah

Kehamilan 40-42minggu
Mengalami Komplikasi Primitua
dan KPD

Tidak efektifnya suplai O2, blood

kefetus terganggu

Difisiensi nutrisi, hipoxia atau

asfixia

Mengganggu fungsi otak o/k

iskemia sel otak

Reflek neuromuskuler terganggu

Reflek isap menurun

Metabolisme menurun
Fungsi pencernaan belum
sempurna

Asupan nutrisi menurun

Intake nutrisi inadekuat

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d reflek
isap yang kurang, asupan
yang kurang.

Kelahiran dengan Partus Buatan

Kehidupan bayi didunia luar

Kontak dengan berbagai

mikroorganisme

Daya tahan tubuh masih rentan

Risiko terjadi infeksi

buatan

3.

DS : Apakah anak tidak kedinginan ?

DO : Anak berada di incubator
Anak sering kencing, popok
basah
Pagi-pagi jam 07.45 diseka
Suhu tubuh 36,5
Terpasang Ac
Belum beradaptasi dengan
lingkungan

4.

5.

Proses penularan infeksi silang

Dari host ke Agent

Risiko terjadi infeksi

Bayi baru lahir

Proses transisi bayi dari intra

uterin ke lingkungan baru

Ketidakmampuan dalam adpatasi

lingkungan

Pelepasan panas yang berlebih

Ketidak efektifan termoregulator

Risiko inefektif termoregulator

( Hipotermi )

Risiko inefektif
termoregulator
( Hipotermi )

DS : Kapan saya bisa merawat bayi

saya sendiri, saya belum
berpengalaman merawat bayi
Bgaimana cara memberikan Asi
DO : Nampak ibu selalu brtanya-tanya
( agak bigung )
. Anak masih di beri Pasi
. Kelahiran anak pertama

Post Partum

Perubahan peran

Kebutuhanan dukungan
meningkat
Sumber stress meningakat

Ketidak lengkapan informasi

tentang proses post partum

Kurangnya pengetahuan cara

perrawatan bayi dan cara
menyusui yang benar

Kurangnya pengetahuan
cara perawatan bayi

Ds : Kenapa anak saya kelihatan

kuning
DO : Tampak adanya ikterus/ kremer I :
bagian kepala dan leher

Bayi baru lahir

Degredasi eritrosit dan Hb dalam

RES

PK : Ikterus


Ketidakmatangan hepar

Up take billirubin terganggu

Bilirubin tidak terkojugasi

Kadar bilirubin dalam plasma

Berdifusi kejaringan

Terlihat kuning (Ikterus )

Hiperbillirubin.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No
1.

Hari / tgl /
Diagnosa
jam
keperawatan
Kamis,
Nutrisi kurang dari
10/3/03
kebutuhan tubuh b/d
Reflek isap yang
10.00
kurang, asupan yang
kurang

Tujuan

Intervensi

Pola pemberian nutrisi

bayi kembali efektif
dalam jangka waktu 48
jam dengan criteria :
BB bayi meningkat
Bayi minum Asi
kuat
Bayi tidak lagi
menggunakan
PASI
Bayi Aktif
Tanda-tanda
ikterus ( -_)

1. Kaji pola minum bayi dan kebutuhan

kebutuhan nutrisi
Kaji volume, durasi dan upaya
selama pemberian minum, kaji
respon bayi.
Kaji masukan kalori / nutrisi yang
lalu, kenaikan / penurunan BB selalu
dicatat

1.

2. Ajarkan pada orang tua tentang

tehnik tehnik pemberian Asi/ Pasi
yang efektif

2.

3. Berikan Intervensi spesifik untuk

meningkatkan pemberian makanan
peroral yang efektif :
Pemberian dengan sendok secara
bertahap
Kontral stimulasi setiap pemberian
makanan
Anjurkan pada ibu untuk sering

Rasionalisasi

3.

Untuk menentukan berapa

kebutuhan nutrisi bayi
perhari atau kebutuhan
minum (cc/ KgBb ) sehingga
dapat diberikan nutrisi sesuai
dengan kebutuhannya
dengan tidak terlepas dari
intervensi yang lain yang
dapat meningkatkan kenaikan
berat badan bayi.
setelah pulang nanti orang
tua tidak kaku dan sudah
terbiasa memberikan Asi /
Pasi pada bayi, dan mengerti
kapan bayi sudah mulai
haus : misal pada saat
menangis.
Pemberian minum/ makan
lewat sendok agar anak tidak
bigung dengan putting susu
ibu, dan pemberian secara
bertahap mengurangi risiko
aspirasi.
Ibu sering datang ke ruang

sering datang ke ruang perinatologi

4. Tingkatkan tidur dan kurangi
pemakaian energi yang berlebih

5. Berikan pemberian makan / nutrisi

dengan proses adaptasi secara
bergantian ASI- PASI ( sesuai keb.
Perhari X BB : Pemberian susuai
umur masa kehamilan. Bila aterm
6 X, bila preterm10 X

2.

Kamis,
10/3/03
10.30

Resiko infeksi b/d

kerentanan bayi,
bahaya lingkungan ,
luka terbuka .

Infeksi akut / kronis

tidak terjadi atau
berlanjut dalam jangka
waktu 48 jam dengan
criteria :
Tali pusat pusat

4.

5.

6. Timbang BB bayi sebelum dan

sesudah makan

6.

7. Bersihkan mulut bayi setelah

pemberian nutrisi

7.

1. Kaji factor factor yang dapat

membawa infeksi,seperti :
Tindakan non steril.
Pengunjung yang banyak
Lingkungan kotor dll.
Posisi saat memberi minum

perinatoli agar dapat

memberikan Asi yang
kandungannya lebih baik dari
makan pengganti Asi.
Tidur yang banyak akan
membuat energi yang masuk
dirubah menjadi lemak
sehingga dapat dipakai sebagai
cadangan makanan.
Mengadaptasikan bayi dengan
putting susu supaya tidak
bigung, dan melatih reflek
mengisap yang baik.
Mengetahui kenaikan BB bayi
dan keefektifan pemberian
nutrisi baik asi maupun Pasi
dan mengetahui Jumlah
pemasukan.
Untuk megetahui seberapa
banyak asupan nutrisi yang
masuk
Mencegah terjadinya infeksi
dan perkemmbangan biakan
kuman akibat susu basi.

1. Untuk menentukan intervensi

yan akan diberikan pada bayi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No

Hari / tgl / jam

1.

Kamis,
10/4/2003
Jam 10.15

10.45

Diagnosa
keperawatan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
Reflek isap yang
kurang, asupan yang
kurang

Implementasi Dan Hasil

1. Mengkaji pola minum bayi dan kebutuhan nutrisi
Volume : 6 X 44 cc
Durasi : tiap 2 jam
Upaya pemberian makanan dengan sendok
Respon bayi : SF dihabiskan
Penurunann BB : dari 2060 gr kemarin - saat ini 2040 gr
Isapan bayi mulai kuat
2. Mengajarkan pada orang tua tentang tehniktehnik pemberian Asi yang efektif : dengan cara 4 jari
tangan kanan menyaggah buah dada di bawah putting dan ibu jari diatas putting sambil memeras
payudara dan tangan kiri menyusuri badan huingga bokong,ibu duduk dengan santai

11.30

3. Memberikan intervensi spesifik untuk meningkatkan pemberian makanan peroral yang efektif :
Memberi minum dengan sendok secara bertahap : 77 c dalam 30 menit
Mengontral stimulasi setiap pemberian makanan
Menganjurkan pada ibu untuk sering sering datang ke ruang perinatologi minimal jam 1 X
4. Mengusahakan bayi tidur dan kurangi pemakaian energi yang berlebih : terlentang dan diberi popok.
5. Memberikan nutrisi dengan proses adaptasi secara bergantian ASI- PASI
6. Menimbang BB bayi sebelum dan sesudah makan : sebelum 2040 gr sesudah 2080 gr
7. Membersihkan mulut bayi dan sekitarnya setelah pemberian nutrisi

12.00
12.20
12.25
2.

Kamis
10/04/03
08.00

Resiko infeksi b/d

kerentanan bayi,
bahaya lingkungan ,
luka terbuka .

08.05
10.25
10.45
11.00
11.05
11.15
12.00
3.

Selasa
9/04/03
08.00

Risiko
Ketidakefektifan
termoregulasi b/d

1. Mengkaji faktor faktor yang dapat membawa infeksi,seperti :

Tindakan non steril.
Pengunjung yang banyak : ibu Pasien lain dan keluarga keluar masuk
Lingkungan agak bersih.
Posisi saat memberi minum Asi : SDA Dx 1 , intervensi no.2
2. Merawat tali pusat dengan menggunakan bethadine dan dibungkus dengan kasa steril setelah mandi.
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi dan melakukan tindakan.
4. Mempertahankan tindakan tekhnik antiseptik dalam setiap tindakan ( seperti : sterilisasi alat dan
desinfeksi dengan antiseptik).
5. Mengobservasi bayi dalam incubator dan membersihkan incubator dari kotoran.
6. Melindungi bayi dengan mempertahankan kondisi lingkungan yang bersih dan kurangi pengunjung.
7. Mengurangi kerentanan individu terhadap infeksi seperti : Mempertahankan masukan nutrisi ASI dan
PASI.
8. Melanjutkan pemberian therapy : Ceftizidine 1 x 125 gr, sesuai pesanan.
1. Mengeringkan setiap bagian untuk mengurangi evaporasi
2. Mengurangi dan hindarkan sumber sumber kehilangan panas pada bayi seperti
a. Evaporasi.

transisi neonatus
terhadap lingkungan
extrauterin .

09.00
09.15
11.00

4.

Kamis
9/04/03
Jam
11.00
11.20

11.25
11.30

Saat mandi, menyiapkan lingkungan yang hangat.

Membatasi kontak dengan pakaian atau selimut basah.
b. Konveksi
Menghindari aliran udara ( pendingin udara, jendela, AC ) yang langsung mengenai bayi.
c. Konduksi
Menghangatkan seluruh barang barang dan bahan bahan untuk perawatan ( baju, popok
dan bedong ).
d. Radiasi
Mengurangi benda benda diruangan yang menyerap panas ( logam ).
3. Memonitor suhu bayi : suhu 36,50C ( Normal : 36,5-37,5 )
4. Mempertahankan suhu incubator sesuai dengan kondisi bayi ( 28 0C 320C )
5. Memonitor tannda tanda vital bayi
Heart Rate : 128 X/ menit, P : 44 X/menit ,S : 36,5 0C

Defisit pengetahuan
orang tua tentang
perawatan bayinya
b/d pengalaman
pertama merawat
bayi yang ada di
incubator.

1. Mengkaji tingkat keterbatasan pengetahuan keluarga tentang bayi

2. Meberikan HE tentang :
Cara memandikan bayi.: dibasahi bagian muka, badan lalu s/d ekstrimitas bawah, setelah itu
diberi sabun, lalu masukkan bayi ke bak lalu bersihkan , dan segera keringkan , pakaikan baju,
popok dan bedong.
Memberikan pakaian dan selimut.
Menghangatkan bayi. : Bayi di bedong rapat
Meneteki bayi.: cara sama dengan Dx I, Intervensi no.2
Menyendawakan bayi: bayi diletakkan / bersandar ke badan , baru dilakukan tepukan ringan,
hasil : anak mengelurkan angin , suara terdengar jelas.

Menegenali tanda tanda bahaya pada bayi : Tanda-tanda Aspirasi , Tanda-tanda hipotermi
3. Menganjurkan orang tua/ ibu untuk selalu memberikan kasih sayang dan membina trust pada bayi.
4. Menganjurkan orang tua / keluarga mengenal dan memamnfaatkan sarana kesehatan untuk

CATATAN PERKEMBANGAN
No

Hari/ tgl /
jam

Diagnosa
keperawatan

Evaluasi

1.

Jumat,
11/04/03
10.00
13.00

S : Bagaimana dengan BB anak saya ?

O : Peningkatan BB 60 gr , BB kemarin : 2620 gr, Hari ini : 2680 gr
Asi Masuk 10.00 20 cc, Jam 13.00 : 60 cc
NGT : sudah dilepas
Anak sudah kuat mengisap
Anjuran dokter Asi diberikan daitambah Pasi
Ibu rajin memberi Asi
A : pemenuhan kebutuhan nutrisi mengalami peningkatan,
P : Pertahan nutrisi yang sudah adekuat, lanjutkan intervensi

2.

Jumat
11/04/03
08.00

II

S : Bagaimana keadaan anak saya, bagaiman kepala dan tali pusat anak saya
O : Tali pusat anak mulai mengering
Tidak ditemukan adanya tanda-tanda radang pada tali pusat atau area tubuh lainnya
Demam tidak ada , suhu 36,5 0 C
Popok diganti setiap kali basah, BAB selalu dibersihkan
Disinfektan sebelum dan sesudah membersihkan bayi
Segera dikembalikan pada bok fototerapi setelah ibu meneteki bayinya
A : Tidak ditemukan adanya tnda-tangda peradangan, daerah yang memungkinkan terjadinya infeksi
sudah mulai menunjukkan tnda-tanda pengeringan, warna agak mulai kehitaman.
P : Pertahankan tindakan sudah adekuat

3.

Jumat
11/04/03
13.00

III

S : Apakah ada saya tidak kedinginan

O : Anak tidak memakai baju, sedang dilakukan foto terapi sejak jam 17.00 tanggal 10/04/03
Suhu tubuh : 36,50C
Di selimuti kembali saat istirahat + minum
Badan kemerahan ( hangat sesuai dengan suhu tubuh normal : 36,5 0 C 37,5 0C )
Anak tidak menggigil, diganti setiap popok basah
A : Tidak ditemukan adanya tanda-tanda hipotermi
P: Pertahankan intervensi yang sudah adekuat