ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL NY.

N UMUR 24 TH
DENGAN G3P0202 UK 38 MINGGU 3 HARI T/H KPD FASE AKTIF
DI RUANG VK IGD KEBIDANAN RSUP SANGLAH
TANGGAL 23 NOVEMBER 2015

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. N
Umur
: 24 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Status perkawinan : Kawin
Agama
: Katolik
Suku
: Kupang
Alamat
: Jl. Pungutan I/15 Sanur
No. CM
: 15057376
Tanggal MRS
: 23 November 2015
Tanggal Pengkajian : 23 November 2015
Sumber Informasi : pasien, suami, CM

PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn. BA
Umur
: 33 tahun
Pendidikan
: SMP
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: Jl. Pungutan
Status kawin : Kawin
Agama
: Katolik

B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Keluar cairan pervaginam sejak pukul 06.00 WITA (23 November 2015), nyeri
hilang timbul (+), gerak bayi (+) baik.
b. Keluhan Saat Dikaji
Pasien mengeluh nyeri hilang timbul, nyeri dirasa dari perut hingga menjalar ke
pinggang.
c. Rwayat Keluhan
Pasien mengatakan keluar cairan pervaginam sejak pukul 06.00 WITA (23
November 2015), suami mengajaknya ke Puskesmas dan dari puskesmas, bidan
merujuknya ke RSUP Sanglah. Pukul 10.30 pasien tiba di VK IGD Kebidanan
RSUP Sanglah dan diobservasi di ruang triage kebidanan. Dokter melakukan
pemeriksaan yaitu TFU 3 jari bawah px, his 3-4x/10 menit, DJJ 140 x/menit, dan
pemeriksaan dalam (VT) dengan hasil v/v , porsio lunak, P 4 cm eff 50%
ketuban (-), teraba UUK kiri depan, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi

Menarche

: umur 14 tahun

Siklus

: 28 hari teratur

Banyaknya

: 80 cc

Lama

: 3-6 hari

Keluhan
: (-)
HPHT : 25 Februari 2015

2. Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali
Lama 7 tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

Keh

ami

Persalinan

Komplikasi

Nifas

lan

Anak

33

31

Hamil ini

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Status Obstetrikus :
G3A0P2A0H2

UK 38 minggu 3 hari
TP 4 Desember 2015
ANC kehamilan sekarang : pasien mengatakan selama kehamilannya ini,
dirinya hanya memeriksakannya dua kali ke bidan dan satu kali ke
puskesmas.
a. Trimester I
Pasien mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan pada
bulan kedua kehamilannya. Pasien mengatakan hanya pusing saja. Pasien
mengatakan tidak diberikan resep atau obat-obatan.
b. Trimester II
Pada bulan keenam, pasien mengatakan memeriksakan kembali
kandungannya ke bidan dengan tanpa keluhan.
c. Trimester III
Pada bulan ketujuh pasien mengatakan mengeluarkan cairan berwarna
putih kekuningan dari vaginanya, berbau amis, terasa gatal. Pasien tidak
memeriksakannya ke tempat pelayanan kesehatan. Pasien mengatakan

gangguan tersebut hilang dengan sendirinya.

5. Riwayat Keluarga Berencana
Akseptor KB : ada
Jenis
: suntik setiap 3 bulan
Lama
: 3 tahun
Masalah
:
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
penyakit menular dan penyakit keturunan.
2. Keluarga
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya
yang memiliki riwayat penyakit menular dan keturunan.

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan tidak mengalami masalah dalam persepsi terhadap
kesehatannya.
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Pasien mengatakan kebutuhan makan normal dengan frekuensi tiga kali
sehari, porsi satu piring dengan tanpa gangguan. Pasien mengatakan terakhir

makan pada pukul 06.00 WITA (23 November 2015)

Pasien mengatakan minum antara 6-7 gelas perhari, tidak ada gangguan,
terakhir minum pukul 07.30 WITA (23 November 2015)

3. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan BAB normal, frekuensi satu kali setiap hari dengan

konsistensi padat, warna kuning, bau khas, perdarahan (-)

Pasien mengatakan selama hamil, sering kencing yaitu dalam sehari antara 4-

5 kali dengan warna kuning, bau khas, kelainan (-)

4. Pola Aktivitas-Latihan
Sebelum hamil, pasien mengatakan aktivitas sehari-hari berjalan lancar dan
tanpa hambatan. Setelah hamil pasien masih dapat beraktivitas namun tidak
semaksimal dahulu karena menjaga kandungannya.
5. Pola Istirahat Tidur
Pasien mengatakan selama hamil mengalami masalah tidur namun tidak
terlalu mengganggu, seperti sering terbangun saat malam hari karena BAK, posisi
kurang tepat, atau lapar.
6. Pola Perspektif-Kognitif
Selama hamil pasien mengatakan tidak ada yang bermasalah dengan
kehamilannya, pasien hanya takut bila posisi bayi sungsang atau lahir premature.
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Saat dilakukan pengkajian, sebelum maupun setelah hamil pasien mengatakan
tidak ada yang berubah dari dirinya.
8. Pola Hubungan-Peran
Pasien mengatakan masih menjalankan perannya sebagai seorang istri dan ibu
di rumah. Suami mendukung pasien dalam kehamilannya saat ini.
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah dalam kehidupan suami istri yang
dijalani.
10. Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping
Pasien mengatakan ketika mengalami masalah dan stres, pasien memilih untuk
menemani anak-anaknya. Selama hamil pasien mengatakan tidak pernah
mengalami stres.
11. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien menganut kepercayaan Katolik dimana pasien mengatakan selalu rajin
datang dan berdoa ke gereja bahkan saat hamil.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. GCS
: Eye 4, Verbal 5, Motorik 6
b. Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital
: S = 36,5 ; N = 80 x/menit ; TD = 110/70 mmHg ; RR
d. BB
2. Head to Toe

= 20 x/menit
: 56 Kg ; TB = 155 cm

a. Kepala
Wajah : bentuk simetris, kulit kecoklatan, edema (-), lesi (-), rambut
lurus tebal kecoklatan, pucat (-), cloasma (-)
Sklera : putih
Konjungtiva : merah muda
Pembesaran limphe node (-)
Pembesaran kelenjar turoid (-)
Telinga : bentuk simetris, bersih, serumen (-)

b. Dada
Payudara, areola coklat kehitaman
Putting menonjol
Tanda dimpling/retraksi (-)
Pengeluaran ASI baik dan lancar
Jantung : terdengar S1S2 tunggal
Paru-paru : Vesikuler +/+ Ronchi -/- Whezing -/c. Abdomen
Linea (ada), striae (ada)
Pembesaran sesuai UK (sesuai)
Gerakan janin (baik, aktif)
Kontraksi (bagus, hilang timbul)
Luka bekas operasi (tidak ada)
Ballotement (+)
Leopold I
: teraba bokong TFU 3 jari bawah px
Leopold II :

Kanan : bagian kecil

Kiri
: punggung
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : divergen
Penurunan kepala : 4/5
Kontraksi 3 x/10 menit
DJJ 140 x/menit
Bising usus 10 x/menit
d. Genetalia dan Perineum
Kebersihan baik
Pengeluaran cairan dan darah
Hasil VT : v/v , porsio lunak, P 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba
UUK kiri depan, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.
Hemoroid (-)
e. Ekstremitas
Atas
:

Edema (-)

Varises (-)

CRT < 2 detik

Bawah
:

Edema (+)

Varises (-)

CRT <2 detik

Refleks (+) normal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (23 November 2015, 11:37 WITA)

l
4

,
1

1
0

4
,

5
,

H
G

1
0

1
0

4
,

2
1
2

g
/

,
0

d
L

1
6
,

0
3
6
,

4
6
,

0
8
0

8
2

L
1

0
2

P
g

3
4
,

0
3
1
,

g
/

d
L

3
6
,

0
3
0

g
d

1
1
,

1
4
,

8
2

,
1
,

d
L

6
,

8
1
4

0
e

3
/

4
L

6
,
8
0

f
L

1
0
,

0
4

8
0
,

0
1
3

%
L

0
,

0
2
,

%
M

1
,

0
0
,

%
E
O
S

2
,

7
5
,
0

0
,

%
B

0
0
,
0

%
L

4
,

0
2
,

#
N

7
,

7
,

5
1

#
M

0
0

3
/

0
,

,
L

0
0
,

1
e

3
/

,
L

5
0
,

#
B

0
,

1
0

0
,

1
0

1
0

e
3

,
4

2. Pemeriksaan USG

H. DIAGNOSA MEDIS

G3P0202 UK 38 MINGGU 3 HARI T/H KPD

I. PENGOBATAN
1. Oxytosin 10 IU
: indikasi uterotonika, per-IM, single dosp
2. Methergin 0,2 mg
: indikasi uterotonika, per-IM, single dosp
3. Methylergometrin 0,125 mg
: indikasi uterotonika, per-oral, @8 jam
4. Paracetamol 500 mg
: indikasi analgetik, per-oral, @8 jam
5. Amoxcilin 500 mg
: indikasi antibiotik, per-oral, @8 jam


II. KALA I
A. ANALISA DATA KALA I
DATA
DS :
-

ETILOGI
Kehamilan
cukup bulan

Pasien mengatakan

(aterm)

kehamilan ketiga dari

-

suami pertama
Pasien mengatakan
keluar cairan dari vagina

Penurunan
progesteron

sejak pukul 06.00 WITA

(23-11-2015), nyeri

dan estrogen,

perut hilang timbul sejak

peningkatan

pukul 10.00 WITA,

oksitosin dan

nyeri dirasakan seperti

prostaglandi

pukulan benda tumpul

dari perut menjalar ke

pinggang

DO :

Dilatasi
pembukaan

Pasien

serviks

tampak

meringis saat
his terjadi,

uterus

(0 10 skala

nyeri)
TTV

Nyeri

S = 36,5
; N = 80
x/menit ; TD
=

110/70

mmHg ; RR

Kontraksi

skala nyeri 4

= 20 x/menit
TFU : 3 jari

Persalinan

MASALAH
Nyeri
Persalinan

bawah px
HIS : 3x/10
menit durasi

30 detik
DJJ : 140

x/menit
VT : v/v ,
porsio lunak,
P

4 cm

eff 50%
ketuban (-),
teraba UUK
kiri depan,
H1,
tidak teraba
bagian
kecil/tali

pusat.
DS :

Pasien

Partus yang
mengawali

mengatakan

tafsiran

khawatir

partus

dengan
kondisi
perkiraan
persalinan

Cemas dan
gelisah
karena bayi

yang
mengawali
tafsiran

partus
Pasien
mengatakan
khawatir

yang tak
kunjung lahir

Ansietas

Ansietas

karena bayi
tak kunjung

lahir
DO :

Pasien
tampak
cemas dan

gelisah
DS :

Pasien

Gravida

Infeksi
genetalia

mengatakan
keluar cairan
pervaginam

Proses
biomekanik
bakteri
mengeluarka
n enzim
proteolitik

sejak pukul
06.00 WITA
(23-112015),
pasien
mengatakan

Selaput
ketuban
mudah pecah

cairan

bening.
DO :

Pemeriksaan

porsio lunak,

Ketuban
pecah dini

P 4 cm eff

VT v/v,

Tidak
adanya
pelindung
dunia luar
dengan
daerah rahim

50%
ketuban (-)

Mudahnya
mikroorganis
me masuk
secara

Risiko
Infeksi

asendens

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

1. Risiko Infeksi b/d ketuban pecah dini d/dPasien mengatakan keluar cairan
pervaginam sejak pukul 06.00 WITA (23-11-2015), pasien mengatakan cairan
bening, pemeriksaan VT P 4 cm eff 50% ketuban (-).
2. Nyeri persalinan b/d kontraksi uterus d/d pasien mengatakan nyeri perut hilang
timbul sejak pukul 10.00 WITA, nyeri dirasakan seperti pukulan benda tumpul
dari perut menjalar ke pinggang, pasien tampak meringis saat his terjadi, skala
nyeri 4 (0 10 skala nyeri), S = 36,5 ; N = 80 x/menit ; TD = 110/70 mmHg ;
RR = 20 x/menit, TFU : 3 jari bawah px, HIS : 3x/10 menit durasi 30 detik, DJJ :
140 x/menit, VT : v/v, porsio lunak, P 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba UUK
kiri depan, H I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.
3. Ansietas b/dstress saat persalinan d/dpasien mengatakan khawatir dengan kondisi
perkiraan persalinan yang mengawali tafsiran partus, pasien mengatakan khawatir
karena bayi tak kunjung lahir, pasien tampak cemas dan gelisah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

DIAGN
OSA

TUJUA
N

Risiko

Setelah

RENCANA KEPERAWATAN

INTER
VENSI

RA
SI
ON
AL
Me

Infeksi

diberika

nce

b/d

ketuban

asuhan

pasien

pecah

keperaw

lingkungan

dini

atan

infe

d/dPasi

selama

en

4 x 1

ksi
Me

mengata

jam

mot

kan

diharap

ong

keluar

kan

rant

cairan

infeksi

ai

pervagi

tidak

ke

nam

terjadi

2. Intruksikan

sejak

dengan

keluarga

untuk

ngk

pukul

kriteria

menjaga kebersihan

ina

06.00

hasil :

: mencuci tangan

1. Jaga

kebersihan

gah

dan

pro
ses

mu

Pasien bebas dari

pen

(23-11-

tanda

yeb

2015),

infeksi
Menunjukkan

WITA

pasien

kemampuan

mengata

bening,
pemerik
saan VT

gejala

ara
n
untuk

infe

mencegah

kan
cairan

dan

timbulnya infeksi
Menunjukkan
perilaku hidup sehat

3. Gunakan
untuk
pasien

kateter
berkemih

ksi
Me
ngh
ind
ark
an

P 4 cm

pasi

eff 50%

en

ketuban

dari

(-).

infe
ksi
bak
teri
bila
ber
ke
mih
di
toil

et
Me
nce
gah

4. Kolaborasi

infe

pemberian

ksi

antibiotik

sec
ara
inte

Nyeri

Setelah

persalin

diberika

an

b/d

1. Observasi TTV
S : setiap 1 jam
(2-4 jam)
N : setiap 30

rnal
Unt
uk
me

kontraks

asuhan

i uterus

keperaw

d/d

atan

ui

pasien

selama

per

mengata

4 x 1

ke

kan

jam,

mb

nyeri

diharap

ang

perut

kan

an

menit
TD : 2-4 jam

nge
tah

hilang

nyeri

dan

timbul

dapat

kon

sejak

dikontro

disi

pukul

l dengan

pasi

10.00

kriteria

WITA,

hasil :

en
Unt

Mampu mengontrol

uk

dirasaka

nyeri dengan teknik

me

n seperti

nonfarmakologi

nge

pukulan

(relaksasi

tah

benda

dalam dan distraksi)

Melaporkan bahwa 2. Observasi kemajuan

per

nyeri

ke

nyeri

tumpul

dari

berkurang

menggunakan

perut
menjala
r

napas

ke

pinggan
g,
pasien

manajemen nyeri
Mampu beradpatasi
dengan nyeri yang
merupakan

tujuan

dalam

proses

persalinan

ui

persalinan
TFU
HIS : setiap 5-

mb
ang

10 menit
DJJ : setiap 30

an
pers

menit
VT : setiap 4

alin

jam

an

tampak

dan

meringi

kea

daa

saat

his

jani

terjadi,
skala
nyeri 4
(0 10
skala
nyeri), S
=
36,5 ;
N = 80
x/menit

3. Ajarkan

pasien

manajemen
(teknik
napas

n
Unt

nyeri

uk

relaksasi

me

dalam

distraksi)

dan

ngo
ntro
l
dan
me
nge

; TD =

lola

110/70

nye

mmHg ;

ri

RR = 20

yan

x/menit,

TFU : 3

dira

jari

sak

bawah

an

px,

pasi

HIS

3x/10

4. Anjurkan

suami

en
Unt

menit

untuk mendampingi

uk

durasi

pasien
Anjurkan

me

30

untuk

detik,
DJJ

140
x/menit,
VT

v/v,

P 4 cm
eff 50%
ketuban
(-),

kun

kepada

pasien
Anjurkan

suami

untuk

g
per
asa

membantu

an

pasien makan dan

pasi

massage

punggung
(ajarkan

en
Unt

ibu

uk

suami

me

untuk

mb

melakukannya)

ant
u

teraba

pasi

UUK

en

kiri
depan,

teraba

memberi

dukungan

5. Lakukan

lunak,

tidak

ndu

minum

porsio

suami

I,

me
ngo
ntro
l
rasa

nye

ri
Unt
uk
me
nge
tah

6. Dokumentasikan

ui

perkembangan dan

bagian

per

kemajuan

kecil/tal

ke

persalinan ke dalam

i pusat.

mb

partograf

ang
an
pers
alin

Ansietas

Setelah

an
Me

b/d

diberika

mb

stress

ant

saat

asuhan

persalin

keperaw

pendekatan dengan

me

an

atan

mengunakan

nga

pasien

selama

pendekatan

mengata

4 x 1

menenangkan

rasa

kan

jam,

pasien

cem

khawati

diharap

kan

pasi

dengan

cemas

kondisi

berkura

en
Aga

perkiraa

ng

dengan

persalin

kriteria

an yang

hasil :

d/d

mengaw

Pasien

mampu

1. Lakukan

yang

tasi

as

2. Anjurkan

suami

untuk mendampingi
-

pasien
Anjurkan
untuk
dukungan
pasien

suami
memberi
kepada

r
pasi
en
mer
asa

ama
n
dan
nya
ma
n
sert
a
mer
asa
terd
ali

mengidentifikasi

tafsiran

dan

partus,

mengungkapkan

pasien

rasa cemas
Ekspresi

mengata
kan
khawati
r karena
bayi tak
kunjung
lahir,

pasien

uku

ng
Aga
r
pasi

wajah,

bahasa tubuh, dan 3. Dorong

untuk
tingkat
aktivitas

pasien

en
mer

menunjukkan

mengungkapkan

asa

berkurangnya

perasaannya

lebi

kecemasan

h
tena
ng

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

IMPLEMENT

ASI

RESPON

23-11-2015

Memantau

S = 36,5 ; N =

tanda-tanda vital

80 x/menit ; TD =

pasien

110/70

(S,

N,

TD, RR)

mmHg

RR = 20 x/menit
TFU : 3 jari bawah
px, HIS : 3x/10
menit

30

detik, DJJ : 140

Mengobservasi

x/menit, VT : v/v,

kemajuan

durasi

porsio lunak, P 4

persalinan

cm

(TFU, HIS, DJJ,

eff

50%

ketuban (-), teraba

VT)

UUK kiri depan,

H I, tidak teraba

Mengajarkan

nyeri
relaksasi

napas
dan

Mengobservasi

nadi pasien
Melakukan

dapat

mengikuti

dan

melakukan

apa

yang

distraksi)

dapat

pasien

(teknik

dalam

pusat
Pasien

diajarkan perawat,

manajemen

kecil/tali

mengerti apa yang

pasien

bagian

diajarkan

oleh perawat

N = 80 x/menit

Pasien

masih

pendekatan yang

mencemaskan

dapat

waktu

menenangkan

yang tak kunjung

pasien
Mengobservasi

tiba

kemajuan

30

detik,

DJJ = 145 x/menit

DJJ)
Menganjurkan
suami

HIS = 3 x/10 menit

durasi

persalinan (HIS,

persalinan

untuk

memberi
dukungan
kepada

pasien

dengan
menemani

dan

membantu

Suami

mengerti

kebutuhan

arahan

yang

pasien, meminta

diberikan

oleh

kepada

perawat dan segera

melayani

suami

agar memenuhi

melakukannya.

kebutuhan
nutrisi

(makan

dan

minum)

pasien ketika his

hilang

agar

pasien memiliki
tenaga

untuk

mengedan

Mengobservasi
nadi pasien

Mengobservasi
kemajuan

N = 84 x/menit

HIS = 3 x/10 menit

durasi

30

detik,

persalinan (HIS,

pemberian

antibiotik

DJJ = 150 x/menit

DJJ)
Kolaborasi

Amoxcilin

Obat

sudah

diminum

500

oleh

pasien

mg per-oral @8
jam

Mengobservasi
nadi pasien

Melakukan
massage

N = 80 x/menit

Pasien mengatakan
nyeri

punggung

suami

melakukannya.
Mengobservasi
kemajuan

DJJ)
Menginstruksika

nyaman

HIS = 3 x/10 menit

durasi

35

detik,

Suami dan pasien

mengerti,

untuk

segera

mencuci

menjaga

tangan

untuk

kebersihan

menyuapi

menu

(mencuci

makanan

untuk

tangan)
Menganjurkan

pasien
Pasien

dapat

makan

dengan

selalu

untuk

suami

memberikan

jumlah 5 sendok

pasien

makan

dan

putih

sebanyak

(makan
minum)

nutrisi
dan

DJJ = 155 x/menit

n kepada suami

suami

membuatnya

untuk

persalinan (HIS,

karena

massage

mengajarkan

dapat

dialihkan

sekaligus

air

 100 mL

Mengajarkan

mengikuti

dan

manajemen

melakukan

apa

nyeri

(teknik

yang

diajarkan

napas

oleh

perawat,

dalam

distraksi)

dan

pasien sudah lebih

dapat

pasien

relaksasi

Pasien

tenang
Pasien mengatakan

Mendorong

bahagia

pasien

untuk

melahirkan namun

mengungkapkan

cemas bila terjadi

perasaannya

masalaha

akan

dengan

kandungannya

Mengobservasi
nadi pasien

Mengobservasi
kemajuan

N = 80 x/menit

HIS = 3 x/10 menit

durasi

persalinan (HIS,

DJJ)
Menggunakan
kateter

untuk

35

detik,

DJJ = 130 x/menit

Pasien mengatakan
ingin BAK, namun

pasien saat ingin

tidak

boleh

ke

berkemih

toilet

karena

mencegah

faktor

infeksi,

pasien

berkemih
menggunakan
pispot namun tidak
dapat

sehingga

digunakan kateter,
pasien
berkemih

dapat

Menjaga
kebersihan
pasien

dan

lingkungan

(membersihkan

dan

darah dan cairan

dan

mengotori

bed

lingkungan

terjaga

yang merembes
keluar

Kebersihan pasien

pasien)

Mengobservasi

N = 80 x/menit

Pasien

merasa

pendekatan yang

aman

karena

dapat

didampingi

dan

menenangkan

didukung

oleh

pasien

suami
Pasien mengatakan

nadi pasien

Melakukan

nyeri

dapat

Melakukan

terkendali

massage

pasien melakukan

punggung

napas

d/d

dalam

merasa

nyaman

setelah dimassage

Mengobservasi
kemajuan

durasi

persalinan (HIS,

DJJ)
Menganjurkan

HIS = 3 x/10 menit

35

detik,

DJJ = 165 x/menit

Pasien hanya dapat

suami

makan 2 sendok

memberikan

makan

makan

dan

minum

untuk

dan

menghabiskan teh
manis 50 mL

pasien
Mengobservasi

suhu, nadi, dan

x/menit;

TD pasien
Mengobservasi

110/70 mmHg

kemajuan

DJJ)
Mengobservasi
nadi pasien

TD

35

detik,

N = 84 x/menit

Pasien mengatakan
nyeri

pasien

ditolerir

dengan

manajemen

relaksasi

napas

nyeri

dalam

dan

mengalihkan

diri

(teknik
napas

dalam

DJJ = 145 x/menit

Mengajarkan

relaksasi

HIS = 4 x/10 menit

durasi

persalinan (HIS,

S = 36,4oC; N = 86

dan

dapat

dengan

distraksi)

berkomunikasi

bersama suami
Pasien mengatakan
kecemasannya

berkurang

karena

dukungan

suami

Mendorong

yang penuh dan

pasien

kepercayaannya

untuk

mengungkapkan

pada

tenaga

perasaannya

kesehatan di rumah
sakit

untuk

membantunya
melewati

Mengobservasi

proses

persalinan
HIS = 4 x/10 menit

kemajuan

durasi

persalinan (HIS,

DJJ = 150 x/menit

DJJ)

40

detik,

pendekatan yang

Melakukan

siap

dapat

pasien
Mengobservasi
nadi pasien

Mengobservasi

N = 86 x/menit

TFU

Mendokumentas
ikan

kemajuan

persalinan

ke

dalam partograf

jari

x/10 menit durasi

45 detik, DJJ = 160

(TFU, HIS, DJJ)

bawah px, HIS = 5

persalinan

persalinan

kemajuan

untuk

menghadapi

menenangkan

Pasien mengatakan

x/menit
Partograf terisi dan
kemajuan
persalinan
terpantau

E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA I

23-

CATATAN

PERKEMBANGAN

S:-

O : tidak terdapat tanda dan

gejala

infeksi,

sudah

cuci

tangan,

melakukan

14.

lingkungan dan pasien tampak

rapi

A : Tujuan tercapai

P : hentikan intervensi

S :Pasien mengatakan telah

23-

mampu mengontrol nyeri yang

dialaminya d/d pasien tampak
melakukan napas dalam bila

nyeri timbul dengan dibantu

14.

massage punggung oleh suami

O :Pasien tampak meringis bila

his timbul

A :Tujuan tercapai

P :Hentikan intervensi

S :Pasien mengatakan cemas

23-

berkurang

dan

siap

menghadapi persalinan

14.

:Pasien

dapat

mengungkapkan perasaannya

A :Tujuan tercapai

P :Hentikan intervensi

III.

KALA II
A. ANALISA DATA KALA II
DATA
DS :

ETILOGI
Pengeluaran
fetus

Pasien

mengatakan
nyeri
semakin kuat

Tekanan
mekanik

dan sering

bagian

dengan

presentasi

dirasa ingin

terhadap

mengedan

jalan lahir

karena ada

dorongan di

Perineum

jalan lahir
DO :

Pasien

vulva

tampak

terbuka

meringis dan
gelisah
(miring
kanan dan

kiri)
TTV
S = 36,5
; N = 90
x/menit ; RR

= 20 x/menit
TFU : 3 jari

bawah px
HIS : 5x/10
menit durasi

45 detik
DJJ : 160

menonjol,

Nyeri
Persalinan

MASALAH
Nyeri
Persalinan

x/menit
VT : v/v ,

porsio lunak,
P

10

cm, ketuban
(-), teraba
kepala, UUK
kiri depan,
HIII,
tidak teraba
bagian
kecil/tali
pusat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA II

1. Nyeri persalinan b/d perineum menonjol, vulva terbuka d/d Pasien mengatakan
nyeri semakin kuat dan sering dengan dirasa ingin mengedan karena ada
dorongan di jalan lahir, pasien tampak meringis dan gelisah (miring kanan dan
kiri), S = 36,5 ; N = 90 x/menit ; RR = 20 x/menit, TFU : 3 jari bawah px,
HIS : 5x/10 menit durasi 45 detik, DJJ : 160 x/menit, VT : v/v , porsio lunak, P

10 cm, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri depan,

HIII, tidak teraba

bagian kecil/tali pusat.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

RENCANA KEPERAWATAN

RA
SI
ON
AL
Unt

DIAGN
OSA

TUJUA
N

Nyeri

Setelah

1. Kaji faktor pencetus

persalin

diberika

ketidaknyaman

uk

an

pasien

me

b/d

perineu

asuhan

INTER
VENSI

me

keperaw

nuh

menonj

atan

ol,

selama

keb

vulva

1 x 25

utu

terbuka

menit

han

d/d

diharap

pasi

Pasien

kan

mengata

nyeri

en
Unt

kan

dapat

uk

nyeri

dikontro

me

semakin

l dengan

nge

kuat dan

kriteria

tah

sering

hasil :

ui

Mampu mengontrol

per

dirasa

nyeri dengan teknik

ke

ingin

nonfarmakologi

menged

(relaksasi

an

dalam dan distraksi)

Mampu beradpatasi

dengan

karena
ada
doronga
n

di

jalan
lahir,
pasien

napas

2. Observasi kemajuan

mb

persalinan
HIS : setiap 5-

ang

10 menit

pers

an

dengan nyeri yang

alin

merupakan

tujuan

an

dalam

proses

dan

persalinan
Bayi lahir spontan
TTV dalam batas

kea
daa
n

normal

tampak

jani

meringi

n
Me

dan

gelisah
(miring
kanan
dan
kiri), S

3. Anjurkan
untuk

pasien

memilih

mb

posisi bersalin yang

ant

nyaman

u
pasi
en
mel

36,5

anc
ark

;N

an

90

pers

x/menit

alin

; RR =
20

an
Me

x/menit,

mb

TFU : 3

ant

jari

bawah

pers

px,

alin

HIS

an

5x/10
menit

4. Ajarkan pasien cara

durasi

meneran yang benar

45

(meneran

detik,

terjadi his dengan

DJJ

menarik

yan
g
bai

saat

k
dan

napas

160

lewat

x/menit,

membuangnya

ben

hidung,

ar
de

lewat jalan lahir)

VT : /v ,

mi

porsio

kela

lunak, P

nca

ran

10

cm,

pro

ketuban

ses

(-),

bers

teraba

alin
Unt

kepala,

5. Anjurkan

UUK
kiri
depan,

suami

untuk mendampingi

uk

pasien
Anjurkan

me

untuk

suami
memberi

ndu
kun

 HII

g
dan

I, tidak

me

teraba
bagian
kecil/tal

i pusat.

dukungan

kepada

pasien
Anjurkan

suami

untuk

mb
ant
u

membantu

pers

memilin-milin

alin

putting susu pasien

-

an

agar his terjadi

Anjurkan
suami

pasi

membantu

en

pasien minum saat

aga

untuk

his hilang

lanc
ar

Me
ndu
kun
g
pasi

6. Pimpin
meneran

pasien
saat

en

his

aga

timbul, puji pasien

saat relaksasi

pers
alin
any
a
lanc

7. Lakukan perawatan
bayi baru lahir

ar
Unt
uk
mer
awa

t
bay
i
bar
u
lahi
r

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

R
E

IMPLEMENTASI

P
O
N

23-11-2015

Mengkaji

faktor

ketidaknyamanan pasien

pencetus

P
a
s
i
e
n
m
e
n
g
a
t
a
k

a
n
n
y
e
r
i
h
i
l
a
n
g
t
i
m
b
u
l
s
e
m
a
k
i
n
k
u
a

t
d
a
n
s
e
r
i
n
g
,
p
a
s
i
e
n
t
a
m
p
a
k
m
e
r
i
n
g

i
s
s
e
s
e
k
a
l
i
b
e
r
t
e
r
i
a
k
,
s
k
a
l
a
n
y
e
r
i

8
(
0
1
0
s
k
a
l
a
n
y
e
r
i

Mengobservasi
(HIS)

kemajuan

persalinan

)
H
i
s
t
e
r
j
a
d
i
5

x
/
1
0
m
e
n
i
t
d
e
n
g
a
n
d
u
r
a
s
i
4
5
5
0
d
e

t
i

Menganjurkan pasien untuk memilih

posisi bersalin yang nyaman

k
P
a
s
i
e
n
m
e
m
i
l
i
h
u
n
t
u
k
t
i
d
u
r
t
e
r
l

e
n
t
a
n
g
d
a
n
m
e
n
a
r
i
k
k
e
d
u
a
p
a
h
a
n
y
a
d

e
n
g
a
n
k
e
d
u
a
t
a
n
g
a
n
n
y
a
s
e
h
i
n
g
g
a
t
e
r

b
u
k
a
l
e
b
a
r
u
n
t
u
k
m
e
l
a
h
i
r
k
a

Mengajarkan pasien cara meneran yang

benar ketika his terjadi

n
P
a
s
i
e
n

d
a
p
a
t
m
e
l
a
k
u
k
a
n
n
y
a
s
e
s
u
a
i
a
n
j
u
r
a

Menganjurkansuamiuntukmendampingip

n
S

asien
-

Menganjurkan

suamiuntukmemberidukungankepadapasien

m
i
t
a
m
p
a
k
m
e
n
g
e
r
t
i
d
a
n
b
e
r
s
i
a
p
u

n
t
u
k
m
e
m
b
a
n
t
u
p
e
r
s
a
l
i
n
a
n
p
a
s
i
e

Memimpin pasien meneran saat his

timbul dan memuji ketika relaksasi

n
P
a
s

i
e
n
t
a
m
p
a
k
b
e
r
u
s
a
h
a
k
e
r
a
s
m
e
n
g
e
d
a
n

Menganjurkansuamiuntukmembantumemilin-milin
putting susupasien agar his terjadi
Menganjurkansuamiuntukmembantupasienminumsaa
t his hilang

S
u
a
m
i
m
e
m
i
l
i
n
m
i
l
i
n
p
u
t
t
i
n
g
s
u
s
u
p

a
s
i
e
n
d
a
n
m
e
m
b
a
n
t
u
m
e
m
b
e
r
i
n
y
a
m
i
n
u

Birthing

m
B
a
y
i
p
e
r
e
m
p
u
a
n
l
a
h
i
r
s
p
o
n
t
a
n
n
o
r
m

a
l
,
A
S
8
/
9

E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

PERKEMBANGAN

23-

S :Pasien mengatakan
kelelahan

14.30 WITA

CATATAN

O :Pasien tampak kelelahan

Bayi perempuan lahir spontan normal

dengan AS 8

A :Tujuan tercapai

P :Hentikan intervensi

IV.

KALA III
A. ANALISA DATA KALA III
DATA
DS :

ETILOGI

kelelahan
Pasien
mengatakan
nyeri masih
terasa namun
tidak sehebat
saat

persalinan
DO :

Pasien

tampak
sedikit

meringis
Skala nyeri 3

Penurunan
progesterone
dan estrogen

tampak
kelelahan
Pasien

Pengeluaran
placenta

nyeri)
TFU setinggi

pusat
Kontraksi

uterus baik
Vulva :

Risiko
Perdarahan

(1-10 skala

MASALAH
Risiko
Perdarahan

Pasien
mengatakan

tampak tali
pusat, darah
(+)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA III

1. Risiko perdarahan b/d pengeluaran placentad/dpasien mengatakan kelelahan,

pasien mengatakan nyeri masih terasa namun tidak sehebat saat persalinan,
pasien tampak kelelahan, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 (1-10
skala nyeri), TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik, vulva : tampak tali pusat,
darah (+)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

DIAGN
OSA

TUJUA
N

Risiko

Setelah

perdara

diberika

han b/d

pengelu

asuhan

aran

keperaw

placenta

atan

d/dpasie

selama

1 x 20

mengata

menit,

kan

diharap

kelelaha

kan

n,

perdara

pasien

han

mengata

terkontr

kan

ol

nyeri

dengan

masih

kriteria

terasa

hasil :

namun
sehebat
saat

Perdarahan

batas normal
Plasenta lahir dan

persalin
an,
pasien
tampak
kelelaha

lengkap

dalam

RA
SI
ON
AL
Unt

INTER
VENSI

uk
me
nge
tah
ui
ada
nya
kela
hira
n
jani
n
ked
ua

1. Periksa tanda-tanda
janin kedua

2. Lakukan
Manajemen

tidak

RENCANA KEPERAWATAN

Kala 3
a. Suntikkan
oxytosin 10 IU
per-IM setelah 3
4 menit bayi
lahir

Aktif

Unt
uk
me
mic
u
kon
trak
si
uter
us
sehi
ngg
a
per

n,
pasien
tampak
sedikit
meringi
s, skala
nyeri 3
(1-10
skala
nyeri),
TFU

b. Lakukan

PTT

(Penegangan Tali
Pusat Terkendali)

setinggi
pusat,
kontraks
i uterus
baik,

c. Massage uterus

vulva :
tampak
tali
pusat,
darah
(+)

3. Periksan

kondisi

plasenta

(keadaan

dan
kelengkapannya)

dar
aha
n
dap
at
ber
hen
ti
Mel

ahir
kan
plas
enta
Unt
uk
me
mac
u
kon
trak
si
uter
us
Me
nga
ntis
ipas
i
ada
nya
bag
ian
plas
enta
yan
g
terti
ngg
al

di
uter
us
yan
g
dap
at
me
nye
bab
kan
per
dar
aha
n
Me

4. Periksa
robekan

adanya
di

jalan

lahir

5. Perkirakan
kehilangan darah

mas
tika
n
tida
k
ada
nya
sum
ber
per
dar
aha
n
tam
bah
an
Me
mas
tika
n
jum
lah
dar

ah
yan
g
dik
elua
rka
n
adal
ah
fisi
olo
gis

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

IMPLEMENT

ASI

23-11-2015

Memeriksa
adanya

tanda-

janin kedua
Menyuntikkan

tunggal hidup

kiri pasien
Melakukan

kondisi

Melakukan

Plasenta

lahir
keadaan

dalam uterus

Pasien

tampak

tenang
Pasien
mengalami

adanya robekan

robekan pada jalan

pada jalan lahir

lahirnya, tidak ada

Menilai jumlah

episiotomi
Pasien

menggunakan big
size pampers. Saat
diperiksa

tidak

Memeriksa

perdarahan

yang tertinggal di

massage uterus

lahir

lengkap, tidak ada

pasien

Plasenta

dalam

dan

plasenta

10

spontan

keadaan

masuk

kooperatif

Memeriksa

Obat
unit,

pusat terkendali

janin

kedua, bayi lahir

penegangan tali

terdapat

tanda kelahiran

oxytosin 10 IU

Tidak

tanda-tanda

per-IM di paha

RESPON

jumlah

darah yang keluar

70 mL

E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA III

PERKEMBANGAN

23-

S : Pasien mengatakan
kelelahan

14.31 WITA

CATATAN

O :Pasien tampak kelelahan

Bayi perempuan lahir spontan normal

dengan AS 8/9

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi

V. KALA IV
A. ANALISA DATA KALA IV
DATA
DS :

persalinan

Pasien

mengatakan
perutnya
masih terasa

mulas
Pasien
mengatakan
tidak berani
bergerak
karena masih
merasa nyeri
pada jalan

ETILOGI
Pasca

Kontraksi
uterus tidak
baik

Risiko
Perdarahan

MASALAH
Risiko
Perdarahan

lahir
DO :

Pasien
memakai
pampers,
terdapat
darah yang
keluar akibat
proses

persalinan
TFU 2 jari

bawah px
Tampak
lochea rubra

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA IV

1. Risiko Perdarahan b/dpasca persalinand/dpasien mengatakan perutnya masih
terasa mulas, pasien mengatakan tidak berani bergerak karena masih merasa nyeri
pada jalan lahir, pasien memakai pampers, terdapat darah yang keluar akibat
proses persalinan, TFU 2 jari bawah px, tampak lochea rubra

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

DIAGN
OSA

TUJUA
N

Risiko

Setelah

RENCANA KEPERAWATAN

INTER
VENSI

1. Observasi

ketat

RA
SI
ON
AL
Me

Perdara

diberika

tanda-tanda

ma

han

perdarahan

nta

b/dpasc

asuhan

keperaw

persalin

atan

terj

and/dpa

selama

adi

sien

2 x 1

per

ub

ila

mengata

jam,

dar

kan

diharap

aha

perutny

kan

a masih

tidak

sedi

terasa

terdapat

ni

mulas,

tanda-

mu

pasien

tanda

ngk

mengata

perdara

kan

han

in
Me

tidak

dengan

berani

kriteria

bergera

hasil :

k karena -

Perdarahan

masih

batas normal
Kontraksi
uterus

merasa

dalam

2. Observasi TTV
a. Suhu tiap 1 jam
b. Nadi tiap 15 menit
1

jam

ma
nta

pertama;

tiap 30 menit 1

ke

jam kedua

mu
ngk

baik Mobilisasi baik

nyeri
pada

ina
n

jalan

terj

lahir,

adi

pasien

tan

memaka

datan

c. TD tiap 15 menit

i
pampers

pertama;

da

tiap 30 menit 1

ada

terdapat

jam kedua

nya

jam

darah

per

yang

dar

keluar

aha

akibat

proses

inte

persalin

rnal

an, TFU

uter

jari

us
3. Observasi TFU tiap

bawah

15 menit 1 jam

px,

pertama;

tampak

menit 1 jam kedua

tiap

30

lochea

Me
ma

rubra

nta
u
ke
4. Observasi kontraksi

maj

uterus,

kandung

uan

kemih,

dan

uter

perdarahan

us
pas
ca
pers
alin

an
Me
mb
ant
u

5. Anjurkan ibu untuk

kon

menyusui bayinya

trak
si
uter

6. Anjurkan ibu untuk

mobilisasi dini

us
Me
mb
ant
u
kon
trak
si
uter

us
aga
r
tida
k
terj
adi
per
dar
aha

n
Me
mb
erit
ahu
ibu
dan
kel

7. Berikan
mengenai

uar

HE

ga

risiko

me

perdarahan

nge
nai
bah
aya
per
dar
aha

8. Delegasi pemberian

n
Me

Methylergometrin

mp

0,125

mg,

erce

Paracetamol

500

pat

mg, Amoxcilin 500

pro

ses
pe
mg

mul
iha
n

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

IMPLEMENT

ASI

23-11-2015

Mengobservasi

tanda-tanda

Mengobservasi

Mengobservasi
Nadi

Mengobservasi

N = 80 x/menit

TD

dan

Menganjurkan
pasien

110/70

untuk

pusat,

Kandung

kemih

kosong,

baik,

TFU 2 jari bawah

kontraksi

perdarahan

kandung

uterus,

pada

S = 36,50C

kemih, kontraksi

perdarahan

mmHg

Mengobservasi
TFU,

tanda

TD

terdapat

pampers pasien

Suhu

Tidak
berlebih

perdarahan

RESPON

uterus

perdarahan

tidak berlebih
Pasien menyusui
bayi, pasien dalam

menyusui

posisi tidur

bayinya

Mengobservasi
Nadi

Mengobservasi

N = 82 x/menit

TD

TD

Mengobservasi
TFU,

kandung

kemih, kontraksi
uterus,

dan

Menganjurkan
pasien

untuk

Mengobservasi
Nadi

Mengobservasi

Mengobservasi
TFU,

tidak berlebih
Pasien dapat duduk
menyusui

TD

dan

Mengedukasi

120/70

pusat,

Kandung

kemih

kosong,

baik,

TFU 2 jari bawah

kontraksi

perdarahan

perdarahan

N = 80 x/menit

kandung

uterus,

uterus

kemih, kontraksi

kosong,

mmHg

kemih

bayinya

TD

Kandung

sambil

mobilisasi dini

pusat,

baik,

TFU 2 jari bawah

kontraksi

perdarahan

110/70

mmHg

uterus

perdarahan

tidak berlebih
Pasien
dan

pasien mengenai

keluarga

tampak

bahaya

antusias,

mau

perdarahan

bertanya,

dan

pasca persalinan

melakukan

apa

yang

diintrusikan

petugas mengenai
mobilisasi dini

Mengobservasi
Nadi

Mengobservasi

N = 80 x/menit

TD

TD

Mengobservasi
TFU,

kandung

kemih, kontraksi
uterus,

dan

Mengobservasi

Mengobservasi
Nadi

Mengobservasi

Mengobservasi

perdarahan

N = 86 x/menit

TD

pusat,

Kandung

kemih

kosong,

baik,

Methylergometri

pasien

mg,

Paracetamol 500
Amoxcilin

uterus

tidak berlebih
Obat
telah
diminum

0,125

perdarahan

pemberian

mg,

120/70

TFU 2 jari bawah

kontraksi

dan

Mendelegasikan

perdarahan

uterus

S = 36,30C

kandung

uterus,

kosong,

kemih, kontraksi

kemih

mmHg

TFU,

Kandung

baik,

TD

pusat,

tidak berlebih

Suhu

TFU 2 jari bawah

kontraksi

perdarahan

120/70

mmHg

oleh

500 mg

Menganjurkan
pasien

untuk

Mengobservasi
Suhu

Mengobservasi
Nadi

Mengobservasi

S = 36,20C

N = 80 x/menit

TD

kandung

uterus,

dan

Menganjurkan
mobilisasi

untuk
ke

kursi

roda

karena

akan

rawat inap

110/70

TFU 2 jari bawah

pusat,

Kandung

kemih

kosong,

baik,

uterus

perdarahan

tidak berlebih

diantar ke ruang

kontraksi

perdarahan

pasien

kemih, kontraksi

pasien

mmHg

Mengobservasi
TFU,

menyusui

berjalan

TD

sambil

mengatakan dapat

mobilisasi dini

duduk

bayi,

melakukan

Pasien

Pasien

dapat

berdiri,

pasien

dapat
perlahan

berjalan
sambil

menggendong
bayinya.


E. EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV

CATATAN

PERKEMBANGAN

23-

S : Pasien mengatakan perut

sedikit mulas, pasien
mengatakan bisa berjalan

17.20 WITA

O : pasien tampak dapat

berjalan menuju kursi roda, S
= 36,40C, N = 82 x/menit, TD
= 110/70 mmHg, TFU 2 jari
bawah pusat, Kandung kemih
kosong, kontraksi uterus baik,
perdarahan
pasien

tidak

tampak

berlebih,
menyusui

bayinya

Bayi : BB = 2500 gram, PB =

48 cm, LK = 31 cm, LD = 30
cm

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi