PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA

Jl. Letjen Suprapto No. 45 - Cempaka Putih Jakarta 10520 Tromolpos Pos 1399 Jakarta 10013
Telp. 4203895, 4241534, 4224624/25/26 Fax. 4255484 TASPEN 1A

SURAT KUASA AHLI WARIS

A.

Kami, yang bertanda tangan dibawah ini

NO.

NAMA

TGL. LAHIR

PEKERJAAN

HUB. KEL

ALAMAT

2
3

4
5
Adalah ahli waris yang sah, almarhum / almarhumah :
Nama .......................................... NOPEN ............................ yang meninggal dunia di ..............................................
tanggal ........................ bulan ............................... tahun ............................ semasa hidupnya Penerima Pensiun
/ Tunjangan .....................................................................................................................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama .......................................................... Penandatangan Nomor Urut ...................................................................
Untuk menerima dan menandatangani bukti pembayaran.
Selain dari kami para penandatangan sebagai Ahli Waris sah, tidak ada lagi yang berhak dalam pensiun peninggalan
almarhum / almarhumah.
Apabila keterangan yang kami berikan ini tidak benar, kami bersedia dan sanggup mengganti semua kerugian yang
timbul kepada PT TASPEN (PERSERO) sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
B.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepada Kelurahan / Kepala Desa ....................................... Kecamatan .....................................................................
Kabupaten / Kotamadya ..................................................... Provinsi ..........................................................................
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar sebagai Ahli Waris yang sah dari almarhum / almarhumah
...........................................................................
Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
...................................................... 20........
Ahli Waris yang diberi kuasa

( __________________________ )
Nama Jelas
No. KTP
Tgl. berlaku

Pas Photo hitam

putih ukuran
4 x 6 cm
tanpa tutup
kepala

Tanda tangan Para Ahli Waris

Nama
Tanda-Tangan
1. .............................. 1. ..............................
2. .............................. 2. ..............................
3. .............................. 3. ..............................
4. .............................. 4. ..............................
5. .............................. 5. ..............................

Disahkan :
Kepala Kelurahan / Kepala Desa

Catatan :
Tulis dengan huruf Cetak

( ..................................................... )
Tanda tangan, nama jelas, Cap Dinas