HOJA DE MONITOREO

PACIENTE DEL SERVICIO: _________________________________

NOMBRE: Petrona Cceres Meza
EDAD: 65 aos

N de Expediente: 655945-402-12

SEXO: Femenino

PESO:

DIAGNOSTICO QUE PRESENTA EL PACIENTE: Pie diabtico grado 4

ANTECEDENTES FAMILIARES:

SI: __________

NO: ________

FECHA:
INICIO: 18 de Octubre del 2015
DOSIS DIARIA:

Principio activo
Ceftaciclina
Clindamicina
Omeprazol
Metronidazol
Ciproflaxicina
Ceftacidina
Clindamicina
Dimifliclinato
Certazidina
Dimenhidrinato

FINAL: 5 de Noviembre del 2015

VIA DE ADMINISTRACION:

Presentacin
1gr IV
600 gr IV
40 mg ID IV/ 10 mg /90 mg
500 mg
750 mg/ 1 g
1 gr IV
600 mg IV
50 mg IV
1 gr IV
50 mg IV

Posologa
c/8 h
c/8 h
c/8 h
c/8 h
c/12 h
c/x h
c/8 h
c/8 h
c/8 h
c/8 h

FECHA:
INICIO:

FINAL:

MOTIVO DE PRESCRIPCION:
OTRAS PATOLOGIAS PRESENTADAS:

CURVA TERMICA (ANOTE DATOS CADA 8 HORAS)

FECHA:_____________ HORA:_______________TEMPERATURA:__________
TIPOS DE EXAMENES ORDENADOS:
RESULTADO: _________________________________________________________
NORMA: _____________________________________________________________
PATOLOGICO: _____________________________________________________
REACCIONES ADVERSAS PRESENTADAS:
________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

FECHAS:
INICIO:

FINAL:

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TIPO DE REACCIONES FINAL:

MORTAL: ___________________________________
RECUPERADA: ______________________________
SECUENCIA: ________________________________

DE ACUERDO AL FARMACO SIGNADO RESPONDA LO SIGUIENTE:

CODIGO: ________

NOMBRE GENERICO: ______________

FORMA FARMACEUTICA: __________________________________

PRESENTACION: ______________________________________________
FECHA DE FABRICACION: _______________________________________
FECHA DE EXPIRACION: _________________________________________
LABORATORIO FABRICANTE: ____________________________________
N. DE LOTE: _____________________________________________________
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO:

REFRIGERACION: ____________________ T AMBIENTE: _________

ALMACENAMIENTO SIN VENTILAC: _______EXPO.A LA LUZ: ___________

PREEMPAQUE: _______________________________________________________

ANOTE CON UNA X, SI EL FARMACO PROBLEMA FUE:

SUSPENDIDO: _____________________FUE SUSTITUIDO: _______________