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Chirurgie de la main 23 (2004) S63S76

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

Article original

Compression du nerf thoracicus longus


(Nerf de Charles-Bell)
Entrapment and paralysis of the thoracicus longus nerve
C. Dumontier a,b,*, M. Soubeyran c, T. Lascar d, J. Laulan e
b

a
Institut de la main, 6, Square-Jouvenet, 75016 Paris, France
Service dorthopdie et de chirurgie de la main (Pr Doursounian), hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75571 Paris cedex 12, France
c
Hpitaux de Paris, France
d
Hpital Princesse-Grace, avenue Pasteur, 98000, Monaco, France
e
Unit de chirurgie de la main, services dorthopdie 1 et 2, Tours, France

Reu et accept le 18 octobre 2004

Rsum
Issu des racines C5, C6 et trs souvent de C7, le nerf thoracicus longus a un trajet profond et tourment : il passe successivement en partie
travers les muscles scalnes, chevauche la deuxime cte, puis longe le muscle serratus anterior. Latteinte paralytique du serratus, bien que
rare, a t rapporte rgulirement dans la littrature. Les causes possibles sont multiples et varies, mais un mcanisme de traction sur le nerf
thoracicus longus a t trs frquemment rapport. La compression isole du nerf thoracicus longus a t plusieurs fois voque, mais seuls les
travaux anatomiques et chirurgicaux de Laulan et al. ont permis de retrouver une zone de compression dans le thorax, en regard de la 5e cte,
au niveau du croisement entre le nerf thoracicus longus et lartre thoracodorsale. Nous avons revu une trs grande partie de la littrature et
prsentons les rsultats des principaux travaux anatomiques, ainsi que notre exprience dans la neurolyse du nerf thoracicus longus. Un rappel
des principaux traitements palliatifs a galement t fait car beaucoup de patients consultent tardivement, au stade de squelles.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract
The thoracicus longus nerve originates from the C5, C6 and most often C7 roots. Its anatomical description is made difficult by the tortuous
course of the nerve which passes, in part, through the scalenus muscles, span over the second rib and then finishes its course on the serratus
muscle. Serratus muscle paralysis, although rare, has been regularly reported in the literature. Many causes have been postulated, the most
frequent beeing a traction injury. Isolated thoracicus longus nerve entrapment has sometimes been postulated but only the anatomical and
surgical works of Laulan et al. Have demonstrated a compression injury on the nerve at its crossing with the thoraco-dorsal artery, about the
level of the fifth rib. We reviewed a large amount of publications and present the results of the most significant anatomical works, and our
experience in the surgical release of the thoracicus longus nerve entrapment. Palliative treatments are also reported as most patients present late
with definite sequelae.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Nerf thoracicus longus ; Compression ; Scapula alata ; Anatomie ; Chirurgie ; Traitement palliatif
Keywords: Thoracicus longus nerve; Surgery; Entrapment; Anatomy; Scapula alata; Palliative treatment

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : christian.dumontier@sat.ap-hop-paris.fr (C. Dumontier).
1297-3203/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.main.2004.10.013

S64

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63S76

1. Introduction
Le nerf thoracicus longus est un nerf moteur pur, qui
innerve de faon exclusive le muscle serratus anterior. Cest,
semble-t-il, peu aprs la description du nerf thoracicus longus par Sir Charles Bell en 1827, sous le nom de nerf
respiratoire externe, que fut dcrite, par Velpeau en 1837,
latteinte paralytique du muscle serratus anterior associe
une luxation acromioclaviculaire [1]. Il sagit dune lsion
rare. Fiddian, en1984, rapporte un total de 300 cas dans la
littrature mondiale [2]. Narakas, sur prs de 1000 atteintes
du plexus brachial, retrouve 11 atteintes isoles du nerf
thoracicus longus [3]. linverse, dans un petit pays comme
la Finlande, Vastamaki dit en avoir rencontr 197 cas isols
[4], alors que Seddon aux tats-Unis en a vu sept cas dans
toute sa carrire [5].
Ces 50 dernires annes, de nombreuses publications sont
venues rapporter, toujours propos de quelques cas, voir
dun cas isol, une nouvelle cause possible de paralysie du
serratus anterior. La plupart des lsions nerveuses gurissent
spontanment aussi, les publications chirurgicales prsentent
le plus souvent le rsultat de techniques palliatives. Si plusieurs publications font tat dune souffrance possible du
nerf thoracicus longus le long de son trajet entre sa naissance
au cou et ses branches de terminaison distales dans le muscle
serratus anterior, elles sont, notre avis, peu concluantes.
Nous insisterons dans cet article sur les causes potentielles de
paralysie du serratus anterior et les sites anatomiques possibles de compression et y dcrirons lexprience de deux
dentre nous de neurolyse du nerf thoracicus longus au niveau du thorax.

2. Rappel des zones anatomiques potentielles


de compression
Le nerf thoracicus longus nat des branches antrieures
des racines C5 et C6 dans pratiquement tous les cas, de
C7 dans plus des 2/3 des cas [6] voire 92 % [7], de C4 et de
C8 trs rarement [6,7]. Les branches issues de C5C6 passent
le plus souvent travers le muscle scalenus medius puis
sanastomosent la branche issue de C7 qui passe entre le
muscle scalenus medius et le mucle scalenus anterior, en
arrire du paquet vasculaire, en regard du premier ou du
deuxime espace intercostal [69] (Tableau 1).
La branche issue de C5 a un calibre gal ou suprieur
celui des autres branches. Le nerf, une fois constitu, rejoint

Fig. 1. Reprsentation schmatique du trajet du nerf thoracicus longus. Le


nerf quitte lespace cervical et se dirige en arrire pour rejoindre la gaine
axillaire. Il quitte cette dernire et descend verticalement sur le m. serratus
anterior, toujours en arrire de la ligne axillaire moyenne.

ensuite la gaine axillaire , cest--dire le fascia entourant


le paquet plexique en arrire de la clavicule et pntre cette
gaine en regard du sommet de la premire cte [7,8]. Pour
Alexandre, il nexiste pas, au niveau cervical, dlments
anatomiques transversaux susceptibles de favoriser la compression nerveuse ; les muscles omohyodien et sous-clavier,
les artres scapulaire postrieure, cervicale transverse superficielle et mammaire externe croisent le nerf, mais ne semblent pas devoir le comprimer [6] (Fig. 1).
Entre sa sortie des scalnes et langle postrieur de la
deuxime cte, le nerf descend obliquement davant en arrire en faisant un angle denviron 30 avec lhorizontale
toujours dans la gaine du plexus brachial [8] (Fig. 2).
Le nerf est ici proche des bourses sreuses souscoracodiennes et sous-scapulaire [7,10]. En se rflchissant
sur la deuxime cte, le nerf change nettement de direction et
devient vertical [8,11]. Hester dcrit une gaine fibreuse qui
soutient et enrobe le nerf lors de son arrive sur la partie
suprieure du serratus anterior [9], alors que pour Ebraheim
le nerf chemine dans le fascia superficiel du muscle [8]. Pour

Tableau 1
Variations du trajet entre les scalnes des diffrentes branches constitutives du nerf thoracicus longus (daprs Horwitz et Alexandre)
Racine
C4
C5
C6
C7
C8

Nombre de cas
(Horwitz/Alexandre)
0/ 6
100/ 55
100/68
92/57
8/2

Prscalnique
(en %)
0
14/15
24/28
88/84
100/100

Transscalnique
(en %)
100
84/85
74/70
3/14
0

Rtroscalnique
(en %)
0
2/0
2/2
1/2
0

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Fig. 2. Reprsentation schmatique du trajet du nerf thoracicus longus. Le


nerf quitte les scalnes et se dirige dabord en arrire puis fait un coude en
regard de la deuxime cte et plonge verticalement dans le thorax (daprs
Gregg).

Hester, la gaine dans laquelle chemine le nerf sur les


digitations suprieures du serratus anterior entrane une coudure du nerf lors de la mise en abduction et rotation externe
du bras [9] (Fig. 3).

Fig. 3. Reprsentation schmatique de la coudure potentielle du nerf thoracicus longus. Le nerf, qui a quitt le paquet vasculonerveux axillaire, est
parfois fix sur laponvrose du muscle serratus anterior et peut tre coud et
mis en tension lors de la mise en abduction et rotation externe du bras.
(daprs Hester et Ebraheim).

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Pour Ebraheim, la coudure du nerf se produit plus proximalement, la sortie de la gaine axillaire , quand on porte
le bras en abduction [8]. Bien que les deux descriptions
soient un peu diffrentes, il semble exister, pour ces auteurs,
peu aprs la sparation du nerf thoracicus longus du reste du
plexus un fascia qui maintient le nerf au contact de la partie
suprieure du muscle et qui entrane sa coudure lors de la
mise en abduction du bras. linverse, Kauppila ne retrouve
aucune zone de compression en regard de la 2e cte partir
de 40 dissections [12]. Pour Kauppila, le nerf est fermement
fix aux premires ctes par le biais des digitations suprieures et ne peut donc tre comprim ou tir ce niveau [12].
Le trajet du nerf thoracicus longus dans sa partie thoracique est relativement constant [13]. Le nerf thoracicus longus
merge de laisselle sous les muscles pectoraux au niveau des
4e ou 5e digitations [12]. En projection, le nerf thoracicus
longus est toujours en arrire de la ligne mdioaxillaire,
cest--dire postrieur aux branches cutanes issues des pdicules intercostaux [14]. Le nerf donne, dans son trajet thoracique, des branches tages pour les diffrentes digitations
du muscle serratus anterior. La description de cette terminaison est variable selon les auteurs.
Gregg a propos de diviser le mucle serratus anterior en
trois segments [15]. Un segment proximal qui sinsre sur les
deux premires ctes et se termine sur le bord superomdial
de la scapula. En fait, ce segment suprieur ne sinsre sur les
premires et deuximes ctes que dans moins de 50 % des
cas, et sur une seule de ces deux ctes dans lautre moiti
[16]. En revanche, il se termine toujours sur langle supromdial [16]. On ne sait pas actuellement si cette partie suprieure a un rle diffrent de lensemble du muscle [16]. Pour
Alexandre, le nerf issu de C5C6 innerve de faon exclusive
les digitations suprieures du serratus anterior dans 42 cas
sur 70 [6], alors quil est innerv de faon exclusive par une
branche issue de C5 dans 5 % des cas pour Horwitz [7]. Le
deuxime segment musculaire est fin et large et relie les 3e, 4e
et 5e ctes avec le bord rachidien de la scapula. Il existerait,
entre la branche pour les deux digitations suprieures et les
autres branches, une zone de 2 8 cm dans laquelle le nerf ne
donne aucune branche [6]. Les cinq dernires digitations, de
la sixime la 10e cte se terminent langle infrieur de la
scapula et seraient innerves de faon autonome dans 5 %
des cas [7] [16]. Une participation des nerfs intercostaux
linnervation des digitations infrieures a t note chez 20 %
des sujets par Horwitz, mais na plus jamais t rapporte [7].
Dans la partie distale de son trajet, le nerf thoracicus longus
est rejoint par la branche de division antrieure de lartre
thoraco-dorsale, ou artre principale du serratus anterior,
destine au chef distal du muscle. Cette artre passe en avant
du nerf au moment o elle pntre sous le fascia du muscle
serratus anterior. Le croisement entre lartre et le nerf thoracicus longus est un point de repre relativement constant
nomm crows foot landmark par Cuadros et al. [17].
Dans 24 50 % des cas, il existe une autre branche artrielle
qui prcroise le nerf un peu en amont [17] (Fig. 4).
Dans son exprience des lambeaux de serratus anterior
[18], Laulan a dcouvert que cette zone pouvait tre poten-

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scapula tant trs mobile, elle comprime le nerf sur le mucle


serratus dans les mouvements dadduction, tandis que les
mouvements dabduction loignent la pointe de la scapula
qui tire sur le pdicule vasculonerveux [12].
Pour Alexandre, la longueur du nerf, aprs la runion des
branches proximales, varie de 7 20 cm [6]. Sa longueur
totale varie de 24 30 cm pour Alexandre, elle est de 28 cm
pour Horwitz et de 21,9 cm pour Kauppila [7,12,6]. La
longueur du nerf entre la clavicule et sa division est de
12,1 cm ( 0,7) et les branches de division font 2,5 cm
( 0,3) [19]. Le diamtre du nerf varie de 2,2 1,4 mm entre
sa portion proximale et sa terminaison.

3. Diagnostic et volution naturelle

Fig. 4. La zone de compression thoracique du nerf thoracicus longus dcrite


par Laulan et Lascar se situe au croisement du nerf et de lartre thoracodorsale. Lartre prcroise le nerf au moment o elle sengage sous laponvrose
du muscle serratus anterior.

tiellement pathogne pour le nerf. En effet, alors que le nerf


thoracicus longus est relativement mobile en regard de la
portion moyenne du serratus anterior, il devient fix au niveau du bord proximal de la portion distale du muscle, juste
avant sa division en branches terminales. Cette zone correspond au croisement du nerf avec lartre principale lors de sa
pntration sous le fascia du faisceau de pointe du serratus
anterior (Fig. 5).
Ltude anatomique de Schultes a montr que le nerf se
divise en trois branches terminales dans 96 % des cas pour les
segments moyens et infrieurs du muscle [19]. Il est accompagn par lartre thoracodorsale, environ 4 cm ( 0,6) sous
la ligne mammillaire [19]. Cette division se situe entre 3 et
5 cm en avant de la pointe de la scapula (de 0,5 5 cm), zone
o le nerf est le plus loin de la scapula [12,13]. La pointe de la

Fig. 5. Vue peropratoire de la compression du nerf thoracicus longus


(flche paisse) sous la branche artrielle antrieure de lartre thoracodorsale (flche fine).

Le nerf thoracicus longus est un nerf moteur pur responsable de faon exclusive de linnervation du mucle serratus
anterior. Latteinte du nerf thoracicus longus entrane une
parsie ou une paralysie du muscle serratus anterior. Le
serratus anterior est un muscle inspirateur accessoire quand
la scapula est maintenue fixe sur le thorax, comme on le voit
chez les asthmatiques qui se coincent contre la barrire dun
lit, ou les sportifs courbs en avant qui se pressent les hanches avec les bras pour reprendre leur souffle aprs un effort
[15] [10]. Latteinte de cette fonction inspiratrice na pas de
consquence clinique quand elle est isole. En revanche, la
paralysie du serratus anterior retentit gravement sur la dynamique de lpaule. Le mucle serratus anterior est un protracteur de la scapula. Son rle principal est de stabiliser la
scapula sur le thorax en lempchant de basculer autour de
son axe lors de llvation du bras [1]. En cas de paralysie, la
scapula bascule vers larrire et le dedans lors de llvation
du bras sous leffet de son poids [20]. Associ au muscle
trapezius, le mucle serratus anterior permet un mouvement
de sonnette externe de la scapula, mouvement qui, en basculant la surface glnodienne vers le haut, permet labduction
et llvation du bras de dpasser 90 [1] (Fig. 6A,B).
Lge des patients est extrmement variable et dpend
surtout de ltiologie. Il y avait 62 % dhommes, dge
moyen 31,6 ans (578) dans la srie de Vastamaki [4]. Il
existe une prdominance datteinte du nerf thoracicus longus
droit, y compris chez les gauchers [10,20]. Dans une analyse
ancienne de la littrature Johnson retrouvait 83 % datteinte
du ct droit et il avait, dans sa srie, 18 atteintes droites chez
20 patients [20]. Dans la srie de Vastamaki, 88 % des
atteintes concernait le nerf thoracicus longus droit [4]. 19 des
20 patients de Foo taient droitiers et atteints du ct droit, le
seul gaucher tait atteint du ct gauche [21]. Dans la srie de
Lascar et Laulan, tous les patients taient droitiers [22].
Le diagnostic de latteinte du nerf thoracicus longus (ou
du mucle serratus anterior) repose sur lassociation de :
douleurs : les douleurs sont intenses et constantes dans la
nvralgie amyotrophique (syndrome de Parsonage et Turner). Dans les autres tiologies, la douleur est plus variable. Latteinte est plus souvent strictement indolore pour

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lise la scapula sur le thorax [1,7,23,25]. Chez les deux


patients pris en charge en accident de travail, le taux dIPP
dans la srie de Fery tait de 18 et 35 % [1].
scapula alata : elle correspond au dcollement du bord
mdial de la scapula, plus marque au dbut de llvation
(bras en extension et supination [11]) ou lors de la retombe du bras (Fig. 7). Dans les formes les plus modres,
elle apparat lorsquon demande au patient de faire des
pompes contre un mur ou lors de la flexion du coude
contre rsistance [20]. Elle apparat en gnral secondairement, dans les deux semaines aprs le dbut des troubles
[21,24]. La saillie de la scapula se voit galement dans
dautres paralysies de la ceinture scapulaire, mais quelques diffrences cliniques permettent de diffrencier les
diffrents tableaux cliniques (Tableau 2).
La confirmation diagnostique repose sur llectromyographie qui, dans la littrature et dans notre exprience, montre
de faon habituelle un allongement de la latence distale du
nerf comparativement au ct oppos.
Ce diagnostic pourrait tre mconnu comme le laisse
penser le travail de Warner qui rapporte huit patients (sur 14)

Fig. 6. Le rle protracteur du muscle serratus anterior. A : en cas de paralysie, la scapula bascule en dedans lors de llvation du bras ce qui terme
fatigue les autres muscles priscapulaires (daprs Johnson). B : vue clinique.

quelques auteurs [23], les douleurs sont rares pour


dautres [24], elles taient frquentes, quelle que soit
ltiologie pour la plupart des auteurs [4,25,21]. Elles
taient constantes dans la srie de Lascar et Laulan, toujours scapulaires postrieures ou latrothoraciques [22].
Ces douleurs coexistent souvent avec une fatigabilit de
lpaule [21].
faiblesse musculaire avec diminution de la mobilit de
lpaule : dans les formes modres, il ne sagit que dune
sensation de bras lourd lors de la flexion antrieure du bras
[23]. Dans les formes plus svres, llvation du bras
au-dessus de 90 est impossible en position rige, mais
elle est souvent conserve en position couche, le poids du
bras stabilisant la scapula, ou lorsque lexaminateur stabi-

Fig. 7. Scapula alata. Dans les formes svres, la scapula alata est visible ds
le dbut de llvation du bras. Elle est mise en vidence dans les formes
moins svres en demandant au patient de faire des pompes contre un
mur.

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Tableau 2
Signes cliniques des diffrentes tiologies de dcollement de la scapula
Signes cliniques
Douleur

Dcollement de la scapula leffort

Dformation au repos
Dplacement de la scapula leffort

Paralysie du serratus anterior (nerf


thoracique long)
Minime , localise la rgion
cervicale irradiant la rgion scapulaire postrieure et/ou latrothoracique
Augmente par les mouvements
dlvation antrieure et par les mouvements de pompe
Minime
Langle infrieur de la scapula
scarte de la ligne des pineuses

dont le diagnostic a t mconnu, cinq dentre eux ayant eu


un total de 17 interventions avant quun diagnostic correct ne
soit fait [25].
Lvolution naturelle se fait vers une certaine rcupration
en 612 mois, sauf dans la nvralgie amyotrophique de
Parsonage et Turner o la rcupration peut staler sur 2
3 ans. Elle est plus rapide, en dehors du Parsonage-Turner
pour dautres auteurs et infrieure mois [26]. La restitutio
ad integrum semble rare, mais les sries cliniques de traitement conservateur sont peu prcises, compte tenu de la multiplicit des causes. Dans la srie de Kauppila de 32 lsions
iatrognes, seuls trois patients sont considrs comme guris
[27]. Les 29 autres patients se plaignent dune fatigabilit
leffort (88 %), voire dune impossibilit travailler les bras
en lair (54 %). 27 % ont une scapula alata permanente et
46 % une scapula alata lors des efforts [27]. Dans son analyse
de la littrature, Fery retrouve environ 30 % de rsultats
insuffisants aprs traitement conservateur, certains auteurs
rapportant mme deux tiers de mauvais rsultats [1]. Segonds
a tent de rsumer les rsultats cliniques du traitement
conservateur de quelques publications [28] (Tableau 3).
Le traitement conservateur consiste essentiellement attendre une rcupration spontane. Des exercices dlvation
du bras en position couche (pour stabiliser la scapula) sont
proposs sans certitude sur leur intrt [29]. Lutilisation
dorthses thoracolombaires pour maintenir le contact scapulothoracique est parfois rapporte [11,20,30]. Elles ont t
utilises chez 65 % des patients dans la srie de Kauppila,

Paralysie du trapze (nerf spinal


accessoire)
Discrte moyenne, localise la
fosse suprascapulaire et lpaule

Faiblesse des rhombodes (nerf spinal


dorsal ou racine C5)
Douleur prdominante, surtout le
long du bord mdial de la scapula

Augmente par les mouvements


dabduction hauteur dpaule

Mieux apprcie en demandant au


patient de baisser lentement les bras
dune position dlvation antrieure
Minime, parfois atrophie des rhombodes
Glissement latral et dorsal, surtout
la partie infrieure

Amyotrophie du trapze, chute des


paules
Langle infrieur se rapproche de la
ligne des pineuses

prs de 9 mois, entre 3 et 12 heures par jour. linverse, elles


sont considres comme inutiles par beaucoup dauteurs
[25,31]. Ces orthses, proposes ds le dbut du sicle, ont
t rgulirement modifies car, dans lensemble, elles sont
mal tolres et peu portes. Nous nen avons aucune exprience, mais une srie rcente rapporte lutilisation dune
orthse chez 14 patients et fait une revue complte de la
littrature sur les diffrentes orthses [32].

4. tiologies des lsions du nerf thoracicus longus


Elles sont extrmement nombreuses et ont ainsi t incrimines :
une souffrance positionnelle, notamment lors danesthsies [4,10,27,28]. Pour Kauppila, le nerf peut tre comprim (ou tir) lors des anesthsies quand le serratus
anterior devenu non fonctionnel nempche plus la scapula de venir craser le nerf, notamment quand le bras est
plac sur le thorax du patient [12] ;
le port de charges lourdes, notamment le port prolong
dun sac dos lourdement charg comme on le rencontre
chez les militaires [11,24,28] ou chez des ouvriers du
btiment [33,34]. Une traction violente sur une poigne
dautomobile est un mcanisme comparable [24] ;
des traumatismes de lpaule [1,28,29,35], quils sagissent de choc direct (frapp par un cheval) [24] ou dune
chute sur lpaule [24]. Ces traumatismes sont parfois

Tableau 3
rsultats des traitements non opratoires dans la littrature
Johnson, 1955
Goodman, 1975
Gozna, 1979
Gregg, 1979
Foo, 1983
Duncan, 1983
Fery, 1987
Kauppila, 1996
Schultz, 1992
Warner, 1998
Segonds, 2002

tiologies
Varies
Varies
Microtraumatismes
5 traumatismes possibles, 10 absences de traumatismes
Lymphadnectomie axillaire
Lsions iatrognes
Sport

Nombre de cas
20
12
11
10
18
12
3
26
4
6
7

Rsultats
6 Excellents, 4 Bons, 10 moyens
5 Excellents, 3 Moyens, 4 mauvais
7 Excellents, 4 Mauvais
9 Excellents, 1 moyen
14 Excellents, 4 mauvais
12 excellents
1 Excellents, 1 moyen, 1 mauvais
3 Excellents, 10 moyens, 13 mauvais
4 excellents
4 Excellents, 2 mauvais
4 trs bons, 1 bon, 1 moyen, 1 mauvais

Recul
6 mois
4, 5 ans
1 an
1 an
2 ans
> 6 mois
2 ans
6 ans
1,5 an
1 an

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associs dautres lsions, par exemple chez un lutteur


ayant eu galement une fracture de la clavicule et une
luxation sternoclaviculaire [30]. On en rapproche les lsions observes aprs un accouchement lors dune traction prolonge sur les appuis [4,21,36,37], ou chez un
paraplgique [38], aprs le port de cannes [4], dun pltre
[37] ou aprs choc lectrique [39]. Ces traumatismes reprsentaient 26 % des cas, dont la moiti taient des chocs
directs [4] ;
la pratique du sport et presque tous les sports ont t
incrimins : Lhaltrophilie ou le body-building [1,24,
40,41], le basket, le football amricain lors de mouvements dabduction en-dessous de 90 [24], le squash [36],
le tennis ou le baseball lors des mouvements dextension
du bras et/ou de protraction de lpaule [8,11,15,
21,24,41], lors dune protraction brutale de lpaule chez
un golfeur qui rate son swing et chez un boxeur qui rate
son adversaire [24]. Ont galement t rapports des cas
de paralysie isole du serratus anterior chez un danseur de
ballet [15,42], un judoka aprs une luxation dpaule [43],
un archer [21,44], un lutteur [8,15], un hockeyeur aprs
une chute sur la main, un gymnaste qui faisait des anneaux
[15], une volleyeuse [45] et un joueur de bowling [15,24].
Le tennis serait le sport le plus souvent impliqu (notamment lors du service) [46]. Le sport tait responsable de
35 % des lsions pour Vastamaki [4] ;
brlures [47], squelles de radiothrapie [48], Lupus [49],
overdose [21], compression par un hmatome chez un
patient anticoagul [50] ;
malformations anatomiques, notamment une cte cervicale [51] ;
dans certaines lsions neurologiques, au sens large, la
poliomylite est responsable dun cas bilatral [1]. Les
causes nerveuses les plus frquentes sont essentiellement
la nvrite brachiale , synonyme de la nvralgie amyotrophique ou syndrome de Parsonage et Turner tronqu.
Dans la description princeps de Parsonage et Turner, il y
avait 30 paralysies isoles du serratus anterior sur les
136 cas [52]. Ce terme large reprend des paralysies qui
font suite une infection dans environ 25 % des cas [1,53],
ou une raction allergique dans 15 % des cas [54]. Elle
touche environ 1,64 cas / 100 000 [55]. Cette pathologie
est caractrise par un dbut brutal avec une douleur
intense qui dure de quelques heures jusqu trois semaines, augmente par tous les mouvements du bras, mais pas
par les manuvres dhyperpression rachidienne [54,55].
La parsie apparat dans le mois qui suit lapparition des
douleurs chez 85 % des patients [54,55]. Latteinte est plus
frquente chez lhomme dans un rapport de 2/1 11,5/1
[55]. La rcupration est complte chez 90 % des patients
en 3 ans et aucun traitement na apport la preuve dune
quelconque efficacit [54,55]. lheure actuelle, ltiopathognie est totalement inconnue [55]. On peut en rapprocher les paralysies rapportes aprs exposition au froid
[11,20,36], vaccination, injection de srum antittanique
[20,29,56], certaines neuropathies toxiques [20,29], cer-

S69

taines neuropathies familiales [57]. Un cas a t rapport


associant paralysie du serratus anterior, paule gele et
radiculopathie cervicale [58] ;
les lsions iatrognes, qui reprsentaient 32 cas sur 197,
soit 16 % pour Vastamki [4], se rencontrent aprs :
C chirurgie cervicale ou manipulation vertbrale [59] ;
C chirurgie cardiaque [13,60,61] ;
C chirurgie pulmonaire ;
C chirurgie du syndrome des dfils (rsection de la premire cte) [3,27,31,62,63]. La paralysie du serratus
anterior a t observe chez 14 % des premiers patients
de Wood [64] ;
C chirurgie axillaire [27]. 30 % des patients ayant eu une
lymphadnectomie prsentaient une atteinte du nerf
thoracicus longus [23] ; mammoplastie [65] ;
C blocs anesthsiques infraclaviculaires [4] ;
enfin les lsions idiopathiques, dont la frquence dpend
des sries et qui ont reprsent 11 % des cas pour Vastamaki [4], mais dix cas sur les 20 dans la srie de Foo [21].
Sur les 111 cas rapports par Johnson et Kendall, 13 seraient dus au froid, huit des injections de toxines et
13 seraient idiopathiques ce qui fait presque 30 % de
causes inconnues [20].
Il se dgage, de cette numration la Prvert, que la
majeure partie des lsions semble faire suite un mcanisme
de traction. La rotation de la tte du ct oppose lpaule,
associe une lvation du bras double la longueur du nerf
entre ses deux points fixes, la sortie des scalnes et la fixation du nerf par le fascia des digitations musculaires suprieures [15]. Llvation du bras entrane un dplacement
postrieur, infrieur et latral du nerf [15]. Lassociation des
deux mouvements, notamment chez les athltes, pourrait
ainsi expliquer les tiologies microtraumatiques. Cette opinion est cependant contredite par Vastamaki qui pense quun
effort prolong ou un mouvement brutal serait plus souvent
responsable [4]. Depuis Goodman, il est habituel de dire que
les paralysies post traumatiques rcuprent moins bien que
les lsions toxiques ou infectieuses [29].

5. La compression du nerf thoracicus longus


existe-t-elle ?
Ltude de la littrature montre que le diagnostic de compression est rare sinon inexistant. Quelques auteurs ont cependant dcrit des compressions du nerf thoracicus longus.
Une publication italienne fait tat dune compression du nerf
thoracicus longus par une cte cervicale surnumraire dont
lablation a permis la gurison [51]. Aucune description
anatomique nest faite et il ne semble pas que les auteurs
aient neurolys spcifiquement le nerf thoracicus longus.
Distefano rapporte le cas dune jeune fille de 12 ans qui a vu
apparatre une paralysie du serratus anterior, spontanment
rsolutive en six mois aprs arrt du Volley-Ball (pratiqu de
faon assez peu assidue) [45]. Le diagnostic retenu est celui
dune compression par contraction rpte du scalenus me-

S70

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63S76

dius. Il ny a dans cette publication aucun argument srieux


pour affirmer la compression, ni sa localisation dans le scalenus medius, hypothse qui avait dailleurs t propose
pour tre rejete par Horwitz ds 1938 [7]. Le seul lment en
faveur tait lexistence dune douleur la palpation du scalenus medius dans le creux sus-claviculaire. La possibilit
dune compression dans le scalenus medius avait dj t
critique puisquil faudrait alors que le nerf scapulaire dorsal, qui innerve les rhombodes, et passe aussi travers le
scalenus medius soit atteint alors que la branche issue de
C7 serait intacte [7,9,26].
Lquipe de Dellon rapporte quatre cas de compression
dans le scalenus medius ou entre le scalenus medius et
posterior [5]. Cependant cette publication est surprenante au
point davoir motive un ditorial. La simple neurolyse dans
cette publication permet en peropratoire la contraction dun
muscle jusque-l inactif, les muscles paralyss depuis des
mois rcuprent en quelques jours, et aucune anomalie anatomique nest dcrite pour expliquer la compression en dehors dune fibrose . Il sagit dailleurs pour Disa dun
mcanisme dtirement sur cette fibrose plus que dune compression vraie [5].
Parmi les possibles causes de compression proposes,
Horwitz avait envisag la compression par les bourses sreuses sous-coracodiennes (tiologie qui na jamais t rapporte), ou par la coracode lors du dplacement mdial forc de
la scapula [7,11]. Pour des raisons anatomiques, cette lsion
ne pourrait cependant tre isole et cette tiologie ne mrite
probablement pas dtre retenue [35].
Pour quune compression existe, elle doit se situer au
niveau ou au-del de la deuxime cte, aprs la runion des
deux branches issues de C5C6 et de C7.
Lascar et Laulan ont rapport une cause non encore dcrite ou envisage de la compression du nerf thoracicus
longus et leur exprience est maintenant de 13 cas de neurolyse chez dix hommes et trois femmes, dge moyen 30 ans
(extrmes 18 49 ans) [22]. Ils pensent, comme la plupart
des auteurs, que latteinte nerveuse rsulte essentiellement
dun mcanisme de traction, mais que le point fixe distal du
nerf se situe au bord proximal du chef distal du serratus
anterior. ce niveau, le nerf est prcrois par lartre principale du serratus anterior au moment o elle pntre sous
fascia et il est lui-mme fix par le fascia au moment o il se
divise en ses branches terminales. La persistance dune fixation et/ou dune compression distale empche la rcupration
soit par son action directe sur le nerf, soit par lintermdiaire
de la tension sur le nerf.

6. Technique de neurolyse
Le patient est install en dcubitus dorsal, lhmithorax
homolatral surlev par billot. Lincision cutane est longitudinale, dune dizaine de cm, le long du bord antrieur du
latissimus dorsii. Elle est centre sur la 5e cte, ou sur le site
du signe de Tinel repr en propratoire (Fig. 8A). Le

latissimus dorsii est rclin vers larrire. On repre lartre


thoracodorsale et sa branche de division antrieure, destine
au chef distal du SA. Lendroit o lartre prend contact avec
le muscle et pntre sous son fascia permet de reprer le NTL
quelle prcroise ce niveau (crows foot landmark de Cuadros). Lexploration recherche une ventuelle anomalie favorisante : soit une branche artrielle courte prcroisant le nerf
en amont de la branche principale ou des fibres musculaires
aberrantes imposant au nerf un trajet en chicane (Fig. 8B).
La neurolyse est ralise sous lunettes grossissantes.
Outre la suppression dune ventuelle anomalie anatomique,
on ralise une ouverture large du fascia du serratus antrieur
en regard du NTL jusqu ses branches terminales, en respectant les branches collatrales, de faon restituer au nerf une
bonne mobilit par rapport la paroi thoracique (Fig. 8C,D).
Souvent en fin dintervention, on constate un effet dallongement du nerf aprs neurolyse (rserve de longueur). La rducation est dbute immdiatement.
Dans lexprience, de Laulan et Lascar, les patients prsentaient un signe de Tinel positif en regard de la 5e cte.
Lors de lintervention, une anomalie vasculaire (6 cas) ou
musculaire (2 cas) a t retrouve et dans tous les cas, le nerf
thoracicus longus tait entour de fibrose.
Les douleurs ont disparu dans le premier mois postopratoire et tous les patients ont retrouv une fonction musculaire
complte ou quasi complte avec un recul stalant de
336 mois. Une amlioration lectrique a galement t
note chez tous les patients [22]. (Fig. 8E,F).
Actuellement, leurs indications peuvent se rsumer ainsi :
si la paralysie du serratus anterior est isole et quexiste
une notion traumatique ou un contexte microtraumatisme
(sportif ou professionnel) et en labsence dlments en
faveur dun syndrome de Parsonage-Turner, labsence de
rcupration clinique et lectromyographique dans les six
mois doit conduire une neurolyse de la portion thoracique du NTL (Fig. 9).

7. Traitement palliatif
Labsence de causes videntes la plupart des lsions du
nerf thoracicus longus, la rcupration habituelle de la plupart des patients, le caractre douteux ou incertain dune
zone possible de compression fait que le traitement chirurgical est propos des patients qui nont pas rcupr aprs
plusieurs mois ou annes. cette date, aucun geste direct sur
le nerf nest possible et il faut envisager un traitement palliatif dont les modalits ont t proposes ds le dbut du XXe
sicle [66,67]. Le traitement palliatif vise stabiliser la
scapula sur le thorax et fait appel :
une stabilisation dynamique par des transferts tendineux
ou ;
une stabilisation statique par scapulopexie ou arthrodse
scapulothoracique.

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63S76

S71

Fig. 8. vues peropratoires de la compression du nerf thoracicus longus. A : Reprage propratoire du signe de Tinel et dessin de la voie dabord. B : Le nerf
thoracicus longus est surcrois par une branche de lartre thoracodorsale. C : qui a laiss son empreinte sur le nerf. D : le nerf est libr en fin dintervention.
E,F : rsultat clinique sur la fonction du muscle serratus anterior. Aspect propratoire et postopratoire plus dun an.

8. La stabilisation statique de la scapula


La scapulopexie consiste faire passer travers la scapula
plusieurs cotes pralablement sectionnes. Larthrodse sca-

pulothoracique consiste intercaler des greffons entre la


scapula et les ctes qui sont prpares, aprs dsinsertion des
rhomboides et du trapze. Une immobilisation de trois mois

S72

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63S76

deux pneumothorax, une paule gele dfinitive et une mobilit limite passant de 7292 dabduction et de 83101
dlvation. Cependant quatre de leurs patients avaient une
atteinte associe du plexus ou du trapze qui explique probablement en partie le caractre modeste des rsultats.

9. Les transferts tendineux sur la scapula

Fig. 9. Exemple clinique dune compression du nerf thoracicus longus par


une branche artrielle.

est ncessaire [28,68]. Ces techniques prsentent plusieurs


inconvnients, thoriques et pratiques.
un aspect peu esthtique de la cicatrice dorsale ;
la ncessit de lutilisation dune greffe (iliaque) ;
Des complications : fractures de fatigue des ctes ou de la
scapula, pneumothorax lors du passage des fils de fixation,
et surtout pseudarthrodse (jusqu 50 % pour Hawkins
[69,70]).
surtout une limitation obligatoire de la mobilit potentielle qui ne peut dpasser 120 en lvation [69]. Ltude
de Harryman a confirm la notion ancienne que la scapulothoracique participait pour un tiers la mobilit de
lpaule [70]. Dans son tude, la perte de la mobilit
scapulothoracique tait de 56 en moyenne, et les patients
ne conservaient que 98 de mobilit glnohumrale,
cest--dire une perte dun tiers dans tous les secteurs de
mobilit, les rotations tant les secteurs de mobilit les
plus limits [70]. Cependant, dans lensemble les patients
sont capables de raliser la plupart des actes quotidiens
[70].
Nous nen avons pas dexprience et il est difficile de faire
la part des choses car les sries darthrodses scapulothoraciques, qui sont surtout utilises pour les dystrophies scapulothoraciques, ne diffrencient pas les cas datteinte isole du
nerf thoracicus longus [71] (Tableau 4). Deux sries franaises darthrodses scapulothoraciques pour atteinte paralytique du nerf thoracicus longus ont t rapportes [28,68]. La
srie de Bizot prsente de moins bons rsultats que celle de
Segonds. Bizot rapporte trois pseudarthrodses sur dix cas,

Plusieurs transferts tendineux ont t proposs pour pallier le dficit du mucle serratus anterior (Tableau 5). Il sagit
du transfert :
du rhombode [72] ;
du teres major [3,73] ;
du pectoralis minor [1,3,7476] ;
du pectoralis major, muscle le plus utilis actuellement et
le seul dont nous ayons une exprience [1,25,26,31,
69,7779].
Tubby en 1904 a t le premier proposer le transfert du
pectoralis major sur le serratus anterior [67]. Puis Dickson a
propos dutiliser le fascia lata pour attacher la scapula au
pectoralis major quil ne dtachait pas [80]. Durman [81],
puis Ober [79] ont ensuite propos de dtacher le tiers infrieur du pectoralis avec interposition dune greffe de fascia
lata. En 1963 Marmor a utilis lintgralit du tendon dans un
cas [39]. Iceton a rapport 15 cas en utilisant la partie sternale
du pectoralis avec quatre checs par longation ou rupture de
la greffe [77].
Parmi les limites de ces techniques, signalons :
la cicatrice inesthtique de la cuisse pour le prlvement
du fascia lata, et le risque thorique de hernie musculaire,
limite par la taille mme du prlvement. Certains ont
propos de prlever le semitendineux et le gracilis pour
limiter ce risque [25].
la perte du relief du pectoralis major si on prend lintgralit du tendon do la prfrence de la plupart des sries
rcentes ne prlever que le chef sternal dont la puissance
et lactivit lectromyographique sont assez similaires
ceux du serratus anterior [82] (Fig. 10).
le risque de rupture et/ou dlongation de la greffe tendineuse, responsable des checs rapports dans les diffrentes sries, avec une frquence allant de 030 % [1,79]. Les
auteurs insistent ainsi sur la ncessit de prfrer lutilisation du greffon comme augmentation du tendon du pectoralis major et non comme extension. Cependant, il est
difficile damener le tendon du pectoralis sur le bord

Tableau 4
Rsultats des arthrodses scapulothoraciques dans la littrature
Copeland, 1978
Letournel, 1990
Hawkins, 1990
Kocialkowski, 1991
Bunch, 1993
Segonds, 2002
Bizot, 2003

Nombre de cas
11
16
9
2
17
9
10 (8 revus)

Rsultats
6 bons, 4 moyens, 1 mauvais
11 bons, 2 moyens, 3 mauvais
5 bons, 4 moyens
2 bons
15 bons, 1 moyen, 1 mauvais
6 trs bons, 3 bons
6 bons et trs bons, 2 mauvais

Gain en mobilit
lvation 90
Gain de 30
Gain de 10
Gain de 10
Gain de 10
Gain de 15

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S73

Tableau 5
Rsultats dans la littrature des transferts palliatifs tendineux
Herzmark, 1951
Chaves, 1951
Rapp, 1954
Maquet, 1964
Gozna, 1979
Vastamaki, 1984
Fery, 1987

Nombre de cas
1
1
1
1
3
6
9

Iceton, 1987
Post, 1995
Narakas, 1991
Connor, 1997
Warner, 1998
Perlmutter, 1999

15
8
5
11
8
16

Transfert utilis
Rhombode
Petit pectoral
Petit pectoral
Petit pectoral
Portion sternale du grand pectoral
Petit pectoral
1 petit pectoral, 9 grand pectoraux, dont 5 fois
associ une scapulopexie
Portion sternale du grand pectoral
Portion sternale du grand pectoral
Teres major (2), Pectoralis minor (3)
Portion sternale du grand pectoral
Portion sternale du grand pectoral
Grand pectoral

Steinmann, 2003

Grand pectoral

Rsultats
Excellent
Bon
Moyen
Excellent
3 bons
5 excellents, 1 moyen
7 excellents, 2 bons

Mobilit
Mobilit normale
Mobilit normale
Mobilit normale
Mobilit normale

9 excellents, 2 moyens, 4 mauvais


7 excellents, 1 moyen
Rsultats apparemment moyens
7 excellents, 3 bons, 1 mauvais
7 excellents, 1 mauvais
8 excellents, 5 bons, 1 moyen,
2 mauvais
4 excellents, 2 bons, 3 mauvais

Mobilit normale
Mobilit normale

Mobilit normale

lvation de 175
lvation de 150
lvation de 150
lvation de 144

externe de la scapula et la fixation est parfois difficile.


Dans les techniques qui fixent le pectoralis major sur
lcaille [79], voire directement au bord medial de la
scapula [78], il est impossible de ne pas utiliser le fascia
lata comme extension (Fig. 11A,B).
Post a propos de rouler le fascia lata et de le renforcer
avec du fil non rsorbable [78]. Il faut prendre garde cependant ne pas trop trangler ce greffon, sous peine dempcher sa revascularisation ce qui explique probablement un de
nos checs. Enfin, pour viter cet tirement ou ce lachage, il
est maintenant propos de demander aux patients de limiter
leurs efforts pendant quatre six mois.
Les rsultats des transferts tendineux sont bons dans lensemble et les patients sont satisfaits (Fig. 11B). Cependant si
la mobilit observe parat satisfaisante, la srie rcente de la
Mayo Clinic montre que les rsultats objectifs sont moins
bons [79]. Dans cette srie, ltude de la mobilit objective
dans tous les plans de lespace montre que llvation est
84 % de celle du ct oppos et la rotation externe 64 %. La
force mesure est 59 % de celle du ct oppos pour
ladduction, de 62 % pour la rotation externe, de 68 % pour
labduction et de 73 % pour la rotation interne [79].

10. Et la rparation directe ?


La rparation directe du nerf thoracicus longus na
semble-t-il pas t publie. Narakas signale quil a toujours
t dans limpossibilit didentifier le moignon proximal [3].
Tomaino a rapport un cas de neurotisation par le nerf medial
du pectoralis major avec un rsultat moyen [83]. Novak a
rapport un cas de neurotisation par le nerf thoracodorsal
avec un excellent rsultat, mais il est impossible de dire si le
patient naurait pas rcupr spontanment et quelle est la
part de la neurotisation car il a t opr au troisime mois
aprs le dbut des troubles [84].

Fig. 10. Reprsentation schmatique du prlvement limit du chef sternocostal du pectoralis major pour le traitement palliatif des paralysies du
serratus anterior afin de limiter les squelles fonctionnelles et esthtiques.

S74

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63S76


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Fig. 11. Transfert du pectoralis major : A : vue peropratoire dun transfert
du chef sternal du pectoralis major augment dune greffe de fascia lata pour
tre amen au bord mdial de la scapula (reprise dun chec de transfert). B :
rsultat un an chez une autre patiente dun transfert du chef sternal du
pectoralis major fix au bord externe de la scapula avec augmentation par
une bandelette de fascia lata.

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