\

\
I

~--

. .

'----.!.---..

.
.

;:,

t .

...

' : .:

.~- .~ .. . -~
. .

.. ...

.,

' -:

_____ .. ..

... ....

;.

.. .. :-.

-.. .

~:'

. . .,
:.

. ': .. : .
...

~. "

.......: ...,...::
I

.
.. : : :

-~

chla~-/.re;;~l ' ~:

-~?;::~?~(~~-:f~~F>--~. .,:::)~

.;

_-,_
v

,.

- ..

'

'
..

..

. .

.. .. .

:.

r-

..... :

~..:.

. ::~.~ -

""'' ....

....

::~.

..

. . .

,... .....

...

. .

-..

. ....
~= ~:..

!' .
....
.
~

. .

....

.::::...:':.

. ..

,S'oo

':'

:~:.~::.- ~-i \\~~(>1:~.;~:;:

'.: ... ..::. ~~~~:!:::.--i~-'
..
.. . ..
:.

.. .-..

. . .. -.-~. --. "::; ..

., ;

..

.
..

\I

' "'""'1-.

Jntroducere ....,................................................................... .................... .. .... . . tf:

Pt\I~TEA GENER-\1..-A ........................................................................................ p.
J. An<unneza .. .... .. .. ... .... .. .... ... ........ ......... ............................................................ p
f.l. Rolut varstei ...................... .......................... ............. ...........................~ p.
I.:!. S~xul ................................................... ................................................ p.
1.3. Influen~a locului de na~tere ~i a domiciliului asupra patologiei ............. p.
1.4. 1mprtcatu1e pro1estet
r. m pato 1ogte
.......................................................... p.
l.5 . Starea ci\.'ila ...... :......................................................... ........................ :. p.
L6. Motivele internarii ............ :...................... :........................................... p.
1.7. Antecedenteleheredocolaterale ..................... ............ ,.......................... p.
1.8. Antecedentele personale fiziologice ..................................................... p.
~~ 1.9. lmportanta antecedentelor personale patologice ................... ........ ....... p.
\. I . I 0 . I mportanta COf.l difH
'"'lor d e VIata
. ~ $1. munc(l.X ........................ .................... p.
I.ll. Istoricul bolii actuale ........ :.................................................................. p.
II. Examenul obiect!v ...... :........................................................................... : ........~: p.
II.l . Inspectia ....................................................................~ ......................... p.
..
II.2. Palparea ....................................................................~ ........................ :. p.
A

IL3. Percutta ............ :.................................................................................. p.

II.4. Ascultatia ..................................................................._....... :.............. .... p.
III. E xamenul.obiectiv general (de ansamblu) ................. :..................................... p.
III. I. Modifi~rile statice ~i dinamice ..................................................... --~.: p.
~ Ill ..
1 1: Abtu
. dinea .............................................................................
.

p.

12
I"-

14
14
14
15
i8
.., 1
:Z4
25
25
26
27
29
30
30
30

'> M difi
. .................. ..........................................
. p. ...,..,
III L-.
o can d.tnanuce
->v

~ F' .
. ~~. mtmica
. . ........................................................................

flr -
tztonomLa
p.
IIl.3. Starea psihica .......................................................................... ......... .. p.
II.4. Tipul constitutional ....................... :.......................... : ........................ p.
III.S. Starea de nutri~e ........................................................................ "i ..... p.
Iri.6. Culoarea tegumentelor .............................................................. .. ....... p.
TTI 6 1. Paloarea ............................................................................... : p.
11!.6.2. Ro~eata ........... .......................................................... .. . .. p.
Il l.6.3. Cianoza ................................................................................. p.
IIL6.4. Icterul .................................................. .......................... ........ p.
HI 6.5. Tulburarile de ptgmentare ...................................... .... ... p.
[II. 7. Leziunile cutanate .......................................... ................................. p

"5
->
38
43
43
45
45
46
46

48
50

5l

Ill 8. Tulburarile trotlce ............................................................................. p. S~

lll 9. :-.Iod1fican ale fanerdor ............................................. ...................... p

Ill. l 0. Modtti~ari ale unghiilor . .................... ...... ... . . ....... .. ........ .. .... p
Ill.ll. Circulat;a colaterala .................................................. :..................... p.
Ill.12 Edemul ....... ............................................ ...... .......... ...... : ... p.
Ill. l3 Temperatura ... ..... ... ........................ .. ... .. ...... ........... :...... . . p
Ill.\4 Gangliomi limfauci- adenomegaliile ..... ...... .... .. . ..... .. .... p

APARA:rUL RESPIRATOR ................,....... ............. ......... . .... ... ..

l Panicularitatile anamnezei ......... ................ ...... ... .. ....... ........ .... .....
3

'

55
=-~

57
5S
62
<>S

p 70
p 70

J -~- SID'lptome locale:

c- I. 1 .2. 1. Durerea toraciel ..................................
J. 1.2.2 . Dispneea .......................................................................
1.1.2.3. Tusea .............................................................................. .
1. 1.2.4. Expectorapa .................................................................... P 79
,.., I. I .2.5. Hemoptizia ..................................................................... p. 81
I ., Examenu! mtcroscop1c
.
. a I spute1............................................................
.
p 8"
II. Exa:r.er:ul obiectiv ............................................................................................. p. 82
II. I. Jnspectia
II.l.l. Jnspec~a de ansamblu ........................ . .............................. p. 83
II . 1.2. InspeCfia toracelui ......... ............................................. ........... p. 83
. H.2. Palparea toracelui ................................. ................... .......................... p. 86
TT..., p
torac:t:.!.!!
l
' I .)
en::l.ll!::!
.................... , . , ....... p .:>'1
0 I
II.3. 1. Limita inferioara a sonor]Jatii pulmonare .............................. p. 89
IL3 .2. Submatitate- matitate ............................................................. p . 90
II. 3. 3. Augumentarea sonoritaJii pulrnonare, t1mpan1sm,
.
.
skodtsm ............ ... ................................................................... p. 9Il.4. As~tlltatia ..................... ;............... ............... ...... ................................... p. 93
li. 4 . 1. 1'>..-SPli
(") p -atta

r:. damen t a,1.un

a norma1-a ......... .......... .... ........ ............ p ..en_
II .4 -
? M urpmru l vezu~u
. lar - mod"fi
- . pato1og1ce
. ........... ................ p. 94
1 can
Il.4.3,. _S uflu tubar pat_9Iogic ~ variantde sale ................. ............. ., .. p. 95

II.4.4. Respiratia suflanta .....L ............................ ,............... :............ p. 95

II.4.5. Zgomotele supraadaugate ...................................... ........... ..... p. 96
II.4.5.1. Ralurile uscate .............................................................:.. p. 96
. II.4.5.2. Ral_urile crepitante ............................................. :....... ..... p. 96
IJ.4.5.3. Ralurile b~loase ..... :..................................................... :.. p. 97
11..~.5.4. Raluriie cavemoase .................................................... .... p. 97
TI:4:.s.s. Frecatura pleurala ........... ................... ...................~ ... :.::. p. 97
0
1

r
I

: ................... ....... p. ',j 7

I,1. nvestlga!IJ comp1ementare ~m bo11J e aparatu.u1 resp1rator
'T -T
. ...... ....... ..... ... ... ............................................. p. ('':J ']
il1.l. C~xnmenui ra d"101og1c

~--. 11.I.:2. Scinti!!.rafia rt~t.!lmcnara ........................................................ ...... ..... .... p. 98

. ~

III.3. Bronhoscopia ............._. .. ... ................ :...................... ........... ................ p. 98

III.4. Pleuroscopia, mediastirioscopia .............................. ............. ... ... .. .. .... p. 99
rii.S . Tomografia computerizata ... .. .................................... ............ ........... p. 99
f11 .6. Rezonzmra magnetica nucleara .. ....................... ............................... :.. p. 99
-.t;., ~)II . 7. Punctia pleurala .. ~: .......................................................... .. ................ p. 99
II 1.8. Prcbele functionale rtspiratorii ........ :........................ ,_ ....................... p.1 0~

:\ P.-\ iV\.Tt J i (' .t

j

.,. \

1) !(Jq
..
'J'\ ""'c:.r
'"'""' U r1..~1...\ R ...

r,
1\.,

P
-

1O,l

it~:;,:,
-: i ,l'l"'.;C'l'''lll
. I , s r
*1 , 1u 1
: lll.

t.:t:n:i:};~,o
:; j ;;
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . j) . \i).1
' .
Ll . Paniculariti~!ilc anamnczci In bolile inimii ................ :... ........................ p.l04
I ..l.l. Viirsta ............................ .......................................................... p.104

1. 1.2. Sexul ........... ~....................................................................... ... p.l 05

I. I. 3. Locul na~terii ~i domiciliu! ....................................................... p.l OS

r. 1.4. Anteccdente credocolaterale ......................................_. ......... p:l 06

I S I Antec~dcntc per~onalc liziolog1cc

.
1.1 .5.2. Antecedentc personate patologice ................... ,.,._:;.tfc'l!'l!l!!
( l :6. Conditii de viatn ~i de munca .......... ................................... .
1.1. 7. Istoricul bolii actuate ............................................................. p.
1.2. Simptomatologia subiectiva In bolile inimii ........... :................:........... p. l08
,,. 1.2.1 Durcrea precordial:\ ............................................................ p.J08
f.2.2 . Dispneea . ~........................................................................ p. Ill
I . ..,.:. ..,.>. PaIp1tat11
. .., e .. .. ........................................... .. .............................. p.112
I.2.4. Alte simptome ~i sernne lnt~.lni te in bolile inirnii ..................... p.111
"' I.3. Examenul obiectiv .............................. .................. .............. ................. p. 113
I.3 . 1. Inspectia generala ............................................ ........................ p. 11 3
I.3,..,
. reo1un11.. precord.1aIe .................... ... ...... ...................... p.Il4
- Inspecpa
0
I-~ . .>.
.., Pa lparea re0a1unu.. precord.ta Ie .................................................. p.ll ..l.
I.J.., .4. Percu11a
. reg!Unll
. .. precord.ta Ie .................................................... p.llo,..
I"'
" ltatta
. m1m1L
. . .. ...................................... ......................... ........ p.1l 8
.-> .5. ~cu
1.4. Explorarile paraclinice In bo!ile inimii - no~iuni elernentare ................. p.125
I.4.l. El~ctrocardiografia ......... ... ........... 1.. ................. ...................... p.125
') ..t.cocar
. . . . . d'1ogra
. fi!::!. ........................ .... ...... ... ........ .... .......... ....... : ...... p.1-?9
I .4-
I. 4.3. Fonocardiografia ~i mecanogramele ........................................ }:r 129
!.4.4. Examenul radiologic ..........................................:...................... p.l30
_1.4.5 Cateterismul cardiac ........................._. ............. :....................... .'p.I30
I.4.6. Explorarea radioizotopica a inimii ........................................... p.l30
I.4.7. Testul de efort ......................................... .... :................ ........ .... p. l30
!.4.8. Punctia pericardica ............................................................... p.l31
'l II. Semiologia bolilor ~asculare ................................... ...... .................................. p .l3 l
II.l. Semiologia bolilor arteriale .. ~ ........ :......................... :.................... .... p.l3l
II.l . l. Anamneza In bolile arteriale ........................ ........... :... ........ ... p.l31 <.:
!1.1.2. Examenul obiectiv al arterelor ............................................... p.132 .
Il.I.3. Investigatii paraclinice in bohle arteriale ................................ p.l34
- II.l.4. Tensiunea arteriaHi .................................................................. p.l34
II.2. Semologia bqlilor venelor ........ ....... ............ ........................................ p.l3 5
!!.2. 1. Anamneza In bolile venelor ......... ........................................... p.l3 5
II. 2.2. Examenul obiectiv al vendor..................................... .. . ~.... p.136
11.2..3 Investiga~ii paraclinice in bolile venelor ............................... .. p.l3 7
IL3 . Semiologia sistemului limfatic ........................................'..................... p 13 7
IT.3.1. Anamneza in bolile sistemului limfatic .................................. p.l37
If.3.2. Examenul obiectiv al timfaticelor ... ........ ........................ .. .. .. p.138
11.3 .3. lnvesttga~it paradin1ce in bolile limfaticelor .... ..... ............ .. .... p.l38
APARATUL RENAL .. .. .... .................. ... .......... ........ ....... ... ... . .: ... p. 139
I. Particuiaritatile anamnezet .................................. ....... .......................... ............. p. 139
I I . \ 1arsta ........... .. . . . ... .. ......................... ....................................... p.139
I 2. Se~ul . .. ... .. .
. .. .... ... .. ... .. .......... .... ... .. .. . .. ... ... . p 139
1.3 . Antecedente hered0colaterak..... . .. . .. ... .. ... .... . . .... . . ... ..
p 139
I 4. Conditii de \iafa $i de munca .... ............. .............. ..... ......... ...
pl
l 5 Antecedente personate patologice .. .. . ....................... ..

.. ,.,.
lstoncul bolii actuate ............ .

fl ~rmptomatofogia ............................................................................. ..
11 I Durerea ............................................................................. ......... .....
11.2. Tulbudiri in emisia urinei ........ .............. .......................................... p 142
U.3. Tulburari ale diurezei ........................... ................................... ......... p.143
11. 3. 1. Poliuria ............ .. ........... .................. :........ ............................... p.143
1 1.3.~. Oliguria ................ ............................. ........... ... ....................... p.144
IJ.3.3. Anuria ..... ............. .............. ............................................ ........ p.145
11.4. A!te simptome ....................................... .................. ........................... p.145
~:.~ Ill. Examenul obiectiv ...... .. ..... .. .. .............................................. ............................ p. l46
lll.l. lnspeqia de ansar.;blu .. .. ............ .. .. ........ .. .. .......... .. .. .... ...................... p.146
111.2. lnspecpa regiur.ii renale ....... ...... ............ ...... ........ .... .... ........ .............. p.146
111.3 . Palparea ....... .. ..... ... ... ... .... .. .............. ........ ............ .. .. ................. ...... ... p.l46
IJI.4. Percutia .... ............ ........ ...... ............. ........... ........... .......... .................... p.148
II!.S. Ascultatia ................... ... .. ..... ....... ... ..... .... ................ ...... ........ . .......... . p.148
IV E:xamenul vezicii urinare ......... .... .. ........... ... ...... .. ..... .. ................. .. .. .... .. ..... ..... . p.148
1 Ul. renal
\ / ):'v,~m;n;;".~ t-~J:'-,
' tHnlllF- f"'1F-I'Il
. - 1
I:Je,- (rin~-atU
. ... - . ....::\r,:Ol"
_ ........ !! ItJ'-'
.JQI
..
p.-1..10
.,
V. 1. Ex~enul de urina ....C......................................................................... p. 149
Y.1 . 1. Volumulurinar ..':.":': ......................... .... .. ..... ...... .... .................... p. J49
T

.1.-JI"'-""l .a. l.,_.- ...

- : ..

V. l .2. Aspectul urinei ....................... ................ ............. .. ..... ............. p.149

V.1. 3. Culoarea urinei .................. ,........ ..... ............. .......................... p.l50
V. 1.4. l\1irosul urinei ................................. .................. .. ... ....... .. ........ p.151
V. l.5. pH-ul urinar .......... :................................ ........ .... ................... ~ p. 151
V.I.6. Densitatea urinei ....................... .......................... .. .......... :....... p.15 1
V 1. 7. Proteinuria ............................................................................ : p.152_;
V.l .8. Hematuria ........................... .............. ........... .............. ............ p.154
V.l.9. Piuria .................................................. .......... ................... ........ p.155
V. 1. 10. Glicozuria ......................................................................... .... p.155
V 1.11. Cetonurja ...................... ,. ................................. .... ..... ... .......... p.l56
') p
.. b'l' .
.
156
V. 1 . 1~. tgmentn 1 tan .............................................. ......... ...... .. ...... p.
......................... ........ ..... ..... ........ ...... ...... p. 1s6.
",v.l .lJ.-- u~,o b1l lllOsenuna
r>

\'.1. 14. Examenul sedi:nentului urinar ..................... ........ ... .. ....... ... .. p.157
V.l .14. 1. Celulule ..................................... :................................. p.l 57
V.l. l4.2. Cilir.c.Jrii ..................................... ........ .... .. - ....... ........... p 15 7
V.1 .14.3. Cristalele ...... :.. . ......... ....... .........................: ... ............ ... p.157
V2 . Examcnul bacteriologic al urinei ............. ................. .... ....... ... ... .....,. ... p. 158
VJ. Explorarea ftw ciionaHi renaHi ............................. .... ......... ......... .. ....... p. \58
V.4. Explorarea morfologidi renala ~i a cailor urinare ............... ........... :...... p.159
BIBLlOGRAFlE ......................... ... .. ... .... ............................................................... p.161

I. ANi\MNEZr\
Stabilirea diagnosticului - cea mai dificila parte a medicinei - se bazeaza pe a~amneza,
exa~enul obiectiy al bolnavului ~i pe examinarile complernentare. De corectitudinea sa
depmde terapia, evoiuria bolii ~i prognosticul, adica depinde soarta omului suferind .
. Anamneza (gr.anamnesis = aducere an:tinte) cuprinde totalitatea informatillor pe Cfl'fl
medrcul le prime~te de Ia bolnav ~i de la lnsotitorii acestuia In legatura cu boala actuall $i e
trecutul s!u patologic, infonn.atii necesare stabilirii diagnosticului.
Valoarea datelor furnizate de anamneza poate fi deosebita, ea aditandu-ne.aldi
care a aparut boa) a (cauzele bo.lii), simptomatologia (poate fi edificatoare pentru diagnostic ex.ulcer gastric ~i duodenal, enterocolita, angina pectorala etc.), evolutia simptomatologie~
( evo[u~ia bolii) precum ~i terapia urmata, cu rrientionarea rezultatelor terapeutice. Desjgur ca
valoarea acestor: infonnatii depinde de cei dni factori: medic ~i pacient. Referitor la medic
N. Fiessinger (1881-1946, clinician ~i bi.olog francez) spunea: "Nu poti aprecia niciodata mai
bine experienta clinica, ~tiinta, patrunderea psihologica ~i autoritatea morala a unui medic
decat atunci cand il asi~ti cum ia anamneza unui bolnav". Cat prive~te bnlnayul, datele pe
care ni Ie furnizeaza. valoarea lor, depinde de mai multi factori: gradui de inteligenta,
capacitatea sa de observare ~i memorare, impactul bolii asupra lui (starea emotionala).
Atunci cand el nu poate vorb1(copi1 mict, stari comatoase etc.) trebuie sane informam de la
c;ei cu care con vie~Uie~te.
Luarea an.1mnezei este o operatiune foarte importanta 1n vederea stabiliru diagnosticului, uneori decisiva, care implica din partea medtcului multa rabdare, tact. blandete.
prestanta, calitati care-i permit sa stabileasca un dialog activ cu omul suferind, sa se apropie
de el, sa-l lnteleaga, sa-i ca~tige increderea. Ca~tigarea lncrederii bolnavului constituie cheia
succesului In medicina. Graba, indiferenta, bruscarea bolnavului au inDuenta negativa asupra
lUI, 11 inhiba. Hapeganu spunea: "cine se gdibe~te Ia anamneza, lntarzte la d1agnosuc ~~
tratament".
Datele anamnestice le obtinem de Ia bolnav prin urmatoarele metode:

a) chestionarea lui prin intrebari tmtite (cand a lnceput boala actuala, In ce imprejij.rif~
prin ce manitestari. ce tratament a urmat ~~ cu ce rezultate etc )~ intrebanle vor ti astfd formulate in cat sa evtte un anume raspuns (dorit uneon de med1cul incepator):
b) relatarea Iibera a bolnawlui care ne spune spontan acuzele sale, derull!~a.I~WW'-11111
~ot eeea ce este in Jegatura cu starea si!latatii lui;
c)_
doui metode descrisl, ceea ce economise~te timp ~i evita rel~~.m.Il~.~
utale (mai ales Ia pacientii care se pierd in tot felut de amanunte nesemnificatJVe).
.....
9

mformatnle pe care le obtmem de Ia bolnav vor fi COI:tse:mn,ate

document cu
lahceascl)
' 1 . II ~?_Jasmn.Utwate11atele unua boJnav (~ ~
' ~ar""fti:l exam11
._l!!lllltiCN'JV, r~estJ~atu compJen~entare, tratament etc.), .ceea ce~~--;:m;::;j=
..W!~~~ .r.ae- o~hga sa ~onsemnam evolujia bohi pentru care s-a intemat. a.lai.Uv&i*k &, a
de observaJ1e reprezmta o sursa de prelucrare a datelor acumulate pe un numir maa:ll(je
boJnav1. Om punct de vedere jundlc foaia de observatie are o importan1a deosebit~: ea
trebuie sa reflecte fidel tot ceca ce s-a facut pentru stab1h rea diagnosticului ~i terapia aplicat!
- pana in momenttll cpicnzei (reprezinta eel mai bun "aparator" al medicului). Foaia de
observa!ie Ilustr~aza eel mai bine competenta profes10nala a med1cului ~i COl),~tiinciozitatea
IUJ; este oglinda sa profesionaJa. Partile componente ale foii de observati~ sunt urmatoarele:
a) datele de ordin biografic (nume, prenume~ sex; varsta; starea civlla~ profesia; locul de
munca; do miciliul) Ia care se adauga nu111a ru l foii de observa~ie, data internarii ~i data
externarii, diagnosticul, precum ~i starea Ia ie~ire;
b) dateie anamnestice: motivele internarii, antecedente heredocolaterale, antecedente
persu;,ale (fiz10logice ~i patologice), conditii de via!a ~i munca, istoricul bolii actuale~
c) examenul obiectiv pe aparate~
d) ~n terpretarea cJmica, plan de examinari ~i plan terapeutic;
e) evolutia bolnavu1ui;
f) epicriza (rezumatul observatiei bolm1v-t!ui ~i recomandarile terapeutice Ia domiciliu).
,..

1.1, ROLUL VARSTEI

Varsta bolnavului poate sa 11e fumizeze relatii importante, at~t prin_in~jdenta cr~c~ta ~
unor boli In diverse etape ale v1etii cat ~i prin evolutia ~i prognost~cul dtfen~ al.aceleta~t boh
Ja o varsta fata de alta. Trebuie precizat faptul ca varsta nu reprezmta un cntenu abs~lut~ d~
ea trebuie tin~t seama, }n cazul ration~mentului clinic, ca probabilitate mai mare a extstenteJ
unor boli caracteristice varstei respective.

A. Bo!i care survin ma i frecven t Ia o ~mum ita varstii

,.
.
.
t (0- "'0 zile) sunt evidentc ma1formntille congemtal e, consecmtele
1 T_,a nou nascu
..:>
+'
..
bT Je

- 1 - .. 1 borioase icterul nou-nascutulu1, mJ.eClll1e p1agn om 1 1ca .

su!eni'J!CJ :etaJe, a e lla~teru a)
, ;:; tt lbun1rile diaestive lndeosebi dispepsiile datorate
1 'lO zile-1 a n se remarca 1
~

.
..
.
7 L
- a sugar ' -'.
.
t' . noe 01 111 plus infectii!e c~it!or rcsp1ra~oru supenoare.
gre~elllor In diverslficarea ahm~n,a,Iei, t . aal da. torita unu~ithtii mo~tcn~te transpJacentar de
. r..

tive survm excep 10n

~

Bc li!e Hhecp oase erup

.
.'
. 01 surveni av,h:d In vedere sl:tba dezvoltare a
i" mama 1n schimb infeqiile de t:p septtce~li C P
~
. ' .. c-.
Cula- l:} ~., mucoasa.
l
. l
. c'r,-ontagionse en vnncela, rubeo a. ruJeO a
l ariere1 antlmieC!JOase,
~
111
1
. 1 r. ce frecvcnt oo.t
t: ).''-
3. Cop1 1u mtc Ja
. . recum "1. reum ~ttsm 'art 1 c~la r ncut (c0nsecmta a strepto.
scarlatina, anginele s trcptoc oclc~:. ,;
~- ~
m!oxicatiilc acute (medlcamcntoase, cu m...
~- . . .:.'
, aceasta penoaua apar
- , .
.
<.:OCIII<')r n<.:t .tfc.ttJ, tot m
l .. copiilor de catre lam!I!C.
. .
. .
<..f
cauza ncsupra vcg lem
.
~..-x- . h
'..:ct1caie ~.:-:lc.), m
1i
datorita pubcrtap1, cu pertur"f~rt
v

l ....

, ..

4.

Ad.o1isc~nture~te c?n r:unta. 'ia tuberculoasl, mfectia str~o

..
.
.
~i c u alte boh: pnmmn.fe_ct
tism articular acut~vai'Y1Jlopatu reumausmale,

arr

p1'ecum

(angina streptococJca->reuma

1 ()

--~1111!11!-llll'iili-~tc.

6. Virstmcii. patoiooia Ya~rst 1

afectiunilc cr .
~- . . n_rct or a~e o s~ne de partrculanta~r ~~ este dommata de
b. 1 .
onrce (de obt\.el multtple bolr asocrate) care evolueaza insidios, pe un fond
IO og1c modrficat deficttar oreu ada b 1 h.
AI

predornina
,
. ) ;:;>.
PL~ I $! lporeactiV. n patologta cromca a varstnicului
scleroza cu d1versele et localtzari (cerebrala, coronariana membre inf
oar;.), <flt~or-ozatt:ce duce I a fracturi osoase, Ia tasari vertebrale) artropati.ile C!egenerativO;
em zenwl pulrnonar, tulburarile de auz ~i de vaz turnorile rnalio~e herniile ptotel"' , 1.coce
ral e f~n
1 d

.
'
-=>
'
'
..
' . ~ omen~ e e mvolupe sentla. Bolrle acute de multe ori agraveaza evolutia eel or
crontce, au o sunptomatologie ~tearsa, in~elatoare, ce poate masca gravitatea bolii.
v

;>

B. ~~ ceea ce prive$te evolutia unor boli in functie de varsta, remarcam 0oravitatea

unor bol1 '.ntr-o anumita perioada a vietii fafa de alta- astfel notam:
.
- brh1 ta uri:ana, dupa pubenate, poate duce Ia sterilitate;
- r~u.matismul ~rticul.~r acut Ia tineri duce Ia cardita reumatismala ~i valvulopatii;
- vtrozele resptratom, tuf:>ercuJozJ. pulmonara au evolutie severa Ja copii ~i. varstmcid
fata de adulti

'
>

- dia~~tul zaharat de tip I (msul modependent) prezmta o evolurie severa Ia cc.)piii ~~

a~oles_c~np1 mcorc?t tratati fa{a de d1abetul zaharat de t1p II (nonmsulinodependent) care Ia
varstmct are evolufle "benigna" dar genercaza cornpl ica!ti cronice.

1.2. SEXUL

in patolog1e exista diferenrieri lntre cele doua sexe legate de constitu~ia morfo!ogica, de

ti ziologia ~i de structu ra psih1ca, aspecte de care trebuie sa tinem seama ~i care ne pot aJuta
In stabilirea d iagt1osticult*- Astfel este o deosebire procentuaUi de morbiditate, unele boli
survenind mai des Ia un sex fa ta de celalalt. Dar exista ~i o patologie specifica fiecarui sex
legata de organel~ genitale.
Bolile inta lnite mai des Ia sexul femmi n sunt: stenoza mitrala, boala Ravnau.
tromboflebita, astmul bron~ic, tuberculoza pulmonara, colecistopatiile, litiaza biliara, consupafia cronica, c1roza b1liara primitiva, trombocitopenia esentiala, boala Basedow, cistita,
cistopielita, osteoporoza, colagenozele (poliartrita reumatoida, lupusul eritematos disemanat), anorexia mentala. canceml mamar.
Uohle observaie mai des Ia sexul mascuhn sunt: c~rd1opatia ischemica, aterosdc:ro~
bron$ita cronica, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cron:c, cancerul bronhopulmona,f,
tromban2eita obliteranta (boala Burg er), insuficienta aortica, anevrismul aorti c, ul.ceJrat~
duodenal, cancerul gastric, cancerul esofagian $i bucal, ciroza hepatica etanolic~ <&1111
de pancreas, htiaza renala $i vezica.la, ~lomerulone~rita difuza acu~ ~~
. . .
-~~G~tid. polieitemia vera, hemoglobmuna de mar$. hmfosarcomul. daabetul ~~
_.. .. , sia*emnd Reater. guta etc
,

'"

J 3 INFLUENTA LOCULUI DE NA~TERE $1 A DOl\11CILJULlJI

ASUPRA PATOLOGIEI

LoculJJ~~reru i domici!Jul (d~~a bolna':'J a stat mult timp acolo) pot ayea 0 valoare
semnFficativa prin apariria unor b~h m corelat1e cu unii factori (de rise) locali cum ar fi: fact.ori meteorologici (specifici acele1 zone), con centra~ia 1n apa sau sol a unor oliooelemente

(de obicej prin Jipsa), unele condi tii ce fac pos1bila dezvoltarea unor paraziti; c~nditiile de
trai sau factori necunoscup.
fn acest sens cateva exemple se impun:
_ gu~a end_emica ( distrofi a endemica tireopata), a pare mai des !a noi in tara in
.Mammure$, munfii Apuseni, regiunea Hunedoara; Arge~ ~i Badiu, datorita unui continut
sdizut In iod a solului ~i a apei din aceste zone;

- p1alaria este raspandita mai frecven t In localita}ile mla~tinoase,- cu Jacuri ~i balti,

fiindca aici traie$te ~i se lnmulte$te vectorul, tantarul anofel, care transmite hematozoar.ul
palustru responsabil de boala;
- nefropatia interstitial~ endemica din BaJcani, este 1ntalnita la noi 1n trei judete din sud-

vestuJ tarii (Cara~-Severin, DoJj, M ehedinti);

.I
- malformatiiie congenitale apar mai frecvent !n zone cu radioactivitate crescuta a
solului . .
Datorita dezvoltarii turismului ~i a schimburilor comerciale, astazi putem 1ntalni ~i 1n
tara noastra boli produse de diferiti agenti patogeni (paraziti, bacterij, vimsuri) care sunt
specjfki unor alte zone de pe glob (Afnca, America de Sud, Asia).
fn ceea ce prive~te domiciliul exista diferenta 1ntre patologia din mediul urb~n f:~ta de
cea di!1 eel ruraL II! urb~m, datorita unor conditii particulare _(stress, sedentari~m, alime:ita!ie
rafi nata, poluare), apar 1:1ai free vent boli ca: HTA, ateroscleroza, obezitate<.1, ir.f-\rctu l miOcardic acGt (IlviA), diabeiul za!wrat, ulcerul duoden al, bron~ita cronica, astmul bron~ic,
neuroza etc. fn mediuJ rural datorita unor conditii deficitare de igiena, a muncii In aer liber,
sub infbenta intempcriilor, fiigul ui, se pot 1ntalni mai frecvent: p~razitozek, z.oonozele.
bolile digestive acute, infcqiile acute ale cailor respiratorii etc.

I. t.. 11\'IPL!CATil LE PROFESIEI

'

IN PAT0Lf3GIE

Exis.rli In p!l: olog;c: medica!a bo!i care sunt mai free vente !a anumite prcfcsii ~i care~ sum
condiponatc in pnncit-,a l de specificul muncii> de caractcristicile Jocu!ui de munca, O(~
- Igtena.
~ ~~ n acest se's
nerespectarea normelcr de protec!ia muncii ~i a celor de
'' distino"'1l
o.... bol

determinate de profcs1~ ~i boli &1vorizate de profesie.
I2

-.

parhcu elor de pmf bogatc in bioxtd de sthciu

lts6unt expu$i ~i cei care lucreaza in
~~

resoec::tt

hwr'r ?"Dili~MJW>tin..Ut!lama~a C:ou~a. s.clereseni, -~oiot-~Mww.WIM111i

consecmta actiunii mecanice ~i chi mice a particulelor de praf;

.
-~ . 'POW~ Ia cei care luc~~aza Ja ~xtracpa sau in indusLCia plumbulW. se intalnqte
lntO~lcalJa cromci cu plumb num1ta satumts(l1, care evolueaza cu dureri abdominale difuz
const~pati e, lizereu gingival albastrui, fenomene nervoase (nevrite, paralizii pen. et:U;e $i
anerme~

- cei ca re lucreaza cu benzen (rezultai. din prelucrarea carbunilor sau a petrolului5,

su_bstan~~ utili zata in mai rnu lte domenii, pot prezenta intoxicatie cronica cu cfecte
mJelotox1ce (an emic hemoraoii)
'
0
'
- muncitorii dm industria mercurul ui (fabrici de termometre, pielarie etc.) pot suferi de
intoxicarie cronica cu mercur numita hidrargirism;
- macelarii, medicti veterinari, cojocarii, fermierii, cei care lucreaza In industria pielariei
fac frecvent zoonoze (bruceloza, antrax, Ieptospiroza, pesta).
BoJi favorizate de profesie:
- con tabili1, directorii de mari intreprinderi, bancherii, chirurgii, econom i~tii, cei care
activeaza in conditii de stress fac mai des HTA, infarct miocardic acut, tulburari de ntm cardiac, neuroza, ulcer duodenal;
- cofetarii, cei care lucreaza in industria produselor zaharoase pot dezvolta boli ca:
obezitate, diabet zaha~at,
- barman ii, ospatarii , muncttoni din industria alcoolului pot suferi mai frecvent de:
hepat ita croni ca , ctroza hei-'auoa, pancreatita acuta ~i cronica, gast'rite etanolice,
polineuropat1i ale membrelor infer10are,
.
- ~oferii., mecanic1 jie locomottva, alte profesii implicate in siguranta circulatie! prezinta
mai frecvent: HTA, accidente vasculare c.:!rebrale ~i coronariene acute, obezttate. ulcer
duodenal:
- telefonistele- sufera de neurastenie, h tpoacuziae, HTA~
.
..
_ morarii brutarii, cei care lucreaza i n industria panifica~ei, datorita alergemlor dm
'
.
. .
mediu se pot !mbolnavi de bro n~iUi cromdi spastica, astm ~r~n~tc, urta~ane: .
.
_ sto m'"a tologii, chirurgii, frizerii, coafezele, dr.tonta ortostattsmu:ut prelungtt pot
d volta varice ale membrelor inferioare ~i tromboflebita pe acest fond;
.
ez _ studem ii ~i elevii care lnvata "In salturi" pot face neuroza de supraso!!cttar~~ .
' 1ucreaza "n
ndustna rr.edicamentelor
pot prezenta alergn, urttcane, astm
ce1 care
1 1
y

bronc:ic, rinita alergica etc. ;

.
.
~ ~.
"~
d.

care manipuleaza suhstante rad iOactive sau mun . . c::;c In subt~ran 1a

- ra to 1O!:!ll, ce1
<

.
.- I
d . I boala de tradtere leucemn, neoplazu;
extracpa u_ramu u_~ pvht ~zvolt ta. . silvicultorii c~re utilizeaza pesticide (substan!e chimice
agnc ul to m
ort1 cu Ofll,

d
~ t
'
d- ~tori lor) cu actiune toxica mare (tund compu~t m aso'"'ta,u
fi0 losite pentru comba rer~a auna
.
.
. ..,
'd
I S2U
.
t D ce) sunt expu~i riscu lui mtoxtcatu or acct enta e
de substante toxJce. organo- os on

profesional~: . .

- medacu_~

. ..

~armact~tl~

t dezvolta toxicomanii prin consumul morfinei:

po~ lc~te posibilitatea ut ilizarii acestor droguri ~n

eainei (legtstata noastra ~t~v t

transpunerii intr-o stare de eutone) .

,~

"'-.,.
13

scptl~Jl

..

......,

' 1.5. STAREA CIVILA

Yom chestiona bolnavul asupra staril sale civile (casatorit?, divortat?) ~i mai ales asupra
VIC(II in famihe, deoarece uneori exista repelate stan conflictuale de durati cu efecc stres!artl
care pe un teren labil - genereaza dereglari nervoase. pusee de HT.~. crize dureroase
ulceroase etc.

1.6. i\IOTIVELE INTEHJ"JARII

Aici vom consemna acuzele care 1-au determinat pe bolnav sa se adresee medicului.

:\cestea pot fi rcprezentate de s.mptome ~i semne. iar uneori bolnavul descrie numai semne
(adenopati1, eruppi cutanate, mod1ficari de culoare ale tegumentelor etc.).
Acuzele vor fi consemnate grupat pe aparate ~i sistemf:" In funct1e de dominanta unei
boli !ntr-un gmp de boli cronice (cand se interneaza pentru mai mult~ boli) In..cazul boltlor
(!Cute este indicat sa se 1nceapa cu simptomul dominant ~i de debut. Nu se va descrie In
detaliu .evolupa acuzelor; ea se va face Ia istoricul bolii. Simptomele de ordm general se tree
)<> cfars+l ,. .""'
,. . ,..1-1,vvJ.VJ
.,.1,~ jn
; f<>~
~-:;
I
~--- ..... ,
r

- ~ k -~
'"'' n a
... , ". 1ttc.r~~ c,~
11 , ~'..'lD Utu!: !1! e:t!ll!e!:.::tar~a OOJ !! ~!e u aza \~evru :J.I
-

..,_ _ .. _;..1.1. -

...

boli febrile; transpiratii, tremuraturi In hipertiroidism etc.). Nu se va 1nscrie aic1 diagnost1cul

de boa! a (exemplu astm bron~ic, ulcer duoden al), se va consemna motivul pentru care s-a

internat.
La 1nceputu1 activitatii medicale (student, medic rezident), este bine ca motive1e
internarii sa fie luate a$a cum le prezinta bolnavul ~i apoi sa fie notate, sintetizate ~i grup2.re
pe aparate :?i sisteme; desigur d1 se pot pune lntrebari Jintite care sa ajute 1a sistematizarea
motivelor internarii.
E)Usta si'tuatii cand bolnavii, din d1feriie motive, solicita intemarea p~ntru control medical , fie ca sunt trimi~i de catre uniUift <>anitare pentru diferite avize medicale (siguranta
circula}iei, epidemiologice, expertiza capacita1ii de munca); nici de aceasta data nu se va
trece Ja motivele internarii situatia data, ci se vor cauta simptomele ~i semnele bolii pentru
care a fost !ndrumat.

!.7. ANTECEDENTELE HEREDOCOLATERALE

Anteceden tele heredocolaterale cu prin d loate bolile pe linie ascendenta sau descenden ra ale fam iliei bolnavulci (parin}i, bunici, ur. chi, matu~i, veri, copii etc.), boli care ev_entual s~ pot corela cu suferinta actuaHL Anumite boli se rntalnesc Ia mai mult.i mcmbri ai
accleia~i fa miiii, ceea ce lnscam nli agregarc familiala.
.
.
.
Importanta acestor informap i deriva din faptul ca ex1sta ~oh:
1. cu transmitere ereditara sau genetica pur~;
2. cu transmiterea unei predispozitii ereditare care se valideaza In anumite conditii;
J. C!J contagiune intrafmniiialA (Ia care ereditatea nu intcrvinc).
1 Bolile cu tr~ns:niter(.: er('ditar ii s<!u gc!1etica pura, In care fbctorii de mediu n u
initJTin sun! de obicei dingnos1ica1c In perio<!ua ck sugar, copil mic ~i rnai rar la adult
Accsrc boli se datoreaza unor anoma1ii cromozo:male (privind numand c:-omozorP.ilor,
structura lor etc.) ~i unor muta~ii genice. Transmiterea poate fi autosomala dominanta sau
reccsiva ~i .cu transmiterc legata Jc sex. Exemple
I4

~)16oli 6IJ tr~ns_mitere auto_somal recesiv~: _cisti~uria, alcapto~ur~. JtR''CG'OP!IUi

:!~!. rcovasc&doza, defic1tul de zaharaza mtestmala, talascm1a, stcle.rTij,~ 'wa'' Iu
1

c) boli_cu transmitere legata de sex: diabetul insipid nefrogen, daltonismul, he~ofilia

~- Bold~ cu transmiterea unei "predispozitii eredi tare" au Ia baza mccanismul poligenjc
(mul_tifacto~nal); se mo~tene~te predispozitia pentru boala ~i nu boala ca atare. Aceasta
predspoztte d.evine valida In anumite condipi de medi u care constituie facto ri de rise pentru
boala respecttva. Un numa r de boli, au acest mod de transmitere: HTA, obezitatea,
a~~roscleroza, diabetul zaharat, ulcerul duodenal, schizofrenia, epilepsia, alcoolismul, Iiriaza
bthara ~i renala .
. 3. Bolile cu transmitere prin contagiune intrafamiliaJa, care nu sunt co nditionate gene tl c, apar acolo unde conditiile de mediu permit dezvoltarea unor boli infectioase sau
parazitare (igiena defectuoasa, alimentatie deficitara, lipsa apei potabile etc.), pe care le fac
m ai multi membri ai unei familii, exemplu: lambliaza, oxiuroza, ascaridoza, scabia,
tuberculoza, dizenteria, holera, hepatita virala tip A etc. In ceea ce prive~te tuberculoza
"~ansa" 1mbo1navirii mai multor membri ai unei familii cre~te daca este in acea familie un
b olnav cu leziuni pulmonare deschise ~i cu BK pozitiv (la examenul sputei). Tot datorita
conditiilor de mediu din unele familii, mai ales alimentatie red usa in fibre vegetate,
f!1entionam aparitia cancerului de colon ~i rect, in unele familii mai frecvent decat 1n altele.
R ahitismul, spasmofilia, anemiile feriprive sunt mai frecve nte printre copiii unor anumite
famj lii cu alimentatie carenfata Ia care se adauga conditiile neigienice~ de loc;uit (case
1ntunecoase, insalubre, umede etc.)
in practica s~ folose~te frecvent termenul de boalli congenitala ce define~te boala cu
care s-a nascut un individ ~i care se datoreaza unor factori ce au ac~ionat asupra !atului In
c ursul d ezvoltarii intrauterine. Ace~ti factori pot ft med icame nte, infeqii virale sau
bac ter iene: factori ti zici, facto ri vasculari, paraz!toze (toxo p!asmcza) etc. l\ic! intra
ma lformatiile congenitale ca: buza de iepure, gura de lup, focomeha, cardio patitle
co ngenitale (defect de sept atrial sau ventricular etc.), malformatii urog enitale (hipoplazie
renala etc .), digestive (stenoza pilorica congenitala), auditive, vizuale etc.

I.8. ANTECEDENT ELE PERSONALE FIZOLOGICE

Anamneza trebuie sane furnizeze informatii ~i In legatura cu antecedentele personale
fiz ioloo-ice adresandu-se deopotriva sexul ui fem inin cat ~i celui masculin. cu speciticul
tiecaruf sex In parte. Discu~ia se va face cu mult tact pentru a c3$ttga increderea bolna,ulut
sau bolnavei.
Antecedentele personate fiziolog ice Ia sexul femini n pn vesc ctclul menstrual, sarcma,
~~ea. menopauza ~i tulburarile in actul sexual. Vom expune cateva din prob~emele pe

care trebuie sale urmarim.

1. \flifiM!_.t~e a aparut menarha (primul ciclu menstrual). Ea difera in fu_n.c~ e

rOR' sresrafLFi;JA zona noastra survine Ia

12- 14 ani~ cu diferenta intre cimpte"' --.....-.....

....

15

"''

~ Rl 41 Qi!!;~ (suc~csiunea Ch.lu rilor menstr uate). in.rffi p2fmel ftE''ffldF

n
!'l!Aie ~par la interval regulat de tlmp, eel mai adesea Ia 28 zile. ~ifzM"ft es'ftPi
nun poate co nsta In rarirea ciclurilo r menstruate (bradtmenoree), c:reiter.eaA.ec~
~c;unlor menstruate (tahimeno ree) sau su pnmarea ciclului menstrual pentnJ o perioada de
limp (ameno ree). Aceste tulbudi ri apar in boli endocnne. tulburari o variene, fibrom utcr~n.
lll!ll o anexlie. Amcnoreea secundara !>emnitic:'! ll psa CJcluluJ menstrual Ia o femeie care a
<1\lli ciclun normale anterior; po ate fi de natura ti zio loQ.ica In caz de sarc ma. Modificarile
nrmului menstrual ne intereseaza nu num ai pentru a des~operi cauzele acestora ci $i pentm
cit unele dmtre eJe au co nsecinre asupra lntreguJui orgamsm mai ales tahimenoreea, ducfmd
Ia anemie ferip1iva, hipotensiune arteriala, spasmotllie.
3 . .Qurata menstruapei. In m o d fi ziologic fluxu l menstrual dur eaza in.t re.} - 5 zile
T ulburariJe duratei menstruatiei privesc : scurtarea ( oligomenoree), prelungirea durat ei
(po limen oree), prelungirea peste 10 zil e (menoragie). Cauze de oligom enoree notam :
afeqiuni psihice, hipoplazie genitala, hipotiroidism, obezitate. Cauze de oolimenoree $i
mer:oragii : infl '.lm a}ii metrc~nexiaic, purpudi trombocitopenica 1diopatica ~~u secundara,

h1perfoliculinism, tuberculoza genitala, fibrom uterin.

Sangerarile genitale aciclice, abundente, neregulate, poarta numele de metroragie; sont
frecvent produse de: fibrorn uterin, cancer de col uterin, metropatie hemoragica, avort.
purpura trombocitopenica, HTA, tumori ovariene, hepatopatii cronice. Toate tulburarile prin
cre$terea duratei ciclului menstrual, cu pierdere mare de sange, due Ia anemi i carentiale, la
Iipsa urror oligoelemente ( calciu, magneziu, etc). Atentie la metroragia redusa cantitativ din
a 14-a zi a ciclului menstru al, cu o durata de 1-2 zile concomitent~ cu ~vulatia, care nu are
semnificatie patologica.
.
4. Cantitatea de sange eliminata prin tluxul menstrual poate suferi ~i ea modificari in
sensul: scaderii cantitative a tluxului (hipomenoree) lntalnita Ia multipare, femei peste 35 ani,
In'd iabetul zaharat, hipoti roidism, obezitate, inflamafii cronice endometriale; cre~terii
tl~1xului (hipe~~noree - flux abundent) ~i se 'intalne~te 1n hiperfolic~linism absolut (secretie
exage ra ta), r elativ ( diminu area progesteronul ui) sau tisular (r eceptori ho rmo11ali
hipersensibili ).
r:u vom uita sa ne in ter esam totdeau na asu pra datei ultimului ciclu menstruaL
.-\menoreea de scurta durata (peste data u nui ciclu ce survine in mod regulat) ne poate
stH!.c r a 0 eventua1a sarc ina, si tuarie 1n care ne vom ab{ine de Ia ex(tminari care pericliteaza
\ ,;p1 produsului de conceptie, sau poate trada o dereglare cndocr ina, care se cere
dagi JOst;cata $i tratata.
.
.
, .
. ~ .
.
5. Alte modifi diriaparute In cursu! CJcluiut rnenstruaJ; dJsme11oreea ce reprezmta c1clun
mcnstruale dureroase; poate fi primara sau secundara ~i este cauzaHi de a nomalii congenitale
111 erine, infla matii acute ~i cronice genitale, tu lburari cn?ocrine ~i neu_r~psi h ice_
. Une!e fcm e i, cu ca tc va zile lnainte de apanpa lllenstruapel, acuza turgescenta
:qw:nata a siinilor ~i dur~n Ia acest ni vel- manifesriiri cunoscute sub dem!rni rca de sindrom
,!~ !~~:sJune pre mens trua/a.
G. Date privind sarcina, na~terea ~i lauzia. Aceste da te nu trebuic pri\~te In mod statistic,
Cl d e po t retlccta patologia oostetricala ~i pot induce idcea unor eventuale boli in sfera
~

16

'.

a acestora, u~~...Q.liQ.U!\A

izarii de

rilor (spontane, terapeutic, provocate

as.~pra patologiei este cunoscuta~ multiparele fac mai frecv.cnt thfect{~
.
hernu, osteoporoze. anem ii, prolaps genital etc. Avorturilc spontane apa.r
maa ~recvcnt Ia. mamde subn utritc, potatoare, fumatoare, cu cliabct zaharat, cu infcct1i
~ron.. ce (tuberculoza, sifilis, toxoplasmoza), incompatibilitatea Rh, insuficienta cervicoJStmca. Avorturile provocate repetat ( ma i ales cele empirice) pot duce Ia: sterilitate
-~ecun~ara (prin sinechie uterin a), perforatii uterine, infecpi genitale, septicemic cu
msufictenta renala acuta (~i deces).
N~. intereseaza de asemenea greutatea copiilor Ia na~tere; putem constata depa~irea
g~eutatn de 4 000 gr ( copii macrosomi sau "big-baby"), ceea ce reprezinta un indicator at
d1 a~etului zaharat matern; sau scaderea greuta~ii sub 2.500 gr (copii imaturi), consecin~a
~ne1 alimentaiii carenfate a mamc:i, a unor boli endocrine, a tabagismulu i, a alcoolismului,
mtoxicatiei cu dro~:wri
etc. Copiii nascuti' moni, ca c::i
cei cu malforrnatii
cono-enitaletara o
'-'
y
'
0
cauza certa - pot atrage atentia asupra unui eventual diabet zaharat matern.
Nu vom omite sa lntrebam pacienta daca sarciua (sarcinile) a (au) evoluat normal, dadi
a fost supravegheata corect, daca a fost vitaminizata, daca n~terea a decurs normal, daca in
perioada lauziei nu a avut probleme (hemoragii, infectii puefperale). Unele boli pot debuta
In aceasta perioad~: diabet zaharat gestational, psihoze acute, tuberculoza pulmonara,
_ ane~ii, avitarninoze, carii dentare, obezit~te, alopecia postgravidica, sindrom Sheehan.
Na~terile laborioase inso}ite de pierderi mari de $finge explica anemia constatata Ia femeile
respective.
7. Menopa~za- define~te lncetarea definitiva a menstruatiei, consecinta unor multiple
modificari endocrine, metabolice ~i hervoase, ~i apare in jurul varstei de 45-55 ani.
Amenoreea poate fi produsa ~i prin castrare chirurgicala, radioterapie..~,..iar manifestarile
specifi.ce menopauzei, apar la varsta la care trebUle _sa se instaleze.
~1anifestarile clinice specifice menopauz.ei pot fi gntpate:
a) In tulburari functJOnale: bufeuri (valuri) de caldura mai ales nocturne, terminate cu
crize sudorale, favorizate fre~vent de emopt~ anxtetate, mtabihtate, tristete~ parestezii, disesrezii: a::;tenie cu senza!ii de oboseaili, insomnii, constipatie; palpttatit, stari hipocondriace;
b). modificari obiective: tahicardie, hipertensiune arterial a, obezitate, ateroscleroz~
diabet zaharat, osteoporoza cu sindrom trofostatic al coloanei vertebrate, artropatii degenerattve.
8. Activitatea sexuala. Atunci cand situatia o impune este necesar sane 1nteresam ~~ de
activitatea sexuala: dadi prezinta anumite manifestari patologice (dispareunie, teama etc),
perturbari care pot sta Ia baza unor boli (neuroze, fobii, cenestopatii etc.), sau pot fi induse
de unele boli (micoze genitale, leziuni de col uterin, infectii cronice etc.). \
Desigurca antecedentele personale fiziologice privesc $i sexul mascu!in $i ele trebuie
urmante ~i anahzate cu mult dtscernamant, dupa ca~r:garca incredem boln?.\Uiui. Posbilde
perturbari \izeaza In pnmul rand dmam1ca sexuala (potenta). Dtminuarea p3na Ia abohrt! a
dinamicii sexuale (impoten~a sexuala) poate fi intalnita in epuizare fizica, indtferenta erotica,
perversiuni sexuale. carenfe afective, obsesli inhibante, tumon cerebrate, scleroza in plact.
mielite. tabes. hipogon ad ism . hipotiroidie. acromegalie, diabet zaharat, hemocromatoza,
alcoolism, s~bnutri~e, uzul anumitor medicamente (bromuri, hipotensoare).,
...

17

fn &fa oricirui bolnav va trebui si obtmem $i infonnaru despre tretrut1uJ

mcluzand
boJ1. operafii,
fracturi, aJte situaJJi, in scopul de a corela dateJe actuale cu no,s itiltle
date din trecutuJ
sau.
Pentru a putea face o corelaJie corectii este nevoie ca bolnavul si expunl toate bolile de
care a suferit ~i de care i1i amintejte, din copilfu-ie !i pilni in momentul intemiirii (unii isi
ammtesc cu lux de amiinunte, aiJii trebwe intrcbaJi Jintit). Vom putea.constata o paletii largii
,;. situapi, de Ia !ipsa oricirei boli in antecedente, piina Ia existenra unui numir mare de boli.
'lota;ea boldor se face in orcJine cronologica a viirstei bolnavului sau a anului lmbolniivirii.
In scop didactic vom analiza principalele grupe de boli, cu poSibile implicaJii ultelioare
comphcaJii imediate, complicatii tardive , cron1cizarea, 'indecarea cu sechele.
1. BoHle infectioase acute:
.

- rujeola se poate complica cu pneumonie interstitial! sau bacteriani encefalitii, otita,

' anergie posrmiocardirii, gastroentelite (prin enantemul rujeolic), sau poate determina
rujeolii, fiind o boalii "anergizantii", moment favorabil pentru
um_;i vechi
.
proces tuberculos sau pen tru apariJia tubercuiozei puimonare;
- iubeota poate deterrnina: otite, encefahte, artrita rubeolicii, iar dacli apare Ia gravide,
In primele !rei luni, determina malforma1ii fetale congenitale;

rede~teptarea

- infeqiile cu streptococi betahemolitici: scarlatina, anginele, erizipelul, pot genera reumatism articular acut (RAA), glomerulonefrita difuzii acutii, eritem nodes, purpura Henoch
(dadi sum incomplet tratate sau netratate);
- difl:eria se complica cu: miocardita, crup difteric, paralizii de nervi cranieni;
- tusea convulsiva, prin cre~terea presiunii intratoracice, intracraniene, intraabdominale,
poate determina pneumotorace, hemoragii cerebrale, conjunctivaJe, prolaps rectal sau geni-
tal, hernii; lasa uneori suferinte cronice ca:
cronicii,
Nu rareori
determina bronhopneumonii ~i encefalite grave, mai ales Ia copiii sub trei ani;
.
- parotidita epidemica, infectiile cu Coxsackie, dupa unii autori, ar sta Ia baza
ideclan~i!rii
diabetului zaharat;
.

bron~itii

bron~iectazie.

- infectia urliana determma orhita ~i poate lasa sterilitate, daca apare dupa mstalarea
pubertii fii;
posibile com plica(it ale oreionului sunt:
ta acuti!, meningitli,
,-,
encefalitii. Dacii survine Ia grav1de poate genera malformatu fela<; ,
_ l1ep2rita virala B sau hepat1ta non A- non.B, se pot cr.~r!JCiza.mtr-un procent de 1uYo
~~ P.cea.st'ct .J) u"'at"'
... conduce spre ciroza hepatica,
. !ar dupa. Ulill auton ar fi un factor de nsc
penuu dezvcltarea hepa;oamelor (infecpa cu v1rus hepau_c B); _ _ , , ,
.
- vance a po
1
ate determ 1na encefahte sau po?.te ca VJrusul sa ramana cantonat m organism ~i sa determine Ia viirstnici zona zoster;
.
.
. .
.. _
. .
a poa Le de te11
nina Jarinoita
(crup gnpaJ),. pne4mome mterst1pala, menmgJta,
_ gnp
o
d
cncera
Jta,
.n:oc,
)

1
r 1--:- . ard ta- si maJformatii fetale congemtale (cand apare m pnme e um e
1 1

~lte

pa~creati

A .

sarcina):
. 1e
. 11ta
. 1asa... se"'cheJe importante ca urmare a. paraliz;1lor
definnive;
- poltom
. . .
_, r ele- sunt
1
reptczentate
e
u
Ulc. 1 1

'
c1 t Jb
rofice (atrcfii musculare), atJtudm J V!C!Oase cu ue.orman t.c:
q;,mbrc. de coloan;1 vcr!cb:-a)a sc.u de bazm;
. .. ~
. .
.
.
1
1
11fOl'ta
"
. (m cazunlc dJagnosticate
. tratate
.
or't

J" expun

e Ia ur 11 1;.;toarele
complicatu
1
!nn!Jv).
hc:moragu
mtes
1
,

:.
li ale perforatia intestinala (cu peritonita
mJocardJta,
1
tci, '"'
, 111 cef~,lica
'!(;pJ
<
) menin 0oita, colecJstJta etc;

~r

~.: ~

~:ccundadi),

18

~~

,.'

~:e1e pot da arterite, coronarite etc;

.vn::;nvlrA&tA

se complica cu prostatit!, orhiepididimita Ia birbap,

2. Bolilc iufcc~io~tse cronice:

. . - tuberculoza pulmonara poate produce determinari extrapulmonare.in diterite aparate

ststeme: rena~ genital, digestiv, osos, glanda suprarenala (boala Addison - mal ales Ia
barbati), seroase (poliserozita), sau ganglioni (scrofuloza). Frecvent infectia tuberculoasa
latenHi poate sa se reactiveze. Nu trebuie sa omitem Iocalizarea baciluiui Koch Ia nivelul
meningelui dand meningita, mai ales Ia cei cu antecedente tuberculoase;
.- sitilisul In faza secundara sau tef!iara poate avea multiple localizari viscerale:
9ardtovasculare generand insuficienta aortica anevrism aortic, arterite sistemul nervos cen,
' proo-resiva etc
'
tral determinand tabes dorsal paralizie
oenerala
'
0
0
'
- inteqia cu HlV ne intereseaxa din punct de vedere epidemiologic precum ~i pentru
consecintele sale In rimp asupra bolnavului (tulburari imunitare, dementa, dezvoltarea
tumorilor).

3. ~ol_ile parazitare pot genera complicatii sau sechele importante: astfel malaria poate
duce la splenomegalie restanta ~i sindrom febril prelungit; toxoplasmoza daca survine Ia
gravide s~ poate transmite congenital Ia rat; trichomoniaza poate Iasa ca ~i .sechele: uretrite
cronice, prostatite cronice, stricturi uretrale;
4. BoHle respiratorii:

- br~:m~itele acute repetate se pot croniciza;

-.boiile respiratorii cronice cum ar fi: bfOn$ita cronica obstructiva, emfizernul pulmonar
obstructiv, silicoza, fibrozele pulmonare, pot duce la cordpulmonar cronic~
- tuberculoza pulmonara prin hemoptiziile severe poate genera anemie, colaps; ea este
cea mai frecventa cauza de pneumotorace,

- pneumonia poate realiza urmatoareie complica{ii: abces pulmonar, pleurezie, artrita,

meningita etc.
5. Bofile cardiace:
- reumatisrnul articular acut - boala care "tinge articulatiile ~i mu$ca inima'' - poate
afecta oricare din cele trei structuri ale inimii : ~iocardul (miocardita), endocardul
( endocardita ce lasa leziuni valvulare irevers!bile) ~i pericardul (pericardita).
- stenoza mitrala se poate complica cu: fibrilafie atriala, edem pulmonar acut, embolii
SlstemJce;
- valvulopatiile reumatismale due in finalla insuficienta cardiaca, tulburari de ritm:
- .~ipertens1unea arteriala poate determina complicat}i: ~erebraJe (accident vascular cerebral, ~ncefalopatie hipertensiva), cardiace (insuficienta ventriculara stanga acuta), renale
(nefroangioscleroza), anevnsm drsecant de aorta.
6. Bolile renale:
- oJomerulonefrita acuta se poate croniciza ducand Ia insuficienta renala cronica:
_ ;ielonefrita acuta netratata duce
pielonefnta cronica care reprezinta cea mai
frecventa cauza de insuficienfa renala cromca.

!a

l9

11iit!U'lm'Jiz-:.p duodenal se pot compltca cu: ne11nor:

Ja anemae posthemoragtci), penetratie, pe-:oratte
mabgmzarea ulcerului gastric ~; stenozl pdoncA;
.
atJCI
_ hepatJta cromdi jn evoluJie da ciroza hepatica, care duce Ia msuficenti hep
~
coma hepatica.
8. Bolile endocrine:

_ hipot1roidismul In evoluJie duce Ia miocardopatie mixedematoasa;

.
. fib ., .
- hipertiroidismul se poate compii~a cu t~Ibudir~ de ri~ cardiac (extraststohe, ruape
arriala, tahicardie paroxistica supraventncu/ara), cardiot1reoza;
.
.
.
- sindror.1ul $i boa/a Cushmg favorizeaza hipenensiunea artenaHi ~_ateroscleroza,
- feocromocitomul determina hipertensiune arteria/a paroxistica.
9. Bvlile metabolice ~i de colagen:

- d"iabetul zaharat, cu decompensari metabolice repetate In evolutie, det~rm~~a

complica~ii cronice mi.cro- $i macrov.asculare $i parodontopatie. Dintre c?m~hcat_ll~e
mcrovasculare (microangiopatie) amintim: retinopatia, nefroparia ~i neuropatta d1abet!ca,
iCJr dintre ceie macrovascuiare (macroangiopatie) notam: angiopatia cu locali.zare cerebrala,
coronariana $i Ja membrele inferioare (arteriopatie cronica obliteranta, ce duce Ia gangrena
$i amputatia membrelor). Compli.caJiile acute ale DZ sunt: coma diabetica, C<?:f!la
hipogJicemicii (mai ales Ja cei tratati cu insulina), infec}ii cutanate;
- lupusul eritematos diseminat poate realiza determinari pluri'viscerale (aparat respirator
- pleurezie Iupica; aparat cardiovascular- pericardita, endocardita Liebmann-Sachs; ~parat
renal- nefriUi lupica etc.).

1 0. Alte boli:
- infeqiile de focar (infectii circumscrise Ia anumite tesuturi de unde acponeaza .la

distaOta) amigdaliene, den tare, sinusale, otice etc. pot avea inf!uen)li hegativii asupra: inimii,
rinichilor, a fntregului organism, impunandu-se
chirurgicala).

recuno~terea ~i 1ndepanarea lor (pe cale

- policitemiile favorizeaza trombozele vasculare;

supura~iile

~miloidoza;

cronice (pulmonare, osoase), dupa mai multi ani de evolutie genercaza

- ne6piaziile
viscerale detenm na metastaze cu locahzare variatii: pulmonare, hepatice,
nsoase,
gang/ionare.
11. Ne vom in teresa de intcrven tiile chiru rgica/e din antecedente care pot fi in
coreinfie cu boa/a UCiuala; unele, mai ales cele abdominale, Jasii sechele ce pot determina
consecinte imediate sau tardive:
a) slomacul operat (rezecat) are o lntreagii patologie constil.nd in: sindromul stomacului

mic, sindrOmuJ postprandial precoce, gastrita de bont, recidiva ulceroasli; tarsJiv poate apare
neopJ~srn de bont ~!lastric-

sindrom carentinl,
,

b) in tcrventiile muiti pie pc abdomen pot duce Ia si ndrom aderenJial (ce poa te li cou;:a
unci ocluzii inrcsiin:tlc), cventr Mic.

12. A 1crgi ilc: - in conti nu ii cr~tere - se impun a fi depist ate 1i tratate. Ele pot li
condtionatc alimtntar, medicamentos, de unii alergeni din mediul inconjuriitor
pcit

genera numcroase sufenntc (cutanate, respiratoni, digestive etc.).

20

etc.~'

ViaJi fl mum:i au un roltmportant in patologie $1

e aceea se rmpune sl fie anahzate cu atente.

ldli!JJ:Wim

Alimentatia poate interveni in detcrminismul uuor boiJ pnn doua aspecte.

I. nercsp:cta.re~ ~?ei. ratii calorice corespunzatoare, a tat cantitativ cat ~i calitativ (care

sa cuprmda totl pnnclpll ahmentari);

2. igiena alimentatiei necorespunzatoare
. Aportul crescut de lipide, glucide, prg_t_eine ~i bauturi alcoolice constituie un factor de
nsc ~entru anumite boli mai ales dadi se asoc1aza cu sedentarism. Excesul de lipide
favonze_aza obez1tatea, ateroscl~r<;>z~ cu toate Jocalizarile ei vasculare importante (cerebrale,
c.oronanene, membrele inferioare, mezenterice) Excesul d\:! glucide, mai ales rafinate, cre~te
nscul apari~iei dtabetului zaharat ~i obeziHitii. Se considera, motivat, ca un kilogram de
greurate corporala In plus fata de greutatea ideala, echivalcaza cu minus un an de viara .
.. Scaderea ratiei calorice in ansamblu favorizeaza subnutritia, care instalata 1n perioada
copllariei ~i puben:afii, duce Ia tulburaii de cre~tere ~i dezvoltare, iar Ia toate varstele scade
rezistenra organismului la infectii. Carentele vitamin ice genereaza hipovitaminoze. In cazul
alimentatiei unilaterale pot sa apara deficite de oligoelemente (Mg, Zn, Fe, Ca). Alimentatia
saraca In lipide favorizeaza avitaminozele liposolubile.
.
Alimentele necorespunzatoare igienic pot declan~a intoxicatii alimentare, enterocolite
acute etc.
Igiena actuJui alimentar cuprinde: alimentatia la ore regulate, alimente corespunzator
masticate, tara exces de condimente ~i pregatire termica corespunzatoare. Aliaterile de Ia
aceste norme pot favoriza U'lele boli in sfera digestiva: gastrita acuta ~i cronica,-esofagita.
-

Consumul de toxice

(.

Astazi asistam (pe scara larga) Ia un abuz de toxice J'ncepand cu atcoolul, fumatul,
cafeaua $i terminand cu drogurile.
A) Abuzul de alcool are numeroase repercursumi negattve asupra organismului .
Efectcit;; negative se observa in cazul folosirii lui in cantitati mari, zilnic; abuzul de alcool
favorizeaza numeroase boli: digestive = gastrite, esofagite, pancreatita acuta ~i cronica,
hepatita cronica, ciroza hepatica, steatoza hepatica; cardiovascularc -=-= mtocardopatia ettlica,
rulburari de ritJ;!], neuropsihice = polineuropatia membrelor inferioare. delirium tremens,
psihoza alcoolica, epilepsia; boli metabolice = obezitatea (~aca se aso~iaza cu aport crescut
..
.
.
de calorii), malnutrifia (prin neglijenta alimentapei, tulburan de abso_rbpe).
Alcoolicii fac mai frecvent boli respiratorii grave datonta scadem rez1sten~e1
ofganismului (abces pulmonar, bronhopneumonii! In stared~ eb~ietate ei sunt pred1spu~i Ia
accidente de ctrculape, accidente de munca, confitcte. acte anttsoctale _et~
,
. .
B) Fumatul re-prezinta o deprindere daur.atoare ~rga~t~mul~t ~~ un factor ae ns~
de fumaton
act1v1 ct ~~ despre
rolul fumatulu1
pentru mu It e bo r1. Astazi ' se discuta nu numai
.
.

1
al tabaotsmulul
este demonstrat expenmenta1 ~~ c m1c.
p8SIV 10 pa t0 10 0oie. Efectul nociv
.
.
o
Principalele consecinte ale tabagtsmuiUI sunt: .
. _
. .
_
.
_ Ia nivelul aparatului respirator: bron$tta cronaca, .b~v .. hopneu~op~tta cronaca
va,
- neop1asmtJI bronhopulmonar
(neoplasmul survme de 17 on ma1 frecvent la
obstrucu

,~

fumatorii de (igari fata de nefumatori);

'
2I

fiuldtc:Ki
~-v:

m compara11e cu

gascnta cromcl. ulcer gastnc ~ duodenal

i~ot~I!GEritant

aJ ulcerogeneze ),
_ favonzarea aparitiei unor complicatn ale unor boh: ang1opatia in diabetul zaharat ~
hemorag~a d1gestna superioara in ulcentl duodenal;
_ asupra fe ml.!ii gra,ice efcctcle sunt multi ple~ poate genera deficit ponderal Ia noun:iscut mortalitate perinara!a, avorturi spontane
Mecanisrnele prin care rabagismul intervme in producerea efectelor negative expuse
su~t difente ~i se rezuma Ia
a) l.!fcctu l :! !tant direct al fu mului d ~ fJgara asupra mucoaselor;
b) co npnutul in produ~1 cu efect cancerigen al tutunului ~~ foitei de figara (indeosebi),
cum ar fi benzopirenul ~i alte g udroa ne, care se clibereaza prin ardere (neop lasm
bronhopu lmonar):
c) efectul exc1to-secretor realizat de mcotin a asupra glandelor suprarenale favorizand
secretia de adrenalina ~i noradrenali na care genereaza vasoc onstr ic~1e, tahicardie, cre~terea
rensiunu arteriale, rnobilwu ea at.JLJlor gr~1 l;be:n, etc;

d) efectul nociv al oxidului de carbon (rezultat din arderea tutunuluj ~i a foitei de tigara)
asupra sisfemulw nerves central;
e) efectul perturbator asupra reologiei sanguine prin mo difica rea concentratiei
trigliceridelor, mod ificarea adezivitatii pJachetare, prin cre~terea vascozotatii sanguine
(arteriopatii, cardiopatie ischem!ca, angiopatia diabetica).
La cei care folosesc ptpa pentru fumat, sau prezinta alte obiceiuri (asia tici i), sc.
in talne~te frecvent epiteliornul buzei inferioare, cancen1llimbii, a1 faringelui.
D in anamneza va trebui sa reiasa pe langa faptul ca este fumator, daca este cazul,
numaru1 de pgari fumate pe zi, durata In ani de cand fumeaza (cu cat este mai mare cu atat
efectul este mai net vizibil), varsta de debut a fumatului (la copii, tineri, efectul este mai
dezastruos).
C) Abuzul de cafea are efecte nedorite asupra organismului favorizand hipertensiunea
arteriala, tulburarile de ritm cardiac, manifestan neuropsihice - insomnii, iritabilitate.
Iv!ecanismuJ de producere 11 reprezinta stimulare~ catecolaminidi datorita continutului 1n
cofeina (a cafelei). Ea poate fi un stunu!en t (!n doze mici) s3u un toxic Din anamneza vom
rerine cantitatea de cafea consumat1 pe /. etc.
D) Drogurile. Datorita situapei noastrc gcograficc (p1.mte de legawra a o rientului cu
occidentul), Romania este expus;i unui pci icol real, eel al utiltzarii drogurilor (modina,
cocaina, ha~i~, marihuana). Consumul ~ronic al accstor produse duce Ia dependenta 1nt5lniHi
mai des l'n randul tinerilor. Pe Hinga etectul llociv direct al produsului asupra o rganism ului,
:~pare ~i patologia de seringa - transmiterea hepat1tei virale tip B sau a HIV etc.
fn anamncza vorn insista Ia persoanele cu 'isc pcntru abuzu l de drogun (debusolali,
;inc:-i, persoane fclr?. o-.upa!ic), aSt!pra folosi:-i s2u nu, a acestor produse.
U r u l ~ i ;! liU Lil l de mcdicnncntc

:\st?.zi, preparateie medrcamentonse de multe ori sunt folositc fara disc crnamant ~i fard
re:t omandare mcdicall-i pcn tru a trata J ifcnte simptome (cefalee, greata, balcnari etc .)~ luate

zilnic .51timp indelungat, in doze nccorespunzaware, pot avea con~ecin t e patologice.

2.2

de Codamin ($i alte prcparate ce contan r(&'Ciiti

- an:~~?"?eptaonalele pot duce Ia hipertensiune arterial! hepatite cronice
1 10
-an .. ntacele in exces favorizeaza dismicrobismul intes;inal rezistenta g~rmen
- antun amatoarele nest d
d
'
crozn:a,
eroi ICe pot a: hemoragie digestiva superioara, ..........~,;x

- corti7.onul 1n
d
execs poate crerr111na cort:codepcndcn!a. diabct zaharat stcrotd,
d rom Cushing.
sm
Locuinta
,
Conditiile
~ d'm tntenorul

.
. . pot favoriza aparitia"
. , de rnicroclima t nesa t.ts~acator
locumtet
d' ..
.
.

unor boh A t
_ ces e con Itu se refera Ia: o~ICntarea case11 fhg, umezeala, aglomerarea printr-un
numar mare_ de persoane, nerespectarea igienei colective ~i mdividuale, obiceiuri n~cive
(~mat) . B~lt~e fav?r1zate sunt In special cele d1n sfera respiratorie (tuberculoza pu!monara,
Vlr~zele resptraton ~, astmul_bron~ic alergic), dar ~i alte boli ca: gripa, varicela, scarlatina,
an.::>mele streptococzce, scab1a, oxiuroza, ascaridoza.
. Coabit~rea om-animal domestic a devenit astaz.i un hobby ~i odaUi cu aceasta au aparut
boh ~e_t~rmmate de aceasta coabitare de apartament, cum ar fi: chistul hidatic cu multiple
locahzan (de la caine), "boala ghiarelor de pisidi", psitacoza (de la pasari - papagal, canar

etc.), t9xoplasmoza (de Ia pisica) etc.

Conditiile
de mundi.

Am expus anterior diferitele profesii ~i patologia corelata, aici, vom reveni cu analiza
conditiilor concrete de la locul de mundi, care pot individualiza anumiti factori de rise
pentru unele 1mbolnaviri:
a) activitatea stressanta, cu suprasolicitare psihica (~oferi, mecanici de. locomotiva,
, ingineri, oameni de afaceri, contabili, med1ct, dtrecron) favorizeaza: hipertensiunea a~eriala,
atero~cleroza, infarctul miocardic acut, ulcerul duodenal, nevroza;
b) 1punca ce implica poluare sonora (telefoniste) industria miniera, textila sau a constructiilor de ma~ini, aeroporturi), favorizeaza: neuroza, hipoacuzia, S~rrt:lenajul, p_E?rturbarea
somnului, scaderea capacitatii de munca;
c) activitatea care antreneaza diferen~e mari de temperatura (furnale, laminoare, centrale termice), favorizeaza: tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic, deshidratari, infectii acute
cutanate, litiaza renala (prin deshidratare);
d) intempenile, emanatiile de praf, cirr ent) gaze favorizeaza: bron~itele cronice,
pneumoconiozele, as~mul bron~1c;
.
~
.
_
. _
. .
e) activitatea din agricultura, pom1cultura, vttJcultura (datorna prezen~et msectofungtcidelor), poate duce la mtoxicatii croni_ce sau ~ccidentale~_~czeme;
.
.
f) munca In a~r tiber, trig, umezeal~ (mdustna constructnlor de lo~~mte. agncultura),
fa\orizeaza: infectille acute respiratom (v1roze, traheobron~ne, pneu~onn), . _
. ..
'') activitatea din industria nucleadi, rad1olog1e, radtoterapae (datonta ra_daapalor

.:::>
)

de uraniu daca
nu sunt respectate nguros normele de protectae, poate
10mzante
sau ....m mme
.
..

,.

oenera: boala de iradiere, leucemii, neoplasme; . .

. . .
.
_.
~ h) "suflatul de aer" (trompeti~ti, al~i mu~ican_t', mdustna stlclea), favonzeaza. emfizemu1
pulmonar, pneumotoracele, hemcr~gitle conJuncuvale etc.
23

....i'...r1i~~ta

amlnuntJtl a tuturor manifi~tllriiCfr;

INIIIJ'fl pinila consultul actual
La debutul boln vom remarca s1mptomele cu care a inceput boala, in dr'm"e 6-onolOS'moduf de aparitie a lor, factori de rise care au dectan~at boala etc. Debutul boli1 poat~ ~
- acut (brusc) in cateva ore - ziJe: pneumonie, pleurezie, anginl pectorall, colecJstJtl
acuta, enrerocohta acuta,
- bn!tal (minute, ore): embolie pulmonadi, infarct miocardic acut, ~oc anafilactic, disecua acuta de aorta, etc;
- ins1dios (saptamani, Juni, ani): toate bolile cronice (tuberculoza, canceruJ etc.).
La dcscnerea cronologica a simptomelor se va pne seama de Slmptomul dominant
(durere. tuse. dispnee, palpitafi) ~i se va cauta dadi nu cumva a fost precedat de simptome
pc care bolnavul a om1s sale expuna (de obce mamfestari de ordin general- febia, frisoane,
asreme etc.)
Factor!l care pot favoriza declan~arca bolii sunt mult1plt
- ndJCarea de grcutati (lombosciatica)~
n
lo
..,. ;"/
c...JJL.a vv ""t_... .....VIVIJ~l\J),
___ ,._ . ..,.,.
- -""',..,-.- ..... - u ... . en }Jc . vn, p,a. . \PC
- expunerea Ia frig (in pneumonie).
Cronologia aparitiei simptomatoJogiei poate fi t:neori revelatoare:
- frison, febra, junghi toracic, tuse cu expectoratie caramizie in pneumonia franca lobara;
- foame dureroasa, alimentatie, calmarea durerilor (ulcer duodenal)~
- alimentatie, durere, calmarea dl!rerilor (ulcer gastric).
Vom diut~1 sa evidentiem evolu}ia simptomelor In timp, ierarhizarea lor, atitudinea pacientuJui fata de boala etc. Pentru exemplificare, to pleurezie apare la debut junghiul toracic,
dispneea (In pleurezia uscata), apoi dis pare junghiul, se accentueaza dispneea ( cfmd se produce acumulare de Jichid).

Este necesar sa precizam factorii care declan~eaza simptomatologia, o amelioreaza sau

o agraveaza. De exemplu durerea precordiala in angina pectorala apare Ia efort, emotii, frig
~i cedeaza la repaus sau la administrarea de nitri}i.
Fiecarui bolnav care acuza dureri i se va cere sa precizeze: localizarea durerii, caractcml, iradierea, intensitatea, durata, conditit de aparitie ~ide arr.e!iorare etc (extsta diferente
de apreciere a durerii Tn fimqie de subiecti,1smuJ ficcaruia). Aceste caractere Ia nevrotici pot
ti accentuate ~i sa induca In eroare. Uneon bolnnvii din mediu rural, ma1 ales varstnicii, nu
pOt prCCIZa.JOC<llJzarea simptomeJor, facand afir:n (i!ia C~ 'tC<.ItC rna dor"
.
Atitudinea bo!navulUJ fa}a de boaJa poate fi drfenta, unii apeleaza tardiv la medic, altii
Ia eel mai mic semn a! bolii. Ne vom informa, dad. s-a prezentat la medic, ce diagnostic is-a
pus, ce tratarncnt a urmat (medicamentele, dozele, ritmul de administrare, cat timp), alte modalirati de terap1e (fizioterapie, fitoterapie) precum ~~ rezultatul terapiei (favorabil, nefavorabi/, swponar). Daca nus-a prezentat Ia medic, trebuie sa interogam bolnavul sau apaJ1inatomedicamente (antibiotice) antiaigice)
care pot masca simptomarul daci'i a utilizat el sinour
v
iologia s:w "decapua" boala (se lnU\mpla frecvent Ja caclrelc rnedicale, farmac1~ti etc.).
Ne intere~e?.za evolutia bolii de Ia debut pfrna In rnorr.cntul consultului rnai ales Ia o
hP:d:i cwr11ca (c.\ cr 1ze fiecventc de astm bron~ic, cohci biliare, sau evolutia progresl\.:a in:
tu:non, bron~lla cronica, BPCO, glomerulonefrita cronica).
Strirea aclualiiln momentuJ consultului implica consemnarea Slmptomelor ~i semnelor
pe care le cvJdentiem In momentul prezcntarii Ia noi. Ele vor fi reluate succint ~i cu
0Vr\1l1"\.0,.-.Q')

;')

f'~,..,.

nt~
U

~_.,

~"'

U.) IU

2J

II. EXAMENUL OBIECTIV

Anamne;;;:a ne orienteaza asupra organului afectat; uneori o anamneza corect condusa
poate permite stabilirea diagnosticului (ulcer duodenal, angina pectorala), dar ea trebuie
completata totdeauna cu examenul obiectiv al bolnavului.
Conditii, reguli ale examenului obiectiv

1. Bolnavul este-bine sa fie dezbracat complet (se va respecta pudoarea paciemului) sau
se va dezbraca pe poqiuni, urmarind sa nu sc~pam nici o regiune. Exceptie fac cei cu
afectiuni grave (IMA, hemoptizie .m asiva etc.). Erori de diagnostic pot ~pare ~i prin
neexaminarea w1ei regiuni; exemple:

~ ocluzia intestinala prin hernie strangulata poate fi diagnosticata tardiv daca nu se

exami'neaza complet abdomenu1;
. - anemia posthemoragica prin hemoroizi externi sangeranzi - nu este recunoscuta cauza
daca nu se face inspectia ~i palparea regiunii anale.

2. Nu se examineaza i'n graba, In conCiitii neadecvate dat fiind riscul erorilor de diagnostic .
Se va vedea bolnavu! in condipi bune de iluminat .~i de temperatura; lumina
prefer~bila este cea naturala deoarece pot apare erori la lumina artifi,ciala ~ neonul
accehtuaeaza cianoza ~i mascheaza subJcterul.
4. Este o grava gre~eala profes10nala efectuarea unui examen lirnitat numaila un organ
sau la o regiune tintita (prin anamneza).
5. Se va combatc tendin~a lnior.uirii examenuiui obiectiv cu investigatii paraclinice (ex.
lnlocuirea ascultafiei co rdului cu fono- sau ecocardiografia, 1nlocuirea palparii abdomenului
cu ecografia abdominala).
6. Cel care~xamineaza trebuie sa1ndeplineasd i ~i el cateva conditii:
a) sa posede cuno~tintele necesare de tehnica a metodelor examenului obiectiv~
b) sa corespunda din punct de vedere igienic (maini- unghll etc.)~
c) sa dea dovada de sefiozitate, tact, in examenul obiectiv;
d) sa posede instrumentarul necesar (stetoscop, tensiometru, ci~can pentru re_flexe etc.).
Examenul obiectiv cuprinde 4 metode: i nspec~ie, pal pare, percutie, ascultatie.
.

3~

II. L INSPECTIA
I nspect, ia reprezita ce mai veche ~i. cea mai simpla metoda de examinare ~i se bazeaza

1 vazu 1ut, al ob'ervaticL

In;;pccna
pe stmJu
~
.
.poate
. f1 de ansamblu ~~~ pe aparate sau sasteme.
~-~..d
mceput cu 1cat, apoa ~
I nspeC,r 18 se va efectua sistemattc, nunupos, cu bolnavulla

d
eel

vertJca
1xa, adtca staric' apoi in mers sau alte poztfu so1.....
tcnate e m ac.
~-n pozatae
v

25

~\.

fiJi-lciQi'lllllf.(Jj~-in faptu1 c:i e'a.Tc!ori1fimil'

decisave,
pentru dagnostc ExcemJ>lU:
,..,.,~~.roflt~~roase (vancelA. enzipel. scarlatml. rujeoli,
Pran mspt.-ctia generala de ansamblu putem observa tipul
.
i
nac es caracteristic unei boli sau a unei pozitii caracteristice, o coloratae partacuJar a
1
tegumentelor s mucoaselor, ~ tulburare ~e-pigm~ntape_etc.

1
Jnspec!ia incepe cu regrunea cefahca. apor continua cu gatul. t_ora~ele. abdomenu
mcmbrele. Modrficarile observate rrin rnspeqia de ansamblu, cat ~~ pnn cea locala. pe
aparate ~i srsteme, va fi expusa detaliat mcontinuare.

ll.2. PALPAREA
Palp::rea reprezinta metoda examenului obiect1v cunoscuta inca din antichi~ate care are

o imponanta valoare diagnostica. Se bazeaza pe simtu l tactil ~i kmestezic at degetelor ex_aminatorului. Pe langa faptul ca ea confirma un~le date ob~inute prin anamnezao~i inspeqte,
aduce elemente noi, importante pentru diagno$tic (ex. releva prezenta edemului, a cordonu!UJ fleb!tic etc.).
Palparea, dec:i
fincte si cfec.tl.Jiirea corecta. in
y pare o metod~. simpla, necesita oriceoere.

funqie de elementul clinic urmarit. Fata de conditiile examenului obiectiv expuse mai sus,
necesita In plus doua reguli ce trebuie respectate.
a) Poziria bolnavului va fi In functie de regiunea explorata (decubit dorsal pentru
e:xamenu~ abdornenului, ~ezut pentru torace, pozitie genu-pectorala pentru tl.l~eu rectal etc.).
Jndiferent de regiunea examinata bolnavul va trebui sa aiba musculatura relaxata. in cazul
abdomenului aceasta se ob~ine prin flectarea gambelor pe coapse ~i a coapselor pe abdomen;
b) l\iiedicul va sta In dreapta boJnavului, cu privirea spre fata bolnavului, pentru a
observa eventualele r~actii dureroase la palpare. Mainile examinator:ului trebuie sa fie calde,
sa nu fie transpirate, unghiile taiate scurt.

Palparea poate fi: superficiala ~i profunda. Metodele de palpare sunt: palparea monomanuala ~i "pa!parea bimanuala (cu mainile dispuse paralel). Mana sau mainile sunt aplicate cu palma i'n i'ntregime pe torace sau abdomen ~i degetele u~or flectate 'imping progresiv,
lent, In perete (ex. palparea abdomenului).
PaJparea penetranta sau digitala fol ose~te 1-2 degete pentru palparea perpendiculara a
puncteior dureroase (abdominale, frenice, mtercostale), a orificiilor herniare, sau cu pulpa
degetelor penrru evidentierea pulsu !ui Ia n1 \ell.l arterelor.
Ptllparc:-\ supe rficia Hi se t: dreseaza : tegum entelor, tesutul ui c elular subcutanat,
mu~chrlor, oaselor, articula!iilor ~i ganghondor.
Palparea tegumentelor ne ofera inform atii asupra. temperatmii, elasticita}ii, umitlitfqii,
~ensibilitli}ii cutanate ~i asupra unor tumori cutar.ate.
E}asticitatea sau tu rgescen~a pie!ii se poate modifica In conditii fiziologice sau patologice. In mod normal pielea nu poate fi lncretita u~or. La varst nici, ptelea l~i pierde
elasticitatea, !neat se cuteaza u~or, se lncre!~te, mai ales Ia nivelul felei, mainilor. Elasticita!ea pielii este redusa In bolilc c;.~ec!izantc (:lt'Oplazii, supu ra1ii cronice, poliartriHi. reum?.told<i) sau In boide cc c' oluC'::Jza cu dc~hidr?.t:Hc mas1va stenoza pt!orica (;)rin varsf!turi).
cntLrncollie, ll o kr~ ( v2 :~;; 1ur i ~ di<iree), DZ dcc\>Pipensc:t (pcliUJie), diC1beti:1sipid (pol!t:ri~.:)
( rc PH~Iea lntinsa, sub~ire, pergamentoasa, c~ re nu poate fi cutatiL Ia care au dtspa rut pltCJlc

sc

inlalnc~te

In sclerodermie.
..
Umiditatea pielii poate li crcscuta In hipertJro1dism. nevroze, RAA
bolile cc evolue<Jzil cu deshidratare importanta.
26

~1 sdtzuta In toate

~lUI9-aOIPOS

Vfie&zl
1 fl ew~r{fi)lta,.ll
inflamati sau prezenta de tum m edem
etc)
ad1pos in execs se inralne~tc in obeznate ~ hoo~atoz! 'Dinunuarea
ad rpos ~e o bservl in emacicre sau ca~exie. fnflamatia' tesutul ui adipos (
.aptul
c.

-caractenzeazi pn~
ca- tesutul subcutanat apare edematial,
infiltrat iar d~cl n pbeln
mtre douA dC:Sete 1a aspectul .. coajei de portocala" ~i devine foane sensibil.
Tot fa n_:vel~l fesutului celular subcutanat se pot constatn diferiti noduli (Meynet, Osler),
unele tumon, chaste etc. Acumularea de lichid in tesutul celular subcutanat caracterizeazl
edem ul ~i poate fi pus In evidenta prin semnul god~ulut (impresiune digitala). Uneori el are
un caractcr revelator atentionand asupra unui pror.es inflamator profund (flegmon, empiem
r !eural etc )
.
Palparea mu~chilor vizeaza tonusul , dezvoltarca mu)chtlor. apari~ia unor formatiu ni
~umoral e. Tonus~! muscular crescut se lnt31ne~tc In boa!n Parkinson, stndrom pseudobulbar,
1ar scazut In paralizii. Hipertrofia sistcmului muscular poale apare Ia halterofili, culturi~ti .
Atrofia musculara este favorizata de boli cac:ectizante
boli neuromusculare deaenerative
'(
'
0
,
imobi li zari prelungite. Sensibilitate crescuta a mu~chilor se lntalne~te in: dermatomiozita,
polimiozita, contuzii, rupturi musculare.
Palparea oaselor ~i articulatiilor reprezinta cea mai utilizata metoda de examen obiectiv
a acestor sisteme. Ea perrnite unnarirea starii morfofunc!ionale a oaselor ~i articulatiilor,
perceperea sensibilitatii ( durere provocata) ~i evidentiaza unele modificari patologice
(tumori, tumefieri articulare, crepita}ii articulare, fracturi etc. ).
Palparea ganglionilor va fi expusa Ia adenopati1
Pa lparea profunda se adreseaza in special abdomenului ~i vizeaza modificarile
organelor int ra abdominale, precum ~i aparitia unor formatiuni tumorale 1n cavitatea
abdominala. Palparea organelor parenchunatoase abdo minale urmare~te modificarea in
volum, forma, consistenra, sensibilitate, margmt, suprafafa ~~ mobilitate. Cand palpam o
forma~iune dez vo ltata In abdomen (tumora, chist, masa ganglionara etc.) va trebui sa
descriem : !ocali za rea topografici!, ferma, volumul, consisten~a, mobilttatea, sensibilitatea,
suprafata ~i sa apreciem organul din care s-a dezvoltat.
11.3. PERCUTIA
'
Pe rcutia exploreaza starea fizidi a unui teritoriu prin intermediul sunetelor pro~ocate c~
u rmare a ciocanirii, a lovirii u~oare ~i repetate cu pulpa degetelor a suprafetet acestUt
teritoriu . i n anul 1761 Leopold Auenbruger a atras aten~ia i'n cartea intitulata " l nventum
\'o\.u m" asupra percutiei ca rnij loc util diagnosticulut, plt:cand de Ia. obs_er~atta di sunetel ~
produse pnn bata 1a peste structuri cavitare dtfera de eel~ produse. pnn batata unor structun
. t.t ca~ tatat sau care era hanoiu
"palrnwa" butoa1ele cu vm
pentru a evalua

;::::>

d c nse ( e I ~1-a arn1n 1

1
t

)
La
s~arc:itul
secolului
XVIII
med1cul
francez
Jean
Ntcolas
Co
rV1sart
a
w v
.
,.
__
.
.
_
.
n1ve 1u aces uta .

etoda- de examinare a bolnavtlor fund ultenor pcrfect10 nata de Pwrry.

la nsat percutta cam
_
_ _ .
.
_ ,
_

t
fi
dt
.
rectasau
tm"dtata
~~
md1recta
s,w
med1ata.
.

"
(
~
.
Pe rc uu a pda e 1.
d. t - nplt ca- lo virea un ui ten to n u cu pul pa degetelo r mcovo1ate sub fo rma
Percuua rrec a u
.
.
~
.fu

'
s
t 1d
ercutie obtinut pri n acest procedeu este de mtens1tatc redusa, dt z.
de c10can . une u e P
.
_
..
..
.
... vt.bra re tm teritoriu extms. Se utthzeaza rareo..(!.
deoarece pune tn
''
27

liiliactl (medi~e metoda uuli.ilti _"_.,,

percupet digtto-cbgttale. Se num~te
suprafate percutatl $1 degetul care percuta se interpune falanga a doua a
de Ia man! st<inga
b
ulate pe
se aphca pe suprafata de percutat mana stfmga cu degetele riisfirate ~~ tne ~
regumente. iadi a se exercita apasare. Degetul miJiociu de Ia mana dreaptii flectat m forma
de ciocan. t:ir a a aringe celelalte degete, love~te ntmic, perpendicular pe ~alanga a _doua _a
dcgc:ului mJloc1u de Ia mana stfmga. Lovirea se executa prin mt~dm dm aruculatta
radiocarpian5, Ia mtervale regulate ~i de acec~i mtensitate. Dupa forta de lovtre, perCU\ta

poate fi.
-supertic1ala:
-profunda;
.
-de imens1tare medie sau obi~nuita.
Percupa superficiala folose~te o percu~ie Je intensitate redusa ~i se adreseaza organelor
~~ resuturilor superficiale. Vibraliile tesuturilor percutate se propaga In profunzime pana Ia 5
~m iar lateral 2-3 em.
Percutia profunda folose~te o intensitate crescuta de ciocanire, se adreseaza organelor
s1tuate mai profund iar teritoriul pus in vibrare are o profunwne de 7 em ~i iaterai de 4-5 em.
Prin percutia obi~nuita vibratiile produse exploreaza In adancime pana la 5-6 em iar 'in
st~p rafata 3-5 cm1 .
Din acest punct de vedre constatam ca procesele patologice situ~te profund de
suprafata corpului (peste 7 em) nu pot fi decelate prin percu}ie. Exemple: pneumonie centrala. rumori h~lare, tumori ale rnediastinului posterior etc.
Percutia poate sa fie topografica (urmarind delimitarea diferitelor organe) ~i implica
suficienta experient3., ~i pe.rcutie comparativa care are scopul de a evalua sunetele obtinute
asupra unpr regiuni simetrice (ex. organe simetrice- plamanii).
'
Sunetele obtinute prin percupe difera de Ia o regiune Ia alta 1n functie de starea fizica a
te~yturilor puse In vibrare ~i In funcpe de continutullor aerian. Sunetele se diferentiaza dupa
caii"taple lor acustice: intensitate (dependenta de amplitudinea vibratiilor), tonalitate (sau
lnaltimea sunetului, tributara numarului de vibratii In unitatea de timp) ~i ti!Tibru (dependent
de \ibratiile accesorij ce 1nsotesc sunetul fundamental).
Suneiele de percutie se clasifica In: sunet mat, sur:et sonor ~i sunet timpanic.
I. Sunetu l so nor are intensitale ma1 e, tonal1ta:e joasa ~i durata lunga. Acest sunet
pnare fl timpanic ~i nellmpanic.
SuncLUl senor netimpanic se ob~ine percutand toracele in regiunile corespunzatoare
spa1iilor intercostale; este denumit sonoritate pulmonara.
.
2. Sune{ul timpanic are o tonalitate mai joasa, amplitudine mai mare ~i durata mai
Junga. El se obrine prin percutia spa~iului lui Traube ~i asupra abdomenului, deci cand
percuUim deasupra organelor cavitarc (stomac, intestin, cavitatea buc'!la) ce contin o
cnntitate
de aer ~i au peretii
reoulati.
....
)
0
,
In co1~di!ii pato!ogicc sunetui timpanic poate fi obtinut ~i asupra toracelui, cand se
i'PmH:<lZJ caviti1!i d~:stul de rn~ri ~i cu pere!ii regu:n\i (~bees pulmonar, chist hidatic. TBC
ca\ li<~rfi) ~i In pneumotura('e sc poate obtinc t!mpanlsm daca lend nu este sub presiunc.
/ntn..: sonoriu11ca pulmonara ~i sunetul tim panic se situeaza sunetul hipersonor, obtinut
mai 'ales asupra toracelui, cand poarta numele de hipersonoritate pu1monara ~i se 1nHilne~te

In cmiizcmul puJmonar, criza de astm bron~ic.

3 S uncttul
ufQr mocnrJIC'at ...
t11mic/A!(l)di~..
modcuticaracter
. I .
u
continut aerian S
.
Zl~ ogre ~unetul mat se percepe asupn
sc obtine p e ca_racte~zeazl pnn tonahtate ridicata, intensitate micllJi au1ratlUR:O
ficatului 5 nn
r percuta
. . . . ..une1 mase muscu1are dezvo1tate (masa femurall) sau prin
cat ~i as. p JnbCdl $1 lnllnll .. In mod patologic sunetul mat poate fi obtinut ~i asupra rnr'lll"lllil.i.Y"
., upra a omenuiUJ
'
.
Asupra t orace 1u1 apare sunet mat In urmatoarele
situatw
A

- ~erete toracc foarte gros (obezitate);

re . - ntre peret-ele toracic ~i plaman se interpune un mediu lichid solid sau aer sub
P SJUne; exemple de bor1

pleurezie,
. hemotorace,
'
.,.
ce rea1tzeaza- aceste s1tuapc
tumon.
P1'"'ura 1e, pneumotorace masiv,

,
aerul din alve9lele pulmonare este inlocuit cu exudat (in pneumonic) cu celule
umobr~le (lr. n~oplasm brohopulmonar), cu sange (In infarct pulmonar) sau ~-a produs
resor pa aeruiUJ (atelectazie).
Asupra abdomenului apare sunet mat in urmatoarele situatit:
. - perete abdominal ingro~at prin tesut celulo-adipos bin'e reprezentat (obezitate) sau
pnn edem (anasarca);
t

- acum~lare de lichid in cavitatea peritonealii (ascita, peritonita, hemopcritcneu);

- tumon mari (chist ovarian);
-sarcina avansata, glob vezical.
~
Sunetul submat reprezinta rezultanta unui "amestec" de sunet sonor ~i mat; se-obtine
In ca:-ui woceselor de condensare de dimensiuni mai mici, situate In apropierea peretelui
toractc (bronhopneumonie) sau cand lama de lichid este subtire (pleurezie).

Il.4. ASCULTATIA
'

~scultafia este metoda examenului obiectiv prin care percepem fenomenele acustice
prod use In interiorul corpului uman In tim pul functionarii unor organe sau aparate In conditii
fiziologice sau patologice. Ea este cunoscuta ca posibil mijloc de examinare din ceie mai
vec hi timpuri (Hipocr:_ate) dar a intrat In practica In Fran ta datorita lui Laennec ( l8l9).
Pentru a realiza o ascultatie corecta trebuie respectate cateva condi~ic
1. Lmi$te dephna 1n salon (cabinet).
2. Experien ~a clinidi ~i cuno~tinte teoretice In domeniu pentru interpretarea corecta a
tenomenelor acustice .
3. Ascultatia sa se faca In mod comparativ pentru regiunile simetrice ~i analoage.
4. Stetosc.opu l fo losit sa fie in buna stare de funqionare, asigudind permeabilitatea
tuburilor, a olivelor iar olivele 'sa fie adaptate perfect la conductul auditiv extern al

examinatorului.
5. Nu se va neglija ascultatia In favoarea investigatiei paraclinice (fonografie,
ecografie).

Tehnica ascultatiei
Ascultaria poate 'fi efectuata direct, mai rar utilizata astazi, $i indirect, prin intermediul
stetoscopului.
..

h.. d

t d.
Ascu 1tatta
1rec1a.
e1~ectuata- prin lipirea pavthonulut. urec
. . . 1i e regtunea. examma. a, a

d
neeesitat introducerea ascultattet tndtrecte. Aceste mconvemente
prezentat ezavantaJe ~~ a

.
sunt:
29

MU.lieli (in cazu1 bolnavllor neingnJtt sau cu

pentru bolnav cit~ pentrU medic).
_ uiJele reg.una nu pot fi bme explorate (axtlari, carottd~ani, mghmall).

AscultaJta mdtrecta se practicli cu ajutorul stetoscopuiUJ monoauncular (in obstetnci) !;I

btauricular (in medtcina intema).
Ascultapa este folosita mai ales pentru aparatul respirator
pu1ine date asupra aparatulut renal ~i digestiv

~i cardiovascular~

.
furntzezl

III. EXAJ\tlENUL OBIECTJV GENERAL (DE ANSAI\'IBLU)

Ill.l. MODIFICARILE STATICE

Sl DlNAMICE

Aceste modificari observate Ia inspec~ia de ansamblu, Ia primul contact cu bolnavul

adeseon, se refera Ia urmatoarele aspecte. atitudinea, tulburarile dinamice ~i mi~carile
;;;;0t;Jiltare. Pozi;ii!e px-ticulare sunt luate de bo!11av pentru atenuart:>a unor simptome sau a
unor semne ~i permit de cele mai multe ori conturarea unui anumit diagnostic.

III.l.l. Atitudinea
Atitudinea sau pozi~a bolnavului -in functie de boala, de suferin}a pe care o prezintapoate fi: activa, pasiva sau fortata.
Atitudinea activa caracterizeaza bolnavii cu afectiuni u~oare. Ei se pot deplasa singuri,
::;e pot alimenta, pot sa-~i faca toaleta etc. Aceasta atitudine poate fi rernarcata ~i 1n staeliul
initial al unor afecfiuni grave (ex. infarct miocardic acut).
Atitudinea pasiva se 1ntaJne$te la bolnavii gravi: cu neoplazii avansate, tuberculoza
pulmon_ara grava, comato~i, accidente vasculare cerebrate etc. Ei nece~ita lngrijire din partea
familiei sau a personalului medical. Aceasta pozitie se caracterizeaza prin adinamie, ast~nie,
apatie, Jipsa fort:ei musculare~ bolnavul nu se poate mobiliza, el zace in pat In pozitia pusa.
Atitudinile for{ate sunt impuse pentru atenuarea unui simptom~ au fost clasificate In:
mitudini anta1gice, atitudini antitusive, atirudini antidispneizante.
L ,\titu din i :mudgice: sunt impuse de nevoia de a- ~1 atenua durerea. Apar sub diverse
forme. !n diferite boli:
- dect:bit contralateral hemitoracelui dureros In pleurita (bolnavul doarme pe hemitoracele indemn pentm a evita presiunea care-i exacerbeaza durerea);
- culcal pe burta (decubit ventral) In ulcerul gastric In faza dureroasa;
- pozqia ghemuit, cu coapsele flectate pe abdomen, .cu pumnul apasand regiunea
durcroasa (epiga:;tru) In ulcerul gastric ~i duodenal in criza de penetra1ie;

- decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen, cu mimica anxioasa din cauza

durcnJor 11bdorninale intense se observa In pa1~crcmita acut5, pcritonita acuta generalizati,
ulcc.:'r 1.;crforat, colccislita acuta'
~
- po1..ip.t ~a<ittd?. care atenueaza durerile "In ncoplasmul pancrcat1c:
- pozi1ia nemi~c<lt, oprindu-se din mers ~i mimand interes pemru vitrine ("spectator de
vJirine") In criza durcroasa precordiala din angina pectoraHi de cfo!"t: se opre~te din mers din
c.:wza dwerii In molet ~i bolnavul cu arteriopatie cronica obliteranta a membrelor inferioare
(dupa cat eva lllJJJute l~i rei a mersul);

JO

nn n g.Asesc ~ anetm tau pti7.it11-ll\b:ar.."''

2. Alitudini antidi5pueizantf'

. dl" ortopnec pe care o ad<.lpta ...,...,,.......,..,..

.- in prac;tJca me(h.ca ra .mta1nun II. ecvent p<mtm
4

P\'lltlll
.
. .nllenzcaze~
.
- p1 m poz1tHt sezanda !'au senusezandfi
" dnnmuarca d1-.;pneii

..:v 1 car<>
st:, uu
1
I. '''
s:lll
a
marumca
patulu
.

. $1 prctoardc
1 <.: II mauu e spr 1Jillllt~ dt. man!lne
..
::::'
atarnand. sau stau pc
~'\ un
tu
lllamlle Jl<: SJ'latarul
.....
1Ul, a1knn :.tau Ia ~cam cu antehratd(' li\atc pe pcl\a7
,

<
scnunu
po:llllC
n adnt)tfl
. Ill C_~l7
. . <!- t 1t' <l:.IJn h1 ('Jl}IC.
. : n-.;uiiCJCntfi

\'Cntrll:Uiarl't \1$liH!U

. 'Ctl~ta

' holna

'\II
ciUIIa
(
ast
Ill
Ccll"<h<ll'
ed
'Ill
I'
I
'
'
.
.
.
.
..
... .
_

c
u lliOilal .u.:ut). rnsulh..:lt:nl<'l lanltara n'nue-;tl\a. -.;tcnnn lllltrala
d~xnr11p~nsata M e'-<
.. ~ II 1s111u

I pe uu
{; ~I? 1)ii/.:.!a/
. . :1 .tmeh,)l arl'<l (hspnt:'tl
--. rc7Hia- 111 I ) dectm4

1
' tdetr jHlltn<'II
<
pat rlu1 vt<;t
H ~ ere1r,tl ')I c;~rd t<K. p11n reailn~re a une1 stal~: ,~.,nnasl'
._ tP<ll
Ia Ill\ t' l11l llH.' Jnhl cl <'r llll~r
c ( pttn
f'l ' t p :.!JaYita lt c t l '\1 ~) tn trar
ea 111
actu1W a mu<>~.:hdPr
n.''>P ll a ton acccstH'll

'
.
.

!.!.t"'! IPilillTa

ptat a- t Ie b o Inav1- pcntru

dllllll lWtrl':l cli spnctl , po<ne a pat (' in pe1ann <hta acu.t.a '-'"udall\?.. lm l1<'pc n l'ard Btlna' ui sta
. "'
_~
.. c11 ""~11p11 I ll'
::. Sril7Clllt
l1t' C<'<~te
<en un''ill
I<.>,:a! ;11alllt

.,~l ;-~> I H.:

t' 1 prt->IUnt' li n"upra 111tm ll.
il)urand i-\Ctt vttatca cardiad !$1 c uTu l at~ ~ In ,.a...ck lllan de Ia br1:ta ini mii
_ = BolltRvii cu plcurez ic exudattva prcfe;fl sa stet:~ rukati pt' parten ~fect ata. pcrmi~an d
pl t~ lm!n.u hll sanatos sa fad'\ respirati1 nHl t a mple
- In afcctiun ile catdiClcC congenitale. u<u1og.cne ~i di ~pnetnnte. lnt?. lni te !?, c<~pit. ~e
~'oat~ llhserva P?Zita de squatting" Sc'HI . fk' vine'' dupa un efo rt ti7.iC (<l lergnt). cnnd hf\1'-;(:
111 unna ef<)rtu h.11 co pilul ~e t'p re~te ~i ta pcm tia ght:muitn r entru a-st reduce dispnee<l
_

-- Pn71ltCl
- . de r l t(';:;,.,
::-n -.. .rtl
' C'

111 ' ! l (llllC'tI<111 :(1

~:ntlpl'CI<lra 1a.

-.,,111

iH I "

3. Pozitii a n tusigt>nt>
Pnzitta cukat pe partea afectata se ohc;erva la holnavii cu hron~iectaz1 e unila terala ~~
estc generata d ~ tendin ~a de a evta cxcitar~a zonelor refle-<og.ene tusngene dr ditre secrep a
.,....

ac umul ata In bronh iile di latate

~-

Pozi tii for{att>. pluticul<l re. lrgatr de rontract uri musr ulare '
cl) l~zit!a de optstt"t(JIHIS. Ill m<. de cerr. i~ c<,rpuhll pa<:i entului r~g~d. tix<~t ptTl'\. C~'l1rac turfl ge neralizaHl a lnU$Ch liN C"\tenson a1 trunchttdlll . avand 2. puncte de c;pnpn in
dt'c uh tt dorsa l. ceafa ~i d lk il tell! Aceasta p<'71ll~ se inta lne$te in tct<~nos. apihu t dupa o plaga
rt.'\.ent a. murd~ riHl cu pamant Pe to ndul de con tracturi\ generalizata . pot apttre p a 1 0 '\1'-'llll'
in <;nptc de du ren vi1 . trismuc:; (n H1tractura maset~nl t,r ). febdl.
h ) !2)7.il~(l_c~~e_Q\I~df'. int almta In mcnin~tt~ hacllarfl. hem<' rag11 memngtene St.'
(CII't'l(t..'l'i7e ai' a pri n faptul ca pt!Cientul sUi C'ulcat in dec ub1t latE't aL Cll ca put dal pc sp:1t~
( hiperex ten;ia ct~pului ). c.u !!enunchti tlectat' . ~. oa~'scle tkct atc pc ab~omcn (l'a nmlil . .:fm11a
i e"tt' rn~). Ia care se adaug.a fotnfnhnt. fch1a \ceasta pn7ttie, fara e'<tensia ca puhn. ~,,mat
1
pnl l11;:! h;>lnavii cu met ~stazc vert ebrnlc cerYicnle. lltNhu l h11 P0tt.
\.') r t 1cnhsul (.'<'n~ta d tnt r-P im:linare pefi11CIIll'llt~ de() pa t te a c<lpttllll . totoclatn -.,~, Pl\1
01
du n 1 ~fi il<)l $1 cste dctt'l n11nal d\.' cnn! 1 ;.tdllra 11\liSChdCir latcmli ren rca II. ca1t'
fl " ' ti pa lpa! , cu a<ncct de ;11 cord art'. i ut11151, 111~< lll md"' a! 1 C au 7e lc pot li con~ c111tak.

1
,crtcbrale cervicale (hernil d<; d~<c pro.:"< ueopla71Ce ~ertehralc. m~rhul lu~ P"t~
cl c.). procese j ntlamat on i de ,ecmata te ( Ia rt n~M nugdah tc acute). ptuce,e ~""" ular<
pr<>CC'e

mwlgi viralc). funrponale (tstcne ~.

.
.
.
.
.
,
d I scaderea calctulut si magt@l!illUiill...QI!gnlSI!! du':" 1,1 0 stare de lupereX< ttahthtatc
i eal 7a~ n<i doua torme d1mGe spasmohila $1 tetama. l .tpsa caktulm *'
ncuro-muscu lara
'

( 1lli<,z1te.

1 1

a~a..,.. unui .apo.t:t iaauJfiCili'-.abWltl'1

~liC\~~~~~oims~ww(~~t~Prin

tl contracturi musculare simetrice ale extremitlplor

.. prseezacarnacterizeazl prin extensia degetelor comune, adducpa $i ODIOZiti&~M
mamot ce

sta
DGUU..
semifiexia miinii (spasm carpal). La nivelul membrelor mfenoare poate exJ
cu picioarele in flexie ~i rotatie interna.
. .
.
Pentru reproducerea contractiei musculare se folosesc dtfente manevre cum ar fi.
_ aplicarea man~etei tensiometrului la nivelu! bratului, cateva minute, dupa care apare
.
.
~
contractia specifica "mana de mamof' - semnullut_ Trousseau; .
- percutarea lajumatatea dist~tei ~~tr~ ~mtsura bu~ala ~1 ~tJtr~gus ?e~termma. m c:
de spasmofilie. contractura mu~chiUlut ndicator al buzet supenoare reahzand semnul 1

Chvostek;

e) isteria poate reproduce oricare dintre pozitiile de mai sus, dar niciQ~~ta nu ~te
pet.rnanenta ~i repetitiva~ bolnavii cauta mereu alte pozitii~ se 1nsote~te de- pf~nsete, ras,
mutism, mai ales In prezenta anturajului familial~
.
.
f) redoarea cefei reprezinta imobilitatea regiunii vertebrale cervicale~ mi~carile acttve ~~
pasive devin imposibiie. Se intalne~te In: luxatii vertebrate cervicale, spondilite, dar mat
frecvent in hemoragii meningiene ~i meningite.

111.1.2. 1\Iodifidiri dina mice

Uneori omul poate prezenta mi~cari spontane, involuntare, a unor segmente de corp
sau ale corpului In lntregime; de cele mai multe ori ele sunt expresia unor boli, deci au
semnificatie patologidi. Mi~carile involuntare, unele sunt comune, u~or de recunoscut, dar
greu de diagnosticat etiologic (ex. tremuriHurile); altele sunt rare, cu identitate clara (de ex.
spasmele, miocloniile, ticurile) mi~carile coreice ~i atetozice); unele sunt foarte rare: spasmul
... .....

" ~;

detorsi une, hemibalismul.

:'?'

~~ rremuditurile sunt mi~cari involuntare, ritmice, regulate, de amplitudme egaHi, mica,

exprimate mai ales la nivel';H. ~embrelor superioare. Cauzele lor pot fi.
a) fiziologice: frig, emopt, fridi, dupa efort fizic prelungit, sunnenaj nervos;
b) patologice In diferite boli infectioase (malarie, septicemii etc.), intoxicatii (alcool,
cafea, tutun, mercur, plumb etc.), boli degenerative neuromusculare, boli neurologice (boala
Parkinson, scleroza In pHici), boli hepat1ce grave, boala Basedow etc.
P entru exemplificare, din marea gama de boli ce evolueaza c u tremuraturi, descriem
cateva forme particulare:
_.-:~
1. in alcoolismul cronic tremuraturile se produc la maini, buze, limb3:;':t'Sunt mici ~i
rapide, apar mai ales dimineata ~i dispar sau diminua dupa ingestia de alcool;
2. In boala Parkinson tremuraturile cuprind membrele, dominand la cele superioare ~i
se caracterizeaza prin mi~cari rare, ritmice ~i egale care se produc 'in repaus ~i sunt diminuate
pana Ia disparitie in timpul unei mi~cari voluntare~ se accentueaza dupa efort mental, emo1ii~
uneori iau aspecte particulare Ia maini imitand numararea banilor sau la pit.:ioare realizfmd
mi~carea de pedala; acestea survin pe fond de hipertonie de tip extrapiramidal~
3. In paralizia general a progresiva t remuraturile care afecteaza-degetele, buzele~

mu~chii ~efei, sunt mici, rapide, cu caracter vibrator, a par numai la efort~

4. ln : scleroza In placi tremuraturile afecteaza membrele superioare. nu ~i cele

inferioare.
~i apar Ia un membru lntrecr
fiind exclusiv intentionale~
.
.::n
'

32

tenttt..diftrite manevre cum ar ti: mSAAtntinsl cu ctea-ltil

aplblti.-clluoJra): in _hipertiroidiile fiuste acate tremurlturi apar 18 ~..~..~"'~!'~

. 6.
. tremurltunle sunt polimorfe, variabile ~i atrag aten~a prin cornpl.ext.u;
de s1mp~o~e ~ tr~murltura pleoapei;
1. 1? msuficl~nta. hepatica ~i encefalopatia portala se intilnesc tremurituri care se
car_acten~eaza. _prm mi~cari neregulate, aritmice, de flexie-extensie din articulatia
ra~aoc~ana ~ metacarpofalangiana ~i deviatia laterala a degetelor~ in ansamblu aceste
~~~c~ s.e amana ~u raiiaitul aripilor de pasare - flapping tremor ~i se datoresc hiperamoruemiet ~~ tulburanlo r electrolitice,
~ tremoru~ senil se caracterizeaza prin tremuraturi ce intereseaza capul, fata, membrele
su.penoare, au ntm lent ~i amplitudine variata, se produc In repaus ~i nu sunt modificate de
mt ~care .

~pasmele m usculare sunt contractii pasagere, de scurta durata, sistematizate, limitate

Ia

1.< . )
/

un~J.e ~n~pe m~s.culare,. totdeauna cu acele~i caractere, creind un gest, o mi~care ce se

repeta tdentlc. l\llat J OS vom expune diteva tipuri de spasme mai des 1ntaJ.nite:
1. sp asmul facial aparut in tumorile pontocerebeloase, etc~
.
~ spasmul pleoapelor cauzat de ir itatii locale ale ochiului sau de procese tumorale sau
mfect10ase ~e a~ecteaza nucleii nervilor musculaturii pleoapei etc.
J tort1cohsul spasmodic consta din crize de contractura cervico-cefalica ce apar la
intervale diferite,
_4. Ahemibal1smul reprezinta mi~carile bru~te, violente, ilogice, de amplirudine_mare,
cupnnzand un segment mare din corp, uniiateral; se intalne~te in leziuni infecpoase ale
corpului lui L uys;
5. spasmeie- fimqionale profesionale reprezinta contracturi localiza!e Ia extremitaple
care efectueaza ~um1te acte profestonale (scris, batut Ia ma~ina, ca.ntat la 'instrumente),
p roducandu-se tn cursu} lor~ se remarca. astfel cr,.ampa scriitoril or, dactilografelor,
chitari~tilor, piani~tiior, violoni~tilor etc.
'
<;r ampele m uscutare sunt contractun musculare dureroase de scurta durata care se
repeta parox.istic. Mecanisrnul de producere ll reprezinta ischemia cu hipoxia mu~chiului.
Cauze: ischemie arteriala din arteriopatia cronica obliteranta (se manifesta sub forma de
claudicatie intermitenta ~i crampele apar la mers); hipopotasemia (prin diaree, abuz de
diuretice, varsaturi); deshidratarea; spasmofilia; tetania etc.

Ticurile sunt mi~cari convulsive bru~te, independente de vointa ~i imposibil de oprit

prin vointa, prod use prin contracpa unui grup muscular; 'realizeaza stereotipie, reproducand
refl ex un gest curent. Exista ~i ticuri multiple cand poarta numele de boala ticurilor. Ap~r
mai frecvent Ia barbati
pe un teren nevrotic sau pe un fond spasmofil, uneori ~~in intoxica~1a
,'
cu neuroleptice etc.
Miocloniile su nt contraqii musculare involuntare, dar con~tiente, bru~te, nedureroas~,
scurte, Iocalizate Ia cateva fascicule, mai ales la membre ~i fata, neproducand deplasan.
Cauze: encefalita lf!targica, uremia, epilepsia ciiencefalica etc

Fibrilatiile Ji fasciculatiile sunt contractii Jimttate Ia ~ateva fi~re ~e;pectiv fascicule

musculare~ exprimate prin mi~cari verrniculare, rara contractta mu~chmlu1 mtreg, observate
33

alliler~Jrtie:efi.atetozice
. .
Y~lt.il'~coreice sunt mi~clri involuntare rapide, dezord~nate, antml~ .
.t
~metrice. cu caracter de secuse tonice sau clonice, ample, ~~~-~-dar. unpOSlbil ~e oppe
$i care 5e 0~tinul in cursul .D}i~ciril~r voluntare pe c~: le defo~~- _Sunt deter~mate d
reumatismul articular acut cu locahzare cerebral! ~~ m nuclen stnatJ (coreea mmor sau
.
.
Sydenham) sau de procese degenerative ale nucleiJor striati (coree Hunti~s:ton).
Mi~carile atetozice au acee~i etiologie degenerativl sau encefahttcl. Su.n t ffil~Cin
lente, aritmice, de mica amploare, permanente,. gispar in spmn,- limitate 1a me~b!~le
superioare $i uneori Ia fatii; fata prezinta grimase diferite. Se asociazl frecvent cu mJ~canle
coreice, .....,generand mic:carile
coreo-atetozice.
<!.-
y
l\:l"

..

Convulsiile
ConvulsiiJereprezinta contrac~i bru~te, intennitente, involuntare, cu rm~cari ampfe,_
repetate, neregulate ale corpului in lntreg~me sau ale unor segmente (lndeosebi aJe
extremitii!ilor).
_ .
Convulsiile sunt to nice sau clonice; free vent le intalnimasociat ~i uneori cu pet\Urban
.,. ,. .
ale starii de con$tiintii. Convulsiile tonice se caracterizeaza prin instalarea _Q.rusc~ ~ un~f ,.,.
.....,...........
,. \ ' .
contracfii musculare cu imobilizarea segmentelor afectate. C_onvulsiile clonice settadlic Pr;1t , \--~,. .......
contractii mus~u~e l~capzate sau generalizate, initial rapide ~i iitmice, apoi mai ari:l~le.~
rare. ,..

#
Sunt produse prin ex~itapia putemica a centrilor motori encefalici de cauze multiple:
l. afeqiuni neurologice: ~pilepsia (cea mai frecventa cauza), isteria, tumori cerebrale,
:;r:
''
traumatism cran.~-cerebral, menin~te, encefalite, hemoragii cerebrale, etc;
2. i.ntoxica~i exogene: alcool, stn'cnina, insulina;
' ...
,\ ~. ~tari infeGpoase, mai ales la copil: boli eruptive, gripa, pl)eumoni~, turbare, tetano_s,
etc-\'
,.,

;,
~
.!
4. tu.Jburari metabolice i endocrine: hipoglicemie, ur.emie, spasmofi1ie, insuficienta
paratiroidiana, criza tireotoxidi, carenta vit. B6 ;
. .
5. alte cauze: bloc atrioventricular gr. III, helmiiftl~ze (copii), .~clamps1e~ sind rom
Barre-Lieou.
-

~.

Tulbudirile de mers
Mersu1 dific~~oefectuos, poate sa sugereze anumite 1mbolnaviri~ prezentam cateva
tipuri patologice de mers, sugestive pentru o anumiHi lJatologie:
..i.
1. mersul ebrios, oscilant ( ca de om beat), nesigur, cu pa~i inegah, ~u picioarele
fnd~partate pentru a Iargi baza de sustinere~ !1 observam in afec~iuni cerebeloase (mers
cer~belos), fu intoxicatia alcoolica;
~ . 2. mersuJ parkinsoni~, rigid, bolnavul avanseaza cu pai mici, tariti, cu corpul apleca.t
mam.te, cu membreJe supenoare necoordonate cu mersul, se 1ntalne~te In boala Parkin'son,
3. n:ersul bizar,Jopait (mersuJ coreic), caracterizat prin mi~cari bmte, ilogice In toate
segm~ntele corpului, care confera un mers curios;
. . 4. wersul legru:at, "mers de rata", corpul trecand de pe un picior pe cela.Ialt pentru
asJ.gurar~a centrulw de greutate; 111ntalnim 'in distrofii musculare progresive i luxatii
congenitale de old;
'

34

..

azv&rri .. . .
mem~rul in~e?or pentru ~u fi tArat este ridicat
t n:tamte, se ih~n~e an parabZia de sciatic liteu extern
8. pterderea parJJali a cap ' tl5ti ' fun
.

mers inc
. .
aca~a ctaonale a u~hdor membrelor inferioare c1uce fa
.
. ettmt, cu opnn frecvente, obosit; se obs~rva in hipocalcemie boala Addison
I
po mevnte etc.;
.
.

'
9. mersul cu opriri frecvente d1'n
d
.. "
. - . .. . ..
.
cauza ureru m pulpa unei gambe se remarci in
anenopatl~ cromca obhteranta. a membrelor inferioare (claudicatie intennitenta).
.

III.2. FIZIONOMIA $1 MIMICA

c

Fizion~mi~ repr:zi?ta ~nsambl~l structural ~i arhitectural al fetei, adica trasaturile fetei,

ar~ ~un.t ~ropm fiecare1 persoane I sunt legate de dezvolta,rea genetica ~i construcfionala a

UnUI

Indlvtd.

'

Fizion~~1ia

poate\suferi modifidiri patologice, pe care le pute~ identifica prin

examenul clime general, .Ia ~ analiza atenta a fefei. Yn analiza fetei ne intefeseaza multiple
'. . ~~
elemen:e: ~egume-nte~e, piloztt~tea, ~ra, buzele, barbia, urechile, mimica etc. M t mtca : reprezmta asocterea diferitelor mi~cari ~i pozitii erie componentelor fet~~ care
exteriorizeaza anumite emofii ~i ganduri.

F~ciesu~ nopune serniologica, define~e aspectul particular a1 expresivitatii f~tei, ca~e

poate fi caracteristic unei armmite boli.
~
:
Faciesul poate i'mbraca anumite aspecte distincte care pot sugera'rnedicului boala sau
afecpunea pacientului, oferindu-i linia pe care trebuie sa-~i o~nteze investiAAWte. Uneori
aceste modific!ri sunt atat de evidente meat faciesul a primit denumire~ bolii reSpective: facies Iupic, mitral, aortic, cushingoid etc.

Faciesul in bolile respiratorii:

U. Faciesul vultuos, caracterizat pnn fata congestionata, ro~ie, privire stralucitoare. Se

lnta.In~~te In boli febrile In general, in pneumonia pneumococica In particular (cand se poate

asocia ~i cu herpes labial).

.
2. Faciesul ftizic (de papu~a) mtalnit In tuberculoza pulmonara avansata, se caractenzeaza prin ~.ta palida, emaciata, supta, ochit mfundap in orbite, sclipitori, pome~ r~~ii. .
3 . Faci~ui p alid-teros, cu obrajii supti, ochii lncercanati, denotand o sufennta cromca,
se intaln~te In n eoplac;mul bronhopulmonar avansat, supurafii cronice bronhopulmonare.
4 . Faciesul de culoare roza, gafiiitor ("pink- puffer") se inta.I.ne~te in bronhopneumopatia cronica obstructiva de cauza emfizem~toasa.
. . "'
,
5. F a c iesul de aspect ci ano tic-buh~ilt d enu ~~t ~~ blue blo uter , se intalne~te in
y

bronhopneumo pat1a cro nica obstructiva de tip bron~ttlc.

~ .
~ " " ... . ..
6 . Faciesul cianotic~u edem 'In pe4:.rina'', cu turgescen~a Jugulara, tl mtalrum m
sindromul mediastinal.

Faciesul in bolile car:d iovasculare

Faciesul mitral se caracterizeaza prin cianoza buzelor, pomeftlo r, nasulm, urechilor.

Se obse~i in stenoza mitraUi.
I.

35

..

-----itldft

~--liii*i~~~~
~_)uzelor, danodce acclfJiltlazl'llf-Oit~
dinllioPiltil congenitale cianogene.

..

~ f.sct~..IJ buh.~ ~ cian~zl ~ ~dem al fetet, al pleoapelor, se tntllnettb

tn m.utioiea.t&

car4id congftivl (fao.~es allu1 Cornsart).

/ FaciesuJ in boli (jigestive .

de
J!acie5ul hipodra,ti.,e sau peritoneal este mtalrut m pentomta acuti pnn P~r:oratte.
- - pnn
pometn.. supft, pa1IZI, ochu.. mcercana
x
t.1, 'mfundatt
m orb1te,
organ se caractet'izeaza
~ ~ .
.

..
fuz
}~:'fete Se maJ
str!lucitori, nasul proemment ~1 ascuflt, buzele uscate, transprratu pro ~ ~ ...i~
poate lntalni acest facies in ocluzia intestinala avansata, deshtdrata.n_ n1~1ve (holera,
enterocolite acute stenoza pilorica etc.).
/
2. faciesul zigom!!!_c, lntalnit in ulcerul duodenal vechi, uneori com~licat -~ .stenoza
pilorica. Se caract~rizeaza prin obraJi.i supti, te~o~i, proeminenta ~r~adelor ztgomance.

,
3. _faciesul__ciroJjE!_se caractenzeaza pnn fata supta, pahda, de o paloare galben~
teroasa, fda impresia de om istovit, cu stelute vasculare ~i cu subicter sau icter scleral; n:a~
.;..
prezinta buze us~ate, carminate, limba depapilata ~i lacuita. Se observa in ciroza hepatt~. . r:-:;~:~?,
decompensata.
~
f'-.. .-:_ ,,~:
4. fn afectiunile bilie fO_Qi~~ se poate intalni "masca biJjara" caracterizata pnn .o_
cht '
infundati rn orbite, hiperpigmentarea bruna periorbitara ~i xantelasma.
:

~~

Faciesul in boli endocrine_

..

l .j'~~i.~s;i~~sb.ing~jd,~~racterizat pQ.n fata rotunda, cu aspect de luna plina, cu qbr.~jii .

r~9J1il hipertrichbza, gatul ~curt,_ ingroat, impr~sia de s~a~ate infloritoar~. ~e- intaJn~te ~

3}.g~wfm11 sau b~al~ Cushmg ~~ ~e datore~te h1pe:secre~1e1 de glucoc~rtlC~IZl _suprare~ah :

ractesu] se asoctaza cu vergetun de culoare roza la mvelul abdomenulm. htpertensmne

arteriala, o.steoporoza, tulburari metabolice (DZ sau scaderea tolerantei la glucoza). Poate fi
indus iatrogen prin supradozarea corticoterapiei sau prelungirea ei.
2. faci~sul acromegalic consta in: oasele malare proeminente, rnandibula mare ~i
proiectaia lnainte, arcadele orbitare ingro~ate ~~ proemmente, nasul ingro~at, urechile marite
. ' .
cu indepartarea lor de craniu, limba !ngro~ata dintii mferiori 1n "evantai", buzele tngro~~te,
1.
evazate, pielea cutata, trasaturile fete1 grosolane. Extremitatile cresc in qjmensiuni
!neat
b.
'
bolnavuJ i'# schirri'Ba numarul de la pantofi (semnul pantofului) sau de la inanu~i sau de la
palarie (semnul palariei). Modificarile sunt caracteristice i se coreleaza cu hipersecreta de
hormon somatotrop, datorita unei tumori adenomatoase antehipofizare.
.
3. f.'!ci~~l,d. basedowi~n- se caracterizeaza prin_priyjr_e_fixa. speriata (facies speriat),
ochi stralucitori, exoftalmici, asinergie oculo-frontala ~i oculo-palpebrala prin exoftalmia
biJaterala. Bolnavii mai prezinta gti~e, sdidere ponderaJa, sensibilitate la caldura, insomnii,
pieJea umeda ~i calda, tahicardie, trernuraturi fine ale degetelor membrelor superioare . Se
datore~te hipersecretiei hormonilor tiroidieni.
I

..

lf-'!lr.-&

. _,._

~- .~qie~!JJllipotiroiq~~ (rnixedematos) .se_.caracterizeaza prin fata rotunda, cu aspect

cJ_e, ~."l~n:a .plina,, de culoare palida, inexpresiva, cu tegumentele ingro~te_prin infiltratie
IriucdtdK a tesuturilor subiacente, pleoape 1ngro~ate, buze groase, trasaturi aspre, limba
miiritii, lngro$ata. Se lnsote~te de ideaf.ie lenta, bradilalie, voce aspra, ragu~ita, sprincenele

36

!la'IOare;~-Calre nu

aronii:&51i~~=~asein~ i!l boala_J\cJslison (insuficieo1a COI1tiGOI1111.1i1

..

~nn coloratta bruni a

~ a tegumentelor desCOJllfiltetlldl

bro'nza.lti). msopti de hiperpagmentarea mucoasei bucale . gill"

1" b"".
asteme, adi~amie, hipotensiune arteriali, diaree etc.
, gm or, un u, se asocwt:t
6. F2!9.zbircit ~i cu aspect d " .. ,
.. ..
.. .
caracterl
- :--
.
"e. span , ~~ mta1n~te m hapogonadismul masculin; se
Brl p!ru=-~~nalfata P~~~~!, zbarclta (sau de biitran), cu pielea subpre, pergamentoasi,
u ~~ mustat:u, cu voce ascutitl ca de femeie.

Faciesul in boli de metabolism

.

R~l>-~~--~~~be~ica s~. ~Jaln~~t~ in DZ juvenil (insulinodependent) ~i se caracterizeaza

pn~ fata rozata, mat ales pomep.1 ~~ fruntea sunt ro~ii. Se asociazl cu polidipsie poliurie
pohfagie, hiperglicemie, glicozurie.

Faciesul l.n boli de colagen

'

'

.
1. J:.acies~ t lupic, caracterizat printr-o eruptie eritematoasa, simetricl, situata pe pometi
~~. baza nasu~ut, sub forma de fluture cu aiipile intinse. Se asociaza cu febra ~i ~anifestari
YJscerale pohmorfe. Se constata in Iupusul e-ritematos diseminat.
2. f~!~!l.Lge ~~<w_a_b!~ntin~f' sau de "masca", intalnit in sclerodennia -difuza, se
caracterizeaza prin indurarea pielii ca pe-rgamentul, devine foarte intinsa, cu ~tergerea
pliurilor ~i ~anft!rilor, cu aspect ceros (de rnasdi). Buzele sunt subtiri, orificiul bucal redus
(microstomie). In formele avansate nasul devine ascu?t, mi~carile fetei mult reduse, fat-a ia
aspect de "pasare de prada''. Frecvent se asociaza cu sindrom Raynaud ~i tulburari de
deglutitie.

Alte faciesuri pa rticulare

1. F aciesul din ,parotidita _epidem.jca (virala) se caracterizeaza prin tumefierea regiunii

parotidie~e;ft;;vent bilateral, fata luand aspect de para~ pielea supraiacenta tumefierii este
Iucioasa, destinsa .
2. In boala_P arkinson ~Qnstatam un facies caracterizat prin trasaturi fixe, mimica
ip~xpresi~a; uneori tremuraturi ale buzelor "in bot de iepure"~ se asociaz~ cu mers rigid ~i
tremuraturi ale mainilor.
.
3 ~ In~ etiii.~~~i cronic bolnavii prezinta f(!ci~s_cQQ.geS!.i.Ol!at, ro~u, nasul ro~u intens,
hipenrofiat (rinofima) .
4. fn leucemiile 1imfocitare cronice, fata, dato rita infiltrapei limfatice a pieli~ are aspect
leonin; Ia fel ~i in lepra.
..
5. fn tetanos avenL~n..facies. crispat, cu mu~chii incordap, cutele frunp! acc:ntu~te,
!ncretite, cu aspect de tristete, iar gura, ochii ~i narile sunt modelate ca pentru ras (nsus
sardonicus).

...
..
.
.
d
6. Faciesul adenoigian se remarca Ia copm cu vegetatu adenotde~ obs~cpa de urat~ a
... 1
- . - t --. superioare duce Ia modificari ale scheletulm facta! - fata devme
cat or resptra oru
...
. ...
.
inexpresiva bolnavul respira pe gura, preZlllta prognattsm dentar.
. ..
7 . C.J~asma gravidic~ define~te faciesul din ju_matatea a doua a sarcmn~ s~
...:::.:x - an"tia
unor pete neregulate uneon confluente, de culoare, galben
caractenz~ pnn ap
,
.
.
' .
.bruni pe frunte ~i pometi. Nu are semmficape patologtca.
w

37

:~MIIiee 11 di ~ a bOhil&vullui.
~"'di-iOS1lc pe care medicul, indiferent de ape-~
iiitCJEXItmill&n princip81elor fun~ psihice se face in
-"... _,

'l!iJIP!Inl

examenului obiectiv al bolnawlui.

Vom prezenta succint principalele tulburiri psihice ~ cauzele acestor tulburlri:

Pen:eptia $i tulburirile ei
Percepfia este un factor de baza al cuno~terii, fiind definita prin capaci_tatea de a
reflecta obiectele ~i fenomenele inco.njuratoare cu ajutorul organelor de simr- prin
informafiile primite de Ia nivelul analizatorilor. Tulburarile pereeptiei ~unt: ~p~resta;
hipoestezia, anestezia, agnozia, iluziile, halucinatiile.
-.,t.~.
- Hiperestezia semnifica cre~terea acuitatii senzoriale~ ea apare tfi neuroze,
hipertiroidisrn, spasmofilie, unele intoxicapi medicamentoase (cu cofeina, benzedrina).
- Hipoestezia define~te sca.derea intensitafii perceptiilor~ se observa in sutmenaj
exprimar, toxinfecpi grave, unele boli psihice.
- Anestezia consta In suprimarea acuitatii senzoriale. Ea poate fi indusa voit (in vederea
efectuarii unor intervenpi chirurgicale), sau poate apare ca urmare a unor boli ce intereseaza
organele receptoare sau caiJe de transmitere a informa~ilor pornite de Ja analizatori.
- Agnozia inseamna pierderea capacitatii de a recunoa~te obiectele, persoanele ~i
imagini1e dupa calitafile lor senzoriale, d~i functiile senzoriale elementare sunt pastrate;
lipsete capacitatea de ansamblare intr-un tot urlic, de integrare corticala. Este consecmta
unor leziuni cerebrale JocaJizate in zonele de proiecfie corticala a analizatorilor (a diferitelor
senzatii $i perceppi). Agnoziile pot fi vizuale, auditive, tactile, gustative; denota ex=istenta
unor leziuni nervoase ce fin de domeniul neurologiei.
: - Iluziile sunt perceppi eronate ale unui obiect real; pot apare 'in: stan de oboseaJa,
ln.n ineric, stari afective particulare, boli infect}oase, intoxicatii cu droguri, afeqiuni
psihoneurologice (psihoza etilica, manie, schizofrenie, epilepsie etc.) . Iluziile pot fi vizuale,
auditive, tactile, olfactive, gustative, viscerale ~i interoceptive.
- Halucinatiile sunt perceptii tara obiect. Pot fi vizuale, audit ive, "tactile, olfactive,
gustative, viscerale. Apar In: schizofreme, eptlepste, tumori cerebral e, stari confuzive din
mtoxicafii, infec}ii etc. Uneori survin ~i la persoane normale, 'in perioada de trecere de la
veghe Ia somn sau de.la somn Ia veghe

Memoria i tuJburarile sale

,.,

Memoria este functia de fixare, pastrare, evocare ~i recunoa~tere a fenomenelor ~i

obiectelor percepute. Modificarile memoriei sunt: h1perrnnezia, hipomnezia, amnezia.
- Hipermnezia semnifica exagerarea capacitatii de evocare a evenimentelor traite. Poate
apare In conditii normale (faptele memorate au o mare lncarditura afectiva pozitiva sau
negat1va), sau 1n condi~ii patologice (oligofrenie, manie, paranoia, toxicomanii etc.). La
oligofreni, in formele u~oare sau medii, hipennnezia este compensatoare.
- H1pomnezia define~te scaderea memoriei; se constata in surmenaj, neuroze, stan
depresive,
ateroscleroza cerebrala etc.
t
.
--.A_mnezia reprezinta pierderea completa a func~ilor mnezice. Se intalne~e in epilepsi~
psThoze vascuJare, s~nilitate etc. Amnezia poate fi anterograda sau de fixare- ~i se referi Ia
dateJe care au urmat unui accident traumatic sau accident vascular cerebral; poate apare ~i in

38

IIDaglliaJia ti tulbadrile sale

.d . ~napa este un proces psihic, specific oamenilor. de crearea unor rc::p~ezeritl!i

1. e1 no1
. . antenoare.
.
fi reproductivi ~ cre~d
. .pe baza experient
.
et cogmttve
Ea poate
amagtdnatta. re~roducttva reconstituie imaginea unor obiecte sau persoane existente pe baza
unor l!liescnen
. . creatoare creeaza amagmea
.
.
h . in timp ce imagmapa
unor lucruri noi (ex. in art1,
muzaca, te mea etc.).
:ul~ur~le irnagi~ati:i sunt: m_inciu~a, confabulatia, visele, imagin~tia $"aca.
MmciUna r~prezmta redarea mtenttonat modificata a adevarului.
- ~onfabulatta semnifica descrierea unor evenimente pe care bolnavul nu le-a trait spre
deoseb1re de minciuna el ~rede sincer ~i este convins de realitatea lor.
'
. - Visele, co~m~rele ~i reveriile sunt 'in mare masura tributare imaginatiei; apar in mod
particular semmficattve In neuroze, stari tensionale etc.
- l_maginatia saraca, neproductiva, apare la oligofreni ~i encefalopati etc.
Tulburarile de gandire ~i de inteligenta
Gandi~ea - conf?rm di~ionarului medical - este functia superioara a creierului prin
care se reahzeaza reflectarea mijlocita, ac1iva ~i generalizata. a obiectelor ~i fenomenelor
realitatii obiective ~i interactiunea ~i interdependenta lor cauzala. Gandirea reprezinta o
.
activitate constiuctiv-ideativa.
funqiilor
cognitive;
ea exprima eel rnai bine particularitatile
Inteligenta este chintesenta
de integrare ~i folosire a intregului bagaj de cuno~~nte.
Tulburarile d e gandire sunt: tulburari de forma (logoreea, fuga de idei, bradipsihia,
barajul psil:tic, salata de cuvinte) ~i tulburari de fond (ideile prevalente, obsesiile, fobiile,
delirul).
- Logoreea define~te cre~terea ritmului, debitului ~i tonalitatii ~xprimarii ~erbale
(vorbire multa, tara rost, obositoare). Se observa In sindromul maniacal.
- Fuga de idei se caracterizeaza pnntro cre~tere a ritmului asociatiei de idei, re\atarea
pierzand din precizie ~i mai ales dm conclZte. Apare in intoxica~ia alcoolica acuta, star\
maniacale etc.
- Bradipsihia semnifica o 1ncetineala in desra~urarea gandirii. Apare in surmeriaj psihic,
depresie, melancolie, hipotiroidism etc.
- Barajul psihic se tradeaza prin oprirea brusca in cursul unei expuneri; se constata in
scruzofrenie.
- Salata de cuvinte se caracterizeaza prin prezentarea de notiuni fara nici o legatura
logica intre ele i apare 1n schizofrenie.
.
_ Ideile prevalente sunt exemplificate prin preocuparea excestva pentru starea sa de
v

sanitate; se remarca Ia neurotici ~i psihopati.

,.. . ..
.. .
_ Obsesia reprezinta 0 idee care paraziteaza buna des~urare a gandm~~ b<:lnavult~t da
seama de absurditatea acestei idei, dar nu reu~e~te sa se debaraseze de ea, pterzandu-se mtrun paianjeni~ de intrebari ~i ipoteze inutile. Apare in neur~ze.
_ Fobia este idee obsesiva msopti de o trrure

afecttva_~eplacuta (t~a, amaetate). S~

observa in neuroze, psihoze, schizofrenie. Exei?ple de fobn:

...

cla~strofobta (t~~t:::

inchise), zoofobia (teama de animate), nozofoba (teama de boala), cancerofobm

cancer)etc.
39

--~o~~d~~

..

~M

. .ljiei. de regull cu plstrarea CODJtiintei proprjei .,...,_.,-bofl}lj,\Jlt~

"1111..,1!1 plihomotorie,

mcoerenta gindirii, haJucinapi. Delirul apare fD.

.
pneumopatii &CUte, febri tifoidl etc.), intoxicatii exogene (opiu, etilism cromc etc.),
stulri~-....
m 811iacaJe. schizofrenie, confuzii mintaJe, epilepsie, tumori cerebrate etc. ~ehrul
recunO&Jte forme multiple: de influent!, de interpretare, de relatie, de urmlnre, de
persecufie, de grandoare. delirul mistic, delirul expansiv. de gelozie etc.
Tulbur!rile de inteligenti sunt: insuficienta dezvoltare ~i starile dementiaJe.
- Insuficienta dezvoltar~ a inteligentei se constat! in oligofrenie.
- St!rile dem~tiale implica o dezvoltare normala a gandirii, dar aceasta se degradeazl
ca urmare a interventiei diferi~ilor factori patologici (infectio~i, toxici, tr~atici etc.).
Bolnavul pierde progresiv ~i ireversibil capacitltile sale cognitive superioare. 1
Limbajul $i tulburarile sale

Limbajul este un sistem de semne ald.tuite din sunete articulate, specifit: oamenilor, prin
c:are ace~t1a i'~i expnma gandunle ~i sentimentele. Limbajul poate fi verbal (vorbit) sau scris.
Gandirea ~i mteligenta stau Ia baza bunei sale fimctionari iar analizatorul ps1homotor reprezinta condit1a de baza a realizarii .
Tulburarile de limbaj sunt: afazia, dislalia, disartria, dislexia.
- Afazia semnifica imposibilitatea de a vorbi; poate sa fie afazie motorie ~i senzoriala (1n
acest din urma caz bolnavul nu mai recuno~te semnifica~a cuvintelor, nu lntelege cuvintele
spuse). Mazia poate apare m boli ce evolueaza cu leziuni cerebrale (ex. hemoragie cerebraHi).

- Dislalia este o tulburare a limbajului verbal (tulburare de pronun!are) consecinta unei

m~fo.rmafii a organelor fonatoare.
- - Disartria este o tulburare a limbajului verbal ce consta in articulare defectuoasa a
cuvintelor; apare J'n e tilism cronic, paralizie generala progresiva etc.
- Dislexia define~te tulburarile legate de cititul ~i intelesullimbajului scris; se constata in

oJigofreniiJe avansate ~i Ia encefalopa~i.

TulbudirHe afectivWifii

Afectivitatea d efine~te totalitatea modahtatilor trairilor subiective a insu~irilor lumii

reale fata de nevoile ~i motivele activitaJ.lt indtviduale tn concordanta lor sociala (sinonim
timie '=' dispozif{ef (P.Branzei, Aurelia Sarbu). Tulburarile afectivitatii sunf: hipertimia,
distimia,. anxietatea, hipotimia, apatia, Iabilitatea afectiva
-.~-
- Hipertimia constituie o afectivitate exagerata~ ea poate fi pozitiva (euforia, extazul)
sau negativa (distimia, anxietatea)
- Euforia semnifica mari rea tonusului afecuv, exagerarea veseliei . A pare In intoxicatii
etilice, manie, demenfe presenile etc.
- ExtazuJ este definit ca fiind o forma pasiva de hipertimie. Se descrie in isterie,
schizofrenie, epilepsie
~

- Distimia este o forma de hipertimie negativa, caracterizata prin afectivitatea dureroasa

...4~roi.nata de pesimism ~i nefncredere. Poate apare Yn depresii, melancolii, psihozele de
'in~~i~tie etc.
'

40

de
De@Jtivl, etle 0 stare 'fi
foarte neplicutl. La DOnnali apare In situapi fOC8Dte
Slce se
toXlcomanii, neurozl, ............_:_ --'-:--4:.-..-:
- Hi .
defin
. .
. ~~. i!IWIUUuc;we etc.
potuma.
qte mdiferentismul afectiv 'i se intiln~ in convalescenta posfirifjo..
JIOasi. Jleurasterue etc.
- Apatia semnific! lipsa afectivitatii
se obse...
.x
h" fi

va m sc tzo reme.
A

Tulburirile de con~tiinti
.

C_on~?inta de~e~te o funcpe complex! a sistemului nervos central de integrare in timp

~ spatJu ~~ de relatte cu mediul inconjur!tor. Formele de manifestare ale con~tiintei sunt:

starea de ve~he
..... (ce realtzeaza
. . ~1ncadrarea no as tra corecta ~m tlmp ~~ spattu ~~ asupra propnet
persoane) ~~ somnul. Pnnc1palele perturb!ri ale con~tiintei (respectiv ale starii de veghe) sunt
~rm~to~e~e torpoarea, obnubilarea, stupoarea ~i pierderea con~tiintei (de scurta durata hpottrnta ~~ smcopa; de lunga durata- coma).
. ~ :ro_r~o~e~ este o stare caracterizata prin scaderea tonusului volitiv-emotional, !ipsa
~e ~LntJJattva, mdtferenta, apatie. Bolnavii sc comport! ca ~i oamenit somnoro~i; exista o
mtarz1ere a raspunsului Ia diver~i stimuli, dar raspunsunle se desta~oara corect. Apare in
surmenaj, boli febrile etc.
- Obnubilarea este o forma mai avansata de perturbare a con~tiintei in care functiile
psihice sunt incetinite, pragul perceptiei
, este crescut' intrebarea nu este 'i~teleasa, raspu~sul
este absent sau neadecvat; bolnavul da impresia unui om ratacit. Poate surveni in perioada
febrila a unor boli infeqioase (febra tifoida, tifos exantematic), intoxicatii acute cu alcool, cu
oxid de carbon. cu benzma, cu unele medicamente etc.
- Stupoa1ea este o tulburaie mai grava a con~iintei caracterizata printr-o completa
indiferenta fata de tot ce este in jur, dezorientare temporo-spatiala; bolnavii stau nemi~cati,
cu privirea fixa, ~i nu percep decat in mod foarte restrans ceea ce se lntampla in jurullor. Se
intalne~e tn boli infec~oase grave, stari tvxice grave, schizofrenie, melancolie.
- Lipotimia sau le~inul este o pterdere brusca, pal}iala ~i de scurta durata a con~tiintei,
cu relaxare musculara paJ1tala sau completa, functiile vegetative fiind numai incetinite ~~ nu
abolite. Este generata de scaderea exprimata a tensiunii arteriale, cu reducerea debitului
sanguin cerebral. Survine de regula Ia persoanele cu labilitate neuro-vegetativa, fiind
favorizata de ortostatismul prelungit, de atmosfera viciata, calda ~i umeda, sau de stari
tensionale. Simptomatologia premergatoare lipotimiei este reprezentata de: senzatia de
"rau"' ameteai~
oreata
de '"vedere ca prin ceatif',
'
......, epioastraloii
.:>
:::>,0
, , tiuituri tn urechi, senzatia

paloare accentuata, pulsul de amplitudine redusa, hipotensiune arterial!. Urmeazapierderea

con~tiintei, care nu este totala ~i nici profundaJ~i revine in cateva secunde, daca este in
decubit dorsal. De fapt lipotunia este o forma rrunora de smcopa.
- Sincopa se caractenzeaza printr<> pierdere brusca ~i de scurta durata (secunde,
minute) a con~tiintei ~i locomopei, cu abolirea functiilor vitale~ este lnsotit~ de cad~r~ brusc~
(dar nu brutala) ~i netraumatizanta (cain epilepsie). ~~nc~pa est~ cons~~~~ta u~et tschemu
tranzitorii cerebrate sau a unei schimbari in cornpozttia sangelut care mga creterul. Ea se
srar~e~te fie prin revenirea Ia normal, fie prin rnoarte.
Cauzele care pot genera sincope sunt numeroase:
.
. .
a) cauze vasculare: cauze vasopresoare ~si_ncopa_ vago-vag_ala)':.. smcopa pnn htpotensiune ortostatica (posturala), sincopa sinocar~t1d1ana, st~copa tust~ena etc.~
. . ..
b) cauze cardiace: stenoza aortica, rntxomul atnal, emboha pulmonara. tah1antmu
1

paroxistice, bloc AV gr.HI etc.~

41

e..

.JZireiUI~ paJOare eu
teCJ,
_ __ ..... llliD01ton. dar flri relaxare sfincterianl; tenSIWilflll.
pulsul slab bltut. fata palidl, tegumentele reci ~ umede. Revenirea din sm~;ILiiJirlii
d'e regull flrl simptome reziduale.
- Coma este o stare caracterizati prin pierderea completl sau partiall ~~ de Jungl duratl
a con~tiinfei, motilitiJii voluntare ~i a sensibilititii, cu plstrarea functiilor vegetative
(circulafia ~i respiraJia) care sunt modificate Comatosul face impresia unui om care doanne
profund, stare din care nu poate fi scos decat uneori ~i cu excitanti foarte putemici (intepare,
ciupire), Ia care reacJioneaza prin mi~can reflexe sau gemete.
in functie de intensitatea pierderii con~iin1et ~~ faza evolutivl a cornei disti~:
J) Starea precomatoasa in care bolnavul este obnubilat, incoerent ~gandire ~i
exprimare, dar mai reacponeaza Ia excitanti puternici.
2) Coma vigila este coma medie; bolnavul nu raspunde.la intrebari, nu executa ordine,
doar stimulii durero~i determina reactie. Reflexele cornean ~i de deglutitie sunt inca
prezente. Poate prezenta agitafie ~i delir.
3) Coma profunda (carus) se manifesta prin pierderea completa a con~tiintei, relaxare
musculara, pierderea sensibiJitapi ~i a reflexeJor, perturbarea accentuata a circulatiei ~i
respiratiei.
4) Coma depa~ita sau coma ireversibila se caracterizeaza prin suprimarea complet:a atat
a funcpilor neryoase, cat ~i a celor vegetative, viata putand fi menpnuta numai pe cale
artificiala..
Cauzele care pot provoca apa.ripa come! or sunt numeroase. Distingem astfel:
I) Come de origine cerebrala care pot fi generate de:
- acci-dente vasculare cerebrale (hemoragii cerebrale, embolii sau tromboze a arterelor
cerebrale);
- traumatisme cranio-cerebrale (fuchise sau deschise);
- procese inflamatoare cerebrale (encefalite, meningite, abcese cerebrale);
- procese tumorale;
- epiJepsia, isteria.
II) Come metabolice:
- coma diabetidi (acidocetozidi - cea mat frecventa; hiperosmolara- cu hipeglicemie,
dar tara acidocetoza), apare In diabetul zaharat netralat sau incorect tratat;
- coma hipoglioemica (prin supradozarea insuHnei; prin hiperinsulinism qrganic _ 'in
rnsulinom);
,,._
....u
-coma uremidi (apare !n stadiul final al msufictentei renale cronice);
-.
- coma hepatica (survine i'n evolutia hepatitelor acute grave, a hepatitelor cronice, a
cirozelor hepatice, a intoxicafiilor hepatotrope).
III) Come endocrine:
- coma addisoniana survine de obicei ]a un vechi addisonian, In Uf1?1a unui episod
rnfecrios, traumatic etc.;
- coma basedowiana (tireotoxica);
..... -: coma mixedematoasa (In rnixedemul grav).
~ ;. 'IV) Come toxice:
--In intoxicatii cu oxid de carbon'
- In intoxicatii cu alcool;

~2

.'
..... "

..

& accidentale sau In scop de IIDUcadere.

111.4. TIPUL CONSTI11JTIONAL

~o~stitutia reprezinta totalitatea caracterelor morfofunctionale psihologice fl

~e~ohce ale individului. Constitutia este influentata de 2 factori ereditatea ~i mediul
mco'turator

'

~ studiul unor boli, In analiza etiopatogeniei lor, trebuie s~ tinem seama inafara de
fact_oru externi ~i de p_articularitatile biologice ~i psihace, de personalitatea bio-psihica a
pactentulua De mult ttmp s-a observat laptul ca particularitatile psihosomatice ale unei
p~rsoane determt_na un anumit tip de reactivitate, o anumita predispozitie morbida. Astfel,
~tpocrate a clastficat oamenii dupa criteriul "umoral" in 4 tipuri: sanguin (predomina
sangele - este vioi, pletoric, bine nutrit), flegmatic (predomina flegma adica limfa - are reactii
lente, este indiferent), coleric (predomina bila galbena - este impulsiv) ~i melancolic
(pr~domina bila neagra, ad1ca sangele venos - este retras, nei'ncrezator). Ulterior, criteriile de
clasJficare au variat de Ia autor Ia autor- in functie de stadiul cuno~tintelor ~i al conceptiilor
biologice.
.
Clasificarea lui Sigaud (1908), pe criteriul dezvoltarii somatice, deosebe~te patru tipuri:
respirator (malt, cu toracele bine dezvoltat), digestiv (scund, cu abdomenul marit), cerebral
(corp gracil, spirit viu) ~i muscular ( configuraf.ie atletica).
Kretschmer E., in 1921, a emis ipoteza conform careia exista o corelatie i'ntre tipul
constitutional $i patologia psihiatrica.
In 1954 Sheldon, dupa multi ani de cercetari, emite o clasificare constitutionala plecand
de Ia gradul de dezvoltare a structurilor somatoviscerale derivate din cele trei foite
embrionare ( endodem1, ectoderm, mezoderm). Conform acestei clasificari distingem:
- tipul ectomorf, cu aspect de leptosom, astenic, introvertit;
- tipul endomorf, cu aspect de picnic, extrovertit,
- tip.ul mezomorf, om rnusculos, stenic, intermediar.
Aceste tipl!ri constitutionale ar putea incltca predispozitiile individului Ia anumite boli
(tara a putea fi un criteriu absolut pentru diagnostic). Astfel tipul ectomorf ar predispune la
ulcer, tuberculoza pulmonara, schizofrenie. Tipul endomorf ar predispune la HTA,
aterosclero~ obezitate, diabet zaharat noninsulinodependent, guta, litiaza biliara, psihoza
maniacodepresiva, iar tipul mezornorf s-ar inbolnavi mai des de reumatism, miopatii etc.
Valoarea diagnostica a tipului constitufional este ?urn~ orienta:iva, fa~a a p~tea spune
un anumit rip constitution~! este corespondentul obhgatonu al une1 anurmte bolt

ca

111.5. STAREA DE NUTRITIE

A rtul alimentar <:1j consumul energetic sunt cei doi factori prin~ipali care
po :c starea de nutrt.t1e
"
.fiera-"m fu nctte
. de sex~~ vars
" tva. Ea
a uoui individ stare care
dt
con d1.t.toneaza.
t
"
.
.
.
.
.
se ev~lueaza prin greutatea corporala In corelatie cu malttmea, pnn grostmea phulUI cutanat
etc.
43

decursuJ tiD;rpuJui nopuaea de llal'e de m.iflritie

d.arontl formuleJor de calcul folosite. Pentru d~area gRuta11Ji.
p:~rametnr:

ini.Jtimea, greutatea.

virst~

sexuJ. ~osunea . .

adill)Os,

Metoda cea mai simpfi de aprec1ere a stirir de nutnte este e' aluarea ~fii c_on:oi&li!l
c 11 ajutorul mdicelui lui Broca conform ciruia greutatea ideali = numAru~ de centlmetn ce
depa~esc un metru I0%.
.
.
.
.
Mod1ficarile starii de nutritie pot fi: supraponderea, obez1tatea, emacrerea ~~ c~xaa.

Supi;tponderea ~i obezitatea

Supraponderea reprezmta cr~terea greuta~it corporale pe seama tesutului adipos cu

de greutatea ideala.
ObezJtatea reprezinta cre~terea greutatii corporale, dupa indicele lui Broca, cu peste
20%, pe seama tesutului adipos.
fn producerea obezitafii sunt implicati mai multi factori:
1. factori nutritJOnali, ca urmare a deregHini comportamentului alimentar; eel mai important factor II reprezinta aportul alimentar excesiv, In defavoarea cheltuielii energetice:
poate fi consecinfa unor tulburari fn actul alimentar: bulimie, polifagie, mese bogate Ia ore
neregulate, cu multiple aperitive sau a consumului energetic scazut (sedentarism):
~ - stari psihice particulare, mai ales dupa traumatisme psihoemofionale;
3. procese patologice: traumatism craniocerebral, boli cerebrale cu rasunet diencefalic~
4. unele disendocrinopatii: sindrom Cushing, hipotiroidism, sindrom adipozogenital~
5. ereditar: obezitatea genetica.
Obezitatea reprezinta un factor de rise pentru multiple boli: diabet zaharat,
hiperlipoproteinemii, ateroscleroza, hipertensiune arteriala, guta, artr6ze, cardiopatia
ischemica.
Dupa_aspectuJ morfoclinic se distinge:
a) obezitatea generalizata (difuza) in care acumularea de grasirne se face in mod uniform pe torace, membre, abdomen;
11)-20% ta~a

b) obezitatea segmentara, ill care depunerea de grasime se face In anumite zo ne;

c) forma ginoida In care predomina fesutul adipos Ia nivelul ~oldurilor, coapselor, feselor; se asociaza cu: gonartroza, boala varicoasa;

d) forma androida, grasimea este dispusa Ia partea superioara a organismului: ceafa,

regiunea deltoidiana, torace, partea supenoara a abdomenului; se asociaza frecvent cu:
diabet zaharat (DZ), hiperlipoproteinemte, hiperuricemie, HT~ ateroscleroza.
fn funqie de numarul $i volumul adipocitelor avem:
a) obezitate hipertrofica: cu numar normal de adipocite dar supralndircate cu gdisimi:
intalnita Ia adulti;
b) obezitate hiperplazica descrisa Ja copii, apare prin inmul~rea adipocitelor~
c) obezitate mixta.

Emacierea

ca$exia (starea de slabire)

Emacierea reprezinta scaderea pondera)a fafa de greutatea ideala cu peste -15% conform indicelui Broca. Cand .scaderea ponderala depa~e~te -30% ~i se face ~i pe seama
tesutului muscular, vorbim de ca~exie.

Bolna\rul emaciat apare foarte slab, cu membrele, fata, trunchiul, subtiri; ultima
structura grasoasa care dispare este bula lui Bichat, ceea ce face ca proeminenteJe osoase
faciaJe

sa fie evidente.

3 afecp

intesti~ali ~

a~IIID:

d'

eforturi excesiv.

~~ surmeDaJ,

~gesn~e: stenoza es_ofagianl sau gastricl, fistule digestive,

diaree cro~i~ mtestmale, pancreatttA cronici, ciroze hepatice, neoplasme
UDI

'
4
stlri.de origin~ infeqioasa: tuberculoza, supuratii cronice;
.
5 . boh endocnno-metab r . d' b I
0 ICe. ta etu zaharat decompensat boala Addison
h
.d.
.
tpertrroa rsm, smdrom Sheehan
'
'
6 boli de sange. leucemii r~ticuloze
7
stan neuropsihice parti~ulare: ~oc~ri psihice, depresie, anorexie mintala.

111.6. CULOAREA TEGUMENTELOR

. Culoarea normala_a_ t~~~~~tel~r depinde _de: 1) canti~a~ea de pigme~t (mclanina); 2)
asa, 3) gr_ad~I ~asculan~aru ptelii,'4) concentrapa hemoglobmtca a sangelm~ 5} ~arsta ~i sex.
. Modtfican~e ~uloru . pielii nu prezinta interes numai pentru dermatolog ci ~i pentru
med1~ul generahst, mtem1st, pediatru'etc. ~i de aceea medicul trebuie sa le cunoasca.
. ~ ~ondi tii . patologice pot apare urmatoarele modificari de culoare: paloare, ro~ea~a,
ctanoza, tcter, p1gmentari anormale.
r

111.6.1. PALOAREA
Paloarea este colorapa deschisa a ptelii, cu aspect decolorat ~i u~oara tenta spre alb.
Urmatorii 3 factori concura Ja aparipa palorii:

,
1. scaaerea hemog1obinei sanguine (anemie),
2 . scaderezr circulatiei cutanate (vasoconstrictie);
3. scaderea pigmenplor (hipocrornie tegumentara).
P entru aprecierea clinica a palorii se compara palmele examinatorului cu cele ale
boinavului sau se examineaza patul unghial, mucoasele jugala, linguala sau conjunctivala. De
mentionat observaria d i paloarea cutelor pal mare denota o anernie severa ( cu hemoglobina
sub 7 gr.~).
Paloarea poate fi: - generalizata (acuta ~i cronica) sau
- Iocalizata (acuta ~i cronica).
Paloarea generalizata acuta recuno~te urmatoarele cauze:
1. fiZiologice (prin scaderea circulapei cutanate): stress emotiv (spaima, manie), rau de
mare ~i de a vi on,. expunere la frig, exces de i'ncordare psihica ~i de munca intelectuala,

. . .
indispozifie, oboseala, nesomn, abuz de tutun, alcool, cafea~
2. patologice: tahicardie paroxistica, angina pectorala~ puse~ de HTA, hp_otlmte,
sincopa, hemoragii acute, criza catecolaminica din feocromocttom, dtareea cu deshtdratare
etc.
Paloarea generalizata cronica poate fi:
.
. .
_ fiziologica, prin hipocromia tegumentara, intilnita Ia tenul blond (germam,.scandinaVI,

anglosaxoni);
45

kea_araJJatorte cutan8ll: HfA maligni. .iristafici4111it*~

sciderea Hb sanguine in: anemti de ~erite ~uze; ~~~!~~i~:;k~~ IOZ1i:J:'
BICIDler. Jeucoze. reticuloze, boall Hodgkin, p~~ze d1g~ve
.
la.zii
afpMiuni renaJe cronice {glomerulonefritl cromci, ms~fic1entl _renall crontcl~, ft~!en~
.....eraJ,.
sepn"cemii brucelozl. tuberculozl, endocard1tl bactenani subacutl, tnsu
tA
VJSC
e.

1 d
")
hepaticl, hipotiroidism. infectii de focar. col~genoz~ (sc e~o e~e .
. .
Aspectul palorii ne poate onenta spre dta~ostJcul ettOiog~a) paloarea galbwe (ca "lamaia" sau ca "pam I) se constata m aneJllla Btermer netratatl,
tcter hemolitic;
..
.
b) paloarea teroasa - murdara apare in ~remie, neoplasm~, sup~ rapt croruce;
:~:
c) paloarea intensli, alb ca "varul" survme dupa hemoragu man~
d) paloarea cu nuanta verzuie la fete ne indrepta spre cloroza, 1ar la varstm,~spre cancer gastric;
.
.
. _
e) paloarea la copti, asociata cu cearcane, ne orienteaza spre parazJtoza d~gesttva~
_
f) paloarea cu nuanta "cafelei cu lapte" se lntalne~te In endocardita bactenana subacuta;
g) paloarea cu tegumente infiltrate, edematiate, se observa in mixedem;
h) paloarea asociata cu edeme masive ale membrelor ~i fetei pledeaza pentru
glomerulonefrita acuta ~i boli ce evolueaza cu sindrom nefrotic.
Paloarea localizata:
a) acuta aparuta unilateral Ia. membre ne indreapta spre .o embolie' arteriala, arterita
acuta, sindrom Raynaud; produsa bilater.al - intra in discutie boala Raynaud;b) cronica pledeaza pentru arteriopatie cronica obliteranta.
A

III.6.2. RO$EATA
: )."Zo~eata reprezlnta J'nro~irea difuza a tegumentelor; se produce prin: v_asodilatatie
cut@p~ta ~i J?~dificari ale sangelui (cre~terea numarului de , hematii ~i a cantita?i de
oxihemoglobma.
.
Ro~eafa pielii poate fi: de durata sau persistenta ~i episodica sau trecatoare.
I. Ro~eata de durata poate fi localizata sau generalizata.
Ro~eata Jocalizata : - la fata survine. in: etilism cronic, diabet zahar at (rubeoza
diabetica), tuberculoza pulmonara, pneumorue (facies vultuos), lupu~ eritematos, ~nee,
erizipel, dermatomioziH'i, boala Cushing;

.: - la palme ~i plante In ciroza hepatica.

Ro~eafa genen\'Hzata se constata In: poliglobulia primara {boala va~uez) sau
secundara. limfoleucoza cronica, urticarie.
..,.,
II. Ro~eata trecatoare apare In condipi:
a) fizioJogice: expuneri la cal dura, soare, emotii, pudoare ( eritem de pudoare la fata,
gat), administrare de histamina injectabila;
b) patologice: intoxicatii cu CO, boala serului, boli febrile, boli eruptive (scarlatina),
tumori carcinoide intestinale secretoare de serotonina.

111.6.3. CIANOZA
"'..... . ... . .

~..;Ciaqoza este colorapa albastra-violacee a tegumentelor ~i mucoaselor, determinata de

creterea cantitapi de hemoglobina .red usa la peste 5 gr.% In sangele capilar {cianoza
adevarata) sau de aparitia de hemog lobina anormaHi ( cianoza hemig1obinica). Este impor-

..

".

Hlilan!.~a.cantitifii de hemoglobini din singe). Notlm do aseaaol

'qla~Cianoza.

uano22 &j~evlralta. poate fi : centrall, perifericl ~i mixtl.

~~oza_ c~ntrali se produce prin: oxigenarea redusl a singelui la trecerea prin

plam~1 (boh pulmonare sau cardiace), dilutia sangelui oxigenat prin amestec cu singe
venos m cazunle de ~unt dreapta-stinga (malformatii cardiace congenitale) ~i cr~erea Hb
reduse datorita poliglobuliei. Cianoza centrala este generalizata, intereseaza tegumentele 'i

mucoasele, este calda, se intensifica dupa efort, iar dupa digito-presiune se reface tlra
ro~eata intennediara.

Cauzele cianozei centrale pot fi: cardiace, pulmonare ~i mixte.

Bolile cardiace care evolueaza cu cianoza centrala sunt: insuficienta cardiaca globala,
insuficienta ventriculara dreapta, stenoza arterei pulmonare, cardiopatii congenitale cu ~unt
dreapta-stanga (tetralogia F~lot, sindrom Eisenmenger), anevrism arterio-venos pulmonar
sau extrapulmonar, defect de sept interventricular (boala Roger).
Bolile respiratorii cianogene sunt: afectiunile obstructive ale cailor respiratorii superioare (crup difteric, tumori de laringe, corpi straini etc.)., scleroze pulmonare, fibroze pulmonare, er:nfizem pulmonar, pneumopatii acute grave, bronhopneumonie, infarct pulmonar,
granulie tuberculoasa, bron~iolite, edem pulmonar acut, afectiuni ce comprima plamanii
(pleurezii masive, pneumotorace voluminos).
Cianoza mixta din boli cardiorespiratorii apare In: cordul pulmonar acut ~i cronic
precum ~i In boli acute respiratorii ce apar la bolnavi cu afectiuni cardiace (mai ales
pneu.monii ce survin la bolnavi cu insuficienta cardiaca).
Cianoza poate sa apara ~i in boli sanguine: poliglobulia primitiva ~i secundara.
Deosebirea dintre o cian(!zli resptratorie ~i una cardiaca se face prin proba oxigenarii;
daca dupa 10 minute de .inhalare de oxigen, cianoza se amelioreaza evident, este de origine
respiratorie.
Cianoza p eriferica poate fi general zata sau locahzata, in functie de mecanismele de
producere.
.
Cianoza periferica generalizata se produce prin cedare excesiva de 0 2 datorita unUJ flux
sanguin lncetinit prin staza. Cauze: insuficienta cardiaca congestiva, pericardita constrictiva,
unele forme de ~oc ~i expunerea la frig.
Cianoza periferica localizata se produce prin o~structii pe vene.. artere sau prin ple~e
vasculadf, !ndeosebi captlara. Cauzele pot fi: bolt venoase (tromboze, trombofleb~te,
~ompresie venoasa, sindrom posttrom?otic~, poli ~erivale (~mboli~ art~riala, .arte.nte,
sindrom Raynaud), alte cauze (livedo rettculans, degeratura). Dtagnosttcul dtferen!Ial dmtre
cianoza centrala ~i cea periferica se bazeaza pe urmatoarele caractere:

Cianoza centralii
1. ca1d3
2. afecteaza ~i mucoasele
3. proba Lewis (masajul urechii)
pozitiva
4. proba impresiunii digitale:
cianoza - paloare - cianozi

Cianoza periferica
rece
numai tegumentele
negativa
cianoza- paloare - ro~eatl - cianozl

47

i'llildiltedJastna atunca Ci8'DOU este centra~~.

unptesrunn digitale sau digito~unii constl tn .ftll.-..tWt,~u
etanozati; daclla ridicare revine. culo~ vtolacee flrl ro~~ itit~I'ID<i~~'
c.;ntrall. daci trece prin culoarea mtennediarl rozi., este perifericl.

..

Pseude~ianoza sau falsa ~ianoza de care trebuie diferentiatl ci~o~ survme tn

urmltoarele lmprejurm:
.
.
ru
1. buzele invine~ite de ingestia unor altmente (c1re~e. mure) sau mach1ate cu ~
violaceu; .
2. echimoze ~i sufuziuni sanguine posttraumatice
3. culoarea ro~ie-vinetie, dupa injec~a de h1starnma;
..
.
4. intoxicap~medicamentoasa: melanoza arsenicala (arsen), crisioza (a~~ argtroza
(argint);
5. dermatoze pigrnentare, acanthosis nigricans.
Cianoza hemiglobinica
Substratul biochimic a! cianozei hemiglobinice ( cu fier trivalent) 11 reprezinta prezenta
In sange a unor deriva~ anormali de hemo_globina. (methemoglobina, sulfuemoglobina), care
se recunosc spectroscopic.
.
Methemoglobinemia poate fi idiopatica (familiala) sau secundara. '
Methemoglobinemia idiopatica, familial[. este prezenta la mai multi membri ai unei
fami lii ~i esre generata de deficitul enzimatic de reductaza. Cianoza. este cu o tenta cenu~ie
cafenie. Methemoglobinem ia secun dara apare dupa ingerarea unor m edicamente
(fenacetina, antipirina, nitri~, sulfamide, bismut subnitric etc.)~ are c_aracter pasager, sangele
prezinta o culoare bruna-ciocolatie iar dupa administrarea intravenoasa a- unor substante
reducatoare (acid ascorbic, albastru de metilen solu~ie 1%) diminua sau dispare. Anamneza
releya relaJia directa 1n timp mtre luarea medicamentului ~i aparitia cianozei
Sulfhemoglobinemia este rara ~i producerea cianozei se explica prin formarea unui
derivat sulfurat al Hb. Reprezinta o cianoza enterogena prin favorizarea formarii sulfhemogJobinei. datorita unor tulburari enterale (constipatli rebele cronice, diarei. enteroco lopatii),
unor afeqiu ni hepatice sau abuz de analgezice. Sulful format 'in intestin depae~te
capacitatea hepatica de neutralizare, este absorbit ~~ se combina cu Hb eritrocitara dand
sulfhemoglobina. Se diagnosticheaza spectroscopic

111.6.4. 1CTERUL
-~

Icterul rep rezii1ta colorarea in galben a tegumentelor ~i mucoa selor: datorita

impregnarii acestora cu bilirubina aflata In exces - cand bilirubina sanguina dep~~te 1
mg%. 1cterul se observa In primul rand Ia nivelul scleroticelor, care fiind bogate 1n elastina
au afimtate sporita fata de bilirubina.
D iferentierea icterului fata de alte coloratii galbene tegument are se face pe baza
urmatoarelor car actere:

l) Icterul respecta zonele depigmentate ~i cicatnctle.

.. 1)~ Concomitent cu mo di_ficarile de culoare cutaneo-muco ase, icterul se 1nsot~te ~ide

modificari de culoar e ale scaunului ~i urin ei.

3) Icterul se lnsote~te totdeau na de cre~terea bilirubinei sanguine (peste valorile

normale).
48

.
detinepe colorarea galbenl a tegumentelor (mtucoa~ael,- lia:
moddi~), ~ 6ilnubinemie normall, ce poate fi observat in unnltoarele situatit

- nsu~~~ti renali ~ronicl, in care colorafia galben-teroasi a tegumentelor se datorqte anemaea ~ unpregnlri1 cu urocrom

~ neo~l~me avansate, in ~e colo;afia galben-pai se explicl prin anemia intensl;

.) ~dmm~st~area unor medacamente ca atebrina (verrnifug utilizat in tratamentullambliazea , acadul pacnc, santonina;
d r

- up~ a_ ment~tae_ b?gata_in ca~oten, coloratia galbena predomina palmo-plantar

(xantoc_romae), rezulta dm mgesna mastva de morcovi, dovleac.

Etiopatogenetic icterele pot fi clasificate astfcl:
.
I. I~ter he.molitic sau p rehepatic, care se dator~te producerii excesive de bilirubin!
hbera,
pn
intensa aparuta in diferite boli. Cauze: anemii hemolitice congenitale,
I
.. n hemoliza
.
t~ asemu; .palud1sm, intoxicatie cu ciuperci sau cu alte substante toxice, mecanisme imunologlce, boh mfecfioase, septicemic etc.
" Icterul hemolit_ic se caracterizeaza prin urmatoarele tdisaturi: este un icter flavinic, palid
( bolnavul este ma1 mutt anemic decat icteric"), starea general! buna, ficatul sub raport
functional este normal, prezinta splenomegnlie, scaunele sunt pleiocrome (intens colorate),
In sange cre~te mult bllirubina Iibera (indirecta, neconjugata) iar in urina apare urobilinogenurie (.Tara pigmenti biliari). Examinarile hematologice evidentiaza existenta anemiei
hemolitice (rnicrosferocitoza, scade rezistenta globulara $i durata de viata a hematiilor,
reticu~ocitoza etc.).
1- 2. Icter hepatoceluJar (hepatitic) care este produs de lezarea celulara hepatica prin:
boli infecrioase (hepatita virala acutll, leptospiroza, hepatite bacteriene), factori toxici
(alcool, ciuperci, toxinfectJi alimentare, medicamente), hepatita cronica, ciroza hepatica etc.
Ca urmare a lezarii hepatocelulare este perturbata activitatea de bilirubinoconjugare a
hepatocitului ~i mcu ales eliminarea bilirubinei conJugate prin polul biliar hepatocitar_
Icterul hepatocelular are o tent! rubinica (icter rubinic), se 'ipsote$te de hepatomegalie
(sensibila Ia palpare) cu probele functionale hepatice alterate, hiperbilirubinemie directa $i
indirecta, in urina, care este intens colorata, ~are initial urobilinogenul $i_apgi_pigmen~i
biliari, scaunele sunt deco)orate; splina uneori este u~or marita.
j~ Jeter obstructiv sau mecanic (posthepatic) este consecinta unei obstruct~_i in
scurgerea bilei In duoden, obstrucpe completa sau incompleta, rea]izata de urmatoarele
cauze: Jitiaza coledociana, spasm al sfincterului lui Oddi, oddite stenozante, neoplasm
~oledocian, cancer de cap de pancreas, pancreatite cronice pseudotumorale,. procese
tumorale de vecmatate etc.
Icterul mecanic confera o culoare verzuie tegumentelor (icter verdinic) ~~u - daca
obstruct 1a biJiara e~te completa- una negricioasa (icter mel as) Caracterele acestut tcter ~unt
urmato~rele: )n singe este o cantitate crescuta de b~lirub~na co~~u~~ta. ~i de :aru~ btha:e
(acestea din urrna aenereaza pruritul intens, bradicardta). Ptgmentu bthan ne_putmd aJ_unge m
ti fac ca sc:unul
fie decolorat. in urina, care este foarte colorata, castam~, apar
1 t
~ es n, t b Tari Colesterolul ~i fosfataza alcalina sunt crescute i n sang e. Ltpse~te
Piol
<rmen tl alt. I . . ficatul care poate fi marit de volum, prezinta probele fiuictionale in limite
sp eno meg ta, tar
,
.

sa

norm:.~~:=~c~~!)~ezuJtA din combinarea a doua fonne de icter (din cele mai sus amintite).
49

DE PIGMENTARE

.
. d
I
~t~ teonmentelor
) d finqte modJticirile e cu oare lUG a-:.
Discromaa (tulburare de pl~~:s::e .e~ de melaninl, unor tulbur!ri ale metabolismulw
care se dator~ ~nor ~rbin . sau de punerii de substante exogene Ia nivelul ~egumen~.
~rrozmer.
apanfle! de nor ptgmenft,
~atoarele tulburliri de pigmentare: hlpercromta,
In practJca medrcala putem remarca ur
JLJ!JUJft.riA'AAI...

hpo~~;~:c~o~~~~:~nifica hiperpigmentarea cutanata; ea poate fi consecinta unor multiple cauze:

. .
.. mu1atm.
.. romu,
brune,n,
f" _aparitia
hiperpi 2 mentan. consttutonaJe:
negm,
. efelidelor
.
(pisr;ui) sub ~forma unor pet~ mic1 ner_egulate d~ culoa_re g~lben-bruna, pe parp 1e
descoperite, mai ales Ia persoaneJe blonde~~ ro~cate, clispuse SJmetnc, . .
- hlperpigmentan fiziologice: var:st~_icii, gravidele (cloasrna gravJdJdi), dupa expunere
Ia soare. raze uJtraviolete (bronzarea p1eh1);
- h1perpigmentari patologice
.
_ . ..
.
. .
- dupa radioterapie (apare colorapa bruna a p1eln expuse);
- dupa iritarii mecanice date de gratajul cronic (i'n scabie) sau de sut1ene, J8rtJere;
- dupa iritatu calonce (cataplasme prea calde);
- admim~lfarea indelungata de piramidon, barbiturice, saruri de bismut, de mercur
(apar pete brune-negricioase, ovalare, cu diametrul de 1-4 em, diseminate neregulat);
.
- tratament preiungit cu samri de argint (coloratie gri-albastruie cu reflexe metahce
a paf!ilor expuse luminii);
- tratament lndelungat cu saruri de aur (colorarie albastra-violacee)~
- 1n cursu! unor boli cronice:
I) boaJa Addison (pete cafenii pe tegumente ~i mucoase, care pot deveni difuze);
2) pelagdi (boaHi a subnutritiei ~i a carentei de vitamina PP) (pe tegumentele
e.'\puse Ia scare apare lntt1i eritem, apoi o colorape gri-bruna);
3) hemocromatoza (perturbarea metabolismului fierului cu depunere cutanata ~i
in diverse organe de hemosiderina; se acompaniaza de ciroza hepatica ~i diabet zaharat; fata,
gfttul, mainile, picioarele se coloreaza In galben brun, iar apoi !n brun-lnchis sau albastrucenu$iu);
4) ocronoza $i alcaptonuria, bali ereditare care au ca substrat biochimic
nnposibilitatea degradarii acidului homogent1zimc; In consecinta se produce eliminarea lui
unnara sau depunerea In tegumente $i 1n tesutul conjunctiv; astfel apare coloraria albastracenu$ie ca ardezia, pe fata, nas, urechi, regiUmle malare,

5) porfiria (boala caracterizata prin tulburare enztmatica In metabolismul pirolic,

inirial apar /eziuni buloase cutaneo- mucoase la mvelul suprafetelor expuse Ia s.oare, la iritatii
mecanice; vindecarea lor lasa cicatrici hiperpigmentate);
'
obraji);

6) hepatopatii cronice (pJaci brune lnchis, aspect murdar mai ales pe frunte,

7) nefrite cronice cu insuficienta renal a cronica In stadiul de uremie ( culoare

bronzat-teroasa a pielii);

8) tuberculoza avansata i supuratii cronice (tenta brun-murdara);

9) melanosarcomatoza ( coloratia brun-negricioasa a pielii);

10) boala Based ow (hiperpigmentarea mai ales periorbitara, peribucala).

Hipocr~mia ~i acromia sunt tulburari

pigmentare ce se caracterizeaza prin faptul di

tegumentele mteresate apar mai deschise Ia culoare, respectiv complet decolorate. Ele sunt
congenitale sau dobandite.
50

III.7. LEZIUNILE CUTANATE

.
. ~~unile pielii pqt fi un indicator fidel nu numai a unor boli dermatologice (se studiazi
.:,. -~:-~> la dJ~Ciplina de specialitate), ci ~i a unor boli generale care au ~i manifestari tegumentare
.~~~.... i (ultimul aspect fii~d in_:p~rt~nt pen~ru medicul generalist, internist etc.). Leziunile cutanate
elementare se clastfica m: pnmare ~~ secundare.
1) Leziunile cutanate primare se dezvolta pe piele sanatoasa ~i cuprind: macula
~. (pata), papula, placa, vezicula, bula, pustula, goma, tuberculul, tumoarea.
'
~: "'' ~ -:;:).\ .facula sau pata reprezinta. o modificare de culoare a pielii ~ra alterarea suprafet~i- ;_
,,.,""',.~,_..___,. c~-t~nate. Poate fi ~e mai mul!e fel_uri:
.
< ;~~ (
~
2
..:;_a) :Macula en tematoasa (entemul) consta dm apantta unor pete ro~u tegum~~tar~fi~~~~-
~- : (lnro~i,re temporara) survenite prin mecanism congestiv ~i care dispar Ia diglto~ ~i ').:
' : vitropresiune. Poate fi localizata sau generalizata.
t~..- .
Macula localizata a pare in febra tifoida {pete mici, lenticulare, rozate, dispuse pe
' flancurile abdomenului ~i la baza toracelui). sjfilisul secundar etc.
\. ~
_-,1 Macula generalizata se constat! in: rujeola, rubeola etc. In rujeola aspectul eruptiei este
d~ ~p maculopapulos de dimensiuni ~i forme variabile ce conflueaza uneorj; apare la 3-5 zile
de,Ja "debut initial retroauricular, apoi Ia fat3, coboara pe trunchi ~i membre generalizandu-se
in ?_~ ziJe. ExantemuJ in rujeola este precedat de aparitia enantemului respectiv a semnului
lui koplik (puncte mici, albe, pe un fond eritematos, locahzate la nivelul mucoasei jugale,
i uneori in ~anful gingival, in dreptul mo)arilor), semn patognomonic cu mare valoare
~ diagnostic!, fn n1beola eruptia cutanata este asemanatoare cu cea din rujeola, fiind mai putin
intensa, tara tendinta Ia confluare ~i nu afecteaza pielea capului ~i cea palmo-plantara; se
lnsote~te de micropoliadenopatie sensibila cu localizare laterocervicala, occipitala,
....submaxilara.:.
,~~ ~t !< ' b) Pati piomentara este o modificare permanenta a culorii pielii ~i nu dispare.la
digitopresiune~ Exemple de pete pigmentare: efelidele, nevii pigmentari plani,
melanodenniile.
c) Pata vasculara are culoare ro~ie, permanenta ~i este consecinta dilata~ei_ vaselor
dermului. Se i'ntalne~te In angioamele plane.
. .
. .
.
.
d) Purpura este formata din pete ro~ii-violacee care nu _dspar_Ia <hg1topres1Une (~~Ptl~ ;
hemoragica Ia nivelul tegumentelor ~i mucoaselor); se produce pnn extravazare sanguma ~
r..ecuno~te cauze multiple.
.
.
.
.
.
..
. . - Papula este o eruptie cutanata proemmenta, ct~cum~c~sa, consJstema, 1zolata sauJn
pJacarde, de dimensiuni mici (0,5 em). J\pare in scarlatma, sfi.hs etc:
,... 1n scarlatina eruptia a pare Ia 24 ore de Ia debutul man_Ifestmlor. generale, sub fo_?Da
u~~r mici papule ro~ii dispuse pe un fond eritematos, erupte generahzatl (aspect de rae
..

,,

*'.

;~

~i

s1

.~~~-v.JJDIII tea'"' .., . . elevall, bine deliriUtatl. care

......
este o patl de cuJoare alb-rozl, UJO' ~tDtl, ~
ft':Pl-~~.~J~dK:ea"courtinsista.Uieoialflll&elasticl, foarte pruriginoasl, ce apare fl dispare rapid; ~d 11181aillit~
. ' rea unei reactii alergice (Ia intepltura de ~nsecte,. into~ca~i alimentar~, _Ia modi~ente $.).
~ In erizipel apare o placl intinsl, urucl.. ro~~ lucto~ cu margms net deb~ ~ere-

.~, gulat~ ~r proeminente ("bureletul"), cu ex!ens1~ centnfugl, cent':'ll rirninlnd ID8l ~!

~ ,.: ", .- Vezi~ula este o Jeziune cutanatl ce se mfltt~eazl ca o proemmentl rotundA, loc.a.J~~, : .
-~~1<.-. ., ". f~~piderm,'c~ dimensiuni 'sub 1 c~ ~e con~e lichid clar serocitrin. avlnd aspect.pedat::

: Se constat! in zonazoster, herpes, vancel~ etc.

. .
.
. Varicela debuteaza cu o eruptie maculopapuloasa sub forma unoc.,~te tzolate,
prJeminente, ~are se tr~forma repede in vezicule cu continut clar ( ca piclturile de rou~).
: cJ.haiou ro~u, apoi devin tulburi se resorb, fac crusta ~i se vindeca tara urme; sunt rlspindtte
, .: ~ ta:distanta una de altaf1i evolueaza centripet, survenind in puseuri; la un moment dat pe ,. .
~!" cgrp sunt elemente ertive de varste ~i aspecte diferite care nu intereseaza tegume!ltele .':
~Pf palmo-plantare.
.
..
.
.
..
~~.: ~~:.
... Herpesul se manifesta pnn apantta de veztcule grupate, pe o zona entematoas!, sttuate . ~ -:" .
~~- ~.,.; la buze, nas, regiunea genitala. Eruptia este precedata de o senzatie de arsura. Vindecarea.Se .,.;,
M'i~: :~:-\ face f'ara cicatrice.'
: ;;: ~
~~; ...:. Zona zoster se prezinta sub forma unei eruptii eritemato-veziculoase, dureroase,
' :c'dispusa p~ terit~riul unui nerv sau plex nervos (pe un fond eritematos apare un buchet, de1
~mri"F!:~~.t e,,pr.ecedate, lnsopte ~i urmate de durere ).
.
.
' ~:..
.,_ :,? :_Buln (flictena) este o veziula mare, plina de Iichid, dispusa superficial (subcomos),
. .,rpiJlocfu_(intraepidermic) sau pro(und (subepidermic). Apare in intoxicatii medicamento~e,
.......,~~..: :ewfl~e~:pemfigus.
t .
-: !at~~'_J!Stul~ este ? leziune cut~ata c~ra~terizata pri~tr-o c~vitate plina cu lichid purule?t,
s1tuata mtraep1dermic. Se observa m vanola, stafilococu cutanate etc.

'
=.Y<~ ':.::\;~ Go~a est~ o leziune cutanata situata in hipoderm care evolueaza spre ram?lire, .
. f ulcei-are~i cicatrizare. Survine in sifilis, tuberculoza, micoza profunda.

- Tu berculul este un nodul dermic, cu evolutie lenta, destructiva, dand ulceratii ~i

.

1
bcatrici. Se observa in lepra, lues tertiar, lupus tuberculos.

.:~
_::. :., , .:. Tumoarea 'este 0 formatiun e Ctrcumscrisa a pielii, neinflamatorie, cu tendinta sa ~:.~
,: :,persiste sau sa crea!}~ (benigna, maligna).
.
~. ~ ,'?.
.
.
\
_ -... II) Leziunile ~cu~anate secundare a par ~i se dezvolta pe pielea traun)atizata sau
). '
,. . rep_ref intaurmarea leziunilor primare. In aceasta categorie intra: fisura, exconapa, ulcera?~ ~
, :(~ s~_uama, crusta, cicatricea ~i lichenificarea.
.
_

.. . . (.. "':
._.,. ~ . . :{:. - Ftsura este o pierdere liniara de substanta, localizata de regula periorifieial sau zo.. nele de mi~cari active (palme, plante). Peate fi superficiala (epidermica) sau profunda
~- (permica)."
.
.. : - Excoriafia este o pierdere de substanta superficiaHi a pielii, interesand epidermul pana
Ia qerm; este secundara traumatismeJor.

; ..:..:. :- ~1ceraria este solufia de continuitate intr-un tesut epitelial pavimentos sau al
~~~f9-asejpr, cu pierdere de substanta de profunzime variabila ( dep~~te stratul bazal). Cele
. syi{ef.~cj~le se numesc exulcera~i ~i se vindeca tara cicatrice. Survin in urma evolutiei
vezictilelor, pustuJeJor ~i buJelor. Cele profunde intereseaza ~i dermul, au forml rotundi,
ovalara sau neregulata ~i se vindeca lasand cicatrici.
.

:>

in

52

l -

trenanti)
al CIJlcel~ metatars~ sau Ja njvel calcanean apare o Uleel'&fli
..
~mne to daabetul zahar~ printr-un triplu mecanism
neur-op,atre fl JDfectae).

. - .~~~ele s~t ~pozite comoase de culoare albe-sidefii sau cenu~ii care pot acopen

~ent~ma hmJtate sa~ extmse d~ pe suprafata pielii; se det~eaza in lame fine (ex. pitiriazis

versicolor). lame gr935e (e~. psoriazis) sau in lambouri (ex. scarlatina) .

.- C~sta ~te ~n depo~_t rezultat din uscarea Ia suprafata pielii a secretiilor patologice ce
provm d~n er?zmm, ulceratu, excoriatii, vezicule, pustule ~i bule.
- CJcatncea este_tes~tul fibros prin care s-a vindecat o leziune ce a evoluat cu pierdere
de substanta ~produsa pnn traumatism, proces inflamator-distructiv local etc.). Poate avea
culoare ~lba-s.Idefi.e sau poate fi hiperpigmentata .
. -. Lzchentflcarea este lngro~area pielii care apare 'in pruritul simplu sau In dermatozele
prungmoase.

PURPURA
. _ Pu_rpura rep~~zint~ extravazarea sanguina la nivelul tegumentelor ~i mucoaselor, datonta unet h~~oragu capiJare cu aparipe spontana sau dupa traumatisme minore. Se deosebe~
te de erupfHle cutanate eritematoase prin faptul ca nu dispare Ia digitopresiune.
. Extravazarea sanguina poate fi cantonata numai la nivelul tegumentelor ~i poarta denumrea de p~rpura simpla. Daca hemoragia intereseaza nu numai tegumentele ci ~i mucoasele,
seroasele ~~ alte tesuturi atunci ia denumirea de purpura hemoragica.
Purpura are unnatoarele forme de manifestare:
- Pete~iile,
reprezmta
extravazari sanQuine
subteoumentare
sau submucoase' sub forma
.
. .
.
.....
0
un~:>r IDICI pete purpunce, rotunde, punctiforme sau lenticulare, cu diametrul de 1-3 mm.
.. - Echimoza, este o extravazare sanguina situata mai profund, cu sesnul dermo-hipodermic, depa~ind 1 em lapme, de culoare ro~ie-vwlacee (culoare ce se modifica in timp, datorita
1
modificarilor pe care le sufera hemoglobina)
- Sufuziuni~e, au o suprafata mai mare ~i cuprind xegiuni extinse tegumentar~ apar mai
ales In coagulopatii.
- Vibicele, sunt extravazari sanguine dispuse liniar, Ia nivelul plicilor de flexie.
Purpura are adesea o dispozitie simetrica, cu localizare predilecta Ia membrele inferioare (presiunea hidrostatica este mai mare la acest nivel) sau la nivelul zonelor mai solicitate
mecanic. Poate lasa in um1a sa pete de culoare bruna, din cauza depozitarii hemosiderinei.
~urpura hemDragica se poate prezenta sub urmatoarele forme: ~pistaxis (sangerare
nazala), gingivoragie. sau stomatoragie (hemoragie gingivala sau de la nivelul mucoasei
bucale), hematemeza (varsatura ce confine sange), melena (hemoragie digestiva superioara,
In care sangele a fost dtgerat, scaunul ia o culoare neagra ca pacura), meno-metrorag1e (hemoragie uterina), hematuna (sangerare pe tractul urinar), hemoptizie (sangerare la nivelu~
aparatului respirator ce se exteriorizeaza prin expectoratie alcatuita din sange)._ Dar ~
hemoraoii Ia nivelul seroaselor pot insoti purpura (hemotorace, hemopernoneu,
hemartr;za), precum ~i extravazari sanguine mai abundente Ia nivelul tesutului celular
subcutanat sau in mu~chi (hematoame).
.
.
..
Cauzele ~are pot genera manifestari hemoragipare sunt multtple ~~ se pot grupa m
urmltoarele categorii:
53

~ea acestor cauze. precum ~i. asp~le clinice ~e mai

~rie, se va face Ia capitolof semiologteJ bolilor hemostazet.

111.8. TULBURARILE TROFICE

Tulburarile trofice remarcate Ia inspectie, pot interesa tegumente!e, fanerele (pArol. unuhiile) ~i celelalte fesu;uri subiacente. Adeseori ele se datoresc unor boli interne, de unde
~ezulta ~~ importan~ lor serniologica.
.
Principalele tulburari trofice sunt urmatoarele:
.
~~:...
.
1) Atrofia tegumentelor- se observa in emacieri pronuntate; pielea se subJi~~ devme
transparenta $i este mai accesibiHi infectiilor. In sclerodermie, pielea este atrofic~ ng~da, J?e:....... .
garnentoasii. aderenta la straturile subiacente; din aceasta ~za fara devine mexpreslVa;. '
:.
comparabila cu o "masca de ceara" sau cu o "icoana bizantina", f4r degetele iau aspectu\ de
'
gheare", prezentlnd rnanifestari caracteristice sindromului Raynaud.
~) Nodulii subcutanati pot avea localizari ~i semnificatii dife.tite.
''
- Nodulii Meynet sunt patognomonici pentru reurnatismul articular acut; se prezinta ca
ni$te formaf1uni co'nice saurotunde, mobile fata de piele ~i aderente uneori de planul apone-
vrotic sau de proeminenfele osoase, de consistenta dura, insensibili, cu dimensiuni pana la 2
em. loca)iza!i de 1 obicei simetric, la nivelul ~oatelor, fetei dorsale a mainilor ~i picioarelor,
maleoleJor etc.
..
- Nodulii subcutanati din poliartrita reumatoida, au dimensiuni mici, sunt nedurero~i. cu
lo~alizare Ia nivelul proeminentelor osoase ale articulatiilor mai solicitate mecanic p.rin
presiune~ apar 1n 20-25% din cazuri.
_
. ~,, - .Nodulii Heberden sunt\expresia clinica a artrozelor interfalangiene distale, apar mai
.
ales'ra femei, au dimensiuni variabile (de la bobul de mei pana la eel de mazare), de consistenta dura, osoasa, apar\imetric ~i succ~siv, fiind localizati initialla index ~i mediu pe partea
lateral a ~i pe fata' dorsala a articulatiilor respective.
- Nodulii B<:?uchard tradeaza procesul anrozic localizat pe fara dorsala a articulatiilor
interfalangiene prbximale ~i lnsotesc de regula nodulii Heberden (asocierea lor este cara'cte.. ....., . .... ...
ristica artrozei).
- Tofii guto~i sunt noduli duri, insenstblli, Jocalizati In jurul articulatiilor degetelor de la
rnaini ~i picioare sau Ia nivelui pavilionului urech1i; sunt formati din depunerea _<;ie saruri ale
acidului uric la acest nivel.
- Nodulii Osler apar In endocardita bacteriana subacuta ~i se remarca la pulpa.degetelor
de Ia maini ~i deJa pidoare, ca ni~te formatiuni cutanate nodulare, ro~ii, mici, dureroase Ia
presiune (au semnificatie severa fiind expresia unor mic.roembolii la acest ni~el).
.
- Eritemul nodes se prezinta sub forma unor noduli dermo-hipodermiti, infiltrativi, de
culoare roz, apoi ro~ie-violacee, rotunzi sau ovalari, cu diametru de 2-4 em, durero~i, imobili, cu localizare preferentiaJa pe fata anterioara a tibiei, simetric, care nu se ulcereaza
niciodata. Apar In infectii tuberculoase, streptococice (reumatism articular acut), sarcoidoza,
.alergii, rectocolita ulcero-hemoragidi.
~~: ~2~~~dulii situati de-a Iungul vase} or (artere mijlocii ~i mici de la gambe, antebrate etc)
cu sediu dermo-hipodermic, sensibili Ia pal pare, de culoare ro~ie apar In poliarterita nodoasa
(vasculita autoimuna); survin rar.

;~

,.a

4~

t...

tumorale in tegumente cu caracter de fibroame, neurofibroame,

moi. 8509iate cu pete pigmentare lenticulare cutanate~ observl in netJro,fibro!l$t07Ar~c

Recklingbausen (boali congenitali).
- Xantoamele sunt noduli de coloratie gllbuie, cu lo'calizlri diverse, generate de
acumularea de lipide in celulele stratului papilar ca urmare a unei tulburiri a metabolismului
lipidic (hiperlipoproteinemii).
3) Ulceratiile: ulcerul varicos gambier ~i ulcerul perforant plantar au fost descrise (vezi
leziuni cutanate secundare).
4) Gangrena reprezinta necroza unei poqiuni dintr-un tesut ce poate fi consecinta unei
tulburari de circulaf:ie arteriala (ischemie acudi sau cronica), unei tulburari a troficitatii nervoase, unei infecfii (microbi anaerobi) sau este urmarea actiunii caustice a unor substante
c]limice. Se manifesta printr-o coloratie violacee-neagra a tegumentului afectat, care prezinta concomitent hipoestezie sau anestezie. Gangrena poate fi uscata (mumificarea tesutului
afectat) sau umeda, zemuinda. Se localizeaza cu predilectie Ia membre (cele inferioare flind
mai des interesate). Cele mai frecvente cauze de gangrena sunt: arteriopatia obliteranta
cronica aterosclerotica, arteriopatia diabetica, emboliile arteriale, sindromul Raynaud.
5) Escara este o gangrena profunda care intereseaza tegumentele, mu~chii, deci toate
tesuturile pana Ia os. Peate apare Ia bolnavii care sunt imobilizati timp 1ndelungat Ia pat
(escara de decubit) interesand tesuturile supuse compresiunii intre proeminentele osoase ~i
pat (regiunile calcaneana, fesiera, sacrata ~i omopla1ii). Escara incepe cu o ro~eat:a intensa a
pielii in regiunea interesata, dupa care apar vezicule cu con~inut sanguinolent, iar in final
ap a re gangrena. Bolile care favorizeaza aparitia escarei sunt: accidentele vasculare
~erebrale, cancerele avansate, comele, fracturile de coloana vertebrata etc.
~ 6) Degetele hipocratice reprezinta ingro~area evidenta a tesuturilor moi de la ultima
fa langa a degetelor de Ia maini ~ide picioare (aspect de "be!e de tobo~ar"), cu deformarea
consecutiva a unghiilor (incurbarea lor). Unghiile pot fi incurbate in plan longitudinal luand
aspectul de "cioc de papagal", in plan transversal - cu aspect de "cap de ~arpe", sau pot fi
incurbate in ambele planuri ca o "sticla de ceasornic". Numeroase boli pot genera degete
hipocratice, tar:i ca mecanismul de produce"'e a lor sa fie complet elucidat. Acestea apar in:
- boli pultnonare: bron~iectazie, cancer bronhopulmonar, tuberculoza pulmonara
cavitari, sarcoidoza, empiem pleural;
.

- boli cardiovasculare: cardiopatii con_genitale cianogene, end.o cardita bacteriana

subacuta, anevrisrt'lul trunchiului brahiocefalic (degetele hipocratice sunt unilaterale)~
- boli digestive: polipoza intestinala, rectocolita ulcero-hemoragica, ciroza biliara
.primitiva;
- alte boli: poliglobulie.
D egetele hipocratice pot avea ~i caracter familial, iara semnifica~e patolog]ca.

Ia

111.9. 1\IODIFICARI ALE FANERELOR

Yom prezenta succint principalele modificari ale parului ~i unghiilor cu valoare
seiniologica in medicina intema.
f"

4'1,

..Pirul

?W poate suferi numeroase modificari pato.logice. modificari.ce pot repr~zent~ repere

~~Cmlolc,gic:e importante pentru decel~~ ~nor bolt genettce, ~ndoc~ne. m~tabohce? VI:~erale
de par poate prezenta mod1fican de culoare, de ordm cantttat1v ~1/sau cahta .
55

congemtall a oiame:ntuliUi.
rdea>Jionkl'e& este generalizati).
.OIIDitlia Cmcirunfirea) reprezinti decolorarea pirului pe mlsura

.
FaiOIQ1gJC canJtta se intiln~te in: hipertiroid1sm. unele boli cardiovasculare (h1pertenSJune
arteriali). diabet zaharat, ~ocuri emotionale puternice (canitia acutl), dupl tratament prelungtt cu antimalarice de sinteza (chlorochma)..
in nefropatia cu pierdere de sare, parul 1a culoarea blondi sau ro~atl.
b) Modificarile de ordin cantitativ pot fi. hipertricoza. alopecia ~i hip_ot~~za..
.
Hipertricoza reprezi~ta dezvcltarea excesn.-a. peste n0rmal, a pilozttitn. ~x:ta hlpertricoza in care parul este abundent In zone normaJe sexulu1 respectiv ~ car~ se t~talne~~e
mai frecvent In tuberculoza pulmonara, dupa menopauza etc. Varianta de htpertncozi m
care parul apare in zone obi~nuit neparoase Ia sexul respectiv poarta numele de hirsutism ~i
se lntalne~te mai frecvent Ia femei; pa.rul cre~te abundent pe fata, pe torace (intermamar), pe
abdomen (Jinia mediana), iar daca se adauga fenomene de intersexualitate (lngro~area vocii,
h1pertrofia clitorisului, hipomenoree), vorbim de virilism. Cauzele de hirsutism sunt: boli endocrine care evolueaza cu cre~terea secretiei de hormoni androgeni (unele tumori ovariene,
acromegalie, boala $i sindromul Cushing) ~i administrarea de horm om corticoizi ~i andregem.

Alopecia reprezinta caderea ireversibila sau reversibila a parului. Cand intereseaza

numat regiunea paroasa a capului se num~te calvitie. Pelada define~te o alopecie insulara;
ea poate fi deterrninata genetic, dar poate apare ~i in hipertiroidism. Caderea parului poate
a\ea cauze diferite: micoze ale paruJui (favus, tncofitie), eczeme, radioterapie, boli infectioase grave (tifos exantematic, septicemii, febra tifoida), medicatia citostatica, heparinoterapia, abuzul de contraceptive orale, hipervitaminoza A, intoxicatiile cu thaliu, bismut etc.
Hipotricoza sau hipopilozitatea apare 1n htpofuncfia gonadica. in ciroza hepatica
pilozitatea pubiana lmbraca aspect feminin ~i se produce caderea parului axi)ar ~i toracic. La
femei hipotncoza apare mai frecvent In boala Addison, sindrom Turner, hipotiroidism etc.
c) ModifidiriJe calitative ale parulut cuprind:
1. ruperea firului de par;
2. fisurarea In lung a firului de par,
3. parul aspru, granules, nodular;
Cauze: - parazitoze1e parulut (pedtculoza etc),
- denutritie, avitaminoze;
- anemii feriprive.

111.10. l\10DIFICARI ALE UNGHIILOR

Modifidirile unghiale privesc: culoarea, structura, duritatea, forma ~i curbura.

I\'lodifidiri de culoare ale unghiei

in mod normal unrrhiile au o culoare roz-sidefie. In unele boli culoarea lor se modifica

Leucon1Ch1a reprezinta colorarea In alb a unghiei, puncttform sau liniar. Cauze:

inroxicatia cu thahu, arsen, degeraturi, traumatisme unghiale, ciroza hepatica.
UnghiiJe de culoare bruna sau negre se lntfdnesc in intoxicatii cu mercur (Hg), plumb
(Pb), afeqiuni vasculare arteriale (arteriopatiile cronice obliterante, sindromul Raynaud),
hemo~ideroza.

56

Structara ungbiilor se modifid astrel:

Onicofagia define~te unghiile friabile, atrofice. Se intilne~te in intoxicatii grave,
avitaminoze (PP), siringomielie. carente de Fe, mixedem. Unghii friabile apar ~i in boli consumptive (supuratii cronice, neoplazii).
Coilonichia reprezinta deformarea unghiilor datorita inversarii curburii ~i in acel~i timp
ele devin sub~iri, friabile~ au aspect de "albie"sau de "lingura". Cauze: anemia feripriva, scarbut, hipovitaminoza B.,.
Ungh1Jte "brazdate" de ~anfuri transversale se intalnesc In pemfigus vulgar, accese de
guta, crize de tetanie etc.
Modificanle de forma ~i curbura a unghiilor se regasesc sub aspectul degetelor hipocratice (vezi tulburarile trofice).

III.ll. CIRCULATIA COLATERALA

In cazul existentei unui obstacoltn calea circulatiei normale, arteriale sau venoase. vascularizapa teritoriului respectiv (tributar obstacolului) se face pe cai ocolite, cai preexistente
dar pana atunci nefunctionale. Aceste cai pot fi situate profund sau superficial. Cele superficiale sunt remarcate Ia inspectie, de un medic avizat, printr-o circulatie aparenta anormal
(ca dispozitie ~i aspect).
A) Circulafia colateraJa venoasa
Cand desenul venos subcutanat apare evident, cu marirea calibrului ~i turgescenta.
denota existenta unei obstrucpi pe un trunchi venos profund care face ca ~angele sa caute cai
~e scurgere spre inima dreapta prin anastomozele cu circula~a superficiala, precum ~i cu cea
profunda ( cai de derivatie prin intermediul unui alt trunchi venos spre inima). Deci circulatia
colaterala venoasa poate fi superficiala sau profunda. Dispozit1a topografica a circulat1ei
colaterale superficiale are valoare diagnostica intrucat ea ne permite sa apreciem unde este
sediul obstacolului.
Circulatia colaterala de tip cavo-cav superior apare cand survine un obstacolla nivelul
venei cave superioare. Acest obstacoJ poate fi reprezentat de: gu~e retrosternala, tur,nori
mediastinale, adenopati1. Sangele este derivat contra curentului prin vena azygos In mamara
intema, 1ombara, spre cava inferioara. La inspec.1ie se observa venele dilatate, turgescente 1n
tr_~imea superioara ~i anterioara a toracelui, Ia baza gatului Uugularele) ~i la radacina
memprelor superioare; uneori se realizeaza aspectul de cianoza ~i edem "in pelerina" .
Sangele are sensul de curgere de sus In jos; aceasta se apreciaza prin apasarea cu doua
degete a 2 puncte apropiate pe o vena, care se gole~te; prin ridicarea alternativa a degetelor,
vom remarca din ce d1recpe se face umplerea venei.
Circulatia colaterala de tip cavo-cav inferior apare In tromboza venei cave inferioare,
Sau in compresiuni ale ei prin tumori, bride etc. Sangele ocole~te obstacolul, luand cal~
numeroaselor anastomoze care sunt lntre cele doua vene cave (superioara ~i inferioadi). In
de obstructie a segmentului inferior (sub venele renale) devin vizibile venele coapselo~,
uu1wu . inghinale, ale peretelui abdominal anterior ~i inferior, dilatate de ambele piftt.

'taz

57

i!Fi!~-- Cl111'84:teriza:tl prin congestta galit.O~j)e

-~-- renal bilateral (cu evolutse fie rapida spre inS1ufic:ieJ11I''tetrll

spre smdrom neftotic). Dacl obstructia venei cave inferioare se produce Ia

segmemului slu superior poate genera fie o forma grava de insuficienti hepaticl, renall ~~
cardiaci (cind instalarea este rapida), fie sindromul Budd-Chiari (cind instalarea este lentl).
Circulatia colaterala venoasa de tip porto-cav poate fi generata de cauze care
determina obstructia venei porte sau suprahepatice~ aces tea pot fi situate intrahepatic (ex.
c1roza hepatica- este cauza cea mai frecventa, tumori hepatice), subhepatic (ex. tromboza
\'enei porte - piletromboza, compresiunt extrinseci prin tumori sau aderente), sau
$uprahepatic (ex sindromul Budd-Chiari). Cre~terea presJUnii hidrostatice in vena pona
(hipertensiunea portala) face sa intre in functie sistemul venos colatera1, ad!ca anastomozele
porte cu venele sistemice profunde (csofagiene, gastrice, diafragmatice, peritoneale,
lupogastrice), genennd varice esofagiene, hemoroizi (cu pericolul rupturii acestora ~i
aparitia hemoragiilor consecutive) sau cu venele superficiale - periombilicale - realizind
aspectu l de "cap de meduza" (venele subcutanate dilatate dm jurul ombilicului au o
dispozi}ie radiara). Ultimul aspect are certa valoare diagnostica.
B) Circulatia colaterala arteriala
fn obstructiile arteriale cronice de tipul stenozei istmului aortic (coarctatia a011ei) apare
CJrculafie colaterala evidenta Ia nivelul margim i interne ~i superioare a omoplatului, la urnarul stang, In spatiile intercostale, parasternal ~i In epigastru. Artere)e sunt sinuoase, dilatate ~i
prezinta pulsatii ample. Examenul radiologic evidentiaza eroziuni ale marginilor costate.

III.l2.

EDE~1UL

Edemul reprezinta infiltratia seroasa a tesuturilor ~i rezulta din cre~terea Jichidului

mterstifial. Acumularea Iichidiana se observa mai bine Ia nivelul regiun ilor bogate 1n tesut
celular lax i'n care presiunea interstitiala este m1ca (fata-pleoape, buze, retromaleolar, organe
genitale etc).
Tegu men tele edematiate sunt lucioase. lntinse ( cutele dispar) iar Ia presiune digital a p~
un plan dur (fa ta anterioara a tl bJei, maleolar, s<H..rat etc) se produce o depresiune tranzitorie
(semnul 'godeul ui") . E videntierea edemulu1 It! 111\elul peretelui abdominal, coapse, se face
pri n plicaturarea lntre doua degete a tegumentt}or ~i tesutulut celular subcutanat ceea ce
duce la form a rea a doua gode uri a laturate. In ede mu l creme se p roduce indurarea
regumentelor care nu mai pastreaza amprenta dig tala (datorita modificaril or fibroblasticefibrocitare ale interstitiului subcutanat) ~i pot apare tulburari trofice cutanate (fisun, ulceratu etc.).
Edemul poate fi Jo ca lizat (ex . edemul inflamator, venos, limfatic, alergic) sau
generalizat - defimt cu termenu l de anasarca - clnd apare transudatia ~i la mvelul cavita~lor
seroase (hidrotorace, h idropericard. ascita) Edemul generali zat apare in insuficien1a
cardiaca congestiva, sindroame nefrotice, c1roza hepatica, carente alimentare de durata, boli
endocnne.
e\olutia edcmelor de cauza generaHi distingem urmatoarele trei etape:
a) starea de preedem, In care se remarca o cr~tere brusca in greutate, de cca 5-7 Kg.
dar edemul propriu-zis nu se eviden?aza clinic;
b) starea de edem - evidentJabd prin semnul godeului;
c) edemul generalizat.

in

58

~0asl..

~ttmta presiunii hidrostatice circulatorii, prin stazl fi mpem~1

Astfel se perturb& echilibrul dintre presiunea COilOICllOS1D01tiCI.

~drostattcl. cu fu~a ~~~tratului pla5matic (ce confine api ~i electroliti) in spatiu(ilifelti
pal. Crqterea presmnu htdrostatice sta Ia baza edemului cardiac ~i a edemului din obstJ:uMu
venoase.
-.-

"2J

Sciderea presiunii coloidosmotice a plasmei generati de scaderea concentratiei

al~ummelor plasmatice (sub 3,2 gr4/o), care poate apare printr-o diminuare a sintezei lor, fie

pnntr-o acce~tuare a pierderii ~i degradarii lor (ex. edemul carential, edemul hepatic,
edemul nefrottc).

3) Cr~~ere~ concentratiei electrolifilor In organism (mai ales a sodiului) ceea ee antren~aza retenf!a ludrica, cu cre~terea volumului plasmei circulante ~i a lichidului interstitial.
~Iperaldosteronisfnul (relativ sau absolut) genereaza retentia hidrosaljna (ex. edemul din
c1roza hepatica, din. unele boli endocrine etc.).
4) Cre~terea permeabilitatii membranei capitare (in mod normal ea este permeabila
pentru apa ~j electroliti, dar impermeabila pentru proteine). Acest mecanism intervine in geneza urmatoarelor tipuri de edeme: hipoxic, inflamator, alergic etc.
5) P erturbarea circulafiei limfatice (genereaza edemullimfatic) prin obstructie mecanica
(tumo ri, procese inflamatorii etc.).
6) Dilatarea capilarelor, ceea ce mar~te suprafata de filtrare.
7) Hipersecrefia de hormon antidiuretic.
8) ~Urirea hidrofiliei tisulare (ex. edemul endocrin).
Vom trece In revista etiopatogenia ~i mai ales caracterele semiologice ale principalelor
tipuri de edeme.
E demul cardiac
.
Edemul cardiac apare in insuficienta mimii drepte ~i in insuficienta cardiaca congestiva.
Ponderea principala in producerea lUI revine retenfiei crescute de sodiu ~i apa, reten?e Ia
producerea careia concura facton multiph: hiperaldosterenismul (eel mai important inductor
al retentiei hidrosaline la cardiaci), cr~terea presiunii venoase (genereaza cre~terea presiunii
hidrostatice Ia nivelu1 capilarelor), hiperpermeabilitatea capilara (COJ?-Secinta hipox1ei
endoteliale), cre~terea hidrofiliei tisulare, hipersecrepe de hormon antidiuretic etc.
Caracterele semiologice ale edemului cardiac sunt unnatoarele:
- este un t!dem decliv, apare initial retromaleolar bilateral, apoi la gambe, regiunea
sacrata (fiind influentat de gravitape);
- este mat accentuat seara (edem vesperal) ~i lipse~te dimineata Ia sculare (aspect
sesizabil!ntr-o etapa ini~ala); pe masura agravarii edemul devine permanent, stabil.
- culoarea pielii regiunilor edemapate este ro~ie-violacee, din cauza stazei venoase
generalizate; iar temperatura este rece;
._
. _ .
.
_ Ja inceput este moale, apoi devine rezistent Ia amprenta ( datonta faptulUI ca hipmaa
de duratl duce Ia o rganizarea fibroasa a tesutului conjuntiv);
.
- are evolu~e progresiva, ajungand 1n final la anasarca;
_ edemul cardiac de durata se poate insoti de tulburan trofice ale tegumentelor
edemafiate ( excoriaJ1i, eczeme, fisuri, hiperpig~entar~ etc.);

_ coexistenta altor semne de suferint! cardtaca: ctanoza, dtspnee, ~rtopnee, turgescent&

jugularelor, raluri crepitante de staza Ia bazele plamanilor, hepatomegalic de stazi etc.

59

renal apare mai ales in glomeruloneftita ditbzl a,...l . . ..

glomerulonefiita difuzl acutl apariJia edemului este all!lll-.tA
meabilitlfii capilare - fenomen generalizat ~i care este consecinta mecanismului imlDDC>JoigJC
decl~t tn otganism; hipersecrefia de aldosteron - responsabill de crqterea reabsorbtiei tubulare de sodiu ~i ap!, ~i de sporirea elimin!rii urinare de potasiu (hipersecretia de
aJdosteron fiind consecinta eliberarii de renina In exces, indus! probabif de diminuarea irigirii eficace a rinichiului). In sindroamele nefrotice, edemul este consecinta hipopro!e.i nemiei (hiposerinemiei) - indusa de proteinuria exprirnat! - ceea ce duce Ja scader~ presiunii
coloidosmotice a sangelui; Ia hipoproteinemie se adauga hipersecretia de aldosteron,. indusa
de hipersecrepa de renina ce activeaza angiotensina ~i astfel genereaza secrefia excesiv! de
aldosteron (responsabila de cre~terea reabsorbpei tubulare de sodiu).

Caracterele serniologice ale edemului renal sunt urmatoarele

''i:;
; - apare initial Ia fata, interesand pleoapele, regiunile periorbitare, apoi af~teaza organele genitale externe, membrele inferioare, peretele abdominal;
- edemul fetei este mai exprirnat diminea~a, la trezire, ~i scade in timpul zilei ( ortostatismul ~i gravitatia dreneaza lichidul);
- este alb,. moale, pufos ~i nedureros, cu pielea destinsa, lucioasa, cu aspect.ceros; lasa
cu u~urinta unna degetului;
.
- poate sa se generalizeze, cuprinzand ~i cavitatile seroase (pleura, pericard, peritoneu).
Edemul hepatic

J;iroza hepatica.este boala in care se observa eel mai des acest edem. La producerea sa
contribuie niai mulfi factori: hiperaldosteronismul (ca urmare a insuficien~ei celulei hepatice,
ce duce ~a inactivarea deficitara a acestui hormon), hipoproteinemia (proteinosinteza scazuta
Ia nivell.!_1 ficatului bolnav ~i/sau p1erdenle proteice prin paracenteze repetate),)liperperrnea=.
bilitatea
capilar~ (rol mmor) ~i l hiperestrogcnia ( contribuie Ia accentuarea edemului) .. Men,...
__!!on~-:fu plus ~lui obstruqie1 portale iq ?I?aritra fenamenelor de hipertensiune portala ~i. a
~ ~cita voluminoasa exercita compresiune asupra venei cave inferioare ~i accentueaza
ede
.
. are.
~
Ed ernul din ciroza hepatica este alb;:galbyj, moale i predomina In ju~
~i; se i'nsote~te de alte serrine de suferinfa hepatica: $ipicter1icter), s~tte vasculare,
llcat de consistenta dura, cu suprafata neregulata ~i marginea ascutita, SJenomegahe,

7nodificari importante ale probelor de explorare funcponala hepatica.

~

E demul carential
'

~-

Edemul carenfial "de roame" apare in contextul unei carente alimentare de durata, 'in
care Iipsa proteinelor este decisiva. Hipoproteinemia, In special hiposerinemia, este responsabila de fuga apei ~i electrolipJor in teritoriul interstitial- deci de aparipa edemului. Este un
edem alb, moale, nedureros, debuteaza la gambe ~i la fata, ~i are tendinta la generalizare.
Contextul clinic este sugestiv.
Edemul c~ectic reprezinta o varianta a edemului carenpal Ia aparipa ciruia concuri
consumul proteic eKagerat (ex. In cancer, tuberculoza), proteinosinteza insuficienti (din cauU'~nsufi~ientei hepatice) etc. Inipal apare Ia membrele inferioare (Ja picioare), ~i apoi merge
~s~nd.ett, tara sa ajunga Ja anasarca. Se lnsot~te de astenie exprimatl, topirea masei
, .. ~.
.
. .
musculare, htpoprotemem1e.

60

..

1:.

... :'

..

caz
tumorali), in
sau in caz de U.dkiilitl
.acestea generind cr~ presiunii hidrostatice capilare.
Compresaunea venei cave superioare prin tumori ~ adenopatii meeltllstin
gaqe retrostemall vol~minoasl, genereazl cianoza 'i edemul "in peterinl" cu
~late~l venoasl de tip cavo-cav superior. in trombozl sau compresiunea venei cave illfe..
noare, o~se':'!m aparitia edemului simetric al membrelor inferioare ~i circulafie" colaterall
venoasl ae trp cavo-cav inferior.
_
.

in

tro~boflebita profunda edemul poate ft: alb ~i dureros (phlegmasia alba dolens) cu

Pel~a destm~a. ~i lucioasa (culoarea alba se dator~te asocierii limfangitei ~i comprimarii

c~ptlarelor p1elu), sau poate fi violaceu ~i dureros (cianotic) (phlegmasia coerulea dolens)
dm cauza stazei venoase exprimate de Ia nivelul venelor superficiale.
In tromboflebitele superficiale, edemul este rnai redus decat in cele profunde, ~i se
palpe~a cordonul tlebitic (cordon venos indurat, sensibil, cu pielea supraiacenta colorata in
ro~t.l-VIOlaceu ~~ hipertermie !ocala).
.
In sindromul posttromboflebitic edemul este rece, dur violaceu ~i se accentueaza in
ortostatism; nu dispare in decubit; pielea din zona afectata este tngro~ata, hiperpigmentata, ~i
prezinta tulburan trofice (eczeme, ulceratii etc.).
In varice ale memebrelor inferioare, edemul apare tardiv, este localizat perimaleolar
initial de culoare alba iar ulterior violacee, se accentueaza In ortostatism ~i diminua sau
dispare dupa decubit
)!:demuiHmfa tic
Edemullimfatic este generat de factori mecamci, dinamici ~i inflamatori care afecteaza
vasele limfatice. Obstructiile mecanice ale cailor limfatice sunt realizate de compresiuni extrinseei (tumori, aderente etc) sau poate fi vorba de obstructia ganglionilor limfatici prin boli
de sistem, metastaze, iradiere, TBC etc. Factoni dinamici sunt reprezehtati de insuficienta
valvulara a trunchiurilor mari limfatice.
Edemul are culoare alba sau discret cianotica (daca se asociaza venectazii), este dur
(din cauza continutului bogat i'n proteine) ~i nedureros. In limfangita, edemul are tegumenteIe supraiacente de culoare ro~ie, este dureros, cald ~i se insote~te de adenopatie (sunt afectati
ganglionii satelip). Limfangita poate apare izolat sau lnsote~te tromboflebita.

Edemul endocrin
Cre~terea hidrofiliei tisulare sau perturbarea factorilor care controleaza metabolismul

hidroelectrolitic sunt principalii factori care pot interveni 1n geneza edemului endocrin.
Edemul endocrin este un edem generaJizat ~i poate apare 1n: mixedem, hipertiroidism,
hiperfoliculinism, ~oala sau sindromul Cushing, hiperaldosteronism, menopauza, graviditate.
Mixedemul (insuficienta tiroidiana avansata) se caracterizeaza prin prezenta unui edem
alb-ceros, dur (nu lasa amprenta digitaHi), nedureros, edem generalizat ~i progresiv, vizibil
mai bine Ia fata (realizeaza un facies de '"lut:a pima", inexpresiv, cu pleoapele, nasul ~i buzele
tumefiate) ~i extremitap. Pielea este uscata, rugoasa, rece. In mixedem se produce o infirtratie sero-mucoida a tegumentelor ~i mucoaselor, infiltratie care-i confera edemului ~n caracter particular.
ln boala Basedow (hipertiroidism) poate apare un edem de tip c~ectic, datoritl
catabolismului proteic exagerat ~i de durata sau consecinta cr~terii permea.biliti.fii capilare

61

--~--lte (pJetibial p maleolar), fenOIJledel'c6.iJilri4

Nil~Qa

--lui

La producerea edemelor concuri p cretterea boriiionullli'i'l

insuficientl.

Femeile Ia menopauzl pot prezenta edem palpebral matinal prin su1M&Inc:U.MO

bidr~

Edemul idiopatic cu hiperaldosteronism are evolutie cronicl- cu ~ade de remisiuni

~ exacerbiri - cauzat fiind de retenfia hidrosalina; este un edem di~ care 1n unele cazuri se
accet'!.tu~ in raport cu factorii emotionali.
~

. In ultirnul trimestru de sarcina se constata cre~terea secrepei de estrogeni ?de aldosteron, care explica retentia hidrosalina cu edem difuz (facial, perimaleolar, pretibial, Ia miini).

Edemul alergic
Edemul a!ergic se observa in bolile alergice (boala serului, edem Quincke, urticarie) $i
se explica prin cre~terea permeabilitatii capitare. Este un edem alb, de consistent! moale,
care apare brusc la fara, pleoape, buze sau alte zone, are caracter tranzitoriu, fiind insotit de .
prurit ~i de alte manifestari alergice. Factorul declan~ator poate fi alergen alintentar, medica/
mentos, paraziti etc.
Edemul inflamator
Edemul inflamator este un edem localizat In vecinatatea unei inflamatii
determinatl de
factori infectio~i (abces, furuncul, tlegmon etc.), fizici sau chimici; In acest teritoriu se produ~e. cre~terea penneabilitatii capilare datorita eliberarii locale de histamina, serotonina,
f;li.a.lp~onidaza etc. L a p roducerea edemului mai poate contribui ~i cre~terea presiunii
6ncbfiqe tisulare, hidrofilia crescuta a tesutunlor, tulburarile circulaJ:iei limfatice etc. Este un
edem cald, ro~u, dureros, ce se poate 1nso~ de adenopatii satelite, febra. Etlemul intlamator
poate fi revelator, adica poate atrage atentJa asupra unui proces infl.amator din profunzime
(em piem tpracic, abces perirenal etc ).

111.13. TEMPERATURA
Aprecierea t~mperaturii corporate a unui om bolnav se !acea, din celet:.::mai vec~i
timpuri, prin.aplicare mainii pe tegumentele celui in cauza - de regula la nivelul fiUnpi. Mana
examinatorului era cea care evalua temperatura. In zilele noastre masurarea temperaturii
corporate se poate efectua cu o garna variata de tennometre: ~~ometrul maximal cu mercur (eel mai raspandit, se bazeaza pe fenomenul de dilatare), termometrul electric, eel electronic etc.
.Omul, vietuitoare homeoterma, are capacitatea de a-~i plstra constantl temperatura
corpului, indiferent de cea a r.nediului extern. Dar ea variaza in funqie de partea de corp
examinata, de ritrnul circadian iar Ia femei ~i in funcpe de ciclul ovarian.
~~area temperaturii corporate se poate face in axili
~ei), s.a u sublingual, in rect sau vaginal (pentru evaluarea teDlDelrfl
TemJl!!{atura centrali este, in condi~i normale, mai mare decit ~

62

. ..

rlMI.l~WOJIDiruale (apendicitl, coleciatitl, ~) - - - -

. de cea perifericl (aspect folosit in scop diagnostic). La._... . ,_ .....
rea temperatuna se fau intr-una din cavitltile naturale mentionate (axilar nu se
deoarece nu pot sta lin~tifi).

Pentru o termometri.zare corect! se ~terge cu un prosop axila de transpiratie, sescuturi

termom~ astfel ~ mercurul sa coboare Ia valoarea minima, se ~ rezervorul termo.me~rulul .in.. axiUi, iar bratul bolnavului se apropie de to race. Se ~tepta 5-10 minute,
paeten~l stand culcat, dupa care se cit~te nivelul atins de mercur in tubul capilar. Este reco~andabal ca termometrizarea sa se faca 1n prezenta unui cadru mediu medical (spre a evita
stmularea febrei), de doua ori pe zi ( orele 8 ~i 17) sau daca este cazul din ora in ora.
Temperatura inregistrata se consemneaza pe "foaia de temperatura" (cand se ia de doua ori
pe ZI), unde. se consemneaza ~i: pulsul, tensiunea arterial a, diureza etc.
'temperatura corporal a areun ritm circardian, care se exprima prin valori scazute intre
orel~ 4-5 dimineta ~i crescute seara, intre orele 17-20. Oscilatiile celor ,doua ext~eme sunt
cupnnse, in mod normal, 1ntre 36-37 (in axila). tn acest ritm circardian, concomitent cu
temperatura se modifica ~i pulsul, tensiunea arteriala, glicemia. F emeile prezinta 1n plus
~ariatii ale tempe.raturii in cursu! ciclului ovarian; de la ovulatie temperatura cre~te cu 0,5-1
~~ se mentine ridicata pana la terminarea menstruapei, din cauza secretiei crescute de
progesteron. Temperatura revine apoi la valodle inipale.
Temperatura corpului uman este rezultanta a doua procese: de termogeneza (realizata
prin mecanisme ehimice) ~i de termoliza (produsa prin procese fizice), acestea fund coordonate de centri termoregHirii care se afla 1n hipotalamus. Cre~terea temperaturii se poate dato-
ra urmatorilor factori : infectio~i (cauza cea mai frecventa), toxici, neoplazii, hemopatii maligne, boli de colagen, boli endocrine, deshidratare, acidoza, distructii tisulare, alergii, ~oc
emofional etc.
. Tennenul de febra define~te un sindrom clinic caracterizat prin cre~t~r~a temperaturii
corporate peste valorile normale, msotita de tahipnee, tahicardie, sete, oligurie, inapetenta,
modifi9ari sudorale, alterarea starii generale. Deci folosirea celor doi termeni, cre~terea temperaturii ~i febra, trebuie sa se f~ca nuant:at (nefiind echivalenti).
Semnificatia biologica a febrei este de fenomen util, ~~ cursul. caruia sunt activate
proces,e le de aparare ale organismului, umorala ( cresc anticorpii)" ~i cehiladi ( cre~te nurnarul
le~cocit"eior, precum ~i capacitatea lor de fagocitare; se elibereaza fermenli leucocitari, se
~ctiveaza fermenti celu lari ~i tisularD. Pe plan d inic febra are valoarea unui semnal de
alanna, tara a exista un paralelism intre gravitatea bolii ~i febra.
~
Temperatura axilara ce oscileaza mtre 37-38 este definita ca stare subfebrila. Intre 38.. 390 este temperarura moderata iar mtre l 9-41 temperatura"ndicata; peste 41 vorbim de
hiperpirexie. Staiea subfebrila se constata in tuberculoza pulmonara, endocardita bacteriana
subacuta, hipertiroidism etc.
F ebra, asemanator temperaturii corporale nonnale, inregistreaza unele variatii diume:
este mai redusa dimineata (remisiune matinala) ~i mai mare seara (exacerbare vesperala).
Inversarea acestei succesiuni defin~te febra de tip invers.
fnregistrarea zilnica a temperaturii corporale a permis observatia ca in desf'~urarea
unei stari febrile sunt trei stadii_:
.

..
1) Cr~terea temperaturii corpului (stadium in~rementi), care se p~ate fac~ Jlru~c~ m de~s de citeva ore ajunge Ia 39-40 _(ex. p~~~9me franca .~o~ara, gnpa, amtgdahta acutl
etc.),. sau lent, progresiv (ex. tuberculoza pulmonara, febra tif01dl etc.). Debutul brusc este

de regull precedat de fiison.

...u'YUh( de defervescen~ (stadium decrementi) tu careum~

not
mat, ~ poate fi bruscl sau lentl. NormaHzarea btuscl a temperatUrij; 1Jul01iti'Cle a~
malizarea 'ffecventei respirafiilor ~i a pulsului, precum fi de poliurie, poartl numele de ~
(ex. fn pneumonia pneumococicA, erizipel etc.) . Sciderea Jentlla normal a temperatum se

num~e 1izi (ex. in febra tifoidA, scarlatinA etc.).

TIP,urile de febri
Consemnarea de doua ori pe zi a temperaturii corporale; in f oaia de temperaturl, permite individuatizarea unnatoarelor tipuri de febra (tipuri care pot fi modificatc;:-. prin medicaJia administrata):
';'::
- Febra continua sau in platou, cu variatii diume mai mici de 1~ se observa in pneumonia pneumococica, erizipel, febra tifoida.
. - Febra remitenta, cu variatii mai mari de 1 (tara sa scada sub 37), survine in Supuratii
pulmonare, tuberculoza pulmonara, septicemie etc.
- Febra intermitenta prezinta oscilafii foa rt e mari~ intr-o parte a zilei temperatura este
normala, iar ulterior cre~te mult. Apare in septicernie, infec~i urinare ~ biliare, neoplas111e
digestive. fn malarie putem nota febra intermitenta periodica (accesul febril se repeta la
acel~i int~rval de tirnp). Febra hectica este o febraintennitenta cu variafii zilnice mari, de 3-5.
_ F~_bra recurenta se caracterizeaza prin alternants de perioade febrile (durata de S-6
zile) cu perioade afebrile (acee~i durata). Se constata in: febra recurenta, limfogranulomatoza maligna, leptospiroze etc. .
- Febra ondulanta se aseamana cu cea recurenta, dar perioadele afebrile sunt mlocuite
<?U. _perioa'de subfebrile; In pius cre~terea ~i scaderea temperaturii se face. treptat Apare in
g~~celoza, )imfogranulomatoza malign a, endocardita bacteriana subacuta.
... - Febra de tip invers implica.in.versarea ritmului nictermal (seara temperatura este mai
mica dedit dimineata). Se observa in tuberculoza pulmonara grava.
- febra neregulata implica !ipsa oncare1 sistemanzari; este caracteristica septicemiilor,
supurafiilor pulmonare, unor forme de tuberculoza pulmonara.

H ipoter mia
Scaderea temperaturii corporale sub 36 ~i men~merea la acest nivel redus, define~te
hjpotermia. Ease cobstata In:
- bolile ce evo1ueaza cu scaderea metabolismului bazal (hipotiroidism expriinat, insufi-
'.t.
cienta hepatica grava, inanipe de durata);
- comele metabolice (diabetic~ uremica, hepatica);
- boli cardiopulmonare cronice, lnsopte de cianoza pronuntata;
- intoxicatii cu morfin~ chinin~ digitala;
- dupa hemoragii masive;
- colaps cardiovascular din unele boli infec?oase (pneumonie, difterie);
- expunere Ia fiig.

c .~ Frisonul

~K' FrisonuJ

este tremuditura care precede cre~terea temperaturii corporale, insofiti de

seozafia de frig. Tremuraturile sunt inegale, neregulate ~i sunt expresia contractiilot alternative ~i de scurta durata ale mu~chilor flexori ~i extensori, contractii menite sl creasci arderile

64

lfOJ;Ilitelllt se produce 'i co.nstriecia vaselor cutanate, CUd@j~

mare cildurl.
PrinciJ.NIIele cauze ale fiisoanelor sunt:

- stlrile febrile, infeqille;

.
- vaccinuri, transfuzii sau perfuzii cu solutii saline impure in aceste cazuri frisonul este
unnat de temperatura inalti
'
.
'
. - stlri te_?Sio~ale ~xprimate ~aula nevropa~ (frisonul psihic); de fapt sunt mici frisoane
(fiisonete~ nems~t1te ~! neurmate de cre~terea temperaturii;
- ~ctiUnea frigulut asupra organismului (frison reflex).
_Fnsonul initia_l, marcand debutul bolii febrile ~i izbucnirea febrei, se obseryl in: pneumoma pneum.o co~:tca (frison unic;, solemn), e1izipel, amigdalita acuta, gripa, malarie, febra
recurenta, c~hbac.IIoza, angiocolita etc.

111.14. GANGLIONII LIMFATICI - ADENOMEGALIILE

. Ganglionii limfatici sunt mici formatiuni nodtilare, aplatizate, elastice ~~ insensibile,
d.Js~u~e pe traiectul vaselor ltmfatice, cu rol de bariera (macrofagele fagociteaza agenJii noCtVI) t cu funcrie Iimfopoietica ~i imunologica. Ei sunt situati superficial (occipital, retroauri~ular, preauricular, laterocervical, submandibular, supraclavicular, axilar. inghinal, cubital ~i
m zona poplitee) sau profund (medrastinal, hiluJ hepatic ~i renal, mezenter etc.).
Marirea ~de volum a ganglionilor li mfatici - adenomegalia - reprezinta un fenomen
patologic; ea poate fi pusa in evidenta mai rar prin inspectie (adenomegaliile voluminoase),
obi~nuit prin palpare - In cazul adenomegaliiilor superficiale~ adenomegaliiile profunde se
constata cu ajutoml examinanlor paraclinice (radiologie, ecografie, limfografie, tomografie
computerizata etc.). Stabilirea unui diagnostic corect impune o anamneza minutioasa, un
examen obiectiv complet ~i examinari complementare. Uneori acest lucru este relativ u~or,
anamneza ~i caracterele semiologice ale adenomegaliei fiind edificatoare; alteori se impun
numeroase examinari de laborator ~i paraclimce, pentru ca in final doar punqia-biopsie
gangJionara sau chiar biopsta sa fie tran~ante.
Examenul obiectiv al unut bolnav imphca examinarea obligatorie a ganglionilor
superficiali. In mod normal ace~tia nu se palpeaza; la persoanele slabe ei pot fi accesibili palparii, dar au dimensiuni mici (sub 5 mm, iar inghinal s.ub 10 mm). Examinarea ganglionilor
incepe cu palparea ganglionilor extremttafli cefatice. In acest scop - daca starea generala
permite - bolnavul va stain pozipe ~ezanda, dezbracat pana Ia brau, iar medicul, st~d in fata
sau In spatele lui, va examina de sus in jos grupurile ganglion are simetrice, cu ambele maini,
concomite~t. Pentru palparea ganglionilor axilari bolnavut este ~ezat in decubit dorsal, cu
bratele u~or indepartate de corp, iar medicul (avand bolnavulin fata) va explora ini~ial simet~ic ~i concomitent cele doua axile, apoi fiecare axila in parte - in a~ fel incat sa examineze
toti peretii acestora. Ganglionii inghinali vor fi exarninafi cu bolnavul in decubit. dorsal ~i
membrele inferioare in extensie, apoi In u~oara flexie; pentru explorarea ~onet pophtee
pacientul va stain decubit ventral, cu g~mba fl:Ctata la 90. Prezent~ adenomegaliei impune
precizarea urma~oarelor elemente: localtzarea, tonna, volumul,.conststenta (~~ale, fluctuenta, dura, Iemnoasa), sensibilitatea (spontana sau Ia palpare), fixttatea sau ~obthtatea ~pe planurile profunde sau superficiale), tendinta ~anglionilor de a conflua, tendmta la fistuhzare.

Clasificaru etiologid a adenopatiilor

1) Adenopatii inflamatorii, de origine bacteriana, viral!, parazitara sau micoticl Sub
raport evolutiv pot fi acute sau cronice.
6S

~'fltduce: ttabe[culozl, lues, sitldii'OIIllUI illilmil1ll

histoplasmoZI etc.
..Adenopatii prin proliferlri limforeticulare: leucemie lim&tiCI
miilb21 malignl (boala Hodgkin). limfoarnete maligne nehodgkiniene, we()ic1oz:a:ettc~
3) Adenopatii tumorale metastatice.
4) Adenopatii din tezaurismoze.
5) Adenopatii in boli alergice.
Vom trece In revist! caracterele semiologice ale principalelor adeno~ urmirind doar
o orientare i'n acest domeniu.
1) ADENOPAill INFLAMATORII
Adenopatii inflamatorii acute localizate
Infectiile cutaneomucoase (panaritiu, ungbie lncamata, abces, furuncuJ, erizipel, amigdalita acuta etc.) determina afectarea ganglionilor regionali (pe calea vaselor limfatice
aferente). Ganglionii sunt mariTi de volum, de consistenta moale, sensibih, uneori cu tegumentele supraiacente ro~ii, calde. Adenopatia din vecinatatea acestor infectii i'~i tradeaza
u~or etiologia, mai ales candoeste prezenta ~i limfangita.
Limfogranulomatoza inghinala benigna (boala Nicolas-Favre) este o boala in{ectocont~gioasa, generata de un virus ce se transmite pe cale veneriana, se manifest! printr-o
leziune genitala indolora, mica, superficiala, interesand in bloc ganglionii inghinali superointerni, uni- sau bilateral; ac~tia au dimensiunea moderat mariti, consistent! pastqasa,
alcatuie_sc un. bloc aderent fata de planurile superficiale ~i profunde, u~or sensibili, cu tegu. rnenfete=supraiacente de culoare ro~ie-violacee ~i care evolueaza spre supuratie (fistulizeaza
In ~ocare, scurgandu-se puroi filant)
~ $~ncru1 moale, boala venenana datoriHi streptobacilului Ducrey, se manifesta prin ulceratii 9e forma neregulata, cu margini u~or smuoase, reliefate, fond murdar ~i foarte dureroase, cu localizare genitala. Adenopatta regionala (inghinaH'i) este de regula unilaterala ~i
monoganglionara, dureroasa, aderenta Ia planurile superficiale ~i profunde, cu tegumentele
supraiaoente ro~ii, cal de, tumefiate, dureroase; evolueaza spre supuratie ~i fistulizare. Bacilul
Ducrey poate fi pus In evidenta 1n secretta purulenta a leziunii ~ancroase.

Adenopatii inflamatorii acute generalizate

Mononucleoza infecpoasa ("febra ganglionara") este b~ala infecto-c@tagioasa de

etiologie virala, afecteaza cu predilectie elevii ~i studentii ~i care evolueaza
adenopatie
generalizaHi; intereseaza in totalitate ganglionii cervicali, apoi poate afecta ganglionii axilari,
inghinali, mezenterici ~i mediastinali. Ganglionii au volum redus, consistenta crescuta,
neaderen ti de planurile profunde, sensibili, nu supureaza. In tabloul clinic menf.ionam febra
(39-40), angina de tip pseudomembranos (mai des), splenomegalia, iar laboratorul aratl
monocitoza (In tabloul sanguin).
Rubeola, boala infecJ:ioasa de origine virala, se manifesta prin micropoliadenopatie

cu

.ge~~~t~ (s~nt prin~i g~ngl~onii occ.ipitali, retroa~rk-ulari, la~e~~~rvicali, s~~

~,.o.nghmab), gangbonu avand conststenta crescuta, u~or senSJblli 1 . :-:-~~r:x,.~.;Gn:::~
dati. Adenopatia precede aparitia erupfiei cu 2-4 zile; eruptia este al~lil,_:ai
paJide, necontluente, care intereseazl mai ales fata, regiunile lomba(e
66

..

'

IUberctliiOilli poate fi

Jocalizatl sau ReDietallfZIIta::

Fonna Jocalizati este mai frec:venti Ia tineri ti prez~ntl

nice: fonna proliferativi ~ forma exsudativ-ulceroasl.
- Fonna proliferativi (limfomatoasa) imbracl un aspect pseudotumoral 'i se nFRii~
mai des laterocervical; ganglionii sunt mult crescuJi in volum, nedurero~i, au consistent~ fermi, sunt neaderenti ~i nu supureaza ( dimensiunea ganglionilor poate merge pana Ia cea a
unui ou de gmnli). Evolueaza timp indelungat spre scleroza. Este mai rar intalnita.
- Forma exsudativ-ulceroasa afecteaza de obicei mai multi ganglioni cervicali, care
cresc progresiv in volum, sunt nedurero~i sau u~or sensibili, au consistenta variabila, initial
mobili pe planurile invecinate, apoi survine procesul de periadenita care-i face aderenti unul
de altul; au tendinta Ia ramolire - cand devin fluctuenp - ~i din ei se scurge puroi cazeos.
Vindecarea se face cu defect ( daca diagnosticul este tardiv), ramanand cicatrici retractile.
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, pe caracterele adenopatiei, pe biopsia
ganglionara.
Adenopatia Juetica se constata in perioada primara ~i 1n cea secundara a bolii.
- In sifilisul primar, adenopatia msot~te ~ancrul de inoculare; luesul areca poarUi de
intrare - eel mai des - organele genitale ~i deci adenopatia este, de regula, situata In regiunea
inghinala. La acest nivel se constata un ganglion mare, inconjurat de altii mai mici (aspect de
"clo~ca cu pui"); ganglionii au consistenta crescuta, sunt mobili, nedurero~i.
- In sifilisul _secundar exista o . p~hadenopatie simetrica, de dimensiuni recluse, de
consistenta crescuta, ganglionii sunt neaderenti, insensibili ~i nu au tendinta la supuratie.
Contextul clinic, punctia ganglionara ~i RBW ajuta la elucidarea diagnosticului etiologic a1 adenopatiei luetice.
Infectia cu virusul imunodeficientet umane (HIV), care este un retro- ~i lentivirus
transmis 1n principal pe cale sexual!, are evolutie cronica cu limfotropism ~i neurotropism ~i
duce In final Ia Ia boala cunoscuta sub denumtrea de SIDA/AIDS (ln care se dezvolta infectti
oportuniste - virale, bacteriene, parazttare, fungice - ~i tumori). in cursul infecpei cronice
apare Iimfadenopatia persistenta generalizata care se manifesta prin hipertrofie ganglionara
de eel pupn I em in diametiU cu doua sau mai multe localizari (altele deca.t cea inghinala)
care persista eel putin trei luni, in absenta oricarei alte cauze care este cunoscuta ca produce
hipertrofie ganglionara. Grupele ganglionare afectate (simetric) sunt ('in ordinea frecventei)
Ianturile cervicale anterioare ~i posterioare, ganglionii axilari, submandibulari, mai rar
submentonieri, postauriculari, epitrohleeni ~i retroperitoneali. La o treime din cazuri se asociaza splenomegalie; biopsia ganglionara arata modificari necaracteristice. Testul serologic
ELISA evidentiaza contactul cu IDV (L.Paun).
Adenopatiile din bruceloza sunt moderate, cu localizare mai ales cervicala inf~rioara ~i
axilara, alteori difuza (potiadenopatie); gangJionii sunt sensibili Ia palpare, au consistenta
moderat crescuta,_neaderenti, :tara periadenita. Adenopatiile sunt insotite de febra; curba termica poate avea aspect variat: febra de tip ondulant, intennitent sau neregulat. Diagnosticul
etiologic es te facilitat de mtradennoreactia Ia melitina ca ~i reactia de aglutinare Wright
Anamneza arata ca este vorba de oameni care ingrijesc animale iau sunt veterinari.
Adenopatiile din hist<>plasmoza sunt de regula localizate (rar generalizate). de consistenti crescuti, dureroase Ia palpare, neaderente, tara tendinta Ia confluare, abcedare sau fis-

lulizare. Adenopatia se insot~te de hepato-splenomegalie, febrl ~i anemie. Boala este rari ~

este dati de o ciuperci ce se dezvolta alit Ia animal cit ~i Ia om.
67

- sunt aleneralizatllt
- - .. ~otumorale. Diagnosticul se baz-~J11i
UillfoFeticuJo~~:a benign! de inoculare \'boala ghearelor depisidF)
virus inoculat in tegumente printr-o zgirieturl de pisici. Adenopatiile
funqie de poarta de intrare a infectie~ mai des Ia nivelul membrului superior li
EvoluJia adenopatiilor este subacuta sau cronic!, putind ajunge Ia supuralii. Sunt insottte'de
stare subfebrila. Anat;nneza ~i examenul obicctiv releva zgarietura tegumentelor, uneori
inso~tl de ro~eatl, ~i adenopatia de vecinatate.

...

..

2) ADENOPATII PRIN PROLIFERARI LIMFORETICULARE .

Boala Hodgkin intereseaza cu predileqie adultit tineri ~i are ca manifestare dominant!
afectarea ganglionilor. Ia care se adauga febra (mai frecvent de tip ondulant), pruritul,
splenomegalia. Este vorba de o macropoliadenopatie, cu localizare mai aie~ervicala sau
cervico-axilara (uni- sau bilateral!), asimetrica; debutul este unigang1ionar, e;;olupa lenta,
interesand apoi intreg grupul ganglionilor regionali, care formeaza pachete de dimensiuni
mari (capsula ganglionara ramane intacta), cu aspect tumoral (Jocalizarea cervical! conferi
aspectul de "gat proconsular,). Ganglionii, de dimensiuni variabile, nu sunt durero~i~ dupa
ingestia de alcool pot surveni dureri Ia nivelul ganglionilor prin~i. Consistent~ ganglionilor
este variata (initial normala. apoi crescuta- cartilaginoasa). Nu ad era Ia planurile superficia!e
sau prorunde ~i nu supureaza. Examenul radiologic poate evidenp.a adenopatie mediastinali
Certitudinea diagnosticului o confera examenul bioptic ganglionar.
Le~cemia limfatica cronica, boala observata mai des peste SO ani, se caracterizeaza
printr-o hiperplazie limfoida sistematizata cu prinderea ganglionilor, splinei ~i a formatiunilor
limfatice ale tubului digestiv. Este.o poliadenopatie (superficial! ~i profunda) de dimensiuni
moderate (intre 1 ~i 5 em), neinflamatorie, simetrica, de consistenta variabila, difuza- intere.sand to~te grupurile ganglionare. Ganglionii nu adera Ia planurile 1nvecinate, nu fac conglo1perate ~i nu invadeaza structurile din vecinatate. Localizarea de predilectie este cervical!,
a~i)l!a ~i inghinala. Diagnosticul se pune cu ajutorul laboratorului care arata existenta
Ieuqocitozei cu limfocitoza ~i cu aJutorul m1elogramei.
Limfoamele maligne nehodgkimene (limfoblastomul, limfosarcomul, reticulo-sarcomul
etc) sunt tumori ale sistemului celular imun, ce pot interesa orice organ ~i care apar In jurul
varstei de 50 ani. Bolnavii se adreseaza medicului, eel mai frecvent, pentiu adenopatii superficiale ~i pentru fenomene de ordin general (febra, astenie, transpiratii, inapetenta, scadere In
greutate). Ganglionii cresc relativ repede, sunt duri, izolati sau aglutinap. Ganglionii profunzi pot da fenomene compresive asupra organelor vecine. Anamneza, examenul obiectiv
In corelare cu examinarile de laborator (hemograma, datele biochimice i irmfnologice), cu
examenul histopatologic al biopsiei ganglionare ~i cu explorarile paraclinicet(radiologie,
ecografie~ tomografie computerizata) ajuta Ia stabilirea diagnosticului.
in macroglobulinemia Waldenstrom este o hiperplazie difuza a sistemului limfoplasmocitar, cu marirea moderata de volum a gangli?nilor supefici~i ~~ profunzi. Gangli~nii
au consistenta normala, sunt nedurero~i, tara tendmta la supuratJe. Inafara adenopatnlor
bolnavul pr~zinta hepatosplenomegalie. manifestari hemoragipare ~I neurologice.
Laboratorul evidentiaza anemie nonnocroma, normocitara ~i hiper-IgM monoclonall.
Sarcoidoza sau boala Besnier-Boeck-Schaumann este o reticulozi granulomatoasl
localizari multiple ( cutanate, ganglion are, osoase i visceraJe); ~glionii StUlt
detat mariti de volum, nedurero~!, mobili, de consistenfa crescutl, :tara

'if;i7:A cu

68

cu

supdciall, mai ~ cen~~

~ng~ionii mediastino-hilari

fi

pllminul sunt cea mat

~tereseaz~ .cu preddecpe virsta adultului tinlr. Diagnosticul se bazeazl pe

histopatologtc al prelevatului bioptic. Evolutia este in general bunl.

3) ADENOPATII TUMORALE METASTATICE

. Ade?opatiile tumorale metastatice sunt secundare unui cancer situat in regiunea drenatl
deli.mfattcele aferente ~i semnifica un stadiu avansat al procesului neoplazic. Ganglionii,
umct sau multipl~ sunt de consistenta dura (duritate lemnoasa), nedurero~i, adera Ia planurile
profunde, au dimensiuni pana Ia cea a unei nuci, nu abcedeaza ~i nu ulcereaza. Ganglionii cu
m~tastaze au structura histologica a tumorit de origine. De retinut faptul ca uneori un ganglion me~atic poate fi de dimensiuni normale ~i numai examenul histologic este revelator.
Adenopatia. supraclaviculara stanga este sugestiva pentru cancerul.gastric metastazat Ia
acest n_ivel (semnul lui Virchow-Troisier) ca ~i adenopatia de Ia nivelul fetei anterioare a
rectulUJ (semnullui Strauss), ultima evidentiindu-se prin tu~eu rectal.
Adenop atia supraclaviculara poate fi expresia metastatica a unui .cancer
bronhopulmonar, ganglionii fiind duri, aderenti, putand forma pachete ganglionare.
Adenopatia axilara, la femei, atrage atentia asupra unui cancer mamar - care poate
evolua tara aJta manifestare clinica.
Adenopatia cervicaHi poate fi secundara unui cancer amigdalian, rinofaringian sau
laringian ocult, iar adenopatia inghinala poate fi consecinta metastatic! a unui cancer de
prostata sau de ovar, ce evolueaza asimptomatic.
Rezulta ca aparitia unei adenopatii regionale, de consistenta dura $i dezvoltare rapida,
obliga Ia examen bioptic - pentru elucidarea etiologiei. Dar nu orice marire de volum a unui
ganglion tradeaza neaparat o metastaza.
4) ADENOPATII DIN TEZAURISMOZE
Tezaurismozele sunt boli rare caractenzate prin depozitarea 1n celtilele reticuloendoteliale ale organismulu1 a unor produ~i intermediari ai metabolismului lipidic. Principalele
lipide depozitate in celulele reticuloendoteliale din ganglioni, splina etc. sunt cerebrozidele
(boala Gaucher), fosfatidele (boala Niewann-Pick) ~i colesterolul (boala Hand-SchullerChristian). Sunt afectati atat ganglionii superficiali cat ~i cei profunzi~ ei au consistenta
elastica, dimensiuni moderate, nu abcedeaza ~~ nu fistulizeaza_ Aceste boli au caracter familial. Examenul histopatologic ~i examinarile de laborator ajuta la elucidarea diagnosti?ului.
I

5) ADENOPAID ALERGICE

in

boala serului ~i in cursul alergiilor medicarnentoase, pe langa celelalte manifestari

alergice, poate a.pare rapid o poliadenopatie, cu ganglionii de dimensiuni moderate
de
mazare), consistenta normala, u~or sensibili (spontan ~i la palpare), neaderenp ~~ nu
supureaza. Dupa ~departarea alergenului ganglionii revin la normal.

C?o?

69

I. PARTICULARITATILE AN~ZEI

.....r

Anamneza in bolile aparatului respirator fumizeazii relatii importante pentru stabilirea

diagnosticului. Sa urmanm dec1 particularitaJile anamnezei in patologia respiratorie.
insistand asupra acelor factori ~i date patologice despre care ~tim ca pot avea repercursiuni
negative asupra acestui aparat.
a. Varsta
Are urmatoarele corelatii cu bolile respiratorii :
-in prima copilarie sunt mat frecvente bolile acute ale ca\lor respiratorii (rinofaringite,
traheabi-on~ite) ~i bronhopneumonia;
- Ia pubertate se observa mai des tuberculoza pulmonara (primoinfec!ia bacilara), care
Ia aceasta varsta are evolutie mai grava~
- .adultii prezinta mai frecvent astm bron~ic, pneumonie, pleurezie;
- Ia adulfi ~i mai ales Ia varstnici survine adesea bron~ita cronica, emfizemul pulmonar,
bron~iectazia, cancerul bronhopulmonar, bronhopneumonia (apanajul varstei a treia).
b. Sexul

La barbati se constata mai des urmatoarele boh

bron~ita

cronica, emfizemul pulmonar

~i cancenil bronhopulmonar (80% dm cazuri).

La femei sunt mai frecvente astmul

trombotlebitelor) ~i tuberculoza pulmonara.

bron~ic,

embolia pulmonara ( consecinta

c. Profesia
Unele profesii, prin noxele pe care le mclud, pot favoriza anumite boli respiratorii.
Exemple:
- morarii sunt expu~i bron~1tei cronice ~i astmului bro~ic;
- cei care lucreaza 1n mediu cu vapori, praf, scuame epidennice de Ia animale, in
mdustria chimica, industria medicamentulu~ industria textiHi, industria lemnului. industria
metalelar etc. sunt expu~i astmului bron~ic,
- minerii din exploatarile cu continut mare in bioxid de siliciu ca ~i cei care lucreazl in
tabricile de ciment (tara sistem corect de ventilare) pot prezenta silicoz!, silicotuberctilozl;
- maturatorii de strada sunt expu~i bron~itelor cronice~
- muncitorii
din fabricile de sticla (sutlatorii) precum ~i muzicantii" instromen~ care
,_
.
sutla in instrumentele muzicale fac emfizem pulmonar;
- profesiile care expun Ia azbest, caolinat etc. favorizeazi fibroza owmonart

70

.
Astmul brollfic ale!Jic, bro~ta cronicl, emfizemul pulmonar. brollfiectazia,
br:onhopulmonar sunt boli care se manifest! mai des Ia persoanele care m~tenesc un
r:eceptiv fati de aceste afecJiuni (se pare ca este un "teren predispus", genetic detenninat).
Astmul bro~ic alergic survine din copillrie, la persoanele alergice sau care provin din familii
in.careexisti rnanifestari aJergice (riniti alergic!, urticarie, edem Quincke etc.).
0 boali transmisa ereditar (autosomal recesiv) este fibroza chistici.
; 'tp~n~mitecea. tuberculo;z:ei pulmonare nu este g~netica; trebuie awta in vedere
J!Qsibilitatea.contagiunii intrafamiliale (contactul prelungit cu un bolnav care prezinti tbc
pulmonar activ) . .
e. Antecedente penonale patologice
-~ :,, - BQlile infecpoase ale. copilariei, rujeola ~i tusea .conwlsiva se pot complica cu pneurnonie;- bronhopneumonie. Rujeola poate favonza infectia-bacilara s~u red~teptarea unor
procese vechi tuberculoase.
: "'=" = ,
-.;
Tusea; convu!s1va netratata poate fi urmata de brori~iectazie fu 10-20% din cazuri.
Rahitismul uneori determina deformatii toracice care pot provoca tulburari 1n mecanica
.; r.e.sp~ratorie qu consecinte ventilatorii~ circulatorii ~i 1n schimburile gazoase.
-\. : ' B.~o~i~ele r epetate au rol in aparifia bron~itei cronice ~i a astmul~ bron~ic .
. .:. . .-: Difter~ ~i -gripa'prezinta riscul obstructiei glotei prin falsele met:nbrane care se
f01_meaza I~ nivelul laringelui ( crup difteric sau gripal).
:.::.: -:~~ :- .Leziunile niberculoasepulmonare se pot complica cu hemoptizie sau pneumotorace iar
c ; .cele vechi, in anumite conditfi de mediu, pot recidiva.
;- . ..

' .:- . ~
B.[ill!ita cronica obstructiva ~i emfizemul pulmonar due in final)~ cord pulmonar
C?fOQi9 (prin intecrnediul hipertensiunii arteriale din mica circulafie pe care o gener~a).
Pneumoniile se pot complica cu pleurezii para- sau metapneumonice {care survin in
timpul sau dupa yindecarea pneumoniei) Pneumopatiile repe~te la acel~i nivel (lobul)
pledeaza fie pentru bron~iectazie ( congestie peribron~i ectatica) , fie pentru cancer
bronhopulmonar (pneumonii paracanceroase).
Pleure~ja serofibrinoasa tuberculoasa (incomplet tratata) ~e vindeca l~sand !lll~Q..ri.
secheJe pleutale (simfiza pleurala, pahipleurita).
Stenoza.mitr.ala, prin staza ~i hipertensiunea din mica circu~ape, e~p~D,e .l~ .hemoptizii
repetate.
.
Diabetul zaharat creaza condipi favombile aparipei ~i agravarii evolutiei tuberculozei
~

p~Jmonare.

Traumatismele toracice pot genera hemotorace sau pneumotorace.

Manifestarile alergice (rinita, urticarie etc.) pot fi sugestive pentru astm bron~ic.

f. Condipile de viati ~i de munca

.
~ocuinta supraaglomerata, aJimenta~a carentat!, etilismul cronic ~i sunnenajul fizic sau
. .~ija!electual reprezinta factori care scad ca~acitatea de __~_p~are.a org~ism~l:ll.~i f~vo.~eazl
aparitia tuberculozei pl11monare. Locumta necorespunzitoare, tgrastoasi, facihteazi

infeqiile acute ale ciilor respiratorii superioare.

71

tilue.:)Ji oafe.OOt ,deciJIIDP

11iiMalltlri aleqpce.
Copm care se joacl cu ciinii, ciobanii Ji cei care au clini de &p~aib41!ial~~~~11
~estirli cu taenia echinococus cu variate posibile localizlri viscerale, prl(rtre
pulmonari (chist hidatic pulmonar),
Tabagismul favorizeazi aparitia bron~itei cronice ~i amplificl considerabil riseul
cancerului bronhopulmonar.
Atmosfera poluatl din marile centre urbane, industriale ~i din unele intreprind~ prin
pulberile minerale sau organice, prin vaporii ~i prin gazele toxice pe cale le emanl, favorizeazA bro~itele acute sau cronice (prin actiunea iritativl asupra mucoasei bro~ce ~i prin
perturbarea mi~carilor cililor mucoasei bron~ice), sau dectan,eazl .criza de ~Qn bron~ic
(mecanism alergic).
.1:
Jntemperiile (agricultori, constructori), variatiile mari de temperatura (laminori~ti,
furnali~ti) pot genera infeqii repetate ale cailor respiratorii.
g. lstoricul bolii

Modul de debut al bolilor aparatului respirator este diferit. brutal- (supraa.cut), brusc
(acut), insidios sau inaparent.
D~Qpt}.ll b.ru~al se observa 1n embolia pulmonara (masiva) ~i In pneumotorace avand ca
manifestare inipala dispneea accentuata ~i durerea.foarte intensa (junghi toracic violent).
I?ebutul brusc este caracteristic pneumoniei pneumococice ~i. ~e rJ]Jtnifesta p~: .friso,11
feb ra, aJterarea starii generale,junghi toracic, tuse seaca apoi tuse cu expectorape ruginie.
D~but ~cut se constata ~i J..IU!"~~-~f2ron~ite acute, pneumonii virale, pl~urezll.,.~uJ)~le forme. : .
clinice de tuberculoza pulmonai-a.

. .. ~
. . _ _ ' 1 ., .. ,
D~butul insidios este apanaj ul urmatoarelor boli: b.ro~ita -cron~~a,. bro~,ie.c~ie, . . .. ..
emfizem pulmonar, pneumoconioze, chist hidatic pulmonar, cancer. t?rol)hop~I,J:Aqn.~ U;n~le. . :..
forme de tuberculoza pulmonara.
.. ~ ;, ,~

Debutu~ inaparent, n:tascat, se descrie in: c_ancer_bronhopulmo1;1ar>. chist,h~,d~~~)~i -~~- . . ~

pulmonara. In aceste cazuri bolnavul poate fi o perioada d~ timp asi~p.t~~p,..sau..are _ . ,
acuze de ordin general ~i numai examenul radiologic ajuta. la stabili.(.ea ~-~qs~_c.ul\\L , ,; .~ .... J ~
B9lile acute, de reg ula, evolueaza spre vindecare (traheobron~ita, pneurnonii,-
pleur-ezii) . Evolutia bolilor cronice respiratorii poate fi de tip periodic :. (asttn~bron~ic,
bron~iectazii infectate, bron ~ita croni d i) sau de asp~ct progresiv . (!leoplasm
bronhopulmQnar, ~nele forme de TBC pulmonara).
.
Istoricul bolii cuprinde o mlantuire de simptome de ordin general . ~u lo~al preCUID: ~i.
modificari constatate la examenul obiectiv.

1.1. SIMPTOMATOLOGIA
1.1.1. Simptome de ordin general
Simptomele de ordin general sunt prezentate succint in continuare.
.
- Feb~CJ care poate imbra~a aspecte diferite: stare s~bfebrili (TBC pulmon~~ neQ.plasm
...br.~mhopulmonar), febra COI!!~Ua {pneumonia franca lob~(~), f~\l_t:~.. f~1n.,t!Qti. ~U
intermitenta (TBC pulmonara, supuratii pulmonare),.febrl recur~pfl (TB pulrri~~
cavitara}, febra neregulat! (supuratii pulmonare).
: '!
72

Ll.2. Simptome de. ordin local

Simptomele 4e ordin local iii bolile aparatului respirator sunt reprezentate de: a)
dt~r~rea ~o~ici, b) dispneea, c) tusea, d) expectora~a ~i e) hemoptizia. .

:
j.

. 11'/i

. .

Ll.2.1~DUREREA :I;ORACICA
i
pu~.rea proiecta~. la nivelul peretelui toracic poate ,line de suferinta urmat,parelor
8W:l~turi: pe.rete.le toracic~. -coloana vertebrala ~i maduva spinarii, organele intratoracale i

. -;;.
..:

. ?rgan~l'~ ' S!JP4.~a~gmaticei :.N..lamnez& qorect luata ~i care af}alizeaza durerea (mod de
'. :1.:- . :: gtstalar~1'' circutnstanfele d~.ap~f:ie~ sediul ~i caracterul ei, iradierea, intens.itatea, manifestari
-.:.: ....:\ ...;. de .acornpani~ent) poate eb~~ida u~or cauzele care o genereazi. Principalele CJl~de
dureri toracice Stint unnatoarele; .
... .
-('.
_,. ' '
. '

..: .i :, .~ . :~ . :: . a. Dureri toracice de cauza parietal& apar in: .. .. ..

_. ~ ... ----~,,..~ :
..
t
..
-''
;. ~~:: : .....; .. ;_ ... - ~on~ zost(;-r- boala car~cterizata
printr-o eruppe eritemato-veziculoasa
dureroasa
dis, ..... ft.''

t.
"'\
. - ~~;;}~ ,PfisJ.pe tra~e.c:tvl unui nerv .sau a unui plex nerv.os (de regula unil~teral)~ durerile sunt
.~...~.~ ""'., : i~~~nse,preced erupfia ~ipotpersista timp ~delungat (la virstnici)~

:_ .; .);~.: ........ - ~Iulita (proces intlamat'oral tesutului celular subcutanat); \.

.
.:~ ~-=-:! ~ ~ ~: ~ ~-eqnat{)mipzit!, l5oala.de,etiologie net.'Unoscuta, caracte~ta prin erv"l?tu cutanate ,cu
) ..- ,.. -<<=Hf~cterpoJim,t>rf; asociate cu edem dur ~1 dureros Ia presiune al tesutului celilla.I"SUbcu~at
"'~ ::- :.,~ : ~i al mu~chilor subiacenfi;
- miozite (inflamatille mu~chilor striap);
- nevralgie intercostaHi(dureri spontane sau provocate prin presitme digitala, pe traiectul unui nerv intercostal - apar in zona zoster, afeqiuni ale coloanei vertebrate dorsale,
pleurezii
etc.); la palpare se constat! serisibilitate accentuata 1n punctele lui Valleix: paraver..
.. .
tebral, axilar ~i parasternal (pe traiectul nervului intercostal)~
- fisuri ~i fracturi costale secundare unor traumatisme toracice ( anamneza arata prezenta trau~af!}~ptui ih antecede~~le recente i, in fracturi, percepem palpatoric crepi~atii
.
osoase),
J

I1.. .
..
.,
""'
- osteiti, periostitii, osteomieliti -localizate costal;

. :; - neoplasme osoase,.primitive sau secundare;
,. ~-
- trichinelo:~ boala parazitara caracterizata prin dureri in musculatura toracica sau cu
alta Jocalizare, febr!, cefalee, edeme palpebrale sau faciale, eozinofilie exprimata;
- mastodinie (durerea sanilor) ce poate surveni in: sindromul de tensiune premenstrual,
mastite, tumori mamare;
.
- sindfom Tietze (tumefierea dureroasa, de regula unilaterala, a cartilajelor. condrocostale, ale coastelor 1 i 2 sau 3-4, de etiologie necunoscuta);
L!:''lk:.~ 1~,,..,".;: :.. boala din 'Bornholm ( numiti ~ pleurodinie epidemica sau mialgie epidemica); descrisl
~~81
aceasti .i~s~l daneza.. boala este d~terminati de virusurile .c oxsackie ~ se
~acterizeazl prin mialgii. foarte intense Ia baza toracelui, simuland o afecfiune pleuropUimonarl, febrl, cefalee, cu evolufie buna in citeva zile.

..

,.

...

...

..

.~

,..

,.-

....

.. _._!

- '

,. -

>C'

t.

'

...

in

73

"~

.-araoee de eaud vertebro-aeanll pot IPIIrt!

- ~cli.l<d (proces degenerativ caracterizat prin oateofitOd;

- cancer vertebral ~i metastaze vertebrale (cu punct de plecare rena1; pdlldlcaJr

:riler~e);

pldic);

- morbul Pott (~berculoza corpurilor vertebrale);

- spondilite nespecifice (inflama~a vertebrelor);
- tabes (meningo-radiculita posterioarl de origine sifiliticl).

c. Dureri toracice conditionate de bolile aparatului respirator

. Durerea retrostemall se constat! in traheita acut! ~ este descrisi ca o senzatie de arsu~
ra, fiind accentuata de tuse.
Durerile toracice de intensitate mare condip.onate de bolile pleuro-pulmonare sunt denumite cu termenul de junghi toracic (el apare prin iri~ea de catre procese. patologice variate a nervilor de la nivelul tesutului subpleural, mai ales a pleurei parietale). J~s!lll:lJ are de
regula caracter pongitiv ~i se accentuaeaza 1n cursul mi~carilor respiratorii, la_tup~t-.~~~j
sau Ia presiune. Din aceasta cauza, de partea atectata, mi~clrile respiratorii se fac superficial
~i bolnavul . sta culcat pe partea sanatoasl. Caracterele junghiului toracic In principalele
afectiuni pleuro-pulmonare TI descriem mai jos.
.

- in pleurezia seaca (pleurita) durerea este lancinanta, extinsa Ia mtreg hemitoracele

afectat ~i-1 obliga pe bolnav la decubit contralateral. Cand se produce revarsarea de lichid in
cavitatea pleura~a, junghiul_diminua ~i apoi dispare.
.
- In pleuri.ta.diafragmatica junghiul. este violent, cu localizare tn semicenturi, Ja nivelul
l.nsertiei co~tale a diafragmului. In acel~t t1mp putem remarca semne de nyvndgie -~;uca , . . .
(urmare a interesarii nervului frenic )n procesul inflamator de la acest nivel) ..Nevralgia
frenica se ~ecuno~te prin sensibilitate expnmaUi Ia presiunea urmatoarelo! .punc~e:~ punctul. : .
scalenic (intre cele do~a capete ale mu~cniului sternooleidomastoidian); punctele
parastemale (de-a lungul marginii exteme a stemului, in spatiile interco stale) ~i butonul lui
Gueneau de Mussy (la intersectia Iiniei sternale cu prelungirea coastei aX-a).
-In pleurita interlobara junghiul are traiect scizural - in e~ . . . .
. , . . . .. . .. . . .
pleurezia punilenti junghiul este intens ~i persist:a ~ dupa formarea eolectiei.
-In pneumotor~~~ ~olnavul. acuza 0 durere violenta., comparata:cu 0 ~lovituFa:de pum- -.' .
nat,, msotita de dispnee proi:mntata, anxietate, cianoza; aceste acuze apar in momentul pa.:
trunderii aerului 1n cavitatea pleurala.
.
.
- Pneumonia franca lobara evolu~ cu _junghi toracic intens localizat in regiunea
mamelonara, durere care dupa 2-3 zile se atenueaza i dispare.
.
- Embolia pulmonara (forma_grava ~i medie) se tradeazi prin apru;itia brutali a unei
dureri toracice unilaterale, atroce, lnsot]ta de dispnee.~xprimata, tuse: tahicardie~ anxietate,
cianoza etc. Etiologia junghiului este tdidata de circumstantele emboligene (flebiti etc.).
- Cancerul bronhopulJP:onar determina dureri toracice cu caracter progresiv, care intr-o
fazl mai avansati devin insuportabile (nu mai cedeaza la antialgicele ob~nuite ~ necesiti
adminstrarea de morfina pentru calmarea lor). Tumora maligna a virfu.lui pulmonar
genereaza sindromul Pancoas_t-Tobias; sunt afectate ~i plexurile nervo~ vasele marl.

-!n

d. Dureri toracice conditionate de suferinta cardiovascufari

Cardiopatia ischemic! dureroasi (angina pectoral!, infai-ctul miocaqlic~ ~~~~~~1:.
di~tde

p~p~di~~le au
stemall, care' imbracl anunute .
dio~e.

aortl,

ca manifestare dominanti duteaewl'A!ICC)t'diilhilli~ft*'~c~

caractere ce vor f;i analizate 1a "C81JttO)UJ :-~~iiif,1ilii

74

S) Ia lecpe de coodi&JIe de producere:

- clilpDeeade eCort (cancteriltici bolilor ~ ce ew*rl' al~
talllllllli sdnsi, dar poate fi observatl p in simfize pleurale extinte);
..
.
- dispneea de decubit (repaus) ce apare sau se exacerbeazl In pozitia culcat 11 iili
mai ales origine cardio-circulatorie
6) Forme in raport cu manifestarea in timp:
- dispneea paroxisticl (setea de aer apare brusc, mai ales noaptea - ex. in astmul
bro~ic, in astmul cardiac);
- dispneea vesperal a (dispnee care apare seara - ex. la bolnavii cu insuficientl
ventriculara stanga)~
- dispneea acuta (obstructia cailor respiratorii, pneumotorace, pneumopatii acute
grave, embolie pulmonara etc.)~

~ dtspneea cu evolupe lent! (tumori ale cailor respiratorii supcrio!\fe, emfizem

pulmonar etc.)
"'
Dupa Sergent, dispneea se poate prezenta sub tre1 aspecte c~ accelerarea mi~carilor
respiratorii, cu rarirea lor ~i cu mi~cari respiratom aritmice. Sa le analtzam, coreJandu-le cu
ttpul de perturbare a ventllapet pulmooare (restncttva, obstructiva sau mixtA).

a. Dispneea cu accelerarea frecventei

re.~tpiratorii

Polipneea p~ate fi fiziologica (emotii putemice, efortun fizice mari) sau R.~!~J~~
Polipneea fiziologica este de scurtA durat! ~i nu se insot~te de aJte manifestari.
'
Polipneea patologica are numeroase cauze:
- boli ale aparatului respirator care scad amplitudinea m~arilor respiratorii; exemple : c
nevraJgiile intercostaJe, fracturile costale, spondtl ta anchilozanta, paralizia mu~chilor res pi- ~
ratori, deformatii toracice pronuntate (cifoscohoia), etc,
- bali ale aparatului respirator care rruc~oreaza suprafata respiratorie ,a plamanilor(P.leurezii voluminoase, simfiza pleurala extinsa, pncumotorace, pneumonia, b.ronhopneumorua,
tumorile pulmonare, edemul pulmonar, embolia pulmonara, tuberculoza pulmonara, -etc; .
- procese intraabdominale care limtteaza ex.;ursiile diafragmului (asCJta volwninoasa,
.
tumorile abdominaJe, pneumoperitonep etc.)
.
,_, ..: -~ ~

- boli
febrile (polipneea
este cauzat~ de temperatura ridicata a sangelui car:e ~xcita'
. ,..,.::
:~~..., .:'

\,
f

centrul respirator);

- boli cardiovasculare care genereaza tulburari de hematoza (dispnee progresiva de
efort, dispnee de repaus, dispnee paroXistica nocturna);
.
.
;
- dupa hemoragii abund~nte, in an~n_1ij exprirnate ~i in intoxicatii q.1 oxid de carbon.
Primele trei categorii de cauze deterinina disfuricpe ventilatorie rest(ictivao (care limiteaza expansiunea plamanului ~i dimitli.ia capacitatea vitalA).
"

b. Dispneea cu rarirea frecventei respiratorii

Bradipneea poate fi inspiratorie, expiratorie sau mixt!. i n principiu, rlrindu-se frecventa mi~carilor respiratorii, cr~te amplitudinea lor.
I) .Bradipneea inspiratorie este determinata de mic~orarea considerabil! a calibrului
cailor respiratorii superioare; cauze: corpi strruni intrabro~ic~ p8ralizia corzilor vocale, crup
difteric sau .gripal, edemul glotei, tuinori laringiene sau de vecinltate, paralizia mu~hilor
respiratQri, ...
..

76

 ~-tl ~~Dbili de CtiS_pg~. generatl de perturbiri .ale ~ei pulmonare de tip

.9~~~cu~;.J~-~ire.-,lii1Ui ;f,~V.UJ. ~ ia pozitia de ~opnee, ca urmare a intrlri~ imqie a
UJ.tliCI~<l!f".qjsp.fta1~1ii ~n: .In timpul inspiratiei, care este profundl ~i prelungiti:-"aUde

un ~omot -~ "~aj" ..~ inspectie se poate observa "tirajul", constind din depresiunea
Pift:ilo~ m01_din _regau~ea supra- ~i subclavicularl, epigastric!, jugulari ~i spatiiJ.e intercostale,
depresmne mspnatone, consecinta faptului ca presiunea intraalveolara este inferioara celei
atmosferice .(stenozele pr.onuntafe fac ca sa se introduca in plainam 0 cantitate redusa de
aer).

~xpiratorie survine cand se p.roduce un obstacol care tmpiedica expul, ~ zarea aerului intrapulmonar, obstacol situat la nivelul bronhiolelor. ln acest caz expirul este
prelungit (intra in acfiune mu~chii expiratori), uneori fiind insotit de un zgomot ~uierator
; (Qumit-~'wheezing'). Cauzele care genereaza bradipneea expiratorie sunt: astmul bron~ic in
'~ criza, brollita cro~ica 9{?struc~va.- ~i emfizemul pulmonar (ultimele doua alcatuiesc cadrul
2) Bradipneea

;}

nosologic al bronhopneumopatiei obstructive cronice- BPOC).

.
Criza d.e astm bron~is; constituie exemplu tipic al acestei dispnei (ea survine mai
frecvent noaptea) .. Apare bru$C,J>olnavul are senzatia de sufocare, cu expirul prelungit, zgo: . ~otos; este. Qbligat sa ia .p ofi?e-.<:l,e ortopuee, .cu corputaplecat inainte. lnipal prezinta tuse
seac-a, apo~ t:use cu ~xpectoratie mucoas~, . de aspect perlat. Seasociaza anxietate, cianoza.
-~' Obstructia . b~on(qlara, in ~tmul :brqn~ic, se produce printr-un triplu mecani.sm (~dem ~1
~u~.o~sei br9_n~i<:.e~ hipersecr~ti~ de mu,cus ~i spasm a1 musculaturii bron~ice), .ce~7~.-C~ exP.lid .' clificultatea 'expr.4nata a expiratiei.
.
. .
,;_ ?.? . ..
.
... . ,.
.-~ .'. _) )' !)i~pp._ee~ 'tn1ifa, )n~R~.r~t~rie. ,~i ,e'Spiratori~,. se observa in bolil.e tr~~e~1 (tumqn
,-~: .e~tiisec~,,~au :iilt:ri~ec~)' cand bolnavul apleac~ capul pe torace pentru a rei~ traheea..
.
c. J)isp~eea cu modificarea ritmuhii respirator

"' .

_'. Riffnul respi.ra~or.normal este perturbat urieori. ~1 po~te fi va?abi_I d~ la ~.examinare la

. alia .(1~ n~uroze) sau se poate desfii~ura dupa un fitm s~ect~ (ex. resprratte Clieyne-Stokes,

,. .

...
:

respira~ie Kussmaul ~i respiratie Biot).

- ...
.
Dis neea 1n nevroze are urmatoarele caractere: este de aspect poltmorf (sub _rap_ortu_1
amplitudinti); se modificii in timp scurt; insotejte de oftat, de
1 d
ti d "nod in gat" dispare 1n somn sau cand dlStragem atenpa, ap . . gu
a es., e senzat"a ihe., (fii d m~ frecventa Ia sexul feminin); lipsesc semnele obiecnve de

frecv.;~l~i ~

~e

~~!P~~ :~ ~

dupa traume ps tee

n .,
.
suferinta cardiac!, pulmonara etc.
.
., rin cicluri respiratorii 1n care respir~a
Respiratia Cheyne-Stokes se caractenze~a P
. 1 maxun .. dupa care mi~carlle
) '' ~
fr
f'
a atmge un mve
)

devine din ~g~n ?e m~t ecv_en a p~n 1 instalar~ unei petioade deipnee ~ durata de
respiratorii deV,ln din ce_.m.c~ mru rare ~ant~e ~teroscleroza cerebrala, tumon ~erebrale,
care ctclul se ret~). ..
. . 1 ., ....::... ga. 1n cursuI somnulUl profund
15-20 s eeunde (dupa
.,
ufi enJA ventncu ara
hemoragie cerebrala, merungtte, ~~ . c~ bTtatea periodica a centrulai resptrator, generata
Este conditionata de mexctta t 1
.
Ia varstntct.
tun' pi

desf'~oara m 4

de
Kussmaul este bradipnee ..
s;auzii, dupi care
. iratiepprofunda zgomotoasa - pauza -.
Acest tip de resptrape
st
msp t"

tii cu alcool me c.
1 face 8-1 0 resptra,
1
r~la. 1n felul acesta b? na;u. . ,. C:Oma uretnica ~i hepatica, m mtoxtalca
cu perioade de

. . " acidoza dtabeuca, m

..
li dine egala care tern
.
. p,
agoru~e, m
. . lie! resP.iratn de amp tu
. .
eterminall. Cauze. ~~ ..
Respir~pa BlOt ~p
fii~d considerata o respira.P~ pr
. ee' Are un prognostic grav,
-s:.ecteazl centrul resptrator.
.
apn .
1i asculare care w.
A

;)&.all

ac~e~

~i

~~ ~":e ~:~:;~-

tumori eerebrale, bo v

c~clul ~
aparetili~

ex::U!ft

77

eaza

iwpilllie

axpintie

r'~

Volum deaer

/Jispntt Clleynt- Stokes

c
lJitpnn l<ussmavl

d
:

IJispnttt Dto!

...

.
L1.2.3. TUSEA .
Tusea este un act reflex care consta din una sau mai multe expiratii explozive ce au ca
rezultat expulzarea aerului intrapulmonar, insotit de eventuale secretii patologice precum ~i
de corpi straini patrun~i aceidentalin caile aeriene. Uneori tusea. poate fi un act VQluntar.
Excitaf:iile care declan~eaza tusea, provoaca o inspir~~e profunda, urmata de inchiderea glotei ~i de cre~terea presiunii aerului intrapulmonar, apoi de 0 expirape brusca ~i .zgomotoasa
avand ca rezultat eliminarea conpnutulufbron~ic.
Punctele de plecare ale tusei se afla 1n toatii mucoasa cailor resprratorii, dar mai ales la
nivelul zonei interaritenoide ~i bifurcatia traheobron~ica - ~a-numitele "zone tusigene"
inervate de pneumogastric. Dar ~i alte teritorii mervate de acel~ nerv pot declan~a tusea~
ele sunt reprezentate de: mucoasa nazala, faringiana, pleura, urechea medie, esofag, stomac,
apendice, ficat, peritoneu, anexe (zone tusigene extrapulmonare).
Caile aferente ale arcului reflex al tusei sunt reprezentate de terminatiile senzitive ale
pneu~ogastricului, trigemenului ~i glosofaringianului. Caile efererite sunt constituite ~ .
fibrele mQtorii ale vagulu~ frenicului, intercostalilor ~i nerVilor.'spinali: ,
.
Centrul tusei se afli in bulb, fund reprezentat de nucleul senzitiV 'al v&gului. Ef J)oate fi
influentat ~i de impulsurile care vin de Ia cortex.
~

78

itan~a.zc>nel1or tusigene ded8Dfe8Zi tusea, pot fi inflam6toti (eiU:.

iritantel.

.-~~.<c:01 trlini. J)&fticule de pAl( fum etc.), chimiei (VIq)Ori

t4i.~w.~
.
sao prea cald) p pSiijogeni.

.AJJahza .-uolog~<?A.a ~ (conpnut, intensitat~ sc>noritate, timbru, orar, ~

fele in care a apirUt, evolufia in timp) ne permite sl diferenp.em urmltoarele tipuri de ~:
tusea umedl p tusea uscatl.
...

T~ u~edi sau productiva, care este insofjta de expectorape~i apare in bolile

resptrator ce evolueaza cu exudat bronhoalveolar (traheobron~ite acute,
bronho~newnonie, pneumonie, bron~iectazie, TBC pulmonar, abces pulmonar .etc.). Tusea
I)

ap~ratulut

~e m~ frecventi dimineata, deoarece secretiiJe endobroD_ice acumulate in cursul nopti:i P~ mJ~care - excita interoceptorii; se spune ca dimineata bolnavul i~i face "toaleta bron-

hulot;" (exe~plu tipic ~ acest sens 1.1 constituie broD.iectazia). Tusea productiva este consi_.
"' dera~ ca o tuse. qti.Ja deoarece favorizeaza indepartarea secretiilor patoJogice din...arborele
bro!l~IG.
.

. 2) Tusea u~cata cu timbru. sec, nu este urmat! de expectorafie.~Se constata in~laringita.

~cu.ta.: faza.inifiala a hron~iH~~qr acute, a tu~erculozei pulmonare, in. cancerul bron. ~opul~onar) .pleu~t~, p_ne.~tpotorace (tuse uscata cu timbru meta~c), .tumori mediastinale
~tt:se ~sc'\~ cu ~b,~ latr;ator), inhalarea accid~ntala de corpi straini.(ln special la copii).
Tu~ea n,eprod!Jctiva~e o tusa inutila, care poate epuiza bolnavul (nu se poate odihni).
Cateva forme particulare de tuse .le notam m~ jQs.
.. . : :. . -: ~us.ea afona surv!ne In neoplasmul lanngian, cand sunt distru~e corzile.vocale.
. .
. , :- ~u~~. biton aJa alcafui~a din ? ~go.m?te (unul glotic.~i altul br.on~ic) ~i ~a.r,eJo
~
par~lizi'a unil.a:terala ~de corzi vocale -ca urmare a paraliziei de nerv recurent (prin
' cQmp~esit.Jnea .a~tuia de tumori mediastinale sau adenopatii).
r~ cantatoare. caracteristica tusei convulsive, apjl.fe 1n accese...p.atoxis~.,.9are
.: J.uqep.cu insp~ati~ pro~da .dupa care se continua cu secuse succesiYe d!L,_~~,. ia(l~ srar~it
, : .- .. ji}sprrafia este prelungita. ~i zgomotoasa. Accesele de tuse pot genera uneori varsaturi.
:. ... . .~ - Tusea emetizanti se observa in tuberculoza pulmonara grava ~i m.tusea convulsiva;
iii aceste cazuri tusea se tnsot~te de varsaturi.
Accidentele tusei sunt urmatoarele:
- rupturi vasculare ~i aparitia de hemor~gii (epistaxis, hemoptizii, hemoragii {
meningeale);
.

- pneumotorace spontan;

.
- sincopa tusigena caracterizata printr-o scurta p1er~7re d~ ~uno~tm~ m ~ursul tuse1 m~
tense;' se poa~~-9b~erva Ia bolnavii cu ~ronhopneumopatu c~<m~~~ Ullleon..se produce numat
o scurta obnubllare, tn cursul accesulm de tuse (tusea obnubilanta),
::..:
- pi~rderea involuntara de wina ~ Ia varstnici~
.
.

_ fracturi costa.Ie, Ia bolnavii car~ prezentau ~terior diverse sufennte osoase (metas~e
osoase mielom multiplu, osteoporoza).
. .
. . afamili
T~sea favorizeazii aparifia accidentelor amintit~: precum ~~ mfe_cpa ::.~ tli ~~1
bacilara. Tusea inutila trebuie combatuta medicamentos, tar cea product:J.va va a ta
expectorante, mucolitice).

"

.-

.
.
t111or patolooice ce pr~vin din
in cursu! tuset a secrepu
o
.
-c~ . . .. ~xpectorapa repre~.ta e ~m~ea

.P dusul expectorafiei iJ constitwe sputa.

'\"' ~~;~J.#9rele traheobron~i_c ~ dm ~.nto~ul p~onru:. ~~lor epiteliului respirator, e'SSudatul
. , In~ constitutia sputet dpo.ate mtrainflamatoru
.. se_9ret~. glan
. I) transsudatul generat de edemul
.
1a
acest
ruve
,
~
bronhoalveolar (in caz e pro~f
.
,
LI.2.4. EXPECTORATIA
1

~ ...

.
'

79

.,..

cardiP~--~~-~

11:..-.._.-.'*pdllnolld.iJJ11B

), corpi ~- plauap
~ep~~~~~-----~.d~-1~1~
Sputa are o deosebitl importanti. sermolog~cl, tntruclt ofeal .
.

ICUI'!,.

"

care a generat-o; pe drq>t cuvint se afirml ~ uneori ~lnawl ~

Pentru a putea folosi din plin vaJoB!ea diagnostlcl a sputet; ea tr~e exam . ~ ~
pic, microscopic ~ bacteriologic. In acest scop ea va fi strinsl mtr-un rectptent de sttc
gradat. pe parcursul a 24 ore.
.
. .
Eumenul macroscopic a1 sputei se referl Ja: canntate, aspect, culoare " mtros.
Sub aspect cantitativ sputa poate sa fie abundentl sau redusl. Sputa abundenti!i se
observl in: bron~iectazie, abces pulmonar, {mete forme de tub~rculozl_ p~on~ _edem
pulmonar acut. in bron~iectazie bolnawl expectoreazl eel ma1 mult di~eata . ( 1~1 face
toaleta bronhiilor"), deoarece secretiile patologice acumulate in curs~ I noplJt~ .exctt! mteroceptorii. din zonele tusigene (ca urmare a mi~carii organismului) ~~ declan~eaz~ t~sea. 0
mentiune particulara pentru copiii mici care-~i inghit sputa. Spute reduse canttta~v consemnam in: traheobron~ite acute in faza incipientii, bron~ita cronica in faza de acalnue, TBC
pulmonar In faza de debut, .astm bro~ic.
Vomica defin~te eliminarea brusca pe cale endobron~ica a unei coleqii lichidiene care
are sediul in parencbimul pulmonar (abces pulmonar, chist hidatic sau TBC cavitara), in
cavitatea pleurala (pleurezie purulenta) sau in organele vecine (abces subfrenic sau mediastinal). Evacuarea brusca insote~te episoadele de tuse intensa. De cele rttai multe ori colectia
este de natura purulenta; poate fi ~i incolora ca "apa de stanca" in chistul hldatic. Vomica
poate fi unica -sau repetata, iar sub raport cantitativ poate fi masivli, mijlocie-~i mica. in ~
de vomica masiva exista riscul asfixiei (bolnavul este an;xios, d anotic, prezinta dispnee
exprirnata ~i stare de ~oc).
Aspectul sputei, condip onat de aeratie, consistenta, transparentA, 1 p~nnite qifer.entter~a
unnatoarelor tipuri:
- sputa mucoasa alcatuita din mucus, est~ translucida ~i se observa in bron~ite acute,
astm bron~ic, unele forme de TBC pulmonara, 1n astrnul bron~ic mucusul formea;zA uneori
mici dopuri, opalescente comparate cu perlele (sputa perlata) sau ni~te filamente spiraliforme
(spiralele lui Curschmann) lungi de 1-2 em;
:
- sputa muco-purulenta comP.USa din mucus~~ puroi, are culoare alb-g~bui~ sau ver~
zuie; se constata In faza de coctiune a bron~itelor acute, in bron~te cr0niee, bron~iectazi~,
TBC pulmonara;

- sputa purulenta este formata din puroi, are culoare galben-verzuie; apare in abces p~l
monar, bron~iectazie, TBC cavitara;
. - sputa seroasa seam ana cu albu~ul de ou batut i se mtalne~te lp- edeniut pulmbnar acut
(este un transsudat);
- sputa sero-muco-purulenta caracterizeaza broniectazia; colectata, se sedimenteaza in
urmatoarele 4 straturi (de sus i'n jos): spumos, seros, muco-purulent, purulent (grunjos);
- sputa pseudomembranoasa este bogata 1n fi}?pna care coaguleazA, fonnand pseudomembrane; apare In difterie ~i i'n bro~ita cronica pseudotiftllllbranoasi;
- sputa sanghinolenta (hemoptoica) este sputa ames~ata cu singe (in proportie

variabila); poate apare In pneumonia franca lobara, edem pulmonar acut, cancer pulmonar.
Culoarea sputei poate fi albicioasa (sputa mucoasa), galben..verzuie (Sputa j)umleDt11
alb-rozacee (sputa seroasa); ro~ie (hemoptizie). Uneori sputa ia O a11oareparti~ GU'e
poate fi caracteristica unei anumite boli (avand valoare diagnosticl). Astfelmenpt)dbi:
80

~ I

-~

pneumoni~

sau bl.rlmizie este caracteiistici

pneumococice;
.. ~ rozacee, seroasl, apare in edemul pulmoliiii' .acut
.. litiL
'
-:~ . CO.Dl~.~ P~teatia de coacbe(ro~e 'deschiS) sutVUie in can~onar-

- ~puta bruni mu~ fetid!, pledeazl pentiu gangrehl pulm-onarl

'
- sputa gaJben-_verzuie se observa Ia bolnavii icterid care prezinti afectiuni bronhopulmonare, sau la cet cu fistull bronhobiliara
..
'
.

. - sp~ta negnc10asa este d~crisa Ia cei ~e lucreaza in rninele de carouni ~~ prezinta afec-

tiUm resp1ratorii.

Mi~os~l sput~i este fetid 'in supuratiile pulmonare (bron~i~ctazie, abces pulmonar) ~i

est~ respmgator, dm cauza intensita#i mari a fetiditatii, 'in gangrena pulmonara. In celelalte
bali pulmqpare mirosul sputei este necaracteristic.

!,. !.___

1.1.2~5. BE!\fOPTIZL~

HemoptiZia define~te expectoratia alcatuita din sange, ro~-a;rins, spumos ~i aerat .

(rutilant). Anterior a.paripei hemoptiziei, pacientii acuza senzatia de ca.J.dura retrosternala ~i
. - . -de-gadilitura laringiana, dupa care apare tusea ~~ apoi expectoratta de sange.
. Simptomatologia hemoptiziei depinde decantitatea sangelui expectorat (mica, rnijlocie;
mare), He~opt~ile . m~~i':'e s~nt:d.ramatice ~i pot duceta~oarte rapida prin asfixie sau prin
~ c9]aps. Hemoptizille medii se tradeata prin;amefe1i~"cefalee, lipqiin:lle, tahicardi~, hipotensiun-earteriala, paloare; transpirapi ieci, dispnee~ anXietate: = '
:
. - .~- f'a~io.rii care f~vorizeaza-aparifia'hern.optii:iei suii~::ef~rtul fizic ~i inteLectuat,;D?odific~. ... ril~ bfi!$te::a1e presiurui .atmosfei-id~:~xpu~)erea torac~lui ~~ .s~~:,e etc. He~o~?~a ~~-da~<?- ..
: : -- i~~!~: ylce!afiei sau rupttirii. unui vas, _sati. diaP.e:dezetsangelui la_S':JP.f!lfata alveOlelor on a
muco<kei bron~ice.

,... Hemoptizia trebuie diferentiata de alte sangeran cu care spoat~ confunda:

. ~ ":. -@ngivoragia ~j stomatora~a (examenul caVit~fii bucale este edificator~~
.
~ :~ ':-_epistaxisulanterior sau mai ales posterior (examenul ORL tr~~eaza dtagno;ncul)~
~ - hematemeza (varsatura alcatuit! din sange).
~
in caz de hematemeza bolnavul are In antecedente o suferinfA eso-~as~o-duodenala ~~
varsa san oe digerat, de culoare brun-mchis, neaerat, .contffiand ~i restun ahmentare; pH-ul
varsaturii ~ste de .regula acid (al hemoptiziei este alcalm)._
.
.
Hemoptiziapoate fi declan~ata de boli ale aparatul~ ~esp~r~tor .sau de ~te boli_.
1) Bolile aparatuJui respirator c~e ~ot evol~a cu hem_?ptlZl:, sunt unnatoarele.
- tube!;culoza pulmonara (reprezmta cea mru frecventa cauza)
.
~ c~ceful bronho-pulmonar
' ...

..
'
- _b.f.9rt~_ie~t~ ., . .
.
~
_ abcesul pulinonar ~~ g~grena puhnonara
:~ _ chis~I hidatic pulm.onar
_ t~ah.eobron~ita acuta
.

de firactun
- ipfarctul
pulmonar .
. r . taiate sau cele care sunt insopte
'
- traumatismele toractce (pnn p agt
I

,. . .

. 1 )
costale).
?) Alte cauze de hemoptizte.
hi ertensiunii din nuca cJrcu afJe
~ stenoza mitrala (hemoptizia se dator~te p
..
gulx bemoptizia
t oru (de re 4 .
- hiperten_siune ~ena1~a
. deschis tn caile resptra
~ ane~m aortic fisurat sau rupt ~1

este letalA)

~-~.w s1

y'+.

- ~hemoragipare
- .,Gtiarterita nodoasi;

------1

.
.
.
-.-~
Uneori femeile cu hiperfoliculinemie pot prezenta in cursul.ac:lului J~~a~R~uaa ~....zie vicariantl ( acest1 interpretare a originii hemoptiziei impune excluderea tuturor celorlalte
cauze mentionate).

EXAMENUL MICROSCOPIC AL SPUTEI

Se urm!r~te citologia sputei pe frotiu nativ sau colorat.
A) FrotiuJ nativ evidenfiaza:
- celule epiteliale din caile respiratorii;
- polimorfonucleare neutrofile (m secretiile purulente);
- hematii (1n hemoptizii ~i spute hemoptoice);
- macrofage 1ncarcate cu particule de cru bune ("m antracoza) sau cu cristale de hematoidina (i'n infarct pulmonar);
- spiralele lui Curschmann (i'n astm bronic);
- cristale Charcot-Leyden (in astm bron~ic);
- cristale de colesterina (supuraf.ii bronhopulmonare ~i procese necrotice);
- fibre elastice (in caz de procese distructive parenchimatoase);
- scole~i, carlige hidatice (ill chist hidaric 'pulmonar).
B) Froti~-~~~~~ coloratia May-Grtinwald-Giem~
evidentiaza:-

,
.
- eozinofilie In astmul bron~ic alergic ~i 1n chistul hidatic puhnonar; .
- ceJule neoplazice (In cancerul bronhopulmonar) - sunt celule niari, cu nucleu
vo1uminos, nucleoli multipli (coloraf.ie Papanicolau);
, : ~ , .
- agenti patogeni; pentru diagnosticarea b.Koch frotiurile se .colore,a za prin metoda
Zieh1-Nee1sen.

Examenul bacteriological sputei:

... .:

..

....

- sputa trebuie recoltata steril (in placi Petri), climineata (Ia trezire) i -seinsamanteaza.
pe medii de cultura (obi~nuite sau speciale), ceea ce permite identificarea_agenfului..patogen;
- se face antioiograma germenilor din sputa (se testeaza sensibilitatea lor la diver-Se
antibiotice).

Inoculari Ia animale de experierifi

Pentru diagnosticul de certitudine al tuberculozei, uneori, recurgem Ia inocularea
produsu1ui patologic (sputa, lichid pleural) ~a animale de experienta (cobai). Rezultatul se
poate aprecia numai dupa cateva saptamani.
.

'

,.

82

'

.. .

OBIEOJV JN BOLILE APARATULUI

RESPIRATOR

~a.!ele ~te ~amn~u

.
de
reprezintl .o verigl important! pentru stabilirea diagnostrculuJ m bohJe aparatulut respirator. Examenul obiectiv aduce insl argumente decisive in
acest scop, bazindu-se pe inspecpe, palpare, percut:ie ~ ascultat:ie..

II.l. INSPECTIA .
'.

11.1.1. In~pecfia de ansamblu in bolile aparatului respirator

~

.Exatnenul obi_ectiv de ansamblu poate oferi elemeilte importante-!n sprijinul diagnosticu_Iut, pri? modific~Ie constatate in atltudinea ~i faciesul boln(}vului, 'in starea lui psihica,
pnn modifican ale tegumentelor, mucoaselor ~i fanerelor etc.

Pozitia bolnavului poate fi caracteristica:
. , ,. :..._
.,: po~ipa de Ort9pn~ ,se co_nstata in criza de asthi bron~ic, "'m edemul pulmonar acut,
', :.- : t. :..
pneumotorace masiv E~i In ~nele.boli eardio-vasculare);
. . ,, .'':
.
_
-J?ozi!ie antalgi,ca:Q-ecubitcontralateral.in pleurita;
.
- poziti_e. ~titusigena: In bron~iectazie bolnavii stau culcaii de acee~i parte cu dilatat:ia
bron~ca_ (spre a ~piedica tusea).
.
FadesuJ bolnavului tradeaza anumite boli respi'ratorii:
"..
... - faciesul vuJ~os.(ro~u aprins) in pneumonia franca lobara, putand fi 1nsopt ~ide herpes
labi.il;
' 5;
i
, - facies:ul palid-murdar 1n supurat:iile pulmonare; '
:...
,
. - (ata palida, cu ochii i'nfunda}i in orbite, incercana~ ~i cu pome}ii proeminen}i ~i ro~ii m
tuberculoza pulmonara;
- fata cianotica, tumefiata, 1nsofita de edem in pelerina (dis pus in _partea su?erioadi ~
toracelui) apare ca urmare a unei compresiuni pe vena cava supenoara (pnn tumora
mediastinala sau ~denopatie voJuminoasa Ia acest nivel);
.
- cianoza centrala (generaltzata) din BPOC, cor~ pulmona: cromc~
.
"
.
- -inegalitatea pupilara poate surveni ca urmare a une1 tumon maligne a varfulm
pulmonar (care irita simpaticuJ cervical).
.
_
Tulburari psihice de tipul obnubilarii sau delirului pot apare penoada d~_febra_~are
.:~.. ,:}c omnolentl5
croruCI cu
a_pneumonrN
~ diuma
_ ~i insomnie noctuma se observa la pulmonam

!n

hipercapnee:
.
.
t C "n urmatoarele boli ale aparatului respirator:
J?.egetele hlpocrahce ~e cons a a~ h lmonar bron~iectazie, abces pulmonar,
tuberculoza pulmonara cromca, cancer ro opu
.,
sarcoidoza, empiem toracic.
.
unei tuberculoze pulmonare sau a unei
Eritemul nodos poate atrage atenpa asupra
.
urmare a unei insuficiente cronice a
:Venieca, cifo-scoliozei
exprimate.

sarcoidoze.
.
EdemuJ generalizat, vwlaceu, po~te
inimii drepte - consecinta BPOC, fibrozet pu

11.1.2. lnspecpa toracelui

on~

. medicala respiraforie, este

w

propedeutlca d I. 'teaza diverse zone

Pentru o raportare coreeta. .a. diferitelor. date
ale de
anatomice care e m
.,
. .
nele linit convenpon
.
necesar sa reammn~. _u .
rtical ~nt:
.
.
ce
aceste.linn
dispuse
ve
~topografi '
.. 83

f~jdDal&\liicuiAid (trece prin mijlocul clavicula);

parastemall (Ia jumltatea distaJllei dintre linia m.~e~.lioe.la~cblld'J
.. Jinia axilarl anterioarl, mijlocie (pleacl din vlrful axilet) II postenoarl;
- Jinia vertebrali (trece prin apofizele spinoase);
- linia scapular! (tangenti Ia marginea internl a scapulei).

..

Liniile convenfionale anatomice care delimiteazi

zonele topografice toracice

(dupii Barbara Bates, 1985)

T

Urmarind o corecta examinare a bolnavului, se impune ca acesta sa fie dezbracat pfula

Ia brau ~i sa stea In pozitie ~ezanda (daca starea generala o permite)- in conditii de buna
luminozitate. Se va proceda metodic, radind inspectia, palparea, percutia ~i ascultatia,
mergand ~e Ia varr spre baza ~i comparand zone st.netnce.
Inspectia toracelui cuprinde: examenul tegumentelor de la acest mvel (culoare, eruptii
cutanate, edem, circulatie colateraHi venoasa superfictala, plagi etc.), conformatia toracelui
(normala, deformata), tipul respirator, amphtud .nea mt~carilor respiratorii ~i frecventa lor,
precum ~i modificarile toracice in cursul resptrapet.
Examenul tegumentelor toracice furmzeaza date importante pentru diagnostic ~i
anume:
'
- modificari de culoare: cianoza tegumentelor toracelui (aparuta in contextul unei
c1anoze generalizate sau a unei cianoze ~i edem in pelerina); paloarea generalizata (inclusiv
tegumentele toracice) dupa hemoptizii repetate sau in cancer bronhopulmonar avansat;
- eruptii cutanate: zona zoster dispusa pe traiectul nervilor inter_costali (precedata,
lnsotita ~i uneori succedata de dureri toracice intense);
- edemulln pelerina (fat!, gat, partea superioara a toracelui) de culoare violacee, insotit
adesea de circulatie venoasa colaterala .superficial!; apare In compresiuni mediastinale
(tumori, adenopatii, aderente, gu~e retrostemala);
- edem inflamator (revelator) localizat Ia un hemitorace; atrage atenpa asupra unei
intlamatii parietale sau profun de (empiem toracic )~

84

C~nrol'lllafia toracelui

fn mod DOrmal cele -datil hemitorace sunt simetrice, raponuJ dintre diametruJ anteroP<>Stenor $1 ce'.transvers este subunitar, iar unghiuJ xifoidian (epigastric) este de 90".
DeformaJtile
toracelui pot fi bilaterale (globale) ii unilaterale. DeformaJiile bilaterale
sunt SJ.met:rice
sau asimetrice.

a) Deformafiile toracice bilateraJe simetrice sunt u~atoarele:

. - Torace/e emfizematos (in but6i) este definit prin
onzontalizare. spapile intercostale llirgite, unghiul epigastric mai mare de 90", diiunetru
antero-posterior miirit ( egalilndu-1 pe eel transvOrsal), giltul scurt, fose le supra- 1i
subclaviculare sunt !terse sau bombeaza, stemul este preeminent. Seamiinl't cu un torace in
mspiratie fortatii. Se observa in emfizemul pulmonar.

urm~toarele tris~turi: ~astele

. - Toracele para/itic (astenic) are caract ere opuse celui emfizematos: coastele vizibile cu
obl.(citatea
ungltiul epigastric este mai mic de 90, diametrul
,
gOtul este lung, fosele supra- ii subclavicularenet vizibile, omoplMii bine vizibili
. . . .(':scl\pulae alatae"1. stemuJ este !Qrtit, toraoele este aluirgit. Toracele paralitic poat6' fi c6n. .,, genitiu(Ja pef-'oanO cu coQstitufie astenicii) sau dobiiodit (urmare.a tuberculozei pulmonai'e).
- Toracele rahific apare la copiii rahitici se caracterizeaza prin: proeminenta sternului
(t<;>race.jn carena de
diametrul anteroposterior mult mii.rit,
de "ml'ttanii"
costale (nodozitap Ia nivelul articulafiilor condro-costale).

- Toraaele infundi{Juliform (de "pantofar") prezinta partea inferioara a sternului
lnfundata; poate fi congenital sau dobandit.

nticior~t.

~rescu-ta,;

anteropOst~rior

~i

p~iire),,

" .

apari?~

- Toracele coniJid este im torace cu baza dilatata ca urmare a un.ei ascite voluminoase
unei hepato--splenomegalii importante.
' - Toracele adeiUJpatic este mii.rit de volum 1n partea sa superioarli. Apare ca unnare a
unei adenopatii voluminoase, survenit:a in copilarie.
sau a

........-. .

b) D eformafiile toracice bilaterale asimetrice sun! determinate de cifoscoliozii

( congenitalii sau dobiinditli). Cifoza define~te lncurbarea coloanei vertebrale_ cu conveXttatea
posterioara, iar lordoza este dtametral opusa - concaVItatea. fit~d. post~noara. Scobqza s~~
nifica lncurbarea laterala a coioanei vertebrate. Aceste modifican survm ca urmare a r~ttlsmului, pozifiei vicioase a corpului Jn copiliirie, tubercul.o':ei verte~rale Aceastii bo~~ d~ urma genereaz~~~bUSJ.lJ, acfica 0 tnCUfbare a COlOanet ?aA~~ tn CtfOza, ~U de~Se~u:ea Ca 1D olbU.S
ascufit. Cifoscolioza, combmand" cele do".:' modifican. ale
Jncurbarea
determina bombarea toracelui intr-o parte ~tl~~tractta lw m cealalta parte, ducand m nmp 1
l
mportante consecinte respiratorii ~i circulatom.
.
.. B b
ul
c) Deformafiile tor acice unilaterale se re,era
c. -Ia bom b-an~
retractn
om. area dun _
. ,. I
.. voluminoase sau ]n pneumotorace expnrnat - aca
hemitorace poate survem m p
. tr t cale Retractia unui hemitorace apare In
. . la copii - sau In tumon mastve m a ora
.
. .
survm
.
t
I
ctazii
volummoase
pahipleurita, fibroze pulmonare extmse sau .a e e
.

e$i~_1n.unghi

.col~anet~

.eure~n

~i

Dinamica respiratorie
.
.
.
aspectele ce lin de dinamica
fn timpul inspectiei toracelm trebu~e sa apr.ec~em.. simetria ~i sinctonismul lor,
~
. . .
. fi
nta mi~canlor resptra om,
.
tualele
~--; . respirapet
~~
anum e. rec~e t .. .tm citatea lor tipul respirator precum ~~ even
amplitudinea mi~carilor resptratom,
t
:
. .,

.
...
ratie
sau
exp1rape1.
1
modificari toractce m cursu1mspt t"

85

-1. -

ilfl!ille:o doulhealitOaeei*Qa-41.1
0 ftecWII'Iti de 16-18 RSpirapilmmut,
-~DE 1/3. TJPUI respirator este costal superior Ia femei, cos:to-~abdcmdlliiiDII
In conditii patologice aceste elemente de dinamicl respiratone se pot
- Frecventa respiratorie cr~ sau scade (vezi dispneea).

..
- Amplitudinea rniprilor respiratorii este dependent! de frecvenfl, vanm~ tn raport
invers proportional cu ea (scade cand frecventa cre~te ~i invers). Scid~ea bilateral~ a
amplitudinii mi~c!rilor respiratorii o consernnam in emfizemul pul~on~r ~t astmul br~~tc.
Scaderea unilateral! survine in junghi toracic, obstructia unei bronhn pnnapale, _col~ pl~
uraJe voluminoase, pahipleurita. In aceste cazuri din urma bolnavul face mi~cUi ~esp~rato~
de amplitudine crescuta cu hemitoracele mdemn, ceea ce duce la asincronism ~~ asunetne
respiratorie Ia cele doua hemitorace.
.
- Tipul respirator poate suferi modificari in -diverse stari patologice Astfel la feme
poate apare o respiraf.ie de tip costal inferior in caz de leziuni pleuro-pulmonare apicale ce
evoJueaza cu junghi In partea superioara a toracelui, sau in caz de fracturi costate la acest
niveJ. La barbati apare o respirafie de tip costal superior in procese patologice pleuropulmonare ~i parietaJe situate bazal (pleurezii, pneumonii, nevralgii intercostale) sau In ascite
voluminoase, meteorism accentuat (ce reduc mi~cariJe diafnigmului).
- Depreswnea partilor moi toractce ( dm fosele supraclavicul are, dm spatiile
intercostale, din regiunea suprasternala ~i epig~trica) den'umita tiraj Concomitent cu tirajul
putem auzi un zgomot in inspiraf.ie, ~uierator, denumit cornaj.
- Bombari ale toracelui 1n expir; ele se pot remarca in emfizemul pulmonar (bombeaza
paf!ile moi din fosele supraclaviculare) sau In empiemuJ de neces1tate.

11.2. PALPAREA TORACELUI

Tehnica palparii: bolnavul stain poZitie ~ezanda (daca starea o permite), cu toracele
descoperit, mainile a~ezate pe genuncht, capul flectat 1nainte ~i umerii lasati in jos.- Medicul,
avi'nd mainile lncalzite (prin frecare una de alta)\ aplica fata palmara a une.ia sa\1. a ambelor
maini pe torace (pe un hemitorace sau concomttent, stmetric, pe ambele hemitorace), mergand comparativ de sus 1n jos, pe f'tta antenoara, posterioara~i lateral! a toracelui. Palparea
bimanuala are avantajul, fata de cea monomanuala, ca permite o palpare simetrica, con-
comitenta.
Palparea peretelui toracic poate furniza multiple informatii semiologice:
- confirma datele constatate Ia inspect1e cu privire la s~ea morfologica a cutiei toracice;
\- apreciaza starea tegumentelor toracelui: temperatura, umiditate, elasticitate
. . , .
- releva existenfa edemului peretelui toracic, sau a emfizemului subcutanat Iocalizat la
acest nivel;
- arata prezenta ~i caracterele adenopatiilor;
- identifica punctele sensibile, crepitatiile osoase (in fractura costala) ~i tumorile
peretelui toracic;
- apreciaza frecventa ~i amplitudinea mi~duilor respiratorii, precum -~i sincronismul respit:ator a~ eelor doua hemitorace; pentru evaluarea ultimelor doua aspecte vom examina atit
varfurile pulmonare ( medicul aplicand fafa palmara a ambelor miini pe regiunea virfurilor
pulmonare, stand In fata bolnavului ~i apoi tn spatele lui) cat ~i bazele. Amplitudinea
mi~carilor respiratorii este diminuata unilateral in nevralgie intercostali, pleurezie, fracturl.
costal!, pneumotorace, pahipleurita;

86

..

..

pres1une cu

. ~~ sau clnd
o piele noul);
daci boh1awl respirl profund sau daci examillatclrul'.elf4!~

care palpeazl;

- ~valueazl transmiterea vibratulor corzilor vocate la peretele toracic, adicl "freamltal

pe~~o~l"; in. acest scop bolnavul va pronunta repetat, cu voce tare, cuvintul "treizeci ~
tre1 , tar medicul va palpa regiuni simetrice, pornind de Ja virf spre baza.
Freamatul pectoral, sub raportul intensitatJ.i, depinde de unnatorii factori: forta cu care
se pronunf! cuvintel~ (mai redusa Ia femei decat Ia barbati), grosimea peretelui toracic Oa
persoanel~ .sJabe se percepe ~ai b~e decat Ia obezi), permeabilitatea cailor respiratorii ~i starea parenchimului pulmopa,r. Ultimii.doi factori atesta importanta semi61ogica a freamatului
pecto.:ai (pentru stabilirea diagnosticului).
In condifii patologice freamatul pectoral poate fi accentuat, dirninuat sau abolit.
Accentuarea freamatului pectoral apare in:
.
- ._.conden~are~:. paren.chimului. pulmonar (pneumonie, tuberculoza pulmonara, infarct
":.! :: . . pu.lmop.a.r? tu.m'?ri) cu condit:)a ca bronhia de acces sa fie ~ermeabi1a, iar condensare~
.J?)..lll1:1ot1ara- ca~e. ~p~ifica vibraliile corzilor vocate .:.:sa fie situata:superficial;
.. :
. :: existenta unor .cay.ita-ti pulmonare (caverne TBC, abces pulmonar ex.cavat,' chist
hidatic ~ulmo,o..ar g~it de...cop.tirmt, bro~iectazie). Cavemele pulmonare- care-se comporta '
qnii~te cutii de rezonanf!i- amplifica vibratule vocale"1n urmatoarele conditii: sa fie situate
~~perficial, sa aiba p~retii regulafi, sa dep~easca diametrul de 6 em, sa fie mconjurate de
tesut densificat ~;i sa comunice larg cu bronhia de drenaj care trebuie sa fie libera.
Di.m inuarea freamatului pectorai poate fi generata de:
:.. - obliterarea. paJ1:iala a bronhiei p~n corpi straini, tumori, secre?i;
. ..
. . .....- interpozitia, intre plaman ~i peretele toracic, a unui mediu ce face dificiUi propagarea
:- , .
vibr~tjilor corzilor vocale (pleurezie ~i hidrotorace nu prea abundent, pneumotorace Pa.I1ial,
pahipleurita);
.
- fesut adipos abundent, sau musculatura dezvoltata;
, .
..
- boli ale laringelui (pareza cmzilor vocate, laringite) ce afecteaza sonontatea vocu.
Abolirea freamatului pectoral survme In:
.
_ obstructie completa a bronhiei ( corp1 straini, tumori, secre?i patologice abunde.nte dm
pneumonia ~iva) sau comprimarea ei (adenopatii, tum~ri)~ .
.
_ pleure~re masiva, hidrotorace abundent, pneumotorace volummos.

> . :..... ,;

11.3. PERCUTIA TORACELUI

star~a fiz~a a1 ~s~;u~: !~~:g:~~~!u;~~~o~:~~%~n=ep~~~

Percupa exploreaza
depinde de continutul sau aenan. e~ <- d'fi . In cantit~tea ~i/sau tensiunea aeru1ui

t e care oenereaza mo 1 1ca0

. - fi t
.
deptstate pnn percu,l . . . o.
. 'b'l
tui mijloc de investigare (dect sa e sttua e
intrapulmonar, cu condttta de ~ fi accest t e aces
.
.
;
..
Ia o p.!:ofunzime mai mica de 7 em).
-!

tehnica percutiei
rar ermite _ in poziti~ ~ezandi; cu um~ru
a o- lnavul va fi ~ezat - - daca starea gene a p
chi Daca starea lui nu pemnte
. ". .1 ~ezate pe genun
ral)
coborati, capul flectat lnainte ~~ mamt)estattd culcat (decubit dorsal, ventral, late .
aceasta pozitie, 'ra fi exammat (percutat
...

;.::

87

Percufia aparatului respirator

(dupii Barbara Bates, 1985)

---

Sunetul obJ:inut.prin percupa aparatului respirator, in conditii normale, este un sunet

son2or netimpanic. Utilizand o percufie de intensitate medie, exploram ~n teritoriu de .3-5
cm in suprafata ~i 5-6 em i'n adancime. Rezulta ca doar acele afectiuni pleur<rplllinonare
pot fi diagnosticate prin percufie care sunt accesibile percu~ei (ca profuuzime) 1i care
88

11.3.1. Liniita inferioari a sonoritifii pulmonare,

in conditii normale, este urmatoarea:
a) in dreapta:
- pe Jinia parasternaUi: marginea superioara a coastei VI;
- pe linia medioclaviculara: marginea inferioa.ra a coastei VI;
- pe linia axilara anterioara: coasta a VII-a;
- Ia niv,~lul coloanei vertebrate: coasta aX-a (DIO).
Sub primele trei linii este matitatea hepatica.
b) in stanga: .

; ..

. - pe linia patasternala: coasta a IV-a; de aici in jos este matitatea cardiaca, iar sub
aceasta, de Ia coasta a VI-a in jos; este' o zona t li s1.met timpanic - spa~ullui Traube - ~e
cor:espun~e .i n pro~mzime tuberoz.iH'ifii gastrice ~i care genereaza sunet tim panic;
. - pe lini~ atcilara medie: coasta a IX- a (in jos este matitatea splenica);
- la nivelul coloanei vertebrale: coasta aX-a {DlO).
'
. De nqtat faptul ca sonoritatea pulmonara este mai redusa posterior, decat anterior.
Lill)ita ~nfer.ioadi a sonor!ta~ii pulmonare se modifica in functie de fazele respifatiei; In
'inspii coboara ia1: in expir se reduce. Aceasta reprezinta mobilitatea activa a sonoritatii pulmonare. Li. o respi~afie de amplitudine nonnala ea este de 1 em, pe cand la o respiratie fortat? este il< 6-8 ern, dar marginea inferioara a sonoritatii pulmonare se modifica ~i cu pozitia
bolnavu1ui, ceea ce define~te mobilitatea pas1va. Astfel, In decubit dorsal, marginea
inferioara pu1monara a fetei anterioare coboara cU 2 em fata de ortostatism.
Mobilitatea activa a sonoritatii pulmonare

(dupii Barbara Bates, 1985)

,...

,-4

~.

::

.;

"--..._

,......-!. "...

I .

In condtn pato ogtce,

A

. .., .. pulmonare poate fi coboriti sau

lim ita inferioara a sonontapt

ridicata.
89

uaftalter:ara a sonoritlps pulmonue se

n~tt.-:

!ll*[blilteal~

splenomegalie, meteorism, asciti (ndicarea eshrbilatei-J.

Mobilitatea activi poate fi diminuati unilateral sau bilateral; unUateral Iii pkun~udativi, simfizl pleurali. tumori pulmonare bazale, iar bilateral in emfizem pulmonar.

in conditii patologice sonoritatea pu!monara poate

fi diminuatl (submatitate),

suprimata (matitate), exacerbata (hiper~onoritate) sau inlocuita cu sunet timpanic.

11.3.2. Submatitatea sau matitatea

Sunt generate de urmatoarele conditii:
- lngro~area peretelui toracic (obezitate, edem, tumori)~
- interpunerea lntre plaman ~i peretele toracic a un ui mediu lipsit de aer (lichid, tumori,
<>unfize pleurale);
- lnlocuirea parenchimului pulmonar normal prin procese patologice ce implica un
mediu care nu confine aer (pneumonie, bronhopneumonie, TBC, infarct pulmonar, atelectazie, neoplasm bronhopulmonar, abces pulmonar ~i chist hidatic (ultimele doua neevacuate).
Matitatea In pleurezie depinde de cantitatea de lichid pleural acumulata.
- La lnceput lichidul format se acumuleaza in fundul de sac costodiafragmatic, Devine
accesibil percutiei cand depa~e~te cantitatea de 200 ml, initial sub forma de submatitate, cu
localizare posterioara, apoi ~i anterioara.
- fn colectii pleurale mijlocii, limita superioara a matitatii descrie o lime curba - linia
parabolica a lui Damoiseau, sau curba in "S" a lui Garland. Aceasta linie pleaca de la nivelul
coloanei vertebrale, urea oblic, traver~eaza omoplatul ~i atinge punctul culminant in axila; de
a1ci coboara tot ob~ic, mai lin, pe fata anterioara a toracelui (aspect ce tine .de legile gravitaJiei ~i de forta retractila a pl~anului)
' .
- fn colecrii pleurale mari, limita superioara a matitatii este orizontala, iar matitatea este
dura, Jemnoasa (rezistenta la percutie).
Limita superioara a matiHitii) 1n pleurezje, nu se modifica cu pozitia bolnavului din
cauza aderentelor pleurale de Ia acest nivel. In pleurezii medii survenite- In stanga, timpanismul spafiului lui Traube este 1nlocuit cu matitate, spre deosebire de afectiunile pulmonare
stangi cand persista timpanismul. Colectiile pleurale mai voluminoase exercita presiune
asupra parenchimului pulmonar 1nvecinat, ceea ce duce la relaxarea lui ~i la percutie se va
percepe sunet timpanic numit skodism (lnvecinat matitatii pleurale). Pleureziile masive
com prima a~a de mult plamanu11nvecinat incat devine atelectatic (nu mai este aer in alveole)
$1 pe lntreg hemitoracele respectiv obtinem matitate; ele deplaseaza chiar ~i organele
in vecinate (inima, mediastinuJ). Rezorb~a lichidului pleural ~i vindecarea suferintei pleuraleca urmare a terapiei aplicate - duce La reaparitia sonoritatii pulmonare. Viridecarea cu defect
duce Ia ingro~area foitelor pleurale ~i/sau ]a simfizarea lor ceea ce face -~a persiste
submatitate sau matitate.

.
.
Cand colectia pleurala este inchistata, matit.atea este suspendati~ de exe~plu matitatea
in. pleurezia interlobar! este inconjurata de zone sonore.
90

Mllttlta~eaJbi

hidntorace

de ~~to~e (tnlQ.ssudatpl) ~u~ne _lit i~uftcienta cardiac! ~i in sindroamele 1\efrotice;

. obacet ~te. btlateral, ceea ce -ampaedtcli daslocarea organelor invecinate. Ma't.itafea in
htdrotorac:e este ~p~s! bazal. Limita superioara a matititii se comporta ca ~i in pleurezie,
cu deos~area clan htdrotorace ea se moddic! cu pozitia bolnavului dar numai Ia un timp
dupa schambarea pozitiei.
'

Matitatea in bemotorace
Existenta sangelui in cavi~atea pleurala este defmita de termenul de hemotorace. Acesta
~oate apare in: traumatisme toracice, anevrism aortic_perforat, sindroame hemoragipare, tn
tampul trat~~entului cu anticoagulante~ erori ale tehnicii punctiei pleurale Prezenta
hemotoraceJut genereaza matitate bazala.

Matitatea in sero- sau piopneumotorace

'\
Prezenpt a.e rului i:n cavitatea pleurala define~te pneumotoracele. Acesta poate apare

spo~tan (de regula consecinta unei tuberculoze ptilmonare), posttraumatic sau poate fi
produs artificial (In scop diagnostic sau terapeutic). In primele doua forme etiologice, con-_
.comiten~ cu ~ex:ul, pot p}.trunde in cavitatea pleurala ~i microbi ce due Ia inflamatia pleure1, .
aparan~ . fie 0 exsudati~ serq~~- (serop~eumotorace), fie exsudat purulent (piopneumotorace). Exsudatul genere.a za o ~atitate bazala, avand lirnita superioara riguros orizontala.,
matitate care Sf- modifidi odata cu schimbarea pozitiei bolnavului. Deasupra :matitatii se
percepe sunet tim~anic, detenninat de pneumotorace.

Matitatea in pahipleurita
Pahipleurita semnifica mgro~area pleurala formam din ~esut conjunctiv_vascularizat ~i
este consecinta unor afectiuni inflamatorii. Simfiza pleurala define~te aderen1ele mtre foitele
pletirale, ap_a~te ca urma:re a ~nor procese inflamatorii. Pahipleurita ca ~i simfizele pleurale
extinse genereaza sunet mat, ce are de obicei contur neregulat.

,.

'ivtatitat~ in pneum;;!l

~ lobara_exsu~atul fibrinos abundent um~le~ toate alveolele aferent~,

r a izand condensarea parenchtmulw pulmonar, ceea ce exphca su~etul mat pe care 1
oblinem Ia percutia Iobului respectiv, pr~c~m ~i accen~ar:a fream_a~lm pector~. Mautat~a
nu este a~a rezistenta ca cea din pleurezte ~~ nu se modi:fica cu ~oztfta b_olnavulm. Exsudatta
alveoJara ma.r.e~te volumul lobului afec~a.t ~i ac~sta v~ :x~rc1t~ pres_mne as~pra) zonelor
limitrofe ale k~bului vecin, ducand la apantta skodtsmulm (t~ JU~l zonet ~.!. matlt~~~ .nu este
Daca procesul pneumonic este situat ~entral, atunct pnn_ profu.n:Imea d ~ b . . .
tit t In caz de pneumome masJva, exsu a. a un
accesibil percuftel ~~ _nu se. perce_P~ bma t-~
ace face sa percepem o matitate rezistenta
dent umple nu numai alveolele CJ ~~. . ron 111 e, cee.
Ia percutie (similara celei din colectn ple~rfialle m~n). t diseminate ~i altemeaza cu zone de
"
focarele de m tratte sun
In bronhopneumonte
at ~eea ce explica submatitatea.
parenchim pulmonar normal sau u~or re1ax ,

. -'V!~titatea in atelectazia pulmooara . d . l olele ulmonare survenind in unna

-:

lut m a ve
Atelectazia define~te dts ant~a aerud
I rtn. pleurale voluminoase, de tumon, a~
1tate e co e ... t
:-;
r
e w

unu d
...._
_. ) u ca urmare ~ezo
..
c~Jllprest afr ()' ului ~tc. (atelectazta ~e evacuare ~ sa
te e apantia atelectaztet, se
re
!......-! a::'~ - . . .. ( telectazta de resorbtte. pam
secundar obstruam unet bt onsu ~

------

91

:Millffflatea ta taberculoza pulmonari

Thberculoza pulmonarl se localizeazl mai des in regiunea apicall sm1 iUINIPicalll;. &ei.PL,-"
rind submatitate sau matitate (in forma infiltrativl a bolii). De aici rezultl important& exploririJ acestor zone prin percutie.

Matitatea in infarctul pulmonar

Infarctul pulmonar este consecinta lntreruperii circulatiei pulmonare intr-un anumit
teritoriu, In ~are apare infiltrapa tesutului de tip transsudativ, ceea ce percutoric determinl
mautate (daca zona este accesibila percu~ei).

Matitatea In tumorile pulmonare ~i mediastinale

Tumorile pulmonare sau mediastinale cu extmderea superficiala gencreaza conditiile

percepeni unui sunet mat (fiind vorba de tesut lipsit de continut aerian), cu contur neregulat
~~ senza!ia de rezistenta la percutie.
Matitatea In abcesul $i chistul hidatic pulmonar
Cavitatile pulmonare neevacuate (pline cu hchid), situate superficial dau matitate. Dupa
evacuare (prin vomica) apare sunet timpanic.

11.3.3. Augumentarea sonoritapi pulmonare

Sunetul sonor netimpanic pe care-! obfinem la percu~a aparatului respirator, in mod
normal, este condiponat de o anumita tensiune sub caie este tesutul pulmonar (ceea ce face
ca vibratiile peretilor alveolari sa nu fie sincrone; ele se propaga succesiv de la a alveola la
alta generand acest sunet netimpanic}. Daca tensiunea parenchimului pulmo.nar scade; cre~te
sonoritatea ~i deci percutoric apare hipersonoritate Cand parenchimul pulmonar este relax~t
complet Ia percutie obtinem sunet sonor timpanic, numtt skodism~ in. ac~st caz. aerul din
aJveole $i .perefii acestora, Ja percufie vibreaza sincron ~i mtotalitate.

Hipersonoritatea pulmonara
Hipersonoritatea pulmonara este un sunet mtermediar intre sonoritatea pulmonara
(normala) ~i timpanism.
Hipersonoritatea pulmonara bi1aterala se constata in: emfizemul pulmonar, in criza de
astm bron~ic ~i 1n edemul pulmonar acut.
Hipersonoritatea pulmonara limitata se obtme in: vecinatatea infiltratiilor masive, a
rumori1or pulmonare mari, a colectiilor pleurale sau pericardice volurninoase (care exercita
presiune asupra plamanului lnvecinat); In caz de obliterarea unei bronhii (faza init]ala); in
pneumotorace ~i 1n afectiuni abdominale care deplaseaza diafragmul in sus (hepatosplenomegalie, ascita voluminoasa, tumori).

Timpanismul

La percutie obtinem sunet timpanic cand tesutul P!llmonar este relaxat- (skodism)~ sau
cand in interiorul toracelui se formeaza cavitati care indeplinesc conditiile necesare
producerii sunetului timpanic ( caveme, pneumotorace).

92

 ,Sk~UJ ~ sunetul timpanic condiponat de r..elaxarea parenchimului pulmo.nar.

~P8I~
~ Y.eqo,tatea matitltilor determinate de: colectii pleurale, tumori pulm~ fi
mfiltrafl.l pulmonare (voluminoase).

Sunetul timpanic obtinut asupra cavititilor pulmonare

.

Cavi!atiie pulmonare (TBC, abces pulmonar, chist hidatic pulmonar, cancer pulmonar
abcedctt) genereaza sunet timpanic Ia percutie daca indeplinesc urmatoarele
condatH: sunt accesibile percu~ei (situate superficial), sunt golite de con~inut, bronhia de
acces.~ste Iibera ~i au dimensiunea unei nuci (4-5 em). Cavitatile mai mari de 6 em ~i care au
pe~_etn regu~ati determina aparifia rasunetului metalic (sau amforic) asemanator cu eel
prov~cat. prip percupa unei amfore. Cavitatile superficiale care comunica cu bronhia lor de
drenaJ pnntr-un orificiu foarte stramt determina percutoric zgomot de oala sparta.
Sunet timpanic se poate percepe ~i tn caz de pneumotorace, precum ~i in bron~iectazie.

mfec~~ ~~

..

....

11.4. ASCULTATIA APARATULUI RESPIRATOR

Tehnica '
Dacii starea generala a bolnavului permite, ae~sta. v~ fi ~~~~at in _po,zipe ~~zanda,.
:relaxat; 'respirand 'ritmic ~i profund cu gura u~or in'tredesc~isa. S.e vor asculta regiunt
simetrice mergan'd de Ia varf spre baze, p~ fata posterioar~: anterioara ~i laterala a toracelui
(nu se va omi'te regiunea axiladi), urmarind liniile verticale mentionate la inspec~ie. Bolnavii
cu;afectiuni grave vor fi examinap In decubit dorsal, lateral ~i ventral.
Ascultatia vizeaza respiratia fundamentaHl (suflu tubar ~i munriur vezicu{ar) precum ~i
ev~ntualele zgom ote supraadaugate (raluri $i freca.tu ra pleurala), urmarindu-se caracterele
lor; senlioloaice
0
conditiile
,
care le genereaza, in scop didactic vom analiza ~i modul lor de
:... fonnare.
~

;. - .

11.4.1. Respiratia fundamental3i nor maHi

Suflu tu bar fiziologic

La ascultatie - asupra laringelui ~i traheii - percepem un zgomot 1~ ambele faze ale

respiratiei, ase~anator cu eel ce se produce cand suflam 1ntr~un tub, numtt s~flu tub~r (traheal zaomot glotic). EI poate fi reprodus prin modelarea gum ca pentru e~prun~rea literelo:
h , ch, ; ~i ins,hiram ~i expiram profund. in mod nonnal sutlu tubar are _mtensttate mare~~
tonalitate ridicata.
fl d
Experientele de fizica arata ca aerul care circula printr-un ~b ~oate ge~era vene wale
d se dtlata brusc mtr-un punct
sonore (s~flu) nu~ai atune! . can~ :e stramteazr~:~ ~~ritia suflului tubar este situata Ia
traiectulut sau. Stnctura fizwlogtca care ~~te " - plari~aelui aflata Ia nivelul corzilor
.
(

portiunea cea mat stramta a

::>
,
.
d
mvelul g 1otet reprezm a
.
d experimental acest Iucru; sectaonan
1

Ch
eau
au
demonstrat
m
mo
.
.

d
B
vocale). on et }t
au: . . . . . cotand afara capatul inferior al trahen, nu se ~ru
traheea Ia un cal sub cartalajul cncOld ~~ s , I 2
te ale traheii sectionate. Vibrafule
and se unesc ce e cape
'
h. I dar
1
au de suflu tubar; e . re~par:e c . .

ro ae rin trahee, bt:"onhu spre bron to e,

..
produ~~ Ia nivelul onficmlm glo~lC n~d sa s~p bJ~e ~bsorbant, ceea ~e exp~~ca de ~e suflu
Iaringelui, traheii, _poqiunJI supenoare a
. pru:,e'ncpimul pulmonar normal JOaca ro_lul e
~ ~,.._ ..
X
.
d "' mod normal numat asupra
tubar se au e, m
'
stemului ~i interscapular (pana la D4).
'

93

QtiitlUt1111 '9alcular este un zgomot de intensitate redull p

~ f1 contlnuu, flrl pauzl intre inspiratie ~i expiratie, care poate ti _._.._....
larea buZelor pentru pronuntarea literelor a, b, t: v i inspirlm UfOr. Se percepe
dar are o duratl mai scurtl (raportul inspir/expir este de 3/1), deoarece in inspiratie aeru1
traverseazl bronhiile cu o foqi mai mare. Aria de ascultape a murmurului vezicular este
reprezentatl de lntreaga suprafata a toracelui - cu exceptia zpnelor in care auzim suflu tubar
normal.
Murmurul vezicular este un zgomot bronhiolo-alveolar, care se produce independent
de suflu tubar El ia n~tere Ia mvelul bronhiolelor supralobulare (unde musculatura netedl
realizeaza a doua strictura fiziologica) ~i a alveolelor (dilatatie ampu1ara); ambele genereazi
condifii favorabile formarii de vene fluide sonore, aspect demonstrat experimental prin
sec}ionarea chirurgicala sau farmacologica a nervilor vagi - care mentin tonicitatea
musculaturii bronhiolelor - ceea ce a dus la disparitta murmurului vezicular.
La ~opii, deoarece peretele toracic este mai subtire ~i mi~ca.rile respiratorii se fac mai
repede ~i cu forta mai mare, munnurul veZtcular este mai intens, mat aspru, purtand numele
de respiratie pueriHi. La varstmct, obezi, persoane musculoase, din cauza rigidtta{ii cutiei
toracice ~i/sau grosimii peretelui toracic murmurul vezicular va fi diminuat.
Modifidirile patologice ale murmurului vezicular .
In condifii patologice murmurul vezicular poate fi modificat sub raportul intensitatii,
timbrului sau a raportului inspir-expir.
1. Murmurul vezicular de intensitate crescuta survine asupra pUimanului sanatos
care se afla In hiperactivitate compensatoare, de exemplu In colec}ii plel;.lrale, pneumotorace;
1!1 aceste cazuri fiind scos din uz un plaman tntreg, sau un lob, cu partea indemna bolnavul
face mi~cari respiratorii mai ample, ceea ce mtensifica murmurul vezicular.
2. Murmurul vezicular diminuat se constaHi 'i'n: colectii pleurale in strat subtire,
emfizem pulmonar, obstruarea paf!iala a unet bronhii (cancer bronhopulmonar, corpi
straini), obstacole la nivelul cailor respiratoru superioare (tumori,. corpi straini, crup,
pseudocrup etc.) sau cand bolnavul respidi superficial din cauza durerii (fracturi costate,
_
pleurita).
3. Murmur vezicular abolit (silentium respirator) poate fi observat 'i'n. celectli pleurale
voluminoase, pneumotorace masiv, pahipleurita exprimata, pneumonie masiva, obstruarea
completaa cailor respiratorii (neoplasm, corp strain, compresie extrinsedi).
4. Murmur vezicular lnasprit, in care se remarca modificarea timbrului sau (din dulce
devine aspru), ca de exemplu In bron~iolita ~i asupra parenchimului pulmonar relaxat. Ca
regula put~m nota faptul ca acolo unde la percutia aparatului respirator am evidentiat
skodism, la ascultatie este munnur vezicular inasprit.
5. Murmur vezicular cu expir prelungit- cand cei doi timpi respiratorii (mspir/expir)
se egaleaza sau se inverseaza ( expirul depa~e~te inspirul), ca de exemplu in emfizem
pulmonar, astm bron~ic. bron~iolita.
6. Respiratia sacadata define~te murmurul vezicular discontinuu (lntrerupt de mici
pauze, atat in in;pir cat ~i In expir). Cauze: bolile. care provoa~ dureri i~tense in..cutsul ~
' carilor respiratorii (nevralgie intercostal!, fractun costale, pleunta etc.), inflamapile bron$.lce
care fac ca circulafia intrabron~ica a aerului sa fie discontinul ~ in nevroze.

94

...

patologic

defin~te sutlul

tuba{ perceput, din cauze patologice, 'iif'afara

zon~r In care a.~~ :re percepe in mod normal (laringe, trahee, manubriu sternal ~i partea

~upen?ara a- regmnu

u'lterscapulovertebrale); in aceste condi~i murmurul vezicular este

anlocuit cu suflu tubar. Circumstantele care due Ia aparitia suflului tubar patologic sum
repre_z~tate de: condensarea parenchimulu.i pulmonar ~i prezenta unei cavitati aeriene, cu
condipa ca ambele procese sa fie situate superficial, iar bronhia de drenaj sa fie perrneabila
Suflu_ tubar patologic ia
tot Ia nivelul stramtarii glotice, dar conditiile patologice
menponate fa~a se perceapa in zona normala de ascultatie a murmurului veZJcular.
Tesutulip6Jmonar condensat confera o buna conductibilitate suflului glotic pana Ia
peretele tor~cic. Este un suflu de intensitate mare, tonalitate joasa ~i cu timbru aspru .
Condensarea parenchimului pulmonar, care genereaza suflu tubar patologic, survine in.
pneumonia franca lobara (in faza de hepatizatie), infarct pulmonar, atelectazie, tumori
pulmonare, tuberculoza pulmonara forma infiltrativa. In pneumonia masiva nu percepem
suflu tubar patoJogic deoarece exsudatul alveolar inunda ~i bronhiile ~i aceasta situa~ie
impiedica propagarea spre periferie a suflului glotic. In condensarile situate central (pneumonia centraHi) parenchimul pulmonar sanatos care lnconjoara procesul patologic lmpiedtdi
transmiterea suflului tubar.

n~tere

Suflul cavernos este un suflu tubar patologic care se aude asupra cavita~ilor ctr
diam.e trul mai nia:re de 5 em, situate superficial, gqlite de continut, care au bronhia de acces
perm~ab:ila ~1 Stin t rnconjurate de tesut pulmonar densificat. Suflul tubar propagat pana Ia
nivelul .tinei astfel de cavitati se amplifica ~i 1i modi.fica caracterele acustice, deoarece
cavitatea joadi rolul unei cutii de rezonanta. In plus, la locul unde se fac~ com~carea cu
bronhia de drenaj, aerul trecand din bronhia cu calibru mai mic lntr-o caVIta_te ma1 f!lare se
fomieaza noi vene fluide sonore care i ele contribuie Ia modificarea suflulut tubar. In fel~l
ace;ra: suflul tubar are o intensitate tnai mare ~i o tonalitate mai joasa, el percepandu-se m
anibei~ faze ale re;piratiei.
.
. .
. ~
..
~.;. S~tlul cavernes poate fi perceput 1n: abces pulmonar, chtst htda~c des_chts m ~ronhul
: '. : caverne tuberculoase, cancer pulmonar abcedat ~i excavat, bron~1ectazr:. ~aca ~ufl~
cavernes se aude la varful pHimanului, el este condijionat ade~e.a_de o c~vern~ tu ercu oasa.
Cand se percepe la .baza ne vomla~~!~ ~~:~~~n~;~d~J;:~~~~aeb;~:;~~~:~~:~i cavitap cu
Suflul a~fonc este un su ~ d eretii netezi elastici lnconjurata de un tesut dens,
diametrul mru mare de 6_ c~, avan p ,
a 'rintr-un 'orificiu ing'ust. Este un suflu de
situata superfici~, comumca cu bro~hta de dre~ ~ pl Se aseamana cu zO'orriutul pe care 11

-v.t
r1tate JOaSa ttmbru ffiUZJCa
0
intensttate mare;; ona .

~
[I - Peate fi auzit ~i in pneumotorace cu
d cern cand suflam intr-o carara sau mtr-~ ':mora.
pro u
.
.
d ~
t osfenca

presiunea aerulw m ru m are ecat _ceava m ului ~bar atologic generata de prezenta ~nm
Suflul pleuretic este o vananta a sufl
rfi . l p cu bronhia de acces Iibera) ~~ de
p_roces de condensar~ pulm?nara (s~~at su~~t~c:~die, pleurezie care sca~e intensitat~a
~istenta concomitenta a unet pleu~ezn m can
Suflul pleuretic se aude m pneumoma

:uflulu;' <>I otic { dfind senzatia

complic~a

ca vme d~ d~=~,;.,titatea de lichid pleural cri:~tult,

para~~e::~~~~~i respirator (plamanul fiind impms spre

cu pleurezie
ascultaf.ie vom remarca prezen~"""'

. ,.
...

~~

'

11 4 4 Respirapa suflanta

- 1>:.

. --'-1

rmur vezicular, condiponat de

.
ar norltemeaza cu parenchJm pulmon

fl tubar ~~ mu
v

de

flanta este un amestec de su u

. . Resptrapa su
existenta unor focare

Ia

ndensare pulmonara ce a
co
95

11.4.5. Zgomotele supraadlugate

in afara respiratiei fundamentale, nonnale sau patologice, Ia ascultatie putem constata

~' prezenta unor zgomote supraadaugate: raluri ~i frecaturi pleurale. Ralurile iau nqtere in
alveole, bronhii sau in cavitafile pulmonare; frecatura pleurala se pr_~iJce Ia nivelul
pleurelor

Ralurile
Ralurile sunt zgomote supraadaugate condtfionate de existenfa unei secrefii patologice
pusa In mi~care de aerul care circula in aparatul respirator. Se percep mai-bine daca bolnavul
respira pe gura; sunt influentate de tuse. Dupa caracterele lor acustice, ralurile pot fi uscate ~i
umede.
ll.4.5.1. RALURILE USCATE
Ralurile uscate sau bron~i ce sunt zgomote care iau na~tere ca urmare a prezentei unei
secretii vascoase in bronhii, generata de intlarnapa acestora. Exsuda~a vascoasa realizeaza
adevarate stricturi endobron~ice, care genereaza vene fluide sonore Ia trecerea aerului, sau
formeaza filamente dispuse ca ni~te coarde ce vibreaza la trecerea aerului ~i dau na~tere
ralurilor uscate. Ele pot fi de doua feluri: mari sau ronflante ~i mici sau sibilante. Ralurile
ronflante iau na~tere In bronhiile de calibm mai mare, au o tonalitate joasa ~i searnana cu
sfodiitul unui om. Ralurile sibilante se formeaza in bronhiile mai mici cu tonalitate tnalta ~i
seamana cu tiuitul vantului .
Ralurile uscate se aud In ambele faze ale respJrafiei, cu precizarea ca 1n inspir se percep
intai ralurile ronflante ~i apoi cele sibilante, iar in expir este invers. Se const:ata In bron~ite. .
acute, bron ~ ite cronice, astm bron~ic (se percep pe toata suprafata toracelui) ~i In
bron~iectazie (se observa numai asupra regiunij afectate, de regula bazal).

RALURILE UMEDE
Ralurile umede se clasifica in: crepitante, buloase ~i cavemoase.

11.4,5.2. RALURILE CREPITANTE

Ralurile crepitante se aud In inspiratie ~i sunt determinate de prezenta unei secre~i
vascoase car~ lipe~te peretii alveolari. Dezlipirea acestora provocata de aerul ce intra in
inspir determina aceste raluri comparate cu zgomotul produs de frecarea unei ~uvite de par
Janga paviJionul urechii. Caracterele acustice ale ralurilor crepitante: su!lt foarte fine, au
vol~m mic, sunt egale ~i numeroase, dupa tuse se percep mai bine ~i se aud numai in
inspiratie.
Ralurile crepitante se percep In: pneumonia franca lobara (in faza inipall - raJuri
crep1tante de inducere; In faza de rezorbfie a exsudatului pneumonic- raluri crepitante de.
reintoarcere), bronhopneumonie, edem puhDonar acut, infarctul p~lmonar, dupl hemop~
msuficienta cardiaci (raluri crepitante de staza), decubit dorsal prelungit (raluri crepi~det
decubit - dis par dupa cateva respiratii foqate).
96

~e

~ wnecJe sun,t,produse de spargerea bulelor de aer car~ r~ltl 4jn

CirCU~tJ~
~e respioltorii cu conditia existentei une! ,~repi licJ:lide (f~~
~~-t~.r cu ~ pe care i1 p.rQvoclm suflAnd printr-un pai intr~un pahar cu apl). Ele sunt

tnegal~, dscontmue, se percep in ambele faze ale respiraf:iei, se modificl de Ia o examinare la

alta, ~spar adesea dupl tuse. Distingem trei tipuri de raluri umede ( dupa caracterul l~r
acustt_c, .conditionat de dimensiunile bronhiilor in care iau n~tere): mari, mijlocii ~i mici.
Ralurile buloase mari sau groase sunt mai pupn numeroase, au durata mai lunga ~i le percepem in caz de bron~iectazie. Ralurile buloase fine, denumite ~i raluri subcrepitante, au
caractere acustice.ce se aseamana cu ralunle crepitante, dar spre deosebire de acestea se percep in ambele f~e ale respirafiei. Se aud rn: bronhopneumonie, pneumonia franca lobara
(perioada de ,rezorbfie a exsudatului), edem pulmonar acut, bron~iolita. Ralurile buloase
mijlocii',survin In: ~ron~ita aeuta, bronhopneumonie, bron~iectazie.
ll.4.5.4. RALURILE CAVERNOASE
Ralurile cavernoase se formeaza 1n cazu1 existentei unei secretii lichide 1ntr-o cavitate, a
carei bronhie. de drenaj este' permeabila; deci sunt raluri buloase de calibru mare ce iau
.. na~tere. J'ntr-~ cavitate (tuberculoza pulmonara, abces pulmonar, ehist hidatic pulmonar
excava~ bron,~iectazie ~ Aceste raluri sunt mari, intense, de tonalitate joasa ~i cu timbru
...,
muzical,
,. metalic.
~

rir.4S.5. FRECATURA PLEURALA

... Fr~c~.tur:~pleu~ala este un zgomot supraadaugat condiponat de existentaunui exsudat
. f1brinos pleural .ce face oa Sl:lprafata pleurel?r sa devina rugoasa (In mod normal ea este
neteda -i umectata de o cantitate foarte mica de Jichid), situ atie realizata de pleurita. Frecatur~ ptc::ural~. se aude 1n ambele faze respiratorii, are caracter discontinu~ , nu se:modifica pri~
. ;;- . tuse, ~e percepe mai bine daca. exercitam cu stetoscopul o ~~oara ~~esmne asu~:a toracelu~
.. .:_ . Se aseamana cu zgomotul pe care ll producem cand acopenm pavihonul urechn c~ o palma
. iar cu degetele semiflectate de la cealalta mana frecam articula~ile metacarpofalangtene.

III. INVESTIGATII COMPLEMENTARE IN BOLILE

.
- APARATULUIRESPURATOR
.

Anamn.,;

~i ~xamenul obiectiv de cele mai multe ~'\~:r:~~~l~r~:r!ia!n~:~~

cului de sindrom (pentru studentn anulw Alii) ~tl apoami tnea_n. pot me;'ge de Ia investigapi.
~
plementare ces e ex
.
_ In functie de dificultatea cazulm - pe
confirmat pnn examm~n _com
1
uzuale pana Ia exploran dm ~~~ ~~ ~e ::c::~:d~:~osticul ciinic stabilit.
care mediculle face ~au 1e so lClt..a., tn

111.1. EXA,MENUL RADIOLOGIC

.

..
rtanta posibilitate de investigatie
d. 'plinei de
"' . . . Explorarea radiologtca ~ste ~a
va fi studiat! pe Iarg ~~ cadru1 .tsc
); . ... . .-eofunctionala a aparatulw res~trator. Ea ta doar cateva nopum elementare.
m011
t
.
.
cest otJv vom prezen
radiologie medtcala. Dm a
m
.

-.

mai uzuaHi ~~ unpo

97

~liefc,gic

ne aratl prezenta; setiiNt~~ft

lPf''l l l i JJll)monare. Dintre metodele radiologicct
li6lindiia. tomografia. bronhografia, angiopneumografia ere.
Radioscopia palmonari implicl o tehnici simpll de examinare diiil!iletl
sub ecran (cu raze X) din fatl, din profit sau in pozitie oblici. Pennite depistatea ta1JlQI,,:a
modificlrilor morfologice importante, precum i a tulburlrilor ce tin de dinamica respiratorie, stabile$te conditiile tehnice In care trebuie efectuate radiografiile. Se urmlresc
urmatoarele repere: transparenta campilor pulmonari (global! ~i apoi detailatl), hilii pulmonari. varfurile pulmonare, cadrul osos, forma ~i dinamica muChiului diafragm, permeabilitatea fundurilor de sac pleurale costodiafragmatice, mediastinul.
Examenul radioscopic prelungit expune atat medicul cat ~i bolnavulla o dozl mare de
radiatii (comparativ cu radiografia) ~i nu permite vizualizarea leziunilor mici (de exemplu
TBC miliara)

Radiografia pulmonara are avantajul de a oferi un document obiec;tiv; comparabilln

trrnp ~i de a furniza detalii mai fine de structura ~i contur.
Tomografia pulmonadi are la baza centrarea fascicolului de raze X la diverse
adancimi, realizand adevarate "sectiuni" fiontale pulmonare care lnlatura efectul de sumatie
cu alte opacitati, situate in planuri difente. Ele se impun a fi efectuate numai in pozitie
vert1cala. Tomografia este utilizata pentru studiul cavemelor, al tumorilor ~1 ganglionilor.
Bronhografia implidi v1zualizarea radiologidi a bronhiilor dupa administrarea unei
substante de contrast (lipiodol) sau produ~i iodap hidrosolubili (hydrast) cu ajutorul bronhoscopului. Este utilizata In suspiciunea unei suferinte morfologice sau de cinetica bron~ica,
mai ales in diagnosticul de dilatape bron~ica ~i cancer bronhopulmonar, peimitand mzualizarea bronhiilor in care bronhoscopul nu ajunge. Este contr'aindicata 1n insuficienta ventilatorie
importanta, infectii bronhopulmonare acute, hemoptizii recente, intolerant! la iod.
Angiopneumografia este un mijloc radiologic de investigare a circ:ulapei pulmonare
prin injectarea unei substante de contrast iodata (pe cale venoasa sau selectiv prin {;~teterism
drept) care permite opacifierea in totalitate a vascularizatiej endotoracice (arteriale ~i
venoase). Fumizeaza infonnatii utile pentru diagnosticul malformatiilor vasculare de Ia acesf
ni vel, emboliilor pulmonare ~i a sechelelor lor, tumorilor pulmonare etc.

111.2. SCINTIGRAFIA P ULMONARA

Pentru studiul circulatiei pulmonare, al ventilapei i al raporturilor ventilape-perfuzie,
pentru diagnosticul tumorilor se folos~te scintigrafia pulmonara efectuata cu ajutorul unor
131
99
trasori radioactivi (serum-albumina umana marcata cu Iod , Techne?u , sau gaze radioactive- Xenon 133).

111.3. BRONHOSCOPIA
Endoscopia bron~ica reprezinta unul din mijloacele importante de explorare ale
aparatului respira~or. Se face cu ajutorul bronhofibroscopului care permite viz.ualizar~a
traheei, bronhiilor principale, bronhiilor lobare ~i a cel~r se~entare. E~e de~sebtt de un~
in di,agnosticul tumorilor, permitand e~ectu~~ea de b10psu e~dobronhice ~ ~e pre!eviri
pentru examinari bacteriJogice. Se pracuca ~~ m scop terapeubc -pentru extraqJa unw cmp
strain etc.

98

Dr. 4. PLEUROSCOPIA ~I MEDIASTINOSCOPIA

SUfi~ m~~ end~~pice care prin~-un_~~~ optic permit vizual.izarea cavitltii.pleu-

~ediastinulur ~ efectUarea de btopsn tmttte de Ia acest nivel (abordarea facindu-se

ralecale
sauchtrurgicall).
a
pe

III.S. TOMODENSITOMETRIA SAU TOMOGRAFIA

COMPUTERIZATA

E~te__ ? '-metoda moderna utilizata 1n diagnosticul afecfiunilor pulmonare (tumori,

~denopatu etc.) acolo unde mijloacele clasice nu fumizeaza rezultate concludente. In plus

ofera posibilitatea- efectuarii de punctii ghidate cu precizie.

111.6. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

'

Reprezinta una dintre cele mai perfecponate tebnici de examinare ~i care aduce un
aport important Ia diagnosticarea unor afectiuni pulmonare lnlocuitoare de spatiu (procese
tumorale .pleuro-pulmonare,adenopatii mediastinale etc.). Prezint~, ca ~i tomodensi!o,metria,
un /singur~ inconvenient ~i anume preftil de cost ridicat al aparaturii ~i chiar al examinarii,
inconvenrent compensat de precizia rezultatelor pe care le ofera aceasta exarhinare.
.'

III. 7. PUNCTIA
PLEURALA
,

c~vitiifibpleurale

.,... P 6nctia pleuralii reprezintii un mijloc important de abordare a

in scop
diac:,.nostic sau terapeutic.
:t o In scop diagnostic, puncpa pleurala permite:
_ . . _
.
. .
. .
_ confirmarea prezentei de Iichid In cavitatea pleurala ~t aJuta la eluc1dare etwlogtet
colectiei lichidiene (prin examenullichidului pleural);
~ efectuarea puncfiei--biopsie pleurala.
v

In scop terapeutic pun~a pleur~a se elfec~eaz~ P~~~~erturba dinamica respiratorie

- evacuarea Iichidulm pleural, m co ectn man,

(toracocen~);
terapeutic) sau de medicamente.
- intro<il4cerea de aer (pneumotorace
~
.
Contraindica1ille punqiei pleurale suntvurmatoarele.
- bolnavi cu stare generala m~lt alte~a~
- la cei cu infecf.ii ale perete~ut

t?ra~tc, lmonar (poate decl~a ~oc anafilactic);

-rn caz de suspiciune de chJst htdattc pu .

- bolnavi care prezinta sindrom hemoragipar.

Tehnica punctiei pl~~rale
i necesitatea efectuarii puncp~i ple~ralev~na~:~t~~
. Se explic~ bolnavulUl Irnportant:a!ta investigape. Un cadru m:~ s-~!::a in ~prealabil
~i i Se cere consimtamant~l r~=~Cprevenirea ~ocu!ui pleural sea IDlS
.
.
Ia efectuarea puncpe .
. .
brul supenor de
. _, . ~Ista
. ...
..
... ~
le descopent ~~ cu mem
a stabili
dtlauden-atropma.
l .in pozitie ~ezanda cu tora~) Se percuta din nou, pentru
Se ~eaza bol~a~ (lar ~te spapul intercos
partea respectivA ndtcat
g
99

nU~fec-!:1 locul puncpa cu alcool todat. Se

~ldrltl
sau cu xilinA. Se repereaza cu degetul (dmmtllM*It

mtercostaJ ales pentru efectuarea punctiea. Se pltrunde pe margine& sulliCHDdl

un ac suficient de lung (8-IOcm), cu bizoul scurt, adaptat Ia o seringl de s-10

perpendicular pe tegumente. Ajun~i in pleura vom avea senzatia de pltrundere in gol

Aspirlm lichid pe care it distribuim cu seringa in doui eprubete, din caie una sterill (pentru
exam en bacterilogic), iar In cealalta pentru examen chimic ~i citologic. Scoatem brusc acul fi
apoi tan\ponarn cu alcool iodat locul punctionat
Incidente ~i accidente ale punctiei pleuraJe:
- punctia alba sau negativa datorita unei gre~eli tehnice (locul punctiei prea sus) sau
inexistentei lichidului In cavitatea pleurala, infundarii acului, opririi acului in peretele toracic
sau patrunderii lui in plarnani (In acest caz din urma putem extrage spumi sanguinolenti);
- lezarea pachetului vasculonervos intercostal (aflat in partea superioara a spatiului intercostal), situatie !n care apare durere sau aspiram sange in siringa;
- ruperea acului de punctie (Ia incepatori).
- producerea unui pneumotorace;
- ~ocul pleural cu stop cardlOrespirator, accident deosebit de grav, care poate fi mortal~
- embolia gazoasa datorita patrunderii aerului intr-un vas cu sange;
- ca.nd facem toracocenteza ~i pentru prima data evacuam 0 cantitate mare de lichid
(peste 1000 ml) se poate produce edem pulmonar "ex vacuo, prin decornpresiune brusca
mtratoracidi.

Examenul Jichidului pleural

Lichidul pleural va fi supus unui examen macroscopic, fizico-ehimic, microscopic

(citologic) ~i bacteriologic.

Examenul macroscopic al lichidului pleur al

Din punct de vedere macroscopic ne mtereseaza: culoarea, aspectul, consistenta ~i
con{inutullichidului pleural. Deosebtm astfel ltchtd pleural : seros (serofibnnos), hemoragic,
purulent, chilos ~i chiliform.
1) Lichidul seros sau serofibrinos are culoare galbuie, este clar, transparent. Cel
serof1brinos tinut In eprubeta va coagula ( dm cauza continutului crescut in fibrina). Dupa
natura sa el poate fi exsudat (origine mflamatorie) sau transsudat (in insuficienta cardiaca,
sindroame nefrotice) . Exsudatul se constata in pleurezii (tuberculoase, netuberculoase,

canceroase, boli de colagen, afectiuni subdiafragmatice):

1) Lichidu1 hemoragic sau serohemoragic (sange amestecat cu ser) apare in:
tuberculoza pleurala, tumori maligne, infarct pulmonar, traumatisme toracice, sindroame

hemoragipare.
3) Lichidul purulent ar.e culoare galben-verzuie, cremos; apar.e In pleurezia purulent!
( consecinfa a unei pleurezti metapneumonice), in septi~opiemii, sau este consecinta
propagarii puroiului de Ia focare de vecinatate (abces subfremc e~c).
.
4) Lichidul chilos ~i chiliform are aspect lactescent. Ltchtdul.chtlos se da~orete
revirsarii limfei In cavitatea pleurala consecutiv afectarii c~alului toracic P.rin traumatism
sau obstructie tumoraHi. Lichidul chiliform se produce ~rin d~generescenta ~asl a
celulelor din alte pleurezii.
100

Eumeaatlfzie.chimic
acestLi C8zuJ lic:_bidului seros. este necesar sl precizlrn dacl este exsudat sau transsudat. in
urmltoarele criterii, bazate pe examenul fizico-chimic al lichidului

pleurai~ns menttonlm

( peste- 3exsudat
gr'/o); = reactia Rivalta pozitiva, densitatea peste 1018, continut crescut in proteine
transsudat :::: reactia Rivalta
(sub 3- gr'/o).

negativ~. densitate sub

1015, continut sarac in proteine

Reactia Rivalta se practica astfel: punem intr-un cilindru gradat 250 ml apa disulata Ia
car~ adaugrun 2-3 picaturi de acid acetic glacial; Ia acest:a solutie (omogenizata cu ajutorut,
unet baghete de sticla) adaugam cateva picaturi din lichidul pleural. Paca este exsudat apare
un precipitat ca .un nor fin comparat cu fumul de tigara (produs prin precipitarea
proteinelor). Daca este transsudat nu apare nici o modificare.
Un indicator fidel pentru difer~ntierea transsudatului de exsudat poate fi valoarea
raportului proteine pleurale/proteine serice care este ega! sau mai mare de 0,5 in exsudate ~i
sub aceasta valoare in transsudate. Un alt indicator mai fidel este valoarea raportu!Ut LDH
pleural!LDH seric care 1n exsudat este mai mare sau egal cu 0,6~ valori mai mici se constata
in transsudale. A~tivitatea LDH este corelata cu consti~uentii globulinici ai revarsatului pleural ~i cu bogatia celulara a acestuia.
Glicopleuria cu valori mai mici de 60 mg% se observa in pleurezia serofibrin.oasa
tuberculoasa, tn pleurezia din poliartrita reumatoida ~i in pleurezia purulenta.
knilazele din lichidul pleural sunt mult crescute in pleurezia din pancreatite (de 5-10
ori mal mari fata de ser).

Examenul microscopic (citologic)

..
Se centrifugheaza lichid pleural, iar sedimentul va fi examin_at la microsco~ i~ frot~u_ri
pe I amet colorate cu albastru de metilensau cu May-Gri.inwald-Gi~msa. ~e ~st~dtaza boga~a
celule ~i predominanta unor celule. Trans~udat~le se ~emardi pnntr-o sarac1e de celule, m
timp ce exsudatele con1in numeroase celule m sed~ent. ~
.
~ fu
. d ( l 1 lelor predominante notam urmatoarele aspecte.
In I nctie .
(limfocitele
80% .dintre elen:entele
celulare) sunt cele
_ p eurezu Jffi11
.
Je
. .
- . "
d 1b Iii Hodokm, mru rar ce1e.v1ra ,
. ~
de ongme tuberculoasa :sau _m ca ru . o l .
eutrofile sunt cele de origine bactenana
- pleurezii cu predommant~ ~olmuc eare or n

In

I~ ~o~i~;:

depa~esc

(pleurezia p~ra- ~~ metapneumomc~); fi

d - c IO% putand atinge 70-90o/o) survin in
- pleure'zii cu eozinofile ( eozmo le1e epa~es
. _?.

azitoze pancreatlte,
.
tuberculoz8., can~er, astm ron~Ic, par
. ,
. ancer bronhopulmonar sau a unul can- pleurezia cu celule tumorale (meta~taza unm c
cer extratoracic).

Examenul bacteriologic
.
te face pe lama (se studiaza s~dim~ntul
S d"ul bacteriologic allichidul~~ pleural se_poaentru a tran~a diagnostic~ et?l.o~IC al
tu I
"1)
pe medu de cultura, p
. l ie bacilara utthzam o
lichidu lui recolt~t sten sau
. . Ia care suspicionam o. etio(L~.g
tein) sau inoculare
. I azul pleureziei
1 .., roptce owens
.. d

unei pleurezn. n c
) n mediu de cu tura p
" amantari pe medn e
colorape adecvata (Ziehl N~else~; ~nei pleurezii purulente se fac ms
. fa cob at.. Pentru a tran~a. etioloo
cultura.

101

ID.8. PROBELE FUNCfiONALE RmiPUU

.:J.

Funcpa resparatorie tmphci toate procesele care asigurl futDizlr8a de" OXJ8eD fl
ehmmarea de C02 Ia nivel celular. La efectuarea acestei functti conau:i pllmlnii. aparatul
cardtovascular, singele. Se disting unnltoarele etape succesive ale respinqsei:
a) etapa ventilatorie pulmonara dependentl de cmle aeriene bronhice ~ bronhiolare, de
alveole ~i de proprietatile elastice ale cutiei toracice;
b) etapa de difuziune alveolo-capilara dependenta de calitatea membranei alveolocapilare $i de pres1unea parfiala a gazelor Ia nivel alveolar $i capilar;
c) etapa de transport a oxigenului (hemodmatmca) In sange, spre celule;
d) d1fiwunea gazelor spre tesuturi;
e) respiratia t1sulara.
Venti latta externa poate fi apreciata pnn mspectie (eXJstenta deformatiilor toracice, tipul
resp1rator, frecven~a respiratorie), prin examcn radiologic (cercetandu-se toracele in
ansamblu, in cursu! unei respirapi obi~nuite ~i al unei respiratii profunde), dar eel mai exact
se face prin metode spirometrice.
Sp1rografia masoara volumele $i debitele pulmonare; pentru aeest scop exista
numeroase aparate
Explorarea functJonala resp1ratorie este necesarli $i deosebtt de utila tn: cuantificarea
perturbarilor functJOnale din unele boli (BPOC, astm bron~ic, sechele expnmate post TBC
pulmonarli etc.), diagnosticul $i tratamentul insuficientei pulmonare, evaluarea riscului operator in pneumologie, aprecierea capacitatii de munca la un bolnav cu afectmne respiratorie
cronica t\
\

Masurarea voJumelor pulmonare

I) Capacttatea VJtala (C.V.) este volumul eliminat din plamani intr-o expiratie maxima
care unneaza unei mspira~i forJ:ate. Insumeaza 3 volume.
'
- VolumuJ curent (VC), adica volumul de aer care patrunde In pHimani In fiecare
inspiratie sau care este eliminat In expira~e VC = 500 ml.
- Volumul inspirator de rezerva (VIR) este volumul de aer care patrunde in plamini in
cursu! unei inspiratii maxime pornita de Ia nive1ul pozitiei de repaus inspirator. VIR=2000
ml.
- Volumul expirator de rezerva (VER) este volumul maxim de aer care poate fi expirat
pornmd deJa nivelul expirator de repaus. VER= l500 ml.
Capacitatea vitala variaza in mod normalintre 3000-5000 ml. Determinarile sunt u~or
de tacut iar rezultatele se vor compara cu cele teoretice, calculate in functic de sex, varsta,
talie ~i greutate. Scaderea CV cu peste 20% fat<1. de valoarea normala este patologica, $i se
constata in alterari ale mecanieii toracice, boli care limite.aza mi~carile diafragmului,
afecpuni pleurale, atelectazii, boli care evolueaza cu dtsfunctie ventilatorie restrictiva etc.
2) Volumul rezidual (VR) este volumul de gaz care ramane In plamapi la sf'ar~itul unei
expiratti complete (dupa eliminarea VER). VR=CRF-VER in care CRF=volumul de aer care
se afla in plamani Ia srar~itul unei expirapi nonnale de repaus. Eltnsumeaza VER ~i VR.
3) Capacitatea pulmonara total a (CPT) define~te volumul de aer care se g~te in
plamani la srar~itul unei inspirapi maxime (CPT=CV+VR). Este considerata patologica cand
valorile se abat cu mai mult de 20% fati de valoarea normala. CPT cre~te in hiperinflatia
exprimata ~i scade In afecpuni pulmonare extinse (fibroze, edem).

102

~iteJe veatDatorii

1~

lntr-Utl'.minu~

..1 11 DebjtuJ """lilator de repaus reprezintl volumul de aer ventilat

in
1 .de l'e)>aus. Se determinll spirograjjc_ DVR=vc x f(frecventa respiratorie). DVR=s8 lttrilnunut. Crqterea sa peste I 0 litri/minut denolll o disfunctie respiratorie.
2) Volumul expirator maxim pe secundA (VEMS) define;te volumul maxim de aer ce
poateme.
fi expirat
in Prima
secunda a unei expiratU foqate 1i rapide, ce urmeazll unei inspirafii
maxi
Se detennina
spirografic.

""nd

VEMS
cu peste 20%
fitta de valoarea de referintll este consideratl patologic!
~i esteSciiderea
caracteristica
obstructiilor
bronhice.
Raportu) VEMS/CV x I O<>=indicele Tiffene;tu (indicele de permeabilitate bronhici) 11
. trebuie sli fie ega! sau mai mare de 75% Ia tm subiect adult sliniitos, (se exprimllln procente).
Sci!dereaastm
..Cestui
indice -in condifiile CV nonnale atest! disfuncfia veqtilatorie obstructiva
(BPOC,
bron~ic,etc.).
3) Debitul ventilator (respirator) maxim (DRM). este volumul maxim de aer ce
ventil eazaventilatorie.
intr-un minut. Valori n onnale = 80-150 litri/minut. Sciiderea DRM denota o
disfunctie
4) ' Testu! cu acetilcolinii : se deterrninll VEMS-ui lnainte 1i dupii administran;a de
a<etilcolinii sol. i% .(in ae<osoli 3 minute). Re<fucerea VEMS-uim cu mat
de 107> se
observii Ia boin'avii cu disfuncfie ventilatorie obstructivii (obstruct accentuata de spasm) sau
mixtil; in astm bron1ic scliderea este foarte exprimatii (50%).
.
_ .
_
Explorarea ventilafiei interne a difuziunii gazelor este
complexa
cerintele studentului de anul III.

~ult

~i

rna~.

'

103

~~ dep~e~te

Semiologia aparatului cardiovascu1ar reprezinti unul dintre capitolele cele mai

importante ale acestei discipline ~i, totodata, unul dintre cele mai dificile. fn acel~ timp, in
nici un alt capitol al medicinei nu au fost mregistrate atatea progrese cain eel dedicat aparatului cardiovascular, atat din punctul de vedere al metodelor clasice de investigatle (in special
. ascultatia), cat ~i din eel al investigapilor paraclinice. Totu~i, anamneza ~i examenul fizic
raman adevarati piloni ai examinarii aparatului cardiovascular. Insu~irea acestui capitol de
semiologie presupune, In mod obligatoriu, solide cuno~tinte de anatomie ~i fiziologie, in special cardiaca, precum ~i cunoa~terea perfecta a hemodinamicii intracardiace ~i a
modificarilor acustice pe care aceasta le poate produce.

I. SEMIOLOGIA INIMII ~I PERICARDULUI

A

I.L PARTICULARITATILE ANAMNEZEI IN BOLILE INIMII

1.1.1. Varsta
TrebUie precizate cateva probleme importante legate de varsta. Exista particularitati ale
aparatului cardiovascular care trebuie mterpretate ca fiind fiziologice pentru o .anumita
varsUi a pacientului, cu condipa sa nu extste nici un alt indiciu de suferi.nta cardiaca (ex.
tahicardia nou-nascutului ~i copilului mic, bradicardia varstnicilor, prezenta zgomotului III ~i
IV pana !n jurul varstei de 40 ani). Nu trebwe exclusa pos1bilitatea descoperirii unei
cardiopatii congenitale Ia varsta adulta sau posibilitatea aparitiei infarctului miocardic la
varsta tanara.
Din punct de vedere semiologic este importanta atat varsta actuala a bolnavului cat ~i
varsta la care a aparut boala. Repartitia patologiei cardiovasculare pe anumite grupe de
varsta reprezinta, totu~i, un element de care trebuie pnem seama.
La na~tere, precum ~i Ia sugar ~i pre~colar, cele mai frecvente sunt cardiopatiile
congenital e. Incidenta lor este estimata Ia aproximativ 1% din totalul de nou-nascuti. Cel
ma1 des lntalnit este defectul de sept ventricular (30% din totalul cardiopatiilor congenitale),
apoi defectul de sept atrial (1 0% din totalul cardiopatiilor congenitale) ~i persistenta de canal
arterial (1 0% din total). Exista ~i asocieri ale card10patiilor congenitale cu alte anomalii
congenitale extracardiace, precum ~i suferinte cardtace congenitale mcad.rul unor anomalii

sa

cromozomiale.
.

Reumatismul articular acut este principala problema de sanatate cardiovaseulari

la
varsta ~co lara ~i In adolescen~a, pana In jurul viifstei de 20-25 ani. Tot aceasti perioadl poate
104

6 sreyar~ <le

8ri.Pal(\ Cockaaki .

Wotice

~ ruve~l rmocardutw (Dllocardite acute date de 'Virusurile

se pot vB.Iida c;;..:

~fl. EC~O). CardJOpatiiJe congenitale, bine tolerate pinlla aceast~ varsta,
IW,IC acum.

1n Jurul vlr:stei

de 30-40 an1 d
d
..
reumatism 1
e'Vln eVJ ente pe plan clime sechelele valvulare ale
insufici
u ua ~rticular acut, c~~ ar fi stenoza mitrata. Insuficienta mitrata, stenoza ~i
s ec enta a~rttcl pot fi ~neon bme tolerate plna Ia varste mai inaintate. Yntre 40-60 ani
. Ph
sufenntelor card10vasculare se modifica, tabloul fiind dominat de cardiopatia
cu
mai ales. Debutul aterosclerozei este in copilarie iar varsta
a cardiopatiei ischemice, infarctuJ miocardic acut, a coborat
lll&nJOrltor de mult m ult1ma perioadl.

~~
~sc em~~~ fo~~ ~i du~eroasa
~n~!lrit complica~~~ ma~ore
.
Decada VI-Vll de via~a este dominata de fonnele nedureroase ale cardiopatiei

~schemi~e_~i ~e. m~nifestarile cordului pulmonar cronic, suferint,~ cardiaca cronica

onse~uttva baraJulut efectuat asupra circulatiei puJmonare de o boaia pulmonara cronica

(bron~tta cronica, emfizem pulmonar etc.).

c~

~i

Ment!onam
exista stan fiziologice ale organismului care pot duce Ia agravarea
uno: suf~nnte cardtace. De exempli.l, Ia pubertate se pot agrava cardiopatii anterioare, la fel
sarcma ~~ menopauza pot agrava boli carcl.iace anterioare.

1.1.2. Sexul
Aspectele

arn~tite

sunt strict legate de factori hormonali, care, alaturi de

intez-vinr~i in repartifia diferita pe sexe a bolilor cardio-vasculare.

. -

ocupa~e.

fn ceea ce prive~te sexul feminin la acesta predomina, dintre cardiopatiile congenitaJe:

persistenfa de can~ arte!ial ~i defectul de sept atrial, dintre cardiopatiile valvulare: stenoza
mitral.a {70% din cazuri), stenoza tricuspidiana ~i prolapsul de valva ~trala ~i hipertensiunea
pulmonadi esenf.iala. La sexul masculin predomin~ dintre cardiopatiile congel)!tale: s.tenoza
aortica, coargtaf.ia de aorta ~i tetralogia Fallot, dintre cardiopatiile valvulare: insuficienta
aortica, cardiopatia ischemica (raport 3/1-6/1 pma Ia menopauza dupa care exista o tendinta
de egalizare) ~i cordul pulmonar cro nic (secundar bron~itei cronice, eel .mai .adese~
consecinta a fumatului). Hipertensiunea arterial! esenf.iala are o frecventa aproxunattv egala
Ia ambel~ sexe, fiind mai bine toferata de femei.

1.1.3. Locul na~terii ~i domiciliul

De la mceput trebuie specificat ca nu exista variapi zonale. se_mnifi;sative l~ noi ~ tara
i'n ceea ce_prive~e incidenta boWor car.diovasculare. Cele care eXIsta s~t-legate li_l ~pe~ de
o.bicei~rile alimentare, de ocupa!ille mai frecvente in an~te zone ~~ de detenrumsm ge-

h~tic al fiecarui individ in parte.

'.
h. ..d.ca asociata cu conditii de stress poate
. . h .
D,e altfel incidenta
Astfel o alimentatie hipercalonca, lper1.lpt 1 .
,
.
.
art ala ~1 card10patte tsc enuca.
duce la ateroscleroza, htpertensmne . e.n ... 1 .
erioada In ~a noastr!, aliniindu-se
acestet. d.m unn av .,...w.~~en' nte a crescut
. . vertigmos 1D u tuna p
v

Ia cea din fArile puternic industnalizate.

. di
in cadrul unor pluricarente alim~ntare
Pe plan mond1al exista zone cu afe~ ~ar . ace
de vitamina Bl sau ~washiorkor
mai ales In ~e subdezvoltate ~oala beedn-be? :tnp~~eica) sau in cadrul bolii Chagas care
. c.
I ricarenpala, pr orm.n
care este o sw~nnta P u
.
tripanosoma cruzi.
.
d'"x
datorati
unut
protozoareste o m.1pcar 114

en1a

105

paelkt fD patogeDel&.boJilolt ife.

totqp existl astfe1 de afeqiuni. Ele se canldeliizeldr1~

lbliF.:IIIBiae ti simptome identfce sau uemlnltoare.
Ele pot sl fie:
- afecJiuni cromozomiale - sindromul Down (trisomia 21 sau monaolismul) tn care
pot exista ~ anomalif cardiace congenitale;
- sindromul Turner
- afecJiuni monogenice (mendeliene) in ca.re existl o singurl gena mutantl,
transmiterea putindu-se face autosomal dominant, autosomal {ecesiv sau legatl de sex exemplu: sindromul Noonan (in care pot exista diferite anomalii cardiovasculare),jindmmUI
Kartagener (situs inversus), sterloza aortica supravaJvulara familiall, sindromul Marfan
(prolaps de valva mitrata, anevrismul disecant de aorta)~
- afecpuni poligenice (multifactoriale) in <are existi o inteiacpune intre mai multe gene
~i factorii de mediu - exemplu: cardiopatia ischemidi ~i hipertensiunea arteriala. Este posibil
ca In aceasta situafie sa existe o transmitere recesiva a unor predispozitii.
Au existat ~i mai exista inca cardiopatii congenitale in cazuri ih care mama a prezentat
rubeola in timpul sarcini1, sau dupa consumul unor droguri (este cunoscut cazul
Thalidomidei). Se mai citeaza de asemenea prezenta eredoluesului cu transmitere directa (a
bolii) ~i cu afectare cardiovasculara importanta
1.1~ 5.

Antecedente personate

11.5.1. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

in aceasta etapa a anamnezei culegem informatii privitoare la dezvolta.rea pacientului In
prima copilarie, apoi Ia pubertate, ~tiut fund faptul ca exist! maladii cardiace congenitale sau
ca~tigate precoce care intarzie dezvoltarea somatica (exemplu: na.n ismul mitral). De .
asemenea, in perioada pubertatii se pot agrava unele marufestliri patologice ardiovasct,Jlare.
Ne intereseaza apoi ciclurile menstruale pentru ca In perioada de hiperfoliculinemie
premenstruala se pot decompensa unele Jeziuni valvulare (exemplu: stenoza mitrala) .a~ se
agraveaza hipertensiunea arteriala. Sarcina ~~ n~terea reprezmta. con~itii fayorabile de
apari!ie sau agravare a unor cardiopatH pnn suprasolicitarea Ia care suj:mn aparatul cardiovascular. La bolnavele cardiovasculare sunt frecvente tulburlirile de ciclu menstrual ~i de
asemenea avorturile spontane. Menopauza constituie un moment important In viata femeii
datorita faptului ca apar frecvent tulburliri func~onale cardiovasculare. in aceast! perioada
poate apare hipertensiunea arteriala, se pot decompensa unele cardiopatii ~i cr~e brusc
incidenta cardiopatiei ischemice.

1.1.5.2. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Co toate ca in acest capitol trebuie tacuta o menponare cronologici a bolilor
anterioare ale bolnavului, se insista asupra acelora care au sau ar putea. avea o legaturi cu
boala .actual!. Astfel reumatismul articular acut in 1/3 din cazuri se complici cu afectare

cardiaci important! ( apari~a de leziuni valvulare sau pusee de endocarditl. recurentiall).

Uneori episodul articular acut lips~te sau este.foarte ters, putindu-se decela in an~
tele bolnawlui doar amigdalite, ~eori repetate (cu Strept~ ~hemolitiQ).
106

pot
1

~Ji ~~

acute, cum ar fi difteria, febra lifoidl

~mp cabelli
cu IDlocardite acute.
. sau unele viroze,
care se

.s~ ~ nerecuitoscut de bolnav, duce Ia apariJia unor complicap; cardi~

~

are 10.JUtul
de.3 - 4.5 ani, mai ales dacl a fost netratat sau tratat incorect. Dintre
acestea amintim: aortita lueticl,- anevrismul de aortA' coronarite
luetice (cu fenomene
anginoase).

. tn faJa unui bolnav cu manifestlri de pericarditl trebuie sl ne punem problema

extstentet m antecedentele patologtce a tuberculozei pulmonare sau extrapulmonare.
Scleroza Puimonara pahipleurita; care pot compli!'a. tuberculoza pulmonar. pot duce in
timp Ia aparipa cordului pulmonar cronic. La fel se intampla cu alte suferinte puJmonare
cronice
cronica, ~mfizem pulmonar)
care evolueaza in timp spre cord pulmonar
cronic. {bro~ita
h_
.

~i

~i

Nefropatiile cronice pot evolua cu hipertensiune arteriala.'~i arteriSscleroza care In timp

atrag In suferinta cordul sub fonna insuficientei cardiace de tip predominant stang.
Determinari cardiovasculare pot apare ~i in unele boli cronice cum ar fi diabetul
.zaharat, ob~zltatea sau hipertensiunea arterial"a, toate acestea precipitand instalarea

aterosclerozei.
Afectari Gardiovascu.lare pot fi intalnite i In unele boli endocrine .. Dintre a_ceste~
amintim cardiotireoza din hipe.rtiroidism (evolueaza cu tulburari de ntm - tah1car~u
paroxistic~' sau -.6brila;i e atrialll - ~i insuficienta. cardiacli): cardiop_atia mixedematoasa. ~m
hipotiroidism.( t;:are evolueaza cu cardiomegabe, msufi~lenta _card1aca .~~ colectt~ pencard tea),
hipertensiunea arteriala din boal~ sau sindromul Cushmg (htperfunctte ~e corttco~uprarenaHi) sau hipertensiunea artenala paroxtsttca d'm c-teocrom ocitom (htperfunctte
. de me-dulosuprarenala).

1.1.6. Condifii de viata ~i de_.~unca

cuno~~~:~~tul

~i

. " mai exact conditiile de viata de munca ale

....
Este iniperios necesar sa
lui de aliinentatie. De asemenea trebuie
. bolnavului cardiovascular precu_~ . t
.fi
I abuziv de cafea, alcool sau tutun,
.
1
a unor vtcu cum ar 1 consumu
chestionat pactentu asupr
.
ra a aratului cardiovascular.
.
toate aceste putind produce ~fecte nefaste Jasu~ tel~ reci umede ~i supraagJomerate predlS. Locurile de munca rect, ume~e s~u o~um, ditei r~umatismaJe. Unele noxe, cum ar fi
Ia aparitia anginelor streptococtce 1 apm a car_.
nice obstructive care, Ia randul lor,
pun
,
.
d I bronhopneumopatu cro
industnale,
con
uc
a.
,.
.
._
ulberile
P
~~~
I
cromc
fi
anti pentru .apan

d~~li~;~~ :~i:::~::Coseb~t~ ::J:/~:~!;:";~!t:~~~=~~ei~~~ ~:~:~~~~~

pot
tia hiperten~iunii arten~le, car to oate fi l~cadrat In tipul comport_amen

. 1
pac1ent care p
.d
'
limentar.
,
. ortant de facton e
psihice survm a u~
poate eonstitui un nse at~oge~~~irationalii constituie un ~It gru!~m.fe grasimi de origi~e
Sedentarismul 1 a unen
~esul alirnentar glob ' exc Consumul de sare m

bol~e t:'di~::::~:~!"eaza

~i ;::~~:~~pertensiunii ~0:::

rise pentru
obezir..tea
animala 1 excesu e g .. de rise importanP pen . . hemica Afunentapa caren
ul din factom
rdiopatJ.a lSC

.
exees es~e un .
e factor de rise pentru ca uni cardiace.
. vasculM" uneon
care, Ia randul el, est
ri cauza unor afeclt
lri funqionale cardio diferite boh
cum s-a arltat, poate _fi. dun~~a poate produce tulbur de rise major pentru
.. .. C sumul abUZlv e c .
ntl un factor
o~ - .
matul reprezt
. .

chi~~ ..~i orgamce. Fu

107

lliliaid":o-'io'-...

~ ~" ~

---~~~. Fw:nat111I induce modificlri im~WW~M

N!IIUi vascular. pnn inftuenJ&rea metabolismului lipidic, mas

iJ1i &cton de nsc cum sunt alimentapa nera1ionall, secleotarismul .
pulmonare ale fumatului sunt bine cunoscute (bro. .te cronice, emfizem pulmonar, _..
plasm bronhopulmonar), unele dintre acestea putlnd conduce.tn timp Ia cord pulmonar
cronic. Unul dintre marii du~mani ai aparatului cardiovascular este alcoolul. El poate induce,
mai ales cind este consurnat abuziv, irnportante modificlri organice Ia nivelul aparatului cardiovascular, atat prin influentarea metabolismului lipidic cat ~i direct prin acpune toxicl
asupra fibrei miocardice.

1.1.7. Istoricul bolii actuale

Capitolul trebuie sa cuprinda o descriere amanuntita a condi~ilor ~i modului de debut
a! bolii, manifestarile de debut ~i evolutia, tratamentul urmat ~i rezultatele lUl precum ~i motivele care au determinat bolnavul sa solicite consultul medical.
Debutu1 brusc este lntainit destul de frecvent In bolile aparatului carchovascular. Astfel,
angina pectorala ~i infarctul miocardic acut au un debut brusc, in plina s!natate aparenta, "ca
un fulger pe cer senin", cu toate ca ateroscleroza, generatoarea obstruct.iei coronariene, evolueaza un timp lndelungat premergator. Un alt exemplu de debut brusc este diseCf.ia acuta de
aorta, bolnavii fund mult timp inainte hipertensiVI. In adevaratul sens a1 cuvantului.debuteaza
brusc pericarditele ~i miocarditele acute, cu instalarea simptomatologiei tn decurs de cateva
zile.
Alte boli cardiovasculare pot avea exacerbari brutale ale simptomatologiei, pe fondul
unei evolupi cronice, cum ar fi, de exemplu, episoadele de edem pulmonar acut sau accidentele embolice din stenoza mitrala.
Insuficienta cardiaca, indiferent de etiologie, are un debut ~i o evolupe lentli, eel mai
adesea progresiva, pe parcursul mai multor ani
Orice act medical anterior (investigatie sau dovada de tratament) ne poate fi de un real
folos In investigarea bolnavului cardiovascular ~~ acest aspect nu trebuie neglijat.

1.2. SIMPTOMATOLOGIA SUBIECTIVA iN BOLILE INIMII

1.2.1. Durerea precordiala

Ea poate fi simptomul cardinal pentru o suferinta cardiaca dar poate sa aiba ~i o cauza
extracardiaca. La elucidarea etiologiei durerii precordiale ne este de un real folos o anamneza corect luata ~i un examen .obiectiv corect efectuat.
Durerea precordiala se poate sistematiza dupa cauza,caracterul ~i sem.nificapa ei In:
a) Durerea datorata ischemiei miocardice;
b) Durerea din pericardita acutli;
c) Durerea In afecfiunile aortei;

.d) Durerea precordiala de alte cauze.

a) Durerea datorati ischemiei miocardice...

Recuno~te drept cauz! insuficienta coronariana. Mai poarti ~i numele de stenocardie.
AteroscJeroza coronariana este responsabila, in 95% din eazuri, pentru aparifia ischemiei
~iocardice. Pot exista ~i alte cauze cum ar fi stenoza ~ insuficienta aortici, coronarite
108

Din PuDCt de'Wldere tiziQpatologic se creazl un dezechilibru

~ij)1~PJS.~IIJ ~~~hie&:e
illl!'lU ei tc.iJ.~ ~Pei
C8nularlene ti ttecesititile existente Ia un moment
1

.<l~:Z:Ccbi_libli'u se I>Oate reali~ fie prin sclderea debitului coronafian, ?fie prin
..

llli~dului, dep~indu-se

dator~

_....,a ReVoiiQ<
posibilitatile sistemului cor011arian
de a asigura un debit sanguin COre5punzator. Durerea ce apare se
excesului de
metabolifi ce apar in miocardul ischem\at, ea devenind senzatie con1tienti Ia nivelul
cortexului unde
transmisa pe cili predominant simpatice. Ciile de transmitere a
impulsului sunt comune Ia nivelul miiduvei spinllrii cu traiectele senzitive ale unor tentorii
somatice care coresj>und metameric inimii. Aceasta explica localizarea 1i iradierea durerii
precordiale, asPOcte ce urmeazA a fi descrise. Aviind lo vedere unele caractere asemiinitoare,
precum
unele caractere care le diferentiaza, se poate face o paralela lntre durerea
precordiala din angina pectorala i cea din infarctul miocardic astfel:

~te

~i

Angina pectorala

lnfarctul rniocardic

Localizarea

Retrosternal, injumatatea ~nferioara a stemului. Sediul durerii este

indicat cu toata palma. Rar exista localizari atipice: regiunea
cervicaUi, occipitala:, scapulara, maxilar inferior, epigastru.

Iradierea

1)pic, In umfutl stang ~i membru1 superi?r sta,?g pe margmea _lui

cubitala pan a la degetele IV ~i V S~ r~ab~e~a ~tfel ~a-num1ta
"mana de violonist". Pot exista' irad1en at1p1ce: m umarul d;ept sau
ambii umeri In reoiunea cervicaUi, i'n ultimul molar sau m
In
'
0
.
. mandibula, In regiunea scapulara sau eptgastnca.
A

Caracterul

..

Descrierea este variabiHi de la un pacient la altul, 1n fu?~tie d~

. .descnsa
- clasic ca
g radul de perceptle
. ~~de
. stare~ tut afiecti va._
~ Este
o constrictie ( senzatie de gheara) s~~_ presmne mte~s~ . asau
ar Uneori bolnavul descne doar o senzatte . e Jen
a.
a1, aspect care poate apare eel mai adesea Ia
retrostern retrostem
disconfort
varstnici ~i diabetici.
Mare uneori lnso}ita de senza~a
moqii iminente. II obliga sa se .
opreasca din mers (~pectator
foqa.t de vitrine).

Durere atroce. Senzape de

strivire. Bolnavul este agJta~.
Anxietate deosebita (senzapa
mortii
- .iminente).

-Durata

Este 'in medie de 1-5 minute,

max. 15 minute.

Peste 20-30 minute, uneon

ore sau zile.

CondiJii de apariJie

Efortul f~c ( angin.~ pectorlara de

. ). fri ul emotule, actu
efort , . g. '
rtul de defesexual fumatul, e o . baia,
catie
x pecto, '
E ta s1 angtni:l
tana iar ca
barbieritul. xxs ~
rala de repaus Sau spon

Cel mai adesea In repaus,

uneon. daup efort sau. post-

Intensitatea

~n'eori alime~tap~

109

p;andial.

wriall . . . . . . . . . .

PJimmeta1 (cu"orw fixj. oe..,....

noeptea

CondiJIJ de dispanpe

fntreruperea efortului ( cedeazl

in 1-5 minute), intreruperea expunerii Ia frig sau Ia adrninistrarea de mtroghcerini (cedea..zl
in 2-5 minute)

Nu cedeulla imobi1izlre"
nici Ia admiDistrarea de Ditroglicennl. Cedeazl numai Ia
administrarea de anbalgice
maJore (opiacee $J succeda-

nee)
Semnele ~i simptomele
de insotJre

Transpiratii, eventualanx.ietate.

Anxietate deosebttl (senza~a

de moarte iminentl ), paloare,
transpiratii reci, greturi, virsaturi, dtspnee, semne de ~oc
(tahicardie, hipotensiune arteriall etc.), tulburari de ritm
cardtac

b) Durerea din pericardita acuti

. Du:erea este difuza, localizata in regmnea precordial!, 1rad1azA Ins pre gat~~ umen, are
o mten~1tate variabila (de la Slmpla jena precordiala pana la dureri atroce), dureaza mai
m~lte zile, se accentueaza Ia respJratn profunde sau pozifie culca~\ diminueaza in pozitie
n.d1cata sau cu trunchiul aplecat inamte. Dintre semnele ~i simptomele de 1nsotire amir:ttim:
d1spneea, tusea seaca, ragu~eala, disfagta, sughitul. De asemenea, pot sa existe semne de
msu:ficienta cardiaca sau tamponada cardiaca .

c) Durerea In afectiunile aortei

Anevrismul disecant de aorta toracica este cea mai grava suferin~'i aortica. Durerea
este simptomul principal. Debutul dureni este brusc, durerea este atr_oce ~i are caractere
asemanatoare cu cea din angina pectorala sau infarctul miocardic acut. Djferentierea de
acestea din urma este eel mai adesea dificila numai prin anamneza.
Alte suferinte aortice care pot avea ca pnncipal simptom sub\ectiv durerea, tara ca
aceasta sa aiba nici caracterul ~i nici intensitatea celei din anevrismul disecant, sunt aortita
luetica ~i dilatarea anevrismala a aortei.
Dureri violente pot apare in traumatismele aorte~ eel ~a1 adesea soldate cu ruptura
acesteia ~i cu evolu}ie fulgeratoare spre deces.

d) 'Durerea precordiala de aJte cauze

.
Durerea din embolia pulmonara are caractere asemanatoare cu cea din angina
pectorala. Se pot descrie dureri precordiale ~i mpleurite.
Hlpertensiunea pulmonara esentialli sau secundar~ (unor afectiuni congenitale ale
cordului sau stenozei mitrale) poate produce dureri precordiale cu caracter an~nos.
Spasmele esofagiene ~i refluxul gastroesofagian.pot p~oduce dureri retrostemale care
au uneori caracteristici foarte asemanatoare cu cele. dm angma pectoral~. Au o ~ur~tl car~
variaza lntre I 0 minute ~i o ora, eel mai adesea survtn tara tegltud..cu efortul.fizic ~~ uneon
cedeaza Ia nitroglicerina.

110

ritm:. ~

Poate sl &pari fti insu6 1

in llrlele tulburlrj de

sduSI, -.,.,. mitrall, aizole

~... 11

d) ~~mqJ pubnonar acut

0

~
~

b dEste fonDA extre.ml 'de dispnU, cu debut brusc, insoptl de tuSe cu expectorape
un_ entl, spumoasa, rozatl, Cllre poate duce Ia sufocarea pacientului. Ca celela!te tipuri
51 dtspnee $l ceasta este expresia, in cele mai multe cazuri, a insuficientei ventriculare
iln8J de cauze dtverse: cardiopatia ischemicli (inclusiv infarctul miocardic acut), hipertenSJunea artenalli, leziuni valvulare aortice ji mitrale. Un caz special il constituie stenoza
unde existll de fapt un adevArat "bara.J mitral" in calea trecerii singelui din al(iul
Stling m ventnculul sting, flirii semne obligatorii de insuficientll ventricularii sliingli.
.
D10 PUnct de vedere fiziopatologic se realizeazli o crejtere importantli a presiunU
htdrostatice in circulatia: pulmonarii, cu deplijirea celei coloidosmotice, !i av!nd drept
consecinJa transudarea de lichid din spatiul capilar pulmonar in alveolele pulmonare..Criza
de dispnee din edemul pulmonar acut este inso)itl de anxietate extremii, transpiraJii reci,
paloare~i a poi cianoza, iar bolnavul adopta pozifia de ortopnee.

m~tral~

1.2.3. Palpitapile

deza~

Reprezintii percepJia de c!tre pacient a contractiilor propriului cord sub ,o fonnli

oreabila. Ele se dator~sc eel mai adesea unor tulburari de ritm cardiac (ex:tras1stole amale ~~
crize de tahii:ardie etc.), apiirute in cadrul unor suferinte cardiace organice, dar
pot :ipare ji Ia indivizi sliniiloji in cazul abuzului de cafea sau tutun sau
fizic
Sunt perc;epute de bolnav In moduri foarte difente: senzap.e de gol m p1ept , ~e
.. oprire a inimii" etc.
Palpitatiile se impart 1n:

~entriculare,

ef~.rtulu~

m~~ns.

- persistente - durata lunga;

.
.. v .
~
- cauze: fibrilatia atriala.cronica) alte card10patu, stante care ~:Vol~e~a
cu debit ca;diac crescut (graviditate, hipertiroidism, anemu, stan fe,.
brile),

~j

parOXIS!Ice~

- armastlce - survm brusc dureaza ore sau zile, cedeaza Ja fel de ?ruse; . . .
- cauz(, taluc.;..dia paroxistic8, fibrilaJia flutteruJ atnaJ
p
- expres1a
a ru. cardiace premature de tipul extraststolelor atn e
_ mtenmtente
.
.
. unor bvtv.

sau ventric:ulare;
. . sau m cazu abuzului de cafea, tutun,
- capricioase (nesistematizate)apar Ia neurottci
1
alcooJ.

I 2 4 Alte simptome ~. semne "mt"l

a mte in bolile inimii

. .

- .
rata stazei pulmonare dm msuficte"!a
a) Tusea seaca, iritativa,. n?c~rna est:t:~:~ora ~i compresiunii pe n~rvul recurent m
triculara stanga sau stenoza mitrata: Se ~o
nei pericarclite exudative.
::Ul -unor cavita;i cardiace miiri!e(atnu
unele cardiopatii congenitale ce evob) Hemoptizia-poate apare m stenoza mJ
~
.
. . ..

stan~~,;~~

1m
..,
cata
. a) ~ tahJantmu cu
lueaza cu hipertensiune
Ieriuni valvulare
.
c) $rncopele pot fi
.,
1atiioventncular total (smcop
li evolueazli cu stazii
frecvenfA cardiacli:ndl~ata I m ~lo~ienf8 inimii dreapte '- cea glo~t greats. balonlrile.
. . . d) Simptomele digestive. ...n~
simp.tome digestive cum
. ..
. !, aceasta putand gener~
sanguJila digestl"V~ ,.
ocondrul drept, mapetenta.
constipafia, durerile m p

~utiiln~~.~ :~e
~~

(stenoza:1:,:~a"k0sf

hi

112

tiRmlk l8tiile din punct cte ~

-'~tJriioillftt~JUb~&mnl< de.tntePituri, eu c1urata tOan:e.-uraaUI
~o'Dale 1I8U Ja Oboseali. Durerile nu cedeazlla nitroglileer~;~~~---~
Bsktprezeat contextul psihogenic ~ (palpitapi, Qftaturi, me;.-.~111~

Frecvent intilnite in practica medicall sunt durerile precontia1e

fi cedeazlla an1tiln:Halna1Da~~
nester01d1ce sau annalgice uzuale.
.
.
afecJiu~il~ coloanei. vert~rale dorsale. Durerea persistl zile
'

1.2.2. Dispneea :
.

Acest simptom este eel putin la fel de important pentru diagnosticul bolilor cardiace ca
durerea pr:cordj~Ja. Defmitia dispneei a fost data in partea generalA. Ea poate apare ~i Ia
persoane ~a sufennta cardiaca (Ia sanato~i 1n urma unor eforturi fizice sustffiute sau In

:unele sufennte respiratorii, Ia obezi, anemici etc.).~

.
D~n ~unct ~e vedere fiziopatologic dispneea 1n bolile aparatului cardiovascular este
expres1a msufictentei ventriculare stangi ~i se datore~te in pnncipal stazei sanguine
pulmonare, cu perturbarea marcata a sch1mburilor alveolo-capilare, cat ~i stazei periferice
cu perturbarea respirapei celulare.

'
Dipneea din bolile cardiovasculare este predominant inspiratotie.
Exista mai multe tipuri de manifestare a <lipneei cardiace:
.,
a) Dispneea de efort (progresiva)
b) Dispneea de repaus
c) Dispneea paroxistica noctuma
d) Edemul pulmonar acut
~~

a) Dispoeea de efort
Este acel tip de dispnee care apare la un bolnav cardiac, la eforturi fizice din ce in ce
mai mici, care tnainte erau bine tolerate, ~i care dispare la repaus.
Ea poate apare In o multitudine de afecpuni cardiace (afecpuni valvulare, cardiopatia
ischemica sau cardiopatii congenitale, tulburari de ritm etc.), fiind, (l$a cum am mai aratat,
eel mai adesea, expresia insuficientei ventriculare stangi.
b) Dispneea de repaus
Acest tip de dispnee apare in afectari profunde ale cordului, care evolueaza cu o
deteriorare hemodinamica importanta. Bolnavul are senza~a de lipsa de aer ~i in repaus ~i
eel mai adesea este obligat sa adopte o pozi~e de ortopnee, cu ridicarea trunchiului 1n pozi?e
semi~ezanda sau chiar ~ezanda. Adesea el sta pe marginea patului cu picioarele atarnand. In
acest fel se realizeaza o reducere a intoarcerii venoase la inima ~~ in consecintli, o reducere a

lucrului inimii.
c) Dispneea paroxistidi nocturni
Se manifest! noaptea, la 2-3 ore dupa adormire, bolnavul fiind trezit din somn de o
senzatie de lipsa de aer care se accentueaza progresiv ~i care este insopta de tahipnee,
anxietate tuse seaca. Frecvent bolnavul se ridica din pat ~i deschide larg fereastra.

Simptom~tologia subiectiva a.nllntit! cedeaza progresiv ~i apoi bolnavul se poate odihni.

,.,
.
.
. .
.
.
Poate sa reapara dupa 2-3 ore.
Cand dispneea parox:isti~a noc_turna este"msoptl ~. d~, resptratte ~e!ito~e, datonti
suprapunerii bronhospasmulUI, vorbun desp(~ .astm ~diac . in asU:el de sttuatn este foarte
greu de tacilt diferentierea fata de crizele de dispnee din astmul bro~c.
111

uneJe leziuni vaJvw

endocarditic) La . are (ansuficten~ aorticl, probabal dat
eritem I
..
naveluJ tesumentelor pot fi bse
ontl persJstentea procesuJu,
c
u matgin~t (eruppe CUtanatl de cui
o rvate un~e ~ specifice cum ar fi
are este unuJ dmtre criteriiJe
.
oare. roz-brunl, CJrcumscrisl., uneori policicliCl
ase~enea, tot Ia niveluJ t mer;:(ore pentru dagn~sticul reumatismului articular acut D~
ma.Jor_ de diagnostic in ree:atism~or P?t fi observafi nodulii subcutanati Mevnet (alt cri~eriu
punuu~. articulapi interfalangiene su:~uJa:. acut) care_ apar ~eriarticular: Ia cot, genunchJ,
apar in endocardi;a ba
pe planunle subJacente au caracter pasager.
tenara ~i hipotenara, Ja nivelul plant . cten~a lent~ la nJvelu~ pulpei degetelor, pe emineflla
~~
et, sunt urero~J ~! reprezJOta embolii septice ..
cardiopatiile congenita; ~ ' cu toate carayterele llll descrise In partea generala apare in
unei afectiuni pulmona~~)~ofne~e,;n cor~ul pulmo~ar cronic (suferinta cardiac! ~ecundara
anevrisrneJe arcuJui aortic sau al tn och~rdltt_a bac~enan~ subacut!. Poate fi ~i unilateral in
.
e rune m ut brahJocefahc
U n u 1t1m
element semiolog~c
este edemol Cel card
t~port~nt, c~re ~oat~ fi observat Ia inspectia generala,
pana dimineata (In sta~~~eef~~ti~~~~rahzat, Slmetnc, cJanottc, se accentueaza seara ~i dispa~e

~bih

~i

1.3.2. Iusp_e cpa_regiy_nii preco.rdi3Je_

~et?~a importanta in cadrul examenului obiectiv al a~aratului cardiovascular ea nu

trebUJe ~cwdata neglijata. Se inspecteaza lntreaga suprafata a fetei anterioare a to;acelui
fetele ~~~~ lateral~, privind atat din fata cat ~i din profil. Astfel, la ~cest nivel se pot observ~
b?mban, ren:actu sau pulsafii ritrnice In cardiopatiile congenitale sau valvulopatiile ~i pericar-

dJteJe ~xudanve cu debut 1n copilarie (torace elastic, deformabil). Atunci cand exista aderenfe 1ntre pericard, peretele toracic ~i pleura, cum ar fi In pericardita adeziv-constrictiva, se
produc retraqii ale regiunii precordiale.
Pulsatu1e ritmice ale reg]unii precordiale pot fi fiziologice (In spatiul VIC stang pe linia
medioclaViculara se poate observa ~ocul apexian) sau patologice (hipertrofii ale cavitatilor
in~mii ce due Ja modicarea sediului ~ocului apexian sau dilatatii anevrismale ale vaselor
mari-aorta ~i pulmonara). Socul apexian (impulsul apical) se datore~te contactului varfului
inimii cu peretele torac1c mtimpul sistolei ventriculare ~i este mai vizibilla persoanele slabe.
Hipertrofia ventricululm stang coboara ~ocul apexian in spa~ul VI-VII IC stang, iar hi~
pertrofia ventriculului drept deplaseaza ~ocul apexian in afara li~ei medioclavi~ulare s~a~gt
$i poate genera pulsatii vizibile pe margin ea st~!Sa a s~ernulUJ sa~ sub apen?tcele XlfOid:
Dilatarea arterei pulmonare_poate produce pulsatu. m spatml II IC stang ~~ ~argm~a s~emulUI
iar dilatarile anevrismale ale aortei ascendente pot produce pulsatu m spectal m fosa
sup rasternala. _

I.3.3. Paln_area regiunii precordiale

. .
.. ca metoda de examinare a cordului. Se exe~uta
Urmeaza, 1n mod normaJ, mspecfi~I, . esta aflandu-se in decubit dorsal, cu toracele
aplicand toata palma pe tor~c~le bolnavulu~, b~na se oate intoarce bolnavulln decubit Iateu~or ridicat. Pentru a exec~ta o palpare mat
"
pozitiei initiale ~i se poate face de
ral stang, ~ocul apexian deplasandu~se cu. 2 em m ara_
. '1"""
.

asemenea o palpare digital~ a ~oc~uJ ape~a;~e sunt S{'diul ~ocuftii apexi~ (rnodifi~~jU
Elementele care trebwe Juate m cons~ . suflurilor cardiac~~m ~~ palparea e
sediu ~i de intensitate), pama.r.ea zgomotel~
rii pericardice.
114

Este o metodA foarte important! de examinare ti ~ trebuie sliWJ)OCte toate

descrise Ia acest capitol in P-artea de

Primele infOJ'ID81ii pe care

obti_nem Ia.exa_menul generat:St~
starea de Jllltri1ie a
pac1entulu1. T1pu.l endomorf (picnic; extrovettit) este
aterosclerozl cu toate
consecintele ei (inclusiv cardiace), iar tipul ectomorf (astenic, longilin, intro_vertit) este
p.r~ispus Ia manifestari cardiovasculare functionale.
. . _

ObeZitatea ca factor de rise pentru ateroscleroza nu mai necesita prezentare, ea fiind o

.tara a secolului nostru. Sindromul Pickwick este o insuticienta cardi~tespiratorie.~ obezilor:
care asociaza obezitapi hipersomnolenta ~i hipoventilatia alveola1i.. Coarctatia de aorta
(stenozare a aortei toracice) duce lao dezvoltare normala sau chiar atletica ajumatatii superioare a corpului care contrasteaza cu hipotrofia jumata~ii inferioare. Cardiopatiile congenitale pot realiza adevarate nanisme iar bolnavii cu insuficienta cardiaca ireductibila sunt
malnutrifi, chiar ca~ectici.

Referitor la atitudinea bolnaVi.ior cardiaci, aceasta este caracteristica in numeroase

asemenea suferinfe. Amintim Tn~est sens pe spectatorul fortat de vitrine din ~ngina
pectorala sau pe bolnavul agitat din infarctul miocardic' acut. Ortopneea apare frecvent in
bolile A
cardiovasculare care evolueaza cu insuficienta vent1iculara stahga
in stenoza- mitrala, In pericardita exudativa i In cea constrictiva apare pozitia. genupectorala (de ruga a
mahomedanilor) care amelioreaza durerea ~i dispneea. Ghernuirea (pozitia de "squatting,)
este o p ozitie antidispneizanta pe care o ado pta copiii cu cardiopatii congenitale cianogene.
II) ceea ce priveste facjesul, trel;mie sa remarcam fata .edemapata,_.. cianoti~(facies
" buhait") din insuficienta cardiaca congestiva (globaUi) ~i din corduJ. pqlonar cronic.
Cianoza exprimata cu tenta aproape negroida poate fi observata 'in cardiopatiile congenitale
cianogene. Faciesul mitral, descris anteriolj caracterizeaza stenoza mitrala cu hipertensiune
pulmonara importanta. In insuficienta aorttca faciesul este palid iar capul prezinta mi~cari
sincrone cu bataile cardiace (semnul lui Alfred de Musset). Tot aici amintim faciesurile din
hi per- ~i hipofunctia tiroidiana, hiperf.mc~ia corticosuprarenala, suferinte endocrine care pot
evolua cu afectare cardiaca. Un facies palid, anxios, acoperit de transpirati~ apoi ci~otic,
poate fi i'ntaJnit in edemul pulrnonar acut.
Thgumentele ~i mucoasele bolnavul~ cardiac pot adesea sane dea informatii utile din
punct de vedere semiologic. 0 prima modificare importanta este ciau.QRPentru pune~ea ei
i'n evidenta este necesara exarninarea 'in lumina naturala. Ea poate sa fi~ discreti sau intensa;
poate fi prezenta numai la nivelul mucoaselor sau/~i tegumentelor. Eianoza din suferin1ele
cardiace poate sa fie de tip central ~ care exista 6 staza sanguina pulmonara cu oxigenarea
insuficienta (i'n stenoza m1trala ~i insuficient:a ventriculara stanga) sau o reducere a presiunii
pal}iale a oxigenului in sangele arterial (In car~iopatii~e ~on~e~itale .c u shunt ?reap:
ta-stanga), de tip periferic, in care sangele stagneaza la perifene (m t~ufictenta ventnculara
dreapta sau pericardita constrictiva) .~i ~a~ in care ambel~ mec~~e sunt prezente. ('m
insuficienta cardiaca indiferetit de ettologta e1). A doua modtficare 1IDportanti la acest mvel
endo~dite~e
0 reprezi~ta RJllr~~. Ea poate fi intalnita 1~ endocar~ita reumatism~~
.;. bacteriene subacute sau lente (aspect parttcular de cafea cu Japte ), ~n cardiop~tla
ischemica (angina pectorala sau infarctul mi~card~c) ~i in e~tboliile .P~lmon~e mastve
(vasoconstricpe datorata eliberarii de cateco~amme), m ~Jbur!rile. p~o?Gsttce de ~tm ~redu
cerea debitului cardiac), in insuficienta cardtaca cu debtt scazut (mdiferent de ettologte)~

sau

in. .

113

~ est~ rezultatul impactutu1 cu Peretele toracic al varfului iaiinu, ~te

Sltuat

moe! aormal 1n "P"!'UI V IC sting, pe lin1a medioclavicularl, ,; este perceput pe o

de C<:a._'! cmp. Ex1Stli 'lllria!ii lizi<>lo_gice ale sethulbi $Ocului
in funcPe de
varsta bolna~lu (Ia copii este situat in spa(iui!V IC sting, iar Ia viirstnici in spapul VI-IC
st!ng). Tot fizJOIOg1c existli situa!ii cind $OCUI apexian nu poate fi palpat, atunci cllnd vllrful

s~prafilli

apex~an

rmm~r Jove~e coasta sau exista un strat celular subcutanat bogat Exista ~i o variabilitate fiziologzc! a sediului ~i anume $Ocul apexian coboar! in inspir, in decubn lateral sting se deplaseaza spre sti!ng ~i invers. Dacli nu este perceptibil, se cautli in decubit lateral stang i' se
corec:,teaza sed iul cu 2 em inauntru. Se apreciazii de asemenea ~~ intensitatea ~ocului apexian .
.rn cazuri pa12!.ogice pot exista modificari
apextan:
. a) de sediu ~~ b) de intensitate ale ~ocului
a:) Modificarile de sediu recunosc:

~i

- Cauze cardiace: di1atarea cavitlitilor 1nimii. De exemplu, hipertrofia dtlatarea

ventriculului stang coboara sediul ~ocului apexian In spa!iul VI-VII IC stang, 1ar h1penrofia
~i dilatarea ventriculului drept deplaseaza sediul ~ocului apexian In afara limei medioclaviculare. Cand exista o dilatare biventriculara, sediul ~ocului apexian se deplaseaza In jos ~i In
afara. 0 situatie mai speciala, nu In mod obligatoriu patotogica, este dextrocardia, In care
sediul ~ocului apexian este situat In dreapta.

- Cauze extracardiace: 1n colectiile pleurale drepte abundente ~ocul apexmn se deplaseaza spre stanga ~i invers. Emfizem,ul pulm~nar deplaseaza ~~cul apexian In~ spa~iul VI IC
stang iar o tumora abdominal a sau o colec}ie lichidiana abdommaHi mare pot 1mpmge ~ocul
apexian In spa}iui IV IC stang ~dn afara liniei medioclaviculare.
,
b) Modificarile de intensitate recunosc:
.
.
_ Scaderea: i'n emfizemul pulmonar (poate chtar dtspare), m penc~rdtta exu_d~tl~a (dtspare), l'n miocardite (intensitate slaba), !n pneumo~cricar.d ~i in pe~icardtta co~stncttva.
_
A

_ cre>terea: In emo)ii, febrli. sau eforruri man (modzficarea dzspare odata cu cau:a pro
ducatoare), in hipertrofia inimii stangi, cand cre~t.e $i su~rafata pe care ~e ta~pea;ao-~o~~ 1
. 1
t 4 cmp (un exemplu in acest sens este htpertrofia ventncu ara sta~~.a am

i~~~~:n;a ~~rt~ca, cand senzatia tactila este aceea de izbire cu o bila In podul palmet-

choc

~ocului

en dome").
.
.. chmce
.
. 1e ca"nd. este
fixitatea
apexian cum ar
ExjsUi unele Situatu
specla
- .prezenta
. ..
.
. d't
dilatarea excesJva a mimtL .
.
fi in mediastmopencar t e sau
I . .
flurilor cardiace trebuie amintzt
ca

f n ceea ce prive>te palparea zgomote ot s ~ s~

faptu~

;-bolnavul este in decubit lateral slang

,
ma 1 mare acurate1e aca
. il ~i
-aceasta poate fi executata cu o
d"ti - . de hemodinamica este poslb
a uneon
estor mo 1 1can
" - Un
~i ca perceperea palpatonca
a ac
fide exemplu in stenoza mitrala foart.e strans.~.
ente1or sub forma unei senzatu tac. cand nu este prezent suflul, cum ar
'f

:t~;~nt
caracteristic la acest capitol este e_a_IQ.r:~t.':. Astfcl, clacmeQtul palp~n sp;Jiul
1

;; ~n~~r~:s~~~~~:n~r;:::s;:r~a~c;~ct~~~~.~~~:~~~~~;;u'ti~~~t"!~~~~;~S~~~~~:

Ia lnchiderea precijiit~t" valvel~~iin spatiul II !C drept se datorere '"~~~ fi /ele uncon,

m itra Iii. CIaem entul s o t
rt ens itt ne;. "!1 en a"; Sdluril c
l.sistohc
va Ivel or sIgmoId e, ort I ;,; tu
din sten oza m t
poate itlfntercostal sting
drept.
P
alpate. S.uflul dli=tStOh.C u l
ara- poate fi pal pat m spat1U "fre'rrussement catalre. este

...,
au
pu
mon

. - d e Laennec
care
din Stenoza aortiCa S
.
r
a fost denumita
.
e spat eJe unei plSICl
~ d ac::ezam
palma p
Aceasta d.m urma senzatJe
. tacti ae a vern can
Y

~:~;c:
~e ~a)

com pa rabiHi cu senzatta pe car

tral~

toarce.
) 15

carai~~:p;x t~r syO~

~
sa~

~~

1.3.4. Percupa regiunii precordiale

Anatomic. inima prezinta 2 zone de interes pentru percutie o zoni. care vine in contact
drect cu peretele toracic ~i care reprezinta aria matitatii ab.solute a inimii ~i alti. zonl in care
intre inima $i peretele toracic se interpune lama de tesut pulmonar, aceasia reprezentind aria
rnaritafii relari, e a inimi i. Aceasta din u rma cste ceva mai greu de delimitat ~i se prezinta ca o
zona de sl1bmatitate

Fig.l. Delimitarea matitatii absolute

~i

relative a inimii

Este recomandata In special determi narea ariei matitatii absolute. Aria matitatii relative
se compune din o zona centrala mata (aria matitatii absolute) ~i o zona periferidi submata.
Stabilirea gjiej matita_tii p.r@ri!i41~~~y_~) necesita aplicarea unei teh!'lici
speciale Jfl care bolnavul se afla In decubit dorsal iar examinatorul se plaseaza .in dreapta
pacientului. La lnceput se stabi le~te sediul ~ocului apexian care este de obicei limita inferot!.xtern n a matitarii card iace. Tehnica de percutie este una digitodigi taHi iar percutia lncepe
in plina sonoritate pulmonadi. Pe linia mediocJayjculadi dreapta se delimiteaza, mergand de
sus 1n jos, linia de trecere 1ntre sonoritatea pulmonara ~i matitatea hepatica ;;1se un e~te aceasta linie cu sediu I ~ocu lut apexian. L1ma, care se nume~te hepatoapexiana, este lirnita
mferioari'\ a matita!ii cardiace ~i corespunde d1afiagrnului. Pentru determinarea lirnitei drepte
a matiUifii cardiace se i'ncepe percutia dinspre hemitoracele drept spre eel stang, In spa~iile
intercostale III-IV Lim tta supenoara se stab1le~te percutand de sus in jos, parasternal in
stanga, incepand din spatiulli intercostal iar hmita externa este reprezen tata de o curba cu
concavitatea In interior ce se delimiteaza printr-o percutie ra~iara dinspre axiHi spre stern .
Limitele normale sunt, pent ru aria rnatitatii absolute:
- inferior- linia hepatoapexiana;

- dreapta - marginea stanga a stemului;

-superior- marginea inferioara a coastei IV stanga;
- l.X!cn~a- linia ~wua care wte~te limila superioara cu sediul ~o Gului apextan.
Pentru aria matitatii relative limitele sunt:
'
- jnferior- linia hepatoapexiana;
- dreapta- rnarginea dreapUi a stemului:
I 16

Dlii'JW!Jea SUperioarl a COastei ID stlnga;

care
limita SUP'91oatl cu seaiui $OCUlui apexian.

:z:~--it.,~!IJitia
sunt ...

':J'I"eZe_ntate de

01

~~t!fte

.
..
f!Zi~~ogice sa~ pa!ol?gi~. CeLe~
sau dispanpa tnabtitu precorcbale m msptr profu~~}

!o~_modificare

rea n expu- furtat.

fiziologicli este considerati cea care apare odati cu vilrsta ;J anume ana malltlitu precordiale este mai mare Ia copii Ji se reduce Ia virstnici datorita

dextrQ~<_";'dlll,

etnfizemulut. 0 variantii fiziologicli de modificare a sediului matitijii recordiale o reprezintii

dind o g!sim in hemitoracele drept. Modificilrile patologtce ale matitii\ii
precordtale sunt datorate unor cauze cardiace extracardiace. intre cauzele cardiace
amintim: dilatarea $i hipenrofia ventricularil stiingii ciind se produce o milrire in sens longitudmaJ a matitijjii precordiale, dilatarea $i hipenrofia ventricular!. dreaptli care
matitatea precordiala In sens transversal, dilatarea hipertrofia biventriculara care duce Ia o
marire globala a matitatii precordiale. In cazul colectiilor pericardice, percutJei li revine un
ro1 foarte important. In colecpile mici (150-200 ml) apare semnullui Rotsch care consta In
aparitia unei zone de submatitate In spatiul V intercostal drept parasternal, In acest fel unghiul cardiohepatic devenind obtuz. In colectiile mari se produce o marire globala a matitatii
precordiale ce ia un aspect de "triunghi echilateral. Aceste coleqii mari pot produce compresiuni asupra parenchimului pulmonar, realiziind mici zone de atelectazie. Astfel, semnullu1
Pins-Ewart reprezinta aparitia unei zone de matitate lemn()asii situatii Ia baza
stang, posterior, u~or In afara unghiului scapulei. ~n colectule pen.cardtce medn_ a?ar~ un alt
sernn semio1ogic important ~i anume semnul l.u1 ~bler-~e~dnn care consta m sttuarea
impulsului apexian In interioruJ matitapi precord1ale ~l u~or ndtcat.
.

Cauzele extracardiace de modificare a ariei matitiitii card1a'ce

cand aceasta se
pleurezia exudativa stanga,
o
relattva
~i emfizemul p~lm~~ar, p~=~~otor~c~le stang ~i aerogastna expnmata care due Ia
mic~orarea sau drspanpa matttaru precord1ale.

~i

mlire~te

~i

~emltoracelu

pulm~.nara,

su~t:. scleroz~
~and ap~re ~ar1re

mare~te,

.
. . matitatii precordiale
Fig.2. Modificarile anet
.
11 7

tii ,eiiiiiiWII:
llli'liiiitode cle examea clinic 11 tlebuie II telllilfifif&llliJ
elaillliDatorul se a,ea:zl in partea dreaptl a bolnawlm;
- bolnavuJ este qezat in decubit dorsal, cu trunchiul UfOr tncliaat
necesarl examinarea in pozipe ~ezindl, in picioare sau in decubit lateral sting;
- ascultafia trebuie inceputl de Ia apex sau de Ia baza inimii fi trebuie ascultate din
aproape in aproape toate zonele~
- dupi aplicarea stetoscopului sunt necesare cateva secunde pentru adaptarea urechii la
mtensitatea redusa a zgomotelor cardiace;
- este necesara concentrarea intai asupra zgomotelor cardiace ~i apoi asupra a ceea ce
se intampla in sistoli ~~ in diastoli;
- ascultafia inimii trebuie efectuata in conditli de lini~te ~i confort~
- adesea trebuie solicitat bolnavul pentru scurte perioade de apnee (pentru a evita interferarea cu respiratta), cu concentrarea atent1ei asupra dedublarii fiziologice a zgomotului II
in insptr;
- ascultafia inimii se face cu mana pe pulsul radial ~i cu privirea indreptati spre carotide~
- adesea este necesara folos1rea unor pozitn ajutatoare cum sunt: - decubitul lateral
stang pentru zgomotele de umplere ventricular! ill ~i IV ~I pentru suflul diastolic dm stenoza
mitrala;
- ortostatismulin care se realizeaza o ascultape mai buna a cordului la emfizemato~i ~i
pentru sufiul diastolic dm insuficienta aortic!~
- tahicardizarea accentueaza unele fenomene acustice;
- este necesara identificarea zgomotelor cardiace: zgomotul I este mai intens la apex ~i
precede cu pufin timp unda de puis carotidian, zgomotul II este mai accentuat la baza inimii;
- ascuJtatia inimii nu trebuie efectuata niciodata contracronometru .
~-~m~;r-tiaporialltl

A) GENEZA ZGOMOTELOR SI SlJFLURU...OR CARDIACE

Primii medici care s-au ocupat de acest subiect au considerat ca zgomotele cardiace se
datoresc mi~carii vaJvelor cardiace. A urmat apoi combaterea acestei teorii ~i afirmatia conform careia zgomotele cardiace au o ettologie musculara. Ultimele tehnici de investigare a
functiei cardiace ( ecocardiografia ~i inregistrarile simultane ecofonocardiografice) au adus
dove~ile necesare pentru etiologia vaJvulara a zgomotelor cardiace, ~i anume: zgomotul I
corespunde i'nchiderii valvulelor mitrata ~i tncuspida la 1nceputu1 sistolei ventriculare, iar
zgomotul II 1nchiderii valvulelor aortica ~~ pulmonara la 1nceputul diastolei ventriculare. .
Privitor la zgomotele III ~i IV, etiologia musculara a acestora nu este contestata. Ele se
datoresc vibratiei musculaturii miocardJce, la inceputul diastole1 pentru zgomotul III ~i 'in
teled1astoHi (smcron cu s1stola atriaHi) pentru zgomotul IV.
Fiziologic, curgerea sangelui 1n interiorul cavitatilor inimii este una laminara ~i silentioasa.
Transfonnarea curgerii laminare In curgere turbulent! duce la aparitia suflurilor. Ex.ista mai multe
conditii patoiogice In care se produce aceasta transfonnare, ~i anume: cr~terea vitezei de curgere
a sangelui, trecerea lui printr-0 zona mgustatii, schimbarea brusca a calibrului, schimbarea brusca
a directiei de curgere ~i impactul cu o suprafata aflata in fata coloanei de sange.
Suflurile cardiace au mai multe caracteristici dintre care amintim:
- tonalitatea (frecventa) - depinde de viteza de curgere a sangelui~
- intensitatea - depinde de gradientul de presiune dintre cavitatile lntre care se
formeaza suflu.l;
- durata - depinde de timpul cat se men~ne gradientul presional.
118

'

Fig.3. Ariile de ascultatie ale inimii

ve~tri<:ularii

. . -Aria
stiingii- .este centratii de impulsul apexian ji cuprinde spaJiile IV !i V
llltercostale stangt, de Ia lima axilarii antenoarii pana Ia marinea stiinoa a stemului. Este
zona ideala mitrale.
pentru ascultatia zgomotului Ill ji IV stan~i >i sufl~rilor ~enerate de
valvulopatiile
0
0

. - Aria ventriculara dreapta - cuprihde treimea inferioara a stemului ~i o zona de cca.2

c.,-, 1n stiinga in dreapta acestuia. Aici se aud eel mai bine zgomotele" rrr ji IV drepte,
suflurile datorate valvulopatiilor tricuspidiene, suflul din defectul de sept interventricular.
- Aria atriala Stanga - se regasete pe peretele toracic posterior In juru[ varfului
omoplatuiui stang. Aici se poate auzi uneori bine suflul de insuficienra mitral a ~i clacmentul
de deschidere a mitralei.

~i

..;...

- Aria atriala drepta - cuprinde spatiul IV ~i V intercostal drept, imediat Ia dreapta anei
. .
.
- Aria aortica - d1spusa oblic, cuprinde jumatatea superioara a sternulUJ dm spapul I~
intercostal di:-ept pana la extremitatea stemala a spa~ului Ill in~~rcostal ~tang (pu~ctu~l ~ UI
Erb ). Aici s{~ aud eel mai bine suflurile dator~te _valvul_opatulor ':?rtJce, modificanle
componenteiaortice a zgomotului II ~i clic-ul de eJecpe !orttc. :. .
.
.I
_ Aria pulmonadi - este situata parasternal ocupand spatule mterc~~tale Til, II ~~
stiin"i Este zona de maxima audibilitate a suflurilor generate de valvulopatule p~lmonarei :
modiflcarilor componentei pulmonare a zgomotului IT, a cltc-ulw de eJec!Je pu monar

ventriculare drepte.

sullului din persistenra de Clll)al arterial. d r itate ele se lntrepitirund iar modificiirile de
A ceste ant de ascultape nu _sunt net e un d~ace pot o-enera modificari In ceea ce

pozitie ale inimii de cauze cardJace sau extrac~r

. .

.. o

priv~~te ascultapa unorfenomt?ne acustice de la ruvelul Irumn.

.<~.

C) ZGOMOTELE CARD~CE . .
e doua zgomote nurnite ~i _ zgo~~te
in mod obi~nuit, Ia ascultapa cordulut se P.er~ P auza mai scurta numita sJst?Ia, Jar
"'
.
1I 1 gomotul IT extsta o P
. ~
zi.lll& Iunga
fundamentale. Intre zgomotu ~ z
lu ei cardiace unniitoare extSta o.~.,_, .~;-..._
intre zgomotul II ~i zgomotul I a1 revo fl
,-. . . . . . '\
119

'\...
'

I"

'}

:,::._. - /

It

Corespunde i.nchidem valvea matrale " tricuspJde ti este aproape mi:lllit'ard

feric pe care-1 precede cu un scurt interval de timp. Este un zgomot de
jOI<
duratl de 0, J 0 sec. ~i frecventa de 50-70 Hz Se aude eel mai bine in zona de
a
ventriculului sting. fn mod fiziologic intre inchiderea valvei mitrale ti inchiderea valvei
tncuspide exist! un decalaj de 0,02-0,05 sec., greu sesizabil ascultatoric. Acest fenomen

poart! numeJe de dedublare fiziolog.ca a zgomotului I. Daca aceastl dedublare este mai lar-

ga ea este considerata patologica. Dedublarea patologici a zgomotului I recunoqte cauze

electnce (blocul de ramura dreapta cand intarzte componenta tricuspidianl, blocul de ramura stanga, extraststolele ventriculare cu punct de plecare in ventriculul stang, blocul atriovenrncular total cu centrul tdiOventncular in ventriculul stang) ~i cauze hemodinamice (stenoza
mitrala ~i mixomul atnal stang cand cr~te pres1unea In atriul stang)
Aprecierea mtensitafu zgomotulUI I este un element semiologic .foarte important.
Aceasta depinde de mai multi factori. capacttatea valvelor atnoventnculare de a se inchide,
mobilitate;:t valvelor atrioventriculare, VIteza lor de lnchidere ~i forta de contractie ventriculara. Intensitatea zgomotului I poate fi modificata m sensu! accentuarii sau diminuarii ei.
Accentuarea intensttatii zgomotului I apare in: stenoza mitrala ~i mixomul atrial stang
(cre~terea presiuni1 In atriul stang), tah1cardie (~e scurteaza diastola, deci umplerea
ventriculara este redusa), sindromul WPW ~~ LGL (interval PR scurt), defectul de sept atrial
~I persistenta de canal arterial, bJocu1 atrioventricular de gradul ffi (accentuare intermitenta a
zgomotului I). Diminuarea intensitatii zgomotului I apare 1n insuficienta mitraUi (cand nu se
lnchid valvele), calcifierea valvei mitr:ale (reducerea mobilitatii valvulare), blocul atrioventricular de gr.I (PR prelungit ~i secundar umplere ventriculara prelungita), insuficienta
ventriculara stanga, insuficienta cardiac! congestiva ~i infarctul mtocardic acut (scade foqa
de contracpe a mu~chiului miocardic), insuficienta aortica acuta sevedi (regurgitare mare din
aorta) ~i blocul de ramura stanga.
Zgomotul ll

Se aude mai bine In zona de ascultatie aortlca ~i pulmonara. Tonalitatea este u~or mai
lnaltadecat a zgomotului I (100-150 Hz) ~i durata este de 0,10 sec. Se datore~te 1rtchiderii
vaJvelor aortice ~i pulmonare. Si 1n cazul zgomotului II este prezenta dedublarea fiziologica
(0,06.-0,08 sec.) ce se accentueaza In insptr ~i aceasta accentuare se datore~te presiunii negatl\ e intratoracice cu cre~terea lntoar~eni venoase Daca dedublarea zgomotuluiIT dep~e~te
0, 03 sec. !n expir este considerata dedublare pa~ologidi. Aceasta se poate produce fie prin
lntarzierea componentei P2 (fntarzie sistola ventriculara dreapta), fie prin aparitia precoce a
componentei A2 (scurtarea fazei de ejecfie a ventriculului sting). Dedublarea patologica a
zgomotului II recunoa~te cauze electrice (blocul de ramw-a dreapta si extrasistolele ventriculare cu punct de plecare fn ventriculul stang) ~i cauze hemodinamtce (stenoza pulmonara
cand gradul dedubHirii este direct proporfional cu severitatea stenozei pulmonare, insuficienta mitrala severa cand scade perioada de ejecfie a ventriculului stang prin trecerea sangelui
~i In atriuJ stang, defectul de sept ventricular cand o parte din sange trece 1n ventriculul drept
cu reducerea perioadei de ejec~ie a ventriculului stang, cardiopatiile congenitale cu shunt
stanga-dreapta, embolii pulmonare masive). lndiferent de cauza producatoare, dedublarea
patologica a zgomotului II se accentueaza In timpu1 inspirului.

120

apare

~lltU~fi,~ijt,ec.~te
d

citate
1 anterior ma1 poate exista () dedublare fiKA

a zgomotului"J
1t1 ce

Sling~~ dreapta-Siing~

.
.
e sept atna se datorqte unui shunt tranzitonu
in rimpul
msprrulur cu Ctqterea volumului drastoHc al ventricululur
intirzierea componente
A,. Ea rn., poate apare in insuficienqa ventriculari dreaptll. De asemenea mar poate e>usta ,;1
o dedublare Paradoxa (rnversatA) in care exiSti o in!Jlrziere a componentei A2 Dedublarea
paradoxa drspare in inspir are cauze electrice (blocul de ramura stingii, extrasoSiolele
ventrrculare ':" punct de plecare in vemnculul drepJ, cardiostimulare electricli anificralli cu
electrod m>plantat in ventriculu I drept) 1i cau ze hemodinanuce (stenoza aonicii strinsa, HTA
severi!, cardiopatia ischemiei-crizele de angina pectoraJa 1i mfarctul mrocardic acut, persrstenta de canal arterial).1 lntensitatea zgomotului II depinde de integritatea anatomic; a
val vel or ao_rttce '' pulmonare, de dferenta de presrune dintre aorta,; vOntnculul stiing pede
o parte li dintre artera pulmonarii ventriculul drept pede alta parte. Aprec1erea intensitBtri
zgomotului II are
importantii semiologtcli ca 1i in cazul zgomoiului I Atit componenta aorticli cat 1i cea pulmonara pot fr accentuate sau diminuate. Accentuarea componentei A2 se intii.ln"lte in hipertensiunea arteriala, coarctapa de aorta, rnsuticrenJa aortrca ''
ateroscleroza aonei, iar diminuarea componentei A2 se poate lntaln1 In stenoza aortica cu

~~

~i

aceea~i

valve calcifice, tmobile ~i In insuficienta aottidi severa cand se produce o scadere marcata a
presiunii in aorta. Accentuarea componentei P2 apare in hipertensiunea pulmonara esenJralii,

hipertensiunea pulmonara secundara valvulopatiilor mitrale, cordului pulmonar cronic $1 card io pa ti iIor con gen ita! e cu shunt st!nga -d rea pta, defectul de sept atria! (ch ia r in absenta

hipertensiunii pulmonareJ, insufic1en~a ventriculara stanga (hipertensiune pulmonara pnn

staza re~rograda). Diminuare9. componeme! P2 apare In stenoza pulmonara.
.
Zgomotul lli $.i IV

Sufit zgomote de umplere ventricular!., zgomote "musculare" situate in diastolli,_ de

tonalitate joasii (25-50Hz), se aud mai bine cu pii.lnia stetoscopului,_ In decub1t lateral slang
2gomotele IH 1i IV stfrngi). Sunt
de VIbraJra
ventncu-

'

(pe~tru

zgomot~ gener~te

~t?cardulur

1; in telediastolii, cilnd se face completarea umplerii ventriculare pnn srs:o!a

,:' f~:(z~.III),
1

h mbarea brusca a vitezei de curgere a sangeiUI rn protod1astola, m faza de. umplere

0

atna a- ( zg.IV) . Zoomotul

o
.
III .,,, IV .pot sa. fie stang1 sau. drepte,
cele drepte se accentueaza m
.
. Zo otullii poate sa fie fiztOiogic sau parologJc.
.

~om

msptr.
-. zgomotul III

fizrolo~c ~~a iina Ia ;,arsta'de 40 ani Ia biirbaJi >i 50 ani Ia femei, :'te
re Ia 0 14-0 16 sec.de componenta A,, se datorelte

rntOcardui~J elastJ~,

vibratier (poate dtspare m apal

. )psi
inconstant
msprr
~ este considerat fiziologic numai In absenta oncarul
semn de insuficienta
.
" I fiziologic se datore$te vlbratiei nuoI III cardiaca.
t Joo c are acel~I caracter cu ce
,
. t
- zgomotu .. pa o
fi dre t sau stiing, realizeazii irirpreunii cu zgomo e1e
cardului cu elastJcttatea alrerata, p~ate (d p t
stano) ~i se lntalne~te In Insuficien~a ven-

~'
fundamentale ritmul de gal~p ventr;~~~~ fo;~~~:a~ute)~in insuficienJa mrtralii li .'ricusp;~;

tricuJara
stanga saudedreapta
(m~J t(oalop stang datorita debitului crescut pnn val\ a ~Jtra ,
- ~n persistenta
c~nal artena o
ana, 1

.
in cardiopatia ischemtc a

' -

. ii olopul atrial. Se aude 1n

.
I" e dalore,le
teledrast~
a. s
ne rim

I\:. pat~!ogr_c r~~'~~~:uc"~ impactul prod~ de coloana denst~;~t~~av~triala)

Zgomotul
vi bra }i ei m' ocu; dur u' ; lt' ' '"

'~e (h psejte 1n fib rilaJia atnala u nde este_a~~ecard iomiopatii, in

atrii !n momentul SistO et a~na

ala ~i hipertensiunea pulmonara,
" hpertensiUnea arten
.
.
t
poate apare_ m 1
'rii i in infarctul mJocardtc acu..
I lll!i zgomotui!V reastenoza aorttca
l.
iind pot fi prezenle zgomotu d. se poate produce o
Exista unele srtuaru c lnJCe c. . . daca ritmul este tahtcar JC
I. " du se astfel un ntm m Patru trmpl, tar
Jzan 121

~~ Pl:f_lrno~.'"' ~.

.-r.e

a zgomotelor Ill ~ IV cu apaniJa galopulm CleiB:

galopunle Bllllilltl1

t)ji(OD.Ifll de aunaJae au ~ semnaficatae ca fl

Oicuri Ji clacmente
zgomote supraadAugate ~i intotdeauna au semnificat1e patologJcl.
.
Cltcunle sunt zgomote de tonalitate inalta ~ durati foarte scurtl, apar in sistoll " se
.tscultA ma1 bme cu membrana stetoscopuiUJ Ma1 1mportante ~i rna frecvente sunt clicul de
erecpe aortiC ~~ clicul de ejectie pulmonar Acestea sunt protosistohce ~i pot sa aparl in
:>tenozele aorttcc ~~ pulmonare, organice sau funC!ionale. 0 entitate descri:;a mai recent este
chcul mezo- sau telesistolic din prolapsul de valva mitrata Acesta poate fi urmat de un scun
!>llflu sistollc reahzand a~a-numitul smdrom clK-suflu
Clacmentele sunt zgomote de tonahtate inalta ~~ durata scurta, apar in protodiastola ~~
~~ asculta eel rna1 bme cu membrana stetoscopulut. Cel mai important dintre ele este
clacmentul de deschtdere a mttralet (CDM). Acesta apare in stenoza mitrala Ia 0,04-0,12 sec
de cornpo nenra A2 ~~ se dat o re~te opririi b ru~t e dm mt~carea de desch1dere a valvei mitrale
st enozate Ia ln ceputul diastolei ventriculare. lntcrvalul A2-CDM este un indicator fidel al
::.1.!\ent apt ste nozet existand o relatie direct proporfionala lntre severitatea stenozei ~i redu-:eJea duratet acestLII interva l.
Alte zgomote cardiace supraadaugate, mai rar lntalnite in practica cardiologica, sunt
'ib ranta pen cardica (care poate apare in pericardite), zgomotele produse de protezele valvulare ~~ cele datorate card iostimularii electrice artificiale (frecventa lor_fi ind 1n cre~tere In
uh11nele decenu)
Su~l

D) SUFLURlLE CA RDIACE
Suflunle card1ace sunt fenomene acust1ce supraadaugate ~i se datoresc transformarii
Lurgeru Jaminare a sangelui In curgere turbulerta, in rnteriorul cavitatilor immii sau In marile
\ase, aceasta produdind yjbratiJ audib1le Ele au duraHi mai lunga. decat zgomotele cardiace.
-\tunci cand caracteiizam un suflu este obhgatonu sa facem referire la urmatoarele aspecte:
- loca!Jzarea In ciclul cardiac ~i durata lor,
- rnecanismul fiziopatolog1c;
- sedJUl wtensitalii maxi me~~ dtrectJile de iradiere;
- mtens1tatea:
- caracterele acustice (tonalrtatea ~i timbrul),
- cauzele suflurilor.
ln functJe de localizarea lor In ctclul card1ac, suflunle se Impart in sistolice, diastolice !?i
contmue Ap~1, In func1ie de durata lor, se pot impafli In proto-, mezo-, tele- sau holosisto-

ltce, proto-, mezo-, tele- sau holodiastolice.

.
D 111 punct de vedere al mecanismului fiz1opatologJc, suflunle pot sa fie de ejeqie (cand
exrsta 0 obst ruqie In calea ejeqiei ventriculului stang sau drept), de umplere ventriculara
( ex1sta un obstacol Ia trecerea sangelui dm atnu In ventricul) sau de fegurgitare (sangele
1e llu eaza In cav1tatea d e un de a plecat). Sufl urile de ejeqie apar In stenoza aortica ~i stenoza
pulmonara, s uflunl e d e umpl e re ventriculara apar in stenoz~ m~tr~l a ~~ ~ric~sp~dian~ .iar
, ,flw!le de rt"g~ 1 rgita;c su: 1t ca 1 ~-:tcristicc pcntru msuficJc~p .nu tral.a: J!!s;.~fic~ellta u ICU~~JUla
mi. insuficrenta aort 1ca ~i cea pulmonara. Referitor Ia sedJul.mtens.tapt maxune ~e constdera
,J
de este mtensitatea cea mai mare, acolo este lezmnea. Aceasta asertmne nu este
ca aco o un
.
d
b. ~
, d
JabiJa In special datorita iradierii suflunlor, e 1e putan u-se auz1 mat me m
,

d d.
fl 1
1.1tot eauna va'
alta parte decat Jocul In care au luat na~tere.
orice caz, dJrectia e ua 1ere a su un or
A

In

122

depinde de
d
. .
.
card
e ongme ~de direcpa I
.
.
~: ar fi ~rm~toateJe : .
co oanea sangume. lradierile clasce ale suflunlor
flul SJstobc din insuficienta .
. .
- suflul sistolic din stenoza aort~tt:~~acbazi inspre axill;
- sufl.ul diastolic din insuficient'; a~~ ~~ s~re arterele carotide ~i spre apex:
0
punctul lUI Erb;
c tradaza spre apex ftmd audibil eel ma1bme In

- suflul diastolic din stenoza mitr 1lateral stang.

a a nu se propaga ~i se aude eel mai bine In deeub1t

~precierea intensitatii sutlurilor este un ele

. -.
o relate directa intre intensitate ~i gravitate I ~en_t de. rnaxuna unportanta pentru ea exista
grade de intensitate a suflurl .
a eztunu. Dtn acest punct de vedere se desenu 6
'"'-'~
1 or
- gr. I - sufluri de slaba intensitate se d d .
gr.2 - sufluri de intensitate slab~
upa o peno~da de adapt,are a ureehii;
pului~
' r care se percep tmedJat dupa apliearea stetoseo-

d:u

- gr. 3 - sufluri de intensitate medie

- gr.4 - sufluri de intensitate mare tnsotite de frearnat'

steto~c~pr~ ~e:up~~rti ~e. . fGart.e

mare i~tensitate, insotite 'de freamat ~i care se aud ~i cu

a m mtregtme pe tegument
- gr6 -. suflurile de cea mru mare mtens1tate,
'
ce se aud chiar ~i cu stetoscopul neaplteat
pe t egument.
l:onali:atea_~i~ timbrul suflurilor cardiace depinde de viteza de curgere a sangelui (frecventa este s1tuata mtre 80-600 HZ). In funct]e de particularitatile lor suflurile au diferite
caractere:
'
- uruitudi sau rulment pentru suflul diastolic din stenoza mitrata
"

7
- ra~mtura de vapon pentru sutlul sistolic din insuficienta mitrala reumatismara;
' - dur, aspru, razator pentru suflul sistolic din stenoza aortica
'
- fin, aspirativ pentm suflul diastolic din insuficienta aortica.
Cauzele suflunlor Din acest punct de vedere suflurile se Impart In:
- Sufluri organice dind exista o afectare valvulara congenitaHi sau ca~tigata. Leziunile
valvulare pot sa fie umce sau multiple, realizand insuficiente sau stenoze. Cele ca*tigate pot
sa fie secundare reumatismului articular acut, endocarditelor bacteriene, sifilisului,
aterosclerozei etc.
- Suflu1i fi.mctionale cand nu exista o afectare valvulara. Acest gen de sufluri poate
apare fie in sl\~afii clinice care due Ia largirea inelului valvular (insuficie~ta mitrala ~i aortic~
funcfionaHi), fie in cazuri de stenoza relativa (In insu~cienta aortic~). U~ astfel de e~emplu ~
constituie suflul Austin-Flint din insuficienta aorttca care reahzeaza o stenoza m1trala
relativa.
- Sufluri accidentale (benione
inocente, anorganice).
.
0 .
' .

"
r
- suferinte card1ace
Recunosc
Sunt aproape intotdeauna ststohce ~~ apar m tpsa o_n~aret v . , h. . . " febra
.
. d
. I ( a sanoelUl (m start htperc mettce, tn
,
drept cauze: cre~terea vttezel e_ ctrcu a,te
l i sanouin (ultimul trimestru de
hipertiroidism, efort fizic, emotu), _cr_e~te~ead~o du_muanuemu Aoceste sufluri se aud eel mai
1 <~ tahtcar ta m

sarcina) scaderea vascozttatn sange Ul .,.t
d 13
nt sufluri de ejectie cu maxtmum
,
. . ..
. t
'tatea pana la 0ora u > su
'.
(5e
frecvent la baza mmlll, au m enst
.
iradiaza
sunt
mconstante
.
t . au mezosisto1tee, nu
'
.
t xt
de intensitate precoce, sunt pro o- s
.
Ia alta) apar lntr-un anumtt con e
r

de la 0 exanunare
>

a
modifidi cu resplrat:J.a ~] pozttla sau
.
<:i semne de afectare cardtac .
., .
. di ar lipsesc stmptome .,.
( efort, febdi, anem1e) ~1 ap01 sp '

"

123

aatoteiSte depozttelor de fibrinl depuse pe foiteJe perii<*~rt

in intarctul miocardic ~ dupltnfarct ~~~
an msuticaenta renall cronicl aflatl in stadiul de uremie (descrisl de
pericardici este un zgomot de tonalitate inaltl, unic sau multiplu, sistolic tilsau diastolic,
seamlnl cu frecltura pleurall. Se aude eel mai bine cu membrana stetoscopului aplicatl
ferm pe torace. uneori chiar apasand, pe o arie limitatl sau pe intreaga suprafatl de ascultape a cordului. Se au de mai bine in inspir, cu bolnavul ~ezand sau cu trunchiul ~r aplecat
inamte. Nu tine cont de mi~c!rile respiratorii iar uneori poate s! coexiste cu frecltura pleurala realizand a~a-numita frecatura pleuropericardica.
_..fte'ftb11n<lue de cauze daverse,

F) ASCULTA TIA DINAMICA A CORDULUI

Se bazeaza pe executarea unor manevre sau pe admimstrarea unor agentl farmacolog1C1
care due Ia modificarea unora dintre fenomenele stetacustice card1ace. Amintim In acest sens
manevra Valsalva ca.nd se reduce dedublarea zgomotulu1 II $1 scad in mtensitate toate
sutlurile ( cu excepfia celui d1n cardiomiopatia hipertrofica obstructiva $i-a celut holosJstolic
dm prolapsul de valva mitrala), pozitia culcat cand se percepe ma1 bine dedublarea zgomotulw II ~~ l.oate sutlurile organrce ~~ funcrionale, pozitia ~ezanda cand se reduce dedublarea
zgomotulw II, diminua sau d1spar zgomotul III~~ IV ~i se accentueaaza clic-ul din prolapsul
de valva mJtrala ~i sutlul diastolic din insuficienta aortica, pozitia ghemuit ("squattmg") cand
~e accentuaeaza zgomotu l III ~i IV, suflul sistohc din insuficienta mitrala, su flul sistolic din
stenoza pulmonara ~i tetrada Fallot ~i diminueaza suflul sistolic din stenoza aortica. Se mai
u1 d1zeaza exercitiul izometric (strange pumnuJ 20-30 sec.), testul presor la rece sau adminisrrarea unor agenti farrnacologici cum ar fi vasodilatatoarele ~~ vasopresoarele

qi

Zg!l

~llllllllt!IIJIIlllj~ ~~~ ~~

iM

?~~ ~SAo

F1g 4. Reprezentarea schematica a pnnc1palelor fenomene stetacusttce cardiace

1M = iusuficienfL'j mitrnUi
SA11 = stenoza aortica
1A0 ::: insuficienta aortidi
SM == stcuo.d'i milrala

124

-v~n.t..a.~~:. PARACLINICE iN BOLILE INIMU

NOTitJNI ELEMENTARE
1.4.1. Electrocardiografia

Electrocaro;ograma este una dintre cele mai frecvente "'<amin!ri ce se efeetueaza in

clinica medicalii. Ea reprezinta inregistrarea gralicii a potentialelor electrice produse de
actrVltatea cordului. Geneza acestei activit1tfr electrice se alia Ia nivelul sistemulut excuoconductor iar riispunsul este
mu;chiului miocardic. CurenJti general de acttvuatea
cordului sunt de slaba intensitate fnregistrarea lor se face prin aplicarea unor elecb"ozt pe
suprafata corpului iar electrocardiografui are capacitatea de a ampJifica ace;ti curenti lJ de a
face o lnscriere gralica a lor, aceasta reprezenthd de fapt electrocardiograma

contrac~a

~~

0 electrocardiograma standard cupnnde 12 denvafii: 3 derivatii bipolare standard (01,

6 denvatii unipolare

precordiale
DII ;i DIU),(VJ-V6).
3 derivatii unrpolare ale membrelor (aVR, aVL ;i aVF)

deriva~ile

lnreg~streaza

Derivatiilo standard 1i unipolare ale membrelor inregistreaza potentialele electrice in

plan frontal iar
precordiale
potenfialele electrice in plan onzontal
fnafara derivatiilor amintite in practica curentll se mai utilizeaza derivatii de monitor,
.
..
derivatii unipolare esofagiene 1i intracardiace.

f~registrarea

este de 25 mm/sec.electrocardiograficii se face pe o hlirtie specialii iar viteza et de derulan;

, Electrocardioorama normaHi este compusi! din unde, complexe !i intervale. Astfel,
unda p reprezintii depolarizarea atriaJii, complexuJ QRS reprezintii depolarizareaventncu-

lara iar unda T reprezinta repolarizarea ventriculara.

,,.

p~

I I l l

... ,,.

,..4~~;

.
1-.1

!11

I
I

-Qr
I

I I I I

....JI

tervale
normala- - unde' complexe ~~ tn
a. 5 . Electrocardl.oorama
o
Flo
125

lnterlidul PR este mtervaJul intre debutul undei P ti debutul . cW~-lfiii~~Q]-\:tf-l

reprezmtl timpul de conducere atrio-ventricularl (valoare nonnall 0,~,_,...""'

complexului QRS (valoare normal! 0,10-0,11 sec.) reprezintl timpul de depolarizire ventricular!. Intervalul QT mlsurat de Ia debutul undei Q panlla sflrlitul undei T reprezintl
durata sistolei electrice.
Reamintim aici cl inima prezinti un tesut specializat in generarea ~i conducerea
impulsurilor electrice ~i acesta poarta numele de sistem excitoconductor al inimii. El este format din nodul sinusal, nodul atrioventricular, fasciculul His, ramura stingl ~i dreaptl ~i
reteaua lui Purkinje.

nodt.tl S~noalrK11

vectorul depoloriziiri
--venlrlc(.J/are lordive
vecforul repolarizorii
ventrr"c.'.Jiore

fasctculd Hi3

vectorul depotariairli"

t;rP.iJie _,; venfriculare

inifioft !

Fig.6. Sistemul excitoconductor al inimii

Analiza unei electrocardiograme cupnnde mai multe etape ~~ anume: stabilirea ritmului
~i freGvel!tei, determinarea axului electnc al inunii ~i apoi stabilirea anomaliilor existente pe
traseul electrocardiografic. In ceea ce prive~te ritmul, acesta poate sa fie sinusal sau nu.
Prezenta undelor P de acee~i conformat:ie In fat-a fiecarui complex QRS ne arata ca este
vorba d~ un ritm sinusal. Absenta lor, 1nlocuirea lor cu alte unqe, undele P negative sau cu
conformatie modificata de la o bataie la alta ne arata ca nu mai este vorba de un ritm sinusal.
Stabilirea frecventei cardiace se bazeaza pe utilizarea intervalului RR (intervalulintre doua
undeR succesive) ~i a caroiajului existent pe hartia electrocardiografica. .
Axul electric al inimii reprezinta vectorul rezultant al depolarizarii cordului. Deoarece
masa musculara principalacare sufera aceasta depolarizare este reprezentata de ventriculi, se
considera ca vectorul rezultant al depolarizarii ventriculare este identic cu eel al inimii
(AQRS). E.ste important vectorul rezultant in plan frontal ~i acesta se determina cu ajutorul
unui sistem hexaaxial de referinta (trei axe rezultand din. deriva~iile standard ~i trei din
derivatiile unipolare ale membrelor). Valoarea normala AQRS este intre -30 si + 120 grade.
Valo.ri ale AQRS peste- ~0 grade semnifidi deviatii ax.iale stangi ~i valori peste+ 120 grade
inseamna deviatii
, axiale drepte.
126

___

,_

--

~ b. 1- ......

-90

J\Jl
LY

r- f.'I ~ F"=

r-.. ~

8
-

"

J
I"'"

I-'

'41[r-

c
f'- jl(

11

!J.t
Fig_ 7. Sistemul hexaaxial de determinare
aAQRS

r'\: f-.1 ru
D2

1-'

tv t"'-' """' iv....,

D3

VI

Fig.8. Hipertrofiile atria1e

Hipertrofiile ventriculare au urmatoarele caractere electrocardiografice: o cre~tere m

lnalfime a undei de depolarizare a ventriculului hipertrofiat, o prelungire a duratei QRS,
modificari de segment ST ~1 unda T negativa. Pentru ventriculul stang eel mai important ele-

ment care ne~juta sa stabilim diagnosticul de hipertrofie este indicele Sokolow (unda Sin
derivatia V2 + unda R In VS peste 35 mm). Alaturi de acesta este obligatorie prezenfa
duratei peste 0, 12. sec. a QRS, segmentu1 ST subdenivelat ~i unda T negativa in deriva!llle
V4-V6. Cele mai importante modificari ECG secundare hipertrofiei ventriculare drepte sunt
unda S persistenta 1n VS-V6 (1n mod nonnal Iipse~te In aceste derivatii), segmentul ST
subdenivelat ~i unda T negativa ill derivatiile VI-V3 .
.
. .
0 deosebita importanta are electrocardiografia In elucidarea tulburanl~r de ntm ~ ?e
conducere ale inimii. Tulbu~arile de ritm se tmpart 1n atriale ~i ventriculare. Dmtrelburanle

de ritm atrial~vom ammti:

. .
d"ntr-un focarec1
-Extrasistolele atrial~ constituie impulsu~ atn~e plremature ptuecatUe
n~a p poate si fie

,..
..
d sun ventncu are prema re.
.
. topic situat undeva m atm urmate. e r~p~n ~ ~itoare cu cea a unei unde p normals~ este
de o conforrnafie mai mult sau mat pupn aseman
urmata de compiexe QRS de aspect normal.
127

~~~;m~eventual

mB'IIft.

unde
IIDIIKWIUJ'i'le plead dintr-un focar atrial ectopic fl sunt coaclule

te., in cele m81 multe cazun

.--Fiutter-ul atrial - caracterisuca electrocardiograficl in acest caz este aparipa undelor P'
care inlocu1esc undele P ~i care au o succesiune regulatl cu frecventa de 250-400/miDut,
realizind aspectul de "dinti de fierastr!u " . Pe acest traseu apar Ia intervale regulate sau nu
complexe QRS de conforrnafie normal!.
_:a
-Fibrilatia atn al! - are drept "marker "electrocardiografic aparit ia undelor f (de
fi brilatie) care inlocwesc undele P ~~ care au o succesJUne complet neregulat! Ia o frecventl
de 4 00-600/minut. Raspunsul ventncular este ~i el complet neregulat, la o frecvent!
\ ariabila.
Dintre Jburarile de ntm ventriculare amir ttm
0 ExtrastSf6Ti\ieri1n culara:e5te o ba1a1e cardtaca prematura datoraHt unui stimul ectopic plecat dm ventn cuh. Caracterisuca electrocardiografica este absenta u ndei P, complexul QRS pro fund modificat, cu o durata peste 0,12 sec., modtfic!nle de segment ST ~i unda T
tnversata
C Tahicard1a ventriculara- este o aritmie care i$i are originea in musculatura ventriculara. frecven ta ventnculara este de 120-220/mmut, ritmul este regulat. Traseul electrocardiog rafic consta intr-o succesiune rapida de complexe ventriculare bizare ~i care seamana cu
extr asistolele ventriculare. Cel mai adesea nu se pot disting e segmentul ST ~i undele T, iar
electrocardiograma poate lua aspectul unor ondulapi largi.
~ Fibrilatia ventriculara - reprezinta un ritm ventricular complet dezorganizat, nereg ulat, ntpid 1ar complexele QRS sunt bizare, .variind ca marime ~i configuratie. Este cea mai
mare urg enta In domeniu l tulburarilor de ritm ~i daca nu se m tervine cu rapiditate duce la
opnrea mimlJ.
Tulburarile de conducere pot fi lmpaqite in tulburari de conducere alrioventricul ra 1
tulb uran de conducere mtraventnculara Dmtre tu urarile de conducere atrioventricular e
.
ammtim .
~ B.locul atrioventricular de g ra2lull..- In aceasta tulburare de conducere exista numai o
prelungire a intervalului PR peste 0,20 sec. In rest lntreg aspectul electrocardiografic este
normal.
--:*:Blocul atrioventncular de gradul II acest tip de bloc se sublmparte in .
- tip Mobitz I (cu perioade Wenckebach) In care exista o alu ngire progresiva a
intervalu lui PR pana can d o unda P nu mai este urmata de compl~x QRS, dupa care ciclul

este reluat;
- tip M obitz II, in care intervalul PR are o durata normala dar nu toate undele P
sunt unnate de complexe QRS; aparifia unor unde P neunnate de complexe QRS poate fi un
fen o men neregulat sau regulat.
~locul atrioventricular de gradul III {wai).Jn care nu exista nici o legatura lntre
activitatea electrica a atriilor ~i cea a ventriculilor. Pe electrocardiograma exista o succesiune
regulata de unde P, Ia o frecventa dictata de n odul sinusal, ~i o succesiune Ia fel de reguhita a
complexelor QRS dar Ia frecven ta mult m ai scazuta (32-40/minut), dictata de un focar ectopic situat undeva In ventriculi. Ritmul poart~ numele de "idioventricular".
~arlle de con ucere mtraventricul~unt reprezentate de_ blocurile de ramurl

stanga sau dreapta:

128

QRS,
in- se caracterizeazl prin durata peste o 12
T inv--..x ~.... ac:etaiSi
.
DJ, aVL, Vs qi V6 oo.a....a~, ~-- , sec. a CORlDIS
...... -.wa"'
denvatii.
v
'"UUUC~Uve..-ea sesmentuJui
-BlocuJ de ramurl dreapti
.
0, l 0~? i3 sec. aspectuJ rSR, a c~m~~e~~ caracteristici o_ durata a complexului QllS mtre
ST mversarea undei Tin
deri f' QRS in aVR
subdenivelarea segmentului
.
Un alt capitol electrocardio afic ~ u.
.
mfarctutui miocardic. Modificlril~anato mportant ~ste ~el _dedtcat c~diopatiei ischemice ~i
pondent
d upa- cum unneaza:
mopatologtce dm tnfarctulintocardic acut au cores. electrocardiografic
.
~chenua are drept corespondent d T
. - ..
. .
tonului afectat;
~n a negap~ m denvat;iile care corespund teri

~ezjuneil se caracterizeaza rin 5

semn electrocardiografic de , ~~arcpt . uprd~dentvelarea sei[l1:g._tuJM! T (uneori este primul
_ .
~u
mtocar tc acut);
corespondentul electrocardiografic ai nerro 7 t

.
sta ramne ca un stio- ,,
_ -:- r 1 -~;.LJ!S e apartpa undet Q profunde. AceaECG.
omar pentru toata VIH!a, chtar dupa disparipa celorlaltor modificari

~~

acel~i

~~VI,

In functi e de aerivatiite in care a

.
ct'fi - .
i'ntinderea infarctului:
par aceste mo 1 cart se poate aprecia localizarea ~~
- Dll, DID ~i aVF -localizare inferioara
- D I,.a VL, V 5, V6 - localizare laterala; '
.
;, - V2, V3 , V4. V5, V6 -localizare anteroseptaUi;
. - V 1, V2 - l~calizare posterioara.

1.4.2. Ecocardiografia
. ." Ecocardiogra.fia ca metoda de explorare paraclinica in cardiologie a ~vut !n ultima
. penoada o dezvoltare exploziva ~i ~i-a c~tigat un Ioc dominant pe plan mondial. Faptul ca
este o metoda de explorare neinvaziva ~i ca. ofera diagnostice de o malta acuratete au !acut
din ecocardiografie o vedeta in domeniui cardiologiei explorarioniste. In momentul actual
. exista. un singur impediment 1n generaiizarea acestei metode de examinare ~i anume costul
i'nca ridicat al ecografelor.

~:;

Eco cardiografia obtine atat imagini dinamice, in mi~care ale inimii, valvelor, peref.ilor,
cavitat~or ~i ale marilor vase., cat ~i imag ini spatiale ce seamana cu anatomia stnicturilor
cardiace.
~.
.
.
,.
.
~
. 0 ecocar:ruografie standard conpne exarrunarea m modul M (mt~c-~e), m" mo~ul ~J?.
(biplan) ~i daca se poate ~i examinare Doppler. Exista de asemenea po~tbilitatea n~regJ_stra?J
simultane cu imaginea ecografica a unui traseu electrocardwgrafic ~~ a unuta
fonocardiografic.

.
.
. -til ..
Valoarea ecocardiografiei se valideaza i'n aprecierea val~elor ~~ ~a~ta. or td~mu, ~
d
rditele infectioase ~~ tumonle mtracar tace, m
1
valvulopatu ~1 card1o~uop~tu, ~ en ~c~ . "
le
urma in cardiopatiile congenitale
cardiopatia ischemica ~1 bo~ile p~ncard m ~~ nu m ce
i In afectiunile vaselor ~an.
A

..

..

e.

t ..

..

din

1.4.3. Fonocardiografia ~i mecanogramele

..

..

in

.
d 1 de explorare paraclinica mult utilizate.
Fonocardiografia face parte
e
cardiace. in ultima
ea
ractica cardiologica lnainte ~e ..apant~a ecogr afica ~ obiectivarea fenomenefor ~
:.

dmtr~_meto ~ei

~ierdut din important!- Reprezmta mregtStrarea gr

129

pe~oadi ~-a

;an)llcllogranJa reprezinti inregi.strarea puJsatiilor carotklei collliii~iilJI

detemunarea timpului de semiascensiune (alungit in stenoza
fA uiiileiiJil
perfonnantei ventriculare stingi (prin calcularea perioadei de preejeqie ti a perioadei de
eJecJie a ventriculului sting).
Apexocardiograma ~i jugulograma reprezinti inregistrarea impulsului apexian (curba
obtmuta traduce modificarile de presiune/volum din interiorul ventriculului sting) respectiv
a pulsului venos Ia nivelul venei jugulare externe. Apexocardiograma este utili in
dagnosticul hpertrofie1 ventnculului stang, al leziunilor vahulare mitrale ~i aJ pericarditei,
ar JU,Sulograma este utila in diagnosticul valvulopatitlor tncuspidiene.

1.4.4 Examenul radiologic

Acesta cuprinde examinarea radioscopica ~i radiografic~ a inimii, a vaselor mari (aorta
~i artera pulmonara) ~i a circulatiei pulmonare. Silueta inimii ~i circulatia pulmonara sufera
modlficari 1n diverse suferinte cardiace ~i de aceea aceasta constituie un element adjuvant
important In diagnostic.
Se mai utilizeaza examinarea radiologjdi cu substante de contrast, atat a cavitatilor inimii (ang iocardiografia), cat ~i a coronarelor (coronarografia), ambele oferind informatii
extrem de importante pentru diagnosticul suferintelor cardiovasculare.

1.4.5. Cateterismul cardiac

R eprezinta masurarea presiunilor ~i oximetriilor Ia nivelul cavitatilor inimii ~i a vaselor
mari Masurarea se face prin intermediul unei sonde introduse pe cale arteriala sau venoasa
pana Ia nivelul inimii.
Cu ajutoru l acestei metode de explorare se pot calcula debite intracardiace, suprafete
onficiale valvulare etc.

i.4.6. Explorarea radioizotopicii a inimii

U tilizeaza radioizotopi care se fixeaza Ia nivelul miocardului (technetiu-99 sau/~i
thaliu-20 1). Explorarea radioizotopidi 1~1 dovede~te utilit atea In aprecierea performantei
cardiace ~i In evidenrierea zonelor de miocard care au un metabolism defectuos (zonele
Jsch emia te).

1.4. 7. Testul de efort

E ste u n mijloc important de testare a bolnavilor cardiaci ~i urmare~te In principal
evaluarea rezervei fu nc tionale a in imii ~i, de asemenea, evidentierea ischemiei miocardice
..silentioase" (tara modiflcari E CG in repaus) . Testul se practica la b icicleta ergometrica sau
Ja cov~rul rulant ~i rezultatele se exprima in watti/sec. In ceea ce priv~te rezerva functional!
a cordului aceasta se poate referi Ia clasele funcponale NYHA dupa cum urmeazi:
_ clasa NYHA I - bolnav cardiac care poate sus!ine un efort de 150 W/s sau mai mult

(capacitatea de efort a unui indi vid sanatos) - nu obose~te Ia nici un efort;

130

-..,_.-,..,,,~:&ZliA

n .. bolnav Clrcfi

Ia eforturi

ac care poate sn1Uie un etbrt de 100.. UO ...,...... _...

- claSa NYHA HI - bolnav cardi
Ia eforturi mia;
ac care poate susttne un efort de SO-t 00 W/s ..
- clasa NYHA IV- bolnav cardiac car

poate face nici un efort ~i prezintl d.

he. po~t: sustme un efon de pina Ia SO W/s bU
1spnee c tar ~ m repaus.

1 4 8 Punc1]a pericardicA
. Este o explorare paraclinica utila ~ d.
.
.
DI~ punct d~:-vedere tehnic puncpa e~~ ~~ostJcul ~~ t~atamentul pencarditelor lichJdiene.
mat multe tipuri de abord d.
p ar Ic . este asemanatoare cu punctta pleurala. Exista
care punctia se efectueaza t mt~~ ~are eel .mat des foloslt este eel subxifoidian (Marfan) In
cu eel at lichiduiui pleu l .rans Ia ~agmati~: Exa~en~ul hchidului pericardic este asemanator
lichidiene insotite de fie ra tar pudnctia se utilJzeaza .~' m scop terapeutic In caz de pencardite
.
nomene e tampon ada cardtaca.

II. SEMIOLOGIA BOLILOR VASCULARE

.;

\1.1. SEMIOLOGIA BOLILOR ARTERIALE

~1.1.1. Anamneza In bolile arteriale

Aceasta are anumite particularitati fata de anamneza din bolile inimii.

. . Varsta bolnavului este un element important al anamnezei. Suferintele arteriale sunt
relatiV rare la varste tin ere. Totu~i, la adultul tanar pot fi 'intalnite: arteritele 'rickettsiene arte... ""' .: ritele inflamatorii din unele boli de sistem (lupusul eritematos diseminat, dermatomio~ita ~i
scl.erodermia, poliarterita nodoasa), trombangeita obliteranta (boala Burger - apare sub 40
am), boala Raynaud ~i acrocianoza (au ca substrat spasmul arteriolar) ~i boala Takayasu
(boala "rara puis "- afectiune inflamatorie a aortei ~i ramurilor principale). La varste mai
lnaintate sunt frec vente: arteriopatia cronica obliteragta aterosclerotic~, sindromu1 Raynaud

ita ..tern QI:aia Horton. La adultii tineri se diagnosticheaza- de obicei sindroamele 'de
ischemie cronica a me~brelor superioare (datorate unor elemente compresive - sealen anterior, coasta ~-vicala etc) iar accidentele vasculare cerebrale se datoresc ruperii ane~smelor
conoenitale.::La
varstnici accidentele vasculare se datoresc in principal atem..scl~rozet.
0
ExisHi difc~rente se;nnillCative 1n c~e~ cePrive~te distributia pe sexe a suferinfelor
arteriale. Astfel, art~riopatia obliteranta aterosclerotica ~i trombangeita obliter~nta sunt mai
frecvente Ia barbafi iar boala Raynaud, acrocianoza ~i boala Ta~ayasu sunt ~ru frec~ent~ 1~
f~mei: in ceea ce prive~te ocluziile arteriale acute pare sa nu ex1ste ~ dtferenta semnificattva

1ntre sexe.
- l!ale ce poate fi
Antecedentele heredocolaterale se manifesta sub ~erma agregandJ amJl . t edentelor
. .. r
. 1. b0 I Raynaud Dm punct de ve ere a an.ec
decelata In artenopatule ob tter~te ~
~ ~- eno a~zei dupa aceasta data patologia artefiziologice ~ rol i~po~ant revme ~stal~n! ~are ~endinta sao egaleze pe cea a bir?atului.
riala a femeu sufera o cre~tere semmficattv~ ~ .
rt t pentru dezvoltarea ultenoarl a
.
.
eazi in
.
.
.
.
I I este un nsc tmpo an
, ~ Utiiizarea antJconceptwna e .o r
le atologice ale bolnavulUJ ne IQ~er~
.
hipertensiunii. Di~tre antecedentele _pers:t afecta structurile arteri~e ale orgarusmulw.
special acele sufennte acute sau cro~ce ~
p t matic reumatismui articular acut,
Astfel de afectari pot sa al?ara In nfosu exan e
,

or

131

.eeJi*fi11iile de viatlfl muucl un

n are alimentapa bogatl in lipide ti tn Sl)loilll~
nn,.I'V al 1\uJlatului 8 f0st dovedit in arterioptia Obliterantl ....,.,......,,""T.ili
mt4moare 'i in trombangeita obliterantl. Sindromul Raynaud apare cu fi'ecm!l.l
cet 'ce lucreazA in mediu umed ~i rece ~i Ia cei la care miinile sunt supuse Ia solilcltliO
ce indel.ungate. Existi ~i situatii In care exista repartitii diferite pe glob a bo1ilor rlllll"illa
(trombangeita obliteranta ~i boala Takayasu sunt mai frecvente in Asia).
Principalul simptom subiectiv prezent in bolile arterelor este durerea. Aceasta poate sl
tie persistenta sau intermitentA. Durerea permanenta este caracteristica trombangeitei obliterante ~i arteriopatieJ obliterante aterosclerotice, in special in stadiul in care sunt insotite 'i oe
tulburari trofi~e. Ea este predominant nocturna ~i se amelioreaza partial la administrarea
antialgicelor. In aceasta fazi bolnavii prefera sa stea cu picioarele atamate la marginea patului . Durerea cu instalare brusca, insotita de anestezie ~i senzatie de frig poate fi intilnita in
oc1uzii1e arteriale acute. Durerea inte_rmitenta este 1ntalniHi tn arteriopatiile obliterante in
fazele inctpiente ale bolii. Ea poarta numele de "claudicatie intermitenta" ~i apare in
teritoriile ischemiate Ia efort. Dispare prompt Ia 'intreruperea efortului ca sa reapara exact
dupa acela ~i efort. Modelul este reprezentat de durerea care apare ta mers in musculatura
gambelor dupa parcurgerea unei anumite dlstante. Bolnavul este obligat sa se opreasca,
durerea dispare In 1-3 minute dupa care poate sa parcurga aceea!}i distanta pana la reaparitia
durerii . Aceasta distanta se nume~te "indice de claudicatie" . Reducerea indicelui de
claudicatie denota agravarea suferintei obstru ctive aiteriale. Mecanismul fiziopatologi9 al
claudicatiei intermitente este acel'*i ca ~i in cazul cardiopatiei ischemice. In tulburarile
vasomotorii funqio nale apare durerea intermitenta dependenta de temperatura, in speta
dependenta de expunerea la frig in boala ~i sindromul Raynaud ~i dependenta de expunerea
Ia caldura in eri'tromelalgie.
Alte simptome care pot fi intalmte in arteriopatiile obliterante cronice sunt : parestezii,
amof!eli: fu rnicaturi, senzape de frig, hipoestezie cutanata ~i scaderea fortei musculare.
--~mall

11.1.2. Examenul obiectiv al arterelor

Acesta cuprinde inspectta, palparea ~~ ascultatta arterelor.
In.spectia trebuie sa puna in evidenta eventualele modificari de culaare ~i tulburari
,,- trofice, sa utilizeze testele de postura ~1 sa vizuahzeze modificarile pulsatiilor arteriale.
Tegumentele pot suferi rriodificari de culoare cum sunt: paloarea, cianoza ~i ro~eata. Acestea
pot fi Jocaiizate sau _g~neralizate, persistente sau intermitente. Paloarea denota o vasoconstrictie arteriaJa. cianoza este consecinta debitului sanguin deficitar in zona respectiva, iar
ro~e~fa den0ta ~paritia vasodilatatiei 1ntr~un anumit teritoriu. Un mo~el de modifica~e
intennitenta a culoni tegumentelor 0 reprezmta fenomenul Raynaud (dupa expunerea la frig
urmeaza l'ntai o faza de paloare tegumentara, apoi o faza de cianoza, urmata de o faza de
ro~eata tegumentadi). In obstruc~ile arteriale acute se lntaJ.n~te_ ~aloarea e.xp_~imata, insotiti
de durere, iar In arteriopatiile obliterante se poate observa modtfi~area ~ulon~ tegurnentelor
in functie de postura. Acrocianoza se caract:~eaza printr-o ci~oza .pe~tenti ~e se
poate accentua dupa expunere Ia frig. Tulburanle trofice pot ~an~ ca mtenstta~~ ele.se
intind de Ja pierderea pilozitatii ~i tegumente fine, pergamentoas~ pan~ Ia utcc:ratn necro~
sau gangrena ( acestea din urma apar In fazele avansate ale artenopatnlor obliterante sau m

'I

obstructia arteriala acuta).

132

man~

_,
SJ>eciale care se uttlizeaza in Pl'lctlca medi<:all pentru
a .
IJUij mare acluatqe ex.stenta tulburirik!r de circulatJe artenall into,un anumit
tertto'!ll. TeiM de P<lSIUrl Ralschow C:Onstl in ridicarea membrelor inferioare ale bolnavului
Cit
Bproape_ de 90" timp de 30 sec. -I minut dupl care
aducerea P.ICioarelor in
pozt!Je decftVil ;t unni!rirea timpului de recolorare (N max.l 0 sec) a timpului de umplere
venoasa (N = 12-15 sec.) Acestea sunt prelungite atunci cind existi tulburiri de
arteriata intr-un anumit teritoriu. Testul se poate aplica ln mod aseminitor !i Ia membrele
superioare. Un alt test care urmiire;te modificirile de culoare tegumentari in dtnamoci este
testu] Allen. Acosta consti ln comprimarea arterei radiale sau cubotale dupl ce bolnavul a
efectuat cilteva mi;ciiri de inchidere !i deschidere a pumnului. Se
dispantia paloni
palmare (feirigarea se face prin arcada palmarii din artera cubitali sau radialii contralateralii
celei comPrimate). Dacii, de exemplu, se comprimi artera radialii !i disparitia palorii inttrzie,

~ urmeaz~~i

IIJai

ctrcula~e

unnar~te

'

aceasta denoti existenta unei obstruclii pe cubitala ~i invers

Pulsul arterial ne oferii mformatii importante atunci ciind este modificat Cele mao man
modificiiri apar in insuficienta aorticll severi ciind se observa
"dans arterial"
(pulsatii ample, vizibile in special Ia nivelul carotidei). Pulsatu .'mportante mao pot fi
observate in regiunea supraclavicularii !n coarctatia de aortli 1 anevnsmul aorteo ascendente,
1n arterioscleroza (canct traiectul arterei devine 1erpuitor). Pulsuicapilar devtne voz1btl pnn
transparent unei lamele de sticlii 1n insuficienta aorticii !i Ia hipertoroodoem.
.
.

Palparea constituie metoda principalii de exammare a pulsuluo.

este
ondulatorii ce se produc in arborele arterial in timpu! Sisto!:' m
cand
2ontiD.utul sanguin aJ ventriculului st3.ng
in aortii: Rezultii astfel ot unda
..
"ferie Caracteristicile pulsului depind fu pnncipal de actiVIta ea tnt
propaga_ spte pen . S .. I
eel mai adesea Ia nivelul arterei radiale dar el poate fi
r.ropneta!tle ruter_et. '.epa pe
. ituati! destul de superficial pentru a putea fi abordata.

a1~-numitul

mi~ciirilor

""P':''"
mome~tul

)il~ne;te

'

P~lsul

~~r; ~:

palp~t

aza

~i. la oncare arter..a

sufictent
de mare ~~ s
.
. I. (~ mod obi~nuit artera este un tub
...
. . I consistenta perettlor artena m
1

1ngro~ati ~i
Y

Se cerceteaza
.'
- cu pereti.
rigizi),
m
d pnncipa
... t oscleroza.., este smuoasa,

. . frecventa
. .
perfect elasttc , ar tn
a
er
,
..
.
I
fort
<i
scade
in
repaus)
$1
ntrmcota
ea
d asemenea cre:;re 10 emotu ~1 a e
<
. d
1

obJ~nwt

- frecventa

Modificiiril~ patologice ale pulsului cupnn

~~ ~gal).'

(variabilii c_u varsta, e . .

(1n mod
este ntmJc

- tahicardta

- . f, b ., cllnd

cre~terea

: . .
frecven\el este proportoo-

- m stan e n e
fiebrei (exceptie febra tifoida ~~
nala cu cre~terea

meningita bacilara);
_ intoxicatii;
...
- bemor~i abdominale;

_ ahemii si cloroza;
. . dice
. . ~alvulare ~i afectJum m_wcar ,
- lezlmm_co
aps- tahicardie + hipotensmne;
- nevroze cardiace;
_ hipertiroidism; . . _

., ..

- tahicardi~ paroxisttcailorica sau esofagiana;

. d" - inanitia dm stenoza p
- bradtcar Ia
'.
. l".
. . .,.
hep atta Vlfa a,
.
t1e
dio
tahca,
o1
1'ntOXICat'
saturmsm,
_ urem1e,
. -.
oza aorttca,
.,
- sten
. d"fterica
~i
tifica;
1
iocard1ta

)
total
m_ dem (hipotirOJdtsm
, d I II (uneon) ~~
.
-- mJxe
.
Jar
de
gra
u
.
ventncu
_ blocul atno
;

J33

Jlii"~~ifibllttt fi ~ (pUifiJs magnns) etnd

(exceppe stenoza aorucl),

- poate fi mic (pulsus parvus) - apare in tahicarilii,
stenoza aonicA. Poate fi redus umlateral in caz de co:Rujff~IOjlfi i!Mi

poate hps1 in boala Takayasu

- poate fi dur in caz de hipertrofie ventricul sting! sau moale clnd foJl&
miocarduiUI contractiJ este sc!zut!.
- celeritatea - este viteza cu care se ridicd. ~i dispare unda pulsatila Pulsul poate fi
ceJer (rapid) in insuficienta aortica (puis celer, magnus ~i dur =puis
"bondissant") sau tard (in ateroscleroza ~i stenoza aortica).
Exista ~ ~ vana~u. Slstemattzate sau nu, ale intens1tatit undei de puis Astfel. se citeaz!
pulsul alternant in care exista o variape a amplitudmu unde1 pulsuiUJ in sensu! ca tot a doua
batate are amplitudmea mai midi (semn de insuficienta ventriculara stanga), pulsul inegal din
cxtrasistohi (megalitate cu rata fixa sau nu) ~i pulsul paradoxa! (in mspiratie devine mai mic
sau dtspare complet - apare in pericarditele exudattve ~i constnctive, In medtastinopericardi- tens1unea

te).

Atunct cand pe langa pulsatia normala se percepe inca o pulsate mai slaba este vorba
de puis d1crot (apare in febra ttfoida, tuberculoza, anemii grave) ~~ se datore~te scaderii
tonusului arterial. In stenoza ~j insuficien}a aortica (lezJUne valvulara dubla) se 1ntalne~te
pulsul bisfenens (se palpeaza doua unde sistolice Ia fiecare ciclu)
Ascultapa arterelor poate oferi uneori informatii importante. in stenoza aorttca, Ia
ascultati.a aorte1, se poate percepe un suflu dur, razator. La nivelul arterelor femurale, in
insuficienta aortidi, se poate percepe dublul ton a! lui Traube (doua zgomote ritmice) ~i prin
exercitarea unei U$Oare presiuni, dublul suflu crural allui Duroziez (suflu sistolic ~i diastolic).
Aceste fenomene acustice se datoresc cre~terit v1tezei de circulatie a sangelui ~i mi~carii de
reflux diastolic a coloane1 de sange. In aneviismele arteriale se percepe un suflu sistolic iar In
fistulele arteriovenoase se percepe un suflu contmuu.

11.1.3. Investigatii paraclinice in bolile arteriale

Oscilometria lnseamna masurarea amphtudinii pulsatiilor arter:iale cu ajutorul
oscilometrului Reducerea oscilatiilor intr un anumit teritoriu arterial denota scaderea fluxului sanguin arterial In teritoriul respecttv, fie datonta existentei unui obstacol, fie datorita
reducerii tonusului peretilor arteriali.
Ecografia Doppler, metoda de examinare bazata pe ultrasunete, permite aprecierea vitezei sangelui In artere. Pe baza acestor determinari se pot diagnostica stenozele ~i
obhtedinle importante.
Arteriografia ~i aortografia utilizeaza substante de contrast injectate intraarterial ~i
completeaza informatiile privitoare Ia obstacolele existente In lumenul arterial.
Alte examinari utilizate sunt termometria cutanata, termcgrafia, metodele radioizotopice, blopsia cutanata ~i musculara.

11.1.4. Tensiunea arteriala

Un capitol aparte II constituie eel dedicat tensiunii arteriale, masurarii ~i modific~or

sale. Tensiunea aFteriala reprezinta presiunea exercitata de co1.o~na de sang~ asupra ~e~e~or
arteriali. Ea depinde de forta de contractie a inimii, de elastlcltatea perettlor artenah ~~ de
134

4~ singe in arterele miCl. Existl. o teosiUae ~rAM~

licl)

'~U
. . ~~ (diastolicl) p o tensiune arteria1l ua~~
l e Iectromc)
.
ea ~IUllU
se faCe cu tensiometrul (aneroid sau cu metclill'..l
Tebni
a x- artenale

1 este cea clasicl. valoarea Ia care se ascultl"lriiDlilii~ij

1 K

c
mai:)uran
orotkov corespunzind t

a1

ensJUnu arten e maxJme tar valoarea Ia care se aude

:~~=ot Koro~o~ este .tensiunea arteriaiA miniml. CoRform criteriilqr OMS valoarear
.
~~ a tens1unu artenale este 140 m.m Hg pentru cea sistoli'cl ~i 90 mm Hg pentru cea

d~astol~ca. fn tre valorile ~e 140-~ 60 mm ~g pentru cea sistolicl $i 90-95 mm Hg pentru cea
dlast?hc~ avem a~a-numrta te~srurte de granita. Peste aceste valori, indiferent de varstl, se

consi~era ca este vorba de hipertensiune arteriala. Tensiunea arteriala sufera modificlri. in

functre de momentul zilei 1n care este masurata (mai mica la jnceputul zilei), in functie de
veghe, ln funcfie de varsta ( Cfe$te CU varsta) $i in functie de Starea de
acttVItate sau repaus (cre~te In activitate).

St~e~ de SOJ.Iln sau

.V~riatiile patologice ale tensiunii arteriale cuprind fie

,.~-

. ~.., .~

artenal~), fie scaderea valorilor (hipotensiune arteriaHi).

cre~terea valorilor (hipertensiune

.
Hipertensiunea arteriala poate sa fie sistolica $i diastolica sau numai sistolica. Prima
forma poate sa fie esentiala (primara sau idiopatica) ~i secundara. Hipertensiunea se~undara
apare 1n boli renale $i renovasculare (glomerulonefrita acuta, nefritele cronice, nefropatia
diabetica etc.), In boli endocrine ( acromegalie, hipotiroidism, hipertiroidism, sindromul
C ush ing, hip era ldosteronismul primar, feocromocitom), in coarctatia de aorta, 1n 'sarcina, 1Jl
boli n eurologice (tumori cerebrale, encefalite), In cre$terile de volum sanguin ~i in ingestia
d~. alcool, medicamente (l'n special anticonceptionalele). Hipertensiunea sistoli:ca apare fn
cre~tenle de debit cardiac din insuficienta aortica valvulara, fistula arteriovenoasa ~i persistenta de canal arterial, tireotoxicoza ~i in rigiditatea aortei.
Hipertensiunea arteriala poate fi persistenta (hipertensiunea boala), intermitenta
( oscilan~a) sau paroxistica (1n feocromocitom).

Hipotensiunea arteriala reprezinta scaderea tensiunii arteriale sistolice la valori lntre

. 85-110 mm Hg. Hipotensiunea arteriala poate fi p~rsisten~~ sau ~ntermitenta Ji. poate_ sa a~ara
lntr-o multitudine de sttuatii clinice cum ar fi: dtsfunctu cardt~ce (tulburan de ntm ~~ de
conducere, stenoze aomce ~i pulmonare, embelia pulmonara, tamponada cardia~a, inf~ctul
miocardic acut etc.), scaden efective ale volumului sanguin circula~t (hen:_oragu,. de~hldra
tari, diabet insiptd, arsuri 1ntinse, ultimul trimestru de sarcin~ etc.), d~s~nct1~ neurol~g~~e sa~
vasculare (hipotensiunea posturala, refl~xe v~ovagale), htperventilape, htpersens1bilitatec.
sinusului carotidian, toxicitatea unor medtcamente etc.
.
fn lncheiere amintim existenta unor formule t~nswn a.l e apar:e ~u~ sunt. cea
_,..,d m
. st enoza aort1 ca~ (ex . 120-100 mrn Ho)
converoenta
o ~~ cea dtvergenta dm msuficJenta
aortica (ex. 190-30 mm Hg).

11.2. SEMIOLOGIA BOLILOR VENELOR

II.l.l. Anamneza in bolile venelor

tr

.
1 . a tologia venoasa obl~Dulti (vance,
Din punct d e v ed ere a.l var stei bol~a~ ut. p La copil pot apare anomalii venoase
.
boflebite) este m ai frecventa la adult ~~ varstmc.

om
estemal
congenitale (fistula a.rterio-v~noasa etcd . d'ferenpere in sensu) ca patologi~ venoas)
Sexul bolnavului este un el.ement. e ~
urn sarcina, patologia gerutali etc..
frecventa Ia femei ( exista facton favonzanp prec
v

135

----~d~~t-~~

~~Dtec:eGmteile penoDIIIe fiziologice Joacl un rol de Dlilll!~

~llfru vance, utilizarea anticonceptionalelor pentru tromboflebite)

PriVItor Ia antecedentele personale patol08Jce trebuie amintit cl exida :

chmce care pre<hspun Ia aparifia tromboflebitelor: traume locale (pertbzii, mjecpi),

postoperatorii (mai ales intervenpi pe micul bazin), boli infectioase (febra tifotdl, pneumonu), leucemii, neoplazii, hemopatii. boli in care existl o imobilizare prelungitl, boala
vancoasA (mai ales pentru tromboflebite superficiale), eventual trombangeita obliterantl.
Exista profesmni care favorizeaza aparitia suferintelor venoase ~i anume cele care
o bllga Ia un o rtostati s m prelungit cu apari ~ i a consecuti va a stazei venoase (frizeri,
sto matologi, vanzatori) Uneori efortul mtens poate genera tromboflebite acute.
Dure rea este pri nctpalul s1mptom subtectiv in bohle venelor. In tromboflebitele
superfic1 ale d urerea este localizata Ia nivelul cordo nului flebit ic, palparea acestuia fiind
foarte dureroasa Pentru tromboflebitele profunde durerea este localizata eel mai ades Ia
111velul gambe1 In boala varicoasa durerea apare In special dupe. ortost~tisme prelungite ~i
poate avea caracter de crampa sau arsura. Atunc1 cand exista ~ i msufic1enta venoasa durerea
.este pen:nanenta." Exista o serie de manevre care provoaca durerea ~i sunt utile pentru
diagnosticul tro mboflebitelo r profundc: durerea Ia presiunea mase1 musculare gambiere,
semnullu i H omans (aparifia dureni Ia nivelul gambei Ia dorsoflexia labei piciorului), semnul
lUJ Lov..enberg (durere in molet la compresiunea gambei cu man~eta tensiometrului ); semnul
lui Lisker ( durerea a pare Ia percutia fetei anterioare a tibiei), semnul lui L ouvel (aparitia
durerii la membrul mferior dupa tuse sau stranut). Tromboflebitele venelor mari abdominale
se caracterizeaza prin dureri foarte intense, febra, frison, splenomegalie etc.
Febra apare in tromboflebitele profunde, este moderata ~i ne!nsopta de fiison.
Pulsul este tahicardic (semnullui Mahler) ~i are caracter ''catarato~,.
Umi bolnaVJ cu tromboflebJte pot sa fie anxio~i ( embolii pulmonare minime?).

II.2.2. Examenul obiectiv al venelor

Inspecria are un rol fundamental in diagnosticu l varicelor (uneor i pot exista ~i
venectazii intradermice). Edemul este un semn caracteristic in bolile venoase (uneori poate fi
voluminos, palid sau cianotic ~i cand poarta numele fie de "phlegmatia alba dolens,', fie de
"phlegmatia coerulea dolens"). Edemul 1n insuficienta venoasa cronica este dur, persistent
iar tegumentele prezinta tulburari trofice ~~ pigmentare. In obstructiile venei cave superioare
edemul cuprinde extremitatea cefalica ( ~dem "In pelerina").
Inspecria venelor jugulare joaca un rol important in aprecierea presiunii v.enQase (daca
1ug ul a rele s unt vizibile ~i turgescente in ortostatism aceasta araUi ca exista o presiune
venoasa crescuta). P resiunea venoasa centrala cre~te in toate situatiile clinice care evolueaza
cu cre~terea presiunii in cutia toracica (ras, plans, manevra Valsalva), cre~terea indirecta a
presiUnii intratoracice (meteorism, asCita, gravi ditate), cre~terea presiunii in inima dreapta
(insuficienta), In pericardite constrictive ~~ exudative. Presiunea venoasa poate fi crescuta ~i
In caz de obstacole situate pe un traiect venos. Ea poate fi masurata prin punctie venoasa ~i
se apreciaza In em coloana apa (nonnaii0-12 em).
Pulsul venos se examineaza la nivelul jugularelor, cu bolnavul culcat, cu musculatura
relaxata ~i el reda oscilatiile de presiune ~i volum din interiorul atriului. dr~t: El apar~

modificat In suferinte ale inimii drepte, miocardice sau v~vular~. F~a pres~oli~ a ~ulsulw
venos ( corespunde contractiei atriului drept) a pare modtficatl m htpertrofiile atnulw drept.

136

A.J>ariwl

In tu1btii$rile de

po~
. d7 ~enea ID~Iliciri ale puiSului venos care pot fi ~~ablluea dta&nosticulut (t'X. tn .fibl")lalta atriall dispare uoda "a" sistolicl). Tll8lJ
(mregiSirarea puls~lut \'enos) se efectuea;..A dificil dar poate ajuta Ia diagnostic. fn -
sistolice semnificl OXU.tenta insufiaenta tric:uspidiene.

ntm. se

msufictent~

a tmmu drepte poate fi observat qa-numitul "reflux hepato-jugula.r". Acosta

deVJne_vtztbll Ia palparea ficatului cAnd presiunea pe. care o exercitii.m asupra ficatului se
transmtte pnn vena cava infetioarii 1n inima dreapta ji mai departe piinii Ia nivelul jugnlarelor
care devin turgescente, bolnavul ftind in pozitie decliva.

~i

Scaderea presiunii venoase denota o insuficienta circulatorie periferica poate apare in

din infarctul miocardic acut, in insuficienta cardiaca ireductibila
etc. hipovolemic, In

~ocul

~ocul

. Palpai'ea venelor ajuta Ia diagnosticarea trombollebitelor superficiale (cordon dur,

sensibil), a varicelor. Edemul venos din tromboflebitele profunde ~i insuficienta venoasa cronica este dur i proba "godeului" este negativa, tegumentele sunt reci. Exista, in tromboflebitele profunde, i o senzatie de impastare Ia palparea gambei.

Ascultatia venelor este de importanta redusa. Un exemplu In care totu~i se poate auzi
Ia ascultatia venelor este fistula arteriovenoasa ca.nd se aude un suflu continuu
sistolico-diastolic.

.ceva

II.2.3. Investigapi paraclinice in bolile venelor

Flebografia consta in injectarea unei substante de contrast peniru vizualizare_~ unui
traiect ven6s. Ea poate eviden;ia modificlirile de traiec: venos, eventua~ele obstruc1n 1' ~~
baza ei. se pot face indicatii de terapte, medicamentoasa sau chtrurg~~ala. Alte _metodey
rac!inice utilizate tn diagnosticul bolilor venoase sunt: marcarea trombtlor veno~1 cu fibnnouman
ultrasonografia fotografierea in

:g~n

radioac~v,

~i

infraro~u.

II.3. SEMIOLOGIA SISTEMULUI LIMFATIC

11.3.1. Anamneza In bolile sistemului limfatic

.
~
(un membru tumefiat disproportional). In
Limfedemul congemtal apare Ia no~-~ascu~
ale ~n adolescenta poate apare

.
~
1f1 an hmfattce tumor 1

copila.rie se diagnostJcheaza pro 1 er

1-c. d ul primar inflamator sau secundar.
.
.
e La adult apare Iuue em
. .
.
a~a-numttuLfunfedem
precoc .
d
laziilor sau teraptet aphcate pentru
La varste ln.a intate limfedemul este secun ar neop
neoplazii.
.
sexu1 feminin (limfedemul precoce) sau forExista forme de limfedem mat frecvente Ia__ desea la pubertate iar graviditatea poate fi
me cono-enitale. Limfedemul precoce debuteaza a
.
.
.
d
pare hmfangtte
cauz~~:'::Cf~~~1~t:~~~:n~ie
personale patologi_c~,;::::p:~~~~i!~:d:m secundar, C~
o

msecte,

. al e can alulut toractc P

dupa plaoi infectate, dupa.., "mtepa~tun de d
e c:i cacaJezari traumatice
0
r fedeme secun ar y
neoplaziile pot genera Im
,.. t ntoriul afectat iar
produce chtlotorace.
.
b
cu febdi ~~ frison, durere m e
Debutul limfangitelor este ruse

evolufia lui este cronica.

137

W.:Z. E:umenol obiectiv al Umfaticelor

La mspectie se poate observa cauza producltoare a limfangitei p traiectullinl!,&i~jijiim
Limfedemul precoce apare eel mai frecvent Ia nivelul membrelor inferioare, ~a.o._.,.
poate realiza aspectul de "elefantiaza". in repaus limfedemul i~i poate reduce volumul. Limfedemul localizat Ia membrele superioare poate fi secundar terapiei (chirurgicale sau
roentgenterapie) unui neoplasm mamar.
Palparea limfedemului ofera examinatorului o senzafie de rezistentii elastica. In limfangte tegumenteJe In zona respectiva sunt calde, sensibile ~i uneori se poate palpa adenita
satehta. Adenopatiile pot sa fie inflamatorii sau metastatice ~i pot genera limfedem.

11.3.3. lnvestigapi paraclinice in boiHe limfaticelor

In general sunt dificil de executat datorita abordarii dificile a traiectelor limfatice.

Limfogr-afia utilizeaza substante de contrast ~i poate vizuahza obstruc~iile existente pe
limfatice. Se mai pot utiliza lirnfoscintigrafia (utilizand substante radioactive) ~i punctia-biopsie ganglionadi.

138

APARA~UL RENAL

I. PARTICuLARITATILE ANAMNEZEI

~In bo~le ap~atului. ren~ exa~enul ~biectiv (cu exceptia palparii)"ofera uneori putifle

date m spnJmul di~gnost1culUI, motlv pentru care anamn eza are o valoare deosebita. Plecand
d<'? la aceste premtze se vor trece In revista principalele aspecte ale anamnezei edificatoare
pentru recuno~terea bolilor renal.e .

'
I.l. Virsta
....

..

Du.pa.n~t~re

.~

'

~opii-malforma}ii

urin~r: firn6~

se pot observa la
externe ale a{)?ratului
( stramtarea congenitaia a inelului preputial), epispadias ( deschiderea ~etrei. pe fata dorsal~:~
penisului), hipospadias (deschiderea uretrei pe fata ventrala a penisului).
Dup.a varsta de 5 ani ~i 1ntre 1 5~20 -ani se lntalne~te mal frecvent glomeru1oneffita acuta
difuza, datorita trecventei crescute la aceasHi 'llj~rsta a infectiilor cu Streptococi betahemolitici.
La orice etate se pot intruni mfeqiile urinare, litiaza renala, .pie~onefri~, cancerul renal.
.
La varsta a III-a Ia barbati se observa adenomu l ~i cancerul de prostata care
mgreuneaza scurge~ea urine1 generand infectli tlrinare ~i pielonefrita.
'

..

I.2. Sexul
Glomerulonefr:ita acuta este mai frecventa la barbaJi dat?rita aqiunii hiperanabolizante
drooenilor ceea ce faci liteaza formarea antJ.corpilor.
1
prote ce
.onfi- tiiie urinare
pielonefrita sunt mai des observate decat la
La 1e~. 1 ec, il (~ 1 -.
c d t ma
'td..101.. l or anatomice (uretra mai scurta)
~1 sarcm or m una avansa a e erm
datonta con
.
'

are favoriz-eaza staza unnara ~~ secundar mfectn unnare .

fenomene compres1ve ~
h. I olichistic sunt mai frecvente !a femei (la acestea
Iosuficienta,renala acuta ~~ nmc 1~ p
apare insufi.ciedta renala functionala, mat ales postabortum). .
.

~ ~;

~i

barb~t~

..

1.3. Antecedentele heredocolateraJe

important~ ab~!i~:azia

ri~ich~ul

Ereditatea joadi Wl rol

renala, rinichiul polichistic,
.
- malformafiilor renal'3 .- a~e~~~: /~af de Ia Jocul normal inspre partea infenoara a
supranl!merar, nnichiul ectopiC (nmc I epa
.

abdornenului)~
. t. .
~ 1 'il
moleculare enzlma Ice.
- d1sp
azt or
139

'

b) ttilburlrile aminoacizilor - fenilcetonuria ~i aiC!lotA:>ritlrti8.:

c) tulburiri in metabolismul purinelor - xantinuria, guta,
.
- anomaliilor care pot interesa tubii renali, numite anomalii tubulare renale, cum
diabetul renal ce implica o glicozurie cu glicemie normal!, permanenta ~i constan~ care nu
este influentata de aportul alimentar.

1.4. Condipile de viata~i munca

Frigul ~i umezeala sunt factori care pot favoriza aparif.ia glomerulonefritei acute, boala
care este mai frecventa In anotimpurile reci ~i umede (primavara, toamna), sau Ia cei ce
lucreza la temperaturi scazute. Tot primavara ~i toamna sunt free vente ~i infectiile
streptococice care determina angina streptococica {cu rol nefritigen). 'brganis~ele
suprasolicitate fizic, ill conditiile unei alimentapi carentate, sunt mai vulnera~ile sub acpunea
frigului ~i umezelii. Muncitorii care lucreaza Ia temperaturi crescute (fumali~tii, otelarii)
transpira abundent, ceea ce poate perturba echilibruJ hidroelectrolitic; prin transpirapa abundenta se pot pierde electroliti care detennina tulburarea funcpei rena.lle ~i aparipa insuficientei acute renale func_tionale (acestora le este indic~t zilnic consum de apa minerala cu o anumita co~centra?e de el:c:_troliti!;
.
. \
"
.
.
A11menta}1a bogata m punne (V!scere, tcre, pe~te, vanat, ctocolaHi), alimentele bogate in
oxalap (spanac, macri~, ro~ii) sau alimentele boghte !n calciu (branzeturi, lactate) fa.vorizeaza
aparitia litiazei renale.
.

..

Exista o multitudine de factori nefrotoxici pnntre care medicatia ocupa un ioc important dintre medicamentele cu actiune nefrotoxica mentioniim:
'
'
'
- sulfarnidele, streptomicina, gentamicina, kanarnicina
- medicamente1e analgezice (fenacetina, ferulbutazo na)
- medieamentele care conpn sarun de aur, plumb, fier, mercur
Se cunosc de asemenea toxice exogene legate de alimentape (de ex. ciupercile necomestibile) ~i toxice endogene- fn stari de ac1doza sau In disgravidie.

I.5. Antecedentele personale P?~tologiee

Numeroase boli pot afecta rinichii i'n evolut~a lor. De acest fapt~trebuie sa ~nern sea.'1la
in practica medicala.

,
Amigdaiitele acute cu streptococ beta-hernolttic de tip Al2 joaca un rol detefiD:inant 1n
etiJoo-ia o-Jomerulonefritei difuze acute dar exista ~i alte infecfii streptococice care pot avea

rol n:fiitigen (sinuzita, otita, scarlatina,

infec~ile cutanate- erizipelul, streptodennia).

Infectiile de focar amigdaliene, dentare, sinusale, otice (infectia de focar este o infecpe
lncapsulati care actioneaza 1a distantii, prin mecar.ism ~unologic), pot afecta ~i rinichii.
Tnfectiile acute nestreptococice (febra tifoid3, pneumorua stafilococica), bolile de natura

mali (mononucleoza infeqioasii, rujeola, parotidita epidemicii) pot da compl;catii renale:

Bolile parazitare (malaria etc.) pot duce la comphcatu cum ar fi glomerulonefnta acuta
nestreptococica i pielonefiita acuta.
. _
.
.
.
DiabetuJ zaharat este o boala endocrino-metabohca care se comphca qJ nefropatla
d. b t'ca Nefropatia diabetica se poate prezenta sub forma glomeridosclerozei diabeti~
1a e I .

l
( aJe)
pielonefritei, cistopatiei cu atonie vezicala, necroze1 pap1 are acute ren
.
140

este fitvorizatl de litiaza renall, aclenOIJiul de prostat!. canceru1 de Prostapotcoavl).

11. lwnonle utenne, Sh'jCIIJnle uretraJe, bolile renaJe congenitale (rinichi polichistic, riniclj,lin
. . Supurafiile cronice determini amiloidozi renaJi, iar tuberculoza poate afecta 1i 'ea
nmchu, 8enednd lie TBC de organ, fie nefropatie bacilarii medical!.
Bolile C&'diovasculare cum ar fi endocardita bacteriani subacuti 1i unele cardiopatii
valvulare prin ernboliile pe care le genereaza pot detennina infarct renal, insuficienfa cardiacii congestiva poate duce Ia insuficienJi renalii acutl, hipertensJUnea arterialii determina
nefroangioscteroza, cotapsul vascular (din infarctut miocardic, sau ln urma sincopei, in urma
sau organicii...
hemoragiei abundente) poate genera insuficienfi renalii acutl,
Colag_e nozele (lupusul eritematos
sclerodermia, dennatom iozita), alergule,
intoxicafiile cu metale grele, pot genera sindrom nefrotic.

disemina~

[unc~onalii

Unele boli ale tubului digestiv cum ar fi gastroenterocolita acuta, ciroza hepatica, hepatita acutii, pot avea intluente nocive asupra aparatului renal. ConstipaJia cronic3 favorizeaza infectiile urinare cuE. coli (realizeaza sindromul enterorenal descris de Heitz-Boyer).
Sarcina, inevoluJia ei, se poate complica
nefropatie gravid ica ii de aceea este
necesar ca fern eJle 1nsarcinate sa-~i faca un control medical lunar.

c~

1.6. Istoricul bolii actuale

Debutul bolilor renale poate fi : brusc, insidios, lent 1i inaparent..
..

Debutul acut se
In: glomerulonefrita acuta, p1elonefnta acuta, httaza renala
1nsotitli de colici renale, infecp; UJinare.
..

obs~rva

'Debut insidios constatam in: cancer renal, tuberculoza renalii, UtJaza renalii.

Debut inaparent notam in: litiaza renala, malformatii renale, tuberculoza renala,
,. glo~efulonefrita cronica primitiva.

11. SIMPTOMATOLOGIA
Principalele simptome in bo lile a.paratulut. renal sunt: durerea, tulburarile fn ernisia
urinei ~i tulburari ale diurezei.

DUREREA

tors~une, ~n-

. une analt.za ei corecta. Sediul dureni

b r
ale ~~. Se lffip
~
Durerea apare i'n numeroase ? t renl) C
terul ei poate fi de presiune,
J b ~ ( uni sau btlatera . arac
.
anele oenitale, 1ar
este in regiunea om ara fi e fata anterioarii a abdomenulm spre org il C'onditiile de
tepatura etc. Iradterea se ac~ p
'.
d -) Durata poate fi de ore sau z e.
.
:
'tatea este variabila (mare, medJe, re u~~ .
. tu
mtensi
fri sau trepidapt
.
litiazil renalii l' .
apari!ie sunt
( compresive) apar in
spondilozii, mielom
Durerile lorn are
.
- extrarenala: dJscopa e
'
al - d
ot fi I de cauza
.. I
berculozii ren a ar P
v
.
a1 in infecrn a e
'multiplu, metastaze vertebrale. ate surveni in timpul cicluiUI menstru '
La femei durerea I~mbara po
organelor genitale, tumon etc.

repr~enta~~~~ral~

ne~te ~~:~".:r~n

141

iJi;Mif.:te trldeazl pnn Jenllombarl (in ortostatism,. ~iillii

Ill',.......,.~...
Bu11W"i

sau foarte mare.

Jombare unilaterale de micA intensitate, difuze, pledeazl pentrii
SJngur nmchi ~ apar in: tuberculoza renall, litiaza renalllatentl, hidronefroza, etc.
COLICA RENALA defin~te o durere foarte inte~ insuportabill, cu debut brusc,
avind sediul in loja renali cu iradiere anterioarl abdominall, urmlrind trai~ ureterul~i
pani Ia organele genitale ~i spre fata antero-interna a coapsei, pe traiectul nervilor abdormnali, genitali ~i genito-crurali. in colicl, Ia barbat, testiculul este retractat ~i sensibil. Manifestarile de acompaniament ale colicii renale sunt: mictiunea dureroasa, tenesmele vezicale,
hematuna macroscopica ~~ microscoptca, polakJUna, agitatia ~i anxietatea (bolnavul caut! o
pozitie antalgica pe care nu o gase~te).
Cauzele colicii renale sunt litiaza renala (mobilizarea ~i mtgrarea calculilor in urma
etorturilor fizice, trepidatiilor sau consumulut crescut de lichide), tuberculoza renala (eliminarea cazeumului), cancerul renal (eliminarea de cheaguri sanghine sau de fragmente
rumorale), infectiile urinare, infarctul renal Colica este declan~ata de spasmul musculaturii
ureterale, bazinetulut sau calicelui asociat cu staza unnara, distensia bazinetului ~i a capsulet
renale
Alte manifestari in colica renala sunt: paloare, raceala extremitatilor, bradicardie, transpirafit, greturi. dirsaturi, meteonsm, ileus dinamic (suprimarea tranzitului intestinal), febra
datonta infecfiilor supraadaugate (pielonefiita, cistopielita).
Colica dureaza ore sau zile ~i cedeaza Ia antispastice; este insotitii in final de poliurie ~i
hematurie (urina ro~ietica) .
Durerile vezicale i'nsotesc mictiunea, au sediul in hipogastru ~i au urmatoarele cauze:
ctstite acute ~i cronice, litiaza vezicala, tuberculoza vezical( tumori ale veZicii urinare. Sunt
determinate ~i de distensia peretelui vezicii urinare datorita retenpe1 de urina (In adenom de
prostata ~i stricturi uretrale). Si afecfiunile renalc pot detennina dureri vezicale (de ex.litiaza
renal a).
.....

""

I'

11.2. TULBURARI IN El\IISIA UR INII

...

1. PoJakiuria define$te nev01a frecvema de a unna. mJCftumle sunt frecvente, dar

cantitatea de urina este red usa (cu exceptta d1abetului zaharat care evolueaza cu poliurie).
Cauze: cistite acute ~~ cromce, litJaza ~i tuberculoza veztcala, neoplasm vez cal, afectiuni de
vecinatate (mflamatti peJvine, tumon utenne), collet renale, tuberculoza renala, adenom de
prostata. uretrite.
2. Micti unea dureroasa se caractenzeaza prin mic~uni inso}ite de durere hipogastrica
sau uretrala. Durerea poate fi Ia:
- lnceputul micpunii, durere initiala, pledeaza pentru adenom de prostata, uretrita
posterioara;
.
- srar~itul mictiunii, durere tenninala. pledeaza pentru cistite acute, calculi vezicali;
- tot timpul mictiunii, sugerand o uretrita gonococica.
3. Tenesmul vezical defin~te o m.icpune imperioasa care se manifesta sub forma de
dureri vezicale intense, lnsopte de senzatia imperioasa de a urina ~i cu rezultat minim. Apare
in cistite acute, litiaza vezicala, tumori vezicale, corpi straini intravezicali.
4. Disuria semnifica mictiuni dificile, dureroase sau nu, micpuni prelungite ~i partial
efic1ente Poate fi cauzata de: cistite acute ~i cronice, jeni mecanici pe ciile urinare
142

mferio&re (~culi t1
t" d

1D ama u. a enom
cancer
de prostatl, stricturi uretrale), pareza
tabes
mielite, dibet
zaharat).
sau doar
Poate fi:este mcapacitatea evaculrij voluntare a vezicii urinare, in tOtalitate
S. 10 parte.unnari

m~culail \lezi~i ~n

d~rsaJ,

~eap.

~i

~i glob vezical (se poate palpa iar prin

percu~e se constat! matitate cu concavitatea inferioarA); este datil de obstruclii pe ciiile

a) completa - detenninA durere hipogastJicll

unnare etc.);
tnfenoare (stnctun uretrale, calculi vezicali, hipertrofie !i cancer de prostatii, tumon
pelvme

~i

b) incompletii: fibrom uterin, polipi vezicali, corpi strliini intrauretrali, paralizii veZJcale
(in tabes), traumatisme compresiuni medulare, infectii sistemice (septicemii, encefalite,
meningite
}, come; diabetul zaharat complicat cu
vegetativi\ poate deagemenea da
retenrie
umnadi.
'

neurop~tie
6. lncontinenta urinara defme~te emisia involuntara ~i incon~tienta de unna. Apare tn

boli neurologtce (leziuni ale miiduvei, tumori cerebrale, come, epJ!epsie), mfec!ii, intoxicapo
medicamentoase, leziuni inflamatorii sau neoplasme ale sfincterelor vezicale etc.
0 forma particulara de incontinenta urinara este enurezisul (pierderea involuntara de
urina noaptea, la copiii cu malformatii congenitale - epispadias - sau Ia cei cu tulburari psihlce).
A

7. Nicturia este inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei. In mod normal cea
ruai mare cam:itate de urina s-e elimina ziua (3 : 1; 4:1 este raportul normal intre _diur~za diurnii !i cea nocturnii). Ciind raportul se egaleazll sau_se inverseazii se _co~statii mctuna; apar:
!n : cistita tuberculoasa, ad enomul de prostaHi, msufic1enta card1aca ~~ scleroza renala

.hipe~ensiva.

II.3. TULBVRARI ALE DIUREZEI

. reza este procesul de fonnarqt. ertmmare

. a urinei !ntr-un. interval
(24 ore).
Diu
150-300de
mltimp
de urinii
!ntr.
In conditii nonnale numlirul
pe zt
.1 0 I 7-1025.
o mictiune. Urma este emtsa lara efort ~~ cu.
t . de canritatea de lichide eliminate pe
urinei depinde de volumul ltc_hrdelor
digestiva (scaun), aparatul
alt
e cai (din organism): tegumente (pnn transpltratJle ' cui unnar oscileaza In limite large Ia
. .. C h.oar ~tn mod norma
vo rete
urn Ia un regi m sec (cu putoM
- he
h"
rator (prin resptratte)
.
.'de)
inaerarea unor cantitatr man d~ bchide dmre;: s~b ~ei forme: poliurie, oligune ~~ anune.
di~reza
sc~de. Vanatiile diurezer se pot pre~en
."

Volu~ul

:nict~unilor

":,'ed:~~;:;er~~: ~pecificii intr~

t~ge~a)e ~ea

r~spi-

11.3.1. J>oliuria
I . a/?4 ore Mecanismele
.
Poliuria constituie elimiflarea unut. vo1urn de peste
. 2000 m unn -

pohu~ei su:~erular,

~n:

de producere ale
aceasta put!nd apare
de ingestie crescutil de
I . cre~terea fil_trat ut g - filtratul glomerular cr~te m caz en~inei);
a) - conditn normale . cutanatii}, emotii (sub acp":'ea
hipertiroidism, febra,
lichide, frig (prin _v.'~soconlstn~~~ creye filtratul glo_mc;rular ml ~:tam~ntului cardtotonoc dtn
b) - conditu pato _o?I
an na pectorala), m cursu
a crize dureroase (colict renale, gtile sie.
nivelul tubului conto~
dup .
di dupli accese deep p
a,
care are Joe Ia
insufictenta car aca,
b orbtiei tubulare de apd
a cu diureza osmotJc. a consecubva.
.
2. prin reducerea rea s
'b rbtiei tubulare e ap
. aJ, aceasta reducere a rea so ,
proxtm

ad~e

143

,_~ ~
C8Z' de seldere a

tn cazde:admi. .

activitilii ADH-ulw (tn diabet iDsilid).

raport evolutiv poburia poate fi: trecitoare (pasageri) sau de dul1ltiO ll

a)- poliuria trecitoare apare in conditii normaJe in caz de expunere 1liD"-'
angerarea unor cantitlti mari de lichide sau de alimente diuretice (pepene etc.)~ in oondipi
patologice in faza de defervescenti a bolilor infectioase acute, pneumonie, febra tifoidl
(aceasta se num~e poliurie critica), in insuficicnta cardiaca datorita admintstrlrii cardiotomcelor ~i diureticelor (cand se rezorb edemele ~~ transudatele), dupi accese de angina pectoral!. colica renala, criza epilepttca.
b)- poliuria de durata are cauze diferite: nefropatii ce evolueaza cu insuficienti
renala cronica (glomerulonefrite cronice, pielonefrita cronica, sclerozi renuli, TBC renali),
d1abet zaharat dezechilibrat metabolic, diabet ins1pid, hiperparatirmdism.
Pentru aprecierea corecta a etiolog1ei poliuriei aceasta se coreleaza cu densitatea urinara, in functie de care distmgem urmatoarele forme de poliurie. hiperstenuricl, hipostenurica.
IZOstenuridi, subizostenurica
Poliuria hipostenurica evolueaza cu o dens1tate specifica a urinii sub 101 7 ~i survine in
taza compensata a insuficientet renale cronice.
Poliuria 1zostenurica evolueaza cu o densitate specifica a urinii egala cu 1010 ( egala cu
a plasmei deproteinizate) ~i survine in insuficienta renaHi cronica in stadiul de scleroza
renal a.
Poliuria subizostenurica prezinta o densitate urinara specifidi scazuta constant sub 1008
$i survine In diabetul insipid.
Poliuria hiperstenurica evolueaza CLI o densitate specifica urinara peste 1030 ~i apare in
d1abetul zaharat decompensat metabolic in care este glicozune mare (care explica densitatea
crescuta).

11.3.2. Oliguria
Oliguria d efine~te reducerea cantltatu de urina sub 500 ml/24 ore.
Mecanisme de producere.
! . prin sdiderea filtratu lui glomerular, in. glomerulonefiita acuta, glomerulonefrita
cronica, insuficien ta cardiaca, du pa hemoragii, In stari de ~oc ~i colaps, in stari de
deshidratare;
2. prin cre~terea reabsorbtiei tubulare a ap.ei ca urmare a unor leziuni tubulare (anoxice,
roxice), sau In secretie excesiva de ADH ~i mineralocorticoizi;
3 prin blocarea paJ1iala a scurgerii urinei spre vezica in obstructii ureterale partiale
(calculi, stricturi, compresiuni externe).
Oliguria poate surveni in:
- conditii fiziologice - apare datorita reducerii aportului de lichide (in regim sec, de
exemplu in post, sau dupa transpiratii profuze);
- condifii patologice- cuprinde toate ceJelaJte cazuri menponate.
Din punct de vedere al densitatii, oliguria se clasifica in:
- hiperstenurica- se produce prin sdiderea filtratului glomerular~
- hipostenurica- se produce prin leziuni tubulare.
Oliguria datorita sclerozelor glomerulare este hipostenurica sau izostenuricl.
Oligo-anuria semnifica scaderea cantitatii de urina Ia aproximativ 5()..1 00 m1 in 24 ore.
144

Anuria. defin~e lipsa secretiei urin

. .
ore. Catetensmul vezical efectuat la bol ~~ sau scad~rea exc~etiei de urina sub 50 mt/24
Mec~nisme de producere:
navu care prezmta anune este negativ.
.
1
. .
pnn suprimarea fonnarii u 1
secretorie;
nneJ a ruvelul nruchtlor; aceasta este anuria adevarata sau
2. prin lmpiedicarea scurgerii urinei .
"1
.
.
este an~ria excretorie sau falsi (postrenalafnn cai e unnare supenoare spre vezica; aceasta
Dm punct de vedere al sed"ul
~

renal! ~i postrenala.
1 ut care genereaza anuna, ea poate fi de cauza: prerenala,
v

a)

A~ PRERENALA

=1ntr~rupere~ ~om:arii -~rinii se da~oreaza_ mecanismelor ce preced rinichiul~

. apar e datonta scaderu volumulut sanghm circulant: In hemoragii mari In deshidratari
exprunate;
'
~- survme ca urmare a scaderii presiunii arteriale (tensiunea arteriala maxima sub 70 mm
Hg) m: Oc, colaps;
- apare prin redistribuirea sangelu1 in parenchimul renal; cand este vorba de anuria
reflexa _1n care se face irigarea predominant! a capilarelor juxtaglomerulare in caz de:
traumattsme grave, operatii laborioase, colica renala, infarct renal.
r~

,,

b) ANURIA RENALA
- 1ntreruperea fom1arii urinei se datoreaza unor suferinte renale propriu-zise;
- poate fi secundadi unei suferinte predominant glomerulare cu caracter obstruct1v ce
determina o scadere pronunt~ti a filtrarii glomerulare (In gloni.erulonefrita acuta difuza);
- poate fi produsa prin leziuni necrotice predominant tubulare cu reabsorb}ie excesiva
de apa (tubulonecroza ischemic! sau toxica prin mercur, plumb, fosfor, ciuperci otravitoare,
~oc posttransfuzional, sindrom de strivire, arsuri extinse);
.
- alt mecanism de producere este prin leziuni globale cum este in cazul sclerozet renale
In stadiu avansat, rmichiul polich1stic etc.

c) ANURiA POSTRENALA - EXCRETORIE (falsa sau de cauza urologidi.)

- urina se formeaza in rinichi dar nu ajunge tn vezica; . _
_ anuria se produce prin blocarea drenirii urinei spre vez1ca;
- poate fl de natura : - funcponala- prin spasm uret~ral; - .
. al r
- oroanica - prin obstruqie intnnseca pe cru unnare. c cu ~ .
o
cheaguri de sange care obstrueaza ureteruJ, stnctun
ureterale;
.
- t
- rin obstrucpe extrinseca: tu.mon d~ vect?ata e .
p
urinare (tumon pelvtene, mat
care
compnm-a c<>;Ie
c.u
ales uterine), ligaturi .
.
- anuria nu trebuie sa se confunde cu retentia de unna.

-,

. II.4. ALTE SIMPTOME

. An bolile urinare :
. tulbw:an.Jl.e._vedere
AJte simptome care ~ot surve~senzorial: ce.fik_e, ameteli, ~t~;~ico-clonice, coma
1. Simptome .Q!Lordr~ oervo~ omnolenta diuma, con~ sdl_I IRC

ns,omme s :..---:

onal m

( mu~te ~olante), prunt, ~ t mel~r de ordln nervos ~~ senz

uremica ca stadiu final al simp o

145

GW:M-pmr.or4i1Jie, dipee.
venuiculari stingl etc.).
~~ensrunea arten.!!!_poate fi ~undarl:
- afecpunilor renale medacale (bilaterale) : glomerulonefrita difuzl acutl.
glomerulonefrita cronicl, paelonefrit.a, nefropatia diabeticl;
- afecJiunilor renale chirurgicale bilaterale: litiaza renall, tuberculoza renall, cancer renal. hidronefi-oza, stenoza arterei renale
3. S.i!J1ptome...resp.irat_Q.fiL_di$pnee_Cbe.yne- Sto!;k.e~.mai frecvent .KtisSJJl~Y1. hatenl
amoniacala, pneumopatu
4 . ~mptome digest!_ve inapetenTA. g~:turi, v~saturi, ba_!onari

III. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RENAL

III.!. INSPECTIA DE ANSAMBLU
Sub raportul atitudinii ~i f1zionomiei notam urmatoarele modificari:
- stare de agita~ie 1n colica renaHi; bolnavul cauta pozitia antalgica pe care nu o gase$te
~i de aceea ado pta pozitii bizare~
- paloarea cu nuanta teroasa; nuanta teroasa este consecinta anemiei (secundara
suferin tei renale cronice) ~i a tulburarilor !n metabolismul urocromului~ - palqare 1n glomerulonefrita acuta (prin vasoconstricpe periferica);
- facies cu pleoape edemapate: edem alb, matinal (in glomemlonefrit2. acuta difuza $i
sindroamele nefrotice);
- privire pierduta datorita retinopatiei ce survine in caz de nefropatie cronica;
- facies cu obraji supti, ochii lnfundati, In nefropatii cronice In stadiul de urernie.

111.2. INSPECTIA REGIUNII RENALE

- bolnavul este rugat sa stea In: ortostatism ~i In pozitia ~ezanda, iar medicul inspecteaza
reaiunea renaJa
o - se po t co~stata modificari care apar In faza evolutiva a.urmatoarelor suferin1~:
a) tum efierea regiunii Jombare i bornbarea ei in: hidronefroza voluminoasa, tumora
renala voluminoasa, abces perirenal;
b) edematierea regiunii renaJe ln. abces subfrenic, em piem toraci c (boli.1n care se
remarca asimetrie respiratorie).

111.3. PALPAREA
- Tn conditii normale rinichii nu sunt accesibili palparii; la persoanele slabe se poate
'

palpa polul inferior al rinichiului drept~

- rinichii sunt palpabili In :
a. ptoza renaHi ( deplasarea rinichiului din loja renala);
b. tumora renala;
. . .
.
.
c. hidronefroza (implica un obstacol ce impiedica scurgerea unnet dm bazmet ~~
determina

cre~terea volumului rinichiului respectiv).

146

Tel.ai! de palpare
I Procede,pl Guyon

bolnavuJ este rugat sa stea in decubit dor

sta. de_ partea rinichiului pe care
in semiflexie, iar
u rept examtnatorul aplica mana stan a
. s exammeze~ daca se palpeaza
rasfirate paraiele cu rebordul costal indrepta7 pe
Iombara cu degetele oarecum
se
pe peretele
al
mana dreapta
rebordul costal, paralel cu linia mediana bol
I
pt varfut degetelor indreptate spre
de
inspiratiei mana aplicata anteri
sohcttat sa inspire profund lnamte
doua maini rinichi~I ~i astfel se apreciaz- or apas la omenul,_1ncercand sa prinda intre cele
~ fc
"
. ..
a caractere e morfologtce ale rinichiului
Oml_a (m condttu normale are fonna unut bob de fasole)"
.
'
- conststent~ (de or~~ moale- elastica, dura etc.);

- supr~~ata (m condlflt normale este neteda);

- h'
- mobtlltatea (in caz dept fuaa
l .
..
oz~ u~oara nmc lUI pnns intre cele doua miinJ tinde sa
_spilre
ca
un
sambure
de
strivit intre doua deaete}
rinichiul partic pa Ia
I~car e resptratoru;
;:>

ex

rin:~n~t;rul
~eaza
srar~itul

m~

dore:~ ~~ genu~chii

~i
regtun~
ant~ro-iateral hipocond~~~r~r~nghtul ~osto-vertebral;
~una~ ~~e

OJa_renal~

~i

ctrea~a

- existenta contactului lorn bar.

2. Tehnica lui Israel

Bo~navul

a~eze

c~e.

., .
es.te rugat sA se
in decubit lateral, pe partea opusa rinichiului pe
' donm sa-I exploram, cu genunchii in semiflexie, iar examinatorul adoptil. pozitia ca li in
tehmca lut Guyon.

... .

3. Tehnica lui Glenard

- palparea se face numai cu 0 mana (se practica doar _Ia copii ~i la persoanele slabe);
- bolnavul este rugat sa stea in decub1t dorsal, cu genunchii in semiflexie, iar
examinatoru1 sta de partea rinichiuJui pe care dore~te sa-l examineze; pentru palparea
rinichiului drept se aplica pe regiunea lombara toate degetele de la mana stanga cu excep}ia
policelui, care se ~eaza pe tara anterioara a abdomenului; bolnavul este rugat sa inspire profund ~i Ia srar~itul inspiratiei lncercam sa apropiem cele doua planuri pentru palparea

rinichiului.

. . Palparea furnizeaza el~mente utile diagnosticului clinic astfe1:

.
- prin palpare se recunoa~te ptoza renala~ ~es?riin~u-se caractere~e morfolog1~e al~
rinichiului ptozat; 1n ptoza nu prea avansata nmchtu~ l~~e~te ca u~ sambure de c1rea~a
strivit lntre doua degete; ptoza renala se i'ntalnete la ce1 slabt I Ia femet;
~
_ )n cartcer renal: cte~te volumul rinichiului care este dur, cu suprafata neregulata,

sensibil~

- fl a (dar nu dura
- !n pionefr~_za: rinichiul mare, cu suprafa{a neregulata, conststenta erm
cain cancerul renal), foat1e_ se~sibil;v .
I
t d de consistenta moale, sensibil Ia
- In hidronefroza: rimchml mant de vo urn, ne e '
.
palpare.

Punctele dureroase In bolile renale

. ..

"

Prin palpare putem evid_enti~ senstblhtate m p

pe partea anterioara ~i postenoara.

147

ai

uncteJe dureroase ren e,

care sunt situate

0~--.
pe JMI'tea poRerioarl
a paaetul c:oRovertebral situat Ia nivelul unghiului pe ~~ for~Mid ( fOIl
cu coloeaa vertebraJI;
b punctul costolombar (costomuscular): situat Ia nivelul unghiulu1 pe caro-l
forrneazi coasta a XII-a cu marginea lateral! a musculaturii lombosacme.
Aceste puncte sunt sensibile in : litiaza renal!, pielonefritl, abces pararenal.
2: punctele de pe fata anterioari abdominal&

a. punctul ureteral superior (paraombilical) situat pe orizontala dusl prin ombilic,

Ia 4-5 em departare de ombthc (dreapta respect1v stanga)~ cre~terea sensibilitatii in acest
punct pledeaza pentru afec~ tum ale bazmetuiUl renal,
b punctul ureteral mijlociu: situat pe linia bispinala Ia umrea 113 externe cu 1/3
mtJ IOcte (lime care une~te spinele ihace anterosuperioare),
c. punctul ureteral inferior: corespunde portiunu tenninaJe a ureterulUI (j onctiunea
u retero-vezi cal a).
Aceste puncte sunt senstbtle In: calculi, inflama~ i

111.4. PERCUTIA
- are o valoare diagnostica redusa;
- se folo se~te o varianta de percu ~e numita manevra lui Giordano: la nivelul regiunii
lombare se percuta cu marginea cubitaHi a mainii examinatorului cu degetele rasfirate;
-In caz de suferinta, bolnaVti schiteaza un grad diferit.de sensibihtate ~i anume cei cu.
litiaza renata, abces perirenal, p10nefroza, pielonefrita;
- percutia clasica, Ia nivelul hipogastrului, poate evidentia asupra globului vezical:
matJtate cu concavttatea mfenoara, care apare i'n caz de reten~e acuta de urina.

111.5. ASCULTATIA
,
Se folo se~te i'n suspiciunea de stenoza a artere1 renale, cand - daca extsta - se constata
uneori suflu sistolic i'n regiunea lombara, sau pe fata anteroara abdominala, paraombilical.

IV. EXPLORAREA VEZICII URINARE

In caz de retentie urinara Ja persoanele slaoe se observa suprapubian:
- Ja inspectie - o proeminenta .data de fundul vezicii urinare care este mult destinsa,
realizand ceea ce numim glob vezical;
- Ja palpare - o emisfera, elastica, cu suprafata regulata ~i sensibila, net delimitata; Ia
apasare bo lnavuJ are senzatia de mictiune;
- la percutie - matitate ovalara cu concavitatea inferioara; aceasta matitate trebuie
diferenti ata de matitatea din sarcina ~i tumori uterine, cand Ia p alpare se percepe o
formatiune ferma, care nu dispare dupa sondaj vezical; aceasta matitate se poate confunda
cu matiiatea din ascita, dar cea din ascita are concavitatea superioara.
Cateterismul vezical se recomanda In scop:
a)- diagnostic pentru a diferenpa retentia urinara de: anurie, sarcina, tumori uterine~
ovanene;
148

~de
fn caz de retenJie unn~~r~
Perseana in varstA, de

!,""

""lllnenuJ clinic al Pfostatej care

lllOSCUhn Care prezina acuza urinare, POCforal!, SJiriiinit fn COate~ genunchiflJce Pnn ttqeu. 'ectal: Pacientul stl fn I'0>4ie

aprecierea: voJumuJui r

organele Vecine.

~ cu pr~oarele tndeplrtate; tu~eul rectal se

P Ostatet, consJStente, fonnei, sensibilitl tii li delimitirii ei

V. EXA.MINARI CO.MPLEMENTARE iN BOULE

APARATULUIRENAL
V.I. EXAMENUL DE URINA
. .- examenul de urinii este obligatoriu pentru precizarea existentei
unnare;
' nefropatiei

~, infectiet

cabinet se poate efectua examenul urinar 1i acesta intra in cateuona

- In orice
examenelor
screenino
o
O
. -. estebolt
important
nu numai
In boliboli
alemetabolice);
aparatului renal ci 1i In alte boli (cardi6vasculare.
dJgesttve,
mfectioase,
intoxicatii,

- pentru ex~menul urinii este necesar ca recoltarea acesteia sii se faca dupii o toaletii
localii (Ia ambele sexe, dar mai ales Ia femei), pentru a avea siguran!a cii in urUrli nu sunt
-::ilhplicate eventuale secretii patologice (de ex. Ia femei leucoreea); recoltare3. se va face in
. recipiente spiilate cu apli caldii; pentru uroculturii toaleta este obligatorie ji recoltarea urinet
se face din jetu1 rnijlociu ~i terminal;
- In suferin!e infectioase (cistite, cistopielite, pielonefrite) este necesarii recunoa1terea
...germenului patologic prin urocultura; In acest scop se procedeaza astfel; se dii pacientului o
eprubetii sterila, cu un dop steril 1i se explicii cum trebuie sii procedeze pentru ca sii nu
desterilizeze eprubeta li sa nu apropie eprubeta de organele genitale; primul jet spala
traiectul cailor urinare terminale ~i de aceea se preleveaza urina dtn jetul miJIOcJU ~~ termmal
(5-6 ml.de urinii);
.
. .

aprecierea
voJumului urinar se recolteaza unna m rec1p1ente gradate (spruate)
.
d- pentru
')4
.
tllup e - ore,
. .
a
- examenul urinei trebuie sa se faca imediat dupa micpune deoarece pnn pas1rare, unn
se modifica,
.
) fizico chimic
- exarn~nu l urinei se face: macroscopic (volum, aspect, cu1oare, mrros ,
,
microscopic ~i bacteriologic.

vI I Volumul urinar
- :e

:p~eciazil cu ajutorul unor recipiente gradate !n care se recolteaz.ii lntreaga cantJtate

de urina
din 24 unnar
ore; se poate mead ra 10 limitele largi ale diurezei nonnale sau patologtce
_ volumul
(vezi poliuria, oliguria, anuria).

v.l 2
Traosparenta ~i aspectul urinei

'

.
parenX prin ricirese
~
I.
de c:I trans
ua,
Je
iitii este clara, mpe v . . d uamate, celu

,
. proasp
- i'n conditiile nonnale unna
. . c:J a celulelor epttehale esc
t
tulbura, se forrneaza
un nor d'm cauza mucme1 Y
rezultate din arboreJe urinar;
149

...,!*:11Jki11rei poate fi dati de Prezenta in exces a

"AJL'bo:DIQiilor ca ti de existents puroiului (cis1ite, pieUte)~
- in cazuJ uratiJor prin incilzire sau tratare cu alcaline urina se JilllloezeiU:

- clarificarea urinei dupl adaugarea acidului clorhidric pledeazl .._,.....~ .-~eztilqa

oxalafilor de calciu;
- clarificarea urinei dupa adaugarea a cateva piclturi de acid acetic pledeazl pentru
ex1stenta fosfatilor;
- urina tulbure, datorita puroiuiUt, se limpez~te prin adaugarea de solutie NaOH 100/o;
- urina poate avea Ia emisie un aspect )aptos, opalescent $i acest aspect este prezent in:
hpurie sau chilurie;
- lipuria- define~te eliminarea urinara de hpide~ survine in sindrom nefrotic~
- chiluria - semnifica prezente hmfei in urina ca urmare a obstruarii ciilor limfatice;
<~pare in cancerul renal ~i adenopatia retroperitoneala.

V.l.3. Culoarea urinei

- In cond i!}i normale culoarea urinei este galben deschis, ea fiind conditionata de mai
multi factori (urobilinogenul, uroerytrina, urocromogenul), implicit de regimul alimentar:
- cu cat volumul urinei emtse 1n 24 ore este mai mare cu atat culoarea este mai deschisa, de exemplu In diabetul zaharat, diabetul insipid, scleroza renala urina este foarte deschisa
Ia cu l oar~;

- cu cat volumul urinei este mai mic, cu atat culoarea este mai inchisa; in caz de oligurie, de exemplu In pielonefrita acuta, febra, unna are o culoare lnchisa, chiar ro~ie-bruna;
- culoarea urinei este conditionata ~i de pH-ul urinar; urina acida este lnchisa la culoare
~i apare dupa efort fizic sau Ia cei cu regim alimentar preponderent camat; urina alcalina este
deschisa Ia culoare ~i survine la cei cu regim alimentar preponderent vegetarian;
- prezenta sangelui In urina face ca urina sa aiba culoarea ro~ietica deschisa sau mai
lnchisa (urina are culoare ca "apa In care s-a spalat came" din cauza hematuriei);
- se va evita examenul de unna Ia femei in cursul ciclului menstrual~
- In caz de hemoglobinurie unna are culoarea roz-ro~ietica sau ro~ 1nchis; hemoglobinuna apare In: anemii hemolitice, posttransfuztonal, mfect.ii, stari toxice etc
- prezenta mioglobinei In urina ii confera culoarea ro~ie; miog1obinuria apare 'in caz de
rraumatisme puternice cu zdrobm musculare extmse,
- in porfirinurie urina are culoare mchisa, asemanatoare vinului ro~u;
- In caz de icter hepatic unna are culoare galben-verzuie; In icterul obstructiv culoarea
unne1 este galben-bruna, cu o spuma galbena Ia suprafata (datorita pigment1lor biliari);
- prezenta fosfatunei confera urinet culoarea alb-Hiptoasa;
_
- In caz de alcaptonurie, urina la emisie este clara iar Ia expunere la lumina zilei devine
ro~ie-bf\Jna-neagra datorita oxtdarii acidului homogentizinic pe care i1 con~ne urina (alcaptonuria este o boala ereditara),
- culoarea brun-inchisa a urinei apare In: melanurie (In caz de tum on melanice maligne)

$i In boala Add1son;

.
.
.
.
- culoarea urinei poate fi modificata de unele medtcamente. prranudonul, fenolftalemadetermina culoarea ro~ietidi; santonina - culoarea galbena intensa; albastru de metil culoarea verde-albastru;
- culoarea urinei poate fi modificata ~i de unele alimente, de exemplu sfecla.
150

-rn .condiJii nonnale are un miros fad

.
unna care a stat mai mult tim
sau ~r aromat:Jc, ca al bulionului n~,.,.....;.r..;.~
(m Staz! urinarl);
p are un mros amoniacaJ datoritl rerme:ntalljei 81Cl!IIJ.De
- in drabetul zaharat cu cetoacidoza mir
. .
. .
exhal!, seamana cu mirosul de mere fi
osul unner, ca ~ mrrosul pe care bolnavul il
- in pielonefiite bacilare cist . ~-nnentate sa~ de acetona;
-in tumori vezicale . ,
opre It~ grave, unna are un miros fetid
.
unna are un nuros putrid
,
.
: ~ unel~ medrcamente ~i alimente in era ,
unner un ~Iros specific.
g te (usturoiUl, hreanul, sparanghelul), pot da
A

V.l.S. PH-ul urinar

-in mod normaJ reactia urinei este acda
al .
.
.
de regimul alimentar ~i de ~ctivitatea fi . ~' , cu v on cupnnse 1ntre pH 5,8-7,8, depinzand
ti
. .
lZica pe care o presteaza individul
- re~c~a unnel se poate detennina cu autorul
. '
.
~
bandeletelor reactrve (care au Impregnate
la extremt~atea distaUi reactivi);
- reacpa alcalina survine in re
r
.
infectiile urinare In perioada de .resgtbmt. a tmenltar.!lactovegetanan, alcaloza metabolica, In

'
or tt a co ectu or se
d -

mult timp la aer ( datorita fermentatt.eJ , , . I ) ,

roase, aca unna este expusa mai
_. , .
.
. _
. .
, amomaca e ;
- reactia actda a unne1 apare ca ur
.
1
- ..
. aiabetului zaharat complicat cu acido-c:~~~ a_. regfiz~u Ul .camalt, acuv~tatu fiztce sustinute,
brile etc.
' msu CJenteJ rena e cromce grave, botilor fe-

~~-.

V.1.6. Densitatea specifica a urinei

- densitatea specifica a. unnei se determina cu urodensimetrul

. -- ~n co~difii. normale, densitatea urinei variaza In limite l~gi~ astfel ingerarea unei
can.titafi man ~e ltchtd~ f~ce ca densitatea urinei sa coboare la 1001-1002, In timp ce la un
regtm sec densttatea unnei urea Ia 1030
'
- aceasta variatie a densitatii specifice urinare in limite a~a de Iargi tradeaza 0 functie
renala buna;
'
- !n p~;:actica pentru a ved~a care este elasticitatea functionala renala se roaga bolnavul
ca de cate_;:ori urineaza sa o faca In borcane separate ~i la fiecare borcan se determina
densitatea urinara; In acest fel se obtine densitatea m mictiuni separate (DMS) ~i cu cat
valorile extreme ale DMS sunt mai indepartate cu atat funcfia renala este mai buna;
- densitatea ~i culoarea urinei sunt de obicei 1n raport invers proportional cu volumul
urinei, deci cu cat cantitatea de urina este mai mica. cu atat culoarea urinei este mai 1nchisa
~i
. .
densitatea specifica mai mare; cu cat volumul urinar este mai mare cu atat culoarea unnet
este mai deschisa ~i densitatea specifica maijoasa. Face exceppa poliuria din diabe~l zah~~t
decompensat metabolic care evolueaza cu densitate specifica c~es~uta din cauza ghcozune1.
Proteinuria exprimata merge cu densitate specifica crescuta a urmet.;
_ densitatea urinara este crescuta 1n toate bolile febrile;
afec ti $ii
- In nefritele cronice scleroza renala, capacitatea functionala renala este.
ta

) ~ar
"mtr-~ fazi
urina are initial densitatea' specifica redusa (h.ipostenune
mvan

.ab.ll
1 vel de 1010 (tzostenune).
densitatea urinei se menpne
1 a ace ~ m
lSI

mal

con<fitii patologice in urinl se pot co~tata su~te ~ in

sJsesc. proteine, puroi, zahlr, singe, hemoglobtnl, corpt cetoma, Pl8flleati
pot evtdentia prin examinlri biochimice.

V.I.7. Proteinuria
- define~te prezenta de proteine in urina, J?!"Oteine care~~~mint ~ohuli~;
- inQndi}ii nonnaJe. urina nu conpne decat 0 cantitate foarte ffilC! de...P-r~!etne (50-lQO..
~d~oteine irt11,_ore), c~ti~~_!!~d.ozabill..prin mijloace uzuale (~roteinurie ~oJo~ca)~
- in mod normal endoteliu. capilar_gJomerular este permeab~nt~e ~~
proteme cu greutate rrrofe~ mica (ma1 mica de 60.000 daltoni) Aproape ~~'!!e
pi-oteuiefe filtrate
;JOmerular
sunt reabsorbite
Ia niv.clul h1bilor ~i nu.Qlai _g ~~rle
;:>
-- ~ l}ll~a.rlefiru.tlYa; aceasta constttuie protemuria fiziologidi (uzual nedozabila).
- !Lap.Miti~~~tori multipli ei ..pot..Jl...facto.ri r~nru_i (re~tere~
per.meabilitatii-membr_~nei filtrant~_g!Q_mer~~r~~ulburari de reabs~rbpe tubulara) ~~
~![arenah (factori plasmatici. hemodinamici, hipoxia renala).
In func~e.de origmea proteinuriei ~vea. - proteinurie prerenaUi
- proteinurie renala
- proteinurie postrenala.

PROTEINURLAPRERENALA
- es~e c_Q.IlSeci_nta existentei in sange a unor proteine cu w,utate mole~mai mica
(sJ!h 70 000 da1toni) ca~tra~erseaza un filtru glomerular norm_~; ovalbull)~emo_g!~bi
...Jll!-Olioglobuli.aa, proteina Bence-Jones, albuminele.ac.e.t.o.sill!!_bile intra in aceasta categorie;
- apare In:

1) - aport m.asiv de p.rQ.tei_ne cu masa molecuJara mE~ cum sunt ovalbuminele (care se
gasesc in albu~u1 de ou);
2) - In cazul reabsorqfiei de proteine incornplet digerate Ia nivelul mucoasei intestinale
(boli gastroenterale) sau datorita unui deficit in functia de sinteza ~i dezintoxicare a ficatului
(hepatopatii cronice); pot apare In urina albumine acetosolubile datorita viciilor alimentare
(regim lactat excesiv);
.
3) - proteine celulare normale eliberate in circulape: hemoglobina (1n hemoglobinurii
paroxisti~e, In hemolize intravasculare), mioglobina (apare In distrugeri musculare 1ntinse)~
4)- sinteza de proteine patologice: proteinele Bence-Jones care sunt proteine cu masa
moleculara mica (45.000 daltoni) ~i care apar In urina Ia bolnavii cu mielom multiplu, in
boala Waldenstrom, unele leucemii.

P~QI~~~.!UA _!U:~ (ADEVARATA)

- proteinele circulante sugt _norm~e, proteinuria putand fi consecinta unei cr~teri a
tiltr.at~sau a uoor tulburari de re~~-l!..!liy_ell!l_ tubilo~nali.
- mecanisme de producere a proteinuriei renale:
I . cre~terea permeabilitatii membranei filtrante glomerulare, cre~tere care poate fi
consecinta:
a) unor mecanisme autoimune ~i/sau unor mecanisme infecpoase, de exemplu in
glomerulonefrita acut difuza, glomerulonefrita cronica, sindroame nefrotice etc.
152

oHUiXm rei:lali secundari unei:

- hipoxii generaJe: - proteinuria de efort
- proteinuriade stazl
- hipoxii locate prin: - hipote~siune arteriala
- tromboz! pe cava inferioara.
2.cre~terea procesului de difuziune prin membrana filtranta, de exemplu:
- proteinuria cardiaca
- proteinuria ortostatica
- - proteinuria de sarcina
..
- proteinuria de efort
. - proteinuria de tran~ee
3 .scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor:
-"'
.:. in tubulopatii prin intoxicatii exogene
- in tubulopatii microbiene
-In tubulopatii congenitale (ex. sindromul Fanconi).

'

P-R OTEINURIA POSTRENALA (FALSA)

. : '

-.

~r~teinelss_circu~-~!lt normal~, nltr~ este normal cu fu~Hi

n<?~~ala, tar-~~!~.~s~l; nivelhl.~. -9ailor. ~rj~ar&!mg~~.uc-~ im~Efi~~~~-u.cinet C!J

Pl.:!roi sau sa-9g~;
:
~ . . _.
. '.
- proteinurie-postrenala poate surveni ln :caz de sangerare.la nivelul diiior un;:are in:
tumori bazinetale, tumori ale vezicii Uiin'are, litiaza cailor urinare, polipoza cail~x urinare,
polipoz a vezicii urinare;

- proteinurie postrenala apare In caz de procese inflamatorii ale cailor urinare care . .
g enereaza piurie: cistite, pielite, uretrite;
- proteinuria postrenala este lntotdeauna redusa cantitativ.

AJte observatii referitoare Ia proteinurie:

~
- o form a particulara de protein~ri e_ este prote~nu~~rt<llia.ti.ca care apare ~~nd
Jndivid~T stafui?Icto~ dis~eln d~cu~~:. e~te ~~_sa...cantit~tiv, este m?i frecv~nta l~
c~bertate. Ia nersoanele cu lordoza exprunata m regtunea lombara (lordoza se accentueaza
In o rtostatism :?i genereaza tulburari circulatorii renal e);
- su b raport eyolQ_ti~_r_Qt~in~fi..!.P-Q.ate fi:
.

_ ...jntermitenta
sau
-_.......___

treca~9-!!'e;

~--

. . .-

apaie Ia efort, ortostattsm, febra, hipotensiune

arteriala marcata, insufic1enta cardiacii;

_
-~ fiind de origine prerenala sau renala;
- proteinuria se dozeaza:
.
.
d lfosalicilic solutie
- c~v: puner~a.in .evidenta a protemelor unnare cu-acl su
.
-.:;::

.
. - e 24 ore i se determina <;u meto~
- cAntitativ: se. recolteaza unna emJsa P
. ~ ..

.
-...

d
cu metoda bmretulw,
Esbach. toata ca,nt1tatea de proteme..~L!..~~ - :- .-- - .
. - se utilizeazi metoda
20%.

sal! en ban delete reac.t.J...ve;

- pen.tnui~terminar_ea naturii_proteioelor elurunate_prm unna

electroforetica san imuMie.ctroforeza;
fi
. - - din punct de vede~!~~~y,rotein~ria poate J.
153

nelrotiC pur Ia copai),

- a~ectivl: se e1UP!!!J_I~9.te.ine cu gq~talte.JD..OI~tladlli~
$i survine in nefropatii glomerulare cu leziuni a'Vansate (deca

le proteice eXIstente in plasma).

__

V.l.8. Hematuria
- __..

~ dedne~te ~l~i in urin~ el poate ~roveni din rinichi sa':.l~~I)_.~il~- Uf!!!are:

- in functie de intens1tatea sa hematuria poatc ~-i: macros'copica ~i/sau microscopic!;
* ~maturia . macrosc.opi~a se remarca prin urmatoarele caractere
- uloarea ro.s.i~hisA...a urinei (~a ~i apa in, care se spal~ carnea);
-ut:i.na..p_gate av~i....culaaru.w_n !rtchi.sli (prin pastrare) sau poate con tine
eaguri de sange in caz de hemoragie masiva;

* !!~tr~!Ja

micr~SJ~P.~.~.'

- examenul microscopic evid~azl;_pr~ze~.JJ.Pui....numru:-:tna.ce .d.cU'!etmnii pe

LID..p, i~ ac~i4.f_QQ..se face ex~enul sedimentu1ui @._r.ar P-_e minu_t; .
- prin urina se elimina in mod normal ~0-1 000 hem.atti pe minut, deci rare
~m~_!i _Cl-3...Q.. ~1pul JEicrq_~~QQ!c) se P<?..L8~3i~_sn~Luri_n ~QrQlal, mat ales du?a
ff. it

~ I .
..
. -= ~Ferminarea c-aatitativ.a se-face-cu...a~orulmai multor..metQd~; _f.!:Lffietoda
~dd.is-Hambnr~ ezul!at\JJ este patologic cand depa~e~te. 1000 eritmcite/minut,;_

hZIC;

.. .

,.._
,..._

......

'

r--. - lu_hemo_g19l?.!IlUrie.

~i~g!nbinurie ~i porfir:e culoare urinei este ro~ie dar nu sunt

deci he__maturia trebuie dtrer.en!i~~~~estea. c.u ajutorul exame~~i mit:roscopic al sedimentului urinar )n care nu apar hematij;

.l.
- cu~oarea ro~ie a urinei poate fi determinata ~i de unele substante exogene: sfecla ro~ie,
.~ piramidon, algocalmin dar la examenul mtcroscopic in sedimentul urinar nu se gasesc
hematii;
- se impune ca Ia sexuJ feminin sa nu confundam hematuria cu sangerarile (tiziologice
sau patoJogice) care provin din organele genitale ~i care ''impurifica" urina;
- r~12.oa_sterea existentei unei hematurii ne obliga sa precizam sedi.ul ~i c~a~j~Q_tiv
pentru car~ recurgem la proba celor trei pahare: bolnavul este rugat sa._\.!rineze in trei
p~~r~~~~<?ltand _sePirat unna de Ia tncep_uful, de 1i!!.ili!oci..il ~i de hi ~r~!~I mic~unii~
a) - cand sangele provine din uretra sau prostata, hematuira este prezentalainceputul
miqiunii i urina din primu1 pahar este ro~ie intens ~i vorbim de hematurie initialii .care
apare In leziunile traumatice sau inflamatorii ale uretrei sau In boli ale prostatei cum este de
plu cancerul prostatic;
b) - heznaturia cu punct de plecare renal sau bazinet_al face ca urina sa fie colorata in
in toate cele trei pahare ~i In acest caz vorbim de hematurie totali care apare in:
- gl9merulonefrita acuta ~i cronica
i)"?.r~~ente ~~.

- litiaza renala
- cancer renal
- tuberculoza renala
1S4

!_

.. .

i'iblWiia apare in
al"l..tea; 'fllte de OtitliiJil:-ifi
lle1rnaif61'iie JiftaUalll.l _: SUrvine in cistitl TBC, Jitiazi vezicali, polap veziCal.'fiiiiiirJ
stabal~rea locului ~i <:auzei hematuriei se recurge 'i Ia alte invesaw.tw

- examene ecografice vezicale renale

.
- examene rad1ografice
- cist oscopie

- hematiile decolorate
a he matune1!

~i prezenta cilindrilor hematici trlideazl originea glomeruJIJi

V.1.9. Piuria
-

-----=-

defin~ prezent'!._Quroiului m. u~

exist~nta inflamane~e.

caiiQLuri~oate

- den ota
sau cronice a
sa apara in
.cistite, pjelit!, pLonefroza, tuberculoza renalii, litiazll. renalli infectat!., pielonefnta, uretnra,
- piuria mai poate sa apadi ca urmare a deschiderii i; aparatul renal a colecttilor purulente lnvecinate: abces perirenal, abces perirectal, abces de prostata;
.
- u_rina care conti~roi se recuno~rin as2ectul siiuJulbure;
- e:xamenul microsco..eic se caracterize8,4a prig ~~~citurie, care este martorul ptune1,
- se poate efectua p~ celor.J.._pahare pentru stabilirea originii piuriei:
- piuria in itiala: - cand urina conj ine puroi in primul pahar; .

.j

..
.

poate fi determinata de puroiul din uretra ~i prostat~ Jn caz de

uretrita sau prostatita;
,. - p iuria totala:
cand toate paharele conpn puroi;
apare In: pionefroza, Iitiaza renala infectata, tuberculoza
renala, pielonefiita;
- piuria terminala - puroiul este prezent In paharul al treilea;
.
apare In procese inflamatorii care inter~sea::a veZJca:
cistite acute ~i cronice, tuberculoza veztcala;
- sub raportul evolutiei distingem:
~ . .
.
- piuria pasagera (trecatoare) apare m ctsttte_acute,

- piuria durabila - apare In tuberculoza renala;

.
enului obiectiv
_ diaonosttcul etiologtc
. a 1 p1unet
. se f:ace pe. baza
. anamneze1,
. ..
exam
'
1
~
O'fafiei uroorafiet ctstoscoptet,
_
,
::;, - '
5 ml de urina .p_este care adaugam
e.xamenuiUI c:omplet a unnet, eco-=~
.d - t lSJfei mtr 0 eprubeta punem
-.
- piuria
evl _El}laz.a_a . -"T- .::........... .... , , b; ta se rastoama br:usc, dupa care se
ciiJ:e,a
de SQ!
;r
aer
piuna este
b t a ~10 pOZ'tta tnttlaJ
a atUQCl ..CJl.!l. - p - - - - - - _;--ad~~-.
--~
.prezeQ_ta.

~e

PiGafirri

~i

Na~e.aetue_~ ;J'~ bul~d~

p~rsistent!l_

V. l. l O. ~ -

."' ..~. ate prezenta glucozetJn

.,
-.
- ~ <d . ..
ina nu contme glucoza,
- 1n condttn norma!< ur in.=..de:
.
zei Ia ni.-elul
- anar itia o-h Jcnzei tn unna ~re la c
lui renal;de reabsorbpe a gluco
.:.
~::- } e .
1 (scaderea pragu
r
d fin

-~.

a) - IeztUnt r~e
.
I.
e ce
b) _ h1perg tce~t
. ~ diabetul z aharat);

.
tubulUI);

g hco zuna m

depa~e~e

. .

pragul rena rde

. ehmtnare
!55

a glucozei (astfel apare

.

- alti ~ de carbon: pentozi, ladozl, plactozi,

- sub' raport evolutJv glicozuria este:
- pasageri: - in emotii mari (stress putemic);
- in infarct miocardic acut
- in boli endocrine (hipertiroidism. boala Cushing);
- permanema: in d!abetul zaharat ~i diabetul renal (transportul transtubular al
glucozei este deficnar in ultimul caz);
- g!~ozmia se poate...determina cu metode:
- calltatv~ - cu.~d~lete reactive imbibate CtLenzime (clinistix. glucotest. clinitest

ere.), c_are se-~ecteaza in urina i daca a_Ear.~~ulo~r.!_8 ~~~~~

_rezuJJ.~~u1 este poztt.tv. .

- cu r~l3..~!ia...Iro.mro.er

-. cantitati_ve - CLLrJ::acti?_f~~g sa~ psin exarnif!are polarimetnca etc.

V.l.ll. Cetonuria
~~~~~~~~~~==~~~rina;

- cQ.r~i cetonici sunt: acetona, acidul acetilaketi~_a.cid.ul betahidroxibutiric;

- P_ez~ c.QrpiiQE_ cet9Ei.i. in uri_r)._a d~nota o ~ulburare a m~tab91js_rnului lipidtc
( catabolizarea incompleta a acizilor gr~i);
- (:Orpii cetonic1 apar in urina in urmatoarele situatii:
- post prelungit
- inanifie
- diabet zaharat decornpensat metabolic;
- <;.o-qi- e-tQ.Dicuu:ina.ru~~22_dentJaza~adaugarea Ia .5 m_!.d_e urin~. de hidroxid de
r~?i-Feacti-v-l..egaL;-aR_arJU}....Culoare-violet sub. fQ_rma unui inel, Ia limita de separare a
unne1 de reactiv Pot fi evidentiati ~~ cu aJutorul bandeletelor " Ketostix" .

- - - - -

V. 1.12.

+~

---

P.Jgm enti_L~ili.ari

- ~in caz....de: - icter hepato-ce~Jar

~ecanic
culoare In@ is~ ?auJ>IJJn~ ~Yrinei (~erea.:neagra);

- determina o
I
- s~~u reacti.Y_L1lg<?J~ .P.ro._e_dandu-se astfel: se pune urina in eprubeta, se
lncli!li
,_ .eprubeta ~j prj_n QreliQ.ger~. .pe. ~~teJ~ !}Cesteia, se pun 2 em-de reacti~ Lugol; se
readuce~rubet~z.iJi~ ini~la ~~ d_
aca I~ locul de separare apare un inet verde inseamna
c.!_rea<4~~~~ va.

V.I. 13. Urobilinogenuria

.,.
- este prezenta in icter: - ~itic
- faza initiala
a icterului hepato-celular

Se p.uneJn e vid~ c11 reactiv Erlich car~determina aparitia culorij~iU.JJ.ri.W.!Jurina

en usa proaspat necesita racirea eprubetei sub jet de apa).

156

menul sedimentului urinar

S~imentut urinar se obtine prin

fu
. .
turatiilrninut timp de s minute Su
centn g~rea unn~ (recoltatl dtmineata) Ia
din centrifugare) pe o lami; se ~co:C~';;~a~t~lmsel~nl~tur~ ~~ se dep~ne sedimentul (rezultat
La examenul microsco ic se co

e ~~ se C!te~te la mtcroscop.
urinari ~i cristale.
p
nstata prezenta urm~toarelor elemente: celule. cilindrii
V.1.14.1. C~LULE_LE
Celulele pot fi

~PjtelijtJe

- provm din rinichi, cat urinare ~i organele genitaJe

--.au
tmp~_rtanta practjca restransa fiind expresia unor descuarnari sau a unor
mtlama~u

- t~c:r~le_ (celule .mari, neregulate, cu r..tclei In mitoza), apar In cancer renal

- h~:!'_ l.:_~c:_~ci!:, a caror semnificape sa prezentat Ia hemarurie ~ leucociturie
V.l.I 4.2. CILL\l"DRU
----
Cilindrii urinari:

~re

4n

rezi nta mu!aje QrotOi ce_aJ e tub_l_ior .!J!il)i(e_ri (deci au origine rena!A). sun!_ constituiti

mucop[Q!eina amm:IfOrsfall, secretata i'n urina de catre celulele tubulare $i precipitata

- ..
.;:. pot fi de doua feluri : necelulari ~i celulari;
.
.... .~
a) cilindri necelulari sunt: hiallni, _granulo~i. graso~i, cera~!, pigmentar~.
.
-Jpilindrii hialini sunt incolori, tra.nsparenti, drep}i sau u~or 1ncurba~; au o semnifica~ie
semio.logica redu~a- pot apare atat in condi}ii normale, cat ~i i'n unele.stari patologice (febra,
glomerulonefrite acute, nefroangioscleroza);

1n lumenul tubular;

- fcilindrit granulo~i sunt de culo~re galbuie, opaci, cu numeroase granula~ii; apar in

toate bolile renale care se !nsotesc de proteinurie;
,.;_ cilindrii cero~i sau coloizi sunt colorati galbui ca ceara, sunt s~ur}i ~i gro~i; apar in
insti"ficienta renala avansata ~1ln amiloidoza renala;
'
- cili~drii graso~1 (granuio-graso~1) con tin grasimi alaturi de materialul proteic precipttat
~i sunt granulati; apar in smdroamele nefrotice;
.
.
. .
- cilindrii pigmentari sunt cilmdrii impregnap cu ptgmenp; e1 pot fi: bilirubinici.
hemootobinicl, mioglobinici, etc;
._ .
..
b) cilindri i celul~ui.sunt cilindrii care au In structura lor dttente celule: hemam,
leu~ocite, celule epiteliale;
. ~
.
.
-~ d .
_ cj.lindrii epiteliali con tin celule epiteiJale tu_bulare ~~nJate .m m~z.aic, ca nl$te pla...,.r e.
nnitica mflamaria acuta a epiteliului tubular (prelonefrita, sep_ttcemn), .
. .fi .
_

ser,

~ cilindrii he,;,atici sunt forma[i din hematii aglutinate ~a nrve~u~ tubiior unm en, apar rn

'7JomeruJonefrite, traumatisme renaJe, htpenensJU~e artenal~ malt;;:-na et~, . lonefiite

e

cilindrii leucocitari sunt alciitU!fi din leucoctte!e ag!u\'~:~~t' ia~~ ~:~:~, dec~t cilrndru

. Cilindrii. trebuie diferenpatJ de cth~drotzt care sunt ~ad ps::>eJdocilindrii care sunt con.
1 b
tnfurcate precum ~~ e
adcvarati ~i au exrremtta~~ e .~- sau .. - - ' fata nere~lata ~i granulata.
<r!omerate de urati, leucoctte ~~ bactem, cu :>upra .
:::>

;j

. . . drii cristale rezllltate ~n

CJ1m
,
.
edusaSed iment~! urinar poate conpne _ma. C . 1 I pot fi prezente- in cantttate r

v. 1.14.3. C RISTALE LE

fara de celu1e ~~

~ -
t::
precipitarea
sub aceasta tOrma
a unor sarun J:ISta e e

15 7

~---t~tl~ unnar al unui

om slnitos.

~~~~:~~=~'

~-~~~~~~~~li~tiaz~e~i~u~n~n~ar~e; (dacl alimentafia este

Vom trece sumar in

pnnctpaJeJe f~e i aspecnat lor iiiilcr'Ci~:>pje.
- A~idul. uric prezmta sub formi de lamele romboedrice, de tablete bexagonale, de
rozete, de stea - avand culoare galbuie. Uratul de amoniu are aspectul unor sfere mici cu
radiatii periferice. Acidul uric ~i uratii a par In urina in exces in caz de hiperuricemii (primare
s secundare).
- O~alawl de calciu se intap~eaza ca mste phcuri (cristale octoedrice) str!Jucitoare
Sun ine In exces de oxalune, ca ~~ dupa con sum exces1v de ciocolata, spanac, ro~ii etc.
.,..

- Fosfatii amoniaco-magneztem iau aspectul unor capace de sicriu

-_C.oleste~~precipia sub fo~a de Jamele incolore, translucide.

V.2. EX.-\MENUL BACTERILOGIC AL URINE!

Prezenta piuriei ~i leucocituriei obliga Ia efectuarea examenului bacteric?logic al urinei,
penrru a cunoa~re agentul etiologic al infeqiei urinare, precurn ~i pentru a institui terapia
adecvata.
Examenul bacteriologic se face din urina recoltata proaspat dupa o prealabila toaleta
!ocala a organelor genitale externe. Recoltarea se face din jetul mijlociu (eel initial avand
rolul de a ''spa! a'' caile urinare) intr-o eprubeta steril~.. Din urina astfer recoltata se face examenul citoba~terioJogic al sedimentului urinar colorat ~i urocultura - pnn lnsaman~are pe
medii solide In J!lOd no~ma! urina nu con tine germeni, sau contine 1O.QQ~ r~
p~entaEJ_d
---R~iuna este sem_ni~tiva ca.nd con!lne peste
I0~ 000 g~r;n e!!J!mLu.rina. -~-~cte~i!-lria cuprinsa lntre 10.000 ~i 100 .000/mi urina-trebuie
c<l.'1SideratLsus.pecta_~i...Y..om._repeta exami.r:.area . Prezen~a bacterjuriei nu se coreleaza
totdeauna cu piuria; por exista uroculturi poziti\e tara piurie sau piurii cu urini sterile (pe
medi!le de cultura obi~nuite- In tuberculoza rena!a)

EXPLORt\REA RINICHILOR SI A CAILOR ORINARE

:\J;Jioacele de explorare renala ~i a ca!lor urinare sunt multiple ~i ele pot viza funqia
r~nala, modificarile anatomice de Ia acest nivel sau cauzele care au generat modificari.

v:3. EXPLORAREA FUI\"CTIO:\fALA RENALA

Ex1sten!a unei afeqiuni renale (reievate de anamneza, examenul obiectiv ~i examenul
tmne1) impt..ne evaluarea starii funqiona!e renale, in \'ederea aprecierii gravita~ii leziuni1,
e\ :>Iuper ~~ tratamentului necesar. !vfijloacele de explorare func~onala renala sunt urmatoarek
- Examenul urine1 (in speciai densitatea urinara determinata in mictiuni separate/24 ore,
corelata cu volumul urinar). Cu ca.t densita!ile urinare (in diferitele fractiuni) sunt mai
drfence ca valoare, cu atat capacitatea func!ior.aHi renala este mai buna~ cu cat aceste valori
sunr ma1 apropiate, mai uniforme, cu atat capacitatea funqionala renala ~ste mai aJterata.
- Cercetarea concentratiei produ~ilor de degradare proteica in sange:
l) CJ.eatinina {valori norm3:le = O.......&J ." mg%) este.cel mai fidel indicator al insuficientel
rl!nale,
158


_c:fr::F~r'i~~.f-.~~~~!ll..ltlQc~le 20-40 lllg %) poate er~te atat in afecriunile
renate cat $t

i!x~ale .
hipoteasiune ~rialii niarcatii, Pre~cu~m~
Ill a~ ~!etc :res<ut ':'U Citabol~"! PfOtcic ml!rit);
.
.

)~crdul. u~c~~~~~!:..:4-~.!!!s %) ~r"lte alit in insu fi~ten~a re~la cat 11 "~

"'<traren~le
(hrp.runcenue pnmanl ;au SOct.ndOri, .leucemie etc.). .
.-~
.
. Explorarea concen~ellli!I!'JifiPiftrOii~i din plasma!~; Urin~ (Na, K, Ca,
---- -'-~..Qro_p,ararea lor cu valor"' ~: 'niYeltiJ "ldT"S~ghin-:e~te insa influen~at ~i de
.! .. .

.
.

extrarenah (boli digestive, endocriOe). Concentratifselici. nOrmal;: a principalilor el

este urmiitoarea; Na "r3 5-145 mEqA; K l,S-5 ,5
Ca-- = 4 ,i-5.1 mEqA;

. . . C 1-=:: 96-I 06 mEqti.

mEq.~;

- Echdtbrul acido-baaic poace fi Cvaluat direct prin determinarea PHului sanghin

rna I = 73-7,4} sau indirect prin dozarea rezerve i akalin e a organ ismulu i (no m>a!
volume
cu_ajutorul metodei Astrup care"ne informeazli asupra
pre_ .
C 0, (''"I on normal e 40-4 5 mmHg) 1; a blcarbo natUI ui. Estc uli,l <)e cunosc(ll 1n tnsu fict<nta
rena a.
.
. : . ,. .. - ,
.\ . . .. . . .
._
_de .<><plora.re
(
I
:car,e: defi n ei te vo!:JuJ-:-d e p
a, ( 10 m I)
I
. tfei:linia p
dCP"uiat iio 0 .subst1n Iii :i{l uni
,;n; p ( I n;imiJ): se calcu

. dup_ii formula C" UxVIP iq care c

. ,,.:. . . .
tan rei (ln mgiml). v volumul urinar (mitmin
=
.

. .Cu aju toru l clearance-uiui se.m.asOari. fluxul

. ,
@neru Ia r, reabso rbjia ru bu Ia ia a di (e"r(Jilo r iicod lij i din.
i
>.
. . . ,:'4.'!.:'
,

(
il))ul
a
rii.
C
ea
Olai

u
tilizati.
pr<lba
este
-cei
.care
;
\
feaza
Cr"'-ti
n;
n
a
l,
care.. maso
.. ,, . ..
.
.
. .
. ...
.
. .,. . ~ ..
.
,
fi.J.ft? rea glom eru Iaca; valori te normale son t 13 5+!-35- ml!ni ;;,-_ . 1{; . .
:

CO,~_sau

. ,_

Ph-~lul

"'~

t;;. ;.

Pr~bele
func~ionall( reri?libaz~te: .i}ae_terrni~are,:: ~~~aranc~:~l~i
co.~frS~fl ~U d~: ~ura~U>JiiM!a!lcii.),
l~sm
car~
nn~iln;cnlesle
tat~a .~
lea~

sv~s

~';~,~-: (/ti,i;~ryl)
-~~;.~;

".o}-~L ..,.

(1;::.. ~.t:,>.
l
,n
:;

VA.

..~

=c!eal~nce'-Ui"rmum~~-~.l),U=
co~~e~~r~~i~-urinara
~-.P ~o ~~traJii' plai;~,
~\;.<,o,;Su.b>.~!1~-~i>I~~i'ic r~nal,b~>_rea ~itrOtu)u}'
flO, . en-Jo~O.
~ri.m ti.~~"seer<J<a_
~:>:ctn
a
...
d~

EXPLO.R."-i<EA;~ORf0ioGicARENAl~'$i
cA.ILoR
r

..

uRINARE
~

~-rezenia

~'! ~,

Existli numeroase
muloace
m,,
- k

.. .de explorare mor fiolvgtca:

... p,, c,
-I
- <"Ort:ue
pe scun. .
.

. ..
. ; . :
. .
uro.,ratia
- Exarnenul ridiologic: r2dioorafi1. renal;; simpla (fara substen;a oe wr."-5 '-1 . ~ ~1
~ de conrrast.
care se admirtistreaz?._.waveno,~) pt~o.,ra:.~
feu
unoi subs.nnre
fi_.1
'
. .
..
.
.

comouleriz.ata,
?.rtenogra
IC. re. -
tomogra'''- rena .
.... . . I i rinichilo:.

t.orm all!
L!
., -.,sc mijloace.. de inves!loa;e
ne o f'eoa- m
. auora
' .. fomc.et

'-..: \0
. 1.,.J:nu mod'focarilor
t
'"'
. vezic:t
.. urware.
.
. . . !or. prezc.~.et
-t . ca.cu.
I l;lo". sau
,
.
...... .:.-:.:.,'o,.
~""u
OOZ!pel
. a tumon.or.
.
.
.
.
.,_,.,
.
d' " ' ' ' ~ ' a
.

r;
1
~
~
...
ei1ia
si
"'i'OZer
arteret
"'~:~a:-...

' .

..: ,;c2. reno-uretao,. -..,crura etc. car z<tonogra"" re eva

- .....
2
._.
. .,.
d . 'ora:-e mo, :Otv_.
.
ceo or- ?i- CPV"'nit mi;!ocui eel mar uu tzat- e ~xp.
.
.-..~ ,. ;: :- liti:!.ZC!;
- '- ililO.
...
..,.. r
v=- .~:~,-;
"'- ... :...!!-:::
. manornJa~:t
,_ .r-:-:... C.t.a.
. a'""os"~:.
r.e uri!
'~ . ~ 1e. (:.!:1 ~ . .
. h di::~nr;o5ticul
. o.
,.... -
,. .. -::. - 2!~

~-"'G=:-,...,n{oiae:>cnJctt.::a:en
-: e~
t....
.

~ urorul
~scendcntli., ccstogrc.fi~.

~-

----- -.
7

~~

P~z

~nal:i

0'-~~ia
ton,o~.
~

cu1nen~:;.

00

~
oru

,.
;

-;
"r'"'chlo;
<e
race
cu
Ju,
....
.,.,.
1 , __ a.,.,_a::1ic car~'"'
- t:xt'\'""rarec.
rc..:iO.ZOtOpt:..- c: t.:: ....
r-~.
..
,.
,...
~1.:;
cu c;:racL;;:::
..
. .
. r .... -, ..... "'"""on...
.
. _,., seoo~
! ) ne

:ro~ram~:
!ZO:Ga:ce
~::,\r::~t~.::-<=-~"~
,_ .. _ . _ . -r"o-'T1c.-~i;Lr;:ncuon!;.....
; . -
;;;:
. 1-~ re""'C'
.
' ~;o
, ....,1eru
. oo 7::Je;
cte rance-u,
"' '"' .".. .UOL!.c..,
. .!~r 1'urn;zana ''' ' :" .... . .....
..
, :, ._,

....... r.

.-.-; ~

' :'" ..
...

~~~~~~2
tiec~:ui rinichi): . .- ..
: -:'.. :~) scintirafie! reii~!e .n~. . esar: i~_"_ -...

'(

r--u
-or=l(\r_,~,
-~~,o,.
:,, .._.. -t""'!l~11e
'- - I : aU:-o '...

.:.

o~stru:"'ttv~).
....

(ll::t:700SUCU

anoma!iilor
renale
' ..

congt:nhG 1-

~-ramrost=t'Oiliism1ului pntnu ~--

~~t'ii~- de asemenea (!~ra posibi1it~tea ind:iviiuatltliftt'
an~e!!::ffl! Oa cei cu hiperrenir.ernie s~ .,'Or ac!ministra beiiD&oc:uu:~}
- Punc~ia biopsie ren!l! ue ca ihdic:a!ii m~ore sindromuf ..."tr,rn!t"
hema;ruoe de e:iolcgie neelucidata.

- Retropneurr:opei!to.1et!l, care cu c.iurorul e.xamenu!ui radiologic. oferi infoimaii!

~upr<:. polului supe;-io: ien2: prec::m ~; ref;,-i\orTa supra;e~~la.
~.-.,.

-~~
.... . . _...
,
.
;

...

..

,.
.... . -... ---

MIRCEA VALERIU ONACA

SEMIOLOGIA APARATULUI
DIGESTIV

Cuvlnt fnalnte

Cap.l. Semlologla bolllor aparatulul dlgestlv. Generalf.itl ......................

1.1. Anamneza

1.2. Simptomatologia .. ..... ..... ................ .. ........ .. ... ... .. .. .. .. .. ..................

1.2.1 . Durerea abdominala .. .... .. .. .. ... .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. ... ... ... ..... .. ..
1.2.2. Greata ...... ...... ....... ..... ........ ... ...... ..... .. .. ...... .. ...... ..............
1.2.3. Varsatura . .. ......................................................................
1.2.4. Regurgitarea .......................... .......... ................................
1.2.5. Eructa~iile ................ ................................... ......................
1.2.6. Pirozisul ........ .. ... ...... .. ... ... .. ...... .. ...... .. ...... .... ... .. ... .. .... ..... .
1.2.7.Sughitul ..... .......................................................................
1.2.8. Disfagia ..................... ....... .......................... ......................
1.2.9. Modificari ale apetitului .... ................................................
1.2.10. Tulburari de tranzit intestinal ..................... .....................
1.3. Examenul clinic obiectiv ...............................................................

19

1.3.1. Topografia abdominala .. ... ..... .... ..... .............. ....... ............

19

1.3.2. lnspectia ..........................................................................

20

1.3.3. Palparea ...... .. .... .. .. ..... ...... ..... .. ........... ... ..... ..... ...... .. ........
, ... ...................................................................... ..
1.3 .4 . Percutia

27

sa
11
11

14
14
16
16
17
17
17
17
18

1.3.5. Ascultatia ........ .. ............................ ..... ......... ............ ... ......

32
34

1.4. Examinari paraclinice .................................................... .............. .

35

1.4.1. Examen radiologic .......................................................... .

1.4.2. Ecografia abdominala ......................................................

35
35

1.4.3. Punctia peritoneala ..........................................................

35

1.4.4. Laparoscopia .................................................................. .

36

1.4.5. Examenullichidului de ascita .... .. ... ...... .... .. . .......... ........ ...

36

Cap.ll. Semlologia cavitlifii bucale i a faringelul :

2. 1. Anamneza .....................................................................
2.2. Simptomatologia ..........................................................................
2.3. Examenul clinic obiectiv ..............................................................

1.Anamneza ...........................
3.2. Simptomatologla
3.2. Examenul clinic obiectiv ............................
3.3. Afectiuni care se asociaza cu sind rom esofagian .... ............... ..
3.4. Explorari paraclinice ..........................................

52

52

Cap.IV. Semiologia stomacului ................................................................ .

4. 1. Anamneza ............................................................. .. ... ..
. ...................................................... ........ ....... .. .
. tom atoIog1e
4 .2 . S1mp

54
55
58

4.3. Examenul clinic obiectiv .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. ... ... .... .. .. ......... .....

59
59

4.4. Examene paraclinice ..................... .................... ............... . ..

4.4.1. Explorarea morfologica a stomacului .. .. ....... ... .. .. .. ... ..... ...

59

4.4.2. Explorarea functiei secretorii a stomacului .. .................. ..

60

4.4.3. Determinarea prezentei Helicobacter pilory .................. ..

62

Cap.V. Semiologia bolilor duodenului .................................. ...................

63

5.1. Anamneza ... .. . ... .. ... .... .. ... .. .. .. ... ... .. .... ... .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. ..... .. . .. .. .. ..

63

5.2. Simptomatologia ...................................................... ... .... .............

63

5.3. Examenul clinic obiectiv ........... ...................................... .... ..... .. ...

64

5.4. Examene paraclinice ...... .... .. .. ... .. .... ........ ...... ....... ... ...... .... ..... ... .. .

64

Cap. VI. Semiologia bolllor lntestinului ................................... ..................

6.1. Anamneza ............................................... ............. ... .... ........... ......

66

6.2. Simptomatologia .. .. .. . ... .. .... .. .. ... ..... .. ... .. .... .. ... .. . .. . ... ... ... . ... .. . ... .. ...

67

6.3. Examenul clinic obiectiv ...................... ................... .. ... ............ .....

69

6.4. Explorari paraclinice .. .. .. .. .... .. ... .. .... .. .. .... .... .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. . .. ... ..

73

Cap.VII. Semiologia bolilor ficatului ................................ ........................ .

7.1. Anamneza ................... ........................ .. ....... ........ ................... .....

66

78
78

7.2. Simptomatologie .................... ....................................... ............... 80

7.3. Examenul clinic obiectiv ...............................................................
82
7.4. Explorari paraclinice

88

....;_;..... .._8emlologla bolllor coleclstulul sl clllor blllant ............

8.1. Anamneza
1};1

8.2. Simptomatologie ..................................................................

8.3. Examenul clinic obiectiv ...............................................................
8.4. ExplorAri complementare .............................................................

Cap.IX. Semiologia bolilor pancreasului .................................................. 100

9.1. Anamneza .................................................................................... 100

9.2. Simptomatologia .. ..................... ....... ... ............... ..........................

9.3. Examenul obiectiv general ...........................................................
9.4. Examenul clinic obiectiv al abdomenului ......................................
9.5. Explorari complementare in bolile pancreatice ............................

102
103
104
106

Cap.X. Semiologia bolilor splinei ........... ................................................... 109

10.1. Anamneza ...... ... ....... ...... ................ ............... ..... ........................ 109

110
10.2. Examen clinic obiectiv ........ ........................................................ 111
10.3. Examene complementare Tn bolile splinei .... ................. ............. 113

1 0.2. Simptomatologia ...... .. ................................................................

Bibliografie ................................................... .. .. ....................................... ..

116

Capltolull
SEMIOLOGIA BOLl LOR APARATULUI DIGESTIV
GENERALTATI

1.1. Anamneza
Varsta: exista afect,iuni care se ~,ntAe1 inesc cu o f recventa
+" crescuta Ia
anumite grupe de varsta.
'
Hernia congenitala este vizibila Ia nivelul abdomenului imediat dupa
na~tere datorita existentei unor defecte congenitale ale peretelui abdominal.
La copii ~i tineri intalnim frecvent apendicita acuta, hepatita acuta virala tip
A. Adultii prezinta in special: ulcer gastroduodenal, hepatita cronica, ciroza
hepatica.
La varstnici sunt prezente afec~iuni de tipul: gastrita cronica atrofica,
cancerul gastric, cancerul de colon, constipa1ia habituala.
Sexul: Sexul feminin prezinta predispozitie pentru afecliuni biliare
(colecistita cronica, litiaza biliara), colon iritabil, rectocolita. Sexul masculin
prezinta predispozitie pentru ulcer gastroduodenal, neoplasme ale tubului digestiv,
ciroza hepatica, hepatita cronica toxica alcoolica.
Antecedente heredocolaterale: Antecedentele familiale ale pacientului au
importanta prin faptul ca exista afec~iuni cu agregare familiala: ulcerul duodenal
(predispozitie transmisa genetic Ia grupa 01, nesecretor), cancerul gastric, polipoza
gastrointestinala ~i megacolonul.
.
. .
Pe langa bolile cu transmiterea predispozitiei genetice ex1~ta af~um care

se pot transmite prin contagiune in cadrul unei familii: hepatita v1rali, diZenterla.
la;nbliaza.

Antecedente pezsonale: Exlsti o aerie de afectlunl

care

rllunet asupra tubului digestiv:

- hepatita viraiA (B,C), care se poate cronlclza sau poate

evo1ua spre

clrozA fi neoplasm hepatic.

- sifllisul visceral afecteaza in special flcatul ducAnd Ia apafi1ia fibrozei
- bolile pulmonare cronice-bronhopneumopatia cronies obstructivA care
prin cre~terea concentratiei de C02 in sAnge favorizeaza apari~a ulcerului
gastroduodenal prin stimularea anhidrazei carbonice.
- cordul pulmonar cronic duce Ia aparitia ficatului de staza !}i a sindromului
dispeptic
- insuficienta renala cronica in stadiul de uremie determina aparitia unor
tulburari dispeptice digestive manifestate prin: greturi, varsaturi.
- diabetul zaharat poate determina aparitia gastroparezei diabetice
- obezitatea se asociaza cu steatoza hepatica, litiaza biliara
- psihozele se insotesc de tulburari ale comportamentului alimentar de tip
bulimie sau anorexie nervoasa.
Conditii de viata ~i munca: Exista afectiuni digestive care pot fi
determinate sau influentate de conditiile de munca !}i viata. Sedentarismul se
asociaza cu sindromul de con~tipatie, activitatile cu orar neregulat al meselor
constituie un factor favorizant in aparitia bolii ulceroase ~i a afectiunilor
hepatobiliare.Activitatile stresante, cu functii de conducere, favorizeaza boala
ulceroasa, colonul iritabil, afectiuni hepatobiliare. Alimentatia nerationala din punct
de vedere cantitativ poate duce Ia dispepsii gastrice, obezitate in caz de excese
alimentare l?i Ia malnutritie in caz de alimentatie deficitara.
Modificarile calitative ale alimentatiei pot genera: esofagite,

ulcer

esofagian sau gastroduodenal prin consum excesiv de condimente.

Consumul de alcool poate fi un factor favorizant in apari\ia unor afectiuni
de tip: gastrita cronica, ulcer gastroduodenal, hepatita cronica etanolica,
pancreatita cronica.
lstoricul bolii: Debutul afectiunii digestive poate fi acut (toxiinfectia
alimentara, hemoragia digestiva superioara, ocluzia intestinala, apendicita acuti),
lent (ulcerul gastroduodenal, neoplasmul gastric, hepatita cronica, ciroza hepaticA,
gastrita cronica, boala Chron), inaparent (cancerul gastric, cancerul colorectal).

10

Durerea abdomlnaiA este simptomul eel mai important care

pacientul cu o suferintA abdominaiA sA se adreseze rnedlculul.
abdominaiA se definete ca o senza~e de disconfort reslmtfti de paclent, cauzat1
de o suferintA a unui organ din cavitatea abdominala sau extraabdominal (durere
iradiatA).
Aceasta durere i~i poate avea originea ln structurile peretelui abdominal
(durerea parietala) sau Ia nivelul viscerelor abdominale (durerea viscerala). ExistA
i o forma de durere iradiata care se proiecteaza Ia distanta de locul de producere,
iradierea realizandu-se pe calea terminatiilor nervoase.
Durerea parietala este cauzata de o suferinta a peretelui abdominal sau a
peritoneului parietal

~i

prezinta urmatoarele caracteristici:

este o durere intensa, ascutita

are un caracter continuu ~i este localizata

este accentuata de tuse, mi!?care.

Durerea viscerala este determinata de o suferinta a unui organ

intraabdominal.
Caracterele durerii abdominale viscerale sunt:

este o durere cu caracter intermitent, colicativ, perioadele de durere

intensa fiind urmate de perioade de acalmie

localizarea durerii este imprecisa, dar de regula este perceputa ca o

durere pe linia mediana abdominala

este de regula i nsotita de alte manifestari vegetative: greturi, varsAturi,

transpira1ii, paloare
Durerea abdominala trebuie evaluata cu o maxima aten1ie de catre medicul
examinator,urmarindu-se care sunt caracterele semiologice ale ei. Se va ~ne cont
de faptul

ca

acest simptom poarta amprenta structurii psihice a bolnavului

percep~a lui este influen1ata de gradul sensibilita~i acestuia.

o analiza complexa a durerii presupune unnarirea mai multor

localizarea, iradierea, intensitatea, caracterul, circumstante de apari\i&,

influenteazl durerea, durata ti simptomele asociate durerii.

11

ti

Durerea locallzati: este o formf de durere care expriml suferin1&

organului prolectat Tn regiunea respectivA:
- epigastru: hernia hiataiA, ulcerul gastroduodenal, cancerul gastric, litiaza
billarA, colecistita acutA, pancreatita acutA i cronicA
- hipocondrul drept: hepatita acutA, tumori hepatice, colecistita acuti,
litiazci biliara, cancerul flexurii drepte a colonului, ulcerul duodenal
- hipocondrul stang: infarctul splenic, ulcerul gastric, cancerul flexurii
splenice a colonului, abcesul subfrenic
- ombilicala: ulcerul peptic, pancreatita acuta i cronicA, cancer al colonului
transvers, anevrismul aortei abdominale, parazitoze abdominale (Ia copii)
- flancuri : colica reno-ureterala, tumori ale colonului, colita
- hipogastru: cistita acuta, litiaza vezicala, neoplasm si TBC at vezicii
urinare, neoplasm uterin, metroanexita, sigmoidita.
- fosa iliaca dreapta: apendicita acuta, tiflita, metroanexita dreapta, chistul
ovarian, sarcina extrauterina, orhiepididimita
- fosa iliaca stanga: metroanexita stanga, chistul ovarian, sarcina
extrauterina, orhiepididimita, sigmoidita, neoplasmul sigmoidian.
Durerea genenlizata: exprima o suferinta a peritoneului: peritonita acuta
primitiva, peritonita secundara perforatiilor organelor cavitare intraabdominale;
afectiuni ale intestinului: enterocolita acuta; bali generate care se l nso,esc de
dureri abdominale: porfiria, purpura Henoch.
b. lradierea durerii
lradierea durerii este unul din parametrii care poate da relatii despre
localizarea organului afectat:
- in litiaza biliara durerea iradiaza din hipocondrul drept ~i in umarul drept
in colica renala durerea iradiaza din loja renala pe flancuri pma in
hipocondru ~i organele genitale externe (de-a lungul ureterului).
- in pancreatita acuta durerea iradiaza in bara,din epigastru spre
hipocondrul stang ~i in spate
- in apendicita acuta Ia copii exista posibilitatea unui debut al bolii cu

durere in epigastru.

12

lntensitatea durertl este descrisl prin prlsma dlaiiiNIA\II

Durerea poate fl de dlferite grade de intensltate: micA. moderatl,
lnsuportabiiA.

-=c81'11

d. Caracterul durerll
Durerea poate imbraca unul din urmatoarele caractere: colicA, arsuri.
intepatura, crampa, distensie, lovitura de pumnal, tenesme.
Durerea colicativa este produsa de spasmul musculaturii netede,
debuteaza brusc, cre~te progresiv in intensitate pana Ia un punct maxim, apoi
descrete lent p~ma Ia disparitie, evoluand in crize.
Exemplu de durere colicativa:
- colica biliara: localizata in hipocondrul drept, iradiaz.a in spate i umarul
drept, debuteza de regula dupa o alimenta,ie bogata in grasimi
Senzatia de arsura cu localizare epigastrica este prezenta in ulcerul
gastroduodenal. Arsura retrosternala (pirozis) apare in suferin'e esofagiene.
Tenesmele: reprezinta senza1ia de tensiune dureroasa, de corp strain
intrarectal, lnsotita de necesitatea imperioasa de emisie de materii fecale.
Senzatia de lovitura de pumnal apare In perforatia unui organ cavitar, de
exemplu in ulcerul perforat.
e. Circumstante de aparitie
Durerea poate fi declan~ata de:
ingestia de alimente:-colica biliara- ingestie de grasimi, maioneza,
smmtana
- boala ulceroasa: afumaturi, condimente, ranta~uri
- schimbarea pozitiei: hernia hiatala
.
_ consumul de alcool sau alimente bogate in grasimi: pancreatlta acutA
_ consumul de medicamente: antiinflamatoarele pot
ulcerul gastro-duodenal

13

declan~a durerea ln

f. FKtorll care lntluenfead durarea

Factoril care lnfluenteaza durerea sunt:

- durerea colicativi cedeazi Ia administrarea de antispastice
- durerea din ulcerul duodenal cedeazi Ia ingestia de alimente
administrarea de alcaline

ti

-pozitii antialgice: decubit ventral Tn faza dureroasi din ulcerul gastric,

pozitie ghemuit apasand cu pumnul regiunea dureroasi Tn faza de penetra~e 8
ulcerului gastric ~i duodenal

g. Durata durerii
Durerea colicativa are durata limitata ~i evolueazi ciclic.
Durerea din iritatie peritoneala este durere de tip continuu.
Durerea prin invadarea plexurilor nervoase de catre neoplasme infiltrative
este permanenta
f. Simptome asociate

Simptome asociate durerii pot fi :

- greturi, varsaturi, migrena In colica biliara
- polakiurie, varsaturi In colica renala.

1.2.2. Greata
Greata reprezinta o senzatie de varsatura iminenta care nu este obligatoriu
insotita de varsatura. Ea poate fi produsa de stimuli psihici fara sa existe o
suferinta organica: vederea sau mirosul unor alimente percepute ca neplacute ~i
care-i creeaza persoanei o senzatie dezagreabila sau poate aparea

In contextul

unor
afectiuni:
gastroduodenale.

pancreatice,

parazitoze

intestinale,

afectiuni

biliare,

1.2.3. Virsitura
ReprezintA expulzia fortata a con~nutului gastric, inso~tc!l sau nu de grea
Mecanismul de producere poate fi: central sau periferic.
ll

14

11111118,.18 .. produc prin atlmulairea

rllmile lmputeurl spre centrul vomel. Pot fi produse de tl'dD)CIOI
oplacee,

supradozaj

medlcamentos)

sau endogene

matabollcl, insuficienti renall In stadiu de uremie);hipertenslune intr1acnlnlilfili1

(tumori, hemoragii, menlngite, encefelite);sarcinl; migrenl, boala Meniere.
Vlrslturile produse prin hipertensiune intracranianl au unele caracteristlci
care le diferen~aza de alte vilirsilituri: debuteaza brusc tara a fi precedate de
senza~a

de greata, au caracter exploziv ~~ sunt descrise ca "VArslturi in jet".

Varsaturile produse prin mecanism periferic sau reflex apar in condJ1jile

excitarii centrului vomei prin stimuli porni'i de Ia nivelul tubului digestiv sau a
peritoneului, precum ~i prin stimuli plecati de Ia nivelul unor organe extradigestive.
Varsaturile de cauze digestive pot aparea i n diferite afectiuni ale:
- peritoneului: peritonite primare sau secundare
- stomacului

~i

duodenului: ulcer,gastrite, stenoza pilorica, tumori

- pancreasului: pancreatite, tumori

- ficatului: hepatite acute, cronice, ciroza, tumori
- vez iculei ~i cailor biliare: colecistite, angiocolite, dischinezie biliara
- intestinului: ocluzie intestinala, infarct enteromezenteric, enterocolita
acuta
Varsaturile de cauze extradigestive sunt descrise in afectiuni:
- renale: colica renoureteralf~. pielonefrita acuta
- aparat genital: metroanexite
Analiza caracterelor semiologioce ale varsaturilor poate ofcri informa~i
referitoa re Ia cauzele lor declanl?ante.
Este util sa analizam urmatoarele aspecte:
Frecventa: - rare, ocazionale: migrene, indigestii
- frecvente: disgravidii, stenoze pilorice, ulcer gastro-duodenal
i n criza, intoxicatii
Orarul: - matinale : sarcina , etilism
- precoce postprandial: gastrite, ulcer gastric
_ tardive: dischinezii biliare, stenoze pilorice
Cantitatea: - mica: disgravidie
_ mare, abundenta: stenoza pilorica

Mirosul: _penetrant, acid: ulcere gastroduodenale .

_fecaloid: ileus, peritonitA, fistule gastrocollce

15

eonpnutul: - apos: ulcer gastroduodenal, cancerul gastric, -~

alcoolism
- bilios: dischinezii blliare, colecistite, anglocolite
- alimentare: toxiinfec~e alimentarll, stenozi pllorici
0 analizA atenti a caracterelor virsiturii ne poate ajuta de multe ori Ia
stabilirea diagnosticului clinic: astfel o virsiUuri postprandiali tardivi, abundentA,
care con~ne resturi alimentare ingerate cu mai mult de 8 ore in urma, care
calmeaza durerea, este sugestiva pentru o stenoza pilorica.
Hematemeza reprezinta varsitura cu continut sangvinolent produsa printro sangerare Ia nivelul tubului digestiv Jocalizata deasupra ligamentului Treitz
(hemoragie digestiva superioara). Aspectul varsaturii in caz de hemoragie
digestiva superioari este diferit in functie de cantitatea de sange pierduta ~i de
motilitatea gastrica. Aspectul eel mai frecvent intalnit este eel de "zat de cafea"
aspect dat de sangele digerat. Daca sangerarea este masiva sau expulzia se
realizeaz~ rapid dupa ce sangele a ajuns in stomac varsatura poate con~ne sange
proaspat. Hematemeza apare in bali digestive: ulcer gastric, duodenal, neoplasm
gastric, gastrite erozive postmedicamentoase ~i in bali extradigestive: sindroame
hemoragipare, varice esofagiene rupte din hipertensiunea portala. Hematemeza
trebuie diferen1iata de hemoptizie care reprezinta sange provenit din caile
respiratorii sau de hemoragiile provenite din cavitatea bucala (gingivoragie,
stomatoragie).

1.2.4. Regurgitarea
Regurgitarea gastrica reprezinta revenirea alimentelor din stomac In
cavitatea bucala,

tara

efort de varsatura ~~

tara

sa fie insotite de senzatia de

t

'

greata. Mecanismele de producere pot fi: refluarea alimentelor din stomac prin
prea plin sau perturbarea mi~carilor peristaltice ~i ale tonusului Ia nivelul cardiei.
Aceste modificari nu sunt insotite de intrarea in actiune a musculaturii abdominale
ca In varsatura. Regurgitarea apare in caz de: hernie hiatala, diverticuli esofagieni,
tumori esofagiene, incompetents sfincterului esofagian inferior.

1.2.5. Eructatiile
Reprezinta evacuarea de aer pe cale digestiva superioara ~i apare in
de aerofagie care se insot~te de aerogastrie. Aerogastria poate

caz
fi prezenti tn

stomatite, faringite, nevroze,consum excesiv de bauturi carbogazoase.

16

1.2.7. Sugh~ful

Sughitul este un act reflex care apare in irita~a frenicului produsi prin
tumori mediastinale, pericardite, hernii diafragmatice, diverticuli esofagieni de
dimensiuni crescute, abces subfrenic.
1.2.8. Dlsfagia

Reprezinta dificuftatea de inghi~ire descrisa de catre pacient ca o senzatie

de oprire a bolului alimentar.
Exista doua forme de disfagie:
- orofaringiana care afecteaza timpul bucal ~i faringian al deglutitiei ~i
apare fn: stomatite, angine, scleroza multipla, poliomielita, sclerodermie, miastenie
- esofagiana care afecteaza timpul esofagian al degluti1iei produsa fie
printr-o leziune Ia nivelul esofagului: esofagite, stricturi postcaustice. In aceste
situatii se instaleaza o disfagie progresiva, initial pentru solide .. ~i ulterior pentru
lichide. Disfagia paradoxala este acea forma de disfagie care apare initial pentru
lichide fn timp ce deglutitia solidelor nu este afectata ~i este descrisa in
cardiospasm, achalazie, afectiuni neuropsihice.

1.2.9. Modificari ale apetitului

Prin apetit se fntelege dorinta ~i placerea de a manca. Apetitul poate
prezenta modificari In sens cantitativ: hiperorexia

~i

anorexia sau in sens calitativ:

parorexia.
Hlperorexia: reprezinta o cre~tere a apetitului , care poate lua forma de
polifagie ce presupune ingestia repetata de alimente in scopul de a calma
senzatia de foame ~i bulimia care consta intr-un apetit exage~t dar care. nu
realizeaza senzatia de satietate. Polifagia poate apare in tulburan

17

neuropsihice.

Zllhllrat. hlpertiroldle. parazltoze inteetinale, ulcer

de1Ci1e Tn boll neuropsihice, tumori cerebrale.

. Anorexia: reprezintl o reducere a apetttului. Aceastl scldere a apetltUiul

poate sA lntereseze toate alimentele fi spare tn. neoplasme ale tubului dlgestiV.
uremie, boli cronice grave sau poate fi selectiva pentru anumite alimente: de
exemplu pentru carne in cancerul gastric. Exista o forma de anorexie falsi care
reprezinta o reducere a apetitului generata de faptul cA ingestia de alimente ar fi
urmata de un disconfort digestiv (in ulcerul gastric apare postprandial precoce
durerea ~i pacientul evita sa se alimenteze de teama durerii).
Parorexia sau apetitul viciat consta intr-o pervertire a apetitului. Cele mai
cunoscute forme sunt: pica care reprezinta tendin~a de a ingera substante
improprii consumului alimentar (pamant, var, creta); malacia care reprezinta un
consum crescut de condimente (acru, sarat, piperat). Aceste tulburari apar in
contextul unor afectiuni neuropsihice sau a unor tulburari diselectrolitice.
1.2.1 0. Tulburari de tranzit intestinal
Constipatia: consta in eliminarea unor scaune reduse cantitativ ~i de
consistenta crescuta, cu hiperdigestie care survin Ia intervale de cateva zile.
Cauzele aparitiei constipatiei pot fi : ingestie redusa de alimente, absen'a fibrelor
alimentare din alimentatie, consum redus de lichide, afectiuni ce determina
raducerea Jumenului intestinal (tumori, stricturi), sedentarism,administrarea de
I

medicamente (anticolinergice, atropina, analgezice, preparate de tier).

,

Exista o forma primara (habituala)

~i

o forma secundara.

Constipatia primara este datorata tulburarii motilitatii colorectale ~i apare

In grayiditate, prolaps genital, scaderea tonusului musculaturii perineale Ia
varstnici, pacienti obezi, multipare.
Constipatia secundara poate apare ln:obstruc,ii ale lumenului intestinal
(tumori ~i stricturi de colon), leziuni anorectale (stricturi anale, fisuri anale,
hemoroizi), bali metebolice ~i endocrine (diabet zaharat, hipotiroidie, porfirie),
colagenoze (amiloidoza, dermatomiozita), intoxicatii cu metale (mercur, plumb,
fosfor), medicamente (antispastice, analgezice, antidepresive).
Simptomele de lnsotire ale constipatiei sunt: balonari, inapetenta. cefalee,
tulburari neurovegetative.
Diareea: consta in emisia de scaune frecvente , de consistenta scazutA
care con~n resturi alimentare nedigerate. Se datoreaza accelerarii tranzitului
intestinal fi apare in urmatoarele afectiuni: tumori ale colonului i rectului, fistule

18

1.3. Examenul clinic obiectlv

1.3.1. Topograna abdomlnall

Cunoa~terea zonelor topografice a abdomenului prezinta o mare

importanta pentru c~ permite localizarea sediului unor afec,iuni abdominale. Existl

nou~ cadrane delimitate prin urmatoarele linii: doua linii verticale care unesc linia
medioclaviculara cu mijlocul arcadei crurale ~i doua linii orizontale: una superioarl
care trece Ia jumatatea distantei dintre marginea superioara a manubriului sternal
~i simfiza pubiana !?i una inferioara care une~te spinele iliace anterosuperioare.
In aceste cadrane topografice (fig .1) se proiecteaza organele abdominale:

;.. ~

: 1r I
,,.,.,.,.,! "'"'A '" 1-

., t

J.

5
"'"""" '~ ~

/1
.

/\ I
.,

.
. le (du a Gligore): 1.-hipocondrul drept; 2.Fig.1. Topografia regiunilor abdomflma I drpept' 5 -regiunea ombilicala; 6.-flancul

d 1stang 4.- ancu

'
epigastru; 3.-hrpocon ~ .
f'. 8 -hipogastru; 9.-fosa iliaca stAngl
stang; 7.-fosa lllaca dreap a, .
w

19

llliMfilll. rfnlehlut drwpt sltuat retroperitoneal.

Epfgastru: curbura mfci a stomacutui, zona can:liotuberOZitai'l.
hepatic, colonul transvers, corpul pancreasului.
3. Hipocondrul stAng:marea curbura gastricA, polul inferior al spllnel,unghh:ll
splenic al colonului,coada pancreasului, rinichiul stAng situat
retroperitoneal.
4. Flancul drept:colonul ascendent, polul inferior al rinichiuJui drept, ureterul
drept.
5. Regiunea ombilical~ (mezogastru) : extremitatea cefalicA a pancreasului,
intestin sub~re, jonc\iunea duodenogastrica.
6. Flancul stang:colonul descendent, ureterul stang.
7. Fosa iliaca dreapta: cecul, apendicele, anexa dreapta Ia femei , por1iunea
terminala a ureterului.
8. Hipogastru: intestinul subtire, vezica urinara, uterul Ia femei ~i prostata Ia
b~rba ti.

9. Fosa

iliad~

stanga:colonul terminal-sigmoidul,ureteru\ stang terminal,

anexa stanga Ia femei.

1.3.2. lnspectia
Pacientul care se prezinta Ia medic pentru o suferin1a abdominala treb uie
examinat atat in regiunea abdominala cat ~i prin efectuarea unui examen clinic
obiectiv complet, inceput cu un examen obiectiv general.
lnspectia va viza atat o inspectie generala cat

~i

o inspec,ie a aparat ului

digestiv.

lnspect ia generala

lnspectia generala va urmari efectuarea unor aprecieri privind tipul

constitutional

al

pacientului, starea de nutritie, aspectul

tegumentelor

~i

mucoaselor.

Tipul constitutional: poate fi astenic, hiperstenic, stenic sau normal.

Tipul astenic se caracterizeaza prin existenta unei distante intre apendicele
xifoid i ombilic mai mare decat distanta dintre linia mediana ~i flanc Ia nivelul
ombilicului. Aceti pacien~ sunt slabi i longilini,au toracele lung, tngust i turtit,
coastele din regiunea posterolaterala sunt orientate oblic Tn jos i tnainte.

20

prezlntl o distantl tntre apendk_.

:cleclt dlatanfa dlntre linia medlanl fl ftanc Ia nlvelul
!Millitfifriilimt.nllt!

pacfentJ aunt robu,tl,

om1rneJa..

bine nutrl~, perimetrul toracic este mare iar

scurte. Afectfunile digestive ti Tn special cele ale veziculei biliare sunt SliiiiWiill
adeseori.
Tipul normosten este plasat lntre cele douA extreme descrise anterior.
Acest tip constitutional este caracterizat prin dimensiuni armonioase, cu
propoftionalitate dimensionala intre diferite segmente ale corpului.
Stares de nutripe: se apreciaza prin compararea greuta~i reale cu cea
idea lA.
Calcularea greuta~i ideale se face utilizand mai multe formule de calcul:
Formula Broca:
Gl
Unde:

=1- 100

1=tnaltimea (em)
Gl

=greutatea ideala

La femei Gl este cu 10% mai mica dedit Ia barba'i.

Formula Lorentz:
Gl =(i- 100)-

a- 150) I 4

Gt = (i- 100)- (i- 150) /2

Ia barbati
I

Ia femei

o alta modalitate de a aprecia starea de nutri\ie o constituie calculul indicelui

de masa corporala ( IMC):
IMC=GA /F
unde: 1= inal1imea (em)
GA= greutatea actuala
2

Valoare normala este: 18-25 kg/m

In functie de modificarile IMC se poate face o clasificare a stim de nulriflll

2

_ subponderal : sub 18,5 kg/m

_ supraponderal:25-29,9 kg/m
- obeZitate : peste 30 kg/m2

21

-~~~~~~~~~~~~~~lit~
8Ciden pondenlll.

......:. . . ..
~

Supraponderea reprezfntl o deplflrl a gretJt1111 ldeale cu 10..~ , .

aaarna tasutulul adfpos.

Obezitatea se caracterizeazA printr-o greutate ce depAf)Bfte cu mal mutt
de 20% greutatea ideaiA, aceasta realizAndu-se prin acumularea unui surplus de
tesut adipos.
In func~e de dispozitia adipozitAtii se descrie:
obezitatea androida unde adipozitatea este dispusa cu precAdere
Tn portiunea superioara a corpului: torace i abdomen supraombilical. Este
frecvent descrisa Ia barbati. Acest tip de obezitate se insote~te frecvent de boli
cardiovasculare i de diabet zaharat.
obezitatea ginoida prezenta in special Ia femei,cu dispozitia
tesutului adipos in special Ia nivelul Oidurilor, feselor i a abdomenului
subombilical.
Scaderea ponderala se definete printr-o pierdere in greutate,peste 15%
din greutatea ideala ca urmare a scaderii tesutului adipos. Scaderea ponderala
poate fi prezenta in ulcerul ~i cancerul gastric, hepatita cronica ~i ciroza hepatica,
pancreatite cronice ~i tumori pancreatice, diabetul zaharat cu dezechilibru
metabolic. Emacierea i caexia definesc o stare extrema de slabire care se
caracterizeaza printr-o sd3dere in greutate cu mai mult de 30% din greutatea
ideala. Se descrie in procesele consumptive din fazele avansate ale neoplaziilor
digestive.
Aspectul faciesului: modifidirille prezente Ia nivelul faciesului pot orienta
medicul spre o serie de patologii localizate in sfera digestiva.
-faciesul hipocratic: prezinta paloare, obraji supti cu ochii infunda'i In
orbite, nasul proeminent, tegumente ~i mucoase uscate. Apare in: peritonite, ileus,
toxiinfectii
, alimentare.
- faciesul hepatitic: prezinta congestie Ia nivelul obrajilor i coloratie icterica
, buze carminate.
- faciesul cirotic: tegumente de culoare galben-bruna, buze carminate,
limba lacuita, par uscat i friabil. In ciroza etanolica culoarea obrajilor este roie,
cu venectazii ale pometilor. In hemocromatoza, tegumentul fetei prezinta o culoare
bruna.

Modificari ale unghiilor.-degetele hipocratice sunt prezente in afec~unile

Tnsotite de hipoxie tisulara: ciroza biliara primitiva, polipoza intestinala, rectocolita
ulcerohemoragici.

22

llftM'j- . . . .

tn .........

diM.

a.a poate fneo11 o serie de eut'erln\8 dlgeMive.

llodltlc61 Ia nlvelul ochllor.-lnelull<ayar- FlelacMr ...
un lnel de culoare galben-brun localizat Ia llmlta dlntre ICierl t1 contll
Tntilnette Tn boala Wilson, fiind o consecin11 a depunertl cuprulul Ia nlveU
membranei Descement

- xantoamele sunt depuneri de lipide Ia nivelul pleoapelor, plate sau

proeminente, prezente in tulburari ale metabolismului lipidic din: dislipidemil,
ateroscleroza, afectiuni hepatice.
- icterul scleral: reprezinta o depunere a bilirubinei Ia nivelul sclerelor fi
apare in afectiuni hepatice icterigene.
Modificari ale tegumentelor. Paloarea tegumentelor este prezenta tn

anemia secundara proceselor neoplazice, hemoragiilor digestive.

Rubeoza diabetica se descrie ca o ro~eata prezenta Ia nivelul obrajilor ce
apare Ia pacienlii cu diabet zaharat.
Tegumentele icterice sunt prezente in afectiunile digestive inso1ite de icter
de cauza hepatica sau posthepatica (obstructiv). In afara coloratiei icterice a
tegumentelor Ia pacientii cu suferinta hepatica se descrie i aparitia unei colora~i
brun -cenu~ii care constituie a~a numita masca biliara cu localizare perioculara .
Hemocromatoza se insote~te de aparitia unei ciroze hepatice i a
diabetului zaharat, pacientul prezentand un aspect caracteristic al tegumentelor
care au o pigmentatie bruna. Aceasta este produsa prin depunere de
hemosiderina

~i

melanina.

Colora~a

predomina Ia nivelul mainilor, antebratelor,

tetei, gatului, gambelor ~i picioarelor.

In insuficienta pancreatica este prezenta o hiperpigmentare localizata Ia
nivelul tegumentelor fetei.
Polipoza tubului digestiv (sindromul Peutz- Jeghers) se manifesta uneori
prin aparitia Ia nivelul tegumentelor a unor pete roietice cu nuanta violacee
localizate perioral.

lnspectia abdomenului

lnspectia abdomenului se face atat in decubit dorsal cu .memb~

.
de-a Jungul corpului ~i cu membrele inferioare in u~oara flexJe cAt t in
supenoare
feritoare Ia fonna
re ..;
ortostatism. lnspectia urmare~te efectuarea unor aprecJen ~~ . .
d
lui aspectul tegumentelor (culoare, erup~l. pllozitate), tea
volumul ab omenu ,
.
.
t .. Ia nivelul suprafetei abdominakl.
venoasA subcutanata,modifican mo om

23

-a. *'

.J'~Illlll!la.-.1111

unor hemil abdominale.

l'orma volumul abdomenulul: Ia adult forma este platl, Ia 'MU
tl copll mlc este globuloasi '' odati cu lnaintarea ln vArsti fl mal ales Ia femelle
multfpare prln reducerea tonusului musculaturil abdomlnale se produoere o
Cl'eftere a volumului abdominal.

Exist~ situafii in care pot aparea modificari de Ia aspectele fiziologice

prezentate anterior:
a. Bombarea globala a abdomenului se produce Tn caz de obezitate,
sarcina avansata, anasarca, ascita, meteorism.ln revarsatele peritoneale de
diverse cauze: hipertensiune portala, anasarca (edeme generalizate ,; ascita)
aspectul abdomenului este modificat In functie de cantitatea de lichid acumulata.
Astfel in ascitele in cantitate mare aspectul abdomenului este de abdomen mult
destins, globules (figura 3), in timp ce in ascitele cu cantitate mica de lichid se
produce doar o bombare a regiunii inferioare a abdomenului dand aspectul de
abdomen de batracian (figura 2) prin acumularea lichidului in zonele declive.

Fig.2. Abdomen de batracian (dupa Dutu. Motocu, Bolo~iu)

24

Fig.3. Abdomen globules (dupa Dutu. Motocu, Bolo~iu)

In ocluzia intestinala joasa se poate descrie o bombare globala a
abdomenului, realizata prin distensia anselor intestinale deasupra obstacolului iar
Tn pneumoperitoneul provocat de perforatia unui organ cavitar, distensia se poate
reafiza prin acumularea aerului Tn marea cavitate peritoneala.
b. Bombarea asimetrica a abdomenului poate interesa diferite regiuni
topografice in functie de organul subiacent afectat:
bombarea regionala a:
-hipocondrului drept: In hepatomegalii (cancer hepatic primar sau
secundar, ciroza, adenociroza, chist hidatic hepatic masiv, hepatomegalie de
staza) ~i in bombarea veziculei biliare In caz de hidrops.
- hipocondrului stang: splenomegalie giganta (leucemie mieloida cronici,
tumori splenice)
.
.
_ epigastru: stenoza pilorica, tumori gastrice, tumon ale lobulul stAng
hepatic, tumori pancreatice.
.
- flancul drept sau stang: tumori renale, hidronefrozA, plonefrozl,
polichistic, tumori Ia nivelul colonului.

25

rinlcft

omblllcali: hemle omblllcall, eventi"atk'

- hlpogastru: glob vezical, fibrom uterin, sarcinl, chist ovarian.

c. Retractfa abdomenu/ui se desctie Tn caz de emaciere cu topirea

musculare prezenti ln boli consumptive (neoplasme Tn stadil avansate). AspeCtiJI
de retrac~e abdominaiA dat de contractura muscularA apare in peritonite. 0
retractie a porfiunii superioare a abdomenului cu bombarea etajului Inferior
conferind un aspect de abdomen in desagA este prezent Ia femeile multipare Ia
care printr-o reducere a tonusului muscular se produce visceroptozA.
Aspectul tegumentu/ui:
a. Cu/oarea: Modificarile difuze sunt prezente in anemii (palid), icter

(galben), ascita (palid-lucioasa) . Modificari localizate apar in boala Addison

(hiperpigmentarea liniei mediane abdominale), sarcina ~i obezitate (vergeturi albe
sidefii) , boala Cushing (vergeturi violacee) . Vergeturile sunt cicatrici mici,
superficiale care se formeaza prin ruperea fibrelor elastice ~i musculare din derm
fie in copilarie ~; adolescenta cand se produce o cre~tere accelerata fie in sarcina
datorita distensiei marcate a abdomenului.
b. Erupfii cutanate apar in diferite boli eruptive de exemplu in febra tifoida
- rozeolele tifice cu aspect de papule lenticulare, rozacee, care dispar Ia
digitopresiune.ln pancreatita acuta pot apare erup~i violacee periombilicale
(semnul Cullen) sau eruptii pe flancuri (semnul Grey Turner), iar in alergii apar
eruptii papuloveziculare pruriginoase.
c. Pilozitatea: absenta pilozitatii poate fi prezenta in hipogonadism, ciroza
hepatica. Excesul de pilozitate cu dispozitie de tip masculin se descrie in virilism.

Refeaua venoasa subcutanata: devine vizibila in conditii patologice: circulatia colaterala de tip porto-cav: i n cap de meduza localizata periombilical, in
obstructia venei porte;
- circulatia colaterala de tip cavo-cav: dispusa pe flancuri in obstructia
venei cave inferioare.
I

Modificari motorii Ia nivelul peretelui abdominal: In condi\ii normale

peristaltica intestinala nu este vizibila. In stenoza pilorica apar mi~cari peristattice
vizibile In epigastru ~i hipocondrul drept, directionate de Ia stanga spre dreapta. In
fazele incipiente ale ocluziei intestinale se percep unde peristaltice vizibile,

care

dispar in fazele avansate cand se instaleaza pareza intestinali. Un aspect

important care poate fi evidentiat Ia inspectia abdomenului este contractura

26

P._....

undelor pulutlle: Ap81tt1a au~~

llbdorl!vtftl-tlnal pot ft deecrlee Ia paclen~i slabi Ia care ee dee..._.rel
e)

In caz de lnsuflcientl aorttcl. anevrism de aortA. hlpertlroldlam.

La nivelul regiunii epigastrice pot fi obseNate uncle pu1ut11e
hipertrofie f}i dilata~e a ventriculului drept (semnul Hartzer).
In hipocondrul drept pot fi decelate pulsa~i ale ficatului tn
insuficien~ tricuspidianA.
f) Partlclparea abdomenului Ia mi,cirile resplratorll: In mod normal

abdomenul participa Ia mi~carile respiratorii, producAndu-se o distensie a pof1junii

superioare in inspir. Absenta acestei mi~cari denota un proces patologic
subdiafragmatic (abces subfrenic, peritonita). Diminuarea mi~carilor respiratorii
apare in ascita, meteorism. Trebuie precizat ca Ia femei respiratia este de tip
costal superior astfel ca o imobilitate a peretelui abdominal nu are aceea,i valoare
semiologica pe care o are Ia sexul masculin.

g) Aspectul 'i pozitia ombilicului: Cicatricea ombilicala este pozi~onatA

in mod normal Ia jumatatea distantei dintre apendicele xifoid ,; simfiza pubiana i
este deprimata tata de suprafata peretelui abdominal. Absenta cicatricii se poate
datora unor interventii chirurgicale in care se realizeaza i excizia ombilicului. In
anasarca ~i in obezitate, cicatricea ombilicala ia aspect de degetar iar in ascita
voluminoasa, aspect bombat in deget de manu~a.

1.3.3. Palparea
Este

.:t.

necesarc:~

$
t
palpa~ rtt atat ln regiunea abdominala cAt
e.ec uarea

palparea ganglionilor limfatici.

Palparea ganglionilor

Palparea ganglionilor limfatici este irnportanti tn

neoplasmelor digestive i al limtoamelor abdominale.La palpare ..

adenopatie localizatlla nlvelul:

27

ti

I@IIIJIIIonUIII eupradavfcular etang: care .. ..._..MI111f.l

MZ neopr.m gastric. Este un eemn patognomonlc deecrfe ca

lliiiliNll

Vlrchow. Adenopatia gangllonarA poate. fi prtmul semn al unel neoplazll gaatl1ce.

ganglionilor axHari stAngi: Tn caz de metastaze ale unor neoplasme
Jocallzate Ia nivelul tubului digestiv.
ganglionilor inghinali: Tn caz de afectlunl lnflamatorfl sau tumorale
localizate Ia nivelul rectului, sigmoidului sau organelor pelviene
generalizata Ia nivelul mai multor grupe ganglionare in caz de
tuberculoza. sifilis, mononucleoza infectioasa, leucemie.
ganglionii localizati pe peretele anterior al rectului: apar mariti de
volum Tn neoplasmul gastric (semnul lui Strauss). Decelarea lor se face prin
efectuarea tu~eului rectal.

Palparea abdomenului

Se efectueaza a~ezand bolnavul in decubit dorsal cu membrele superioare

pe langa corp, picioarele semiflectate i cu musculatura peretelui abdominal
relaxata i doar in rare cazuri palparea se face aezand bolnavulln decubit lateral.
Medicul se plaseaza de partea dreapta a bolnavului ~i efectueaza palparea cu
blandete dinspre regiunea nedureroasa spre cea dureroasa, fara a omite nici una
din zonele abdomenului. Tehnica de palpare poate fi monomanuala, bimanualasuperficiala care exploreaza structurile peretelui abdominal i profunda care
exploreaza viscerele abdominale. Palparea este de asemenea metoda care
evidentiaza eventualele deficiente de tonus muscular parietal sau deficien'e
parietale posttraumatice care pot influen1a negativ dinamica de ansamblu a
peretelui abdominal.
1. Palparea superficiala: este metoda de palpare indicata in suferin,ele
acute ale abdomenului, unde orice manevra mai brutala poate modifica raspunsul
parietovisceral oferind informatii false pentru clinician.
Acest tip de palpare permite evaluarea starii tegumentului ~i sensibilitatea
cutanata. Se descrie o piele infiltrata ~i ingro~ata In anasarca iar in celulita pielea
are aspect caracteristic de"coaja de portocala".La femeile multipare ~i Ia pacien~i
emaciati tegumentele i~i pierd elasticitatea ~i fermitatea ~i primesc aspect de "
carpa umeda", care dupa efectuarea pliului cutanat nu revine Ia normal.
Prin atingere superficiala a tegumentelor se poate aprecia prezen~
zonelor de hiperestezie cutanata care in functie de localizare pot furniza informa~i
despre suferinta unor organe intraabdominale.Hiperestezia cutanatA sau semnul

28

- -- : riJP~W~t

* .......

1111 W61118n11. Aceastl..........._ , . . . . . ..._.

tennJn.cr1or nervoa. Tn zona peritoneo.parietall afectati.
Starea tesutului celular subcutanat ae apreclazl prln metoda

cutanat. Acesta fumizeazi informa~i despre starea de nutr111e a P8Cientulul. In

de anasarcA tegumentul !}i tesutul celular subcutanat sunt infiltrate ,1 plstrwzl
urma de digitopresiune.
Palparea planului muscular se face exercitAnd o oarecare presiune Ia
palpare. Se constata o rezistenta Ia palpare in cazul Tn care organele subiacente
sunt dureroase sau daci exista contractura musculara.Contractura poate fi
localizata Tntr-o perforatie acoperita (apendicita cu bloc apendicuiar) sau
generalizata cu aspect patognomonic de "abdomen de lemn" Tn peritonita
generalizata. Apararea musculara este un semn caracteristic iritatiei peritoneale.
2. Palparea abdomina/a profunda permite palparea viscereior
abdominafe. Pentru suferintefe cronice palparea profunda este revelatoare prin
raspunsul visceral focalizat, materializat prin sensibilitate sau chiar durere. La
pafparea profunda putem percepe o senzatie de 1mpastare care apare in caz de
reactie peritoneafa de natura inflamatorie (pericolecistiUi). La palparea unei
formatiuni tumorafe abdominale este util sa apreciem localizarea,dimensiunea,
conturuf, consistenta, sensibilitatea, mobilitatea. In situa~ia existen,ei unor hernii

abdominafe este util sa se aprecieze consistenta sacului herniar, sensibilitatea Ia

palpare, precum i reductibilitatea herniei prin punctul herniar. In ascita
examinatorul aeaza suprafata palmara a unei maini pe unul din flancuri i cu
indexul celeilalte maini exercita o percu~ie moderata i repetata Ia nivelul flancului
opus. In ascita unda de percutie transmisa prin intermediul l~chidului di~ :avitatea
abdominala va fi receptata sub forma de unda de val de mana .plasata 1n flan~~l
opus degetului percutor. In acest fel se apreciaza semnul valulut care este poztttv
rn ascita.

a
Palparea prin balotare este utila in situatiile cand s.e p~lpeaza o mas n
v

I" sau o organomegalie (hepatomegalie, splenomegahe), tntr-u~ a~dome

tumora a .
mulare de tichid (ascita). La efectuarea unei preslunt brufte
care
o acu
f da in lichid ulterior va reveni din nou
asupra formatiunii solide aceasta se ~~ usn
t b+inuta Ia acest tip de palpare
. d d'n nou palpablla enza Ja o t
Ia suprafata devenm '
,. .
,
. bloc de gheata intr-un vas cu
este comparata cu cea obtinuta prin tmp~ngerea unUI

prez~nta

~i

apa.

29

a:ta..,. organe abdomlnale:

1.

punctuJ xffoidian: sub apendicele xifoidian- dureros fn afectlunlle

cardiei fi ale jonctiunii gastroesofagiene.
2.
punctul epigastric: situat Ia unirea treimii superioare cu cea medie a
liniel xifoombllicale-sensibil in ulcer gastric ~i duodenal.
3. punctul cistic-la intersectia liniei ombilico-axilare cu rebordul costal Ia
nivelul coastei X -sensibil in colecistite, litiaz~ ~i dischinezii biliare.
4.
punctul solar-Ia unirea treimii medii cu cea inferioar~ a liniei xifoombilicale -corespunde plexului solar.
5.
triunghiul pancreaticocoledocian Chauffard este cuprins intre linia
xifo-mbilicala ~i o linie care une~te ombilicul cu rebordul costal dreptaxila dreapta,
dureros in litiaza coledociana, ulcer duodenal,
pancreatita acuta.
6.
punctele paraombilicale:situate de o parte ~i cealalta a ombilicului.
7.
punctul Morris- pe linia spino-ombilicala dreapta, Ia 3-4 em de ombilic
8.
punctul Mac Burney- situat pe linia spino-ombilicala dreapta Ia
9.

mijlocul distantei dintre ombilic ~i spina iliaca

punctul Lanz- aflat pe linia bispinala, Ia unirea treimii externe drepte
cu treimea mijlocie.

10. Punctele 7,8, 9 sunt sensibile in apendicita acuta.

11. 10, 11. punctele tuboovariene- se gasesc

Ia

jumatatea

perpendicularelor trasate din ombilic pe arcadele crurale. Sunt

sensibile in metroanexite
12.

~i

sarcina extrauterina.

punctul uterin: situat deasupra simfizei pubiene i sensibil tn afectiuni

I

uterine sau ale vezicii urinare

30

\
----- - - ".
-- ---

'.,,.

...

~'

1.t-~~ - -~ .' . - ..,_,..

!

'

...

Fi~ ~ _Pu~ctele dureroa~e ab~ominale (modificat dupa Gligore): 1.-punctul

Xtfotd!an, 2.-punctu~ eptgastnc; 3.-punctul cistic; 4.-punctul solar; 5.-zona

pancreattco- d~odenala ; 6.- punctul paraombilical; 7.-punctul Morris; 8.- punctul
McBurney, 9.-punctul Lanz; 10-11.- puncte ovariene; 12.-punctul uterin

Trebuie finut cont ca semnificatia acestor puncte dureroase este mai mult
orientativa ~; ca In mod real In practica nu este vorba de o proiectie absolut
'
topografica tntre viscerul afectat ~; localizarea punctelor dureroase.

In iritafia peritoneala sunt utHe manevrele de provocare a durerii:

- manevra Rovsing: prin palparea bimanuala a flancului stang se
mobilizeaza gazele din colon tn sens antiperistaltic, pana Ia nivelul cecului, a cirui
distensie provoaca durere Tn fosa iliaca dreapta. Aceasta manevra este pozitivi in
caz de apendicita acuta.
- manevra Blumberg : se efectueaza exercitAnd o presiune asupra unel
zone dureroase urmata de o decompresie brusca. Manevra este pozitivi

31

daci

de paciiJnt Ia decornpreele . . . l'fJ8t

ilill'*' eompre11ei fl esta prezent1 tn 1rfta111 perttonaale.
- manevra lleopsoasulul: pacientul ridlcl membrul lnfertor
genunchiul Tntlns Tn timp ce examinatorul se opune acestel mitciri apllcAnd mlna
pe gamba bolnavului. Apari1ia durerii semnlficA existents lrita~el peritoneale Tn
contextul unel apendicite acute.
- manevra Murphy: examinatorul palpeaza punctul cistlc in timp ce
pacientul executa un inspir profund. fn caz de inflamatie a coleclstului Ia
efectuarea acestei manevre va aparea durerea.
Datorita importantei pe care o prezinta diagnosticarea corecta !li precoce a
sindromului de iritatie peritoneala, cunoa~terea semnelor obiective ale acestei
afecfiuni sunt deosebit de utile:
- contractura involuntara a peretelui abdominal
- hiperestezia cutanata ~i apararea musculara
- absenta zgomotelor abdominale
- prezenta durerii abdominale Ia mers
- manevra Blumberg pozitiva
- manevra ileopsoasului pozitiva
- manevra Rovsing pozitiva
1.3.4. Percutia

La percutia abdomenului se obtine in mod normal un sunet timpanic

deoarece in cavitatea abdominala se gasesc organe cavitare care con,in aer.
Stomacul postprandial ~i colonul descendent neevacuat prezinta Ia percu,ie un
sunet de submatitate. La percutia organelor parenchimatoase (ficat, splina) se
obtine un sunet mat.
I

Percutia abdominala este o manevra folosita de regula pentru stabilirea

ariei matita~i organelor parenchimatoase ~i nivelul revarsatelor intraabdominale ~i
ofera posibilitatea aprecierii distensiei anselor intestinale prin determinarea
gradului de timpanism inregistrat.
Modificarile patologice care pot surveni Ia percu~a organelor abdominale
sunt:

1) Hipersonoritatea: prezenta in pneumoperitoneu, meteorism abdominal,

aerogastrie, ocluzie intestinala.

32

In ascifli malilalea esle dispus;!i pe flanculi cu concaVitatea In sus (figura

caractelisti~

5). 0
a malil;!ilii din ascii;!! esle faplul c;!i esle deplasablla '' varlazA
in functie de pozipe. Aslfel in ascilele cu canlilale mic;!i de lichid, percutia In
decubil dorsal evidentiaza malilalea pe flancuri in limp ce In ortostalism matitatea
esle in hipogaslru cu concavilate in sus, iar in pozitie genupectoral;!i existA o
matitate decliva localizata periombilical.

..

cu concavitate In sus)

Fig.5. Distributia mat;tatn m ascila (

.

(dup~

. _ (fi ura 6), glob veztca,

..

Matitatea dm sarcma ~
. edeplasabilli cu poZJ\Ja.
convexitate tumorala orientata m sus ~~ n

33

Gligore) .

. I formatiuni tumorale prezlllta

\
Fig.6. Distributia matitatii in sarcina (cu convexitate In sus) (dupa Gligore)

1.3.5. Ascultafia
Ascultatia abdomenului are o importanta mai redusa.ln mod normal Ia
ascultatia abdomenului percepem zgomote hidroaerice de intensitate ~i tonalitate
variata datorate peristaltismului intestinal.
In conditii patologice se pot decela urmatoarele zgomote:
- frecaturi peritoneale In perihepatita ~i Tn infarctul splenic.
- In peritonita tuberculoasa se aud cracmente (au echivalent palpatoric
crepitatiile de zapada).
- in faza initiala a ocluziei intestinale se produce o intensificare a
peristalticii intestinale, datorita eforturilor intestinului de a lnvinge obstacolul
aparut.La ascultatia efectuata deasupra obstacolului se deceleaza un sunet inalt
cu tonalitate muzicala
- In fazele avansate ale ocluziei mecanice ~i in ocluzia dinamicA se
percepe Ia ascultatie silentium abdominal (absen1a zgomotelor intestinale).
- in anevrism de aorta ~i in stenoza arterelor renale se poate auzi un suflu
sistolic.

34

radiologic al abdomenurut pe got, flrl ... _... 111111

eeta o e-.lnare utili In dlagnostlcul boiHor abdomlnale. In oc1uz1a lntu6
evlden!fazi nivetete hldroaerice care apar ca o Imagine C8racterf811ci, cu...,...
de cuiburl de randunicli rAstumate. In pneumoperitoneu se pune In l!lllidenll

Examenut

prezenfa aerului subdiafragmatic in cavitatea abdominall. Calculll radioopact

. biliari, renali sau calcificarile pancreatice pot fi evidentiate prin aceastA melodl
exploratorie.
Examinarea radiologica cu substanta de contrast permite explorarea
mortofunctionala a esofagului, stomacului, intestinului sub~ire i a celui gros. Se
pot evidentia astfel: ufcere, stricturi, tumori localizate Ia nivelul organelor cavltare
intraabdominale.
1.4.2. Ecografia abdom inala
Ecografia abdominala a devenit o examinare de rutina, utila i n diagnosticul
afecfiunilor hepatobiliare, tumorilor intraabdominale, pancreatitelor acute i
cronice, litiazei biliare ~i renale.
ExamenuJ ecografic permite aprecierea dimensiunilor, formei organelor
abdominale parenchimatoase, prezenta ascitei i estimarea cantitatii de lichid de
Ia niverur cavitatii peritoneale.
I

1.4.3. Puncfia peritoneala

Puncfia peritoneala numita ~i paracenteza abdominala se executa in scop
diagnostic ~; terapeutic.ln scop explorator se efectu.eaza punctia atunci cAnd
exista suspiciunea prezentei unei colectii peritoneale I se urmare~te ~~fi":"~rea
acesteia. Punctia terapeutica se face cu scopul de a evacua o col~c~_e hchidlani

Punc~a

lndl~

din cavitatea abdominalii.

evacuatorie (paracenteza) este
atu:
cand cantitatea de lichid acumulata in cavitatea abdom~nala este mare I nu po
.
"loace medicamentoase.
tn
fi evacuata pnn miJ
.
efectueaza aeZAnd bolnawl
Tehnica paracentezer: paracent~za ~e
'fl ctate Zona de ~
mbrele rnfenoare semi e

pozifie de decubit do~sal., cu me ituatA Ia locul de unire a treimli exteme

pentru punc~a abdomrnala este s
.

35

eu

wliiita .. ......
.,..~ 1n pRnl matltate. Pune1fa ae efectueazl tn IICIIIIJ
Jii... protunde a colonulul fl a mobllltl1il anselor lntestlnale. cantlll
evaca..tA Ia prima paracentezA nu va deplfi 5 lltri pentru a evita dtM:)Oft'IIJJnl. .:

brusci care ar putea fi urmatA de vasodllata~e Tn teritoriul splanhnic tl de colape.

Evaculrile ulterioare pot fi de maximum 1o litri. DupA termlnarea paracentezel
evacuatorii pacientul va rAmAne timp de cAteva ore in pozi1ie de decubit.
Punctia peritoneaiA este o manevrA care poate genera incidente sau
accidente:

punctia alb~ apare fie cand acul nu a fast corespunzAtor sau

peretele abdominal a fast prea gros sau infiltrat, edema1iat
peritonita bacteriana apare daca se produc leziuni Ia nivelul tubului
digestiv
colaps i n caz de decompresie brusca a cavitatii abdominale prin
'
evacuarea unor cantitati crescute de lichid de ascita
hipoproteinemia in cazul evacuarilor repetate ~i in cantita'i mari a
lichidului de ascita.

1.4.4. Laparoscopia
Laparoscopia este metoda de examinare vizuala a organelor
intraabdominale, cu ajutorul Japaroscopului. Acesta se introduce Tn cavitatea
abdominala printr-o mica incizie efectuata paraombilical ~i ulterior se insuf\a aer
pentru a permite vizualizarea peritoneului ~i organelor intraabdominale.
Prin aceasta metoda se pot efectua punc\ii dirijate sau chiar diverse
interventii chirurgicale.

1.4.5. Examenullichidului de ascita

Examenul macroscopic: - lichid

serocitrin apare In transudatele

peritoneale din ciroza hepatica, sindromul nefrotic, insuficien~a cardiaca ~i ascita

din neoplazii precum i In exudatele din TBC peritoneal.
- lichid serofibrinos i hemoragic este prezent In TBC peritoneal 'i
carcinomatoza peritoneala
- lichid chilos, dens, galbui, tulbure apare in neoplasme ce comprima cAile
limfatice, TBC peritoneal
-lichid purulent este prezent in peritonitele cu germeni piogeni

36

3111\8 auaat. Ri8c1fa ae !-lelll

lif!liilltii~w&Giid acetic glacial tl cAteva Plciturl din ltchWi:di~i
..,.tululf'eac1ia este pozitivi fi se fonneazA un precipltat
de tfganJ. In exudat lichidul COntine proteine Tn concentratte mal mara
densttatea este mai mare de 1016, Tn timp ce in transudat con~nutul proteic
mai mic fi densitatea mai scAzutA. Exudatul este prezent in afect~unile inftamatorft
(peritonite) in timp ce transudatul este descris in boli ce evolueazi cu
hipertensiune portala in ciroze, tromboze de vena portA, insuficiente cardiace
precum fi tn ascite neoplazice.
Examenul microscopic: Examinarea microscopicA a lichidul de ascitA
permite identificarea unor tipuri celulare caracteristice diferitelor afec,iuni:
- limfocite: in ascita TBC
- PMN: in ascita bacteriana
- celule neoplazice: In ascita din carcinomatoza peritoneala
Examenul bacteriologic: permite diagnosticul In TBC peritoneal
identificarea germenilor in ascita bacteriana.

37

~i

Capltolul II
SEMIOLOGIA CAVITATII BUCALE $1 A FARINGELUI

2.1. Anamneza
Exista anumite afectiuni care apar mai frecvent in functie de varsta, condi1ii
de munca i de mediu.
Varsta: - Ia nou nascutii se poate depista existenta unor malforma\ii
congenitale: cheiloschizis (buza de iepure), palatoschizis (gura de lup).
in copilarie apar modificari ale dintilor datorate rahitismului
(modificari de forma, pozitie, numar, structura)
I

Ia adulti apar pulpite i infectii de focar

Ia varstnici: edentatia, procesele neoplazice ale cavitatii bucale
Antecedente personate patologice: Unele boli infectioase se pot

manifesta prin semne caracteristice prezente Ia nivelul mucoasei cavitatii bucale.

Semnul lui Koplik apare in rujeola i consta in aparitia Ia nivelul mucoasei jugale in
dreptul primilor molari, pe un fond eritematos, a unor puncte albe, mici. Exantemul
precede cu 2-3 zile aparitia eruptiei din rujeola. In bolile metabolice ca de exemplul
diabetul zaharat poate apare edentatie i paradontoza. Alte afectiuni i n care pot
aparea modificari bucofaringiene sunt: sindroamele hemoragipare, anemiile,
afectiunile hepatice.
Prezenta unor leziuni Ia nivelul cavitatii bucale pot fi descrise in contextul
I

unor situatii de genul: traumatisme produse mecanic in caz de proteze dentare,

leziuni termice In consum de alimente Ia temperaturi necorespunzatoare.
Condifii de munca $i viafa: Fumatorii pot prezenta leziuni Ia nivelul

buzelor care sa sugereze un proces neoplazic cu aceasta localizare. Persoanele

care consuma cantitati mari de dulciuri pot avea carii dentare mai frecvent decAt
alte persoane care nu au aceste obiceiuri alimentare. Cei care lucreazA in mediu
toxic, cu substante de tip: plumb, mercur sunt expu~i Ia intoxicatii cu aceste
substante, context i n care pot aparea leziuni localizate Ia nivelul cavitA~i bucale.

38

 ,., . , . ., bUCIIIe " -

----:dlllfaalla.

....... .-.~..

dunna, tulburlrile de aalrw,e, g&au~ nep11cut

Dlafagla: Eate descrisl de pacient ca o &enZalle de dlllcultate Ia dllld

Jnaotfti de durere. Apare Tn contextul unor afectlunl de tip: anglne, farlngle acute.
Dureraa: Durerea localizatA Ia nivelul cavitl1ii bucale este prezentl tn
stomatite, glosite.ln pulpite durerea are un aspect de nevralgle, este o durere
tenace care uneori are un caracter pulsatil. In anemia Biermer se descrie
glosodinia care consta in dureri localizate Ia nivelul limbii.

Tulburirl de salivatie: Aceste tulburAri sunt de tip cantitativ in sensul

cre~terii sau diminuarii secretiei salivare.

Hipersalivafia este o cre~tere a secretiei salivare care se TntAine~te atAt tn

situafii fiziologice: Ia gravide, Ia copii In timpul eruptiei dentare cat ~i In situa~i
patologice:intoxicatii cu mercur, parazitoze intestinale.Cand cantitatea de saliva
este abundenta ~i saliva se scurge din cavitatea bucala vorbim de sialoree.
Hiposalivafia numita ~i xerostomie sau asialie se descrie clinic ca o
senzafie de gura uscata. Este descrisa in sindromul Sjogren ~i In stari de
deshidratare.

Gustul neplacut: Este descris de bolnavii care prezlnta carii dentare,

amigdalite criptice, sinuzite cronice. In refluxul gastro-esofagian bolnavii descriu o
senzatie de gust acid in timp ce in colicile biliare sau in colecistite cronice este
'
prezent gustul amar.

2.3. Examenul clinic obiectiv

Examenul

clinic

incepe

cu

inspec~ia

~i

fete~,

palparea

regiuni~

submandibulare, Jaterocervicale. Ulterior bolnavul este invitat sa ~esch1da gura ~~

se va face examenu I Ca vitatii
, bucale cu ajutorul .unei spatule hnguale.Aceasta
u

..

.
cand I se cere s
exammare
poa te d e veni dificila daca pacientul prezmta
. dlficulta~
. .

deschida gura, situa(ie care poate fi inli'il;.it: i;a~:ta;J~e~l~:~n:~::~~. gingiile,dinlii,

Este necesar un exam en mmu ,lo . .
..
I b
I bolta
.
blnguala peretii internl al obraJIIor, plan~eu uca ,
limba, reg1unea su '

palatina ~; ulterior faringele. (figura 7)

39

Fig. 7. Cavitate a bucala: 1.- limba; 2.-fata intern a a obrajilor+din,i+gingii; 3.plan~eul bucal ~i bolta palatina; 4-5.-valul palatin ii lueta; 6.-amigdalele; 7.-pi\ierul
anterior; 8.-pilierul posterior; 9.- peretele posterior al orofaringelui

Persoana care face examinarea trebuie sa faca aprecieri referitoare Ia

mirosul aerului expirat ~i al gurii. Halena se percepe in cazul existen~ei unor carii
dentare, amigdalita cronica criptica, igiena dentara deficitara.
Mirosul aerului expirat poate sugera anumite afectiunL: in diabetul zaharat
cu ceteacideza se percepe e halena acidetica descrisa ca un mires de mere
fermentate. Aceea~i situafie este descrisa ~i In acideza metabolica din starile de
inanitie sau varsaturi inceercibile. In afectiunile hepatice In stadiu avansat, aflate
J

in faza de insuficienta hepatica halena are un mires caracteristic descris ca foetor

hepatic.ln insuficienta renala in stadiul de uremie miresul aerului expirat este un
mires amoniacal. In abcesul ~; gangrena pulmonara este prezent un miros fetid,
cadaveric.

40

. . . . .atul buzelor, ~wlilllli

~ buzelor trebule 81 tie normal din
tJtiltldltitll, starea comlsurilor bucale. In chellite angulare Ia ntveJu1
bucale aunt prezente fisuri dureroase, uneori acoperite de cruste. o IIIUIacoperiti de cruste, cu buze uscate 'i crlpate este tntAinltl tn stllf'l81,
deshidratare.
Volumul crescut al buzelor este prezent in mixedem, acromegalia, edem
Quinke, tumori, hemangioma.
Culoarea buzelor poate fi albastrA violacee in cianoza din insuficien1&
cardiac~ . insuficienta respiratorie. Paloarea buzelor apare in anemii.
Leziunile care se pot observa Ia nivelul buzelor pot fi descrise sub formA de
ulceratii, eruptii sau leziuni cicatriciale. Ulceratiile sunt prezente in cheilitele
angulare care debuteaza cu aparitia unor pustule ce evolueazA spre ulcera~i
dureroase.ln epiteliomul buzei,care este frecvent Ia fumatorii de pipa debutul este
intial sub forma unei fisuri nedureroase, persistente, rezistenta Ia tratament. In
sifilisul primar pot apare Ia nivelul buzelor ulcera1ii mici de culoare ro~ie ~i cu
margini ridicate.Leziunile cicatriceale localizate Ia nivelul buzelor pot fi o
consecinta
a unor interventii
chirurgicale efectuate pentru corectarea unor
. '
,
malformatH congenitale, cum ar fi cheiloschizisul (buza de iepure).
Gingiile: au in mod normal o culoare roz. Modificarile de culoare sunt
prezente in anemii unde culoarea este palida; in gingivostomatite unde culoarea
gingiilor este ro~ie.
Principalele forme de gingivostomatite sunt:
a)
catarala (eritematoasa): este o forma de gingivita care poate .fi
reversibila atunci cand dispare stimulul care a produs-o. Gingia are culoare ro'1~

~i est~ dureroasa. Apare in condi~ile existentei cariilor dentare, protezelor gre,tt

efectuate.
b)

. . . .
Hipertrofica: se caracterizeaza prin cre~tere~ volumulu gmg1e1 care

.x.
ere dintii. Aceasta forma de gingivostomattti poate apare atlt tn
ajunge sc:~ acop
,
d'+i' fi . logice sarcinl
situatii patologice: leucemii, diabet, mixedem cat ~i in con '"' IZIO

dezechilibre hormonale.
.
. 1
ragica apar in sindroame hemoragtpare '' n
Hemo
c)

.
. sA ereaz1 1a
(avi~minoza C). Gingiile sunt edematiate, htpertrofiate ~ ng

mica atingere.

41

scor1ll

JlililtJnl~llcl~

g_. ..

toaral dUftill

an trt11n11e '" 1eucem11 cu agranulocltad fl tn lnldlr.

-~Vincent).
e)
Gingivostomattte din tntoxica1il cu metale grele apar tn boB
profesionale ca de exemplu: saturnism (intoxica~a cronicl cu plumb), uncle se
descrlu Ia nivelul glngiilor linii de culoare albastru-cenufjiu localizate Ia nivelul
marginii libere a gingiilor (lizereul lui Burton). In intoxicatia cu mercur
(hidrargirismul) deserts~ Ia muncitorii din fabricile de mercur sau din fabrici de
medicamente apare o gingivostomatita extrem de dureroasA care poate sA
prezinte sau nu lizereu metalic.ln intoxicaliile cu bismut apare Ia nivelul gingiilor o
coloratie negru-cenu~iu .

Dinfii: La nivelul dintilor pot fi semnalate modificari de aspect, culoare,

forma ~i implantare anormala.
Aspectul dintilor poate fi modificat In rahitism, unde se descrie o suprafalA
neregulata, cu modificari de pozitie ~i hipoplazie a smal,ului dentar. Pe baza unor
modificari dentare se poate pune Ia adult un diagnosticul retrospectiv de rahitism.
In zonele cu continut crescut In fluor in apa potabila apar modificari de culoare Ia
nivelul smaltului dentar cu aparitia unor zone de culoare alb- cretoasa sau brungalbuie. La copii cu icter neonatal sever apare o culoare verzuie a din,ilor de lapte.

Daca mama a urmat in timpul sarcinii tratament cu tetraciclina, dinlii de lapte pot
avea o culoare galbena .
Modificarile de forma ~i de volum: in luesul congenital apar din,ii cu aspect
caracteristic Ia care se descriu urmatoarele modificari:incisivii superiori rariti cu
aspect de cep de butoi,cu marginea Iibera cu aspect de scarita de ~a . uneori cu
suprafata crestata. In cadrul acestei patologii se descrie triada Hutchinson care
include: hipoplazia incisivilor, surditatea labirintica, keratita interstitiala.
Afectiuni ale dintelui ~i peridontului: Caria dentara reprezinta o leziune
'

distructiva aparuta Ia nivelul smaltului i dentinei, care i n final duce Ia deschiderea

~i

infectarea camerei pulpare.Caria dentara se poate complica cu pulpita acuta

care reprezinta o urgenta stomatologica. Alte complicatii ale cariei dentare sunt:
granulomuf, gangrena pulpara ~i edentatia.
Granufomul radicular este un proces inflamator cronic periapical inchistat
care apare fa dintii cariati sau cu carii tratate i care survine in urma propagArii
unor infectii spre orificiul papilar din vartul radacinii. Parodontopatia cronica este o
afectiune care se caracterizeaza prin resorb1ia crestei alveolare i a 1esutului
peridental ducand in final Ia desprinderea gingiei de pe dinte. In formele avansate
de boala se ajunge Ia edentatie. Etiologia acestei boli nu este intru totul cunoscutl

42

..,... e1 l.ln*cl r.,.atul lmbl, lllllllllll_..lliiiliii

. . . . .tnMII.
Modlllc*tle de volum ale llmbll aunt deecrlle tn
dlmensiunilor ~acroglosia Ia persoanele cu acromegalle, mlxedem, Rmbli, edem Quinke. In caz de macroglosle sunt descrise pe su~ lmblun.
lisate de impresiunile din1ilor.
Microglosia reprezintA modificarea de volum a limbii, tn sensul miCfC)I"'rH
lui ~i se descrie Tn tabes, afec~iuni bulbare, leziuni ale nervului hipoglos.
Modific~rile de mobilitate ale limbii sunt prezente tn caz de parallzle
bilateral~ a nervului hipoglos, afectarea mi!l~rilor limbii ln pareza de hipoglos. In
accidentul vascular hemoragic sau tumora intracerebraiA se semnaleazA o deviere
a limbii spre partea bolnav~. atunci cfmd bolnavul este invitat sA scoatA limba.
Prezenta unor mi~cari anormale ale limbii sunt descrise Tn tireotoxicozA,
alcoolism, scleroz~ multipla.
Modificarea aspectului limbii se semnaleaza Tntr-o serie de afectiuni:
- Limba saburala prezinta pe fa1a dorsala un depozit alb-gAibui. Este
descrisa in stari de deshidratare, bali febrile. Limba saburala cu marginile 'ii vArful
lucioase, ro~ii se intalne~te in febra tifoida ~i creeaza aspectul de limba de
papagal.
- Limba uscata prezinta o umiditate redusa. Apare in caz de stari de

deshidratare din afectiuni febrile, diaree, varsaturi, diabet zaharat cu cetoacidoza,

Tn afectiuni
obstructive ale cailor respiratorii care obliga subiectul sa respire pe
,
gura.

- Umba fisurata prezinta pe suprafata ei o serie de ~anturi care li confera

un aspect ce imita imaginea unei frunze (limba foliacee) sau imitcl desenul scrotal
(limba scrotala).
_ Limba geografica: prezinta zone descuamate ce altemeazi cu zone
nedescuamate acoperite cu depozite albicioase. Acestea confercl un aspect de
harta geografica.
- Limba lacuita: are

'I

pap1 are~~.

suprafa~

.
etrofla
neteda, lucloascl, aspect cauzat de

Aceasta modificare este descrisa

tn

este cunOSCl
coce tn ac~llltl

anemia Biermer 'i

sub denumirea de glosita Hunter. Este un semn care apare pre

anemie. In ciroza hepatica fii policitemia vera apare aspectul de Jlmbl

culoare rofie.

43

- - . . . . In .-IIIJni"MJit.jjliiiJI!
llt'1_Mn_, zmeurel. de culoare rofle vlolacee, cu
-limba neagrlsau plroasl (melanoglo8ia):apare dupl trabllldlnt]JN
cu antibiotice. Umba are culoare neagrl sau bruni.
- Umba lemnoasa este mAriti de volum cu aspect inflltrativ fi

este tntllnltl

fn amiloidozA.
.
t
- Leukoplazia limbii-prezinta placarde albe- sidefii cu marg1ni utor eleva 8
.
sau deprimate. Se intalne~te Tn lues, alcoolism. Leukoplaz1a
este cons1'deratA 0
stare precanceroasa.
Ulceratiile prezente Ia nivelul limbii pot fi cauzate de traumatisme
mecanice produse de dinti cariati, proteze deficitare, mu~caturi in criza de
epilepsie, traumatisme chimice din ingestia de substante corozive, infec,ii:
lues,tbc, herpes lingual.
Plan~eul bucal poate fi examinat invitand bolnavul sa ridice limba.La acest
nivel trebuie sa cautam prezenta icterului pentru ca aceasta este o zona acoperita
de o mucoasa subtire i transparenta. Angina lui Ludwig este o inflama,ie care
incepe ca un flegmon al regiunii submandibulare. Cauza care duce Ia apari,ia
acestui flegmon o constituie o infectie odontogena. Planeul bucal este dureros,
dur i infiltrat iar tegumentele din regiunea submandibulara sunt infiltrate,
eritematoase i edematiate. In aceasta situatie va apare o dispnee obstructiva. La
copii pot fi descrise Ia nivelul plan~eului anomalii datorate unor malforma,ii
congenitafe: ankilogfosie, afectiune in care baza limbii fuzioneaza cu plan~eul
bucal datorita faptului ca friul lingual este scurt sau absent.
Suprafata intema a obrajilor: 0 inspectie a suprafetei interne a obrajilor

presupune efectuarea unor aprecieri care vizeaza culoarea, aspectul, prezen'a

unor leziuni. Culoarea poate fi :palida in anemii; cianotica in insuficienta cardiaca
I

ro~ie ~i

edematiata in stomatite; galbena in icter.

In bofile hemoragipare pot fi prezente Ia acest nivel puncte hemoragice.ln

boala Addison apare o hiperpigmentare a fetei interne a obrajilor

~i a gingiilor.

Leziunile pot aparea sub forma unor eruptii in bolile infectocontagioase. In rujeola
este prezent semnul Koplik care precede cu 2-3 zile eruptia ~i care consta in
apari~a Ia nivelul mucoasei bucale sau

Tn ~antul gingivolabial din dreptul molarilor

superiori a unor puncte mici albe inconjurate de un halou ro~u. Alte situa~ii in care
se descriu eruptii Ia nivelul mucoasei bucale sunt: infec~a herpetica, infeqia cu
virus Coxackie.ln parotidita epidemica apare o tumefaclie a canalului Stenon ti
mucoasi bucali este eritematoasi.

44

........... dlfedla forme de alomallti:

- ~ rn

care mucoasa bucall eate rot~e. lucbaal.

fntllnib1 ln boll lnfectioase. intoxicattl cu rnetale grele
eritematopuHacee: care se caracterlzeazl prin apaf111a pe un fond
eritematos a unor pete de culoare alb gAibule
cu depozite de aspect cremos: este caracterizatA prin prezenta
unor depozite alb cremoase pe un fond eritematos. Este de
etiologie micotica ~i apare in contextul unui tratament prelungit cu
antibiotice.

aftoas~:debuteaz~ cu eruptie vezicular~ care evolueaza spre

ulceratii dureroase. Este descrisa in cadrul febrei aftoase.
ulcero-membranoasa: se caracterizeaza prin apari~a Ia nivelul
mucoasei bucale a unor ulceratii acoperite de o masa cenu~ie,
Tnconjurata de un halou ro~u. Este prezenta in cazul infectiei cu
fusospirili.
'
gangrenoasa:este o forma grava dar rar Tntalnita, care apare Ia
organismele tarate unde pe fondul unor leziuni bucale se
supraadauga o infectie cu fusospirili sau cu streptococ.
Balta palatina. Valul palatin. Lueta: Botta palatina poate prezenta
modificari In cazul unor afec~uni congenitale:palatoschizisul (gura de lup) in care

exista o fnchidere paJ1iala a paftilor laterale a palatului ~i aceasta duce Ia existenta

unei comunicari lntre fosele nazale ~i cavitatea bucala. Uneori malformatia este
fnsotita de buza de iepure ~i poarta numele de cheilopalatoschizis. Modificari Ia
nivefuf boltei palatine se intalnesc ~i In perforatii secundare unor abcese, gome
sifilitice care fac sa comunice cavitatea bucala cu fosele nazale.
I

Valuf palatin poate prezenta modificari ale mobilitalii, cand exista o

paralizie bilaterala, situatie in care atat valul cat ~i lueta i~i pierd mobilitatea
devenind flasce, ceea ce face ca lichidele ingerate sa reflueze pe nas. Daca

paralizia este unilaterala apare semnul cortinei care consta In ridicarea valului
palatin doar de partea sanatoasa ~j in deplasarea luetei spre partea sanatoa~ ~a
pronunfarea vocalei A. Lueta pulsatila care se coloreaza ~i se decoloreaza ritm1c
este intalnita fn insuficienta aortica. Este descrisa ca semnul Mu~et.ln edemul
Quinke atat valul palatin cat ~j lueta sunt hipertrofiate ~i edematlate.ln ~

situafie daccl nu se intervme

de urgentta se poate produce asfixia mecanici a
pacientului.

45

Mlraliiillerllll de c1tre bolnav ca o eenzatle de dllct.6t'a

tfmpulul farfngfan al deglutltfei. Afectiunlle lnftamatortl care intereseazl: amllrlll
palallne, pllterii fi vtlul palatin sunt descrlse sub denumlrea de angine.
Anginele pot fi de etiologie virall, bacterianA sau pot fi manifestlri ce
Tnsotasc boli infecto-contagioase (scarlatinA, febrt tifoidA, mononucleoza
infectioasA) sau afectiuni hematologice (leucemii, limfoame).
0 aten~e deosebita trebuie acordata anginei care are ca etiologle
streptococul beta hemolitic de grup A care nediagnosticata ~i netratata corect
poate duce Ia aparitia unor complicatii tardive: reumatismul articular acut ~i
glomerulonefrita acuta c.ifuza.
Simptomatologia descrisa in cazul bolii cuprinde:
- manifestari generale: febra, frison, stare generala alter-ata
- manifestari locale: disfagie, durere, tulburari de fonatie.
Examenul clinic obiectiv poate evidentia existenta unor semne de inso~re:
adenopatie regionala dureroasa Ia palpare ~i semne locale obtinute din examenul
faringelui semne care permit diferentierea mai multor tipuri de angina.
Conform unei clasificari anatomo-clinice ~i evolutive se descriu
urmatoarele tipuri de angina:
a. angina catarala (eritematoasa): mucoasa faringelui este edema\iata,
amigdalele sunt tumefiate uni sau bilateral. Poate fi de etiologie virala, bacteriana
sau poate fi o manifestare in cadrul unor boli infecto-contagioase: gripa, rujeola,
scarlatina. Se descriu doua forme importante de angina catarala: angina
streptococica determinata de streptococul betahemolitic de grup A ~i angina din
scarlatina:

a 1. angina streptococica cu streptococ beta hemolitic de grup A

debuteaza

~i

se manifesta clinic ca o angina bacteriana banala dar prezinta o

importanta deosebita pentru ca dupa 0 perioada de timp de 2-3 saptamani pot

apare semne clinice de reumatism articular acut sau de glomerulonefrita. In acest
caz este important sa se insiste asupra antecedentelor patologice ale pacientului,
asupra prezentei In antecedente a unor angine. In scopul evitarii acestor
complicatii este necesar sa se faca diagnosticul ~i tratamentul corect al anginei.
Diagnosticul de certitudine se efectueaza prin examenul bacteriologic al secretiei
faringiene.
a2. angina streptococica din scarlatina: apare in fazele precoce ale bolii ~
are un aspect caracteristic: faringele eritematos ~i limba cu margini eritematoase
dar cu suprafata acoperita de depozite albicioase. In faza de descuamare aspectul

46

~t......,. TOidlt acnae mr.w..t~rt.,.r tn OMtRI111"Gii._it

.................. utellti, 8lar8 generalll.,...,. .. ~ cut.nlll
b. Anfllna 8l"'teertafo-pu/fllcee: se caractertzeazA prtn apa,._ .-ilemlti'tl
nNelul mucoase1 care este acoperitA de depozite de culoare alb aau alb gllbuie.
Uneon aceste depozlte lau aspectul de false membrane situ31ie Tn care se impune
a se efectua diagnosticul diferen~al cu angina diftericA. Aici falsele membrane ae
Pot Tndeplrta, mucoasa rlmanand congestionatA dar intact~. Acest tip de anginA
poate apare fn contextul unei infec~i bacteriene sau ca manifestare ce apare tn
scarlatina.
c. Angina flegmonoasa reprezintl o complica1ie a uneia din anginele
descrise anterior ~i poate lmbraca forma de abces amigdalian Iii periamigdalian.
Se manifestili clinic prin durere, disfagie, trismus, febra. Daca abcesul dreneaza
spontan se evacueaza o cantitate de puroi dupili care simptomele se remit Iii
evolu1ia este favorabila.Abcesul periamigdalian se caracterizeaza prin disfagie
marcata, febra mare, trismus. Peate fi localizat anterior Iii impinge lueta in partea
opusa sau poate fi localizat posterior, situatie cand amigdala este i mpinsa inainte.
Abcesul retrofaringian, reprezinta o acumulare de colec~e purulenta
localizata intre faringe ~~ fascia paravertebrala care se poate diagnostica prin
palparea peretelui faringian posterior.
d. Anginele pseudomembranoase: forma caracteristica a acestui tip de
angina este angina difterica care se caracterizeaza prin aparitia unor false
membrane de culoare cenu~ie care sangereaza cand sunt indepartate. In absenta
unui tratament corespunzator boala poate evolua nefavorabil complicandu-se cu:
laringita difterica (crupul difteric), miocardite, paralizii ale valului palatin.
e. Anginele u/cero-membranoase: se descriu Tn cazul infectiilor virale cu
fusospirili, mononucleozei infectioase ~~a febrei tifoide.
e1 . Angina herpetifonna este de etiologie virala ~i se caracterizeaza prin
aparitia pe un fond eritematos a unei eruptii veziculare care ulterior va lasa mici
ulceratii superficiale cu contur policiclic.
' e2. Angina Vincent este produsa de infec1ia cu fusospirili,este de regula
unilaterafa ~i are aspect de ulceratie acoperita de o falsa mem~rana care produce
hemoragie Ia fndepartare. Aceasta se Tnsote~te de o ~alen~ fet1dc1i.

. .

e 3 Angina din mononoc/eoza infecfioasa: apare m contextul mfectie cu

virusul

mo~onucleozei infec(ioase care este frecventli Ia copii '1i ~ineri ~mb=

forma unei viroze cu angina, poliadenopatie

~~ splenomeg~he.

Da: ~azl

paraclinic se pune pe baza reac~~i Paul- Bunell ~i a hemogramel care evl

hiperleucocitoza cu mononucJeocltoza.

47

- lfngina din febta tlfrJkM (angina Duguet): spare tn perlkBirR

Mii81 tlt'oide ti are aspect de anginA ulcero-membranoasl.
cerlltudlne se pune prin evidef1lierea bacilului tlfic din secr91ia recoltatl de Ia
nlvelulleziunii.
f. Anginele ulcero-necrotice: se caracterizeazl prin prezen~ Ia nivelul
mucoasei faringiene a unor leziuni ulcero-necrotice. Se tnsotesc de alterarea stlrii
generale
apar Tn contextul unor stari toxico-septice. Pot apare pe fondul unor
afectiuni hematologice: leucemia acuta, agranulocitoza. In contextul atec1iunii
hematologice se produce o scadere a numarutui de granulocite care favorizeaza
aparitia unor infectii severe. Pe acest fond al rezistentei scazute apar anginele
ulcera- necrotice care se lnsotesc de stare generala alterata, disfagie, halena
fetida ,; febra.

'i

g. Anginele cronice: apar In special Ia copii care au avut infectii repetate.

In perioada de acalmie pot exista semne discrete ca: disfagia u~oara. La
examenul clinic obiectiv se constata faringe u~or eritematos ~i amigdale
hipertrofice. Pe acest fond apar infectii acute. lmportanta acestei infectii cronice
deriva din ro.lul de infectie de focar care poate avea rasunet asupra alter aparate
producfmd artrite, miocardite, endocardite, pericardite.

48

Capltolul 111

SEMIOLOGJA ESOFAGULUJ

3.1. Anamneza

ob~ne

.
In bolile esofagului se pot
prin intermediul anamnezei o serie de
rntormajii care ajuta Ia precizarea diagnosticului. Asttel sunt de mare interes datele
referitoare Ia varstii, sex, condijii de viajii
munca, antecedente personale,
heredocolaterale ~; istoricul bolii.

~i

Virsta: La copii apar cu predilecjie anomalii congenitale ca de exemplu:

atrezie, stenoza esofagiana. La adulji se descriu ulcerajii, diverticuli esofagieni. La
persoanele de varsta lnaintata apar neoplasme esofagiene.

Sexu/: fa sexur feminin sunt mai frecvente tulburarile functionale de tip

spasm ~; acalazie.

Condifii de munca $i viata: Consumul de alimente condimentate, lichide

prea calde sau prea reci sunt condifii care favorizeaza aparitia esofagitelor ~i
ulcerului esofagian.
Antecedente her edo-colaterale: Se va cerceta existenta in antecedentele
familiale ale pacientului a urmatoarelor afectiuni: neoplasm, polipi sau diverticuli
esofagieni.
Antecedente personale: Pacientii cu afectiuni psihice care au avut
tendinfe de suicid prin ingestie de substante corozive pot prezenta stenoze
esofagiene. Existenfa unei afectiuni hepatice de tip ciroza hepatica poate sugera
prezenfa unor varice esofagiene.

Prezenta in antecedente a unor traumatisme poate onenta dtagnosttcul

spre existenta unor stricturi esofagiene.
.
t
reslvi fl
l t rlcul bolii: Stenozele postcaustice au o evolu~e len prog . d fta
s o in timp ce esofagitele postcausttce
. au un debut brusc survenit u,_
ireversibila
ingestia substanfelor corozive.

49

In C8drul ~ eeofagiene ee c:te.crte 81ndromul

afaG..,

urmleoanlle simptorne: dtsfagia, durerile toracice,plrozlaul, regurglta118,

de sa11va11e. sughi1Uf, disfonia.
1. Dlafagla: Reprezinti dificultate Ia degluti~e. descrisl de paclent ca o
oprtre retrostemalli a alimentelor ceea ce face necesarA efectuarea unul efort
suplimentar pentru progresia bolului alimentar.Disfagia poate fi pentru sollde,
lichide sau pentru ambele. Disfagia care se instaleazA doar pentru lichide, flri a
interesa ~i alimentele solide se numete disfagie paradoxaiA. Disfagia poate fi acut
instalatA Ia un pacient care nu a avut o suferin1A anterioarA sau poate apare pe
fondul unei suferinte anterioare. De regulA din anamneza pacientului putem afla
informatii despre localizarea obstructiei pacientul descriind de regulA cu multA
exactitate sediul obstructiei. Modul de instalare poate orienta diagnosticul. Disfagia
pentru solide urmata de cea pentru semisolide i apoi pentru lichide orienteazA
spre o suferinta organica (tumori esofagiene, stenoze esofagiene). Daca apare de
Ia debut o disfagie globala atat pentru lichide cat i pentru solide ne orientam
atentia spre o tulburare a motilitatii esofagiene (acalazia cardiei, spasmul
esofagian). Tot Tn tulburarile de motilitate esofagiana se descrie disfagia
paradoxala, disfagia selectiva pentru lichide.
Disfagia poate fi continua In neoplasm, esofagite sau intermitenta in hernie
hiatala, diverticuli esofagieni.
Deglutitia se desfaoara Tn trei timpi: transferul bolului alimentar din
cavitatea bucala pana In esofag; transportul de-a lungul esofagului i evacuarea
acestuia spre stomac.
In functie de timpul deglutitiei care este afectat disfagia poate fi clasificata
in: - disfagie de transfer: Tn esofagite, tulburari neuro-musculare, diverticul Zenker.
disfagie de transport: Tn obstructii esofagiene de cauze organice,
functionale sau realizate prin compresiuni externe.
disfagie de evacuare realizate prin obstructii ale sfincterului
esofagian inferior.
2. Durerile toracice: sunt localizate retrosternal ~i sunt descrise de pacient
ca o senzatie de constrictie, de arsura sau de junghi sta~ietor. Durerea poate
iradia in spate sau in epigastru. Este important de facut diagnosticul diferen~al
intre durerea retrosternala de cauza esofagiana ~i durerea anginoasA. Existi
cAteva caractere ale durerii anginoase care ajuta Ia diferentiere astfel aceasta este
accentuata de efort, iradiaza in umar ~i mAna stAngA ~i cedeazA Ia nitroglicerinl.

50

,.... du..._ din

suferinta

eeofaglanl ....
..,__, cedea:zA Ia antlaclde tl se 880Ciazl cu plrozJeul 11 nlililllll

caractere ale dureril esofagiene aunt: durerea eate influentata de lnml!llill

allmente, !rezette pacientul din somn noaptea, iradlazli In gAt flln IIIIWI. 'fiUl. .

relatie cu efortul fizic.

3. Plrozlsui:Constituie un simptom prezent in caz de reflux gastroesofagian

de durere.

~i apare in cazul in care con~nutul gastric refluat slimuleazi receptoril

4. Regurgitatlile: Reprezinta refluarea continutului alimentar din stomac

spre cavitatea bucala fara a fi insotit de efort de varsatura. Regurgitarile care apar
imediat dupa ingestia de alimente traduc un obstacol inalt iar cele aparute tardiv
sugereaza existenta unui obstacol localizat inferior Ia jonctiunea eso-gastricA.
Confinutul regurgitat este format din alimente ~i saliva fara sue gastric. Daca
exista o staza indelungata a alimentelor poate apare o halena cu miros fetid.
5. Hipersialoreea: Apare de regula in afectiuni esofagiene cronice.Se
asociaza cu halena fetida ~i poate fi un simptom de insotire a unui diverticul
esofagian.
6. Sughiful: poate surveni In cursul evolutiei unui cancer esofagian
produs de invadarea nervului frenic de catre formatiunea tumorala.

~i este

7. Disfonia: poate apare in contextul unui cancer esofagian care

invadeaza nervul recurent.

3.2. Examenul clinic obiectiv

La inspecfie se poate decela paloarea data de anemia sec~ndara care

lnsofe~te un neoplasm esofagian. Starea de nutritie: ca~ex.ia apare rn contextul

unui neoplasm esofagian ~i a unei stenoze stranse postca~stJce.

Prezenta unor adenopatii Jaterocervicale, supraclavJculare poate fi descnsa

'

Ia pacientii cu neoplasm esofagian.

R~reori un diverticul de mari dimensiuni, Jocalizat supenor poate fi palpat

suprasternal sau supraclavicular ca o masa tumorala.

51

. Eaofaglala peptlce:

se caracterlzeazl prln

plrozisuluf. durerll retrosternale '' regurgftatlllor.

2. Stenozele postcaustice: se caracterizeazl prin apa~a progresliil a

unui sindrom esofagianIa 4-6 slptlmAni de Ia ingestia unei substante corozlve.
3. Divertlculii esofagieni: reprezintl dilatatii sacciforme ale peretelul
esofagian. In functie de localizare pot fi diverticulii faringo-esofagieni (diverticulii
Zencker) care se pot manifests prin disfagie progresivl, halenl, tuse, infec~i
pulmonare. Diverticulii epifrenici se manifesta prin regurgitatii, disfagie intermitentl
progresiva, dureri retrosternale.
4. Cancerul esofagian: determina o stenoza instalata progresiv care se
manifesta clinic prin disfagie progresiva, durere retrosternala, regurgitatii, sughit,
halena fetida, hipersialoree.
5. Acalazia: consta intr-o insuficienta relaxare a sfincterului esofagian
inferior. Se produce prin degenerescenta celulelor ganglionare ale plexului
mienteric Auerbach. Pacientul prezinta urmatoarea simptomatologie: dureri
retrosternale, disfagie, regurgita~ii , sughit, tuse nocturn a.

3.4. Explorari paraclinice

Pentru diagnosticul bolilor esofagiene sunt utile urmatoarele examinari:
- examenul radiologic
- endoscopia
- manometria esofagiana
- scintigrafia esofagiana

Ex amenul radiologic: se face cu substanta de contrast

asupra

diverticulilor

esofagieni,

stenozelor

~i

esofagiene,

ofera informa,ii
neoplasmului,

megaesofagului.Pentru un examen corect este necesara examinarea bolnavului

atat in ortostatism cat ~i in decubit dorsal in pozitie Trendelenburg. Pot scapa
acestei examinari afectiuni de tipul varicelor esofagiene, tulburarile de motilitate
precum ~i fazele incipiente ale unui neoplasm esofagian.

Esofagoscopia: evidentiaza prezenta unor modificari de tipul leziuni,

modificari ale lumenului esofagian dar permite ~i efectuarea unor biopsii.

52

BiiiiiiW

can1M ~-;:trfiiiii

lf:'lW!Jt.1tan. Eate utili tn dlagnostlcarea

~-illfill!!lla~ a 8pasmulul esofagtan difuz.

-~*~

Sclntlgrafla esofaglanl eviden~azA modtflcirl ale motllftl\ti eac~~~~ta11

Prezenta refluxului gastro-esofagian.

53

CapltoluiiV
SEMIOLOGIA STOMACULUI
4.1. Anamneza
V.irsta: Afectiunile congenitale de tipul stenoza pilorica congenitala,
debuteaza Ia nou nascut ~i copilul mic. La adult este prezent frecvent ulcerul
gastric sau duodenal. La varste fnaintate se Yntatne~te cu mai mare frecventa
cancerul gastric.
Sex: La sexul masculin se intalnesc frecvent afectiuni de tipul: ulcer

duodenal, gastrita etanolica, neoplasmul gastric.

La sexul feminin se intalnesc preponderent ptoza gastrica, gastrita cronica
cu hipoclorhidrie. Reparti~e aproximativ egala pe cele doua sexe se fntalne~te in
ulcerul gastric.

Antecedente heredo-co/aterale: Ulcerul duodenal prezinta o agregare

familiala,cu o predispozitie genetica cu transmitere poligenica. Se intalne~te cu
frecventa crescuta Ia pacientii cu grup sanguin 01 nesecretor ~i antigen HLA 85.
Neoplasmul gastric se descrie frecvent Ia persoanele cu grup sanguin A ~i
prezinta o condensare Tn unele familii.
Antecedente personale pato/ogice: Prezenta Tn antecedentele unui
pacient a unor toxiinfectii alimentare cu salmonella sau stafilococ poate duce Ia
aparifia unor complicatii de tip gastrita acuta. Luesul se poate complica cu gastrita
tabetica care debuteaza brusc cu dureri puternice In epigastru cu iradiere in
centura care ulterior dispar brusc, Tnsotite de varsaturi incoercibile ~i tulburari de
circulatie periferica. lnsuficienta renala cronica sau anemia Biermer pot prezenta
ca afectiune concomitenta o gastrita cronica. 0 suferinta gastrica poate duce in
'

'

timp Ia o alta afec~une gastrica de exemplu o stenoza gastrica poate determina

aparitia unui ulcer gastric sau duodenal. Pe fondul unei polipoze gastrice sau a
unei anemii Biermer poate apare neoplasmul gastric. Consumul indelungat de
medicamente antiinflamatorii nesteroidiene poate determina aparitia unei gastrite
acute erozive sau chiar apari~a unei hemoragii digestive superioare.

54

 .....,.., cu excee de 'CGildr.,_. . , .

llillfiPIIIIL I'IIVorlzeazl gasbltele tl apar11fa boll

ulcera ._ .. ..

care sunt obiceiurlle allmentara ale paclentului: tipul de IMM

consurnate, modul de preparare, cantttatea de allmente ingerate tl programu1
meselor. Consumul de alcool este un factor favorizant tn apa""" gaebltei
etanollce, pancreatltelor, hepatitelor cronlce 'i cirozelor alcoolice. Fumatul
determinA hipersecretie acidl 'i duce Ia aparitia gastritei bolii ulceroase.
lstorlcul bolli: Modul de debut al bolii poate orinta asupra afec\iunii. Un
debut brusc se Tntalne,te Tn gastrita acutl, ulcerul perforat, faza dureroasl a bolii
ulceroase. Un debut insidios se descrie in boala ulceroasl, gastrita cronici
neoplasmul gastric. In boala ulceroasa exista o evolutie care respectA o mare 'i o
micA periodicitate. Marea periodicitate consta In aparitia crizei dureroase in funC\ie
de anotimp- primavara !?i toamna.lntre aceste perioade dureroase se inregistreazl
perioade de acalmie. Mica periodicitate se define,te in functie de aparitia durerii
legata de orarul mesei.

,1

'i

4.2. Simptomatologie
Simptomele ce se descriu in afec~iunile stomacului sunt: durerea
epigastrica, eructatiile, regurgitatiile, pirozisul, varsatura, hematemeza.
1. ourerea epigastrica: analizand durerea epigastrica ne intereseazA
caracterul durerii, orarul, debutul, evolu1ia, iradierea, remisia durerii.
Jn ulcerul gastric ~i duodenal localizarea durerii este in epigastru ~i poate
iradia retrosternal, Tn hipocondrul stang sau in apendicele xifoid. Astfel in

xt

JU a

~lcerul

cardial durerea este localizata in epigastru ~i iradiaza retrosternal sau mcepe

.d

fn hipocondrul stang. In ulcerul treimii supenoar~ a sto~ac.ul~t

stanga liniei mediane.ln ulcerul localizat in regtunea ptlonca

regiunea epigastrica

urerea ~ncepe a
A

dur~~ea .'"cepe tn

~i pancreaticoduodenala ~i iradiaza in spate ~~ m hlpocondrul

drept.

Caracterul durerii poate fi sub forma de crampa, arsura inte:l r

lcerUI
.. poate fi in func~e de orarul meselor, a
nu
OraruI d ureru
.
deserise de pacient
duodenal apar dureri tardive postprandial !}i duren noctu~e durerea eate DNIIll

senza+~e
"'

de foame dureroasa, iar in

.1

ulce~l

gastric

tru diagnostic cun()8fter88

po&talimentar. Este foarte uti pen

55

clch*i . . .

. .. _ t ir tallft1el'llde. diJranti.

confolt.rt

.,,.,....._ contort dlgestlv. Aceastl rlbnlcit8te legatl

1J08I1I denumlrea de mica periodlcltate.

EvolutJa durerii este spre remisie fie spontan fie dupA lngestla de arnde
(ulcer duodenal) sau ingestia de medicamente antisecretorii ti antiacide. Marea
periodlcitate a durerii este aceea legata de anotimp tn sensul aparf1iei fazel
dureroase primavara 'i toamna. Daca aceaste caractere ale durerii prezentate
anterior se modifica rn timp ne g~ndim fie Ia aparitia unui cancer gastric fie Ia
aparipa unei complicatii de tip perforatie, penetratie s~u hemoragie digestivA.
Durerea din gastrite este o durere difuza care apare dupA alimentatie 'i
este descrisa de pacient ca senzatie de plenitudine gastricA care-i creeazA un
disconfort. In neoplasmul gastric durerea este capricioasa ~i nu respecta mica sau
marea periodicitate, nu este calmata de consumul de alimente sau de medicatie,
este insotita de anorexie selectiva, varsaturi matinale ~i de scadere ponderala.
In ptoza gastrica durerea apare in ortostatism ~i dispare i n pozi~a de
decubit.ln hernia hiatala durerea apare in pozi1ia aplecat inainte.
2. Eructafia: reprezinta o evacuare a gazelor din stomac i n cavitatea
bucala. Se datoreaza aerogastriei care poate fi cauzata de aerofagie produsa de
consumul de guma de mestecat, polifagie, sau de existenta unor procese de
fermentatie a alimentelor care survin de exemplu in cazul stenozei pilorice.
3. Regurgitafiile: reprezinta intoarcerea alimentelor din stomac in
cavitatea bucala fara efort de varsatura ~i fara grea1a. Acest simptom apare in
bolile inso~te de hipersecre~ie acida cum ar fi ulcerul, stenoza pilorica.
4. Pirozisul: reprezinta senza,ia de arsura retrosternala ~i se descrie Ia
pacientii cu ulcer. Pirozisul insote~te adeseori regurgitatia.
5. Varsatura: consta in eliminarea fortata a continutului alimentar at
I

stomacului i nsotita de greata. In bolile digestive apar varsaturi de tip periferic sau
reffexe care sunt produse prin excitarea centrului vomei de impulsuri ce pleaca de
Ia tubul digestiv. Varsaturile cu continut alimentar denota o stare de plenitudine a
stomacului In momentul varsaturii. In stenoza pilorica apar i n varsatura alimente in
momente fn care stomacul ar trebui sa fie golit de con,inutul alimentar (Ia 8 ore
postprandial sau dimineata a jeun).Uneori i n stenoza pilorica apar in lichidul de
varsatura alimente care au fost ingerate in urma cu cateva zile. 0 cantitate de bila
este in mod normal prezenta in varsatura aceasta indic~nd existen~ unui reflux
duodenogastric. Aceasta lipse~te in stenoza pilorica ~i in stenoza duodenaiA
supraampulara. Daca stenoza este duodenala ~i localizata sub ampula lui Vater
atunci continutul varsaturii este lipsit de bila. In neoplasmul gastric vlrslturlle au

56

- - . . . . . . Yln'td ...

.._._..., cu ~ acldl tl spasm pllortc. DIICI tn lchldd

8paJ'8 purol, aceeta este sugestiv pentru o gaab ttl tlegrnonoea~ ...
?

. .

abcee de veclnltate care se dreneazA Ia nlvelul stomaculul.

VArsitura din afectiunile digestive trebule dlferert1atl de vlrslturile ap1ru1e
Tn atte situafii: boli ale sistemului nervos (hlpertenslune lntracranianl, slndroame
labirfntice, encefaliti, meningita), boli metabolice (diabet zaharat, porfirie), boll
endocrine (boala Addison, boala Basedow), boli psihice, infec~oase, sarcina,
intoxicafii.
6. Hematemeza ~~ melena: sunt forme de exteriorizare a hemoragiilor
digestive superioare. Aceasta reprezinta o urgenta medico-chirurgicall,
diagnosticarea ei precoce ~i tratamentul corespunzator avfmd uneori o important~
vitala pentru pacient.
Hematemeza reprezinta eliminarea de sange digerat prin varsatura. Dacl
sangele ramane suficient de mult timp in stomac pentru a se realiza digestia,
aspectul varsaturii este negru cu aspect de zat de cafea. In neoplasmul gastric
hematemezefe sunt mici ~~ repetate. La afcoolici se descrie sindromul Mallory
Weiss unde apare hematemeza datorita existentei unor ulceraVi ale mucoasei
gastrice situate fa jonctiunea esogastrica.
Daca hemoragia este intensa ~i cantitatea de sange este mare atunci se
poate elimina prin varsatura sange de culoare ro~ie . Sangele care ajunge in
intestin se elimina prin scaun sub forma de melena, sange digerat, de culoare
negru fucios ca pacura. Daca prin scaun se elimina o cantitate scazuta de sange
atunci acesta nu pot fi sesizat clinic l?i in aceste situatii se descriu hemoragiile
ocufte care se pot evidenfia prin examene paraclinice (testul Gregerssen).
Hematochezisul reprezinta eliminarea prin scaun de sange ro~u , proaspat provenit
din tractuf digestiv superior. Apare atunci cand cantitatea de sange pierduta este
mare i cand peristaltica intestinala este accelerata.

Ulceruf gastric i duodenal sunt cauzele cele mai frecvente de hemorag1e

d . stiva superioara. De cefe mai multe ori durerea ulceroasa cedeaza dupa
ge
d. f a
t

hemoragia digestiva. Alte cauze care pot produce hemorag1e

1ges_av

sun

gastritele erozive ~; postmedicamenotase, aparute dupa consum de medlcamente

antiinflamatoare.
.
t cefalee

Simptomele care insotesc hemoragiile digestive su~enoare sun .

.
--d
a tensiunii artenale. Daci sAngenna
vertij creterea frecventei cardlace, sea ere
.. transpira1ii ..;,
este ,masiva se instaleaza semnele elinice de ~oc hemoraglc.

57

4.3. Examenul clinic oblectlv

Pacien~i cu suferinta gastrica prezinta unele partlcularitA~ tn fazele

dureroase ale bolii: adoptA o pozitie antialgica caracteristica, ghemuit comprimAnd

cu mAna regiunea epigastrica. In cadrul examenului clinic obiectiv trebuie sA
efectuam inspectie, palpare,percutie ~i ascultatie.
lnspectia: Starea de nutritie poate fi modificata in sensul prezen\ei
denutritiei in stenoza pilorica ~i in neoplasmul gastric.ln condi1iile unei scaderi
ponderale este interesant de precizat care este intervalul de timp in care s-a
realizat pierderea in greutate ~i daca aceasta a fast insotita de inapetenta sau s-a
realizat in conditiile unui aport alimentar nemodificat. In ulcerul duodenal starea de
nutrifie este buna, uneori existand chiar ~i o cre~tere in greutate in contextul in
care durerea ulceroasa este ameliorata de ingestia de alimente.
Tegumentele ~i mucoasele sunt palide Ia pacientii cu neoplasm gastric ~i

Ia cei cu hemoragie digestiva care prezinta anemie secundara.

lnspectia cavitatii bucale poate evidentia edentatia care determina
tulburari de masticatie.
'

La nivelul regiunii epigastrice se poate observa o bombare a regiunii in

caz de stenoza pilorica, volvulus gastric sau in distensia stomacului prin
aerogastrie. 0 retractie a regiunii epigastrice se evidentiaza in ulcerul perforat sau
in gastroptoza. In faza de stenoza pilorica compensata se observa unde
peristaltice orientate de sus In jos ~i de Ia stanga Ia dreapta (semnul Kussmaul).
Aceste contracfii peristaltice lncearca sa 1nvinga obstructia.l ntr-o faza ulterioara a
stenozei pilorice vor apare unde antiperistaltice Ia nivelul stomacului. Aceste
mi~cari pot fi confundate cu mi~carile peristaltice ale colonului care sunt orientate

dinspre dreapta spre stanga.

Mi~cari pulsatile decelabile Ia nivelul epigastrului pot fi puse in eviden'a in

caz de hipertrofie a ventriculului drept, precum ~i in anevrismul de aorta.

Palparea: Se face palparoa regiunii epigastrice cfmd stomacul este gol.

pacientul fiind a~ezat in decubit dorsal. Palparea trebuie sa se facA superficial ~
apoi profund. Palparea superficiala are rolul de a aprecia grosimea i rezisten~
peretelui abdominai.Se poate percepe Ia palparea regiunii epigastrice

58

o rezistelql

........ JM'OI'Undl

permlte .,....,.. ...,.,.. tumcd

au cone111ten11 durl, contur blne sau slab dellrmtat

palpara. De asernenea aceastl palpare poate evidef111a tm1,.... ...,.
eplgastrice tn caz de perigastritl.
Clapotajul gastric reprezintl un zgomot hidroaeric de tonalitate joasieste produs prin percutarea Uoari cu vArful degetelor, a reglunii eplgastrk:e . .
prin efectuarea unui pliu cutanat i a unel miclri de scuturare.Acest zgomot este
prezent Tn mod normal dupa alimenta~e. Dacl se eviden\iazl dlminea~ pe
nemAncate sau Ia 8 ore postprandial este un semn de stenozl piloricl.
Percufia: La perclJ1ia regiunii topografice in care se proiecteazl stomacul
se obtine un zgomot timpanic datorita bulei de gaz. Ace.asta zona este prezentlla
nivelul spatiului Traube care se proiecteaza pe peretele anterolateral al
hemitoracelui stang in sus pana Ia coasta a VI , in jos pEma Ia rebordul costal, ln
interior pana Ia matitatea lobului stang hepatic ~i in exterior pana Ia submatitatea
polului anterior al splinei.
In caz de perforatie gastrica se constata o sonoritate prehepaticl produsA
de aerul ie~it din stomacul perforat.
Ascultatia: Pentru stabilirea afectiunilor gastrice importan'a ausculta~ei
este limitata. Eventual auscultatia zgomotelor de degluti~e poate orienta asupra
existentei unor obstacole Ia nivelul jonctiunii eso-gastrice.

4.4. Examene paraclinice

Aceste examinari paraclinice permit obtinerea unor informatii legate de

starea morfologica ~i functionala a stomacului.

4.4.1. E.xplorarea morfologica a stomacului

tara substan1A de contrast

se d~azii prezenta aeruki M

Examenul radiologic: Radiografia abdominala

pennlte evidentierea unui ulcer perforat cand

spa~ul interhepatodiafragmatic. Examinarea stomaculua cu s . u :

cu sulfat de bariu, poate decela prezenta unui ulcer gastric. de
rect al ulcerului este reprezentat de nip, care spare ca u~
d1
stri se loc&IK.,...
ieae din contur. Cel mai trecvent ulceru1 ga c

59

....., 4h jur maale, ....., ou contur fMIIJ811

~iilliMqena spre nlfl. Exis11 11 semne lndlrecte de ulcer
hlpenlecret~e gaslrici. prezenta unei incizurl pe peretele opus nlfel, ..,..n
Neoplasmul gastric este mal frecvent localizat Ia nivelul reglunll antro-pllottc&
Imagines radiologicA din cancerul gastric este diferitA in functle de tipul morfologlc
al neoplasmului. In formele infiltrative dispare perisataltica stomacului tn regiunea
respectivA ~i apare o imagine de rigiditate segmentari, pliurile nemaifiind
convergente spre ni~~t In formele vegetante apare o imagine lacunarA iar in cete
exulcerate apare imaginea de ni~A in tacuna.ln stenoza piloricA se eviden~azA
unde peristaltice intense in faza compensatA iar Tn cea decompensatA apar undele
antiperistaltice caracteristice. Hipersecretia gastrica prezentA in stenoza piloricA
va da un aspect de fulgi de zapada, iar canalul piloric apare ingustat ~i deformat.
Endoscopia gastrica: ofera informatii mai precise deceM examenul cu
substanta baritata. In plus aceasta investigatie ofera ~i posibilitatea efectuarii
biopsiei, permitand examenul morfopatologic ~i punerea unui diagnostic de
certitudine. Aceasta este de o mare utilitate diagnostica Tn special Tn situa\iile cand
se impune efectuarea diagnosticului diferen1ial Tntre un ulcer gastric

~~

cancerul

gastric. De asemenea investigatia este utila atunci cand trebuie precizata natura
benigna sau maliga a unei tumori gastrice. Se recomanda recurgerea Ia
efectuarea gastroscopiei in situatia cand avem un examen radiologic baritat
negativ

de~i

semnele clinice ar pleda pentru o suferin1a gastrica sau atunci cand

dorim sa elucidam etiologia unei hemoragii digestive.

Endoscopia furnizeaza informa,ii despre starea mucoasei

~i

prezen\ei

leziunilor Ia acest nivel, modificari ale lumenului ~i compresiuni extrinseci,

motilitatea peretelui tractului digestiv.

4.4.2. Explorarea functiei secretorii a stomacului

Stomacuf are o dubla secretie gastrica: o componenta acida produsa de
celulele parietale ale glandelor fundice care are un debit variabil ~i o secre,ie
alcalina produsa de celulele parietafe ~i mucoase din glandele fundice

'i pilorice,

care este o secretie cu un debit constant.

J

Expforarea functiei secretorii a stomacului se face prin recoltarea i apoi

analiza sucului gastric.

60

'CIIWIIZIUirtll 45 em.

Examenul macroscopic: sucut gastric trabule 11 tie ca. .., GPIMillli

vlscos cu mfros penetrant. Cantitatea llchidulul reco1tat trebule 81 fie de 1CID~nir
dimlneata pe nemAncate. DacA se recolteazl o cantttate mal mare eate un ..,...
de hiP81'Secre~e 9astricli. In caz de stenozA pllortcli lichidul gastric reco11at COIIIIne
fi resturi afimentare.
Mirosul sucului gastric in mod normal este penetrant dar pot fi modificlri
ale mirosului in sensul: miros fecaloid in fistulA gastro -colicA sau ocluzie
intestinaiA;fetid in neoplasmul gastric sau tarA miros in aclorhidie. Aspectut poate
fi modificat in sensul unui continut crescut de mucus (reflux gastro-duodenal,
hipersalivatie), continut de bila (insuficienta pilorica), materii tecate (ocluzie
intestinala), prezenta resturilor alimentare (stenoza pilorica).
Cel mai important constituent al sucului gastric este acidul clorhidric, a
carui concentratie ~i debit secretor se mascara atat bazal cat ~i in condi\ii de
stimufare cu diferite substante excitante.
Debituf acid bazal (DAB):reprezinta cantitatea de acid secretata de stomac
in unitatea de timp in absenta unor stimuli exogeni. Se mascara diminea~ a jeun
timp de 1 ora prin recoltarea a 4 probe Ia interval de 15 minute.
Debitul acid bazal nocturn: este de 27-28 mEq/1, cantitatea de sue gastric
fiind de 150 -200 ml in 12 ore. La persoanele sanatoase exista un repaus secretor

nocturn intre orele 1-3 noaptea cfmd secretia gastrica este absenta. Daca lipse~te
repausuf secretor nocturn atunci apare starea dissecretorie, stare care este
.
prezenta Ia pacientii cu ulcer duodenal.
Debitul acid maxim (DAM): se determina prin teste de st1mulare care se pot
naw adm1
n1strata subcutanat Testul Kay consta in administrarea
face cu h.1stam 1
. . de
.
h1stam1na m d oze de ,04 mg/Kg , ceea ce permite masurarea deb1tUIU1 ac1d

maximal.
w
t t
te ulcer
Cantitatea de sue gastric secretata este crescuta in: gas n ~ acu , .

I Ulcer gastric antral~; foarte mult crescuta in sindromul Zollinger- Elltson:

d
duo ena
t
ce ulcerul corpulu1
0 scadere a cantitatii de sue gastric apare in: gastn e crom '
gastric ~; fn neoplasmul gastric.

61

Hellcobacter pllory este un agent patogen incrlminat tn producere& unor

afeqiunl gastro-duodenale. El se cantoneazl Ia suprafa1& mucoasei, sub stratul
de mucus tn regiunea antro-piloricA. Datoritl capacitl'ii de a elibera ureaza,
depistarea lui poate fi fAcutA prin testul ureazei, care este un test UfiOr de etectuat
i presupune costuri reduse. Evidentierea Helicobacter pilory poate fi flcutA fil prin
examen morfopatologic realizat din produsul obtinut prin biopsie, sau prin
determinarea anticorpilor anti Helicobacter in serul bolnavilor.
Diagnosticarea i tratarea corecta a acestei infectii prezinta importan\1 prin
faptul ca previne apari\ia recidivei in boala ulceroasa.

\.

62

Capltolul V

SEMIOLOGIA BOLILOR DUODENULUI

Patologia duodenala cu exceptia ulcerului duodenal nu prezinta o
simptomatologie patognomonica.

5.1. Anamneza

Antecedente heredocolaterale: in patologia duodenala, cu exceplia

ulcerului duodenal factorul ereditar nu prezinta o importanla deosebita. Doar in
polipoza duodenala poate fi incriminat un factor ereditar.
A ntecedente personale patologice: Duodenita acuta poate apare in
contextul unei toxiinfectii alimentare,a unor hepatite acute. Staza duodenala poate

fi o afecfiune care lnsote~te o alta patologie: colecistita, apendicita, inflamatii in

sfera genitals Ia femei.

Condifii de viafa i munca: consumul alimentelor condimentate, cu factori

iritanti poate sa favorizeze aparitia unor duodenite sau a ulcerului duodenal.
lstoricul bolii actuale: Debutul bolilor duodenale este de cele mai multe
ori insidios cu perioade de agravare ~i perioade,de acalmie. De cele mai multe ori
simptomatologia in bolile duodenale este ritmata de alimentatie.

5.2. Simptomatologia
Cele mai frecvente simptome lntalnite In bolile duodenului sunt: durerea,
greata varsaturile, tulbun3rile de tranzit, tulburarile apetitului.

' ' 1. ourerea: este localizata de regula _Ia dreapta regiunii epigastnce. :
lcerul duodenal durerile sunt ritmate de aiJmentatre, apar tardrv Ia 5-6 o

alimenta~e. I~

~e
te,nsr~nteseti~~:=~~
:ul
Parazltoze e '" e

uostalimentar sau nocturn. Ourerile sun! cauzate de

sm:

:uodenalil durerea este ca o senza\ie de plenitudine,

1 2 ore
apare postalimentar ~~ dlspar~- '" .-.
. dureri abdominale difuze.ln cazul
lambliazei pot determina Ia copll apantla unor

63

duodanall durarile abdomlnale cedeazl dupl ce

antfalglcl care favorlzeazA gollrea saculul diverticular.
2. Greats : apare Tn contextul unor afectlunl ce se Tnso1e&C de staZI'
duodenali: lambliazl, duodenite, divertlcull esofagieni. De regulA are un caracter

matinal '' se Tnsote~te de vArsAturA.

3. Virsiturlle: apar Tn staza duodenaiA !}i uneori au un caracter incoercibil
determinAnd aparifia unui sindrom de deshidratare. VArsAturile sunt abundente Tn
stenoza duodenaiA. DacA obstructia este situata deasupra ampulei lui Vater ele au
un continut alimentar !}i nu se deosebesc de cele din stenoza piloricA iar daca este
situatA sub ampula Vater atunci varsaturile au un caracter bilios.
4. Tulburarile de tranzit: sunt prezente In afecfiunile duodenului !}i se
descriu In cazul stazei duodenale episoade de constipafie alternand cu diaree. In
parazitoze intestinale poate apare tulburare de tranzit intestinal de tip diaree.
5. Apetitul: Apetitul capricios este prezent In duodenite !}i In afectiuni
insotite
de staza duodenala.
,

5.3. Examenul clinic obiectiv

lnspectia: in afecfiunile cu staza duodenala In care exista varsaturi lnsotite
de deshidratare pacientul prezinta limba ~i tegumente uscate, pliuri cutanate
persistente.
Tegumente ~i mucoase icterice sunt prezente In cazul cancerului papilei
Vater cand apare icterul obstructiv.
Palparea abdomenului Ia pacientii cu

ulcer duodenal

eviden~i aza

sensibilitate in punctul duodenal ,aflat In epigastru Ia dreapta liniei mediane

~i

Ia 1-

2 degete sub punctul cistic.

5.4. Examene paraclinice

Explorarea duodenului se face prin tubaj duodenal care permite recoltarea
~i

analiza sucului duodenal ~i prin examen radiologic ~i endoscopic.

Tubajul duodenal se realizeaza cu sonda Einhorn care se introduce pAnA

Ia nivelul gradatiei 75 em Ia arcadele dentare.

Tubajul permite aprecierea secretiei biliare ~i pancreatice dar oferA
informa~i $i asupra secretiei duodenale. Prin tubaj duodenal se ob~ne un lichid de

culoare galben- aurie. Uneori in duodenite ~i i n ulcer duodenallichidul poate

un aspect sanguinolent. In cancerul papilei Vater aspectul lichidului

64

avea

reco1tat prtn

mfcroscopic
atlchilostoma.
Examenul radiologic: examenul radiologic cu substantt de co~ua
deosebit de important pentru evid&i1\ierea ulcerulul duodenal, atventiCUIIUor
stazei duodenale.
Examenul endoscopic: permite diagnosticarea afectiunilor duodenate
acolo unde examenul baritat nu a furnizat date concludente pentru diagnostic.

65

Capltolul VI
SEMIOLOGIA BOLILOR INTESTINULUI
Un diagnostic corect al bolilor intestinale se bazeazA pe o anamnezA, un
examen clinic corect efectuate, dublate de examene paraclinice.

6.1. Anamneza
Varsta: La nou-nascut ~i sugari cele mai frecvente afectiuni digestive sunt
legate de gre~eli in alimentatie. La adolescenti ~i adultii tineri sunt frecvente
apendicitele acute in timp ce Ia varstnici se semnaleaza mai frecvent neoplasme
colo-rectale, infarcte entero-mezenterice ~i constipatii habituale.
Antecedente heredocofaterale: In antecedentele familiale ale pacien,ilor
cu suferinfe abdominale pot fi depisatate afectiuni care au un mecanism patogen
inrudit ~i a caror aparitie este legata de o anumita reactivitate a organismului.
Astfel in cazul bolnavilor cu colopatii cronice de tipul rectocolitei ulceromembranoase, enterocolite cronice pot fi prezente Ia ceilal~ membrii ai familiei
afectiuni de tipul:manifestari alergice, astm bron~ic. Polipoza congenitala ~i boala
Hirchsprung (megacolonul congenital) pot apare cu o mare condensare in randul
unei familii.Carentele enzimatice digestive (lactaza, maltaza, sucraza) se transmit
ereditar. Enteropatia glutenica se caracterizeaza prin atrofia mucoasei intestianle,
malabsorbtie Ia gluten i recunoate un mecanism imunologic cu componenti
ereditara. Enterita regionala (bola Crohn) are de asemenea o predispozi\ie
ereditara.
Antecedente personate patologice: Se va acorda anten,ie prezen\ei in
antecedente a unor afecpuni de tipul: febre tifo- paratifoide, dizenterie, toxiinfeclii
alimentare. Febrele tifoide ~i paratifoide predispun Ia aparitia unor enterocolite
cronice, toxiinfectiile alimentare favorizeaza apari,ia unor enterocoUte. iar
dizenteria este urmata de aclorhidrie i prin aceasta va genera tulburiri ~

intestinale care vor duce Ia apafitia sindromului diareic. lnterven,ile chirurglcala

66

-~--

........

. .,..,...

6JIJIMilt prtn r.ptul cl nu extstl o slncronizare tntre secretta

chlmulul gastric Tn lntestin poate apara un aindrom dlareic. 0 patazllozlltnte111
P~te determina Ia copii apari\ia unui sindrom dlareic lar tn cazul ~
mvelul tractului intestinal a unui conglomerat format din aacarizi poate apare u.u.
mecanic. La femei infec\iile din sfera genitaiA pot duce Ia apa~a unor tulburlri c:te
tranzit de tipul constipa\iei cronice.ln insuficien\8 cardiacA prin staza Ia n~ul
circulatiei intestinale poate apare meteorism intestinal.ln insufician\8 rena\A se
descrie diaree cu caracter dizenteriform.ln tuberculoza intestinaiA este prezenti
diareea ~i chiar leziuni specifice Ia nivelul intestinului.
0 interventie chirurgicala in antecedente poate ridica suspiciunea unui
sindrom aderential prin bride.
Conditii de viata ~~ munca: Sedentarismul determinA apari~a unei
constipafii cronice. De asemenea constipatia poate fi prezenta Ia pacien~i care au
o alimentafie saraca in fibre alimentare nedigerabile. Alimentatia bogatA in glucide
favorizeaza aparitia diareei de fermentatie iar o alimentatie bogata in proteine
poate determina aparitia unor procese de putrefactie intestinala. Tulburarile de
tranzit sunt prezente in cazul in care exista intoxicatii cu diferite
substante:intoxicatia cu plumb,cu mercur !?i arsenic poate determina diaree.
'

'

Consumul unor alimente care contin alergeni alimentari poate declan!?a reac,ii
alergice Ia persoanele care sunt predispuse Ia alergii.
lstoricul bolii: debutul bolilor intestinale poate fi brusc in apendicita acuta,
ileus sau perforatii intestinale sau insidios in stenoze, tumori.Unele afectiuni au o
evolutie progresiva tara perioade de remisie:( tumori, stenoze) in timp ce altele

evolu~aza cu perioade de acalmie( rectocolita ulcero-hemoragica).

6.2. Simptomatologia
Simptomatologia bolilor intestinale cuprinde: simptome g~ner~le 'i loca~.
Simptome

generale.

Febra

insote,te

afe~iuni

dagestiVe de tipul

enterocolite acute, cancerul de colon. .

..
rul de colon, diareea
Scaderea ponderala este descnsa '" cance
sindroame de malabsorbtie

~ide maldigestie.
67

croniel.

~W;a.JM'*Ioale

dlgeatlvl: Cele mal frecvente almptl)me

fllllla fnleslfnulul aunt: durerf tntestinale, tulburlrt de tranzit, meteorism.

1. Durerlle lntestlnale: sunt localizate Ia nivelul regiunii perlomblllcale ln
cazul afectiunilor intestinului sub~re. Afectiunile localizate Ia nivelul intestinului
gros prezintA dureri localizate Tn ftancuri sau Tn etajul abdominal superior . In
afec~unile rectale durerea este localizat~ Ia nivelul regiunii sacrale 'i perineale.
Caracterul durerii poate fi colicativ sau surd cu perioade de exacerbari.
Colica intestinala este o durere vie care se instaleaza brusc i dupa ce
atinge apogeul, descrete in intensitate i urmeaza o perioad~ de acalmie. Aceste
dureri apar in crize tabetice, colica saturnina, enterocolite acute i cronice,
aerocolie.
Durerile de intensitate puternica care debuteaza violent l?i au remisie lenta,
care sunt de mai lunga durata decat cele colicative i nu sunt urmate de perioade
de acalmie completa se descriu in ileus produs prin incarcerari, volvulus sau in
perforatii intestinale. Dureri de mare intensitate i cu debut brusc sunt descrise in
infarctul entero-mezenteric.ln stenoza aterosclerotica a arterelor mezenterice
apare tabloul clinic de angor intestinal care se manifesta prin dureri aparute
postprandial precoce, cu caracter intermitent. Durerile din apendicita debuteaza in
fosa iliaca dreapta l?i au diverse iradieri in functie de pozitia apendicului. Uneori
debutul durerii apendiculare este in regiunea epigastrica.
Durerile intermitente ritmice survin i n obstructii partiale ale intestinului
subtire prin stenoze produse de tumori,procese inflamatorii din tuberculoza
intestinala. In aceste situatii durerile sunt Tnsotite de contractii peristaltice vizibile i
de borborisme, simptome ce deftnesc sindromul subocluziv (sindromul Konig).
Durerile permanente cu exacerbari survin Tn procese inflamatorii
intestinale: ileite, colite cu pericolite.
Durerile anorectale apar in afectiuni ale rectului i anusului de tip:
anorectite, cancer rectal, ftsuri anale, hemoroizi.
Tenesmele sunt o forma particulara a durerilor intestinale care sunt
descrise de pacient ca o senzatie imperioasa de defecare sau de tensiune Ia
nivelul rectufui, care nu sunt insotite de emisie de materii fecale.Uneori se elimina
o secretie mucopurulenta sau hemoragica. Tenesmele se descriu in: rectite,
cancer rectal, fisuri anale, afectiuni inflamatorii perirectale: inflama,ii in sfera
genitala Ia femei, abces in fundul de sac Douglas.
2. Tulburarile de tranzlt Intestinal: pot fi in sensul cre~terii numarului de

scaune- diareea; a scaderii frecventei

~i cantitatii de materii fecale- constipa~a; a

Tntreruperii complete a tranzitului pentru fecale ~i gaze- ileusul.

68

Dla.._ &pare fn caz de exagerare a

......_,_, Se C&ractarizeazil prtn emiau freellante de acaune, .., cor.
redUSll, cu CO"lfnut macroscopic fl microscopic de raslurt alirnentara nedlaerafe.
Prin stagnarea matenilor fecale In colon timp lndefungat ae Produce o
l8acjie inftamatorie care se traduce printr-o eJ<Uda!le care llchefiaza bolul
afimentar, aceasta de!erminilnd aparijia unei false diarei, care este de fapt a
constipalie. La lnceputul detecatiei bolnavul va elimina un scaun de conslslenfi!

sfA~tt

crescutl cu aspect de constipatie iar Ia

va elimina exudatul deserts anterior,
acesta d~nd sacunului un aspect heterogen.

Constipa~a

se definefle ca o lulburare carcterizalii prin eliminarea de

materii fecale cu frecvenjli redusii,consistenf<! crescuta, hiperdigerate.
poate fi funcfionala (habitual!;) sau organicli datorata
mecanice (tumori,
stenoze ale intestinului gros).

obstruc~ei

Constipa~a

lleusul poate fi dinamic (functional) sau mecanic (datorat unor

complete intestinale sau unor strangulari).

obstruc~i

Daca este interesat doar tranzitul pentru gaze i se realizeaza o acumulare

In exces a gazelor atunci apare meteorismul. c and acesta se exteriorizeaza se
produce flatulenta care este prezenta in enterite, colite, ciroze.
3. Meteorismu/: se produce prin exagerarea producfiei de gaze (consum
de alimente bogate In celuloza) sau prin aerofagie. 0 alta tCauza o constituie
absorbtia insuficienta a gazelor din tractul intestinal (ciroza hepatica, insuficienta

cardiac~).sau

prin obstacol In eliminarea gazelor (pareza intestinala sau

ileus).Clinic meteorismul se manifesta prin distensie abdominala i se
e.xteriorizeaza sub forma de flatulenta.

6 .3 . Examenul clinic obiectiv

In afectiunile intestinale examenul clinic general a! pacientului trebuie sa fie
at de e
regiunii abdominale.

xa~enul

urm

. . general
Examenu I cImtc

va

.., . .mo d'fi

.., ale starii de nutritie a
urman:
'. teart

acientului, tulburilri psihice ~~ modificilri extradlg~t~ve .. cei cu constipajie pol

p.
Pacientii cu rectocolita ulcero-hemoraglca

~~

. .
. t t
tare psihicii sch1mbiitoare.
prezenta irascibdltate, anxle a e, s
.fi t In sensu!

ca~xiei

in afec!iunl

Starea de nutrifie poate fi m~dt ~ ~

ul unor diete excesiv de
.
I nivelul intest~nuiUJ, tn caz
hid tam
neoplazice locallzate a
.
lite pot apare stiiri de des ra

restrictive, eronate. In diaree cromca, enteroco

69

~ 88CU'WJent pot ...,..,. fn P'OCIII MOf'aiDe. II

n.helmn.~a~~,...,. dlgelllve fn care existl exteriorizlrt aub fonnl de m111n1 ... MmllrtJI
OCUIIe dar rapetate fn timp.
Febra poate fi prezentA tn boll lnfeqioase cu manifeatlrl intestlnale
(dizenterfe, holeri, salmonelozA), rn rectocolita ulcero-hemoragicl f1 tn
enterocolitele acute.
TulburAri ale apetitului in sensul diminuArii lui se descriu tn majoritatea
afecfjunilor intestinale.
.
. Exista situatii cand suferintele altar organe se insotesc de manifestAri
rntestmale. Astfel boala ulceroasa, hipotiroidismul, afectiunile in sfera genitaiA Ia
femel sunt 7nsolite adeseori de constipatie, Tn timp ce pancreatitele cronice se
insotesc de diaree cu steatoree.
lnspectla: poate evidentia modificari Ia nivelul regiunii abdominale de tipul
meteorism abdominal, contractii peristaltice, retractia abdomenului.
1. Distensia abdomina/a: poate fi generalizata sau localizata. Meteorismul
generalizat se descrie in caz de ileus paralitic aparut in boli infectioase:
pneumonie, septicemia. In ciroza hepatica distensia abdominal~ este produs~ atat
de acumularea de lichid de ascita intraabdominal cat ~i de meteorismul intestinal.
Meteorismul localizat se descrie in caz de obstructie Ia nivelul intestinului
realizata prin stenoza sau ocluzie. Localizarea distensiei ansei intestinale este
diferita in functie de sediul obstructiei. Daca sediul obstructiei este intestinul
subtire ~i obstructia este instalata lent meteorismul este pronuntat ~i este localizat
periombilical. Daca obstacolul este localizat Ia nivelul intestinului gros In poJ1iunea
terminala, meteorismul este dispus sub forma de cadru.

peristaltice: pot fi vizibile prin peretete abdominal, mai ales

2. Contractiile
,
cand acesta este subtire. Daca obstructia Ia nivelul intestinului este instalata
'

'

progresiv atunci undele contractile sum mai intense ~i vizibile. Undele pornesc
Tntotdeauna din acela9i Joe 9i au acela~i parcurs. Atunci cand obstructia este Ia
nivelul

intestinufui

subtire

undele

peristaltice

sunt

vizibile

in

regiunea

periombilicala, iar in obstrucfiile localizate Ia nivelul intestinului gros undele

contractile se evidentiaza Ia nivelul flancurilor.ln sindromul Koning, subocluziv,
exista o obstructie parfiala a intestinului ~i contractiile intestinului sunt insolite de
zgomote hidroaerice, borborisme. In situatiile in care obstructia este acut instalatA
undefe contractile sunt putin vizibife.
3. Retracpa abdomenului: se descrie in diareea accentuatA sau tn
varsaturi incoercibile in care se instafeaza deshidratAri marcate.

70

.................. lneletJndu.M . . . . . . . . . ., . .
. . . .. euperflclall . . exploreazl atarea peratelul 8bdomNI, , . . . . . unor zone senslbile fl rezistente anormale. Astfel poate ..,..
de aluat doepit dacl plelea este llpsitA de elasticitate sau senzll\i& de conilnlc_..
muscularl dacA existA o irita1ie peritoneall. Palparea profundA permlte palparaa
unor portiuni din intestin. Doar anumite por1iuni sunt accesibile palplril aceaeta
deplnzAnd de grosimea perelelui abdominal !li de gradul de plenitudlne a
segmentului intestinal. In conditii normale intestinul sub~re nu este accesibil
palpirii, iar intestinul gros poate fi palpat Ia nivelul cecului, colonului descendent 11
sigmoidului. In constipatia cronica segmente din colon pot fi palpate sub fonna
unor cordoane dure cu continut de schibale. lmpastare este intAinita 1n peritifliti,
perisigmoidita. Manevra Rovsing serve~te Ia evidentierea durerii cecoapendiculare
prin provocarea distensiei gazoase a cecului. Palparea incepe din flancul stang cu
ambele maini ~i efectueaza dirijarea gazelor din colon in sens antiperistattic.ln
caz de apendicita apare durerea cfmd gazele ajung Ia nivelul cecului !fi vor
produce distensia acestuia.
Palparea punctelor dureroase poate sa orienteze clinicianul asupra
diagnosticului. Sensibilitatea in punctele solare ~i mezenterice apare in
enterocolopatii.Astfel punctele dureroase apendiculare (Me Burney, Lanz, Morris)
localizate in fosa iliadi dreapta sugereaza o apendicita acuta. Daca exista reac~e
peritoneala se percepe o contractura localizata Ia nivelul peretelui abdominal
(aparare musculara) iar in cazul unui plastron apendicular se percepe o
impastare. Semnul lui Blumberg pozitiv indica faptul

ca

procesul inflamator

apendicular s-a extins ~i Ia nivel peritoneal.

.
Palparea unor formatiuni tumorale este posibila in cazul in care ex1sta o
tumora de dimensiuni crescute.
Percutla: in meteorism Ia percutie se

ob~ne . un. sunet

D~~
1nan1~e

timpanic:

ansele intestinale sunt pline cu materii tecate in const1pat1e sau goale tn

atunci Ia percutie se obtine submatitate sau matitate.

AscultatJa: in mod normal Ia nivelul inteslinului se ~ zgamoll

.
.
se datoreazA peristaltismului intestinal. In neusul dmamic
htdroaence care
.
icA ausculta'a Ia nMIUr~
un sllen~um abdominal iar tn ocluz1a ~ecan .
supraJacente evidentiaZi un sunet cu tonalitate I1IUZJCII1

71

a rd& ....,IFiTiiill'l
~ explorarea rectululfl forrn8tiUnlor DMINilll
IPI~M.... cJUtlll

Wzfcl urtnarl, fund de sac Douglas). Se pot explora pe ao~~MMM~

f'OI1nalb'tl patologlce plasate Ia 1o em de oriflciul anal: tumori ractale, hemOr'OIZI
lntemi, stenoze rectale, adenopatll perfrectale din neoplazll (semnul Strauss).
Efectuarea tu,eului rectal se face at;ezAnd bolnavul Tn decublt lateral cu
picioarele flectate sau Tn pozitie genupectoraiA. (figura 8)

.. ,
00

,,.

_ _ ,...,.

--

.y- __ ,..._

..

.~------~---

o<O''.,._'-.,.---'" 'u .. ,_,..,_.__.., ___ ,_.,,,

~"'

_ _ _.......
' .._,.,.

Fig.S. Efectuarea tu~eului rectal in pozitie genupectorala (modificat dupa Gligore)

Examinarea se incepe cu inspectia regiunii anale pentru a vedea daca

exjsta leziuni de tip: hemoroizi, fisuri anale,fistule. Se face apoi examinarea
canalului anorectal urmarindu-se lumenul intestinal, conturul i suple\ea pere~lor,
prezenta unor stenoze sau a unor compresiuni extrinseci i se aprecl8zA tonusului
sfincterului anal. Se exploreaza prostata apreciindu-se volumul, consisten1a,
sensibilitatea.. Se cerceteaza fundul de sac Douglas i prezen\8 sensibilititi
dureroase Ia acest nivel. In peritonita Ia efectuarea tueului rectal apare o durere

vie Ia nivelul fundului de sac Douglas (tipatul douglasului). Se va unnlri pe

mlnufl, daci exis~ secre~i patologice de tip sAnge, mucus, puroi.

72

Mlllf-1UMIIJiul n!daJ esle obUplorie IA~-t.a:..J

iiat:l aau Clnd sunt prezente e1emente patologlce tn Msa~tarllt.i'':tDiil
puroi, mucus.

6.4; Examene paraclinice

Examenul radiologic: se poate efectua examenul radiologic pe gol sau
folosind substanta de contrast.
'

Examenul abdominal pe got .este foarte util 1n ocluziile intestinale unde

apar imagini hidroaerice (fig 10).1n caz de perfora,ii ate anselor intestinale se
evidentiaza prezenta aerului liber In cavitatea peritoneala (pneumoperitoneu)
(figura 9).

eritoneu (modificat dupa GJigore)

Flg.9. Imagine radiologlca inpneumop

...

73

Fig.10. lmaginea nivelelor hidroaerice evidentiata Ia radiografia abdominala tara

substanta de contrast (modificat dupa Gligore)

Examenul radiologic cu substanta baritata administrata pe cale orala

permite evidenfierea unor modificari structurale sau func\ionale Ia nivelul
intestinului subtire ~i ale colonului: prezenta unor tulburari de tranzit, tumori.
Examenul baritat al intestinului subtire se practica in continuarea celui gastroduodenal, efectuandu-se expuneri Ia 10-30 min de Ia ingestia substantei baritate.
Se va urmari viteza de tranzit a substantei baritate ~i repartizarea ei, calibrul

intestinal, desenul mucoasei, plusurile !?i minusurile de substanta.

Substanta baritata poate fi inlocuita cu substanta iodata hidrosolubila daca
exista suspiciune de perforafii, fistule, ocluzie.
Clisma baritata (irigoscopia, irigografia): se face pentru examinarea
colonului. Se evidentiaza modificari ale diametrului colonului, prezenla unor
formatiuni patologice, tulburari de peristaltica.

74

.....,...

..._.._-.:tUiul ae face fn scop diagnosac tJ teraP&UtJc, fllnd ..,..,.. . .

ca~~~erizt~t,

Gille 18811zanoa unor

8Ciarozlirl de hamoroizJ lnteml,
pofpi.Jnclicafiile -OSCOpiei aunt: Prazenta sindromUiut rectosigrnoldlan lllllnlfllllld
Pf'ln !enesrne, dUteri rectale, scaune muCO-<Sangulnolente; hemoragla dlgaeava,
f18Cientii cu lulbun!lri de !ranzij, cu semne generale de aindrom de impreg.,...
malignii daca se
o localizare a procesului tumoral Ia nivelul inlestlnului
gros_
endoscopiei sunt: starea
inftuenlatll if Stilrile
septice. Explorarea se va face
o golire completil a colonului de
ExamenuJ endoscopic permite efectuarea de biopsii care sunt utile atat in
diagnosticul diferential al tumorilor benigne de cele maligne cat in diagnosticul
bolii Crohn, Whipple.

biinui~e

Contraindica~ile

dup~

general~

con~nut.

~~

Examenul coprologic: este un examen absoiut indispensabil

diagnosticului bolilor intestinaie. Astfel se pot objine informa!ii asupra digestiei,
absorbfiei i a prezen(ei in scaun a elementelor patoiogice (mucus, sange, puroi,
parazifi).
Examenul materiilor fecale presupune
microscopic, chimic, bacteriologic ~i parazitologic.

un

examen: macroscopic,

Examenul
macroscopic
consta
In
observarea
formei,
consistentei,cantitatii, culorii ~i mirosului, prezentei elementelor patologice: mucus,
sange, puroi.
Examenul microscopic: se efectueaza pentru aprecierea calitatii digestiei
i pentru evidentierea elementelor patologice care se giisesc in scaun. La
examenul microscopic se va urmari prezenta resturilor alimentare nedrgerate sau
neabsorbite, prezen(a parazi(ilor sau a produselor patologice.
. .
Examenul chimic are drept scop: evidenfierea pH-ului cu ajutorul hartrerde
turnesol, evidentierea pigmenfilor biliari, a substantelor proteice ~i a hemoragrrlor
ocufte.
Reactia pH se determina folosind hartie d~ Aturn~sol u~ezita cu use~
fiziologic. In ,mod normal reactia este neutra, acida m alrmentatra carnata

~~

alcalinil in alimentatia lacto-vegetarianil. materiile fecale se face prin reacjia

Cercetarea hemoragnlor oculte rn .
r sii se elimine din
u ..
estei anahze este necesa
Gregersen. lnaintea efectuaru ac
. I umele verzi (toate alimentele ce
alimentafie carnea, produsefe de carne ~~ eg

cre~tere

.
tt.xtll de grasimi din scaun peste
t tv 0
a can I c:a,
In steatoree se cons a a
.
d cne Tn caz de creatoree.
.xtiI d e amomac se es
5-7 g/24 h. Cre~terea cantltc:a,
contin sange sau cforofifa).
t

75

lllllalld a flcnl mlcroblene patogene eau a P81'""'

0 peraoanl slnltDasl care urmeazl o alirnenfa11e norrn8ll .,.. .
zlnlc 150-200g de materil fecale. Materiile fecale au tn mod nonnal o folml
cltndrfci fl un dlametru de 2-4 em, conslstenta pastoasA, culoare bruni dati de
stercobillnA. Culoarea f}i mirosul pot fi variate tn functie de tipul alimenta11el.
Cantitatea de fibre alimentare este redusA tn mod normal iar flora iodofill este
absentS. Pentru a obtine un rezultat corect Ia analiza materillor fecale este
necesar ca pacientul sA urmeze anterior analizei, un regim care sl con~nl toate
principiile alimentare.
Modificari patologice ale materiilor fecale:
1. Modificari macroscopice: Modificarile de cantitate pot fi ln sensul unei
cantitati crescute int~lnite in megadolicocolon, pancreatite, colite, diaree.
Scaderea cantitatii materiilor fecale emise se descrie ln constipa~ie.
Modificarea de consistenta: in constipatie, consistenta este crescuta iar in diaree
este scazuta. Forma poate fi modificata astfel: i n stricturi i in cancerul anorectal
aspectul este de panglica sau de creion.ln constipatia spastica materiile fecale au
forma de bile de consistenta dura, schibale. Culoarea este galbena Tn diareea de
fermenta~e.

iar Tn cea de putrefactie este brun~i. In hemoragiile mari din por\iunea

superioara a intestinului, scaunul are culoare neagra ca pacura i este moale i
lucios (melena). Scaunul de culoare gri albicioasa, argiloasa se produce cand bila
nu ajunge in intestin, Tn caz de icter mecanic.Culoarea scaunelor este i in func,ie
de alimentatie sau de consumul de medicamente: fier (scaun negru-verde) ,
carbune (negru fara luciu), saruri de bismut (negru-brun), bariu (culoare alba).
Mirosul este acid In scaunele de fermentatie, putrid in eel de putrefactie,
fetid In cancerul rectal.
2. Modificari microscopice: Examenul pentru digestie se face efectuand trei
preparate: unul nativ, al doilea cu solutie Lugol care coloreaza amidonul, iar al
treilea colorat cu solutie Sudan care coloreaza grasimile.ln scaunul normal se
gase~te o cantitate mica de amidon. Daca acesta se gase~te in cantitate crescuta

este un semn de tranzit intestinal exagerat prin intestinul gros. Fibrele musculare
se evidentiaza pe preparat nativ in culoare galbena. Cand apar fibre musculare
'
nedigerate Ia care se evidentiaza nucleele,aceasta se datoreaza absen1ei tripsinei
pancreatice (creatoree). Grasimile lipsesc din scaunul normal. In insuficienlele
digestive sau de absorbtie apar grasimi neutre, acizi grai i sapunuri.O cantitate
mare de grasimi neutre denota o insuficienta biliara sau pancreatica.

76

J
1

:a. ~ ~ Plllle fn llllldenjl ..,.ilfil!l

~ de PBI'IIzlp.

Un eJcamen negauv nu denotfo 1111111n1a

1.111111

examene

lebc-.: efectuate mai muJte

1fnAnc:tu..e cont de ...........
11egatfve fn care nu se ellminll oua sau chisturi de PllfliZlll.
4. Examenul fiZICC>-ciJimlc al maferiilor fecale: In mod normal Alllclla
scaunului este aproape neutra cu un pH de 6,8-7,3. Cercetarea pH-IJiul materlllor

fecale
se face cu hartia de turnesol. In scaunele de
ar
Tn cele de putrefactie este alcalina.

~i

fennenta~e rea<:lla este acidl

. Pigmenfii biliari: Bilirubina ajunsa in intestin este transtonnatA sub a<:llunea

floreo mocroboene In stercobilinogen
stercobilina. Daca tranzitul intestinal este
accelerat atunci in scaun se va g1isi bilirubin;!! materiile fecale vor avea culoare
Verde. Daca
pigmenfii
biliari sunt absenfi ca in snuafia icterului mecanic atunci
scaunele
sunt
decolorate.

~i

Prezenfa s:'lngelui in materiile fecale poate fi sub forma de melena sau de

hemoragii oculte. Daca siingerarea este in cantitate mare i provine d& Ia
porfiunile superioare ale intestinului se exteriorizeaza sub forma de sange digerat
(melena). Daca siingerarea este mare dar provine din porjiunea
anorectosigmoidiaoa atunci aspectul siingelui exteriorizat este rou i termenul
folosit este de scaun cu siinge (rectoragie). Scaunul cu siinge se intiilnete ciind
sangerarea provine de Ia nivelul colonului transvers, descendent, sigmei sau
rectului.ln cancerul rectal, in hemoroizi, silngele rou este prezent Ia suprafata
materiilor fecale. In rectocolita ulcero-hemoragica silngele este amestecat cu

materiile fecale i coexista cu alte produse patologice: puroi i mucus. Daca

tranzitul intestinal este accelerat i cantitatea de siinge pierduta este mare atunci
0

hemoragie digestivii superioara se poate exterioriza sub forma de sange

In alta situatie cand tranzitul intestinal este fncetinit ~; sangele

s agneaza Ia nivelul intestinului o hemoragie digestiva inferioara se
. . poate_
exterioriza sub forma de sange digerat. Deci aspectul sub care se extenon~e~a
1 Arn materiile fecale depinde de cantitatea sangerarii, de localtzarea e1 I de
A
sangee

It
viteza tranzitului intestinal. Prin reac(ia Gregersen se evidentiaza hemoragu ocu e
t fi prezente in cancere ale intestinului, colonuiUI, rectulw.
care po1
Examenul bacteriologic: Coprocultura se
cazul unor
proaspat

~; ro~u.

efectueazlll~

.
.
t In cazul unor diareo nfeclloase. Flora
sindroame diareice de ettologte neprectza al , d fermentatie Flora condifionat
nsabilll de procese e e
.
C
normata este respo .
.
I stafilococul aureu, proteus vulgar. '
patogena cuprinde bacrlul cob, enterococu,
sar patogenll cuprinde bac:ilul
se gasesc in cantitate crescuta in collte~ Flora nece

tific, paratific, salmonele, bacilul dizentenc.

77

SEMIOLOGIA BOULOR FICATULUI

7.1. Anamneza
VArsta: Ia non- nascut se poate TntAini in ziua 2-3 de via\A icterul fiziologic,
dar exist~ ~i forme patologice de icter: hemolitic Tn incompatibilitate de Rh tntre
mam~ ~i fat; icter Crigler Najar cu transmitere genetica. Atat Ia nou nAsctJ1i cAt i
Ia copilul mic poate apare icter Tn contextul unei hepatite (cu virus hepatitic,
citomegalic, herpetic). La copilul mic putem constata icterul hemolitic ~i tumori
benigne hepatice. Copilul mare l?i adolescen,ii pot prezenta hepatita virala A dupA
ce sunt i nscril?i i n colectivitati. La adulti predomina colecistitele cronice, hepatitele
cronice, cirozele hepatice. La varstnici predomina cancerele hepatice
Sexul: -Ia barbati intalnim mai frecvent afec1iunile hepatice de etiologie
nutritional-toxica
,
- Ia femei predomina afectiunile biliare

Ia barbati ciroza primitiva.

Conditii
de munca
'

~;

~i

se

intalne~te

mai frecvent decat

viata:
La cei care lucreaza i n colectivitati' sau in

contact cu produse patologice (personalul medical) este mai frecventa hepatita

virala. Cei care Jucreaza in industria producatoare de alcool fac afec\iuni hepatice
de etiologie toxica etanolica iar cei care lucreaza in mediul toxic hepatite toxice.
Consumul cronic de alcool 40-60 g /zi determina aparitia cirozei hepatice in 15-20

ani.

Obiceiurile alimentare favorizeaza aparitia unor afec~u ni hepatica, astfal un

consum exagerat de alcool ~i de condimente poate duce Ia aparitia afectiunilor

hepatica ~i biliare. Evolutia unei afectiuni hepatice preexistente poata fi influantatA
negativ de catre carentele alimentare ~i surmenaj.

Antecedente heredo-colaterale: Existen1a unor afactiuni hepatice tn

familia unui paciant ne orianteaza spra un diagnostic de afectiuna hepatica cu
transmitere congenitala.

78

- hemocromatoza ldiopatici: o tulburare

transmitere eredltanl care duce tn timp Ia
hiperpigmentare cutanata (diabetul bronzat).
- glicogenozele hepatica in care apare o tnmagazinare a glicogenului Ia
nivelul tesuturilor care va determina suferinte hepatica.
- cancerul hepatic Ia rudele de gradul 1 -3 determina o susceptibilitate
crescuta Ia aparipa acestei afectiuni in cadrul unei familii
- alte boli hepato-biliare cu transmitere geneti~: ficatul polichistic.
Convietuirea in cadrul unei familii poate favoriza contagiunea in hepatitele
epidemice sau diverse intoxicatii alimentare, intoxicatii cu ciuperci otravitoare.
Antecedente personale patologice:
hepatitele virale acute 8 !?i C in antecedentele pacientului pot duce
Ia aparitia unor hepatite cronice sau ciroze de etiologie virala
existenta in antecedente a unor transfuzii de sange poate sugera o
I

infectie cu virus hepatitic sau cu HIV

un cancer cu diferite localizari se poate complica cu diseminari
secundare sub forma de metastaze hepatice
un bolnav colecistectomizat poate prezenta calculi restan~ Ia nivelul
cailor biliare principale.
boli infectioase de tip: dizenterie, septicemie, leptospiroza pot
'

evolua cu suferin'e hepatice

insuficienta cardiaca poate duce i n timp prin staza Ia nivelul ficatului
'

Ia apari~a cirozei cardiace

consumul de medicamente tetraciclina, rifampicina, paracetamol
poate duce Ia afec~iuni hepatice toxice
lstorlcul bolii actuale: Pacien1ii cu o

suferin~ hepaticA pot .prezenta ""

b fie brusc ca in hepatitele acute fie insidios ca tn hepatitele croniGe.

debut aI o n
. , . cu suferintl hePallGII
ciroze, carcinomul hepatic. Ooar o parte ~in paae: 're o astfel de sullll

Ia medic cu acuze specifice care onenteaza P

pecifi i doar Ia un
cele mai multe ori este vorba de acuze nes
ce
. .x

preztnu::~

79

IIMiiJIIIIIIIIC. ...._.. ee"::VJII'wc,IM I-Ii

~ Cele mal bcvent tntllnlte almptome .untaall
:abdomina~~, prurtt. scldere ponderall, g.,...rt, vlralbRt, henMnlll.!4_..

7.2. Slmptomatologle
Simptomele pot fi de ordin general sau de tip gastrointestinal
Slmptome generale: Astenia: este de regulA pronun1CJtA fiind de multe
ori simptomul dominant sau chiar singurul care determinA pacientul sA se
adreseze medicului. Astenia in hepatite poate preceda aparitia celorlalte
simptome.
Febra i frisoanele: pot fi prezente in hepatite acute, abcese hepatice,

hepatita din leptospiroza, din infec,ia cu cytomegalovirus, febra tifoida. Un alt

context in care poate apare febra Ia un pacient cu o suferinta hepatica o constituie
o infectia bacteriana concomitenta survenita In contextul unei imunitati deficitare.
Astfel bolnavii cu ciroza hepatica pot prezenta infectii de tip pteuropneumonii,
infectii urinare, peritonite bacteriene,TBC pulmonar.
Simptome asociate: Manifestari cutaneo-mucoase: Pacientii cu ciroza
hepatica pot prezenta gingivoragii, epistaxis, echimoze, hematoame aparute in
contextul unor sinteze hepatice scazute a factorilor plasmatici ai coagularii:
I

fibrinogen, protrombina, factorul V,VII ~i creterea fragilitatii capilare. Pruritul

tegumentar este descris i n special in icterul obstructiv i in chistul hidatic hepatic
~;

se insotete de leziuni de grataj Ia nivelul tegumentului. ln ciroza hepatica este

descrisa eritroza palmara i retractia Dupuytren. Paloarea apare In conte:xtul
sindromului anemic secundar unei hemoragii digestive superioara cauzata de
ruptura unor varice esofagiene din ciroza hepatica decompensate vascular.
Tegumentele i mucoasele icterice sunt prezente in hepatitele acute i cronice, in
ciroza hepatica. In porfiria acuta se descrie fotosensibilitate i erup~ii cutanate, iar
In hemocromatoza, hiperpigmentatie tegumentara.

Manifestari articulare: de tipul artralgiilor apar In perioada prodromata a

hepatitelor acute virale mai ales Ia copii, In hepatitele cronice autoimune.
Colestaza cronica se complica cu osteoporoza care se manifesta clinic prin dureri
osoase.

Manifestari pleuropulmonare: Pacientii cu ciroza hepatica care prezint\

ascita pot avea ca afectiune asociata o colectie lichidiana pulmonara uni sau
bilaterala.

80

 .,._,., ~wacu~.,..

tn caz de -~~-~~~

~a. In clroza hepaticl apan hlpotenelune arterlall.

hepato~ularl datoratl necrozei celulare prezintl o clrcu..,_ hllllll.lli

caracterizatA prin extremiti~ calde, puis plin,blne bltut, tahicardie, hiP.*'.W!i'lll

sufluri sistolice. Aceste tulburiri sunt determinate de cretterea debitului cardlac-tJ

reducerea rezistentei vascular ~?i sunt cu atAt mai pronuntate cu cat afec11unea
hepatica este mai severa.
Tu/buniri neuro-psihlce: In ciroza hepaticA sunt prezente adeseori
simptome de tip agita~e. convulsii, somnolentA i Tn fazele avansate comA. In

polineuropatia etanolica sunt prezente nevralgii.

Tu/buniri endocrine: apar ca urmare a reducerii inactivirii hepatica a
estrogenilor, descrisa in hepatita cronicA i in ciroza hepaticA. Aceasta va
determina aparitia Ia femei a unor tulburari de ciclu menstrual, sterilitate, atrofia
sanilor i uterului iar Ia barbati:ginecomastie, atrofie testiculara. Hipogonadismul
este frecvent in ciroza hepatica i produce feminizarea Ia barba~ asociata cu
impotenta. atrofie testiculara, ginecomastie ~~ dispozitia de tip feminin a pilozita\ii.
Ginecomastia este descrisa i ca efect secundar al tratamentului cu
spironolactona Ia pacientii cu ascita.
Modificari ale greutatii corporale: Scaderea .ponderala este un simptom
frecvent i ntalnit Ia pacientii cu hepatita acuta, cronica, ciroza hepatica i neoplasm
hepatic. Este prezenta de regula in fazele avansate ale bolii cand se produce
scaderea in greutate atat pe seama tesutului adipos cat i a reducerii masei

musculare. C re~terea in greutate este descrisa Ia pacientii cu ciroza hepatica prin

retentie hidrica (ascita).
' Simptome gastro-intestinale: i n cadrul bolilor hepatice .su~t p~ezent~
simptome ca: anorexia, greata, varsaturile, modificarea gustuiUI ~ marosulut,
tulburari de tranzit, hepatalgiile.
Anorexia consta Tn pierderea apetitului

~i

.
este prezenta Ia p~aen~ cu boll

hepatice insotite de icter sau cu insuficienta hepatica. Daca

..

ano~e~a apa~ ~ruse

~limenta no~al se ndlci SUSp1Cill'l88

avansiirii rapide a bolii sau apari~ei unui carc~nom ~patic"oo o~ tn
Ia un pacient cu afectiune hepatica care se

Greata li varsatura: sunt simptome mtAinite tn_ m

.. de8PI8
te necesar ca medicul examinator sa ob~na detain
hepatice. Es
81

.,.awe

pNiilhtl WifCe ..........

lloflltlca,.. mlroaulul f/f1U8tulul: a fost daac.1d 'rHMiild
ecuM If Jeter. Alterlrt ale gustulul si mlroaului pot duce Ia aparf\18 ~1.
Tulburlrl de trllnzlt: pot fl de tip dlaree sau mal rar constlpatte. Olare88
sub formA de scaune mol fi apoase poate fi prezentA tn hepatitele acute vlrale tl
rn hepatitele alcoolice.ln hepatita acuta cu icter sau tn obstru~a ciilor bftiare
scaunele sunt de consistenta scazuta fii deschise Ia culoare. Scaunele mol,
fucioase, de culoare neagra sunt descrise Tn hemoragia digestiva produsl prin
ruptura varicefor esofagiene. Scaune cu sfmge apar Ia bolnavii cu cirozl hepaticA
care prezinta hemoroizi. Constipatia poate fi prezenta Ia pacien'ii cu cirozl
hepatica fii prezenta ei precipita o encefalopatie hepatica fiind astfel deosebit de
importanta tratarea ei.
Hepata/giile: durerea localizata Ia nivelul ficatului apare prin distensia
capsulei Glisson (in staza hepatica) sau interesarea peritoneului visceral in
contextul unor afectiuni inflamatorii sau tumorale (carcinom hepatic, abces
hepatic).

Hepatalgia cu caracter difuz este un simptom care se descrie In hepatite

acute, hepatocarcinom, chist hidatic hepatic.
Durerea hepatica intensa este Tntalnita Tn abces hepatic, tromboza venelor
suprahepatice (sindromul Budd- Chiari), insuficien\a ventriculara dreapta acut
instalata (tromboembolism pulmonar,tamponada cardiaca din pericardita).
Hepatalgia de efort apare In insuficien1a cardiaca.

7.3. Examenuf clinic obiectiv

lnspecfia: Jnspecfia generalii: urmare~te starea de nutri,ie, aspectul clinic
general al pacientului, aspectul tegumentelor, mucoaselor, fanerelor, prezen\a
edemelor hepatice.
a)

starea de nutritie: poate fi normala sau pacientul poate prezenta

scadere ponderala, mergimd pana Ia emaciere sau ca~exie.

b)

Aspectul general: in ciroza hepatica avansata se descrie un aspect

caracteristic al pacientului de om paianjen deoarece membrele sunt sub~ri iar

abdomenul voluminos, destins de gaze ~i de lichidul de ascita.

82

......,... tegumentelor tl rnucaelor evldei._.IINiii

. _ aublcterulul. In fune1fe de nU8J11a ace.tula ee poate orienta

epre:- anemie -lcter cu tentA ftavinlcl

- afec1iune hepatocelularA- lcter rubin cu tentA rotieticl
- obstructii ale clilor biliare- lcter cu tentA verzuie
. . - neoplasm de cap de pancreas sau de cii biliare- icter melas cu tent1
negnc1oasA

. . Tegumentele au un aspect bronzat Tn hemocromatozl sau pot prezenta

lez1u~J de gr~taj in contextul pruritului din icterul obstructiv sau Tn afectiuni ca:
~ambh~a, . chJstul hidatic. In boala Wilson se observi Ia nivelul comeei prezen\8
JneluiUI Ke1ser- Fleischer.
Prin depuneri de colesterol se formeaza xantoamele i xantelasmele.
In ciroza hepaticA decompensati vascular se dezvoltl o circulalie
colaterala de tip porto- cav (cu aspect de cap de meduza) . Angioamele stelate
(stelutele vasculare) se dezvolta in teritoriul venei cave superioare, eritroza
palmara Ia nivelul eminentelor tenare i hipotenare, buze de culoare roU carmin.
d)

Aspecte clinice particulare lntalnite In afec~iunile hepatice:

In ciroza biliara primitiva apar degetele hipocratice.

Extremitatile prezinta flapping- tremor care reprezinta un semn neurologic ce
apare in encefalopatia portala din ciroza hepatica. Aceste modificari constau din
mi~cari de flexie extensie rapide, asimetrice ~i asincrone Ia nivelul degetelor ~~

palmelor.
Edemele hepatice prezente Tn special Tn anasarca din ciroza hepatica ~i au
urmatoarele caractere: sunt albe-galbui, moi, pufoase ~i lasa godeu, mecanismul
de producere fiind hipoalbuminemia ~i modificari ale presiuni hidrostatice venoase.

Jnspectia abdomenului: poate evidentia o marire de volum produsA de

prezenta lichidului de ascita

~i de distensia gazoasa. Poate fi prezenta hemi~

ombilicala atunci cand ascita este In cantitate mare

poate fi largita in contextul

~i sub tensiune.Baza toracelua

cre~terii volumului abdominal.

De

ase~e~ea se poate

percepe 0 bombare a hipocondrului drept daca exista hepatomegahe tmportantl.

Prezenta circulatiei colaterale de tip porto-cav tn cap de meduzl
'
'
(periombilical), este un semn de hipertensiune portali.

83

liiliM:( furniZeazl lnfonn&111 de8pre dirnenslunne.

:fai~,.J

lltlilta~ marglnea infarfoart fl sensibilitatea tlcatulul.

Palparea se poate face prtn mal multe manevre folosind proc8dele

monomanuale l}i blmanuale.
Procedee monomanuale:se poate face o palpare simpll monomanuall
palpAndu-se ficatul cu ultimele patru degete ale mAinii drepte. Procedeul prtn
acroare se executA de citre medicul plasat in partea dreaptA a bolnavului i
palpand cu mana dreapta in forma de gheara, marginea inferioarA a ficatului, cAnd
pacientul face un inspir profund. Palparea prin balotare se folose!lte atunci cAnd
exista lichid de asciti !li Ia palparea brusca a ficatului acesta se indepirteazA i
revine apoi ca un sloi de gheata care plute!lte in apa, lovind m~na examinatorului.
Palparea bimanuala se efectueaza printr-o palpare simpla cu fata palmara
a celor doua maini cu degetele lndreptate spre torace ~i punand bolnavul sa
efectueze inspir profund.Se poate palpa marginea inferioara ~i fata anterosuperioara a ficatului. Procedeul Gilbert se face palpand cu ambele m~ini aplicate
pe peretele anterior al abdomenului cu mana stanga in regiunea hipocondrului
drept cu degetele orientate in jos iar cu mana dreapta cu degetele orientate In sus.
Pacientul va efectua inspir profund ~i in acel moment mana stanga palpeaza
ficatul in timp ce mana dreapta i ndeparteaza celelalte viscere favorizand palparea.
Procedeul Chauffard prin balotare se face cu mana stanga plasata In
regiunea lombara dreapta efectuand o presiune in timp ce mana dreapta este
plasata i n hipocondrul drept pentru a se palpa ficatul.
Toate manevrele de palpare se efectueaza cu bolnavul in pozitie de
decubit dorsal cu membrele inferioare semiflectate, pacientul efectumd mi~cari
respiratorii profunde. Daca este posibil medicul se va piasa i n dreapta bolnavului.
Palparea ficatului permite eviden1ierea urmatoarelor modificari:
Modificari de dimensiune: cre~terea de volum a ficatului este
descrisa in afectiuni ale parenchimului hepatic: hepatite, ciroze, tumori, In afec~uni
cardiace cu staza in marea circulatie (hepatomegalia de staza), i n afec~uni
hematologice: leucemii, limfoame.
Hepatomegalia este descrisa atunci cfmd pe linia medio-claviculara ficatul
depa~e~te rebordul costal ~i diametrul vertical este mai mare de 11 em.

Reducerea dimensiunilor ficatului este prezenta in ciroza atrofica Laennec.

Modificarile marginii inferioare a ficatului: aceasta margine devine
dura Tn caz de hepatite cronice, ciroze, cancer hepatic. In ciroza atroficA marginea
inferioara este subtire, neregulata i dura. Palparea marginii inferioare a ficatului
poate fi dificil de efectuat daca paniculul adipos este abundant, daca musculatura

84

ModHtcirtre sup~ ~ "'

~Ia de atazt 8Uprafata llcatului este ll8lecli tinJDUIMI; ...,....

lleregUiarltajlla n1ve1u1 flcatulut se descriu In clroze, tn~~~~~~aataze ..........

Modilic:Ari ale consistenjai flcatului: hepatoiTiegalla fwm1
descrisa In hepatite cronlce. 0 consistenta mai crescutA, dun!i este .,_.,.. tn
cfroze . In chlstul hidatic hepatic se poate palpa o suprafaja elasticli.
Sensibilitatea: Hepatitele 'i clroza pot prezenta hepatomegalie cu o
u,oara sensibilitate Ia palpare. 0 durere mai mare Ia palpare se deSCrie 1n ficatul
de staza, in abcesuJ hepatic.
Modificilri de mobilitate ale ficatului: o reducere a mobilillilii ficatului
se descrie in caz de perihepatite.

Percufla: este ulila efectuarea percutiei ficatului pentru a delimita care

sunt dimensiunile acestuia. Avem astfel posibilitatea sa apreciem dacii este vorba
de o hepatomegalie adevarata sau de una falsi!, in care marginea inferioarl! a
ficatului este coboriltil ca intr-o hepatomegalie dar de fapt existil o ptozil hepatica
produsa printr-un proces patologic intratoracic ca de exemplu o pleurezie. De un
real folos este percufia in detectarea ascitei. Exista doua metode de detectare a

ascitei: evidentierea matitafii deplasabile (fig 11 , 12) ~i semnul valului (fig 13).

de ascita in cantttate
. mlc a Tn func~e de pozi~a
. h"dulul
. 11 Deplasarea 1c
1
Fig. .
'bolnavului (modificat dupil Glgore)

85

Flg.12. Deplasarea matita,ii ascitei Ia pacientul aflat in decubit lateral (modificat

dupa Gligore)

J\
Fig.13. Semnului valului: 1.-mana care efectueaza percu~a flancului abdominal;
2.- mAna examinatorului plasata in flancul opus; 3.- mana ajutorului plasatl pe
linia mediana

86

Pll................... .
tn ,.,.,.,.,.. lnfarloerl 11 tlmpanllm tn cea ._.._.~
1n ortostattam atunci 11 rnatitatea va revenl tn ftancurl.
Semnul valului se efectueazi af&Zind bolnavul tn clinolllltllm
mAnA se palpeazA un flanc iar cu mAna cealaltl se percutl ftancul opw.ln
fel unda de lichid se va transmite spre mAna care palpeazl ftancul. Ar ft de tom
ca o a doua persoana sa aeze o mana pe linia medlana abdominall a bolnawlui
pentru a evita astfel transmitere vibra~ilor prin intermediul peretelui abdominal.
Percu~a se utilizeaza pentru a delimita marginea superioarl ti cea
inferioara a ficatului. Marginea superioara apare ca o matitate in contrast cu
sonoritatea pulmonara. Percu~a se efectueaza pe linia medio-claviculara, linia
axilara medie i pe linia scapulara.ln expir marginea superioara a ficatului se
gasete In spatial V intercostal drept sau marginea coastei VI pe linia medioclaviculara, respectiv coasta a VII a pe linia axilara medie i coasta a X a pe linia
scapulara. In inspir marginea inferioara a ficatului coboara cu un spatiu intercostal.
Modificari ale matitatii hepatice sunt prezente in hepatite, neoplasm hepatic, chist
hidatic unde exista o cre~tere a ariei matitatii In timp ce In ciroza atrofica existA o
reducere a ariei matitatii.
,
Ascultatia: are importanta in aprecierea prezentei zgomotelor intestinale,
a frecaturii hepatice ~i a suflurilor. Absenta zgomotelor intestinale sugereaza o
oprire a tranzitului intestinal in contextul unei ocluzii dinamice.
Frecatura hepatica este prezenta Tn perihepatita. Daca exista o inflama~e
sau

infiltratie a capsulei ficatului Ia inspir ad~mc se percepe o frecatura.

Suflurile arteriale sunt zgomote intermitente sincrone cu pulsul. Aceste
I

sufluri sunt prezente in caz de tumori vasculare sau in cazul existen1ei unei
malforma1ii arterio-venoase. Un suflu continuu in dreptul arterei hepatica se
percepe In hepatom sau In anevrism de artera hepatica.

87

t:xplorlrle paracllnlce utile 1n diagnoatlcul bolllor hellJ8llc11

'i

8vllluare a funqlel hepatfce metode lmaglatlce.

Metode lmaglstlce: Sunt de tip neinvaziv: ecografia, tomograillii
computerizati, rezonanta magneticA nuclearA ti scintigrafia ti de tip invazlv:
angiografia, laparoscopia ti biopsia hepaticA.
Metode neinvazlve:
a) Ecografia: permite aprecierea dimensiunilor ficatului, a modificArilor
structurale ~i a prezentei proceselor Tnlocuitoare de spatiu. Aparitia unor modificiri
Tn structura normala a ficatului ca de exemplu fibroza, incarcarea grasa a ficatului
vor duce Ia modificarea ecogenitatii ficatului.
b) Tomografia computerizata: permite evidentierea cu mare fidelitate a
existentei unei zone cu modificarea densitatii in raport cu densitatea normaiA a
ficatului. Aceasta metoda de investigare aduce mari beneficii in diagnosticul unor
tumori primare sau secundare (metastaze) localizate Ia nivelul ficatului.
c) Rezonanta magnetica nucleara: este o metoda de investigare potrivita
pentru diagnosticul unor afectiuni de tipul hemangioamelor,care sunt de regula
tumori benigne. 0 buna examinare este in acest caz cea facuta cu substanta de
contrast.
d)

Scintigrafia

hepatica:

permite,

prin

injectarea

unei

substante

radioactive, obtinerea unei harti a ficatului care se interpreteaza in functie de

intensitatea ~i locul fixarii substantei administrate.
In hepatitele cronice ~i in cirozele hepatice apar modificari de structura ale
ficatului ~; captare extrahepatica (splina, maduva osoasa).

Metode invazive:
a) Angiografia: este o metoda care ofera informatii de diagnostic utile in
caz de tumori cu vascularizatie bogata, rupturi hepatice prin traumatisme.
b) Laparoscopia: este utila Tn diagnosticarea unor tumori hepatice, fiind
posibila efectuarea unei biopsii ghidate.
c) Biopsia: poate fi oarba sau ghidata ecografic. Ea are o importan\a
deosebita in evaluarea stadiului evolutiv al bolii (hepatita cronica sau ciroza),
diagnosticul tumorilor, diagnosticul ~i stadializarea limfoamelor, diagnosticul
metabolice ~i a celor multisistemice.

88

bolilor

.tndromul de hepatoctlolzl
slndromul hepatopriv (de lneuftclentl ...,.....
slndromul bllio-excretor
sfndromul de hlperactivitate mezenchimall (ln'llam.,~:j
a. Testele de citollzl hepaticA: Cftollza apare tn procesele de neat. .
hepaticA din diferite afectluni. In acest context apar tn singe o aerie de
constituen~ intracelulari ca: transaminaze, aldolaze.

a.1. Transamlnaze: Aspartataminotransferaza (ASAT} sau transaminaza

glutamic oxalacetica (GOT) este o enzimA intracelularA care se glsefte ln ficat,
miocard, rinichi, muchi, pancreas, hematii. Nu este o enzimA cu specificitate
hepatica, creteri ale ei fiind i ntalnite nu doar ln afec\iuni hepatice ci fi tn infarctut
miocardic, miocardita, insuficien'a cardiacl, embolie pulmonari.Valoarea normall
este cuprinsa Tntre 2-16,5 Ul/1.
Afaninaminotransferaza (ALAT) sau transaminaza glutamic-piruvicA (TGP)
este o enzima cu o mare specificitate pentru ficat. Valoarea normala este de 2-20
Ul/1. Creterea acestei enzime este fntalnita in hepatita acuta virala unde existA o
cre~tere

de 10-20 peste lim ita norm ala, in hepatita cronica persistenta creterea

este de 2-4 ori peste limita normala in timp ce in hepatita cronica activA creterea
este de 5-1 0 ori.
Raportul ASAT/ALAT este denumit indicele de Rittis cu o valoare normaiA
de 1, 23.0 valoare subunitara prin cre~terea GPT se Tntalne~te i n hepatite acute
virale sau toxice ~i o cre~tere peste 2 se Tntalne~te in hepatite cronice i in ciroze.
a.2. Lactat-dehidrogenaza (LDH): izoenzima 5 este specifica ficatului ~i
prezinta valori crescute in hepatite, ciroze.
a.3. Ornitin-carbamil-transferaza: este o enzima cu mare specificitate
hepatica.Valoarea normala este 0-90 mU/1.
.
.
.
a.4. Vitamina 812: este eliberata din hepatocitele d1struse I prezanti
valori crescute in plasma.

a.6. Fierul seric

cre9te in afectiunile insotite de citolizA

h~pat1cl atu:

cAnd capacitatea de Iegare a fierului este scAzuta.Valoarea normals. Ia femel

130 gama %; Ia barba~i 70-150 gama %.

89

Dille h1tennediare ale protelnelor. glucldelor

..:r.tenM unellneuftcien1e hepato- celulare.

tt

b.1. fltllbollsmu/ protelnelor: Metabollsmul amlnoaclzllor

perturblri fn sensul sciderii aminoacizilor cu lant ramificat (valina. 1euc1na,
isoleucina) fl cre,terea aminoacizilor aromati (tlrozina. fenilalanina). Prin
metabolizarea excesului de metioninA care este transformat tn metilmercaptan
apare foetorul hepatic specific. La nivelul sistemului nervos excesul de aminoacizi
aroma~ determinA apari~a tulburArilor neurologice mergAnd pAnA Ia comA
hepaticA.

Amoniacul ~i ureea: Din metabolizarea aminoacizilor se formeazA

amoniacul care Ia nivelul ficatului este transformat in uree. Cand este depa~ita
capacitatea de detoxifiere a ficatului se produce o cre~tere a amoniacului ceea ce
va determina aparitia encefalopatiei hepatice.
Sinteza proteinelor Ia nivet hepatic este redusa in bolile ficatului. Proteinele
sintetizate In ficat sunt: albumina, colinesteraza, ceruloplasmina, transferina,
fibrinogenul, unii factori ai coagularii (II, V, IX, X,XI, XII).

b.2. Metabolismul lipidic: in afectiunile hepatice inso1ite de colestaza, in

icterele obstructive ~i in cirozele biliare primitive se produc cre~teri ale

colesterolului, fosfolipidelor, trigliceridelor.

Lipoproteina X este o proteinA

patologica bogata Tn colesterol ~i lecitina care apare in colestaza.

Metabolismu/ glucidic: i n afectiunile hepatice tulburarile

metabolismului glucidic sunt determinate de deficite enzimatice sau carente in

b.3.

fosfati macroergici. Va aparea astfel scaderea tolerantei Ia glucoza, galactoza ~i

fructoza Tn afectiunile hepatice avansate.
c.

Teste

metabofismului

de

explorare

bilirubinei

prezinta

functiei
I

importanta

bilio-excretoare:cercetarea
pentru

aprecierea

func,iei

bilioexcretoare a ficatului.
c.1 . Metabolismul bilirubinei: Bilirubina serica constituie un parametru
paraclinic deosebit de important In definirea sindromului icteric. 0 valoare a
bilirubinei totale mai mare decat 1,

2 mg%

fractiunilor

~i

directe

(conjugata)

define~te icterul. Cunoa~terea valorilor

indirecte

(neconjugata)

diagnostice in ceea ce prive~te tipul icterului. 0

aduce

beneficii

cre~tere preponderenta a

bilirubinei indirecte sugereaza fie un icter prehepatic (hemolitic) fie o afectare a

capacitatii de conjugarea a bilirubinei Ia nivelul ficatului (boala Gilbert ii icterul
Crigler- Najar). Cre,terea predominanta a bilirubinei directe sugereazA un icter

90

lliiJiiiRIIf tt IRIJIIne: . . . . . . . . . . . . . .
crtacut de I.A'Oba1ogen tn condf1111e unel hemolze

--=

NCQ1VI"'kft~~"~~lflle._ unuii.A'Oba1ogen tn cantftate normall dar cu i~ fttiM

1111

metabolize. In colestaza intrahepaticl

'i

tn obstruqia clllor blllare rect~a

evfdenfierea urobilinogenului este negativA.

.
. U~billnuria este prezentA atunci cAnd o anumitA cantltate de bill ajunge 1n
1ntestin fl cAnd exista un grad de insuficie1A a fune1iei excretoare. Ea eete
prezenta rn hepatite, Tn obstruc~a biliara par1iala. Urobilinuria poate fi absentl tn
afecfiunile hepatice severe ~i i n obstructiile biliare complete.
Coproporfirina in urina: cre~terea coproporfirinei urinare se produce
datorita unei alterari a functiei hepatice.
c.2. Enzlmele de colestaza: cele mai importante enzime de colestazA
sunt fosfataza alcalina, gama-glutamil-transpeptidaza, 5 nucleotldaza,
lecitinaminopeptidaza.
Fosfataza alcalina cre~te ca urmare a intensificarii sintezei sale Tn
hepatocit. Apare In colestaza intra ~i extrahepatica ~i mai putin in afec1iunile
celulei hepatice. Cel mai frecvent FAL apare crescuta in afectiuni ca: hepatite cu
colestaza, ciroze i n special ciroza biliara primitiva, colangita scerozanta primitivA.
Valoarea normala este de 14-18 U/1.
Gamaglutamiltranspeptidaza: cre~te in caz de colestaza, ea fiind o enzim~
care se

gase~te

Tn microzomii hepatici, renali, pancreatici

~i

intestinali. Datorita

multiplelor localizari, nu este o enzima cu specificitate hepatica dar este

importanta cre~terea ei corelata cu cea a fosfatazei alcaline ~i a 5 nucleotidazei
care au o mare specificitate pentru colestaza hepatica. 0 cre~tere a GGT
dispropof1ionat de mare tata de FAL indica o etiologie alcoolica a bolii hepatice.
Pentru barbati valoarea normala este de 6-24 U/1 iar pentru femei de 5-11 U/1.
'

s- Nucleotidaza se gase~te fn

special in sinusoidele hepatice ~i capilarele

biliare ~i ea are o mare specificitate pentru afec~unile colestatice. Valoarea

normala este de 2-15 U/1.
Leucinaminopeptidaza este o exopeptidaza cu valoare de 2-6 Uln.
Creterea sa este un indicator pre~os in icterul produs de un obstacol biliar.

Teste ce exploreaza sindromul lnflamator: eviden,azi un

proteic reflectat de modificarile cantitative ale proteinelor plasmatlce tl de

de labilitate sericA.
91

, . . . , ..hepldlce.

ModlftCirtle cantltatlve ale protelnelor aerice ee evfden11az1Dnrt,..

aleclrofolezei fl aunt de tlpul:
- albumins sericl este sclzutl Tn afectiuni hepatice cronice active
- alta 2 globulina crete ln hepatitele acute i scade tn clroze tl neoplasme
- gama globulinele cresc 7n afectiunile hepatica cronice
lmunelectroforeza eviden~aza urmatoarele modific8ri:
-lg G crete in hepatita cronica in special cea cu virus 8
- lg A crete in hepatita de etiologie etanolica
-lg M crete in ciroza biliara primitiva
Testele de labilitate serica proteica se efectueaza prin reactia Me Lagan cu
solutie de tymol. Reactia nu are o mare sensibilitate putfmd fi modificattr.
medicamentos ~i In stari de dislipidemie ci!md se pozitiveaza. Pozitivarea acestei
reactii se produce cand exista o alterare a starii de echilibru a coloizilor plasmatici,
prin alterarea raportului albumina/globulina cat ~i prin modificari ale unei fractii ale
proteinelor plasmatice, de cele mai multe ori prin cre~teri ale globulinelor
plasmatice.

Teste de explorare globala a functiei hepatice (de clearance hepatic):

Testul cu bromsulfonftaleina investigheaza capacitatea de conjugare, stocare

~i

excretie a hepatocitelor.
Teste imunologice: In practica curenta Ia indemana clinicianului se afla
doua tipuri de teste: de determinare a markerilor virali care sunt utile Tn
diagnosticul etiologic al hepatitelor

~i

de determinare a autoanticorpilor utile in

evidentierea autoimunitatii implicate in aparitia hepatitei autoimmune.

Teste virale: pentru evidentierea etiologiei unei hepatite virale acute sau

cronice este utila efectuarea markerilor virali. Cei mai importan~ ~i accesibili sunt:
anticorpi anti HAV pentru hepatita virala A, Ag HBs pentru hepatita tip 8 ~i Ac anti
HVC pentru hepatita tip C.

92

Capltolul VIII

SEMIOLOGIA BOLILOR COLECISTULUI Sl CAILOR BILIARE

8.1. Anamneza
Varsta: La copii mici ~i Ia sugari poate apare un icter obstructiv in
contextul existentei unor malformatii ale cailor biliare. In jurul varstei de 30 ani
apar suferinte biliare de tip: dischinezii biliare, colici biliare, litiaze biliare. La
varstele mai lnaintate pot apare, de~i destul de rar, tumori ale veziculei biliare.
Sexul: Colecistopatiile sunt afectiuni lntalnite cu preponderenta Ia sexul
feminin astfel ca din punct de vedere statistic s-a raportat o frecventa ' de 4-5 ori
mai mare Ia femei decat Ia barbati. Se pare ca un rol favorizant Tn aparitia lor 11 au
disfunctiile hormonale TntiJinite Ia sexul feminin. Hiperfoliculinismul ~i
hiperestrogenismul constituie factori favorizanti in aparitia litiazei biliare probabil
prin modificari ale compozitiei bilei dar ~i prin modificari ale motilitatii cailor biliare.
Estrogenii produc modificari Ia nivelul bilei Tn sensul cre~terii concentratiei de
colesterol ~; scaderii concentratiei de acizi biliari. Progesteronul favorizeaza
aparifia stazei biliare prin relaxarea musculaturii netede a veziculei biliare. Se
descrie mai frecvent litiaza biliara Ia femeile multipare ~i Ia cele care folosesc
anticoncepfionale. Aparitia colicilor sau dischineziiilor biliare se intalnesc frecvent
Ia femei In perioada premenstruala.

,
Conditiile
de munca ' i viata: Un rol favorizant In aparitia suferintelor
colecistului ~; cailor bifiare il au obiceiurile alimentare. Astfel de multe ori aparitia
unei simptomatologii biliare .este corelata cu consumul de ali mente coleretice (care
.
secretia
biliara) sau colagoge (care cresc contractia veziculei
cresc
,
. r
biliare) .Aiimentele incriminate in declan~area patologiei biliare pot fi: ~ras1m1 ~
ranta~urile, maioneza,. alimentele bog ate In celuloza: .fasolea, .varza. Al~menta~:

bogata In glucide favorizeaza staza biliara ~i apant1a ~lculllor.. 0 "i a=~n:

hipercalorica corelata cu sedentarismul va duce Ia apan~a obezttap
adeseori corelata cu litiaza biliara.

93

tnlll ftllrnMU afecCiunRor blllare. Se

Jddllp0zl genetk:e tranemiai probabll prtntr-un mecanlem pollgenle.
raportal o fnclden1l dubli a lltiazel billare Ia femelle din famiDIIe cu nece~~en
lltiazl bHfarl. Existl posibilitatea ca apari~a acestei patologil sA fie datoratl II
prezenfei fn rAndul membrilor unei familii a tulburArilor tn metabollsmul
colesterolului.

Antecedente personale patologlce: Existeta unor afec~uni inflamatorU tn

antecedente (toxiinfec~i alimentare, salmoneloze) se poate complica cu apari~a
unor angiocolite. Hepatita acuta este descrisa frecvent in antecedentele pacientilor
cu colecistopatii. 0 suferinta a altar oragane (apendicita, pancreatita,
metroanexita) se poate lnsoti de o patologie biliara produsa fie prin contiguitate fie
prin transmiterea pe cale sanguina sau limfatica a infec,iei de
vecinatate.Afectiunile hematologice care evolueaza cu hemoliza pot duce Ia
aparitia litiazei pigmentare.
Rezectiile gastrice cu vagotomie determina colecistatonia ~i staza biliara.O
interventie chirurgicala pentru colecistectomie ridica problema unei litiaze
coledociene cu calculi restanti sau a unui sindrom postcolecistectomie.
Diabetul zaharat, obezitatea ~i dislipidemiile, afec,iuni care de multe ori
coexista Ia un pacient se asociaza adeseori cu litiaza biliara.

lstoricul bolii: Debutul unei afectiuni biliare poate fi brusc In cazul colicii
biliare, a colecistitelor acute sau poate fi insidios i n caz de colecistopatii cronice.
Exista posibilitatea ca o

afec~une

biliara sa fie latenta i sa nu se inso,easca de

manifestari clinice caracteristice ~i sa fie diagnosticata i ntamplator cu ocazia unor

investigatii de rutina.

8.2. Simptomatologie
Unele afectiuni biliare pot fi asimptomatice: litiaza biliara, care poate fi
depistata intamplator cu ocazia unui examen ecografic de rutina.
In cadrul colecistopatiilor putem intalni manifestari de ordin general sau
local.
Simptome de ordin general: sunt reprezentate de alterarea stArii
generale care se poate instala lent sau brutal in fune1ie de tipul afec~unii. lntr-o
colecistita acuta apare febra insotita de frisoane. In afec~unile cronice ale

carader de
vArsAturile Tnsoteac

veziculei biliare pot apare tulburari de tipul astenie, cefalee cu

migrena, scAderea capacitatii de concentrare. Greata i

94

Slmptome extradlgeatlve de tnsottre:

- tulburlri respiratorii: dispnee 'i clanozA tn colica biliari.

- tulburclri cardio-vasculare: tulburAri de ritm de tip: extrasistole li tahlcardie
- manifestclri cutanate: urticaria, dermatoze cronice de tip eczematos.
Simptome de ordin local:
1. Durerea abdomina/a: prezinta anumite particularitA~ legate de modul
de debut, localizare, iradiere, evolutie. Durerea debuteaza frecvent in hipocondrul
drept ~i poate iradia in semicentura posterior, interscapular ~i in umArul drept.
Daca se asociaza ~i o suferinta pancreatica atunci durerea poate fi in bara cu
iradiere spre hipocondrul stang. D~rerile din afectiunile biliare cronice pot fi cu
debut insidios ~i sunt descrise de pacient ca o senza1ie de jena, de disconfort tn
hipocondrul drept i in epigastru. Durerile sunt legate de alimentatie aparand de
regula dupa consumul anumitor alimente colecistochinetice, Ia 3-4 ore de Ia masa.
Colica biliara poate fi declan~ata atat de factori alimentari cat ~i de al~
factori: stresul,oboseala, efortul fizic, premenstrual. Durerile sunt foarte intense, cu
debut brusc in hipocondrul drept ~i sunt insotite de agitatie psihomotorie, gre\lJri,
varsaturi, meteorism abdominal ~i uneori diaree. lradierea durerii poate fi spre
Iomba dreapta cand trebuie diferentiata de colica renala, in umarul drept,
interscapulovertebraf sau in hipocondrul stang in bara. Angorul intricat biliocoronarian se descrie Ia pacien~i varstnici cu cardiopatie ischemica Ia care apare
0

suferinta biliara . La ace~tia durerea iradiaza in regiunea precordiala, in umArul

stang

'

~i in bratul stang. Se insote~te de anxietate ~i de senza~e de consbi~e

toracica.
ourata crizei dureroase este variabiiA de Ia un pacient Ia altul fi poate varia
de Ia 1-2 ore pAna Ia cateva zile.Durerea poate ceda spontan sau dupA tratameat
cu antispastice. Exista posibilitatea unei evoiLJ1ii nefavorabile . spre

complica~ilor: icter mecanic, angiocolita, hidrops vezicular. pancreatiti

95

a._.,.. ar co11c1t

b..,. fliiC8 c:u 'UibiN

I ''INaiDII. panc111811ta acutl, apendlclta acuti cu I~ aMII

iiilliUJ

~.

abcesul hepatic.
Aparftia triadei Charcot: durere, febrl, icter obstructiv augereazi o

anglocolitA.
2. Dlspeps/a b/1/am: se manifest~! cu jena in hipocondrul drept, gust amar,

eructatii, balonAri, greturi !ii varsaturi cu continut biliar. Simptomatologia apare ln

legAtura cu consumul unor alimente, dureaza cateva zile !ii dispare cu tratament
dupA corectarea alimentatiei. Durerile apar Ia aproximativ 3-4 ore dupa consumul
de alimente colecistokinetice !ii coleretice. Pot apare !ii tulburAri de tranzit
intestinal de tipul diareei.

'i

8.3. Examenul clinic obiectiv

lnspectia: Starea de nutritie: Ia pacien~i cu afectiuni biliare constatam de

regula suprapondere ~i obezitate, aceastea fiind factori favorizanti in apari,ia
litiazei biliare.
Faciesul poate fi caracteristic cu aspect de masca biliara care se descrie
ca o hiperpigmentafie brun-cenu~ie periorbitara. In colecistopatiile insotite de
colestaza, litiaza coledociana i in od~ite sclerozante Ia nivelul fetei pot fi prezente
xantelasmele (depuneri de grasime Ia nivelul pleoapelor sau periorbitar).
Tegumentele pot prezenta icter, care este un icter obstructiv cu tenta
verdinica. lnstalarea icterului se face brusc in caz de obstructie prin calcul inclavat
fn canalul coledoc sau se face progresiv cand are o tenta de icter melas in cancer
de cap de pancreas care obstrueaza progresiv caile biliare principale. 0
particularitate a icterului din litiaza coledociana Tnsotita de angiocolita o constituie
asocierea icterului cu febra, frison, prurit, bradicardie, scaune decelerate i urini
hipercrome. Exista posibilitatea ca in fazele incipiente sa nu fie prezent icterul
tegumentar ci dear icter sau subicter scleral.
La nivelul tegumentelor se pot evidentia leziuni de grataj deoarece icterul
obstructiv este fnsotit de prurit sau pot fi prezente leziuni de tip eczematiform.
lnspectia regiunii abdominale poate evidentia o bombarea in regiunea
hipocondrului drept Tn caz de hidrops vezicular sau de tumora Ia nivelul veziculei
biliare. Acestea sunt vizibile doar daca stratul de 1esut adipos este reclus ~i daci
musculatura abdominala nu este foarte dezvoltata. Eviden~erea unei cicatrici

96

1'GIIIe

......

sau..,. o lltlazlreetantlla - .....eiiiiNIMII

~~

Palparea: Reprezintll metoda de elec!ie In

biliare. In situatii fiz' 1
.
.

to ogtce veztcula blharA nu este accestblll palplrlt.11Ea

PalpeazA Tn sttuafit patologice cAnd este mAntA de volum.

in

t ..

Palparea se efectueaza aQezand pacientul in decubH dorsal cu membrele

semflectate i cu musculatura abdominala relaxata. Palparea se face
pnn urmatoarele metoda:

~noare

.
Procedeul Gilbert: procedeu bimanual prin care se palpeazA
reg1unea hipocondrului drept puniind pacientul sa efectueze un inspir profund.
Procedeul Chauffard: se face cu mana stanga plasata in regiunea
lombarii I cu cea dreaplil1n regiunea hlpocondrului drept efectuand palparea
Procedeul Murphy se efectueaza palpftnd cu degetele mainii drepte
1n regiunea subhepaticii Ia nivelul coastei IX 1n limp ce pacientul efectueaza un
inspir profound. Dad! existii o suferinfi! a veziculei biliare pacientul va simji o
durere intensa.
Semnul lui Abrahams: se exercita o presiune brusca in punctul
situat Ia jumatatea distantei dintre ombilic l?i mijlocul coasrei a IX a. Aparitia durerii
sugereaza o patologie a veziculei biliare.
Procedeul Chiray l?i Pavel aduce in plus fata de palparea efectuata
fn decubit dorsal o palpare In decubit lateral stang i in pozitie ~ezanda cu corpul

aplecat 1nainte.ln ambele situatii medicul se plaseaza in spatele pacientului

efectueaza o paJpare monomanuafa a hipocondrului drept.

~i

Metoda Grey-Turner consta in reperarea veziculei biliare ducand o

linie imaginara de Ia spina iliaca anterioara stanga prin ombilic spre rebordul costal

drept La JocuJ unde aceasta linie intersecteaza rebordul costal se gase~te fundul
veziculei biliare ~; palparea este dureroasa in afectiuni localizate Ia acest nivel.
La paJparea vezicuJei biliare in caz de hidrops vezicular se poate percepe
0

formatiune elastica sensibila, bine deJimitata care este mobila in timpul

mic3rilo~

respiratorii. In caz de cancer al veziculei biliare_ se palpeaza o

formafiune cu suprafata neregulata ~; consistenta du~a, le~noasa. .

..

Palparea hipocondrului drept poate evidenfJa o hlperestezle cutanata '"

colecistita acuta ~; i n colica bJhara. Palparea unel zone
. de. impAstare
lecistite cusau
bloco

aparare musculara localizata sugereaza existenta unel pence

pericolecistitic.

97

..........,.,... .,..... .... unor puncta d...,....: J)UI!~~~

~M--tul hnfc 11 zona pancreatico-coledoclanl.
PercuJia: nu este o metodA cu mare lmportantA pentru diagnostic. Se
poate evfden~a Tn cazul unei vezicule blliare de dimensiuni crescute existent& unel
rnatiti~ Ia percLJtie ti aparilia durerii.
Auscultatla: nu are mare importan'a in diagnosticul afec1iunilor cAilor
biliare. Un silentium abdominal Ia asculta1ie poate eviden,ia o ocluzie intestinala
surveni~ ca o complicatie a unei colecistite perforate.

8.4. Explorari complementare

Tubajul duodenal: a fost o metoda indelung folosita dar care in prezent
~1-a

pierdut din importanta avuta anterior. In acest fel putem obtine informa~i
referitoare Ia permeabilitatea cailor biliare extrahepatice, starea ~i functionalitatea
veziculei biliare ~i prezenta unor procese inflamatorii, a unor parazitoze precum !?i
informatii legate de secretia pancreasului exocrin.
F'rin intermediul tubajului duodenal se recolteaza:
bila A - coledociana, de culoare galbena
bila 8- veziculara care se obtine dupa instilare de sulfat de
magneziu colecistokinetic ~i are culoare galben- bruna
bila C - hepatica de culoare galben deschis
Bila recoltata poate fi examinata macro ~i microscopic.
Examenul macroscopic eviden,iaza modificari de aspect, culoare ~i
cantitate a bilei recoltate. Astfel o absenta a bilei A indica o obstructie localizata Ia
I

nivelul sfincterului Oddi. Absenta bilei B dupa administrarea sulfatului de magneziu

sugereaza o obstructie Ia niveful canalului cistic cu excluderea veziculei biliare.
Lipsa tuturor celor trei tipuri de bila sugereaza o obstructie completa localizata Ia
nivelul coledocului.
0 modificare a culorii bifei ~i a consistentei este prezenta in procesele
inflamatorii localizate Ia nivelul colecistului: colecistite.
Examenul microscopic: evidentiaza prezenta unor cristale de colesterini,
de bilirubinat de calciu in caz de litiaza biliara. Examenul parazitologic al bilei
permite eviden~erea chisturilor de Giardia, strongiloides, ankilostoma.

98

---fll

~-.llllllat .._ lt?1eB -~~'IIMII

. .~. . . . . . . . . oferl fnfonnapt COnclucfenta tn
&Ia IIIII Ill d~ afactlunHor 11tiaz1ce 111e cllllar 11111an1,

lclarului obslructiv.

ce~~

Avantajul aceste1 lnvestlgB!ii con111 In faplul e1

efectua tl Tn eazul pacientilor ictericl sau ln cazul colicilor blliare.

0 imagine hiperecogenll cu con de umbnl posterior, depiasbRI cu pozflta

bolnavului este
pentru un calcul. In colecistlta acutll aspectul pereleiUI

sugesti~
este lngro~at

COiecistului
diind chiar aspectul de dublu contur. Cllile biHare
lntrahepatice sunt vizibiie doar dacll sunt dllatate. lmaglnea unul coledoc dilatat
care este brusc amputat ridica suspiciunea unui neoplasm de cap de pancreas.
Radiografia abdominalll pe gol: are o importanta redusa pentru
diagnostic. Permite
evidenjierea unor calculi radioopaci
poate pune in
evidenta existenta unor imagini gazoase In caile biliare ceea ce
o
biliodigestiva sau o colecistita emfizematoasa.

lotu~i

~~
denot~ fistul~

Colecistografia pe cale orala ~i colangiografia intravenoasa: constituie

In prezent metode de diagnostic folosite doar In mod exceptional. Aceste metode
de explorare ofera date despre anomaliile de forma ale veziculei biliare, prezenta
calculilor, tulburarile de motilitate ~i de tonus Ia nivelul colecistului.
CoJangiopanc reatografia endoscopica retrograda: consta In abordarea
caii biliare principafe cu ajutorul endoscopului.Este utila In diagnosticul afectiunilor
litiazice, tumorale i a a stenozelor de Ia nivelul cailor biliare, permitand
diagnosticarea i uneori chiar tratamentul unor ictere obstructive. Aceasta metoda
ofera i posibilitati de terapie: sfincterotomie ~i extragerea calculilor din caile
biliare, tratamentul unor stricturi Ia nivelul cailor biliare.
Colangiografia percutanata transhepatica: se face prin injectarea unei
b t
peretele
su sa n+e
t de contrast in c~iile biliare cu ajutorul unui ac care traverseaza
")
abdominal (se poate detecta astfel sediul ~i cauza unei obstruc\JJ .

99

CapltoluiiX
SEMIOLOGIA BOLILOR PANCREASULUI

9.1. Anamneza
V~rsta:

are un rot important atat In frecventa cat lii in evotutia unor boli ale

pancreasului.
La sugari lii copii mici intalnim mucoviscidoza.
La copii mari lii adolescen1i sunt prezente frecvent boli infectioase cu
afectare pancreatica (parotidita epidemica, rujeola), sarcomul pancreatic, diabetul
zaharat tip 1.
La adulti lntalnim mai des pancreatita acuta l?i cronica, diabetul zaharat tip

2.
La varstnici se descriu frecvent urmatoarele afectiuni: cancerul pancreatic,
diabet zaharat tip 2, tumori endocrine pancreatice, chistele pancreatice. 0
particularitate a evolutiei diabetului Ia aceasta varsta este o instabilitate metabolica
mai red usa comparativ cu alte varste dar cu mai multe compicatii cronice.
Sexul: La sexul masculin lntalnim in special suferinte pancreatice de tip:
pancreatita acuta l?i cronica de cauza etanolica i neoplasm de pancreas. La femei
este mai mare frecventa afectiunilor pancreatice survenite In contextul unor
afectiuni biliare (pancreatita acuta).
'

Antecedente

heredo-colaterale:

Mucoviscidoza

este

boala

cu

transmitere genetica recesiv autosomala cu rise de transmitere de 25% daca ambii

parinti au aceasta boala. Deficientele enzimatice (amilaze, lipaze) au o trnsmitere
genetica recesiv autosomala. Pancreatita cronica ereditara are o transmitere
genetica de tip dominant autosomal.ln cazul diabetului zaharat se poate vorbi de o
transmitere poligenica a predispozitiei ereditare, astfel ca Ia aproximativ 40%
dintre diabetici se gasesc In antecedentele heredocolaterale persoane cu diabet
zaharat. In cancerul pancreatic s-au evidentiat mutatii ~i deletii ale cromozomului

17, pierderea expresiei genetice a cromozomului 18.

100

~~

- boll dislesfive: malfonnajii ale cliilor billara, lltlaza biliart,

ulcerul duOdenal P8netrant, COiecisllta acutA cronlcli, boala Crohn.

~~

. .
- boll infec!ioase virale
bacteriene: parotidlta epidemlcli, rubeola, fllbra
trfordA, hepatita acut~. leptospiroza.
.
- traumatismere abdominare pot declan~a pancreatitA acut~

pacien~i

- infecfiile respirator;; recidivante le Jnh!llnim Ia

cu mucoViscidozA
-boll ale fesutului conjunctiv de tip: LED, pot favoriza aparifia pancreatitei.

~i

bolile metaboiice
endocrine: porfiria acuta intermitentA,
hiperfipoproteinemie, hiperparatiroidismui favorizeaza aparilia pancreatitei acute
- pancreatita acuta
pancreatic, diabet zaharat.

~i cronicii poate preceda aparifia unui chis! sau abces

- pancreatita cronica reprezinta un factor favorizant In aparitia cancerului

pancreatic
- boiile pancreatice iatrogene apar dupii intervenfii chirurgicale pe
abdomen, explorarea instrumentalii a ciiilor biiiare
pancreatice (pancreatita
acuta), consumur de medicamente: diabetul zaharat tiazidic dupa administrarea
diureticelor liazidice, diabetul zaharat steroid dupii folosirea preparatelor
cortizonice, pancreatita acuta dupa azatioprina, 6 mercaptopurina.

~i

Condifiile de viafa ~i munca: EtilismuJ este un factor favorizant incriminat

In aparifia pancreatitei acute ~; cronice, constituind totodata un factor de rise in
aparifia cancerului pancreatic.
Alcoolul favorizeaza aparitia hipoglicemiilor Ia pacientii cu diabet zaharat.
Fumatul constituie un factor de rise pentru cancerul pancreatic
pacienfii cu diabet zaharat favorizeaza aparifia macro~ng~opatiei diabetice.
Alimentatia bogata Tn lipide

a~aritia

~i

Ia

~i proteine asoc1ata cu consumul de alcool

hidra~

te duce Ia
unei pancreatite acute. Alimentajia bogata In
de
poa

.. d'Ja betu1UJ za harattip

In condifii de stres
~i sedentarism favorizeaza apantJa
carbon

2.

lntoxicatiile cronice cu metale grele: plumb, mercur, Ia pers.oanele

I medJu toxic pot duce Ia leziuni Ia nivelul pancreasuiUJ cu nsc e
lucreaza... "'n
a aritie a cancerului pancreatic.
.
p , lstorlcul bolii: Debutul bolilor pancreabce po:ted' fi
Debutul acut poate fi chiar brutal in pancreatita acut ' Ia

101

~ zaharat

cut sau insidlos.

tip

1,

1.2. Slmptomatologla
Simptomele tntAinlte Tn afectJunlle pancreatice sunt: durerea, tulburlri de
tranzit intestinal I simptome de acompaniament.
Durerea abdomlnali: apare ln pancreatita acuti, cronici, neoplasmul de
pancreas, diabetul zaharat dezechilibrat cu cetoacidozi diabetici.
Durerea din pancreatita acuta este localizata ln etajul abdominal superior
fn epigastru cu iradiere caracteristica in bara sub rebordul costal stAng, ln spate
spre regiunea lombara sau in umarul stfmg. Durerea are un debut brutal, este
atroce, de intensitate mare, persistenta, putin influentata de pozi\ii antalgice,
evoiLJtia durerii este spre intensificare pana Ia atingerea unui punct maxim,
dureaza cateva zile ~ ~ cedeaza lent. In formele necrotico- hemoragice durerea
poate avea caracter sta ~i etor descrisa ca o Jovitura de pumnal ~~ se datoreaza
distensiei capsulei pancreatice prin edem ~i hemoragie ~ i iritarea plexului solar.
Durerea din pancreatita se in sote~te de greturi, varsaturi, meteorism ~~ chiar stare
de ~oc.
Durerea in pancreatita cronica este persistenta sau intermitenta. Este un
simptom major ~i este localizata in epigastru sau subombilical ~i iradiaza in spate
Ia nivelul coloanei vertebrate T10-T12. Durerea poate fi d eclan~ata de abuzul de
alcool, alimentatia bogata in grasimi.
Durerea i n cancerul de pancreas este surda, apare i n stadiile precoce,
este postprandiala obligand pacientuf Ia pozitii antalgice.
Dureri abdominale de tip ulceros sunt prezente in tumori pancreatice din
sindromul Zollinger-EIIisson.
Tulburarile de tranzit intestinal: cuprind diareea, constipatia, ileusul
paralitic.
Diareea: apare in pancreatita cronica, enteropatia diabetica.ln pancreatita
cronica apare diaree cu steatoree.
Constipatia este prezenta in cancerul de pancreas.
lleusul paralitic este descris in pancreatita acuta datorita parezei
intestinale. Jleusul mecanic poate fi prezent in contextul mucoviscidozei unde
obstructia se realizeaza prin meconiu ~i in invazia intestinului gros Tn cancerul de
pancreas.

102

Eruct.cl. balonllt 8Unt deecrtee tn JMUICilaall&-...

Vlralturue apar Prin irffa11a P8retelut GMirlc de cllre PI'OCIIul fnlililii
P8nc:r-.: eau P<ln lllaza gastr1c1 reallzatil prin 111anoza ex1r1neec1 ......... ..._

tumoral P&ncreatlci.

Hemoragia digestiva superioarcl este prezentA Tn neoplasmul pancrea11c

infiltrant Tn stomac.
Simptomele asociate tulburarilor metabolismului glucidic sunt prezente tn
cazul pacientilor cu diabet zaharat ~i a celor cu hipoglicemii.ln diabetul zaharat ca
expresie a deficitului de insulina apar urmatoarele manifestclri clinice: poliurie,
polidipsie, polifagie, scadere ponderala, astenie.
Hipoglicemiile prezente In cazul insulinoamelor se manifestcl clinic prin
transpiratii, tremuraturi, palpitatii, agita1ie psihomotorie, cefalee, convulsii, comA.
Starea generala a pacientilor cu pancreatita acuta este alterata inca de Ia
debutul bolii, in timp ce Ia pacientii cu pancreatita cronica se constata o alterare a
starii generale in timpul perioadelor de acutizare. Pacientii cu neoplasm de
pancreas prezinta alterarea starii generale cu scadere ponderala rapid instalata,
pana Ia ca~exie.

9.3. Examenul obiectiv general

Un examen clinic general complex implica urmarirea mai multor aspecte:
- Tulburarile neuro-psihice sunt de tip: depresie in neoplasmul pancreatic,
come hipoglicemice (insulinom), come hiperglicemice, encefalopatie etanolica,
fenomene de delirum tremens Ia pacientii cu etilism cronic
.
_ Atitudinea antialgica se observa Ia pacientii cu neoplasm pancreatic care

d ta pozitia ~ezand cu capul aplecat inainte sau decubit ventral in ti~.P ce

:a:i:nfii cu
acuta prezinta ameliorarea durerii dacii adoptii pozJjla cu

~ancreatitii

coapsele flectate pe abdomen.

. ~
- Faciesul hipocratic este Tntillnit Ia pacien~i cu pancrea~

il

In diabetul zaharat este prezenta Ia nivelul fetel ru

necrotJco-hemoragJca.
.
.
lilor venectazii care sunt
diabeticii. Pacienfii cu etilism cromc au Ia mvelul pome
f ~~ Tn pancreatita
ul de alcool In neoplasmul pancrea Jc y
sugestive pentru consum
. . :
b I lui Bichat !Ji aspectul fetei devine
ua
cromca odat.x.
c:1 cu instalarea ca~xlel dlspare

caracteristic.

103

._....._,,,:a;

tentl de fd8i'

lWiilillt{>oi~I!IIPI

tf

a scaunelor decolorate. In neoplaemul IOCI!Ia

Bbtlfl!ll f1 cozlf pancreasul pacientul are o culoare palld teroael.
- Tulburiri trofice sub formA de gangreni sau mal perforant aunt prezenfe

'fifiiMfjton1te

Tn cadrul compllca~ilor cronice ale diabetului zaharat. In pancreatite ti tn

dislipidemli sunt prezente xantelasmele ,; xantoamele. Edemele albe, mol,
pufoase de cauzj hipoproteicA sunt descrise in cancerul pancreatic, pancreatlta
cronicA, nefropatia diabeticcl.
- Alte modificclri: Tegumenta umede acoperite de transpira1ii generalizate
Tn hipoglicemii; tegumenta
mucoase uscate, deshidratate in diabetul zaharat
dezechilibrat cu cetoacidoza. In neoplasmul pancreatic poate fi prezenta
tromboflebita migratorie aparuta ca un sindrom paraneoplazic. In pancreatita acuta
forma severa, necrotico-hemoragica pacientul poate intra in stare de ~oc .

'i

9.4. Examenul clinic obiectiv al abdomenului

lnspectia: evidentiaza o bombare a abdomenului in caz de meteorism
(pancreatita acuta) sau datorita ascitei aparuta in cancerul pancreatic ca expresie
a carcinomatozei peritoneale.
Bombarea etajului abdominal superior poate fi descrisa in tumori
pancreatice gigante. In cancerul pancreatic ~i in pancreatita cronica ca urmare a
malabsorbtiei putem observa un abdomen excavat datorita scaderii ponderale ~i
topirii masei musculare prin denutritie protein calorica. In pancreatita acuta
necrotico-hemoragica se observa Ia 2-3 zile de Ia debutul bolii apari,ia unor
echimoze localizate periombilical (semnul Cullen) sau pe flancuri (semnul Grey
Turner).

Palparea: Palparea pancreasului este dificila ~i se poate efectua doar Ia

persoanele slabe. Prin manevra Grott se poate evidentia sensibilitatea Ia palpare
prin comprimarea pancreasului pe coloana vertebrala. Palparea se face cu
bolnavul a~ezat in decubit dorsal, cu genunchii flectati ~i cu mainile a,ezate sub
regiunea lombar~. Medicul efectueaza palparea cu vuful degetelor palpAnd tn
profunzime. Aceasta manevra provoaca durere in caz de pancreatitl acutl
croni~.

104

sau

etz.....,..l&a

~ lllng plnl
profundl sa apreciazl pr1n .,..._.

cofedoclene unde ee atll zona corespunzltoare reglooll ~ a

supr&ombllical unde se palpeazl zona corespunzltoare regiUnll *NI
pan~reasului fl punctul Mallet-Guy (situat Ia 5-6 em de ombilic pe llnla ce
omb1llcu1 cu vlrful axllei drepte) fi care corespunde pol'\iunii caudale.
Prin palparea profundA se pot palpa tumori pancreatlce glgante, chaste de
dimensiuni crescute sau abcese pancreatice.
Caracterele semiologice ob~nute Ia palparea unor procese patologice
pancreatice sunt:
- Cancerul pancreatic se palpeaza ca o forma~une tumoraiA durA, flxA cu
respiratia sau Ia incercarea de mobilizare prin palpare. Semnul Courvoisier-Terrier
apare in neoplasm de cap de pancreas l?i consta in palparea regiunii fundice a
veziculei biliare care este destinsa prin compresiunea exercitatA de forma~unea
tumorala asupra coledocului.
- Chistele pancreatice au o consistenta elastica, sunt nedureroase Ia
palpare. De regula palparea chistelor este posibila dupa un interval de timp de
aproximativ 4 saptamani de Ia un episod de pancreatita acuta
- Abcesele pancreatice au consistenta fluctuenta, sunt sensibile Ia palpare
~i

sunt insotite de alterari ale starii generale, febra, frisoane.

Alte modificari care pot fi percepute Ia palpare sunt cele care apar in
contextul unor complicatii ale diabetului zaharat. Astfel in arteriopatia cronicA
obliteranta se palpeaza o scadere a amplitudinii sau chiar absenta pulsului
periferic. In nefropatia diabetica este prezent edemul cu caractere renale care Ia
palpare lasa semnul godeului.
Percutia: este o examinare de o importan'a redusa in diagnosticul bolilor
pancreatice. semnele ob1inute Ia percutie pot fi decelate Ia. nivelul toracelui sau a
La nivelul toracelui putem constata o matttate bazali stAngl Tn
a bd omenu lu 1.
iVelul
dln pancreatita acuta sau in cancerul de pancreas. La n
pleurez1a
..
llzatl
abdomenului Ia percu1ie putem percepe matitate suprao~bthcaiA loca
mpanism 1n neoplasmele pancreatice gtgante sau tn
zoneIe de tl
'
.

titat localizatl
.
In ascita din cancerul pancreatic exlstA ma
e
pancreattee.
flancuritor $i ln hipogastru.

105

8.& Explorlrl complementare In bollia pancreatlce

Pentru explorarea pancreasului sunt necesare efectuarea urmltoarelor
examene complementare:
1.
examenul materiilor fecale
2.
examenul sucului pancreatic
3.
examenul biochimic al s~ng elui ~ i dozarea enzimelor pancreatice
4.
examenul de u ri n~
5.
alte explor~ri biologice ~i imunologice ale pancreasului
6.
examenul imagistic al pancreasului
Examenul materiilor fecale: In pancreatita cronica aspectul materiilor
fecale este modificat In sensu! ca acestea sunt In cantitate crescuta, pastoase,
decolorate, cu suprafatf~ lucioasa, mires ranced toate acestea definind scaunul
steatoreic.
Examenul s ucului pancreatic: se face recoltand sue pancreatic prin
sonda Einhorn timp de o ora dupa lncheierea sondajului duodenal. Se mascara
volumul sucului secretat i se dozeaza bicarbona~ii i amilaza. Aceasta analiza
permite efectuarea unui diagnostic diferential lntre pancreatita cronica i cancerul
pancreatic. Astfel in pancreatita cronica volumul secretor este normal dar
concentratia de bicarbonat i amilaza este scazuta in timp ce in cancerul
pancreatic volumul secretor este scazut ~i concentratia de bicarbonat !ji amilazA
este normala.

Examenul biochimic al sangelui ~i dozarea enzimelor pancreatlce:

Determinarea glicemiei serice este de mare importan1a pentru diagnosticarea
diabetului zaharat. Valorile normale ale glicemiei sunt 70-110 mg %.0 crettere a
glicemiei bazale peste 125 mg% define~te diabetul zaharat. De asemenea o
crettere a glicemiei postprandiale peste 200 mg% este sugestivi
diabetului. 0 valoare a glicemiei cuprinsa intre limita normalS fi

106

pentru prezen1&

cea

patologlel

 VIlla

cr...a a

.............. . fncadraazl tn . . . . . . . . . .. .Hi~

glfcemle bazall rnodltlcati sau Ia paclentll cuprlnfi tn ~ .W~Ifiii
cu fa1l macrosoml fl P8cien11 cu antecedente hereclocollanlle tnclldlllttl
de dlabet se recomandA efectuarea testului de tnclrcare Ia aucoz., ._
efectueazA Ia paclen~i care cu trel zlle fnalnte au urmat o dietl normllll car
confini hidrafi de carbon fi care sunt Tn repaus dlgestiv de peste 8 ore. Se
administreazA per os 75 g glucozA pulvis dlzolvatA Tn 250 ml de apl f1 ae
recolteazi glicemia Ia 1,2 ore fi Ia 5 ore pentru evidentierea unor poslblle
hipoglicemii tardive. In functie de valorile obtinute pacientul va fi tncadrat tn una
din cele trei situatii: valori normale, toleran~ alterati Ia glucozi sau diabet
zaharat.

In afara diabetului zaharat mai putem int~lni valori crescute ale glicemiei
serice fi fn pancreatita acuta, infarct miocardic, arsuri Tntinse, diabetul indus
iatrogen.
Dozarea enzimelor pancreatice: amilaza, lipaza, elastaza, tripsina sericA
au o mare importanta in diagnosticul afectiunilor pancreatice. Amilaza sericA
cre,te Tn primele 4-12 ore de Ia debutul pancreatitei 'i persista 4-5 zile iar
amilazuria cre,te Ia 2-3 zile !_?i se mentine crescuta 7-14 zile. lzoamilaza
pancreatica cre!_?te in sfmge in boli ale pancresului: pancreatita acuta, cronica,
cancer pancreatic, pseudochist 'i in afectiuni abdominale: infarct
enteromezenteric, ocluzie intestinala, peritonita, acidoza diabetica. Creterea doar
a amilazei serice izolat nu are semnifica1ie clinica i de aceea se recomand~ i
dozarea lipazei i elastazei. Pentru diagnosticul pancreatitei de etiologie etanolica
se recomanda dozarea tripsinei care nu crete in pancreatita de alta etiologie.
Examenul de urina: Ia examenul de urina se va doza amilazuria care are
valori crescute in pancreatite, glicozuria care este prezenta in diabet zaharat unde
in starife de acidocetoza se determina ~i prezenta corpilor cetonici , iar tn
nefropatia diabetica este prezenta proteinuria cu albuminurie.

Alte explorari blologlce 'i imunologlce ale pancreasului: 0 aerie Ill.

alte analize sunt utile in diagnosticul paraclinic al afec1iunilor pancreasulul:
- Jeucocitoza prezent~ in pancreatita acutl
_ antigenul carcinoembrionar (marker tumoral)

pancreas
107

este crescut

- dozarea lnsuHnernlei pentru a evidentla prezenenta hlperinsullnlsnMulCU

insulfnorazistentA Ia persoanele cu dlabet zaharat tip 2 ti a deficitului absolut de
insutini Ia eel cu diabet zaharat tip 1.
Examenul Imagistic al pancreasulul: Examneul radiologic: Radiografia
toraci~ poate evidentia prezenta colectiei pleurale in pancreatitA acutA fii cancerul
pancreatic, sau poate eviden~a prezenta metastazelor pulmonare Tn cancer de
pancreas.Radiografia abdominala pe gol poate pune in eviden1A prezenla ansei
santinela (ileus localizat) in pancreatita acuta; calcificari Ia nivelul pancreasului Tn
pancreatita cronica. Examenul baritat al stomacului poate eviden,ia amprentarea
marii curburi gastrice in cancer pancreatic sau existenta gastroparezei ln diabetul
zaharat ca expresie a neuropatiei diabetice vegetative.
Ecografia abdomina/a poate arata modificari ale volumului pancreasului
In pancreatita acuta sau calcificari in pancreatite cronice, imagini de chiste sau
pseudochiste pancreatice ~i imagini tumorale cu localizare Ia nivelul pancreasului.
Tomografia computerizata: are o mare valoare diagnostica In afec,iunile
pancreatice: pancreatita acuta ~i cronica (pot fi prezente: modificari de volum, de
structura de forma, prezenta calcifrcarilor ~i a imaginilor chistice), cancer
pancreatic, tumori pancreatice endocrine (insulinom, gastrinom).
Colangiopancreatografia retrograda se indica atunci cand cauza unei
pancreatite acute este o litiaza biliara
diagnosticul

~i

~i

cmd pe aceasta cale se

dore~te

tratamentul litiazei obstructive. De asemenea se recurge Ia aceasta

explorare In tumori pancreatice pentru ca permite efectuarea biopsiei ~i examen

citologic din sucul pancreatic.
Ecografia Doppler a vaselor periferice se efectueaza Ia pacien,ii diabetici
pentru a diagnostica arteriopatia cronica periferica
Alte examinari: Ia pacientii cu diabet zaharat se indica o serie de
examene complementare pentru a diagnostica prezenta complica1iilor bolii. Astfel
se indica consult neurologic pentru neuropatia diabetica, examen fund de ochi
pentru retinopatia diabetica ~i electrocardiografia pentru a cerceta prezenta
cardiopatiei ischemice cronice silentioase.

108

~
f
\
\

Capltolul X
SEMIOLOGIA BOLILOR SPLINEI

10.1. Anamneza
Pentru a studia bolile splinei este necesar~ o anamnez~ aten~ care s~
~rce.teze dac~ sptenopatia este o reactie Ia una din urm~toarele afec~uni:
lnfecf!oase, hematologice, parazitare sau este o afectiune ce tnsoteste o altA
boah!l: ciroza hepatica.
Varsta: poate orienta spre diagnostic astfel:
copiii pot prezenta splenomegalie reactionara Ia o serie de afeqiuni
infecfioase sau pot prezenta o splenomegalie asociata unui icter hemolitic
congenital ca in sferocitoza congenitala sau boala Minkowski - Chauffard.
De asemenea Ia copii se poate decela splina accesorie care are o
activitate functionala identica cu splina normala aceasta ducand Ia aparitia
fenomenelor de hipersplenism.Splenoptoza apare atunci cand exista o lungime
anormala a ligamentului frenosplenic ~; a celui frenocolic.
Adulfii pot prezenta splenomegalii in contextul unor boli infec,ioase
ca: hepatita, endocardita bacteriana, mononucleoza infec,ioasa, septicemia.ln
situafiile mentionate se poate decela o marire moderata a volumului splinei. In

condifiile existentei unei splenomegalii gigante ne putem gandi Ia boala Hodgkin,

Ia leucemia mieloida cronica. De asemenea pot apare traumatisme splenice
survenite pe splina normala marfa-functional sau pe splina patologica.
La pacientii peste 40 ani se constata o reactivitate redusa a splinei
fata de infectii astfel ca nu mai exista splenomegalii reactive a~a de pronuntate ca

Ia 'tineri

~; c~pii.

Prezenta unei splenomegalii Ia aceasta varsta se constata in

leucemia mieloida cronica, policitemii, in hipertensiunea portala din ~iroza

hepatica, tumori. De asemenea Ia persoanele cu afec~uni .cardiace .embohgene
putem fntalni infarcte splenice produse prin mobilizarea unUI embol I obstruarea
arterei splenice.

109

-.cllul LI10r . . . . . . . . . . .

- - cu trwwn11ent dominant autoeonMIII. 1114iM

_.. o boall cu transmltere genetlci de tip receetv- autoeomtll.
Ant.cedenta personate patologlce: In aaltecedentele padai ifiDt
splenomegalle este lnteresant de cercetat prezenta unor a~unl de tip: lttfee\IOe
(hepatita epidemici, tuberculoza, febra tifoldl), parazitar (malaria, chist hidatlc.
histoplasmozl), boli hematologice (icter hemolltic, leucemii, llmfoame), clrozl
hepaticA sau alta cauza de hipertensiune portaiA. De asemenea este important de
a cerceta in antecedente existenta unui traumatism toraco-abdominal care s-ar
putea insoti de ruptura de splina care poate fi ruptura in doi timpi prezentand un
intervalliber de Ia traumatism ~i p~na Ia aparitia simptomatologiei. Trebuie cAutatA
in antecedentele bolnavului existenta
unor chiste hidatice cu alte localizAri fAcAnd

posibila aparitia chistului hidatic splenic.

Condifii de munca ~~ viata: Un regim alimentar dezechilibrat sau
consumul de toxice: alcoolismul sunt elemente care ne intereseaza Tn patologia
splinei. De asemenea constituie interes unele meserii care predispun Ia intoxica~i
sau aparifia unor parazitoze.

10.2. Simptomatologia
In cazul splenopatiilor pe linga simptomele specifice sunt prezente ~i
manifestari generale de tipul: stare generala alterata, febra, frisoane descrise In
afectiuni

hematologice,

abcese

splenice,

boli

infec1ioase

lnso,ite

de

splenomegalie.
Pot fi prezente

~i

simptome datorate compresiunilor exercitate de splina

marita de volum In special asupra tubului digestiv precum i simptome Ia distan\a

de tip: dureri articulare, tulburari hemoragipare.
Cea mai importanta manifestare clinica a splenomegaliei o constituie
durerea care de cele mai multe ori este descrisa ca o senzatie de UOara
presiune, un disconfort resimtit de bolnav In hipocondrul stang sau i n etajul
abdominal superior. Exista ~i situatii cand durerea este vie, atroce in hipocondrul
stang ~; iradiaza fn umarul stang. Este cazul durerii aparute in infarctul splenic, in
traumatisme ale splinei, In abcesul splenic sau in volvulus splenic.
Unele afecfiuni splenice raman multa vreme asimptomatice sau sunt
descoperite intamplator in contextul unei alte afec~iuni , bolnavul adresAndu-se
medicului pentru: manifestari hemoragipare, sindrom anemic sau poliadenopatii.

110

,.,..,.. .. 81CUftatie) trebula erectualltn (tt1cillll

tcalulut, gangHonllor, tegumentetor '' mucoaaelor.
lnaP8CtJa: Splina tn conditfl flzlologice nu detennlnl .,.
moc:tiftci~ Ia nlvelul regiunli hlpocondrului stAng. La peraoanele foarte

cazul eXIstentei unei splenomegalii sau a unei ptoze a splinei se poate -'llc:IMII!ft~""l
inspet't
_,
. -~le o bombarea a hipocondrulul sau ftanculul stAng. In cazul unor spline de
man dtmens
1un1 I '" specral dacA este Tnsotita de fenomene de perisplenltl se
observA o limitare a miciirilor respiratorii Ia nivelul bazei hemitoracelul stAng.
La inspec~a tegumentelor i mucoaselor se poate eviden~a paloare aau
manifestAri hemoragipare.ln ciroza hepaticA se observA prezen"' circula1iei
colaterale. In afectiunile hematologice aiAturi de splenomegalie poate fi prezentl
poliadenopatia.
A

Palparea: este cea mai importanta metoda de examinare a splinei. In

condipi fiziologice splina nu se palpeaza astfel ca orice splina palpabila este
patologica. Pentru a efectua palparea, pacientul este a~ezat Tn decubit dorsal sau
lateral drept.
Palparea in decubit dorsal se face cu medicul in partea dreapta a
pacientului ~i cu degetele de Ia mana dreapta se palpeaza cu bl~nde\e sub
reborduf costal stang. Pacientul este invitat sa respire adanc

~i

apoi sa stea pu\in

in apnee dupa care sa faca un inspir profund, ceea ce face ca polul inferior al
splinei sa fie mai u9or abordabil.
Palparea in decubit lateral drept,pacientul avand mana st~nga Ia nivelul
regiunii occipitale se face cu examinatorul plasat i n partea dreapta a bolnavului fi
palpandu-se cu o mana sau cu ambele in hipocondrul st~ng ln timpul unui inspir
profund.
.
Palparea mai poate fi efectuata cu examinatorul plasat in stAnga bolnawlul
alpand cu mana stanga sub rebordul costal stang.Cu mana dreaptA

se poate

~J;ctua 0 compresiune i n regiunea posterioara a hemitoracelui stang in timp ce cu

mana stanga se efectueaza palparea.

.
Palparea prin metoda acroarii se face cu examtnatorul plasat tn

bolnavului ' cu degetele dispuse in forma de gheara se face aCI'Of}area

hipocondrului stang(pacientul culcat pe partea dreapta).

111

 11 mobllslaa apllnel.
, . , . , , . . spinel pennlte Trnplf11rea splenornegallllor tn
mart fl glgante. Aatfal splenomegaHa se conslderl mlcl atuncl clnd maiQinlia
fnferioarl a splinei deplf8te cu 1-3 em rebordul costal. Splenomegalla modeiatl
se consideri atunci cand marginea inferioarA este Ia 3-15 em sub rebord; mare
dacA llmita este Ia ombilic i gigantA atunci cAnd marginea inferioarA ajunge Ia
creasta iliacA.
Dimensiunile splinei pot orienta spre etiologia splenomegaliei: - dimensiuni
mici Tn boli infecfioase acute i subacute (mononucleoza infeclioasA, endocardita
subacut~); 1n ptoza splinei clmd aceasta este impins~ in jos de catre o pleurezie
bazala st~nga ; boli hematologice: purpura trombocitopenica, anemii feriprive,
hemolitice
dimensiuni moderate In parazitoze, afectiuni inflamatorii
(tuberculoza splenica, ricketsioze, sifilis), hipertensiunea portala
dimensiuni mari In leucemia mieloida cronica, limfoame,
limfosarcoame
dimensiuni gigante In leucemii, limfom giganto-folicular.
Consistenta: este moale in afec,iunile inflamatorii; elastica in chistul
hidatic;fluctuenta in abcesul splenic; dura in leucemii, sarcoame sau amiloidoza.
Suprafafa: este de obicei neteda ~i regulata dar poate fi neregulata in
tumori, leucemii, limfoame, chiste ~i abcese splenice.
Sensibilitatea: in general este u~or sensibila Ia palpare dar poate fi foarte
dureroasa in unele situatii ca de exmplu: infarct splenic, abcesul splenic.
Mobilitatea: splina este mobila cu micarile respiratorii coborand in timpul
unui expir fortat (de aceea palparea se face in inspir fortat). Mobilitatea este
redusa in cazul existentei procesului de perisplenita. Mobilitate crescuta se
constata in cazul splinei ptozate cand exista o dimensiune anormala a
ligamentelor fixatoare aceasta favorizand aparitia volvulusului care se manifest~
clinic Ia tel ca orice torsiune de organ cu durere intensa i semne de abdomen

acut.
Percufia: este o metoda importanta de examinare care da date asupra
dimensiunilor splinei.ln condi1ii normale este dificil de apreciat care este suprafala
splinei pentru ca Ia percutia splinei se interpune sonoritatea spatiului Traube i a
unghiului colic stang ~i sonoritatea pulmonara.

112

Auscutatla: poate permite evidenfierea unui suflu sistolic in caz de

anevrism al arterei splenice ~i perceperea unei frecilturi in caz de perisplenitil.

10.3. Examene compfementare in bolile splinei

In afecfiunile splinei sunt utile efectuarea altor examinari care au rolul de a
pune in evidenfa existenta fenomenului de hipersplenism. Hipersplenismul
presupune existenta unui deficit Ia nivelul uneia sau a tuturor seriilor celulare;
hiperreactivitate a milduvei osoase de tip mieloid i miirirea de volum a splinei.
Cunoa~terea acestui fenomen este de mare importanta clinica pentru ca exista
situafii cand splenectomia este solufia terapeutica pentru suferinfa pacientului.
Este bine de ~tiut ca de~i are o polivalenta funcfionala totui splina nu este un
organ indispensabil viefii, fiind mai mult un organ de rezerva.Tocmai de aceea
efectuarea splenectomiei ca masura terapeutica nu determina decat cateva
modificari hematologice.Dintre acestea trebuie mentionata creterea numarului de
trombocite care este maxima In cea de-a 8 a zi de Ia intervenfie i care prezinta
importanfa prin riscul de tromboza pe care II are. Este cunoscut i faptul ca

pacientul cu splenectomie are o mai mica rezistenta Ia infecfii motiv pentru care
este contraindicata rezectia splinei inaintea varstei de 3-4 ani.

Examenele de laborator: presupun atat efectuarea . unui examen

hematologic complet cat ~; alte examene complementare.

E menuf hematologic: efectuarea unei hemograme complete cu

. xa numarului de reticulocite cu cercetarea morfologiei eritrocitelor,

determrnarea
. I hemolizei
st ud ru
prezinta

~;

'

t
alize care
rezistentei globulare, studiul
. . hemostazel, sun an

o mare importanta in afectiuni ale sphnet

113

mlduvel oeoase: ee poate face prtn punc\18 .-I"Niila

blopsle Ia nlvelul osului Iliac. Se va unnArl celularltatea mlduvei: numlnil
rnlelocarlocite care este normal cuprins Tntre BOOOQ-120000 mielocarlocite I mm~
0 scAdere sub aceste valori definette maduva hlpoplazlcA lar o crettere peste
limita maxima este prezenti Ia miduva hiperplazlcA. Sciderea sub 30000
elemente/ mm3 definete aplazia medulara. Se urmirete care este raportul dintre
elementele figurate ale sAngelui ~i gradul lor de maturatie. In leucemiile acute este
prezenti o cretere a blatilor peste 30% . In leucemia mieloidA cronici existl
hiperplazie granulocitara pe toate seriile iar in leucemia limfaticl cronicA o
cre~tere a numarului de limfocite. 0 cre~tere a plasmocitelor peste 10% este
descrisA In mielomul multiplu.
~Mul

Biopsia ganglionara: este o examinare obligatorie in cazul existentei

adenopatiilor. Aceasta examinare permite efectuarea diagnosticului diferential
intre adenopatiile reactive inflamatorii l?i cele aparute in contextul unor boli
hematologice (limfoame).
Pentru a efectua un diagnostic etiologic corect al splenomegaliilor mai
sunt necesare efectarea altor

investiga~ii

paraclinice: ecografie abdominala,

scintigrafia splenica, explorarea circula1iei splenice cu izotopi radioactivi, punc,ia

biopsie a splinei l?i in unele situatii laparoscopia exploratorie.
Ecografia permite vizualizarea splenomegaliei prin masurarea unei axe
verticale mai mari decat 14 em. De asemenea permite evidentierea prezen\ei Ia
nivelul splinei a unor formatiuni tumorale, abces, chist hidatic sau prezenta unui
hematom subcapsular In rupturi de splina. In ciroza hepatica se poate detecta
ecografic hepatomegalia ~i modificarile de structura de Ia nivelul ficatului, precum
~; prezenta hipertensiunii portale.

Scintigrafia splenica: are Ia baza marcarea eritrocitelor cu substanle

radioactive permitand studierea comportamentul lor in circulatie precum 'i
capacitatea de stocare a splinei. Metoda este de mare importan13 pentru a
diagnostica o splenomegalie care nu este evidenta clinic i pentru a diferen~a

splenomegalie de o alta formatiune tumorala.

Explorarea circula~ei splenice cu radioizotopi permite punerea

unui
diagnostic de hematom Ia nivelul splinei atunci cand celelalte metode folosite nu
au permis evidentierea lui.

114

~- :u_.-lj

rlltiiiJIQ...... Ea P8f'mlte erectu.........

81 atabfleaaca c1ac1 Blllll IIOrba . . _ o ...., .,.._
111181 at'ec1lunllnflamatorfl sau de o boall hemato!og1c1.

115