ANGKET EVALUASI PROGRAM

Nama Responden:

RT:

RW: 02

1. Bagaimana perasaan setelah kerja bakti?

a. Senang
b. Sedih
c. Biasa saja
2. Bagaimana upaya selanjutnya?
a. Dilanjutkan setiap jumat/seminggu sekali
b. Dilanjutkan tetapi tidak teratur
c. Dihentikan
3. Apakah keluarga sudah menerapkan 3M (mengubur, menutup, dan menguras) ?
a. Sudah
b. Sudah sebagian
c. Belum
4. Apakah ada jentik nyamuk di tempat penampungan air?
a. Ada, banyak
b. Ada sedikit
c. Tidak ada
5. Apakah tempat penampungan air ada ikan atau tidak?
a. Ada
b. Tidak ada
6. Berapa kali kamar mandi dikuras?
a. Kurang dari seminggu
b. Lebih dari seminggu
7. Apakah sampah plastik/ kaleng yang menampung air dikubur?
a. Iya
b. tidak
8. Apakah Bapak atau Ibu sudah paham dengan penyuluhan tentang Demam berdarah yang
telah diberikan?

a. Ya
b. Tidak
9. Apa itu demam berdarah disebabkan oleh virus dengue?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah demam berdarah ditularkan melalui nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
11. Bagaimana ciri-ciri nyamuk demam berdarah?
a. Badan nyamuk ada bintik-bintik putih
b. Bertelur di genangan air
c. Dapat terbang dengan jarak 100 meter
12. Pada fase kritis demam akan turun, hal ini akan menyebabkan demam berdarah menjadi
parah?
a. Ya
b. Tidak
13. Bagaimana tanda dan gejala demam berdarah?
a. Panas tinggi
b. Ada bintik-bintik merah dikulit
c. Mimisan
14. Apa akibat dari demam berdarah adalah kematian?
a. Ya
b. Tidak
15. Bagaimana cara mencegah demam berdarah?
a. Menggunakan pakaian dan celana panjang
b. Menggunakan obat nyamuk
c. Menggunakan kelambu tempat tidur