Caractersticas del informe de Psicodiagnostico

3.0 - EL INFORME DE PSICODIAGNOSTICO

Es una evaluacin psicolgica. Como palabra se encuentra compuesta de tres
vocablos griegos: psikh, di y gignosko, cuya traduccin sera, conocer a
fondo el alma o conocer a fondo la mente.
Su primer uso lo encontramos en el ttulo de un libro de 1921 del psiquiatra suizo
Hermann Rorschach: con el ttulo Psychodiagnostik, en donde se publicaba una
prueba psicodinmica conocida como Test de Rorschach, una monografa sobre
interpretacin de manchas de tinta, la cual es hoy en da, una de las pruebas ms
populares alrededor del mundo.
El informe psicolgico es una exposicin escrita,
minuciosa e histrica de los hechos referidos a una
evaluacin psicolgica, con el objetivo de trasmitir
a un destinatario, los resultados, conclusiones y
pronstico en base a los datos obtenidos y
analizados a la luz de instrumentos tcnicos: entrevista, observacin, tests, todos
consustanciados en el marco referencial terico, tcnico y cientfico adoptado por el
psiclogo.
La finalidad del informe ser siempre la de presentar resultados y conclusiones de
la evaluacin Psicolgica. En funcin del motivo de demanda de la evaluacin, el
Informe podr destinarse a finalidades diversas, tales como: asesoramiento,
diagnstico, pronstico, opiniones, orientaciones. En sntesis, es el motivo de
peticin de la evaluacin, el que define el objetivo del Informe.
El informe ha de tener utilidad, es decir debe permitir tomar decisiones o hacer uso
especfico del mismo de acuerdo a las necesidades reales del sujeto.
Ha de ser riguroso, veraz y objetivo, tanto en sus aspectos metodolgicos como en
su contenido. Para algunos autores, el informe es un documento cientfico ya que
es producto de un proceso ajustado a normas a travs del cual se han obtenido

unos resultados de los que se derivan una serie de acciones que dan respuestas a
los objetivos previamente formulados.
El Informe Ha de estar abierto a la perspectiva interdisciplinar con la que es
imprescindible abordar la mayora de los problemas y supuestos que los motivan.
El informe debe estar los principios ticos bsicos de la psicologa y los derechos
legales de los pacientes, todo ello tanto por las repercusiones que el informe tiene
para el sujeto como para la responsabilidad que el psiclogo contrae al suscribirlo.
3.1 La Integracin de los datos de la observacin y la entrevista
En una Historia clnica.
Para realizar un informe psicolgico se requiere tener ciertas habilidades como:
analizar, sintetizar e integrar una serie de datos obtenidos con las diferentes
tcnicas e instrumentos como la entrevista, las pruebas
proyectivas y las psicomtricas.
Como ya se ha dicho, la evaluacin psicolgica tiene por objeto
el anlisis cientfico del comportamiento de un sujeto, o grupo
de sujetos, realizado a travs de un proceso de toma de
decisiones que trata de responder a la demanda de un sujeto
y/o cliente. Durante este proceso se formulan hiptesis que han de ser
operacionalizadas mediante un conjunto de procedimientos cientficos de recogida
de informacin (tests, tcnicas, instrumentos, etc.) a travs de los cuales se
pretende la indagacin y cuantificacin de los comportamientos, caractersticas
o propiedades del sujeto (o sujetos) en estudio y de su contexto. Esos
procedimientos de recogida de informacin han de presentar un conjunto de
garantas cientficas tanto en su construccin como en su uso.
RECOLECCION DE INFORMACIN
Antes de redactar el informe, se debe formar un todo coherente con los datos
obtenidos, para que se presente un cuadro comprensivo de la persona que se
evala. Para llegar al paso del informe primero se debe realizar una evaluacin de

la personalidad durante la cual se debe anotar desde las respuestas del

examinado hasta los detalles observados durante el examen.
Un informe psicolgico debe tener (Appelbaum, cit. Sattler 1988):
a) Equilibrio entre datos objetivos y abstraccin
b) Modulacin, no exagerado o recargado hacia un solo lado
c) Ser asertivo y modesto
d) Interesar al lector
e) Ejemplificar
f) Discutir cada una de las partes del informe
g) Facilitar el proceso de toma de decisiones
Un informe es descriptivo y debe incluir recomendaciones, para las cuales, es
conveniente tomar en cuenta los intereses y necesidades del examinado y de la
sociedad. Los Datos e Informacin se recabarn apoyndose en los siguientes
elementos que deben estar presentes en todo Informe de psicodiagnostico.
1.- Ficha de identificacin: nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de
nacimiento, escolaridad, ocupacin, estado civil, telfono, direccin, quin lo refiere,
fuente de informacin, fecha de estudio, fecha de primer ingreso, nmero de
ingresos,
2.- Motivo de Consulta: Las razones por las que fue
referido. El cuadro sintomatolgico que presenta y que
requiere atencin. Con frecuencia el motivo de consulta no
es, necesariamente, lo que est ntimamente relacionado
con el diagnstico, sin embargo es muy importante
explorar exhaustivamente lo que el examinado est dando como motivo del estudio
porque puede ser lo que est encubriendo el motivo real y tambin nos dar
informacin respecto al mecanismo que el evaluado est utilizando para no hacer
contacto, intelectual o afectivo, con el conflicto que lo lleva a solicitar o requerir un
estudio psicolgico.

3.- Descripcin del paciente: Observaciones generales; cmo se port el

examinado, cooper, se esforz, su atencin, habla, fluidez verbal, vocabulario, si
ste est de acuerdo a su nivel acadmico y cultural o lo supera o est muy por
debajo de su nivel, espontaneidad, estado de nimo, manifestaciones de ansiedad,
impresin general; para realizar esta tarea se requiere de entrenamiento ya que se
debe utilizar la observacin directa.
4.- Familiograma: para conocer el origen del evaluado, su contexto familiar, qu
lugar ocupa dentro de la familia, historia clnica: pre, peri y postnatal, para
conocer sus antecedentes y detectar indicadores de algn problema orgnico
que est ocasionando el cuadro clnico que presenta o que haya una relacin
cercana con el motivo del estudio, la historia escolar nos va a permitir averiguar
respecto a las condiciones que rodearon esta nueva etapa de la vida del
examinado, su rendimiento en esta rea, sus relaciones con pares y autoridad
escolar, la historia sexual, se dice que si esta rea est afectada se afectarn las
otras.
5.- Pruebas Administradas. Tests aplicados, as como su correspondiente
interpretacin
-Test Gestltico Visomotor de Bender para Adultos
-Test de Wais III de Wechsler
-Test de personalidad Minnesotta MMP2
-Test proyectivo del rbol
-Test proyectivo de la Casa
-Test proyectivo de la Persona
6.- Resultados de las Pruebas: C.I.
Cuantitativo

cualitativo,

dao

orgnico cerebral, disfuncin cerebral,

personalidad, orientacin vocacional,
depende del objetivo de la evaluacin, si hay o no insight, qu mecanismos de
defensa utiliza, con qu partes sanas o recursos cuenta el paciente. Este ltimo
aspecto es esencial para el pronstico.

7.- Resumen (optativo) debe ser breve, un slo prrafo. Quien esto escribe
considera este rubro innecesario ya que la impresin diagnstica puede hacer
las veces de resumen; claro que esta decisin la debe tomar el responsable del
informe psicolgico.

3.2 RESULTADOS POR AREAS

A continuacin describimos a qu se refieren cada una de las reas del informe
psicolgico que son cubiertas por las pruebas psicolgicas y cules son los
indicadores (Rivera, 1987), a los que debemos poner atencin en la interpretacin
e integracin de datos, para as poder concluir nuestro informe.
Al preparar la entrega de un Informe debemos tomar en cuenta algunos elementos
tericos, a saber:
La Psicodinamia. Se refiere a que en el reporte se debe explicar el
comportamiento inconsciente tomando en cuenta las motivaciones e impulsos ya
que se considera que el sntoma es una expresin inconsciente. Para lograr este
entendimiento es necesario que el (la) psiclogo (a) tenga un amplio conocimiento
de la teora psicoanaltica de Freud, no slo por la psicodinamia, sino porque la
interpretacin de las pruebas proyectivas estn basadas en el mismo marco terico.
El retomar la psicodinamia permite que se informe de una manera completa y
profunda del examinado; nos permite entender su realidad psquica, cunto
monto energtico deposita en sus experiencias y por lo tanto en sus
representaciones mentales.
Psicognesis. Este trmino se refiere al origen de los sntomas del examinado; en
el reporte se debe aterrizar la informacin que se obtuvo de las entrevistas y
de las pruebas psicolgicas para explicar cmo se originaron las conductas
actuales (psicodinamia). Cules fueron sus experiencias tempranas que hicieron
proclive la aparicin del trastorno, si lo hay. Tambin se retomarn factores
genticos y somticos, adems de las experiencias tempranas.

Consecuencias. Se refiere a la explicacin que se debe hacer en el informe de qu

va a pasar en un futuro en caso de no poner atencin a la conducta actual. Se
explican posibles consecuencias a desencadenar. En el pronstico se toca y aborda
algo de esto. Como se ha sealado el psiclogo (a) debe ser una persona con la
formacin adecuada para poder realizar tanto las evaluaciones as como el informe
psicolgico adecuado.
Funcionamiento Intelectual.- Existen pruebas psicolgicas especialmente
construidas para explorar esta rea; el tener la informacin respecto a la inteligencia
nos permite aclarar factores importantes de la psicodinamia y psicognesis as
como del comportamiento del examinado y de su cuadro sintomatolgico.
En este punto debemos recordar que la inteligencia del adulto se espera que sea
terica prctica, es decir primero pensar y despus actuar.
El recabar todos los indicadores, de este aspecto, nos permitir comprender por qu
rinde de tal manera el paciente y sobre todo cmo se relaciona con su personalidad,
con su psicodinamia, su rendimiento; asimismo la evaluacin de esta parte del
examinado nos sirve de apoyo para detectar y/o prevenir posibles problemas
psicopatolgicos, tambin si cuenta con este recurso intelectual.
En el informe psicolgico se empieza con reportar la dotacin intelectual y cul es
el uso de estos recursos intelectuales cuando el paciente se encuentra ante una
situacin conflictiva o ante un problema, si es capaz de solucionar o por el
contrario cada movimiento que el paciente hace se hunde ms.
Aunque no exclusivamente, no se debe olvidar que el rendimiento de la
inteligencia mucho va a depender del medio ambiente sociocultural que rode al
examinado, as como de las oportunidades acadmicas que ha tenido, y es
precisamente lo que va a determinar los intereses y posibilidades de accin.
Ahora slo falta determinar, en caso de que est rindiendo por debajo de su
capacidad real, o por debajo de lo normal, a qu se debe el rendimiento, a factores
orgnicos (retraso mental,

demencia,

farmacodependencia, dao vascular,

accidentes etc.), o emocionales (neurosis, psicosis, borderline).

DURANTE LA ENTREVISTA.

Se deben aplicar todos los elementos de observacin a fin de poder determinar los
siguientes elementos. Sus actividades y sus intereses son los mismos? Y si no es
as a qu se debe esta, aparente, incongruencia? En cuanto al Manejo de
situaciones y prcticas conflictivas. Las resuelve, las complica, o no se mueve
psicolgicamente?, por lo menos se percata de los sucesos o no es capaz de
diferenciarlos?
Capacidad para la comprensin de contenidos abstractos.
REA PERCEPTOMOTORA O DE DAO ORGANICO.
(Test Guestltico Visomotor de L. Bender). Este rubro se refiere al aspecto en el
cual se encuentra comprometido el sistema nervioso central, por lo que en la
evaluacin de la personalidad se pone atencin a las alteraciones perceptuales,
motoras y conductuales asociadas a dao orgnico cerebral o disfuncin del
mismo, los cuales pueden ser permanentes o temporales.
De la evaluacin de este aspecto depende el diagnstico diferencial y el tratamiento.
Esta rea va a determinar si el conflicto que presenta el paciente es de origen o tipo
orgnico o de origen emocional.
Esta rea es complementaria con el rea de la inteligencia, es decir, estn
ntimamente ligadas ya que si hay antecedentes de alteraciones en algunas
funciones intelectuales, por ejemplo la memoria, capacidad

para hacer

asociaciones, problemas en el pensamiento, atencin, concentracin, etc. ya es un

indicador de probables problemas relacionados con dao orgnico cerebral, o por
lo menos de una disfuncin cerebral.
REA COGNOSCITIVA.
Es el rea de estudio de la psicologa que se ocupa de los procesos a travs de
los cuales el individuo obtiene conocimiento del mundo y toma conciencia de su
entorno, as como de sus resultados.
REA AFECTIVA.
Es en este momento que ms se necesita de la objetividad del psiclogo para poder
integrar los datos de la evaluacin y as realizar el informe psicolgico de tal

manera que no se mezcle la personalidad del profesional (contratransferencia),

con la del paciente. Este riesgo se da porque los instrumentos psicolgicos
que informan sobre esta rea promueven respuestas subjetivas, sin embargo si el
psiclogo se apega a las indicaciones que cada autor dio para la aplicacin
y calificacin de su instrumento, este riesgo se logra mantener bajo control.
PRONOSTICO Y PROPUESTA DIAGNOSTICA
Impresin Diagnstica.- En cuanto a este rubro la tarea es empatar todos los
hallazgos que se encontraron y ubicarlo en una nosologa: DSM o CIE (clasificacin
internacional de las enfermedades). Se debe diferenciar entre los sntomas y signos
que presenta el paciente los criterios diagnsticos que sugiere la nosologa
utilizada, con la intencin de que el diagnstico sea objetivo y pueda ser
entendido por cualquier profesional que lea el reporte psicolgico. As mismo, a
partir del diagnstico se tomar la decisin respecto al tratamiento.
Pronstico.- Bueno, malo; favorable, desfavorable; a corto, largo plazo. Depende
de las conclusiones a las que se lleg, el objetivo es decir cul va a ser el
comportamiento del paciente durante el tratamiento por lo tanto en qu va a terminar
el trastorno, cul ser la situacin del paciente respecto a la enfermedad, qu se
espera del paciente. El pronstico es una inferencia que hacemos con base a las
conclusiones obtenidas a lo largo del proceso de evaluacin del paciente, se lleva
a cabo una proyeccin a futuro sobre qu es lo que va a suceder con la enfermedad
(diagnstico). El pronstico se hace en dos niveles:

con

comportamiento

proceso teraputico,

esperado

del

evaluado

dentro

del

respecto

al

incluyendo si se encuentra internado, y respecto al comportamiento esperado en

caso de que se le externalice o despus del tratamiento, se deben tomar en cuenta
ambos aspectos.
El que el pronstico sea favorable o desfavorable, bueno o malo depende de los
resultados obtenidos en la evaluacin y de la impresin diagnstica. Los parmetros
para tomar la decisin seran:
Favorable: esto se pronostica cuando el paciente cuenta con capacidad y
habilidades, con recursos, que le permitan lograr una buena relacin con su

entorno (trabajo, relaciones interpersonales, autoridad etc.), el apego a las normas

establecidas, participacin en las actividades cotidianas y la colaboracin que tenga
en el tratamiento.
Desfavorable: cuando el paciente no cuenta con lo mencionado en el prrafo
anterior; con las capacidades y habilidades suficientes que le permitan lograr una
adecuada adaptacin al medio que lo rodea; no tiene conciencia de las
consecuencias de su conducta; se muestra refractario al tratamiento.
Propuesta Diagnostica o de Tratamiento.- Se sugiere el tipo de terapia que le
conviene y/o cules seran los objetivos teraputicos, los que dependen de las
necesidades especficas del paciente y las demandas del medio ambiente.

En los ltimos aos, el marco legal de varios pases

(incluyendo Mxico) que afecta a la proteccin de datos
y documentos clnicos (como un Informe psicolgico)
ha evolucionado en muchos aspectos. Se han hecho explcitas las obligaciones de
los centros sanitarios y sus profesionales al respecto y se han aumentado las
garantas de confidencialidad y custodia de datos de forma muy importante.
Adems, se ha comenzado a considerar los requisitos relacionados con las nuevas
tecnologas y, de forma especial, la informtica e Internet. En la actualidad, el
Psiclogo es el responsable de la seguridad de los registros escritos y electrnicos
de datos psicolgicos, entrevistas y resultados de pruebas administradas por l. Y
en algunos Pases sus centros sanitarios y, por extensin, sus Psiclogos, estn
obligados a conservar la documentacin clnica, como mnimo, cinco aos contados
desde la fecha del alta. Esta documentacin se deber guardar en condiciones
ptimas para su mantenimiento y seguridad, mismos que sern responsabilidad del
profesional.
No queremos terminar este trabajo sin recordar que el papel que cumple el Informe
Psicolgico Clnico en nuestra actuacin como profesionistas tiene una especial
relevancia, como se ha visto, no exento de sus dificultades y aspectos de difcil

resolucin tcnica, tica e incluso legal. En aquellos casos en que la elaboracin de

un informe site al Psiclogo ante un problema tico, conviene recordar la
recomendacin que la APA o el cdigo tico de cada pas hacen para actuar ante
este tipo de situaciones, su sentido comn y lo que le dicte su propia conciencia, as
como consultar a otros profesionales de su campo. En el caso de que su Cdigo
tico establezca un estndar de conducta por encima de lo establecido por la Ley,
los psiclogos debern regirse por el Cdigo tico ms alto. Si las
responsabilidades ticas del Psiclogo entrasen en conflicto con lo establecido por
la Ley, regulaciones u otra autoridad legal del gobierno, los psiclogos deben hacer
saber su compromiso con este Cdigo tico y dar los pasos necesarios para
resolver el conflicto de manera responsable. Si se observa que este conflicto es
irresoluble por esta va, los psiclogos deben adherirse a los requerimientos de la
Ley, reglamentos u otras autoridades gubernamentales a favor de los principios
bsicos de los Derechos Humanos.

Bibliografa y Referencia Documental

Mancilla Gmez Blanca Elena (2012) Manual para elaborar Informes Psicolgicos, Facultad de
Psicologa UNAM

http://www.psicologosencostarica.com/blog/2012/10/16/informe-psicodiagnostico/
https://comenio.wordpress.com/2007/08/28/el-informe-psicologico/
http://informespsicologicosdued.blogspot.mx/2011/01/informe-psicologico-concepto-elinforme.html