HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER
IDENTIFICACIN.
Nombre: Yesid Rafael Sarmiento Revolledo

Fecha: 19/11/15
Edad: 29 das

Fecha de nacimiento: 20/10/2015 Ciudad de Nacimiento: B/ga

Escolaridad: N/A Jornada: N/A Telfono: 3046549226
Barrio de Residencia: Barrancabermeja
Nombre de la Madre: YESICA ALEJANDRA REVOLLEDO TORRES Edad: 19 Aos
Ocupacin: Ama de casa Horario de trabajo: N/A Escolaridad: bachillerato completo
Nombre del Padre: Rafael Humberto Sarmiento Mandn

Edad: 29 aos

Ocupacin (tel.): 304-3334894 Horario de trabajo: jornada completa da Escolaridad: Tcnico

Hermanos (edades): hijo nico
Religin: catlico Raza: hispano
Cuidador del nio: madre Donde: en el hogar Horario: todo el tiempo.

MOTIVOS DE CONSULTA
Llevaba 4 horas sin comer

ENFERMEDAD ACTUAL

RECIN NACIDO PRETERMINO CON EDAD GESTACIONAL DE 32 SEMANAS, EDAD CORREGIDA DE 36.4
SEMANAS Y BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL CON ANTECEDENTE DE ESTANCIA EN MADRE CANGURO,
ES TRAIDO POR SU MADRE POR CLINICA DE 4 HORAS DE HIPOACTIVIDAD, HIPOREXIA Y TINTE ICTERICO, NO
PRESENTA CIANOSIS O SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO FIEBRE, NO VOMITO, QUIEN AL SER
ANTENDIDO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRICAS RETORNA LA ALIMENTACION CON LECHE MATERNA
DE MANERA ESPONTANEA, SIN DIFICULTAD PARA LA SUCCION, PERMANECE ACTIVO, CON TINTE ICTERICO Y
CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN EMBARGO, SE REALIZAN PARACLINICOS DURANTE SU ESTANCIA,
DURANTE SU ESTANCIA PRESENTA UN EPISODIO DE ATRAGANTAMIENTO POR ALIMENTACION SIN DIFICULTAD
RESPIRATORIA RESIDUAL, POR LO QUE SE DECIDIO, DRENAR MATERIAL ALIMENTARIO CON SONDA
OROGASTRICA E IMPLEMENTAR OXIGENACIN CON OXIHOOD, ACTUALMENTE EL PACIENTE PERMANECE EN
OBSERVACION EN URGENCIAS A LA ESPERA DE CUBICULO EN PISO.
ANTECEDENTES PERINATALES: estado de salud materno preconcepcin: bueno
MENARCA: 13 aos TALLA MATERNA: 1.56 m TALLA PATERNA: 1.72 m TALLA GENETICA: 1.64 m
EMBARAZO PLANEADO? no ACEPTADO? si FRMULA OBSTTRICA: G1, P1, V1 COMPLICACIONES
PREVIAS: ninguna
CPN # 1

ECOGRAFA: # 1 RESULTADO: feto nico vivo, sin alteraciones morfolgicas

INFECCIONES: vaginosis bacteriana COMPLICACIONES DURANTE EL EMB: corioamnionitis tratada al final

del embarazo.
INGESTA DE MEDICAMENTOS EN EL EMB: sulfato ferroso, cido flico, clotrimazol, metronidazol
EDAD GESTACIONAL: 32 sem VA PARTO: PV x DONDE FU ATENDIDO? HUS
DURACIN DEL TRABAJO DE PARTO : 4 HORAS EXPULSIVO: inmediato
PESO AL NACER: 1640 grs TALLA AL NACER: 45 cm P.C 31.5 cms
NECESIDAD DE REANIMACIN NO INCUBADORA SI FOTOTERAPIA SI CALIDAD DEL LLANTO
REGULAR CONTACTO PIEL A PIEL SI 1 DA: DEPOSICIN no sabe ORIN no sabe SUCCIN VIGOROSA
NO
DESARROLLO PSICOMOTOR Y DESARROLLO DEL LENGUAJE: SOSTEN CEFLICO: NO APLICA
*Donde permanece en el da(coche, cuna, cama) CUNA, En qu posicin permanece el nio:
POSICION CANGURO
*Usa caminador: NO Tiempo: N/A
ALIMENTACIN: lactancia materna con complemento con ENFAMIL 15 cc cada 1 hora y media, y 2 veces al
da 2 onzas y media, se encuentra con manejo alimentario por protocolo del programa madre canguro.
VIVIENDA: piso de baldosa, techo de zinc, cuenta con todos los servicios, aunque, actualmente viven en un
albergue temporal
SUEO: duerme cada 1 hora y media.
VACUNAS: ninguna por peso < 2000 grs
HBITO INTESTINAL: 4 veces al da, consistencia semiblanda, color marrn, sin dificultad a la evacuacin
HBITO MICCIONAL: 5-6 veces al da, de color amarillo, sin dificultad para la miccin.
PERSONALES: SDR (enfermedad de membrana hialina resuelta), ictericia neonatal que requiri fototerapia,
trastorno de succin.
HOSPITALIZACIONES: al nacer, por prematurez

TRASFUSIONES: niega QUIRRGICOS: niega

TOXICOS: niega ALERGICOS: niega
MASCOTAS: niega FUMADORES EN LA CASA: niega
TRAUMTICOS: niega AUTOFOMULACIN niega
FARMACOLGICOS: requiri dosis exgena de surfactante KID CAL, 1 cc diario, pediavit 4 gotas diarias,
nistatina tpica cada 8 horas desde 10/11/2015 recibiendo actualmente
EPIDEMIOLOGICOS: niega
FAMILIARES: abuelo paterno: cncer en la piel, to materno: diabetes mellitus. Hospitalarios: desde el 20 de
oct hasta el 08 de noviembre: requiri fototerapia
SALUD ORAL: LIMPIEZA CON GASA Y NISTATINA
REVISIN POR SISTEMAS
Otorrea: NIEGA Lesiones de la piel: NIEGA
Prurito nasal, ocular u odos: NIEGA Estornudos: NIEGA Ronquido:
Rinorrea hialina: NIEGA Tos nocturna: NIEGA Bruxismo NIEGA
Eructos NIEGA Hipo: NIEGA Halitosis: NIEGA Disfona matinal: NIEGA
VISION LEJANA: NIEGA VISION CERCANA NIEGA AUDICIN NIEGA
EXAMEN FISICO (debe ser descripcin semiolgica)
ESTADO GENERAL: PACIENTE RN QUIEN SE ENCUENTRA EN COMPAIA DE SU MADRE, SE ENCUENTRA CON
CAMARA CEFALICA 0,28 FIO2, MADRE REFIERE QUE EL PACIENTE PERMANECE INTRANQUILO, NO HA
PRESENTADO FIEBRE, SIN VIA ORAL, CON DEPOSICIONES Y DIURESIS ESPONTANEA + DE CARACTERSTICAS
NORMALES
FC: 164 LPM FR 47 X PA 55/24 MMHG TO 35.2 C SAT O2: 100% CON CMARA CEFLICA
PESO: 2155 GRS TALLA: 45 CM PC: 41 CM
COLOR PIEL: ICTRICO LEVE PIEL YFANERAS SIN ALTERACIONES.
CABEZA: FONTANELAS NORMOTENSAS, SIN DEFORMIDADES CRANEALES CUERO CABELLUDO: CABELLO
NORMO IMPLANTADO
OJOS: OJOS CON REFLEJO ROJO +, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS.
ODOS: CANAL AUDITIVO PERMEABLE, SIN SIGNOS DE OTITIS EXTERNA O MEDIA, CONO LUMINOSO VISIBLE.
NARIZ: RINOSCOPIA, CON FOSAS NASALES PERMEABLES, BOCA, CON PALADAR INTEGRO, PLACAS
BLANQUECINAS EN PALADAR Y ENCAS, CON MEJORIA DE MUGUET
AMIGDALAS: SIN INFLAMACION
PIEZAS DENTARIAS: N/A CUELLO: SIN MASAS Y/O MEGALIAS TRAX: TORAX SIMTRICO EXPANDIBLE,
CON RETACCIONES SUBCOSTALES LEVES, CON BUEN PATRN RESPIRATORIO.
CARDIOPULMONAR: MURMULLO VESICULAR SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS
PERFUSIN DISTAL: 1.5 SEG ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES +, BLANDO, NO DISTENDIDO, SIN MASAS
Y/O MEGALIAS GENITALES: GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS, SIN LESIONES ANO:
NORMOINSERTO, SIN ALTERACIONES.
ESPALDA: COLUMNA VERTEBRAL, SIN ALTERACIONES, MANCHAS MONGOLOIDES PRESENTE EN ZONA SACRA
REGIN GLTEA: SIN ALTERACIONES, NO DERMATITIS POR PAAL CADERA: PRUEBAS DE LUXACIN DE
CADERA; NEGATIVAS EXTREMIDADES: EUTROFICAS, SIN EDEMAS, (OSTEOMUSCULAR): CON BUEN TONO

MUSCULAR, NO FRACTURAS. NEUROLGICO: ALERTA, HIPOACTIVO, MOVILIZA LAS 4 EXTREMIDADES, CON

REFLEJOS NEUROLOGICOS PRESENTES PARA LA EDAD
CLASIFICACION TANNER: N/A

ANALISIS: PACIENTE RNPT- PAEG DE 30 DIAS DE NACIDO (EC: 36.1 SEMANAS), QUIEN SE ENCUENTRA EN
MANEJO POR EL PROGRAMA MADRE CANGURO, POR PROBLEMAS DE SUCCION Y ALIMENTACIN
COMPLEMENTARIA POR BAJO PESO PARA LA EDAD, CON DIAGNOSTICO DE SEPSIS NEONATAL TARDIA DE
ORIGEN URINARIO (1 EPISODIO), CON ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA DE MADRE CON CORIOAMNIONITIS AL
FINALIZAR EL EMBARAZO, SE REALIZO HALLAZGO DIAGNOSTICO POR PARCIAL DE ORINA QUE SE
ENCONTRABA FRANCAMENTE PATOLOGICO Y UROCULTIVO POSITIVO PARA E.COLI SENSIBLE, SE REALIZO
PUNCION LUMBAR CON RESULTADO NO PATOLOGICO, ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN MANEJO ANTIBIOTICO
CON AMPICILINA (DIA 5/14 ) INSTAURADO POR NEFROLOGIA PEDIATRICA QUE CONSIDERA ESQUEMA
ANTIBIOTICO POR 14 DIAS, POR LO QUE SE DECIDE DEJAR EN HOSPITALIZACIN EN PISO PARA SEGUIMIENTO
DE SU PATOLOGA Y CONTINUAR CONDUCTA TERAPUTICA ANTIBITICA PROPUESTA, SIN EMBARGO, SE
ENCUENTRA ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, BIEN PERFUNDIDO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, PESE A
QUE PRESENTO UN EPISODIO DE APNEA, CON BRADICARDIA, POR LO QUE SE REALIZARON MANIOBRAS DE
REANIMACION, AL MOMENTO SE ENCONTRO SALIDA DE MATERIAL ALIMENTARIO Y HEMATICO ESCASO, POR
LO QUE SE DECIDIO REALIZAR PARACLNICOS (IONOGRAMA DENTRO DE LIMITES NORMALES; GLUCEMIA
NORMAL;HB 10,9;), RADIOGRAFIA DE TORAX QUE REVELO PRESENCIA APICAL DE MATERIAL SUGESTIVO DE
BRONCOASPIRACION, SE TOMARON GASES ARTERIALES QUE REVELO ACIDOSIS METABOLICA CON PH DE 7,1;
LACTATO DE 7,3; POR LO TANTO, SE INSTAURA OXIGENACION POR CAMARA CEFALICA CON FIO2 DE 50% Y SE
COLOCA SONDA OROGASTRICA DE DRENAJE,SE REALIZA GASTROPROTECCION Y SE RECOMIENDA CONTINUAR
LIMPIEZA BUCAL MEDICADA POR MUGUET BUCAL, DURANTE SU HOSPITALIZACIN Y AL EGRESO Y
CONTINUAR PLAN DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA SEGN PROTOCOLO DE MADRE CANGURO.
IMPRESIONES DIAGNSTICAS:
IDX
1.

RNPT- PAEG DE 30 DIAS DE VIDA. EC (36.1 SEMANAS)

A- AFECTADO POR MADRE CON CORIOAMNIONITIS

2.

SEPSIS NEONATAL TARDIA

A- INFECCION DE VIAS URINARIAS (1 EPISODIO) REPORTE DE UROCULTIVO: E.COLI +

3.

ICTERICIA NEONATAL TARDIA

A.

4.

SECUNDARIA A SEPSIS

ACIDOSIS METABOLICA CON HIPERLACTATEMIA

5.

CANDIDIASIS ORAL EN MANEJO

6.

PAI INCOMPLETO POR PESO <2000GRS

7.

ANTECEDENTE DE CPN INSUFICIENTES

8.

NEUMONITIS ASPIRATIVA?

9.

OTROS PROBLEMAS DE ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO

10. NO RIESGO DE MALTRATO INFANTIL

11. NEURODESARROLLO PTIMO PARA LA EDAD
PLAN DIAGNOSTICO

SS/ RX DE TORAX AP- LATERAL PORTATIL (YA TOMADA)

SS/ GASES ARTERIALES + LACTATO + IONOGRAMA + GLUCEMIA (YA TOMADOS)
SS/ CH, PCR, GLICEMIA, BUN, CREATININA (YA TOMADOS)

PLAN TERAPEUTICO

CAMARA CEFALICA CON FIO2 AL 50% Y DESTE PROGRESIVO SI SO2 MAYOR A 92% (RETIRADO)
LACTATO DE RINGER BOLO DE 20 CC 1 HORA (16:00 HORAS - 17:00 HORAS)
SEGUNDO BOLO DE LACTATO RINGER DE 20 CC EN 1 HORA (17:00 HORAS - 18:00 HORAS)
DEXTROSA AL 5% 250 CC + 2,4 CC DE CLORURO DE SODIO + 1,6 CC CLORURO DE POTASIO PASAR A
13
CC/IV/HORA (150 CC/KG/HR).
AMPICILINA 100MG IV CADA 8H DIA 5/14
RANITIDINA 2 MG IV CADA 8 HORAS ( 1 MG/KG/DOSIS)
SUSPENDER VIA ORAL
GLUCOMETRA CADA 8 HORAS
CONTROL LA-LE
CURVA TRMICA CADA 6 HORAS
CUIDADOS DEL RN
CONTROL DE SIGNOS VITALES

PLAN EDUCACIONAL

CONTINUAR LIMPIEZA DE CAVIDAD ORAL CON GASAS Y NISTATINA CADA 6 HORAS

REEDUCAR A LA MADRE EN LA POSICION PARA LA LACTANCIA MATERNA Y BIBERON.

PLAN DE SEGUIMIENTO

REALIZAR HEMOCULTIVOS, UROCULTIVOS, PARA EL SEGUIMIENTO DE LA UROSEPSIS

REALIZAR PCR, BUN, CREATININA, HEMOGRAMA.
REALIZAR GASES ARTERIALES