Captulo 3 CONVENINCIA OPERATRIA

Pr operatrio: engloba a indicao e deciso cirrgica at o momento antes da

operao (inclui avaliao clnica e preparo)
Peroperatrio: todo ato cirrgico
Ps operatrio: do termino da operao at a alta ambulatorial
Avaliao cirrgica --- (Avaliao clnica pr operatria) --- Deciso cirrgica --- (Preparo
pr operatrio) --- Momento operatrio --- Trmino da operao --- Alta
Variveis determinantes da resposta e adaptao do paciente ao procedimento cirrgico:
- Condies orgnicas e estado emocional
- Utilizao de medicamentos capazes de ocasionar instabilidade
- Carter eletivo ou emergencial do ato cirrgico
- Experincia da equipe de sade
- Infra-estrutura tecnolgica do hospital
- Natureza da operao e da anestesia
INDICAO CIRRGICA: conhecimento da evoluo e prognstico da doena
- Tratamento no cirrgico (conservador): tratamento expectante (observao
clnica),

tratamento-medicamentoso

os

diferentes

tipos

de

teraputica

no

medicamentosa
- Tratamento cirrgico: dependncia do objetivo da interveno, da tcnica
proposta e de seus diferentes acessos, incluindo o endoscpio e o convencional
* quem deve indicar o tratamento cirrgico o prprio cirurgio que ir realizar o
procedimento. Cirurgio o responsvel pelo paciente e pelo procedimento.
DECISO OPERATRIA:
Mesmo havendo indicao formal para o tratamento cirrgico, nem sempre ele poder ser
realizado. Depende igualmente da indicao cirrgica e da magnitude do risco operatrio.
- Sequncia da ao teraputica: salvar a vida, a seguir o rgo ou segmento
corporal, depois a funo e, por fim, a forma.
- A deciso de operar ou no o paciente deve ser tomada pelos trs (clnico,

anestesiologista e cirurgio), sendo desaconselhvel deciso unilateral e conflituosa.

RISCO CIRRGICO: Diferente de estado geral do paciente/Somente pode ser feito pelo
cirurgio!
Definido como a probabilidade de uma operao ocasionar, em certo paciente,
complicaes e bito, tanto decorrentes da interveno sobre o rgo doente, como em
consequncias da falncia de outros rgos e sistemas sobrecarregados pelo trauma
anestsico cirrgico.
Determinam o risco cirrgico o estado clnico do paciente + o vulto da operao ( o qual
depende das condies mdico hospitalares e do porte da operao ) a deciso final
quanto operabilidade funo do cirurgio e de sua equipe
PORTE DA OPERAO:
NVEL 1: (pequeno porte) traumas potencialmente pequenos resposta orgnica leve (ex:
hernioplastia no complicada)
NVEL 2: (mdio porte) traumas potencialmente moderados resposta orgnica intensa
(ex: hemicolectomias ou outras intervenes no complicadas da cavidade abdominal)
NVEL 3: (grande porte) traumas

potencialmente muito intensos- resposta orgnica

mxima (ex: duodenopancreatectomia ceflica, revascularizao miocrdica, transplante

heptico, etc.)
CLASSIFICAO DE RISCO:
Avaliado o estado de sade do paciente, possvel categoriz-lo, na dependncia do
potencial risco anestsico-cirrgico, em 3 categorias:
1) Pacientes sem risco especial
2) Pacientes com pequeno/mdio/grande risco
3) Pacientes sem condies cirrgicas
Pela Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA): No considera as especificidades do
paciente, de sua doena e tampouco o vulto da operao
ASA 1: Paciente saudvel, sem outras afeces alm da que motivou a indicao
cirrgica. Afeco cirrgica de carter localizado. (0,01%)
ASA 2: Paciente com doena sistmica leve a moderada (0,1%)

ASA 3: Paciente com doena sistmica grave que limita sua capacidade fsica, mas no o
incapacita e no acarreta risco de morte constante (1%)
ASA 4: Paciente com doena grave incapacitante, que constitui risco de morte constante
(10%)
ASA 5: Paciente agnico, moribundo, sem expectativa de sobrevivncia a mdio prazo,
com ou sem o procedimento cirrgico.
NDICE DE RISCO CARDACO

PONTOS

Histria clnica
- idade > 70 anos

05

- IAM h menos de 6 meses

10

Exame fsico

- ritmo de galope ou ingurgitamento jugular

11

- estenose artica grave

03

ECG

- arritmia, extrassstole supraventriculares

07

- estenose artica grave

07

Tipo de procedimento cirrgico

- intraperitoneal, intratorcico ou artico

03

- emergncia

04

Outras anormalidades

- PaO2<60mmHg ou PaCO2 > 50mmHg

- K+< 3mEq/L ou HCO3< 20mEq/L
- uria > 50mg/dL ou creatinina > 3mg/dL
- ASAT ou ALAT alterados

03

- doenas hepticas crnicas

- doente acamado cronicamente por causas no
cardacas
TOTAL:

53

REVERSIBILIDADE DO RISCO: Muitas comorbidades constituem fatores de risco

reversveis e, em muitos casos, podero ser tratadas e controladas, com a consequente
reduo do risco anestsico-cirrgico do paciente. Exemplo: distrbios hidroeletrolticos
(principalmente a hipocalemia), ICC, HAS, hipertireoidismo e a presena de foco

infeccioso.
MOMENTO OPERATRIO:
- De emergncia (urgncia extrema): quaisquer que sejam as condies clnicas do
paciente, o tratamento cirrgico indicado quando se sabe que o paciente no ter
nenhuma probabilidade de sobreviver se no for operado o mais rpido possvel. Ex:
trauma
- De urgncia (relativa): h tempo para a confirmao diagnstica ou para melhoria das
condies clnicas do paciente, com vistas reduo da morbimortalidade cirrgica. Ex:
abdome agudo
- Eletivos (programadas)- exemplo: estticas
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL (aspectos mdico-legais do perioperatrio):
Cirurgies podem ser responsabilizados por: ausncia de documentao (anamnese,
evolues, etc.); indicao cirrgica questionvel; no obteno do auxilio pr e ps
operatrio de um clnico, nos casos de maior risco cirrgico ou na vigncia de
complicaes sistmicas graves; no cumprimento das recomendaes do clnico
havendo relapso no preparo e nos cuidados com o paciente; no obteno do
consentimento informado; etc.
CONSENTIMENTO INFORMADO:
Todos os procedimentos diagnsticos e teraputicos devem ser cuidadosamente (mas
no detalhadamente) explicados ao paciente, incluindo os riscos potenciais, benefcios e
as eventuais alternativas.
responsabilidade do cirurgio obter esse consentimento do paciente.
Deve constar em linguagem fcil: diagnstico, natureza e finalidade do procedimento
proposto, os riscos, as alternativas ao procedimento, seus benefcios e as consequncias
da aceitao ou no aceitao do procedimento cirrgico planejado.
Assinam o paciente + duas testemunhas(para atestar que foi mesmo o paciente que
assinou o documento).
*Em situaes de emergncia, quase sempre no h tempo hbil para a obteno do
consentimento informado, devendo a equipe agir da forma que julgar mais conveniente ao
paciente.

CAPTULO 04: AVALIAO CLNICA PR-OPERATRIA

INTRODUO
A interveno cirrgica ocasiona sempre (agresso) perturbao antomofisiolgica ao organismo. Boa aceitao da cirurgia, equilbrio fisiolgico, reservas
nutricionais, boas condies cardiorrespiratrias e normalidade metablica favorecem o
ato. evidente que quanto melhor a condio clnica do paciente, melhor ser tolerado o
procedimento. imprescindvel conhecer a condio clnica do paciente para melhor
deciso cirrgica e momento operatrio, o que conseguido pela avaliao clnica properatria.
A avaliao deve ocorrer o mais rpido possvel e preferencialmente antes da
internao (incluindo avaliao anestesiolgica), o que reduz o tempo de internao.
Os principais objetivos so: diagnstico com antecedncia de condies clnicas
que aumentem o risco anestsico-cirrgico e a reduo da morbimortalidade
perioperatria por meio do preparo do paciente e planejamento do ato cirrgico.
Sabe-se

que

60%

dos

pacientes

apresentam

comorbidades,

sendo

cardiorespiratrias e metablicas as mais comuns.

QUADRO 4.1 Objetivos da avaliao clnica pr-operatria
Diagnosticar condies clnicas que aumentem o risco cirrgico
Reduzir a morbimortalidade perioperatria
Diagnosticar outras afeces de tratamento cirrgico
Conhecera funo bsica pr-operatria do paciente (comparao futura com
outros exames)
Edificar relao mdico-paciente
Educar e orientar o paciente com relao aos acontecimentos perioperatrios
EXAME CLNICO PR-OPERATRIO
Avaliao geral
O exame clnico constituiu a melhor forma de diagnosticar condies que possam
interferir no resultado do procedimento. Todos os sistemas orgnicos devem ser
examinados: renal, pulmonar e heptico (interferncia na ao de anestsicos) e
cardiovascular e nervoso (afetados pelos anestsicos).
A anamnese e exame fsico devem ser objetivos e ainda assim, realizados da maneira
mais completa possvel, mesmo quando em procedimentos menores ou em urgncia.
importante pesquisar: estado nutricional, sinais de doenas hemorrgicas, alergias

(anestesia e ATB), leses cutneas, focos infecciosos sistmicos ou focais (contraindicam cirurgias eletivas), histrico familiar de doenas metablicas e problemas na
coagulao.
Anamnese
Deve ser coletada calma e detalhadamente (sem pressa para no ser superficial). Os
elementos de suspeita que devem ser pesquisados esto no quadro 4.2 (pgina 22).
Exame fsico
Deve ser o mais detalhado possvel, mesmo em urgncia. Pode revelar afeces capazes
de interferir no procedimento (presena de prpuras, extremos de estado nutricional, etc.).
QUADRO 4.3 Atitudes do exame fsico no pr-operatrio
Avaliar peso, altura, IMC e estado nutricional
Infeces cutneas (puno lombar e local da inciso cirrgica)
Doenas hematolgicas
Doena pulmonar restritiva e/ou obstrutiva
PA deitado e de p
Sinais de ICC
Pesquisar insuficincia circulatria perifrica
Sinais de insuficincia heptica
Avaliao neuropsquica-emocional
Avaliao clnica por sistemas
Devem ser avaliadas trs condies bsicas de sade: capacidade de cicatrizao,
estado de coagulao e condies imunolgicas. O mdico deve estar preocupado em
identificar as condies mrbidas envolvendo esses processos orgnicos.
Avaliao da condio hematolgica
Pacientes anmicos deve ter seus ndices hematimtricos aferidos e corrigidos no properatrio o quanto antes (mais cedo possvel). Nvel de Hb de 10 g/dL tem sido
considerado fisiologicamente seguro, exceto para: idosos, cardiopatas e outros com alto
risco de sangramento.
H evidncias de que transfuses sanguneas prximas do dia do ato cirrgico acarretam
aumento de infeces e recidivas tumorais (em pacientes oncolgicos). Neutropnicos
tm risco de infeco aumentado e perturbao na cicatrizao. imprescindvel o
cuidado prximo de hemoflicos e plaquetopnicos pelo alto risco de complicaes bvias
(ver cap. 9).
Avaliao da funo cardiovascular

O ato anestsico-operatrio em si, hipotensor. Por isso, hipertenso arterial isolada no

alteraria o risco cirrgico. Entretanto, conveniente e mais seguro que o paciente se
encontre em nveis aceitveis no pr-operatrio (PAS < 160 mmHg e PAD < 110 mmHg).
Os anti-hipertensivos devem ser utilizados at no dia do procedimento e reintroduzidos
simultaneamente dieta oral.
Insuficincia cardaca descompensada contra-indicao absoluta para procedimentos
eletivos.
Congesto venosa central tem risco cardiopulmonar e circulatrio perifrico proibitivo.
Pacientes com insuficincia cardaca devem, sempre que possvel, ser bem compensados
antes do ato operatrio. Para formas leves de insuficincia cardaca, at procedimentos
mdios poderiam ser realizados com relativa segurana.
Angina instvel ou infarto recente (< 3 meses) contra-indica ou adia procedimentos
eletivos. Angina estvel no contra-indicao.
Pacientes com leses valvares at moderadas s tem risco aumentado se apresentaram
insuficincia cardaca. Em leses valvares graves (estenosantes principalmente), h se
questionar se a cirurgia cardaca deve ser realizada antes. Pacientes com valvulopatias
deve receber antibioticoprofilaxia em procedimentos invasivos com risco de bacteremia.
Todas as arritmias devem ser controladas antes do ato cirrgico.
Avaliao da funo respiratria
A via area deve estar prvia, capaz de responder rapidamente s necessidades
metablicas do paciente. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica, PO2 < 60
mmHg e PCO2 > 50 mmHg apresentam prognstico muito ruim.
Pacientes

asmticos

compensados

(sem

broncoespasmo

sem

infeco

traqueobrnquica) toleram bem os procedimentos. preciso cuidado para prevenir

broncoespasmo perioperatrio, que pode precipitar tosse, hipoxemia e insuficincia
cardaca.
Qualquer infeco pulmonar contra-indica procedimentos cirrgicos eletivos. Todas as
infeces devem ser tratadas previamente.
Avaliao da funo digestiva e do estado nutricional
O estado fisiolgico do aparelho digestivo (e fgado) e sua capacidade de adaptao s
exigncias do ato cirrgico influenciam sobremaneira o controle nutricional e metablico
do paciente.
A obstruo digestiva alta acarreta risco de desnutrio e aspirao de secrees para a
rvore respiratria.
A lcera pptica em atividade pode ser agravada pelo procedimento estresse cirrgico.

O paciente s poderia ser operado em caso de urgncia / emergncia ou se o objetivo for

o prprio tratamento da lcera.
A insuficincia heptica de qualquer grau compromete a estabilidade hemosttica e afeta
negativamente o prognstico. Deve haver cuidadoso acompanhamento nutricional, das
condies metablicas, processos hemostticos e cicatriciais nesses pacientes.
Classificao de Child-Pugh para hepatopatas graves / cirrticos: A pequeno risco, B
risco significativo e C risco cirrgico proibitivo (apenas em situaes excepcionais).
Avaliao da funo renal
Tais pacientes podem apresentar anemia, HAS e dificuldade para eliminao de diversos
medicamentos, alm de propenso a infeces. Na insuficincia renal, o prognstico
pior e exige controle rigoroso.
Avaliao da condio endcrina
So fatores que aumentam a morbimortalidade de pacientes com diabetes mellitus:
alteraes secundrias descompensao (cetoacidose, distrbios hidroeletrolticos,
resposta inadequada s infeces e alteraes cicatriciais), leses vasculares
aterosclerticas, neuropatia autonmica e infeces.
A

preocupao

no

deve

se

restringir

apenas

ao

descontrole

hormonal.

descompensao metablica agrava o risco cirrgico. Todas as doenas endcrinas

devem ser controladas no pr-operatrio.
Avaliao neuropsiquitrica
Os pacientes epilpticos devem estar bem controlados para o procedimento. Problemas
neurolgicos geralmente acarretam risco de problemas respiratrios no ps-operatrio e
exigem ateno.
Pacientes com sequelas de AVC tem risco aumentado para recidivas de isquemia
(monitorizao da oxigenao e PA).
O trauma cirrgico em pacientes aterosclerticos pode gerar problemas cognitivos, s
vezes de modo irreversvel. Doenas do movimento / Parkinson podem ser agravadas
pelo trauma cirrgico.
O risco de pacientes psiquitricos vem do seu prprio comportamento no ps-operatrio,
pela falta de colaborao (abrem feridas, se contaminam com excrementos e secrees).
Uso de drogas
O uso de medicamentos pode acarretar risco para o ato cirrgico. Alguns medicamentos
podem apresentar interao medicamentosa potencialmente grave, por isso
fundamental conhecer quais os medicamentos o paciente est utilizando e quais sero
prescritos. A maioria dos medicamentos no precisa ser suspensa no pr-operatrio,

exceto:

IMAO,

antidepressivos

tricclicos,

anticoagulantes

orais,

amiodarona

anticoncepcionais orais. Uso de diurticos requer cuidados (risco de hipovolemia,

hiponatremia e hipopotassemia), mas eles no precisam ser suspensos. Ver captulo 25
para detalhes.
EXAMES COMPLEMENTARES PR-OPERATRIOS
Os exames complementares podem ser divididos, na dependncia da motivao para sua
solicitao, em exames orientados para avaliao clnica e os de rotina.
Exames complementares motivados pelo exame clnico
So exames solicitados com o objetivo de complementar informaes no esclarecidas
pela anamnese e exame fsico ou para avaliar o resultados de terapias institudas. Tais
exames seriam solicitados independentemente do ato cirrgico. Qualquer suspeita de
doena grave justifica propedutica, visando diagnstico e dimensionamento clnico do
problema.
Na presena de comorbidades
Na presena de doenas prvias conhecidas ou suspeitadas vrios exames devem ser
solicitados. A realizao dos exames independente do ato cirrgico.
Nos pacientes em uso prvio de drogas
Pacientes em uso de drogas podem necessitar de exames especficos:
- uso crnico de corticoides pode desenvolver insuficincia supra-renal aguda,
hiperglicemia, reteno e sdio e gua e outro distrbios.
- uso de anticoagulantes orais justifica provas de coagulao, tipagem sangunea e
reserva de hemoderivados.
- uso de digitlicos justifica eletrocardiograma e monitorizao do potssio srico.
- uso de diurticos: potssio, uria e creatinina.
Na possibilidade de gravidez
Sempre que houver a possibilidade de gestao (mulher em idade frtil e com vida sexual
ativa, mesmo com uso de anticoncepcionais), o teste de gravidez deve ser solicitado.
Na suspeita de distrbios da coagulao
PTTa, atividade de protrombina, RNI e plaquetas so exames teis para pacientes com
distrbios da coagulao. Justificam sua presena: suspeita no exame fsico / anamnese,
presena de sangramento ativo ou anormal no passado, m absoro, malignidade, uso
de anticoagulantes e insuficincia heptica.
Na possibilidade de parasitose intestinal
A alta prevalncia de parasitoses em populao mais carente e as complicaes de
cirurgias do TGI (migrao, desnutrio e complicao de anastomoses) nesses

pacientes justificam o EPF.

Alguns servios recomendam o tratamento emprico.
Na suspeita de infeco viral transmissvel
Somente os pacientes que apresentam risco detectado para doenas virais transmissveis
tm seus marcadores pesquisados. Alguns servios orientam a pesquisa como forma de
proteo para os profissionais da sade e descoberta de casos assintomticos.
Critrios para solicitao de sorologia para HIV: sinais ou sintomas compatveis com
AIDS, requisio do paciente, comportamento de risco e HP de transfuso sangunea
(1978 a 1985).
Exames complementares de rotina
So solicitados de rotina mesmo sem qualquer alterao ao exame clnico. Paciente
hgido, exceto pela doena que motiva a cirurgia.
Desvantagem da solicitao indiscriminada
Exames solicitados indiscriminadamente acarretam alto custo para o servio de sade,
alm de serem ineficazes muitas vezes em pacientes assintomticos e um resultado
alterado em paciente assintomtico nem sempre se relaciona doena. Menos de 2%
dos exames de rotina tem impacto na deciso ou planejamento cirrgico.
A inexperincia e o despreparo da equipe mdica, alm do medo de problemas mdicolegais so as grandes motivaes para solicitao excessiva de exames.
Definies dos exames complementares de rotina
Aspectos que influenciam a abordagem propedutica pr-operatria: frequncia de
alteraes nos exames, valos especfico de cada exame, possibilidade do resultado do
exame afetar a conduta e relao custo-benefcio do exame. Diversas doenas podem ser
diagnosticadas pelos exames de rotina (diabetes, DPOC, problemas renais, glaucoma,
etc.).
Exames laboratoriais:
- Hemograma: um dos mais solicitados. Pode detectar policitemia e anemia.
Leucograma deveria ser solicitado em suspeita de infeco, doena mielo ou
linfoproliferativa, HP de quimioterapia ou radioterapia e uso de corticoides.
- Exames bioqumicos: dispensada a solicitao de glicemia, uria e creatinina em
pacientes hgidos com menos de 40 ou 50 anos. Glicemia de jejum deve ser solicitada em
obesos com mais de 40 anos, HF de diabetes, uso de nutrio parenteral e
hiperglicemiantes e em cirurgias vasculares ou by-pass. Funo renal, potssio e sdio
deve ser pedido para quem tem insuficincia renal ou histria familiar de insuficincia
renal, diabetes e/ou HAS.

- Exames de urina: a realizao desse exame na rotina controversa (alto custobenefcio: exame barato, mais com pouco benefcio relevante). consenso que exames
de urina rotina e urocultura devem ser realizados em pacientes sintomticos e com risco
importante de bacteriria assintomtica. Urocultura em: colocao de prteses ortopdica
e vasculares, idosos, diabticos, m-formao de vias urinrias, ITU de repetio,
grvidas e pacientes com AIDS.
- Eletrocardiograma: solicitado em homens acima de 40 anos, mulheres acima de 50 anos
e pacientes com fatores de risco para doena arterial coronariana.
- Radiografia de trax: apresenta vantagem em pacientes acima de 60 anos. Abaixo de 45
anos, apenas com alteraes no exame fsico (sintomas respiratrios agudos,
possibilidade de metstases pulmonares, tabagismo pesado 20 maos/ano, tabagista com
mais de 50 anos de idade, imunossupresso, falta de controle radiolgico para afeco
cardiorrespiratria e risco de tuberculose).
Sistematizao propedutica pr-operatria
Critrios para definir os exames pr-operatrios
- Porte da operao: quanto maior o porte da cirurgia e dependendo da natureza (se
eletiva, urgncia ou emergncia), maior o risco do procedimento e, portanto, maior a
liberalidade para solicitao de exames.
- Sexo: alguns exames podem ser solicitados de acordo com a prevalncia de algumas
doenas em funo do sexo, tais como risco de anemia e ITU em mulheres < 40 anos
(eritrograma e exame de urina) e eletrocardiograma para homens > 40 e mulheres > 50.
- Idade: necessria avaliao pr-operatria mais detalhada para os extremos de idade.
Para idosos: hemograma completo, eletrlitos, eletro, glicemia, creatinina, exames de
urina, RX do trax, etc. Em crianas, hemograma, RX e urina so os mais pedidos.
Protocolos e rotinas propeduticas pr-operatrias
Homens com menos de 40 anos, assintomticos e sadios (ASA 1), submetidos a cirurgia
sem previso de hemorragia no precisam de nenhum exame complementar.
QUADRO 4.8 Sistematizao da abordagem propedutica pr-operatria (Roizen)
Idade

Homem

Mulher

< 40

---

Eritrograma

40

ECG, uria e glicose.

59
> 60

Eritrograma, ECG, Uria e

glicose.

Eritrograma, ECG, uria, creatinina, glicose Eritrograma, ECG, uria,

e RX trax.

glicose e RX trax.

QUADRO 4.9 Rotina para solicitao de exames pr-operatrios

< 14 anos

14 39 anos

40 a 59 anos

> 60 anos

Mulher

Mulher

Mulher

U / Creat.

Glicemia

ECG

Hemograma
Exame

de

urina

RX Trax

Perodo de validade dos exames pr-operatrios de rotina

Para procedimentos eletivos, os procedimentos podero ser testados at quatro meses
antes do procedimento. No dispensa exame clnico detalhado no pr-operatrio.
Radiografia de trax no precisa ser repetida em menos de seis meses, se no houver
indicao.
Os exames podem ter tempos de validade distintos.
Alguns autores sugerem repetio de ECG mesmo quando o antigo for recente
principalmente quando for alterado - devido grande porcentagem de aparecimento de
alteraes.

Cap.

05

Controle

hidroeletroltico

do

paciente

cirrgico
Introduo
As alteraes hidroeletrolticas podem aparecer no paciente devido a comorbidades
clnicas e/ou cirrgicas, e podem causar distrbios das funes cardiovascular,
neurolgica e neuromuscular.
Funo dos lquidos e eletrlitos
Um adulto requer 2,0 - 2,5L de gua para manter metabolismo normal e compensar as
perdas (urina, fezes, respirao, transpirao). Perdas insensveis (fezes, respirao,
evaporao pela pele) no costumam se alterar significativamente, exceto em certas
situaes, como diarria, febre, baixa umidade do ambiente, taquipneia etc.
Alm da gua, outras substncias so responsveis pela sobrevivncia do indivduo,
como sdio, potssio, clcio, magnsio e fosfato. Suas funes e alteraes sero vistas
adiante.
Molaridade nmero de moles de soluto por litro de soluo (1 mol = 6,02 x 10
molculas)
Molalidade nmero de moles de soluto por kg de solvente
Equivalncia usado para substncias que se ionizam (ou seja, nossos queridos ons
sdio, potssio e Cia). O nmero de equivalentes de um on em soluo o nmero de
moles multiplicado por sua carga (valncia). EX: uma soluo de 1 molar de MgCl2
fornece dois equivalentes de magnsio por litro (Mg2+, ou seja, a carga do Mg 2+) e
dois equivalentes de cloro por litro (Cl -, ou seja, 2x a carga do Cl, que 1-).
gua corporal total (ACT) e distribuio dos lquidos orgnicos
ACT = 02 compartimentos intracelular (LIC) e extracelular (LEC)
Compartimento extracelular dividido em lquido intravascular e intersticial (extravascular)
ACT = 60% do peso corporal (valor menor em mulheres, obesos e idosos, mas usa-se
60% como referncia para clculo)
LIC = 2/3 da ACT ou 40% do peso corporal
LEC = 1/3 da ACT ou 20% do peso corporal, sendo 5% intravascular e 15% intersticial
Composio eletroltica do LIC e do LEC
Solutos cristalides eletrolticos (ons = K+, Cl-, Na+, HCO3-) permeabilidade relativa e
seletiva pela membrana plasmtica
Solutos cristalides no-eletrolticos (glicose, uria, creatinina) atravessam a membrana
plasmtica com relativa facilidade

Soluto colides (protenas) no atravessam a membrana capilar e plasmtica devido ao

alto peso molecular
LIC Principais ctions: Potssio = 150 mEq/L

Principais nions: Fosfato =

75 mEq/L
Magnsio = 40 mEq/L

Protenas = 16 mEq/L

Lquido intravascular Sdio = 140 mEq/L

Cloro = 103 mEq/L
Bicarbonato = 24 mEq/L
Essa diferena de concentrao dos ons entre o LIC e o LEC explicada pela diferena
de permeabilidade da membrana plasmtica para cada on e pela presena de bombas e
trocadores de ons, como a Na+K+ATPase.
Distribuio dos lquidos em nvel capilar, osmolaridade, osmolalidade e presso
osmtica
A passagem de lquidos dos vasos para as clulas se divide em duas etapas: o
movimento dos lquidos da luz dos vasos para o meio intersticial (atravs da membrana
capilar) e o movimento do meio intersticial para dentro das clulas (atravs da membrana
plasmtica).
A primeira etapa ocorre devido s foras de Starling. So elas: presso hidrosttica
capilar, presso onctica capilar, presso hidrosttica intersticial e presso onctica
intersticial. A ao da presso hidrosttica capilar fora a sada do lquido da luz capilar.
Alm dessa fora, existe a presso onctica intersticial, que tende a puxar o lquido para
fora do vaso tambm. As foras que tendem a manter o lquido dentro do vaso incluem a
presso onctica capilar e a presso hidrosttica intersticial.

Neste desenho, PC a presso hidrosttica capilar, POP a presso onctica capilar, PF

a presso hidrosttica intersticial e POF a presso onctica intersticial.
A segunda etapa est relacionada osmose, que consiste na passagem de gua atravs
de membrana semipermevel (a membrana plasmtica) de um compartimento menos
concentrado para um mais concentrado. Presso osmtica define-se como a presso que
deve ser aplicada para impedir esse movimento passivo de gua de um compartimento

para outro.
Vale ressaltar que o nmero de partculas em soluo que determina a osmolaridade da
mesma, independente da massa de cada partcula. Ou seja, 1mM de NaCl apresenta
osmolaridade de 2mOsm (1mOsm de Na+ somado a 1mOsm de Cl-), enquanto 1mM de
glicose possui osmolaridade de 1mOsm apenas.
Osmolalidade o nmero de partculas osmoticamente ativas por quilograma de solvente.
Tonicidade: redistribuio de gua entre o LIC e o LEC, mediada osmoticamente. Uma
soluo isotnica no exerce efeito sobre o volume celular, enquanto as solues
hipotnicas e hipertnicas aumentam e diminuem o volume celular, respectivamente. No
lquido intravascular, a tonicidade atribuda principalmente aos eletrlitos, sendo que o
Na+, o Cl- e o bicarbonato contribuem com cerca de 90 a 95% da presso osmtica
normal de 280 a 290mOsm. Os cristalides no eletrlitos (glicose, uria, creatinina) so
responsveis por 10 a 20 mOsm e as protenas tm pequena contribuio na
osmolaridade plasmtica (2mOsm).
Osmolaridade = [Na+] x 2 + glicose/18 + BUN/2,8 (BUN = nitrognio ureico sangneo)
Regulao do volume do LEC e da osmolaridade
A osmolaridade plasmtica mantida dentro de limites estreitos por variao de ingesto
hdrica e excreo hdrica (controladas pelo hipotlamo secreo de ADH e mecanismo
de sede). Quando a osmolaridade do LEC aumenta, h liberao de ADH pela hipfise
posterior. O ADH aumenta a reabsoro tubular e nos ductos coletores, restabelecendo a
osmolaridade normal. De modo contrrio, a diminuio da osmolaridade do LEC inibe a
liberao de ADH, induzindo a diurese hdrica e aumentando, consequentemente, a
osmolaridade. O ADH pode tambm ser liberado quando h reduo de 5 a 10% do
volume sanguineo. Essa liberado mediada por estimulao de barorreceptores
carotdeos.
O controle da volemia obtido pela variao da excreo renal de sdio por meio da
aldosterona e do peptdeo natriurtico atrial. A hipovolemia o principal estmulo de
liberao da aldosterona, uma vez que a baixa perfuso renal estimula a liberao de
renina e a conseqente ativao do SRAA. A aldosterona estimula a reabsoro de sdio
e gua alm da excreo de potssio e hidrognio. Outro estmulo liberao de
aldosterona o aumento da concentrao srica de potssio, enquanto a hipocalemia
est associada reduo da excreo de aldosterona.
O peptdeo natriurtico atrial secretado em resposta ao estiramento da parede atrial em
decorrncia do aumento de volume. Ele age induzindo a hiperfiltrao renal, a inibio do
transporte de sdio e a supresso da liberao de renina, efeitos estes responsveis pela

natriurese, diurese, queda da volemia e da PA.

Distrbios de volume
Pode ser por depleo de gua ou por excesso de gua.
- Depleo de gua:
-Causas: devido a ingesto diminuda (dificuldade de deglutio, indisponibilidade,
comprometimento da sensao de sede; comum em idosos) ou perda excessiva de gua
(perdas pela respirao ou pela pele, diabetes insipidus) e/ou de solues hipotnicas
(diurticos de ala, manitol, vmitos, diarreia, queimaduras etc).
-Manifestaes clnicas: Sede a partir de perda de 2% do peso corporal, boca seca,
astenia. Casos graves incluem alucinao, delrio, convulses e coma. Na vigncia de
hipernatremia grave, pode ocorrer hemorragia subaracnoide e subcortical, alm de
trombose dos seios venosos, havendo agitao, irritao e letargia.
-Tratamento: reposio VO = quando for possvel e caso [Na+] < 160mEq/L.
Reposio EV = sob a forma de soro glicosado isotnico. Volume e
velocidade de administrao dependem da intensidade da desidratao e devem ser
suficientes para restabelecer funo renal, diminuir [Na] srico e normalizar hematcrito.
Frmula: QL = VN VR
QL = quantidade de liquido necessrio
VN = volume normal de gua (60% do peso corporal)
VR = volume real de gua
Sendo que VR pode ser obtido da seguinte forma: VR = [Na] do soro normal x VN
[Na] no soro do paciente
Para evitar a hiperhidratao, recomenda-se administrar metade do valor calculado e
realizar nova avaliao clnica e dosagem de sdio srico para continuar a reposio.
- Excesso de gua:
-Causas: quase sempre iatrognico, resultante da administrao de gua em
volume ou velocidade superior s necessidades do indivduo com comprometimento da
diurese. Quase sempre resultante do excesso de ADH observada em ps-operatrio,
trauma, IRA, uso de medicamentos etc. Pacientes com enfermidades crnicas debilitantes
(cncer, ICC) so propensos a apresentar expanso do LEC e algum grau de
hipotonicidade no ps-op.
Manifestaes clnicas: nusea, astenia e queda do volume urinrio, podendo
evoluir com convulses e coma. Laboratorialmente, h queda rpida da [Na]. O edema
cerebral responsvel pelas manifestaes neurolgicas. Pode-se perceber tambm
edema perifrico e pulmonar.

Tratamento: restrio hdrica, reposio de sdio hipertnico (3%) em 200 a

300mL, uso cuidadoso de manitol (diurtico osmtico), administrao lenta de glicose
hipertnica.
Distrbios de concentrao (sdio)
Quando um indivduo perde gua, costuma perder tambm sdio. Essa perda pode ser
menor, igual ou maior do que a de gua, mas geralmente menor (perda hipotnica). A
perda hipotnica de volemia leva a um quadro de hipernatremia pela concentrao
plasmtica de sdio aumentada, no significando um aumento absoluto de sdio, e sim
uma desproporo entre o sdio e a gua perdidos. Nesse caso, o paciente apresentar
quadro clnico de hipernatremia e de hipovolemia.
A capacidade do rim de variar a excreo urinria de sdio (de 1mEq/L at mais de
100mEq/L) permite que ele desempenhe papel primordial no equilbrio do sdio. Por
causa da relao entre o volume do LEC e o contedo corporal total de sdio, a regulao
de um est firmemente ligada do outro. Essa regulao feita, como foi dito
anteriormente, pelo peptdeo natriurtico atrial e pelo SRAA.
-Hiponatremia = [Na] < 135mEq/L
-Causas e classificao:

Hiponatremia com sdio corporal total baixo: perdas sanguineas de 5 a 10%,

perdas renais (diurticos, deficincia de mineralocorticides), vmitos,
diarria etc. Este grupo de pacientes apresenta-se hipovolmico.

Hiponatremia com sdio corporal total aumentado: ICC, cirrose, IR, sndrome
nefrtica. Ocorre aumento do sdio e da gua corporal total. Os pacientes
apresentam-se hipervolmicos.

Hiponatremia com sdio corporal total normal: sndrmoe da secreo

inadequada

de

ADH,

hipotireoidismo,

terapia

medicamentosa

(clorpropamida, carbamazepina, ciclofosfamida). O estado volmico dos

pacientes vai depender da causa, mas geralmente apresentam-se
euvolmicos.
-Manifestaes clnicas: anorexia, nusea, fraqueza, confuso, convulses, coma,
aumento de peso. Nos casos de hiponatremia crnica, a sintomatologia menor.
H diminuio do hematcrito e de uria. H aumento do LEC e do LIC,
proporcionalmente (1/2).
-Tratamento: a sada compensatria de solutos intracelulares ocorre para se tentar
diminuir a entrada de gua para o LIC. Portanto, o tratamento deve ser feito com
restaurao lenta da concentrao de sdio, para que a clula recupere os solutos

intracelulares perdidos para o LEC.

Se volume extracelular aumentado = restrio hdrica + diurticos.
Se hipofuno da tireide ou de supra-renal = reposio hormonal.
Clculo do dficit de sdio (mEq) = gua corporal total x (Na normal Na atual)
OU
Clculo do dficit de sdio = 0,6 x peso do paciente x (140 Na atual)
A reposio pode ser feita com SFO 0,9% ou soluo hipertnica de NaCl 3%,
sendo recomendado repor 50% do dficit em 12-24h (reposio rpida pode levar a
seqelas neurolgicas graves) na taxa de 0,5mEq/L/h.
Exemplo: pcte 70kg com Na = 120
Dficit de sdio = 0,6 x 70 x(140 120) = 42 x 20 = 840 mEq
-Hipernatremia = [Na] > 145mEq/L
Mais comum em pacientes debilitados, incapazes de ingerir lquidos (idosos, prematuros,
pacientes em coma).
-Causas e classificao:

Hipernatremia com contedo total de sdio baixo: decorrente de uma perda

hipotnica (perde-se gua e sdio, mas perde-se mais gua). Pode ser por
diurese osmtica, diarria ou sudorese. Os pacientes manifestam sinais de
hipovolemia.

Hipernatremia com contedo total de sdio normal: perda de gua pura.

Principal causa o diabetes insipidus (incapacidade de concentrar urina
pela resposta inadquada ao ADH).

Hipernatremia

com

aumento

do

sdio

corporal

total:

ocorre

em

administrao de grandes quantidades de soluo salina hipertnica, em

pacientes com hiperaldosteronismo primrio e sndrome de Cushing.
-Manifestaes clnicas: alteraes neurolgicas devido a desidratao celular.
Sede, perda de peso, fraqueza, letargia, convulses, coma. Aumento do hematcrito e da
uria (quando h perda de gua). Diurese varivel.
- Tratamento: dficit de gua deve ser corrigido em 24-48h com soluo hipotnica
(ex: glicose 5%). Pacientes com hipernatremia e sdio total diminudo devem receber
inicialmente soluo isotnica para corrigir o volume plasmtico. J os com aumento da
quantidade total de sdio devem receber glicose 5% associada a diurtico de ala.
Frmula: gua inicial x Na inicial = gua final x Na final
Exemplo: pcte 70kg com Na=160

gua inicial = 42kg (70 x 0,6)

Sdio inicial = 140 (padro)
Logo: 42 x 140 = gua final x 160
gua final = 36,75 L
Dficit de gua = 42 L 36,75 L = 5,25 L (soro glicosado 5%)
*Lembrar de repor metade inicial em 12-24h (0,5mEq/L/h) para evitar leses neurolgicas.
Distrbios do potssio
[K+] = aprox. 150mEq/L no LIC.
No plasma = [K+] entre 3,5 e 5,5mEq/L.
Os nveis sricos de potssio sofrem influncia do pH arterial, da glicemia, dos hormnios
insulina e glucagon e do estado nutricional. O potssio armazenado no interior das clulas
ajuda a manter constante sua concentrao no sangue.
A concentrao srica de potssio pode no refletir a quantidade total de potssio do
organismo (lembrar que a maior parte do potssio est no LIC).
-Hipopotassemia (hipocalemia) = [K] < 3,5mEq/L
A perda de potssio produz alcalose metablica resultante da sada de ons K+ da clula
e entrada de ons Na+ e H+. Ao entrar H+, fica um OH- para trs, causando a alcalose.
-Causas: oferta inadequada, perda urinria excessiva (hiperaldosteronismo, S.
Cushing, acidose tubular renal, induzido por diurticos ou por manitol, alcalose
metablica), perda extrarrenal excessiva (vmitos, diarria), desvio do potssio para o
intracelular (alcalose, infuso de glicose, insulina essas so as causas mais importantes
em que o K total est normal, houve apenas transferncia de K do LEC pro LIC).
-Manifestaes: afeta tecidos excitveis, como corao (arritmias), crebro
(irritabilidade,

estupor,

polidipsia)

musculatura

perifrica

(astenia,

parestesia,

hiporreflexia, rabdomilise e mioglobinria).

-Tratamento: 1) eliminar e tratar as condies que esto causando desvio
intracelular de K; 2) K+ por VO (alimentos ou sais de potssio); 3) K+ via EV 10 a 20
mEq/hora (administrar em soluo salina 0,9% na concentrao at 30mEq/L).
Quantidade: calcular pela frmula = (K normal K do paciente) x 0,6 x peso
K normal = 4,5mEq/L
Cuidados importantes:
1) s pode dar K+ em paciente com diurese satisfatria (se oligria, administrao
cautelosa, com monitorizao adequada). Monitorizar diurese.
2) determinar bem os nveis sricos de potssio antes de administr-lo e continuar
monitorizando durante administrao.

3) monitorizar ECG.
-Hiperpotassemia (hipercalemia) = [K+] > 5,5mEq/L
-Causas: aporte excessivo, diminuio da excreo renal, desvio do potssio do
LIC para o LEC, pseudo-hipercalemia (coleta de sangue inapropriada, aumento
exagerado de leuccitos e plaquetas), sobrecarga por fontes exgenas (transfuso,
administrao exagerada de potssio).
-Manifestaes: cardacas bardicardia, hipotenso, fibrilao ventricular. So
exacerbadas por hiponatremia, hipocalcemia e acidose.
ECG alterado ondas T altas e pontiagudas, alargamento de QRS.
Neuromusculares astenia, parestesias, fraqueza, hiperreflexia. Pode
atingir msculos respiratrios (parada respiratria).
-Tratamento: casos leves restrio de potssio da dieta. Casos moderados e/ou
com alterao do ECG:
1) remoo dos efeitos sobre o miocrdio: gluconato de clcio 10% 10mL IV
(comea a agir em 1-5min e dura at 2h). Repetir se necessrio.
2) desvio de K+ para o intracelular: bicarbonato de sdio 5% ou 8,4% IV (2mEq de
NaHCO3 para cada 1L de LEC para se elevar em 1mEq o bicarbonato do plasma). Incio
de ao em 10min, dura at 2h.
OU associao de glicose + insulina: 100mL de glicose a 50% + 10UI insulina
regular EV em 5-10min. Incio de ao em 30-60min, durando at 24h.
3) remoo do K+ do organismo:

Resinas de troca inica Sorcal (troca K+ por Ca++, eliminando K+ nas

fezes). Efeito inicia em 2h, durando at 6h. Usa-se 15-30g, VO ou enema.

Diurticos de ala furosemida 40-80mg EV. Necessrio paciente ter funo

renal preservada. Efeito lento.

Dilise normaliza potssio em at 30min. Indicada na insuficincia renal.

Opes: dilise peritoneal ou hemodilise.

** Deve-se ficar atento a: avaliao clnica e laboratorial constante do paciente (K+,

Ca++, Mg, uria, creatinina), monitorizao do ECG, correo da acidose se
presente.
Distrbios do clcio
Funes do clcio: neuromuscular, manuteno do ritmo cardaco, lactao, coagulao,
sntese de acetilcolina, mineralizao ssea.
99% do clcio do organismo est nos ossos, 1% no LEC.
Concentrao plasmtica = 2,2 a 2,6 mmol/L. Mecanismos envolvidos na manuteno

desses nveis plasmticos: paratormnio (que atua sobre os rins, ossos e intestino, com
efeito hipercalcemiante) e calcitonina (efeito hipocalcemiante).
-Hipocalcemia = [Ca++] < 2,0mmol/L (ou 8,5mg%)
Deve-se observar a albumina srica, uma vez que a maior parte do clcio no sangue
transportada pela albumina. Portanto, albumina baixa acarreta clcio srico baixo.
Entretanto, nesses casos, o clcio no ligado albumina pode prevenir sintomas de
hipocalcemia.
-Causas: precipitao (quelantes se unem ao clcio, produzindo precipitao e
conseqente queda dos nveis de clcio ex: hiperfosfatemia, pancreatite aguda),
diminuio da oferta (ex: hipoparatireoidismo, deficincia de vitamina D), rabdomilise etc.
-Manifestaes: podem ocorrer em casos leves e, ao mesmo tempo, pode haver
uma hipocalcemia grave totalmente assintomtica. O desenvolvimento dos sintomas
rpido. Sintoma mais importante a tetania, acompanhada de mal-estar, cibras
musculares e comprometimento da viso. Na tetania latente, h queixa de fraqueza
muscular, fadiga, dormncia ou formigamento de extremidades. Para pesquisa de tetania
latente, usam-se dois sinais clnicos. O primeiro consiste na percusso do nervo facial
frente da partida, e verifica-se contrao da boca, nariz e plpebras se positivo. O
segundo o sinal de Trousseau, e positivo quando o espasmo corpopedal induzido
pela isquemia do brao (insuflao do manguito por 3min).
Alm disso, verifica-se alteraes no ECG, tais como prolongamento de QT
associado a onda T pontiaguda.
No diagnstico laboratorial, verifica-se hipocalcemia e hiperfosfatemia. Devese medir a albuminemia para afastar hipocalcemia decorrente de hipoalbuminemia. A
dosagem do paratormnio auxilia no diagnstico de hipocalcemia decorrente da
deficincia desse hormnio. Ver figura 5.1 na pgina 49.
-Tratamento:

1) Gluconato de clcio 10%, 10-20mL, EV lento (5-10min) OU

gluconato de clcio 0,3% em soluo salina 0,9% por 12-24h.

2) Se hipomagnesemia, sulfato de magnsio 48mg/kg de peso/dia.
3) Se hipocalcemia crnica ou crise aguda, aps controle administrar
clcio VO + vitamina D. Dose: 1,0-1,5g/dia de gluconato/carbonato/lactato de clcio +
50000-100000U/dia de vitamina D.
-Hipercalcemia = [Ca++] > 2,6mmol/L (10,5mg%)
-Causas: hiperparatireoidismo, neoplasias malignas, metstases sseas, aumento
da vitamina D, aumento da mobilizao ssea (hipertireoidismo, imobilizao,
hipervitaminose A), uso de tiazdicos, hipofosfatemia.

-Manifestaes: a correlao com o nvel srico de clcio baixa, o que torna o

diagnstico difcil. Alteraes neurolgicas afetam a maioria dos pacientes, e incluem
hipotonicidade muscular (inclusive de msculos respiratrios) e alterao do nvel de
conscincia. Podem ainda haver manifestaes cardacas com alterao do ECG
(aumento de PR e diminuio de QT), manifestaes gastrointestinais (hipomotilidade
intestinal e hipersecreo gstrica), renais (poliria, desidratao, nefrolitase) e sseas
(fraturas).
Avaliao laboratorial inclui dosagem srica de albumina, clcio, uria,
creatinina, nitrognio e paratormnio. A concentrao total de clcio corrigida para os
nveis de albumina calculada pela frmula:
Ca++ corrigido= [(albumina normal albumina paciente) x 0,8] + total de clcio
medido
-Tratamento:

Preveno: consumo adequado de lquidos e sal, controle de nuseas e

vmitos.

Controle da hipercalcemia:
o Hipercalcemia leve (clcio srico total corrigido menor que 12mg%) =
hidratao e observao, com restrio ingesto de clcio. Tratar a
etiologia da hipercalcemia.
o Hipercalcemia moderada a grave (clcio srico total corrigido entre 12
e 14mg%) = hidratao com soluo salina 0,9% 3-6L em 24h EV;
uso de diurticos de ala (furosemida 20-40mg 12/12h com
monitoramento hemodinmico intensivo e apenas aps expanso de
volume para evitar desidratao); uso de inibidores da reabsoro
ssea ( disfosfonatos so os mais usados e mais efetivos, unindo-se
aos cristais de hidroxiapatita, impedindo a ressoro ssea. Usa-se o
pamidronato na dose de 60-90mg EV em 24h. O incio dos efeitos
aparece em 3 dias e dura at 30 dias. Alm dos disfosfonatos, podese usar a calcitonina ou a plicamicina).

Outras medidas: glicocorticides, fosfatos (para tto crnico VO), dilise (em
caso de insuficincia renal), inibidores da sntese de prostaglandinas e
cisplatina.

Distrbios do fsforo
Presente na forma de fosfato, predomina nos ossos e o principal nion do LIC.
Concentrao citoplasmtica do fsforo em torno de 100mEq/L.

Concentrao srica de fsforo = 2,5 a 4,5mg% (0,8-1,5mEq/L).

O fsforo importante na composio do ATP e de molculas de DNA, alm de participar
do equilbrio cido-bsico (tampo fosfato). Sua absoro dependente da acidez
gstrica e sua excreo se d nas fezes e urina. A vitamina D estimula a absoro
intestinal de fsforo, aumenta sua reabsoro tubular e participa da migrao do fsforo
do extra para o intracelular. A principal fonte de fsforo so alimentos ricos em protenas.
-Hipofosfatemia = [PO4] < 2,5mg% (0,8mEq/L). Acompanha do aumento da excreo
urinria de clcio, magnsio e potssio.
-Causas: alcoolismo crnico, nutrio parenteral prolongada, desnutridos, idosos.
Pode ocorrer por redistribuio do fosfato para o intracelular (administrao de glicose,
insulina, queimadura), perda renal de fosfato ou por diminuio da absoro ou aumento
da excreo intestinal (vmitos, diarria, deficincia de vitamina D).
-Manifestaes: surgem quando os nveis sricos so inferiores a 1,0mg% e
ocorrem por depleo de ATP. Incluem mal-estar geral, astenia, anorexia, nuseas e
vmitos. Pode haver sinais de encefalopatia metablica (irritao, confuso mental,
obnubilao, coma). Pode haver parestesia de membros, arreflexia, tremores, mialgia,
fraqueza, rabdomilise, mioglobinria com aumento de CK total. Surge dificuldade
respiratria, hemlise, trombocitopenia, reduo da funo heptica, perdas renais de
outros ons, rigidez articular, dor ssea, osteoporose/osteomalcia.
-Tratamento: nas formas graves (<1,0mg%) administrar 2,5mg/kg de peso de
fosfato em 6h de infuso EV, fazendo nova dosagem srica aps esse tempo para
reajuste de dose. Nas formas moderadas (1,0-2,0mg%) preferir reposio VO ou via SNG
na dose de 1-2g de fsforo por dia, dividido em 3-4x por dia. Lembrar de tratar
hipocalemia e hipomagnsemia, que frequentemente coexistem.
Para fins prticos, lembrar: 1mEq de fosfato contm 31mg de fsforo.
-Hiperfosfatemia = [PO4] > 4,5mg% (1,5mEq/L).
-Causas: aumento da oferta exgena (administrao excessiva de fosfato, excesso
de vitamina D); aumento da oferta endgena (rabdomilise, queimadura); diminuio da
excreo renal (hipoparatireoidismo, insuficincia renal, hipertireoidismo).
-Manifestaes clnicas: hipocalcemia com tetania e convulses. Os cristais na pele
podem provocar prurido. Pode haver dor ssea e fraturas, alm de enrijecimento das
artrias (AVE, IAM, m-circulao).
-Tratamento: Interromper oferta exgena promove resoluo espontnea em 6-12h
se no houver insuficincia renal. Se insuficincia renal, instituir dilise. Se a causa for
aumento da oferta endgena, associar algumas das opes: injeo endovenosa de

clcio (se hipocalcemia), administrao de acetazolamida 15mg/kg de 4/4h (medicamento

que aumenta excreo urinria de fosfato), injeo de glicose com insulina.
Distrbios do magnsio
Maior parte encontrada nos ossos. on vital atividade enzimtica. Envolvido na formao
de ossos e dentes e no funcionamento do SN e dos msculos. Encontrado em vegetais
folhosos, cereais, carnes, gros, frutos do mar.
Nvel srico normal de Mg++ = 1,6-2,5mEq/L
-Hipomagnesemia = [Mg] < 1,6mEq/L
-Causas: estados hipercatablicos (ps-operatrio, trauma, infeco, queimadura),
m-absoro, aporte nutricional insuficiente, disfuno tubular (causa metablica ou
induzida por medicamentos), distrbios endcrinos (hiperaldosteronismo, hipertireoidismo,
hiperparatireoidismo).
-Manifestaes: SNC (reduo da memria e concentrao, confuso mental,
alucinaes, apatia, depresso), neuromusculares (cibras, fraqueza, fasciculaes,
tramores, ataxia, tetania, mioclonia) e cardiovasculares (arritmias e alteraes do ECG).
-Tratamento: determinar e tratar a etiologia; sempre que possvel tratar VO
(magnsio quelado). A reposio via EV est indicada quando h impedimento pela via
oral, quando a concentrao de magnsio est muito baixa ou nos casos sintomticos.
Dose inicial: 10mL de MgSO4 a 50% em soluo glicosada 5% a ser infundida em 4h.
-Hipermagnesemia = [Mg] > 2,5mEq/L
-Causas: utilizao de sais de magnsio ou de medicamentos contendo magnsio
em pacientes com insuficincia renal. Outra causa iatrognica. A hipermagnesemia
uma entidade rara.
-Manifestaes: hipotenso, nuseas, vmitos, desaparecimento dos reflexos
tendinosos, confuso, sonolncia.
-Tratamento: dilise para insuficientes renais. Se no for o caso, recomenda-se:
expanso de volume com soluo salina 0,9%; furosemida 0,5-1,0mg/kg EV; injeo EV
de cloreto de clcio 10% ou gluconato de clcio 10%; dilise peritoneal.

Cap. 07 Nutrio e cirurgia:

Introduo:
A avaliao do estado nutricional deve ser rotina em pacientes hospitalizados.
Existem diversas tcnicas para se avaliar o estado nutricional, porm nenhuma
considerada padro ouro, razo pela qual se indica a utilizao de mais de uma. A opo
pela prescrio de suplementao oral, nutrio enteral e/ou nutrio parenteral
decidida com base na enfermidade do paciente e na viabilidade do trato gastrointestinal.
Anatomia cirrgica gastrointestinal e inter-relao metablica:
As alteraes da fisiologia gastrintestinal so causa freqente de desnutrio tanto
no pr como no ps-operatrio.
1.

Quantidade de alimento ingerido por um indivduo determinado pela

fome.

2.

O tipo de alimento que a pessoa prefere determinado pelo apetite.

A presena de qualquer enfermidade altera esses dois aspectos fundamentais no ato

voluntrio de comer.
Metabolismo dos carboidratos:
A glicose o produto de degradao final dos carboidratos sob a ao da ptialina,
da amilase e de outras enzimas como a lactase. Esses carboidratos so absorvidos no
trato gastrointestinal pelo mecanismo de cotransporte ativo de sdio-glicose. J para
entrar em outros tecidos, a insulina tem importante papel na determinao da velocidade
que a glicose se difunde. Quando dentro da clula, sofre processo de fosforilao (glicose
combina-se com radical fosfato) para se manter no meio intracelular. Pode ento ser
utilizada para produzir energia ou ser acumulada na forma de glicognio. Os principais
locais para armazenamento so os hepatcitos e as clulas musculares. Assim, na fase
ps-prandial h formao do glicognio, enquanto no perodo de jejum h glicogenlise.
Esses dois fenmenos so comandados principalmente pela relao insulina/glucagon e
pela resistncia perifrica insulina, que ocorre no ps-trauma.
Metabolismo dos lpides:
Os lpides so absorvidos ao longo do trato gastrointestinal pela influncia da
linfa.Os triglicrides, sob a ao das enzimas pancreticas e dos sais biliares, so
desdobrados em monoglicrides e cidos graxos. Quando passam pelo intestino so
sintetizados em diminutas partculas denominadas quilomcrons. Pela ao da lpase, os
quilomcrons liberam cido graxos e glicerol. Os cidos graxos lipossolveis difundem-se
para as clulas do tecido adiposo e hepatcitos. Sero ento ressintetizados em
triglicrides.

No jejum prolongado, os triglicrides so hidrolizados em cidos graxos e

colesterol, transportado pelo sangue at os tecidos onde sero oxidados para produzir
energia.
Os hormnios contra-reguladores do estresse promovem diminuio da lipognese
e aumento da liplise. A reserva lipdica a mais importante fonte energtica aps o
estresse.
Metabolismo das protenas:
As protenas so inicialmente digeridas no estmago pela ao da pepsina e,
posteriormente, pelas secrees pancreticas. Na forma de aminocido so transportadas
pelo sangue at o fgado onde so metabolizadas e at os msculos esquelticos onde
ficam armazenadas.
O metabolismo protico est associado a hormnios, razo pela qual no jejum
associado resposta orgnica ao trauma h acentuada protelise, ao contrrio do jejum
simples, no qual isso ocorre em escala mnima
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
A prevalncia de desnutrio em pacientes hospitalizados foi descrita como sendo
entre 10% e 50%. O objetivo da avaliao nutricional diagnosticar o estado nutricional e
assim poder identificar pacientes com risco aumentado de complies devido ao seu
estado carencial.
Antropometria:
Medidas de peso, altura, pregas cutneas tricipital e subescapular e circunferncias
musculares so as mais utilizadas.
A perda de peso involuntria superior a 10% do peso usual sugere desnutrio e
tem sido correlacionada com estado nutricional deficiente morbimortalidade aumentada. A
perda de mais de 1/3 do peso usual est relacionada a morte iminente.
As pregas cutneas fornecem parmetros de porcentagem de gordura corprea. A
tela subcutnea representa aproximadamente 50% das reservas de gordura do
organismo.
Testes bioqumicos:
Indicadores de desnutrio:
Contagem total de linfcitos < 1.500 cel/mm3
Dosagem de albumina srica < 3,5g/dL.
Dosagem de transferrina < 200mg/dL.
Esses dados, contudo, podem estar alterados em outras doenas como em neoplasias,
doenas imunolgicas, hepatopatias e nefropatias. Valor de albumina indicador de

prognstico para o desenvolvimento de complicaes e mortalidade.

Testes de composio corporal:
A impedncia eltrica avalia a composio corprea do paciente. Passa-se pelo corpo
uma corrente eltrica de baixa intensidade -> gordura corprea aumenta o valor da
resistncia enquanto tecidos magros so altamente condutores.
Avaliao Global Subjetiva:
1. Histria Clnica;
a. Avalia-se a molstia atual, tempo de evoluo, sintomas gastrointestinais
associados alterao no peso e de ingesto de alimentos e mudanas na
capacidade funcional.
2. Abordar perda de peso involuntria nos ltimos 6 meses e nas duas semanas
anteriores a entrevista, assim como a maneira como esta aconteceu.
a. Perda pequena: 5% do peso
b. Potencialmente significativa: 5% e 10% do peso
c. Definitivamente significativo: acima de 10%.
3. A maneira como a perda ocorreu:
a. Paciente que perdeu 20% de seu peso nos ltimos 6 meses, mas que nos
15 dias conseguiu recuperar pequena parte dessa perda, sem sinais de
edema, visto como tendo estado nutricional melhor do que um paciente
que, nas duas semanas prvias continuou a perder peso.
4. Histria de ingesto alimentar
a. Jejum, dieta lquida restrita, dieta lquida completa, dieta slida em
quantidade inferior ao habitual e dieta habitual.
5. Pesquisa da presena de sintomas/sinais gastrointestinais:
a. Anorexia, nuseas, vmitos e diarria. significativo a presena de qualquer
um desses por 15 dias.
6. Avaliar a capacidade funcional:
a. Verifica-se se o paciente tem conseguido executar suas atividades fsicas
habituais como ir trabalhar, fazer servio domstico e/ou exerccios fsicos.
7. Doena atual do paciente:
a. Infeco est associada a um pior estado nutricional em 2,6 vezes enquanto
o cncer tem risco de o paciente estar desnutrido em 2,7 vezes.
8. Exame fsico avaliar:
a. Perda de tecido subcutneo no nvel do trceps e da regio subescapular;
b. Perda de massa muscular principalmente dos quadrceps e delltides;

c. Presena de edema de tornozelo e na regio sacra, assim como ascite.

O diagnstico do estado nutricional baseado na histria clnica, na doena principal do
doente e no exame fsico simplificado. O paciente classificado como:
a) Nutrido;
b) Co suspeita de desnutrio ou moderadamente desnutrido;
c) Desnutrido grave.
Necessidades nutricionais:
Proteinas: 1g/kg/dia;
Lpides: 1g a 1,5g/dia;
Conduta nutricional pr-operatria:
A quem indicar: desnutridos graves submetidos a operaes programadas. (reduo de
complicaes principalmente infecciosa). E em pacientes que prolongue o tempo em
jejum para realizao de propedutica complementar deve-se avaliar a terapia nutricional.
Como realizar: Depende de:
1. Da doena;
2. Das condies do trato digestivo;
Obstruo do trato gastrointestinal demanda dieta parenteral. Sempre que possvel devese utilizar a via oral seguida da enteral.
Tempo necessrio: de 7 a 14 dias.
Jejum pr-operatrio: Operaes eletivas so realizadas aps 10 a 16 horas de jejum.
Rotina manter o paciente sem comer desde a noite anterior ao ato operatrio. A autora
defende o uso de concentrado de glicognio no pr-operatrio imediato, pois reduz o
estresse metablico induzido pelo tto cirrgico, minimiza a resposta orgnica, diminui a
resistncia heptica insulina e diminui as perdas de nitrognio do 1 ao 3 DPO. Alm de
um melhor controle glicmico desses pacientes (menor risco de hiperglicemia).
Conduta nutricional ps-operatria: O metabolismo est aumentado devido resposta
orgnica ao trauma. Na atualidade a nutrio ps-operatria visa manuteno do estado
nutricional e tambm a regulao da resposta orgnica. Quanto mais recente a introduo
da dieta, melhores sero os resultados.
Jejum e liberao da dieta oral:
O jejum ps-op. em geral prescrito at que haja liberao de flatos ou fezes (3 ou
4 DPO). Dieta precoce prefervel, mas apresenta complicaes: distenso
abdominal, nuseas, vmitos e o que geraria piora do leo adinmico. Por outro
lado, a nutrio precoce melhora a cicatrizao e o fluxo esplncnico, estimula a

motilidade intestinal e conseqentemente reduz a estase e tem impacto na

diminuio da morbimortalidade.
Em ralao a progresso de lquidos claros at dieta livre foi mostrado que essa
seqncia no necessria, sendo a dieta livre utilizada to logo est esteja
liberada.
Nutrio enteral:
Opo em que a via oral no recomendada. O estomago recupera atividade motora
ps-op, dentro de 24 a 48h, enquanto o clon demora cerca de 48 a 72h.
Indicaes: pacientes com trato gastrointestinal funcionante que a dieta oral no pode
ser introduzida.
Tipos de dieta: Classificados de acordo com a forma em que os macronutrientes se
apresentam. Polimricas: nutrientes intactos e complexos. Oligomricas: nutrientes
parcialmente hidrolizados.
Vias de acesso: cateteres e ostomias (necessidade de acesso por + de 6 semanas).
Complicaes:
1. Mecnicas:
a. Deslocamento, perda acidental e obstruo do lmen dos cateteres.
b. Aspirao seguida de pneumonia, irritao farngea, otite, sinusite,
irritao e eroso nasolabial, esofagite e no caso do estoma, drenagem
ao redor do tubo e dermatite local.
2. Gastrointestinais:
a. Nuseas, vmitos, desconforto, distenso, clica abdominal e diarria.
3. Metablicas:
a. Desidratao, hiperglicemia e os distrbios hidroeletrolticos.
Profilaxia das complicaes: adequada indicao dessa forma de terapia e da via de
acesso; existncia de protocolo de infuso e monitorizao. ; existncia de equipes
nutricionais.
Nutrio parenteral:
Indicaes: Est indicada sempre que no for possvel utilizar o trato gastrointestinal, ou
que ainda que disponvel, no ser possvel atingir as necessidades nutricionais por via
oral ou enteral.
Solues: A maioria preparada por farmcias de manipulaes seguindo as normas da
ANVISA. Elas so preparadas de acordo com a prescrio mdica e incluem praticamente
todos os nutrientes necessrios.
Vias de acesso: Sistemas venosos superficiais e profundos. No caso das veias perifricas

a frmula nutricional menos hiperosmolar e utilizam-se drogas para diminuir a

probabilidade de leso vascular como heparina e corticides.
Complicaes:
1. Mecnicas:
a. Durante a puno da v. subclvia: pneumotrax, hemo-hidrotrax e puno
arterial acidental.
b. Embolia gasosa (rara).
c. Manifestaes tardias: deslocamento, retirada acidental, migrao com
embolia e extravasamento do cateter.
2. Metablicas:
a. Intolerncia glicose;
b. Alteraes das provas de funo heptica.
c. Menos freqentes, hipertrigliceridemia, hipoglicemia, deficincia dos cidos
graxos, hiperinsulinemia, hipercapnia e hipervolemia.
d. Risco de clculos biliares em nutrio parenteral prolongada.
3. Infecciosas:
a. Sepse manifesta-se com intolerncia a glicose.

Captulo 09 Bases e Distrbios da Coagulao

Sistema de hemostasia (no est no captulo, mas achei que ajudaria a entender melhor):
Hemostasia primria: plaquetas.
Formao de tampo plaquetrio em local de injria vascular dependente das funes
plaquetria: adeso, ativao e agregao.
Adeso: estimulada pela leso do endotlio, com a exposio do colgeno subendotelial
s plaquetas circulantes. Dependente do fator de Von Willebrand (produzido pelo
endotlio; faz um gancho entre a plaqueta e o colgeno).
Ativao: substncias ativadoras (agonistas plaquetrios, como colgeno e a trombina)
modificao da estrutura das plaquetas e liberao de grnulos ganham capacidade
de se agregar.
Com a ativao, h liberao de tromboxano A2 pelas plaquetas TxA2 amplifica a
ativao plaquetria (feedback positivo).
Agregao: utiliza como ponte as molculas de fibrinognio solveis no plasma.
Alterao conformacional promovida pela ativao plaquetas passam a interagir
fortemente com o fibrinognio circulante trombo plaquetrio.
Hemostasia secundria: cascata de coagulao
O sistema de coagulao comea a atuar aps a exposio do colgeno e das clulas
subendoteliais, culminando na formao da trombina e, finalmente, a rede de fibrina.
Via intrnseca: inicia com o contato do sangue com colgeno subendotelial (superfcie
eletricamente negativa), onde inicialmente ocorre a ativao do fator XII.
Via extrnseca: inicia com leso endotelial e exposio do tecido subendotelial que
apresenta o fator tecidual (ou tromboplastina tecidual), que por sua vez interage com o
fator circulante VII, ativando-o.
As vias extrnseca e intrnseca culminam com a formao do fator X ativado
(protrombinase). Na via comum, forma-se a trombina, que capaz de converter o
fibrinognio plasmtico em fibrina.
Lembrar que vias extrnseca e intrnseca se interagem na ativao dos fatores.
Todos os fatores da coagulao so produzidos pelos hepatcitos, exceto o fator VIII.
- Fator VIII: produzido pelo fgado, mas precisa da formao de um complexo com o fator
de Von Willebrand (prod. pelo endotlio) para se manter vivel na circulao.

- 4 fatores dependentes da vitamina K: II, VII, IX, X.

Sistema hemosttico: complexo sistema que se destina a manter o sangue fluido

em condies fisiolgicas, mas pronto a responder de maneira explosiva s leses
endoteliais para conter o sangramento e, aps a cicatrizao do endotlio, remover o
cogulo formado. A interao de vrios componentes necessria para que esse
equilbrio funcione.
- Trombose: pode ocorrer caso os mecanismos de inibio da coagulao estejam
diminudos ou se a ativao da coagulao estiver aumentada.
Novos procedimentos e tratamentos na medicina (grandes operaes, traumas,
quimioterapia), deixam o paciente vulnervel trombose.
- Sangramento: ativao da coagulao prejudicada.
Fisiologia da coagulao:
Didaticamente, separao em vias extrnseca, intrnseca e comum. Mas hoje se sabe que
as interaes so muito mais complexas, h diversos feedbacks positivos e negativos de
pr-coagulantes e anticoagulantes. No h apenas pr-coagulantes ativando outros prcoagulantes, mas tambm pr-coagulantes ativando anticoagulantes e antifibrinolticos.
Esquema mais usado hoje: reaes da coagulao em fases.
- 1 fase: inicia a coagulao. Exposio do fator tecidual (FT) aps leso endotelial
formao do complexo FT-fator VII ativao fator VII (VIIa) complexo fator VIIa ativa
fatores X e IX (Xa e IXa) resulta na formao de pequenas quantidades de trombina
- 2 fase: amplificao. Grande feedback positivo da trombina nos fatores VIII e V
resulta em maior formao de trombina
- 3 fase: propagao. Manuteno de grande produo de trombina pela formao de
complexos ativadores de fator X (complexo tenase) e II (complexo protrombinase)
- 4 fase: estabilizao. Fator XIII atua sobre os polmeros de fibrina fibrina estvel
Hemostasia mantida por meio da interao entre endotlio, plaquetas, fatores prcoagulantes, anticoagulantes pr-fibrinolticos e antifibrinolticos.
- Fatores plasmticos pr-coagulantes: depois de ativados transformam-se em
serinoproteases (todas as reaes de ativao dos fatores so reaes de quebra
enzimtica). So eles: I (fibrinognio), II (protrombina), V, VII, VIII, IX, X, XI e XII.

- Anticoagulantes naturais: ativados juntamente com o sistema de coagulao.

Responsveis por inibir e limitar a coagulao, bloqueando os pr-coagulantes ativados.
3 principais vias de inibio:
via da antitrombina: antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagulao (princ.
fator X ativado) inativa-os. Heparina pode se juntar antitrombina III aumenta poder
anticoagulante
via da protena C: protena C ativada pela trombina inativa fatores VIII e V
via do inibidor do fator tecidual (TFPI): TFPI inibe o complexo TF-fator VII ativado
- Antifibrinolticos: 2-antiplasmina, inibidor do ativador do plasminognio 1 (PAI 1),
inibidor da fibrinlise ativado pela trombina (TAFI). Na superfcie endotelial.
- Pr-fibrinolticos: presentes na superfcie endotelial. Ativadores do plasminognio
tecidual (tPA) e uroquinase (uPA) converso do plasminognio em plasmina
degradao dos polmeros de fibrina na superfcie do trombo (fenmeno local).
Avaliao laboratorial da coagulao:
Diviso em vias extrnseca, intrnseca e comum til para diviso avaliao dos testes
laboratoriais.
-Via extrnseca (composta pelo fator tecidual e fator VII).
-Via intrnseca (fatores intravasculares: XII, XI, calicrena, pr-calicrena, cininognio de
alto peso molecular, fatores VIII e IX).
-Via comum (composta pelos fatores X, V, II e I).
- Exames para avaliao da coagulao:
tempo de protrombina (TP): relaciona-se com os fatores da via extrnseca (VII) e da via
comum.
tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa): relaciona-se com fatores da via
intrnseca e da comum.
tempo de trombina (TT): avalia converso de fibrinognio em fibrina (funo do
fibrinognio).
dosagem plasm. de fibrinognio (quantitativo).
Combinao:
TP alargado + TTPa e TT normais: deficincia do fator VII.
TTPa alargado + TP e TT normais: deficincia de algum fator da via intrnseca.
TP e TTPa alargados: deficincia de algum fator da via comum ou deficincias

combinadas de fatores das 3 vias.

Todas as deficincias de fatores devem ser confirmadas por dosagens especficas.
- Avaliao da funo plaquetria: mais complexo.
Tempo de sangria: possui diversas variveis e nica tcnica que mais se relaciona com
doenas plaquetrias o tempo de sangria de Ivy modificado (incises padronizadas na
pele do antebrao, mantendo estvel PA com compresso do esfigmo a 40mmHg).
Curva de agregao plaquetria: teste mais preciso e til, mas caro e no realizado em
qualquer laboratrio.
Distrbios congnitos:
- 95 a 97% de todas as coagulopatias congnitas abrangem as hemofilias A e B e a
doena de Von Willebrand.
- nem todas as deficincias de fatores levam tendncia hemorrgica: deficincia
congnita do fator XII TTPa alargado mas o que ocorre um risco aumentado de
trombose por diminuio da fibrinlise (pois esse fator est envolvido com a ativao de
fatores inflamatrios e secreo dos ativadores de plasminognio).
Hemofilia A (def. fator VIII) e B (def. fator IX):
- clinicamente indistinguveis
- doenas recessivas ligadas ao X
- prevalncia: A: 1/5.000 homens nascidos vivos; B: 1/30.000
- classificao de acordo com gravidade da deficincia dos fatores:
Hemofilia leve (40% dos casos): dosagem do fator de 6 a 30%
Hemofilia moderada (10% dos casos): dosagem de 1 a 5%
Hemofilia grave (50% dos casos): dosagem menor que 1% Hemofilia grave a mais
importante; pacientes podem apresentar mdia de 30 a 35 episdios de sangramento ao
ano.
- clnica: sangramento aumentado pelo cordo umbilical no ps-parto imediato;
hematomas aps injees IM; hemorragias gengivais no nascimento dos dentes.
Quadro hemorrgico mais exuberante quando comeam a andar hemorragia intra
articular seqelas se no tratados impossvel paciente hemoflico passar
despercebido em avaliao pr-operatria.
- hemofilia leve ou moderada: podem ser assintomticos, com primeiro episdio de

hemorragia ao passar por estresse hemosttico.

Em geral no difcil identificar esses pacientes: HF positiva, exames alterados.
- tratamento: desde 1965, j mudou muito. Em 1990, surgiram os fatores recombinantes
para uso no tratamento.
- avaliao no pr-operatrio: quantidade e tempo de reposio do fator a ser usado
dependem da gravidade e do tipo da hemofilia, do tipo de procedimento cirrgico e da
presena ou no de inibidores de fator VIII ou IX (inibidores so IgG, presentes em at
35% dos pacientes com Hem. A e em at 5% dos B).
Doena de Von Willebrand:
- doena hemorrgica congnita mais prevalente (1 a 2% da populao geral)
- muitas vezes oligossintomtica e passa despercebida durante toda a vida
- fator de VW: - produzido pelo endotlio e por megacaricitos
- fundamental para adeso plaquetria ao endotlio lesado
- estabiliza e transporta o fator VIII na circulao
- clnica: defeito na fase primria da coagulao epistaxe, gengivorragia,
hipermenorria
deficincia leve de fator VIII sangramento aumentado aps estresse
hemosttico: operaes e traumas
- 3 tipos:
Tipo 1: 60 a 80% dos casos; deficincia quantitativa leve a moderada do fator VW.
Tipo 2: 10 a 30% dos casos; defeitos qualitativos no fator VW (subdividida em 4 grupos).
Tipo 3: 1 a 5% dos casos; deficincia quantitativa grave do fator VW (nvel menor que 1%)
e com dosagem do fator VIII entre 1 e 10%. Manifestaes hemorrgicas semelhantes s
da hemofilia.
- diagnstico laboratorial: testes especficos, como: dosagem do cofator de ristocetina
(avalia funo do fator de VW), dosagem imunolgica do fator VW (aval. quantitativa),
curva de agregao plaquetria, tempo de sangria de Ivy modificado, aval. quantitativa
dos grandes multmeros do fator de VW.
- tratamento: realizado de forma profiltica de acordo com o tipo de procedimento
cirrgico e o tipo da doena de VW.

Pacientes com tipo 1: maioria das vezes somente uso de desmopressina (aumenta
liberao endotelial do fator de VW e do fator VIII).
Tipo 3: concentrado de fator VIII e concentrados de fator de VW.
Antifibrinolticos podem ser usados como coadjuvantes em todos os tipos da doena.
Trombocitopatias
- menos prevalentes
- difcil diagnstico (nem sempre h testes laboratoriais disponveis)
- Trombastenia de Glanzmann:
- defeito na glicoprotena de membrana GP IIb/IIIa (responsvel pela agregao
plaquetria)
- doena hemorrgica de intensidade varivel; principal manifestao: sangramento
cutneo-mucoso
- diagnstico: tempo de sangria de Ivy alargado, retrao do cogulo diminuda, plaquetas
com nmero e morfologia habituais, agregao plaquetria fisiolgica com ristocetina e
ausente com colgeno, adrenalina e ADP, quantificao da glicoprotena por citometria de
fluxo.
- tratamento: feito na vigncia de sangramento ativo ou de qualquer procedimento que
leve a risco de sangramento reposio de plaquetas
- Sndrome de Bernard-Soulier:
- defeito na glicoprotena de membrana GP Ib-IX-V (adeso plaquetria)
- diagnstico: tempo de sangria de Ivy alargado, retrao do cogulo normal, contagem de
plaquetas normal ou diminuda, volume plaquetrio aumentado, agregao plaquetria
fisiolgica com colgeno, adrenalina e ADP e ausente com ristocetina.
- clnica e bases do tratamento semelhantes da doena anterior

Distrbios adquiridos:
Insuficincia heptica:
- ocorre desequilbrio do sistema hemosttico
- alteraes plaquetrias: plaquetopenia, mas com sangramento espontneo raro pois
geralmente no inferior a 30.000 a 40.000 plaquetas. Causas: esplenomegalia

secundria hipertenso porta; trombopoietina diminuda (produzida no fgado);

destruio plaquetria decorrente de fenmenos imunolgicos e o consumo secundrio
CIVD.
- desequilbrio na sntese de fatores pr e anticoagulantes.
- disfibrinogenemia: alterao qualitativa mais comum na insuf. heptica; dosagem de
fibrinognio normal com o tempo de trombina alterado.
- fibrinlise: aumentada; principal causa: aumento dos nveis de ativador do
plasminognio tecidual, de sntese endotelial, devido ausncia de depurao heptica.
- CIVD: reduo desproporcional do fator V e queda do fator VIII previamente inalterado
sugerem o aparecimento da CIVD descompensada.
- avaliao laboratorial: na insuf. heptica as alteraes hemostticas so complexas,
inviabiliza uso dos testes usuais. Mtodos laboratoriais capazes de avaliar a coagulao
de maneira global, como o tromboelastograma, talvez sejam a nica maneira de
conhecer o equilbrio hemosttico nos pacientes com IH. Caso este no esteja disponvel,
podem ser usados os testes usuais de coagulao, mas isso pode acarretar em
transfuses em quantidades desnecessrias de plasma fresco congelado e plaquetas.
Insuficincia renal:
- sangramento aumentado devido a alteraes na hemostasia como disfuno
endotelial, alterao da funo plaquetria e interaes anormais entre o endotlio e as
plaquetas.
- em geral, os exames bsicos da coagulao se encontram inalterados, no podendo
predizer o risco de sangramento durante ato operatrio.
- associao tambm a complicaes trombticas (trombose da fstula arteriovenosa
descrita como uma das principais complicaes dos pacientes em hemodilise).

Avaliao pr-operatria da coagulao:

- procedimento cirrgico teste para a hemostasia
- mesmo pequenos procedimentos em pacientes com distrbios da coagulao podem se
tornar extremamente complicados.
- maioria das anormalidades pode ser detectada numa anamnese bem feita. Investigar:
Resposta hemosttica a operaes prvias e traumas (ex.: sangramento aumentado
aps extraes dentrias, pequenos ferimentos, hematomas desproporcionais s

operaes ou traumas, necessidade de transfuso)

Sangramento espontneo (hematomas em locais no usuais, epistaxe e gengivorragia
freqentes, sangramento na urina e fezes, sang. intra-articular ou intramuscular, passado
de anemia ferropriva)
Uso de medicamentos
Histria familiar
- o tipo de sangramento fornece informaes importantes:
Sangramentos cutneo-mucosos: sugerem alteraes na fase primria da coagulao
(alteraes endoteliais, plaquetopenias e disfunes plaquetria.
Sangramentos intramusculares ou articulares: sugerem defeitos na fase secundria da
coagulao (deficincia de fatores).
- Exame fsico: hematomas, petquias, sangramentos ativos, seqelas articulares
(hemartrose), hemangiomas gigantes. Sugerem.
- Exames laboratoriais: exames da coagulao usados como testes de triagem so
desnecessrios e no devem ser realizados quando no h suspeita clnica de distrbio
da coagulao. Pacientes com histria pregressa e exame fsicos normais, os exames
laboratoriais, mesmo quando alterados, no levam a qualquer mudana no risco de
sangramento durante o procedimento cirrgico.
Avaliao pr-operatria laboratorial da coagulao:
- histria pregressa hemosttica e exame fsico normais e procedimento cirrgico
pequeno nenhum exame de triagem da coagulao recomendado
- HP hemosttica e exame fsico normais e procedimento cirrgico de grande porte
plaquetometria e TTPa (testes para afastar possveis distrbios adquiridos)
- HP hemosttica de possvel distrbio da coagulao e operaes de risco muito
aumentado para sangramento ou procedimentos cirrgicos em que mesmo pequenos
sangramentos podem ser graves plaquetometria, TTPa, TP (testes para avaliar funo
plaquetria devem ser realizados se houver suspeita de disfuno plaquetria)
- HP hemosttica fortemente sugestiva de coagulopatia e qualquer tipo de operao
avaliao por especialista

 Pacientes em tratamento anticoagulante:

Cumarnicos:
- cumarnicos ou antagonistas de vitamina K (AVK) principais anticoagulantes orais
- preveno primria e secundria de tromboembolismo venoso, preveno em pacientes
com prtese de vlvulas cardacas e FA, preveno primria em pacientes com alto risco
de IAM, preveno de AVE, de infarto recorrente ou de morte em pacientes com infarto
miocrdico.
- desafiadores: janela teraputica estreita
dose-resposta varivel entre os indivduos
interaes com drogas e alimentos
controle laboratorial de difcil padronizao
no-adeso
- Ao: interferem no ciclo da vitamina K formao do tipo da vitamina K que atua nos
fatores no ocorre.
Efeito pode ser neutralizado por pequenas doses de vitamina K1 (tipo responsvel pelo
ciclo que envolve formao dos fatores corretamente).
- fatores vitamina K dependentes: II, VII, IX e X, e o anticoagulante natural protena C.
Nas primeiras 96 horas h um estado de hipercoaguabilidade inicial meia-vida do
fator II de 96 horas e do anticoagulante protena C de 7 horas. Por isso, associar
heparina por no mnimo 5 dias no incio da anticoagulao com cumarnicos.
- monitorizao feita pelo RNI (razo da normatizao internacional), ndice derivado do
tempo de protrombina com tentativa de padronizao interlaboratorial.
- Suspenso e neutralizao do warfarin: suspenso pr-operatria dos antagonistas da
vitamina K deve ocorrer 4 a 5 dias antes do procedimento (tempo para que o fator II volte
a ser sintetizado)
Neutralizao pode ser feita com vitamina K1, plasma fresco congelado ou com o
concentrado de complexo protrombnico.
- Procedimento cirrgico eletivo:
Preparo pr-operatrio para pacientes em uso de antagonistas da vitamina K:
- dia menos 5: suspender AVK; uso de heparina de baixo peso dose teraputica, SC
- dia menos 4 a dia menos 1: manter heparina; monitorizar plaquetas e TTPa

- dia menos 1: HBPM ou heparina no-fracionada em doses teraputicas (ltima dose 24h
antes do procedimento)
- dia da operao: medidas mecnicas (compresso pneumtica, deambulao precoce);
dose profiltica de heparina 6 a 12 horas aps o trmino do procedimento
- dia mais 1: observar sangramentos; se possvel aumentar heparina e iniciar AVK
- dia mais 2: heparina em dose teraputica e AVK
- dia mais 5: verificar RNI, se 2 dias na faixa teraputica: suspender heparina
- Emergncia: neutralizar efeito do medicamento imediatamente com uso de plasma
fresco congelado (10 a 20 ml de plasma por Kg de peso) ou com uso dos complexos
protrombnicos.
Heparina:
- efeito anticoagulante indireto atuam sobre seu cofator, a antitrombina converso
da antitrombina de um inibidor lento da trombina para um inibidor muito rpido
- apenas 1/3 da dose administrada se liga antitrombina
- complexo heparina-antitrombina inativa a trombina (principalmente) e os fatores
Xa, IXa, XIa e XIIa
- heparinas de baixo peso molecular e heparinas no-fracionadas:
- inativao do fator Xa no depende de ligao heparina
- inativao da trombina depende de tripla ligao: trombina-heparina-antitrombina
- hep. de baixo peso molecular inibem o fator Xa em at 4 vezes mais do que a trombina,
pois suas pequenas molculas so incapazes de fazer a tripla ligao. Com isso, o teste
TTPa no se alarga durante o uso de heparinas de baixo peso molecular (perda de
sensibilidade).
- Suspenso e neutralizao da heparina:
- eletivas:
heparinas de baixo peso: suspender 12 horas antes quando em doses profilticas e 24
horas antes quando em doses teraputicas
heparinas no-fracionadas: teraputicas e em infuso contnua, suspensas at 6 horas
antes; se a via for SC, usar mesmos intervalos da heparina de baixo peso
- as heparinas podem ser antagonizadas pelo sulfato de protamina (1mg para cada 100UI

de heparina).
Levar em conta a meia-vida de cada tipo de heparina para o clculo. Ex.: no-fracionada:
60 minutos (a cada hora que passa do momento da sua administrao, a dose de
protamina deve ser diminuda pela metade).
A inativao das heparinas de baixo peso no ocorre por completo (ligao da protamina
depende do tamanho da molcula).

Restaurao ps-operatria da anticoagulao:

- de maneira cuidadosa pelo risco de sangramento
- considerar se o risco justificvel para o uso risco de trombose
- pacientes com alto risco de trombose submetidos a operaes cujo risco de
sangramento pequeno reiniciar anticoagulao o mais rpido possvel.
Em geral, no dia do ato cirrgico, doses profilticas de heparina so usadas e, no 1 DPO,
doses plenas de heparina devem ser utilizadas e o anticoagulante oral reiniciado.

Profilaxia para tromboembolismo venoso no paciente cirrgico

- fatores de risco em geral cumulativos
- a 1/3 dos trombos venosos envolvem veias proximais dos MMII, sendo a maioria
sintomticos e com possibilidade de evoluir para TEP.
- aproximadamente 10% dos bitos hospitalares so pelo TEP.
- profilaxia justificvel porque:
alta prevalncia: a maioria dos pacientes hospitalizados apresenta algum fator de risco
para tromboembolismo venoso; realizao de exames de imagem tipo screening no tem
boa relao custo-benefcio; usualmente TVP e TEP podem ser silenciosos.
conseqncias adversas do tromboembolismo venoso no-prevenido: TVP e TEP;
tromboembolismo pulmonar fatal; risco futuro de tromboembolismo recorrente; sndrome
ps-trombtica (seqelas).
eficcia e eficincia da tromboprofilaxia: altamente eficaz; relao custo-benefcio j
demonstrada.

Risco de tromboembolismo venoso em pacientes cirrgicos sem profilaxia e estratgias

profilticas recomendadas:

- baixo risco: operaes menores em pacientes com menos de 40 anos sem fatores de
risco adicional
Estratgias: sem profilaxia especfica, deambulao precoce.
- risco moderado: operaes menores em pacientes com fatores de risco adicional;
operaes em pacientes entre 40 e 60 anos sem fatores de risco adicional
Estratgias: heparina no fracionada 5.000UI SC de 12/12h OU heparina de baixo peso
menor ou igual a 3.400UI SC por dia, associada a meia de compresso gradual ou
compresso pneumtica intermitente.
- alto risco: operaes em pacientes acima de 60 anos, ou entre 40 e 60 anos com
fatores de risco adicional
Estratgias: heparina no fracionada 5.000UI SC 8/8h OU heparina de baixo peso maior
que 3.400UI SC por dia, associada a meia de compresso pneumtica intermitente.
- altssimo risco: operaes em pacientes com mltiplos fatores de risco; artroplastia do
joelho ou articulao coxo-femoral e operao para correo de fratura do fmur; grandes
traumatismos e leso raquimedular
Estratgias: AVK oral (RNI entre 2 e 3); heparina de baixo peso maior que 3.400 UI SC
por dia, associada a meia de compresso pneumtica intermitente.
A profilaxia medicamentosa deve ser iniciada, preferencialmente, 12 horas antes do
procedimento.

Captulo 11 Preparo pr-operatrio

1-Introduo
O preparo pr-operatrio deve ter incio to logo se indique a interveno cirrgica. Em
situaes de emergncia, o preparo fica muito limitado pelo tempo exguo entre a
indicao cirrgica e o momento operatrio, mas nem por isso deve ser menosprezado.
Procedimentos cirrgicos eletivos e de urgncia: possvel reservar um tempo para
adequado preparo do paciente, de forma a reduzir significativamente o risco anestsicocirrgico.
Cuidados: podem estar relacionados a particularidades tcnicas da operao ou a
demandas especficas do paciente (comorbidades ou nessecidades especiais). Outros
constituem demandas universais, ou seja, necessrios em todos ou na maioria dos
pacientes cirrgicos.
Cuidados universais: preparo psicolgico (para paciente e familiares), preparo imediato e
a educao do paciente para o ps-operatrio.
2-Preparo psicolgico
fundamental ao equilbrio fsico e emocional do paciente cirrgico e s possvel com
uma boa relao mdico-paciente. Pontos importantes que visam diminuir a ansiedade e
a depresso e visam ampliar a colaborao do paciente:
conversa esclarecedora e tranquilizadora;
ouvir o paciente, conhecendo suas dvidas e angstias;
explicar de forma concisa e didtica, os principais aspectos da afeco, do
procedimento proposto, das possveis seqelas e limitaes e dos principais
cuidados ps-operatrios;
Operao de emergncia: ateno, esclarecimento, conforto psicolgico aos familiares do
paciente.
Esse preparo psicolgico no alcanado em uma nica consulta e no constitui tarefa
individual, mas de toda a equipe que assite o doente.
3-Ansiedade e depresso pr-operatria: medo
essencial que o cirurgio entenda que o medo sentimento natural, no significando
desrespeito sua posio ou desconfiana sua competncia. Alguns pacientes
apresentam maior susceptibilidade ansiedade pr-operatria e constituem fatores
importantes: histria de cncer, doenas psiquitricas prvias, depresso, dor, histria de
tabagismo, sexo feminino, maior risco anestsico-cirrgico, operao de maior porte.
Os principais tipos de medo so:

 Do desconhecido: desconhecido -> produo de fantasias ruins. O paciente deve

ter espao para verbalizar esse medo e expor essas fantasias. O cirurgio deve
conversar e explicar em linguagem didtica e clara para esclarecer as dvidas e
angstias do pacientes e dos familiares.
Do diagnstico e da operao: o mdico deve desmistificar doenas que
apresentam estigmas consolidados, com base em informaes seguras e objetivas.
A indicao do procedimento no pode ser comunicada como imposio (paciente
e familares: direito de questionar e compreender = aumenta a aceitao). Informar
ao paciente a necessidade de realizar exames complementares pr-operatrios, da
confeco de ostomias, da utilizao de drenos e cateteres no ps-operatrio e da
possibilidade no ps-operatrio imediato em CTI.
Da anestesia: o paciente deveria se sentir especialmente seguro dentro do centro
cirrgico, com todos os equipamentos e medicamentos necessrios reanimao
cardiorrespiratria e nas mos de anestesiologista competente e responsvel.
Ainda mais tendo sido submetido previamente a adequada avaliao clnica e
preparo pr-operatrio. Resta ao mdico tranquilizar o paciente, informando-o dos
avanos da anestesiologia e da competncia e seriedade da equipe de
anestesiologistas do servio. Porm, no se deve jamais minimizar os riscos
relacionados ao procedimento anestsico.
Da dor: cabe ao cirurgio orientar o paciente em relao existncia de
medicamentos potentes no controle da dor e ao fato de que estes estaro
previamente prescritos e disponveis para uso contnuo ou em caso de
necessidade, e da existncia de equipe mdica de planto que estar acessvel
para reavaliaes necessrias.
Das seqelas: nos casos em que seqelas forem previsveis, no so essencial
qie o paciente tenha informao deste fato, como imprescindvel que ele esteja
preparado e de acordo com a realizao do ato cirrgico. necessria a
autorizao do procedimento por meio da assinatura do Termo de Consentimento
Esclarecido pelo paciente ou por seus familiares (cuidado para que abordagem do
cirurgio no interfira diretamente na relao mdico-paciente). O registro no
pronturio mdico tambm necessrio.
Da morte: cabe ao cirurgio se mostrar calmo e atencioso, uma vez que este medo
inerente a quase todos.
4-Relao mdico-paciente
Etapas do preparo psicolgico do paciente cirrgico:

 Explicar a importncia dos exames complementares e dos preparos properatrios;

Informar os principais aspectos de sua afeco que motivaram a indicao
cirrgica;
Descrever o procedimento anestsico-cirrgico;
Alertar o paciente e os familiares sobre as consequncias da no realizao do
procedimento;
Entender o medo e a ansiedade pr-operatria;
Explicar o ps-operatrio;
Explicar e discutir sobre dor ps-operatria e o uso de analgsicos, uso de dreno e
cateteres, realizao de ostomias e amputaes;
Ser delicado, atencioso e solcito;
Escutar o paciente;
5-Educao do paciente para o ps-operatrio
Medidas e cuidados ps-operatrios orientados ao paciente no pr-operatrio:
Respeito posio no leito a ser prescrita;
Mudana de decbito no leito;
Movimentao ativa e passiva dos membros inferiores;
Deambulao precoce;
Fisioterapia e reeducao respiratria;
Realizao de inspiraes profundas peridicas;
Tosse voluntria com conteno da ferida abdominal;
Respeito prescrio de jejum e da dieta liberada;
Resumindo: comer, tossir, mexer;
So medidas para reduzir a incidncia de complicaes ps-operatrias (trombose
venosa profunda, atrofia muscular, atelectasia, pneumonia, leo adinmico prolongado,
reteno urinria). Deve-se contar com o apoio de enfermeiros, fisioterapeutas e
familiares.
6-Preparo pr-operatrio imediato
Ocorre com o paciente j internado, aps a admisso hospitalar. O paciente deve ser
submetido a outro exame clnico para certificao de sua tual condio de sade, com
registro desta avaliao em nota de admisso hospitalar. necessrio examinar os testes
complementares pr-operatrios realizados e avaliar a necessidade de solicitar novos

exames. Verificar se o procedimento cirrgico ou algum exame complementar encontra-se

agendado, prescrevendo o preparo adequado e orientando o paciente.
Visita e medicao pr-anestsica: deve ser realizada na vspera da operao.
Finalidade: garantir adequada avaliao anestesiolgica e para prever eventuais
dificuldades tcnicas com o procedimento anestsico, como alergias a drogas,
dificuldades com a intubao. Medicao pr-anestesia geral: favorece a induo
suave e rpida, alivia a dor, minimiza efeitos colaterais dos anestsicos como
salivao, bradicardia e vmitos. Utilizam-se ansiolticos-hipnticos na vspera e
na manh da operao (midazolam 15mg 1 cp noite e 1 pela manh).
Jejum: Crianas: jejum recomendado de 4h para lquidos e 6h para alimentos
slidos. Adultos: jejum para lquidos claros de 2h, dieta lquida completa de 4h e
dieta slida de 6h (na prtica: 8h). recomendada a ingesto de alimentos de fcil
digesto. Evitar o uso de bebida alcolica antes da internao. Procedimentos de
emergncia: impossibilidade de conseguir o jejum, risco de aspirao do contedo
gstrico, optar por intubao orotraqueal com o paciente acordado ou intubao
em sequncia rpida associada a compresso da cartilagem cricide sobre o
esfago cervical.
Degermao pr-operatria: objetivo: prevenir infeces no stio cirrgico. Uso de
povidona-iodo ou clorexidina 1-2h antes do procedimento cirrgico: remoo da
camada lipdica da superfcie epidrmica e reduo da microbiota cutnea.
Questionada principalmente devido ao custo-benefcio.
Tricotomia pr-operatria: realizar apenas quando a inciso estiver prevista para
regio rica em plos: diminui a visibilizao do campo operatrio, dificulta a
aproximao das bordas e a aplicao do curativo, evita a seco de plos e sua
permanncia nos tecidos, agindo como corpos estranhos. Pontos negativos: leso
da camada crnea, escarificao da pele, proliferao da microbiota, colonizao
bacteriana -> infeco, especialmente em procedimentos limpos. Deve ser
realizada, no mximo, 1-2h antes da operao. Preferia tonsura > tricotomia
eltrica > tricotomia com lmina. No realizar tricotomia de clios e sobrancelhas.
Lavagem intestinal: no deve ser prescrita em todos os casos. Indicaes:
pacientes constipados, pacientes com incontinncia fecal, operaes abdominais
sob anestesia geral com risco significaivo de leo ps-operatrio prolongado,
operaes colnicas e anorretais. Mtodos: 500-1000ml de soluo glicerinada
morna 12%, no mnimo, 8-12h antes do procedimento ou soluo hipertnica de
fosfato de sdio 150ml, ou a aplicao retal de supositrio de bisacodil 10mg.

 Profilaxia de tromboembolismo: indicao: pacientess com fatores de risco para

doenas tromboemblicas. Iniciar heparinoprofilaxia no pr-operatrio: liquemine
(heparina sdica) 5000U SC, 8/8h ou de 12/12h, no dia anterior ao da operao ou
heparina de baixo peso molecular 12h antes do procedimento cirrgico. Manter a
profilaxia: pacientes que permanecero imobilizados, submetidos colocao de
prteses sseas, submetidos a operaes plvicas extensas (principalmente
oncolgicas), obesos grau III e pacientes com histria pregressa de evento
tromboemblico.
Hidratao: pacientes podem se encontrar desidratados principalmente se tiver
ocorrido: hemorragia, obstruo intestinal, peritonite, preparo mecnico do clon.
Pacientes com extremos de idade correm mais risco de desidratao e,
frequentemente, necessitam de hidratao venosa pr-operatria. Usar soluo
salina 0,9% ou ringer-lactato ou com colides (albumina, expansores de plasma).
Hidratao venosa vigorosa recomendada para pacientes ictricos. Cuidado em
pacientes com insuficincia cardaca, nefropatas crnicos e desnutridos graves =
menor tolerncia ao excesso de volume.
Roupas, prteses e cosmticos: remover lentes de contato, peas dentrias
mveis, adornos, alfinetes, grampos de cabelo, perucas, clios postios
(queimaduras devido ao uso do eletrocautrio). Evitar cosmticos e maquiagem
(dificulta monitorizao). Evitar esmaltes (dificulta funcionamento do oxmetro).

Cateterismo venoso: o paciente pode ser submetido introduo de cateter venoso

curto perifrico antes de ser encaminhado ao centro cirrgico = agiliza o
procedimento anestsico, porm pode ser necessrio troc-lo antes mesmo da
anestesia (dependendo do local, do funcionamento e do calibre). Cateterismo
venoso central indicado para: monitorizao da presso venosa central, via de
acesso rpido para administrao de lquidos e hemoderivados, administrao de
medicamentos e nutrio parenteral central, dificuldade de puno de veias
perifricas, previso de jejum ps-operatrio prolongado. Realizar no dia anterior
operao, seguido por controle radiolgico.

Esvaziamento vesical: o paciente deve ser orientado a urinar antes de ser

encaminhado ao centro cirrgico = previne a distenso exagerada da bexiga e a
reteno urinria ps-operatria. Indicaes do cateterismo vesical: pacientes que
sero submetidos a procedimentos prolongados (maior que 4h), que necessitaro
de rigorosa monitorizao do dbito urinrio, que sero submetidos a operaes

plvicas (distenso vesical pode atrapalhar a exposio cirrgica), pacientes que

apresentam grande risco de evolurem com reteno urinria ps-operatria.

Reservas pr-operatrias: responsabilidade do cirurgio reservar hemoderivados,

vaga em CTI, rteses e prteses, materiais e medicamentos no-padronizados,
equipamentos de uso comum a vrias equipes cirrgicas, exame histolgico por
corte de congelao, exame de imagem perioperatrio.

7-Preparos especiais
7.1-Megaesfago: a maioria decorrente de Doena de Chagas -> solicitar sorologia,
avaliao cardiolgica e ECG, enema opaco. Acometimento de mais de uma vscera ->
remoo de fecalomas, monitorizao eletrocardiogrfica peroperatria.
Hidratao: hidratar vigorosamente pacientes com disfagia importante. Corrigir
distrbios eletrolticos;
Avaliao e terapia nutricional: a repercusso nutricional to mais intensa quanto
mais grave for a estase esofgica. A terapia nutricional visa a diminuio de
morbimortalidade. Pode ser feita por nutrio enteral ou parenteral (7 a 10 dias).
Dieta e lavagem esofgica: endoscopia digestiva alta pode ser propedutica
(carcinoma esofgico associado?) ou teraputica (dilatao esofgica ou
desimpactao alimentar). Preparao para a EDA: dieta lquida restrita 3 a 4 dias
antes, permanecendo em jejum nas 12h antes. Para reduzir o risco de asprirao
do contedo gstrico durante a induo anestsica (Sndrome de Mendelson):
cateterismo, aspirao e lavagem esofgica com soluo salina at ela retornar
lmpida;
Outros cuidados: radiografia de trax (verificar se ocorreu aspirao nos casos de
dolicomegaesfago desnervao esofgica), antibioticoprofilaxia (quando a luz
esofageana for aberta), preparo pr-operatrio do clon (megaesfago avanado > esofagectomia subtotal -> se a esofagogastroplastia no for possvel).
7.2-Estenose pilrica: Causas: lcera pptica, carcinoma gstrico, antrite castica,
estenose hipertrfica congnita, compresses extrnsecas. Tratamento cirrgico: apenas
nos casos de obstruo completa e/ou secundria fibrose. Repercusses clnicas:
vmitos prolongados -> alcalose hipoclormica e hipopotassmica, risco de aspirao,
desidratao e hipovolemia, hiponatremia -> perda renal para tentar compensar a
alcalose, desnutrio, dficit de vitamina k -> diminuio da absoro.
Avaliao: exame clnico cuidadoso, avaliao nutricional, dosagem de eletrlitos,
uria e creatinina, gasometria arterial, atividade de protrombina e RNI.

 Cuidados pr-operatrios especficos: descompresso gstrica, corrigir distrbios

hidroeletrolticos e cido-bsicos -> soluo salina 0,9% e aps apresentar boa
diurese, cloreto de potssio, terapia nutricional, reposio de vitamina K (1amp,
IM, 12/12h, 3 dias), correo da anemia se necessrio.
Pr-operatrio imediato: avaliao laboratorial recente, lavagem gstrica e
antibioticoprofilaxia (diminuir risco de infeco do stio cirrgico), cuidados na
induo anestsica.
7.3-Preparo de clon: Motivos: presena de fezes e bactrias acarretaria risco de
contaminao do campo operatrio, com aumento do risco de infeco cirrgica. Propicia
campo cirrgico mais adequado e agradvel para o trabalho do cirurgio. Indicaes:
operaes colorretais, sempre que a mucosa for aberta, portanto, tanto nas resseces
quanto nas transposies do clon. Etapas: evitar a formao de novas fezes, eliminar as
fezes j formadas e agir diretamente contra os microrganismos.
Preparo mecnico: dieta sem resduos + laxativos + catrticos (aceleram o trnsito)
+ enemas ou ingesto de manitol ou de PEG ou de picossulfato de sdio.
Manitol: 1500-2000ml a 10% com 200ml a cada 20min. Iniciar 18h antes do
procedimento. Desvantagens: risco de desidratao e de distrbios eletrolticos ->
realizar hidratao venosa vigorosa e reposio eletroltica em alguns casos,
produo de gases inflamveis. Pode-se usar enemas aps o manitol -> diminuir
os gases;
PEG: menor risco de desidratao e distrbios eletrolticos, no-produo de gases
inflamveis. Desvantagem: volume a ser ingerido -> 4L, pode-se dividir em 2 dias;
Picossulfato de sdio: aumento da contratilidade intestinal por ao osmtica e por
liberao de colecistocinina. Vantagem: ingesto de 50ml divididos em duas
tomadas. Desvantagem: risco de desidratao -> hidratao vigorosa (2L) com
reposio eletroltica.
Contra-indicaes absolutas: abdome agudo (perfurao intestinal ou obstruo
intestinal completa);
Contra-indicaes relativas: obstruo intestinal parcial, cardiopatia, nefropatia,
hepatopatia, idade avanada;
Preparo qumico: Escolha da droga: especificidade para microrganismos colnicos
e que obtenha concentrao tecidual adequada. Esquema preferido: metronidazol
+ gentamicina, EV. No devem ser prescritas por mais de 24h. Outro esquema:
neomicina-3doses de 1g- + eritromicina-1g, VO, no dia anterior operao +
cefazolina ou cefalotina, EV, logo aps a induo anestsica.

Captulo 12 Visita e medicao pr-anestsica

O principal objetivo da avaliao pr-anestsica, realizada no pr-operatrio,
estabelecer medidas que levaro reduo do risco anestsico.
Consulta pr-anestsica:
- Anamnese: importante pesquisar a histria da molstia atual e comorbidades; investigar
durao, estado atual e tratamentos associados; avaliar parmetros antropomtricos
(peso, altura, IMC, idade e sexo).
Investigar sistemas cardiovascular e pulmonar mais detalhadamente, devido ao maior
nmero de complicaes ps-operatrias associadas a eles. Avaliar a capacidade
funcional do paciente e proceder investigao detalhada em caso de capacidade
funcional muito baixa (incapacidade de exercer atividades cotidianas, como trocar de
roupa e tomar banho). Exemplos: boa capacidade funcional (prtica de futebol, natao);
capacidade moderada (caminhadas); capacidade inadequada (caminhada de menos de 2
quarteires).
Averiguar presena de HAS, insuficincia cardaca, insuficincia coronariana e vascular
cerebral, arritmias, DPOC e asma, diabetes mellitus, doenas tireoidianas, insuficincia
renal e heptica.
Avaliar minuciosamente presena de alergias, tabagismo, uso de drogas ilcitas.
Pesquisar passado cirrgico, complicaes anestsicas prvias. Registrar, se houver,
sorologia positiva para doenas infecciosas transmissveis (hepatites, HIV). Averiguar
possibilidade de gravidez em mulher em idade frtil (DUM e irregularidade ciclo
menstrual).
- Exame fsico: maior ateno aos sistemas cardiovascular e pulmonar. Obter dados vitais
(PA, FC, FR) para comparao no perioperatrio.
Especial ateno ao exame fsico das vias areas, pois a incapacidade de promover
ventilao e oxigenao adequadas fonte de graves complicaes.
- Exames complementares: objetivo de otimizar o cuidado perioperatrio. Os exames
solicitados dependem da condio clnica do paciente e da operao a ser realizada,
sendo que seus resultados no substituem a interao paciente-anestesiologista,
anamnese e exame fsico.
Pacientes com morbidade conhecida ou suspeitada pela histria clnica/exame fsico:
exames que ajudem no diagnstico, classificao e tratamento da condio,
independentemente da operao a ser realizada.
Pacientes sadios: exames dependem do tratamento cirrgico proposto.
Procedimentos pouco invasivos (discretas alteraes fisiolgicas): dispensam realizao

de exames complementares em pacientes saudveis.

Procedimentos invasivos com grandes alteraes fisiolgicas: verificao de hematcrito
e tipo sanguneo em todos os pacientes.
Mulheres nas quais no se exclui possibilidade de gravidez pela histria clnica: teste de
gravidez.
Homens >40anos e mulheres >50 anos: ECG.
Pacientes com doena cardaca, pulmonar e fumantes: radiografia trax.
Indicaes espirometria: candidatos a operao torcica ou abdominal alta que estejam
com tosse ou dispnia ou que apresentam intolerncia a exerccios inespecficos;
pacientes com doena pulmonar obstrutiva; pacientes que sero submetidos operao
de resseco pulmonar ou com dispnia de causa desconhecida. Quando no houver
resseco pulmonar, no existe valor de normalidade definido da espirometria, abaixo do
qual o procedimento cirrgico no possa ser realizado.
- Definio do risco operatrio: so utilizados vrios ndices no prognstico de risco
operatrio. Classificao do estado fsico padronizada pela Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA) ainda a mais usada, por ser simples e razoavelmente acurada.
ASA I - paciente sem doenas, alm da que motivou a operao
ASA II paciente com morbidade, associada doena cirrgica, controlada e que no
leva o paciente limitao
ASA III paciente com doena sistmica grave, alm da doena cirrgica, que leva
limitao
ASA IV paciente com doena sistmica grave, descompensada, que representa ameaa
vida
ASA V paciente moribundo, com expectativa de vida menor que 24h
Outros ndices de risco: ndice de avaliao pr-operatria de Goldman et al. E Detsky et
al.
Classificao de risco cirrgico da American Heart Association (AHA) segundo a histria
clnica.
Alto risco

Risco intermedirio

Baixo risco

Sndrome coronariana aguda

Angina estvel

Idade

Insuficincia
descompensada

cardaca Infarto do miocrdio prvio

Insuficincia

avanada

cardaca ECG alterado

Arritmias significativas

compensada

AVE prvio

Doena valvular grave

Diabetes insulino dependente

HAS

IRC

descontrolada

Variveis de risco segundo o American College of Physicians: idade >70anos, angina,

diabetes, ondas Q patolgicas no ECG, ectopia ventricular, histria de infarto do
miocrdio, anormalidades isqumicas do segmento ST em repouso, hipertenso grave
com hipertrofia e insuficincia cardaca.
Estratificao dos tipos de operao de acordo com a probabilidade de complicaes
cardacas no perioperatrio:
Classificao de risco Procedimento

Incidncia de complicao

Alto

>5%

Operaes de emergncia
Op. vasculares arteriais perifricas
Op. de aorta e grandes vasos
Op. prolongadas com grande perda
de fluido e sangue

Intermedirio

Endarterectomia de cartidas

1-5%

Op. cabea e pescoo

Op. neurolgicas
Op. intraperitoneais
Op. intratorcicas
Op. ortopdicas
Op. urolgicas
Op. ginecolgicas
Baixo

Procedimentos endoscpicos

<1%

Procedimentos superficiais
Operaes de mama
Operaes oftalmolgicas
- Informao e esclarecimentos ao paciente: a anestesia fator de preocupao dos
pacientes e familiares, sendo a consulta pr-anestsica uma oportunidade para que o
paciente exponha aos anestesiologista suas dvidas e apreenses. Esclarecimentos
fornecidos ao paciente so eficazes para reduzir a ansiedade pr-operatria. Explica-se
qual o tipo de anestesia, como ela realizada, grau de segurana do procedimento, como

ocorre a recuperao anestsica, plano de analgesia ps-operatria.

Preocupaes mais comuns: falha anestsica, dor peroperatria, medo de no dormir e
vivenciar o peroperatrio, medo de dormir e no acordar ou ter despertar demorado,
medo de a anestesia locorregional ser muito dolorosa, de sentir dor acentuada no psoperatrio, etc.
Orientaes que devem ser dadas por escrito:
Estar em jejum;
Evitar o uso de medicaes no prescritas pela equipe mdica, mesmo
fitoterpicas e homeopticas;
Evitar uso de bebidas alcolicas e tabagismo antes da realizao do ato
anestsico-cirrgico;
No fazer uso de adornos, como brincos, pulseiras, anis, lentes de contato,
maquiagem, esmalte, etc;
Evitar a prtica de esporte que requeira esforo fsico demasiado antes da
operao;
Entrar em contato com a equipe mdica em caso de alteraes clnicas aps a
avaliao pr-anestsica.
Jejum: recomenda-se jejum pr-operatrio para adequado esvaziamento gstrico,
reduzindo o risco de pneumonite por aspirao.
Mesmo aps jejum adequado, alguns pacientes apresentam risco de presena de volume
gstrico residual maior que 25ml (pacientes com estmago cheio): pacientes com
prematuridade e dispnia, obesidade, RGE preexistente, obstruo intestinal, estenose de
piloro, hipertenso intracraniana, ascite, tumores intra-abdominais volumosos, neuropatia
autonmica, ansiedade extrema ou dor intensa, operao prvia de esfago, senilidade,
diabetes mellitus, gravidez.
Nos ltimos anos tem-se avaliado a rotina de jejum pr-operatrio devido ao seu impacto
na resposta orgnica ao trauma e quanto ao real risco de aspirao.
Recomendaes atuais para o jejum pr-operatrio:
Lquidos claros (sem resduos, ex: gua, ch, caf, gelatina e sucos coados): 2
horas;
Bebida rica em carboidratos: 2h;
Alimentos slidos: 6h;
Leite humano: 4h;
Leite de frmulas infantis: 6h;
Outros tipos de leite: 6h.

Tabagismo: fator de risco para complicaes pulmonares ps-operatrias, associado ao

aumento de secrees traqueobrnquicas, diminuio da atividade mucociliar, fagocitose
e atividade de macrfagos. Recomenda-se interrupo do tabagismo pelo menos 8
semanas antes do procedimento cirrgico. Paradoxalmente, quando interrompido por
menos de 8 semanas, a incidncia de complicaes maior do que quando no
interrompido.
Medicao pr-anestsica:
Objetivos: o principal objetivo reduzir a ansiedade, sendo fundamental nos casos em
que o estresse psicolgico causa aumento da PA, isquemia miocrdica e sofrimento
desnecessrio. Entretanto, a medicao pr-anestsica no necessria para a maioria
dos pacientes, j que a prpria consulta pr-anestsica reduz a ansiedade.
contraindicada em alguns pacientes devido aos efeitos colaterais, como depresso
respiratria. Pacientes que no devem usar sedativos no pr-operatrio: aqueles com
doena pulmonar grave, hipovolemia, apnia do sono, hipertenso intracraniana,
depresso do SNC, pacientes que sero admitidos no hospital no dia da operao.
Tambm deve ser evitada em procedimentos curtos (pode prolongar tempo de
recuperao) e operaes ambulatoriais.
Outros objetivos: alvio da dor, amnsia, profilaxia contra pneumonia de aspirao,
preveno de reaes alrgicas e diminuio de secrees de via area.
A escolha da medicao depende de vrios fatores: estado emocional do paciente,
condio clnica, tipo de procedimento, tipo de admisso institucional, plano anestsico. A
melhor opo est vinculada avaliao pr-operatria.
- Benzodiazepnicos: muito usados no pr-operatrio. Interagem com receptores do crtex
cerebral, facilitando ligao ao receptor GABA (aumento da permeabilidade aos ons
cloro). Boa absoro oral; eliminao heptica.
Midazolam: pico plasmtico de 30 min, menor meia vida desse grupo de drogas (2h);
dose usual 7,5-15mg.
Diazepam: pico plasmtico de 60 min, meia vida de eliminao longa (30h), tem
metablitos farmacologicamente ativos, dose usual 5-10mg.
Lorazepam: pico plasmtico de 120 min, meia vida de eliminao de 12h, no tem
metablitos ativos, dose usual 2-4mg.
Todos possuem efeitos cardiovasculares mnimos, causam depresso pouco significativa
da ventilao, quando administrados via oral. Principais propriedades: amnsia, ansilise,
hipnose, relaxamento muscular leve, atividade anticonvulsivante.

- Opiides: efetivos em produzir analgesia, causam certo grau de sedao; teis nos
pacientes com dor no pr-operatrio. Administrados via IM ou EV. Morfina na dose usual
de 0,05mg/Kg e meperidina 0,5-1mg/Kg.
- Parassimpaticolticos: atropina, escopolamina e glicopirrolato.
Atropina e escopolamina so antagonistas no seletivos do receptor muscarnico.
Rapidamente absorvidas no TGI, penetram prontamente no SNC. Escopolamina era muito
usada pelos seus efeitos: sonolncia, amnsia, taquicardia, diminuio da salivao e
secrees, propriedades antiemticas. Associao com benzodiazepnicos ou opiides
para potencializar sua ao e evitar alguns efeitos indesejveis.

Entretanto, podem

ocorrer inquietao, alucinao, delrio, borramento de viso, cefalia, ataxia, sndrome

colinrgica central. Atualmente, escopolamina menos utilizada devido aos efeitos
colaterais; uso principal como antisialogogo.
- Agentes para evitar ou reduzir o risco de aspirao pulmonar do contedo gstrico:
metoclopramida, antagonistas receptor H2, anticidos.
Metoclopramida (10mg EV) usada antes de induo anestsica em pacientes com risco
aumentado de aspirao (jejum inadequado ou risco para esvaziamento gstrico lento).
Recentemente tem sido questionada sua eficcia como antiemtico, usada no
perioperatrio. Efeitos adversos: sedao e reaes extrapiramidais.
Antagonistas receptor H2: reduzem a secreo cida gstrica (inibio produo gstrica
adicional), causam aumento do pH. Efeitos no so imediatos.
Papel controverso dos inibidores da bomba de prtons. Antagonistas H2 aumentam o pH
gstrico e reduzem o volume gstrico mais rapidamente.
Anticidos: reduo imediata da acidez gstrica, mas podem aumentar o volume gstrico.
Preferncia pelo citrato de sdio.
Reduo do risco de aspirao pode ser feita com associao de metoclopramida (10mg)
e ranitidina (50mg) para os pacientes em risco. Citrato de sdio til em emergncia,
quando o paciente ingeriu alimentos pouco antes da induo anestsica.
- Clonidina: alfa-2 agonista, usada como anti-hipertensivo. Por via oral (3-5mcg/Kg), EV
(1-3mcg/Kg) ou IM (2mcg/Kg) diminui as necessidades anestsicas, promove nosedao e ansilise. Aps seu uso, h reduo das catecolaminas circulantes e melhora
da estabilidade hemodinmica perioperatria. Outros efeitos teis: prolongamento da
durao de anestesias regionais, reduo de tremores, inibio da rigidez muscular
causada por opiides, atenuao de sndrome de abstinncia. Efeitos colaterais:
bradicardia, hipotenso, sedao excessiva, boca seca. Pode substituir ou ser associada
a outros anti-hipertensivos no pr-operatrio imediato, afim de obter melhor controle

hemodinmico perioperatrio e com a vantagem de produzir sedao, ansilise e

analgesia. Pode ser usada no pr-operatrio de procedimentos que requerem hipotenso
controlada.
- Betabloqueadores: diminuem FC e contratilidade miocrdica, melhorando a relao
entre consumo e fornecimento de oxignio miocrdico (importante para pacientes com
risco de isquemia miocrdica). Pacientes em uso crnico no devem interromper o uso
devido ao efeito rebote e risco de eventos isqumicos perioperatrios. Uso profiltico, 2h
ou uma/duas semanas antes da operao capaz de prevenir episdios de isquemia
perioperatria e reduzir morbimortalidade cirrgica.

Cap XX - Resposta Orgnica ao Trauma

A resposta orgnica ao trauma consiste em uma reao do organismo a um trauma
ou estresse e tem como objetivo final a restaurao da homeostasia. fisiolgica, mas
pode se tornar patolgica dependendo da intensidade e durao da agresso. Os fatores
desencadeantes dessa resposta so: alteraes de volume arterial e venoso, da presso
arterial, da osmolalidade, do pH, do contedo arterial de oxignio; dor; ansiedade e
mediadores txicos derivados de infeco e injria teciduais. Esses estmulos chegam ao
hipotlamo e agem sobre o SNC e medula adrenal. Para que se retorne homeostase, h
uma tentativa de se limitar grandes perdas sanguneas, de aumentar o fluxo de sangue (o
que incrementa a entrega de nutrientes) e de eliminar substncias oriundas do
desbridamento de tecidos necrticos, facilitando a cicatrizao.
Trauma ou estresse so fatores que causam desequilbrio ao organismo, como
ferimentos fsicos, alteraes mecnicas, bioqumicas e do estado emocional. A ROT
depender da magnitude desses eventos, da durao dos mesmos, do estado nutricional
do paciente e da presena de doenas associadas (diabetes mellitus, doenas cardacas,
pulmonares e imunolgicas). Esses eventos geram sinais nervosos aferentes que atingem
o SNC. Neste, o hipotlamo (ncleo paraventricular) produz o hormnio ativador de
corticotropina (CRH), com consequente ativao do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal.
reas do crebro ativam o SNA perifrico (produo de catecolaminas). A integrao
desses dois sistemas leva resposta ao estresse, com ao principalmente no tnus
cardiovascular, na respirao e no metabolismo intermedirio. H tambm supresso do
ato de alimentar-se e do estmulo sexual, enquanto que a cognio e a emoo esto
ativadas.
Fases ebb e flow
Fase ebb:
- Hipocatablica, inicia-se logo aps o trauma, com durao de 12 a 24 horas (pode
prolongar-se, dependendo da gravidade do estresse e do tratamento usado).
- Hipoperfuso tecidual secundria liberao exagerada de catecolaminas,
sobretudo a NOR.
- NOR age em beta-1 (corao), beta-2 e alfa-1 (perifricos) e leito vascular
esplncnico vasoconstrio, aumento de contratilidade e FC tentativa de restaurar a
presso sangunea, aumentar o desempenho cardaco e o retorno venoso.
- Taxa metablica geral reduzida.
- Hiperglicemia (gliconeognese heptica secundria liberao de catecolaminas
e por estimulao direta).

Fase flow:
- Fases catablica e anablica (hipermetablica).
- Pico mximo: 3 e 5 dia; regresso entre 7 e 10 dia, com evoluo para estado
anablico nas semanas seguintes.
- Durao depende da gravidade do trauma, presena de infeces e
complicaes.
- DC elevado (FC) restaurao da oferta de oxignio e substratos metablicos.
- Alta liberao de insulina.
- Elevao de catecolaminas, glucagon e cortisol compensam a maioria dos
efeitos da insulina.
- Mobilizao de cidos graxos essenciais, aminocidos e depsitos de gordura
(gera desequilbrio hormonal) substratos so usados na produo de energia
(diretamente na forma de glicose ou como triglicrides pelo fgado) e para sntese protica
(produo heptica de protenas de fase aguda e sntese proteica pelo sistema
imunolgico, para recuperao de tecidos lesados).
- Resistncia perifrica insulina (alterao no GLUT-4) e gliconeognese
(substrato: quebra muscular) Nveis elevados de glicose.
- Apesar dos processos catablicos e anablicos, o resultado final de perda
proteica significativa (balano nitrogenado negativo), reduo dos depsitos de gordura e
perda de carboidratos, com grande aumento do compartimento hdrico extracelular e, em
menor nvel, do intracelular.
Metabolismo de glicose e de protena
- Em jejum simples, a infuso de glicose inibe a gliconeognese. No entanto, aps
o trauma, mesmo com alta glicemia, prevalece a gliconeognese.
- A alta necessidade de glicose endgena parece ser devido elevada demanda
desse carboidrato pelos tecidos lesados em pacientes estressados.
- A energia fornecida principalmente (80 90%) pela reserva de gordura.
- Tecidos lesados parecem produzir maiores quantidades de lactato (sugere
metabolismo anaerbico).
- O lactato devolvido ao fgado para a gliconeognese no ciclo de Cori
(metabolicamente dispendioso, o que tambm pode ser causa para o aumento da taxa
metablica).
- Insulina estimula oxidao e sntese de glicognio e inibe glicogenlise; cortisol,
catecolaminas e glucagon estimulam glicogenlise e gliconeognese.

Resposta de fluidos e eletrlitos

- Hipovolemia (fase ebb): pode ser devido perda sangunea, abertura de
cavidades e resposta inflamatria. Quase sempre reversvel com administrao de fluidos
(mortalidade elevada na ausncia de ressuscitao adequada nas primeiras 24 horas).
- Resposta hipovolemia objetiva perfuso do crebro e corao, em detrimento
de pele, tecido gorduroso, msculos e estruturas intra-abdominais.
- Liberao de ADH (estimulada pela hipovolemia e aumento da osmolalidade) e
aldosterona oligria (Obs.: ADH estimula tbulos coletores proximais e distais, levando
reabsoro de gua. Aldosterona age nos tbulos distais, promovendo reabsoro de
sdio e bicarbonato e excreo de potssio e ons hidrognio pode levar alcalose
metablica).
- Liberao de grandes quantidades de potssio intracelular para o lquido
extracelular (catabolismo protico e leso tecidual) pode causar hipercalemia,
principalmente se a funo renal estiver comprometida.
- Reduo da excreo de sdio (10 25mmol/24h) e aumento da de potssio (100
200mmol/24h).
- Permeabilidade vascular e presso onctica intersticial aumentadas acmulo
de lquido intracelular e fluidos administrados do 3 espao extracelular edema
exagerado na maioria dos pacientes nos primeiros dias de ressuscitao volmica.
Resposta endcrina
Eixo hipotalmico-pituitria-adrenal (HPA)
Estresse

Hipotlamo
(CRH)

Hipfise

Crtex adrenal

(ACTH)

(-)

Cortisol

- O ACTH estimula a secreo de glicocorticides, com menor controle sobre a

secreo de aldosterona.
- Aumento de cortisol ao no metabolismo de carboidratos, protenas e gordura
energia instantnea e seletivamente disponvel para rgos vitais, fase de anabolismo
retardada.
- O aumento de cortisol tambm pode ser visto como forma de o organismo atenuar
sua prpria cascata inflamatria (proteo a respostas exageradas).

- Catecolaminas e angiotensina II reteno intravascular de lquidos e resposta

inotrpica.
- Estados crticos crnicos: ACTH srico baixo e cortisol permanece elevado,
sugerindo vias alternativas para liberao desse ltimo hormnio (participao da
endotelina).
Eixo tirotrpico:
- 2-3 horas ps-trauma: T3 (menor converso perifrica de T4), T4 e TSH. Logo
depois, esses dois ltimos retornam aos valores sricos normais.
- A magnitude da queda de T3 reflete a gravidade da enfermidade.
- Essas alteraes podem refletir uma tentativa de reduzir o gasto energtico.
Eixo somatrotpico:
- Situaes fisiolgicas: liberao de GH em pulsos (Hormnio liberador de GH:
estimulatrio; Somatostatina: inibitrio)
- Primeiras horas aps insultos: nveis elevados de GH (picos elevados alternados
virtualmente com nveis mnimos). O pico de concentrao e a frequncia de interpulsos
de GH esto elevados.
- Aps estresse, parece haver eliminao do fator inibitrio da somatostatina e
disponibilidade elevada do fator estimulador do GHRH (hipotalmico e perifrico).
- Citocinas (TNF, IL-1 e IL-6): induo de resistncia perifrica ao GH.
- GH: ao lipoltica, antagonista da insulina e estimuladora imunolgica
prioridade a substratos essenciais (glicose, cidos graxos essenciais e aminocidos)
fundamentais sobrevivncia, em vez de induo ao anabolismo.
- Doenas crnicas: secreo de GH catica e reduzida, em comparao fase
aguda.
Eixo lactotrpico:
- Aumento de prolactina desencadeado por citocinas e mediado pela ocitocina, por
vias dopaminrgicas e pelo peptdeo vasoativo intestinal (VIP).
- Hiperprolactinemia pode contribuir com a ativao da cascata imunolgica da
ROT.
Eixo hormnio luteinizante-testosterona:
- Queda dos nveis de testosterona (hormnio esteride anablico mais
importante).
Resposta inflamatria

- Envolvimento de PMN, macrfagos e linfcitos para o local da agresso, com

secreo de mediadores inflamatrios.
- PMN: liberam molculas oxidativas, enzimas proteolticas e substncias
vasoativas (leucotrienos, eicosanides e fator ativador de plaquetas PAF, este com
participao no aumento da permeabilidade capilar).
- Enzimas proteolticas dos PNM ativam o sistema cinina/calicrena liberao de
angiotensina II, bradicinina e plasminognio ativado.
- Macrfagos: desbridamento de tecidos necrticos e produo de citocinas (TNF e
IL-1).
- IL-6 (moncitos, macrfagos, cls. T e B, neutrfilos, cls. endoteliais): indutor
mais potente da resposta de fase aguda, fator de prognstico confivel (reflete a
gravidade da injria).
- IL-8: recrutamento de clulas inflamatrias para o stio de injria.
- IL-4 e IL-10 (moncitos e linfcitos): antiinflamatrias (inibem sntese de TNF-,
IL-6 e IL-8).
- NO (cls. endoteliais e musculares lisas, fibroblastos, neurnios, macrfagos):
mediao da vasodilatao e regulao do tnus vascular, essencial na fisiopatologia do
estresse e choque.
- TNF e IL-1 estimulam reao heptica de fase aguda: protena C reativa
(opsonina), proteinase--1 (inibe proteases), fibrinognio (hemostase) e transferrina
(transporte). Albumina est reduzida (protena de fase aguda negativa).
Obs.: Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS): desequilbrio na
resposta, a qual desencadeada em locais distantes da injria. Pode evoluir para
disfuno orgnica multissistmica (MODS), na qual h falncia de rgos (altas taxas de
mortalidade). CARS: resposta antiinflamatria compensadora, com supresso da
imunidade reduo da resistncia infeco, ajuda na sobrevivncia SIRS.
Resposta Imunolgica
- Estimulao de linfcitos T, B e sistema de complemento pelas citocinas
criao de ambiente hostil para patgenos invadores.
- Elevao da temperatura corporal (IL-1, TNF-, IL-6, IL-8).
Obs: Hiperglicemia reduz a migrao e ao dos macrfagos (prejudica a
cicatrizao).
Conluses

 de extrema importncia conhecer as diferentes particularidades e complexos

mecanismos da ROT e optar por atitudes que possam reduzir sua magnitude e durao,
como intervenes farmacolgicas e nutricionais, para tentar diminuir a morbidade e
mortalidade a ela associadas. Dentre as intervenes para minimizar a ROT, tem-se o
uso de analgsicos, controle hidroeletroltico e reduo na ansiedade do paciente.

CAP. 15: ASSISTNCIA MDICA PS-OPERATRIA

Introduo
Os resultados dos procedimentos cirrgicos so influenciados pela assistncia mdica
que se dispensa ao paciente no ps-operatrio. Dessa forma, os mdicos, familiarizados
com os principais cuidados prestados nesta fase, poderiam evitar complicaes e at
mesmo consequncias imprevisveis.
1)

Fases do ps-operatrio

O ps-operatrio tem sido dividido em 3 fases:

- PO Imediato: vai do momento operatrio at 24h da interveno cirrgica. dividido em
horas. O paciente inicialmente permanece na sala de observao ps-anestsica, de
onde encaminhado para a enfermaria de cuidados intermedirios ou UTI, de acordo
com sua evoluo.
- PO Mediato: a partir de 24h da operao e vai at a alta hospitalar. dividido em dias,
sendo que o dia da operao no considerado o 1 DPO. Habitualmente o paciente se
encontra internado em enfermaria de cuidados intermedirios. No entanto, em cirurgias de
mdio porte, o paciente pode receber alta hospitalar diretamente aps o PO imediato.
- PO Tardio: compreendido entre a alta hospitalar e a alta ambulatorial. O paciente j se
encontra em domiclio, mas deve retornar para consultas ps-operatrias peridicas. Esta
fase varivel, podendo durar semanas, meses ou anos (procedimentos oncolgicos).
1)

Objetivos da assistncia mdica ps-operatria

No ps-operatrio o paciente pode demandar uma srie de cuidados para retornar sua
homeostase. Nesses casos, a internao hospitalar e a ao da equipe (multiprofissional)
oferece maior conforto ao paciente.

OBJETIVOS DA ASSISTNCIA MDICA PS-OPERATRIA

1. Reposio hidroeletroltica
2. Terapia nutricional
3. Tratamento dos sintomas (principalmente da dor)
4. Cuidados com a ferida cirrgica
5. Apoio psicolgico

6. Preveno de complicaes
7. Diagnstico e tratamento precoce de complicaes

OBS.: Durante o perodo de jejum PO o paciente deve receber aporte endovenoso de

gua, eletrlitos e glicose. Se jejum por mais de sete dias ou paciente desnutrido, deve-se
avaliar a providenciar nutrio parenteral ou enteral. O tratamento dos sintomas, em
especial da dor, constitui objetivo essencial. Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade
dos procedimentos cirrgicos, um dos principais objetivos a preveno de complicaes
PO e na impossibilidade de preveni-las, realizar seu diagnstico precoce e tratamento
adequado.
1)

Evoluo mdica

- Consideraes gerais
Pacientes internados devem ser examinados pelo menos duas vezes ao dia. Quando no
PO imediato ou com instabilidade clnica/complicaes precisam ser avaliados varias
vezes ao dia. Preferencialmente at as 10h da manh de cada dia deve ser definido os
exames complementares a serem solicitados, bem como os cuidados e medicamentos
prescritos. A avaliao clnica (anamnese + exame fsico) a base da evoluo mdica e
possibilita a suspeita e diagnstico das intercorrncias e complicaes dessa fase.
- Registro da evoluo em pronturio mdico
Toda vez que o paciente for avaliado, o resultado deve ser registrado no pronturio
mdico o mais rpido possvel, de forma clara, organizada, concisa e legvel.

FINALIDADES DO REGISTRO DA EVOLUO PS-OPERATRIA

1. Comunicao entre diferentes profissionais que assistem o paciente
2. Consulta posterior por parte da prpria equipe mdica
3. Consulta por outros mdicos e profissionais de sade
4. Visualizao de estudos clnicos retrospectivos
5. Cobrana dos servios hospitalares e profissionais

6. Aspectos tico-legais: defesa profissional

OBS.: No Direito a prova documental a "rainha das provas". No devemos depender

apenas de depoimentos e testemunhos, pois a prova testemunhal, no dizer de celebrado
jurista a "prostituta das provas", falha e frgil.
1)

Modelo de evoluo mdica

essencial que toda folha tenha a identificao completa do paciente (nome, registro
hospitalar, leito e clnica). A evoluo deve ser iniciada com data e horrio em que foi
realizada. Normalmente, encabeada pelo diagnstico do paciente, pelo dia PO e pelo
procedimento cirrgico (ex.: 3 DPO de histerectomia vaginal no tratamento de
leiomiomatose uterina).

Isso facilita a identificao do caso e o raciocnio clnico no

atendimento de urgncia. A seguir, deve vir as queixas atuais do paciente, as ocorrncias

entre as evolues e as variaes nos dados vitais. Especialmente para os pacientes que
se encontram em hidratao parenteral exclusiva, essencial registrar a diurese e
calcular o balano hdrico das ltimas 12h e/ou 24h.
O exame fsico deve ser realizado sistematicamente, mas pode ser direcionado para o
stio cirrgico. Deve incluir sempre o estado de conscincia, condies de hidratao e os
dados vitais aferidos pelo mdico.
Os exames complementares devem ser sumariados e a evoluo deve encerrar com a
impresso do mdico (ex.: paciente evoluindo bem) seguida pela conduta apropriada.
Sempre deve haver a assinatura, CRM e/ou carimbo do profissional que avaliou o doente.
1)

Solicitao de exames complementares

Pode ter como objetivo estender a avaliao clnica; melhor controle do estado
hidroeletroltico; diagnosticar complicaes ou conhecer resposta a determinada
teraputica.
- Eritrograma: perda de sangue significativa no peroperatrio ou com risco de
sangramento oculto no ps-operatrio.
- Cultura de secreo: suspeita de infeco de ponta de cateter ou drenagem de secreo
em stio cirrgico.
- Ultrassonografia: diagnosticar colees intraperitoneais e orientar sua drenagem.
- Exames bioqumicos especficos, gasometria arterial, ECG e radiografia de trax:
pacientes instveis no ps-operatrio.

1)

Prescrio mdica

Deve ser feita de forma lgica, ordenada e com letra legvel. Deve conter basicamente a
identificao do paciente, data e horrio, cuidados gerais, medicamentos e a hidratao
venosa.

SEQNCIA SUGERIDA PARA PRESCRIO MDICA PO

Identificao do paciente
Data e horrio da prescrio
Cuidados gerais
Dieta e/ou nutrio enteral
Dados vitais
Diurese
Balano hdrico
Posio do paciente no leito
Mobilizao do paciente
Medidas de profilaxia de atelectasia pulmonar e tromboembolismo
Cuidados com vias e cateteres de infuso endovenosa
Cuidados com drenos e demais cateteres
Cuidados com ostomias
Cidados com a ferida cirrgica
Oxigenoterapia
Medicamentos
Sintomticos
Analgsicos
Antitrmicos
Antiemticos

Heparina
Anti-secretores
Antibiticos
Medicamentos especficos
Medicamentos de uso anterior
Hidratao venosa ps-operatria
Nutrio parenteral
Hemoterapia
Comunicao de anormalidades
Assinatura, nome legvel e CRM

1)

Cuidados ps-operatrios

Pouco valorizado. Sua falta pode levar a complicaes e bito. importante registrar
alergia a alimentos e medicamentos.
- Dieta: o momento ideal para realimentao do paciente depende do tipo de anestesia,
procedimento cirrgico, estado de conscincia e evoluo ps-operatria do paciente. At
recentemente, o tempo de jejum ps-operatrio era grande, mas hoje em dia vrios
estudos tem mostrado que a presena do alimento no trato gastrointestinal aumenta o
fluxo da circulao esplncnica, o que importante para pacientes submetidos a
anastomose. Assim sendo, a contra-indicao relativa a dieta por via oral a presena de
dismotilidade gastrointestinal (leo adinmico) que tem durao mxima de 48-72h.
A dieta ps-operatria geralmente tem sido liberada de forma progressiva, quanto a
consistncia (lquida restrita, lquida completa, pastosa, branda e livre). No entanto,
estudos prospectivos tem demostrado que esta conduta no traz proteo adicional ao
paciente e pode ser responsvel por aporte nutricional aqum do ideal nos primeiros dias
de realimentao.
Obs.: Pacientes submetidos a anestesia geral deve permanecer em jejum durante 6 a 8h
(devido a nuseas e vmitos). Pacientes nutridos que iro permanecer em jejum
prolongado (acima de 7 dias) deveriam receber terapia nutricional (enteral ou parenteral).
Os desnutridos no devem ficar de forma alguma ficar sem aporte nutricional.
necessrio definir, na prescrio mdica, o volume a ser administrado em 24h (ml), a
concentrao da dieta (calorias/ml) e a velocidade de infuso.

- Dados vitais: no ps-operatrio imediato devem ser avaliados a cada 15-30 minutos.
Aps a estabilizao do paciente, podem ser aferidos a cada 4h. So eles: presso
arterial, pulso, freqncia respiratria e temperatura.
- Diurese: em pacientes no-cateterizados a diurese deve ser medida s mices, pela
enfermagem, e a urina desprezada, em seguida. Nos cateterizados, o volume urinrio
deve ser medido periodicamente (varia de acordo com o caso). Se oligria (<500ml/24h)
deve prescrever diurese horria. Obs.: caso o paciente no urine nas primeiras 6-8h aps
a operao, o cirurgio deve ser notificado.
- Balano hdrico: a diferena do que o organismo ganha (hidratao endovenosa e
gua endgena) versus o que ele perde (diurese, perdas insensveis e perdas adicionais).
Em pacientes em hidratao venosa exclusiva, essencial, alm da rigorosa medida da
diurese, o clculo do balano hdrico de forma a definir o volume de soro ideal
(soro=necessidade diria de gua +/- balano hdrico).

gua endgena

Cerca de 500ml/24h

Perdas insensveis

Variam de 800 a 1000ml/24h

(perspirao = respirao + transpirao)

Diurese ideal

0,5 a 1,0 ml/kg/hora

Balano hdrico zerado

+300ml e -300ml

- Posio do paciente no leito: de acordo com a anestesia e procedimento cirrgico ser

prescrito o tipo de posio ideal.
Raquianestesia: o paciente orientado a permanecer em decbito dorsal horizontal sem
travesseiro, para reduzir o risco de perda liqurica (cefalia ps-raqui).
Anestesia geral: decbito dorsal para favorecer o equilbrio hemodinmico. No perodo de
diminuio da conscincia, a cabea deve ficar virada lateralmente (aspirao pulmonar).
Operaes ortopdicas: a posio importante para evitar complicaes e seqelas.
Abdominoplastia: posio de Fowler (paciente semi-assentado, com cabeceira a 45 e
pernas elevadas) para reduzir a tenso na ferida operatria.
Operao no-obsttrica em grvidas: decbito lateral esquerdo durante e aps a
interveno, para diminuir a compresso da veia cava ou comprometer o fluxo fetoplacentrio.

- Mobilizao do paciente: deve ser prescrita e incentivada com o intuito de prevenir

complicaes (escaras, trombose venosa profunda, leo PO prolongado e atelectasia).
Pode-se prescrever mudana freqente de decbito, drenagem posturas, mobilizao
ativa e passiva, alm da deambulao precoce.
- Medidas de profilaxia de atelectasia pulmonar: deve ser prescrito hidratao adequada,
mobilizao precoce, incentivo a inspiraes profundas peridicas, fisioterapia respiratria
e micronebulizao.
- Medidas de profilaxia de tromboembolismo: objetiva prevenir aumento da viscosidade do
sangue e a hipercoagulabilidade. Deve-se manter o paciente bem hidratado e evitar a
acidose. Para diminuir a estafe venosa: movimentao ativa, meias elsticas, compresso
pneumtica intermitente e deambulao precoce.
- Cuidados com vias e cateteres de infuso endovenosa (quadro 15.5)
- Cuidados com drenos e cateteres: os drenos so matrias implantados com o objetivo
de drenar ar ou fluidos (geralmente secrees patolgicas) com finalidade teraputica ou
profiltica. J os cateteres so tubos colocados em espaos reais ou anatmicos para
possibilitar a drenagem de secrees fisiolgicas (ex.: urina, bile). Quadros 15.6 e 15.7
- Cuidados com estomias: significa criao de uma abertura ou boca. Seus cuidados
variam de acordo com o rgo exteriorizado, de sua natureza (permanente ou
temporrio), do objetivo e da forma (terminal, em ala ou por meio de tubo ou cnula). As
principais estomias digestivas so: esofagostomia (desvio do trnsito salivar);
gastrostomia e jejumostomia (geralmente para nutrio); ileostomia e colonostomia
provisrias (descomprimir, proteger ou desfuncionalizar segmento distal) ou definitivas
(aps proctolectomia total e amputao do reto). Outras importantes: traqueostomia,
laparostomia, cistostomia, etc. Quadros 15.8, 15.9, 15.10
- Cuidados com a ferida cirrgica: constitui um dos principais aspectos da assistncia
medica ps-operatria. Em geral, a ferida deve ser examinada pelo menos uma vez ao
dia e, quando indicado curativo, a troca de pelo menos um deles deve ser feita pelo
cirurgio.
A cobertura da ferida com curativo oclusivo deve ser mantido por 48h (maioria das feridas
com fechamento primrio no h vantagem em sua manuteno aps epitelizao). Em
caso de exsudao, torna-se necessrio manter o curativo para absorver o excesso de
secreo e evitar vazamentos, macerao e odores desagradveis.
Para manter umidade e temperatura: curativos oclusivos impermeveis (melhoram a
cicatrizaro e evitam a contaminao bacteriana). Fita microporosa pode ser usada para
imobilizar a ferida e melhor resultado esttica.

Limpeza da ferida, quando necessrio, deve ser com soluo salina 0,9% sob media
presso, evitando-se tocar o leito da ferida com qualquer material e usar anti-spticos.
Infeco incisional superficial e sinais flogsticos na ferida cirrgica ("celulite"): aplicao
peridica de calor local (30-40 min de 3-4x/dia)
Pontos de sutura podem ser removidos a partir do 5 DPO. Quando existe tenso, esse
tempo pode ser estendido para at 15 dias.
O cirurgio responsvel por eventuais desbridamentos cirrgicos de tecido necrtico da
ferida cirrgica.
1)

Oxigenoterapia

a administrao de oxignio medicinal com finalidade teraputica. Est indicado nos

casos de hipoxemia (PaO2 < 60mmHg e/ou saturao de Hb < 90%), evento esperado no
PO, especialmente no imediato e aps operaes torcicas e abdominais altas. Favorece
a cicatrizaro e reduz o risco de infeco no stio cirrgico.
O oxignio deve ser administrado umidificado em fluxo de 2 a 4 litros/min, por intermdio
principalmente de cnula nasal, cateter nasal, mscara facial, mscara de Venturini ou
tubo endotraqueal. Se houver necessidade de ventilao mecnica, deve ser especificado
o tipo de respirador e os parmetros de controle (presso, volume, FiO2, etc)
1)

Medicamentos

Cada prescrio deve incluir o nome do medicamento, dosagem, via de administrao,

quantidade prescrita, velocidade de administrao, etc. O medico deve estar atento aos
efeitos da droga administrada e ao risco de interao medicamentosa, em particular com
os anestsicos.
- Sintomticos: em vista da grande freqncia com que os sintomas (dor, nuseas,
vmitos e soluos) ocorrem, os medicamentos empregados no seu controle devem ser
previamente prescritos para uso, caso sejam necessrios.
Analgsicos
O controle eficaz da dor deve ser uma das maiores preocupaes no PO. A dor no
controlada pode favorecer, alm de sofrimento e ansiedade, ao surgimento de
complicaes (atelectasia, pneumonia, leo PO prolongado, trombose venosa, etc.)
Os narcticos (morfina e meperidina) so os medicamentos mais empregados,
geralmente por via parenteral. Inicialmente deve ser administrado de forma fixa e
medida que a dor fica menos intensa pode-se optar por administrao quando necessrio.

Tem como efeitos colaterais mais observados: sonolncia, vmitos, reduo do

peristaltismo

depresso

respiratria.

associao

com

outros

analgsicos,

antiinflamatrios e antidepressivos possibilita diminuir a dose de opiide utilizada. Pode

ser administrada no espao epidural, produzindo analgesia segmentar, eficiente e
prolongada, sem ocasionar depresso respiratria (complicao: reteno urinria).
Anestsicos locais de ao prolongada (ex.: bupivacana) tambm podem ser injetado no
espao epidural ou na proximidade de nervos com bom controle da dor no PO.
Obs.: equipamentos modernos possibilitam que o prprio paciente controle a
administrao de analgsicos no tratamento da dor aguda ps-operatria. No entanto,
devido ao custo e sofisticao, alm de questes culturais, estes equipamentos no esto
disponveis no nosso meio.
Antitrmicos
A febre caracterizada por elevao da temperatura corporal acima de 37,5C.
Atualmente, tendncia tratar febre acima de 38C.
Obs.: o aumento da temperatura corporal parece favorecer a defesa orgnica, nos caso
de infeco. J o aumento excessivo pode causar desidratao, aumento do catabolismo,
sobrecarga cardaca, delirium e convulses.
Antiemticos
As nuseas e vmitos no PO esto entre os fatores que retardam a alta de pacientes
ambulatrias e que podem ser evitado no perodo perianestsico. O uso perioperatrio de
opiides est relacionado com maior probabilidade de sua ocorrncia, assim como
operaes de longa durao e aquelas acompanhadas de dor intensa no PO. A anestesia
venosa com propofol se associa com menor probabilidade de ocorrncia dessa
complicao (= sexo masculino, avano da idade, fumantes). Soluos so menos
freqentes e podem apresentar inmeras causas.
Vmitos tardios e soluos tm sido tratados com pr-cinticos digestivos (metoclopramida
e bromoprida).
Heparina
Seu uso depende da classificao do paciente quanto ao seu risco de desenvolver
complicaes

tromboemblicas.

Pacientes

com

baixo

risco

no

necessitam

heparinoprofilaxia, sendo a movimentao de membros inferiores e deambulao precoce

suficientes.

- Moderado risco (profilaxia): 5.000UI de heparina, subcutnea, de 12/12h.

- Alto risco (profilaxia): 5.000UI de heparina, subcutnea, de 8/8h ou heparina de baixo
peso molecular.
Quando se tem diagnstico de trombose venosa profunda ou tromboembolismo
pulomonar, deve-se iniciar o tratamento com heparina convencional na fase aguda (5.000
a 10.000UI como dose de ataque, seguida por 1.000 a 2.000UI/hora, em infuso contnua.
A heparinoterapia no empregada apenas nos casos de contra-indicao absoluta.
Antisecretores
Em decorrncia do estresse fsico e psicolgico perioperatrio, alguns pacientes podem
desenvolver leses agudas na mucosa gastroduodenal. Para evit-las, pode ser
prescritos inibidores dos receptores H2 ou bloqueadores da bomba protnica de forma
profiltica em pacientes submetidos a operaes de grande porte e naqueles com
complicaes graves.
Antibiticos
Um dos medicamentos mais empregados no PO. Com finalidade profiltica ou
teraputica, visam reduzir a mortalidade, o sofrimento e o custo relacionado s infeces
ps-operatrias.
Outros medicamentos
O paciente pode apresentar comodidades prvias ou desenvolver alguma complicao
perioperatria, sendo necessrio prescrever medicamentos especficos ou de uso
anterior.
1)

Hidratao venosa ps-operatria

Visa atingir e manter a composio corporal fisiolgica, prevenir a desidratao, os

desequilbrios eletrolticos e a acetosa, corrigir os desequilbrios potencialmente fatais,
manter adequada diurese e reduzir o risco de complicaes cardiocirculatorias e renais.
1)

Nutrio parenteral perifrica ou central

No PO a nutrio parenteral deve estar reservada aos pacientes que apresentam contraindicao ao emprego da via digestiva. A deciso do tipo (central ou perifrica), volume,
velocidade deve ser realizada pelo mdico.

1)

Hemoterapia

Sua prescrio deve ser criteriosa afim de se evitar sobrecarga circulatria, reaes
transfusionais e transmisso de doenas. Outro problema consiste na imunomodulao
que pode aumentar o risco de infeces ps-operatrias. Na vigncia de reao
pirognica (febre precedida de calafrios) deve-se interromper a transfuso administrar
antitrmico e acompanhar a recuperao do paciente. Para prevenir esta reao em
politransfundidos, pode ser feita a administrao de concentrado de hemceas pobre em
leuccitos.
1)

Comunicao de anormalidades

Ao termino da prescrio, sempre interessante acrescentar a quem a enfermagem deve

recorrer nos casos de complicaes e intercorrncias.
Captulo 16
Hidratao venosa ps-operatria(HVPO)
Introduo
A hidratao venosa correta mantm o equilbrio orgnico de lquidos e eletrlitos, alm
de fornecer o aporte calrico necessrio para pacientes que no tenham a via oral
preservada. Apesar de no ser matematicamente exata, deve ser a mais fisiolgica
possvel.
O sinal mais precoce de sobrecarga hdrica o aumento do peso corporal.
4 etapas a serem observadas na prescrio da hidratao venosa ps-operatria:
a) clculo das necessidades dirias de gua, calorias e eletrlitos do paciente
b) clculo do balano hdrico referente ao perodo anterior
c) redefinio da necessidade de gua, glicose e eletrlitos, com base no balano hdrico
e em ganhos e perdas adicionais de eletrlitos
d) prescrio da hidratao venosa em esquema de soros
Necessidades dirias de gua, calorias e eletrlitos
Devem ser definidas com base no peso corporal atual, sexo e distribuio dos eletrlitos
nos diferentes compartimentos.

A HVPO pode fornecer apenas gua, sdio, cloro,

potssio e glicose, desde que por poucos dias. Acima de 8 dias, deve se fornecer tambm
protenas, lipdios, magnsio, fosfato e vitaminas.
gua

Necessidade diria do adulto varia de 30 a 55 mL/Kg

- 30 mL/Kg, para idosos, desnutridos, superobesos, com doena cardaca, heptica ou
renal. Se IMC acima de 25, calcular a necessidade hdrica com base no peso ideal.
- 35 mL/Kg para mulheres e 40 mL/Kg para homens
-45 a 55 ml/Kg para atletas e indivduos com grande massa magra.
Calorias (1 g de glicose = 3,4 Kcal)
Organismo necessita de 30 a 35 Kcal/Kg/dia
- Ps- operatrio imediato: 100 g de glicose(340 Kcal)
- Primeiro dia ps-op.: 150 g de glicose
- Segundo dia ps-op.: 200 g de glicose
Sdio
Eletrlito mais importante no movimento da gua entre os compartimentos orgnicos.
- Usar 1 mEq/Kg/dia em idosos, desnutridos ou com problemas cardacos ou renais.
- Maioria dos adultos: 1,5 mEq/Kg/dia
Potssio
Desnecessrio nas primeiras horas do ps-op. por ser lanado no meio extracelular em
decorrncia do trauma e do catabolismo tecidual. Alm disso, seu transporte para dentro
da clula est prejudicado pela diminuio da ao perifrica da insulina. A oligria
causada pelo ADH e a acidose metablica da fase catablica da ROT tambm elevam o
potssio srico.
- Nas primeiras 24h e enquanto a diurese permanecer abaixo de 25 mL/h(600 mL/24h),
no administrar potssio.
- Aps esse perodo, 1 mEq/Kg/dia
Cloro
Pouca importncia pois acompanha sdio e potssio. 1,5 a 2 mEq/Kg/dia.
Balano hdrico e eletroltico
a diferena entre o que o organismo ganha hidratao endovenosa, oral e gua
endgena e o que ele perde diurese, perdas insensveis e perdas adicionais. O
balano hdrico parcial deve ser fechado de 12/12 h e finalizado em 24 h. No
corresponde ao balano real, pois no inclui a gua endgena, perdas insensveis e
perdas no quantificadas.
Ganhos habituais de gua
Hidratao venosa e oral

Para o clculo do balano hdrico deve ser considerado o volume real administrado e no
o prescrito. Geralmente o volume administrado menor que o prescrito.
gua endgena
Provm de dois processos: catabolismo celular e oxidao do combustvel nutriente. Na
prtica varia de 400 a 600 mL/dia e deve ser includa como ganho de gua no clculo do
balano hdrico. A mdia de 500 mL na maioria dos casos.
Considerar 400 mL para desnutridos, idosos, hipotireoideos e ambientes com baixa
temperatura. 600 mL para hipertireoideos, febris e altas temperaturas ambientais.
Perdas fisiolgicas de gua (e eletrlitos)
Constitudas por: diurese, perdas insensveis e perdas adicionais (ex. fezes). As perdas
adicionais, quando excessivas podem ser acompanhadas de perda de eletrlitos e devem
ser consideradas na hora de prescrever a hidratao venosa.
Diurese
Medio deve ser realizada aps mices ou periodicamente em caso de uso de cateter
urinrio de demora(ex. 4h). Diurese ideal varia de 0,5 a 1 mL/Kg/hora.
Perdas insensveis (perspirao)
Decorrentes da respirao e transpirao. Variam de 800 a 1200 mL/24h. Considera-se a
mdia de 1000 mL/24h. Sua reposio requer apenas gua (soro glicosado 5%),
entretanto se houver aumento da temperatura axilar, ambiental ou taquipnia deve se
fazer reposio hdrica adicional. Em caso de sudorese excessiva, repor sdio tambm.
Reposio hdrica adicional:
Febre

T ambiente

FR

Reposio
adicional

< 38,4

< 30 C

<35irpm

Nenhuma

38,4 a 39,4

30 a 35 C

>35irpm

500 ml/24h

>39,5

>35 C

1000 ml/24h

Outras perdas hidroeletrolticas

Secundrias a vmitos, diarria, fstulas, ileostomias, laparostomias, sudorese excessiva,
drenos e cateteres. O sistema digestivo a maior fonte dessas perdas, seja por doena
ou tratamento cirrgico.Vide quadro 16.2 pg.197. Outra perda extraordinria aps

grandes traumas o lquido seqestrado no compartimento intersticial dos tecidos

traumatizados(edema), que melhor quantificado pelo peso do paciente. Espera se que o
paciente perca 300 g por dia no ps-op., caso contrrio,se houver ganho ponderal, pode
se supor seqestro de lquido que deve ser reposto com gua e eletrlitos. Ionograma,
hematcrito e volume urinrio so indicadores do estado de hidratao.
Nos casos de leo funcional, vascular ou mecnico, pode haver seqestro em sua luz de
gua e eletrlitos de difcil mensurao.
Lquidos seqestrados retornam ao compartimento vascular entre o terceiro e quinto dias
ps-operatrio. Nesse perodo, ficar atento sobrecarga que podem causar em casos de
reservas cardacas e renal diminudas.Pode haver aparente balano hdrico negativo.
Clculo do balano hdrico
Balano hdrico positivo reflete provvel excesso de lquidos no organismo por
administrao excessiva, reteno ou oligria, que deve ser investigada. A correo deve
ser feita na hidratao venosa do dia seguinte diminuindo o aporte de gua na proporo
do volume positivo em relao ao que estava calculado com base nas necessidades
dirias.
O balano hdrico negativo sugere perdas extraordinrias, reposio inadequada, retorno
do lquido seqestrado, aumento excessivo da diurese. Na correo deve se repor o
volume negativo do balano, alm das necessidades hdricas dirias.
Balano hdrico entre + 300 e 300 mL, pode ser considerado zerado.
Redefinio das necessidades de gua e eletrlitos
gua
Deve-se basear no balano hdrico, nas perdas extraordinrias e no ganho de lquidos
empregado para diluir medicamentos (ex.: penicilina cristalina)
Balano hdrico maior que 300 mL, com clnica compatvel com hiperhidratao e volume
urinrio maior que 1 mL/Kg/h, denota reteno de lquidos e necessidade de se reduzir a
infuso no mesmo volume do balano. O mesmo raciocnio vale para um balano hdrico
negativo para orientar a reposio ou no de mais ou menos lquidos nas prximas 24 h.
Nos casos de fstulas digestivas de alto dbito e ileostomias deve-se repor
antecipadamente a metade das perdas esperadas de lquidos e eletrlitos.
Para fins prticos, na ausncia de distrbios hemodinmicos, sem perdas graves de
volume no peroperatrio, considera se que a gua perdida(evaporada) em operaes
abdominais, torcicas, abdominais, perineais ou com grande descolamento de tecido de
7 a 15 mL/Kg/h a ser reposta pelo anestesista. A quantidade de lquido administrado on

peroperatrio deve ser considerada para correes do balano hdrico na prescrio do

ps op. imediato. Pode se usar o modelo de Gieseche e Egbert:
Trauma mnimo: 6mL/Kg/h
Trauma moderado: 8 mL/Kg/h
Trauma intenso: 10 mL/Kg/h
Eletrlitos
Os eletrlitos perdidos de forma extraordinria devem ser repostos de acordo com o
quadro 16.2.
Nas redefinies, deve se levar em considerao o ganho eletroltico secundrio
administrao de alguns medicamentos( penicilina, carbenicilina, ...) e de solues salinas
usadas na diluio de medicamentos. Cada milho de unidades de penicilina cristalina G
potssica tem 1,7 mEq de potssio e deve ser diluda em soluo salina 0,9%( 20
mL/milho de unidades).
Prescrio da hidratao venosa em esquemas de soros
A gua administrada deve ser feita na forma de soro glicosada isotnica(SGI5%),
disponvel em frascos de 500 mL e deve ser infundida em velocidade constante por 24h.
A quantidade de eletrlitos deve ser distribuda nos frascos de SGI5%. A soluo salina
0,9% no se presta hidratao venosa ps-operatria, pois contm grande quantidade
se sdio e cloro(77mEq/500 mL) que poderia acarretar hipernatremia. Se necessrio,
preferir solues hipertnicas de cloreto de sdio(ampolas) s solues salinas, por
serem mais baratas.
Solues para hidratao disponveis no mercado(vide quadros 16.3 e16.4, pg.200)
As solues de ringer e ringer lactato so geralmente usadas no peroperatrio, em
pacientes com obstruo intestinal, peritonite, grandes queimados e outras urgncias nos
momentos iniciais para hidratar e elevar a presso arterial.
Soluo salina 0,9% pode ser usada no pr-operatrio, para corrigir distrbios
hidroeletrolticos agudos, hipotenso arterial e diluio de medicamentos no peroperatrio
e ps-operatrio.
Esquema de soros
Quadro 16.5, pg 201

Velocidade de gotejamento
Nmero de gotas = volume hdrico total/3x 24(nmero de horas)
Arredondar o nmero de gotas priorizando os mltiplos de 4 para facilitar o servio da
enfermagem.
Concluso
A hiperhidratao perioperatria contribui para aumento das complicaes psoperatrias. Dessas destacam-se a insuficincia cardaca, o edema pulmonar, o leo
adinmico e o maior risco de deiscncia de anastomoses. O edema cursa com reduo
da oxigenao tecidual. Grandes quantidades de soluo salina 0,9% causam acidose
metablica hiperclormica, que interfere na contrao miocrdica e reduz a perfuso
visceral.

Cap 20 - PROFILAXIA E TRATAMENTO DA DOENCA

TROMBOEMBOLICA
DOENA TROMBOEMBLICA VENOSA
- trombose venosa profunda
- tromboembolismo pulmonar (muitas vezes uma conseqncia da TVP)
Fatores de risco:
Triade de Virchow:
- estase venosa (imobilizao no peroperatorio, vasodilatao secundria aos
anestsicos, compreso uterina)
-

leso

endotelial

(trauma

venoso

direto

operaes

plvicas,ortopdicas...-

vasodilatao excessiva)
- hipercoagulabilidade (diminuio do clearance de fatores da coagulao ativados,
reduo do efeito protetor do endotlio)
Fatores de risco adquiridos
- Trombose prvia o principal. O paciente apresenta, geralmente, outros fatores
associados, como leso endotelial, insuficincia valvar e doena varicosa.
- Grandes traumas e procedimentos cirrgicos risco varivel. Depende da durao do
ato operatrio, imobilizao peroperatoria e estase venosa, tipo de procedimento e
anestesia, a possvel leso endotelial, reduo da fibrinlise + fatores de risco do
paciente.
- Gravidez e puerperio (no relacionada ao trimestre da gravidez, mais comum ps parto,
cesrea principalmente)
- Terapia de reposio hormonal (estrogeno) e ACO aumentam fatores de coagulao,
alteram a parede vascular e a viscosidade sangunea.
- Cncer (sndrome paraneoplsica) liberao de substancias pr-coagulantes pelas
cels. tumorais + alterao plaquetria + reduo da fibrinlise.
- Longa hospitalizao por doena grave
- Obesidade
- Anticorpos antifosfolipdeos
Idade (>40 anos, aumentando o risco progressivamente)
Moduladores seletivos dos receptores de estrognio (Tamoxifeno e Raloxifeno)

Fatores intrnsecos
- Mutaao do fator V de Leiden (homozigoto) Fator mais prevalente na populao e de
maior risco.
- Deficiencia de protenas S e C
- Deficiencia de antitrombina
-Mutaao do gen G20210A heterozigoto
- Disfibrinogenemia
Fatores hereditrios, idiopticos ou ambientais: obesidade, hiper-homocisteinemia,
eleados nveis de fator VIII, IX, XI
Outros fatores: diabetes, infeces, doenas inflamatrias intestinais, infeco pelo HIV,
vasculites, isquemia arterial, tabagismo, desidratao, acidente vascular enceflico, IAM,
sndrome nefrtica e hemoglobinria paroxstica noturna.
PROFILAXIA
Mecnica favorecer o retorno venoso e reduzir a estase
- deambulao precoce
- movimentao ativa e passiva dos membros
- meias elsticas em MMII compresso ascendente
- compresso pneumtica intermitente (estimula fibrinlise) contra-indicados em
pacientes com insuficincia arterial perifrica.
Medicamentosa
Heparina : 5000 UI SC 8/8 ou 12/12 Pouco risco de hemorragia e pouca alterao
no coagulograma.
Enoxaparina: 20 40 mg SC/dia
Anticoagulantes orais so pouco usados como profilaxia da TVP. Sua maior indicao
na profilaxia por longos perodos, como nos casos de FA, cardiopatias, prteses valvares
e profilaxa secundria de TVP.
Inicio:
-no momento da internao, em pacientes imobilizados (imobilizao prolongada: >3 dias)

- 2hrs ants do procedimento cirurgico

Contra-indicao relativa: pos-operatorio de neurocirurgias, anestsicos (bloqueio
neuroaxial) risco de hemorragia intracraniana e intramedular, politraumatismos ou
traumatismo raquimeduar.
Pode induzir trombocitopenia, geralmente 6 a 14 dias aps o inicio da heparina nofracionada. Suspende caso plaqueta < 100.000
BAIXO RISCO
Cirurgia de pequeno porte em pacientes com menos de 40 anos e sem outros fatores de
risco
No necessita de profilaxia medicamentosa.
RISCO MODERADO
Cirurgia de pequeno porte em paciente com fator de risco adicional.
Pacientes entre 40 e 60 anos sem outro fator de risco.
ALTO RISCO
Paciente com mais de 60 anos.
Paciente entre 40 e 60 anos com outro fator de risco (TVP prvio, cncer,
hipercoagulopatias)
ALTSSIMO RISCO
Paciente com mltiplos fatores de risco.
Artroplastia de quadril ou joelho, operao de fratura de quadri.
Grande trauma/ Leso da medula espinhal.

* Obs:
Heparina no-fracionada:
Combina com antitrobina III, acelerando sua ligao com os seguintes fatores de
coagulao: trombina (mais sensvel), X, IX, XI e XII.
Molecula heterogenea, sendo que s 1/3 liga-se a AT III, por isso apresenta
farmacocintica complexa e curva de dose-resposta imprevisiel.
Heparina de Baixo-peso molecular (Enoxaparina)
Fragmento originado da ao enzimtica de preparados da hepaina no-fracionada. Mais
homogenea. Inibe mais o fator X do que a trombina. Menor potencial de sangramento ,

menos ligaoes com plaquetas (<risco de trombocitopenia), celulas endoteliais e proteinas

plasmaticas, o que aumenta sua biodisponibilidade e prolonga sua meia-vida, resultando
em uma curva dose-resposta mais preisivel, com menor frequencia de administrao,
permitindo tratamento sem a monitorizaco constante com testes de coagulao.
Maior custo
Monitorizaao: PTTa (sensivel ao efeito na trombina, principalmente, mas tb fator X). 1,5 a
2 vezes do tempo controle=terapeutico.
Administrao venosa ou subcutanea.
Warfarina(composto cumarnico)
Interfere no metabolismo da vitamina K
Fatores de coaguagulaao dependentes de vit k: II, VII, IX, X e proteinas C e S.
Apesar do tempo de protrombina comear a entrar na faixa terapeutica quando o h
depleo do fator VII (meia-vida curta: 4 a 6 hr), o efeito mximo da droga se d quando
a protrombina est suficientemente baixa (meia-vida de 60 hr) e isso acontece geralmente
no quarto dia ou mais. Contra-indicado durante a gravidez efeito teratognico. Puerpera
pode usar pois no passa pelo leite materno.
Meia vida da mistura (estereoisomeros): 35 a 40 hrs.
No incio do tratamento apresentam ao pr-coagulante por diminurem inicialmente os
nveis de protenas C e S (anticoagulante naturais). Posteriormente inibem os fatores prcoagulantes.
Anticoagulapo imediata: administra heparina + warfarina e no 4/5 dia suspende a
heparina.
Monitorizao: Tempo de protrombina/ RNI (2- profilaxia secundaria de TVP- a 4
prtese valvar metlica)

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Diagnostico:
Exame clinico: levar em considerao a epidemiologia e os fatores de riisco.
Alto ndice de suspeio = tratamento.
Manifestaes inespecficas, sem sinais patognomonicos.
50% praticamente assintomtico.

Dor em panturrilha ou coxa, edema, calor, empastamento muscular, rubor, cianose ao

perder-se o membro, dor a dorsoflexo passiva do p (sinal de Hommans), etc.
Apresentaes mais graves:phlegmasia (dor de grande intensidade e edema) e cerlea
dolens (intensa palidez e cianose) e so conseqncia de extensa trombose venosa
ilaco-femoral.
Exames no invasivos:
Doppler: Detecta trombose pela ausncia de fluxo (som). Mtodo examinadordependente.
D-dmero: produto de degradao da fibrina, avalia a trombose intravascular. Alta
sensibilidade e baixa especificidade.
Duplex sacan venoso: Valor preditivo positivo de 95% para trombose proximais. Na
trobose de panturrilha apresenta sensibilidade de 50-75%, com especificidade de 95%.
Na presena de alta suspeita diagnostica, com duplex-sacan negativo, realiza-se novo
exame em 24 horas ou aps uma semana da primeira avaliao. Examinador
dependente.
Exames invasivos:
Venografia: padra-ouro. Utiliza contraste e determina o local anatmico do trombo e a
anatomia do sistema venoso. Risco de nefrotoxidade e reaes alrgicas. Indicado em
caso de duvida ou impossibilidade de realizar o duple-scan.
Tratamento: Reestabelecer o fluxo venoso e diminuir complicaes.
Evitar ou remover fatores de risco.
Manter o paciente com os MMII elevados.
Analgesico para conforto.
Anticoagulacao com heparina e/ou cumarnico: mais utilizado.

Promovem a

estabilizao do trombo. Objetivo de evitar a propagao do trombo para outras veias,

reduzir o risco de TEP e minimiza a sndrome pos-trombotica. Tratamento empirico, caso
no haja confirmao diagnostico desde que no tenha contra-indicacao (Absolutas:

hemorragia ativa, discrasia sanguinea grave ou contagem de plaquetas 20.000,

neurocirurgia

ou

hemorragia

intracraniana

menos

de

10

dias,

cirurgia

oftalmolgica//Relativas: discrasia sanguinea leve ou moderada ou trombocitopenia,

metstase cerebral, grande trauma recente, grande procedimento cirrgico abdominal h
menos de 2 dias, hemorragia gastrointestinal ou genitourinaria h meos de 14 dias,
endocardite, PA sistlica 200 mmHg, PA diastlica 120 mmHg)
Heparina no-fracionada
5000UI em bolus endovenoso seguida de infuso continua de 18UI/kg/h (PTTa : 1,5-2,5
vezes o tempo controle)
5000UI bolus endovenoso + (15000UI a 20000UI) SC 6/6 hs (praticamente abandonado
difcil controle)
Heparina de baixo peso molecular:
No necessita de controle ambulatorial.
Nadroparina (225UI/Kg) ou Enoxparina (1mg/Kg) ou Deltaparina (100UI/Kg) de 12/12 hs.
Antidoto para heparina = protamina (1ml para 1000UI de heparina)
Associao com cumarinico:
Aumenta pouco o risco de sangramento e favorece a alta hospitalar mais precoce.
Monitorizar com RNI (2-3)
Antidoto: vit K.
Trombolticos e trombectomia: a injeo de trombolticos em veias perifricas
apresentou sucesso modesto na restaurao do fluxo venoso, associado a altas taxa de
complicaes sistmicas. Abandonado seu uso. Atualmente usado em cateteres
posicionados no interior do tromboGrupo que mais e beneficia desse tratamento: jovens
com trombose venosa extensa no segmento leo-femoral e de instalao aguda (ate 48
hrs).
Risco de hemorragia 30% maior que na heparinizacao sistmica, por isso reservado a
situacoes mais graves.
Sempre seguir com anticoagulacao crnica evitar recidivas.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Impactacao de um embolo oriinado de trombos no sistema venoso, trio ou ventrculo
direito na circulao pulmonar. Fatores de risco so os mesmos do TVP, visto que

pacientes com TVP apresentam maior risco de TEP. Alem desses fatores outras causas
podem ser relacionadas: arritimias cardacas, insuficincia crdica, IAM e suas seqelas.
Diagnostico: difcil - alto ndice de suspeio.
Sintoma depende do tamanho do trombo e da condio cardiopulmonar previa do
paciente.
Exame clinico: Manifestacoes inespecficas.
Mais freqentes so dispnia e dor torcica inspirao profunda seguida por tosse e
hemoptise. Sinais tambm no especficos e freqentes so: taquipneia, crepitaes
pulmonares, taquicardia e desdobramento de B2 (nessa ordem).
Exames complementares:
D-dmero: grande valia para excluso do diagnostico de TEP
Tomografia computadorizada helicoidal: boa acuracia quando h trombos nos
grandes vasos pulmonares.
Cintilografia pulmonar ventilao-perfusao: Avalia a circulao pulmonar e a arvore
brnquica em conjunto.
Albumina marcada com iodo radioativo

(perfuso) + inspirao de gs marcado

radioativamente (ventilao).
Perfusao inalterada praticamente afasta tromboembolismo. (fazer primeiro, ento)
Criterios para analise do teste so complexos e confusos. 75% mostram resultados
inconclusivos. Recomenda-se a analise cintilografica juntamente com a probabilidade
clinica.
Angiografia pulmonar: Padrao ouro. Positiva quando detecta defeito de enchimento
na artria pulmonar em mais de uma projeo. Achados sujestivos: assimetria do fuxo
sanguineo com segmento pulmonar de baixo fluxo, prolongada fase arterial com
enchimento lento e interrupo abrupta do contraste na artria pulmonar.
Invasivo e oneroso, morbidade em torno de 5% e mortalidade 1%.
Indicado para paciente com alta probabilidade clinica com testes no invasivos
inconclusivos/ instveis hemodinamicamente/ com contra-indicacao para anticoagulacao/
aqueles em que se pensa realizar tratamento mais agressivo.

Tratamento:
Iniciado o mais rpido possvel.
Ateno para manuteno da estabilidade hemodinmica e evitar a progresso do
trombo, bem como a recidiva.
Deve-se internar e acompanhar o paciente. Repouso e suplementao de oxignio com o
objetivo de reduzir a resistncia vascular pulmonar. Monitorizar sinais vitais, padres
hematolgicos, bioqumicos e funo cardaca.
Terapia com heparina e anticoagulante oral
Iniciar com a suspeita clinica.
80 UI/Kg de Heparina em bolus + 18UI/Kg/h EV continuo corrigir dose com PTTa de 6/6
h
Heparina de baixo peso tambm pode ser usada.
Terapia tromboltica
Controversa. Aparentemente eficaz na lise do trombo, porem no altera na recorrncia do
embolo pulmonar nem a mortalidade. Melhores resultados em jovens, grandes mbolos
com repercusso hemodinmica e ate 48hs do evento.
Contra-indicacoes:
Absolutas: suspeita de aneurima dissecante de aorta,pericrdite aguda, qualquer sinal de
sangramento.
Relativas: AVC h menos de 2 meses, neurocirurgia, traumatismo craniano, aneurisma
cerebral, cncer intracraniano, qualquer tipo de hemorragia nos ltimos 6 meses, , PA
sistlica 200 mmHg, PA diastlica 110 mmHg, procedimento cirurgico h menos de 10
dias, retinopatia hemorrgica, endocardite, gravidez ou parto, trauma ou RCP recentes.
Tromboembolectomia pulmonar:
Indicacao apenas no tromboembolismo pulmonar macio sem resposta ao tratamento
fibrinoltico ou quando os trombolticos no podem ser usados.
Interrupo da veia cava inferior:
Prevenir ocorrncia ou recidiva. Filtro que impede a propagao de mbolos para a
circulao pulmonar. Manter anticoagulacao aps o posicionamento do filtro para se

evitarem as complicaes da TVP (a menos que tenha contra-indicacao)

Indicacoes: trombos em territrio ilaco-femoral (discutvel se no houve episodio de TEP
documentado), hemorragia importante durante a anticoagulacao sistmica, TEP
recorrente na vigncia de anticoagulacao plena, TEP de repetio em pacientes com cor
pulmonale, TEP macio com trombo residual nos MMII, ps- embolectomia pulmonar,
forame oval patente e embolia sptica.

Captulo 23 Cirurgia no paciente idoso

Introduo
O aumento da expectativa de vida da populao mundial durante o sculo XX resultou em
aumento relativo e absoluto do nmero de idosos. Alm disso, houve uma diminuio das
mortes por doenas infectocontagiosas e aumento das doenas crnico-degenerativas.
Aspectos marcantes na cirurgia do idoso:
Menor reserva fisiolgica;
Coexistncia de doenas;
Limitaes funcionais decorrentes da idade do da prpria doena;
Aceitao do idoso na famlia e na sociedade;
Conscincia do idoso quanto a si prprio.
Entre as intervenes cirrgicas eletivas, prevalecem no sexo masculino a hernioplastia
inguinal e prostatectomia; no sexo feminino, colecistectomia e operaes ginecolgicas.
Entre as infeces agudas, principalmente na cavidade abdominal, h maior incidncia de
obstruo intestinal. Incidncia de lcera pptica maior em homens; nas mulheres,
destaque para litase biliar e suas complicaes.
Estatuto do idoso regula os direitos assegurados s pessoas com 60 anos ou mais.
Estabelece que o idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa
humana, assegurando-lhe, por lei ou por outros meios, todas as facilidades, para
preservao de sua sade fsica e mental, e seu aperfeioamento moral, intelectual,
espiritual e social, em condies de liberdade e igualdade.
Alteraes fisiolgicas do envelhecimento
De forma geral, ocorre declnio da funo orgnica com a idade, mas ela permanece
adequada para atender demanda metablica de pacientes submetidos a cirurgias
eletivas. No estado de repouso, o declnio funcional no traz conseqncias importantes,
porm quando h estresse adicional, a resposta orgnica ao trauma no to eficaz
quanto em jovens.
A idade sozinha raramente contraindicao para tratamento cirrgico. Fatores de risco
mais importantes so doenas crnicas (HAS, cardiopatia, aterosclerose generalizada),
que so alteraes patolgicas.
- Alteraes cardiovasculares:

Alterao

Efeito

Distensibilidade da aorta e artrias sistmicas

Resposta a catecolaminas

Presso arterial mdia

Massa de ventrculo E

Presso arterial sistlica

Anormalidade de conduo

Arritmias cardacas

O dbito cardaco basal no se altera, mas a menor resposta s catecolaminas faz com
que o idoso fique mais dependente da dilatao ventricular (pr-carga) para aumentar o
DC. Ocorre aumento do volume de ejeo principalmente atravs do maior volume
diastlico final. A dependncia em relao pr-carga diminui a tolerncia para depleo
de volume intravascular e estados hipermetablicos no perioperatrio.
- Alteraes no sistema respiratrio:
Aumento da rigidez da parede torcica;
Aumento do volume residual pulmonar;
Diminuio da capacidade de retrao;
Aumento do volume de fechamento;
Diminuio da funo ciliar;
Cifose torcica acentuada;
Estreitamento das vias areas;
Diminuio da rea de superfcie alveolar e da mobilidade diafragmtica.
Efeitos clnicos dessas alteraes:
Reduo gradativa da presso arterial de oxignio;
Aumento do espao morto;
Diminuio do volume expiratrio e da velocidade de fluxo de ar;
Diminuio dos mecanismos de defesa;
Aumento do risco de atelectasia e pneumonia.
- Alteraes na funo renal:
Perda gradativa do parnquima;
Declnio da funo renal.
Ocorre reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG) em 1ml/min/ano aps os 40 anos,
sem que haja aumento dos nveis sricos de creatinina, j que ocorre perda concomitante

de massa muscular com o avanar da idade. Parmetro para avaliar reduo da funo
renal do idoso clearance de creatinina.
Conseqncias das alteraes renais:
Menor flexibilidade do tbulo para reabsorver/secretar carga de eletrlitos;
Menor capacidade de acidificao renal;
Menor depurao de drogas;
Menor capacidade de concentrao e diluio;
Sistema renina angiotensina pouco responsivo.

Menor capacidade de responder a situaes de contrao de volume.

Rever

dose

aminoglicosdeos,

de

drogas

de

cefalosporinas,

eliminao
tetraciclinas,

principalmente
clonidina,

renal:

metildopa,

penicilinas,
digoxina,

clorpropamida, cimetidina, ltio, procainamida.

Risco aumentado de reteno urinria (devido hiperplasia prosttica e alteraes
neurolgicas) predisposio a ITU e insuficincia renal.
Prevalncia aumentada de incontinncia urinria.
- Alteraes do aparelho digestivo:
Reduo na motilidade, secreo e capacidade de absoro, sem resultar em deficincia
real da funo.
Presbiesfago (disfuno motora esofgica atribuda ao envelhecimento) caracterizada
por defeito no relaxamento do esfncter esofagiano inferior e resposta desorganizada
deglutio maior risco de aspirao e disfagia.
Estmago: menor secreo de cido e pepsina, atrofia da mucosa.
Intestino delgado: progressiva e generalizada reduo da altura das vilosidades mucosas
(reduo da superfcie absortiva) menor aproveitamento de clcio, ferro, gorduras e
carboidratos. Absoro preservada de protenas; trnsito intestinal inalterado.
Clon: atrofia da mucosa, anormalidades morfolgicas das glndulas mucosas, infiltrao
celular da lmina prpria, hipertrofia muscular da mucosa e aumento do tecido conjuntivo
predisposio a constipao intestinal, doena diverticular e formao de fecalomas.
Fgado: grande reserva heptica permite perda mnima da funo heptica. Pode haver
diminuio do fluxo sanguneo heptico medida que a massa hepatocitria relativa
diminui alterao do metabolismo de certas drogas (propranolol, isoproterenol)
eliminadas do plasma durante sua primeira passagem pelo fgado.

Testes de funo heptica permanecem inalterados: bilirrubinas, fosfatase alcalina e

aminotransferases.
Aumento da produo heptica de colesterol com reduo da sntese de cidos biliares,
causando maior saturao da bile e predisposio formao de clculos.
Secreo pancretica exgena minimamente afetada.
- Alteraes endcrinas:
Aumento dos nveis sricos de insulina devido maior resistncia perifrica a esse
hormnio.
Produo inalterada de ACTH, importante na resposta orgnica ao estresse.
Tireide: atrofia progressiva, normalmente com nvel de TSH inalterado e paciente
eutireideo.
Sintomas inespecficos de hipotireoidismo (fadiga, letargia, pele seca, constipao
intestinal) podem ser confundidos com o processo normal de envelhecimento. Diagnstico
deve ser feito por meio de busca ativa laboratorial no pr-operatrio.
Apenas 25% dos idosos apresentam sintomas tpicos de hipertireoidismo, como agitao
e nervosismo. Outros sintomas: depresso, perda de peso, fraqueza muscular,
manifestaes cardiovasculares (fibrilao atrial, bloqueios, insuficincia cardaca).
Diagnstico pela dosagem srica de hormnios tireoidianos e TSH.
Diminuio dos valores absolutos de secreo/excreo de cortisol (inalterados quando
expressos por grama de creatinina).
Diminuio do nvel plasmtico e depurao de aldosterona, alm dos nveis sricos de
renina menor capacidade de resposta restrio de sal e depleo de volume
intravascular.
- Alteraes do sistema nervoso:
Perda progressiva de funes neurolgicas.
Distrbios mais freqentes: alteraes auditivas e visuais, perda de memria e demncia,
incontinncia urinria e fecal. Acentuao dos quadros demenciais e depressivos quando
associados a distrbios hidroeletrolticos e complicaes infecciosas.
Dificuldade de obteno de informaes pelo mdico e difcil entendimento pelo paciente
das orientaes quanto ao pr e ps-operatrio.
Avaliao do paciente idoso
Objetivo: definir a extenso do declnio funcional e identificar doenas coexistentes.
Ajustar o exame clnico para pesquisa de fatores, sinais e sintomas das comorbidades
mais comuns e importantes. Quando identificada doena ou fatores de risco para

determinada doena, deve-se iniciar propedutica avanada.

Presena de comorbidades piora substancialmente o prognstico, mas a idade
cronolgica de importncia relativamente pequena.
Doenas cardiovasculares so as comorbidades mais prevalentes, sendo a principal
causa de complicaes ps-operatrias graves e bito. Intercorrncias pulmonares so
muito comuns. Estratificao de risco baseada nos fatores relacionados ao paciente e tipo
de operao. Avaliao pr-operatria rigorosa deve ser feita em idosos com doena
cardaca conhecida.
Para a maioria dos pacientes, pesquisa da tolerncia a exerccios e de sintomas
cardiorrespiratrios mtodo acurado em predizer as reservas cardaca e pulmonar.
- Avaliao do estado funcional:
Inatividade est associada maior ocorrncia de complicaes ps-operatrias, como
atelectasia, pneumonia, TVP, embolia pulmonar, perda de massa muscular e delirium.
Pesquisar capacidade de realizar atividades do dia a dia (banhar-se, vestir-se, alimentarse, mover-se da cama para a cadeira, ir ao banheiro e ter continncia fecal e urinria).
Incapacidade de aumentar a FC para 99bpm aps 2min de exerccio de bicicleta em
decbito dorsal um indicador til e simples do risco de complicaes cardiopulmonares
e de bito aps operao.
- Avaliao do estado cognitivo:
Delirium

ps-operatrio:

estado

confusional

agudo

associado

aumento

da

morbimortalidade.
Etiologia multifatorial, frequentemente associado demncia, distrbios hidroeletrolticos
e metablicos, doenas pulmonares, hepticas, cardacas, renais e cerebrais, trauma,
dor, estresse, ambiente estranho e isolamento cognitivo.
Demncia: alterao crnica do estado mental de base; fator de risco maior para
ocorrncia de delirium aps procedimento cirrgico.
Devem ser pesquisados: orientao quanto pessoa, tempo e lugar; habilidade de listar
cinco itens (ex: frutas, cidades); lembrar-se de 3 objetos listados previamente aps certo
tempo.
Alteraes do estado mental do idoso geralmente so as manifestaes mais precoces de
complicaes ps-operatrias, demandando propedutica adequada.
- Avaliao do estado nutricional:
Desnutrio fator de risco para pneumonia ps-operatria, cicatrizao deficiente e
outras complicaes.
Causas de m nutrio senil: diminuio do paladar, anorexia psquica, depresso, estado

doloroso crnico, m absoro intestinal, drogas anorexgenas, refeies mal preparadas,

prteses dentrias mal ajustadas, ausncia de dentes, parcos recursos financeiros.
Padres antropomtricos no consideram mudanas estruturais e de composio corporal
da idade avanada, no sendo bons parmetros para medida do estado nutricional.
Albumina

srica

marcador

mais

forte

de

complicaes

ps-operatrias.

Hipoalbuminemia relacionada internao hospitalar prolongada, maior nmero de

reinternaes, aumento da mortalidade; pode levar ao aumento dos nveis sricos de
algumas drogas (quinidina, warfarina, rifampicina, propranolol), aumentando os riscos de
toxicidade.
O ato operatrio no paciente idoso
O ato cirrgico no deve ser indevidamente prolongado. Devem-se considerar alguns
fatores: experincia das equipes cirrgica e anestesiolgica, exigncia de cada afeco e
estgio evolutivo da mesma, caractersticas da indicao cirrgica (urgncia ou eletiva),
condies clnicas do paciente no pr e peroperatrio.
Geralmente o paciente geritrico no tolera interveno cirrgica desnecessria
(inoportuna ou de excessiva gravidade). O maior receio do idoso a possibilidade de dor
fsica, incapacidade profissional e completa dependncia econmica. Dever ser operado
com o objetivo de restituir a qualidade de sobrevida.
Modificaes que podem ser feitas quando as condies para a operao nos so as
ideais:
Desdobramento em dois tempos diferentes;
Simplificao;
Ser menos radical.
Analisar a real necessidade de modificao do procedimento em detrimento da qualidade.
Mortalidade operatria 3 a 10 vezes maior em emergncia, em relao a cirurgias
eletivas, devido menor reserva fisiolgica.
Encaminhamento precoce para controle eletivo de doena tratvel, alto grau de suspeita
em pacientes com dor abdominal e operao precoce so importantes para assegurar
bom prognstico cirrgico e manuteno de boa qualidade de vida para o paciente.
Cuidados ps-operatrios
O paciente idoso deve ser monitorado de forma intensa e eficaz. Admisso em CTI e
monitorizao invasiva devem ser avaliadas de acordo com quantidade e qualidade das
comorbidades, porte do ato anestsico-cirrgico e resposta do paciente ao estresse.

Cuidados:
Monitorizao precoce;
Monitorizao rigorosa;
Avaliao da medicao habitual;
Avaliao da indicao de antibioticoprofilaxia;
Fisioterapia respiratria;
Melhora da funo cardaca;
Cuidados nutricionais;
Avaliao laboratorial rigorosa;
Profilaxia para eventos tromboemblicos.
- Sistema nervoso central:
O cirurgio deve estar atento s repercusses neurolgicas do idoso no ps-operatrio, j
que ele tolera mal a hipoxemia, mudanas pressricas bruscas e distrbios
hidroeletrolticos.
- Sistema cardiovascular:
Efeitos adversos do repouso prolongado e imobilizao, aumentando tendncia a
fenmenos tromboemblicos. Melhor conduta para evitar morbidade decorrente de
vasculopatia fisioterapia com mobilizao precoce. Conteno vascular perifrica com
meias elsticas e uso de anticoagulao profiltica podem ser benficos. Examinar o
sistema vascular superficial diariamente em busca de flebites, isquemias, tromboses.
Iniciar tratamento e afastar fator predisponente diante dos primeiros sinais de complicao
vascular.
Um miocrdio com sofrimento vascular crnico tem maior propenso ao infarto durante a
sobrecarga cirrgica, sendo essa complicao responsvel por nmero significativo de
mortes no ps-operatrio. Destaque tambm para arritmias cardacas, que podem ser de
manifestao atpica. Sempre que possvel, limitar a operao tolerncia cardiovascular
do paciente.
- Sistema respiratrio:
Atelectasias freqentes em operaes torcicas e abdominais, principalmente em
pacientes acamados.
Iniciar otimizao do aparelho respiratrio se o paciente for enfisematoso por tabagismo,
apresentar pneumoconiose ou asma.
Hidratao adequada no ps-operatrio para auxiliar na mobilizao de secrees
broncopulmonares.
Fisioterapia respiratria e mobilizao precoce como preveno de complicaes

respiratrias.
- Aparelho digestivo:
Complicaes abdominais podem no ser evidentes ou acompanhadas de sinais e
sintomas tpicos. O idoso pode no apresentar manifestao abdominal inicial mesmo em
vigncia de abdome agudo decorrente de fstula.
Fazer investigao mais apurada do abdome se o doente estiver aptico e apresentar
distrbios hidroeletrolticos.
Indicada reviso de cavidade abdominal no caso de manuteno de m evoluo clnica
ps-operatria por vrias horas.
Ato cirrgico e estresse orgnico por ele desencadeado podem causar leso aguda de
mucosa gastroduodenal manter medicao inibidora da acidez gstrica (embora pH
gstrico persistentemente elevado predisponha colonizao por bactrias Gram
negativas e conseqente pneumonia).
- Sistema geniturinrio:
Avaliao obrigatria do volume e aspecto do fluxo urinrio. Dbito urinrio mnimo de
1ml/Kg/h. O ideal obter urina miccional, o que pode ser dificultado nos pacientes com
confuso mental ou distrbios miccionais (reteno ou incontinncia urinria). Esses
distrbios so agravados por afeces prostticas e operaes sobre esse rgo.
Paciente acamado, com dor e logo aps trauma operatrio, ou quando submetido a
bloqueio anestsico raquidiano, pode apresentar dificuldade miccional.
Em grande nmero de casos, consegue-se diurese satisfatria elevando-se a cabeceira
da cama ou retirando-se o paciente do leito e isolando-o temporariamente, sob ao de
analgesia eficaz.
- Aparelho locomotor:
Osteoporose e hipotrofia muscular acentuam-se com a idade e tempo de internao
hospitalar, principalmente em mulheres. Evitar manobras bruscas ou grosseiras, que
possam evitar luxaes ou fraturas (mais comuns em casos de diminuio do nvel de
conscincia).
Aumento do risco de quedas em decorrncia de estados psicticos, alteraes do
equilbrio, lipotimias conseqentes a distrbios neurolgicos, cardiovasculares ou
metablicos, baixa acuidade visual, arritmias cardacas, fraqueza muscular e efeito de
medicamentos.
lceras de decbito decorrentes de mobilizao prolongada, com probabilidade de
infeco, mais graves em pacientes diabticos ou com vasculopatias. Podem ser evitadas

com proteo da pele e mudana contnua de decbito.

Cap 24: CIRURGIA NA PACIENTE GRVIDA

INTRODUO
- Aspectos a serem considerados na abordagem da paciente grvida com suspeita de
afeco cirrgica:
as alteraes antomo fisiolgicas que ocorrem durante a gravidez originam sinais
e sintomas que se confundem com manifestaes de vrias doenas cirrgicas,
podendo tornar o diagnostico dessas doenas mais complexo
a propedutica nesses casos frequentemente limitada pelos riscos potenciais de
alguns exames complementares (radiolgicos, etc.) para o feto
procedimento anestsicos e cirrgicos devem ser realizados de forma a minimizar
a agresso ao feto, mantendo adequadas a oxigenao materna e a perfuso
tero- placentria
o uso de drogas (analgsicos, antibiticos, anestsicos, etc.) deve ser criterioso
a monitorizao fetal importante para detectar e controlar as repercusses da
doena e do tratamento cirrgico
o segundo trimestre de gestao o perodo mai seguro para a realizao de
operaes
a realizao de operaes de urgncia no deve ser postergada (a doena que
motiva o tratamento cirrgico geralmente constitui risco maior para o feto que a
prpria operao
ALTERAES ANATOMOFISIOLGICAS DA GRAVIDEZ
1- ALTERAES CARDIOVASCULARES
- Aumento do dbito cardaco 30 a 50% principalmente durante o primeiro trimestre
- FC: aumenta de 10-15vezes por minuto
- Volume sistlico: eleva 25-30%
- Resistncia vascular sistmica reduo
- Presso arterial sistlica diminui 5 a 10mmHg
- Presso arterial diastlica diminui 10 a 20mmHg
- Volume sanguneo:

aumenta de 30-50% (sinais de hipovolemia taquicardia e

hipotenso- so detectados apenas tardiamente

- Sinais clnicos que simulam IC so comuns na paciente grvida saudvel: 3 bulha,

sopro sistlico de ejeo, edema de MMII, assim como alteraes radiolgicas (aumento
do risco cardiotorcico, aumento da trama vascular pulmonar, etc.)
2- ALTERAES RESPIRATRIAS
- Aumento progressivo do volume minuto (30 a 40%)
- Diminuio do volume expiratrio residual e da capacidade residual funcional
- 1 trimestre: hiperventilao fisiolgica (reduo da PCO2)= alcalose respiratria
otimizam trocas gasosas entre me e feto (ao da progesterona)
- Alcalose respiratria compensada pela excreo renal de bicarbonato
3- ALTERAES HEMATOLGICAS
- Sntese de fatores de coagulao est alterada durante a gravidez trombose ou
tromblise
- Estado de hipercoagulubilidade+ compresso da v. cava inferior pelo tero = favorece
ocorrncia de trombose venosa profunda
- Aumento do hematcrito 20-30% inferior ao aumento do volume sanguneo anemia
fisiolgica
- Contagem de leuccito: 10.000 a 14.000 cel/mm
- Plaquetas: queda moderada, mas dentro dos limites de normalidade
4- ALTERAES DIGESTIVAS
- Diminuio do tnus do esfncter esofgico inferior favorece a ocorrncia de RGE
queixa pirose
- Nuseas e vmito afetam mais de 50% das grvidas
- Diminuio da motilidade gastrointestinal, com aumento proporcional do tempo de
trnsito intestinal
- Aumento da reabsoro de gua no clon constipao intestinal
- Alterao da motilidade da vescula biliar predispe a estase e formao do barro
biliar
- FA eleva-se at 2x e aminotransferases e bilirrubinas permanecem inalteradas
5- ALTERAES UROLGICAS
- O aumento do dbito cardaco incrementa o fluxo sanguneo renal, o ritmo de filtrao
glomerular e o clearance de creatinina
- Diminui os nveis de uria (<15mg/dL) e de creatinina (<0,9mg/dL)

- Dilatao do sistema coletor (pelve renal e ureteres) e estase urinria mais

susceptvel a infeco urinria alta
CUIDADOS GERAIS
PROPEDUTICA
- Utilizao de exames radiolgicos deve ser criteriosa minimizar exposio fetal
(principalmente at a 25 semana)
- Ultra-sonografia diagnstica considerada segura durante a gestao
CUIDADOS PR OPERATRIOS
- Operaes eletivas devem ser feitas preferencialmente no segundo trimestre menor
risco de abortamento, ao baixo ndice de trabalho de parto prematuro e menor
possibilidade de efeitos teratognicos
- Profilaxia da trombose venosa profunda deve ser feita com heparina subcutnea.
Dispositivos de compresso pneumtica dos MMII devem ser utilizados no peroperatrio e
nas fases iniciais do ps operatrio (acamada). A deambulao precoce recomendvel.
- Antibiticos: deve se priorizar o uso de penicilinas e cefalosporinas, que so mais
seguros. Aminoglicosdeos tem uso limitado ototxico e nefrotxico para me e feto
ANESTESIA
- Aspectos que devem ser destacados:
Risco aumentado de aspirao durante a induo devido diminuio da presso
do esfncter esofgico inferior e ao retardo do esvaziamento gstrico
Tendncia hipoxemia durante os procedimentos de ventilao e intubao
orotraqueal
Diminuio da necessidade de anestsicos e maior propenso intoxicao por
essas drogas
Induo e despertar da anestesia mais rpidos
- A teratogenicidade dos agentes anestsicos no foi comprovada em seres humanos
- A manuteno da oxigenao fetal requer os seguintes cuidados:
Oxigenao materna adequada utiliza-se oxignio suplementar no intuito de
manter a saturao da hemoglobina em 100%
Ventilao adequada manuteno do pH e da pCO2 fisiolgicos ( a hipercapnia
materna pode determinar acidose fetal)
Manuteno do fluxo sanguneo uterino a ocorrncia de hipotenso supina
durante

a anestesia deve ser imediatamente tratada com reposio volmica

rigorosa, drogas vasoativas (quando necessrias) e posicionamento da paciente

em decbito lateral esquerdo (para evitar compresso da aorta e da veia cava
inferior pelo tero)
MONITORIZAO FETAL
- Recomenda-se a monitorizao dos batimentos cardacos fetais durante operaes
maternas sempre que possveis
- Variaes fidedignas da FC fetal surgem a partir da 26 semana aproximadamente, e
constituem sinal fidedigno da oxigenao adequada, a partir desta fase da gestao
PRINCIPAIS INDICAES CIRRGICAS NA GRAVIDEZ
1- ABDOME AGUDO
- Na vigncia de abdome agudo, os sinais usuais esto geralmente presentes na paciente
grvida. No entanto, a compresso de rgos intra-peritoneais e a distenso da parede
abdominal pelo tero gravdico tendem a alterar os pontos de sensibilidade dolorosa e a
resposta irritao peritoneal.
- Recomendaes referentes realizao de laparoscopia na gravidez incluem:
monitorizao estrita da pCO2 materna no peroperatrio para deteco precoce de
hipercapnia e embolia gasosa; realizao do pneumo peritnio por tcnica aberta para
minimizar os riscos de leso uterina; inclinao da mesa cirrgica para a esquerda de
forma a minimizar a compresso da veia cava inferior pelo tero; manuteno do
pneumoperitnio como presses baixas de CO2 (8 a 12 mmHg), utilizao de stios
alternativos para introduo do trocartes.
A- APENDICITE AGUDA
- Doena gastrointestinal de tratamento cirrgico mais comum na gravidez
- Sinais e sintomas semelhantes ( anorexia, nuseas e vmitos, dor epigstrica ou
periumbilical com posterior localizao na fossa ilaca direita, febre) a partir do segundo
trimestre, localizao varivel.
- Presena de leucocitose moderada (j comum na gravidez). Presena de mais de 80%
de neutrfilo favorece o diagnstico.
- Ultra-som tem grande valor no 1 trimestre. Nas fases mais avanadas, utiliza-se TC.
- Diagnstico diferencial: gravidez ectpica, doena inflamatria plvica, pielonefrite
aguda e colecistite aguda
- Apendicectomia no deve ser postergada em nenhuma fase da gravidez

B- COLECISTOLITASE
- Detectada em cerca de 3% das grvidas, mas maioria permanece assintomtica durante
a gestao
- Manifestao clnica (quando presentes): dor em clica intensa, de incio sbito,
localizada no quadrante superior direito e/ou no epigstrico, dor contnua, sinal de
Murphy, febre e leucocitose nos casos de colecistite aguda).
- Ultrassonografia o padro ouro para confirmao
- Diagnstico diferencial: sndrome HELLP (pr eclampsia, hemlise, aumento das
enzimas hepticas e plaquetopenia)
- A colescistectomia deve ser realizada precocemente nos casos de recorrncia de clicas
biliares, colecistite aguda, litase da via biliar principal ou pancreatite aguda biliar
abordagem laparoscpica bem- sucedida na maioria das vezes (especialmente nos 2
primeiros trimestres)
- Mortalidade fetal aumenta nos casos de atraso no tratamento, infeco associada e na
vigncia de pancreatite aguda
C- OBSTRUO INTESTINAL
- Mais freqente nos dois primeiros trimestres, causada na maioria das vezes por
aderncias intra-cavitrias
- Quadro clnico (semelhante a no grvida): dor abdominal tipo clica, vmitos, distenso
abdominal, parada de eliminao de fezes e flatos
- Rx simples de abdome confirma o diagnstico
- Tratamento inicial: reposio hidroeletroltica e cateterismo nasogstrico.
- Persistncia do quadro e/ou o surgimento de sinais sugestivos de isquemia ou
perfurao intestinal determinam a abordagem cirrgica
- Mortalidade fetal elevada (40%) relacionada ao retardo do tratamento e a ocorrncia de
complicaes
D- PSEUDO OBSTRUO COLNICA (SINDROME DE OGILVIE)
- Sind. de Ogilvie: distenso gasosa macia do clon na ausncia de obstruo mecnica
(mais comum no puerprio)
- Quadro clnico: nuseas, distenso abdominal e parada da eliminao de fezes e flatos.
- Rx simples de abdome confirma o diagnostico
- Complicaes:

isquemia e perfurao, que ocorre geralmente na regio cecal e

determina aumento expressivo na mortalidade (at 70%)

-

Tratamento:

descompresso

colnica

colonoscopia

ou

anticolinestersico

(neostigmina). Abordagem operatria somente em caso de insucesso do tratamento

conservador
E- ANEURISMA DE ARTRIA ESPLNICA
- Quatro vezes mais comuns em mulheres (maioria multparas) alteraes da parede
arterial secundria ao dos hormnios reprodutivos femininos
- 25% dos casos de ruptura ocorrem durante a gravidez mortalidade fetal e materna
ultrapassa 70% nessa situao
- Tratamento: reposio volmica e transfuso de hemoderivados. Cirurgia: exciso do
aneurisma associado ou no esplenectomia, excluso do aneurisma ou embolizao
por meio de angiografia.
F- RUPTURA HEPATICA ESPONTNEA
- Complicao rara e frequentemente letal na gravidez. 90% dos casos associados a pr
eclampsia e sndrome de HELLP. HAS constitui fator de risco. Geralmente em mulheres
idosas, multparas, durante o terceiro trimestre ou na gestao a termo
- Quadro clnico: dor localizada no quadrante superior direito do abdome ou epigstico
que irradia para o ombro direito, alm de hipersensibilidade a palpao local
- US: revela o hematoma subcapsular e til no diagnstico diferencial com
colecistolitase sintomtica
-

Laboratoriais:

aumento

discreto

de

aminotransferases,

hiperbilirrubinemia,

trombocitopenia, diminuio do hematcrito e alteraes da coagulao.

- Tratamento: Assintomtico- repouso, correo dos distrbios de coagulao e controle
de doenas concomitantes (HAS, pr eclampsia, etc). Sintomtico cesariana e
tamponamento do hematoma.
- Complicaes: ruptura heptica elevado ndice de mortalidade materno-fetal (acima de
50%) tratamento cirurgico
G- DOENA INFLAMATORIA INTESTINAL
- A gravidez no costuma alterar de forma significava o curso das afeces que
geralmente podem ser controladas clinicamente durante esse perodo
- Abordagem cirrgica indicado nos casos de falncia do tratamento clinico ou
surgimento de complicaes (megaclon txico, perfurao colnica, obstruo intestinal

ou hemorragia digestiva baixa)

H- GRAVIDEZ ECTPICA
- A gravidez ectpica definida como qualquer gestao que se desenvolva fora da
cavidade endometrial.
- Principal causa de bito materno no primeiro trimestre de gravidez.
- Fatores de risco: histria de doena inflamatria plvica ou infertilidade, operao
tubria prvia, tabagismo, uso de DIU, gravidez ectpica prvia, etc.
- Quadro clnico: atraso menstrual e hemorragia uterina anormal, alm de dor localizada
no andar inferior do abdome. Rota: abdome agudo hemorrgico, frequentemente com
repercusso hemodinmica.
- Diagnstico: dosagem de beta-HCG (nveis elevados), US endovaginal.
- Casos de gravidez ectpica no rota possvel a preservao da tuba uterina.
- Tratamento: metrotexato desde que a paciente preencha critrios (saco gestacional com
menos de 3 a 4 cm de dimetro, ausncia de doena heptica ou renal, ausncia de
coagulopatias, etc.) ou salpingostomia.
I- ABDOME AGUDO TRAUMTICO
- Em algumas pacientes com abdome acudo, torna-se imperativa a realizao de
cesariana de urgncia. Indicaes:
Como medida para evitar morte fetal nas grvidas com feto vivel (caso de sepse
materna grave, hemorragias vultosas de difcil controle, neoplasias complicadas
por perfurao, obstruo, etc.)
Em gestaes avanadas, principalmente quando o volume uterino dificultar a
abordagem cirrgica
Nas leses traumticas do tero com feto vivel para tratamento de eventuais
ferimentos do concepto.
*realizao de cesariana de emergncia aps a 26 semana de gestao, quando os
batimentos fetais esto presentes sobrevida do feto em 75% dos casos.
2- NEOPLASIAS
A- NEOPLASIAS GASTROINTESTINAIS
- Cncer gstrico e o cncer colorretal so as neoplasias gastrointestinais mais
freqentes na gravidez. Diagnstico precoce prejudicado pela superposio de
alteraes da prpria gravidez (nuseas, vmitos, pirose disfagia discreta,

constipao, diarria, fezes escuras pelo uso de suplementao oral de ferro, anemia,
etc.)
- cncer gstrico tratamento cirrgico habitual (leses avanadas na poca do
diagnstico, sobrevida inferior da populao geral)
- tumores colorretais: primeira metade da gestao resseco / segunda metade
aguardar que o feto esteja vivel (parto e tratamento cirrgico)
- quimioterapia deve ser iniciada apena no segundo trimestre no intuito de no
prejudicar o feto
B- CNCER DE MAMA
- diagnostico durante a gravidez representa 3% de todos os casos da doena
- diagnstico muitas vezes tardio (estdio avanado), devido as mudanas do tecido
mamrio caractersticas do perodo gestacional.
- radioterapia contra-indicada devidos as altas doses de radiao utilizada. A
quimioterapia deve ser postergada at o segundo trimestre, evitando-se o uso de antimetablitos (metotrexato e fluorouracil)
- mastectomia pode ser realizada com segurana durante a gestao.
- o trmino da gravidez no modifica a histria natural da doena
C- MASSAS ANEXIAIS
- recomenda-se a conduta expectante para massas anexiais identificadas no primeiro
trimestre. Leses csticas podem apresentar resoluo espontnea no decorrer desse
perodo gestacional.
- tores anexiais constituem a principal indicao de tratamento cirrgico nesses
casos.
3- HEMORRAGIA PS PARTO
- complicao que ocorre em cerca de 5% dos partos vaginais e 6,4% das cesarianas.
- hemorragia precoce: secundria a atonia uterina, laceraes vaginais ou cervicais,
separao anmala da placenta, ruptura ou inverso uterina, etc.

Atonia uterina: principal causa de hemorragia ps-parto (70-90% dos casos).

No ocorre a contrao do tero aps a exteriorizao da placenta (assim no
ocorre a compresso das arterolas espiraladas da parede uterina). Fatores de
risco: distenso excessiva do tero (gestaes mltiplas, macrossomia fetal,
polidrmnio), uso de oxitocina, trabalho de parto curto ou prolongado, grande

multiparidade, etc. Diagnstico: palpao (consistncia amolecida) e excluso

de outras causas. Tratamento: massagem uterina bimanual e uso de oxitocina
(estimula contrao). Em casos de insucesso no tratamento conservador, deve
ser feita re-explorao da cavidade uterina e procura de eventuais laceraes
do rgo. A abordagem cirrgica consiste na desvascularizao uterina,
procedimento de execuo simples, com alta eficcia.
- hemorragia tardia: relacionada infeco, reteno de fragmentos placentrios ou
coagulopatias.

Cap 25: Cirurgia no paciente em uso de drogas

O manuseio do paciente cirrgico em uso de drogas pode requerer interrupo do uso,
ajuste de dose, mudana da via de administrao, alm de substituio de drogas por
similares ou por drogas de outro grupo farmacolgico.
No ps operatrio, a resposta orgnica ao trauma responsvel pela ativao do sistema
nervoso simptico e por alteraes endcrinas. Ocorre aumento da secreo de
aldosterona,

vasopressina,

adrecorticotrpicos,

corticosterides

hormnio

do

crescimento; diminuio dos hormnios tireoidianos, aumento da resistncia perifrica

insulina, alteraes na homeostase, funo renal, perfuso e

oxigenao teciduais,

concentrao das protenas plasmticas e equilbrio hidroeletroltico e acido bsico.Todos

estes eventos podem interferir na absoro, no transporte, na concentrao plasmtica e
na ao de diversas drogas.
Interao de drogas
A interao pode ser:
*farmacocintica: -aumento de absoro ou diminuio desta (o que mais comum)
-Alterao da distribuio Ex: AINE se liga muito a protenas
plasmticas, aumentando o efeito de outras drogas (que esto sob a forma livre).
- Alterao no metabolismo:drogas indutoras de enzimas hepticas
aumentam o metabolismo (ex; barbitricos aumentam metabolismo do warfarin) e drogas
inibidoras do P450 diminuem o metabolismo (ex: cimeditina diminui metabolismo do
warfarin)
* farmacodinmica: as interaes farmacodinmicas esto relacionadas com efeito
sinrgico (ex: heparina e warfarin), efeito antagnico (ex: naloxona e opiides) ou indireto
(ex: diurtico pode causar hipopotassimia que causa intoxicao por digitlico).
Interao durante a anestesia
As principais alteraes so aumento do efeito sedativo dos anestsicos, potencializao
do bloqueio neuromuscular ou instabilidade cardiovascular.
Fenotiazina

potencializam efeito depressor dos

anestsicos
Anti-histamnico
Benzodiazepnicos

sobre o SNC

Aminoglicosdeos

Aumentam o efeito do bloqueio

neuromuscular
Clindamicina
Polimixina
Ciclofosfamida
Outros
Anti-hipertensivos
ADT

bloqueio simptico durante a anestesia,

levando a
Fenotiazinas

hipotenso e bradicardia

Betabloqueadores
Drogas especficas
Cardiovasculares
Manter o uso at a manh do dia da operao e reinici-lo assim que a alimentao por
via oral for possvel. Medicamentos de ao prolongada, como digoxina e amiodarona,
podem ser interrompidos logo antes da cirurgia e reiniciados junto com alimentao. Se
jejum for prolongado, utilizar mesma droga por outra via, ou classe de droga diferente.
Anti-hipertensivos
A maioria deve ser mantido ate a manh do dia da operao. Existe risco de reaes
adversas decorrentes da interao de anti-hipertensivos com drogas utilizadas durante a
anestesia. Deste modo, elevaes moderadas da PA so aceitas no perioperatrio.
Diurticos
Podem causar distrbios hidroeletrolticos: hiponatremia, hipercalemia e hipocalemia
(mais comum). Pacientes que alm de diurtico fazem uso de digitlicos, podem ter risco
de intoxicao digitlica. Espironolactona e outros retentores de K podem causar
hiperpotassemia, que pode ter conseqncia grave principalmente na presena de
insuficincia renal. No necessrio interromper o uso de diurticos no perioperatorio,
mas importante monitorar os nveis sricos de Na, K e Cl. A hipocalemia pode
potencializar o efeito dos betabloqueadores neuromusculares no despolarizantes(ex ;
pancuronio), acentuar o efeito arritmognico de diversas drogas e causar leo funcional,
com diminuio da absoro de drogas administradas via oral.

Bloqueadores beta adrenrgicos

A interrupo pr operatria de betabloqueadores, indicados para tratamento de doenas
cardiovasculares, est associada com ocorrncia perioperatria de taquicardia, cefalia,
nuseas, isquemia e IAM, hipertermia maligna e morte sbita. Geralmente o inicio dos
sintomas ocorre 72 horas aps a interrupo do uso, com resoluo rpida, logo aps
reintroduo dos betablocks por via oral ou endovenosa ( propranolol e esmolol). So
capazes de prevenir ocorrncia perioperatria de IAM em hipertensos sem tratamento e
me pacientes de risco para o desenvolvimento de doena cardiovascular, mesmo quando
administrados em dose nica pr-operatria.
Bloqueadores dos canais de clcio
Produzem vasodilatao perifrica e reduzem a resistncia vascular sistmica e a PA.
Possuem efeito cronotrpico e inotrpico negativos. No h evidencias de que aumentam
o risco anestsico-cirurgico em pacientes sem doena cardiovascular. recomendada a
manuteno pr-operatria para pacientes com funo cardaca normal ou levemente
diminuda e cautela para pacientes com disfuno ventricular, definida por frao de
ejeo ventricular abaixo de 40%.
IECA e bloqueadores do receptor de angiotensina 2
Associados com a ocorrncia de hipotenso arterial na induo anestsica. A
recomendao atual de interromper o uso desses medicamentos pelo menos 24 horas
antes da induo anestsica. Como alguns IECA tem ao prolongada (maior q 24 horas),
mais prudente interromper o uso por pelo menos um intervalo de dose antes da
operao (ex: enalapril de 24/24 hrs, deve ser utilizado at 48 hrs antes da operao).
Agonistas alfa-adrenrgicos
Estimulam receptores alfa-adrenrgicos no SNC, reduzindo a descarga simptica
perifrica. Esto associados com hipertenso rebote aps interrupo abrupta do uso.
Pacientes em uso crnico de clonidina devem ter esse medicamento substitudo por
drogas endovenosas, como propranolol. Outra opo o uso de clonidina na forma de
adesivos (colocar 3 dias antes da cirurgia e ir diminuindo a dose oral).
Antiarrtmicos
O uso est associado com diversos efeitos colaterais e interaes medicamentosas.
Entretanto, sua interrupo pode levar a arritmias graves e as vezes fatais. Como regra
geral, o uso deve ser mantido ate o dia da operao e reiniciado o mais cedo possvel no
ps-operatrio.
Digitlicos
Devem ser mantidos no perioperatrio. Como tm ao prolongada, podem ser

interrompidos no pr-operatrio imediato e reiniciados assim que a alimentao via oral

for possvel. Se o perodo de jejum PO for prolongado, pode ser utilizada digoxina por via
endovenosa. Anticidos, colestiramina, metoclopramida e sulfasalazina diminuem a
absoro, aumentando o risco de insuficincia cardaca ou arritmias supraventriculares.
Estas tambm podem ser desencadeadas por distrbios hidroeletrolticos. Amiodarona,
nifedipina, quinidina, verapamil, e espironolactona, aumentam a concentrao srica de
digoxina com risco de intoxicao digitlica.
Bloqueadores dos canais de sdio (classe I)
Procainamida endovenosa pode ser utilizada quando a manuteno perioperatoria foi
necessria.
Bloqueadores dos canais de potssio (classe 3)
Considerando que a interrupo do uso da amiodarona pode desencadear arritmias
potencialmente letais,a tendncia atual de no interromper o uso, especialmente se a
indicao for para tratamento de arritmias potencialmente letais. O uso crnico da
amiodarona est relacionado com fibrose pulmonar, que pode ser agravada pela
anestesia geral. Sempre que possvel, deve-se preferir anestesia regional para os
usurios desse medicamento.
Nitratos
A substituio por adesivos transdrmicos no peroperatorio no indicada devido a
absoro errtica. O recomendado utilizar nitroglicerina endovenosa nos casos graves
ou quando se detectarem alteraes sugestivas de isquemia no ECG.
Anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios
Os anticoagulantes interferem na formao do cogulo de fibrina enquanto os
antiagregantes plaquetrios inibem a agregao das plaquetas. O uso desses
medicamentos est relacionado a maior risco de sangramento no per e ps operatrio. A
interrupo est relacionada a maior incidncia de eventos tromboemblicos. Podem ser
reintroduzidos precocemente no PO, junto com realimentao, se os pacientes estiverem
estveis e sem sinais de sangramento ou desidratao.
Anticoagulantes
Warfarin: interromper 5 dias antes, possibilitando a reduo do RNI para 1,5 at o dia da
operao. Reverso de seu efeito: uso de vitamina k. Pacientes de alto risco para evento
tromboemblico, devem usar heparina entre a interrupo do warfarin e o dia da operao
(teraputica de ponte).
Heparina no-fracionada: droga de eleio para a anticoagulao pr-operatria devido
meia vida curta, entre 1 a 2 horas. Quando usada como teraputica de ponte, requer

monitorizao contnua, atravs do PPTa, uqe deve ser mantido entre 1,5 e 2,5 vezes o
valor do controle. Neutralizar seu efeito: protamina. Se o paciente for de alto risco para
evento tromboemblico, reiniciar a heparina no fracionada via endovenosa no mnimo 12
horas aps o procedimento cirrgico, se no houver sinal de sangramento.
Heparina de baixo peso molecular:

facilidade de administrao, via subcutnea,

permitindo uso domiciliar. Por causa da meia vida maior que da hepraina no fracionada,
devem ser suspensas pelo menos 12 horas (se uso profiltico) a 24 horas (se uso
teraputico), antes da operao. Quando utilizadas como teraputica de ponte,

so

iniciadas no dia seguinte da interrupo do warfarin, via subcutnea. O uso deve ser
interrompido 24 horas antes e reiniciado 12 horas aps o procedimento cirrgico, junto
com warfarin oral na dose habitual. Devem ser mantidas at o warfarin atingir nvel
anticoagulante teraputico (RNI entre 2 e 3).
Antiagregantes plaquetrios
AAS: como a renovao das plaquetas circulantes demora de sete a dez dias, a
recomendao de interromper o uso sete a dez dias antes da operao.
AINE: os de meia vida curta (indometacina, diclofenaco, ibuprofeno e cetoprofeno devem
ser suspensos 24 horas antes da cirurgia. Ao de meia vida longa (naproxeno) devem ser
suspensos 72 horas antes. Os inibidores especficos da Cox 2 tem efeito mnimo na
agregao plaquetria e no interferem na coagulao. Entretanto, devem ser suspensos
dois a trs dias antes da cirurgia por causa dos efeitos deletrios sobre a funo renal.
Outros: clopidogrel: suspender dez dias antes. Dipiridamol: 24 horas antes.
Drogas neurolgicas e psiquitricas
A interrupo da maioria das drogas pode causar sndrome da abstinncia.
Antiparkinsonianos
Devem ser utilizadas ate a manha da operao e reiniciada no ps-operatrio assim que
possvel. Embora a carbidopa/levodopa possa interagir com anestsicos e causar
arritmias cardacas, os benefcios de manter o uso suplantam os riscos.
Anticonvulsivantes
Fenitona, carbamazepina, acido valproico, clanazepam, fenobarbital, primidona, so
amplamente utilizados. Devem ser mantidos no perioperatorio devido ao risco de
convulso com a interrupo do uso. Como so depressores o SNC, potencializam os
efeitos depressores dos anestsicos, sendo necessria a diminuio da dose de
anestsico durante a operao.
Antidepressivos
Os antidepressivos tricclicos aumentam a concentrao sinptica de norepinefrina e/ou

serotonina. Possuem efeitos colaterais anticolinrgicos e cardacos, podem ter interao

medicamentosa com anestsicos e, raramente,desencadear arritmias cardacas. Alguns
autores recomendam interrupo do uso antes da operao, mas como eles tem meia
vida longa, essa conduta difcil de ser adotada. A recomendao de que o uso deve
ser mantido at a operao e que sejam tomados todos os cuidados para evitar e/ou
tratar efeitos adversos. IMAO produzem interaes com simpaticomimticos graves e
potencialmente fatais. Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina tem a
interrupo do uso relacionada com sndrome de abstinncia, caracterizada por vmitos,
fadiga irritabilidade etc... como no existem interaes especificas dessas drogas com
anestsicos, elas so consideradas seguras e prudente manter o uso no perioperatrio.
Se for suspenso, o reinicio deve ser progressivo.
Antipsicticos
Haloperidol, clorpromazina, flufenazina, risperidona. Os principais efeitos

colaterais

incluem sedao, depresso, distonia e hipotenso arterial. Podem exacerbar a

depresso do SNC causada por barbitricos e narcticos. A recomendao de que o
uso seja mantido no perioperatrio, sempre que possvel. O ltio pode prolongar o efeito
dos relaxantes musculares despolarizantes e no-despolarizantes.

Os distrbios

hidroeletrolticos , comuns no perioperatorio, podem levar a intoxicao por ltio. A

recomendao manter o uso do ltio no perioperatorio, tendo o cuidado de verificar o
nvel srico para evitar intoxicao.
Drogas endcrinas
Corticosterides
Adrenal: produz de 25 a 30mg de cortisol por dia. Sob estresse cirrgico aumenta para
200 a 500mg por dia. A produo volta a nveis fisiolgicos cerca de 3 dias aps a
cirurgia. O uso de corsticosterides em dose maior que 10 a 20mg/dia de prednisona, por
5 ou 7 dias est associado ao risco de supresso do eixo hipotalmico-pituitri0-adrenal
que pode persistir at um ano aps. Em casos de grande estresse (cirurgia de grande
porte, anestesia geral) est indicada suplementao com corticosteride exgeno para
evitar insuficincia adrenal. Geralmente se usa 100mg de hidrocortisona de 8 em 8 horas
no dia da cirurgia, iniciando-se no pr-operatrio imediato. A partir do primeiro dia de ps
operatrio reduz-se a dose em 50% por dia, at ser suspensa por volta do quarto dia.
Para procedimentos menores, a dose de 50 a 100mg de hidrocortisona, com repetio
de 6 a 8 horas aps a cirurgia, sendo isso suficiente.o uso de hidrocortisona em
diabticos exige cuidados, devido seu efeito hiperglicemiante.
Tireoidianas

Pacientes com hipotireoidismo controlado devem fazer uso da medicao na dose usual
ate o dia da operao e reinici-la com a realimentao. Se for jejum prolongado, usar Ltiroxina endovenosa, se necessrio. Hipotireoidismo grave necessita de correo. No
caso de cirurgia de emergncia, pode-se usar bollus de infuso lenta de 200 a 500
microgramas de L-tiroxina, seguida de 50 a 100 microgramas de L-tiroxina por dia,
associada com hidrocortisona, para prevenir insuficincia adrenal. Em pacientes com
hipertireoidismo no controlado que necessitam de cirurgia de emergncia, devem ser
tomadas medidas para evitar crise tireotxica no perioperatrio.
Insulina e hipoglicemiantes orais
Pacientes bem controlados com dieta: na maioria das vezes no necessitam de insulina
no perioperatrio. Glicemia capilar pr operatria e a cada uma ou duas horas durante a
cirurgia, com administrao de insulina regular, se necessrio.
Pacientes controlados com hipoglicemiantes orais: manter o uso ate a vspera e
interromper no dia da cirurgia. Controle glicmico com glicemia capilar a cada duas horas
e insulina regular se necessrio. Metformina e clorpropamida devem ser interrompidas um
a dois dias antes e reiniciada dois a trs dias depois (se no houver sinal de disfuno
renal e a alimentao por via oral for possvel). Metformina est relacionada com acidose
ltica. Se estes pacientes no estiverem controlados e a cirurgia for de grande porte:
infuso de insulina, glicose e K.
Pacientes em uso de insulina: se for procedimento cirrgico menor (endoscopia, cirurgia
ambulatorial...) que iro se alimentar pouco tempo depois da cirurgia, podem receber
a 2/3 da dose de insulina na manh do procedimento. Controle capilar durante e insulina
regular se necessrio. Deve-se administrar soluo de glicose a 5% no perioperatrio
para evitar hpoglicemia. Procedimento de grande porte: no usar insulina no dia da
operao. Controle no perioperatrio feito com glicemia capilar de hora em hora.
Administrar soluo com insulina, glicose e K. na presena de hipercalemia ou
insuficincia renal, no adicionar K. a dose de insulina deve ser ajustada a cada
momento, de acordo com a resposta individual agresso cirrgica, a fim de manter a
glicemia entre 100 e 200mg%. Esquema: duas bombas de infuso, sendo uma com 500
mL de soro glicosado a 5% e 10mEq de K a 100mL/hora (corresponde a 5g de
glicose/hora). Na outra bomba, 100mL de soro fisiolgico a 0,9% e 100U de insulina
regular a 1mL/hora (corresponde a 1U/hora). Deste modo a relao glicose:insulina fica
5:1. Duas bombas tem a vantagem de no precisar de fazer nova soluo se for
necessrio mudar a proporo entre glicose e insulina. Mas caso corram com velocidade
diferente, podem levar a hipo ou hiperglicemia. Soluo preparada em uma s bomba

mais segura (soro glicosado 5% 500mL + insulina regular 5U + cloreto de K 10mEq na

velocidade de 100ml/hora, que corresponde a 1U de insulina a cada hora). Controle
glicmico ps operatrio deve ser feito com insulina regular subcutnea a cada seis
horas de acordo com a glicemia, at que o paciente reinicie a alimentao e
hipoglicemiante oral ou insulina de longa durao.
Estrgenos
Pacientes em uso de estrgeno possuem maior risco de evento tromboemblico. No
h consenso de quando interromper, sendo que alguns autores sugerem um ms antes,
quando forem cirurgias de alto risco tromboemblico.
Antimicrobianos
Aminoglicosdeos podem prolongar efeito dos bloqueadores neuromusculares. Pode
ocorrer reao semelhante com polimixina, tetraciclina, lincomicina e clindamicina.
Drogas naturais
Os principais fatores de risco perioperatrio relacionados com o uso de ervas medicinais
so cardiovasculares, alterao na coagulao sangunea e sedao. A recomendao
interromper o uso de ervas medicinais por pelo menos duas semanas antes das
operaes eletivas.
Concluso

Cap 26 CIRURGIA NO PACIENTE ALCOOLISTA

Aumento de 2 a 5 vezes na morbidade ps op. Maior incidncia de infeces, IC, IR,
episdios de sangramento e sndrome de abstinncia.
Riscos encontram-se relacionados principalmente ao acometimento de sistemas
orgnicos pelo consumo crnico do lcool ou ao advento da sndrome de abstinncia no
perodo ps op.
Classificao importante. A deteco do consumo crnico de lcool em indivduos
assintomticos no pr op importante pq mesmo na ausncia de alteraes orgnicas e
psicossociais evidentes, podem ocorrer desfechos adversos no perodo ps op.
Classificao: Consumo moderado, Consumo pesado, Consumo de risco, Consumo
nocivo, Abuso, Dependncia.
Pacientes assintomticos com consumo diria maior que 60g de lcool (5 doses), por
vrios meses ou anos, encontram-se em risco de apresentarem maior incidncia de
complicaes ps op no relacionadas a hepatopatia. Complicaes mais encontradas:
infecciosas, desordens da coagulao e insuficincia cardiorrespiratria com necessidade
de tto intensivo. das complicaes consistiram em infeces de stio cirrgico,
hematomas e deiscncias de sutura.
Tb mais elevado o tempo de permanncia em uti em alcoolistas que sofreram
politrauma.
O diagnstico pr op do consumo de lcool pode reduzir a morbimortalidade relacionada
sndrome de abstinncia alcolica por meio de medidas profilticas e teraputicas e, nos
casos mais graves, reduzir as complicaes por meio do controle pr op das disfunes
orgnicas relacionadas ao etilismo.
Interrupo do consumo etlico por um ms reduz a incidncia de complicaes ps op.
EFEITO DO LCOOL QUE PODEM AFETAR O PROGNSTICO CIRRGICO:
*EFEITOS METABLICOS:
Baixa ingesta de nutrientes adequados por alcoolistas provocando desnutrio,
deficincia de tiamina, folato e outras vits. Outras causas de desnutrio ligadas

complicaes gastrointestinais (heptica e pancretica) e degradao de nutrientes,

como no caso a vit
Distrbios devido oxidao do lcool: excesso de cido ltico e hiperuricemia.
Oposio gliconeognese, favorecendo a hipoglicemia, esteatose e hiperlipidemia.
Acetaldedo: propriedades txicas!
Consumo crnico etanol: induo do sistema microssomal via aumento do citocromo
P450E1, que, alm de responsvel pela tolerncia metablica ao etanol e pelo aumento
do metabolismo de vrios medicamentos, relaciona-se ao aumento da converso de subst
exgenas em metablitos altamente txicos (solventes industriais, anestsicos e
medicamentos uso comum).
Consumo agudo: inibe o metabolismo de drogas pelo fgado devido competio pelo
citocromo P450E1. Consumo concomitante de lcool e tranquilizantes, barbitricos e
opiides, pode elevar perigosamente seus nveis.
A induo do citocromo P450E1 tb e fator contributivo para a ativao de substncias
carcinognicas, aumentando, por exemplo, a mutagenicidade de produtos derivados do
tabaco. (aumento ca do TD, TR e mama).
*IMUNOSSUPRESSO: complicaes infecciosas! Pacientes que consomem lcool
sistematicamente, so imunossuprimidos.
Infeces urinrias, traqueobronquites e pneumonia. Fator contribuio: tabagismo e
sndrome de abstinncia alcolica.
*EFEITOS CARDIOVASCULARES DO LCOOL:
Consumo leve a moderado (menos de 20g ou 2 doses/dia) pode exercer efeito protetor
para a morbimortalidade da doena coronariana.
Consumo crnico excessivo: associado a ICC, HAS, arritmia e morte sbita. Alcoolistas
apresentam at 5X mais complicaes cardacas no ps op que abstinentes ou
consumidores leves.
Miocardiopatia alcolica: pacientes entre 30 e 55 anos com histria de consumo pesado
por pelo menos 10 anos. Podem ser intensamente degradados ou at mesmo ter extrato
socioeconmico elevado, ser bem nutridos e sem complicaes orgnicas do alcoolismo.
Alteraes discretas podem ser encontradas: dano miocrdico subclnico, arritmia na

ausncia de IC franca. Alteraes da contratilidade podem ocorrer antes da dilatao

(devido ao efeito txico direto). Essas alteraes subclnicas podem predispor a
complicaes cardacas ps op como IC e arritmia.
Avaliao cardiovascular pr op em pacientes com elevado consumo obrigatria!
Ateno especial funo miocrdica. Se assintomticos, essa disfuno pode ser
revertida em 1 ms de abstinncia.
J a sintomtica pode melhorar na metade dos pacientes aps abstinncia de 3 a
6meses, quando tambm devem fazer tto para IC (IECA, diurticos, digitlicos sn e
betabloqueadores especficos).
Se possvel, adiar operaes eletivas at que haja condies clnicas adequadas.
Urgncia: pacientes alcoolizados anestesista tem que lembrar dos efeitos depressores
do lcool no miocrdio, que pode potencializar a depresso causada pelos anestsicos,
mesmo em pacientes no alcolatras e quantidade de lcool considerada como consumo
social.
Indivduos alcoolistas sem disfuno miocrdica: precisam de maiores doses para que a
disfuno miocrdica seja observada; j alcoolistas com disfuno precisam de doses
menores.
OBS: Situao especial: Urgncia, paciente alcoolista desnutrido: risco do beriberi
cardaco. Para fazer o diagnstico levar em considerao a existncia de sinais de
deficincia vitamnicas do complexo B e a presena de acidose metablica.
Nesse caso, fornecer tiamina endovenosa no per e ps op.
Profilaxia da sndrome de abstinncia ps op:
Evita tambm o desenvolvimento de quadros cardiovasculares mais graves, relacionados
ao estado de grande ativao adrenrgica, caracterstico da sndrome.
A hipocalemia no ps op, pode acentuar-se nessa situao.
Hipoxemia tambm mais observada em alcolatras.
*HEPATOPATIA:
Classificao: esteatose heptica, hepatite alcolica e cirrose. (todos os estgios podem
estar presentes simultaneamente no mesmo indivduo esteato hepatite).
Nesses indivduos h alta prevalncia de hepatites B e C.
Homens: doses acima de 60 a 80 g/dia
Mulheres: 20 a 40 g/dia

Pode ser assintomtico ou cursar com leve desconforto no hipocndrio D, com ou sem
hepatomegalia.
Aminotransferases normais ou discretamente aumentados, em geral at 4X. AST costuma
estar at 2 vezes mais elevada que ALT. (Contribui para saber se h outra etiologia
concomitante: relao ALT/AST).
Alteraes Bb, albumina srica e atividade protrombina so incomuns. GGT geralmente
elevada.
A definio diagnstica da etiologia importante, pois a abstinncia pode fazer regredir o
quadro clnico da esteatose e da hepatite, alm de modificar favoravelmente o ps op.
Formas leves de esteatose: no afetam per si os desfechos cirrgicos, mas indicam que
pode haver alteraes imunolgicas e cardiovasculares.
Hepatite alcolica pode evoluir de forma pouco sintomtica a grave.
Sempre bom aguardar a melhora do quadro clnico e manter abstinncia por perodos
prolongados, antes de uma cirurgia de maior porte nesses pacientes.
Associao hepatopatia e desnutrio: efeitos no etanol no metabolismo, reduo ingesta,
reduo da capacidade sinttica heptica e estado inflamatrio sistmico.
A nutrio artificial encontra-se indicada na hepatite alcolica em situaes que a ingesto
oral encontra-se abaixo das necessidades dos pacientes. A restrio protica contra
indicada, a no ser quano h encefalopatia heptica.
Na cirrose alcolica, os desfechos ps op dependem da funo hepatocelular, bem como
da inexistncia de hepatite alcolica concomitante.
Ateno para complicaes no hepticas, a sndrome hepatopulmonar, a sndrome
hepato renal e o estado hiperdinmico. Pacientes graves devem ser considerados para
transplante heptico antes de se submeterem a procedimentos cirrgicos de grande porte,
quando possvel.
OBS: CLASSIFICAO DE CHILD-PUGH
Leva em considerao albumina, tempo de protrombina, prolongamento RNI, Bilirrubinas,
Ascite e encefalopatia.

*ALTERAES DA COAGULAO:
Mais frequentes em alcoolistas e as necessidades transfusionais so significativamente
mais elevadas. Alteraes resultam tanto da hepatopatia quanto de alteraes induzidas
pelo lcool na funo plaquetria e na fibrinlise.
Esses pacientes apresentam contagem e volume plaquetrio reduzidos. Trombopoiese
inibida, agregao plaquetria reduzida e tempo de sangria aumentado.
Consumo moderado de lcool reduz o nvel de fibrinognio. (Esta alterao pode estar na
gnese do efeito benfico do alcool em doses baixas).
O lcool aumenta a atividade fibrinoltica pelo aumento da liberao de ativadores e
reduo dos inibidores do plasminognio.
Incidncia aumentada de sangramento nesses pacientes, mesmo no hepatopatas.
O risco de complicaes tromboemblicas ps op parece no ser maior em pacientes que
abusam do lcool do que em no alcoolistas.
Quando o consumo interrompido, a sntese de plaquetas e tromboxane aumentam e a
alterao do tempo de sangria tende a se normalizar a partir de uma semana, mas as
implicaes deste fato so incertas para pacientes alcoolistas cirrgicos.
*SNDROME DA ABSTINNCIA ALCOLICA:
um estado de hiperexcitabilidade do SNC. Quando no h consumo de lcool, esta
excitao no encontra oposio (lcool efeito depressor SNC), e o resultado clnico a
sndrome da abstinncia alcolica.
Neurotransmissores envolvidos: glutamato, GABA, dopamina, serotonina e endorfina,
todos tem interferncia da via do AMP cclico.
Relacionada a aumento da morbimortalidade, aumento tempo internao, tempo de
ventilao mecnica e infeces(pneumonias).
Essa sndrome tb pode ser desencadeada em situaes de estresse, como infecs, dor,
traumas.
Melhor forma de prevenir: realizar o diagnstico da dependncia alcolica no pr op e
promover a absteno neste perodo.
Olhar critrios diagnsticos pag 326.
importante identificar os sintomas da sndrome (insnia, tremores, ansiedade leve,
desconforto gastrointestinal, dor de cabea, diaforese, palpitaes, anorexia, alucinaes
alcolicas, convulses da abstinncia, delirium tremens alucinaes, desorientao,
taquicardia, has, febre baixa, agitao e diaforese.

DHE so comuns nessa sndrome e devem ser diagnosticados e tratados.

Considerar complicaes: arritmia, IC, doena coronariana, sangramento gastrointestinal,
infeces, hepatopatia, comprometimento SNC e pancreatite,
Tto profiltico dessa sndrome: benzodiazepnicos.
Tto abstinncia instalada: benzodiazepnicos.
Outros medicamentos podem ser associados: clonidina (alfa adrenrgico de ao central),
casos leve a moderados, mas apresenta ef colaterais importantes bradicardia e
hipotenso tomar muito cuidado; betabloqueadores para reduzir a sobrecarga ao SCV
(uso rotineiro no recomendado pq pode mascarar sintomas e evoluo para delirium
tremens); haloperidol (alucinaes no revertidas com benzodiazepnicos).
Anticonvulsivantes podem ter papel adjuvante (carbamazepina, valproato).
*ALTERAES DA RESPOSTA ORGNICA:
Consumo agudo do lcool ativa o eixo hipotlamo pituitrio adrenal com aumento do
ACTH.
Consumo abusivo prolongado: pseudo sndrome de Cushing (eixo ativado)
O trauma cirrgico ativa mais o eixo e a atividade simptica em alcoolistas que em no
alcoolistas.
Pacientes que abusam de lcool e apresentam sndrome da abstinncia apresentam
morbimortalidade ps op aumentada quando comparada aos pacientes que abusam mas
no desenvolvem abstinncia.
*DISTRBIOS HIDROELETROLTICOS:
Deficincia tiamina: acidose metablica de difcil controle, caso no haja reposio da
vitamina.
Alcoolistas sujeitos a: hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.
DIAGNSTICO ALCOOLISTA:
O diagnstico pr op do consumo excessivo de lcool tem sido realizado com menor
frequncia do que seria desejvel.
Questionrio CAGE + marcadores laboratoriais: pode aumentar a deteco.
Principais mtodos de entrevista: CAGE, AUDIT.

Exames: Aumento GGT o principal (no implica necessariamente hepatopatia

alcolica), relao AST/ALT maior que 2, VCM, transferrina deficiente em carboidrato
(aumentada) esta ltima pode ser usada em emergncias para a preveno da
sndrome de abstinncia alcolica. (mas no diferencia dependentes de consumo
pesado).
ASPECTOS TERAPUTICOS:
Operao eletiva, pacientes dependentes ou assintomticos que ingerem mais de 60g/dia
de etanol absteno de 30 dias nos assintomticos + controle clnico das disfunes
orgnicas + tto das deficincias nutricionais e de eventual sndrome de abstinncia
alcolica.
Operaes de urgncia cuidados anestsicos levando em conta disfunes orgnicas,
dhe e ab, deficincias vitamnicas (tiamina) e risco da sndrome de abstinncia.
A funo renal de alcoolistas deve ser avaliada aps anestesia com sevoflurano.
Em vista dos efeitos opostos do consumo crnico e agudo sobre o metabolismo das
drogas, difcil predizer o efeito global do uso concomitante de lcool e anestsicos em
pacientes etilistas.

Cap 31 CIRURGIA NO PACIENTE ICTRICO

Ictercia: Bb > 0,5 a 1,0 mg/dl.
Se atinge valores > 2,5, a Bb se deposita nos tecidos, dando-lhes a colorao amarela
mais evidente na esclera.
Ictercia no pr e ps op relacionada a elevadas taxas de morbimortalidade mediadas pela
ao citotxica dos sais biliares, pelos altos ndices de Bb e pelo aumento de
endotoxinas. O ato cirrgico em si pode agravar a ictercia, predispondo a maiores
complicaes (decorrentes das alteraes da defesa sistmica e orgnica, da microbiota
intestinal e da integridade das mucosas).
METABOLISMO DA BILIRRUBINA:
4mg/kg de Bb produzidos por dia, sendo 80 a 85% derivadas do catabolismo do grupo
heme da hb das hemcias e 10 a 15% da destruio de eritrcitos maduros na MO
(eritopoiese ineficaz) ou dos grupos heme das hemeprotenas hepticas.
Bb no conjugada insolvel em gua e lipossolvel, incapaz de ser excretada na bile,
mas capaz de atravessar barreira enceflica e placenta.
Bb conjugada hidrossolvel, excretada na bile. No absorvia nos intestinos,
convertida por bactrias em urobilinognio.
OBS: sais biliares retomam a circulao ntero-heptica.
Alteraes na quantidade de Bb formada em sua captao pelo fgado ou em sua
conjugao heptica determinam variaes nos nveis sricos de Bb no conjugada.
Falhas na excreo da Bb conjugada do hepatcito para as vias biliares ou dessas para o
duodeno determinam aumento dos nveis sricos da Bb conjugada.
CLASSIFICAO DAS ICTERCIAS E PRINCIPAIS AFECES ASSOCIADAS:
Qual a frao de Bb se encontra elevada?
*AUMENTO DA FRAO NO CONJUGADA DA Bb:
Aumento na produo (aumento hemlise nas anemias hemolticas, reabsoro de
colees sanguneas, eritropoese ineficaz em anemias ferropriva, perniciosa, etc.
Falha na captao heptica (Gilbert, sepse, drogas)
Diminuio na conjugao heptica (Gilbert, Crigler Najjar I e II, doenas hepatocelulares,

ictercia neonatal, sepse e inibio por drogas cloranfenicol).

*AUMENTO DA FRAO CONJUGADA DA Bb:
Falha na excreo heptica (defeitos congnitos na excreo de bile S.Dubin Johnson,
Rotor, colestase, hepatites aguda e cronica, sepse, cirrose, etc), defeitos adquiridos da
excreo da Bb (complicaes cirrgicas, colestase)
Obstruo biliar extra heptica mecnica: desordens congnitas como D. De Caroli e
atresia de vb, neoplsicas como tumores da cabea do pancreas, ductos biliares e
ampola de Vater, inflamatrias como colangite estenosante, iatrogenia, clculos,
parasistoses.
ICTERCIA PR OP:
AVALIAO E ABORDAGEM PR OP DOS PACIENTES ICTRICOS:
Histria clnica detalhada e EF cuidadoso (natureza e causa da ictercia). Conhecer a
forma de incio, progresso e fatores associados ictercia (colria, acolia, prurido
aumento conjugada e sugere colestase). Dor? Sintomas digestivos?
Presena de ictercia sem acolia e colria associada astenia, fraqueza e anemia
processos hematolgicos. Esplenomegalia encontrada nas anemias hemolticas.
Investigar hbitos sexuais, parasitoses intestinais e HF. Uso de drogas, lcool ou
exposio a txicos. Transfuso de hemoderivados, manipulaes urolgicas, acidentes
perfuro cortantes, operaes na rea hepatobiliar.
Exame fsico: estgio da doena. Cirrose: ictercia , desnutrio, ascite, aranhas
vasculares, ginecomastia, circulao colateral, irregularidade e retrao heptica.
Exames laboratoriais:
Dosagem Bb total e fraes: conjugada (direta) e no conjugada (indireta).
Se aumento da no conjugada principalmente hemograma.
Se

aumento

da

conjugada

funo

heptica.

Doena

aguda

eleva

mto

aminotransferases. Doenas crnicas aumento dessas enzimas no intenso, h

elevao de leve a moderada da FA, GGT e 5 nucleotidase.
Obstrues biliares discreta elevao aminotransferases, FA eleva mto.
Outros exames: perfil eletrofortico das prots, provas de coagulao e perfil enzimtico
complementar.

Alm desses exames: US, TC, RNM, colangiografia, colangiopancreatografia, bipsia

heptica, colangiorressonncia.
(olhar quadro pag 378)
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS EM PACIENTES ICTRICOS:
Pode ou no ser secundria afeco cirrgica. Cirurgias eletivas devem ser adiadas at
o completo esclarecimento da ictercia (mortalidade 14%).
COMPLICAES PERIOPERATRIAS EM DECORRNCIA DA ICTERCIA:
Decorrentes de alteraes bioqumicas e fisiolgicas.
Paciente ictrico com fgado colesttico: alteraes do metabolismo dos carboidratos,
com diminuio da reserva de glicognio heptico, intolerncia glicose e dificuldade de
transformao do glicognio heptico em glicose, com tendncia hipoglicemia.
Sntese de protenas e fatores de coagulao diminudas, favorecendo desnutrio,
sangramentos e dificuldade de metabolismo dos anestsicos, com aumento da
hepatotoxicidade delas e dificuldade de extubao do paciente.
Alteraes no SCV circulao hiperdinmica, diminuio da volemia e da contratilidade
do miocrdio, vasodilatao sistmica e diminuio da resposta epinefrina e
angiotensina II. Tendncia a hipotenso, sobrecarga cardaca, taquicardia e m perfuso
tecidual.
Desidratao e hipotenso determinam m perfuso heptica e renal com leses desses
rgos. (anria, IRA)
Isso tudo associa-se a dhe, principalmente acidose metablica e distrbios do Na e K.
Pacientes ictricos geralmente toleram mal a hipoxemia e, quando a ictercia secundria
anemia hemoltica, podem apresentar crises hemolticas com hipxia tecidual e
sofrimento dos tecidos.
Cuidados com a hidratao, perfuso renal, oxigenao, glicemia, monitorizao perop da
funo cardaca e dos nveis de eletrlitos, alm da escolha de drogas anestsicas no
hepatotxicas, so cuidados perop determinantes do sucesso desses pacientes na sua
evoluo.
CUIDADOS PR, PER E PS OP EM PACIENTES ICTRICOS:
Pacientes ictricos desenvolvem mtas complicaes que podem resultar em bito.

Bilirrubina no excretada na bile causa: diminuio do fluxo sanguneo heptico, queda da

p no sistema porta, deposio de pigmentos e imunocomplexos na membrana basal dos
glomrulos renais, aumento da sensibilidade heptica e renal s hemorragias,
sangramentos,

predisposio

infeces

por

supercrescimento

bacteriano,

aparecimento de endotoxinas e bactrias no sistema porta.

Nos casos em que se observa o aumento da frao conjugada, as subst excretadas na
bile no chegam luz intestinal, sendo refludas para o sangue e a linfa. (interrompe
circulao entero-heptica, leso do citocromo P450 do hepatcito, aumento dos cidos
biliares, do colesterol, da lipoprotena X e das endotoxinas, diminuio da IgA
intraluminar, da integridade da mucosa intestinal e absoro da vit K).
Cuidados

pr

pos:

correo

hipoglicemia,

desnutrio

proteico

calrica,

hipovitaminoses, desidratao, dhe e ab, do prurido e de suas consequencias, do

aumento das endotoxinas e do supercrescimento bacteriano.
No coar. Manter unhas curtas e limpas, lavar abdome e escaras com PVPI degermante
Se prurido mto intenso: anti histamnicos, diazepam e colestiramina (se ictercia obstrutiva
parcial, pois aumenta excreo sais biliares).
Melhora estado nutricional: aumento reserva glicognio 6 a 12h antes da cirurgia com a
infuso de GIK, dieta hiperproteica e hipolipdica na ausncia de IH, complemento de vits
ADEK, sendo vit K necessria 3 dias anteriores a cirurgia; administrao albumina se
ictercia prolongada ou alteraes hepticas secundrias, adiminstrao de vit C para
prevenir distrbios cicatrizao.
Correes DHE e AB essencial.
Corrigir desidratao com solues pobres em sdio devido a baixa capacidade renal e
aos baixos nveis de albumina nos pacientes ictricos.
Ionograma e gasometria arterial necessrios (lembrar da esteatorria com perda de K,
Na, HCO3, etc).
Ictercia obstrutiva crnica, com Bb >8 mto comum IRA e colangite. 50% evoluem para
bito.
(Rins lesionados pela presena de endotoxinas que causam leses sistmicas em vrios

orgos)
Nesses casos a melhor profilaxia manuhteno de bom fluxo renal. Hidratao oral e
parenteral capaz de manter dbito urinrio maior que 100ml/hora (reposio 1 a 2 litros de
lquidos acima da necessidade diria no pr, per e ps op, uso de 100 a 200ml de manitl
no per e POI, uso de sais biliares por VO e de desoxicolato de Na, uso de taurocolato de
Na no pr 3 a 6 dias antes da operao para diminuir endotoxinas, uso de dissacardeo
sinttico (lactulose) como laxativo para diminuir a pop bacteriana na luz intestinal.
Endotoxinas tb podem afetar as PGs da mucosa gastroduodenal, causando leses
agudas. Usar antagonistas dos receptores H2 ou inibidores da bomba de prtons, 1 a 2d
antes, no per e ps op, para prevenir hemorragia digestiva secundria a essas leses.
A infeco da rvore biliar secundria ao processo obstrutivo (colangite) surge pela
estase biliar prolongada ou aps procedimentos invasivos nas vb. Diagnstico e tto tem
que ser rpidos, pela elevada mortalidade. (sintomas = trade de Charcot febre com
calafrios, dor no hipocndrio D e ictercia). TTO: ATB e drenagem vb percutnea,
endoscpica ou cirrgica.
Cuidados no perop: monitorizao cardiovascular da PVC e p intraarterial, controlar
infuso de lquidos, corrigir dhe e ab (gasometria, glicemia e ionograma), manter fluxo
renal mnimo de 100ml/h, avaliar grau de acometimento da funo cardiovascular, renal,
metablica e de coagulao, usar anestsicos de baixa toxicidade heptica (isoflurano e
opiides), empregar hemoderivados apenas quando necessrio.
ICTERCIA PS OP:
*CAUSAS:
Descompensao da doena heptica ou hematolgica de base
Reabsoro de colees sanguneas
Hepatite medicamentosa (forma colesttica, forma hepattica)
Hepatite viral
Ps transfusional: por sangue estocado, por incompatibilidade
Perfuso heptica prejudicada (necrose)
Colestase intra heptica ps op benigna
Obstruo da vb principal: ligadura inadvertida, estenose cicatricial parcial com ou sem
colangite, clculo residual
Ps colecistectomia

Importante fazer o diagnstico diferencial dessas causas.

TTO: depende da causa, porm sempre se procurar corrigir e diminuir os efeitos
deletrios da ictercia
Manter hidratao vigorosa (alm das necessidades dirias) para preservar o rim
Nutrir o paciente e procurar refazer reservas de glicognio heptico
Corrigir dhe, ab e hipovitaminoses
Diminuir endotoxinas por meio do uso de lactulose e sais biliares
Prevenir e tratar as infeces com ATB e drenagem precoce da VB.
OBS:
Anemias hemolticas: alteraes hemograma como queda hematcrito e alteraes
morfolgicas.
Transfuses sanguneas: diagnstico pela histria e exames.
Hepatites virais: prostrao, mialgia, febre e exames alterados.
Hepatites

medicamentosas:

alm

das

alteraes

das

virais,

fenmenos

hipersensibilidade, artralgia, erupes cutneas e prurido, exames alterados.

(pag 382)

de

Cap 32 CIRURGIA NO PACIENTE COM DOENA

HEPTICA
Podem apresentar significativas complicaes psop. Anestesia e estresse cirrgico so
importantes fatores associados descompensao da funo do fgado, sendo
responsveis por alta morbimortalidade psop.
Pacientes cirrticos: risco cirrgico mais elevado para qqr procedimento cirrgico.
Mais comum nesses pacientes: colelitase, hrnia umbilical, complicaes lcera pptica e
neoplasias do trato gastrointestinal. Tb hemorragia gastrointestinal (decorrente de
hipertenso porta e ruptura de varizes esofgicas) e ca hepatocelular, frequentemente
exigem abordagem cirrgica.
Risco operatrio: considerar tipo de doena heptica, grau do acometimento da funo
heptica e a complexidade do procedimento cirrgico.
PRINCIPAIS DOENAS HEPTICAS: alcolica, hepatites crnicas virais B e C, cirrose,
IH, hepatopatias auto imunes, colestticas e metablicas,hepatopatia medicamentosa,
esteato hepatite no alcolica (causas crnicas)
Causas agudas hepatite fulminante (viral, medicamentosa ou auto imune).
RESPOSTA ORGNICA AO PROCEDIMENTO CIRRGICO NO PACIENTE COM
DOENA HEPTICA:
ROT aumentada, dependente da magnitude do trauma cirrgico. A resposta de estresse
catablico heptico representa parte da resposta orgnica posop. (sntese de prots de
fase aguda e aumento da sntese de uria).
Pacientes com cirrose tem resposta aumentada ao glucagon do que pacientes com
funo heptica fisiolgica.
ANESTESIA NO PACIENTE COM DOENA HEPTICA:
Mais susceptveis aos efeitos dos anestsicos, sedativos e relaxantes musculares.
Via inalatria ou espinhal diminuio do fluxo sanguneio heptico, contribui para a
disfuno.
Tb hemorragia per op, ventilao mecnica e aumento da resistncia do fluxo esplncnico
podem levar isquemia heptica manifestada por disfuno psop.

Hepatite por anestsicos rara mas pode ocorrer. FRs hepatite por halotano: >60a,
obesidade, multiplas anestesias, Bb>10mg/dl, tp > 20s.
Isoflurano e sevoflurano o anestsico de escolha nos hepatopatas.
Afetam o metabolismo de drogas no per op: disfuno hepatocelular, colestase, ascite
(aumenta vol distribuio), hipoalbuminemia e reduo do fluxo sanguneo heptico.
Diminuir em 50% doses de analgsicos narcticos (morfina e meperidina).
Bloq neuromusculares: atividade e toxicidade aumentadas, devido a diminuio da
pseudocolinesterase em hepatopatas. + apropriados: atracrio e cisatracrio.
AVALIAO DO PACIENTE COM DOENA HEPTICA E CUIDADOS PR OP:
Anamnese, exame clnico detalhado. Consumo alcolico, uso de drogas, sexo, HF de
hepatopatias, alteraes nvel conscincia, ictercia, hematmese e melena, aumento vol
abdominal, uso medicamentos e diagnstico prvio. Hepato e esplenomegalia? Sinais de
IH?
Provas de investigao laboratorial: hemograma completo, glicemia, funo renal, prots
totais e fraes, coagulograma, eletrlitos, enzimas hepticas. Outros: dosagem
fibrinognio srico, gasometria arterial e rx trax, testes para hepatites virais, doenas
auto imunes, doena de Wilson, deficincia de alfa 1 antitripsina e hemocromatose
hereditria, US, TC e RNM, bipsia heptica.
PACIENTES ASSINTOMTICOS:
Elevao aminotransferases (at 4x) ou elevao isolada da FA ou GGT, e pacientes com
esteatose heptica, hepatite crnica leve e hepatopatia medicamentosa discreta
apresentam risco operatrio mnimo.
OBS:
Assintomtico Avaliao pr op Risco operatrio mnimo
Esquistossomose Boas condies Avaliar doena e reserva heptica (tem hep B, C
ou alcool?)
Hepatite viral aguda com aminotransferases aumentadas + de 4x e Bb aumentada
adiar operao eletiva 30 d aps normalizao aminotransferases e Bb. Urgncia se
absolutamente necessria.
Hepatite crnica risco operatrio no proibitivo.Pacientes com hep crnica C, no
houve aumento na f de complicaes psop.
Esteatose heptica exames bioqumicos inalterados risco no aumentado

Hepatite alcolica interromper lcool 1 a 3m antes da operao eletiva e aguardar

normalizao dos nveis sericos de Bb.
Cirrose: nveis de albumina srica e atividade de protrombina so importantes ndices
prognsticos.
CHILD A (cirrose compensada) 10% mortalidade e CHILD B- 30%mortalidade:
Preparar o paciente e tratar as complicaes no pr op (corrigir coagulopatias, controlar
ascite e prevenir encefalopatias e infeces). OBS: CHILD B com CEC 50% mortalidade
proibitivo.
CHILD C- 75% mortalidade : risco cirrgico proibitivo Operar apenas em
situaes excepcionais e emergncias! Se CEC: mortalidade 100%.
Esses

pacientes

apresentam

deficincias

nutricionais,

hiper

hidratao

hipermetabolismo, deficincias nos acs graxos e estoques de glicognio diminudos,

deficincias de vits frequentes (levam a encefalopatias e deficincias na cicatrizao).
MELD: outro sistema de avaliao de risco
Avaliao sobrevida de pacientes candidados ao shunt porto sistmico transjugular intra
heptico e ao transplante heptico. Baseado nos nveis de Bb, creatinina, RNI e causa da
doena heptica.
Tb utilizado na avaliao de risco do paciente hepatopata em operaes no hepticas.
Pacientes cirrticos: preparo tratar ascite (dieta hipossdica, repouso no leito, diurticos
e paracentese sn), administrar vit K por 3d consecutivos em pacientes com TP
prolongado, avaliar e prescrever terapia nutricional sn, hidratar para evitar complicaes
renais, etc
CUIDADOS PEROP COM O PACIENTE COM DOENA HEPTICA:
Fatores associados a maior incidncia de complicaes isolados: Child Pugh, ascite,
elevao Cr, infeco prop, DPOC, hemorragia digestiva alta, ASA e hipotenso arterial
perop.
Controle hemodinmico essencial (evitar hipovolemia, hipotenso arterial e hipoxemia).
Corrigir coagulopatias
Evitar altas doses de anestsicos e medicamentos sabidamente hepatotxicos.
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS EM PACIENTES COM DOENA HEPTICA:

Procedimentos relacionados ou no doena heptica.

1) frequentes: colecistectomia, correo hrnia umbilical, tto complicaes de
doenas ulcerosas ppticas e de neo de trato gastrointestinal.
2) Cirurgias mais associadas a complicaes nesses pacientes: cardiovasculares,
shunts porto sistmicos, esplenectomias, operaes gastrointestinais e ortopdicas
(ossos da pelve).
CUIDADOS PSOP COM O PACIENTE COM DOENA HEPTICA:
Ocorrncia de leves alteraes das provas de funo heptica. (Geralmente transitria). O
ato cirrgico, por si, no constitui causa maior de disfuno ou dano heptico importante.
Algumas vezes: alteraes de maior gravidade, com presena de ictercia.
Podem agravar hepatopatia preexistente: hipotenso arterial, grandes destruies
teciduais, infeces e o uso de certos medicamentos ou anestsicos.
ICTERCIA PS OP:
Aumento na produo de Bb - Hemlise ( medicamentos, hemoglobinopatias, transfuses,
operaes cardacas (vlvulas), operaes de hipertenso portal),

reabsoro de

hematomas.
Disfuno hepatocelular Padro hepatite (Hipotenso, anestsicos, medicamentos,
vrus), padro colestase (colestase intra heptica psop benigna, medicamentos, sepse).
Obstruo trato biliar Coledocolitase, ligadura inadvertida, estenose, pancreatite ps
op.
Outras Hiperbilirrubinemia familiar congnita, colecistite psop, embolia pulmonar,
nutrio parenteral e doena inflamatria intestinal.
COMPLICAES CIRRGICAS NOS PACIENTES COM DOENA HEPTICA:
Ocorrem devido a piora da funo heptica ou presena de infeco (pulmonares,
urinrias, lquido asctico e em acessos venosos profundos).
Insuficincia hepatocelular: encefalopatia, ascite, ictercia e acidose metablica.
A queda da albumina e Atividade protrombina ocorre frequentemente no pos op de grande
porte.
Complicao mais frequente cirrticos: pneumonia, ventilao mecnica prolongada,
outras infeces, aparecimento ou agravamento ascite e arritmia cardaca.

Cap 33 CIRURGIA NO PACIENTE DIABTICO

METABOLISMO FISIOLGICO:
Tecidos mais ativos metabolicamente: crebro e fgado
OBS:
Crebro consome 60% glicose do organismo, mas em casos de jejum prolongado, se
houver escassez de glicose, a substitui por corpos cetnicos (acetoacetato e
hidroxibutirato).
Msculos maior reserva carboidrato do organismo = msculos. No exporta glicose a
outras partes do corpo.
Perodos de repouso, 90% da energia utilizada nos msculos provm dos acs gravos,
protenas e corpos cetnicos.
Tecido adiposo Reserva de energia na forma de triglicrides
Fgado Armazena kcal na forma de glicognio.
Insulina: anablico, incentiva captao glicose pelos tecidos muscular e adiposo, alm de
inibir o fgado em suas funes de glicogenlise e gliconeognese. Estimula sntese
protica, inibindo seu catabolismo. Tem tb efeito lipognico (estimula sntese triglicrides
e evita liplise)
Efeito oposto a insulina: glucagon, catecolaminas, cortisol e GH (catablicos ou contra
reguladores) Prevalecem durante o jejum, mobilizando reservas de glicose, acs graxos e
aa.
No jejum tem produo basal de insulina para restringir a magnitude do catabolismo.
Pacientes diabticos, carentes em insulina, no controlam a intensidade desses
processos, sobretudo quando expostos ao estresse cirrgico. Consequencia: mais
susceptveis aos eventos metablicos que culminam com cetoacidose diabtica grave ou
at bito. (Vai ter hiperglicemia, cetognese e degradao de protenas). As
consequencia metablicas que advm disso: diurese osmtica, desidratao, dhe,
instabilidade hemodinmica e comprometimento da perfuso dos rgos e tecidos. Tem
que repor insulina exgena.
Pacientes no diabticos no trauma cirrgico aumento da secreo insulnica,

garantindo a homeostase metablica.

EFEITOS DELETRIOS DA HIPERGLICEMIA:
Pacientes diabticos tem maior risco de IR, Insuficincia coronariana, AVC e infeces
durante ou aps a cirurgia, sendo que glicemias acima de 200 a 250 parecem estar
fortemente associadas a essas intercorrncias.
Tanto hiperglicemia crnica quanto aguda esto associadas a maior morbimortalidade.
Entretanto, hiperglicemia crnica no tratada pior.
Durante a cirurgia: manter glicemia de 100 a 150mg/dl, com ateno ao risco de
hipoglicemia, cujos sinais e sintomas podem ser mascarados pela anestesia e beta
bloqueadores.
DIABETES E ANESTESIA:
Bloqueios axiais: o aumento no perop dos nveis de glicose, adrenalina e cortisol, em no
diabticos, bloqueado durante anestesia epidural. Mas no h evidncias se essa
tcnica traz benefcios aos diabticos.
Anestesia regional: hipotenso em pacientes com neuropatia autonmica.
Leso vascular e abscesso epidural mais comum nos pacientes diabticos.
Bloqueios em nvel torcico alto (t2 a t6) inibem a secreo de insulina, enquanto blo
queios em nveis mais baixos (t9 a t12) parecem no interferir no nvel desse hormnio,
promovendo melhor controle metablico.
Etomidato: bloqueia a produo supra renal de cortisol, reduzindo a resposta hiper
glicmica ao : trauma.
Benzodiazepnicos: se em infuso contnua inibem produo de ACTH e cortisol.
Opiides: bloqueio efetivo do SN simptico e eixo hipotlamo hipofisrio, abolindo a
secreo de hormnios catablicos e promovendo eventual benefcio ao paciente
diabtico.
Isoflurano: aumento GH e glicemia.
Halotano: hiperglicemia leve
AVALIAO PRE OP DO PACIENTE DIABTICO:
Conhecer estado metablico atual, detectar possveis complicaes, promover per e ps
op com os menores indices de morbimortalidade.
Identificar tipo de diabetes, medicamentos usados e insulina prescrita.
Exames: Hb glicosilada ou frutosamina. Informaes sobre hipoglicemias e sobre eventos

agudos (cetoacidose ou estado hiperglicmico hiperosmolar).

Enfase no exame cardiovascular.
Complementar avaliao com ECG de respouso e se alterado ou histria clinica
sugestiva, realizar testes mais sensveis, como teste ergomtrico, ecocardiograma de
estresse com dobutamina, cintilografia do miocrdio ou cineangiocoronariografia.
PA controlada, preferencialmente abaixo de 140x90.
Funo renal merece ateno. Dosa-se U e Cr. Exames mais precisos podem ser feitos:
microalbuminria e depurao de creatinina endgena em urina de 24h. Se h alteraes,
pacientes no podem ser expostos a contrastes radiolgicos e drogas mto nefrotxicas.
Rastrear neuropatia autonmicas, por sinais e sintomas no exame fsico. Essa alterao
leva a alterao na resposta cardiovascular ao estresse cirrgico, com risco de arritmia
cardaca. (Gastroparesia risco de aspirao, bexiga neurognica reteno vesical e
infeces, etc).
Pode ser necessrio pedir Rx trax (histria de pneumopatia ou presena de frs)
OBS: Pacientes com <5a de DM, no insulino dependentes, pequenos procedimentos
cirrgicos: s avaliar glicemia jejum e Hb glicosilada ou frutosamina.
Pacientes com mtos anos de doena, com complicaes crnicas: ter essa maior ateno
citada.
CUIDADOS PEROP COM O PACIENTE DIABTICO:
DM TIPO 1: Sempre precisam de insulinemia basal para prevenir cetoacidose. Fornecer
proviso de carboidrato na forma de glicose para prevenir hipoglicemia e fornecer
substrato calrico preventivo cetognese. Sempre que possvel, operar pela manh.
Hb glicosilada < 7%.
Se mal controle: controlar antes da cirurgia
Pode haver necessidade de internar 24 a 48h antes para garantir bom controle
metablico.
Na noite anterior: pacientes que usam insulina de ao intermediria ou prolongada
jantar e aplicar 2/3 ou um pouco mais, da dose habitual de insulina.
Melhor forma de controle no perop: INFUSO CONTNUA DE INSULINA.
Na manh da operao, suspende qqr aplicao subcutnea e 3h antes comea a infuso
contnua.

No recomendado o uso de aplicao de insulina regular em bolus. Expe o paciente ao

efeito montanha russa (hipo e hiperglicemias), com riscos de liplise, cetognese e dano
neurolgico secundrio a hipoglicemia grave.
Pode-se associar solues de insulina e glicose para a infuso contnua.
Esquema de infuso combinada: glicose-insulina-potssio (GIK). Infuso de 100ml/hora.
Ajustes no perop atravs da glicemia capilar.
Tb adotado em DM tipo 2. Evita grandes flutuaes glicmicas. A infuso de soluo de
glicose e insulina separadas aumenta esse risco. (pode ser melhor utilizado se em centros
com bomba de infuso, monitores de glicemia e equipe treinada).
Desvantagem GIK: preparao.
Condies em que h maior necessidade de insulina: obesidade, sepse, corticoterapia e
operaes cardacas.
DM TIPO 2:
Internar o paciente 2 ou 3 dias antes? (dispendioso e desnecessrio em mtos casos)
Atualmente: internar um dia antes. Alguns casos, 48 h antes.
Clorpropamida (sulfoniluria de 1/2t longa): interromper 48 a 72h antes, substitui-la por
uma sulfoniluria de 2 gerao, como glibenclamida suspender na manh da operao.
Metformina: suspender entre 24 a 48h antes para evitar risco de acido lctica em casos
de instabilidade hemodinmica ou IR.
Tiazolidinedionas e inibidores da alfa glicosidase: interromper na manh da operao.
Se esses pacientes usam doses altas de insulina e tem indicao de cirurgia de grande
porte ou anestesia geral: devem receber o mesmo tipo de preparo que os pacientes com
DM 1.
A infuso venosa de insulina est indicada se glicemia de jejum > 200mg/dl. Esse grau de
descontrole acarreta risco de induzir diurese osmtica, prejudicar a cicatrizao e
predispor infeces. Insulina irregular subcutnea no eficaz.
Se controlado com baixas doses de insulina, dieta ou drogas orais, e glicemia < 180 na
manh da operao: provavelmente no necessitaro de nenhum tto no perop, podendo

ser acompanhados da mesma forma que os no diabticos. Eventuais hiperglicemia

podem ser corrigidas com insulina regular subcutnea.
Nesses casos, marcar a cirurgia para a parte da manh, suspender dieta aps jantar,
monitorizar glicemia no per, manter a dose noturna de insulina NPH ou lenta, na manh
aplicar metade da dose, medicao antiglicemiante oral at a noite anterior, sn aplicar
insulina regular, infundir soro glicosado.
MONITORIZAO PEROP DO PACIENTE DIABTICO:
Infuso endovenosa no mnimo 2h antes da cirurgia.
Monitorizar glicemia a cada 30min se operao cardaca. N ps op monitorizar de 1 em 1
hora e aps estabilizao, aumentar o intervalo.
Pesquisa de cetonas na urina indicada para DM tipo 1 com glicemias superiores a 250.
CUIDADOS PS OP COM O PACIENTE DIABTICO:
*INTERRUPO DOS ESQUEMAS DE INFUSO VENOSA DE INSULINA: Dificil
controlar a glicemia devido a ROT (estado de resistncia insulnica com hormnios contra
reguladores). Imprevisvel padro alimentar.
Esquema mantido at que o paciente reassuma ingesto oral de alimentos slidos.
A infuso separada de glicose e insulina, parece ser mais eficaz que GIK e mais segura
que o controle por meio de uso subcutneo. Monitorizar a glicemia a cada 2h a 4h para
manter a glicemia entre 120 e 180. Dosar potssio a cada 6h.
Reinstituda dieta oral: inicia-se o esquema de insulina subcutnea. Geralmente necessita
de doses mais altas do que o regime ambulatorial prvio do paciente. Estima-se por meio
da dose total nas ultimas 24h. Metade da dose para insulina regular ou lenta e outra
metade rapida ou ultra rpida.
A suspenso prematura da insulina endovenosa pode levar a hiperglicemia acentuada
nas 24h subsequentes. Para evitar isso, a infuso deve ser interrompida alguns minutos
aps a aplicao subcutnea, dependendo de qual insulina vai ser utilizada.
Pacientes em tto intensivo: manter infuso endovenosa!
*INSULINOTERAPIA POS OP EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRUGIAS DE MENOR
PORTE:
A terapia usual iniciada aps liberao da dieta oral. Medir glicemia 4 em 4 horas. Se

>180, pequenas doses subcutneas de insulina rpida ou ultra rpida.

PROCEDIMENTOS CIRRGICOS DE URGNCIA EM DIABTICOS:
Na maioria desses procedimentos, pode-se atrasar em 4 a 6h o seu incio. Avaliao
laboratorial importante para excluir cetoacidose por meio da glicemia, gasometria arterial,
eletrlitos, LA e pesquisa de corpos cetnicos no sangue ou urina.
Se h cetoacidose, iniciar o tto com hidratao, insulinoterapia e correo dos dhe.
Corrigida a acidose e glicemia < 250, inicia-se o prop imediato (infuso endovenosa de
insulina) e monitorizar glicemia e potssio a cada 2 a 4 horas.
Avaliar necessidade antibiticos.

Cap 34 CIRURGIA NO PACIENTE HIPERTIREOIDEO

No se justifica triagem de doenas tireoidianos se no h indcios na clnica.
HIPERTIREOIDISMO: hiperfuno glandular com excessiva produo hormonal.
Excesso de hormnios circulantes = tireotoxicose.
Causas endgenas e exgenas: Graves, bcio multinodular txico, adenoma txico,
induzido por iodo, TSHoma, resistncia hipofisria ao hormnio tireoidiano, mola
hidatiforme, hormnio tireoidiano exgeno (levotiroxina), tecido tireoidiano ectpico,
tireoidite subaguda, tireoidite com tireotoxicose transitria.
+ comum Graves. 60 a 80% dos casos. Mais comum em mulheres. Rara na infncia,
maior incidncia entre 20 e 50anos. Carter auto imune, relacionada presena de auto
ac estimuladores do receptor do hormnio tireotrfico (TSH).
25% - bcios. Idosos e reas pobres em iodo.
OBS: Amiodarona pode levar a tireotoxicose!
EXAME CLNICO:
Apresentao variada. Nervosismo, insnia, emagrecimento, tremor de extremidades,
palpitaes, fadiga, intolerncia ao calor, taquicardia, pele quente e mida, aumento da
tireide e alteraes da personalidade. Outro extremo temos o hiper apattico, mais
comum em idosos, que no exibem sintomas de hiperatividade adrenrgica, mas astenia,
prostrao grave, fraqueza muscular, depresso, com ou sem bcio. Pode haver fibrilao
atrial ou ICC e perda de peso.
Comum associao com DM 1 e vitiligo.
DIAGNSTICO:
TSH reduzido e aumento de T4 e T3 livres. T3 toxicose pode acontecer (principalmente
idosos).
A avaliao da frao livre de tiroxina (T4livre) sempre prefervel da tiroxina total, j
que alteraes nas prots ligadoras de tiroxina (TBG) podem interferir nos valores totais,
sem mudana nas fraes livres. Ex: cirrose heptica, uso de estrognios, desnutrio, s
nefrtica, etc.
Se h hormnios tireoidianos elevados e TSH elevado ou no suprimido: pensar em

tumor secretor de TSH ou resistncia aos hormnios tireoidianos.

Hipercalcemia geralmente presente, reduo colesterol total, anemia microctica,
neutropenia, trombocitopenia, hipocalemia, elevao ferritina e hiperbilirrubinemia.
TRATAMENTO:
Betabloqueadores: alivia sintomas, nas formas moderadas a graves.
Bloqueadores do canal de clcio como diltiazem e verapamil constituem uma opo
teraputica para o tto das arritmias supraventriculares se houver ci para uso de
betabloqueadores.
Carbonato de ltio uma opo em pacientes intolerantes s drogas antitireoidianas e ao
radioiodo.
(uso restrito ao preparo pr op e sempre sob rigorosa monitorizao).
Valores de T4 reduzem 4 a 12s de tto. T3 retorna mais lentamente e os valores de TSH
podem permanecer suprimidos por muitos meses, sem significar insucesso do tto.
Durao mdia tto: 12 a18meses.
Droga escolha: Metimazol . Propiltiouracil s em casos especficos.
Sinal precoce de recidiva: aumento de T3.
RISCOS PEROP:
Pacientes com hiper no identificado ou inadequadamente tratados: tempestade
tireoidiana ou crise tireotxica. rara, mas pode ser fatal.
Pacientes devem ser avaliados e controlados para doena cardiopulmonar no pr op.
Monitorizao cardaca fundamental j que as arritmias so mais prevalentes no
hipertireoidismo. Pacientes com hiper ou hipo tb podem apresentar coagulopatias,
devemos suspender anticoagulantes orais e salicilatos no preop. Fazer hemostasia
rigorosa para evitar hematomas perop.
OBS : Tireoidectomia Hipocalcemia em 50% dos pacientes. Pode acontecer at 72h
aps o procedimento, sendo secundria a hipoparatireoidismo, que transitrio na
maioria das vezes. Pode ser permanente.
TRATAMENTO PR OP:
*PACIENTES CANDIDATOS TIREOIDECTOMIA:
PACIENTE EUTIREIDEO: Devem ser operados apenas quando estiverem clnica e

laboratorialmente compensados. Tempo mnimo necessrio para o preparo per op de 3

a 4 semanas. Graves pode precisar de um maior tempo.
Uso de tionamidas e beta bloq: manter o T4livre e T3 dentro dos limites da normalidade.
OBS: solues iodadas para reduzir fluxo sanguneo, friabilidade e sangramento da
tireide na d. De Graves uma prtica utilizada. Mas controversa. Nunca usar iodo no
pre op de bcios nodulares txicos.
Aps tireoidectomia total ou subtotal, suspende-se drogas antitireoidianas definitivamente
e betabloqueadores de forma gradativa at 2semanas.
Rever funo tireoidiana periodicamente.
*PACIENTES EM TIREOTOXICOSE:
Tireoidectomia no indicada.
Mas h situaes de hipertireoidismo acentuado, com elevada morbidade e necessidade
de controle rpido da hiperfuno tireoidiana. Nesse caso: drogas antitireoidianas em
doses altas, betabloqueadores, solues iodadas e glicocorticides. Sendo: tionamida
oferecida pelo menos 1h antes do iodeto para prevenir que o iodo atue como substrato.
Iodeto inibir a secreo de hormonios pelas glndulas. Contrastes radiogrficos so
preferveis aos iodetos, j que bloqueiam a liberao de hormnios tireoidianos, reduzem
rapidamente as concentraes de T3. Para utilizar os contrastes iodados, suspender
metformina dois dias antes.
Glicocorticides: reduzem converso perifrica de T3 em T4, diminuem o risco de falncia
adrenal perop.
Contrastes iodados e tionamidas suspensos imediatamente aps tireoidectomia. Betabloq
mantidos para minimizar efeitos residuais dos hormnios tireoidianos.
Esses pacientes operados em tireotoxicose merecem ateno especial em relao
arritmias, IC e hipoxemia.
*PACIENTES CANDIDATOS A CIRURGIAS NO TIREOIDIANAS:
PACIENTE EUTIREIDEO: Qualquer procedimento cirrgico. Na anamnese indagar
tireotoxicose. Exame fsico e da funo tireoidiana so necessrios. Contato com clnico
ou endocrinologista do paciente deve ser feito.
Drogas antitireoidianas mantidas no perop (via oral ou retal). Betabloqueadores tb so
utilizados.
OBS: Pacientes com bcios nodulares: risco de hipertireoidismo iodo induzido no pos op,
aps o contato com substncias iodadas que so frequentemente utilizadas para

antissepsia e como auxiliares diagnsticos (contrastes radiogrficos).

PACIENTE EM TIREOTOXICOSE: Adiar operaes eletivas. Se isso no for possvel: uso
combinado de tionamida, contraste iodado, betabloqueadores e glicocorticide reduz
rapidamente os nveis de T3 em cerca de 5dias, proporcionando maior segurana
operao a partir do 6 ao 10 dias.
Se for urgncia e hipertireoidismo leve: realizar procedimento sob betabloqueio iniciado
no pr op. Propranolol escolhido pq tambm inibe converso perifrica de T4 em T3. As
drogas antitireoidianas (tionamida propiltiouracil) e os iodetos tb podem ser
administrados. Nessas cirurgias no tireoidianas, manter a dose do antitireoidiano no
psop. (A suspenso + estresse cirrgico + contato com substncias iodadas agravar
hipertireoidismo e precipitar crise tireotxica).
Tb deve-se usar glicocorticides.
Se emergncia: betabloqueadores via venosa com a opo de associar contraste
radiogrfico. Risco per op muito elevado nesses casos!
CRISE TIREOTXICA:
EXAME CLNICO:
Emergncia: mortalidade 40% por colapso cardiovascular. Baixa adeso ao tto. Outros
fatores precipitantes: infeces, traumas, parto, doenas sistmicas agudas e graves e
uso de contrastes iodados.
Hipermetabolismo e resposta adrenrgica acentuada. Indicadores: febre, aumento FC,
arritmias, IC e alteraes mentais. Diarria, nuseas e vmitos, dor abdominal, ictercia,
IH. Nveis de cortisol inadequados propiciando insuficincia adrenal.
TRATAMENTO:
Doses maiores de medicamentos, suporte intensivo. Mesmo esquema de drogas j
citados.
Hidratao venosa (perdas excessivas de lquidos).
Monitorizar glicemia.
Tratar arritmias e IC.
Betabloqueadores ao ultra rapida (esmolol).
Pode ser necessrio: agentes inotrpicos, digoxina, fenobarbital, benzodiazepnicos,

ventilao mecnica.
Identificar e tratar causas precipitantes das crises.
Tratar hipertermia. (evita AAS aumento nveis de T3 e T4).

Cap 36 - CIRURGIA NO PACIENTE HIPERTENSO

A flutuao dos parmetros hemodinmicos e, provavelmente, a morbidade ligada ao
ato cirrgico maior nos hipertensos no tratados do que nos tratados, principalmente
se coexistir acometimento significativo dos chamados rgos-alvo (coronariopatia,
hipertrofia VE, depresso do estado contrtil do miocrdio, retinopatia, IR, dano cerebral).
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS:
*Hiperatividade simptica perioperatria: Respostas exageradas a estmulos em
hipertensos

no

controlados.

(Hipertenso

aguda

per

op).

Ex

de

estmulos:

laringoscopia/intubao traqueal e inciso cirrgica, anestesia superficial, acidose,

hipoxemia, hipercapnia, distenso vesical, extubao, despertar da anestesia, etc.
O aumento da PA, do inotropismo e da FC, aumento do tnus simptico determinam
maior consumo de O2 pelo miocrdio, o que sem dvida prejudicial, principalmente na
presena de comorbidades. No entanto, convm lembrar que a hiperatividade simptica
pode ter efeitos benficos: a vasoconstrio coronariana adrenrgica garante a adequada
perfuso da camada subendocrdica pois, atuando principalmente nos vasos de pequeno
calibre, promove distribuio uniforme e equilibrada do fluxo sanguneo transmural na
parede do VE. (nos coronariopatas com aterosclerose isso pode ser extremamente
danoso). Em se tratando de leses relativamente fixas, no entanto, a constrico dos
pequenos vasos nas camadas mais externas do VE, distalmente ao segmento estentico,
pode ser vantajosa, evitando o roubo transmural e propiciando perfuso adequada da
camada subendocrdica.
O aumento do tnus simptico implica em: aumento do consumo de O2 pelo miocrdio
(indesejvel) e por meio da vasoconstrio coronariana adrenrgica, melhor irrigao da
camada subendocrdica (efeito desejvel).
Alm disso o simptico frente a hipovolemia importante para manter a homeostase.
*Auto regulao do fluxo sanguneo cerebral: Dentro de limites da presso sistlica (60 e
150), o fluxo cerebral mantm-e constante (auto regulao vasomotora independente de
estmulos neurognicos).
Se < 60 fluxo cerebral decresce por insuficincia da resposta vasodilatadora. O tecido
tenta compensar pela extrao aumentada de oxignio. Os efeitos da hipxia podem no
ser imediatos por isso.
Se > 150 Os vasos contrados podem tornar-se subitamente dilatados, determinando

hiperperfuso sob presso elevada com necrose, microhemorragias, microinfartos e

edema cerebral.
Presso de perfuso cerebral = PAM Pintracraniana
Nos hipertensos crnicos, a autoregulao preservada mas os limites sero em torno de
110 e 180mmHg. O crebro do hipertenso crnico tem mais dificuldade em lidar com
quedas abruptas da PA, tolerando melhor sua elevao. Com o tratamento eficaz da HAS,
a curva de autoregulao dos hipertensos pode voltar a exibir as mesmas caractersticas
da curva de autoregulao dos normotensos.
Nos casos de leses expansivas cerebrais: Para controlar a presso no usar
vasodilatadores, por causa de seu efeito desfavorvel sobre a presso intracraniana e a
presso de perfuso.
PR OPERATRIO:
Aumento do risco depende da presena de complicaes em rgos alvo (corao, rim
e SNC).
Para avaliar insuficincia coronariana: Teste ergomtrico, Holter, cintilografia miocrdica,
ecocardiograma durante infuso de dobutamina, coronariotomografia ultra rpida, TC por
mltiplos detectores, cineangiocoronariografia.
Anamnese: uso de drogas alm dos hipotensores (digitlicos - que podem aumentar o
risco de arritmias ou de bloqueio, e amiodarona que pode provocar grave bradicardia
resistente atropina).
Ocorrncia de IAM nos ltimos 6 meses e mais importante ainda nos ltimos 3m (maior
risco de reinfarto no periop e no POI). Mais importante do que o tempo do infarto prvio
a situao funcional do paciente, a qual pode ser avaliada pelo teste ergomtrico e Holter.
Infarto PO: costuma ser indolor, alta mortalidade, primeiras 48 h PO.
OBS: na ausncia de sintomatologia tpica, falam a favor de infarto no PO: hipotenso
inexplicvel, insuficincia VE, arritmias e delirium no idoso.
Hipertensos com IC tem maior risco. Devem ser compensados, na medida do possvel, no
pr op, durante perodo no inferior a uma semana.
Pode precisar investigar causas secundrias de HAS (coarctao aorta, doena renal

parenquimatosa,

hipertenso

renovascular

hipertenso

endcrina

(hipermineralocorticismo e feocromocitoma).
MONITORAO HEMODINMICA INVASIVA COM CATETER DE SWAN-GANZ:
Hipertensos com reserva cardiovascular muito diminuda em intervenes cirrgicas de
grande porte.
Mensurao de: presso capilar pulmonar ( = presso de enchimento do VE), presso em
artria pulmonar, as resistncias vasculares sistmica e pulmonar, o DC, presso parcial
de O2 venoso, saturao de oxignio venoso misto.
Com isso tudo e + taxa de Hb, saturao Hb no sangue arterial e gasometria arterial
possvel avaliar o transporte e utilizao de oxignio.
Complicaes possveis: puno de vaso central (pneumotrax, hemotrax, embolia
gasosa, leso ducto torcico), passagem do cateter (arritmias), permanncia cateter
(tromboembolismo pulmonar, ruptura artria pulmonar, infeco, ruptura do balonete).
Precaues necessrias: selecionar mto bem os pacientes (coronariopatia grave, IAM
recente e/ou IC avanada em cirurgias grande porte); observar tcnicas de utilizao;
colocar o cateter precocemente no pre op e no como ultima medida; evitar permanncia
prolongada.
TABAGISMO E CIRURGIA: (????)
Operaes em hipertensos tabagistas. A interrupo do hbito de fumar por perodo de 12
a 24h traz benefcios indiscutveis ao paciente, pois se acompanha da eliminao do CO e
da nicotina. Aps 12h de abstinncia observa-se a normalizao da curva de dissociao
da Hb, de modo a favorecer a liberao de O2 para os tecidos.
Em relao ao aparelho respiratrio, a interrupo restabelece a funo ciliar, aumenta o
clearance das secrees traqueobrnquicas, reduz a secreo de muco, diminui a
obstruo das vias areas e melhora a funo imunolgica.
Publicaes recentes: um perodo de abstinncia de pelo menos 4 a 6s (ideal de 8s ou +),
seria necessrio para diminuir complicaes ps op.
Outros: parar de fumar com menos de 4s pior.
INDICAO CIRRGICA E ESTRATGIA PR-OPERATRIA:
Pacientes com ps menor que 180 e pd menor que 110 sem leses de rgos alvos podem
ser operados sem aumentos do risco de complicaes cardiovasculares graves.
Acima disso: alguns defendem adiar o ato cirrgico.

Medicamentos recomendados so os betabloqueadores. No caso dos hipertensos no

controlados, os betabloqueadores, mesmo quando iniciados horas antes da operao,
podem reduzir o risco de isquemia miocrdica perioperatria e atenuar a flutuao da PA.
Tb diminuem o risco de fibrilao atrial ps op.
Em relaao aos hipertensos bem controlados a tendncia manter os hipotensores at a
manh da cirurgia, exceo feita para os diurticos, IECA e AT1.
CONTROEL PERIOPERATRIO
*Induo anestsica: Via endovenosa significativa reduo da PA, efeito indesejvel em
hipertensos com acometimento de rgos alvo.
*Laringoscopia/intubao traqueal: estraggias para atenuar a atividade adrenrgica
nesse momento anestesia tpica da orofaringe, reduo da durao da laringoscopia
para menos de 15s, emprego da lidocana endovenosa, usar citrato de fentanila na
induo, em procedimentos de curta durao usar alfentanil, intubao traqueal
retrgrada, usar urapidil (hipotensor vasodilatador), betabloqueadores e clonidina.
Obs: uma forma de antagonizar as perturbaes hemodinmicas relacionadas com a
laringoscopia/intubao, restabelecendo a resposta simptica minutos depois (de forma a
permitir melhor adaptao hipovolemia), sem o inconveniente de h ps operatria
secundria a vasoconstrio alfa adrenrgica, seria a utlizao de betabloqueador
cardiosseletivo de ao ultra rpida como o esmolol.
Obs: a clonidina reduz tambm a resposta adrenrgica no POI, diminui o tremor PO e o
tempo de durao da assistncia ventilatria aps o trmino da operao, j que dispensa
o aprofundamento da anestesia com anestsicos volteis e/ou narcticos em doses altas.
*Manutenao da anestesia geral:
Anestsicos

inalatrios

betabloqueadores,

efeito

podem

potencializar

reversvel

pela

bradicardia

administrao

do

induzida
glicopirrolato,

pelos
um

anticolinrgico sinttico. Nos pr tratados com beta bloq tb pode ser evidente o efeito
inotrpico negativo da quetamina.
Em relao aos antagonistas do clcio, pode haver a potencializao por parte do
halotano, do efeito adverso do verapamil sobre a conduo atrioventricular, e por parte da
nifedipina, do efeito hipotensor do enflurano e do isoflurano.
Em relao aos diurticos, sua manuteno at a data da cirurgia pode trazer problemas.
A hipovolemia induzida por essas drogas pode provocar hipotenso peroperatria,

principalmente nos tratados com halotano ou enflurano, que alm de depressores do

miocrdio, so vasodilatadores. Alm disso, a hipocalemia pode levar a: potencializao
dos relaxantes musculares, arritmias (maxima se usa digitlicos) e elevada incidncia de
leo ps op. J os diurticos que retm potssio podem acentuar a hipercalemia induzida
pela succinilcolina.
Mais importante que a escolha do anestsico, a identificao e correo no pr op, de
complicaes como IC, hipovolemia, arritmias, hipoxemia, DHE e AB, ao lado da
cuidadosa monitorao per op dos dados vitais.
Vrios estmulos no perop podem aumentar transitorialmente a PA. O aprofundamento da
anestesia suprime essas elevaes, mas apresenta desvantagens por ser depressor do
miocrdio (ex: pacientes com disfuno sistlica ventricular). Tb vai retardar o despertar e
prolongar a depresso respiratria no psop.
*Anestesia regional:
Bem tolerados. Reduo da PA, em geral, inferior a 15% no caso de bloqueio lombar e
inferior a 10% no caso de bloqueio torcico.
Em hipertensos no bem controlados, a anestesia epidural pode acompanhar-se de
acentuada hipotenso, com queda da PS superior a 50%, a ponto de necessitar de
vasopressores.
*Hipertenso arterial induzida pelo torniquete
*Hipertenso aguda ps-operatria imediata: Tanto em hipertensos quanto em
normotensos. Mais comum: operaes sobre aorta, troca valva artica, revascularizao
miocrdica e endarterectomia da cartida.
Pode haver aumento da PA de forma tardia, especialmente em cirurgias abdominais,
devendo-se mobilizao de lquido a partir do compartimento extravascular.
Principais causas de hipertenso arterial aguda ps operatria: presena de dor,
distenso vesical, despertar da anestesia, hipoxemia, hipercapnia, reao ao tubo
endotraqueal, aspirao de secrees, excesso de infuso de lquidos, hipertenso
rebote, hipotermia + vasoconstrio perifrica e tremores generalizados + consumo de
O2, delirium, sindrome de descontinuao.
TTO: remoo das causas com tto etiolgico + tto medicamentoso se necessrio.

Obs: Sndrome de descontinuao: ocorre numa pequena porcentagem de hipertensos

que param abruptamente de tomar a medicao hipotensora. Mais comum em usurios
de

drogas

antiadrenrgicas

de

ao

central

predominante

(clonidina)

ou

betabloqueadores (propranolol). Ocorre em geral 24 a 72horas aps a interrupo do tto,

devendo-se a um sbito aumento de catecolaminas circulantes e ativao do sistema
renina angiotensina.
Descontinuao da clonidina: aumento PA, ansiedade, tremores, nuseas, vmitos,
insnia, cefalia.
Descontinuao dos betabloqs: aumento PA menos expressivas e e aumento das
manifestaes de hiperatividade simptica.
Clonidina

betabloqs:

descontinuar

clonidina

manter

betabloq

resulta

em

manifestaes clnicas mais exuberantes.

possvel que essa sndrome ocorra mesmo se o paciente fizer uso da medicao na
manh da operao, se no restituda a via oral principalmente em 24 a 72h.

Cap 37 CIRURGIA NO PACIENTE COM DOENA

CARDACA
A avaliao pr-operatria do paciente cardiopata deve auxiliar na preveno e no manejo
das intercorrncias e complicaes que possam acontecer no per ou no ps-operatrio.
EXAME CLNICO DO PACIENTE:
Anamnese: presena de doena coronariana (angina estvel ou instvel, passado de
IAM), de IC, de arritmias sintomticas, alm do uso de marcapasso ou desfibrilador.
FRs para doena cardiovascular e presena de condies clnicas associadas (doena
arterial perifrica e cerebrovascular, DM, nefropatia, alcoolismo, tabagismo, dpoc, asma,
etc).
Avaliao do tempo de evoluo e acometimento rgos-alvo.
Medicamentos em uso (tempo de uso e dosagem)
Atopias, alergias medicamentosas.
Capacidade funcional do paciente (presena de sintomas aos esforos). A capacidade
funcional pode ser expressa em equivalentes metablicos (MET); o consumo de oxignio
de um homem de 40a e 70kg em repouso de 3,5ml/kg/min, ou 1MET.
Capacidade funcional excelente > 10MET, boa 7-10MET, moderada 4-7MET, ruim <4MET
ou incerta.
Os riscos perop e psop mediato e tardio esto aumentados se o paciente incapaz de
realizar atividades que demandem o equivalente a 4MET na vida cotidiana.
Exame fsico: mto completo. Ateno especial: PA (posies sentada, supina e
ortosttica), demais dados vitais, palpao pulsos arteriais, avaliao presso venosa
jugular, hepatomegalia e edema, ausculta pulmonar e cardaca minuciosa, valorizando a
presena de rudos adventcios, sopros e bulhas acessrias.
INDICADORES CLNICOS DE AUMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR:
Aumentam o risco de complicaes cardiovasculares perop: IAM, disfuno ventricular,
arritmias graves. Mas vai depender do tempo de evoluo e do grau da atividade da
doena, da instabilidade clnica e grau de acometimento de rgos alvo.
*Preditores maiores:

Doena coronariana instvel: IAM aguda - at 7d ou IAM recente at 30d, angina

instvel ou estvel grave.
ICC descompensada
Arritmias graves, bloqueio AV de alto grau, arritmia ventricular sintomtica na presena de
cardiopatia de base, arritmia supraventricular sem controle da resposta ventricular.
*Preditores intermedirios:
Angina estvel leve
IAM antigo ou presena de ondas Q patolgicas
IC prvia ou compensada
DM insulino dependente
Insuficincia renal
*Preditores menores:
Pacientes idosos
Alteraes ECG: sobrecarga ventricular E, bloqueio de ramo E, alteraes de segmento
ST e onda T
Ritmo no sinusal
Capacidade funcional ruim (<4MET)
AVE prvio
HAS sem controle
RISCO CARDIOVASCULAR DOS DIFERENTES PROCEDIMENTOS CIRRGICOS:
*Alto risco cardiovascular (>5%):
Procedimentos maiores em situao de emergncia, principalmente nos idosos
Procedimentos vasculares maiores, principalmente da aorta ou de seus grandes ramos
Procedimentos cirrgicos de longa durao, associados a considervel translocao de
fluidos e/ou sangramentos.
*Intermedirio risco cardiovascular (entre 1 e 5%)
Endarterectomia de cartida
Operao de cabea e pescoo
Operao intraperitoneal e intratorcica
Operao ortopdica
Operao prosttica
*Baixo risco cardiovascular (<1%)
Procedimentos cirrgicos endoscpicos

Procedimentos superficiais
Facectomia
Procedimentos cirrgicos de mamas.
AVALIAO PROPEDUTICA GERAL:
Se h preditores clnicos maiores: estabilizar clinicamente o paciente
Se h preditores clnicos intermedirios e procedimento de alto risco cardiovascular:
mensurao objetiva da capacidade funcional e propedutica de acordo com a indicao
clnica.
Procedimento cirrgico de risco intermedirio e capacidade funcional (anamnese) > 4MET
em assintomtico: no necessrio seguir com propedutica.
Se h preditores clnicos menores e capacidade > 4MET estimada, em assintomticos:
no prosseguir com propedutica, exceto se capacidade funcional estimada for ruim e o
procedimento de alto risco.
Procedimento cirrgico de baixo risco, em assintomtico: em geral, no necessria
propedutica cardiovascular adicional.
Mtodos de exames complementares: ECG de 12 derivaes, avaliao pr op da funo
ventricular, teste de esforo ou teste farmacolgico, coronariografia.
Olhar quadro na pag 454 indicaes!
AVALIAO NAS CARDIOPATIAS ESPECFICAS:
*Doena coronariana: Passado de IAM, HP de revascularizao miocrdica ou
angioplastia, cineangiocoronariografia prvia alterada fundamental avaliar se doena
est estvel e se vem sendo acompanhada.
Pacientes somente com frs sem doena coronariana avaliao usual.
Se + de 3frs e MET <4 avaliao funcional antes de procedimento cirrgico de
intermedirio a elevado risco.
OBS: Pacientes que realizam revascularizao no pr op devem aguardar pelo menos 30
dias para serem submetidos ao outro procedimento. Se angioplastia, aguardar 4s, mas
no mais que 8s (risco de reestenose).
Alguns medicamentos no per para prevenir eventos cardiovasculares: betabloq um dos

mais valiosos e devem ser usados: pacientes com doena coronariana, pacientes que j
utilizam o betabloq, pacientes com frs para doena coronariana a serem submetidos a
operaes de intermedirio a alto risco cardiovascular.
Outros medicamentos que podem ser usados: nitroglicerina, estatinas, AAS.
Obs: em algumas cirurgias e pacientes : No suspender o AAS! Ex: pacientes que j
sofreram IAM ou AVE e pequenas operaes.
*HAS: controlar os pacientes e ter seu esquema anti hipertensivo mantido at o dia da
operao. Procurar por acometimento de rgos alvos, doenas cardiovasculares
associadas e possveis efeitos colaterais dos anti hipertensivos. (ex: hipocalemia)
*IC: esclarecer com o uso de ecocardiograma transtorcico para diagnosticar, classificar e
quantificar possvel disfuno miocrdica. Se j tiverem estveis com diagnstico firmado,
no precisam fazer o exame.
Paciente deve estar euvolmico no perop, avaliar exame clnico e Rx trax, e medicao
mantida no perodo preop. Pacientes descompensados no submet-los a
procedimentos eletivos.
*Doena cardaca valvular: profilaxia antibitica deve ser feita no pr op. Maior nmero de
complicaes na estenose artica grave e sintomtica e na estenose mitral grave!
Estenose mitral leve a moderada no indicada correo cirrgica controle da FC no pr
op pois a taquicardia pode reduzir o perodo de enchimento diastlico e levar a congesto
pulmonar.
Insuficincia artica sem indicao cirrgica benefcio no aumento da FC, devendo-se
evitar drogas cronotrpicas negativas.
Insuficincia mitral significativa no cirrgica uso de diurticos e medicamentos que
diminuam a ps carga pode ser necessrio.
Pacientes anticoagulados devido ao uso de prtese + procedimento odontolgico ou
cirrgico superficiais interrupo anticoagulante por 3d. Se procedimento cirrgico de
maior risco ou situaes em que risco de tromboembolismo sem anticoagulao
elevado: suspender por 5d antes e iniciar heparina. No pr op manter HBPM at 12h
antes e HNF at 4 a 6h antes.
*Arritmias e distrbios da conduo:
Avaliao clnica cuidadosa para reconhecer e estratificar o risco de uma possvel afeco

clnica subjacente. Arritmias graves devem ser tratadas no pr op. Nas arritmias crnicas,
manter a resposta ventricular controlada.
Pacientes com arritmia que necessitem de drogas antiarrtmicas devem manter o uso das
mesmas e controlar possveis fatores agravantes ou precipitantes de fenmenos
arrtmicos como hipocalemia, hipoxemia, e aumento QT.
Alguns podem fazer uso profiltico de betabloq.
Alguns podem fazer uso de marcapasso temporrio.
*Portadores de desfibrilador e marcapasso cardaco:
Aparelhos como marcapasso, desfibrilador e monitorao por ECG podem ter sua funo
alterada pelo eletrocautrio.
Assim, cuidados so necessrios: avaliao completa do sistema de estimulao
cardaca, determinar grau de dependncia e os limiares de estimulao e sensibilidade,
uso do cautrio restrito ao mnimo e por perodos curtos, sistema de estimulao deve ser
revisto no ps op.
TERAPUTICA PR OPERATRIA:
Exs j comentados: uso de betabloqueadores e outras drogas, revascularizao
miocrdica prop, cateter de Swan Ganz.
CONSIDERAES SOBRE ANESTESIA:
No existe tcnica anestsica ideal. No h evidncias que anestesia regional (raqui ou
peri) seja superior geral em pacientes de alto risco cardiovascular.
CONSIDERAES SOBRE O PEROPERATRIO:
Se preocupar com a ocorrncia de IAM no perop e psop imediato e/ou arritmias.
Isquemia miocrdica nesse perodo fator determinante de mortalidade cirrgica, em
especial se silenciosa e sem dor. Fazer ECG no psop imediato e diariamente nos dois
primeiros dias de PO. Se h dvida, solicitar dosagem de troponina srica.
A ocorrncia de arritmias no perop e psop relativamente comum e usualmente deve-se
a dor, infeco, hipotenso, hipoxemia e alteraes metablicas hidro eletrolticas. Os
fatores precipitantes devem ser corrigidos nesse caso antes de se optar por tto
medicamentoso ou cardioverso.

Cap 38 -

CIRURGIA NO PACIENTE COM DOENA

PULMONAR
Complicaes mais frequentes: atelectasia, infeco pulmonar (bronquite e exacerbao
da DPOC, tempo prolongado de ventilao mecnica, IR e broncoespasmo)
So mais frequentes que as complicaes circulatrias em doenas no cardacas!
Operaes torcicas e abdominais superiores: VEF diminui, CV fica reduzida em 50 a
60% e a capacidade residual funcional em cerca de 30%. Reduo mxima no 1 e 2DPO,
retornando aos valores pre op em torno do 5DPO. Tb h diminuio no volume corrente e
perda do suspiro, que so compensadas com aumento da FR.
Fatores responsveis: disfuno diafragma pela trauma cirrgico, dor e imobilizao.
Efeito residual anestsicos e narcticos podem levar a depresso respiratria no ps op.
Operaes abdominais baixas tem menor repercusso.
Habitualmente

no

modificao

das

variveis

pulmonares

em

operaes

de

extremidades.
FRS PARA COMPLICAES PULMONARES:
*Relativos ao paciente:
DPOC (fator isolado mais importante);
Asma (se bem controlados ok);
Tabagismo (principalmente se mais de 20 anos mao, teremos hiperatividade brnquica e
aumento da secreo pulmonar, inflamaes das vias areas e aumento do volume de
fechamento do espao alveolopulmonar). Parar de fumar pouco antes da cirurgia pior!
ASA maior ou igual a 3
Obesidade (controverso)
Idade (controverso)
Infeco virtica vias areas no proibitivo mas razovel adiar a cirurgia eletiva.
Fatores metablicos
*Relacionadas ao procedimento anestsico-cirrgico:

Stio cirrgico fator preditivo mais importante. Incidncia complicaes inversamente

proporcional distncia entre diafragma e inciso. Obs: operaes neurolgicas e de CP
associam-se pneumonia por broncoaspirao.
Abordagem laparoscpica versus laparotmica: a primeira tem tido melhores resultados
em relao complicaes pulmonares.e laparotomias longitudinais.
Extenso da leso: pior incises maiores
Durao do procedimento: se > 3 ou 4 horas maior chance de complicaes.
Tipo de anestesia: Bloqueios neuroaxiais menor taxa de complicaes que anestesia
geral. Especialmente anestsicos inalatrios reduzem motilidade mucociliar e propiciam
reteno de secreo bronco pulmonar.
Bloqueadores neuromusculares: pancurnio (longa durao) pior que vecurnio ou
atracrio.
Frao inspirada de O2: administrao de fraes excessivas de O2 pode levar piora
das trocas gasosas e hipercarbia nos pacientes com DPOC. Objetivo manter a
saturao Hb acima de 90% (pO2 superior a 60mmHg). Como o paciente com DPOC
crnico apresenta hipercarbia em condies basais, pode ter o centro respiratrio menos
sensvel s fraes elevadas de CO2, seu estmulo principal ventilao e
hiperventilao passa a ser hipoxemia.Ao respirar fraes elevadas de oxignio, o centro
respiratrio desses pacientes perde seu principal estmulo ventilao.
Alm disso, frao elevada de O2 pode levar a microatelectasias (nitrognio o gs que
mantm alvolos abertos)
AVALIAO CLNICA PR-OPERATRIA:
Histria clnica + exame fsico. Identificar FRs. Verificar intolerncia a exerccios fsicos,
dispnia, tosse, reduo dos sons respiratrios, roncos, sibilos e/ou aumento no tempo
expiratrio.
Orientar condutas para o pr, per e ps op, com a finalidade de minimizar riscos e
complicaes.
Se houver alteraes nessa parte Exames complementares
*Espirometria:
Pacientes com distrbios restritivos apresentam risco maior do que aqueles com
distrbios obstrutivos.
Devemos fazer: Pacientes que sero submetidos resseco pulmonar ou cirurgias
cardacas, pacientes com dispnia ou intolerncia ao exerccio de etiologia duvidosa
(cardaca ou pulmonar) mesmo aps exame clnico, pacientes com DPOC ou asma, nos

quais o exame clnico no determina se h obstruo do fluxo areo.

*Gasometria arterial:
Achado de hipercarbia (pCO2 > 45mmHg) no auxilia na identificao de risco
aumentado. Entretanto, a hipoxemia (P02< 60mmHg) isoladamente constitui fator
preditivo de complicaes pulmonares.
Pedir: pacientes que sero submetidos resseco pulmonar, pacientes com dispnea
e/ou tabagismo que sero submetidos a procedimentos abdominais altos ou
revascularizao miocrdica.
*Rx trax:
Idade > 60 anos ou com achados clnicos sugestivos de doena cardaca ou pulmonar.
*Testes de tolerncia ao exerccio:
De rotina no pr op apenas de candidatos a resseco pulmonar.
PREVENO DAS COMPLICAES PULMONARES NO PS OP : Incluem estratgias
no pr, per e ps op.
*No pr op: pacientes que possuem risco maior (DPOC, tabagistas e asmticos no
controlados) que sero submetidos a procedimentos torcicos ou abdominais altos, sob
anestesia geral ou com durao superior a 3h.
Incluem:
Interrupo tabagismo pelo menos 2 meses antes (8s) (perodos menores podem
aumentar complicaes)
Tratamento da DPOC at que atinjam os melhores patamares de funo pulmonar
possveis (broncodilatadores, antibioticoterapia, corticoterapia sistmica e fisioterapia
respiratria), sendo que todos os pacientes com essa doena, sintomticos ou no,
devem ser preparados, sempre que o tempo permitir;
Controle da asma mal controlada (corticides inalatrios e/ou broncodilatadores, e
corticoterapia sistmica);
Uso de atb: pacientes com evidncias de infeco bacteriana. O uso indiscriminado de atb
profilticos no pr op no reduz a incidncia de complicaes pulmonares.
Educao do paciente no pr op: ventilao com presso positiva, espirometria de
incentivo e exerccios de respirao profunda foram igual e altamente eficazes para

reduzir complicaes. Ensinar aos pacientes antes do ps op (fisioterapia respiratria)

*No per op:
Escolha do tipo de bloqueio: dar preferncia para anestesia peridural ou raquianestesia.
Escolha bloqueador neuromuscular: evitar o uso do pancurnio
Cuidados com o tempo de durao e o tipo de ato cirrgico
*No ps op: Controle da dor + fisioterapia respiratria
1) Manobras de expanso pulmonar: desfazer microatelectasias e corrigir volumes
pulmonares. Respirao profunda, espirometria de incentivo (resp profunda com ajuda do
aparelho) reduzem as complicaes.
2) Respirao com presso positiva intermitente: abandonada, no mais efetivas que
mtodos mais simples, cara e execuo mais complexa.
1) Respirao com presso positiva contnua: mais eficiente que espirometria de
esforo e exerccios. No requer esforo do paciente e sua execuo no
dolorosa. Pode ter complicaes (distenso gstrica, hipoventilao, barotrauma).
2) Controle da dor (deambulao precoce e exerccios respiratrios mais eficientes).
3) Estimulantes respiratrios: no mostraram reduo complicaes.

Cap 40 ABORDAGEM DO PACIENTE ONCOLGICO

Operabilidade: possibilidade de operar o paciente
Ressecabilidade: possibilidade de ressecar o seu tumor, preferencialmente com
radicalidade oncolgico levando cura.
Suspeita de cncer avaliao clnica e exames complementares verificao das
condies clnicas, diagnstico tumoral e confirmao histolgica, estadiamento tumoral
pr op Indicao cirrgica Operabilidade procedimento cirrgico estadiamento
per op (avaliao macroscpica, corte de congelao, US) ressecabilidade com
finalidade curativa (preferencial) diagnstico histolgico e estadiamento finais
definio do prognstico e de eventual tto adjuvante.
AVALIAO DO PACIENTE COM CNCER:
Frequente alteraes condies clnicas, que so causas graves de repercusso
orgnica.
*Marcadores tumorais sricos: deteco precoce do cncer, monitoramento do tto e
diagnstico de recidivas e metstases.
IDEAL : Fcil mensurao, ausente em doenas benignas, detectvel em estdios iniciais,
relao direta entre seu nvel e extenso do tumor, relao inversa com eficcia do tto e
baixo custo.
*Avaliao global do paciente: (perfomance status) avaliao de carter subjetiva,
registrada de modo criterioso a cada consulta.
*Estadiamento tumoral:
Conhecer extenso da disseminao do tumoral, para definir a melhor teraputica,
evitando-se o tto incompleto ou excessivo. difcil avaliar!
Pedir exames para ajudar: rx trax, US, TC, RNM, endoscopia, endossonografia, PETscan, linfografia, pesquisa de linfonodo sentinela, cintilografia, etc. Principais exames no
peroperatrio: avaliao macroscpica, exame histolgico por corte de congelao e
exame ultrassonogrfico.
TNM pode ser clnica , cirrgica (s) ou anatomo patolgica (p).

PREPARO PR OPERATRIO DO PACIENTE COM CNCER:

Maior risco de complicaes perioperatrias (idosos, desnutridos, imunodeficincias,
etilistas, tabagistas). Teraputica prvia: radio pre op aumenta a possibilidade de
necrose de retalhos, fstulas anastomticas e leses actnicas diversa e quimio pre op
potencialmente txicos para corao, pulmo, medula ssea e rins.
Complicaes ps op mais frequentes: infeces e tromboembolismo.
Outros sintomas comuns: fadiga, depresso, anemia, infeco, perda de massa muscular,
imobilidade, alteraes do sono e liberao de citocinas.
O preparo:
Psicolgico
Aceitao e autorizao para realizao de procedimentos mutiladores
Terapia nutricional (enteral ou parenteral)
Correo DHE e AB
Correo anemia (obs: hemotransfuso aumenta risco infeces e recidivas, mas
importante).
Correo dos distrbios da coagulao
Otimizao da funo respiratria
Profilaxia de infeces cirrgicas
Profilaxia de complicaes tromboemblicas
Preparos especficos (relacionados ao paciente ou operao)
PRINCPIOS DA CIRURGIA ONCOLGICA:
Finalidade curativa exrese com margens de segurana para obteno de bordas
cirrgicas livres de neoplasia, remoo de linfonodos regionais suspeitos ou no e na
resseco de estruturas eventualmente envolvidos por contiguidade . (Operao em
monobloco, trabalhar longe da neoplasia)
Finalidade paliativa
A PRIMEIRA OPERAO A MELHOR, SENO A NICA, OPORTUNIDADE DE
CURAR UMA NEOPLASIA!
OBJETIVOS DA CIRURGIA ONCOLGICA:
Controle loco regional, visando a cura.

Preveno: resseces de afeces pr cancerosas

Diagnstico e tto: procedimento cirrgico com interesse propedutico pode ser necessrio
se exame clnico e complementares acabam no sendo suficientes. Nesse caso deve se
ter cuidado na escolha correta do local e da tcnica de coleta, de modo a propiciar
material suficiente e minimizar o risco de disseminao. Tb importante zelo com a
fixao e encaminhamento do material. Bipsia excisional geralmente preferida. Podese fazer puno aspirativa com agulha fina tb.
Cura: depende principalmente do diagnstico do tumor em fase precoce e escolha
adequada e execuo correta do procedimento cirrgico.
Cuidados peroperatrios citados na preveno da disseminao per op e recidiva tumoral:
Realizar inciso cirrgica ampla e em local adequado
Proteger tecidos vizinhos, parede abdominal e segmentos distais e proximais do TD.
Isolar o tumor com compressas
Evitar manipulao excessiva e a ruptura do tumor
Remover o tumor com margens de segurana amplas
Retirar todos os linfonodos regionais de drenagem da regio
Ressecar estruturas ou rgos suspeitos de estarem infiltrados
Operao em monobloco sempre que possvel. Trabalhar longe do tumor.
Ligar pedculos venosos antes dos arteriais e no incio do procedimento para evitar a
disseminao hematognica.
Trocar as luvas e instrumentos cirrgicos aps a resseco tumoral
Aplicar clipes metlicos, sempre que necessrio, para orientar o campo de radioterapia
ps op.
Paliao: Melhorar a qualidade de vida, prevenir complicaes que colocariam em risco a
vida. Deve apresentar baixa morbimortalidade para ser justificvel.
Indicaes: obstruo (ostomia, resseco tumoral, by-pass...), hemorragia (resseco,
ligadura...), infeco (drenagem, desbridamento e resseco de tumores ulcerados e
infectados de superfcie), dor (resseco, drenagem, cordotomias, infiltrao de razes
nervosas...).
Reduo do tumor (citorreduo): a resseco cirrgica, alm de reduzir as
manifestaes prprias de seu tamanho e decorrentes de compresses, favorece a ao

dos agentes quimioterpicos. Indicados para cnceres que, apesar de serem por princpio
sensveis a quimio e/ou radio, em decorrncia de serem grandes, acabam respondendo
mal a essas modalidades teraputicas.
Recosntruo: oferecer melhor correo para mutilaes, perda de tecidos, ablao de
rgos. Recuperao funcional e psicossocial do paciente.
ASPECTOS PSICOLGICOS DO PACIENTE COM CNCER:
Transduo e cncer: capacidade de um problema fsico ocasionar uma experincia
psicolgica e vice versa. Associao: perdas, isolamentos emocionais e traumas.
Conhecimento da doena pelo paciente
Relao mdico paciente oncolgico
Suporte psicolgico do paciente com cncer: diminuir a preocupao com a doena,
restituir a autoestima e autoimagem, estimular enfrentamento e adaptao valorizando o
supor psicossocial, controlar a ansiedade, tratar a depresso, recorrer sn
psicofarmacologia, trabalhar individualmente ou em grupo.
RESULTADO DO TTO ONCOLGICO:
R0 Operao curativa. Macroscopicamente no se observa cncer residual e os limites
microscpicos da resseco esto livres de acometimento tumoral.
R1 ficou doena residual microscpica.
R2 Permanece doena residual visvel (macroscpica).
Resultado do tto no cirrgico pode ser classificado em : remisso completa (4s),
remisso parcial (4s), resposta mnima e estabilizao da doena.
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM CNCER:
Boa rotina: trimestral 1 ano, semestral at o 5 ano e, a partir da, anual, tem sido uma boa
rotina.
PACIENTE FORA POSSIBILIDADE TERAPUTICA:
Ausncia de opes teraputicas oncolgicas. Mas manter ttos sintomticos e de
reposio, alm de inmeros cuidados.

SUPORTE CLNICO:
Controle da dor: analgsicos, opiides, AINE (administrao regular e no sn!) Morfina
droga de escolha. No usar meperidina cronicamente (tremores, mioclonias e
convulses). Outros: antidepressivos, corticides e anticonvulsivantes.
Dignidade e conforto, bem estar
Presena permanente de familiares, se possvel, permanecer e falecer em casa. S
permanecer no hospital se os recursos l oferecidos forem significativamente melhores ou
mais efetivos do que os disponveis na casa do paciente.
Nunca abandonar o paciente. Atendimento mdico nunca cessa.
Nos pacientes FPT e em estado terminal: teraputica de reposio (hidratao,
hemoderivados, nutrio, sintomticos e apoio), no receber teraputica de substituio
de funes vitais como aminas vasoativas, reanimao cardiopulmonar, ventilao
mecnica e dilise.

Cap 48 FEBRE E HIPOTERMIIA NO PS OPERATRIO

Febre quase sempre presente na ROT e faz parte dessa resposta fisiolgica,
especialmente

nos

primeiros

dias.

Constitui

mecanismo

adaptativo

importante,

favorecendo a resposta imunolgica por meio do aumento da migrao e da atividade

bactericida dos neutrfilos e macrfagos, estmulo da sntese de protenas de fase aguda,
inibio do crescimento bacteriano, aumento da sequestrao de ferro e induo de
sonolncia e anorexia.
A hipotermia no faz parte da ROT. Ocorre principalmente no per e poi devido alterao
da termorregulao pela ao dos agentes anestsicos, e pacientes submetidos a
grandes incises.
DIVERSAS CONDIES NO SPTICAS PODEM DETERMINAR FEBRE PS OP: uso
de derivados da beladona (atropina), transfuses de hemoderivados, reaes alrgicas ou
de hipersensibilidade a drogas, crise tireotxica, jejum prolongado, desidratao, tumores
malignos no ressecados, etc. Por outro lado, indicador mais frequente de infeco no
psop a febre!
Observar a clnica do paciente importante. Se a febre persiste e o exame clnico no
fornece dados suficientes para diagnstico, a propedutica deve incluir exames
laboratoriais e de imagem.
FEBRE PS OP:
*DEFINIO:
Paciente febril apresenta aumento da atividade muscular (calafrios), vasoconstrio
perifrica, sente frio e procura se agasalhar. Febre diferente de hipertermia. Nesta,
ocorre perda da capacidade de termorregulao do hipotlamo, com aumento da
produo de calor (sem correspondente aumento da perda) e elevao progressiva da
temperatura. A febre um distrbio da termorregulao no qual o limiar trmico
hipotalmico se encontra elevado.
*PATOGENIA:
Estmulos: bactrias e suas endotoxinas, vrus, fungos, reaes imunolgicas, hormnios
(progesterona), medicamentos, etc. So os pirognios exgenos. Mecanismos que eles
induzem a febre: produo e liberao de citocinas pr inflamatrias nos tecidos,

circulao e SNC, estimulao de fibras aferentes do nervo vago e, de nervos perifricos,

e ao direta no SNC.
Em resposta aos pirognios exgenos, os leuccitos produzem citocinas pr inflamatrias
(pirognios endgenos) IL 1, 6 e 8, FNT, interferon e protena inflamatria 1 do
macrfago. Esses pirognios so liberados na corrente e atingem SNC. Induzem a
liberao de mediadores centrais (PG E2), que regulam o termostato do hipotlamo para
cima, causando a febre.
*COMPLICAES FEBRIS NO PS OP:
Mais frequentes:
Infeco stio cirrgico (at 30d, se prteses at 1ano). Pode ser incisional (superficial ou
profunda) ou de cavidades e rgos.
Flebite por cateter endovenoso: depende do tempo de cateterismo, material utilizado e
stio de implantao do cateter. Veia jugular externa maior risco de infeco.
Atelectasia (causa mais comum nas primeiras 48h, mais frequentes nos tabagistas,
anestesia geral, incises abdominais altas ou torcicas). Relaciona-se penetrao
sangunea de bactrias previamente presentes na rea pulmonar afetada ou introduzidas
por aspirao. Taquipnea e taquicardia. Febre pode ou no estar presente.
Pneumonia principal causa de morte por infeco hospitalar. Pode ter incio de uma
atelectasia. Diagnstico comumente feito no 4DPO. Eliminao escarro purulento, sem
doena pulmonar prvia e dor torcica.
Embolia pulmonar: complicao da TVP e no constitui entidade separada. Taquipnia,
hemoptise, atrito pleural, ritmo de galope e cianose.
Infeco urinria: causa mais frequente de infeco nosocomial. Fatores causais:
cateterismo uretral e instrumentao do trato geniturinrio. Espasmo vesical, disria,
hematria, piria, dor no flanco e calafrios.
Hematoma: liberao de pirognios endgenos do hematoma.
Menos frequentes: hipertermia maligna (succinilcolina), crise tireotxica, reao a drogas,
choque pirognico, sinusite maxilar, candidase sistmica(uso antimicrobianos largo
espectro), corpo estranho, colecistite aguda, colite pseudomembranosa, febre ps
esplenectomia,

doenas

hemotransfusionais,

desidratao

hipermetabolismo

secundrios ao estresse cirrgico.

OBS: drogas antimicrobianos, antiarrtmicos, antihipertensivos, anticonvulsivantes e
tranquilizantes. Tempo prolongado de uso de um medicamento no o exclui como causa

de febre. Ausencia de taquicardia nesses pacientes, podendo haver rash cutneo e

eosinofilia.
PROPEDUTICA NO PACIENTE PS OPERADO FEBRIL:
Correlao entre o dia de incio da febre no ps op com o tipo de operao e com os
procedimentos realizados deve servir como base para o diagnstico.
Exames: leucograma, prots fase aguda (fibrinognio, haptoglobina, PCR),VHS, culturas
(sangue, urina, secrees), US, TC, etc, ionograma, funo tireoidiana, EUR, cintilografia,
gasometria arterial, exames sorolgicos, provas de funo heptica, pesquisa de
parasitas.
HIPOTERMIA:
T < 35C. Leve se entre 33 e 35, moderada entre 30 e 32 e grave abaixo de 30.
Indivduos mais susceptveis: idosos, crianas e magros.
Primeiros sinais: alteraes SNC (ataxia, amnsia, voz arrastada, comportamento
estranho, alucinaes).
Na leve: alteraes cardiovasculares para manter T e hemostasia.
Na moderada: recuperao espontnea no mais possvel, pois

organismo perde a

capacidade de produzir calor por meio de calafrios e o ritmo metablico diminui

progressivamente.
Na grave: arritmias cardacas graves, FA e risco de FV. Incompatvel com a vida.
Abaixo de 20: parada cardaca em assistolia.
Causas mais comuns: procedimento cirrgico, uso de anestsicos (vasodilatao
perifrica e inibe ao central da termorregulao, aliada a diminuio do metabolismo
basal dos pacientes durante anestesia geral) e analgsicos (opiides).
Analgesia por bloqueio: hipotermia mais acentuada (pq h bloqueio do SN simptico
perifrico e dos nervos motores que so responsveis pela termorregulao por meio da
vasoconstrio perifrica e de tremores).
Hipotermia per op tb associada ao tipo e durao da cirurgia.
Operaes abdominais: maior inciso, maior exposio, maior perda de calor.
Operaes cardacas com CEC: hipotermia leve induzida para reduzir incidncia de dano
neurolgico.
Tb contribui : temperatura da sala cirrgica, reposio volmica com solues t
ambiente.

Medidas de preveno: ar aquecido direcionado para o paciente, enfaixamento com

algodo ortopdico, cobertura com plsticos, infuso de solues aquecidas entre 38 e
39C.
Aps procedimento cirrgico: 2 a 5horas para que temperatura corporal retorne aos
valores normais.
Uso de opiides no ps op pode agravar hipotermia. Paciente deve ficar seco e coberto,
em local com temperatura ambiente amena.

Infeces do stio cirrgico (ISC)

Infeces cirrgicas: aquelas de tratamento prioritariamente cirrgico (ex: empiema
pleural, abscesso de partes moles, fascite necrosante). Entretanto, no captulo o termo
refere-se s infeces ps-operatrias.
Infeco cirrgica do paciente: distncia do stio cirrgico e indiretamente devido
operao (ex: ITU devido cateterismo vesical peroperatrio).
ISC: infeces que decorrem diretamente do procedimento cirrgico e acontecem
no local (tecidos, rgos ou cavidades) manipulado cirurgicamente. Podem
ocorrem at o 300 dia do ps-operatrio ou at o primeiro ano em caso de
colocao de prtese. Deve ocorrer entrada, crescimento e efeito fisiolgicos dos
microrganismos sobre os tecidos orgnicos e o hospedeiro para ser ISC.
As ISCs esto entre as principais causas de bito ps-operatrio, aumentando o tempo de
internao e os gastos com o diagnstico e tratamento.
Infeces hospitalares: at os 30 primeiros dias aps a cirurgia, ainda que
diagnosticadas em ambulatrio/consultrio. Caso o paciente com infeco seja transferido
para outro hospital, essa infeco considerada comunitria, a ttulo de vigilncia
epidemiolgica.
Origem da contaminao: endgena (microbiota indgena transitria - que se modifica do paciente) ou exgena (equipe cirrgica, ambiente inanimado). Estima-se que cerca de
60% das infeces sejam endgenas. A maior permanncia hospitalar no pr-operatrio
favorece a colonizao da pele pela microbiota hospitalar, muitas vezes mais virulenta e
multiressistente.

Fatores de risco:
Relacionados ao hospedeiro: a defesa do hospedeiro contra infeces
representada pela barreira cutneo-mucosa (integridade fsica, qumica e
imunolgica). A direse rompe a barreira fsica.
o Extremos de idade: idosos podem precisar de maior tempo de internao
devido s comorbidades. Os prematuros tm sistema imune imaturo.
o Desnutrio grave: deficincia de cicatrizao, infeces cirrgicas e morte.
Deve-se empregar terapia nutricional pr e/ou ps-operatria em operaes
eletivas de maior porte e em pacientes gravemente desnutridos.
o Obesidade: menor fluxo sanguneo na ferida cirrgica, maior dificuldade
tcnica, maior tempo cirrgico, maior risco de associao com DM e mhigiene.
o Imunodeficincias: HIV, corticoterapia, imunossupressores.
o Tabagismo: altera cicatrizao.
o Transfuso de hemoderivados contendo leuccitos: parece ser fator de risco.
o Comorbidades: especialmente se ASA > 2. Doenas agudas e crnicas
descompensadas devem motivar o adiamento da cirurgia.
o DM: a doena descompensada e glicemia >200mg/dL nas primeiras 48h de
ps-operatrio tm se associado com maior taxa de ISC. Na DM h defeitos
na quimiotaxia, aderncia e fagocitose dos granulcitos.
o Doena oncolgica: questionvel
o Infeco coexistente: atravs da corrente sangunea, microrganismos podem
alcanar a ferida operatria a partir de infeco distante. Sua presena
considerada

um

dos

fatores

de

risco

mais

importante

para

desenvolvimento de infeces incisionais.

o Colonizao por microrganismos: Staphylococcos aureus colonizam as
narinas de cerca de 30% das pessoas e isso fator de risco. O uso de
mupirocina aplicada s narinas pode erradicar o patgeno, podendo ser uma
forma de preveno (sem comprovao definitiva ainda).
Relacionados com os microrganismos
o Carga infectante: nmero de bactrias necessrio para que ocorra a
infeco. Na presena de corpo estranho, hematoma, tecido desvitalizado
ou em pacientes imunossuprimidos esse nmero bem menor.

o Virulncia: capacidade de microrganismo de invadir o tecido, multiplicar-se e

produzir danos. Bactrias encapsuladas, produo de exotoxinas que
rompem a membrana celular e outros aumentam a virulncia do patgeno.
o Resistncia aos antimicrobianos.
Relacionados com a teraputica empregada
o

Relacionados com o procedimento cirrgico:

Natureza (eletiva, urgncia ou emergncia): cirurgias de emergncia
tm maiores taxas de infeco devido carter mais grave da doena,
ao pior estado do paciente, maior dificuldade tcnica e ao pior
preparo pr-operatrio.
Durao dos procedimentos: aumento do potencial de contaminao
do stio cirrgico. Acredita-se que para cada hora alm do habitual, o
risco de ISC dobre.
Tcnica operatria: evitar falhas na assepsia, trauma tecidual
(manuseio

agressivo),

presena

de

corpos

estranhos,

tecido

desvitalizado, hematoma (hemostasia insuficiente), uso de fios pouco

inertes ou multifilamentados, uso indiscriminado de drenos em
sistema aberto, exteriorizao do dreno na ferida cirrgica principal,
manuteno de espao morto, contaminao grosseira do campo
cirrgico.
Evitar hipotermia (<36o C) perioperatria.
Grau de contaminao da operao: as taxas de ISC dependem
diretamente desse grau. A taxa de infeces em cirurgias limpas
um dos melhores indicadores de controle das infeces hospitalares.
Operaes limpas

Aquelas onde no se encontra infeco ou processo inflamatrio

no stio cirrgico e no h abertura dos tratos respiratrios,
digestivo, genital e/ou urinrio. No h falha na assepsia, as
feridas so fechadas primariamente e, se necessrio, drenadas
em sistema fechado.

Operaes

H abertura do(s) trato(s) respiratrios, digestivo, genital e/ou

potencialmente

urinrio sob condies controladas, sem contaminao grosseira.

contaminadas

Ex: operaes do trato biliar, apndice, vagina e orofaringe sem

evidncia de infeco ou falha na assepsia.

Operaes

H quebra da tcnica assptica ou contaminao grosseira a partir

contaminadas

do TGI, biliar e/ou TGU, na presena de bile e/ou urina colonizada,

e feridas com processo inflamatrio agudo no-purulento. Incluem
feridas traumticas abertas com menos 6h de evoluo.

Operaes

sujas H infeco clnica preexistente ou com perfurao de vscera

ou infectadas

oca. Os microrganismos causadores da ISC estavam presentes

no campo operatrio antes mesmo do procedimento. Incluem
feridas traumticas abertas com mais de 6h de evoluo ou com
tecido desvitalizado.

o Relacionados com a equipe cirrgica:

Higiene pessoal, paramentao, degermao das mos e antebraos.
Usar roupa de bloco, gorro, mscara (cobrindo boca e nariz), luvas, props.
Retirar objetos pessoais (anis, relgios etc).
Anti-sepsia adequada (PVPI, clorexidina) por 5min. (Quadro 49.5, pg 601:
caractersticas dos principais anti-spticos).
o Relacionados com o ambiente cirrgico:
Espao fsico limitado: dificulta circulao da equipe.
Ventilao deve ser com ar filtrado e presso positiva, em relao aos
corredores e reas adjacentes. O ar condicionado deve permitir adequado
controle da umidade (50-60%) e da temperatura (21-240C).
Limpeza e desinfeco local; esterilizao de instrumentos, campos e
compressas. (Quadro 49.6, pg 602: conceitos de limpeza, desinfeco e
esterilizao).
Controle de trnsito de pessoas na sala.
o Relacionados com os cuidados ps-operatrios:
Menos comuns que a contaminao peroperatria, podem ocorrer quando
no h fechamento primrio da ferida, quando ocorre deiscncia,
manipulao excessiva ou deslizes tcnicos no manejo ps-operatrio da
ferida.
Curativos adequados: mantm umidade e temperatura da ferida, protegem
contra traumas e contaminaes, absorvem as secrees (favorecendo
cicatrizao), previnem a formao de hematomas e seromas (pela
compresso). Devem sem feitos com tcnica assptica logo aps o trmino
da operao e mantidos por 24-48h, sem serem molhados. A troca deve ser
feita antes de 24h se acumularem secrees, limpando com SF 0,9% ou
PVPI, em casos selecionados. Aps 48h, as feridas suturadas devem ser

mantidas descobertas. Na presena de foco infeccioso nas proximidades da

ferida, manter curativo oclusivo impermevel.
Retirada dos pontos: geralmente em torno do 10o dia. Nas feridas em rea
sem tenso e grande irrigao sangunea (face), podem ser retirados no 5
dia. Realizao com tcnicas anti-spticas adequadas.
Classificao das ISC (de acordo com localizao anatmica)
Infeco incisional: acomete tecidos parietais incisados.
o Superficial: acomete apenas pele e/ou subcutneo do local da inciso. Pode
dar hiperemia, calor e dor (celulite) ou determinar uma maior inflamao,
circunscrita e tumefeita (abscesso tecido subcutneo infectado e
necrosado). comum, mas deve ser diferenciada da resposta inflamatria
ao trauma que normalmente ocorre na ferida operatria e de eventuais
reaes a corpos estranhos, como fios e prteses.
o Profunda: envolve plano msculo-aponeurtico da ferida. Apresenta carter
mais grave por acometer tecidos mais nobres e colocar em risco cavidades.
Pode evoluir com abscedao e necrose (fascite ou miosites necrosantes).
Pode estar ou no acompanhada de Infeco incisional superficial.
Infeco de rgos e cavidades: acometem qualquer regio anatmica que foi
aberta ou manipulada, a exceo dos tecidos parietais. Com freqncia decorrem
de deiscncia de suturas ou anastomoses no TGI ou so complicaes de
condies mrbidas preexistentes ou do tratamento cirrgico do abdome agudo.
So graves, pois podem evoluir para septicemia. Ex: endocardite, abscessos intraabdominais, empiema pleural, meningite, ITU, todos aps manipulao dos
respectivos stios.
ISC com extenso regional: ISC estendidas a tecidos, rgos ou cavidades
prximos por disseminao por contigidade, via linftica ou atravs de espaos
naturais como bainhas musculares e tendinosas. Ex: gangrena Fournier no psoperatrio de procedimento ano-retal, abscesso subfrnico aps colecistectomia.
Profilaxia:
Melhora da defesa orgnica: terapia nutricional em pacientes desnutridos graves,
interrupo do tabagismo, reduo da obesidade, controle da DM, diagnstico e
tratamento de infeces prvias (ex: urocultura e tratamento para ITU).
Reduo da contaminao bacteriana (Quadro 49.7, pag 605)
o Tricotomia pr-operatria: plos na linha de inciso podem funcionar como
corpos estranhos, dificultando a aproximao das bordas e a realizao de

curativos. A raspagem com lmina tem maior risco de infeco: escoriaes

que funcionam como foco de proliferao bacteriana. Realizar a tricotomia
no mximo 2h antes da cirurgia e da anti-sepsia da pele, restringi-la rea
da inciso e preferir tonsura>tricotomia eltrica>tricotomia com lmina.
Podem tambm ser utilizados cremes depilatrios.
o Degermao pr-operatoria: banho pr-operatrio com PVPI ou clorexidina 1
a 2h antes da cirurgia: emprego controverso.
o Preparo do campo cirrgico: anti-sepsia da pele (PVPI, clorexidina, solues
alcolicas sem atividade residual). Recomenda-se aplicar o PVPI
degermante, remover o excesso de espuma com compressa esterilizada
seca ou mida e, ento, aplicar o PVPI tintura, utilizando pinas e gazes
esterilizados, por 30cm ao redor da futura inciso. Se mucosas, usar PVPI
tpico. Colocao de campos cirrgicos adequadamente.
Principais patgenos: os agentes isolados mais freqentes em ISC so Staphylococcus
aureus > estafilococos coagulase-negativa > Enterocococcus spp. > Escherichia coli.
Bactrias Gram-positivas
o Staphylococcus aureus > estafilococos coagulase-negativa (S. epidermidis)
> enterococo, sendo os dois primeiros especialmente em operaes limpas
e sem stio superficial. O S. aureus bactria muito patognica, com alto
poder de invaso e grande produo de toxinas. O aumento de infeces
por estafilococos coagulase-negativa parece estar relacionado ao aumento
de operaes com implante de prteses e ao uso profiltico de
cefalosporinas (so patgenos resistentes ao beta-lactmicos), sendo o
ltimo evento tambm associado ao aumento de infeces por enterococos.
Os estreptococos so menos comuns, mas determinam infeces incisionais
graves e com curto perodo de incubao. Infeces incisionais antes do 2
dia ps-operatrio, geralmente, so por estreptococo hemoltico do grupo A,
sendo a microbiota do paciente a principal fonte de contaminao.
Bactrias Gram-negativas
o At 40% das ISC, principalmente se h abertura do TGI. Porm, em cerca
de 60% das operaes do TGI, trato respiratrio e TGU a infeco
polimicrobiana. E.coli, Pseudomonas aeruginosa (pacientes de longa
permanncia hospitalar, que utilizaram antimicrobianos anteriormente e nos
casos mais graves) so os agentes mais comuns. Klebsiella sp,

Enterobacter sp, Acinetobacter sp tambm so encontrados(uso abusivo de

cefalosporinas?).
Anaerbios
o Nas operaes colo-retais (Bacterioides fragilis) e ginecolgicas. Clostridium
perfringens capaz de produzir infeces necrosantes de alta gravidade,
geralmente associadas a falhas no processo de esterilizao do material
cirrgico.
Fungos
o Menos comuns. Candida albicans ocorre em imunodeprimidos, desnutridos
graves, DM descompensados, uso de antimicrobianos de amplo espectro
e/ou nutrio parenteral central.
Diagnstico
Diagnstico Clnico: at o 30 dia ps-operatrio
o Manifestaes sistmicas:
Febre (pode estar ausente em mais da metade dos pacientes,
especialmente em pacientes com infeco incisional superficial sem
abscedao e nos imunossuprimidos).
Mal-estar, adinamia, prostrao, anorexia (contudo so ocorrncias
comuns nos primeiros dias do ps-operatrio).
Casos graves: taquicardia, vasodilatao perifrica, hipotenso e
choque, taquipnia e hipoxemia, ictercia, coagulopatia, torpor e coma
Geralmente surgem a partir do 5 dia, contudo infeces por
estreptococos

anaerbios

(Clostridium

sp.)

manifestam-se

precocemente (os sinais podem surgir com 12h de ps-operatrio).

o Manifestaes locais
Sinais de inflamao.
Exsudao (purulenta ou no), necrose. Devem ser colhidas amostras
das secrees e/ou dos tecidos para Gram, cultura e antibiograma.
Dor (tambm pode ser decorrente da prpria inciso ou outra
complicao que no a infeco)
Celulite: hiperemia, edema, calor e dor.
Diagnstico diferencial da infeco incisional superficial: resposta
inflamatria local ou reao alrgica ao fio cirrgico.
Ferida no-infectada
Ferida

Sem sinais flogsticos, exsudao ou necrose

possivelmente Com sinais flogsticos, e/ou exsudao, no-purulenta,

infectada*

sem necrose

Ferida infectada

Com secreo purulenta e/ou necrose

*A ttulo de vigilncia epidemiolgica e estudos cientficos so consideradas feridas

infectadas
Diagnstico laboratorial:
o Leucograma, VHS, PCR: pouco especficos e podem estar alterados pelo
prprio ato cirrgico.
Diagnstico etiolgico:
o Dados clnicos
Operaes limpas: estafilococos
Operaes biliares: Gram-negativos
Operaes

coloproctolgicas:

Gram-negativos

(enterobactrias),

anaerbios e enterococos
Operaes gineco-obsttricas: anaerbios
Caractersticas das manifestaes locais: aspecto e odor das
secrees, presena de gs e necrose, etc.
Tempo decorrido entre a operao e o aparecimento dos sintomas
o Exames microbiolgicos
Amostras de secreo ou tecido para Gram, cultura e antibiograma.
Nas infeces graves com bacteremia, devem ser colhidas
hemoculturas por ocasio dos picos febris
Diagnstico epidemiolgico:
o Vigilncia epidemiolgica (busca ativa, p. ex mtodo NNIS). O componente
cirrgico do NNIS define o ndice de risco de infeco cirrgica (IRIC), que
avalia o potencial de contaminao da operao, durao da cirurgia e risco
anestsico-cirrgico.

So

considerados

fatores

de

risco:

operaes

contaminadas ou infectadas, procedimentos com durao superior

esperada e ASA >2
Diagnstico ambulatorial:
o Feito quando o paciente j recebeu alta hospitalar
Critrios diagnsticos: critrios criados pelo CDC que definem a ISC como incisional
superficial, incisional profunda ou de rgos e cavidades. (Quadros 49.10, 49.11, 49.12)
Complicaes: precoces (complicaes locais ou sistmicas, como eviscerao e sepse,
respectivamente) ou tardias (hrnias incisionais, cicatrizes hipertrficas, retraes
cicatriciais, limitaes de movimentos, aderncias intraperitoneais, obstruo intestinal,

etc)
Tratamento:
Infeces incisionais superficiais: abordagem local
Infeces incisionais profundas e/ou de rgos ou cavidades: abordagem local,
antibioticoterapia sistmica, terapia nutricional (se necessrio) e tratamento de
eventuais distrbios secundrios
o Antibioticoterapia sistmica: controlar propagao e prevenir complicaes
Indicaes: imunossuprimidos, DM, desnutridos graves, infeco com
repercusso sistmica (toxemia), infeco com necrose tecidual,
infeces aps procedimentos com insero de prteses, infeces
em reas esteticamente ou funcionalmente nobres, incluindo aquelas
prximas a cartilagens, nas mos e etc.
Drogas: o uso inicialmente deve ser emprico, considerando os dados
clnicos e epidemiolgicos. A antibioticoterapia especfica deve ser
orientada pela cultura e antibiograma.
Vias de administrao e durao: pacientes internados e graves:
parenteral; pacientes ambulatoriais e menos graves: via oral. A
suspenso deve levar em conta o desaparecimento da febre, a
melhora clnica e a normalizao do leucograma. Em infeces
incisionais a teraputica geralmente dura de 7-10 dias.
o Tratamento local: imprescindvel
Calor local: favorece a resoluo de processos superficiais e acelera
a flutuao de abscessos de partes moles.
Abertura da ferida: quando h abscesso, corpo estranho, tecidos
necrticos. A abertura permite a drenagem de secrees com
remoo de bactrias, picitos, tecidos desvitalizados e corpos
estranhos. Deve-se irrigar a ferida com SF 0,9%. Os abscessos
profundos ou em cavidades podem ser drenados cirurgicamente ou
por punes guiadas por US. O desbridamento dos tecidos necrticos
imprescindvel em feridas necrotisantes. Nas fascites necrosantes
a oxigenioterapia hiperbrica pode ser empregada.
Drenos: drenagem de abscessos parietais mais profundos ou
cavidades, abscessos subcutneos, facilitar sada de secrees e
prevenir o fechamento precoce da pele.
Limpeza e curativos peridicos:

 PVPI, clorexidina: feridas infectadas (uso criterioso)

ATB tpicos: raramente empregados
Acar: feridas infectadas supurativas (ao bactericida por
efeito hiperosmolar, reduz edema e melhora irrigao). No
usar em feridas e leses isqumicas
Desbridamento qumico: feridas necrticas. No usar nas
leses isqumicas

Cap 54 COMPLICAES CARDIOVASCULARES

Diminuram mto desde a dcada de 80. No pr operatrio possvel se definir a
propedutica e os cuidados necessrios para conduo mais segura dos pacientes.
Principais complicaes cardiovasclares: Sndrome coronariana aguda, IC, edema agudo
de pulmo, crise hipertensiva, arritmias cardacas, AVC e embolia pulmonar. As
complicaes relacionadas aos procedimentos cirrgicos realizados no prprio SCV so
mais numerosas e especficas (derrame pericrdico, disfuno valvular, endocardite,
isquemia arterial).
SNDROME CORONARIANA AGUDA:
Revascularizao miocrdica apresenta valor protetor , a qual esteve associada
significativa reduo do risco de eventos isqumicos e de morte no ps op.
*Aspectos gerais:
Identificao de isquemia miocrdica no ps op difcil. Os sinais e sintomas (dor e
dispnia) podem ser causados uma srie de outras condies relacionadas.
Sintomas clssicos: dor torcica esquerda ou retroesternal, constritiva, irradia-se para
ombro e membro superior ipsilateral, podendo haver dor epigstrica e irradiao para
mandbula e brao direito. Diabticos dor com caractersticas incomuns ou at sem dor.
Alm da dor temos sudorese, dispnia, tonteira, nuseas e vmitos ou at repercusses
graves como edema agudo de pulmo, arritmia e morte sbita. Durao da dor de min a
horas, dependendo da intensidade da isquemia.
SCA com supradesnivelamento do segmento ST e sem supradesnivelamento do
segmento ST.
*TTO:
Reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio com o uso de betabloqueadores, alm
da terapia com antiagregantes plaquetrios (AAS, clopidogrel, bloqueadores da
glicoprotena IIB e IIIA), anticoagulantes (heparina), IECA e nitratos. Estatinas tb esto
sendo usadas precocemente (no mnimo no 5 dia aps o quadro), sendo mantidas como
profilaxia secundria. Se os pacientes j usavam estatinas, elas devem ser mantidas
durante toda a internao.
Questo controversa: utilizao de anticoagulantes no POI e, principalmente, uso de

trombolticos nesse perodo. Contra indicao uso heparina s na presena de

sangramento ativo. Em todas as situaes deve-se considerar a relao de risco e
benefcio da terapia.
Na maioria dos casos de SCA, o uso da heparina ocorrer por tempo limitado (48 a 72h).
No POI melhor usar HNF? (controverso).
O uso de trombolticos encontra-se contra indicado por, no mnimo, 3 semanas aps
operaes de grande porte. (Excetuando-se situaes extremas como tromboembolismo
pulmonar macio com grave repercusso hemodinmica). Neurocirurgias (contra indicado
por 3 meses).
Possibilidade nesse caso: angioplastia percutnea para desobstruir a coronaria envolvida,
com ou sem implante de stent. No POI, o benefcio dessa terapia poderia ser considerado
ainda maior em relao aos riscos relacionados tromblise.
ALGORITMO PARA CONDUO INICIAL DE PACIENTES COM SCA:
Dor torcica sugestiva de SCA: em dez min AAS, morfina se dor persistente, O2
suplementar, nitratos sublingual ou EV, acesso venoso, sangue para exames (enzimas
cardacas, hemograma, glicemia, ons, funo renal, etc), monitorizao contnua ECG,
histria clnica e exame fsico.
Depois: ECG 12 derivaes repetir em 5 a 10 min se no houver alteraes iniciais ou
se houver dvidas no diagnstico.
Situao 1: Elevao ST > 0,5mV ou bloqueio completo de ramo E novo ou
presumivelmente novo
O que fazer: Tromblise (<12h) ou PTCA (precedida e seguida de clopidogrel e de
bloqueadores de glicoprotena IIB e IIIA) , e avaliar heparina em doses plenas.
Situao 2: Seme elevao de ST, podem haver alteraes isqumicas de onda T e/ou
segmento ST.
O que fazer: Heparina em doses plenas, avaliar clopidogrel e inibidores da glicoprotena
IIB e IIIA, avaliar cateterismo precoce.
Obs: CONTRA INDICAES AO USO DE TROMBOLTICOS
ABSOLUTAS: Hemorragia interna ativa, suspeita disseco de aorta, diagnstico atual de

neo intracraniana, AVE hemorrgico prvio em qqr momento, outros AVE ou eventos
vasculares cerebrais no perodo prvio de 1 ano.
RELATIVAS: PA > 180/110mmHg na admisso, HAS sistlica grave crnica, AVE ou
qualquer doena intracraniana prvia, trauma recente (2 a 4s) ou operao de grande
porte (3s), massagem cardaca externa por + de 10min, punes vasculares no
compressveis, hemorragia interna recente (2 a 4s), ditese hemorrgica conhecida ou
uso atual de anticoagulante (RNI > 2-3), gravidez, lcera pptica ativa.
INSUFICINCIA CARDACA:
Disfuno cardaca constitui a complicao cardiovascular psop mais frequente em
pacientes submetidos cirurgia geral (1 a 6%).
Maior probabilidade de ICC: pacientes com IR, DM, operaes vasculares e aqueles com
cardiopatia prvia (doena arterial coronariana, valvulopatia e IC).
No pr op deve se pesquisar presena de B3 e p venosa jugular elevada, para serem
controlados antes da operao. A presena de ICC no pr op associa-se duplicao das
complicaes cardacas per op.
H dvidas em relao utilidade do cateter de Swan Ganz no per op. Sua utilizao se
justifica em pacientes com ICC descompensada, quando submetidos a operao de
urgncia e naqueles com doena cardiovascular de base que evoluem com disfuno
hemodinmica grave e de difcil controle ps op.
Pacientes com risco de ICC: administrao de fluidos deve ser cautelosa no per op. Mas
devem receber quantidade suficiente para reduzir os riscos de baixo dbito cardaco e m
perfuso de rgos nobres. (2ml/kg/h no per para perdas insensveis e mais 3ml para
cada ml perdido).
Primeiro dia: aproximadamente 30 a 35ml/kg/h.
Ficar atento para dados vitais: PA, FC, volume urinrio, ausculta pulmonar.
Acompanhamento da p venosa central representa medida de grande utilidade na
conduo desses casos.
TTO: ps op
IECA, 2 a 4 X/dia (maximo 150mg/dia). Se tosse, usar os antagonistas do receptor A1 da
angiotensina II.

Diurticos de ala EV (furosemida 20 a 40mg, 2 a 4X/ dia).

Digitlicos em pacientes com disfuno ventricular sistlica + grave, na vigncia de
taquiarritmias supraventriculares.
Antagonista de aldosterona se frao de ejeo de ventrculo E estiver abaixo de 35% .
(espironolactona).
Betabloqueadores

associados

posteriormente.

Nos

pacientes

com

ICC

predominantemente diastlica e nos coronariopatas (desde que no haja disfuno

sistlica grave), os betabloqueadores esto indicados desde a fase inicial.
Pacientes que cursam com choque cardiognico ou edema agudo de pulmo CTI,
inotrpicos cardacos (dobutamina), vasodilatadores (nitroprussiato de sodio e/ou
nitroglicerina),

ou

vasoconstritores

(dopamina

ou

noradrenalina).

Monitorizao

eletrocardiogrfica contnua, e tb das PIA e PVC. Cateter de a pulmonar (Swan Ganz)

para os + graves.
Choque cardiognico + IAM balo intra artico de contra pulsao + revascularizao
precoce.
EDEMA AGUDO DE PULMO:
Importante complicao ps op. A possibilidade de isquemia cardaca deve ser sempre
considerada.
O edema agudo de pulmo de origem cardiognica ocorre mais comumente em pacientes
com disfuno cardaca prvia. Sobrecarga hdrica , provavelmente, o mecanismo
desencadeador mais frequente.
OBS: Flash edema (edema sbito) , relacionado isquemia miocrdica (disfuno
diastlica).
A maioria dos pacientes encontra-se com PA elevada durante episdio de EAP. Porm o
mais comum, a PA elevada traduzir a descarga simptica intensa desencadeada pela
disfuno respiratria, sendo secundria ao edema e no a sua causa.
Tromboembolismo pulmonar raramente se manifesta com EAP.
No EAP podemos encontrar: B3, crepitaes grosseiras, dispnia mais ou menos intensa,
eliminao de secreo rsea espumosa (congesto pulmonar grave) e at parada
cardiorrespiratria.
Rx trax: sinais de congesto pulmonar (pulmo branco), aumento do ndice
cardiotorcico.
ECG: sinais de sobrecarga ventricular E, alteraes isqumicas e arritmias. Inverso de
onda T e aumento intervalo QT.

Gasometria arterial: hipoxemia, reteno de CO2 nas fases tardias.

Ecocardiograma: caracteriza disfuno cardaca (disfuno sistlica, diastlica e
valvulopatias).
Dx de dispnia no ps op:
Causas cardacas: IC, IAM, angina instvel, crise hipertensiva
Causas pulmonares: Pneumonite de aspirao, pneumonia, tromboembolismo pulmonar,
embolia gordurosa, crise asmtica, DPOC, sndrome do desconforto respiratrio agudo.
Miscelnea: anemia, febre, ansiedade, edema de pulmo neurognico, insuficincia resp
ps transfuso, hipertenso porta com ascite, sepse, desnutrio.
TTO:
Colocar o paciente sentado, com pernas pendentes e administrar O2 suplementar, sob o
maior fluxo possvel, objetivando alcana saturao de O2 acima de 90%.
Pode ser necessria ventilao no invasiva com p positiva e sn intubao orotraqueal.
Diurticos de ala, nitratos ou opiides. As duas ltimas causam dilatao venosa,
aumentando capacitncia venosa e reduzindo retorno venoso e consumo de O2 pelo
miocrdio.
Se no responderem terapia inicial: tto com vasodilatadores injetveis, sob
monitorizao da presso intra arterial. Essas drogas reduzem a pr e ps carga. A
nitroglicerina age predominantemente no leite venoso e coronariano, sendo comumente
associada ao nitroprussiato. Esses vasodilatadores so progressivamente substitudos
por via oral.
Pacientes com disfuno sistlica VE: agentes inotrpicos positivos (dobutamina e
inibidores da fosfodiesterase).
Aps a resoluo do quadro, verificar balano hdrico rigorosamente.
CRISE HIPERTENSIVA:
Elevao rpida e inapropriada, intensa e sintomtica (ou assintomtica) da PA, com risco
de deteriorao de rgos-alvo da hipertenso, com ou sem risco de vida imediato.
Diastlica habitualmente > 120mmHg. O maior determinante da crise a velocidade de
aumento e no o seu valor no momento.
A crise pode ser de urgncia ou emergncia hipertensivas. Na urgncia, no h leso dos
rgos alvo (corao, pulmo, rim e crebro), no h risco de morte iminente e os nveis
pressricos podem ser reduzidos no intervalo de algumas horas. Na emergncia, h leso

corrente de rgos alvo, com risco de morte iminente, exigindo reduo imediata da PA
(em minutos).
EXS emergncia: edema agudo de pulmo, isquemia miocrdica, AVE, encefalopatia
hipertensiva, IRA, anemia hemoltica microangioptica e eclmpsia.
A elevao da PA pode ocorrer devido : dor, ansiedade, desconforto, estresse fsico ou
emocional. So as pseudocrises hipertensivas e so comuns no ps op, sem leses de
orgos alvo. Melhora do quadro com analgsicos e ansiolticos. Uso de anti hipertensivos
na maioria dispensvel. A elevao pressrica intensa pode contribuir para a
descompensao clnica nos pacientes com doena cardiovascular prvia. Os j
hipertensos devem voltar a receber os medicamentos assim que possvel.
TTO:
Urgncia: medicamentos orais
Emergncia: injetveis, idealmente, em bombas de infuso contnua.
Reduzir PA entre 20 e 25% na primeira hora ou objetivar diastlica em torno de 100 a
110mmHg.
*Idosos, HAS crnica e vasculopatias degenerativas: toleram mal hipotenso. Reduzir
cuidadosamente.
*Pacientes podem apresentar hipovolemia secundria, por exemplo, natriurese
pressrica. Hipotenso postural constitui forte indcio de sua presena. Nesses casos,
pode haver reduo exagerada da PA com o uso de vasodilatadores.
*Pacientes com edema de papila podem ter amaurose com reduo abrupta da PA.
*Pacientes com insuficincia ventricular E, disseco aguda aorta ou isquemia miocrdica
devem ser tratados mais vigorosamente, com reduo mxima tolervel da PA, porm
mantendo valores compatveis com perfuso tecidual adequada (estado neurolgico e
dbito urinrio).
*Pacientes com AVE isqumico tratados apenas se PA for maior que 220/120, exceto se
h EAP, disseco aorta ou isquemia miocrdica associada.
*Pacientes com AVE hemorrgico intra parenquimatoso devem ser mantidos com PA
sistlica menor que 160 e diastlica menor que 110.
*Pacientes com AVE hemorrgico sub aracnideo: sistlica < 180 e diastlica < 110.
Urgncia: captopril, clonidina, propranolol. Evitar nifedipina de liberao rpida.
Emergncia: terapia intensiva com monitorizao contnua da PIA. Nitroprussiato de

sdio, nitroglicerina, furosemida venosa, betabloqueadores venosos titulveis e

hidralazina venosa.
Coronariopatas: preferncia para betabloqueadores, nitroglicerina ou nitroprussiato, mtas
vezes em associao.
Edema agudo pulmo sem coronariopatia: nitroprussiato e furosemida.
Com manifestaes neurolgicas: nitroprussiato de sdio.
ARRITMIAS CARDACAS:
Bradiarritmias potencialmente graves: comum no per op de pacientes ASA 3 ou 4. Na
maioria tem boa resposta ao tto farmacolgico ou uso temporrio de marcapasso cardaco
transesofgico, transcutneo, ou transvenoso.
Arritmias ventriculares: mais raras.
Taquiarritmias supraventriculares: mais comuns no ps op. Pico de incidncia no 2 e 3
DPO. Mais comuns: taquicardia paroxstica supraventricular e fibrilao atrial. A maioria
responde s estratgias de controle de ritmo e/ou FC e a grande maioria apresenta ritmo
sinusal aps a alta. Se persistir com FA, tem risco aumentado de AVE. A idade o
principal fator relacionado ao desenvolvimento de FA no ps op de cirurgia geral.
Aumenta o tempo de internao e custos. Se forem cirurgias cardacas, alm da idade, o
sexo masculino, histria de FA, HAS e ICC so fatores de risco independentes dessa
arritmia.
Preveno FA: betabloqueadores, sotalol ou amiodarona. A deciso sobre o uso de
antiarrtmicos baseia-se no tipo de procedimento cirrgico (mais indicada se cardaca) e
caractersticas do paciente.
TTO: drogas para controle do ritmo e/ou FC.
Se persistir com FA aps 24 a 48h uso de anticoagulao, inicialmente com heparina e
aps alta, com warfarin.
Olhar figura pag 671.
OUTRAS COMPLICAES CARDIOVASCULARES DO PS OP:
Trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e AVE.

Cap 55 COMPLICAES RESPIRATRIAS

Principal causa de morbidade e mortalidade nos pacientes cirrgicos. (24% das mortes
ocorridas at o 6DPO)
Determinam aumento da permanncia hospitalar e dos custos.
ALTERAES PULMONARES RELACIONADAS ANESTESIA E AO PROCEDIMENTO
CIRRGICO:
Operaes torcicas e abdominais podem determinar restrio pulmonar.
Observa-se reduo de todos os volumes e fluxos pulmonares, que se inicia na induo
anestsica e pode persistir at duas semanas.
Capacidade residual funcional (CRF volume pulmonar de repouso aps expirao
fisiolgica) sofre diminuio de 15 a 20% s na induo anestsica, devido a: reduo
tnus muscular, rearranjo da mecnica do sistema pulmo caixa torcica abdome e
provveis reflexos inibitrios neurais sobre o diafragma a partir da manipulao das
vsceras.
A reduo de volume se acompanha de aumento na resistncia das vias areas e
diminuio da complacncia pulmonar, condies que se acentuam durante operaes
com anestesia insuficiente ou nas doenas com obstruo do fluxo areo (DPOC,
bronquiectasias, asma).
A movimentao do diafragma no decbito dorsal e sob anestesia tambm se encontra
alterada, favorecendo desequilbrios na relao ventilao/perfuso, ao ventilar pior reas
mais perfundidas, ou ao contrrio, ao aumentar o espao morto.
A relao V/Q tambm pode ser afetada pela reduo da resposta hipxia (incluindo a
resposta vasoconstritora pulmonar) e hipercapnia.
A ventilao-minuto mantida nas primeiras 24h de ps op custa do aumento da FR,
pois o volume corrente (VC) tambm se encontra reduzido.
Resduos metablicos de anestsicos e analgsicos opiides podem determinar
hipoventilao com insuficincia respiratria.
Suspiros (cerca de 10 inspiraes profundas / hora que visam a abertura das pequenas
vias areas de regies pendentes do pulmo) esto abolidos durante a anestesia e ps
op, favorecendo atelectasias e hipxia.
Vias areas superiores e inferiores de maior calibre tm na tosse o mecanismo de
remoo de partculas e de defesa; j as pequenas vias areas dependem do transporte

mucociliar; os alvolos contam com os macrfagos, a drenagem linftica e clearance

mucociliar. Esses mecanismos de defesa esto comprometidos no perodo per op.
FATORES DE RISCO RELACIONADOS AOS PACIENTES E S OPERAES:
PACIENTES: DPOC, sibilos, tosse, tabagismo atual ou inferior a 8s, estado geral de
sade, obesidade, IMC > 27,5, idade > 70 anos.
PROCEDIMENTO: Local da inciso cirrgica, durao da operao, tipo de anestesia,
tipo de bloqueio neuromuscular e cateter nasogstrico.
OBS: a idade fr no suficiente, isoladamente, para a contra indicao absoluta a
procedimentos cirrgicos.
Obesidade associada a diversas alteraes da fisiologia respiratria.CPT, CRS e CV
reduzidas, aumento do trabalho respiratrio decorrente da perda de tecido elstico,
aumento da resistncia da parede torcica e das vias areas superiores, alm da
necessidade aumentada de eliminar CO2. Obesidade leve a moderada no aumenta
muito o risco. Levar em considerao comorbidades associadas como HAS e outras.
Tabagismo: aumento da secreo brnquica e depresso do clearance mucociliar.
DPOC sintomtico: sibilos, roncos, expirao prolongada (aumento de at 5,8X risco).
No existe nvel proibitivo na funo pulmonar no caso de necessidade de tto cirrgico.
Aumento na PCO2 no exclui pacientes de operaes de alto risco, porm necessria
observao maior.
Estado geral e nutricional: tb so fatores relevantes. (Depresso da resposta ventilatria,
fraqueza musculatura respiratria, cicatrizao inadequada, dificuldade no desmame do
ventilador).
Uso de tubos endotraqueais e baixa umidade associada aos gases anestsicos deprimem
a atividade mucociliar, alm de modificar as propriedades reolgicas do muco, tornando-o
mais seco. Essas condies relacionam-se durao do ato operatrio, podendo persistir
por at 6d. A ausncia ou reduo da tosse e inspirao profunda resulta na reteno de
mucos, contribuindo para atelectasias lobar ou segmentar.
Quanto mais prxima ao diafragma for a inciso cirrgica, maior a reduo da funo
pulmonar no ps op. Operao abdominal alta disfuno diafragmtica inibio
reflexa.
As operaes associadas ao aumento do risco de complicaes pulmonares em ordem
decrescente: operao torcica com resseco pulmonar, operao torcica sem
resseco pulmonar, operao no abdome superior, procedimento cirrgico no abdome

inferior, operaes fora do trax e abdome.

Tempo anestsico > 3h fr. O tipo de anestesia no parece interferir na incidncia das
complicaes. Bloqueador neuromuscular de longa durao com efeito residual
aumentado aumento das complicaes em at 3X.
Cateter nasogstrico (controverso).
COMPLICAES PULMONARES PS OP:
HIPOXEMIA E INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA:
No perop o consumo de oxignio est aumentado, devido ROT. Diminuio em 20% da
PO2 e aumento do gradiente alvolo-arterial de oxignio em operaes abdominais altas.
Causas conhecidas de reduo da po2: falncia mecnica dos sistemas de suprimento de
oxignio, intubao seletiva de um brnquio.
Tubo endotraqueal com secrees, vapor d agua, dobras ou compresses, aparato
ventilatrio, anestesia ou analgesia insuficientes, alm das redues volumtricas
observadas, so fatores que determinam o aumento na resistncia no sist respiratrio,
favorecendo o colapso das unidades respiratrias.
Alteraes cardiovasculares (EAP, reduo DC, aumento consumo oxignio) favorecem a
reduo da CRF e a hipoxemia.
As alteraes mecnicas prprias do per op (relaes entre CRF e CC), determinam se
uma unidade est normo, hipo ou no ventilada, e consequentemente, a existncia e
intensidade da hipxia.
PCO2 eleva-se discretamente nos pacientes que j so retentores de CO2. Nos demais, a
hipercapnia observada quando h hipoventilao, reduo da perfuso ou por aumento
na produo de CO2 desproporcional ventilao. (catabolismo exagerado, febre,
calafrios).
ATELECTASIA:
= colapso de alvolos e consequente perda de volume pulmonar, refletindo a insuficincia
dos mecanismo fisiolgicos em manter a estabilidade das unidades ventilatrias.
Associada obstruo brnquica e/ou perda do recolhimento elstico local, secundrias
s retenes de secrees, ausncia ou reduo de suspiro, reduo da relao entre
CRF e CC, produo insuficiente de surfactante e consequente dificuldade de reexpanso
pulmonar.
Mto frequente: 20 a 80% dos pacientes. 30% op torcicas e 20% abdominais.

Microatelectasias: no vistas Rx trax, subclnicas nos hgidos e se resolvem em 48h

geralmente.
Macroatelectasias: perda do volume de um segmento, um lobo, ou todo o pulmo.
Taquipnia, reduo local dos sons respiratrios, crepitaes e opacificao rx.
Atelectasias acompanham-se: aumento trabalho respiratrio e alteraes trocas gasosas.
Qnt mais extensa, mais importante. tb fator predisponente para complicao infecciosa.
Estratgias teraputicas: reexpanso e remoo de obstrues brnquicas. Incentivo a
tosse, mobilizao de secrees e controle da dor. Tcnicas de inspiraes profundas
frequentes, voluntrias, por meio de espirometria de incentivo ou fisioterapia respiratrias,
orientadas e iniciadas ainda no pr op. Pode necessitar suplementao oxignio.
Hidratao adequada, uso bd e mucolticos podem contribuir. Evitar abuso sedativos e
narcticos. Sn, usar respirao com presso positiva intermitente e manobras que
aumentem CRF, como a p positiva contnua ou p expiratria positiva no final da expirao
pelo tubo endotraqueal. Fibrobroncoscopia para desobstruo brnquica. Intubao
endotraqueal casos em que medidas no invasivas forem insuficientes. DPOC pode se
beneficiar com ventilao no invasiva com p positiva, na tentativa de se evitar a
ventilao mecnica.
PNEUMONIA:
Frequente e de alto risco no ps op. 34% operaes torcicas, 25% craniotomias e CCP,
21% cardacas e 15% abdominais altas e cu aberto.
Se ventilao mecnica maior risco (depende tb do tempo de intubao).
Tem risco aumentado: tabagistas, com ou sem DPOC, imunossuprimidos, desnutridos,
desidratados, com reduo do reflexo da tosse e em uso de cateter nasogstrico, tempo >
4h .
Germes + frequentes: bacilos G e estafilococos.
Diagnstico: as vezes difcil, principalmente se ventilao mecnica. Confundido com
edema pulmonar, atelectasia, tromboembolismo pulmonar e sndrome do desconforto
resp agudo. Febre e leucocitose so inespecficas, assim como a purulncia do escarro,
que pode ser de colonizao traqueal/orofarngea/sinusal. Exige-se ento: sinais e
sintomas clnicos associados a sinais radiolgicos e laboratoriais que reflitam
acometimento pulmonar recente. Cultivo do escarro, de secrees traqueobrnquicas
purulentas, lavado broncoalveolar e/ou hemocultura.
Acompanhamento: avaliaes clnicas seriadas, contagem total e diferenciada e
leuccitos, provas de atividade inflamatria, gasometrias, rx trax e outros exames.

TTO inicial: atb combinada de amplo espectro visando atingir a microbiota hospitalar local,
at que resultado de culturas fiquem prontos. Cuidados para remoo de secrees,
preveno de atelectasias e manuteno das defesas do hospedeiro.
ASPIRAO GSTRICA:
Aspirao subclnica: 45% hgidos, 70% depresso conscincia e 1% anestesia geral. No
paciente cirrgico, mais frequente durante a induo anestsica, embora possa ocorrer
em qualquer tempo no qual o paciente esteja com estado de conscincia deprimido.
Pneumonia de aspirao = processo infeccioso secundrio aspirao de material
colonizado por bactrias.
Pneumonite de aspirao = dano pulmonar quimicamente induzido (contedo gstrico,
secrees de orofaringe ou lquidos exgenos).
Sndrome inflamatria do parnquima pulmonar = aspirao de mais de 25mL de
contedo gstrico com pH menor que 2,5 e que progride para dano pulmonar agudo ou
para S. Do desconforto resp agudo. Recebe o nome de Sndrome de Mendelson. (50%
desses pacientes sofrero contaminao com pneumonia grave, de difcil tto).
Consequncia: distrbios acentuados da troca gasosa, com evoluo rpida para
insuficincia resp e mortalidade alta. O organismo infectante est relacionado ao local
onde ocorre a infeco (hospital geral ou cti), tempo de coleta do material para anlise
(precoce ou tardio), tcnica de coleta (escarro, aspirados) e fatores do hospedeiro e do
procedimento anestsico.
Manifestaes clnicas surgem de imediato aps a aspirao e a sua intensidade depende
da quantidade e da qualidade do material.
Exame clnico: dificuldade resp de graus variados, sibilncia difusa e dessaturao Hb
(gasometria), que inicialmente revela alcalose respiratria e hipoxemia.
Rx trax: no demonstrar alteraes de imediato ou revelar padro intersticial nos
segmentos afetados, que evoluir para consolidao, caso a pneumonia se instale.
TTO: suportivo e envolve a tentativa de retirada precoce do material aspirado, atravs de
cateteres ou de broncoscopia. ATB se desenvolver pneumonia. Corticosterides no
oferecem benefcios. Frequentemente h necessidade de ventilao mecnica com p
positiva.
Melhor atuao preventiva! Reduo da ingesto oral no pr op, compresso da
cartilagem cricide durante induo anestsica, uso de medicaes que aumentem o pH
gstrico, retirada precoce de tubos e cateteres, evitando-se sedao e analgesia
excessiva.

PNEUMOTRAX:
Presena de ar na cavidade pleural. Incidncia de pneumotrax iatrognico alta e tende
a aumentar com a disseminao do uso de procedimentos invasivos, como a aspirao
transtorcica por agulha, puno de v subclvia, toracocentese, bipsia pleural e bloqueio
plexo braquial.
No caso de operaes torcicas envolvendo o pulmo, o pneumotrax raramente
observado aps a retirada dos drenos ( a menos que no tenha havido comunicao da
coleo de gs com o dreno torcico ou que persista escape areo em reas de
parnquima pulmonar desnudo ou fstulas broncopleurais.)
Cursam com dispnia sbita e escarros hemoptico, ocorrem nos 10DPO e raras aps
90d.
Operaes torcicas no pulmonares leso da pleura visceral durante o ato operatrio
(cardacas e de coluna cervical), fstulas esfago pleurais aps esofagectomias,
dilataes esofgicas e esclerose de varizes esofgicas.
Operaes

abdominais

no

isentas

dessa

complicao:

leso

do

diafragma.

Tto:aspiraes ou drenagem torcica, dependendo da extenso e da causa do

pneumotrax.
DERRAME PLEURAL:
Operaes abdominais altas (49 a 69% apresentam nas primeiras 72h), provavelmente
relacionado ao movimento transdiafragmtico de lquidos e irritao desse msculo pelo
ato operatrio. So derrames pequenos, do mesmo lado da operao, mais frequentes se
h atelectasia concomitante, se resolvem espontaneamente.
Derrames pleurais aps 72h: associados IC, hipervolemia, hipoproteinemia, ascite,
deslocamento de cateter intravenoso (transudatos), pneumonia, tromboembolismo
pulmonar,

atelectasia,

sndrome

ps

pericardiotomia

contuso

diafragmtica

(exsudatos).
Derrames pleurais persistentes, > 10mm ao rx trax em decbito lateral: toracocentese
propedutica
Derrames parapneumnicos so comuns no ps op e se resolvem com antibitico da
infeco de base. Os complicados, como empiema, tem indicao de lavagem repetida da
cavidade e/ou drenagem do trax.
Escleroterapia de varizes esofgicas: derrame pleural inflamatrio em at 50% casos.
Derrames ocupando mais de 25% do hemitrax por mais de 24 a 48h: procurar infeco,

fstula esfago pleural ou quilotrax.

Quase todos transplantes hepticos => derrame pleural no ps op. Boa parte
toracocentese teraputica.
Esplenectomia frequente derrame pleural E.
Derrame pleural bilioso: associado s manipulaes do trato biliar obstrudo e cursa
frequentemente com empiema.
Abcessos intra abdominais : podem evoluir com derrame pleural (entre 1 e 3s de ps op).
Tto: dirigido para o abscesso.
EDEMA PULMONAR:
= aumento da quantidade total de gua nos pulmes. Ocorre quando o liquido intersticial
produzido em quantidade maior que a drenagem dos linfticos pulmonares.
Dois fatores fundamentais: aumento da p hidrosttica intravascular (cardiognico) ou
aumento da permeabilidade capilar pulmonar (no cardiognico).
1 causa: grande quantidade de lquidos administrados no per op e que retornam ao
espao intravascular entre 3 e 4DPO.
Risco aumentado: pacientes, ainda que hgidos, com balano hdrico > 67ml/kg/dia, tem
risco aumentado a partir da 36h de po.
Diversos outros fatores contribuintes: reduo p onctica, resposta inflamatria, subst
txicas, endotoxinas bacterianas, micrombolos, mbolos gordurosos, agregados
plaquetrios, etc.
Diagnstico: ausculta com crepitaes, habitualmente bilaterais.
Rx trax: opacidades peri hilares (asa de anjo), ingurgitamento de vasos centrais e
hilares, linhas B de Kerley e aumento da rea cardaca. Cateter de Swan Ganz pode ser
necessrio.
TTO inicial: avaliao dos fatores contribuintes e controle do equilbrio eletroltico e da pr
carga, com nfase em balanos hdricos negativos que no resultem em hipoperfuso
sistmica.
Oxigenioterapia em todos os pacientes com hipxia (cateter nasal, ventilao no invasiva
ou invasiva).
Volumes intracelular e extracelular em excesso podem ser removidos por meio de
diurticos potentes (furosemida) ou hemodilise se h IR. Albumina no deve ser utilizada
nesses casos.
Edema pulmonar por p negativa incomum, mas importante no ps op. Aps extubao
essa situao pode ser resultante de espasmo da laringe ou outra causa de obstruo de

via area superior. Etiologia multifatorial. Fator preponderante: p intratorcica negativa,

relacionada inspirao forada contra a glote fechada (manobra de Mueller ou Valsalva
reversa), o que resulta em transudao de lquidos dos vasos para o interstcio aps a
resoluo da obstruo. Tto suportivo.
SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO:
Condio de risco para insuficincia resp aguda decorrente de leso (inflamatria) da
barreira alvolo endotelial pulmonar, resultando em edema alveolar rico em prots.
Neutrfilos so as cels mais importantes em sua patognese. Outras: macrfagos
(liberam citocinas) e plaquetas. As cls epiteliais e endoteliais so alvos da leso mas tb
participam ativamente do processo inflamatrio.
13 a 18 casos por 100000, mortalidade 40 a 60%.
Fase inicial exsudativa: grande influxo de edema rico em prots para o espao alveolar,
resultado da quebra da integridade da barreira alvolo capilar.
Persistncia do edema leva formao da m hialina. Alm do edema observa-se:
infiltrado inflamatrio com predomnio de neutrfilos e, em menor proporo, de
macrfagos alveolares.
Leso de pneumcitos II produo diminuda de surfactante e formao atelectasias.
Alguns pacientes 5% evoluem com fibrose (Fase proliferativa), que ocorre a partir do
7dia.
Maioria do sobreviventes: resoluo completa da leso pulmonar.
Alteraes nas trocas gasosas (edema e colapso alveolar) grave hipoxemia. reas de
baixa relao V/Q . Reduo da complacncia constitui a principal alterao da mecnica
pulmonar, ocorrendo devido as grandes presses exigidas para abertura inspiratria das
unidades ventilatrias fechadas, permeadas por edema intersticial e alveolar.
A vasoconstrico hipxica traduz a reao dos vasos pulmonares adjacentes aos
alvolos no ventilados, determinando hipertenso pulmonar, complicao comum nestes
casos.
Quadro clnico: predomnio da doena de base, acrescido insuficincia resp grave
dispnia, taquipnia, uso de mm acessria, taquicardia, sinais de vasoconstrico
perifrica, agitao e rebaixamento da conscincia.
Ausculta: crepitaes bilaterais.
Rx trax:opacidades alveolares bilaterais. (mais homogneas se secundrias a doenas
sistmicas do que pulmonares).

TC: comprometimento com ntido predomnio nas regies dorsais, dependentes de

gravidade, onde se observam opacidades homogneas, densas, broncograma areo.
Ventralmente, pode haver reas de opacidade em vidro fosco e em outras reas o pulmo
pode ser preservado.
TC: tb identifica pneumotrax e pneumomediastino.
TTO: suportivo ventilao mecnica. Manter oxigenao adequada, reduzir o trabalho
respiratrio e evitar a leso induzida pela ventilao mecnica. Corticosterides podem
ser usados se no houver melhora 7 a 10d de evoluo, conquanto no haja sinais de
infeces.
Condies clnicas associadas SDRA:
Causas pulmonares: pneumonia, aspirao, contuso pulmonar, embolia gordurosa, leso
de reperfuso, quase afogamento.
Causas extra pulmonares: sepse, choque circulatrio, politrauma, mltiplas transfuses,
pancreatite aguda, CEC, overdose drogas, CID, queimaduras e TCE.
Definio de SDRA e LPA (leso pulmonar aguda).
SDRA: incio agudo, PO2/FiO2 < 200, rx opacidades alveolares bilaterais, tipo edema
pulmonar e critrio de excluso p capilar pulmonar > 18 ou sinais clnicos de IC
esquerda.
LPA: idem para tudo, PO2/FiO2 < 300
SUPORTE VENTILATRIO:
INDICAES E TIPOS DE VENTILAO:
Intubao traqueal e ventilao mecnica: basear-se em critrios clnicos. PO2< 60mmHg
mesmo aps oxigenioterapia por mscara (SaO2 < 90%); PCO2 > 55mmHg (exceto em
retentores crnicos), sobretudo quando h acidose respiratria, com pH < 7,25. Esses
exames servem de apoio para se decidir! Pensar tb como est o paciente e em
perspectiva ou no de melhora.
Indicaes independente da gasometria: rebaixamento do nvel de conscincia, falncia
cardiocirculatria grave concomitante, paciente com grande espao respiratrio
(taquipnia persistente e uso mm acessrios).
Ventilao mecnica: feita com p positiva. Assim, ocorre elevao das p alveolar e pleural
para valores acima da patm. A expirao ocorre passivamente, como na fisiolgica.
Ventilao controlada: inspirao iniciada, mantida e finalizada pelo ventilador.

Ventilao assistida: a inspirao iniciada pelo paciente, sendo necessrio esforo

muscular capaz de despressurizar a via area e um mecanismo do ventilador pronto a
reconhecer esse esforo. No modo espontneo, o paciente respira acoplado ao aparelho,
tendo o controle de toda a fase inspiratria, enquanto o ventilador mantm a presso de
via area positiva na inspirao e expirao.
Com base nos ciclos: modo controlado somente ciclos controlados so possveis; modo
assistido controlado tanto ciclos assistidos como controlados so disponibilizados ao
paciente; ventilao mandatria intermitente sincronizada ciclos controlados, assistidos
e espontneos; p positiva contnua somente ciclos espontneos.
AJUSTES NA VENTILAO:
Maioria: assistido controlada ciclada a volume.
INICIO: FiO2 100%, FR 12 a 16 irpm, volume corrente 8 a 10ml/kg, fluxo inspiratrio
entre 50 e 60L/min, PEEP de 5cmH2O , sensibilidade de 1cmH2O.
FiO2 reduzida progressivamente SaO2 95%. Altas FiO2 lesivas.
FR: 12irpm. Maximo 30 se paciente confortvel. (Prejudicial para pacientes com DPOC)
VC: 10 geralmente satisfatrio. Se DPOC ou s do desconforto resp agudo: 6 a 8
Fluxo: qnt maior o fluxo, menor o t inspiratrio (maior o exp) e maior a p nas vias areas.
Se demanda metablica aumentada: fluxos maiores. (suspeitar se o paciente briga com
o ventilador).
Sensibilidade: parmetro que permite ao paciente disparar o ventilador, gerando os
ciclos assistidos.
PEEP = presso positiva expiratria final objetivo de manter a CRF. Pacientes com
quadros pulmonares extensos geralmente precisam de uma elevao no PEEP. Papel
importante na s. Do desconforto resp agudo.
DESMAME E SUSPENSO DA VENTILAO:
Observar: resoluo ou melhora da causa de insuficincia resp, supresso curarizao,
reduo da sedao permitindo conscincia, estabilidade hemodinmica, ausncia de dhe
e metablicos, ausncia de sepse, ausncia de perspectiva de interveno cirrgica
prxima, PO2 > 60, FiO2 < ou igual a 40% e PEEP < ou igual a 5cmH2O.
Capacidade de ventilao: VC > 5ml/kg, FR < 30, p inspiratria mxima < 25cmH2O,
ndice de Tobin (FR/VC) > 100.
Interrupo abrupta a tcnica mais comum.
Podem ser colocados em respirao espontnea no tubo T ou presso de suporte com p

positiva contnua nas vias areas.

No continuar o desmame se: FR > 35, indice de Tobin > 100, SaO2 < 90%, FC > 140,
PA sistlica > 180 ou < 90, agitao, sudorese, alterao estado de conscincia. Aps 2h
sem esses sinais, pode extubar.
Taxas reintubao: 15 a 19%
Fatores que contribuem para a falncia do desmame: depresso centro respiratrio,
distrbios musculares, alteraes parede torcica, polineuropatias das doenas graves.
Condies influem no aumento da demanda ventilatria: dor, ansiedade, febre, sepse,
excesso de oferta nutricional, reduo da complacncia pulmonar ou torcica, auto PEEP,
broncoespasmo, secreo nas vias areas, obstruo de cnula.

Cap 56 COMPLICAES UROLGICAS

Relativamente frequentes, principalmente aps operaes abdominais e plvicas. Mais
comuns: oligria, reteno, infeco urinria e IRA (pr renal, renal e ps renal).
OLIGRIA:
Diurese < 400ml em 24horas.
Principal causa: desidratao ou no hidratao adequada do paciente, principalmente
em jejum ou com incapacidade de ingerir lquidos devido a nuseas e vmitos ou perda
da conscincia. Outras: aumento das perdas (sangramentos, diarrias, sudorese
abundante febre, queimaduras, fstulas gastrointestinais e uso de cateteres
nasogstricos ou nasoentricos).
Perdas 7 a 10% volume sanguneio sinais vitais inalterados ou reduo leve da pvc.
Existem situaes de diminuio do LIC sem pernas externas no ps op: IAM, choque
sptico, infarto intestinal, pancreatite aguda, traumatismo venoso, sendo dx difcil.
Diagnstico diferencial:
Fase inicial IRA, obstruo parcial ao fluxo urinrio em qqr parte do sistema excretor, falsa
oligria (perdas no diagnosticadas em fstulas urinrias, perdas por cateteres, mices
no observadas ou no medidas).
Conduta: depende da causa da oligria.
Reposio de volume de acordo com a perda (lquidos ou sangue?).
Desidratao: hidratao oral ou venosa* (soluo salina 0,9% para expandir o LEC de
1000ml cerca de 300 ficam no intravascular)
OBS: solues que contm colides como o plasma, expandem principalmente o LIC por
causa da albumina. Empregados em queimaduras ou colapso circulatrio (pouco usados alto custo e meia vida curta).
Perda sangunea: repor sangue com concentrado de hemcias. Na maioria das vezes
usa-se, nas hemorragias, a reposio de volume com sangue e soluo salina. Pacientes
com sepse e com desvios do LIC para interstcio (peritonites, leo funcional e infarto
intestinal), usa-se soluo salina 0,9% para restauram liqs intersticial e intravascular.
(cuidado para evitar sobrecarga cardaca!)
Para dar maior segurana ao tratamento de pacientes com oligria: monitorizao da
PVC.

RETENO URINRIA:
Muito frequente, 4 a 25% das operaes sobre qualquer aparelho, mas, principalmente
operaes plvicas de origem urolgica, ginecolgica e proctolgica. Nas plvica 57%!
Fatores: traumatismo da instrumentao, distenso vesical e exagerada, diminuio da
sensibilidade vesical e da contratilidade, diminuio do reflexo da micco e aumento da
resistncia do esvaziamento por doenas pr existentes operao.
Causas pr existentes: Homens HBP a mais importante
Sinais e sintomas: dor supra pbica intensa, distenso abdominal por gases, agitao,
sudorese, massa palpvel dolorosa no hipogstrio (bexigoma), que desaparece aps
cateterismo vesical.
Dx: anria (principalmente em obesos que a palpao difcil). Fazer o cateterismo.
Pacientes com massas tumorais plvicas, hematomas e seroma fazer US ou TC
Complicaes: dor intensa, elevao PA e risco de sangramentos, extravazamento de
urina para cavidade abdominal abdome agudo, deiscncia de anastomoses e sutura
devido ao aumento da p intraabdominal, infeco urinria estase ou cateterismo.
Preveno: Os fatores responsveis pela reteno so a interferncia nos mecanismo
fisiolgicos que regulam o esvaziamento e hiperdistenso da bexiga. Para prevenir a
reteno ps op, no deixar a bexiga com mais de 500mL (torna incapaz de contrair e
esvaziar), realizar cateterismo profiltico se operao > 2 a 3h ou quando houver infuso
grande liquidos no perop. Paciente deve urinar imediatamente antes da cirurgia e
imediatamente aps o procedimento (se cateterismo n indicado).
Uso cateter vesical de demora por 18 a 24h no ps op diminui incidncia de reteno
urinria.
Doenas pre existentes que podem levar reteno devem ser avaliadas no prop (ex:
prostatismo).
Teraputica: cateterismo vesical
De alvio se no houver causa preexistente.
De demora se houver causa preexistente ou se a monitorizao do volume urinrio
importante.

Cateteres: numero 12, 14 e 16 (depende: sexo, idade). Lubrificar uretra com lidocana gel
2%, para evitar sangramentos e estenose. No usa-se atb profiltico (exceao casos com
alto risco -DM descompensada, imunodeprimidos).
Se no conseguir cateterizar (estenose uretral por ex) puno suprapbica e deixa-se
cistostomia at resoluo do problema. (Puno 1 a 2 cm acima do pbis).
Medicamentos: prazosin, tansulosin e outro alfabloqueadores (relaxam o colo vesical e
uretra). Eficincia discutvel na reteno.
INFECO URINRIA PS OP:
Frequente principalmente aps cirurgias plvicas ou aps cateterismo vesical. Sintomtica
com ou sem febre ou bacteriria assintomtica. Local varivel (desde o rim at bexiga e
uretra). Mais frequentes: bactrias, fungos e leveduras.
Quadro clnico: semelhante a qualquer infeco urinria (bacteriria assintomtica, cistite
ou pielonefrite). Se estiver em uso de cateter de demora, a infeco pode ser
desapercebida. Nesse caso no tratar imediatamente. Retirar o cateter e realizar
urocultura para identificar o microrganismo.
Dx: cistite e pielonefrite (mais grave, risco de bacteriemia e septicemia).
Pielonefrite dor lombar, febre, calafrios, com ou sem manifestaes urinrias.
Cistite geralmente sem febre, dor lombossacral, algria, polaciria, urgncia, dor
suprapbica, urina turva e hematria.
Abscesso perirenal febre + queda do estado geral, dor palpao no flanco e regio
lombar.
Diagnstico:
Gram de gota (bactrias), EUR (piria e hematria), cultura (identificar germes
patognicos).
Piria: 10 ou + leuccitos / campo (No diagnstico de infeco urinria outras
causas: operaes e instrumentaes do trato urinrio, clculos, tumores e corpo
estranho). Urina colhida: jato mdio.
OBS: no caso de obstruo ureter, exames podem ser negativos urina colhida do rim
sem infeco
Bactria mais comum: E. Coli, Proteus, Klebsiella e Enterococcus faecalis.
Aps diagnnstico: US, urografia, TC e RNM (exames possveis para esclarecer fatores
predisponentes).

Fatores de risco: Obstruo trato urinrio, instrumentao cirrgica ou cateterismo vesical,

cateterismo de demora.
Tratamento: Institudo aps coleta de urina para exames. Nos casos sintomticos e
pielonefrite administrao de ATB logo aps a coleta.
Assintomticos aguarda-se resultado urocultura e no se trata mulheres sem problemas
urolgicos prvios.
Na presena cateter de demora aguarda-se a retirada para tto, a no ser em pacientes
sintomticos.
ATB mais usados: quinolonas e sulfametoxazol-trimetropim nas no complicadas.
Pielonefrite e/ou hemocultura + atb endovenoso de largo espectro (cefalosporinas 3
gerao) ou aminoglicosdeos
Prognstico: Geralmente boa evoluo. (exceo bactrias multirresistentes, pacientes
debilitados, DM descompensados, ca, mau estado geral ou com fatores agravantes no
trato urinrio obstruo)
Se houver recidiva: novo tratamento por 14dias.
Pode haver septicemia ps infeco e at choque sptico.
INSUFICINCIA RENAL AGUDA:
Incapacidade de eliminar urina, quantitativa e qualitativamente, para a adequada excreo
das escrias e manuteno do meio interno ps tto cirrgico, por dano do rim, orgnico ou
funcional.
Manifestaes: oligria (<400ml/24h), anria (ausncia total de diurese na bexiga),
aumento progressivo uria creatinina, ocorrncia dhe.
Etiopatogenia: anria pr renal, renal e ps renal
*Pr renal: hipotenso no per op, com necrose tubular aguda, principalmente em idosos.
Na hipotenso h espasmo por vasoconstrio grave da a renal. Outras causas:
obstrues aa renais (embolos ou ateromas ou ligadura inadvertida) e trombos nas vv
renais, principalmente tumorais.
*Renal: leso de parnquima renal aps glomerulopatias secundrias a operaes
seguidas de quadro infeccioso (septicemia por ex), ps intoxicao hdrica seguida de
hemlise (resseco endoscpica prstata), aps uso de vasopressores na hipotenso
grave e aps uso de drogas nefrotxicas = > necrose tubular aguda (Fatores: isquemia e

nefrotoxicidade ocorre no choque hemorrgico, septicemia, transfuso de sangue

incompatvel, queimaduras graves e uso de medicamentos nefrotxicos).
*Ps renal: obstruo. (causa principal ligadura inadvertida dos ureteres em operaes
plvicas e ginecolgicas). Outras: litase renal ou ureteral bilateral, compresso tumoral,
fibrose retroperitoneal e ca de prstata com infiltrao ureteral. Se unilateral: poucos
sintomas (dor lombar e infeco urinria secundria).
Quadro clnico e diagnstico:
Oligria ou anria ps operatria. Em obesos lembrar de avaliar por cateterismo (tb serve
nesse caso para monitorizar a diurese).
Nos casos de hipotenso ou hipovolemia Medida da PVC, dosagem uria, cr e
eletrlitos sangue.
Suspeita de obstruo das vias urinrias US abdominal e plvica, urografia excretora e
TC (causa e local da obstruo).
Suspeita de causas renais teste do diurtico com manitol ou furosemida, aps reposio
adequada da volemia. Obs: o diurtico pode provocar boa diurese mesmo nos casos de
IRA, transformando-a de oligrica a no oligrica, sem influenciar a uremia.
Tratamento e prognstico:
Identificar e corrigir as causas que so reversveis.
Hipovolemia: reposio de volume monitorizando PVC e outros parmetros.
Casos com aumento de K: solues polarizantes e casos de acidose grave: bicarbonato
(nas duas situaes se no suficiente = hemodilise ou dilise peritoneal).
Obstrues vias urinrias: corrigir a causa com uso de cateteres ou operaes corretoras
urgentes (nefrostomias, correo de ligaduras ou clculos ureterais), para restaurar a
funo renal.
Prognstico:
Anria de origem renal: varia com sua causa, sendo que a demora para sua identificao
pode transform-la em insuficincia renal irreversvel.

Cap 57 COMPLICAES DIGESTIVAS

Frequentemente associadas ao procedimento em si e anestesia a que se submetem.
Presena de nuseas e vmitos. Etiologia multifatorial, envolvendo desde fatores de risco
diretamente relacionados com o doente (tabagismo) at s drogas anestsicas utilizadas,
como os opiides.
Distenso gstrica aguda no muito frequente, secundria a alteraes metablicas e
hidroeletrolticas, ou relacionadas a anorexia nervosa, bulimia, volvo gstrico, hrnia
diafragmtica, cetoacidose diabtica. Quadro geralmente regride em at 48h.
Dismotilidade gastrointestinal ou leo ps operatrio um fenmeno fisiolgico decorrente
de diversas etiologias que, quando perturbada, acarreta nuseas, vmitos e distenso
abdominal. A magnitude da dismotilidade relacionada ao grau de agresso e acomete
os segmentos gastrointestinais de maneira diferente. Para minimiz-la: controle da dor,
oferta precoce de nutrientes e mobilizao.
Fstulas: complicao que acarreta maior morbidade e mortalidade. Aumento t de
internao e impacto psicolgico para paciente, familia e profissionais. Diagnstico
precoce e manejo adequado influenciam diretamente no prognstico.
NUSEAS E VMITOS:
Principais queixas no POI. (primeiras 24h).
*Abordagem preventiva e teraputica:
Profilaxia nos pacientes de alto risco (sexo feminino, histria de nuseas e vmitos em
operao prvia ou cinetose, status de no fumante e uso de opiides no ps op). Se zero
ou um fator: baixo risco; dois ou +: alto risco. Operaes de risco: urolgicas e
ginecolgicas.
Operaes otorrinolaringolgicas ou de CCP e neurocirurgias: anestesistas tem que
prevenir essa complicao.
Vrios antiemticos e procinticos tem sido usados para reduzir a ocorrncia dessa
complicao.
Ondansetron (antagonista do receptor 5HT3) tem se mostrado eficaz na preveno e no
tto, com menos efeitos indesejveis. (Administrada no final da anestesia, na preveno de
nuseas e vomitos.). Efeito colateral + comum: cefalia. Outros: astenia, sonolncia,
diarria e constipao.
Metoclopramida (procintico): antiemtico (no h consenso se bom ou no como

profiltica. utilizada no tratamento).

Antagonistas da serotonina, dexametasona(corticides) e droperidol(butiferonas)
preveno
Obs: dexametasona: administrada imediatamente antes da induo anestsica.
Quando se utilizam ttos combinados:melhora na eficcia da preveno. Ondansetron +
droperidol ou ondansetron + dexametasona, mesma eficcia.
Mltiplas intervenes: reservadas a pacientes de alto risco.
Baixo risco: no precisam de profilaxia
Risco moderado: uma droga
Alto risco: mais de uma droga.
O tratamento difere da profilaxia na medida em que no se deve repetir a droga
anteriormente utilizada na profilaxia.
DILATAO GSTRICA AGUDA:
Etiologia multifatorial. Dismotilidade gstrica, alteraes metablicas e he, anorexia
nervosa, bulimia, volto gstrico, hrnia diafragmtica, cetoacidose diabtica e mltiplos
traumatismos.
Manifestaes clnicas: distenso e dor abdominais, dispnia, vmitos persistentes. Tb:
taquicardia, oligria, choque e arritmias. Confirmao: Rx abdome. Consequencias:
aspirao pulmonar, hemorragia digestiva alta aps descompresso rpida, perfurao e
at necrose gstrica.
Abordagem preventiva e teraputica: no recomendado uso rotineiro do cateter
nasogstrico para sua preveno em operaes eletivas. A sua utilizao aps operaes
abdominais parece prevenir a ocorrncia dessa rara complicao.
Tto: cateter nasogstrico descompresso gstrica e melhora rpida dos sintomas, +
manuteno do jejum e hidratao venosa.
DISMOTILIDADE PS OPERATRIA PROLONGADA:
Sinnimo: leo operatrio. Resposta fisiolgica e inevitvel do TD aps um trauma
cirrgico ou no, estimulada por diversos fatores.
Vmitos e distenso abdominal, relato de parada na eliminao de gases e fezes.
Frequentemente, observa-se ausncia de sinais e sintomas. Quando a dismotilidade dura

mais do que o esperado leo ps operatrio prolongado. (alguns autores consideram se

> 48h).
Etiologia: multifatorial. Alteraes do SN autnomo, neurotransmissores, fatores
inflamatrios locais e resposta orgnica metablica e inflamatria, presena de diferentes
hormnios, anestesia e analgesia ps op.
Obs: hiperativao do sn autonmo simptico durante operao abdominal contribui para
ocorrncia do leo. J bloqueios com anestesia peridural reduz significativamente sua
durao. Anestesia peridural com opiide, apesar de aliviar a dor ps op, no reduz a
dismotilidade. A anestesia peridural torcica alta bloqueia a hiperativao simptica.
A utilizao de anti inflamatrios no esterides e a reduo do uso de narcticos, que
diminuem a motilidade colnica, podem reduzir a resposta inflamatria local.
MECANISMOS DESENCADEADORES DA DISMOTILIADE PSOP:
SN autnomo => Vias inibitrias simpticas
SN entrico => xido ntrico
Hormnios e neuropeptdeos => Peptdeo vasoativo intestinal, fator de ativao de
corticotropina.
Inflamao => Infiltrao de macrfagos e neutrfilos com produo de citocinas e
mediadores inflamatrios.
Anestesia => Anestsicos gerais (fluorano por ex), bloqueio epidural
Desnutrio => Diminuio do fluxo esplncnico
Abordagem preventiva e teraputica:
ID: recupera atividade em algumas horas aps traumatismo
Estmago: 24 a 48horas
Clon: 48 a 72horas
Em muitos centros, a dieta est sendo instituda precocemente, antes de o paciente
apresentar peristaltismo eficaz. A dieta precoce parece acelerar esse processo.
Uma justificativa para se aguardar 3 ou 4 dias para o reincio da dieta oral tem sido o
receio de ruptura de suturas e anastomoses, que seria induzida por distenso ou vmitos
secundrios dismotilidade intestinal. Entretanto, j foi mostrado que a dieta precoce
melhora a cicatrizao e o fluxo esplncnico, estimula a motilidade intestinal, diminuindo a

estase e tem impacto na diminuio da morbimortalidade.

A liberao de nutrientes, iniciada com lquidos e progredindo at slidos, tem sido outro
aspecto controverso. H recomendaes da liberao de dieta livre como primeira opo
to logo esta seja liberada!
O uso rotineiro de cateter nasogstrico na profilaxia do leo paraltico ps op no tem base
cientfica.
FSTULAS DIGESTIVAS:
Comunicao anormal entre duas superfcies epiteliais. (Epitlio do intestino se
comunicando com pele, na fstula externa ou enterocutnea, ou epitlio de outra vscera
oca bexiga por ex, na fstula enterovesical, um exemplo de fstula interna). Outros locais
de fstulas internas: trato gastrointestinal, cavidade peritoneal, retroperitnio e os espaos
pleural ou mediastinal.
Etiopatognese: Secundrias interveno cirrgica abdominal. Principal causa:
deiscncia de sutura ou anastomose digestiva. Podem ser causadas por leses
traumticas iatrognicas ou eroses da parede intestinal provocadas por drenos.
Abscessos abdominais ou plvicos, tambm podem causar ruptura da linha anastomtica
ao procurarem local para sua drenagem espontnea.
Fstulas espontneas(raras):

D. De Crohn, enterite actnica, diverticulite aguda, e ca

avanado no TD. Outras: TBC intestinal, histoplasmose colnica e actinomicose.

FSTULAS ANASTOMTICAS:
Complicaes ps op mais temidas, com alta morbi mortalidade (20 a 30%). Incidncia de
3 a 10%.
Diagnstico e quadro clnico: geralmente ocorre entre o 3 e 5DPO, mas o diagnstico
frequentemente feito entre o 6 e 9DPO.
Sinal clnico + precoce: taquicardia, seguida por dor abdominal localizada ou difusa.
Exame fsico: franca irritao peritoneal ou abdome apenas tenso sem franca irritao do
peritneo.
Febre e sinais de comprometimento sistmico quase sempre presentes.
Exames laboratoriais: leucocitose e PCR aumentada.
Pacientes que no bloqueiam o processo e desenvolvem sepse abdominal, apresentam
hipotenso arterial, taquipnia, confuso mental e choque sptico. A irritao peritoneal
nesses casos franca e a relaparotomia imediata est indicada para o tto da peritonite.
Mas na maioria das vezes, esse processo mais lento, com a tentativa do omento maior

de bloquear o processo. O paciente que j havia eliminado flatos e evacuado, apresenta

distenso abdominal,nuseas, vmitos, hiporexia, parada de eliminao de gazes e fezes,
febre, dor abdominal geralmente localizada. Infeco incisional aps 4DPO achado
comum. Aps drenagem de secreo purulenta, por um a dois dias, surge a secreo
entrica caracterstica da fstula enterocutnea. A drenagem do contedo entrico no
precedida pela drenagem de pus. Nesse estgio, o abdome torna-se cada vez menos
tenso, indicando que o processo est sendo bloqueado. Melhora do quadro clnico geral
progressiva.
Nesse processo, pode haver formao de abscessos intra-abdominais.
Principal causa de morte: sepse no controlada.
Mtodo de imagem deve ser feito para descartar abscessos residuais. (TC solicitada
aps 8DPO).
Fatores de risco e medidas preventivas:
Frs: Crohn, desnutrio, peritonite purulenta, IRC, DPOC, uso de corticosterides,
transfuso perop, cirrose, imunodeficincia, doena vascular mesentrica, operao
prvia e/ou urgncia tenso na linha de sutura, hipertenso jusante, fios inadequados e
m qualidade tcnica de anastomose. Outros: anastomoses perto da borda anal, sexo
masculino, hipoalbuminemia.
Caractersticas de uma boa anastomose intestinal: boa irrigao, ausncia de tenso e
adequada aproximao das bordas. No h diferena se um plano ou dois, ou se
manual ou por grampeador.
OBS: a realizao de estomia protetora da anastomose: no diminui incidncia de fstula
mas evita sua repercusso clnica, muitas vezes com risco de morte.
O uso de drenos no recomendado rotineiramente como profilaxia.
Fstulas

pancreticas

mais

comuns

nas

seguintes

situaes:

aps

duodenopancreatectomia, na doena duodenal ou da ampola de Vater, idade avanada,

ictercia de longa durao, choque perop e inexperincia do cirurgio.
Classificao das fstulas:
Quanto ao dbito, localizao anatmica e complexidade.

Alto dbito: se > 500mL (repercusso clnica maior). Alguns autores usam o corte de
200mL/dia por pelo menos 48h.
Fstulas altas: at o jejuno; baixas: envolvem leo e o clon.
Complexas: envolvem mltiplas alas intestinais ou associadas a abscesso intraabdominal.
Abordagem teraputica:
Em geral apresentam fechamento espontneo (6 a 8s). - 70% dos casos.
Contribuem para a persistncia: presena corpo estranho, obstruo em segmento distal,
infeco, ca, radioterapia prvia. Quando ocorre epitelizao do trajeto fistuloso (labiada),
no haver fechamento espontneo. Fstulas persistentes abordagem cirrgica. (Nova
laparotomia adiada at a resoluo do processo inflamatrio e infeccioso, e melhora do
estado clnico geral.)
Manejo dos pacientes com fstula: correo he, atb, terapia nutricional, cuidados com a
pele, avaliar indicao de laparotomia de urgncia (se h franca irritao peritoneal e
choque sptico) ou necessidade de drenagem percutnea para controle da sepse,
hidratao endovenosa (considerar dbito da fstula)
Em geral no incio institudo jejum, mas a liberao de lquidos, de acordo com o tipo e
localizao permitida.
Cateter

nasoentrico

ou

jejunostomia

podem

servir

para

alimentao

enteral,

principalmente se baixo dbito ou quando posicionados distalmente fstula.

Alto dbito ou falta de acesso gastrointestinal: nutrio parenteral. (mas geralmente a
nutrio enteral pode e dever ser escolhida. benfica, ao contrrio do que se pensava).
Drogas que aumentam pH do estmago, diminuem a secreo gstrica, mas no auxiliam
no fechamento da fstula.
Drogas que inibem motilidade intestinal podem ser administradas para reduzir o dbito da
fstula (perdas de lquidos e eletrlitos sero reduzidas). Outro medicamento para isso:
octreotida.
TTO cirrgico: melhor a resseco do segmento intestinal juntamente com o trajeto
fistuloso. Realizar uma nova anastomose termino terminal fora de processo inflamatrio.
Deve-se esperar o melhor momento para operar. Geralmente at meses.
Novas tcnicas promissoras: cola de fibrina, clipes e endoloops.